Sunteți pe pagina 1din 154

FIZIOLOGIE

CURS NR.1 FIZIOLOGIA CLINIC A APARTULUI CARDIOVASCULAR

Fiziologia studiaz modul de funcionare al organelor i sistemelor unui organ - funciile organismului !ot fi normale sau anormale datorit "ariaiilor ce !ot fi fiziologice sa !a"ologice . # clasificarea funciilor $ a funcii de nutriie digestia % reglarea endocrin % meta&olism % a!aratele res!irator % cardio"ascular % e'cretor ( !artici! la aceast funcie #. funcii de relaie organe de sim $ a!a%a" loco&o"o% $. # sco!ul final al fiecrui a!arat este re!roducerea # APARTUL CARDIOVASCULAR re!rezint totalitatea structurilor care asigur circulaia ) sistemul circulator sanguin i limfatic * Galle' ( cel &ai &a%e &e)ic al +omei antice a emis urmtoarea doctrin $ alimentele sufer ,n stomac un !roces de digestie % a!oi sunt trimise la ficat % care fa&ric s-ngele % ce se ,ncarc cu s!irite nutriti"e . de aici a/ung ,n cordul dre!t % a!oi !ri ' "ene a/ung la esuturi unde s-ngele se consum . din cordul dre!t s-ngele mai trece i ,n cordul st-ng % unde se amestec cu aerul din !lm-ni i se um!le cu s!irite "itale . o !arte din s!iritele "itale trec !rin lama ciuruit a etmoidului ,n creier . aici se transform ,n s!irite animale % care a/ung la !eriferie !rin ner"i Inima este un organ "ital imediat $ ,ncetarea &tilor inimii este urmat la 0#1 secunde de !ierderea cunotinei % i la ,nc 0#1 minute de decorticarea re"ersi&il a indi"idului ) decorticarea 2 afectarea scoarei cere&rale * . dac inima ,i ,nceteaz &tile !entru 30#45 minute a!are decorticarea ire"ersi&il ) indi"idul se afl ,ntr#o stare "egetati" * A!a%a" l ca%)io*asc la% a%e + co&!o'e'"e f ')a&e'"ale , !o&!a - i'i&a $ co') c"ele - sis"e& l *asc la% $ fl i) l ci%c la'" - s.'gele /. Circulaia este necesar datorit ne"oii de o'igen % de e!urare continu % dar i de ne"oie de informaie ) s-ngele "e6iculeaz mesageri c6imici * De!ozi"ele o%ga'is& l i , materiale de O4 sunt foarte reduse % de a! ) modeste 705 ml ,n esutul adi!os &run * % de su&stane nutriti"e % de energie direct utiliza&il (ATP $ CP ( %e) se . imateriale de informaie ) ,nnscut i do&-ndit

Circulaia s-ngelui se su!une ne"oilor meta&olice . toate funciile de nutriie sunt legate !rin funcia circulatorie S.'gele a%e "%aiec" !%i' o%ga'is& $ !a%c urg-nd 4 circulaii $ marea circulaie ) sistemic * i mica circulaie ) !ulmonar * 8'ist 4 !om!e $ st-ng !entru marea circulaie % i drea!t !entru mica circulaie . cele 4 circulaii sunt legate ,n serie % de unde rezult !strarea ec6ili&rului 6emodinamic doar ,n cazul aceluiai de&it ce "a !arcurge am&ele circulaii Cu anumite e'ce!ii ,ntre cele 4 circulaii nu e'ist unturi ) scurt#circuitri * Inimile drea!t i st-ng !om!eaz "olume egale de s-nge % dar la !resiuni diferite i ,m!otri"a unor rezistene circulatorii diferite . rezistena circulatorie !eriferic este de 9#35 ori mai mare dec-t cea !ulmonar % deci lucrul fiecrei !om!e este diferit ) ,n st-n ga es"e )e 0-1 o%i &ai &a%e )ec." 2' )%ea!"a / diferena maselor musculare a celor 4 !om!e

FIZIOLOGIE

CURS NR.3 :O;:A CA+<IAC

=>A>ICA ?I <INA;ICA :O;:8I # # Di&e'si 'ile co%) l i , 755 g la &r&at i 405 g la femeie &asa muscular a @s este de A5 g B m4 inima are 1 ca"iti $ 4 atrii % 4 "entricule i 4 auricule ) ca"iti au'iliare * <imensiunile se msoar !rin ecocardiografie . dimensiunile medii ale As i Ad 2 70 mm . diametrul mediu al "entriculului 2 40mm @s are un diametru telesistolic ) la sf-ritul sistolei * 2 75 mm 2 <>= % i unul telediastolic ) <>< * 2 C0 mm <>= B <>< 2 75 B C0 2 fracia de scurtare $ 77#70 D <eci @s nu se golete total de s-nge ,n sistol cu diametrele se !ot calcula "olumele $ "olumul atrial mediu normal 2 95 cmE . "olumele "entriculare $ @>< ) "olum telediastolic * 2 315 cm E Fi @>= ) "olum telesistolic * 2 95 cmE. @>< @>= 2 "olumul de s-nge e/ectat . fracia de e/ecie $ @>= B @>< 2 )95 B 315 * ' 355 2 05 D ) ,n condiii de re!aus * :resiunile intraca"itare nu se !ot msura cu e'actitate dec-t !rin in"azie cardiac 2 cateterism cardiac !entru atrii # !resiunea medie atrial !e durata ciclului cardiac este de 5#1 mm Gg Ad % i 5#35 mm Gg # As !entru "entricule !resiunile se msoar ,n telediastole i ,n tim!ul sistolei :resiunile telediastolice 2 !resiunea arterial medie . 5 mm Gg 2 !resiunea atmosferic :resi 'ile sis"olice , !e'"% V) - 34 ( 35 && 6g $ ia% 2' Vs - 134- 174 && 6g . ,n condiii fiziologice % ,n diastol % nu tre&uie s e'iste gradient !resional ,ntre atrii i "entricule . ,n sistol este normal s e'iste gradient !resiona l . :ereii cordului $ # grosimea este corelat cu regimul !resional la care lucreaz i este ,n funcie de rezistena ) im!edana * ,m!otri"a crora !om!eaz $ !entru atrii 3#4 mm % @d 2 7 cm % iar !eretele li&er al @s i se!" l i'"e%*e'"%ic la% - 14 c& . A%8i"ec" %a i'i&ii , este !rogramat genetic i !oate a"ea o e'!resie matematic ) deci are o geometrie fractal * % ca i distri&uia "aselor coronare ,n aa fel ,nc-t eficiena s fie ma'im celulele miocardice sunt de 4 feluri $ cardiomiocite de lucru i cardiomiocite de comand

# #

# -

# -

# # #

+emodelarea cardiac sc6im&area ar6itecturii miocardului % ,n conflictul fractalilor A!a%a" l *al* la% a%e + e"a9e *al* la%e , e"a9 l *e'o-a"% ial % eta/ul atrio# "entricular % eta/ul "entriculo#arterial Hn tim!ul sistolei atriale o !arte din s-nge reflueaz ,n "ene datorit ,nc6iderii deficitare a "al"ulelor din /urul orificiilor "" ca"e A!a%a" l a"%io*e'"%ic la% este cel mai com!le' At-t mitrala c-t i tricus!ida se mic !asi" ) datorit gradientului de !resiune * % acti" ) !rin mm !a!ilari * % dar i glo&al ) !laneul atrio"entricular * =u!rafaa tricus!idei $ 9 cm 4 $ ia% cea "%icus!idei $ 1 cm I Jn rol im!ortant ,l are a!aratul su&"al"ular re!rezentat de corda/e Fi muFc6i 8ta/ul "entriculo# arterial $ su!rafaa !ulmonarei este de 7 cm 4 % iar cea a aortei de C cm I ;iFcK %ile c s!elo% s '" )a"o%a"e g%a)ie'" l i )e !%esi 'e . +olul urec6iuelor $ urec6iuele ) auriculele * !ungi con/uncti"o# elastice % distensi&ile % uor retractile cu 4 roluri $ de a amortiza "entriculul fa de dum!ing#ul "enos %eze%*o% )e s.'ge . Di'a&ica !o&!ei , acti"itatea !om!ei ) @s * este ciclic . ,n tim!ul unei re"oluii cardiace % cordul genereaz !resiuni i de!laseaz "olume de s-nge Fazele cicl l i ca%)iac ciclul cardiac are 4 faze $ sistola i diastola e'ist 4 modaliti de urmrire $ clinic ) !uls % auscultaie * i fiziologic re"oluia cardiac clinic se cerceteaz lu-nd !ulsul arterial i auscult-nd zgomotele cardiace :ulsul se simte ,n sistol %iar ,ntre !ulsuri este diastol . du! auscultaie % sistola ,nce!e odat cu zg I % i diastola cu zg II . !auza ,ntre zg I i II este linitea sistolic % iar cea ,ntre zg II i I este linitea diastolic diastola ,nce!e odat cu ,nc6iderea sigmoidelor aortice % iar sistola odat cu ,nc6iderea mitralei sistola i diastola eu fiecare 7 faze $ !rotosistola ) !rotodiastola * % mezosistola ) mezodiastola * i telesistola ) telediastola 2 !resistola * re"oluia cardiac fiziologic - se ce%ce"eaz !e &aza ,nregistrrilor grafice ) !oligrafice * . e'ist 7 ,nregistrri $ carotidograma % fonocardiograma % 8LG

# # #

# # -

durata unui ciclu cardiac de!inde de frec"en $ !entru o frec"en medie de M0 &ti B min % are o durat de 5%9 sec ) 955 ms * # e'ist un defaza/ ,ntre ciclul atrial i ciclul "entricular Fazele cicl l i ca%)iac , # faza de contracie izo"olumetric $ 5%50 sec # du! ,nc6iderea mitral !resiunea crete foarte mult % "entriculul fiind o ca"itate com!let ,nc6is # faza de e/ecie are 4 faze $ # faza de e/ecie ra!id 5%5A sec # faza de e/ecie lent 5%37 sec - )ias"ola ( 2'ce!e c.') !%esi 'ea sca)e 2' *e'"%ic l . - !rotodiastola fiziologic # !recede ,nc6iderea "al"elor sig &oi)e ( 4$47 sec . # !rotodiastola clinic # ,nce!e odat cu ,nc6iderea sigmoidelor ) !rima 3B7 a diastolei # faza de rela'are izo"olumetric dureaz 5%59 sec !resiunea scade foarte mult s!re 5 mm Gg - faza )e &!le%e ( s.'gele c %ge 2' *e'"%ic le : a%e 3 faze , # faza de um!lere ra!id # 5%34 sec # faza de um!lere lent 5%3A sec

FIZIOLOGIE

CURS NR. + ANALIZA CICLULUI CARDIAC

# #

Ciclul cardiac fiziologic ,nce!e cu sistola atrial % iar cel clinic cu sistola "entricular =istola atrial dureaz 5 3 secunde i este concomitent cu diastola "entricular . sistola "entricular dureaz 5%4M secunde i este concomitent cu diastola atrial . iar diastola general dureaz 5%C7 sec # =istola atrial drea!t ,nce!e ,naintea celei st-ngi ) cauza fiind locul de !ornire a stimulului de contracie * # =istola "entricular ,nce!e mai de"reme ,n st-nga ) !entru c se acti"eaz mai ,nt-i faa st-ng a se!tului inter"entricular * . !erioada ,n care @s este ca"itate ,nc6is este mai lung dec-t cea ,n care @d este ca"itate ,nc6is ) datorit diferenelor de !resiune din aort i !ulmonar * Hn sistola "entricular se desc6ide mai ,nt-i "al"ula !ulmonar i a!oi cea aortic . ,n diastol se ,nc6ide mai ,nt-i "al"ula aortic i a!oi cea !ulmonar <in cele de mai sus rezult c !erioadele de e/ecie ale celor 4 "entricule difer ) @s N @d * Ri"& l sinusal normal ,n clinostatism % este ,ntre 15#A5 &ti Bminut . ,n ta6icardie se scurteaz ciclul cardiac ) 5%1 sec * % cu reducerea mai mare a diastolei % ,n com!araie cu sistola <urata sistolei de!inde i de factori intrinseci ai miocardului ) !uterea lui contractil % interaciunea actin#miozin * Hn ta6icardie se scurteaz sistola !rin creterea strii inotro!e <urata contraciei fi&relor de!inde i de gradul de sincronizare a acti"rii elec"%ice . <urata sistolei mai de!inde i de factori e'tracardiaci ) ,n s!ecial % 6emodinamici * $ !re,ncrcarea "entricular cu s-nge ,n tim!ul diastolei !recedente ) "olum telediastolic * <urata sistolei "ariaz direct !ro!orional cu "olumul telediastolic % iar creterea im!edanei arteriale ) rezistena !eriferic * scurteaz !erioada de e/ecie =istola electromecanic ) 5%C sec * se !oate ,m!ri ,n $ !erioad de !ree/ecie ) 5%3 sec * unda O !e 8LG i dureaz !-n la desc6iderea aortei e/ecie ) 5%7 sec * se msoar !e carotidogram Creterea !resarcinii scurteaz !ree/ecia . "ariaiile !resarcinii ) factor e'trinsec * influeneaz % ,n s!ecial % !ree/ecia ) in"ers !ro!orional * . durata !ree/eciei ofer informaii des!re creterea

# #

!resiunii i funcionarea inimii . alungirea !ree/eciei ,nseamn scderea !erformanei inimii @ariaiile !ostsarcinii influeneaz !erioada de e/ecie . !ost sarcin crescut se ,nt-lnete ,n 6i!ertensiune arterial Creterea &rusc a !ostsarcinii scderea !erioadei de e/ecie . creterea lent a !ostsarcini !e%ioa)e 'o%&ale sa c8ia% &ai &ici ; a)a!"a%ea co%) l i / Dias"ola se 2&!a%"e 2' , !rotodiastol fiziologic ) cu!rinde i rela'area izo"olumetric * diastola general Hn ta6icardie % cea "izat este diastola general ) se scurteaz * :rotodiastola i cea izo"olumetric de!ind de funcia inotro! i de !attern#ul acti"rii Funcia inotro! nu se refer doar la contracia !ro!riu#zis % ci i la rela'are . la fel !attern#ul acti"rii are influene i asu!ra rela'rii Hn ta6icardie % rela'area acti" se face mai ra!id % !rote/-ndu#se astfel diastola i um!lerea . la desc6iderea "al"ei aortice "entriculii au un moment de suciune . ta6icardia ,m&untete funcia de inotro!ism L si"%o!is& l - co&!o%"a&e'" l )ias"olic al *e'"%ic l l i . :rotodiastola i faza izo"olumetric cu!rind funcia lusitro! % iar diastola general de!inde de frec"en Funcia lusitro! include inotro!ismul % "-scozitatea % com!onenta elstic . rela'area acti" % destinderea !oziti" ) a elementelor "-scoase i elastice * 2 stiffness . stiffness#ul a!r "entriculul de o um!lere e'cesi" P%o"o)ias"ola , este sf-ritul sistolei clinice ( zgomotul 4 . ,n fiziologie % ,ns % !rotodiastola ) rela'area acti" * in"adeaz sistola at-ta tim! c-t e'ist interaciune actin#miozin este acti"itate Com!liana # d msura distensi&ilitii unui organ ca"itar $ C 2 P @ B Q: % Ri es"e o! s l s"iff'ess- l i ; 1 < C / . >recerea sistol ( diastol se face !rin inacti"are local :atologia inacti"rii locale se modific cu "-rsta ( "entriculul de"ine mai &os % crete stiffness#ul % scade com!liana Factori !atologici $ isc6emia local datorat ta&agismului % fi&roza miocardic $ 8i!o"i%oi)is&. IN@8=>IGA+8A AC>I@I>SII CA+<IAC8 In"estigarea unei funcii se face !rin metode $ a*clinice ins!ecia regiunii cardiace % &azei g-tului % etc . !al!are% !ercuie % auscultaie &*!araclinice e'!lorare funcional indirect manifestri !eriferice ale acti"itii inimii

# # #

e'!lorare funcional direct cateterism cardiac% cardioangiografie . electrofiziologie ) introducerea de sonde cu electrozi ,n ca"itile inimii * % radiografie % ecocardiografie % imagerie ) imagine oferit de un com!uter * % imagistic ) inima este !ri"it cu un sistem de radiaii T * % tomografia com!uterizat % +;N ) radiaii magnetice nucleare * % :8< ) emisie de !ozitroni * manifestri ale inimii $ mecanice oc a!e'ian % !uls arterial ) !om!a st-ng * % !uls "enos ) !om!a drea!t * . acustice cea mai larg !alet de informaii tonocardiografia ) !araclinic * % auscultaia ) clinic * . electrice 8LG % magnetocardiografia ?ocul a!e'ian e'!ansiunea ritmic a regiunii !recordiale st-ngi ,n ti&! l sis"olei . cauze $ # contact mai ferm inim !erete toracic sc6im&area consistenei !eretelui "entricular ,n sistol se !oate o&ser"a % !al!a % i ,nregistra

FIZIOLOGIE

CURS NR. 7 ZGO>OTELE INI>II

# # -

# # -

Zgo&o" l I - zgo&o" l sis"olic , se a )e la 2'ce! " l sis"olei . es"e zgo&o" l c ) %a"a cea &ai &a%e - 4$13 sec ')e are intensitatea de trie medie mare es"e ' zgo&o" 'ic ( se a )e ca ' si'g % g% ! *i#%a"o% . are frec"ena medie /oas i tonalitatea /oas se a )e cel &ai #i'e la a!e? . Ca ze, # !rinci!ala cauz a intensitii zg I este "iteza de ,nc6idere a mitralei i tricus!idei care este in"ers !ro!orional cu distana dintre foiele "al"elor ) distana de la ca%e !o%'esc *al*ele c.') se 2'c8i) /. ,n tim!ul sistolei ecourile celor 4 foie sunt su!ra!use % iar la sf-ritul sistolei sunt distincte <u! ce s#au desc6is "al"ele % se ,nc6id !arial i a!oi iar se desc6id ,n funcie de !oziia foielor la sf-ritul telediastolei a"em "ariaii ale intensitii alt cauz este durata diastolei $ dac diastola este lung% foiele se a!ro!ie du! un tim! mai lung i zgomotul este mai !uin intens Hn &radicardie % zg I este mai asurzit % iar ,n ta6icardie este mai ,ntrit 8'em!lu $ ,n reumatismul !oliarticular acut !oate fi atins inima !roduc-ndu#se ta6icardie % !entru c afecteaz nodul atrio"entricular i ,nt-rzie conducerea ( #loc a"%io*e'"%ic la% )e g%a) I . Zgomotul I nu tre&uie s fie dedu&lat . dac zg I are o durat mai mic de 75 ms ) milisecunde * urec6ea le conto!ete <edu&larea zg I ,ntre mitral i tricus!id se numete &loc de ramur drea!t ( tricus!ida se ,nc6ide mai t-rziu datorit ,nt-rzierii conducerii Jn zgomot I mai lung ,nseamn o mo&ilizare mai !roast a sistolei % ,n suferina cordului cu origine isc6emic Zgo&o" l II es"e & l" &ai sc %" - 04 &s a%e i'"e'si"a"e &e)ie es"e )e) #la" s"%.'s *a%ia#il : zg . II 'ic es"e !a"ologic . este dedu&lat datorit diferenei de ,nc6idere a "al"ei aortice i !ulmonare ) 75 ms * dedu&larea "aria&il este ciclic . este ritmat la sf-ritul ins!iraiei i "aria&il la sf-ritul e'!iraiei % acest lucru dator-ndu#se influenrii um!lerii "entriculelor ) ,n s!ecial @d *

# -

# -

,n tim!ul res!iraiei $ as!iraia toracic din tim!ul ins!iraiei fa"orizeaz ,ntoarcerea "enoas % iar ,i !relungete sistola i e/ecia % i ,nt-rzie ,nc6iderea !ulmonarei Hn inima st-ng % ,n ins!iraie se mrete ca!acitatea sistemului "enos !ulmonar % "olumul "enos din "ene este mai mare % iar um!lerea @s N Vd . astfel @s mai !uin &ine um!lut ,i scurteaz tim!ul de e/ecie ao%"a se 2'c8i)e &ai %e!e)e . Hn e'!iraie se ,nt-m!l in"ers $ @s se um!le mai &ine datorit ,m!ingerii s-ngelui ,n "" !ulmonare % iar @d se um!le mai !rost Hn e'!iraie !ulmonara se ,nc6ide mai re!ede % iar aorta mai t-rziu # c-nd Zg II se dedu&leaz larg i fi' % neinfluenat de res!iraie !acientul are defect se!tal atrial A' )efec" l se!"al a"%ial , a"%i l )%e!" ; A) / se &!le s !li&e'"a% B a!a%e ' *ol & &ai &a%e )e &!le%e a V) . dedu&larea larg este dat de o um!lere mai &un a @d res!iraia "a continua s ai& acelai efect numai c ,n tim!ul ins!iraiei crete ,ntoarcerea "enoas din !eriferie % dar !e st-nga diminu ,ntoarcerea ,n As % datorit untului Ad (As ) diminu de&itul de unt din st-nga s!re drea!ta * . ,n e'!iraie % ,ntoarcerea "enoas dins!re !eriferie scade % dar este com!ensat )e untul As ( Ad % iar @d se um!le la fel ca ,n ins!iraie ) crete de&itul de unt * 8'ist dedu&lare larg "aria&il 2 se!t intact % dar cu &loc de ramur drea!t ( ,nt-rzie ,nc6iderea !ulmonarei <edu&larea !arado'al $ nu a!are ,n ins!ir dar a!are ,n e'!ir % ,n &locul de ramur st-ng c-nd are loc in"ersarea cronologiei ,nc6iderii aortei i !ulmonarei ) aorta se ,nc6ide du! !ulmonar * Zgo&o" l III zgo&o" !%o"o)ias"olic cli'ic - a!a%e la sf-ritul um!lerii ra!ide "entriculare cauze $ conflictul ) frecarea * dintre s-nge i datorit sc6im&rii curgerii s-ngelui muscular are intensitate /oas i tonalitate /oas fiziologic ' se a ) . !atologic se aude galo!ul !rotodiastolic com!onent sanguin ( de&it mare de cauz de !erete ) !erete rigid * % fie de ) dilatare de !erete 2 ane"rism * ( isc6emic % insuficiena cardiac . galo!ul aortic % mitral !eretele "entricular % i reacia !eretelui

# # #

datorat um!lere % modificri ,nsoete a!are ,n $

fie de o fie de o geometrice cardio!atia insuficiena

14

,ntotdeauna a!are un conflict s-nge !erete % dar la omul sntos nu se aude ) se amortizeaz * Zgo&o" l IV es"e ' zgo&o" fiziologic !%esis"olic cauz $ datorit conflictului s-nge # !erete % ca urmare a !om!rii unui su!liment de s-nge ,n "entriculul um!lut 2' !a"ologie se a )e ' C galo! C !%esis"olic C ca zele galo! l i !%esis"olic , 8i!e%"%ofie atrial un stiffness crescut sistola atrial crete conflictul s-nge # !erete - galo! l !%esis"olic a!a%e 2'ai'"ea galo! l i !%o"o)ias"olic $ )eoa%ece cele 3 co'flic"e s '" )ife%i"e ; !asi* ( galo! l !%o"o)ias"olic $ ac"i* ( galo! l !%esis"olic / . Zgomote su!raadugate $ clicD %i B 2' "i&! l sis"olei clac&e'"e B 2' "i&! l )esc8i)e%ii *al* la%e s fl %i . ClicUuri de e/ecie $ cauz "al"ular ( "al"ula "i&reaz c-nd se desc6ide cauz "ascular ( !eretele "asului "i&reaz Clac&e'"ele B a!a% la )esc8i)e%ea *al*ei a"%io*e'"%ic la%e S fl %ile s '" )e &ai & l"e fel %i , sistolice sunt !roduse de e/ecia "entricular !rintr#un culoar "ala"ular anormal ) ,n stenoza aortic * . mai a!ar i ,n regurgitarea mitral sau tricus!idian ,n atrii diastolice !ot fi date fie de regurgitare atrio#"entricular ,n insuficiena aortic % fie de um!lere diastolic ( culoar anatomic anormal de um!lere =uflul de regurgitare ,nce!e cu Zg aortic % du! zg II =uflul de &loca/ atrio"entricular ,nce!e du! desc6iderea mitralei ( ,nde!rtat de zg II continue ,nce! cu zg I % a/ung la zg II % i a!oi se continu cu zg I urmtor A!are ,n !ersistena de duct arterial ) !rin care s-ngele trece din aort ,n !ulmonar ,n diastol % i din !ulmonar ,n aort ,n sistol * :entru !erce!erea c-t mai &un a acestor zgomote % ,n clinic se folosesc urmtoarele mane"re $ &a'e*%a ValsalWa ins!ir !rofund i efort de e'!ir cu glota ,nc6is % fr golirea !lm-nilor mane"ra ;uller efort de ins!ir cu glota ,nc6is CINE>ATICA PO>PEI CARDIACE DEEITUL CARDIAC <efiniie , - es"e *ol & l )e s.'ge !o&!a" )e @s B minut 2 de&itul micii circulaii "alori normale sunt "aria&ile % ,n funcie de antrenament % "-rst . ,n re!aus este cam de 0#1 l . !entru un calcul mai corect se
11

# #

# # # #

# # # -

folosete inde'ul cardiac I C 2 "olum de s-nge B min < &F )e s !%afaG cor!oral . de e'em!lu $ !entru 3%9 m4 de su!rafa cor!oral la 0 l de&it cardiac % IC 2 7%0 l B min B m4 . )e"e%&i'a%ea )e#i" l i ca%)iac se !oa"e face )i%ec" B 6a%*eH ( !e a'i&ale i')i%ec" ( !e o& $ !e #aza !%inci!iului lui FicU $ fiecare litru de s-nge las la esuturi un anumit "olum de O4 $ la 45 D saturaie ,n O4 % s-ngele las la esuturi 0 D O4 . se msoar "olumul de O4 consumat i se determin meta&olismul &azal . dac fi ecare litru de O4 las la esuturi 05 ml de O4 un indi"id consum 755 ml B min de&itul cardiac ) <C * 2 1 l B min <eci <C 2 "olumul de O4 consumat !e minut B ) Ao4 @o4 * % unde Ao4 ( "olumul arterial de O4 i @o4 ( "olumu l *e'os )e O3 . <C B frec"en 2 "olumul &taie 2 95 ml "entriculul e/ecteaz 05 15 D din "olumul de um!lere 2 fracie de e/ecie . ,n efort se e/ecteaz 355 D Factori care influeneaz <C , "olemia <C "ariaz direct !ro!orio 'al c *ole&ia . "olumul de ,ntoarcere "enoas este fa"orizat ,n clinostatism % dar i mai &ine fa"orizat este ,n clinostatism cu !icioarele la 15X ( !oziia >+8N<8L8;Y8+G "olumul de e/ecie sau fracia de e/ecie frec"ena cardiac <C "ariaz direct !ro!orional !-n la o anumit frec"en % dincolo de care scade . ,n ta6icardie scade <C )e#i" l )e "%a'sfe% )e s.'ge )i' co&!a%"i&e'" l a%"e%ial 2' co&!a%"i&e'" l *e'os $ la 'i*el l a%"e%iolelo% . constricia arteriolar scade transferul % deci scade ,ntoarcerea "enoas scade de&itul cardiac % iar arteriodilatarea crete <C TRAVALIUL CARDIAC este !rodusul dintre !resiune i "olum . !e minut lucrul mecanic ) L * este de M Lg ' m !entru @s % i de 3#3%0 Lg ' m !entru @d . ,n total !entru toat inima ( 9#A Lg ' m tra"aliul &taie este de A5#355 g ' m B &taie inde'ul tra"aliului &taie $ 15#M5 g ' m B &taie B m4 de su!rafa cor!oral Co&!o'e'"ele l c% l i &eca'ic , l c% l e?"e%' ( cel )esc%is &ai s s - *ol & ? !%esi 'e lucrul intern ( in"izi&il re!rezint reorganizare ar6itectural a fi&relor miocardice 2 Wall stress . Wall#stress#ul este un fenomen fizic com!le' ce se deduce din ecuaia La!lace $ > ) tensiunea !arietal * 2 : ) !resiunea * ' + ) raza !eretelui * . o ca"itate % cu c-t are raza mai mare % ,n interior dez"olt !resiuni mai mari % iar Wall#stressul este mai mare . com!onenta !rinci!al a l c% l i i'"e%' es"e Iall-s"%ess- l .
13

# # # -

e'ist un tra"aliu diastolic % de um!lere ( Wall#stress diastolic % i un tra"aliu cinetic :entru a !resta lucru % inima consum energie $ A>:% O4 . cordul lucreaz ,n condiii e'clusi" aero #e .

1+

FIZIOLOGIE CURS NR. 5


CONSU>UL >IOCARDIC DE OJIGEN - Organismul consum ,n re!aus 755 ml o'igen Bmin % iar &azal 405
mlBmin # +a!ortat la 355 g mas cor!oral % la 40 mlBmin i M0 Lg organismul consum 5%77 mlB355 gBmin Hn re!aus miocardul consum ,ntre 9#35 ml i !oate a/unge la 05 ml B 355 g B min # Consumul cordului % de&itul de O4 se noteaz cu ;@o4 ) ml O4 B 355 g esut Bmin * - inima consum ,n re!aus 35 D din consumul total ) 75 ml* $ !%i'ci!al l co's &a"o% B Vs . <eterminanii consumului miocardic &a9o%i , - Iall s"%ess l ) tensiunea !arietal ( cea mai im!ortant * % inotro!ismul ) starea inotro! . toi factorii care cresc inotro!ismul cresc consumul de O4 * - f%ec"ena cardiac ) ,n ta6icardie crete consumul de O4 % ,n s!ecial ,n contracia izo"olumetric - &asa &ioca%) l i - minori $ lucrul e'tern % meta&olismul &azal miocardic % !rocesul miocardic &iofizic ) transmiterea !otenialelor de aciu 'e la 'i*el l &e&#%a'ei /. +andamentul miocardului re!rezint lucrul mecanic efectuat ra!ortat la ec6i"alentul mecanic al consumului de O4 8c6i"alentul caloric al 3 litru de O4 este de C%97 Lcal % iar ec6i"alentul mecanic a 3 Kcal 735 9 ec8i*ale'" l &eca'ic !e'"% 1l - 7$1+ ? 735 fieca%e 1 &l )e O3 !%o) ce ' l c% &eca'ic )e 3$40 Kg ? & . Ra')a&e'" l !e 1 &i' es"e )e @ Kg ? & 2' %e!a s la ' co's & )e +4 &l : B 2 A ' 355 B 75 ' 4 2 30 D . Z crete ,n efort +elaia dintre consumul de O4 i eficiena lucrului mecanic )L* "ariaz foarte mult ,n funcie de condiiile de lucru $ de e'em!lu efortul fizic T%a*ali l *ol &e"%ic ; T* / es"e egal c "%a*ali l !%esio'al ;T!/ % dar consumul de O4 este diferit $ ,n >! eficiena scade i consumul de O4 crete datorit "ariaiei lucrului intern ) Wall stressului * cu !resiunea Hn insuficiena de O4 tre&uie acionat gradat $ mai ,nt-i tre&uie redus im!edana aortic % a!oi Wall stressul i ,n final de&itul cardiac . !rima msur ,n isc6emie ( reducerea im!edanei aortice % a!oi a doua msur ( administrarea de medicamente care reduc dimensiunile cordului $ diureticele scad " ole&ia . -

17

:erformana cardiac <efiniie$ # este ra!ortul dintre de&itul cardiac actual i de&itul cardiac necesar ,ntr#un anumit moment $ : 2 Oa ) de&itul cardiac !om!at de inim * B On ) de&itul cardiac necesar * La ' co%) 'o%&al : 2 3 adic Oa 2 On % cordul !om!-nd at-t c-t este necesar =cderea !erformanei su& 3 ) Oa N On * ( insuficien cardiac <eterminanii fundamentali ai !erformanei $ 1. !%esa%ci'a 3. !os"sa%ci'a +. i'o"%o!is& l C frec"ena cardiac 5. l si"%o!is& l 0. )%o&o"%o!is& l # !rimele C sunt determinani clasici % iar ultimii 4 sunt mai receni # determinanii !erformanei nu sunt similari cu !arametrii !erformanei ) mrimi fizice % cantitati"e cu care se msoar !erformana * 1. P%esa%ci'a , # este determinat de =tarling !e c-ini 2 legea inimii sau fenomenul FranU =tarling $ "olumul sistolic crete !ro!orional cu um!lerea diastolic sau de&itul cardiac crete !ro!orional cu "olumul telediastolic ) @>< * # "olumul &taie crete !ro!orional cu @>< !-n la un anumit !unct % du! care scade . fora sistolic crete i ea direct !ro!orional cu @>< # !resiunea diastolic crete i ea ,n relaie cu @>< # !resarcina influeneaz !oziti" !erformana @s !-n la o anumit "aloare - !entru aceeai !resarcin ) !resarcin constant * crete gradul de scurtare direct !ro!orional cu alungirea fi&relor ,n diastol inima ,i regleaz !erformana ,n funcie de "olumul de um!le%e . - com!liana ) P@ B Q: * nu !ermite "entriculului s[ se um!le e'cesi" datorit creterii &rute a :>< la un anumit @><% !rin creterea &rusc a stiffnessului ) !-n atunci inima se destinde !asi" * # !erformana i "olumul &taie cresc !ro!orional cu alungirea # inima crete "olumul &taie i !rin creterea fraciei de e/ecie legea inimii funcioneaz tot tim!ul $ c-nd crete ,ntoarcerea "enoas ,n @d % crete um!lerea @s crete de&itul &taie . deci legea inimii asigur acordul ,ntre cele 4 !om!e >eca'is& l legii F%a'D ( S"a%li'g ,

15

legea este e'!licat clasic !rin ar6itectura geometric a inimii $ fi&rele anastomozate ,n contracie ,i com!un forele $

( ,n contracie se sc6im& ung6iul dintre fore crete rezultanta # legea este e'!licat modern i !rin creterea numrului de interaciuni ) !uni * actin miozin - 2' 1@55 SA+NOFF !rezint famiile de cur&e ale lui =tarling $ la acelai @>< aceeai cur& !oate a"ea 7 as!ecte % fr a modifica @>< % o&in-nd#se 7 !resiuni izo"olumetrice ma'ime - efectul =tarling s#a mai e'!licat i altfel $ !rin inter"enia ionilor de Ca care intr ,n celula muscular ,n tim!ul ,ntinderii musculare ) !rin scurtarea tu&ilor > ce fa"orizeaz !trunderea Ca * Astfel % legea inimii se e'!lic astzi !rin creterea afinitii tro!oninei C fa de ionii de Ca . ,n diastol % din reticulul endo!lasmic al fi&rei se eli&ereaz ionii de Ca % in-nd fi&ra ,ntr#o uoar tensiune ( oscilatorul reticular al Ca ( creterea strii de antrenament a fi&rei 1. Pos"sa%ci'a, - sa%cina des!re care miocardul "entricular nu este informat % ci afl a&ia du! ce sistola s#a declanat i re!rezint !resiunea !e care tre&uie s#o ,n"ing "entriculul !entru a ,m!inge s-ngele ,n artere 2 im!edana aortic # dac !resiunea ,n aort crete &rusc % !rimele &ti care urmeaz de&itez mai !uin s-nge 2 efect negati" al !ostsarcinii asu!ra !erformanei # dac !ostsarcina se menine crescut % "entriculul se ada!teaz du! c-te"a cicluri cardiace % "olumul &taie cresc-nd !e &aza "olumului rezidual ( ada!tare 6eterometric ) cu modificarea geometric * . deci inima se ada!teaz la !ostsarcin !rin !resarcin Concluzie $ creterea &rusc a !ostsarcinii are efect negati" asu!ra !erformanei # AN+8: o&ser" c la creterea &rusc a !ostsarcinii "olumul &taie nu a crescut . deci inima se ada!teaz i altfel $ ada!tare 6omeometric ) fenomen AN+8: * 2 fr modificarea geometriei % ci !rin creterea concentraiei de Ca din celul % !rin efectul de Wall stress # ,n celula cardiac s#au !us ,n e"iden rece!tori mecano sensi&ili i canale ionice desc6ise de aceti rece!tori care cresc fora contraciei

10

1=

FIZIOLOGIE CURS NR.0


Inima se ada!teaz la !ostsarcin tot !rin !resarcin % !e seama "olumului rezidual din "entricule Fe'o&e' l ANREP e'!licaii $ # creterea &rusc a !resiunii telediastolice din aort e'!andeaz ) destinde * &rusc arterele coronare % iar acest lucru !oate informa "entriculul des!re cretere ) efect GA+<8N # GO=8 sau G+8G * =G8A+ =>+8== ) o alt e'!licaie * re!rezint stress#ul de rzuire 2 frecarea de endoteliul ca!ilarelor coronare stimuleaz rece!torii endoteliali care descarc semnale ce determin secreia unor su&stane ) endoteline * la ni"el coronarian % ce cresc fora de contracie o alt e'!licaie $ treimea su&endocardic % care lucreaz ,n regim de isc6emie % este mai &ine o'igenat i lucreaz mai &ine la creterea !resiuni telediastolice ) adic la creterea !ostsarcinii * La !resarcin constant % !ostsarcina determin scderea "olumului &taie $ dac !resarcina crete la 395 ml ( !erformana se menine % inima de&it-nd tot 95 ml orice cretere de !ostsarcin duce la scderea !erformanei ) sindrom de !ostsarcin inadec"at * . acest lucru se ,nt-m!l la inimi care au atins "alori le &a?i& !e%&ise )e c %#a S"a%li'g . c-nd @s are de#a face cu o !ostsarcin crescut % e/ecteaz din ce ,n ce mai !uin s-nge % iar la o !resiune aortic ) !ostsarcin * de 455 mm Gg nu mai !oate desc6ide "al"ulele sigmoide i n#are loc e/ecia . deci dac meninem constant !resarcina i "ariem !ostsarcina % scade "olumul &taie ,n insuficiena "entricular st-ng $ Vs ' &ai !oa"e !o&!a "o" s.'gele ca%e 2i *i'e . s-ngele rm-ne ,n As % "ene $ ca!ila%e ! l&o'a%e crete grosimea al"eolelor !ulmonare care duce la 6i!o'ie se !oate !roduce edemul !ulmonar acut i &olna"ul moare ca i c-nd s#ar fi ,necat INOTROPIS>UL CARDIAC <efiniie , este !ro!rietatea muc6iului ca%)iac )e a )ez*ol"a o "e'si 'e

# #

# #

11

este !ro!rietatea muc6iului de a efectua traducerea c6imico mecanic ) traduce concentraia c6imic a unor ioni din celula cardiac % ,n contracie * =A+NOFF !rezint familia de cur&e =tarling !rin care demonstreaz c la !resarcin constant !erformana se modific !rin administrarea de su&stane care modific inotro!ismul inimii Factori care influeneaz inotro!ismul , 3 <urata i am!litudinea !otenialului electric % determinate de concentraiile ionilor de L % Na i Ca . astfel creterea duratei i am!litudinii !otenialului de aciune duce la creterea inotro!ismului io'ii )e K $ concentraia crescut a ionilor de L 2 6i!er!otasemia duce la scderea !otenialului de re!aus scade !otenialul de aciune scade fora contraciei ) inotro!ismul * . concentraii crescute ale ionilor de L duc la $ dilatarea e'trem a inimii % care de"ine flasc ) ,n final inima se o!rete ,n diastol % efectul fiind re"ersi&il * % ritm &radicardic . la concentraii foarte crescute a!are &loca/ul conducerii atrio# "entriculare la ni"el celular creterea concentraiei de L determin $ ac"i*a%ea !o&!ei Na < K ca%e a%e ca %&a%e ac"i*a%ea !o&!ei Na<Ca Ca este scos din celul inima nu se mai contract scderea !otenialului de aciune in6i& fora interaciunii actin miozin )eci 8i!e%!o"ase&ia a%e efec" 'ega"i* as !%a i'o"%o!is& l i 6i!o!otasemia are efect !oziti" !rin inacti"area !om!ei Na B L care introduce 4 L i scoate 7 Na . Na scos inacti"eaz !om!a NaBCa care nu mai scoate Ca din celul % iar inima se contract io'ii )e Na , 8i!ersodemia are efect inotro! negati" $ creterea concentraiei e'tracelulare de Na acti"eaz !om!a Na B L care scoate Na din celul . Na scos intr !asi" ,n celul fa!t ce duce la scoaterea Ca de ctre !om!a Na B Ca ) !om! !asi" deoarece Na intr !asi" * 6i!osodemia are efect inotro! !oziti" $ scderea concentraiei de Na duce la inacti"area !om!ei Na B L ceea ce duce i la inacti"area !om!ei Na B Ca Ca nu este scos din celul io'ii )e Ca , creterea concentraiei de Ca are efect inotro! !oziti" scderea concentraiei de Ca ( efect inotro! negati"

# # # #

# #

4 Gormonii i unii mediatori c6imici $ - ace"ilcoli'a a%e efec" 'ega"i*


1@

- 'o%a)%e'ali'a B efec" !ozi"i* 3. Fac"o%ii fa%&acologici care stimuleaz sau &loc6eaz acti"itatea !om!elor influeneaz inotro!ismul $ - ca"ecola&i'ele , - cresc conductana mem&ranei celulare !entru Ca crete !turnderea Ca ,n celul - acti"eaz adenilat ciclaza determin formarea de A;:c care sc6im& conformaia tro!omiozinei C i ,i crete afinitatea !entru Ca # acti"eaz mecanismele de eli&erare a Ca din reticulul endo!lasmic # acti"eaz mecanismele de reca!tare a Ca ,n diastol - cofei'a , a%e efec" !oziti" !rin inacti"area fosfodiesterazelor care 6idrolizeaz A;:c ) acelai efect ,l au i metil'antinele * # glucagonul efect tonic cardiac !rin scderea radicalilor li&eri noci"i "ieii celulare - digitalina &loc6eaz !om!a NaBL acumulare de Na ,n celul :om!a NaBCa funcioneaz ,n am&ele sensuri ) ,n general introduce Na la sc6im& cu Ca % dar !oate scoate Na i introduce Ca datorit creterii forei de difuziune a Na acumulat ,n celul * i scoate Na i introduce Ca Ca se acumuleaz ,n celul inotro!ismul crete 3. =ensi&ilitatea !roteinelor contractile !entru Ca este reglat !rin !roteinele reglatoare $ creterea sensi&ilitii !roteinelor contractile crete inotro!ismul % scderea sensi&ilitii scderea inotro!ismului +. @iteza rela'rii de!inde de acti"itatea !om!elor ce ca!teaz Ca din citosol ,n reticulul endo!lasmic % sau scot Ca din celul 8fectul fa"ora&il al rela'rii const ,n fenomenul de succiune "entricular $ !resiunea ,n "entricul scade &rusc se rela'eaz acti" "%age s.'gele 2' *e'"%ic l *e'"%ic l l se &!le &ai #i'e . 7. @iteza ratei de eli&erare a Ca din reticulul endo!lasmic $ creterea "i"ezei )e eli#e%a%e a Ca ac"i*a"o% creterea "itezei de dez"oltare a tensiunii ,n muc6i Inotro!ismul este o !ro!rietate fundamental a cordului $ dac este com!romis % singura soluie este trans!lantul Funcia inotro! !resu!une i o rela'are &un a cordului % fenomenul de rela'are fiind mult mai com!le' i mai sensi&il dec-t contracia Astfel % cel mai re!ede se altereaz funcia de rela'are dec-t funcia de contracie LUSITROPIS>UL

34

<efiniie , 8ste !ro!rietatea inimii de a intra ra!id ,n diastol i a se um!le &ine Funcia lusitro! 2 funcia de rela'are a inimii Lusitro!ismul im!lic $ 3 rela'area acti" cu consum energetic ,n !rimele 95 ms din diastol ) rela'area izo"olumetric * 4 rela'are acti" de!endent de com!lian ) stiffness * =tarea acti" a muc6iului 2 starea ,n care e'ist interaciuni !uternice ,ntre actin i miozin - ,nce!e c-nd concentraia Ca din citosol crete foa%"e & l" ;)e 144 )e o%i / # ,nceteaz c-nd concentraia Ca re"ine la cea iniial <inamica strii acti"e !e muc6iul striat :resu!unem o fi&r unic fi'at la am&ele ca!ete % cu tensiunea &azal ,n re!aus P%i' a!licarea unui stimul ma'imal se o&ine o secus <u! a!licarea stimulului i !erioada de laten % concentraia Ca crete crete numrul interaciunilor actin#miozin % i se instaleaz starea acti" a!oi urmeaz rela'area Dac se !retensioneaz ) se !ree'cit * fi&ra ,n faza de laten % a!are o secus cu o am!litudine de C ori mai mare a"-nd o faz de contracie foarte &rusc ) deoarece legturile actin# miozin se formeaz &rusc Hn muc6iul striat e'ist 4 ti!uri de elemente $ co'"%ac"ile elastice legate ,n serie i ,n !aralel :rin stimularea fr !retensionare % tensiunea dez"oltat de fi&r este !arial amortizat de elementele elastice i este remarcat doar du! ce acestea au fost saturate =timularea cu !retensionare % satureaz de la ,nce!ut elementele elastice % tensiunea dez"oltat de muc6i nu mai este amortizat % iar am!litudinea secusei crete foarte mult <inamica strii acti"e a muc6iului cardiac Acelai e'!eriment s#a realizat !e o fi&r cardiac La !retensionare cur&a are ,ns acelai as!ect cu secusa % dar de!lasat mai sus Aceasta deoarece dinamica ionilor de Ca ,n miocard este diferit fa de muc6iul sc6eletic Astfel % furnizarea ionilor de Ca este !rogresi" ) nu &rusc ca ,n m sc6eletic * % iar interaciunea actin miozin este !rogresi" Hn starea acti" muc6iul $ genereaz for !resteaz lucru meca'ic consum energie

# #

31

# # # # -

eli&ereaz cldur !roduce meta&olii Hn starea de re!aus muc6iul $ ,i reface rezer"ele de energie i eli&ereaz cldur ,nde!rteaz cata&oliii acizi Ca este ,nde!rtat datorit unui oscilator reticular )e Ca ;anifestrile inotro!ismului $ # :o 2 fora ma'im dez"oltat ,n contracia izometric sau sarcina minim !e care muc6iul nu o mai !oate de!lasa . aceasta de!inde de cantitatea total de Ca i de numrul ma'im de interaciuni actin#miozin # @ma' 2 "iteza ma'im a scurtrii musculare . nu de!inde de numrul de interaciuni actin#miozin % ci de dinamica ciclului acto#miozinic $ acti"are % traciune &rusc ) smucire * % dezacti"are % cu!lare

# # # # -

Regla%ea i'o"%o!is& l i sunt mecanisme de reglare ce nu a!ar la m striat ) m striat face fa la sarcini "ariate !rin modificarea numrului de fi&re care se contract % !e c-nd cordul se contract cu toate fi&rele sale indiferent de sarcin * s '" 3 "i! %i &eca'is&e , 3 mecanisme care regleaz 6omeostazia Ca $ &eca'is&e )e eli#e%a%e a Ca mecanisme care realizeaz reca!tarea Ca mecanismul oscilator reticular ) din diastol * "ariaia numrului de canale )e Ca ce se )esc8i) la ' &o&e'" )a" 3 mecanisme ce acioneaz asu!ra mainriei contractile $ modificarea sensi&ilitii tro!oninei C !entru Ca sinteza unor enzime cu sensi&ilitate crescut !entru Ca si'"eza 'o% ATP-aze &ai lente ) cresc ,n !ostsarcin i susin fora contraciei nu "iteza * sau mai ra!ide +eglarea !erformanei cardiace se face !rin $ &eca'is& )e a "o%egla%e , 8e"e%o&e"%ic ( efec" S"a%li'g 8o&eo&e"%ic ( fe'o&e' A'%e! i'o"%o! i'oc%o' ; a "o&a"is& / # mecanism de reglare e'trinsec

33

FIZIOLOGIE CURS NR.= FJNCSIA C+ONO>+O:


+eglarea e'trinsec a inimii # se face !rin sistemul ner"os "egetati" i !rin sistemul endocrin - fac"o%i i'o"%o!i !ozi"i*i , - ca"ecola&i'e - gl cago' - "i%o'i'a # endoteline i endocardine - fac"o%i i'o"%o!i 'ega"i*i , - ace"ilcoli'a Im!ortana frec"enei cardiace ) notat P * !entru de !om! $ # frec"ena este dat de automatism - frec"ena influeneaz !erformana !rin 4 modaliti , 1. matematic $ <C) de&it cardiac * 2 \ ' de&it &[ "aie . A' %e!a s DC 'ecesa% es"e &i'i& $ )eci B este minim . ,n efort P crete !-n la 335Bmin 3. creterea forei de contracie ca urmare a creterii P ; EOLDITC6 ( 11=4 / . EoI)i"c6 a desco!erit legea ] tot sau nimic ] $ stimularea inimii cu un stimul de intensitate su!raliminar nu !roduce un rs!uns mai !uternic dec-t atunci c-nd este stimulat cu un stimul de intensitate !rag % iar stimulii cu intensitate su& "aloarea !rag nu dau rs!uns 8'ce!ie de la aceast lege o face inima de &roasc % la care s#a realizat des!rirea de centrul de automatism . astfel reanimarea !rin stimularea cu cureni !rag este urmat de rs!unsuri contractile tot mai !uternice !-n la un ma'im % du! care res!ect legea ] tot sau nimic ] Acest fel de rs!uns se numete acti"are ,n tre!te sau scara lui YoWditc6 8'!licaie $ c-t tim! inima de &roasc a stat % !om!ele de Ca au e'!ulzat ,n e'terior Ca % srcind celula ,n Ca La !rimul stimul administrat % !otenialul de aciune intrarea de Ca ,n celul i a!are o contracie sla& Aceast cantitate de Ca nu este dat afar % iar la a II#a stimulare concentraia de Ca crete contracia crete La stimulri continue % concentraia de Ca re"ine la normal contracie ma'imal ce rm-ne constant O inim stimulat la o anumit frec"en rs!unde cu o anumit for de contracie =timul-nd o inim cu stimuli !rag cu cureni cu frec"en din ce ,n ce mai mare se o&ser" un fenomen de scar !-n se atinge o frec"en ma'im 8'!licaie $ se ,m&untete

3+

dinamica Ca La stimuli cu frec"en sczut o !arte din Ca este e'!ulzat din celul % iar fora contraciei scade VOO<VO+>G a o&inut for crescut de contracie la reducerea frec"enei de stimulare ) efect stimulator al !auzei * Astfel el o&ine 4 scri $ # una !oziti" for crescut la frec"en de stimulare crescut # una negati" du! atingerea frec"enei ma'ime % fora crete cu scderea frec"enei 8'!licaia scrii negati"e const tot ,n dinamica intracelular a Ca $ Hn cardiomiocite e'ist 4 ti!uri de de!ozite de Ca $ - )e!ozi"e )e ac"i*a%e - )e!ozi"e )e %ela?a%e Hn !auza dintre 4 stimuli % de!ozitul de acti"are este re,ncrcat din de!ozitul de rela'are <ac frec"ena de stimulare crete % de!ozitul de acti"are nu mai are tim! s se reum!le din de!ozitul de rela'are ,n !auzele dintre contracii A!are astfel o criz de ,ncrcare a de!ozitelor de acti"are % !entru c Ca este st %-ns ,n de!ozitele rela'are % deci fora scade <u! o !auz ,n care Ca trece ,n de!ozitele de acti"are % fora crete Iniial scara !oziti" o aco!er !e cea negati" :e inimile din organism nu se atinge scara negati" ) e'ce!ie $ inima de o&olan care nu ,nregistreaz scar !oziti" * Ada!tarea inocron re!rezint creterea forei de contracie la creterea frec"enei 2 ada!tarea !rin frec"en :otenarea e'trasistolic$ du! o e'trasistol % fora sistolei care urmeaz este mai mare ) datorit fenomenului de scar !oziti" * . du! e'trasistol % !auza diastolic este mai mare % !resarcina crete fora crete CONDUCTIEILITATEA 8ste !ro!rietatea e'trinsec a inimii % fiind determinant al !erformanei cardiace <romotro!ismul 2 are ,n "edere rs!unsul la stimuli a !o!ulaiei de fi&re La !ro!agarea im!ulsului !rin miocardul "entricular e'ist un asincronism al acti"rii diferitelor zone de miocard $ e'citaia !leac de la treimea mi/locie a se!tului inter"entricular % dins!re endocard s!re miocard i dins!re a!e' s!re &az Astfel sistola "entricular a!are ca o und !eristaltic de contracie Zona &azal se contract ultima % fa!t ce este foarte im!ortant Aceast und !eristaltic este determinat de cronologia % succesiunea acti"rii miocardului 8'ist i o cronologie a rela'rii % care se face ,n ordinea ,n care s#a !rod s ac"i*a%ea .

37

La un moment dat e'ist ,n miocard fi&re acti"ate i fi&re "ecine inacti"ate . acti"area fi&relor inacti"ate se face !rin fenomen =tarling de fi&r indi"idual numit fenomen ] LicU ] . fenomenul ] LicU !oate scdea ,n "aloare c-nd e'citaia se !roduce !e ci a&erante Hn tim!ul unei contracii % fenomenele electrice !reced i determin fenomenele mecanice =#a demonstrat c e'ist canale mecano#sensi&ile !rin care flu'urile de ioni !ot fi influenate de e"enimentele mecanice anterioare Atunci c-nd se contract % @s sufer o rotaie ,n sens antiorar % acest fa!t fc-nd ca s-ngele s nu fie !om!at ca dintr#o sering % ci se ] ,nuru&eaz ] s!re aort . astfel % scade frecarea la curgere a s-ngelui Aceast rotaie este dat de cronologia de acti"are Funcia de rela'are este !ro!us ca determinant al !erformanei cardiace +ela'area /oac un rol foarte im!ortant ,n !resarcin <ac "iteza de rela'are acti" este crescut % a!are efectul de succiune i um!lere "entricular este &un :erformana este influenat de 7 factori ma/ori $ 3 fora mecanic dez"oltat de sistol de!inde de $ # frec"ena cardiac # !resarcin - i'o"%o!is& - )%o&o"%o!is& # lusitro!ism ce determin !resarcina 1. s"a%ea a!a%a" l i *al* la% al i'i&ii , # miocardul !oate fi sntos % dar !oate s ai& defecte anatomice "al"ulare % ceea ce influeneaz de&itul cardiac i deci !erformana # aceti &olna"i nu se trateaz cu digitalice 1. *ole&ia , # scderea "olemiei duce la scderea !erformanei - "%a"a&e'" l ' se face c "o'ice ca%)iace Fizio!atologia !erformanei 3 Insuficiena cardiac $ - !o&!a es"e deteriorat % dar !oate !om!a 75 l B min # &olna"ul nu o sesizeaz !entru c#i scade efortul fizic - #ol'a* l *i'e la &e)ic c.') )e#i" l a9 'ge la 14 l <&i'. # !oate a!are staz !ulmonar a s-ngelui % dac @s nu !oate !om!a tot s-ngele !e care#l !rimete . dac @d nu !oate !om!a tot s-ngele % a!are staza 6e!atic Ca ze , # alterarea factorilor mecanici ) tul&urri ,n geneza forei mecanice * a!are ,n $ # cardio!atia isc6emic ) frec"en foarte crescut la fumtori *

35

# #

# -

cardiomio!atie &oal a muc6iului inimii a crei cauz nu se cunoate su&,ncrcare mecanic diastolic duce la im!osi&ilitatea realizrii ,n diastol a unei !resarcini o!time a!are ,n $ - !e%ica%)i"e - s"e'oza &i"%al este insuficien cardiac !entru c s-ngele trece greu din atriu ,n "entricul # su!ra,ncrcarea mecanic a "entriculului este $ !resional $ !rin creterea !ostsarcinii a!are stenoza sigmoidian i 6i!ertensiunea arterial *olumic $ !rin creterea !resarcinii a!ar insuficiena "al"ular atrio#"entricular i insuficiena "al"ular sigmoidian AC>I@I>A>8A 8L8C>+IC A INI;II

3 Acti"itatea electric elementar $ se testeaz cu microelectrozi im!lantani ,n cord sau !rin metoda :A>CG CLA;: 2 clam!area "olta/ului ) reglarea "olta/ului unei mici !ri din mem&ran % de regul a unui canal ionic * 4 Acti"itatea electric glo&al $ se testeaz !rin culegerea rsunetului !eriferic al acti"itii cardiace . de e'em!lu electrocardiografia culege modificri al !otenialului electric cutanat cauzate de modificrile electrice de la ni"elul inimii Acti"itatea electric elementar a inimii - 2' 1@55 a fos" 2'%egis"%at !entru !rima oar # e'cita&ilitatea $ este !ro!rietatea muc6iului de rs!unde la un stimul !rag !rintr#o contracie . este !ro!rietatea unei celule de a rs!unde la un stimul !rag !rintr#un !otenial de aciune !ro!agat . rs!unsul celulei este dinainte !regtit i res!ect legea ] tot sau nimic ] Acti"itatea electric la ni"elul inimii difer ,n funcie de ti!ul de celul $ celul lucrtoare ) atriale % "entriculare * % celule !ace maUer din nodul sinoatrial i atrio"entricular % celule :urUin/e Acti"itatea electric ti!ic difer ,n funcie de localizarea lor Acti"itatea electric ti!ic a fi&relor lucrtoare 2 faza 7 sau faza diastolic $ # "aloarea !otenialului de re!aus 2 # A5 m@ . acest "aloare este sta&il oric-t am !relungi diastola # cea mai mare !arte a negati"rii intern se datoreaz eflu'ului de L ce are loc !entru c sarcolema are conductana gL suficient de mare ,n toat diastola 2 difuziune !asi" ,n gradient de concentraie a L necontra&alansat electric de influ' de sarcini !oziti"e sau eflu' de sarcini negati"e

30

# #

# # -

# #

# # # # #

,n diastol % sarcolema are o conductan foarte sczut !entru Na % iar sarcinile negati"e intracelulare sunt fi'e . acestea determin negati"area interiorului mem&ranei !-n la o "aloare la care catodul intracelular format fr-neaz ieirea L . la acestea se adaug efectul !om!ei Na BL ce !om!eaz 7 Na i i'troduce ,n celul 4 L s!o% )e 'ega"i*i"a"e deci ,n condiii de re!aus conductanele Na % Ca % Cl sunt sczute % iar conductana L este relati" crescut "aloarea efecti" a !otenialului de faz C e determinant !entru configuraia !otenialului de aciune i influeneaz "iteza conducerii e'citaiei !rin miocard . !otenialul de aciune cu am!litudine mai mic % influeneaz la distane mai mici mem&rana micile de!olarizri nedeclanate modific !otenialul mem&ranei i !ot fi cauze de aritmii foa%"e & l"e )i' ca'alele io'ice ale fi#%ei ca%)iace s '" *ol"a9 )e!e')e'"e . Faza 4 cauza de!olarizrii "erticale este creterea &rusc de !este 355 de ori a g Na ) conductanei Na * a mem&ranei i desc6iderea ) acti"area * canalelor de Na Influ'ul ra!id de Na !roduce de!olarizarea ) anuleaz sarcinile negati"e intracelulare * diferena de !otenial a/unge 5 % faa intern a celulei de"ine !oziti" fa de e'terior !olaritatea mem&ranei se in"erseaz iar diferena de !otenial de"ine ^75m@ ) "aloarea de "-rf * . imediat du! aceasta urmeaz faza 1. Faza 1 re!rezint faza de ,nce!ut a re!olarizrii o!%i%ea *.%f l i fazei 5 i ,nce!utul re!olarizrii se datoreaz modificrilor ionice % !rin inacti"area &rusc a canalelor de Na ,n momentul sto!rii intrrii Na ,n celul g Cl crete uor . astfel % fora de difuziune ,n gradient al Cl i fora de atracie electrostatic determin un influ' de Cl ce aduce !otenialul foarte a!roa!e de 5 m@ la ,ntoarcerea !otenialului s!re 5 m@ i sto!at aici datorit creterii conductanei a unor canale ionice de Ca Cl a%e tendina s renegati"eze mem&rana intern scade !otenialul de mem&ran su& 5 . Ca ,m!iedic acest lucru i sta&ilizeaz !otenialul mem&ranar la o "aloare ,n /urul 5 m@ g Cl scade du! c-te"a milisecunde dac ar !trunde doar Ca ,n celul % atunci mem&rana s#ar re!olariza acum se desc6id canalele de L ce !ermit ieirea L din celul )i' ec8ili#% l i'fl ?-efl ? al sa%ci'ilo% !ozi"i*e a!a%e !la"o l Faza 3 dureaz 455ms
3=

# # # # #

# -

# #

a!a%e ' i'fl ? co'"i' de Ca i un eflu' de contra&alansare de L mult "reme s#a crezut c acum Na nu mai intr ,n celul . totui ,n celul intr cantiti mici ce Na !rin canalele lente de Na flu'ul masi" de Ca are influene asu!ra inotr o!is& l i . mem&rana este refractar fa de ali stimuli ,n tim!ul !latoului se declaneaz sistola miocardic starea refractar are rol de a asigura stingerea stimulului fiziologic e'citaia in"adeaz toate celulele "entriculare . durata in"aziei $ 355 milisec . c-nd ultima fi&r a fost e'citat % e'citaia nu mai !oate a"ansa !entru c toate celelalte fi&re sunt ,n !erioada refractar starea refractar condiioneaz ritmicitatea inimii ) %a"a )e !latou de!inde de e'istena canalelor ionice % de modul lor de coo!erare . fiecare canal ionic e un agregat format din mai multe domenii . mecanismul de inacti"are a canalului de Na interzice !entru un anumit tim! redesc6id e%ea ca'al l i ; "i&! l )e %e)esc8i)e%e - 374 &sec. / e'ist factori ce cresc sau scad !latoul % factori ce sunt cauze de aritmii . dac un factor !ertur&ator ar scdea !latoul i ar !utea !ro"oca aritmia % canalul de Na se desc6ide !uin mai re!ede mecanismul !rinci!al al strii refractare este mecanismul !orilor de inacti"are ,n tim!ul !erioadei de !latou % nu toate canalele de L se com!ort la fel . au fost identificate 3C canale de L diferi "e ,n faza C e'ist canale de lucru $ e'ist o scdere a conductanei a acestor canale s!re deose&ire de fi&rele sc6eletice i ner"oase ) imediat du! desc6iderea canalelor de Na se desc6id i canalele de L * !e'"% &ioca%d canalele de L ,i scad conductana % nu o cresc ,i asigur faza refractar

31

FIZIOLOGIE CURS NR. 1


Canalele ionice se caracterizeaz !rin conductan % ce este ec6i"alentul !ermea&ilitii - !e%&ea#ili"a"ea ( )e!lasa%ea !%i' mem&ran a unor !articule ne,ncrcate electric . # conductana de!lasarea !rin mem&ran a unor !articule ,ncrcate electric . a!ar i forele electrice Canalul ionic mai este caracterizat i !rin ] !ori ale canalului ] res!ecti" 2 gating ;ecanismul de gating sc6im& conductana canalului datorit unor factori $ "olta/ % liganzi ce interacioneaz !rin rece!tori cu canalele % factori mecanici Canalele ionice nu sunt doar nite !ori % ci sunt edificii com!le'e cu su&uniti com!le'e $ structura !roteinelor ce formeaz su&unitile e dat de anumite gene % a!oi are loc asam&larea !roteinelor % a!oi are loc realizarea densitii res!ecti"e a !roteinelor care formeaz canalul la loc l !o"%i*i" . ;odificrile de "olta/ duc la modificri ale conductanei canalului % iar flu'ul ionic din canal % influeneaz "olta/ul canalului Faza +$ 2 faza de re!olarizare ra!id final - ,n fi&ra cardiac % re!olarizarea are 3 &o&e'"e, - 2'ce! " )e %e!ola%iza%e 2' faza 1 # re!olarizare final ,n faza 7 # mecanismul de &az al re!olarizrii finale este eflu'ul ra!id de L $ - !%i' )esc8i)e%ea 'o% ca'ale )e K s!ecializa"e 2' %e!ola%iza%e - !%i' &eca'is& )e ga"i'g !%i' *ol"a9 - !%i' &eca'is& )e )esc8i)e%e !%i' liga'zi . # a!oi are loc scderea conductanei L datorat unor mecanisme de inacti"are . conductana Na crete &rusc ,n faza 5 i scade &rusc imediat 'ele ca'ale K !%ezi't o dinamizare a g L care crete ra!id s!re sf-ritul !latoului - durata !latoului e reglat de com!ortamentul canalelor de L din miocard . durata lung a !latoului a fost !lanificat % este necesar i nu se !oate face !rin aciunea unui singur canal . ,n tim!ul !latoului s#au ,nc6is canalele de Na % dar mai rm-n acti"ate c-te"a Na !trunde ,n cantiti mici i ,n faza de !latou ,nt-rzierea re!olarizrii # durata lung a !latoului e influenat de canalele de L % dar i de unele canale de Na

3@

# -

inacti"area mai multor canale de Na ,n faza de !latou !oate fi dat de defeciunea acestor canale datorat unor deleii ale genei ce codific canalele de Na la 'ii &olna"i inter"alul O#> este normal % iar segmentul O#> este lung . foarte frec"ent mor su&it de sto! cardiac sau !rintr#o aritmie cardiac ma/or Aceasta se datoreaz unor defecte genetice ale unor canale de Na care are ca %&a%e !%el 'gi%ea !la"o l i . ) %a"a )e !la"o &ai !oa"e )e!i')e )e ca'alele )e Ca . faza 7 se datoreaz creterii conductanei L i a!ariiei unui eflu' de L negati"area intern i re"enirea la !otenialul de re!aus &o&entul ,nce!erii re!olarizrii de!inde de canalele L % fiind "or&a de un ] curent de rectificare ] . curentul de rectificare normal !resu!une ieirea L din celul % iar cel anormal a!are c-nd g L scade Faza 7 elec"%ic $ es"e identic cu faza C dinaintea de!olarizrii % fiind diferit din !unct de "edere fiziologic % ionic i al strii canalelor ionice ,n faza 5 ,n celul !trunde Na ,n !lus fa de cei e'isteni la sf-ritul fazei 7 % celula are mai muli ioni de Na i mai !uini de L % iar !om!ele ionice se acti"eaz % !om!a Na B L este sensi&il la concentraii crescute ale L de la su!rafaa mem&ranei celulare ,n faza C toate canalele ,i redimensioneaz funciile crete agitaia meta&olic i ionic mem&rana este re!olarizat % dar nu este la fel de sta&il ca la sf-ritul fazei C aceast faz este "ulnera&il $ dac a!ar stimuli ce realizeaz de!olarizarea % se !oate declana un nou rs!uns . c-teodat mem&rana se de!olarizeaz singur 2 fenomen de !ost de!olarizare fe'o&e'ele )e !os")e!ola%iza%e !o" fi !%ecoce B la 2'ce! " l fazei + $ sa "a%)i*e B 2' faza 7 : a&#ele fe'o&e'e )e !os")e!ola%iza%e sunt aritmogene $ stric ritmul inimii% diastola de"ine scurt % iar sistola este !roast com!romiterea funciei cardiace declanarea unei aritmii ma/ore de ctre o de!olarizare se numete acti"itate >+IGG8+ ) acti"itate declan a"oa%e . concordana canalelor ionice din miocard sta&ilizeaz mem&rana celular la sf-ritul fazei C . com!romiterea ec6ili&relor ionice este dat de defecte genetice ale canalelor ionice sau de isc6emia miocardului ) segment O#> lung * Ca tratament % se administreaz medicamente ce realizeaz desc6iderea canalelor de L ce duc la scurtarea !latoului 8'cesul de Ca intracelular fa"orizeaz de!olarizri tardi"e . digitala determin acumulri de Ca int %acel la% fa"orizeaz inotro!ismul .
+4

# #

# #

# #

e'cesul de digital duce la e'ces de Ca ,n celul aritmie % iar !e 8LG a!ar e'trasistole &igeminate . digitala crete durata !latoului e?ces l )e K ) ce la sc %"a%ea !la"o l i : ca%)iacii care iau diuretice % tre&uie s ia i L !entru a su!lini !ierderile datorate diurezei canalele de Na se ,nc6id imediat % ,n tim! ce canalele de Ca sunt desc6ise !e toat durata !latoului . un canal de Na este fcut s se desc6id doar !entru a !ermite un flu' de Na suficient de mare !entru a de!olariza mem&rana . tre&uie o mare diferen de !otenial !entru ca e'citaia s se !oat !ro!aga ,n "ecintate . dac canalele de Na ar %m-ne desc6ise % ,n celul ar !trunde Na inutil i duntor ) afecteaz meta&olismul i acti"eaz !om!ele canalele de Ca rm-n desc6ise !entru c a!aratul contractil are ne"oie de Ca % sistola necesit-nd o furnizare de Ca g L este sczut !entru a menine faza de !latou ) se menine !otenialul la 5 m@ !entru a rm-ne desc6ise canalele de Ca *. canalele de Ca fiind "olta/ de!endente % se desc6id la un !otenial de 5 m@ !la"o l es"e &eca'is& l care asigur starea refractar % deci ritmicitatea !om!ei i garantarea a!ariiei diastolei du! fiecare sistol Faza refractar de!inde de durata de !latou i de tim!ul c-t canalele de Na sunt inacti"ate . durata mare a inacti"rii canalelor de Na asigur stare refractar . starea refractar asigur ritmicitatea inimii i ,m!iedic a!ariia unui tetanos :otenialul de aciune ) :A * de!inde de to!ografia inimii <urata !latoului % i deci a :A % se modific cu modificarea frec"enei cardiace $ crete frec"ena cordului ( scurtarea :A scade frec"ena ( alungirea :A :A difer foarte mult ,ntre miocardul de lucru i miocardul de comand Hn tim!ul unui :A !latoul are im!ortana !entru "iteza conducerii stimulului Co') ce%ea s"i& l l i # teritoriul acti"at de"ine la r-ndul su o surs electric . sarcina electric se afund % duc-ndu#se ,n zonele "ecine !e care le acti"eaz . dac teritoriul "ecin este ,n stare de !latou a!are su&di"izarea . !latoul este necesar !entru ec6ili&rul ,ntre sursa electric i teritoriul ,n care se afund sarcina Atriile fiind su&iri % fenomenul de !ro!agare a e'citaiei este &idimensional La "entriculi % fenomenul de !ro!agare este tridimensional % deci !latoul este mai mare !entru a asigura o stare refractar crescut

# #

+1

:A la fi&ra de comand i conducere are anumite !articulariti % diferite de fi&rele de lucru # # # :articularitile e'cita&ilitii cardiace ine'cita&ilitatea este !eriodic fi&ra cardiac este refractar !e o !erioad lung de tim! $ 455# 405 msec faza refractar este $ 3 a&solut introduce o !auz ,ntre faza 5 i sf-ritul fazei 4 . nu se !oate o&ine un rs!uns oric-t de mare ar fi intensitatea stimulului 4 relati" # cores!unde cu !erioada de sf-rit de !latou i sf-rit de re!olarizare . nu se o&ine rs!uns la stimulii !rag % ci numai la stimuli cu intensiti mult mai mari faza refractar efecti" $ este tim!ul ,n care miocardul nu rs!unde la stimuli % indiferent de intensitatea lui % sau d un rs!uns local % ne!ro!agat faza de 6i!ere'cita&ilitate ) faza su!ranormal * $ a!are la /onciunea dintre sf-ritul fazei 7 i ,nce!utul fazei C stimulii cu intensitatea mai mic dec-t !ragul % !ot !ro"oca un rs!uns ce se !ro!ag dureaz 0#35 msec # faza de 6i!oe'cita&ilitate ) faza su&normal * $ dureaz c-te"a msec !ragul de e'cita&ilitate este !uin crescut acti"itatea trigger de face !rin !ostde!olarizare . !ostde!olarizrile nu sunt rs!unsuri la un stimul % ci sunt descrcri s!ontane ale mem&ranei 2' faza 4 2'ce!e ')a M . e'trasistolele !ot fi !ericuloase sau mai !uin !ericuloase . e'trasistolele !recoce a!ar la sf-ritul undei > % i au risc mare de moarte su&it durata :A "ariaz ,n funcie de frec"en. aceast concordan se realizeaz !rin multi!le canale de L . ,n tim!ul unei diastole lungi % mecanismul de gating al unor canale de L continu s ,nc6id canalele . gradul de ,nc6idere de!inde direct !ro!orional cu tim!ul unei diastole $ dac diastola este scurt % ,nc6iderea canalelor nu este foarte !uternic i se "or !utea desc6ide mult mai re!ede <eci durata :A este comandat de func io'a%e ca'alelo% )e K . AUTO>ATIS>UL INI>II . CONDUCTIEILITATEA INI>II Automatismul ) dromotro!ismul * 2 !ro!rietatea inimii autoe'cita . inima scoas din cor! continu s &at de a se

# # # # # # # # # # #

+3

# -

# #

# #

# # -

Inima rs!unde mecanic la stimuli electrici generai de centrii automatismului % care !ot fi $ cu to!ografie normal 2 centrii normotro!i ec"o!ici - 8e"e%o"%o!i Ce'"%ii 'o%&o"%o!i sunt $ nodul sinoatrial ) N= * i nodul atrio"ntricular ) NA@ * % ce conin celule /oncionale 8'ist un centru de automatism ,n eta/ul "entricular ce im!une un ritm !ro!riu "entriculilor 2 ritm idio"entricular . acest centru e'ist ,n reeaua Giss +itmul sinusal ,n condiii de re!aus % ,n clinostatism este $ &e)i - =5 #ti B min minim 15 &ti B min ma'im A5 &ti B min +itmul /oncional este de C5 05 &ti B min % iar ritmul idio"entricular este de 45 70 &ti B min Ce'"%ii ec"o!ici , !o" fi a"%iali sa *e'"%ic la%i . Hn eta/ul atrial i "entricular e'ist o lege a ierar6iei$ centrul cu descrcri electrice cu frec"enele cele mai mari im!use inimii la momentul res!ecti" este N= ) ritmul im!us de el este ritmul sinusal * dac frec"ena inimii scade la 05 &ti B min % atunci ritmul inimii este !reluat de NA@ ritm /oncional 2 ritm nodal 8'ist fenomene de uzur!are a frec"enei N= $ N= are frec"ena de 15 19 &ti B min % dar acti"itatea NA@ de!ete acti"itatea N= ) M5 &ti < &i'. /$ ia% %i"& l i&! s i'i&ii es"e cel 'o)al . <ac acti"itatea ritmic atrial nu !oate a/unge la "entricule e'ist ansa ca centrii de automatism Giss :urUin/e s descarce im!ulsuri % iar ritmul im!us este cel idio"en "%ic la% . A' #loc l )e g%a) III atriile au ritm sinusal % iar "entriculele au ritm idio"entricular % acti"itatea mecanic a inimii fiind disociat Hn starea de disociere atrio#"entricular % acti"itatea mecanic a atriilor este inde!endent de cea a "entriculelor ca i ,n &locul de grad III Cauza disocieri acti"itii celor 4 eta/e nu este &locul atrio#"entricular % ci fa!tul c centrul NA@ descarc stimuli electrici cu frec"en a!ro!iat de cea a N= % iar N= descarc stimuli concomitent cu NA@ . astfel % c-nd im!ulsul care !leac de la N= a/unge la NA@ % ,l gsete !e acesta ,n !erioada refractar % iar stimulul nu !oate trece la "entricule >ratamentul ( medicamente ce rresc frec"ena NA@ Hn N= e'ist o !o!ulaie celular foarte diferit $ celule : ) !ace#maUer * $ las stimulii s treac s!re atrii % sunt !alid colorate % iar cele din zona central difer ca acti"itate de cele din zona !eriferic celule > ) tranziionale * cel le P %Di'9e cel le a"%iale

++

P%i' &o) l )e co'ec"a%e a cel lelo% $ s"i& l l ' !oa"e fi "%a'sfe%a" )i%ec" )e !e cel lele P !e cele a"%iale sa !e cele P %Di'9e . S"i& l l electric generat de celulele : este transmis celulelor > i a!oi de !e celulele > !e celulele atriale sau !e celulele :urUin/e =ensul in"ers al stimulului este interzis !rin &locul de intrare A' ge'eza a "o&a"is& l i $ cel mai im!ortant rol ,l au canalele ionice Hn celulele : % faza C nu e sta&il % :A a"-nd o cur& lent ascendent ( de!olarizare lent diastolic C-nd se atinge !ragul % declaneaz :A fr !latouri :otenialul diastolic cel &ai 'ega"i* - -55 &V $ ' )e -@4 &V . O i!otez susine c ,n celulele : % canalele de Na nu se inacti"eaz !e !erioada lung de tim! i se acti"eaz !rogresi" ,n diastol =cderea conductanei L ,n tim!ul diastolei duce la re!olarizarea mem&ranei =#a demonstrat c adaosul de tetraclorur de car&on ) desc6ide canalele de L * ,n &aia cu celule : determin o rrire foarte mare a descrcrilor !-n la su!rimarea automatismului Adaosul de ioni de &ariu ) ce ,nc6id canalele ionice de L * % duce la a!ariia automatismului ,ntr#o celul neautomat Hn celulele : sinusale % de!olarizarea lent diastolic este dat de creterea lent a curenilor !oziti"i de intrare % fie !rin intrri de sarcini !oziti"e ) Na % Ca * % fie !rin curenii de ieire de L La !ragul critic % :A este dat de creterea conductanei !e canalele de Ca Automatismul este &azat !e canalele de Ca ) curenii de L de ieire din celul sunt de!ii de curenii de intrare de Ca i Na * Celulele : sunt foarte mici i au !otenial de re!aus i de aciune de am!litudine mic !ro!agarea stimulului !rin N= este foarte lent A'"%e celulele : are loc un fenomen de sincronizare mutual ,ntr# un anumit inter"al de tim! se nate o surs de e'citaie suficient de !uternic Aceast sincronizare este dat de /onciunea GA: 8'cita&ilitatea re!rezint funcia re!rezint funcia cronotro! % iar dromotro! . &atmotro! % ritmicitatea conducti&ilitatea funcia

Hn tim!ul diastolei % cus!idele "al"ulare !lutesc ,n torentul sanguin atrio"entricular fr a o!une "reo rezisten de!las %ii sa'g i'e )i' As 2' Vs . La ni"elul auriculelor e'ist un al 7#lea ti! de celule cardiace % cu coninut &ogat ,n granule secretoare Creterea !resiunii din atrii se e'ercit nu numai ,n sens anterograd % s!re "entricule % ci i ,n sens retrograd s!re "enele

+7

aferente % i re!rezint un o&stacol ce se o!une curgerii li&ere a s-ngelui din "ene ,n atrii Aflu'ul "enos se reduce i s-ngele se acumuleaz ,n "enele mari % fa!t ce determin di s"e'sia aces"o%a . Hn tim!ul sistolei atriale % "al"ulele atrio#"entriculare sunt desc6ise % dar cu!ele lor nu sunt ,m!inse total s!re !eretele "entricular % ci !lutesc ,ntr#o !oziie intermediar Aceast !oziie este rezultatul ec6ili&rului ce se sta&ilete ,ntre !resiunea e'ercitat de

+5

flu'ul de s-nge ce "ine din atrii % i !resiunea e'ercitat !e faza "entricular de "-rte/urile care% reflectate de !eretele "entricular tind s ,nc6id "al"ulele O!oziia !resistolic a "al"elor nu e com!let % !erfect-ndu#se a&ia ,n momentul sistolei "entriculare

+0

FIZIOLOGIE CURS NR.@


NODUL ATRIOVENTRICULAR ; NAV / # este format dintr#o !o!ulaie 6eterogen de celule i se )esc%i + zo'e , - &i9locie $ zona nodal !ro!riu#zis . are celulele cele mai mici % i cele mai !uine /onciuni de ti! GA: # su!erioar $ zona atrionodal face /onciuni cu musculatura atriilor # inferioar $ nodul 6issian face /onciune cu fasciculul Giss Zonele su!erioar i inferioar conin celule !ace#maUer % zona mi/locie a"-nd foarte !uine NA@ se gsete la ni"elul se!tului interatrial % ,n !artea antero# inferioar . aceast zon !rezint un mare interes fiziologic !entru c ,n s!atele ei % ,ntre NA@ i sinusul coronar e'ist zona retronodal ,n care se afl ganglioni !arasim!atici ce controleaz conducerea !rin NA@ <e la acest ni"el se !ot iniia o serie de refle'e "agale ) cardio"asculare i res!iratorii * ( refle'e Y8ZOLA># _A++I=CG Aceste refle'e constau ,' $ &radicardie % 6i!otensiune % "asodilataie !eriferic % trans!iraie % manifestri digesti"e $ grea % eructaie % 6i!ersali"aie Aceste manifestri sunt ,nt-lnite i ,n infarct Infarctul nu este ,ntotdeauna dureros . el !oate de&uta cu o moleeal a!rut &rusc ,n regiunea mi/locie !otenialele de aciune ) :A * sunt cele mai mici % a"-nd !anta cea mai ,nclinat ) au am!litudine mic * :A din celulele !ace#maUer ) zona su!erioar i inferioar * !rezint fenomenul de de!olarizare lent diastolic % cu am!litudinea ce"a mai mare cauza am!litudinii sczute a :A din zona mi/locie % este com!ortamentul canalelor ionice $ # canalele de L cu conductan sczut - ca'alele le'"e )e Ca # canalele de Na ce se desc6id i genereaz :A A' cel lele 'o)ale mi/locii nu e'ist canale ra!ide de Na Funciile NA@ $ # funcie de !ace#maUer # funcie de conducere atrio"entricular ce tre&uie nea!rat s fie ,nt-rziat ,n mod fiziologic Hnt-rzierea conducerii asigur o funcie mai &un de !om!

+=

<ac frec"ena nodului sinusal este egal cu frec"ena NA@ a!are interferena de ritm ce disociaz acti"itatea atrial de cea "entricular i !ertur& funcia de !om! Frec"ena NA@ !oate asigura de&itul necesar organismului SISTE>UL 6iss-P %Di'9e # # re!rezint e"a9 l *e'"%ic la% )e a "o&a"is& : a%e ' a "o&a"is& fac l"a"i* . !roducerea de :A este determinat de acti"area unor canale de L % altele dec-t cele ce declaneaz de!olarizarea lent diastolic <esc6iderea canalelor de L declaneaz :A cu faza C sta&il dac focarul de automatism "entricular se gsete mai sus ,n "entricul % frec"ena este mai mare % dac este mai /os frec"ena este mai mic <e cele mai multe ori focarul se afl !e ramura drea!t sau st-ng a fasciculului Giss <ac focarul este !eriferic % com!le'ul O+= este foarte deformat % conducerea fc-ndu#se !e ci a&erante ritmul determinat de sistemul Giss#:urUin/e se numete ritm idio"entricular automatismul re!rezint este un caz !articular de e'cita&ilitate Co') c"i#ili"a"ea &ioca%) l i # <efiniie $ re!rezint !ro!rietatea miocardului de a !ro!aga stimulul electric ,n toate direciile masei atriale i "entriculare 8'cita&ilitatea miocardului este legat de conducti&ilitate . deci nu este o !ro!rietate s!ecific miocardului . Ci de conducere $ 3 =timulul !leac de la nodul sinusal ) N= * . Fenomenul de descrcare simultan a celulelor sinusale este fenomenul de recrutare mutual a !rimelor celule ce declaneaz un :A :rin /onciunea GA: de la ni"elul discurilor intercalare are loc scurgere de ioni de la o celul la alta Astfel % sarcinile !oziti"e ale unei celule ce ,nce!e de!olarizarea lent % fug ,n celulele "ecine % antren-ndu#le i !e acestea ,n de!olarizare >im!ul de migrare a sarcinilor i de de!olarizare a cel lelo% *eci'e es"e )e c."e*a zeci &ilisec ')e . :rin acest mecanism de scurgere a ionilor % toate celulele ,nce! de!olarizarea lent 4 !asa/e de conducti&ilitate $ de la celulele : la celulele > +s!-ndirea e'citaiei se face !rin !ro!agare radiar ,n acelai !lan 7 :rin musculatura atrial sau !rin cile de conducere internodale % e'citaia a/unge la NA@

# #

+1

C :rin ci s!ecifice intra"entriculare 0 :rin musculatura lucrtoare a celor 4 "entricule # @iteza de conducere "ariaz $ - !%i' NS *i"eza es"e foa%"e sczut $ 5%3 5%4 m Bsec - !%i' a"%ii , 1 & <sec. # !rin ci internodale $ C#0 m Bsec # ,n NA@ "iteza este redus iar la 5%3#5%4 m Bsec 2 decrementul "itezei ce este asigurat de morfologia celulelor NA@ # ,n sistemul Giss :urUin/e "iteza este crescut - 2' &usculatura "entricular "iteza este sczut <eterminaii "itezei de conducere $ 3 <iametrul fi&relor fi&rele su&iri au "itez mai mic dec-t fi&rele groase 4 <ensitatea /onciunilor GA: 2 ne'us 7 :ragul celulei $ dac !ragul este sczut % "iteza crete ( este in"ers !ro!orional C Yrusc6eea fazei 5 0 Am!litudinea :A $ cu c-t :A sunt mai am!le % "iteza de !ro!agare este mai am!l Orice cauz ce modific caracteristicile :A ) creterea !ragului * duce la modificarea "itezei :ragul 2 distana de la faza C la !roducerea de!olarizrii Co') ce%ea se face )ife%i" , - la 'i*el l a"%iilo% B oa%ec & 'eo%ga'iza" # la ni"elul "entriculilor ( du! un ti!ar ) !attern * foarte e'act # !ro!agarea e'citaiei se face endoe!icardic . aceast direcie de !ro!agare este asigurat de ctre endocardul electric ) !artea muc6iului cardiac foarte &ogat ,n fi&re :urUin/e * ce se acti"eaz a!roa!e instantaneu % i de ctre !articularitile :A ,n diferite zone ale miocardului ) ce fac !osi&il !ro!agarea "-rf &az * - Pentru a se asigura o e"acuare o!tim este foarte im!ortant s se !roduc i o anumit asincronie de contracie . dac se contract toate fi&rele simultan se creeaz un &ara/ al ,naintrii s-ngelui s!re artere 8ste ,ns foarte im!ortant s e'iste i sincronie de declanare a stimulului # 95 msec 2 5%59 sec este tim!ul ,ntre ,nce!erea de!olarizrii "entriculare i !-n c-nd ultima fi&r miocardic "entricular a fost de!olarizat # tim!ul de str!ungere se msoar ,ntre ,nce!utul undei O i "-rful lui + ,n deri"aiile !recordiale 2 defle'iune intrinsec ) <I * . defle'iune 2 sc6im&area &rusc a sensului de la ^ la# <efle'iunea intrinsec de!inde i de grosimea !eretelui "entricular $ <I !entru @d este 5%570 sec % iar !entru @s este 5%505 sec

+@

# #

DI es"e ' &it de francezi defle'iunea intrinsecoid !entru c % de fa!t% electrodul nu se afl direct !e e!icard % ci !e torace . deci este foarte a!roa!e de e!icard % dar la c-i"a cm de el <eci defle'iune intrinsec 2 electrod !e e!icard % iar defle'iune intrins ecoid 2 electrod !e torace Conducerea e'citaiei !rin miocard se e'!loreaz !rin numeroase metode % cea mai des folosit fiind 8CG$ unda : 2 conducerea atrial )e'citaia a !lecat din N=* inter"alul :#O sau :#+ 2 conducerea atrio"entricular 2 und : ^ segment :#O . inter"alul :#+ a!are c-nd li!sete unda O Conducerea atrio"entricular ,nce!e la ieirea stimulului sinusal din N= unda O 2 e'citaia a a/uns la "entricul

>ul&urri de conducere Im!ortana funciei de conducere $ 1. Asigur acti"itatea !om!ei atriale su& comand sinusal ) "entriculul este su&ordonat frec"enei sinusale * Funcia de !om! este dat i de !attern#ul ) ti!arul * acti"rii ,n funcie de care se realizeaz LICL#ul inter"entricular >i!arul acti"rii $ rotaia anterioar a "entriculului ce im!rim i s-ngelui o micare de rotaie ) ] ,nuru&eaz ] s-ngele * % ,m&untind !erformana cardiac 4 Asigur conser"area ritmului inimii realiz-nd !rotecia antiaritmic a cordului Aceast !rotecie este realizat !rin fa!tul c tim!ul de conducere ) ma'im 355 msec * este mai mic dec-t !erioada refractar ) 405 msec* <ac drumul !arcurs de stimul este mai mare % iar "iteza de !ro!agare este mai lent % tim!ul de conducere de"ine mai mare dec-t !erioada refractar i astfel a!are aritmia Acelai lucru se ,nt-m!l i ,n cazul unei "iteze de conducere normal cu !erioad refractar mai scurt >ul&urrile de conducere sunt de 4 feluri $ # conducere ,ncetinit 2 &loc # conducere accelerat sau a&erant Eloc %ile De' &i%ea lo% se face du! to!ografie ) locul de !roducere a tul&urrii * $ 1. Yloc sinoatrial 2 stimulul nu !oate iei din N= :e 8CG li!sete unda : nu se mai !roduce nici O+= <ac &locul sinoatrial este !ersistent % atunci O+= a!are ,n ritm nodal ) datorit NA@ * A' #locul sinoatrial stimulul !oate iei din N= % dar nu s!re musculatura atrial )situaie ,nt-lnit ,n 6i!er!otasemie * % conducerea s!re NA@ realiz-ndu#se !e cile internodale <eci !e 8CG nu "a a!rea unda : dei ritmul este sinusal

74

A' &ioca%) se !%o) c f%ec"ent &locuri sinoatriale intermitente % deoarece musculatura atrial !oate fi refractar din cauza stimulrii "agale % ce !oate &loca acti"itatea N= 3. Eloc a"%io*e'"%ic la% ; AV / La ni"el atrio"entricular este zona cea mai critic de &loca/ % fiind o regiune foarte "ulnera&il la ageni to'ici i infecioi Eloc %ile AV s '" )e + g%a)e , a Yloc A@ de grad I a!are o ,nt-rziere de conducere ,ntre NA@ i "entriculi % !str-ndu#se un ra!ort de 3$3 ,ntre contracia atrial i cea "entricular :e 8CG a"em alungirea !este limite normale a inter"alului :O ) normal $ 5%34 sec 5%43 sec * % cu !strarea ra!ortului de 3$3 ,ntre undele : i O+= :oate a!rea i la !ersoanele sntoase % ,n caz de "agotomie La !ersoanele sntoase se re"ine la normal !rin ta6icardie La !ersoanele &olna"e % !rin ta6icardie se mrete inter"alul :O #. Yloc A@ de grad II stimulii atriali se conduc la "entriculi % dar nu toi dis!are ra!ortul de 3$3 ,ntre undele : i O+= NA@ !ermite trecerea stimulilor % dar din c-nd ,n c-nd se &loc6eaz +a!ortul ,ntre stimulii sinusali i stimulii transmii !ot fi $ 4$3 % 7$3 % C$3 :e 8CG !oate e'ista o alungire !rogresi" a inter"alului :O la a C#a &taie % c-nd NA@ se &loc6eaz i ra!ortul este de C$7 Luciani a descris !ertur&rile de !uls $ 7 !ulsaii normale % o !auz determinat de &loc % iar 7 !ulsaii normale % etc Le'cDe#ac8 a )e&o's"%a" &eca'is& l ECG al aces"o% fe'o&e'e )e #loca%e . ;o&itz a constatat c ra!ortul !oate fi i de 0$C % 1$0 % 9$M % &loca/ul !ut-nd a!rea i mai t-rziu % nu doar la al C#lea stimul Hn aceste cazuri % inter"alul :O este mare % dar nu mai crete !rogresi" <e asemenea % ;o&itz a o&ser"at c muli &olna"i mureau su&it Eloc %ile >o#i"z s '" )e 3 fel %i , - >o#i"z I ( ce s '" *a%ia'"e Le'cDe#ac8 # ;o&itz II ce determin moartea su&it Hnt-rzierea conducerii A@ !oate fi de cauz nodal ) dat de 6i!o'ie % inflamaii % etc * sau de cauz fascicular ) ,n fasciculul Giss * ;o&itz II Hn fasciculul Giss se !ot !etrece !rocese degenerati"e ce ,nlocuiesc fi&rele :urUin/e cu esut con/uncti" fi&ros @iaa acestor &olna"i at-rn de un fir de a % !entru c ,n momentul &loca/ului % !ot trece ,n &loc de grad III sau !ot muri su&it Zona &olna"a !oate fi desco!erit de 8CG intraca"itar Pe'tru cei cu ;o&itz II se !une !ace#maUer de ate!tare ce are efect de filtru al stimulilor i conser" funcia de !om! a Yloc A@ de grad III const ,n ,ntreru!erea conducerii A@ 8'citaia nu se mai !oate transmite de la atrii la "entricule % care se "or contracta inde!endent <eci atriile se contract cu o

71

frec"en normal % ,n tim! ce "entriculele se contract mai rar % ,n ritm idio"entricular ) 75#C5 Bmin * :e 8CG % ,ntre unda : i O+= nu e'ist nici o relaie cronologic % unda : !ut-nd fi ,nainte % du! sau ,n tim!ul O+= Com!le'ul O+= este deformat <ac sistola atrial coincide cu sistola "entricular !oate a!are o mic regurgitare a s-ngelui <ac sistola atrial !recede cu foarte !uin tim! sistola "entricular % se !roduce ,nc6iderea foielor mitralei % iar zgomotul I a!are de intensitate mare ,n &radicardie 2 zgomot de tun Ylocul de grad III a!are de o&icei ca e"oluie final a ;o&itz II sau ,n infarct Hn &locul de grad III a!are sindromul Adam#=tocUes ce de&uteaz cu li!otimie 1. Elocul com!let de ramur drea!t sau st-ng la unul din "entricule stimulul a/unge !e ci normale se de!olarizeaz !e ci normale % iar la cellalt a/unge !e ci a&erante datorit &locului Pe ECG %a!o%" l P,MRS es"e )e 1,1 $ ia% MRS es"e )efo%&a" !e'"% u c acti"area unuia din "entricule se face !e ci a&erante ) este mai deformat ,n &locul de ramur st-ng * :e !artea st-ng e'ist i &locuri fasciculare $ @s se acti"eaz doar !e unul din fascicule . ,n acest caz O+= este normal % dar se sc6im& a'a electric a inimii 4 Ylocuri de ar&orizaie inima &ate ,n ritm sinusal % dar com!le'ele O+= sunt foarte deformate 7 Yloc unidirecional e'citaia se !ro!ag doar ,ntr#un singur sens i !oate crea aritmii Conducerea ascuns e'citaia !leac de la atrii % a/unge la NA@ % la ,nce!utul fasciculului Giss % unde se o!rete !entru c fasciculul este refractar Astfel % e'citaia nu a/unge la "entricule Conducerea !e ci a&erante sau sindromul de !ree'citaie :rin aceste ci a&erante se scurt#cicuiteaz t %a's&i"e%ea s"i& lilo% . 8'ist 7 ci de conducere a&erante $ 3 Fasciculul Lent este o !unte muscular ,ntre atriu i "entricul 8'citaia a/unge de la N= % mai re!ede la @d % iar @s este stimulat normal Aceasta duce la scurtare tim!ului de !ro!agare a stimulului i modificarea O+= :e 8CG a!are sindromul V:V ) Volff#:arUinson#V6ite * Hn cadrul acestui sindrom % O+= este modificat !rin a!ariia undei P ce re!rezint e'citarea @d !rin fasciculul Lent 3. Fascic l l Na&es ( i'"e%*al l PM es"e foa%"e sc %" % iar du! unda : urmeaz unda O sau + O+= este normal Acest fascicul unteaz NA@ % fc-nd legtura ,ntre N= i fasciculul Giss

73

+.

Fasciculul ;a6aim e'citaia str&ate NA@ inter"alul :+ este normal <ar ,n loc s a/ung ,nt-i ,n st-nga % e'citai a a9 'ge 2' )%ea!"a O+= este deformat i unda O li!sete

Factori ce influeneaz !ro!rietile miocardului 1. 3. 7 7. >e)i l io'ic , Na $ K $ Ca . >e)ia"o%i c8i&ici ai SNV , 'o%a)%e'ali'a $ ace"ilcoli'a Ali 6ormoni $ =>G % 6ormoni tiroidieni >7B>C >e)ica&ente $ tonice cardiace ) digitale * % coronarodilatatoare % medicaie antiaritmic

Na i e'cita&ilitatea :otenialul de aciune ) :A * este un !otenial de Na Sesutul fr Na este ine'cita&il Hn concentraii mici !roduce modificri ale :A i ale "itezei de conducere Na este foarte im!ortant ,n =NC % concentraii mici de Na !roduc-nd gra"e tul&urri neuro!si6ice :rin administrarea de tetraloto'in se &loc6eaz canalele ra!ide de Na i :A nu mai a!are

7+

FIZIOLOGIE CURS 14
FACTORII CARE INFLUENTEAZA PROPIETATILE >IOCARDULUI ; EJCITAEILITATEA / Aces"i fac"o%i s '" , - io'ii , Na $ K $ Ca - 8o%&o'ii , 'o%a)%e'ali'a $ ace"ilcoli'a ; AC / $ gl cago' $ ST6 $ T+ < T7 $ co%"izol - &e)ica&e'"e , "o'ice ca%)iace $ co%o'a%o)ila"a"oa%e $ a'"ia%"&ice 1. I'fl e'"a Na Na i'fel '"eaza !%of ') e?ci"a#ili"a"ea si "%a's&i"e%ea i'fo%&a"iei . 6i!oso)e&iile a"%ag &o)ifica%i )e e?ci"a#ili"a"e ca%)iaca si &o)ifica%i 'e %ologice . T%a"a&e'" l c )i %e"ice !oa"e ) ce la eli&i'a%ea &asi*a )e Na )i' o%ga'is& $ fa!" ce !%o) ce &o)ifica%ile a&i'"i"e . I' sc8i&# $ co'ce'"%a"iile c%esc "e )e Na fa*o%izeaza ac"i*i"a"ea !%o"%o&#o"ica ce c%es"e %isc l )e AVC . I' !l s $ #ol'a* l es"e a!a"ic $ as"a"ic si ca"eo)a"a agi"a" . 3. I'fl e'"a K K a%e efec" i'o"%o! 'ega"i* . Es"e ' elec"%oli" f ')a&e'"al al e?ci"a#ili"a"ii $ )e K )e!i'za') e?cl si* !o"e'"ial l )e %e!a s . Ec a"ia No%'s" , E& - RT < z F ? lg O K Pe < O K Pi - - @4 &V 6i!e%!o"ase&iile ) c la %e!ola%iza%e $ ia% 8i!o!o"ase&iile la 8i!e%!ola%iza%e ; sca)e%ea s # + &Eg < l se iese )i' )o&e'i l ec a"iei l i No%'s" . I' 8i!e%!o"ase&ii $ &ioca%) l se sc %"eaza )a"o%i"a ac"i 'ii 'o% ca'ale )e K ca%e i'"e%*i' faca') %e!ola%iza%ea &ai %a!i)a . De ase&e'ea $ c%es"e !o"e'"ial l )e faza 7 : i' co'seci'"a $ faza 4 ) %eaza &ai & l" $ si !o"e'"ial l a%e a&!li" )i'e &ai &ica . Sc %"a%ea !la"o l i si !%el 'gi%ea i'"e%*alelo% )e co') ce%e s '" fac"o%i ce !o" ge'e%a a%i"&ii . I'"e%*al l MT se sc %"eaza $ ia% ')ele T c%esc i' a&!li" )i'e . 6i!o!o"ase&iile )a &o)ifica%i i' se's o! s $ i' li'ii &a%i , - faza 7 !oa"e fi la !o"e'"ial 'o%&al $ &ai &a%e sa &ai &ic $ )e!iza') )e g%a) l li!sei )e K . - faza 4 ) %eaza &ai & l" - se i'"a%zie )e!ola%iza%ea c l 'gi%ea !la"o l i : si i' aces" caz !o" a!a%ea a%i"&ii ; i'"a%zie%i )e co') ce%e $ " l# %a%i )e faza 4 / . - !e ECG a!a%e !%el 'gi%ea seg&e'" l i MT : sege&'" l ST sca)e s # li'ia izoelec"%ica $ ia% ')ele T s '" s"e%se $ c8ia% izoelec"%ice sa 'ega"i*e ; s # izoelec"%ic / . - )i %e"icele !o" !%o*oca 8i!o!o"ase&ii : cel lele ' )a )% & l %e!e)e K $ i'"%- ' &e)i c ! "i' K !e'"% a-si !%o"e9a ca'"i"a"ea )e K !e ca%e o a%e . K es"e i&!lica" i' %e!ola%iza%ea fi#%ei & sc la%e s"%ia"e si la 'i*el l &ioca%) l i $ )e 'i*el l !o"ase&iei )e!i'za') )e ) %a"a !o"e'"ial l i )e ac"i 'e ca%)iac . +. I'fl e'"a Ca 6i!e%calce&iile c%esc i'fl ? l sis"olic )e Ca : ca'alele )e K s '" i'fl e'"a"e $ )esc8iza') -se &ai )e*%e&e !la"o l se sc %"eaza . Sc %"a%ea !la"o l i !%e*i'e ac & la%ea ' i e?ces )e Ca i' cel la $ !%o) ca') )ific l"a"e i' %ela?a%e . Pe ECG $ MT es"e sc %" . I' 8i!ocalce&ie fe'o&e' l es"e i'*e%s . 7. I'fl e'"a !%o"o'ilo%

77

P%o"o'ii %e) c i' ge'e%al e?ci"a#ili"a"ea !%i' &o)ifica%ea !%o"ei'elo% ca'al $ !%i' &o)ifica%i !las&a"ice $ si !%i' i'"e%&e)i l Ca . 5. I'fl e'"a SNV Vag l >eca'is& l ca%)ioi'8i#i"o% *agal a#ia i' 1@31 a fos" ! s !e sea&a 'ei s #s"a'"e c8i&ice . Fe'o&e' l )e C *agal esca!e C a fos" i'i"ial e?!lica" !%i' "e%&i'a%ea %eze%*elo% )e ace"ilcoli'a . I'sa $ ) !a sca!a%ea )e s # i'8i#i"ia *ag l i s"a'g $ i'i&a ' &ai es"e i'8i#a"a )e *ag l )%e!" . Ac" al $ fe'o&e' l se e?!lica !%i' )ese'si#iliza%ea i'i&ii , i'ac"i*a%ea %ece!"o%ilo% i' lega%ea liga') l i . >eca'is&ele AC s '" ,
Ace"ilcoli'a Rece!"o% >3 C%es"e g K i' )ias"ola si sis"ola

P%o"ei'e Gi

Ac"i*eaza g a'ila" ciclaza

I'8i#a%ea ace"ilcoli'ei

C%es"e co'c. )e G>Pc

Acti"eazK :<8

Sca)e co'c. A>Pc

In6i& canalele de Ca

- io'ice &o)ifica%ea ca'alelo% )e K ; c%es"e co') c"a'"a K / , i' )ias"ola !%o) ce 8i!e%!ola%iza%e si #%a)ica%)ie $ #loc a"%io*e'"%ic la% $ ia% i' sis"ola !%o) ce sc %"a%ea !la"o l i !e cel lele a"%iale $ a%e efec" i'o"%o! 'ega"i* si a!a%e %isc l )e e?"%asis"ole a"%iale . - &e"a#olice - !%o) ce i'8i#i"ia ca'alelo% )e Ca $ es"e i'o"%o! 'ega"i* $ i'8i#a 'ele ca'ale io'ice ca%e %e) c !a'"a )e )e!ola%iza%e . Ne%*ii ca%)iaci Efec"ele glo#ale s '" )e !o"e'"a%e a " " %o% !%o!%ie"a"ilo% . >eca'is&e , 1. Io'ice , - c%es"e co') c"a'"a Ca i' )ias"ola si sis"ola !%o) ca') , accele%a%ea !a'"ei )e )e!ola%iza%e le'"a $"a8ica%)ie $ %ca%ea !la"o l i )e faza 7 $ c%es"e%ea i'o"%o!is& l i . - c%es"e co') c"a'"a K i' sis"ola ; AC liDe / . - sca)e co') c"a'"a K i' )ias"ola . 3. >e"a#olice
N . - +ece!tori P%o"ei'a Gs Ac"i*eaza a)e'ila" ciclaza C%es"e A>Pc 75

Ac"i*a%e ca'ale Ca

Ac"i 'ile SNV s '" !e%&a'e'"e ; "o'ice / . I' %e!a s $ )o&i'a ac"i 'ea !a%asi&!a"ic l i $ ia% i' si" a"iile )e solici"a%e !%e)o&i'a si&!a"ic l . Si&!a"ec"o&ia !e i'i&a )e cai'e sca)e f%ec*e'"a ca%)iaca . To' s l !%e)o&i'a'" es"e cel *agal .

6E>ODINA>ICA
FIZIOLOGIA VASELOR SANGUINE Ci%c la"ia a%"e%iala A%e %&a"o%ii !a%a&e"%ii , - !a%a&e"%ii s"a"ici - )i&e'si 'ile *aselo% , l 'gi&e $ cali#% $ s"% c" %a - !a%a&e"%ii )i'a&ici - )e#i" ci%c la"o% $ !%esi 'e $ %ezis"e'"a la c %ge%e $ *i"eza sa'g i'a $ "e'si 'ea i' !e%e"ii *aselo% . L 'gi&ea "o"ala a sis"e& l i a%"e%ial es"e )e 1$5 & . I' "e%i"o%i l a%"e%iola% & sc la" %a 'e"e)a ci%c es"e &ai #i'e )ez*ol"a"a fo%&a') sfi'c"e%e c a9 "o% l ca%o%a se %egleaza !e%f zia . Sec"i 'ea ao%"ei es"e )e 7 c&F $ ia% s !%afa"a "o"ala a ca!ila%elo% es"e )e 7444 c&F . S &a s !%afe"elo% ca*elo% es"e )e 13 c& F . De#i" l sa'g i' es"e si&ila% la "oa"e *asele sa'g i'e . Vi"eza !%i' ao%"a es"e )e 4$5 &<s $ ia% !%i' ca!ila%e 4$5 &&<s . Vi"eza sa'gel i la *a%sa%e i' A) es"e & l" &ai &a%e )eca" i' ca!ila%e $ )a% &ai &ica )eca" i' ao%"a . ; 344 &&<s / . S"% c" %a , e')o"eli ; " 'ica i'"e%'a / $ " 'ica &e)ie ; & sc la%a / $ " 'ica e?"e%'a . A%"e%ele &a%i a o &a%e )ez*ol"a%e a " 'icii elas"ice $ !e ca') cele &ici s '" *ase )e "i! & sc la% . Ve'ele !lasa"e s # "%ic s!i)a a "es " fi#%os si & sc la% Q *al* le . P%o!%ie"a"i &eca'ice ale *aselo% , elas"ici"a"ea $ co'"%ac"ili"a"ea $ )is"e'si#ili"a"ea . C %ge%ea sa'gel i !%i' *ase es"e , - la&i'a%a - i' s"%a" %i !a%alele c a? l *as l i - " %# le'"a - !e%!e')ic la%a !e a? sa i' se's o! s Te'si 'ea la ca%e s '" s ! se fi#%ele )i'"%- ' !e%e"e cilli')%ic es"e !%o) s l )i'"%e !%esi 'e si %aza *as l i . Dis"e'si#ili"a"ea !oa"e fi elas"ica sa 'eelas"ica . D - V<; P ? Vi / D - C < Vi $ ')e D - )is"e'si#ili"a"ea $ Vi - !a" l *asc la% $ C - co&!lia'"a . A%"e%ele s '" &ai ! "i' co&!lia'"e )eca" *e'ele $ )a% *ol & l "o"al al !a" l i *asc la% *e'os es"e )e + o%i &ai &a%e )eca" i' sis"e& l a%e"%ial . Ve'ele s '" )e 1 o%i &ai )is"e'si#ile co&!lia'"a *e'elo% es"e )e 37 o%i &ai &a%e )eca" a a%"e%elo% . Va%ia"ii &ici )e *ol & !o&!a" )e i'i&a )e"e%&i'a *a%ia"ii )e !%esi 'e i' sis"e& l a%"e%ial . Sis"e& l *e'os es"e )e 9oasa !%esi 'e si ca!aci"a"e . Elas"ici"a"ea - es"e i' s!ecial o !%o!%ie"a"e a a%"e%elo% &a%i . I' "i&! l e9ec"iei sis"olice a%"e%ele !%i&esc ' *ol & &a%e )e sa'ge !es"e ' *ol & i'i"ial ca%e le &!le co&!le" . Elas"ici"a"ea a&o%"izeaza ')a )e soc !%e*e'i') c%es"e%ile e?age%a"e )e !%esi 'e . S"% c" %ile elas"ice i'&agazi'eaza o !a%"e )i' e'e%gia sis"olei !e ca%e o ce)eaza i' )ias"ola ca%)iaca . Aces" fa!" a%e )%e!" co'seci'"e , - !%e*e'i%ea ca)e%ii !%esi 'ii )ias"olice - asig %a%ea i%iga"iei co%o'a%ie'e - "%a'sfo%&a%ea e9ec"iei saca)a"e i' c %ge%e co'"i' a - i' %&a"oa%ea sis"ola $ i'i&a ' es"e o#liga"a sa i'*i'ga i'e%"ia 'ei &ase )e sa'ge i'e%"e .

70

FIZIOLOGIE
6E>ODINA>ICA
Fl ? l )e sa'ge es"e !%o!o%"io'al c )ife%e'"a )e !%esi 'e )i'"%e ca!e"ele ' i *as . K - co') c"a'"a 8i)%a lica - %eci!%oca %ezis"e'"ei - 1<R . MR - K ; P1 - P3 / : MR - fl ? - ca'"i"a"e )e sa'ge : MR - ;P1-P3/ < R $ ')e P1 - !%esi 'ea a%"e%iala &e)ie $ P3 - !%esi 'ea *e'oasa ce'"%ala 4 &&6g $ R - %ezis"e'"a "o"ala !e%ife%ica $ M - )e#i" . M - Pa < R ; Pa es"e !%esi 'ea a%"e%iala / . M - 144 &l < &i' $ P1 - 144 && 6g $ R a%"e%iala 1 $ !e'"% ci%c la"ia sis"e&ica . Pe'"% ci%c la"ia ! l&o'a%a a*e& , P1 - 10 &&6g $ P3 - 3 &&6g P - 17 &&6g : M - 144 &l < &i' R - 17 < 144 - 4$17 . Fl ? l sa'g i' !oa"e c%es"e )aca !%esi 'ea c%es"e si R se &o)ifica . I' ci%c la"ie $ *aloa%ea P es"e a!%o?i&a"i* co's"a'"a $ )eci )e#i"ele la )ife%i"e "es " %i s '" &o)ifica"e !%i' *a%ia"ii )e R $ ce c%es"e ca') *asele se co'"%ac"a si sca)e ca') *asele se %ela?eaza . S"% c" %a *aselo% - c e?ce!"ia ca!ila%elo% s '" alca" i"e )i' " 'ici , 1. I'"i&a - s"%a" l cel &ai i'"e%' 3. >e)ia +. A)*e'"icea 1. I'"i&a - es"e fo%&a"a )i'"%- ' s"%a" )e cel le e')o"eliale " %"i"e $ )is! se !e ' s"%a" s #"i%e )e "es " co'9 'c"i* . Aceas"a " 'ica es"e !%i&a #a%ie%a !e'"% !%o"ei'ele !las&a"ice $ a*a') ' %ol i&!o%"a'" i' sec%e"ia )e s #s"a'"e *asoac"i*e . Di' ! 'c" )e *e)e%e &eca'ic es"e o " 'ica sla#a . 3. T 'ica &e)ie - es"e fo%&a"a )i' fi#%e & sc la%e )is! se ci%c la% si i'*eli"e i' &a"%ice )e elas"i'a si fi#%e )e colage' . Ea co'fe%a %ezis"e'"a si fo%"a )e co'"%ac"ie . S"%a" "%ile )e elas"i'a alca" iesc o la&i'a i'"e%'a si o la&i'a e?"e%'a ce s"a#ilesc g%a'i"ele " 'icii &e)ii . +. A)*e'"icea - es"e alca" i"a )i' "es " co'9 'c"i* . N a%e o li&i"a e?"e%'a !%ecisa . I' a%"e%ele &a%i $ la 'i*el l a)*e'"icei e?is"a *asa *aso% & al ca%ei %ol es"e )e a 8%a'i a%"e%ele . Clasifica%ea f 'c"io'ala a *aselo% 1. A%"e%e elas"ice A )ia&e"% l )e 1-3 c& . Aces"ea s '" , a. ! l&o'a%a $ ao%"a si %a& %ile ei . Aces"e aa. a !e%e"ii )is"e'si#ili !e'"% ca &e)ia lo% es"e foa%"e #oga"a i' elas"i'a si !e%&i"e aa. &a%i sa se e?!a'sio'eze si sa !%i&easca *ol & l #a"aie i' "i&! l e9ec"iei $ ia% i' )ias"ola sa %e*i'a la fo%&a lo% i'i"iala . I' alca" i%e lo% &ai i'"%a si colage' $ ce es"e )e 144 )e o%i &ai eficie'" ca elas"i'a $ el !%e*e'i') s !%a)is"e'sia . 3. A%"e%e & sc la%e A )ia&e"% l )e 4$1 - 1 c& . Aces"ea s '" , a. !o!li"ee $ a. %a)iala $ aa. ce%e#%ale $ aa. co%o'a%e . A. & sc la%e s '" a%"e%e )e R 9oasa . >e)ia a%e fi#%e & sc la%e i' ca'"i"a"i c%esc "e . Aces"e fi#%e a o i&!o%"a'"a i'e%*a"ie a "o'o&a $ ! "a') -se co'"%ac"a sa %ela?a . Ca!aci"a"ea )e co'"%ac"ie es"e foa%"e i&!o%"a'"a )i' ! 'c" )e *e)e%e fiziologic $ !e'"% ca i' si" a"ii li&i"a !oa"e sal*a *ia"a .
7=

CURS 11

+. Vase )e %ezis"e'"a Co'fe%a cea &ai &a%e %ezis"e'"a . Aces"ea s '" aa. foa%"e &ici ; )ia&e"% l )e 144 - 544 / si a%"e%iolele ; )ia&e"% l &ai &ic )e 144 / . Vasele )e %ezis"e'"a !%o?i&ale a !e%e"ii &ai g%osi si s '" #oga" i'e%*a"e )e ''. *asoco's"i%c"o%i . >e"a%"e%iolele ; a%"e%iolele "e%&i'ale / a )ia&e"% l )e 14 - 74 . Aces"ea s '" sla# i'e%*a"e si a )oa% 1-+ s"%a" %i )e fi#%e & sc la%e . Rezis"e'"a c%esc "a es"e co'fe%i"a )e '%. %ela"i* scaz " al aces"o% *ase si )e )ia&e"% l lo% &ic $ la 'i*el l aces"o%a a*a') loc cea &ai &a%e !ie%)e%e )e !%esi 'e . Aces"e *ase f 'c"io'eaza ca s !a!e ale ci%c la"iei $ c%esca') sa scaza') fl ? l local i' f 'c"ie )e 'ecesi"a"i , ca') se )ial"a $ R sca)e fl ? l c%es"e $ ia% ca') se co'"%ac"a $ R c%es"e fl ? l sca)e . 7. Vase )e sc8i&# Aces"ea s '" ca!ila%ele . A )ia&e"% l 7-= si s '" foa%"e ' &e%oase . Sc8i&# %i &ai !o" e?is"a si la 'i*el l a%"e%iolelo% "e%&i'ale si *e' lelo% !os"ca!ila%e . Pe%e"ele ca!ila% a%e )oa% ' si'g % s"%a" )e cel le e')o"eliale $ a*a') o g%osi&e )e 4$5 ce facili"eaza "%a's!o%" l %a!i) al &e"a#oli"ilo% . Desi s '" foa%"e i'g s"e $ "o" si R ' es"e c%esc "a !e'"% ca '%. lo% es"e foa%"e &a%e . De ase&e'ea $ s !%afa"a lo% )e sec"i 'e es"e foa%"e &a%e !e'"% ca '%. lo% es"e foa%"e &a%e *i"eza )e ci%c la"ie sca)e . Veloci"a"ea es"e %a!o%" l i'"%e )e#i" $ fl ? si s !%afa"a )e secc"i 'e . Veloci"a"ea es"e )e 344 o%i &ai &ica )eca" i' ao%"a . 5. A'as"o&oze a%"e%io-*e'oase I' 'ele "es " %i , !iele $ & coasa 'azala $ %ec8e $ e?is"a *ase c )ia&e"% l )e 1+4-154 ce co'ec"eaza a%"e%iolele c )i%ec" c *e' le $ sc %"-ci%c i"a') ca!ila%ele . Pe%e"ele lo% es"e #oga" i'e%*a" si es"e se&i!e%&ea#il . La 'i*el l !ielii a %ol i' "e%&o%egla%e . 0. Ve' le A )ia&e"% l )e 54-344 si !e%e"ele foa%"e s #"i%e . La 'i*el l &e&#%elo% !ose)a *al* le se&il 'a%e ce !%e*i' c %ge%ea %e"%og%a)a a sa'gel i .Ve' lele &a%i $ *e' lele ca! l i si ga" l i ' a aces"e *al* le . Ve'ele co'"i' 3<+ )i' sa'gele ci%c la'" . Ve' lele s '" )e' &i"e *ase )e ca!aci"a'"a . Ele se !o" e?!a'sio'a si cola#a so% si !o" ac"io'a ca ' %eze%*o% *a%ia#il . Co&!lia'"a Es"e %a!o%" l )i'"%e V si P . Se s" )iaza !e c %#a P $ V . E?is"a )ife%e'"e ale aces"o% c %#e i' sis"e& l a%"e%ial si cel *e'os . I' sec"o% l a%"e%ial V - =54 &l si P - 144 &&6g .O sca)e%e &ica a *ol & l i a%"e%ial ) ce la o !ie%)e%e foa%"e &a%e )e !%esi 'e . I' sec"o% l *e'os V - 3544 &l . Ca') *ol & l c%es"e $ c%es"e si !%esi 'ea $ co&!lia'"a fii') )e 37 o%i &ai &a%e )eca" co&!li'"a )i' sec"o% l a%"e%ial $ ia% )is"e'si#ili"a"ea )e 1 o%i &ai &a%e . S"i& la%ea si&!a"ic l i i' a&#ele "e%io"o%ii ) ce la c%es"e%e a !%esi 'ii !e'"% o%ice *ol & )e sa'ge $ ia% i'8i#a%ea si&!a"ic l i sca)e !%esi 'ea i' a&#ele "e%i"o%ii . 6E>ODINA>ICA IN ARTERE P%esi 'ea a%"e%iala es"e oscila"o%ie .
71

Dife%e'"a )i'"%e !%esi 'ea sis"olica si !%esi 'ea )ias"olica - !%esi 'ea ! ls l i ; P! / . Aceas"a !%esi 'e ; !%esi 'e )ife%e'"iala / )e!i')e )e , - *ol & l #a"aie ; V# / - !%esi 'ea ! ls l i es"e )i%ec" !%o!o%"io'ala c *ol & l #a"aie - co&!lia'"a si"e& l i a%"e%ial - !%esi 'ea ! ls l i es"e i'*e%s !%o!o%"io'ala c co&!lia'"a . P! - V# < C Co&!lia'"a 'o%&ala ; la o !%esi 'e 'o%&ala / es"e )e 3 &l < 1 &&6g !e'"% a) l" l "a'a% . Aceas"a co&!lia'"a ' es"e co's"a"'"a $ ! "a') fi i'fl e'"a"a )e + fac"o%i , 1. Ra!i)i"a"ea e9ec"iei - sca)e C !e'"% ca !e%e"ele a%"e%ial es"e ' &a"e%ial *asco-elas"ic si a%e 'e*oie )e ' a' &i" "i&! !e'"% a se e?!a'sio'a . I' c %s l efo%" l i fizic $ P! c%es"e &ai & l" co&!a%a"i* c V# !e'"% ca sca)e "i&! l )is!o'i#il !e'"% %ela?a%ea *ascoasa a !e%e"ilo% a%"e%iali . 3. Va%s"a - i'ai'"a%ea i' *a%s"a es"e asocia"a c !%oces l )e a%"e%ioscle%oza ce ) ce la i'"a%i%ea !e%e"el i a%"e%ial !%i' !%oces l )e fi#%oza. P! es"e cea &ai si&!la &o)ali"a"e )e a e*al a V# . P! se !%o!aga c *i"eza )e 7-5 &<s la "i'e%i si c 14 &<s la cei i' *a%s"a . E?is"a )ife%e'"e i'"%e *i"eza )e !%o!aga%e a ! ls l i si *i"eza sa'gel i . Sa'gele es"e i'co&!%esi#il si ca') i'"%a i' ao%"a !%o?i&ala "%e# ie sa-si c%eeze ' s!a"i . Aces" l c% es"e %ealiza" !%i' )is"e'sia ao%"ei $$ ia% !%esi 'ea c%es"e si !%i' i&!i'ge%ea sa'gel i ce oc !a s!a"i l )e ca%e sa'gele e9ec"a" a%e 'e*oie . P! c%es"e !a'a la 'i*el l celei )e-a + -a ge'e%a"ie )e a%"e%e , )e e?e&!l !a'a la a. "e&!o%ala $ ) !a ca%e P! sca)e !e'"% ca sca)e *i"eza si co&!lia'"a . P%esi 'ea a%"e%iala &e)ie Es"e s &a *alo%ilo% !%esio'ale i'%egis"%a"e &sec. c &sec. i'"%- ' a' &i" "i&! . P%esi 'ea a%"e%iala $ Pa - P) Q P! < + @4 &&6g : P) - !%esi 'ea )ias"olica . P%esi 'ea 'o%&ala es"e 134 c 14 la i')i*izii "i'e%i . E?is"a *a%ia"ii ale a Pa )a"e )e *a%s"a . P%esi 'ea c%es"e c *a%s"a )a"o%i"a !%oces l i )e a%"e%ioscle%oza . I' so&' Pa sca)e . Tea&a $ e&o"ia $ s"i& lii ) %e%osi $ c%esc Pa . Efo%" l fizic &o)ifica Pa $ )a% "o" l )e!i')e )e i'"e'si"a"ea efo%" l i , - efo%" l fizic )e i'"e'si"a"e &ica $ i' e?e%ciii soa%e $ Pa sca)e )a"o%i"a sca)e%ii K ; co') c"a'"a 8i)%a lica / . - efo%" l fizic &o)e%a" $ Pa c%es"e . De ase&e'ea $ g%a*i"a"ia i'fl e'"eaza *aloa%ea Pa , - *asele )e s # 'i*el l i'i&ii a Pa c%esc "a - aa. !icioa%elo% a o Pa )e 114 &&6g - *asele )e )eas !%a a Pa scaz "a - *asele ce%e#%ale a o Pa )e 04 &&6g . Al"e &o)ifica%i a!a% i' sc8i&#a%ea !ozi"iei co%! l i , )e la cli'os"a"is& la o%"os"a"is& ) ce , - la o sca)e%e "%a'zi"o%ie a !%esi 'ii - a!oi !%esi 'ea c%es"e !%og%esi* a9 'ga') la *alo%i &ai &a%i )eca" *aloa%ea i'i"iala )i' cli'os"a"is& . Ca') !e%soa'a se %i)ica $ sa'gele es"e ac & la" i' &e&#%ele i'fe%ioa%e sca)e %e" % l *e'os sca)e V# sca)e Pa sca)e P! . Sca)e%ea Pa ac"io'eaza la 'i*el l #a%o%ece!"o%ilo% )i' si' s l ca%o"i)ia' ce a%e ca %&a%e )i&i' a%ea "o' s l i *agal si c%es"e%ea "o' s l i si&!a"ic c%es"e foa%"a )e co'"%ac"ie $ a!a%e *asoco's"%ic"ia c c%es"e%ea %ezis"e'"ei !e%ife%ice $ c%es"e f%ec*e'"a ca%)iaca c%es"e V# c%es"e )e#i" l ca%)iac . Vasoco's"%ic"ia !%o) ce c%es"e%ea R !e%ife%ice ceea ce ) ce la c%es"e%ea Pa . Aces"e &o)ifica%i %ea) c *alo%ile !%esio'ale la 'o%&al $ c8ia% )aca le c%es"e c 14-15 &&6g . Pa *a%iaza c %es!i%a"ia , la fieca%e i's!i%a"ie $ Pa sca)e c ca"i*a &&6g V# c%es"e !e V) si sca)e !e Vs .
7@

>a'e*%a VALSALVA - e?!i%a"ie c glo"a i'c8isa i' c %s l acceselo% )e " se $ la %i)ica%ea )e g%e "a"i . P%i' aceas"a &a'e*%a se o#"i' 7 faze , 1. C%es"e%ea !%esi 'ii i'"%a"o%acica ceea ce ) ce la c%es"e%ea Pa !%i' co&!%i&a%ea ao%"ei . 3. P%esi 'ea i'ce!e sa sca)a !e'"% ca %e" % l *e'os es"e )i&i' a" . Aceas"a sca)e%e a !%esi 'ii la ' &o&e'" )a" se s"a#ilizeaza !e'"% ca s '" s"i& la"i #a%o%ece"o%ii ce )e"e%&i'a c%es"e%ea "o' s l i si&!a"ic *asoco's"%ic"ie c%es"e R c%es"e f%ec*e'"a ca%)iaca si !%esi 'ea se s"a#ilizeaza . +. La i'"%e% !e%ea aces"ei &a'e*%e $ !%esi 'ea sca)e si &ai & l" . 7. C%es"e%ea !%esi 'ii )a"o%i"a a&elio%a%ii i'"oa%ce%ii *e'oase . Co'co&i"e'" c c%es"e%ea !%esi 'ii a!a%e si #%a)ica%)ia ca%e es"e foa%"e i&!o%"a'"a !e'"% ca es"e ' "es" )e )iag'os"ic !e'"% afec"i 'i ale sis"e& l i 'e%*os a "o'o& ; sca)e%ea eficaci"a"ii #a%o%ece!"o%ilo% i')i*izii a i' faza 3 !%esi 'ea scaz "a fa%a !osi#ili"a"ea s"a#iliza%ii $ ia% i' faza 7 ' a!a%e #%a)ica%)ie / . I' g%a*i)i"a"e $ !%esi 'ea sca)e i' "%i&es"% I $ a"i'ga') *alo%i &i'i&e la sfa%si" l cel i )e-al 3 -lea "%i&es"% )a"o%i"a 'i*el l i c%esc " )e es"%oge'i si !%oges"e%o' . C%es"e si'"eza )e s #s"a'"e *aso)ila"a"oa%e . A!a%e si')%o& l "e%o-ca* al g%a*i)i"a"ii ce a!a%e la g%a*i)ele ca%e s"a !e s!a"e , a&e"eli $ sla#ici 'e $ g%ea"a $ !ie%)e%ea co's"ie'"ei . De aceea g%a*i)a "%e# ie sa s"ea !e o !a%"e . >ICROCIRCULATIA Cele &ai &ici a%"e%e se %a&ifica i' a%"e%iole )e o%)i' I ce a !e%e"ele & sc la% i'e%*a" )e ''. si&!a"ici . A%"e%ioalele se co'"i' a c a%"e%iolele "e%&i'ale ; &e"a%"e%iole / ce co'"i' ! "i'e fi#%e *aso&o"o%ii . >e"aa%"e%iolele )a 'as"e%e ' i g% ! )e ca!ila%e . To' s l & sc la" %ii 'e"e)e i' a%"e%iola "e%&i'ala )e"e%&i'a )aca g% ! l )e ca!ila%e es"e #i'e !e%f za" c sa'ge; ca!ila%e )esc8ise / sa i'c8ise ; ca!ila%e i'c8ise / . S"% c" %a *aselo% )e sc8i&# Vasele )e sc8i&# s '" , ca!ila%ele $ a%"e%iolele "e%&i'ale $ *e' lele !os"ca!ila%e . E?is"a + "i! %i l"%as"% c" %ale )e ca!ila%e , 1. Co'"i' e 3. Fe'es"%a"e +. Disco'"i' e 1. Ca!ila%ele co'"i' e E?is"a i' & sc8i $ $ !iele $ !la&a'i $ "es " co'9 'c"i* $ sis"e& 'e%*os . Ci%c &fe%i'"a lo% es"e alca" i"a )i' 1-+ cel le e')o"eliale aseza"e !e o &e&#%a'a #azala . Pe%e"ele cel lelo% a%e g%asi&e &ica si !e%&i"e so% sc8i&# %ile . Sc8i&# %ile se !o" face !%i' , - *ezic le )e sc8i&# - 9o'c"i 'i i'"e%cel la%e - glicocali? - i'*elis s #"i%e elec"%o'ega"i* alca" i" )i' sialoglico!"%o"ei'e si GAG ; 8e!%a' s lfa" l / $ c %ol )e si"a &ac%o&olec la%a . 3. Ca!ila%e fe'es"%a"e S '" &ai !e%&ea#ile !e'"% 63O si &olec le 8i)%ofilice &ici . Localiza%e i' glo&e% l l %e'al $ i' gla')ele e')oc%i'e $ !le? co%oi) $ & coasa i'"es"i'ale $ si'o*iala . E')o"eli l es"e !e%fo%a" )e fe'es"%e ; o%ificii &ici ci%c la%e ce %e!%ezi'"a calea !%i'ci!ala !%i' ca%e 63O si &e"a#oli"ii "%a*e%seaza !e%e"ele ca!ila% . Fe'es"%ele s '" o#" %a"e )e o &e&#%a'a foa%"e

54

fi'a ' &i"a )iaf%ag&a ce a%e as!ec" )e %oa"a c s!i"e $ !e%foa"a )e 17-15 a!e%" %i . I' ca!ila%ele %e'ale ' e?is"a aces" )iaf%ag& . +. Ca!ila%ele )isco'"i' e ; si' soi)ale / A ga!- %i i'"e%cel la%e c )ia&e"% l 144 '& . Pe%&i"e "%ece%ea 'o% &olec le &a%i )e "i! !%o"eic . Aces"e ca!ila%e a!a% i' "e%i"o%ii ')e e%i"%oci"ele "%e# ie sa &ig%eze i'"%e sa'ge si "es " %i , &a) *a osoasa $ fica" $ s!li'a . E?is"a &ai & l"e cai !%i' ca%e se !o" face sc8i&# %ile , - &olec lele li!ofilice &ici ; 63O $ gl ci)e $ a&i'oacizi &ici / "%ec !%i' fe'es"%e sa !%i' 9o'c"i 'ile i'"e%cel la%e . - &olec lele &a%i li!ofolice ; !%o"ei'ele / folosesc ' "%a's!o%"o% *ezic la% sa ca'ale "%a'se')o"eliale . - !%o"ei'ele - "%ec !%i'ga!- %i i'"e%cel la%e . Dif zi 'ea !oa"e fi , 1. Li#e%a - ) !a legea l i FicD - )e!i')e )e )ife%e'"a )e co'ce'"%a"ie )e o !a%"e si )e al"a a &e&#%a'ei $ )e g%osi&ea &e&#%a'ei $ )e coeficie'" l )e )if zi 'e $ )e s !%afa"a &e&#%a'a%a . Hs - - D S ? C < ? $ Hs - %a"a )if zi 'ii $ ? - g%osi&ea &e&#%a'ei $ S - s !%afa"a $ C - )ife%e'"a )e co'ce'"%a"ie $ D - coeficie'" l )e )if zi 'e ce )e!i')e )e , "e&!e%a" %a $ g% e"a"ea &olec la%a $ &a%i&ea &olec lei . D es"e i'*e%s !%o!o%"io'al c %a)aci'a c #ica a g%e "a"ii &olec la%e a s #s"a'"ei soli)e . 3. La 'i*el l &e&#%a'ei Ss es"e &ai scaz " !e'"% ca S es"e &ic ; as"a )i' ca za ca )if zi 'ea se face )oa% la 'i*el l !o%ilo% / . Dis"a'"a !e ca%e se face )if zi 'ea es"e &ai &a%e !e'"% ca &a9o%i"a"ea !o%ilo% a o )i%ec"ie o#lica . Regla%ea &ic%oci%c la"iei Fl ? l sa'g i' la 'i*el l ' i "es " es"e )e!e')e'"a )e %a"a &e"a#olis& l i . P%o) ce%ea )e &e"a#oli"i !%o) ce %ela?a%ea *asc la%a ceea ce ) ce la o !e%f zie locala c%esc "a . Aces" !%oces )e c%es"e%e a !e%f ziei i' "es " %ile i' ac"i*i"a"e se ' &es"e *aso)ila"a"ie &e"a#olica sa 8i!e%e&ie f 'c"io'ala . Fac"o%ii ca%e i'"e'sifica aces" !%oces , - K eli#e%a" )e & sc8ii i' ac"i*i"a"e sa )e 'e %o'ii ac"i*i i'ca . - 8i!o?ie locala - aci)oza )e"e%&i'a eli#e%a%ea )e Co3 si )e aci) lac"ic . - !%o) sii )e )eg%a)a%e a ATP , a)e'ozi'a si fosfa" a'o%ga'ic . I&!o%"a'"a %egla%ii a fieca% i fac"o% )ife%a )e la ' "es " la al" l . De e?e&!l , - *asele ce%e#%ale s '" se'si#ile la 6 si K . - *asele co%o'a%e s '" &ai se'si#ile la a)%e'ali'a si 8i!o?ie . >eca'is& l )e ac"i 'e a &e"a#oli"ilo% *aso)ila"a"o%i 1. 6i!e%!ola%iza%ea c i'c8i)e%ea ca'alelo% )e Ca )e!e')e'"e )e *ol"a9 . De!ola%iza%ea c%es"e !%o#a#ili"a"ea )esc8i)e%ii ca'alelo% )e Ca $ ia% 8i!e%!ola%iza%ea sca)e !%o#a#ili"a"ea )esc8i)e%ii ca'alelo% )e Ca . Da% 8i!e%!ola%iza%ea )e!i')e )e ac"i*a%ea ca'alelo% )e K ; )eci )e iesi%ea K )i' cel la / $ ia% aceas"a ac"i*a%e a!a%e ca') sca)e co'ce'"%a"ia )e ATP .

51

Ca'alele )e K se &ai !o" )esc8i)e si c a9 "o% l 'o% s #s"a'"e , !i'oci)i' si c%o&aDali' $ ce s '" folosi"e ca *aso)ila"a"oa%e . P%i' aces"e s #s"a'"e ac"io'eaza a)ezi'a $ VIP ; *asoac"i*e i'"es"i'al !e!"i)e / $ 8i!o?ia si aci)oza . 3. C%es"e%ea co'ce'"%a"iei )e A>Pc A>P- l a%e ac"i 'e i')i%ec"a $ ac"i*a') o !%o"ei'aza ce c%es"e ac"i*i"a"ea ATP-azei ciclice )e la 'i*el l &e&#%a'ei cel la%e a & sc la" %ii 'e"e)e si )e la 'i*el l %e"ic l l i e')o!las&ic . Se !%es ! 'e ca A>Pc sca)e ca!aci"a"ea )e )esc8i)e%e a ca'alelo% %e"ic l l i sa%co!las&ic . Toa"e aces"e &eca'is&e sca) co'ce'"%a"ia )e Ca i'"%acel la% . P%i' aces"e &eca'is&e !o" ac"io'a , 8is"a&i'a $ a)e'ozi'a $ VIP $ a)%e'ali'a !%i' %ece!"o%ii 3 )e la 'i*el l *aselo% & sc8i l i sc8ele"ic . +. Vaso)ila"a"ia &e)ia"a )e G>Pc Ac"i 'e *aso)ila"a"oa%e &e)ia"a )e G>Pc a , - o?i) l 'i"%ic ; NO / - ANF - #%a)iDi'i'a NO si ANF )if zeaza i' ci"o!las&a si ac"i*eaza g a'ila" ciclaza ce "%a'sfo%&a G>P i' G>Pc . >eca'is& l ' es"e c 'osc " foa%"e #i'e . 7. Se !oa"e co'si)e%a si ' al 7 -lea &eca'is& &olec la% ce ' )e!i')e )e co'ce'"%a"ia Ca i'"%acel la% . P%i' aces" &eca'is& se sca)e afi'i"a"ea !%o"ei'elo% co'"%ac"ile !e'"% Ca . Se !%es ! 'e ca 8i!o?ia si A>Pc a% ! "ea ac"io'a si !%i' al"e &eca'is&e . F 'c"ia ac"i*a a e')o"eli l i E')o"eli l sec%e"a s #s"a'"e ac"i*e ; *aso)ila"a"oa%e si *asoco's"%ic"oa%e / si co&!o'e'"e s"% c" %ale ; glicocali? $ la&i'a #azala / . De ase&e'ea $ e')o"eli l a%e %ol i' 8e&os"aza !%i' !%o) ce%ea )e "%o&#o?a'i A3 si fac"o% Vo' Eile')a%' . La 'i*el l e')o"eli l i e?is"a o e'zi&a )e co'*e%sie ce "%a'sfo%&a a'gio"e'si'a I i' a'gio"e'si'a II . A%e %ol i' &eca'is& l )e a!a%a%e a o%ga'is& l i . S #s"a'"e *aso)ila"a"oa%e S '" )e + "i! %i , 1. EDRF 3. ED6E - fac"o% 8i!e%!ola%iza'" +. !%os"acicli'a 1. EDRF - NO - es"e o?i) 'i"%ic ce es"e %!o) s s # ac"i 'ea 'o% ago'is"i $ )a% ' es"e s"oca" i' cel lele e')o"eliale . S #s"a'"e ce )e"e%&i'a sec%e"ia )e NO , - s #s"a'"a P - ace"ilcoli'a - VIP - ag%ega%e !lac8e"a%a !%i' se%o"o'i'a si ADP - "%o&#i'a - #%a)iDi'i'a NO es"e !%o) s )i' &e"a%!i'i'a s # i'fl e'"a e'zi&ei NOS . Aceas"a e'zi&a )e!i')e )e 'i*el l )e Ca i'"%acel la% si )e co&!le? l Ca - cal&o) li'a .

53

Ace"ilcoli'a a%e &ai & l"e "i! %i )e %ece!"o%i )i'"%e ca%e >+ se gases"e la 'i*el l *aselo% , ac"io'eaza !%i' fosfoli!aza C !%o"ei''e GT c%es"e Ca i'"%acel la% ce c%es"e ac"i*i"a"ea NOS . P%o) c"ia )e NO es"e s"i& la"a si )e s"%ess- l )e f%eca%e ce c%es"e o)a"a c c%es"e%ea fl ? l i sa'g i' . NO )if zeaza i' ci"o!las&a cel lelo% & sc la%e 'e"e)e si ac"i*eaza g a'ila" ciclaza ce fo%&eaza G>Pc si !%o) ce %ela?a%e . Si'"eza )e NO !oa"e fi #loca"a )e e')oge'i ac"i*i ai a%gi'i'ei , N>>A ; &o'o&e"il NA%gi'i'a / . NO a%e f 'c"ia )e a i'8i#a ag%ega%ea !lac8e"a%a si !%o) ce *aso)ila"a"ie se*e%a i' 8i!o"e'si 'ea ce a!a%e i' soc l e')o"o?ic . S #s"a'"e *asoco's"%ic"oa%e Cea &ai i&!o%"a'"a es"e e')o"eli'a $ fii') cea &ai ! "e%'ica s #s"a'"a *asoco's"%ic"oa%e . Vasoco's"%ic"ia $ i' ge'e%al $ !oa"e ) %a ca"e*a &i' "e : )aca es"e %ealiza"a c e')o"eli'e $ !oa"e ) %a o%e . E')o"eli'ele s '" )e + fel %i , ET1 $ ET3 $ ET+ . Cea &ai i&!o%"a'"a es"e ET1 . ET1 a%e 31 )e a&i'oacizi . Efec" l es"e %ealiza" !%i' i'"e%ac"i 'ea %ece!"o%ilo% )e "i! ETA si ETE . Aces"ia s '" lega"i )e fosfoli!aza !%i' !%o"ei'e GT . Efec" l fi'al es"e c%es"e%ea OCaP i'"%acel la% si *asoco's"%ic"ie . O se%ie )e s #s"a'"e s"i& leaza sec%e"ia )e ET , - a)%e'ali'a - "%o&#i'a - a%gi'i' *aso!%esi'a - a'gio"e'si'a II ET se si'"e"izeaza ca !%ec %so% , !%e-!%o-ET #ig-ET $ ca%e s # ac"i 'ea e'zi&ei )e co'*e%sie ECE se "%a'sfo%&a i' ET1 ac"i*a . Ni*el l !las&a"ic c%esc " )e ET a!a%e i' , - a%"e%oscle%oza - i'fa%c" &ioca%)ic ac " - 8i!e%"e'si 'e a%"e%iala - i's ficie'"a ca%)iaca Eloca'"ii %ece!"o%ilo% )e ET %e!%ezi'"a o !e%s!ec"i*a "e%a!e "ica i'"e%esa'"a i' afec"i 'ile a&i'"i"e . Di'"%e aces"ia a&i'"i& , - EM13+ - #ose'"a' - #loca'" al ETA si ETE . Es"e ca!a#il sa sca)a !%esi 'ea a%"e%iala si a%e efec" a)i"i* al i'8i#i"o%ilo% e'zi&ei )e co'*e%sie . S #s"a'"e *aso)ila"a"oa%ea ce ac"io'eaza fa%a !a%"ici!a%ea e')o"eli l i , - 'i"%o)e%i*a"i - !a!a*e%i'a - a)e'ozi'a - !%os"acicli'a

5+

FIZIOLOGI8 CJ+= 34
;IC+OCI+CJLA`IA ;icrocirculaaia are ca sco! asigurarea nutraiei tisulare =c6im&urile dintre ca!ilare Fi aesuturi se fac !rin $ # filtrare # datoratK confruntKrii dintre foraele !rofiltrante Fi foraele resor&ante # difuziune % # alu"ionare ) sol"ent#drag * 2 antrenarea soluaiilor . foraele 6idrostatice Fi foraele osmotice determinK circulaaia a!ei ,ntr#un anumit sens % aceste forae determin-nd Fi circulaaia su&stanaelor nutriti"e # mecanisme acti"e $ filtrarea la ni"elul ca!ilarelor 1. Fil"%a%ea 8ste datoratK confruntKrii dintre foraele !rofiltrante Fi foraele resor&ante Foraele !rofiltrante scad !rogresi" s!re mi/locul ca!ilarului % iar foraele resor&ante cresc !rogresi" de la mi/locul ca!ilarului la ca!Ktul "enos 8'istK un !unct ,n care suma alge&ricK a celor 4 forae se egaleazK Foraele !rofiltrante sunt # !resiunea 6idrostaticK ca!ilarK $ :Gc # foraa tisularK de sor&aie a a!ei $ F # !resiunea coloid osmoticK tisularK$ t Foraele resor&ante sunt $ # !resiunea coloid osmoticK din ca!ilar $ c # !resiunea 6idrostaticK tisularK $ :Gt :Gc ^ t 2 c ^ :Gt AceastK egalitate este "ala&ilK numai la !unctul izosfinic ) la mi/locul ca!ilarului * @alorile foraelor sunt $ :Gc 2 4C # 40 mmGg % t 2 C mosmoli B l % c 2 40 mosmoli Bl % :Gt 2 7 mmGg :rin metoda de mKsurare s#au introdus erori <e e'em!lu $ !rin metoda izo"olumetricK !resiunea ca!ilarK medie este determinatK la distanaK de ca!ilar % la ni"elul unor artere sau "ene Ade"Kratele "alori au fost deduse teoretic de Gubton Folosind aceastK te6nicK s#au o&ainut urmKtoarele "alori $ :Gc 2 3M mmGg % c 2 49 mosm B l % t 2 C msomB l % :Gt 2 # M mmGg :rin ,nae!area ca!ilarului se !roduc modificKri 6emodinamice Fi din aceastK cauzK !rimele "alori enumerate nu sunt "ala&ile :resiunea tisularK ca!ilarK este 4#C mmGg mai micK decat !resiunea atmosfericK normalK <in aceastK cauzK !ielea stK li!itK de sc6elet Fi nu este umflatK :ielea stK li!itK de cor! datoritK "acuumului interstiaial

57

Cei ce fac edem caFtigK ,n greutate cu o sK!tKmanK ,nainte de a!ariaia edemului clinic 8dem 2 creFterea !rogersi"K a !resiunii 6idrostatice tisulare 8demul clinic a!are cand :Gt de"ine egalK cu !resiunea atmosfericK sau mai mare @idul determinK sucaiunea la ni"elul aesuturilor ) fa"orizarea nutriaiei tisulare * cn caz de edem % celulele din /urul zonei afectate suferK % a!Krand modificKri de troficitate la ni"elul zonei cu edem @idul suge dins!re ca!ilare su&stanae nutriti"e Fi de la ni"el celular suge meta&oliai Jna din cauzele edemului estestaza "enoasK @idul rezultK din "aloarea foarte micK a t CreFterea t !este o anumitK "aloare anuleazK "idul Fi duce la edem Orice celulK sintetizeazK !roteine atat !entru sine cat Fi !entru e'!ort e'istK o de"ersare continuK de !roteine la ni"el tisular t totuFi nu creFte datoritK ca!ilarelor limfatice ce dreneazK aceastK !oluare !roteicK <acK se !ertur&K circulaaia limfei a!are edemul limfatic :rin scKderea c ) foraa resor&antK * se !oate !roduce edem ) edem !roteic * :rocesul inflamator !roduce transudat de !lasmK la ni"el tisular !roducand edem cn edemele angioneurotice este afectatK gra" !ermea&ilitatea ca!ilarK Gi!otensi"ii nu fac edem !entru cK G>A e'istK doar !,nK la ni"elul arteriolelor @idul interstiaial se formeazK datoritK $ # drena/ limfatic # creFte datoritK filtrKrii a!ei # im!ermea&ilitatea ca!ilarului !entru !roteine # &una ,ntoarcere "enoasK ce as!irK sangele din teritoriul ca!ilarului cntoarcerea "enoasK este datK de $ # sucaiunea cordului dre!t # as!iraaia toracicK creFte "idul intratoracic ce duce la destinderea "enei ca"e Orice ins!iraaie !rofundK determinK o 6rKnire mai &unK a tuturor celulelor organismului cn insuficienaa cardiacK drea!tK % scade "idul Fi a!ar edeme :rin filtrare a!are un mic dezec6ili&ru $ # de&itul de flitrare este de 31 ml a!KBmin ,n toate ca!ilarele cor!ului # de&itul de resor&aie 2 3C%0#30 ml a!K B min A!are deci o diferenaK de 3ml G4O B min care rKm-ne ,n aesuturi Acest ml re!rezintK de fa!t% de&itul limfatic =c6im&urile !rin filtrare au unn rol im!ortant % dar nu re!rezintK sc6im&ul cel mai am!lu ) acesta fiind difuziunea * <ifuziunea =e realizeazK tot tim!ul ,n am&ele sensuri Am!loarea acestui mecanism este foarte mare $ ,n tim! ce !rin difuziune se de!laseazK 31 ml G4O B min

55

% !rin difuziune Fi osmozK se de!laseazK 405 555 ml B min AceastK de!lasare este ,n am&ele sensuri nu a!are dezec6ili&ru Filtrarea este consecinaa fireascK sosirii s-ngelui la ca!ilare % dar aceasta !oate com!romite 6rKnirea tisularK Filtrarea Fi mecanismele sale asigurK eficacitatea difuziunii :rin difuziune se de!laseazK soluaii . ca urmare a!ar gradientele osmotice ce atrag a!a ) osmozK * Circulaaia "enoasK cn sistemul circulator sunt artere cu s-nge "enos Fi "ene cu s-nge arterial . deci nu com!oziaia s-ngelui dK denumirea de artere sau "ene :ro!rietKaile "enelor # e'tensi&ilitatea # de 4C ori mai mare dec-t arterele # distensi&ilitatea # de 9 ori mai mare dec-t arterele # com!lianaa # de 4C ori mai mari dec-t arterele # "enele acce!tK um!leri de s-nge % fKrK creFteri semnificati"e ale !resiunii # contractilitatea Aceste !ro!rietKai decurg din structura s!ecialK a "enelor <atoritK distensi&ilitKaii Fi com!lianaei mari % "" funcaioneazK ca rezer"oare de s-nge <atoritK contractilitKaii se !roduce golirea rezer"orului @" din sistemul ca" inferior !rezintK "al"ule alr endoteliului ce a/utK la ,ntoarecerea "enoasK Com!lianaa "enoasK !rote/eazK sistemul "enos de creFteri mari a !resiunii "enoase a/utK ,ntoarcerea s-ngelui la inimK :arametrii 6emodinamici $ # !resiune # de&it # "itezK # rezistenaa la curgere # tensiunea !arietalK :resiunea "enosK 8ste foarte /oasK <eterminarea se face !rin !uncaia unei "ene cn clinostatism % ,n "enele !ostca!ilare : 2 35 mmGg % iar la ca!Ktul arterial al ca!ilarului : 2 5 mmGg : "enoasK medie este a!ro'imati" M mmGg :resiunea staticK 2 !resiunea de um!lere 2 M mmGg <acK sus!endKm acti"itatea !om!ei cardiace Fi aFte!tKm cam 75 sec o&ser"Km cK !resiunea din aortK % a mici Fi a mi/locii % "ene se egaleazK % dar nu a/unge la 5 % ci este M mmGg !este tot . aceasta este !resiunea staticK =-ngele are !resiune de M mmGg !entru cK "olumul de s-nge de!KFeFte ca!acitatea ar&orelui "ascular 8'istK un decala/ ,ntre "olumul sanguin conainut Fi ca!acitatea !atului "ascular : staticK 2 : diastolicK 2 : de um!lere

50

AceastK !resiune stK cam 75 min % du!K care ,nce!e sK scadK Fi !oate a/unge la 5 datoritK fi&rei musculare netede ce se rela'eazK creFte ca!acitatea !atului "ascular Aorta % arterele % arteriolele se aflK su& influenaa sistolelor inimii :resiunea "enoasK medie este datK de @s :resiunea "enosK centralK 2 !resiunea medie din Ad2 5 mmGg % Fi este in"aria&ilK cu !oziaia cor!ului ;ecanisme de menainere a !resiunii "enoase centrale la 5 mmGg :resiunile ,n sistemul "enos nu !ot scade su& 5 ) !entru cK su& 5 se cola&eazK % iar !ereaii se li!esc * % cu o singurK e'ce!aie $ "enele din duramater :resiunea "enoasK din duramater de!inde de !oziaia cor!ului $ # ,n ortostatism % ,n sinusul sagital % ! 2 #30 #45 mmGg # ,n clinostatism % aceastK !resiune creFte # ,n antiortostatism ) cu ca!ul ,n /os * aceasta de"ine !oziti"K :resiunea "enelor de deasu!ra cordului % ,n ortostatism % tinde s!re 5 cola&area acestora "ene Fi nu a/unge la "alori negati"e AceastK stare nu se menaine indefinit Cola&area "enelor re!rezintK un &ara/ !entru s-ngele ce "ine din ca!ilare cn amonte faaK de aceastK zonK de cola&are creFte !resiunea % se foraeazK &ara/ul Fi s-ngele se !ro!agK s!re inimK % a!oi se !roduce din nou cola!sul ) ca un fel de su!a!K * Feed#&acU#ul mecanic cn antiortostatism % @d se o!une creFterii !este 5 mmGg @d ia c-te un "olum de s-nge !e care#l e'!ulzeazK Fi scade "olumul de s-nge din "ene cn deficit de !om!K drea!tK ,nce!e sK creascK !resiunea "enoasK centralK C-nd !resinea "enoasK centralK este de ^ 0 mmGg % atunci !resiunea "enoasK medie este de ^ 34 mmGg O inimK normalK % c6iar dacK creFte "olumul % menaine !resiunea "enoasK centralK la 5 mmGg datoritK efectului =tarling ;ecanismul =tarling inter"ine Fi ,n !re"enirea scKderii !resiunii su& 5 mmGg cn momentul ,n care se trece la ortostatism % !resiunea "enoasK din !icior creFte uFor Fi du!K 0#35 min se a/unge la 95 mmGg <acK !ersoana ,nce!e sK &atK !asul !e loc % !resiunea ,nce!e sK scadK @iteza <e&itul "enos este egal cu de&itul cardiac . ,nsK de&itul cardiac de!inde de de&itul "enos % de ,ntoarcerea "enoasK @iteza scade de 3555 de ori la ni"elul ca!ilarelor Fi a!oi creFte iar +ezistenaa la curgere +ezistenaa la curgere est ede 3155 dbne dintre care 3C55 dbne re!rezintK rezistenaa sistemului arterial Fi ca!ilar Fi 305 # 455 dbne este rezistenaa sistemulu "enos

5=

+ezistenaa sistemului "enos la curgere este de 35 ori mai micK % !entru ca s-ngele sK se !oatK ,ntoarce la inimK :entru ca s-ngele sK a/ungK la aesuturi % el tre&uie sK ai&K o !resiune AceastK !resiune se edificK doar !e &azK de &ara/ rezisti" Yara/ul rezisti" arteriolar este regla&il % ,n funcaie de necesitKaile aesuturilor >ensiunea !arietalK >2:'+ >ensiunea !arietalK are mare im!ortanaK !entru sistemul "enos % !entru cK "enele au !erete su&aire % iar rezistenaa este mai sla&K @enele % deFi au raza mai mare dec-t arterele % totuFi fiecKrei artere ,i cores!und 4 "ene !entru ca tensiunea sK nu fie crescutK Fi ar !utea duce la ru!erea !eretelui :resiunea "enoasK mare duce la dilatarea "enelor cn ortostatism !relungit % !resiunea creFte !rin efect 6idrostatic % rezistenaa creFte datoritK distensi&ilitKaii tensiunea creFte Fi se !oate ru!e "ena La !ersoanele cu "arice % "ena se !oate ru!e . la aceste !ersoane % c-nd se ru!e "ena % acestea tre&uie sK ridice !icioarele :ulsul "enos :resiunea arterialK este !ulsatilK <incolo de arteriole % !ulsul arterial dis!are <u!K ce a dis!Krut !ulsul la ni"elul ca!ilarelor Fi al "enelor mici % !e mKsurK ce ne a!ro!iem de Ad % !ulsul a!are din nou :ulsul 2 !ulsul !resiunii sanguine :ulsul "enos se !oate ,nregistra la ni"elul " /ugulare interne Fi Ad :e o /ugulogramK a"em $ # unda a re!rezintK sistola atrialK # a!oi urmeazK o !antK daistola atrialK # unda c &om&area !lanFeului tricus!idial s!re Ad ,n tim!ul contracaiei izo"olumetrice # la &aza undei c ,nce!e contracaia izo"olumetricK # urmeazK a!oi o de!resiune mare re"enirea !lanFeului tricus!idian ce realizeazK as!iraaia cardiacK sistolicK # creFterea de !resiune datoratK rela'Krii !rotodiastolice Fi izo"olumetrice # ,n "-rful undei @ se desc6ide tricus!ida # !resiunea de"ine iar negati"K Fi !roduce as!iraaia negati"K # urmeazK a!oi um!lerea ra!idK Fi um!lerea lentK cn insuficienaa de tricus!idK a"em $ # unda a rKm-ne la fel # @d se contractK neizo"olumetric Fi !om!eazK Fi s!re Ad % Fi s!re artera !ulmonarK Acest fa!t a!are !e /ugulogramK ca o undK !oziti"K Fi nu ca o de!resiune Factorii de care de!inde ,ntoarcerea "enoasK
51

3 cntoarcerea "enoasK se datoreazK diferenaei de !resiune dintre ca!Ktul atrial Fi ca!Ktul ca" AceastK diferenaK genereazK foraa de ,m!ingere a s-ngelui ) "is a tergo * =-ngele curge ,n cor!ul nostru datoritK diferenaei de !resiune dintre @s Fi Ad ) !entru cK% du!K cum a s!us Ar6imede % !resiunile intermediare nu conteazK * cn ortostatism % s-ngele curge mai !rost % deoarece "asele se dilatK cn im!ondera&ilitate % nu mai conteazK !oziaia cor!ului cn a!K % 6emodinamica este mai &unK !entru cK !resiunea 6idrostaticK a a!ei contra&alanseazK !resiunea din interiorul "enelor Fi ain !ereaii "enelor % iar s-ngele urcK mai uFor s!re Ad 4 As!iraaia cardiacK ^ efectul !e care#l are ins!iraaia 2 "is a fronte ) foraa de atragere a s-ngelui * 7 ;iFcKrile diafragmei maseazK " ca"K C :ulsaaiile aretrei din "ecinKtatea "enei 0 +olul "al"ulelor $ asigurK curgerea s-ngelui ,ntr#un singur sens 1 Gra"itaaia # ,m!iedicK ,ntoarcerea "enoasK % nu at-t !rin ea ,nsKFi % c-t !rin distensi&ilitate

5@

FIZIOLOGIE
CURS 1+

HN>OA+C8+8A @8NOA= <8 LA NI@8LJL ;8;Y+8LO+ INF8+IOA+8


=dngele "enos se entoarce de la acest ni"el !rin sistemul "enos !rofund Ri su!erficial =ensul de entoarcere este dins!re su!rafaf[ s!re !rofund @" !rofunde sunt encon/urate de mase musculare % muRc6ii a"dnd un efect de !om![ =ensul s-ngelui este dat de desc6iderea "al"ulelor "enoase % acestea fiind astfel aFezate ,nc-t !ermit curgerea s-ngelui dins!re su!rafaaK s!re !rofunzime +olul "al"elor este direcaionarea coloanei de s-nge C-nd stKm ,n !icioare % coloana 6idrostaticK a!asK asu!ra !ereailor "enelor Fi se !roduc dilataaii "enoase care !ot fi $ regulare ) la omul sKnKtos * Fi "aricoase ) c-nd !ereaii sunt !atologic afectaai * ;iFcarea cor!ului face sK creascK !resiunea ,n sistemul "enos !rofund % s-ngele nu !oate reflua ,n sistemul "enos su!erficial datoritK "al"ulelor % ceea ce face ca acesta sK se de!laseze ,n sus Contracaia muscularK face ca s-ngele sK nu mai treacK din su!erficial s!re !rofund % ci sK fie ,m!ins s!re inimK ,n re!aus % s-ngele este as!irat din sistemul su!erficial Com!romiterea mecanismului de ,ntoarcere a!are !rin $ # scleroza "al"ulelor "enoase !rofunde # dis!ariaia "al"ulelor osiale % a!Kr-nd fenomenul de reflu' din !rofunzime s!re su!rafaaK Acest reflu' creeazK "aricele sau le accentueazK !e cele de/a e'istente >2 : ' + % unde > este tensiunea !arietalK ) ce creFte ,n ortostatism % datoritK creFterii rezistenaei !rin distensi&ilitate * <acK sistemul !rofund este trom&ozat ) o&struat cu c6eaguri * % circulaaia s-ngelui se face doar !rin su!rafaaK "arice cu "" !rofunde im!ermea&ile ,n dilataaia "aricoasK se in/ecteazK su&stanae ce declanFeazK fle&ita % ceeac ce face sK dis!arK "aricele ,n "arice % c6irurgii scot "ena afectatK % !roduc-nd astfel tul&urKri circulatorii ce !ot a"ea dre!t consecinaK am!utarea ,n "aricele datorat reflu'ului !rofund#su!rafaaK% c6irurgii ,nc6id "al"ula osialK a "enei safene mari <acK "aricele este datoratK trom&ozei "enelor !rofunde Fi se trateazK !rin c6irurgie % dar s-ngele nu se mai !oate ,ntoarce din mem&rul res!ecti" :entru !unerea diagnosticului de "arice $ # !unem un garou su& genunc6i ) se ,m!iedicK circulaaia su!erficialK * Fi aFte!tKm a!ariaia dilataaiilor "aricoase # ,l !unem !e !acient sK meargK !e loc $ # dacK "aricele se accentueazK atunci "" !rofunde sunt im!ermea&ile
04

# dacK "aricele dis!ar "" !rofunde sunt !ermea&ile =e mai !oate !une ,n clinostatism o faFK elasticK $ cei cu circulaaie !rofundK !ermea&ilK su!ortK &ine faFa % s!re deose&ire de cei cu circulaaia !rofundK im!ermea&ilK +eflu'ul din " safenK este o cauzK foarte frec"entK de "arice :entru !unerea diagnosticului de "arice !rin reflu' din " safenK se !rocedeazK astfel ) ;etoda >+8N<8L8NYJ+G * $ # la !ersoana ,n clinostatism % se !une un garou la rKdKcina mem&rului res!ecti" % du!Kce au dis!Krut "aricele # a!oi % ,n ortostatism se scoate garoul $ # dacK "aricele nu sunt !rin reflu' din safenK % um!lerea "enelor se face de /os ,n sus # dacK "aricele sunt !rin reflu' % um!lerea "enelor se face de sus ,n /os ;ai e'istK Fi alte metode de in"estigare cauza "aricelor $ cu su&stanaK de contrast % cu ultrasunete :articularitKai ale endoteliului "enos Fi arterial <oze "aria&ile de acetilcolinK dau un rKs!uns dilatator !e aorta intactK <acK se /u!oaie endoteliul aortic % acetilcolina are efect constrictor <eci acetilcolina are efect rela'ant c-nd endoteliul "ascular este intact Fi are un efect contractant c-nd endoteliul nu este intact C-nd endoteliul este intact % acetilcolina acaioneazK asu!ra endoteliului ce eli&ereazK 8<+F ce !roduce rela'area . 8<+F este de fa!t NO ) o'id nitric * Acetilcolina acaioneazK !e rece!torii colinergici din endoteliu % acti"eazK sintaze ce !roduc 8<+F la !olul &azal al celulei endoteliale % s!re celula muscularK 8ndoteliul "enos se com!ortK diferit de cel arterial $ !rin stimulare cu acetilcolinK sau adenozinK % endoteliul arterial rKs!unde !rin sinteza de NO % iar endoteliul "enos rKs!unde foarte sla& sau c6iar deloc 8'istK 7 sintaze de NO $ # eNO= din endoteliu # nNO= din celulele ner"oase # iNO= din celulele sistemului imun eNO= este &ogat re!rezentat ,n sistemul arterial Fi foarte sla& re!rezentat ,n sistemul "enos !entru cK !roducaia de su&stanae dilatatoare este foarte mare la artere Fi foarte micK la "ene Ar fi dKunKtor un endoteliu "enos care ar rKs!unde !rin rela'are la acetilcolinK !entru cK ar fi com!romisK ,ntoarcerea "enoasK Astfel % gena ce codificK eNO= este regresatK la ni"el "enos =istemul arterial Fi cel "enos se com!ortK in"ers ,n ceea ce !ri"eFte sinteza de !rostaglandine Fi a diferitelor factori ) 8<CF * <e asemenea % enzima de con"ersie a angiotensinei I ,n angiotensina II e'istK ,n teritoriul arterial Fi a!roa!e a&sentK ,n teritoriul "enos

01

+eglarea acti"itKaii a!aratului cardio"ascular >re&uie sK se regleze 7 !arametrii fundamentali $ 3 @olemia 2 "olumul de s-nge circulant 4 :resiunea sanguinK ce asigurK !erfuzia tuturor organelor 7 <e&itul local % ,n funcaie de ne"oile de moment % "aria&ile ale fiecKrui aesut <e#a lungul anilor % la oamenii sKnKtoFi tensiunea arterialK ) >A * creFte foarte !uain sau c6iar deloc ,ntre 05#15 ani % >A ,nce!e sK creascK Limitele ma'ime normale ale >A sunt 3C5 # A5 Cu fiecare decadK % >A du!K 05 de ani % creFte cu 35 mmGg B an Cu "-rsta % "asele se sclerozeazK a!ar diminuKri ale cali&rului "ascular s!re creier % cord % etc % iar >A creFte cu "-rsta ca o ada!tare !entru a se !utea asigura de&itul normal !entru diferite organe =istemul de reglare al >A este foarte !rom!t Acest sistem regleazK >A !e termen lung Fi scurt <e fa!t % e'istK mai multe sisteme de regla/ care coo!ereazK foarte &ine !entru menainerea sta&ilK a >A % ,n condiaiile unor de&ite locale "aria&ile ) "ariazK ,n funcaie de ne"oi * +eglarea circulaaiei este de fa!t $ # reglarea generalK a >A # reglarea localK ) regionalK* % de de&it ) "ezi microcirculaaia * +eglarea generalK >A ;ecanismele imediate inter"in !rom!t ,n c-te"a sec sau min % fiind mecanisme ner"oase Centrii de reglare trimit semnale ,n funcaie de informaaiile !rimite AceFti centrii de reglare se gKsesc ,n &ul& Fi ,n 3B7 inferioarK a !unaii ) sunt centrii cardio"asculari * ,n zona &ul&o!ontinK % antero#lateral se gKsesc 4 arii constrictoare simetric &ilaterale ) G * La ni"elul &ul&ului % !e linia medianK e'istK 4 arii in6i&itoare ) I * % 4 arii su!resoare )A3 * Fi 4 arii rece!toare ) A4 * Ariile constrictoare trimit im!ulsuri stimulatoare !entru "ase Fi cord !ro"oc-nd efect inotro! ^ Acti"itatea acestor arii este tem!eratK de ariile A3 su!resoare Asu!ra cordului se e'ercitK Fi efecte in6i&itorii din nucleul dorsal al "agului Acti"itatea acestor 7 teritorii este modulatK de im!ulsurile ce "in de la ariile senziti"e Ariile A4 ela&oreazK aceste im!ulsuri !e &aza informaaiile !rimite !rin nn T Fi IT Ariile constrictoare C3 e'ercitK e'clusi" controlul "asoconstrictor mai !uternic sau mai !uain !uternic % ,n funcaie de tonusul sim!atic <ins!re ariile C3 !ot !orni s!re anumite gru!e musculare striate % im!ulsuri "asodilatoare antici!ati"e o&ainute datoritK rece!torilor adrenergici @asodilataaia ,n fi&ra muscularK sc6eleticK ,nce!e cu !uain ,nainte de a ,nce!e efortul fizic AceastK "asodilatazie se face !rin cKi ra!ide adrenergice ;ecanismul de lucru al centrilor
03

Acti"itatea acestor centri are un ritm endogen !ro!riu Acest &ioritm este $ # circadian ) !e durata a 4C ore $ seara scade % dimineaza creFte * # sezonier ) !e anotim!uri * $ "ara >A scade % iar iarna creFte Cele mai im!ortante modificKri ale acti"itKaii centrilor se o&aine datoritK unor influenae ce se e'ercitK asu!ra lor $ 3 Influenae ner"oase directe 4 Influenae ner"oase refle'e 7 Influenae umorale 3 Influenae ner"oase directe Jnii centrii ner"oFi !ot rKs!unde !e &aza legKturii directe sim!atice ) relaaii directe intercentri * <e e'em!lu % din !artea centrilor $ res!iratori % digesti"i % 6i!otalamici % sistemului lim&ic % neocorte'ului % "in im!lusuri s!re centrii cardio"asculari Astfel $ # ,n tim!ul ins!iraaiei !oate creFte !uain >A % datoritK influenaei centrilor res!iratori asu!ra centrilor cardio"asculari # a!aratul cardio"ascular !oate fi antrenat ,n termoreglare datoritK influenaei 6i!otalamusului Gi!otalamusul anterior are efect de!resor % iar cel !osterior are efect !resor # toate emoaiile sunt ,nsoaite de de tul&urKri ale a!aratului cardio"ascular datoritK influenaelor de la sistemul lim&ic :oate a!Krea sinco!a "aso# "agalK sau leFinul emoaional # a!ar tul&urKri ale a!aratului cardio"ascular ,n tim!ul calculelor % datoritK influenaelor neocorte'ului 4 Influenae ner"oase refle'e A!ar !rin ariile senziti"e +efle'ele cardio"asculare sunt foarte numeroase $ # unele !roduc ta6icardie % 6i!ertensiune arterialK% a"-nd efect !resor # altele !roduc &radicardie % 6i!otensiune arterialK % a"-nd efect de!resor 8fectele !resoare # sunt c6emorefle'e Zonele refle'ogene c6emorece!toare sunt $ # sinusul carotidian # este o formaaiune s!ecialK !e faaa !osterioarK a &ifurcaaiei # glomusul carotic # formaaiune legatK de a carotidK !rin "ase foarte su&airi Celulele acestor formaaiuni sunt stimulate de $ # : O4 % : Co4 % !G # creFterea Co4 % scKderea !G#ului Fi scKderea O4 stimuleazK efectul refle' !resor # zona crosei aortice sau glomusul aortic funcaioneazK la fel # zona centralK cere&ralK sensi&ilK la 6i!o'ie $ # 6i!o'ia !rin 6i!otensiune !roduce scKderea flu'ului sanguin <e e'em!lu % la trecerea ,n ortostatism # 6i!o'ie cere&ralK !rin com!resia maselor cere&rale datoritK unor tumori ) mecanismul lui Cus6ing * sau creFterii !resiunii LC+

0+

# zona atriului dre!t refle' descris de Yain&ridge $ intrarea &ruscK a flu'ului "enos ,n Ad este urmatK de ta6icardie Fi 6i!ertensiune aretrialK <in Ad !leacKFi unrefle' de!resor ,n Ad e'istK rece!tori de ti! A ) ce !ro"oacK refle'e !resoare * Fi rece!tori de ti! C ) ce !ro"oacK di"erse refle'e * <istensia &ruscK a Ad !roduce un refle' !resor ) !rin rece!tori A * <istensia mai !uain &ruscK a Ad determinK !rin rece!tori Y alte refle'e Aceste efle'e se datoreazK ,ntoarcerii "enoase se in6i&K de factor diuretic creFte diureza % scade secreaia de aldosteron creFte natriureza +efle'ul dat de rece!torii Y este un refle' com!le' descris !entru !rima datK de Genrb Fi Gauer ) 4 cercetKtori de NA=A * $ creFterea "olemiei duce la creFterea ,ntoarcerii "enoase creFte diurezK 8fecte de!resoare # sunt &arorefle'e ,n marea lor ma/oritate 8'istK Fi un c6emorefle' de!resor % descris de Yezold#_arisc6 % Fi constK ,n &radicardie Fi 6i!otensiune % ce se !roduce ,n tim!ul isc6emiei miocardice sau isc6emiei ,n zona retronodalK Gi!otensiunea din infarctul miocardic !oate fi datorat insuficienaei !om!ei Yarorefle'e # sunt refle'e de!resoare $ refle'ul sinocarotic % cardioaortic % atrial !rin rece!tori de ti! Y +efle'ul sinocarotic $ !rin &arorece!tori ce e'istK ,n !eretele sinusului carotidian AceFti rece!tori sunt stimulaai de Wall stress#ul !arietal !ro"ocat de creFterea tensiunii arteriale Im!ulsurile a/ung !rin ner"ul IT ,n aria senziti"K % !ro"oc-nd efecte in6i&itorii asu!ra ariei C3 Fi o stimulare a ariilor G Fi I % ceea ce !roduce scKderea tonusului "ascular Fi cardioin6i&iaie % tensiunea fiind adusK la normal AceFti rece!tori sunt tot tim!ul ,n stare de alertK $ # c-nd tensiunea este normalK % frec"enaa lor este &azalK # c-nd tensiunea este crscutK % frec"enaa lor creFte # ,n 6i!otensiune % aceFti rece!tori nu trimit im!ulsuri Gebmans a desco!erit aceastK zonK refle'ogenK astfel $ a ligaturat cei 4 ner"i IT Fi a o&ser"at cK >A creFte foarte mult !entru cK nu se mai face corecaia >A 8fectele zonei refle'ogene sunt !rom!te % dar nu ain mult Zona cardioaorticK Yarorece!torii din @s sunt stimulaai ,n faza de contracaie izo"olumetricK % im!ulsurile !leacK !rin ner"ul T Fi a/ung ,n ariile A4 % unde su!rimK !entru scurt tim! C3 !ro"oc-nd rela'area arteriolarK Arteriola rela'atK acce!tK Focul e"acuarii s-ngelui Amortizarea Focului sistolic se face !rin elasticitatea "aselor mari Fi !rin efectul rela'ator arteriolar gi aa !ulmonare !ot refle'e de!resoare <in Ad !leacK refle'e Yain&ridge Fi Genrb#Gauer % iar din As !leacK refle'e Genrb#Gauer Aceste refle'e au ca !unct de !lecare stimularea "olorece!torilor ,n sistemul atriilor Fi "enelor % !resiunea creFte !uain la

07

creFteri foarte mari ale "olumului tensiunea !arietalK nu este foarte mare +efle'e cardioin6i&itoare Aceste refle'e sunt !roduse de stimularea mecanicK a mecanorece!torilor Fi stimularea c6emorece!torilor ;ecanorefle'e # din categoria acestora fac !arte $ # refle'ul oculocardiac al lui <agnini # Asc6ner $ !rin ,nfigerea &ruscK a degetelor ,n oc6i se !roduce sto! cardiac Im!ulsurile !leacK !rin ner"ul @ % a/ung la &ul& % de unde !leacK im!ulsuri !e ner"ul "ag s!re cord Fi !roduce sto! cardiac # mai e'istK Fi alte refle'e trigeminocardiace $ refle'ul auricular % refle'ul !e calea mucoasei nazale Cardioin6i&iaia se face datoritK acaiunii acetilcolinei asu!ra rece!torilor muscarinici din cord =e !ot administra &locanai ai acestor rece!tori !entru a nu se !roduce sto! cardiac Camforul Fi NG7 sunt !erce!ute olfacti" !rin trigemen Fi !ot !roduce sto! cardiac # refle'ul mezentericocardiac Goltz $ stimularea anselor intestinale !oate duce la sto! cardiac # alte refle'e cardioin6i&itoare !ot ,nce!e Fi din teritoriul !ulmonar Fi &ronFic $ mane"ra @alsal"a # unele refle'e mai nou desco!erite au !unct de !lecare endocardul sau teritoriul coronarian Jnul din acestea este refle'ul Gregg CreFterea >A ,n sistemul coronarian % creFte inotro!ismul % ce duce la creFterea consumului de O4 stimuleazK endoteliul coronarian ce secretK endotelinK 7 Influenae umorale Acti"itatea a!aratului cardio"ascular !oate fi influenaat umoral ,n mai multe moduri $ 7 3 Acaiuni umorale asu!ra centrilor de regla/ % ,n mod direct % !rin modificKri ale com!oziaiei s-ngelui % scKderea : O4 % scKderea !G#ului Aceste modificKri stimuleazK zonele !resoare 7 4 Acaiuni c6imice asu!ra unor arii c6emosenziti"e centrale $ ariile sunt stimulate de anumite su&stanae ce circulK !rin s-nge Angiotensina II stimuleazK rece!torii din aria !osttremK % stimul-ndu#se ariile !resoare Fi in6i&-ndu#se ariile de!resoare 7 7 :rin c6emorefle'e !eriferice 7 C Acaiune directK !e efectori $ # acaiunea directK !e miocard a factorilor umorali ce modificK !erformanaa

# aciunea direct asu!ra "aselor ale unor su&stane $ "ezi reglarea local
+eglarea cronicK a circulaaiei

05

=e face lent % ,n sK!tKm-ni % luni sau ani % !rin modificKri &ioc6imice % enzimatice % anatomice la ni"elul cordului Fi "aselor ,n reglarea cronicK% cordul ,Fi modificK izoenzimele % creFte cantitatea de sisteme antio'idante !entru a lu!ta ,m!otri"a radicalilor li&eri de O4 % iar inima se 6i!ertrofiazK @asele !artici!K !rin dez"oltarea circulaaiei colaterale Fi !rin neoangiogenezK ) geneza de arteriole Fi ca!ilare mici * +eglarea !resiunii constK ,n reglarea a 4 factori $ # de&itul cardiac# !rin inter"enaia factorilor ce acaioneazK asu!ra !om!ei # rezistenaa !erifericK # !rin factorii de regla/ asu!ra tonusului arteriolar A)a!"a%ea A)a!"a%ea es"e ' !%oces ce im!lic modificri ale structurilor % iar reglarea im!lic modificri ale reaciilor <e e'em!lu $ o ada!tare !e termen lung este modificarea ar6itecturii miocardului % iar o ada!tare local este mio"ascularizaia ) dez"oltarea unei circulaii colateral e / sa a'gioge'eza . >oate aceste ada!tri ar !utea a"ea loc fr s e'iste ,n !reala&il genele res!ecti"e ada!tarea este dinainte !rogramat % ea fiind ,ntr#o stare latent =co!ul acestor ada!tri este su!ra"ieuirea % i sunt induse de factorii de mediu ) de e'em!lu % !recondiionarea isc6emic a inimii * =#a constata c ligatur-nd o a coronar !rinci!al % a!are o zon ,ntins de infarct cores!unztoare teritoriului isc6emiat !rin ligatur <ac acest e'!eriment se reia i a coronar este doar o&literat tim! de 0#35 min % a!oi se dezo&strueaz % e'!erimentul re!et-ndu#se de mai multe ori % s#a constatat c zona de infarct este redus foarte mult <eci isc6emia de foarte scurt durat !regtete terenul !entru angiogenez Astfel % are loc tra'slocarea unor !roteinUinaze din citosc6elet ,n mem&ran Aceste !roteinUinaze genereaz reacii meta&olice noi care !rote/eaz fa de aciunea noci" a $ o'idazei % ionilor G % radicalilor li&eri % Ca ,n e'ces Deci #ol'a*ii )e isc8e&ie ca%e fac c%ize )e isc6emie scurte % fac zone de infarct foarte mici La fel se ,nt-m!l i ,n alte organe % "ital de!endente de O4 ) creier % etc * :articularitile regionale ale circulaiei coronariene $ irigaia @s se face ,n diastol

00

FIZIOLOGIE
C %s 15

FIZIOLOGIA +8=:I+AhI8I
+es!iraia re!rezint un sc6im& ,ntre celul i mediul e'tern :rodusul res!iraiei este a!a )dio'idul de car&on nu este !rodus al res!iraiei deoarece rezult din decar&o'ilri ce au loc cu mult ,nainte de utilizarea o'igenului Res!i%aia !rezint mai multe eta!e$ 3 8'tern sau !ulmonar. 4 Intern sau celular )eta!a res!iratorie !ro!riu#zis* +. E"a!a )e "%a's!o%". 8ta!a e'tern are ca sco! unic arterializarea s-ngelui "enos% !rintr#un !roces numit 6ematoz Gematoza se realizeaz !rin 7 mec a'is&e, a* :rimenirea com!oziiei aerului )"entilaia*. &* :erfuzia !ulmonara ):O*. c/ Dif zi 'ea ;!%oces )e "%a*e%sa%e/. :rimele dou )a i &* re!rezint !rocese "erticale iar 7 este un !roces trans"ersal RESPIRA|IA ORGANELE VENTILAUIEI O%ga'ele %es!i%a"iei s '", 3 !lm-nii. 3. "o%acele: +. !le %a. A C#a com!onent a "entilaiei este aerul 3 :lm-nul este format din 4 com!onente ma/ore$ 4 Cile aerifere. 7 =u&unitile res!iratorii )s!aiile al"eolare* care gru!ate ,n 15 555 acini !ulmonari )sau Nsu&uniti res!iratorii !ro!riu#zisei*. fiecare acin !ulmonar conine circa 0 555 al"eole totalul al"eolelor este de a!ro'imati" 7 milioane . 3 a Cile aerifere sunt de dou feluri$ I Centrale sunt !rote/ate de sc6elet cartilaginos. din segmentul central al cilor aerifere fac !arte laringele% tra6eea i tot ar&orele &ronic !-n la &ron6iile e'tralo&ulare ) su!ralo&ulare* II :eriferice au !ereii deforma&ili i sunt re!rezentate de &ron6iolele intralo&ulare% &ron6iolele terminale )15 555*% &ron6iolele acinoase )res!iratorii* i al*eole. La limita dintre &ron6iolele terminale i &ron6iolele res!iratorii ) acinoase* e'ist o &arier res!iratorie i 6emodinamic
0=

:ro!rieti$ 3* @olumul de re!aus elastic 455 ml "olumul !e care ,l ocu! cei doi !lm-ni atunci c-nd sunt scoi din conte'tul lor anatomic )e'trai din ca"itatea toracic*. 4* @olumul de ec6ili&ru elastic 7555 ml "olumul ocu!at de cei doi !lm-ni aflai ,n re!aus res!irator ),n cutia toracic*. +/ Dis"e'si#ili"a"ea C* 8lasticitatea reculul elastic !ulmonar este asigurat de dou co&!o'e'"e, Anatomic )elastic% structural* d 70 D din totalul forelor de recul% !rin !rezena fi&relor de elastin% reticulin i colagen Fizic # 10 D din forele de recul sunt asigurate de tensiunile su!erficiale din interiorul al"eolei !ulmona %e. )r-ndurile urmtoare nu au a&solut nici o legtur cu fizica i este ne!roducti" orice ,ncercare de a le inter!reta riguros. nu le#am corectat din moti"e e"idente s#ar !utea s tre&uiasc Ns greim la feli la e'amen* >ensiunea su!erficial tinde s micoreze !resiunile al"eolei ;BBBVB/ +elaia lui La!lace$ > :j+B4 !entru sfer Palveolar 4j>B+ mecanism de feed&acU)^*$ al"eolele tind s autocola&eze% deoarece raza este in"ers !ro!orional cu tensiunea ;BBBBBBBBBBBBBBBBBBBV POATE 2N CAZUL P constant i trec-nd !este Nmicul detaliui$ ,n !rima Necuaiei dimensiunea termenului st-ng este N#NeWton iar a mem&rului dre!t este NeWtonBmetru% adic i!oteza e de cali&rul N4 &oi !lus 4 cai egal C le&edei* Ncatastrofa s!aiilor al"eolarei i's"a#ili"a"e foa%"e &a%e. ,n realitate surfactantul ,m!iedic !roducerea Ncatastrofei s!aiilor al"eolarei$ Numrul total de molecule de surfactantBal"eol este constant )cantitatea de surfactantBal"eol este constant* Ca urmare concentraia de su!rafa a surfactantului !e !eretele al"eolar c )numr molecule surfactant*B)su!rafa intern a !eliculei de surfactant* )numr molecule surfactant*B)C R2* "ariaz in"ers !ro!orional cu raza al"eolei Cum surfactantul este tensioacti"% creterea concentraiei de surfactant ,n cazul micorrii razei al"eolare + duce la o scdere coeficientului de tensiune su!erficial ) WR/. Rol %ile s %fac"a'" l i s '" )eci, ;eninerea ,n ec6ili&ru a sistemului !ulmonar. Regla%ea %ec l l i ! l&o'a%. =indromul de detres res!iratorie este datorat li!sei surfactantului ,n al"eolele nou#nscutului !rematur =urfactantul este secretat de !neumocitele de ti! II ,n lunile 9kA @IJ ,n "iaa intrauterin nu e'ist recul elastic deoarece al"eolele sunt !line de lic6id Condiia !oate fi re!rod s !rin um!lerea !lm-nilor cu lic6id% lucru care diminueaz reculul elastic cu 10 D ,n !rimele secunde du! natere tre&uie s

01

e'iste un recul elastic !ulmonar !uternic Aceste !rime secunde re!rezint un moment critic deoarece$ 3* li!sa interfeei lic6id#gaz im!lic a&sena tensiunii su!erficiale )al"eolele sunt !line cu lic6id*. 4* !lm-nii sunt com!rimai P%esi 'ea )e a "ocola#a%e, cu surfactant este de 0 mm coloan G24: fr surfactant este de 05 mm coloan G 24.

3 >oracele !rezint dou com!onente$ 4 :ereii c "iei "o%acice: 7 ;uc6ii res!iratori 4 a Cutia toracic este etan% elastic i de "olum "aria&il @olumul de re!aus elastic al cutiei toracice este de C 555 ml )C litri% C 555 cm 3* ,n condiii de constr-ngere elastic datorat !leurei% "olumul este de + li"%i. Vi) l !le %al ;'o co&&e'"/ rezult din conlucrarea forelor de recul elastic$ de e'!ansiune )tendina cutiei toracice* i de cola&are )tendina !lm-nilor* ,n "iaa intrauterin e'ist o stare de N!ace elastici 4 & ;uc6ii res!iratori$ I's!i%a"o%i, !rinci!ali )!artici! la res!iraia neforat*$ )iaf%ag&: i'"e%cos"ali e?"e%'i. accesori )!artici! la realizarea ins!irului forat*$ s"e%'oclei)o&as"oi)ie'i ;3/: scale'i ;0/: fi#%ele asce')e'"e ale "%a!ez l i: se%%a" s s !.: !ec"o%ali. E?!i%a"o%i, ,n e'!irul neforat$ e'!irul neforat este !asi". ,n e'!irul forat$ i'"e%cos"ali i'"e%'i: a#)o&i'ali: se%%a" s !os"e%o-i'fe%io%. ;uc6iul diafragm$ # aria su!rafeei diafragmului este de 405 cm2: # o de!lasare liniar a diafragmului cu ' 3 cm cores!unde unei "ariaii de "olum a cutiei toracice @ 405 cm3: # o de!lasare liniar a diafragmului cu ' 4 cm cores!unde unei "ariaii de "olum a cutiei toracice @ 055 cm3 "olum res!irator curent.

0@

de!lasarea liniar ma'im a diafragmului este de 0 cm i cores!unde "ariaiei de "olum @ 3405 cm3.

1. Ple %a, :leura re!rezint o su!rafa continu care !rin refle'ie creaz as!ectul a dou foie !ermanent ali!ite ),n a!oziie* ,ntre care se delimiteaz ca"itatea !leural )"irtual* <in cauza tendinelor elastice i continuitii foielor se genereaz "idul !leural care este rs!unztor de suciunea lic6idului !leural Lic6idul !leural contri&uie la alunecarea foielor !leurale una !e alta i la adeziunea foielor =olidaritatea toraco#!ulmonar este rezultatul urmtorilor factori$ Co'flic" )e %ec l elas"ic: Fore de coeziune ,n lic6idul !leural. +esor&ie !leural N@idul !leurali )care se manifest ca o !resiune e'ercitat s!re interiorul ca"itii !leurale% normal la su!rafaa foielor* are "alori diferite ,n ra!ort cu regiunea !leural i !oziia cor!ului% astfel c$ 2' o%"os"a"is& ,n zona a!ical a !ulmonilor$ #35 cm col G 24: la &aza !lm-nului$ #3 cm G24: *aloa%e &e)ie ;2' zo'a &i9locie/, -5 c& 624. ,n alte !oziii ale !om!ei toraco#!ulmonare )C !oziii fundamentale* "alori medii$ 1. EJPIRATORIE DE REPAUS, -5 c& 624: 3. INSPIRATORIE DE REPAUS, -15 c& 624: 7 8T:I+A>O+I8 ;ATI; )@+ 3%0 l*$ ^0 cm G 24: C IN=:I+A>O+I8 ;ATI; )cores!unde C:>*$ #71 cm G24. VC ;*ol & l c %e'"/ es"e *ol & l )e ae% #ala'sa" la trecerea din !oziia ins!iratorie de re!aus la cea e'!iratorie de re!aus @idul !leural )@:* !oate dis!rea ,n ins!iraia forat Astfel @: )care ia de o&icei "alori su& 3 atm* !oate a/unge la "alori !este 3 atm% dar "aloarea sa este mai mic dec-t a !resiunii al"eolare% indiferent de !oziia res!iratorie :resiunea al"eolar este de o&icei su&atmosferic @aloarea @: este in"ers !ro!orional cu "-rsta )la &tr-ni @: este sczut* @: este o msur a reculului elastic !ulmonar <eoarece "idul !leural se transmite structurilor "ecine )PPl*% "aloarea @: !oate fi estimat !rin msurarea !resiunii la ni"elul cor!ului esofagian PVP PESOFAG PTRANSPULMONAR :ALVEOLAR- PPLEURAL(VP) Deoa%ece 2' %e!a s PALVEOLAR 5 a"em :TRANSPULMONAR PESOFAG. Di'a&ica !o&!ei Actul "entilaiei
=4

4 "entilaii$ 8'tern )"izi&il* sc6im& de aer la ni"elul ca"itii &ucale. Intern # distri&uia "entilaiei studiaz modul ,n care "olumul de aer care a trecut frontiera &ucal este distri&uit s!re cei 15 555 acini )su&uniti %es!i%a"o%ii/. +8=:I+AhIA 8T>8+N Actul "entilator const ,n 4 momente a cror succesiune este ritmic I continu$ ins!iraie i e'!iraie :neumograma ,n starea de "eg6e are as!ect de sinusoid regulat% fr !auze :auzele a!ar ,n somn i ,n unele condiii !atologice :e !neumogram se ,nregistreaz micrile res!iratorii iar !e s!irogram% "olumele +a!ortul dintre durata ins!iraiei i cea a e'!irului este IB84%CB7 5%9 Frec"ena micrilor res!iratorii este de 35k34 micriBminut )5%31Mk5%4 Gz* Inspiraia este faza acti" a res!iraiei Fora motrice a ins!iraiei este de natur muscular ):muscular F NORMAL<ARIESUPRAF_ALVEOLAR* A!licarea forei musculare !roduce urmtoarele modificri ,n lan$ "ariaz "olumul cutiei toracice. se !roduce e'!ansiunea !leurei. !resiunea al"eolar scade su& 5 )ni"el de referin # !resiunea atmosferic*. a!are diferen de !resiune ,ntre ca"itatea &ucal i al"eole. aerul se de!laseaz s!re al"eole >o)ifica%ea )ia&e"%elo%, @ertical$ se datoreaz co&or-rii diafragmului i ridicrii coastelor Ik@I. =agital$ se datoreaz ridicrii coastelor Ik@I. >rans"ersal$ ridicrii i rotirii coastelor Ik@I Expiraia de re!aus este !asi" Fora motrice a e'!iraiei este de natur elastic )recul elastic i# ,n ortostatism# for gra"itaional* ,n e'!irul forat !artici! i muc6ii e'!iratori accesori Forele motrice ,nt-m!in rezisten Forele de rezisten sunt de trei ti!uri$ 1. elas"ice: 3. *.scoase ;f%eca%e/: 7 ineriale ,n res!iraia de re!aus forele 4 i 7 sunt negli/a&ile. condiia de ec6ili&ru mecanic !entru res!iraia de re!aus este deci$ PMUS ULAR :ELASTI !PULMONAR Forele )3 * de!ind de urmtorii !arametri$ 1.1/ )is"e'si#ili"a"e: 3 4* elastan. 3 7* !resiune e'!iratorie ma'im Com!liana !ulmonar CP"l#onar V<! 5%4 lB)cm G24/. Pe'"% @ @C )5%0 l* a"em ! @CBC 4%0 cm G24.

=1

Graficul funciei @ C ! se construiete !entru dou condiii$ static i dinamic

;surtori statice$ :ESOF la sf-ritul e'!iraiei )sond esofagian* i msurtori de "olum )s!irometru* :entru res!iraia linitit re!rezentarea grafic este un segment de drea!t% com!liana )!anta tangentei la grafic* fiind constant ,n dinamic% &ucla e'!irului se des!arte de cea a ins!iraiei iar la aceeai )diferen de* !resiune )difere 'ele de* "olume sunt diferite% !lm-nul fiind mai com!liant ,n e'!ir :rin 6isterezisul ),n lim&a greac 6isterezis ,nseamn ,nt-rziere. &agcioii !ot cuta ,ntr#un com!endiu de fizic as!ectul unui ciclu de 6isterezis magnetic i e'!licaia corect a noiunii* com!lianei !ulmonare se ,nelege aceast li!s de simetrie )nu ,n sens grafic. ci ,n sensul c unei "alori !e a&scis ,i cores!unde o "aloare a @ ,n e'!ir i alta !entru ins!ir* :entru determinarea ,n dinamic% ,ntotdeauna com!liana !ulmonar de e'!ir este mai mare dec-t com!liana !ulmonar de ins!ir ,n determinarea static% dac a"em o com!lian mai mare dec-t cea normal !lm-nul este 6i!ercom!liant. ,n cazul in"ers% !lm-nul este 6i!ocom!liant )rigid* Pa"ologie, Gi!ercom!lian # recul elastic sla& dificulti ,n e'!ir. "aloarea @+ )"olumului rezidual* crete la Ck0 l. a!are as!ectul toracelui ,n &utoi caracteristic &olna"ilor de emfizem !ulmonar ,n re!aus funcia res!iratorie este &un% dar ca!acitatea "ital i @+ sunt mici astfel c la efo%" a!a%e e%i"e&a"oza. Gi!ocom!liana este asociat fi&rozelor !ulmonare% cu efort crescut ,n ins!ir Com!liana ,ntregii !om!e toraco#!ulmonare este CTORACO-PULM CPULMONARB4 5%3 lBcm G24. +ezistena la flu' nu se mai !oate negli/a ,n condiiile creterii "itezei aerului + de!inde$ 3 direct !ro!orional de lungimea tu&ului de tranzit i coeficientul de "-scozitate al aerului. 4 in"ers !ro!orional de !uterea a !atra a razei tu&ului de tranzit
=3

C.') sca)e %ec l l elas"ic *aloa%ea *i) l i !le %al es"e sczut% a/ung-nd s influeneze al"eolele din !rofunzime scade N"idul !eri&ron6o#al"eolari )care menine desc6ise &ron6iile* cola&are de ci scade raza crete rezistena )care este in"ers !ro!orional cu puterea a 4-a a %azei/ ( &a%e )ific l"a"e a res!iraiei Concluzie$ Cali&rul cilor necartilaginoase este total de!endent de realizarea ,n limite normale a reculului elastic !ulmonar # 05 D din rezistena la ,naintarea aerului a!are la ni"elul ca"itii nazale. C5 D # ,n cile !eriferice com!rima&ile ) -ole* i 35 D ,n ar&orele &ronic central Regi& l )e c %ge%e al ae% l i es"e, laminar% ,n res!iraia linitit. tur&ulent% ,n res!iraia forat )de&ite mari*. @entilaia intern @olumul al"eolar ca!acitate rezidual funcional 7 l. @C 055 ml )305 ml ,n ci s!aiu anatomic mort. 705 ml a/ung ,n al"eole* Indicele de ,m!ros!tare 705B7555 34 D :rocentul redus de ,m!ros!tare a/ut la meninerea constant a com!oziiei aerului al"eolar. ,n cazul in6alrii de su&stane to'ice acestea se dilueaz ,n aerul al"eolar Aerul al"eolar este un rezer"or de o'igen =co!ul unic al "entilaiei interne este re,m!ros!tarea uniform a aerului al"eolar ),n toate s!aiile al"eolare* =!aii moarte$ s!aiul mort anatomic are un "olum de 305 ml. s!aiile moarte al"eolare sunt teritorii al"eolare care nu !artici! la 6ematoz +a!ortul @BO dintre "entilaie )@* i !erfuzie )O* are "aloarea normal de 5%9 Cazuri !articulare$ 3 !erfuzie nul # com!oziia aerului rm-ne constant. 4 O nenul% @ nul # cianoz U' indice al uniformitii "entilaiei interne este ra!ortul de e'!ansiune !ulmonar )"olum !ulmonar la sf-ritul ins!iraiei*B )"olum !ulmonar la sf-ritul e'!iraiei* @I<VE 3%4 >oi acinii au acelai ra!ort de e'!ansiune )3%4* Jniformitatea se o&ine !rin ,nde!linirea a 4 condiii$ 3 Fora motrice de e'!ansiune uniform. 4 :ro!rieti mecanice constante )uniforme* ale !lm-nului uniformitate de rs!uns )izotro!ie mecanic*. Fora motrice a e'!ansiunii !ulmonare este generat de cderea de !resiune !ulmonar <iferena dintre fora final i cea iniial este constant i inde!endent de !unctul de a!licare i de "aloarea forei iniiale :ro!rietile elastice ale !lm-nului sunt neuniforme i se e"alueaz !rin constanta de tim! mecanic a !lm-nului )C>*

=+

C> + C )+ este rezistena la flu' iar C este com!liana* C> definete tim!ul de um!lere Cazuri !articulare$ 3 Aci'ii a!icali %esi&" &ai ! "e%'ic *i) l !le %al: !%o) s l R C es"e &ic. 4 Acinii &azali sunt a!latizai i au cile turtite + C &a%e. A!e?urile sunt deci 6i!o"entilate )0 D* iar &azele 6i!er"entilate )30k45 D* 8'ist deci o neuniformitate fiziologic a "entilaiei interne care e'!lic 6isterezisul )atenie la e'!licaia dat ,n acest curs noiunii de 6isterezis it is muite unimue in its silliness* Cauzele neuniformitii sunt$ 1. Ne 'ifo%&i"a"ea CT: 4 8'istena res!iraiei trans"ersale al"eolo#al"eolare )!rin !orii Lo6n* i &ron6iolo#al"eolare )!rin comunicrile ,ntre &ron6iolele terminale i acinii "ecini descrise de ;argaret Lam&er* La 2'ce!ut de e'!ir% c-nd fora muscular ,nceteaz i se e'!ir% dar nu ,n cantitate mare% reculul se rea/usteaz la "alori mai mici dar nu !rin scderea "olumului !ulmonar Cauze i concluzii$ 3 Cronologia "entilaiei interne. 4 @entilaia trans"ersal ;CT/ es"e "i&! l 'ecesa% goli%ii< &!le%ii aci' l i %es!ec"i*. Concluzie$ neuniformitatea fiziologic a "entilaiei interne decurge din 4 neuniformiti ale !lm-nului$ Neuniformitatea s!aial a com!lianelor !lm-nului )dCBd' nenul. dCBdb nenul. dCBdz nenul*. )<)t nenul )C> "ariaz ,n tim!*. @ariaiile fiziologice ale distri&uiei "entilaiei sunt cu$ 3 !oziia cor!ului. 3. fazele %es!i%a"o%ii: +. *.%s"a ;#azele 8i!e%)ila"a"e )e*i' 8i!o*e'"ila"e: a!e? %ile )e*i' 8i!e%*e'"ila"e/: ;ecanismele omogenizrii aerului al"eola %, 3 @iteza de de!lasare )curgere* a aerului este nul la intrarea ,n acin # ,m!ros!tarea se face !rin difuzie. 4 ;i'ica cardiogen # efect de masa/ )&rasa/* !e care ,l e'ercit arteriolele asu!ra acinilor )agitare*

=7

;C %s 1=/
;X' ge'e%al ce e sc%is c %o- re!rezint comentarii ce#mi a!arin. !rocedai cum credei de cu"iin*

@8N>ILASIA
>ra"aliul "entilaiei )>@* - se e'!rim ,n Ug &<&i' )PPPkde fa!t% nimic nu m mai mir*: - *alo%i, - Y' %e!a s )e#i" l e 0 l<&i' TV- 4$3 Dg &<&i': ;"%a*ali l 2'"%eg l i o%ga'is& es"e )e + Dg<&i': "%a*ali l ca%)iac es"e = Dg<&i'/: - tra"aliul "entilaiei cre2te ,n !rogresie geometric )nu are nici o legtur cu matematica* ,n ra!ort cu de&itul "entilator )!entru de&itul "entilator se "a folosi notaia V<" )eoa%ece ca%ac"e% l V cu cercule deasu!ra% folosit ,n curs% nu !oate fi re!rodus* <e e'em!lu$ V<"- 14 l<&i' )e la 0 l<&i' TV c%e-"e la 4$5 Dg &<&i': V<"- 144 l<&i' )e la 0 l<&i' TV c%e-"e la 5 Dg &<&i'. - "entilaie intens a!ar rezistene "-scoase% tur&ulen "%a*ali l c%e-"e: # consumul de o'igen al musculaturii res!iratorii este msura&il. - Y' %e!a s, V<"- 0 l<&i' c 4$5 &l o?ige' la 1 l ae% *e'"ila" +4 &l o?ige'< &i' Y' %e!a s ;%ez l"a" l co%ec" al calc l l i es"e + &l/: - 'ecesa% l )e o?ige' al Y'"%eg l i o%ga'is& es"e )e +44 &l ;BBBV/: - !e'"% V<"- 34 l<&i' c 1 &l o?ige'<;1 l/ ae% *e'"ila" 34 &l o?ige'<&i': - !e'"% V<t2 355 lBmin cu 0 ml o'igenB)3 l* aer "entilat )adic 0D0 *<*/ 544 &l o?ige'<&i': # ,n condiii de ma'im "entilaie$ - V<"- 154 l<&i' c +4Z0 *<* o?ige' Y' ae% l *e'"ila" 7544 &l o?ige'<&i': # consumul ma'im de o'igen% realizat ,n condiii de efort ma'imal este de 7555 ml o'igenBmin. - res!iraia ma'imal nu !oate fi meninut dec-t !entru c-te"a secunde deoarece 6i!er"entilaia scade !resiunea !arial a

=5

CO4 )!CO2/ se su!rim centrul de reglare apnee involuntar. 8>A:A 8T>8+N A @8N>ILASI8I :erfuzia !ulmonar Ca%ac"e%is"ici, 1. :lm-nul este singurul organ care !rime2te de&it circulator egal cu de&itul cardiac )O*. de&itul circulaiei &ron2ice es"e )e ci%ca 1[3 Z )i' M:

3 Circulaia funcional face !arte din sistemul de /oas !resiune$ !S- 34 && 6g: !D- 14 && 6g: !MEDIE- 15 && 6g: 3 +ezistenele o!use de circulaia #!ulmonar sunt /oase$ RPERIFERI - 1544 )H' ;1444 )H' ( a%"e%iole -i 544 )H' ( ca!ila%e/: 4 7 RPULMONAR- 344 )H' ;144 )H' ( a%"e%iole -i 144 )H' ( ca!ila%e/: >im!ul de tranzit al s-ngelui din inima drea!t ,n inima st-ng este scurt. Fazele res!iraiei influeneaz circulaia !ulmonar$ ,n ins!iraie !e "asele mari "olumul cre2te iar !e ca!ilare scade )distensia com!rim ca!ilarele*. ,n e'!iraie situaia se in"erseaz. Gra"itaia influeneaz !erfuzia !ulmonar. la ni"elul &ron6iolei terminale )cu ramificaie* se afl frontiera ,ntre circulaia &ron2ic 2i cea !ulmonar )nutriti" 2i funcional*.

3 #

=0

# se!ararea circulaiilor nu este a&solut deoarece e'ist ?JN>J+I Y+ONGO#:JL;ONA+8

;a- - '" a%"e%io-a%"e%ial -i #- - '" *e'o-*e'os/ Rol l - '" %ilo% es"e i&!o%"a'" Y' zo'ele )e a"elec"azie, 3* atelectazia nu este !atologic )nu toate al"eolele se dilat*. 3/ !rin atelectazie se creaz zone de rezer" )!entru ne"oi mari de o'igen* c-nd "entilaia al"eolar ,nceteaz )atelectazie*% ,nceteaz 2i !erfuzia ;!e%icol )e/ necroz zo'ele a"elec"azia"e s '" i%iga"e !%i' - '" %i. - - '" %ile *e'o-*e'oase, - s nt duntoare !rin contaminarea "enoas fiziologic )3k4D*. # au a"anta/ 6emodinamic din urmtoarele considerente$ 3* al"eola nu tre&uie s conin lic6id !entru a#2i e'ercita funcia de 6ematoz. 3/ mecanismul de meninere uscat a al"eolei$ nu cre2te !resiunea di' ca!ila%: +/ !resiunea ca!ilar cre2te )tinde s creasc* ,n foarte multe situaii )c-nd !resiunea cre2te ,n "enele

==

!ulmonare* s\'gele "%ece Y' *e'ele #%o'-ice ia% ca!ila% l es"e as"fel !%o"e9a". - ,ntre artera 2i "ena !ulmonar se !ot realiza 2unturi !atologice: - 2unturile arterio#"enoase$ caz de 6i!ertensiune !ulmonar cre2te !resiunea arterial in"ersarea 2untului$ s-ngele trece s!re artera &ron2ic )Nu2urarea @<i* cre2te de&itul !rin 2untul arterio# "enos dintre artera 2i "ena &ron2ic c%e-"e co'"aminarea "enoas s-ngele a/unge ,n "ena !ulmonar )35k45 D* cianoz )6emoglo&inemie redus* ]ca%)iacii 'eg%i^ ;cia'oza 8i!e%"e'si 'ilo% ca%)iace !%i&i"i*e/. - efectul gra"itaiei$ la ni"elul 6ilului !ulmonar% !resiunea din artera !ulmonar are "aloarea de 30 cm coloan G 24: )!rin con"enie*% deasu!ra !lanului trans6ilar !resiunea 6idrostatic )!6idrostatic- g6% unde g este acceleraia gravitaional. se consider 62 5 m la ni"elul 6ilului* se scade din !resiunea sang"in )dinamic* iar inferior de acest !lan% se adun <in cauza gra"itaiei 2i a !resiunilor mici din artera !ulmonar !resiunea a!e'ian este mic neuniformitatea distri&uiei !erfuziei este ma'im ,n !oziie ortostatic gn consecin e'ist 7 zone 6emodinamice$ a* zona a!ical. #/ &i9locie: c/ #azal d* gn zona a!ical !resiunea al"eolar este mai mare dec-t !resiunea arterial )ca!ilar* 2i dec-t !resiunea "enoas # zona a!ical este isc6emic% cu !erfuzie 5 e* gn zona mi/locie !resiunea al"eolar este mai mare dec-t sau egal cu !resiunea arterial )ca!ilar* 2i strict mai mare dec-t !resiunea "enoas # zona mi/locie este deci o zon de cascad% unde

=1

!erfuzia intermitent este ritmat de sistol f* gn zona &azal !resiunea al"eolar este mai mic dec-t !resiunea arterial )ca!ilar* 2i dec-t !resiunea "enoas # zona &azal este o zon de 6i!er!erfuzie )su& !resiunea gra"itaiei* - ec6ili&rul "entilaiei cu !erfuzia )V<t cu O* se !streaz$ # &aza$ 6i!er"entilat 2i 6i!er!erfuzat. - a!e? l, 8i!o*e'"ila" -i 8i!o!e%f za". - V<;M "/- 4$1 ;a)i&e'sio'al/ *aloare medie. "ariaz de la 5%0k5%1 )&az* la 3k7 )a!e'* 6i!oB6i!er!erfuzia este mai intens dec-t 6i!oB6i!er"entilaia. "alorile normale !entru !arametrii aflai ,n ra!ort sunt - V<t2 C lBmin )"entilaie al"eolar*. - M- 5 l<&i' ;!e%f zie/. Caz %i !a%"ic la%e de "ariaie de la "aloarea fiziologic a ec6ili&rului "entilaie#!erfuzie$ e'ces de "entilaie V<;M "/^ 4$1: e'ces de !erfuzie cu efect duntor$ s-nge "enos mult 2i !uin o'igen ,n al"eole efect de 2unt )funcional* la CRF %e) s & l" ;BBB C%eieRa#i)Fe%&e'"a"BBB/: cianoza$ scade !resiunea !arial a o'igenului ,n s-nge 6ematoz insuficient cu 6i!o'emie2 6i!o'ie sang"in. cerina fundamental !entru 6ematoz$ nee'agerarea neuniformitii fiziologice. ,n s!aiul mort al"eolar intr 2i aciniiBal"eolel e Y' ca%e V<;M "/ es"e &a%e ;!e'"% M ' l %a!o%" l "i')e la i'fi'i": li&i"a la )%ea!"a l i ze%o es"e Q/. +eglarea ec6ili&rului "entilaie#!erfuzie se realizeaz local% la ni"elul fiecrui acin !ulmonar +olul su este de a asigura eficiena 6ematozei +olul sistemului ner"os "egetati" &ul&omezencefalicBtoracolom&ar este mic )!arasim!atic$ rol a!roa!e nul. sim!aticul este sla& "asoconstrictor* +eglarea se realizeaz ,n trei moduri$
=@

circulaia !ulmonar rs!unde concordant cu cea sistemic ,n cadrul refle?elo% !%esoa%e -i )e!%esoa%e. - !resiunea sanguin ,n sinusul carotic cre2te #a%o%ece!"o%i !resiunea scade )refle' de!resor* 2i refle' de!resor ,n mica circulaie. - c8e&o%efle? !%eso% Y' glo& s l ca%o"ic 6i!ertensiune ,n circulaia sistemic 2i ,n cea !ulmonar 3 artera 2i "ena !ulmonar sunt zone refle'ogene - distensia "olumic a arterei !ulmonare %efle? )e!%eso% sis"e&ic: legea S"a%li'g, c%e-"e )e#i" l VS %efle? )e!%eso% sis"e&ic: - )is"e'sia sis"e& l i *e'os ! l&o'a% -i a a"%iilo% %efle?e 6e'%H-GoIe%: - )is"e'sia AD -i AS "a8ica%)ie %efle? Ea&#%i)ge ;c &*a Eai'#%i)geB/: - rece!torii / )/u'taca!ilari* sunt e'citai ,n em&oliile reelelor ca!ilare !ulmonare tuse% cianoz )2unt*% ta6icardie )microem&olism* 1. Faeta local )reglarea local !ro!riu#zis/, - 3 %efle?e, a/ 6i!o'ia al"eolar %efle? a%"e%iolo-co's"%ic"o% ;V<t mic2 "entilaie sla& se %e) ce M- !e%f zia/: #/ 6i!oca!nia al"eolar )scade concentraia al"eolar a CO2/ refle' de &ron6ioloconstricie. CO2 "entilaie &un cu !erfuzie sla& c%e-te "entilaia scade la normal "entilaia # Im!licaiile o'igenotera!iei ,n edemul !ulmonar acut )8:A*$ - 8i!o?e&ia c8e&o%efle? !%eso% %efle?e a%"e%iolo-co's"%ic"oa%e !rotecia ca!ilarului% a ,ntoarcerii s!re @=
14

)reduce !resarcina @= care este ,n insuficien* nu se e'!lic o'igenotera!ia. - o?ige'o"e%a!ia su!rim 6i!o'emia !eriferic su!rim refle'ul !resor su!rim !ost#sarcina crescut )!rin rela'area arteriolar* su!rim acest Nru imensi )raionament de ;acaccus +6esus*. - la acela-i "%a*ali cardiac consumul de miocardic de o'igen difer datorit fa!tului c tra"aliul necesar !entru a N,n"ingei !ostsarcini mari )!resiuni mari* im!lic un consum de energie mai mare dec-t !entru a N,n"inge ^ *ol &e &a%i "%a*ali l !%esio'al )e*i'e *ole&ie Y' o?ige'o"e%a!ie. ;8CANI=;8 <8 ;8NSIN8+8 J=CA> A AL@8OL8I$ Al"eola nu este meninut com!let uscat% deoarece este necesar meninerea unei tensiuni su!erficiale datorate unei !elicule fine de lic6id :rin interstiiu !resiunile !leurale negati"e se transmit !a%e'c8i& l i ;- 5 && 6g/ aceste !resiuni !ermit a&sor&ia a!ei din al"eole @idul !leural este deci factor sicati" !entru al"eole% dar Ntrage a!ai 2i din ca!ilare )2terge oare 2i cu 6-rtie igienicP* :resiunea coloid# osmotic este de 40 cm G24 ;15 && 6g* A!a drenat !rin limf contri&uie la efectul de uscare <iferenele dintre forele !rofiltrante 2i antifiltrante$ !rofiltrant$ !resiunea 6idrostatic din ca!ilar este de ^M mm Gg. antifiltrant$ !resiunea coloid#osmotic este de 49 mm Gg. deci fora de meninere uscat )o&ser"ai fora care e !resiune curat 2i uscat # Ga2Ga2* este de 43 mm Gg 2i re!rezint un factor de siguran Factori fa"orizani !entru meninerea uscat a al"eolei )se !are c o formulare mai fericit ar fi fost Nmeninerea al"eolei ,n stare desc6isi* s '", # a&sor&ia a!ei de ctre e!iteliul al"eolar. - "o' s l a%"e%iolei ! l&o'a%e: - - '" %ile *e'o-*e'oase: - )%e'a9 l li&fa"ic. <IFJZIJN8A AL@8OLO#CA:ILA+
11

keste !rocesul fizic s!ontan de rs!-ndire a moleculelor ,n mediu fluid !-n la omogenizarea !resiunilor !ariale ale s!eciilor moleculare din mediu 8ste un !roces de tra"ersare de ctre o'igen 2i dio'id de car&on a mem&ranei al"eolo# ca!ilare Fora motrice a fenomenului este agitaia termic a moleculelor ;No"a >ale, )i' ! 'c" )e "edere fizic% difuziunea nu se limiteaz la interfaa gaz#lic6id ci a fost !us ,n e"iden c6iar ,n sisteme solid#solid. deasemenea% difuziunea o fi ea s!ontan% dar are dre!t cauz agitaia termic. Nfor motricei nu au dec-t motoarele 2i ,n general a cea for nu are o natur statistic # e g fora motrice care !une ,n mi2care o ma2in are o direcie &ine definit% ceea ce nu se !oate susine cu !ri"ire la multitudinea de interacii ,ntre molecule indi"iduale care !er ansam&lu realizeaz un fenomen de difuziune &roWnian. difuziunea al"eolo#ca!ilar este un caz !articular de difuziune &roWnian* <ifuziunea se realizeaz !entru$ 1/ gaze i'e%"e ;N2/: 3/ gaze non#inerte$ o'igen% dio'id de car&on% mono'id de car&on% mono'id de azot. acestea intr ,n reacie cu co&! -ii sa'g*i'i. Fora motrice a difuziunii ,n cazul gazelor !ulmonare este diferena de !resiuni )a se citi concentraii* de o !arte 2i de alta a mem&ranei al"eolo#ca!ilare :resiunea aerului uscat este de M15 mm Gg. !entru aerul saturat ,n "a!ori de a! se "a considera "aloarea de M31 mm Gg )!resiunea al"eolar a "a!orilor de a! este de CM mm Gg ( nu calcula c te a!uc dam&laual* gn fiecare minut se dega/ 4C5k405 ml dio'id de car&on Coeficientul res!irator este o funcie de su&strat$ C- CO2<O2 Fac"ori im!licai ,n difuziune$ 1. >olec lele )e gaz: 4 ;em&rana al"eolo#ca!ilar. 7 Fora motrice a difuziunii. 7. Co&! -ii sa'g i'i 1. >olec lele )e gaz

13

=olu&ilitatea gazului este direct !ro!orional cu coeficientul de solu&ilitate $ )efi'i" as"fel, *ol & l )e gaz )izol"at ,n 3 ml de a!% la 45 C. Pe'"% o?ige' - 4$437: !e'"% CO3 2 5%0M )atenie c definiia nu s!ecific condiiile de msurare !entru "olumul de gaz* Coeficientul de solu&ilitate este in"ers !ro!orional cu rdcina !trat a greutii moleculare a gaz l i )=olu&ilitatea ca "olum de gaz dizol"at ,ntr#un "olum de soluie saturat egal cu unitatea este o funcie de structura molecular a gazului% structura molecular a sol"entului% direct !ro!orional cu tem!eratura% !e inter"ale de tem!eratur 2i !resiune care nu !resu!un sc6im&area structurii moleculare a gazului sau lic6idului. unele gaze cu molecul !oliatomic nu "erific - D >-1/2$ i')ife%e'" c & se )efi'e-"e D/. 4 ;em&rana al"eolo#ca!ilar 1/ g%osi&e ;)% & !a%c %s )e &olec lele )e gaz/ foa%"e &ic L2 5%0 m )a nu se asimila totu2i cu drumul !arcurs de molecule% !entru c nu toate moleculele au traiectorie rectilinie normal la su!rafaa mem&ranei. drumul efecti" mediu este ce"a mai mare dec-t L*. 4* su!rafaa de sc6im& )A*. 1/ ca%ac"e%is"ici fizice, "-scozitate% structur% etc 3* =tructurile str&tute de moleculele de o'igen sunt$ 3/ !elicula molecular )adic foarte su&ire/ )e lic8i) al*eola%: +/ e!i"eli l al*eola%: C* mem&rana &azal a e!iteliului al"eolar. 0* interstiiul !ulmonar. 1* mem&rana &azal a endoteliului ca!ilar. M* endoteliul ca!ilar )cel mai fin din organism*. 9* !lasma. A* mem&rana eritrocitului. 35*cito!lasma eritrocitar. 11/;6#/ ;de notat c unele molecule de o'igen !ot rm-ne dizol"ate ,n !lasmk/ Pa"ologie, - #loc al*eolo-ca!ila% Y'g%o-a%ea &e&#%a'ei al*eolo-ca!ila%e, - e)e& ! l&o'a%: # inflamaii ),ngroa2 e!iteliul al"eolar*.
1+

# edem interstiial. - Y'g%o-a%ea e!i"eli l i ca!ila%: - ca!ilarodilataia !ulmonar lan de 6ematii cele centrale se o'igeneaz !rost efect de 2unt )stratul de s-nge tre&uie s fie su&i%e/. 1/ =u!rafaa total al"eolar este de 355 m 2 "ariaz fiziologic )zone atelectatice de rezer"* 2i este corelat cu uniformitatea distri&uiei V<;M t*. scade du! em&olii !ulmonare 3/ Sol #ili"a"ea ;&e&#%a'ei al*eolo-ca!ila%e !e'"% gazele %es!i%a"o%ii/ )cred c s#a dat sUi! !e aici !e unde"ak* diferena de !resiune !arial !entru CO 2 este de 1 mm Gg )s-nge C1 mm Gg. amestec gazos al"eolar C5 mm Gg* iar !entru o'igen este de 15 mm Gg )al"eol 355 mm Gg. s-nge C5 mm Gg situaie e'!lica&il a"-nd ,n "edere solu&ilitatea mai mic a o'igenului 2i mai ales viteza sa mai mic de difuziune n comparaie cu CO2/. +/ Co&! -i sa'g i'i ;so&eo'e go" %eallH$ %eallH EORED/ 8CJASIA <IFJZIJNII )FicU sracun/ V<"- )e#i" *e'"ila"o%: :2 diferena de !resiuni !ariale ;de o !arte 2i de cealalt a mem&ranei/: A2 su!rafaa de sc6im&. - coeficie'" )e sol #ili"a"e: L- g%osi&ea &e&#%a'ei: ;2 greutatea molecular a gazului considerat. - coeficie'" )e *\scozi"a"e ;al &e&#%a'eiB/. >2 tem!eratur )B/ V<"- ;P A T/<;L >1/2 /- D ;P A*BL% unde U este o constant )2i se !oate considera cu "aloare unitate. aceast relaie a fost !rezentat ca lege a lui FicU* ;Nota ;ale$ ,n fizic legea lui FicU este urmtoarea$ 9- -D ;<%/ ')e D es"e coeficie'" l )e )if zi 'e c 'i"a"ea &2Bs% numrtorul fraciei ce urmeaz este "ariaia densitii !e direcia normalei la su!rafaa de sc6im& ce cores!unde "ariaiei de
17

!oziie r. / este flu'ul de su&stan !rin su!rafaa de sc6im&% normal la aceasta < se determin e'!erimental Legea FicD se !oa"e e?!%i&a *ec"o%ial$ )a% ' c fo'" %ile as"ea[/ Ca!acitatea de difuziune a !lm-nului se define2te ca de&it "entilator !entru P- 1 && 6g. X' %e!a s a%e *alo%ile, +44<045 &l<;&i' && 6g/ ;o?ige'/ -i 374<0- 74 &l<;&i' && 6g/ ;)io?i) )e ca%#o'/: ca!aci"a"ea )e )if zi 'e c%e-"e )e 14 o%i Y' efo%" l fizic &a?i&al, 54 &l<;&i' && 6g/ !e'"% o?ige' -i 744 &l<;&i' && 6g/ !e'"% )io?i) )e ca%#o'. TL- "%a's!o%" l 'g: DL- )iff sio' l 'g. ;B/ >im!ul de ec6ili&rare a !resiunilor !ariale de o !arte 2i de al"a a &e&#%a'ei al*eolo-ca!ila%e es"e )e +44 &s. Vi"eza )e c %ge%e a s\'gel i !%i' ca!ila%e es"e )e 4$=[4$1 &<s. +8GLA+8A @8N>ILASI8I # @entilaia se su&ordoneaz ne"oilor meta&olice ale organismului )celulei*. # Cea mai im!ortant este ne"oia de o'igen 2i nu ne"oia de a elimina dio'idul de car&on Cu toate acestea reglarea se &azeaz !e "alorile concentraiei de dio'id de car&on - 8ficiena ma'im se o&ine regl-nd !resiunea !arial a CO2 -i clea%a'ce- l )e CO2 2i menin-nd ec6ili&rul acido# &azic )fenomen ne%es!i%a"o%/. - Fenomene neres!iratorii )datorate res!iraiei*$ "or&irea% termoreglarea% r-sul% !l-nsul )adic r-sun#!l-nsun*% deglutiia% "oma% defecaia% na2terea )!e &une c am transcris e'act*$ c\'"a" l. # :resiunea !arial a o'igenului din s-nge nu este de!endent numai de "entilaie% ci 2i de 6ematoz sau difuziune% !resiunea !arial a o'igenului ,n aerul ins!irat etc - :resiunea !arial a dio'idului de car&on din s-nge "ariaz ,n funcie de !rodusele meta&olice 2i constituie semnalul !entru centrii res!i%a"o%i.

15

# Hn "entilaie se regleaz "izi&il am!litudinea 2i frec"ena mi2crilor res!iratorii iar ,n !rofunzime se regleaz !resiunea !arial a dio'idului de car&on - Centralizarea reglrii res!iraiei se face la ni"elul centrului res!irator &ul&ar )Lumsde' 1@35/.

10

C %s 11 ;%o- ,nseamn comentariu 2i nu se ,n"a*

+eglarea "entilaiei

Centrul res!irator este localizat la ni"elul mai multor structuri din trunc6iul cere&ral LJ;=<8N a secionat trans"ersal a'ul cere&ro# s!inal la mai multe ni"ele$

1/ DECEREERA+8 2 ,ntreru!erea comunicrii dintre encefal 2i restul sistemului ner"os nu se modific res!iraia 4* =8CSIJN8 :ON>O#;8Z8NC8FALIC # nu se sc6im& as!ectul !neumogramei +/ =8CSIJN8 >+AN=:ON>IN ,ntre 3B7 inferioar 2i 4B7 rostrale c%e-"e%ea a&!li" )i'ii %es!iraiei )regulat* <ac se adaug vagotomia bilateral mi2cri foarte am!le% cu ,ntreru!eri scurte A:N8JZ Animalul moare ,n ins!iraie !rofund Hn !unte )3B7 inferioar* este un centru ce controleaz a!neuzele )centru a!neustic* care nu se manifest deoarece ,n 3B7 su!erioar a !unii se afl centrul !neumota'ic% care tem!ereaz centrul a!neustic )are aciune antagonist* Centrul a!neustic este su!us 2i controlului ner"ilor "agi <ac se efectueaz o seciune trans!ontin 2i secionarea ner"ilor "agi scoate animalul din narcoz 2i dis!ar a!neuzele res!iraie cu caracter am!lu 7/ =8CSIJN8 HN ?ANSJL YJLYO#:ON>IN se ,ntreru! res!iraiile a!neustice% dar res!iraia nu are caracter regulat% este sacadat )Nsus!inei* res!iraie =J=:INOA= Hn zona &ul&o#!ontin% !e "ersantul &ul&ar% se afl centrul res!iraiei sus!inoase )unde o fi centrul res!iraiei caraghioaseB/. 5/ =8CSIJN8 YJLYO=:INAL res!iraia ,nceteaz Animalul s!inalizat nu are res!iraie s!ontan ;)ese' ce'"%ii %es!i%a"o%i/ Formaiunea reticulat &ul&o#!ontin ansam&lu de neuroni care re!rezint oscilatorul reticulat al respiraiei )O++*% care este scos din funciune de narcoz )"ezi mai sus% la !unctul 7* Narcoza afecteaz O++ 2i nu centrii deoarece O++ are multe sina!se iar intensitatea efectului unui
1=

anestezic este !ro!orional cu numrul sina!selor asu!ra crora acioneaz Hn &ul& e'ist dou gru!uri de neuroni$ I. GRUPUL DORSAL )<O+=O;8<IAL*$ format e'clusi" din neuroni ins!iratori este centrul res!irator !rinci!al care comand ins!iraia de re!aus =e su!ra!une cu nucleul tractului solitar Neuronii si Ncomandi mi2crile diafragmului Caracteristic !entru ace2ti neuroni este antrenarea !rogresi" 2i tot mai ra!id$ la ,nce!ut ins!iraiile sunt ,n numr mic% a!oi numrul lor cre2te% se o!resc &rusc% are loc e'!iraia 2i !rocesul se reia Fenomenul ram!ei este foarte im!ortant deoarece ins!iraia de"ine mai am!l !rogresi" 2i nu &rusc La aceasta se adaug 2i reculul elastic +am!a se o!re2te datorit$ ORR ;cel &ai i&!o%"a'" fac"o%/: P'e &o"a?ic ;*ol '"a%/: Refle?e !%i' *ag: Pace-&aDe% ;)oa% )eafe%e'"a%e/. Hn cazul deaferentrii acti"itatea ritmic se !streaz )!ace#maUer* ;ecanism$ Neuronul )3* trimite o e'citaie s!re neuronul )4*% iar neuronul )4* ,l in6i& !e )3* ;)ese' 'e %o'i/ 8'ist mai multe mecanisme de o!rire a ram!ei datorit ada!trilor necesare =tructurile res!onsa&ile de reglarea ram!ei dicteaz$ ritmul cre2terii frec"enei. &o&e'" l o!%i%ii %a&!ei. :atologic% res!iraia !oate a/unge la o frec"en de 95kA5Bminut ;1$++[1$5 6z/.
11

II

G+J:JL @8N>+AL )@8N>+OLA>8+AL* este localizat ,n zona nucleilor am&iguu 2i retroam&iguu 8ste alctuit din nucleii ins!iratori )rostral% nucleul am&iguu* 2i e'!iratori )caudal% nucleul retroam&iguu* Gru!ul "entral este a!roa!e com!let inacti" ,n res!iraia de re!aus

CENTRII 3* :neumota'ic este la ni"elul !unii )NJCL8JL :A+AY+AGIAL* 2i are rolul de a scurta rampa. 4* A!neustic comand prelungirea rampei. 7* O++ este re!rezentat de 4 mari !o!ulaii difuze% dis!use fa ,n fa% una !entru ins!iraie 2i alta !entru e'!iraie ;)ese' ce'"%i/ Acti"itatea centrului )res!irator* este su!us la 4 sisteme de control$ 3 N8+@O= 4 modaliti$ 4 <I+8C> o legtur a'onal de la un organ ner"os face contact direct cu centrul res!irator. +. REFLEJ ( !%i' i'"e%&e)i l 'o% zo'e %ece!"oa%e: 4 J;O+AL );8>AYOLIC* meta&olismul ,ntregului organism nu acioneaz !e !om!% ci !e centrul res!irator Neuronii din centrul res!irator sunt influenai !rin c6emorece!torii centrali )7 3 a* INFLJ8NS8 N8+@OA=8 <I+8C>8 acestea !ro"in de la oricare structur ner"oas central din "ecintate% de la ali centri &ul&ari )al deglutiiei* 2i din alte zone ale =NC )diencefal termoreglare. !aleocorte'. sistemul lim&ic stri afecti"e% emoii. zone din neocorte'* A!neea se !oa"e %ealiza *ol '"a%: ! 'c" l )e o!%i%e al a!'eei ;EREAKING POINT/, se face e?!i% !e'"% a eli&i'a N2 ;e&#olie/. )7 3 &* INFLJ8NS8 N8+@OA=8 +8FL8T8 se &azeaz !e im!ulsuri aferente !ro"enite de la e'tero#% !ro!rio# 2i interoce!tori Cele mai im!ortant e )aferene* refle'e sunt$ de la interoce!torii din ca"itile nazale% tra6ee% laringe% &ron6ii )tuse% strnut% a!nee refle'* Categorii refle'e iniiate de rece!tori din ar&orele !eriferic$ 2' !e%e"ele #%o'8iolelo% lo# la%e$ !%i'"%e fi#%ele & sc la%e 'e"ede% sunt rece!tori !entru distensie care declan2eaz refle'ele G8+ING#Y+8J8+ )GY* cu 4 com!onente$ +8FL8TJL INGIYI>OIN=:I+A>O+ <8 INFLASI8 2i +8FL8TJL 8TCI>OIN=:I+A>O+ <8 <8FLASI8 +efle'ul in6i&itoins!irator de inflaie are la &az rece!tori de ,ntinder e. refle'ul e'citoins!irator de deflaie are la &az rece!tori din e!iteliul al"eolar care reacioneaz la factori iritati"i cum ar fi !ul&erile% fumul de igar 2i traficul ra!id de aer

1@

+efle'ul GY const ,n ,ntreru!erea ram!ei ins!iratorii )aferene !rin "ag 2i glosofaringian in6i& centrul ins!irator% ,n condiiile unei ins!iraii !rofunde% forate. aceste aferene nu inter"in ,n cazul unei ins!iraii lini2tite% de re!aus* <istensia lo&ulilor !ulmonari e'cit rece!torii% !e calea ner"ului T se a/unge la ce'"% l i's!i%a"o% # l#a% -i se o!%e-"e %a&!a. +efle'ul e'citoins!irator de deflaie !resu!une iritarea rece!torilor la cola&area !ereilor% care "a rezulta ,n stimularea centrilor res!iratori Iritaia este de interes ,n crizele de astm &ron2ic !ro"ocate de "a!ori iritani. la !ersoanele cu 6i!erreacti"itate a acestor rece!tori a!are un astm &ron2ic de efort rece!torii / )/u'taca!ilari* din !eretele al"eolar sunt stimulai de$ i* leziuni tisulare% su&stane iritante. ii* suferina !ulmonar din em&olia !ulmonar )se astu! "asele mici*. +ece!torii / iniiaz refle'e care duc la ta6i!nee% tuse seac 2i cianoz 2i !ot declan2a 2i refle'e cardio"asculare de!resoare )care induc &radicardie* e'ist 2i 4 refle'e locale ce asigur meninerea ,n limite fiziologice a %a!o%" l i V<;M "/. toi rece!torii stimulai de iritaii declan2eaz reflexul paradoxal al lui HEAD ins!iraie fee)#acD !ozi"i* refle' e'citoins!irator de inflaie Refle?e )e la zo'e ca%)io-*asc la%e, 8i!e%"e'si 'e #%a)i!'ee: 8i!o"e'si 'e "a8i!'ee. Refle?e c ! 'c" )e !leca%e e?"e%oce!"o%, ,n caz de du2 rece% arsur sau !lag tiat i's!i% !%of ') %&a" )e a!'ee: +efle'ele cu !unct de !lecare !ro!rioce!tor )rece!tori din mu2c6i 2i articulaii* cresc frec"ena 2i am!litudinea mi2crilor res!iratorii 2i de&itul "entilaiei Cre2terea de&itului "entilator nu are loc numai consecuti" cre2terii concentraiei CO2 %ez l"a" )i' &e"a#olis&. Pe'"% aceea-i c%e-"e%e a !CO2 "entilaia este du&l ,n mi2care fa de "entilaia msurat ,n condiii de re!au s )asocierea cu mi2carea !oteneaz efectul refle'ogen al cre2terii ! CO2/. C %s 11 sc%is )e Cos&i' Ro"a% g%. 31 7 IUNIE 3444 1,7= A> ACSIJNI J;O+AL8, Controlul c6imic !une acti"itatea meta&olic ,n acord cu "entilaia Interesele meta&olice sunt a!ortul de o?ige' -i eli&i'a%ea 6$ -i CO2 Centrul res!irator este cel mai sensi&il la stimularea direct a

@4

c6emorece!torilor centrali !rin CO2 :roducia de CO2 codific e'act starea meta&olic O'igenul !oate fi sczut ,n aerul atmosferic Influenele umorale asu!ra c6emorece!torilor centrali se !roduc !ro!riu#zis !rin aciunea G $ din LC+ care scald ace2ti rece!tori C6emorece!torii centrali sunt neuroni c6emosensi&ili )nu sunt neuroni ins!iratori sau e'!iratori* care nu sunt influenai de fazele res!iratorii Ace2ti neuroni nu !artici! direct ,n res!iraie% ci !rin intermediul neuronilor ins!iratori 2i e'!iratori% 2i au !ragul de sensi&ilitate foarte sczut$ O cre2terea a !G cu 5%551 !ro"oac rrirea res!iraiei. O scdere a !G cu 5%551 !ro"oac accelerarea res!iraiei P%ag l !e'"% c8e&o%ece!"o%ii !e%ife%ici es"e )e 4$43 ;)e +4 )e o%i &ai 2'al" ( %ez l"a" l co%ec" 4$43<4$440 egal +$;+/ ATIO;$ FIZIOLOGIA 8=>8 INCO;:A>IYIL CJ O:8+ASIA <8 H;:+SI+8 :8 * C6emorece!torii centrali sunt sensi&ili la "ariaiile de !G ale LC+% nu ale s-ngelui )&ariera 6ematoencefalic este im!ermea&il !entru G$* Concentraia CO2 c%e-"e 2' s.'ge -i CO2 tra"erseaz &ariera 6ematoencefalic )datorit diferenei de concentraie* 2i se com&in cu a!a din LC+$ CO2 ? G24 62CO3 < a'8idraz car&onic 6$ ? GCO3Astfel !resiunea !arial a dio'idului de car&on ,n s-ngele arterial se traduce ,n !GLCR. Valoarea pH n LCR controleaz ventilaia . Centrii respiratori sunt insensibili chimic =i sensibili chemoreflex. Presiunea parial a oxigenului din LCR s!nge"# acioneaz numai pe chemoreceptorii periferici Hn !atologie se re"eleaz o alt caracteristic a c6emorece!torilor centrali aceea c efectul cre2terii !resiunii !ariale a dio'idului de car&on ,n !lasm declan2eaz rs!uns doar ,n !rimele zile. cu tim!ul a!are un fenomen de ada!tare% realizat !rin cre2terea cantitii de &icar&onat ,n LC+ ,n urma inter"eniei unor sisteme tam!on !entru G + @entilaia cre2te mult la ,nce!ut% dar du! c-te"a zile scade% de2i e'ist acidoz )scad e se'si#ili"a"ea 2' aci)oze %es!i%a"o%ii c%o'ice/. Acidozele res!iratorii influeneaz a!roa!e e'clusi" c6emorece!torii centrali. acidozele meta&olice nu influeneaz c6emorece!torii centrali deoarece G$ nu trece &ariera 6ematoencefalic Hn acidozele meta&olice sunt stimulai c6emorece!torii !eriferici C6E>ORECEPTORII PERIFERICI ksunt concentrai la ni"elul a 4 sisteme$ GLO;J=JL AO+>IC 2i GLO;J=JL CA+O>IC Glomusul re!rezint o reea &ogat de ca!ilare% celule glomice rece!toare 2i terminaii ner"oase li#e%e s!ecializa"e. GLO;J=JL CA+O>IC este format din !relungirea senziti" amielinic a ner"ului glosofaringian )IT* 2i din !relungiri sim!atice terminate !e

@1

celula glomic% ca!ilar% etc Glomusul carotic este irigat cu cel mai mare de&it regional din orga 'is&% astfel c $ntr-un minut ;B/, &e)ia 4$=[4$1 &l<g ;glo#al/: 2' co%o'a%e 7[5 &l<g: glo& s 34 &l<g. <atorit acestui de&it s-ngele "ine cu o concentraie mare de o'igen )acest raionament este in"alid$ !entru ce"a corect% ,nlocuii Nconcentraiei cu Ncan"i"a"e^/. O?ige' l a) s es"e 2' ca'"i"a"e )e 1444 o%i &ai &a%e )ec." co's & l "enele care !leac de la acest ni"el au concentraie ma'im )355 D* a G&O 2% la fel ca s-ngele arterial <in aceast cauz glomusul carotic este foarte sensi&il la scderea !resiunii !ariale a O2 =timulii sunt urmtorii$ # !CO2: # !G#ul direct2 meta&olic )nu e'ist &arier* C6emorece!torii !eriferici aortici sunt sensi&ili numai la scderea !resiunii !ariale a o'igenului 2i la cre2terea concentraiei G+ )scderea !G*. C8e&o%ece!torii !eriferici carotici sunt influenai de CO2$ 6+$ O2$ )eoa%ece e'cefal l es"e i%iga" )i' s.'gele ca%o"ic. Cre=terea pCO2 influeneaz chemoreceptorii centrali Cre!terea concentraiei H influeneaz chemoreceptorii periferici aortici La 2'ce! " l efortului fizic cre2terea frec"enei "entilaiei se datoreaz stimulrii centrului res!irator de ctre c6emorece!torii !eriferici 2i a!oi de ctre c6emorece!torii centrali 8'!licaie$ !rimele e2antioane de s-nge trec !rin glomus 2i a!oi se !roduce e'ci"a%ea c8e&o%ece!"o%ilo% ce'"%ali. GLO;J=JL AO+>IC # celulele glomusului aortic conin 4 ti!uri de citocrom a3, ' "i! #a'al ; #ic i"a%$ c afi'i"a"e &a%e !e'"% O2/: # un ti! s!ecific% cu afinitate mic !entru O 2. gu"erneaz un lan meta&olic ce sta&ile2te !otenialul celulei A' 8i!o?ie$ )efici" l izofo%&ei sla# %eac"i*e a ci"oc%o& l i a 3 !%o) ce PA )!otenial de aciuneP* . >eca'is& l #iofizic, ca'ale )e K+ o?ige'-)e!e')e'"e 6i!o'ia !roduce scderea conductanei ;&e&#%a'a%e/ !e'"% K+ ;gKQ/ iniierea de!olarizrii !otenial de aciune ;PA/. C6emorece!torii centrali coo!ereaz cu cei !eriferici$ 3* Hn 6i!o'ie% scderea concentraiei o'igenului stimuleaz "entilaia !rin c6emorece!torii !eriferici <in cauza 6i!er"entilaiei comandate scade !resiunea !arial a dio'idului de car&on 2i scade intensitatea stimulului 6i!o"entilaie )efect de feed&acU negati% ce nu !ermite su!ra,ncrcarea* 4* C6emorece!torii !eriferici manifest o acti"itate de a/utor c-nd scade sensi&ilitatea la dio'id de car&on a c6emorece!torilor centrali ),n acidoze res!iratorii cronice cu 6i!o"entilaie 2i 6i!o'ie*
@3

6i!o'ia este cea care a/ut centrul res!irator s menin "entilaia Pa"ologie, "olnavului cu acidoz# hipo$ie !i cianoz nu i se face o$igenoterapie deoarece concentraia sczut a o$igenului reprezint stimul pentru ventilaie .

@+

FIZIOLOGIE CURS 1@
FIZIOLOGIA S_NGELUI S\'gele !a%e o "arietate de esut con/uncti" % dar nu este =-ngele este un sistem !entru c ,n el e'ist mai multe organe $ limfoid % macrofagic % !lac6etar % eritrocitar % leucocitar Aceste organe ,n di"erse condiii !ot coo!era sau nu Hn s-nge % toate organele cor!ului ,i reflect acti"itatea i integritatea s-ngele este un trans!ortor de informaii c6imice =-ngele re!rezint o !arte a mediului intern ) mediul intern mai este alctuit din lic6id interstiial ce scald direct esuturile i re!rezint com!onenta stagnant % i limfa % ce re!rezint com!onenta circulant % ca i s-ngele * Hn organism e'ist celule ce nu se afl ,n mediu intern $ neuronii . sc6im&urile la acest ni"el nu se fac li&er % neuronii fiind !rote/ai de &ariera 6ematoencefalic =-ngele are 4 com!onente mari $ "olumul glo&ular i "olumul !lasmatic Funciile s-ngelui 3 Funcie fundamental ca fluid circulant % fiind a 7#a com!onent a sistemului cardio"ascular . aceast funcie este asigurat de "olemie ) "olumul sanguin circulant * 4 Funcii deri"ate din !rima funcie % realizate de com!onentele s-ngelui $ funcii ale !lasmei funcii ale leucocitelor a!rare funcii ale 8e&a"iilo% , "%a's!o%" )e gaze $ sis"e& "a&!o' funcia de trans!ort caloric % nutriti" % al deeurilor ) reziduurilor meta&olice * :ro!rietile s-ngelui $ culoarea "ariaz ,ntre rou a!rins i rou al&strui !resiunea osmotic 2 735 miliosmoli B litru . "-scozitatea a!ro'imati" C%0 ) este !ro!rietatea fizic fundamental care confer rezistena la curgere . "-scozitatea detrmin curgerea laminar * . alte !ro!rieti ale s-ngelui sunt $ !G % tem!eratura % fluiditatea ) scderea fluiditii duce la coagulare . ,n s-nge se !roduc !ermanent !elicule de fi&rin !eri# sau endoca!ilare % com!ensate de un !roces continuu de fluidizare % ce distruge fi&rina *

# # # #

# # #

@7

@=G indic sta&ilitatea sus!ensiei de elemente figurate . este de fa!t o !ro!rietate a !lasmei care reflect un anumit ec6ili&ru !roteic Ec8ili#% l aci)o-#azic al &e)i l i i'"e%' Jna din com!onentele de &az ale !lasmei este a!a A!a are !ro!rieti amfitro!e i disociaz ,n !rotoni i &aze Fiecare litru de a! neutr are 355 nmoli . ,n !lasma s-ngelui arterial a!a este de C5 nmoli B litru Aceast concentraie !oate "aria !-n la un ma'imum tolera&il de 315 nmoli B l la un !G de 1%9 i 31 nmoli B l la un !G de M%9 Hn soluie a!oas ionii de G nu !ot sta li&eri i deci !G#ul este dat )e io'ii )e 8i)%o'i . Im!ortana ionilor de G ,n &iologie

# #

# # # # -

Ionii de G sunt generai ,n !ermanen ,n reacia de de6idrogenare ( "iaa celular !roduce G Ionii de G rezult !rin disocierea a!ei ,n mod s!ontan . !entru structurile &iologice com!le'e % ionul de G are raza de 35 ori mai mic dec-t atomul de G % i astfel ionul de G !oate !enetra orice celul Ionul G confer acti"itate cinetic enzimatic % influen-nd structura teriar i secundar a !roteinelor asigur re!artiia ionilor i influeneaz multi!licarea celular ) d acidifierea uoar care !recede di"iziunea celulei * deuteriu $ # e'ist ,n a!a grea % ,n di"erse !ro!orii . are rol ,n !rocesul de ,m&tr-nire sta&ilitatea concentraiei de G determin !G arterial normal de M%C . !G- l i'"%acel la% es"e ce*a &ai aci) , =$+ ( = . celulele sunt !roductoare de acizi !e care ,i de"erseaz mereu ,n mediul intern !entru fiecare sutime de unitate de !G se !roduce o "ariaie ,n !lus sau ,n minus de 3 n8g Bl $ !G M%0 2 75 nmoli B l . !G M%7 - 54 '&oli < li"% : !6 =$3 - 04 '&oli < l : !6 - =$1 '&oli < l . Regla%ea ec8ili#% l i aci)o-#azic

# #

Constana !G ului mediului intern $ !G ,n condiii normale "ariaz cu o 0 n8g B l deci foarte !uin li&i"ele "ole%a"e )e !6 , =$3-=$5 : li&i"e 'o%&ale , =$+5 ( =$7 : li&i"e e?"%e&e , 0$1 ( =$1 ; s %*i'e &oa%"ea / . reglarea decurge din $ im!ortana ionului de G !entru structurile "ii % e'istena unei ameninri acide !ermanente i e'istena unei ameninri &azice uneori Ameninarea acid , es"e e?oge' i endogen O surs e'ogen de acizi o !oate re!rezenta alimentaia

@5

alimentele acide$ cereale % carne de mamifere . alimente alcaline $ toate alimentele "egetale cu e'ce!ia !runelor i carnea de !ete # ,n general % &uturile tari sunt acide - &e)icamentele !ot fi acide i alcaline =ursa endogen $ 1. !%o) ce%ea )e acizi *ola"ili , Y' %e!a s se !%o) c 34 &oli Y' 37 o%e : fieca%e &ol )e Co3 !oa"e ge'e%a ' &ol )e io' 6 . Concentraia total de ioni de G din a!a unui organism este de 4555 nmoli . dac e'ist "entilaie normal acizii "olatili nu !un !ro&leme 4 acizi organici sunt !rodui intermediari ai meta&olismului ) de e'em!lu acid lactic % cor!i cetonici . acizii organici sunt meta&olizai ,n condiii o&inuite +. acizi fici % nemeta&oliza&ili $ aci) s lf %ic$ fosfo%ic . P%o) ce%ea lo% es"e )e 54-144 &ili&oli Y' 37 o%e . Acizii organici !ot !une !ro&leme ,n condiii !atologice c-nd % fie cresc cor!ii cetonici ) dia&et za6arat * % fie nu !ot fi meta&olizai ) ,n insuficien 6e!atic * % fie nu sunt ,nde!rtai de la locul !roducerii datorit unor !ertur&ri 6emodinamice $ staz % 6i!otensiune % etc :roducerea acid fi' este de 355 milioane nmoli la 4C ore 8'ist organisme ce !ot su!orta concentraii foarte mari de ion G ) Gelico&acter :ilorb / . Ameninarea alcalin # e'ist una fiziologic % dar minor $ la altitudini mari # !oate a!are ameninarea alcalin !atologic care !oate sur"eni ,n condiii s!ontane ) "rsturi gastrice * care !ot duce la alcaloz se"er - alcaloza !oate fi dat i de &e)ica&e'"e . >eca'is&e )e %egla%e a ec8ili#% l i aci)o-#azic # # # e'ist 4 categorii de reglri $ mecanice fizico#c6imice i mecanice &iologice +eglarea fizico#c6imic const ,n inter"enia sistemelor tam!on acizii ,nroesc turnesolul al&astru . efectul de tam!on se !roduce ,n orice e!ru&et aceste mecanisme acioneaz !rom!t % dar ,n tera!eutic nu tre&uie s a!licm !rinci!iul c6imic !entru c !utem o&ine accidente gra"e !uterea de tam!on a !lasmei se !oate testa at-t ,m!otri"a acizilor c-t i a &azelor $ !lasma are !utere tam!on anti&azic de M5#95 ori mai mare ca cea a a!ei distilate . !lasma are o !utere acid de 455 ori mai mare ca cea a a!ei distilate . de asemenea !lasma are o !utere antiacid mai mare dec-t !uterea anti&azic datorit ! %edominanei ameninrii acid sistemele tam!on sunt $ # sanguine ) ale mediului intern * ( !lasmatice i eritrocitare

@0

cel la%e . sis"e&ele e%i"%oci"a%e , 6#O3 K ; 8e&oglo#i'a" )e K / $ #ica%#o'a" )e K $ e"c . sistemele !lasmatice $ !roteinai de Na % &icar&onai de Na % etc ;ecanismul tam!onrii $ &aza tare reacioneaz cu acidul form-nd o sare neutr 8cuaia Genderson Gassel&alc6 !une ,n legtur !G#ul unui mediu cu sistemul tam!on din mediu $ !G 2 !L ^ lg ) &az B acid *

@=

FIZIOLOGIE
EC6ILIERUL ACIDO - EAZIC
8c6ili&rul acido &azic este o constant fundamental a 6omeostaziei Hn organism !redomin sistemul tam!on antiacid . acesta este format dintr#un acid sla& i sarea lui care este o &az foarte !uternic Aci) l ca%#o'ic e'ist ,n lic6idele organismului su& form !rotonat sau ne!rotonat . rezult din reacia Co4 ^ G4O :ot e'ista sisteme tam!on anti&azice $ GCl % NGCCl . e'ist i sistemul fosfailor C%i"e%ii !e'"% clasifica%ea sis"e&elo% "a&!o' ; "oa"e sis"e&ele s '" #ioc8i&ice / , I . !K al sis"e& l i ; es"e o&olog l !6- l i / un sistem tam!on este cu at-t mai eficace cu c-t !L este mai a!roa!e de !G#ul ce tre&uie meninut . de e'em!lu !entru !G 2 M%C % !L 21 este mai sla& dec-t !L 2 M II ;asa molecular sis"e& l tam!on este o reacie stoec6iometric mol la mol sau molecul la molecul $ cu c-t greutatea molecular crete % cu at-t !uterea sistemului crete III @aloarea ra!ortului dintre com!onenta acid i cea &azic cu c-t "aloarea acestui ra!ort se ,nde!rteaz mai mult de "aloarea unitar cu at-t sistemul tam!on este mai !uin eficace =istemul &icar&onailor $ !L 2 1%3 la o concentrie de 4C#40 m8g Bl . "aloarea ra!ortului Co4 B G4Co7 este a!ro'imati" 3B45 =istemul fosfailor $ !L 2 1%9 !entru o concentraie 3%0#4 m8g B l . "aloarea ra!ortului 7B0 =istemul 6emoglo&inei o'igenat ) !L 2 1%0 * i neo'igenat ) !L 2 M%C * . 40#4M m8g B l =istemul !roteinailor !L 2 M % "aloarea ra!ortului 2 3 ) este asemntor cu G& * 63Co+ es"e eficace )a"o%it masei sale i nu datorit !L#ului i ra!ortului care au "alorile !roaste G4Co7 este un sistem tam!on s!ecial !entru c este "olatil $ com!onenta acid este "olatil i !oate eliminat !rin res!iraie =istemul fosfailor este foarte redus ,n !lasm % dar foarte &ogat ,n mediul celular ) ,n celul este cu 45#75 m8gBl * 6e&oglo#i'a ,i sc6im& !L#ul ,n funcie de starea o'igenat B neo'igenat astfel $ la !lm-n unde nu e'ist !ericolul unei acidifieri are !L2 1%0 % iar la esuturi unde e'ist !er icol l aci)ifie%ii a%e !K - =$7 . Im!ortana G& ca sistem tam!on decurge din relaia G& acid car&onic +olul G& ca sistem tam!on este direct % !rin !L i mas molecular % i indirect % !rin !rin sintez de G4Co7 i trans!ort de Co4 Gi!ero'ia

CURS 34

# #

@1

defa"orizeaz desaturarea G& i nu mai !oate funciona ca sistem tam!on Ionul &icar&onat este com!onent meta&olic i rezult din Co4 ,n urma meta&olizrii . Co4 este com!onenta "olatil res!iratorie din sistemul &icar&onailor =istemul 6emoglo&inailor 6# es"e sis"e& "a&!o' ! "e%'ic , # datorit efectului Yorr - !%i' i&!lica%ea Y' fa#%ica%ea #ica%#o'a" l i . # !rin formarea de car&amai =istemele &icar&onailor i G& sunt cele mai eficace sisteme din organism +olul tam!on al G& este mai mare dec-t cel al &icar&onailor % deoarece G& furnizeaz i &icar&onat :rinci!iul izo6idric ) coaliia i regenerarea tam!oanelor * $ # coaliia este realizat ,ntre sisteme !entru a rezista ,n faa aciditii - %ege'e%a%ea sis"e&elo% "a&!o' se face as"fel , ' sis"e& "a& !on antiacid ) are &aza con/ugat mai !uternic are !L ul mai mare dec-t !G#ul ce tre&uie tam!onat * % tam!oneaz celelalte sisteme tam!on cu !L mai mic % ca!t-ndu#le ionii G i regener-nd &aza G& are !L mare i regenereaz fosfaii i &icar&onaii Hn lu!ta antiacid se realizeaz o regenerare ,n lan =ta&ilitatea concentraiei de G ,n mediu este ,n orice moment rezultanta !artici!rii tuturor tam!oanelor din acel mediu !G 2 !L ^ lg ) &az B acid * !6 - !K Q lg ; 6Co+ < Co3 / - 0$1 Q 1$35 - =$ 70 ) ecuaia Genderson Gassel&alc6 !entru &icar&onai * >eca'is& l )e %egla%e al ec8ili#% l i aci)o-#azic !6 - !K Q lg ; 6Co+ < Co3 / - !K Q lg ; 34<1 / 3 +olul !lm-nului $ !lm-nul asigur Co4 ) com!onenta gazoas a ra!ortului * B !K- l ' *a%iaz sau "ariaz doar ,n condiii e'treme ( !G#ul rezult din sta&ilitatea !L#ului i a fraciei ) dac fracia este sta&ilizat % atunci i !G#ul este sta&ilizat * ( ca urmare a tam!onrii G de ctre &icar&onat % "aloarea de GCo7 scade %iar Co4 crete % deci fracia scade scade i !G#ul ( "aloarea fraciei !oate fi sta&ilizat !rin creterea ionului GCo7 sau !rin scderea Co4 % am!lific-nd "entilaia 6Co+ < Co3 - 34 < 1 - 14 < 4$5 - 74 < 3 Hn 4C ore !lm-nii elimin ,n re!aus 45 moli Co4 Hn acidoz % !lm-nul 6i!er"entileaz Hn stri de alcaloz ) la !G crescut a"em 6i!o"entilaie cu !strarea sta&ilitii "entilaiei * :lm-nul a/usteaz Co4 ,n ra!ort cu !roducerea de ion GCo7 95 355 l B min este limita !lm-nului de a "entila . inter"enia !lm-nului are durat nelimitat

@@

:rin 6i!er"entilaie se elimin i ali acizi "olatili ) e'$ acetona * +elaia Co4 "entilaie !G este matematic La creterea !G#ului cu 5%4 are loc imediat du&larea "entilaiei :utem o&ine alcalinizarea s-ngelui !rin 6i!er"entilaie La scderea !G#ului cu 5%4 are loc ,n/umtirea "entilaiei :lm-nul este mai !uin eficace ,n lu!ta ,m!otri"a alcalozei ) ,n condiii de alcaloz face 6i!o"entilaie s!ontan % 6i!o"entilaie care nu !oate fi meninut tim! ,ndelungat * +elaia Co4 "entilaie !G este una de reci!rocitate $ o modificare "entilatorie !roduce modificri de !G i Co4 . de asemenea % modificrile de !G i Co4 induc modificri "entilatorii 3. Rol l sis"e& l i e%i"%oci"a% E%i"%oci" l !%in Co4 trans!ortat % scade cantitatea de Co4 din !lasm % i ,n acelai tim! fa&ric ioni de &icar&onat 8ritrocitul e ,ns limitat cantitati" i nu !oate s#i e'ercite aceste funcii mult tim! Rol %i , # sintez de Co4 i consum de GCo7 - sc6im& Cl din !lasm cu GCo7 furnizeaz !lasmei GCo7 - %ol )e "a&!o' al 6# # trans!ort i cedare de Co4 la !lm-ni # car&amai o'ila&ili Fi'area Co4 i sc6im&ul GCo7 Cl au loc cu o "itez fantastic $ ma' 75 milisec G& st ,n esuturi a!ro'imati" 055 milisec :om!a de sc6im& Cl # GCo7 "e6iculeaz 05 555 ioni B secund . ,ntr#un minut se trans!ort 305 555 moli ,ntre !lasm i eritrocit La ni"el tisular are loc tam!onarea !rodus de Co4 % ,n !ro!orie de a!roa!e 355 D !6- l sa'g i' c 'osc " ; =$+5 / es"e ce*a &ai aci) )ec\" !6- l sa'g i' a%"e%ial ; =$7 / . =-ngele arterial este singurul s-nge 6omeogen ) !oate fi recoltat din orice arter * Cantitatea de Co4 dizol"at ,n s-ngele "enos i cantitatea de car&oG& sunt ce"a mai mari 1. +olul rinic6iului $ dac ionii de GCo7 scad "aloarea fraciei scade i scade deci !G#ul +inic6iul rea&soar&e ionii de GCo7 din urina !rimar % fa&ric G4Co7 din Co4 % i !om!eaz GCo7 ,n !lasma "enoas ) GCo7 scos din urin * +inic6iul are ca!acitate nelimitat % dar inter"ine )u! c-te"a ore sau zile Cel mai !rom!t inter"ine sistemul eritrocit !lm-n rinic6i +inic6iul are rol i ,n reglarea sistemului tam!on al fosfailor +eface com!onenta &azic a fosfailor tot tim!ul . fa&ric noi sisteme tam!on antiacide $ de e'em!lu % sintez de amoniac . amoniogeneza !oate elimina o cantitate mult mai mare de ioni de G <ac e'ist &oli acidifiante % G este neutralizat doar !rin amoniogenez

144

4 +olul ficatului ficatul neutralizeaz acizii fici i consum cor!i cetonici Hn caz de anemie % i insuficien 6e!atic a"em acidoz gra" 7 +olul stomacului la !olul &azal al celulelor o'intice are loc anti!ort Cl GCo7 =tomacul este consumator de ioni de G i furnizor de GCo7 C +olul !ancreasului !ancreasul trans!ort &icar&onat s!re tu&ii colectori !e care ,l ia din mediul intern :ancreasul com!enseaz rolul alcalinizator al stomacului ) scade !G#ul care determin in6i&area gastrinei i deci % !roducia acid * 8'ist alcaloz meta&olic la cei care "omit coninutul gas "%ic )es : la #ol'a*ii c )ia%ee !oa"e a!a%e aci)oza . 0 +olul muc6iului mioglo&ina este un tam!on antiacid nu at-t de eficace ca G& Hn muc6i % mioglo&ina regenereaz &icar&onatul % deci muc6iul este furnizor de &icar&onat !rin mecanismul izo6idriei <ac masa muscular este dez"oltat crete rezistena la acidoz 1 +olul !ielii $ ,n acidoz % secreia acid sudoral este crescut . dia&eticii se simt mai &ine ,n mediu uscat M +olul osului $ sc6eletul fi'eaz mult Co4 ca &icar&onat Jn sc6elet &ine dez"oltat d o rezisten mai mare la acidoz Cronologia inter"eniei mecanismelor de reglare de!inde de unde "ine agresiunea acid <ac agresiunea "ine dins!re celul s!re mediul intern % !rimul mecanism mo&ilizat este cel celular du! care inter"ine mecanismul mediului intern Celula tam!oneaz c-t !oate i arunc ,n mediul intern ionii de G :artici!area mediului intern im!lic !artici!area organelor i are efect de s!lare i trans!ort Agresiunea dins!re mediul intern s!re celul !oate "eni ,n mod natural sau artificial ) !rin !erfuzie acid * Agresiunea natural $ ,n faza iniial un gru! de celule sunt agresoare % a!oi mediul intern de"ine agresor !entru toate celelalte celule ( celelalte celule sar ,n a/utorul mediului intern !-n se acidific i ele =trile "olemiei @olemia $ C0 D elemente figurate ) 6ematocrit * i 00 D "olum !lasmatic @olemia se clasific ,n funcie de "olumul total i de 6ematocrit `' %a!o%" c *ol & l "o"al a*e& , - 'o%&o*ole&ie , =-1 Z )i' g%e "a"ea co%! l i B i')e? *ole&ic , + l )e s\'ge < &F )e s !%afaa cor!oral - 8i!e%*ole&ie - 8i!o*ole&ie Fiecare dintre cele 7 !oate a"ea 6ematocrit $ normal % sczut sau crescut % de unde rezult A stri "olemice dintre care una este c"asinormal $

141

normo"olemie cu 6ematocrit normal ) normo"olemie sim!l la toi oamenii sntoi Normo"olemia cu 6ematocrit crescut 2 normo"olemie !olicitemic ) 6ematocrit 00#15 D * . 8'ist la toi aclimatizaii la altitudine Normo"olemie cu 6ematocrit sczut ) oligocitemic * ,nt-lnit la &olna"ii cu anemie cronic % la oameni sntoi care res!ir o'igen 6i!er&ar sau ,n faza tardi" a unei 6emoragii Gi!o"olemia sim!l "olemie sczut dar 6ematocrit normal ) de e'em!lu ,n !rimele minute ale unei 6emoragii * Gi!o"olemia !olicitemic ,n arsuri ) c-nd se !ierde mult !lasm i s-ngele se concentreaz * sau ,n des6idratri mari Gi!o"olemia oligocitemic ,n anemii cronice se"ere cum ar fi a"itaminoza Y34 sau la &olna"ii su&nutrii Gi!er"olemia sim!l ,n caz de transfuzii mari cu s-nge integral sau la oamenii sntoi la care consumul de o'igen este crescut ) marii s!orti"i % unii muncitorii * % 6i!ertiroidieni Gi!er"olemia oligocitemic ,n transfuzii doar de !lasm sau ,n caz de insuficien renal Gi!er"olemia !olicitemic la #ol'a*ii cia'o"ici sa Y' caz l 'o% #oli g%a*e ale sis"e& l i e%i"%o!oie"ic .

143

FIZIOLOGIE CURS 31
EJPLORAREA EC6ILIERULUI ACIDO-EAZIC AL >EDIULUI INTERN <ei determinm marUeri !entru ec6ili&rul acido#&azic al mediului intern % organismul nu tre&uie g-ndit ca o e!ru&et ,n care faci dozri % a/ustri i titrri de !G Hn s!atele oricrei de"ieri e'ist o istorie longitudinal a suferinei &olna"ului Aceast stare rezult din interaciunea dintre agresor % mecanismul de ri!ost al organismului i &e)ica&e'"ele l a"e . E*al a%ea ec8ili#% l i aci)o-#azic se face !%i' , 3 !G dac !G#ul este M%7 sau M%C nu ,ntotdeauna este normal 4 <eterminarea rezer"ei alcaline !G 2 lg ) GCo7 B Co4 * 2 45 B 3 2 35 B 5%0 2 C5 B4 . deci "alori diferite ale GCo7 i Co4 dau aceeai "aloare a !G#ului GCo7 se consum ,n acidoze % iar Co4 se elimin astfel ,nc-t !G#ul glo&al este normal % dar se !oate ,nt-m!la ca du! o or !acientul s intre ,n com 7 ;icrometoda Astru! msoar concentraia de Co4 i GCo7 !lasmatic 7. <eterminarea deficitului anionic din !lasm !rin determinarea electroliilor =e determin GCo7 actual din s-ngele recoltat dar i GCo7 standard =e msoar e'cesul de &aze ) ,n alcaloze este ^ % iar ,n acidoze este # * 8'cesul de &aze se calculeaz s cz-nd din GCo7 standard al &olna"ului GCo7 ideal standard <eficitul anionic 2 concentraia !lasmatic a Na suma concentraiilor !lasmatice ale !rinci!alilor anioni ) Cl % GCo7 * Valo%ile 'o%&ale ale )efici" l i a'io'ic , 14 b 3 &Eg < l . Defici" l a'ionic mai este egal cu anionul ga! $ re!rezint restul anionilor !lasmatici ce n#au fost dozai . ei nu tre&uie s de!easc 9#34 m8g B l :uterea de tam!onare a celulelor este foarte mare <in !uterea total de tam!onare a organismului ) care este de 4555 m8g * % 40D este re!rezentat de mediul intern % restul fiind re!rezentat de celule :uterea tam!on se reface ,n condiii normale % utiliza&il fiind M55 m8g B 4C 6 Jtilizarea curent este ,ntre 05#355m8g B zi i re!rezint !roducia zilnic de acizi . :uterea tam!on a esuturilor este foarte "ariat $ # ficatul !oate tam!ona singur acidoza cu 34C m8g B 4C 6 % iar alcaloza 375 m8g B 4C 6 ) ,n acest caz furnizeaz acizi * . ,n mod normal !oate alcaliniza 35 m8g G4O B Lg % cu o cretere de !-n la 4C m8g B Lg ,n acidoze % i o scdere de !-n la 0 m8g B Lg ,n alcaloze ;ediul celular 6e!atic rm-ne cu un !G sta&il $ c-nd !lasma are !G M%C % ficatul are M%3 % ,n alcaloz !G#ul este de 1%A ,n !lasm % iar ,n ficat M%3 % ,n acidoze !G 2 M%A % iar ,n fi ca" =$1 .

14+

creierul are !utere tam!on antiacid ) 30 m8gB4C ore * i anti&azic ) 1#M m8g B 4C ore * . creierul ,i !oate menine sta&il !G ul c-nd !G#ul !lasmei "ariaz # muc6iul are !utere tam!on antiacid ) 0 m8g B4C ore * i anti&azic ) 37 m8g B 4C ore * . !roduce mari cantiti de acid ) ,n s!ecial acid lactic * Atitudinea celulelor fa de !G ul din mediul intern de!inde de !oziia celulei $ ( celule de frontier cu un !ol s!re mediul intern i un !ol s!re mediul e'tern <e e'em!lu $ celulele di ' " # l )iges"i* a !ol l a!ical s!%e &e)i l e?"e%' $ ia% !ol l #azal s!%e &e)i l i'"e%' ( celulele sunt scldate !este tot de mediul intern ( celule fr mediu intern sunt neuronii ) A9 D dintre ei sunt ,ncon/urai de &ariera 6ematoencefalic i 6ematolic6idian * ( !G#ul mediului intern "ariaz ,n tim! $ dac mediul intern se alcalinizeaz % celulele furnizeaz acizi . dac mediul intern se acidific celulele caut s rein acizi ( Atitudinea celulelor de!inde i de s!ecializrile lor $enterocitele au micro"ili % eritrocitele sintetizeaz GCo7 la esuturi i descom!un GCo7 la !lm-n B cel la a%e ca &isi 'e s"a#iliza%ea &e)i l i ei cel la% : Y' ge'e%al cel lele !%o) c acizi. >eca'is&ele )e %egla%e a !6- l i cel lelo% 3 >am!onare fizico#c6imic !rin tam!oane intracelulare $ tam!on fosfat ) foarte &ine re!rezentat * % tam!on &icar&onat de L ) mai !uin re!rezentat * % tam!oane !roteice ) M g B dl a! % ,n mediul intern % 45 C5 g B dl a! % mediu intracelular * 8ritrocitele au o !rotein tam!on s!ecial $ G& 4 Funcionarea mecanismelor mem&ranare $ !om!e de sc6im& ionice acti"e !rimar sau secundar % etc 7 mecanisme de e'!ulzie acid C mecanisme de ,ncrcare acid atunci c-nd o celul este ameninat cu alcaloza 5. >eca'is&e &e"a#olice , cel la co'sum acizi organici ) acid lactic % cor!i cetonici % acizi monocar&o'ilici * Celula !rouce GCo7 % de e'em!lu % eritrocitul % celula o'intic % nefrocitul <e acest GCo7 nu !ot &eneficia neuronul % !le'urile coroide Aceste mecanisme inter"in ,n funcie de $ !G ul mediului ,ncon/urtor % acti"itatea meta&olic intern :G#ul celulelor se modific !rin $ !roducerea de acizi i mecanismul de ,ncrcare descrcare de acizi =cderea mecanismului de ,ncrcare acid al celulelor duce cu tim!ul la alcaloz celular Aceste mecanisme se modific datorit !G#ului mediului intern $ ( c-nd !G#ul mediului intern scade su& M%7 a"em acidoz i mecanismele de e'!ulzie acid ale celulelor se reduc

147

( c-nd !G#ul mediului intern crete !este M%C % iar celulele e'!ulzeaz mai muli acizi ( la un !G mai crescut se &loc6eaz mecanismele de ,ncrcare acid !entru celule ) !entru c altfel ar alcaliniza i mai mult !G#ul mediului intern * ;ecanismele de e'!ulzie acid ) care ,m!iedic acidifierea celulelor * E?is" 7 mari ameninri acide ale celulelor $ 3 ameninarea de gradient electric ) c-nd !rotonii tind s !trund ,n celul * 4 ameninarea meta&olic ( !rin glicoliza care !roduce muli acizi 7 anti!ortul Cl GCo7 ieirea GCo7 i !trunderea Cl ,n celul ) Cl !roduce acidifierea !entru c se com&in cu G din celul i scad !roteinele celulare cu rol de tam!on * 8'ist 7 ti!uri de !om!e $ A :om!e de G cu trans!ort acti" !rimar i care e'!ulzeaz acti" A>: Nefronul !oate concentra de 355 ori G din urin Y :om!e de e'!ulzie acid cu trans!ort acti" celular $ # !om!a de trans!ort de Na ,n anti!ort cu Cl i G ( mecanismul se declaneaz c-nd !G#ul mediului intern se alcalinizeaz sau celula se acidific C-nd scade GCo7 !om!a se &loc6eaz - Po&!a )e sc8i&# Na G ( Na !trunde ,n celul i e'!ulzeaz G . face !arte din mecanismul general de transmineralizare . Na !trunde secundar acti" ,n celul i !entru fiecare ion !truns e'!ulzeaz un G . dac Na nu mai !oate !trunde ,n celul se !roduce &locarea !om!ei % iar G nu mai iese nu celul i se !roduce acidifierea celulei Jn diuretic !uternic !oate &loca !om!a C-nd funcioneaz mecanismul se !roduce alcalinizarea mediului celular Astfel de !om!e e'ist ,n nefrocit $ G sunt e'!ulzai c-nd Na !trunde ,n nefrocit i !rote/eaz GCo7 ( !oate iei s!re mediul intern ca NaGCo7 ( se fa"orizeaz a&sor&ia de NaGCo7 A ;ai e'ist un mecanism de e'!ulzie a G acti" teriar $ # se !roduce ,n celula de frontier % ,n s!ecial ,n nefrocit # la !olul a!ical !trunde Na ce antreneaz anionii organici din urin # la !olul &azal e'ist mecanisme teriar acti"e !rin care anionii se a&sor& ,n !lasm !rin mecanism de sim!ort - aces" &eca'is& ) ce la aci)ifie%ea &e)i l i e?"%acel la% .

6 A

Na A A'io'i P%o"o'i 6

145

# #

aceast distri&uie a !om!elor e'ist la amfi&ieni ionii G a/ung ,n urin !roduc-nd acidifierea urinei !rin trans!ortul anionilor ,ntre nefrocit i urin # distri&uia acestor !om!e este determinat de !rogramul genetic 8'cesul de G !oate fi e'!ulzat sau !oate fi reinut ,n "ezicule ri&ozomale acide ce e'!ulzeaz GCo7 i rein G % mai ales ,n 6i!o'ie <e e'em!lu fi&ra miocardic ,n condiii de isc6emie ;ecanisme de ,ncrcare acid celular :re"ine alcaloza celular !rin$ 1. A&!lifica%ea )if zi 'ii !asi*e a 6 Y's!%e &e)i l i'"%acel la% ; IC / . 3. >eca'is&e )e co"%a's!o%" ( !%i' i'*e%sarea mecanismelor ce e'!ulzeaz G % !om!ele res!ecti"e sc6im&-ndu#i sensul :oate fi un mecanism de sim!ort de Na i GCo7 % care ies din celul % i G i Cl % care !trund ,n celul +. Hn celul e'ist i "ezicule alcaline ce !om!eaz G ,n citosol % de"en i') foa%"e alcali'e . <e multe ori mecanismele de ,ncrcare B descrcare acid ,nde!linesc i alte funcii $ # eritrocitul $ e'!ulzeaz GCo7 i introduce Cl Acidifierea 6ematiei la esuturi determin disocierea G&O4 La !lm-n % ,n 6ematie !trunde GCo7 i iese Cl % i fa"orizeaz ca!tarea O4 :articularitile de reglare a ec6ili&rului acido#&azic ,n neuron de!ind de dezec6ili&rele care se !roduc Dezec8ili#%e aci)o-#azice Y' &e)i l i'"e%' Dezec8ili#%ele !o" fi clasifica"e Y' & l"e &o) %i , 3 <u! !G#ul mediului intern aceasta este o clasificare teoretic % ideal % neregsit ,n !ractic <u! !G se descriu 7 stri $ # =tare normal $ !G2M%C - aci)oze , !6 - =$3 - alcaloze , !6 - =$0 Aci)ozele se !o" !%o) ce !%i' , # p GCo7 fr modificarea Co4 - B Co4 fr modificarea GCo7 # modificarea GCo7 i Co4 Aci)ozele !o" fi , - %es!i%a"o%ii ; gazoase / , B 6Co+ - &e"a#olice ; fi?e / , B Co3 # mi'te $ se modific i GCo7 i Co4 i !G#ul scade Alcalozele !o" fi , gazoase ; B Co3 / $ &e"a#olice ; B 6Co+ / $ mi'te ) se modific am&ele * Acidoza gazoas $ !G2 M%4 % GCo7 2 4C % :o4 2 15 mm Gg No%&al , !6 - =$7 $ 6Co+ - 37 $ P Co3 - 74
140

Acidoz meta&olic !ur $ !G 2 M%4 % GCo7 2 35 % : Co4 2 C5 Acidoz meta&olic mi't $ !G 2 M%4 % GCo7 2 30 % : Co4 2 05 Alcaloz gazoas $ !G 2 M%1 % GCo7 2 4C % :Co4 2 45 Alcaloz meta&olic $ !G 2 M%1 % GCo7 2 C5 % :Co4 2 C5 Alcaloz mi't $ !G 2 M%1 % GCo7 2 70 % :Co4 2 75 3 Clasificarea !e stri clinice reale $ strile clinice sunt mult mai com!le'e i nu se /udec doar du! !G Acidoza 2 acumulare de acizi ,n organism c6iar dac !G ul nu scade Alcaloz 2 acumulare de alcali ,n organism c6iar dac !G#ul nu crete :6#ul mediului intern !oate rm-ne mult tim! ,n limite normale datorit !G#ului normal de start i')i*i) al . De e?e&!l , 3 !G de start 2 M%49 % a!oi c-nd face alcaloz % e"olueaz astfel $ M%7 ( M%70 ( M%C 4 !G de start 2 M%C4 % iar c-nd face acidoz $ M%C ( M%70 ( M%7 C-nd inter"in mecanismele com!ensatorii % crete Co4 i crete GCo7 !6 'esc8i&#a" . C-nd a"em dezordini acido#&azice concomitente i de sens contrar % se !oate instala $ acidoz meta&olic se"er ^ alcaloz meta&olic se"er ) la un !G normal * sau acidoz dia&etic se"er % cu "om re!etat cu 4#7 zile ,nainte ) !acientul are !G no %&al $ )a% es"e Y' g%a* )ezec8ili#% aci)o#azic / . Hn diagnosticul unui dezec6ili&ru tre&uie s inem cont de $ factorul de tim! i de dozarea !arametrilor de ec6ili&ru acido#&azic Dezec8ili#%ele aci)o-#azice s '" , si&!le ; )ezec8ili#%e f ')a&e'"ale / i com!le'e ) dezordini * a. =im!le !ot fi !roduse de $ tul&urri !rimare res!iratorii "ariaia !rimar a : Co4 % i tul&urri !rimare meta&olice "ariaia !rimar a GCo7 >ul&urarea !rimar res!iratorie cu q Co4 duce la acidoz res!iratorie ) acidoza !ur res!iratorie a!are la o !ersoan sugrumat * % iar cea cu p de Co4 duce la alcaloz res!iratorie 8'ist i acidoze meta&olice ) GCo7 scade ,n mod !rimar * i alcaloze meta&olice ) GCo7 crete ,n mod !rimar * Alcaloza !rin 6i!er"entilaie % "oluntar sau in"oluntar % de o&icei 6i!er"entilaie datorat strilor emoionale Alcaloza acut !oate fi datorat altitudinilor mari Alcaloza meta&olic acut !rin "rsturi gastrice frec"ente Acidoz meta&olic acut ,n condiii anaero&e `' )ezec8ili#%ele c%o'ice i'"e%*i' &eca'is&e co&!e'sa"o%ii , %es!i%a"o%ii $ %e'ale $ e"c . #. Co&!le?e - )ezo%)i'i aci)o-#azice . c ;i'te ) i res!iratorii i meta&olice * $ # dezordini mi'te asociate % concordante ) cu !G foarte crescut sau sczut * $ acidoz res!iratorie cu acidoz meta&olic sau alcaloz res!iratorie cu alcaloz meta&olic
14=

dezordini mi'te discordante ) !G#ul !oate re"eni s!re normal * $ acidoz res!iratorie cu alcaloz meta&olic i in"ers 3 <ezordini meta&olice du&le $ acidoz meta&olic ^ alcaloz meta&olic ) dia&et ^ "rstur gastric * ( se !roduce o normalizare !atologic a !G#ului =au acidoz meta&olic !rodus de o cauz ^ o acidoz meta&olic !rodus de alt cauz 4 <ezordini tri!le dezordinea meta&olic du&l de ti! di"ergent e"olueaz s!re tri"alent $ acidoz meta&olic ^ alcaloz meta&olic ^ acidoz res!iratorie sau acidoz meta&olic ^ alcaloz meta&olic ^ alcaloz res!iratorie Aceast clasificare este mai a!ro!iat de situaiile reale La )e# " l ' i )ezec8ili#% $ cel lele *i' Y' a9 "o% l &e)i l i i'"e%' , # ,n acidoz % celulele declaneaz mecanismul de ,ncrcare acid . a!oi mediul !reia din celule ,ncrctura acid i o duce s!re organele de e'creie >ransmineralizarea 2 forma cea mai des ,nt-lnit de interaciune celul# mediu intern . "izeaz relaiile $ L G % Na G % Cl GCo7 3 +elaiile reci!roce L G >ul&urare !rimar ,n conc G sau tul&urarea !rimar este "ariaia conc L din mediul intern . se asociaz ec6ili&rul sau dezec6ili&rul acido#&azic cu cel electric a. C\') conc de G din mediul intern crete ( celula tam!oneaz ionii de G !rin acti"area mecanismelor de ,ncrcare de G celulare i are loc sc6im&ul L G ) celula ofer L i ca!teaz G ( acidoza din mediul intern este !arial rezol"at de celul care se acidific i ofer la sc6im& L ;area ma/oritate a acidozelor au 6i!er!otasemie Hn caz de alcaloz ,n mediul intern ( celula ofer G moder-nd alcaloza % iar L intr ,n celul ( ,n alcaloz a"em 6i!o!otasemie i mediul intern celular se alcalinizeaz ) !G#ul intracelular e"olueaz concordant cu !G#ul mediului intern * ;ecanismele mem&ranare inter"in la un moment dat i sto!eaz acest trans!ort & Hn 6i!o!otasemie ) c-nd L este sczut ,n mediul intern * ( celula ofer imediat L la sc6im& cu G ( celula de"ine mai acid % iar mediul intern se alcalinizeaz Hn 6i!er!otasemie ( celula !reia L ,n e'ces i e'!ulzeaz G . deci !G#ul mediului intern se acidific % iar !G#ul mediului celular se alcalinizeaz :rin transmineralizare G#L % c-nd celula tam!oneaz G din mediul intern % !G#ul celulei e"olueaz concordant % iar c-nd celula tam!oneaz L din mediul intern % !G#ul celular e"olueaz discordant Hn tim!ul unor alcaloze meta&olice cu 6i!o!otasemie % celula e'!ulzeaz L i ia G din !lasm % agra"-nd alcaloza ( a!are un

141

conflict fatal <ac !rin !erfuzie se introduce G % celula !reia ionii de G i elimin L ( agra"eaz alcaloza . dac se introduce L % celula !reia ionii L i elimin G % ceea ce amelioreaz alcaloza 3 +elaiile Na G se realizeaz !rin trans!ort secundar acti" C-nd a"em acidoz celular % Na !trunde ,n celul !rin mecanism secundar acti" % iar G iese La sc6im&ul Na#G se asociaz sc6im&ul Cl#GCo7 $ e'cesul de G iese ,m!reun cu Cl su& form de GCl % iar ,n celul intr GCo7 i formeaz Na GCo7 . O celul ,n acidoz meta&olic % eli&ereaz G ,n mediul intern acidific-ndu#l aci)ozele cel la%e ) c la aci)ifie%ea &e)i l i i'"e%' . C-nd ,n mediul intern este alcaloz % celulele elimin GCl % iar c-nd ,n celul este acidoz % din !lasm intr GCo7 ,n celul 4 +elaiile Cl GCo7 aceste relaii au 4 as!ecte !ractice distincte $ # c-nd crete Cl ,n mediul intern % GCo7 scade Hn alcaloz % c-nd GCo7 scade i Cl crete % a!are eliminarea de GCl ,n mediul intern 8'ist i "arianii discordante necom!ensatorii $ scade i GCo7 % i Cl - c-nd GCo7 scade su& aciunea tam!onrii ) c-nd este legat de acizii fici din mediul intern * % Cl nu se modific 8'ist acidoze meta&olice cu deficit anionic crescut C-nd a"em acidoz meta&olic !rin !ierdere de GCo7 ) diaree % 6i!er"entilaie % urin * % atunci crete Cl i a"em sc6im& com!ensator Cl GCo7 :oate rezulta acidoz cu GCo7 sczut i normocloremie sau o acidoz 6i!ercloremic cu deficit anionic normal ) c-nd !ierderea GCo7 se face !rin !lm-n % tu# )iges"i* / .

14@

FIZIOLOGIE
CURS 33 ROLUL CELULELOR `N EC6ILIERUL ACIDO-EAZIC
Celulele sunt surs de G ,n organism % i tot aici se nasc i !ertur&rile acido#&azice Acestea !ot a!are i ,n mediul e'tracelular :entru "ariaii acute % inter"in ,n !rimul r-nd sisteme tam!on Hn "ariaii cronice inter"in i mecanismele &ioc6imice $ 3 ;ecanisme de sc6im& !rin mem&rana !lasmatic 3. T%a's!o%" "%a's&e&#%a'a% e')ocel la% Y' o%ga'i"e s!eciale aci)e sa #azice . +. >eca'is&e #ioc8i&ice i'"%acel la%e - "a&!oa'e #ioc8i&ice ce co's"a Y' co'*e%"i%ea acizilo% Y' gl ci)e ; gl co'eoge'eza )i' acizi o%ga'ici / . Rol l %i'ic8i l i Y' ec8ili#% l aci)o-#azic , !6 r lg ; 6Co+ < Co3 / +inic6iul !artici! la reglare ,n acidoze i alcaloze 8ste !rinci!alul organ ce rezol" !e termen nedefinit ec6ili&rul Hn acidoze $ se msoar !G#ul urinei ) 1 ,n mod normal * % care a/unge !-n la C%C ( urina conine C5 555 m8g B l G :roducia zilnic de G este de 05 355 m8g B 4C ore Cele 7 aciditi ale urinei $ 1. Aci)i"atea actual este e'!rimat !rin !G care este dat de ionii de G care e'ist ,n urin su& form de G7O :6 ul urinei !oate "aria nu numai ,n funcie de !G#ul mediului intern La !ersoanele la care aciditatea nu este foarte crescut % dar urina este !r ost tam!onat % !G#ul urinar scade 4 Aciditatea titra&il este re!rezentat de acizii fici e'isteni ,n urin $ acid uric % creatinin % fosfai acizi % acid s# 6idro'i &utiric >am!on-nd aceti acizi cu NaOG !-n la !G M%C determinm cantitati" aciditatea titra&il 2 45 05 m8g Bl 7 Amoniacul urinar ce !oate lega G % !e fiecare molecul % form-nd ionul amoniu . !L NG7 NGC 2 A%7 ) aceast aciditate nu a!are la titrare cu NaOG * . amoniacul urinar este ,ntre 45 05 m8g Bl >eca'is&ele %e'ale ale e?c%eiei de G 8'creia 2 eliminarea unei su&stane din s-nge ,n urina definiti" 8'creia !resu!une ultrafiltrarea i secreia de G =ecreia renal este unul din mecanismele !rin care rinic6iul e'cret o su&stan dat Ul"%afil"%a%ea io'ilo% )e 6 , `' 4C ore se ultrafiltreaz a!ro'imati" 395 l !lasm ) !-n la 455 l * :e aceast cale % ,n ultrafiltrat a"em C5 n8g Bl de G C5 ' 455 2 9555 n8g B l de G :roducia zilnic este de 355 milioane n8g de G B l :rin urmare

114

ultrafiltrarea nu re!rezint un mecanism de curire a mediului intern de ionii G =ecreia G $ Asigur e'creia definiti" a G =ingura modalitate de e!urare a !lasmei de G este secreia tu&ular de G % reducerea filtrrii cu secreie normal neafect-nd ec6ili&rul acido#&azic al org a'is& l i . Jnii ioni G se "or gsi ,n urina final su& form de G7O . acetia dau aciditatea actual a urinei ) 95 555 n8g G B l ,n urina final * Cea mai mare !arte a ionilor din urin sunt legai de tam!oane ) dau aciditatea titra&il $ C5 05 milioane n8gBl * sau de amoniac ) formeaz NGC $ C5#05 milioane n8g Bl * Cantitatea de G secretai ,n tu&i este de 355 milioane n8g B l % adic at-t c-t !roduce organismul ,n 4C ore 8'ist &oli renale ce !roduc azotemie % uremie % c-nd filtrarea este tul&urat :ersoanele cu acidoz au afectat secreia tu&ular Io'ii 6 , # se tam!oneaz !e GCo7 # se tam!oneaz !e fosfai % in"ers-nd ra!ortul fosfailor - !oa"e !a%"ici!a la si'"eza C )e ' o*o C )e #ica%#o'a" - se tam!oneaz !e NG7 amoniogenez S\'ge Na Na6Co+ K 6Co+ Na 6Co+ Co3 63Co+ 63O Hn !rocesele de a&sor&ie secreie sunt im!licate 7 !om!e $ !om! !rimar acti" % !om! secundar acti" ) la !olul a!ical * i teriar acti" Po&!a Na< K )e la !ol l #azal es"e "%a's!o%"o% ac"i* !%i&a% $ ia% !o&!a Na < 6 )e la !ol l a!ical es"e "%a's!o%"o% ac"i* sec ')a% . Co4 !trunde ,n nefrocit ) fiind foarte difuzi&il * % unde su& aciunea an6idrazei car&onice se transform ,n GCo7 ce se disociaz ,n G i GCo7 GCo7 este !reluat de un sistem de trans!ort din mem&rana latero#&azal i scos ,n !lasm % fie !rin cotrans!ort cu Na ( se reface NaGCo7 ,n !lasm % fie !rin anti!ort cu Cl
111

Nef%oci"

Jrin Na 6 6

63Co+

63 Q Co3

Na6Co+

C-nd a"em a&sor&ie efecti" de &az de tam!on % G este eliminat :rin aceste mecanisme % AAD din &icar&onat se rea&soar&e ,n tu&ul contort % rinic6iul fiind fa&ric efecti" de &icar&onat % !rin sinteza de nuo"o +inic6iul regleaz concentraia &icar&onatului !lasmatic % %ea#so%#i') "o" fil"%a" l )e #ica%#o'a" . Hn urina !rimar sunt 4C m8gBl GCo7 ,n 455 l urin B zi "or fi C955 m8g GCo7 Bl rea&sor&ii la ni"elul rinic6iului ;ecanismul de rea&sor&iie a GCo7 i de sintez de nuo"o are la &az aceleai reacii de sintez de G Organismul !ierde GCo7 !rin ultrafiltrare ) acesta este recu!era&il * sau !rin sinteza de nuo"o =inteza de nuo"o se face din Co4 rezultat din meta&olismul !ro!riu sau din Co4 ce difuzeaz din !lasm ,n nefrocit ) acesta a!are ,n tim!ul tam!onrii acizilor ,n !lasm * +inic6iul secret GCo7 ,n alcaloze % dar nu mai mult de C55 m8g Bl B 4C ore Hn urma !roceselor descrise mai sus rezult % ,n tu&ul contort % urina cu !G foarte a!ro!iat de cel al mediului intern ) 1%A M * :6#ul urinei din ca!sula YoWman este identic cu !G#ul din !lasm Hn tu&ul contort distal funcioneaz foarte intens tam!onul fosfailor . e'ist i ,n !lasm un sistem tam!on al fosfailor $ &aza este re!rezentat de GNa4:OC % iar acidul de G4Na:OC +a!ortul fosfailor GNa4:OC B G4Na:OC 2 0B3 ,n !lasm % iar ,n urina final de 3BA :rin ultrafiltrare % fosfaii a/ung ,n urin Nefrocitul secret ioni de G care sunt tam!onai de GNa4:OC % ce trece ,n G4Na:OC ^ un ion de Na ce se rea&soar&e <eci ,n urin scade concentraia GNa4:OC i crete concentraia de G4Na:oC ) de"ine de C0 ori mai mare dec-t GNa:OC * Acest sistem tam!on !reia ionii G % deci !G#ul urinei nu crete foarte mult % cu toate c 05 D din !roducia zilnic de acizi se elimin ,n urin +estul ionilor G se leag de NG7 i N67 Amoniogeneza renal <ac !roducia de G este mai mare % tam!oanele fosfat i GCo7 nu fac fa Atunci amoniogeneza crete de 40 ori ) de la 75#05 m8gBl amoniogeneza renal &azal % !-n la 3 8g Bl ,n 4C ore Amoniogeneza nu crete &rusc % ci !rogresi" ,n 7#C#0 zile % fiind cel mai eficient mecanism ce lu!t ,m!otri"a acidozelor =-nge Nefrocit !ro'imal
Gl Gl ( N63 N6+

Jrin

N67

6Co+

GLJ>A;INAZt Cl

113

N67Cl Nefrocitul este &ogat ,n glutaminaz ) o deaminaz * % ce scindeaz glutamina ,n acid glutamic ^ NG7 . NG7 este secretat ,n urin . NG7 ^ G secretat de nefrocit formeaz NGC . NGC se leag ,n urin cu Cl din Na Cl % i se "a elimina ca NGCCl % iar Na se rea#soa%#e . Cl !oate !ro"eni din anti!ortul Cl#GCo7 din !lasm % care se elimin mai de!arte ,n urin ,n sim!ort cu G Acti"itatea enzimatic a nefrocitului crete !ro!orional cu acidoza Aces"a es"e cel &ai eficace &eca'is& )e "a&!o'a%e a 6 . Aci) l glutamic este un acid ce !oate str&ate &ariera 6ematoencefalic acidul glutamic !trunde ,n neuroni i !reia NG7 din creier !ro"enit din reacia de dezaminare % i se transform ,n glutamin Glutamina a/unge !rin s-nge la rinic6i unde se desface ,n aci ) gl "a&ic Q N6+ . Aci) l gl "a&ic se %eY'"oa%ce la c%eie% $ %el \') cicl l . :roducerea de NG7 se face ,n tu&ul contort !ro'imal NG7 este foarte difuzi&il i dac este secretat de nefrocit i a/unge ,n cantitate crescut ,n urin % se re,ntoarce ,n nef %oci" . Da% co&#i'\') -se c 6 N67 ca%e ' &ai es"e )if zi#il . :eretele ansei Genle este foarte su&ire i NGC !oate retrodifuza NGC a/unge ,n interstiiu % unde este scindat ,n NG7 ^ G de nefrocite % i este din nou secretat ca NG7 ) difuzeaz !asi" * . acesta se leag de G ) ce sunt !om!ai acti" * i formeaz NGC ce se secret ,n urin :artici!area renal ,n alcaloz Hn alcaloz % rinic6iul tre&uie s elimine GCo7 i are celule s!ecializate ,n eliminarea GCo7 % ce e'ist ,n a!ro!ierea a!aratului /u'taglomerular =ecreia de GCo7 se realizeaz ,n anti!ort cu Cl % de o !om! ce e'ist la !olul a!ical Acti"itatea acestor celule s!ecializate este similar cu eritrocitul $ Cl este rea&sor&it ,n nefrocit i !rin !olul &azal trece ,n interstiiu % , ' si&!o%" c 6 . Aces"e 'ef%oci"e se ' &esc 'ef%oci"e i'"e%cala%e $ fii') )is!ozi"i*e s!ecializa"e Y&!o"%i*a alcalozei .

Cl 6 6Co+

Cl ( Na Na6Co+

11+

Acest sistem de !om! ) G Cl * funcioneaz i ,n sens in"ers % ,n funcie de !G ) ,n acidoze acioneaz ,n sens in"ers * :uterea acestei !om!e este ,ns redus Ca!acitatea ma'im de a elimina GCo7 e de C55 m8g B 4C ore `' "i&! l 'ei alcaloze e?ist mai multe transmineralizri $ 1. Nefrocitul reine G i secret L ,n locul Na Hn mod normal % aceast !om! rea&soar&e Na i elimin L sau G C-nd organismul este ,n alcaloz % !om!a reine o !arte de G ,n nefrocit % i o !arte sunt eliminai ,n mediul i'"e%' nefrocitul se acidific $ # nefrocitul ,nce!e s im!orte G din urin % iar o !arte din ei a/ung !rin !olul &azal ,n mediul intern - 'ef%oci" l face 8i!o!o"ase&ie celula ,nce!e s elimine G ,n urin unde interacioneaz cu NaGCo7 i se formeaz G4Co7 care disociaz re"ersi&il ,n Co4 i G4O . Co4 intr ,n nefrocit i trece !rin reaciile sistemului tam!on al &ica&onailor :e de o !arte se secret GCo7 % iar !e de alt !arte se rea&soar&e Hn alcaloz meta&olic % diminu "entilaia i a!are 6i!o"entilaia de alcaloz a!are acumulare de Co4 ,n !lasm Acest Co4 !trunde ,n nefrocit i este stimulat sinteza de nuo"o de GCo7 . astfel este sa&otat acti"itatea rinic6iului de a elimina GCo7 3 Alt mecanism este aciduria !arado'al $ &olna"ii cu alcaloz meta&olic se"er % elimin urin foarte alcalin . la un moment dat ,nce! s elimine urin acid $ # ,n alcaloz % !om!a de sc6im& Na B L reine G i a eliminat L !roduc-nd o 6i!o!otasemie se"er Astfel % toate celulele elimin L ,n mediul intern !rin !om!a de sc6im& cu G % iar alcaloza se agra"eaz - nefrocitul elimin ,n continuare L i reine G celula se acidific i ,nce!e s elimine G ,n urin :rimele cantiti de G sunt tam!onate de GCo7 % dar la un moment dat % G nu mai !ot fi tam!onai i !roduc acidifierea urinei Li&i"ele %i'ic8i l i Y' ec8ili#% l aci)o-#azic - li&i"ele a'"iaci)e s '" foa%"e la%gi , !oa"e )e#a%asa Y' 37 o%e )e 14 o%i &ai & l" aci) )ec\" Y' &o) 'o%&al . `' l !"a Y&!o"%i*a alcalozei li&i"ele s '" %es"%\'se ( !oa"e eli&i'a )oa% 744 &Eg < 37 o%e . +elaia !lm-n rinic6i 1. +elaia de conlucrare c-nd !lm-nul este cauza acidozei datorit 6i!er"entilaiei ) acidoze res!iratorii * % scderea de !G !oate fi com!ensat doar !rin !roducerea de GCo7 ) sinteza de nuo"o la ni"el %e'al . Hn alcalozele res!iratorii % c-nd organismul este curat de Co4 % ,n rinic6i scade sinteza de nuo"o de GCo7 i scade rea&sor&ia de GCo7

117

4 +elaia de sa&ota/ $ ,n alcaloza meta&olic rinic6iul nu tie cum s elimine GCo7 % iar !lm-nul 6i!er"entileaz i astfel duce stimularea sintezei de nuo"o de GCo7 ,n rinic6i 7 +elaia L B GCo7 $ A @ariaia GCo7 $ # scderea GCo7 % iar !G ul rm-ne nemodificat % deci modificarile ,n ec6ili&rul acido#&azic sunt com!ensate . deci !utem a"ea o uoar acidoz meta&olic com!ensat sau o alcaloz res!iratorie com!ensat a <ac i L !lasmatic este crescut a"em de#a face cu o acidoz meta&olic Hn acidoz meta&oli'c % celula !reia G i elimin L % deci crete concentraia de L & <ac L este sczut % a"em de#a face cu o alcaloz meta&olic - GCo7 este crescut % iar !G#ul este ,n limite normale $ dac L este crescut % a"em acidoz res!iratorie % iar dac L este sczut a"em alcaloz meta&olic ) celula furnizeaz G ,n mediul intern i ia face 8i!o!o"ase&ie / . Y @ariaia de L $ C <ac L scade ) ,n diaree % &oli renale% medicamente diuretice administrate incorect * a"em acidoz meta&olic ) !arado'al * cu &ilan !otasic negati" < <ac L crete a"em insuficien renal acut 8c6ili&rul acido#&azic i =NC SNC se com!ort diferit fa de alte esuturi i fa de mediul intern !entru c este !rote/at de &ariera 6ematoencefalic Creierul are o anumit autonomie $ !G cere&ral 2 M%3 ) mai acid ca !G#ul mediului inetrn 2 M%C * % are mai !uin GCo7 ) 2 34 m8g Bl * P "erea tam!on a esutului cere&ral este crescut !entru c are !roteine % !e c-nd cea a LC+ este mai sczut !entru c nu are !roteine C-nd se !roduc "ariaii &rute ale : Co4 se !roduc mari "ariaii de !G ) Co4 este foarte difuzi&il ,n s-nge % LC+ % crei er * @ariaiile de !G se corecteaz mai re!ede ,n creier dec-t ,n s-nge Creierul are fa&rici !ro!rii de GCo7 Hn acidoz cronic % creierul ,i crete cantitatea de GCo7 Hn tim!ul acidozei meta&olice ) acidoza dia&etic * din cauza mecanismelor cere #rale de com!ensare % creierul fa&ric mult GCo7 i ,i conser" !G#ul Jnui &olna" ,n com dia&etic nu este &ine s#i administrm de la ,nce!ut GCo7 % !entru c du! 35 minute !oate face sto! res!irator :rin administrare de GCo7 a!are efect de tam!onare cu dega/are de Co4 ,n !lasm % Co4 care !trunde &rutal ,n neuroni % ,i acidific &rusc !roduc-nd moartea &olna"ului Yolna"ul res!ecti" are glicemie foarte mare% dezec6ili&re 6idroelectrolitice % este 6i!o"olemic % cetoacidotic % 6i!o'ic <e aceea t%e&uie s#i administrm $ ser fiziologic !entru a#i crete "olemia % insulin % soluie izotonic de glucoz % !uin L i !uin GCo7

115

Rol l e%i"%oci" l i 8ste asigurat de funcia !rinci!al a eritrocitului Sis"e& l e%i"%oci"a% es"e fo%&a" )i' &ai & l"e co&!a%"i&e'"e , 1. Co&!a%"i&e'" l cel lelo% s"e& ( es"e fo%&a" )i' , 4 celula stem !luri!otent 6emato!oietic 7 !rogenitura $ celule YFJ ) &urtta forming unit * i celule CFJ ) colonb forming unit * C Com!artimentul de multi!licare i difereniere 5. Co&!a%"i&e'tul funcional <oar ,n com!artimentul 4 i 7 sunt celule identificate morfologic 8ta!ele 6emato!oiezei ,nce! cu s!tm-na a 4#a de "ia intrauterin $ celulele stem se gsesc intra"ascular ,n eta!a mezo&lastic ) 1#9 s!tm-ni * <u! aceea % ,n eta!a 6e!ato#s!lenic celulele stem migreaz ,n ficat i s!lin !-n ,n luna a 1 a A!oi celulele stem migreaz ,n mdu"a osoas i ,n timus La natere 6emato!oieza 6ematos!lenic ,nceteaz i ,nce!e eta!a medular E%i"%o!oieaza Aces" !%oces !oa"e fi considerat un ecosistem ce are un foarte mare grad de autonomie Acest ecosistem tre&uie s !roduc celule cu roluri di"erse Hn !rocesul de 6emato!oiez mai e'ist seria granulocito!oietic ) conine seriile $ eozino!oietic % &azofilo!oietic % neutrofilo!oietic * % seria megacariocitotrom&ocito!oietic % linia limfocitelor > % Y i nule 8c6ili&rul dintre aceste serii i ec6ili&rul celular al fiecrei serii se desfoar autonom % sunt foarte com!le'e % dei e'ist i influene ner"oase +egla/ele tre&uie s deci s!ecifice Interaciunile dintre aceste celule tre&uie !rogramate i res!ectate !entru c altfel a!ar &oli gra"e ca leucemiile Gemato!oieza este reglat de mesageri c6imici ce sunt secretai de celulele acestor serii i de stroma organel o% 8e&a"o!oie"ice . ;du"a 6ematogen este format din strom i celule formatoare Aceasta este de 4 feluri $ # roie um!le toate ca"itile oaselor scurte i late # gal&en ,n centrul oaselor lungi !oate de"eni roie # cenuie este mdu" nefuncional % irecu!era&il % ce e'ist la &tr-ni

110

FIZIOLOGI8
8+I>+O:OI8ZA

CJ+= 47

8ste o !arte a 6emato!oiezei ) formarea tuturor elementelor figurate din s-nge * 8'istK 1#9 linii distincte 6emato!oieticece !ornesc de la o celulK stem !lurifuncaionalK $ celula stem mieloidK Fi celula stem limfoidK 8ritro!oieza este reglatK % are un mare grad de autonomie Fi o mare com!le'itate Interese ma/ore ale organismului sunt $ !Kstrarea ec6ili&rului acido&azic % trans!ortul de O4 % a!Krarea organismului 8'istK coo!erKri ,ntre elementele sistemului imun Fi sistemul ce regleazK ec6ili&rul acido#&azic +eglarea eritro!oiezei 8ritro!oieza !orneFte de la 4 celule stem $ CFJ Fi YFJ Aceste celule dau !roeritro&lastul % celulK ce nu este diferenaiantK s!re linia eritrocitarK <in el % !rin eta!e succesi"e de multi!licare Fi diferenaiere a/unge eritrocit ,n M zile Hn 6emato!oiezK Fi ,n alte multi!licKri % diferenaiere Fi s!ecializKri celulare % un rol im!ortant ,l are a!o!toza A!o!toza este !rocesul !rin care se diferenaiazK celulele ,n urma acestui !roces % celula moare foarte ra!id A!o!toza scoate din circulaaie elementele ratate sau care Fi#au ,nde!linit funcaia Hn necrozK % celulele se altereazK ,nce!-nd de la mem&ranK la cito!lasmK care se re"arsK ,n mediul intern Aceste modificKri ale mem&ranei sunt recunoscute de macrofage ca no&n#self ) celulele sunt considerate antigene * % determin-nd reacaia inflamatoare datoritK sosirii imediate a celulelor sistemului imunitar Hn a!o!tozK % celula ,nce!e sK moarK de la centru ) dins!re nucleu * % !Kstr-ndu#Fi mem&rana intactK . deci a!o!toza nu este ,nsoaitK de reacaie inflamatorie ;ai ,nt-i se distruge nucleul % a!oi organitele ce ies din celulK s!re a fi fagocitate de macrofage . ,n tot acest tim! % mem&rana rKm-ne intactK :rocesul dureazK c-te"a zeci de minute % ma'im 75 de min Hn eritro!oiezK asistKm la un !roces ti!ic de a!o!tozK :rocesul de formare a 6ematiei constK ,ntr#o ,ncKrcare mare cu G& % rezultatK din sinteza !roteicK ,n 6ematie iese nucleul % ies organitele celulare % ca Fi ,n a!o!tozK <eci % a!o!toza nu este doar un !roces !rogramat de moarte celularK % ci Fi un !roces de diferenaiere celularK +eglarea eritro!oiezei !rin factori stimulatori ) factori de creFtere * 3 NGF ) ner"e groW factor * # este !rimul factor de creFtere desco!erit 8ste !rodus de fir&o&laFti Fi macrofage % fiind indis!ensa&ilK dez"oltKrii ganglionilor sim!atici
11=

4 8ritro!oietina # este un factor !roteic cu rol de stimulare a eritro!oiezei Are efect mai !uternic !e ultimul !rogenitor CFJ# 8 % Fi mai sla& !e YFJ#8 7 InterleuUinele $ IL3 Fi IL7 nu regleazK numai eritro!oieza ci Fi 6emato!oieza =eria limfoidK este stimulatK de C=F ) colonb stimulated factor * 8ritro!oieza este stimulatK !rin factori de stimulare ai seriei mieloide <e asemenea % e'istK F un control in6i&itor al eritro!oiezei <intre factorii in6i&itori $ 3 >GF 4 :rostaglandinele 8 7 Lactoferina C Izoferitinele acide 3%4%7%C in6i&K !uternic YFJ Fi mai !uain CFJ 8ritro!oieza dureazK a!ro'imati" 1 zile % ,n ziua a M#a celula stem ] odi6nindu#se ] Jn rol im!ortant ,n eritro!oiezK ,l au macrofagele Fi stroma ,n care se formeazK ;acrofagele re!rezintK de!ozit de materii !rime $ Fe % aminoacizi !e &aza cKrora se formeazK G& 8'istK anemii ,n care concentraaia de G& Fi numKrul 6ematiilor scad !rin eritro!oiezK ineficientK Hn eritro!oieza ineficientK 6ematiile nou formate sunt distruse de macrofage % efortul de ,ncKrcare cu G& a 6ematiei fiind zadarnic Gematia !oate sK nu fie com!let distrusK % de e'em!lu % odatK cu e'!ulzarea nucleului sK se e'!ulzeze o !arte din cito!lasma ce ,ncon/urK nucleul % !ierz-ndu#se astfel o cantitate de G& <intre 6ormonii care stimuleazK eritro!oieza % amintim $ 3 =>G 4 >iro'ina 7 >estosteronul C Catecolaminele 8'istK Fi 6ormoni care in6i&K eritro!oieza $ estrogenii 8ritro!oieza este stimulatK Fi de a!ortul de 6ranK % Fe % "itamine ) acidul folic% "itamina Y1 % Y3 % C sunt "itamine antianemice * Inelul !orfirinic nu se !oate sintetiza ,n carenaK de "itamina Y 1 % iar sinteza 6emului are dre!t coenzimK "itamina C La su&nutriai a!ar carenae de Fe % "itamine % !roteine % ce duc la anemii 8'istK Fi anemii !rin 6i!o!roducaie $ celula stem este inacti"K % datoritK factorilor in6i&itori ce acaioneazK asu!ra sa <e reainut cK ,n anemia !rin 6i!o!roducaie nu de adminitreazK "itamina Y34 AceastK "itaminK stimuleazK sinteza de A<N Fi inter"ine ,n refacerea mucoasei digesti"e Fi a celulelor din !iele <eci ,n carenaa de "itamina Y34 a!ar sindroame cutanate % digesti"e % ner"oase % !redomin-nd sindromul anemic ) aceasta datoritK fa!tului cK aceastK "itaminK este factorul de maturare al 6ematiilor *

111

=tructura 6ematiei 8ritrocitul % datoritK formei sale are un ra!ort mare su!rafaaK B "olum % de aceea 6ematia se !oate deforma uFor =ferocitoza 2 &oalK ,n care forma 6ematiei este sfericK . fiind sfericK % se "a s!arge !entru cK nu !oate su!orta tensiunea la care este su!usK ;em&rana 6ematiei are o com!oziaie ce diferK cu "-rsta $ 6ematiile tinere au o mem&ranK diferitK de cele &Ktr-ne :rintre !roteinele de !e mem&ranK e'istK Fi antigene $ Ag A % Ag Y % dar ,n sc6im& nu e'istK molecule ale com!le'ului ma/or de 6istocom!ati&ilitate ) C;G * C;G li!seFte de !e 6ematie % s!rematozoid % neuroni ,n &istratul e'tern al mem&ranei e'istK lecitinK % iar ,n &istratul intern se gKsesc cefaline Gematiile tinere au multe lecitine multe la e'terior % deoarece are o enzimK numitK translocazK ce ca!teazK Fi trans!ortK s!re interior cefalinele Cu tim!ul translocaza se uzeazK Fi s!re &Ktr-neae creFte !rocentul de cefaline la e'terior ,ntre cele 4 &istraturi de li!ide se gKseFte colesterol . scKderea concentraaiei de colesterol duce la sc6im&area formei 6ematiei ) sferocitozK ^ 6emolizK * . acest colesterol e'istK ,n "ariantK li&erK % neesterificatK <acK ,n !lasmK e'istK o enzimK care esterificK colesterolul din !lasmK % nu se mai !oate face sc6im& ,ntre coletsrolul din 6ematiei Fi cel din !lasmK <acK ,n mem&ranK e'istK translocazK insuficientK % 6ematiile stau ,n circulaaie numai 75 de zile Hn mem&rana 6ematiei e'istK Fi !roteine $ # !om!a de sc6im& Cl B GCo7 # !om!a Na B L # glicoforina # !roteinK integralK % ce !oartK !e !artea sa e'terioarK antigenele ; Fi N Cito!lasma # este formatK din 7C D reziduu uscat Fi 10 D a!K <in 355 g reziduu uscat % A0 g este re!rezentat de G& % 7#C g este re!rezentat de alte !roteine Fi 3#4 g de minerale La 3 dl de 6ematii a"em 7C g G& +esursele energetice $ energia este !rodusK !rin glicolizK Cito!lasma este &ogatK ,n sisteme antio'idante $ O4 corozi" Fi Fe coroda&il <eci 6ematia trans!ortK O4 % dar nu#l consumK =tructurile anticorozi"e &ioc6imice $ # diaforazele de ti! NA<: $ glutation reductaza # daiforazele de ti! NA<G $ met6emoglo&in reductaza % =O< =istemele anticorozi"e structurale $ # fran/urile 6emului asigurK o !rotecaie anticorozi"K asu!ra Fe # se!ararea 6em #urilor # 6istidina !ro'imalK F9 acce!tK 3 electron de la Fe % iar ce distalK 8 M cedeazK 3 electron ionului de Fe +olurile eritrocitului $ 3 >rans!ortul gazelor

11@

4 ,n ec6ili&rul acido#&azic 7 +ol de clearence al com!le'elor Ag#Ac Gematiile ,ncKrcate cu com!le'ele imune % se duc ,n s!linK unde sunt curKaate de aceste de aceste com!le'e AceastK funcaie este foarte im!ortantK !entru a !rote/a rinic6iul de &locare cu com!le'e Ag#Ac ce sunt reainute la acest ni"el Gemoliza fiziologicK 8ste !rocesul normal de distrugere a 6ematiei Gematia ,m&Ktr-neFte !entru cK nu are nucleu Fi ri&ozomi % Fi trKueFte at-ta tim! c-t e'istK translocazK Fi 6emoglo&inK Gematia &Ktr-nK de"ine tot mai micK % mai sfericK % mai ra!idK % mai &ogatK ,n acid sialic =cad enzimele antio'idante Fi creFte cantitatea de met6emoglo&inK Cefalina creFte !rocentual ,n stratul e'tern al mem&ranei % constituind un sistem antigen !entru macrofage Aceste modificKri de la su!rafaaa mem&ranei sunt semnale !entru macrofage % ce declanFeazK distrugerea 6ematiei Gematia !oate fi distrusK Fi !rin s!argere Gematiile trec !rin ca!ilare ,nguste ,n al cKror !erete e'istK macrofage ce ] "Kd ] dacK 6ematia este &Ktr-nK sau t-nKrK ,n s!linK e'istK macrofage care distrug 6ematiile &Ktr-ne Fi re!arK !e cele tinere cu defecte mici ,n ficat % e'istK macrofage ce distrug doar 6ematiile cu defecte foarte mari ,n ca!ilarele ,nguste 6ematiile cu defecte se s!arg Gemolizele !ot fi $osmotice sau mecanice Hn anemiile 6emolitice % mKdu"a gal&enK de"ine roFie % iar ,n tratament nu se administreazK "itamina Y34 Cauzele acestor anemii ain fie de calitatea 6ematiei % fie de s!linK ) ,n s!ecial * # s!lines!lenism ,n urma 6emolizei se !une ,n li&ertate G& <acK se 6emolizeazK !re mult s-nge % !roteina trans!ortoare de G& se &loc6eazK Fi nu mai trans!ortK G& % aceasta a/ung-nd sK se filtreze ,n urinK Jrina de"ine astfel roFie ) 6emoglo&inurie * <acK G& ce se filtreazK este ,n cantitate mare % G& !reci!itK ,n tu&ii uriniferi !roduc-nd insuficienaa renalK <acK urina este roFie % dar lim!ede % este "or&a de 6emoglo&inurie % iar dacK este roFie Fi tul&ure % a"em de#a face cu 6ematurie 8'istK 6emoglo&inurie de efort ) a!are la oamenii sKnKtoFi * Cata&olismul G& "ezi &ioc6imie 8CGILIY+JL FLJI<O#COAGJLAN> 8ste un sistem de &alanae su!ra!us ,ntre 6emostazK Fi fi&rinolizK Jn rol foarte im!ortant ,l /oacK !lac6etele sanguine ,n organism e'istK 9#35 g de !lac6ete sanguine >rom&ocito!oieza :leacK de la !rogenitori ca CFJ Fi YFJ din care se diferenaiazK megacario&lastul Face !arte din seria mieloidK ;egacario&lastul nu !roduce celule % ci !roduce cito!lasmK cu granule % ce se fragmenteazK continuu ;egacariocitul este o celulK cu nucleu gigant

134

+eglarea trom&ocito!oiezei se face !rin interleuUine Fi trom&o!oietina ) factorul s!ecific * ;em&rana !lac6etelor Are 7 zone $ 3 O zonK de su!rafaaK 2 atmosfera !lasmaticK 4 O zonK mi/locie 7 O zonK su&mem&ranarK 2 citosc6elet Hn !rima zonK e'istK molecule de adeziune celularK % factori ai coagulKrii ) fi&rinogen % Ca % factorul @ 2 F @ % F @II2 !rotrom&ina * Fi foarte mulai rece!tori !entru factorul Ville&rand ) glico!roteine de ti! 3Y * Fi alte glico!roteine ) de e'em!lu integrinele * <e glico!roteina 3Y se fi'eazK cu unul din !oli factorul "on Villen&rand % a"-nd rol ,n adezi"itatea !lac6etarK ;ai e'istK rece!tori !entru $ # trom&inK 2 glico!roteina 3= a"-nd rol ,n acti"area !lac6etarK # fi&rinogenul 2 glico!roteine 4Y Fi 7A a"-nd rol ,n agregare # A>: # A<: # serotoninK # catecolamine # A<G Jltimii 0 rece!tori enumeraai sunt rece!tori !entru inductori sla&i 8'istK 7 rece!tori !entru inductori !uternici La su!rafaaa !lac6etei mai e'istK o serie de enzime $ glicozil transferaza Hn zona mi/locie % ,n &istratul li!idic e'istK factorul III !lac6etar . &istratul li!idic are aceeaFi com!oziaie Fi aceeaFi distri&uaie ca ,n 6ematie 8'cesul de colesterol creFte reacti"itatea rece!torilor !lac6etari Hn zona su&mem&ranarK e'istK o serie de !roteine % microtu&uli % microfilamente ) trom&ostenina * Hn cito!lasmK e'istK granule clare % granule foarte dense ) se gKsesc central ,n !lac6eta ,n re!aus form-nd granulomeri * Fi incluziuni Granulele sunt &ogate ,n factori !lac6etari de naturK !e!tidicK $ # F I@ !lac6etar # conaine :<GF # F "on Ville&rand # este !rodus de endoteliu Fi trans!ortat de !lac6ete # su&stanae antifi&rinolitice $ :AI 3 Fi :AI 4 ) :AI 2 !lasminogen acti"ators in6i&itor * # su&stanae ce acaioneazK cu rece!torii !entru fi&rinogen $ trom&os!ondina % fi&ronectina % trom&ostenina Granulele foarte dense conain $ Ca % A<:% A>: % serotoninK Hn interiorul !lac6etei are loc un intens meta&olism al acidului ara6idonic % din care se sintetizeazK trom&o'an A3 ) su&stanaK "asoconstrictoare Fi !roagregantK foarte !uternicK * Hn endoteliu % !e calea cicloo'igenazei se sintetizeazK su&stanae antiagregante Fi "asodilatatoare $ !rostaglandine I 4

131

Factorii !lac6etari ai coagulKrii Factorii I ) !rotrom&ina ce se transformK ,n trom&inK * Fi II ) fir&rinogen ce se transformK ,n fir&inK * sunt accelerine !lac6etare Factorul III ) F III * # a/utK la formarea trom&o!lastinei intrinseci F I@ # este anti6e!arina F @ # este serotonina din granulele foarte dense F @I # este fi&rinogen !lac6etar ce este aderent la su!rafaaa !lac6etelor F @II # este trom&ostenina din granulele clare F @III # este antifi&rinolizina F IT # este factorul de sta&ilitate a fi&rinei >rom&o'anul !lac6etar % !rostaglandinele I 4 Fi :<GF !artici!K la agregare Gemostaza +e!rezintK o!rirea 6emoragiei :oate fi s!ontanK ) cu!rinde totalitate mecanismelor ce duc la o!rirea s-ngelui * sau inter"enaionalK ) ,n care inter"in medicii * Gemostaza are 4 eta!e $ 6emostaza !rimarK Fi 6emostaza definiti"K Gemostaza !rimarK # se realizeazK ,n a!ro'imati" 4 minute . este formatK din 4 tim!i $ tim!ul "ascular Fi tim!ul !lac6etar ) sau "aculo!lac6etar * 3 >im!ul "ascular =e realizeazK doar ,n "asele mici !entru cK numai ele !ot o!ri s!ontan circulaaia Acest tim! realizezK o "asoconstricaie ,n teritoriul anterior zonei lezate ce o!reFte !Ktrunderea s-ngelui ,n zona lezatK % Fi o "asodilataaie a "aselor colaterale Aceste !rocese se realizeazK !rin refle'e "asculare $ # refle'e sim!atice "asoconstrictoare # refle'e c6imice !rin $ su&stanae "asoconstrictoare ) serotoninK% catecolamine % trom&o'an A4 * Fi "asodilatatoare ) !rostaglandine I4 % adenozinK * Hn tim!ul "ascular % un rol foarte im!ortant ,l au !lac6etele % ele inter"enind ,n mai multe eta!e $ a Aderare !rin factor "on Ville&rand & Acti"are c Agreagare d 8li&erare masi"K de factori !lac6etari e ;etamorfozK "-scoasK # formarea c6eagului !lac6etar a Aderarea !rin factor "on Ville&rand ) F @V * este o interacaiune ligand # rece!tor Glico!roteina 3Y !lac6etarK interacaioneazK cu un !ol al F @V . celKlalt !ol al acestui factor recunoaFte !oli!e!tidul C& C din fi&ra de colagen de ti! III <eci fenomenul de aderare al !lac6etei este mediat de o !iesK intermediarK ) F @V * Li!sa congenitalK a rece!torilor !lac6etari % a sintezei de F @V Fi colagen &loc6eazK tim!ul "ascular ,ncK din !rima eta!K & Acti"area este determinatK de aderarea F @V ,n aceastK eta!K a!ar urme fine de trom&inK ce interacaioneazK cu glico!roteinele 3= !e care le acti"eazK !uternic

133

c Agregarea se face !rin interacaiunea fi&rinogen # fi&ronectinK # trom&os!ondininK d <u!K agregare % granulele se s!arg Fi se eli&ereazK foarte mulai factori e Ca urmare a eta!elor c Fi d % !lac6etele emit !seudo!ode % formeazK /oncaiuni inter!lac6etare % se solidificK ,ntre ele Fi formeazK c6eagul al& !lac6etar La acest !roces de metamorfozK !artici!K !roteinele contractile din citosc6elet La ,nce!ut % ,n eta!a c % are loc agregarea re"ersi&ilK c-nd au fost acti"aai rece!torii !entru inductori sla&i Acest fenomen se ,nt-m!lK ,n accidentul isc6emic tranzitoriu cere&ral c-nd !e moment "asul cere&ral se astu!K % omul se modificK la faaK % a!oi ,Fi re"ine Hn momentul ,n care inter"ine fir&inogenul % agregarea este ire"ersi&ilK :rotecaia faaK de agregare este datK de su&stanaele antiagregante % cu mecanism de acaiune diferit $ # as!irina ,n doze mici scade acti"itatea cicloo'igenazei scade sinteza de trom&o'an # &locanaii de rece!tori !entru fi&rinogen de !e !lac6ete # anumite integrine cu rol de factori antiagreganai ) e'istK ,n "eninul unor Fer!i % muFcKtura de Far!e !roduc-nd 6emoragie * +eacaia de acti"are # agregare are loc !rin feed#&acU !oziti" Fenomenul de acti"are este o autoacti"are !rin feed#&acU !oziti" $ acti"area duce la eli&erarea de factori ce stimuleazK Fi mai !uternic !rocesul de acti"are +ece!torii de fi&rinogen nu se !ot acti"a dec-t du!K ce a fost agregatK % iar aceasta a fost acti"atK de cKtre trom&inK Alimentele care conain su&stanae anticoagulante $ uleiul de !eFte % uleiul de germeni de !orum& % uleiul de ara6ide % la!tele Gemostaza definiti"K =e face ,n 4 tim!i $ tim!ul !lasmatic Fi tim!ul trom&odinamic 3 >im!ul !lasmatic =e realizeazK !rin coo!erarea factorilor !lasmatici % !lac6etari Fi tisulari a Factorii !lasmatici $ # F I # este fi&rinogenul Acesta are concentraaie !lasmaticK de 5%7 g B dl ,m!reunK cu F @V formeazK !roteina de fazK acutK ce a!are ,n ser ,n fazele acute ale di"erselor &oli F I % ,m!reunK cu F @V % F @II % F @III % F IT % F T a!ar foarte crescute ,n ultimul trimestru de sarcinK # F II # este !rotrom&ina . este !rodusK de ficat ,n !rezenaa "itaminei L ,m!reunK cu alai factori ai coagulKrii $ F @II % F IT % F T % F TI ) gru!ul !rotrom&inei * % !roteinele C Fi = % necesitK !rezenaa "itaminei L !entru a !artici!a la coagulare Hn tim!ul coagulKrii se consumK Fi se transformK ,n trom&inK # F III este !rotrom&inaza Aceasta este com!onenta !roteicK a trom&o!lastinei

13+

>rom&o!lastina e'istK doar ca !recursor inacti" % a"-nd origine du&lK $ # !lasmaticK ) intrinsecK * # neconsolidatK% # tisularK ) e'trinsecK * # este !reformatK ,n aesuturi Fi este inacti"K . se acti"eazK ,n !rezenaa F @II >rom&o!lastina are 4 com!onente $ # !roteicK # re!rezentatK de F III # fosfoli!idicK # re!rezentatK de fosfoli!ide tisulare # F I@ # este Ca Ionii de Ca sunt indis!ensa&ili !entru toate fazele 6emostazei % e'ce!aie fKc-nd aderarea !lac6etarK Fi acti"area F TII Fi F TI % care nu necesitK !rezenaa Ca Nu e'istK tul&urKri de 6emostazK din deficit de Ca

137

FIZIOLOGIE
CURS 37
EC6ILIERUL FLUIDO-COAGULANT ; CONTINUARE / Fac"o% l V !las&a"ic Hn tim!ul !lasmatic al coagulrii inter"in 7 factori $ factorii !lasmatici % !lac6etari i tisulari Factorul @ ) F @ * mai este numit i !roaccelerin % iar ,n tim!ul coagulrii este transformat ,n factorul @I accelerina ) mai este numit i factorul @ a * Acesta nu este de!endent de "itamina L . factorii de!endeni sunt $ 3 Factorii !rocoagulrii $ F II ( !%o"%o&#i'a F VII F IJ ( a'"i8e&ofilic E FJ F JI 1. Fac"o%ii i'8i#i"ori ai coagulrii $ !%o"ei'a C !%o"ei'a S F @ se consum ,n tim!ul coagulrii ) nu se mai regsete ,n ser * % la fel ca !rotrom&ina i fi&rinogenul =erul 2 !lasm fr fi&rinogen ) adic fr !rotrom&in % F @ % F @III * Defici" l )e F V !%o) ce ' sindrom 6emoragic gra" de ti!ul 6emofiliei Acest sindrom a fost descris de OWren i a fost numit sindromul !ara6emofilic Fac"o% l VII 8ste de!endent de "itamina L % i face !arte din gru!ul !rotrom&inei Nu se consum ,n tim!ul coagulrii Defici"ul de F @II a fost descris de Ale'ander i !roduce o &oal gra" !seudo6emofilia Fac"o% l VIII ; fac"o% l a'"i8e&ofilic A / =e consum ,n tim!ul coagulrii i este la&il ) nu se gsete ,n !lasma "ec6e % conser"at * Es"e sec%e"a" )e e')o"elii ; Ym!reun cu factorul "on Ville&rand * i de ctre ficat Gena ce codific sinteza de F @III se gsete !e cromozomul T % iar 6emofilia se transmite !rin 6eterozigotism T . deci femeile nu fac &oala ) gena este recesi" * % iar &r&aii o fac Carena de F @III !roduce 6emofilia A Aceasta se manifest !rin 6emoragii !rofunde % intramusculare % intraarticulare % nu !rin 6emoragii su!erficiale ) su&cutanate *

135

<ac !este s-ngele 6emofilic A se adaug ser !roas!t normal % nu se corecteaz % !entru c ,n ser nu e'ist F @III <e asemenea % dac se trateaz !lasma 6emofilic cu !lasm normal "ec6e % corectarea nu a!are <ac se ia s-nge de 6emofil A i se trateaz cu !lasm !roas!t normal % se !roduce corectarea !lasmei 6emofile 6 Q PPN B F VIII % unde G este s-nge 6emofil % ::N !lasm !roas!t normal Fac"o% l IJ ; fac"o% l a'"i8e&ofilic E sa fac"o% l C8%is"&as / Nu se consum ,n tim!ul coagulrii i este sta&il ) e'ist i ,n !lasma "ec6e * Clinic % manifestrile 6emofiliei Y sunt la fel cu 6emofilia A i cu !ara6emofilia <ac se amestec !lasm C6ristmas ) 6emofilie Y * cu !lasm 6emofilic A % a!are corectarea reci!roc :lasma C6ristmas 2 !lasm cu deficit de F IT . :lasma 6emofilic 2 deficit de F @III Deci $ Y' co'cl zie , !lasm C6ristmas ^ !lasm "ec6e normal 2 corecie !lasm C6ristmas ^ !lasm "ec6e 6emofilic A 2 corecie !lasm C6ristmas ^ ser normal 2 corecie Fac"o% l J ; S" a%" ( P%oIe% / Nu se consum ,n tim!ul coagulrii i este sta&il Face !arte din gru!ul factorilor de!endeni de "itamina L % ca i F IT Factorii consuma&ili sunt $ F I % F II % F @ % F @III Ceilali sunt !rezeni ,n ser tot tim!ul Fac"o% l JI ; Rose'"8al / - fac"o% l a'"i8e&ofilic C 8ste de!endent de "itamina L % nu se consum i este sta&il ) e'ist ,n !lasma "ec6e * Fac"o% JII ; 6age&a' / 8ste un factor de contact <eficitul lui ar tre&ui s dea reacii 6emoragi!are % dar nu sunt foarte gra"e !entru c F TI ,nde!linete insuficiena de F TII Fac"o% l JIII ; fac"o% l )e s"a#iliza%e a fi#%i'ei / >ransform fi&rina solu&il % ,n fi&rin insolu&il Factorii noi ai coagulrii Fac"o% l JIV ; *o' Lille#%a') / ( F VL F @V este !iesa de legtur ,ntre !lac6ete i colagen 8ste asociat cu deficitul de F @III !entru c este secretat de endoteliu <eci 6emofilia A !oate fi asociat cu deficitul de F @V $
130

# # #

!e l-ng 6emoragiile !rofunde e'ist i 6emoragii cutanate Aceast asociere !oate da $ &oala "on Vill&rand com!let c-nd tim!ul de s-ngerare este !relungit i e'ist )efici" F VL . # &oala Ville&rand incom!let c-nd tim!ul de s-ngerare este !relungit % dar nu e'ist deficit de F @V Hn 6emofiliile o&inuite % tim!ul de s-ngerare este normal <ac gena !entru rece!torii de !e su!rafaa !lac6etei la care se leag F @V este defect % tim!ul de s-ngerare este !relungit ca ,n &oala @V Li!sa rece!torilor !lac6etari !entru F @V d sindromul Yernard =ourier% a"-nd as!ect clinic identic cu &oala @V <efectul rece!torului CYC de !e fi&ra de colagen nu s#a gsit <ac ar e'ista % ar determina aceast &oal `' si')%o& l Ee%'a%) ( So %ie% )efici" l es"e Y' ca%ioci" $ !e c\') Y' #oala VL )efici" l es"e Y' e')o"eli . Fac"o% l JV ; !%eDalic%ei'a sa fac"o% l Fle"c8e% / Accelereaz acti"area factorului TII Fac"o% l JVI ; Fitzgerald * sau G;VL ) 6ig6 molecular Weig6t Uininogen * 2 Uininogen cu greutatea molecular mare Accelereaz acti"area F TI >oi aceti factori noi sunt !ree'isteni ,n !lasm ;ai e'ist i ali factori % dar acetia sunt tranzitorii ) trom&o!last i'a $ "%o&#i'a / . Fac"o%ii !las&a"ici "%o&#o!las"ici =unt factori !lasmatici ce !artici! la formarea F III Clasic erau considerai factori trom&o!lastici numai F @III % F IT i F TI Acum mai adugm F T % F @ i F III !lac6etar >oi acetia !artici! la formarea trom&o!lastinei intrinseci Factorii tisulari ai coagulrii =unt factori ce !artici! la formarea trom&o!lastinei tisulare ) e'trinseci * 8a este !ree'istent ,n coagulare % e'ist-nd ,ntr#o form inacti" =e acti"eaz su& aciunea F VII ac"i*a" ; !%oco'*e%"i'a / . T%o&#o!las"i'a a%e 3 co&!o'e'"e , 3 O com!onent !roteic 4 O com!onent fosfoli!idic ) cefalina * F @II !oate fi considerat factor trom&o!lastic de acti"are !entru trom&o!lastina e'trinsec <INA;ICA COAGJL+II Ti&! l !lasmatic dureaz v 9 min i se desfoar ,n 7 faze $ 1. Fo%&a%ea "%o&#o!las"i'ei ; TP / 3. Fo%&a%ea "%o&#i'ei +. Fo%&a%ea fi#%i'ei

13=

7.

Formarea >: este cea mai la&orioas i dureaz cel mai mult ) a!ro'imati" 9 min % fazele 4 i 7 dur-nd 35 30 secunde * >: se mai numete i !rotrom&inaz Acti"area ei se face !e 4 ci $ a Calea intrinsec ) !lasmatic * & Calea e'trinsec ) tisular * c Calea intrinsec se !etrece ,n 7 tim!i $ # formarea !rodusului acti"rii de contact ) F TI a * fo%&a%ea !%o) s l i i'"e%&e)ia% I i'"%i'sec # acti"area factorului T i definiti"area >: intrinseci Calea intrinsec ,nce!e cu acti"area factorului TII ( factorul de contact se acti"eaz ,n contact cu fi&rele de colagen care au su!rafaa rugoas F Fletc6er ) !reUaliUrein * este inacti" % dar su& aciunea F TIa % se acti"eaz i !rin feed &acU !oziti" acti"eaz F TII F TII acti"eaz a!oi F TI ce se !oate acti"a la contactul cu su!rafee rugoase <eficitul de F TII nu !ro"oac mari sindroame 6emoragi!are F TI a este acti"at de F Fitzgerld . el mai !oate fi acti"at i !e cale e'trinsec sau !rin !rodui !lasmatici ,nc neidentificai Factorul TI este !rodusul acti"rii de contact Formarea !rodusului intermediar I intrinsec $ F TI a acti"eaz F IT ce de"ine F IT a F ITa acti"eaz F @III ce de"ine F @III a F ITa i F @IIIa sunt a&sor&ii !e su!rafaa !lac6etei i F III !lac6etar formeaz !rodusul intermediar I al cii intrinseci Ac"i*a%ea F J , F J "%ece Y' F Ja !%i' , influen intrinsec ) datorit !rodusului i'"e%&e)ia% I i'"%i'sec / # influen e'trinsec ) datorit !rodusului intermediar I e'trinsec * F Ta are efect de declanare a feed#&acU#ului !oziti" $ acti"eaz F @III i F @II F @II este factorul trom&o!lastic !entru >: e'trinsec F Ta este intersecia cea mai im!ortant a celor ci a Calea e'trinsec are ca faze ac"i*a%ea F VII # formarea !rodusului intermediar I e'trinsec ( F Ta ^ >: tisular inacti" de"in !rodusul intermediar I e'trinsec # acti"area F Ta de ctre acest !rodus F Ja es"e ' factor foarte trom&ogen ) este foarte !rocoagulant * % declaneaz mai multe feed &acU uri ) ^ * F @II se !oate acti"a i ,ncet % i s!ontan % e'ist-nd !ericolul unei coagulri necontrolate Aceast coagulare s!ontan este in6i&at de o !rotein numit 8:I ) e'trinsec !artWab in6i&itor * Aceast !rotein este !ree'istent ,n !lasm Hm!reun cu mai multe molecule de F Ta e'ercit o influen in6i&itoare foarte !uternic !e !rodusul intermediar I e'trinsec F Ta este foarte dinamic i are efect stimu lator asu!ra $ F @ % @III % IT intrinseci

131

i F @II !lac6etar 8ndoteliile "asculare secret 8:I !rote/-nd lumenul ,m!otri"a o&literrii F Ta ^ F @a ^ fosfoli!ide definiti"eaz agregatul denumit >: acti" 1. Fo%&a%ea "%o&#i'ei :rotrom&ina ) :> * % su& aciunea >: se transform ,n trom&in >rom&o!lastina e'ist la su!rafaa !lac6etei i ,n6a !rotrom&ina i o 6idrolizeaz % eli&er-nd astfel trom&ina :> este fi'at de F @ la !lac6et . are gru!ri COO ce fi'eaz Ca i se leag de fosfoli!idul !lac6etar . @itamina L este coenzima unei car&o'ilaze ce inser COO !e :> % care altfel % nu se !oate li!i de !lac6et F T !roduce !roteoliza 3. Fo%&a%ea fi#%i'ei >rom&ina desface fi&rinogenul ,n monomeri de fi&rin ;onomerii de fi&rin trimerizeaz s!ontan form-nd fi&rin insta&il % solu&il F TII formeaz legturi co"alente ) !uni = = * ,ntre diferii monomeri de fi&rin % form-nd fi&rina insolu&il +8GLA+8A COAGJL+II >im!ul OuicU se !relungete dac nu e'ist factorii @II a % Ta % @ a i deci denumirea de ]tim! de :> ] este incorect Jn e'ces de anticoagulani ,n !lasm duce la !relungirea tim!ului OuicU Numai c-nd dozm s!ecific :> este "or&a de tim!ul de :> Hn 6emofiliile A i Y tim!ul OuicU este normal 8'ist un mare risc de e'tindere a coagulrii !rin feed#&acU !oziti" Controlul coagulrii se face !rin anticoagulani ) naturali sau artificiali * i !rin fir&inoliz Anticoagulanii naturali 1. A'"i TP , # e'trinsec # se formeaz din 8:I ^ F Ta # intrinsec se formeaz din !roteina C % = ^ fosfoli!id !lac6etar . aceasta in6i& $ F @a % F IT a % F Ta % F @III a <eficitul genetic de !roteina C este mortal ,n "iaa intrauterin 1. A'"i"%o&#i'e ; AT / !o" fi , # A> 3 este reeaua de fi&rin # A> 4 funcioneaz ca cofactor al 6e!arinei # A> 7 este !rogresi" # A> C !roduii de degradare ai fi&rinei $ F<: ) < sau 8 * # w 4 macroglo&ulina 1. 6i% )i'a - ' a'"icoag la'" 'a" %al !%o) s )e li!i"o%i 3. In6i&itori !atologici $ anticor!i antifactori ai coagulrii a!ar du! transfuzii re!etate Anticoagulanii artificiali ( cei anti"itamina L ce &loc6eaz gru!ul :> Hnce!utul cii intrinseci ) acti"area F TII i F TI * nu necesit Ca >oate celelalte eta!e se &loc6ez dac decalcificm !lasma Aderarea !lac6etelor

13@

la fi&rele de colagen nu necesit Ca . ,n rest ) agregare % acti"are * Ca este necesar Ti&! l "%o&#o)i'a&ic =e declaneaz la c-te"a zeci de min du! coagulare % i continu 4C ore Const ,n scderea "olumului c6eagului x !rin $ sinerez ) fr consum de F @V * % !roces de reorganizare s!aial i retracia c6eagului !rintr#un mecanism acti" % cu a/utorul !roteinelor contractile P i e'!ulzarea serului La sf-rit % c6eagul "a scdea ,n "olum cu 95 D fa de sf-ritul coagulrii +etracia c6eagului se face cu a/utorul trom&osteninei i A>: Fi#%i'oliza 8ste un !roces com!le' ca i 6emostaza :rinci!ial % se desfoar ,n cascade % fiind controlat !rin feed#&acU >rom&oliza este !rocesul !atologic !rin care se consum factorii coagulrii i indi"idul moare !rin 6emoragie >rom&oliza tera!eutic se face ,n infarctul miocardic % la ,nce!ut ) !rimele ore * Fi&rinoliza lizeaz fi&rine rezultate ,n urma inflamaiilor i menine cile urinare !ermea&ile <e asemenea % filamentele de fi&rin regleaz sc6im&urile ca!ilar esuturi % ,ngroarea filamentelor duc-nd la !ertur&area sc6im&urilor Hn organism au loc !ermanent !rocese de fi&rinoformare i fi&rinoliz Fi#%i'oliza a%e %ol , # ,n reglarea ,n reglarea !rocentual a factorilor !roteici ce inter"in ,n coagulare )e %e!a%a%e a )ezas"% l i 'ei "%o&#oze . Fi&rinoliza ,nce!e ,ntotdeauna ,n mi/locul c6eagului % retuneliz-nd "asul sanguin lezat . la !eriferie c6eagul rm-ne aderent de endoteliu Hntr#un c6eag e'ist $ fac"o%i !%ofi#%i'olo"ici ( Y' &i9loc l c8eag l i fac"o%i a'"ifi#%i'oli"ici ( la !e%ife%ia c8eag l i Factorii fi&rinolitici consum i di"eri factori ai coagulrii $ # reeaua de fi&rin % fi#%i'oge' l ci%c la'" $ F V $ F VIII !%o"%o&#i'a Ac"i*a"o%ii fi#%i'olizei s '" Di'azele Fi#%i'oliza !oa"e a"aca 6ormonii !roteici % com!lementul i 6emoglo&ina Factorii fi&rinolizei au ca su&strat reeaua de fi&rin Acetia sunt $ 3 :lasminogenul este un !rofactor ) sau !roenzim * % omolog cu :> % ce este !rodus ,n ficat % rinic6i % !lm-n % uter :rin acti"area !lasminogenului rezult !lasmina ) omoloag cu trom&ina * Acti"area !lasminogenului se realizeaz !rin lizoUinaze % i se !oate face $ direct !rin aciunea fi&rinolizoUinazei ) FLL * . se face ,n esuturi % constituind calea e'trinsec de acti"ar e

1+4

# #

indirect !lasminogenul se transform ,n !lasmin !rin intermediul altor su&stane acti"ate de lizoUinaze . se face ,n !lasm constituind calea intrinsec de acti"are Hn !lasm e'ist acti"atori indireci $ fiziologici F TIIa % F TIa % i !atologici . La lezarea unui "as se realizeaz accentuarea fi&rinolizei i a coagulrii ) coagularea se accentueaz mai re!ede * <intre lizoUinazele ce acti"eaz !lasminogenul !utem aminti $ stre!toUinaza i stafiloUinaza P%i'"%e fac"o%ii a%"ificiali ce s"i& leaz fi&rinoliza se numr eterul i cloroformul LizoUinazele sunt acti"ate de di"eri 6ormoni $ adrenalina i noradrenalina ) catecolamine * % A<G <intre factorii naturali care stimuleaz acti"area !lasminei amintim trom&ina :roduii fi&rinolizei sun" , T % y se o!un !olimerizrii monomerilor de fi&rin <% 8 numii i antitrom&ina C :rodusul 8 este i &locant al rece!torilor !entru fi&rinogen de !e !lac6ete Regla%ea fi#%i'olizei

Fi&rinoliza se acti"eaz ,n stress i 6i!ertermie I'8i#i"o%ii fiziologici s '" , # ai acti"atorilor !lasminogenului in6i& Uinazele ,n s!ecial lizoUinazele . cel mai im!ortant este IAI 3 % secretat de endotelii . se mai gsete i ,n granulele clare din !lac6ete # ai !lasminei $ w4 anti!lasmina secretat de ficat % w4# macroglo&ulina % F @III !lac6etar % antitrom&ina 7 In6i&itorii tera!eutici $ din !arotid i din !ancreas trasilolul ) z3# macroglo&ulina # are efect anti!lasminic *% din !l &\'i . In6i&itorii sintetici $ acidul { aminoca!ronic

1+1

FIZIOLOGI8
FIZIOLOGIA +|=:JN=JLJI I;JN =istemul de a!xrare al organismului este format din $ celule % &ariere mecanice % su&stan}e solu&ile :entru a se realiza rxs!unsul imun este ne"oie de $ 3 ;xdu"x 6ematogenx func}ionalx normalx 4 =egmente de maturare a celulelor stem 7 Antigenele ) Ag * 2i macrofagele ce au rol intermediar C <iferen}ierea 2i maturarea celulelor ce au "enit ~n contact antigenull 0 8fectori $ celule ce sintetizeazx anumite su&stan}e ce contri&uie la ~nlxturarea Ag ) limfocitele Y secretx imunoglo&uline # Ig * % celule ce !artici!x direct la ~nlxturarea Ag ) limfocitele > * % celule ce sintetizeazx anumite su&stan}e cu rol citoto'ic 2i de am!lificare a !rocesului de ~nlxturare directx a Ag . aceste su&stan}e se numesc citoUine +xs!unsul imun are 4 as!ecte $ # s!ecific # nes!ecific Cele 4 as!ecte se desfx2oarx ~n acela2i tim! ) nu se !ot desfx2ura unul fxrx celxlalt * Imunitatea nes!ecificx 8ste o caracteristicx a s!eciei % !entru cx ne na2tem cu ea 2i deci o mo2tenim Acestx imunitate nu este s!ecificx $ de e'em!lu % tegumentele ne !rote/eazx ~m!otri"a multor agresori Nu de!inde de recunoa2terea agentului strxin Imunitatea s!ecificx 8ste do&nditx $ # natural $ !asi" # !rin transfer de anticor!i ) Ac * trans!lacentari sau acti" # din infec}iile anterioare # artificial $ !asi" # !rin in/ectare de Ig sau to'ine % 2i acti" # !rin "accinare +xs!unsul imun s!ecific a!are doar ~n urma contactului cu Ag s!ecific 2i are 7 caracteristici $ 3 <istinge celulele oragnismului de celulele non#self 4 8ste s!ecific 7 :osedx memorie imunologicx Are 4 com!onenete $ rxs!unsul imun !rimar 2i rxs!unsul imun secundar gn rxs!unsul imun s!ecific % inter"in 4 sisteme interde!endente $ # umoral $ !rin limfocitele Y im!licate ~n mod !rimar
1+3

CJ+= 40

# celular $ !rin limfocitele > im!licate ~n mod !rimar Imunitatea do&nditx nu este ~ntotdeauna !rotectoare % !entru cx !ot a!xrea alergii % &oli autoimune gn inflama}ii % un rol im!ortant ~l au citoUinele Aceste su&stan}e determinx $ # secre}ia unor su&stan}e de cxtre macrofage # secre}ia 6ormonilor de stress % comanda}i de cxtre =NC # secre}ia !roteinelor de fazx acutx ) !roteina C reacti"x * de cxtre ficat # declan2area acti"itx}ii !rocoagulante % a!ari}ia aderen}elor % modificarea !ermea&ilitx}ii "asculare % de cxtre celula endotelialx Inflama}ia este rxs!unsul fiziologic normal al organismului fa}x de agresorul de oricare naturx % cu condi}ia ca agresorul sx nu determine necrozx gn inflama}ie e'istx rxs!uns celular 2i secretor Yariere fizice % mecanice 2i factori fiziologici ce a!xrx organismul $ # &arierele mecanice in6i&x !enetrarea Ag 2i sunt re!rezentate de $ mucus % sali"x % mucoase intacte % !iele intactx etc # &ariere c6imice $ !G#ul acid din secre}iile fiziologice ~m!iedicx ~ nmul}irea microrganismelor # factori fiziologici $ tem!eratura organismului % : O4 % &alan}a 6ormonalx % "rsta Imunitatea nes!ecificx celularx Formula leucocitarx ~n sngele !eriferic $ L8JCOCI>8 :rocente @aloarea mm7 305 # C55 a&solutx B

neutrofile 7#0 D nesegmentate neutrofile segmentate 0C#14 D &azofile 5 # 5%M0 D Limfocite 47#77 D monocite 7#M D eozinofile 3#7 D leucocite totale ~n sngele !eriferic

7555 # 0955 30 # 45 3055 # 7555 490#055 05 # 405 C055 # 33 555 B mm cu&

Neutrofilul ) :;N * Cnd mucoasele 2i tegumentele sunt de!x2ite de agresor % !rimele elemente celulare ce sosesc sunt neutrofilele <u!x 9#35 ore nr mononuclearelor de!x2e2te nr neutrofilelor Neutrofilele distrug Ag in"azi" % fiind ca!a&il sx adere la celulele endoteliale ) margina}ie * 2i sx treacx ~n }esuturi fxrx a distruge ca!ilarele !rin dia!edezx Neutrofilele recunosc 2i rxs!und la

1++

su&stan}ele c6emoatractante ce le a/utx sx a/ungx la locul in"aziei micro&iene . acest fenomen se nume2te c6emotactism Normal % nr de neutrofile aflate ~n margina}ie este egal cu nr neutrofilelor circulante Cnd a!are agresiunea % cre2te sinteza 2i eli&erarea neutrofilelor din mxdu"a 6emotagenx a!ar ~n circula}ie 2i elemente imature ;argina}ia este stimulatx de $ trom&o'an A 4 % leucotriene % frac}iunea C0a a om!lementului % :AF <e asemenea % mai este stimulatx de endoto'ine 2i de neutrofilele marginate ce atrag alte neutrofile !rin eli&erarea unor su&stan}e !ro!rii $ lactoferine :rostaglandinele I4 2i 84 sintetizate de celulele endoteliale 2i cre2terea A;:c intracelular % in6i&x margina}ia C6emotactismul :;N se ~ndre!tx s!re Ag su& influen}a c6emota'inelor !entru care are rece!tori Aceste c6emota'ine sunt $ :AF % fi&rino!e!tide % 6istamina % interleuUina 9 % leucotriena YC % !roteine denaturate % su&stan}e din granulele !lac6etare 2i al}i !rodu2i de meta&olism ai acidului ara6idonic Fagocitoza 8ste !rocesul !rin care anumite !articule sunt ingerate 2i distruse ~n interiorul unor celule % fiind o formx de endocitozx Fagocitoza necesitx $ # energie generatx !rin meta&olizarea glucozei # sinteza de noi mem&rane celulare # un sistem cito!lasmatic de !roteine contractile Neutrofilele tre&uie sx se ata2eze de !articula strxinx % fa!t ce este influen}at de li!osolu&ilitate 2i de ~ncxrcarea electricx 8'istx 4 !rocese ce a/utx la aderare $ 3 modificarea formei neutrofilului 2i a configura}iei sale 4 o!sonizarea . o!soninele sunt su&stan}e ce se !ot lega de !articulele ce urmeazx a fi fagocitate 2i faciliteazx fagocitoza :entru aceasta % neutrofilul tre&uie sx ai&x rece!tori ce interac}ioneazx cu o!soninele O!soninele sunt re!rezentate de $ # !rodu2i de scindare ce rezultx !rin acti"area com!lementului $ C7& % CCa % C0& # anticor!i $ :;N are rece!tori !entru Ig G 3% Ig G7 . Ig G4 2i Ig GC sunt mai !u}in eficiente 8'istx !articule ce !ot fi fagocitate 2i ~n a&sen}a o!soninelor $ &acterii ~ nca!sulate % zimoson ) PPPPP * :rocesul de ingerare ~nce!e !rin emiterea de !seudo!ode Ig G !ot !ro"oca singure fagocitoza Ig ; o !oate stimula doar ~n asociere cu com!lementul ) C 7 este cea mai im!ortantx frac}iune a com!lementului ce stimuleazx fagocitoza* Fi&ronectina

1+7

) determinx stimularea rece!torilor !entru com!lement * 2i tuftsina ) !roteinx !rodusx de s!linx * stimuleazx fagocitoza =isteme &actericide ce e'istx la ni"elul :;N :articula de fagocitat se nume2te fagozom Acesta se une2te cu lizozomul 2i formeazx fagolizozomul La ni"elul acestuia se gxsesc enzime &actericide gn interiorul fagolizozomului e'istx enzime gru!ate ~n $ # granule !rimare ) azurofile * # con}in 77 D din totalul enzimelor # granule secundare ) s!ecifice * # con}in fosfataza alcalinx % lactoferina % lizozimul Con}inutul acestor granule determinx omorrea Ag !rin 4 mecanisme $ 3 ;ecanism inde!endent de O4 # cu a/utorul enzimelor $ fosfataza acidx % lizozim % colagenazx % elastazx % etc 4 ;ecanism de!endent de O4 ce ac}ioneazx !rin $ # generarea anionilor su!ero'ida}i # generarea s!ontanx a ionilor de O4 2i a radicalilor OG # generarea enzimaticx de com!u2i 6alogena}i gn urma stimulxrii de cxtre di"er2i factori % :;N !roduce mediatori !oten}i ai inflama}iei $ :AF % trom&o'ani % leucotriene 2i al}i !rodu2i meta&olici ai acidului ara6idonic +ece!torii de !e :;N ce !ot regla acti"itatea acestuia sunt $ # rece!tori 2i adrenergici ce moduleazx acti"itatea :;N # rece!tori !entru frac}iunea FC a Ig G # rece!tori !entru leucotrienele YC # rece!tori !entru diferite com!onente ale com!lementului =u&stan}ele legate de ace2ti rece!tori s!ecifici stimuleazx fagocitoza :;N 2i mecanismul &actericid O4 de!endent Legarea unei su&stan}e de un anume rece!tor de !e su!rafa}a :;N duce la modificarea altor categorii de rece!tori de !e su!rafa}a celulei res!ecti"e +olul !rinci!al al neutrofilelor este de a se infiltra la locul in"aziei micro&iene % de a ~nde!xrta 2i de a ingera Ag 2i resturile celulare ;a/oritatea :;N mor la locul in"aziei % iar resturile lor sunt fagocitate de cxtre macrofage Neutrofilul mai eli&ereazx o su&stan}x ~n tim!ul inflama}iei numitx !irogon endogen % ce determinx a!ari}ia reac}iei fe&rile A!ari}ia unui defect la ni"elul neutrofilului determinx &oli ce duc la inca!acitatea &olan"ului de a se a!xra ~m!otri"a unor Ag Acela2i lucru de !oate ~ntm!la dacx a!are $ # alterarea margina}iei ) ~n e'cesul de alcool * # afectarea c6emotactismului $ sindromul Io" # afectarea sistemelor &atericide $ ~n leucemii% infec}ii "irale :entru testarea sistemelor &actericide O4 de!endente se face testul N:> <e asemenea se mai face testul !entru miero!ero'idazx 2i fosfatazx alcalinx

1+5

8'istx foarte multe &oli ce a!ar ca urmare a unei !roduc}ii crescute de neutrofile sau a disfunc}iei lor e'agerate $ # leuco!enia din tu&erculozx # dermatoze neutrofile # a!ari}ia Ac antineutrofilici =istemul monocitomacrofagic 8ste alcxtuit dintr#o !o!ula}ie eterogenx de celule ce se diferen}iazx ~n monocite circulante 2i a!oi ~n macrofage Aceste celule se diferen}iazx de celelalte celule ale imunitx}ii !rin $ # caracteristici morfologice # secre}ie lizozomalx # mul}i rece!tori !e su!rafa}a lor !entru sec"en}a FC a Ig 2i !entru com!lement # aderen}x # con}inut enzimatic Au rol ~n $ # fagocitozx # clearence#ul com!le'elor imune # distrugerea elementelor tumorale !rin mecanisme non# fagocitare Celulele deri"ate din monocite sunt $ celulele Lu!fer din ficat % macrofagele al"eolare % timice % din mxdu"a 6ematogenx % osteoclastele % celulele sino"iale A % microgliile % fagocite mezongiale renale % celulele =ertoli ;acrofagele Caracteristici $ 3 c6emotactism 4 recunoa2tere non#self 7 este o celulx fagocitarx C distrugerea Ag intracelularx !rin mecanisme O 4 de!endente 2i O4 inde!endente % dar folose2te catalaza ~n loc de miero!ero'idazx 0 ;acrofagele acti"ate ~2i modificx forma % cresc ~n dimensiuni . de asemenea cre2te e'!rimarea antigenicx de clasa I 2i II % iar rece!torii !entru FC a Ig se acti"eazx :rin acti"are % cre2te acti"itatea tumoricidx 2i &actericidx % se intensificx secre}ia de !roteaze 2i com!u2i de O4 Acti"area rezultx din interac}iunea $ # cu microorganisme sau com!onente ale acestora # cu com!le'e Ag # Ac # cu limfoUine ) IFN * +eacti"area este realizatx de anumite 2i limfoUine 1 8ste o celulx accesorie ~n rxs!unsul imun s!ecific controlnd acti"area limfocitelor Y 2i > !rin !rodu2i de sintezx

1+0

M 8ste o celulx secretorie % secre}ia fiind reglatx de factori interni 2i de factori e'terni ) factori ai coagulxrii % com!onente ale com!lementului % factori de cr2tere % !rodu2i ai O 4 % meta&oli}i ai acidului ara6idonic % su&stan}e imunomodulatoare ;acrofagul este o celulx e'trem de "ersatilx :oate secreta >NF ) tumor necrosis factor * 2i multe alte su&stan}e 9 :artici!x la "indecarea rxnilor !rin secre}ia unor su&stan}e ce acti"eazx fi&ro&la2tii 2i !recursorii celulelor endoteliale A :artici!x la a!xrarea antitumoralx !rin $ a citoto'icitatea tumoralx macrofagic mediatx & sisteme de citoto'icitate celularx Ac de!endentx 35 8ste sursx de mediatori nes!ecifici ~m!otri"a infec}iei "irale 2i a dez"oltxrii tumorilor secre}ie de IFN ) interferon * 33 8ste im!licat ~n meta&olismul 2i stocarea Fe 2i a li!idelor 34 +egleazx 6emato!oieza !rin factori de cre2tere 37 :artici!x la coagulare 2i fi&rinolizx !rin su&stan}ele ce le secretx 3C :artici!x 2i realizeazx inflama}ia acutx 2i cronicx % 2i formeazx granuloamele gn }esutul inflamat % macrofagul are urmxtoarele !osi&ilitx}i $ # moare # !xrxse2te }esutul ~m!reunx cu ceea ce a ingerat # se !oate di"ide # !oate fi ~ncor!orat ~n granulom # !oate fi transferat ~ntr#o celulx e!iteloidx cu ca!acitate crescutx de a secreta enzime 2i al}i factori ai inflama}iei # !rin fuziune cu alte macrofage !oate forma o celulx gigant 8ozinofilul 8ste o celulx mo&ilx ce fagociteazx !articule % inclusi" &acterii % dar au o ca!acitate &actericidx micx :roliferarea 2i diferen}ierea lor se face ~n mxdu"a osoasx % 2i % ca 2i mo&ilizarea 2i acti"area lor % sunt controlate de limfoUine din limfocitele > # limfoUine $ interleuUina 0 ) IL 0 * din limfocitele > 6el!er 4 % interleuUina 7 ) IL 7 * 2i G;#C=F secretate de limfocitele > 6el!er 4 2i 3 Are !e mem&ranx mul}i rece!tori $ # !entru FC a Ig G 2i Ig 8 # !entru C7& al com!lementului # rece!tori ce a!ar !e su!rafa}a celulei cnd aceasta este acti"atx # !entru su&stan}e c6emotactice !roduse de limfocitele > 8ozinofilul are granule mici ) cu enzime * 2i granule mari ) cu enzime 2i su&stan}e to'ice !entru !arazi}i * Are urmxtoarele func}ii $

1+=

3 <e acti"are !rin secre}ia de citoUine ce au roluri ~n fi&rinolizx % reac}ii alergice % etc 4 <e !roducere de mea&oli}i ai acidului ara6idonic ) cu e'ce!}ia :AF * % cnd mem&rana eozinofilului este acti"atx 7 :rin degranulare se eli&ereazx con}inutul granulelor ce au rol &actericid Nr eozinofilelor cre2te ~n &oli !arazitare 2i alergice +oluri $ 3 Fagocitare de &acterii 2i com!le'e imune 4 gn infec}ii 6elmintice 7 gn &oli alergice Acti"area eozinofilelor !resu!une modificarea Ag de !e su!rafa}a lor 2i modificxri morfologice 8'istx te6nici !rin care se !ot diferen}ia celulele acti"ate ) au as!ect 6i!odens * de cele acti"ate ) normodense * Cele acti"ate au rece!tori !entru Ig 8 !u}ini sau deloc Yazofilul 2i mastocitul =unt celule ce con}in mediatori ai inflama}iei care !ot fi sintetiza}i ra!id ~ n cantitx}i su!limentare ) de e'em!lu 6istamina * Aceste celule !artici!x la inflama}ia acutx ~n situa}ii ce se asociazx cu cre2terea !ermea&ilitx}ii "asculare ;ediatorii con}inu}i contri&uie la anafila'ie % 2i !regxtesc limfocitele Y !entru secre}ia de Ac ;astocitele =unt o !o!ula}ie 6eterogenx de celule % cu nucleu asemxnxtor cu macrofagele % cu rece!tori !entru Ig 8 % cu granule colorate s!ecific 8'istx ~n }esutul con/ucti" % mai ales ~n cele asociate cu "asele de snge 2i ner"i =e !are cx au rol 2i ~n "indecarea rxnilor Yazofile 8'istx ~n nr scxzut ~n circula}ie % fiind o celulx de sensi&ilitate ~ntrziatx :ot fi acti"ate sx secrete con}inutul lor de nr crescut de mastocite Au mul}i rece!tori % iar la acti"are secretx con}inutul lor ~n snge ;ecanisme ce realizeazx a!xrarea nes!ecificx umoralx 8'istx 4 categorii de mecanisme $ 3 Ac 2i com!lementul 4 Factorii umorali non#Ac =erul uman normal are ca!acitatea de a liza &acteriile gram negati"e !rin ac}iunea com&inatx a Ac 2i com!lementului Factorii umorali non#Ac $ factori c6emotactici % !ro!erdina % IFN IFN este o !roteinx !rodusx de celulele infectate "iral 2i ce !ot !rote/a alte celule din zona res!ecti"x IFN sunt de 4 feluri $ 3 IFN I $

1+1

# # secretat de macrofage 2i unele leucocite . secre}ia este "irusuri 2i !olinucleotide sintetice # # secretat de fi&ro&la2ti % ~n condi}ii de infec}ie 4 IFN II ) imun % * este secretat de celulele > stimulate s!ecific 8fectele !rotectoare ale IFN $ # acti"eazx genetica celularx inducnd !roducerea ~n celulele "ecine a unor !roteine anti"irale ce interferx cu !roducerea de A+N m "iral # &loc6eazx transla}ia "iralx !rin 4 !rocese mediate enzimatic $ 3 cre2terea acti"itx}ii celulelor > 4 Acti"eazx macrofagele 7 Cre2te e'!rimarea moleculelor C;G !e su!rafa}a celularx C Cre2te ac}iunea citoto'icx a celulelor NL ) natural Uiller * Alte su&stan}e umorale non#Ac sunt $ #lizine % lactoferine % ferolizina % lizozim % lactofero'idaza % etc indusx de Limfocitele ce contri&uie la imunitatea nes!ecificx Aceste limfocite !ot fi to'ice !entru o celulx c6iar dacx nu au a"ut contact anterior cu }inta 3 Limfocitele NU # sunt granulocite cu rol ~n su!ra"eg6erea imunx 8'istx ~n organism de la na2tere Acti"itatea lor nu este indusx !rin agresiune imunologicx % de2i sunt stimulate de anumite limfoUine Aceste celule NL se formeazx din !recursori ~n mxdu"x % !e liniile distincte de limfocite Y 2i > +e!rezintx 35#30 D din limfocitele circulante 2i 3#4 D din limfocitele s!lenice % li!sind din nodulii limfatici Func}iile celulelor NU $ # au efect citoto'ic !entru celulele tumorale 2i infectate "iral # au rol neclar ~n rezisten}a organismului ~n fa}a &acteriilor % fungilor % !arazi}i # !artici!x la reglarea rxs!unsului imun !rin secre}ia de limfoUine $ interleuUina 4 # !ot fi res!onsa&ile de A<CC ;ecanismul de ac}ionare $ !erforeazx mem&rana celularx a }intei formnd !ori cu a/utorul !erforinelor Aceste celule nu sunt su!use ac}iunii restricti"e a C;G 2i nu au s!ecificitate antigenicx Limfocitele NU nu do&ndesc memorie imunologicx du!x contactul cu celulele tumorale sau celule influen}ate "iral 4 Celule citoto'ice Ac de!endente Au rol ~n imunitatea antitumoralx % anti"iralx % antigrefx Aceste celule omoarx celulele }intx fxrx !artici!area com!lementului dacx }intele unt aco!erite deAc s!ecifici !entru }intx 8'em!lu de celule citoto'ice Ac de!endente $ macrofage % neutrofile 7 Celule Liller cti"ate de limfoUine ) LAL * =e aseamxnx cu celulele NL dar au un s!ectru mai larg de ac}iune C Limfocite ce infiltreazx tumori ) >IL *
1+@

Au acti"itate tumoricidx crescutx =istemul com!lement 8ste alcxtuit din cel !u}in 30 !roteine % ce !artici!x la a!xrare 2i la reac}ia inflamatorie Aceste !roteine sunt sintetizate ~n !rinci!al ~n 6e!atocit % dar !ot fi sintetizate 2i ~n macrofage 2i fi&ro&la2ti <intre aceste !roteine % A ) C3 # CA * sunt foarte im!ortante gn urma acti"xrii com!lementului rezultx $ # o!sonizare # inflama}ie # citoto'icitate Acti"area se face !e 4 cxi $ 3 Calea clasicx 4 Calea alternati"x 3 Calea clasicx Face !arte din imunitatea s!ecificx % fiind ini}iatx de Ac lega}i de Ag :entru a se realiza necesitx toate com!onentele ma/ore ale com!lementului Acti"area !e aceastx cale se realizeazx ~n 7 faze La acti"are % !roteinele se transformx ~n !roteaze serice % su&stratul !entru aceste enzime nefiind lizat !nx cnd nu este legat ~n com!le'ul molecular de !ozi}ionare gn urma acti"xrii % se leagx !roteina C 3 de FC al Ig % C3 a"nd 45 de situsuri 8ste necesar ca cel !u}in 4 dintre acestea sx fie legate !entru a se declan2a calea clasicx C3 se nume2te unitate de recunoa2tere . C 3 r#s#m sunt }inute ~ m!reunx de cxtre Ca C3m se ata2eazx !rima de Ig 2i ini}iazx acti"area Are 1 situsuri de legare % 2i acti"eazx C3r ce acti"eazx C3s ceacti"eazx CC :roteina CC este de 4 ti!uri $ # CCa # este o anafiloto'inx % e'istnd ~n mediul de reac}ie # CC& # se leagx de mem&rana celularx :roteina C4 ~m!reunx cu CC& formeazx con"ertaza C7 C4 se cli"eazx ~n C4& ce rxmne legat de C C& ) formnd C7 * % 2i C4a % ce rxmne ~n mediul de reac}ie C7 se cli"eazx 2i el ~n C7a 2i C7& C7& rxmne legat la C4& # CC& formnd con"ertaza C0 ) C4&#CC&#C7& * +ece!torii com!lementului $ +ece!torul C7a + :roteinx legatx C7a % CCa Celule ce au rece!torul ;astocite % &azofile % neutrofile % macrofage

174

C+3

CC& % C7& % C7&i % C7c

8ritrocite % neutrofile % eozinofile% macrofage % celule Langer6ans

4 Calea alternati"x 8ste declan2atx imunologic de cxtre Ig A sau Ig G C agregate 2i neimunologic !rin contact cu di"er2i com!u2i ai micro&ilor ) cu !eretele celular al &acteriei * Calea alternati"x face !arte din imunitatea ~nnxscutx nes!ecificx :entru a se declan2a calea alternati"x este necesar sx e'iste C 7 ~n serul normal ) C3 % C4% CC !oate sx li!seascx * Factorul Y este !roacti"atorul lui C7 Acesta interac}ioneazx cu C7& ~n !rezen}a % iar Y se desface ~n Ya 2i Y& Factorul < este o !roteazx sericx asemxnxtoare cu C 3s :entru o&}inerea C7&#Y& ) con"ertaza C0 !e calea alternati"x * se 6idrolizeazx un nr mare de molecule C7 Con"ertaza C0 este alcxtuitx din n molecule C 7& cu Y& <e aici ~nce!e calea comunx 2i se o&}ine com!le'ul de atac al mem&ranei &acteriei Liza mem&ranei este un !roces osmotic liza este osmoticx % nu enzimaticx ;ecanisme !entru reglarea acti"itx}ii com!lementului 8'istx !roteine serice ce atacx enzimatic com!u2ii com!lementului 2i#i inacti"eazx <e e'em!lu % factorul I distruge C7a % CCa % C0& 8'istx !roteine serice ce leagx s!ecific anumite com!onente ale com!lementului 2i le in6i&x $ !roteina = se leagx de com!le' !nx la C A 2i ~m!iedicx aderarea de mem&rana celularx . ~n mem&rana celularx e'istx !roteine reglatorii ~n acest sco! ;etode de dozare a acti"itx}ii com!lementului Com!onentele !ot fi studiate glo&al sau fiecare ~n !arte CG05 ilustreazx indirect dacx acti"itatea com!lementului este normalx % crescutx sau scxzutx CG 05 re!rezintx cantitatea de ser necesarx !entru a liza 05 D din eritrocitele de &er&ec aco!erite cu Ac antieritrocite de &er&ec % !roduse de ie!ure =e mai !ot doza imunoenzimatic cre2terea cantitx}ii de com!onente ale com!lementului ) C3m % CC % C7 * 2i a!ari}ia unui !roces imunologic sau inflamator acti"ator de com!lement

171

FIZIOLOGI8
I;JNOLOGI8 CLINIC| ^I AL8+GI8 ;edierea 2i modularea rxs!unsului imun re"in limfocitelor ;aturarea acestora se face du!x cum urmeazx $ # limfocitele > $ ~n timus su& ac}iunea timozinei % cantitatea acesteia din organism influen}nd !rom!titudinea rxs!unsului imun # limfocitele Y $ ~n ganglionii limfatici ) ~n centrul germinati" * Limfocitele > +e!rezintx 1C 37 D din nr total de limfocite % adicx 3A55 B mmE 8'istx ~n nr mare ~n $ zonele !aracorticale ale ganglionilor limfatici % ~n zonele !eriarteriale s!lenice 2i ~n !lxcile :eber +e!rezintx M0 D din limfocitele din limfx % ganglioni limfatici % timus >imozina determinx transformarea !recursorilor celulelor > ~n limfocite > =u& influen}a ei % !recursorii ~2i accelereazx mitozele ) de"in mai sensi&ili la factori mitogeni * Limfocitele Y +e!rezintx 3M 1 D din nr total de limfocite ) adicx 0C5 B mmE * % M0 D din limfocitele din mxdu"a osoasx 6ematogenx 2i C5 D din limfocitele amigdaliene 2i s!lenice Limfocitele C< C< sunt antigene mem&ranare ale celulelor mononucleare sangiune sau tisulare 2i se identificx cu a/utorul Ac monoclonali C< nu sunt s!ecifici unei anumite clase $ de e'em!lu C< 0 se gxsesc !e limfocitele > % dar 2i !e su&!o!ula}ii de limfocite Y Ace2ti rece!tori C< au rol ~n conte'tul a!ari}iei rxs!unsului imun CO;:L8TJL ;A_O+ <8 GI=>OCO;:A>IYILI>A>8 ) C;G * C;G este un gru! de gene im!ortante ~n recunoa2terea imunx 2i transmiterea de semnale ~ntre celulele imune Aceste gene codificx un nr de !roteine diferite % ce sunt recunoscute ca Ag 8'istx 7 clase de C;G $ C;G I Cu!rinde !roteine integrale de mem&ranx % ce se gxsesc !e su!rafa}a celulelor nucleate 2i !lac6etelor Aceste !roteine sunt Ag clasice de trans!lant im!licate ~n re/ec}ia grefei de cxtre gazdx 8le sunt recunoscute de celulele > citoto'ice 2i re!rezintx esen}a antigenitx}ii indi"iduale a fiecxrui om

CJ+= 41

173

Nr antigenelor C;G I cre2te la declan2area rxs!unsului imun <e e'em!lu GLA % Y % C sunt !roteine sintetizate ~n urma declan2xrii rxs!unsului imun C;G II Ag codificate de C;G II se gxsesc !e limfocitele Y % macrofage % monocite % diferite celule !rezentatoare de Ag ) A:C * % endoteliul "ascular "enulat 2i e!iteliul intestinal Are rol ~n $ # !rezentarea Ag % # coo!erarea limfocitelor Y cu limfocitele > # reglarea acti"itx}ii limfocitelor > Genele C;G II sunt denumite 2i gene imune !entru cx afecteazx o&}inerii rxs!unsului imun <in acest com!le' fac !arte $ GLA <+ % GLA <: % GLA <O C;G III Aceste gene codificx anumite com!onenete ale com!lementului 2i >NF C;G III nu !artici!x la re/ec}ia grefei trans!lantate 2i nici la restric}ia C;G asu!ra imunitx}ii C;G are 7 func}ii $ 3 +estric}ia C;G ~n rxs!unsul imun 4 8ducarea celulelor > 7 gn !atologia 2i !regxtirea trans!lantului de organ 8>A:8L8 +|=:JN=JLJI I;JN 3 :rezentarea Ag % acti"area 2i sensi&ilizarea celulelor > :entru acti"area celulelor > este ne"oie de interac}iunea dintre Ag 2i com!le'ul >C+#C<7 de !e su!rafa}a limfocitului . de asemenea % celula > tre&uie sx ai&x !e su!rafa}a sa un rece!tor C< C0 ) o formx de tirozinaze s!ecifice !rezente !e toate celulele de origine 6emato!oieticx * Ag sunt !reluate de celulele !rezentatoare de Ag ) A:C # re!rezentate de o&icei de macrofage * % sunt fagocitate 2i sunt transformate ~n e!ito!i ce "or fi !rezenta}i la su!rafa}a celulelor 8!ito!ii deri"a}i din Ag sunt !rezenta}i celulelor > astfel $ # dacx e!ito!ul este deri"at din Ag intracelular ) A+N "iral % de e'em!lu * % atunci este !rezentat celulelor C<9 ) limfocitele > citoto'ice * ~n con/unc}ie cu C;G I # dacx e!ito!ul este deri"at din Ag e'tracelular % atunci este !rezentat limfocitelor > # C<C ) limfocitele > 6el!er * ~n con/unc}ie cu C;G II :entru acti"are % ~n afara recunoa2terii com!le'ului e!ito!#C;G I B II de cxtre >C+ % mai este ne"oie de semnale stimulatorii date de cxtre citoUinele secretate :entru a se !roduce interac}iunea e!ito!#C;G cu >C+ tre&uie ca acestea sx fie foarte a!roa!e unul de celxlalt % ~n acest !roces inter"enind 2i moleculele de adezi"itate

17+

IL#3

Com!le'ul Ag#C;G ) de !e A:C * Limfocit > # >C+ # C<7

IL#4

Limfoci te Y

;O# ;F

NL

:;N

Cu!larea cu >C+ determinx ca macrofagele ) A:C * sx secrete interleuUina 3 ) IL#3 * % iar limfocitele > sx e'!rime !e su!rafa}a lor rece!tori !entru IL#3 Limfocitul > acti"at de cxtre IL#3 secretx IL#4 % iar !e su!rafa}a sa a!ar rece!tori !entru IL#4 celula > se stimuleazx autocrin 8'istx Ag ce acti"eazx anumite limfocitele > fxrx a fi !relucrate de A:C Acestea se numesc su!erantigene :entru acti"area celulei > este suficient ca su!erantigenul sx se lege la C;G II gn acest fel se acti"eazx ~nsx acele celule > care au o structurx !articularx a >C+ 4 8ta!ele a!ari}iei 6i!ersensi&ilitx}ii tardi"e ) sau a imunitx}ii celulare s!ecifice * 2i a imunitx}ii umorale s!ecifice Celulele ce !artici!x la o&}inerea rxs!unsului imun s!ecific sunt $ macrofagele % celulele > 2i celulele Y ;acrofagele sunt celulele !rezentatoare de Ag 2i secretoare de IL#3 Celulele > au urmxtoarele caracteristici $ 3 Au marUeri de su!rafa}x $ C;G I sau II % C< C % C<9 4 :rezintx rece!torul >C+ >C+ este alcxtuit din 4 ti!uri de lan}uri !e!tidice 2i este asociat cu C<7 gn cazul a A5 D din limfocite % >C+ este un dimer ) * +olul >C+ este de a recunoa2te Ag legat de C;G I B II 2i de a semnala s!re interiorul celulei legarea Ag :e C D din limfocite 2i !e timocite % >C+ este de ti! +olul >C+ $ celulele ce !osedx ace2ti rece!tori re!rezintx un sistem citoto'ic diferit de cel al celulelor > citoto'ice % 2i !ot recunoa2te !roteinele de stress Func}ional % >C+ este com!arat cu Fa& a Ig 7 =ecretx limfoUine $ orice limfocit > acti"at secretx aceste su&stan}e
177

Clasele de celule > $ =u&ti! de celulx > Citoto'icx =im&ol >c Ag de su!rafa}x C<9 +estric}ie C;G I Celule }intx # tumori% # celule infectate "iral # allogrefe Celule Y% celule >c Celule Y % !recursor i de celule >c % macrofag e Celule Y % celule >6 % celule >c Celule Langer6a ns % macrofag e % celule >c Celule Y 2i celule > Func}ie Omoarx c elulele strxine sau celulele cu Ag de su!rafa} x noi =ecre}ie de IL =ecre}ie de IL

Gel!er Inductoar e

>6 >6

C<C C<C

II II

=u!resoa re

>s

C<9

:entru 6i!ersens i&ilitate de ti! ~ ntrziat Cu memorie

>dt6

C<C

II

<oWn regulatio na cre2terii celulare 8li&erare a de ;AF % ;IF 2i alte limfoUine Anamnesi s

>m

C<9 2i C<C

I % II

Acti"area limfocitelor >c de!inde de nr de >C+ de !e su!rafa}a lor % iar liza !e care o determinx este de ti! enzimatic 2i osmotic gn cazul clonelor de >c ) Ag s!ecific * memoria lor dureazx foarte mult ) 05 de ani * Limfocitele >6 sunt de 4 feluri $ >6 3 2i >64 Acestea au efect de doWn# regulation unul asu!ra celuilalt % moti" !entru care >6 4 este numitx celulx su!resoare +olul >6 este de a im!rima s!ecificitatea Ag asu!ra limfocitelor Y ] nai"e ] ) de le a acti"a *

175

gn general >63 este legat de citoto'icitate 2i de reac}ia inflamatorie % ia >64 este leagtx de secre}ia de Ig 2i de transformarea clasei de Ig secretate ) de e'em!lu $ Ig ; Ig G * >s se !are cx nu sunt su!use restric}iilor C;G Limfocitele Y =e formeazx 2i se matureazx ~n mxdu"a 6ematogenx % iar cnd o !xrxsesc !rezintx !e su!rafa}a lor rece!tori !entru legarea Ag =u& influen}a Ag 2i IL se !ot transforma ~n !lasmocite 2i ~n limfocite Y cu memorie ;arUeri de su!rafa}x ai limfocitelor Y $ a Ig ) mai ales Ig ; monomeric * ce func}ioneazx ca sistem de recunoa2tere a Ag 2i leagx e!ito!ii s!ecifici . ~n urma interac}iunii limfocitelor Y cu e!ito!ii % acestea se transformx ~n !lasmocite & +ece!tori !entru frac}iunea Fc a Ig c +ece!tori C< d C;G I 2i C;G II e +ece!tori !entru diferite com!onente ale com!lementului :entru inducerea rxs!unsului imun tre&uie sx ai&x loc urmxtoarele eta!e $ 3 :relucrarea 2i !rezentarea Ag 4 Cola&orarea intracelularx !entru a o&}ine rxs!unsul imun s!ecific $ # :entru imunitatea umoralx se realizeazx interac}iuni macrofag# limfocit >6# limfocit Y ) toate aceste inteac}iuni fiind influen}ate de citoUine * # :entru rxs!unsul celular s!ecific se realizeazx urmxtoarele interac}iuni $ limfocit >6 # !recursor >c # macrofag % su& influen}a citoUinelor gn am&ele situa}ii % eficacitatea citoUinelor este datx de distan}a dintre celule 7 +ecunoa2terea a 4 e!ito!i este necesarx !entru ca rxs!unsul imun sx nu se declan2eze ~m!otri"a com!onentelor !ro!rii $ # e!ito!ul recunoscut de o com!onentx a mem&ranei limfocitare % cu care reac}ioneazx s!ecific ) de e'em!lu $ >C+ !entru limfocite > 2i Ig ; monomeric !entru limfocitul Y * # moleculele C;G de !e A:C tre&uie sx fie recunoscute de cxtre com!onentul mem&ranar cores!unzxtor de !e limfocite ) C<C !entru >6 2i C<9 !entru >C * Aceastx recunoa2tere re!rezintx !rinci!iul acti"xrii imune :entru acti"area >c este ne"oie de 4 semnale $ 3 Interac}iunea dintre >C+ 2i Ag # C;G I 4 LimfoUinele secretate de macrofage 2i de celulele >6 :entru acti"area >s !are sx nu fie su& controlul C;G % iar !rezentarea Ag de cxtre macrofage nu este necesarx Nu se cunoa2te nici im!ortan}a mediatorilor solu&ili ~n acti"area >s :entru acti"area celulelor Y sunt necesare 4 semnale $ # interac}iunea Ag#Ig ; monomeric de !e su!rafa}a celulelor Y # interac}iunea ~ntre >6 2i celula Y mediatx de limfoUine

170

;a/oritatea Ag sunt timode!endente Ag timode!endente declan2eazx secre}ia de Ac fxrx a/utorul celulelor >6 !entru cx au e!ito!i rece!ti"i Acestea sunt !oliza6aride sau !roteine !olimerizate ) flagelina * 2i induc doar secre}ia de Ig ; gn urma contactului cu acest ti! de Ag nu se o&}ine memorie imunologicx C+ONOLOGI8 +|=:JN=JLJI I;JN +xs!unsul imun !rimar a!are cnd se face cuno2tin}x cu Ag gn final se secretx mul}i Ac% al cxror titru !oate scade !nx la dis!ari}ie !e !erioada urmxtoarelor sx!txmni Ace2ti Ac sunt Ig ; La urmxtoarea ~ntlnire cu Ag se secretx mult mai mul}i Ac . ace2ti Ac sunt de ti!ul Ig G al cxror titru este constant !entru toatx "ia}x Comutarea ~ntre Ig ; Ig G are loc !rin ~nlocuirea com!le'ului genic al lan}ului greu al Ig ; cu alt com!le' genic gn organism nu e'istx 4 ti!uri diferite de !lasmocite $ unele care sx secrete numai Ig G 2i altele numai Ig ; % ci ~n acela2i !lasmocit se !roduce o acti"are genicx ce duce la con"ersia Ig Ontogenia rxs!unsului imun Ig G este Ac fetal ma/oritar % do&ndit trans!lacentar ) ~n ultimele C#1 sx!txmni de gesta}ie * Ni"elul Ac serici la nou#nxscut este ~n corela}ie cu "rsta gestionalx <e e'em!lu la noul#nxscut la termen titrul Ig G este acela2i cu cel al adul}ilor . co!iii nxscu}i !rematur ) ~n luna M * "or fi deficitari din !unct de "edere imunitar Ac !rodu2i de fxt sunt de ti! Ig ; % a cxrui sintezx ~nce!e ~nainte de na2tere . un titru crescut de Ig ; la na2tere indicx infec}ie <u!x na2tere % Ig G materne sunt distruse ~n sngele fetal A!oi urmeazx o !erioadx de deficit imunologic !nx cnd noul nxscut este ca!a&il sx#2i secrete Ac !ro!rii 8'istx ~nsx Ig A din colostrul matern ce dau doar imunitate localx !entru mucoasa intestinalx 2i mucoasa tractului res!irator A&ia la !u&ertate % titrurile de Ac a/ung sx fie com!ara&ile cu cele ale unui adult CONC8N>+AhIA ^I <I=>+IYJhIA Ig Ig G are un titru de 34%0 mg B ml ) C0 D * Are urmxtoarele roluri $ # Ig G3 2i G7 sunt o!sonine # Ig G3 2i G7 se leagx de limfocite # Ig G3 2i G7 se leagx de macrofage Ig ; are titrul de 1%A mgBml ) M1 D * Are urmxtoarele roluri $ # este Ac !redominant ~n rxs!unsul imun !rimar # este Ac !redominant !rodus de fxt # stimuleazx fagocitoza # !oate fi sintetizatx local ~n anumite }esuturi Ig A are titrul de 4 mgBml ) C4 D * +ol $ !rote/eazx mucoasele Ig < are titrul de 5%57 mgBml ) M0 D *
17=

Ig 8 are titrul de 5%5550 mgBml ) 03 D * +oluri $ # mediazx reac}iile alergice # a!are ~n anumite !arazitoze 6elmintice +eglarea rxs!unsului imun =e realizeazx !rin 7 factori $ 3 Limfocite >s 4 +estric}ia C;G 7 +e}eaua idioti!icx Orice Ac e'!rimx determinan}i antigenici la ni"elul regiunilor "aria&ile % !ermi}nd astfel !roducerea Ac secundari ~m!otri"a lor Ace2ti determinan}i Ag se numesc idioti!i Orice re}ea idioti!icx aratx cx sistemul imun este ~n ec6ili&ru dinamic astfel ~nct mem&rii fiecxrei clone din sistem sunt recunoscu}i de mem&rii altor clone !rin interac}iune de ti! antidioti! C Controlul neuroendocrin $ # ac}iunea =N@ sim!atic % # ac}iunea endorfinelor sau enUefalinelor !entru care e'istx rece!tori # Neuronii din 6i!otalamus au rece!tori de mem&ranx !entru IL#4 % IFN % serotoninx % !rostaglandine 2i al}i mediatori ai inflam}iei # stress#ul !roduce imunosu!resie !rin eli&erarea 6ormonilor corticosteroizi # limfocitele 2i macrofagele au rece!tori !entru AC>G % corticosteroizi % insulinx % !rolactinx % estradiol % testosteron % factori de cre2tere Limfocitele !ot secreta 2i ele AC>G 8fectul imunosu!resor 2i antiinflamator al corticosteroizilor ;ecanisme $ # scade e'!unerea limfocitelor la Ag # in6i&x migrarea :;N la locul inflama}iei # sta&ilizeazx mem&ranele lizozmale # scade legarea com!le'elor imune de rece!tori !entru FC 2i C 7& de !e fagocite # scade acti"itatea &actericidx de !rezentare a Ag 2i de secre}ie a IL#3 de cxtre macrofage # scade eli&erarea sau eficien}a limfoUinelor ) IL#4 % >NF * # &loc6eazx scindarea fosfoli!idelor din mem&rana celularx % consecuti" scxderii eli&erxrii acidului ara6idonic din mem&ranx % ceea ce duce la meta&olizarea mai redusx a acestuia % cu o&}inerea !rostaglandine % leucotriene % trom&o'ani 8fecte ad"erse al corticosteroizilor $ # in6i&x secre}ia de cortizol 2i de AC>G # imunosu!resie

171

FIZIOLOGI8
I;JNOLOGI8 =ANGJIN| =istemul imun este al 7#lea sistem de regla/ 8l nu lu!tx ~m!otri"a micro&ilor % ci ~m!otri"a e!ito!ilor ) e!ito!ii re!rezintx de fa!t infoma}ie * =istemul imun este un sistem fundamental de regla/ % care su!ra"eg6eazx ]con"ersa}ia c6imicx din organism Acest lucru este realizat de re}eaua imunitarx ) conce!t fundamentat de _erne * gn organism e'istx sute de milioane de idioti!uri de anticor!i % fiecare idioti! reac}ionnd cu un determinant antigenic 8ste !osi&il sx e'iste un idioti! Ac cxruia sx#i cores!undx ) !e !rinci!iul c6eie#lacxt * un alt idioti! Ac . astfel % ~ntre ei a!are o interac}iune de ti! Ag#Ac gn organism e'istx o !ermanentx interac}iune idioti! # antiidioti! % ~n aceste interac}iuni !utnd fi antrena}i 2i 6ormoni +e}eaua imunitarx !oate fi $ # umoralx ) interac}iuni !rin Ac * # celularx ) interac}iuni !rin rece!tori limfocitari * =istemul imun tre&uie stimulat direct 8'istx medica}ie imunoreglatoare ) ~n cazul trans!lantului % !entru !xstrarea grefei se administreazx su&stan}e imunosu!resoare * G+J:8L8 =ANGJIN8 Imunologia sanguinx !rezintx cte"a !articularitx}i $ eritrocitele nu sunt marcate cu Ag ce a!ar}in C;G ) ~n organism sunt 7 e'ce!}ii $ eritrocitul % s!ermatozoidul % neuronul * Gru!a sanguinx este un e2antion !o!ula}ional ce !osedx !e 6ematii unul 2i acela2i Ag sau !erec6i de Ag &ine determinate Lendstein ia seruri de la 1 !ersoane <e la fiecare ia 1 !icxturi de ser 2i amestecx reci!roc 6ematiile gn urma acestui e'!eriment cele 1 !ersoane !ot fi gru!ate ~n 7 e2antioane $ # gru! O $ neaglutinogen # gru! A $ sunt aglutinate doar de eritrocitele l # gru! Y $ sunt aglutinate doar eritrocitele A :este un an se mai desco!erx ~ncx un com!ortament ) : 5 * Acesta este al C#lea gru! $ gru!ul AY Gru!ul O $ # 6ematiile au un Ag G !e mem&ranx % dar ~n ser nu e'istx anticor!i anti G # ~n serul acestor indi"izi se gxsesc $ Ag G 2i aglutininele % Gru!ul A $ Ag A 2i aglutinina Gru!ul Y $ Ag Y 2i aglutinina Gru!ul AY $ Ag A % Ag Y % iar aglutininele li!sesc

CJ+= 4M

17@

Jle' euro!aeus este o !lantx ce are aglutinine anti G =istemul imun al A % Y % AY nu fa&ricx Ac antiG !entru cx ~n dez"oltarea genelor sistemului AYO se !orne2te de la fa&ricarea unui !araglo&ozid Asu!ra acestui !araglo&ozid ac}ioneazx o enzimx fa&ricatx de gena G ) gena G !roduce o fucoziltransferazx * Aceastx enzimx transformx !araglo&ozidul ~n Ag G :e 6ematiile de gru! A % Ag G este transformat ~n Ag A gn sngele de gru! Y % gena Y ac}ioneazx asu!ra Ag G !e care#l transformx ~n Ag Y =imilar % !entru gru!ul AY % Ag G este transformat ~n Ag AY <eci gena G e'istx la to}i oamenii % dar Ag G este transformat ~n alt Ag % ~ n func}ie de !rezen}a genelor A % Y % AY gn lume e'istx fenoti!ul Yom&ab $ ~n locul genei GG % e'istx gena 66 % iar ace2ti indi"izi secretx Ac anti G gn +omnia un !rocent de 77 D din !o!ula}ie este de gru! O % C7 D de gru! A % 31 D de gru! Y 2i 9 D de gru! AY =u&gru!ele sanguine <acx se amestecx ser !roas!xt de gru! O cu 355 de !icxturi ce con}in 6ematii de la 355 de oameni distinc}i ce a!ar}in gru!ului A % ~n toate cazurile se !roduce aglutinarea <acx se amestecx ser "ec6i de gru! O cu acela2i nr de !icxturi se "or aglutina 95 D ) aceste 6ematii a!ar}innd su&gru!ului A 3 * % iar 45 D nu se "or aglutina ) aceste 6ematii a!ar}innd su&gru!ului A 4 * gn concluzie e'istx 4 feluri de indi"izi de gru! A Acest fa!t este e'!licat !rin ineficien}a genei A % care nu transformx toate Ag G ~n Ag A % iar !e 6ematie "or e'sita simultan Ag G 2i Ag A gn sngele de gru! O sau Y e'istx 4 feluri de aglutinine $ # aglutininx comunx % la&ilx % ce nu se consumx ~n tim! # aglutininx 3 ce este anti A3 2i este sta&ilx 2i se !xstreazx ~n serul conser"at gn serul "ec6i comunx dis!are % dar 3 rxmne Im!ortan}a !racticx $ la indi"izii de gru! A3 !ot a!xrea uneori % ~n mod neregulat % o aglutininx 4 ce este un anti A4 2i un anti G <acx acest om are ne"oie de o transfuzie 2i i se dx snge de gru! O face accident !osttranfuzional 8'!resia Ag A 2i Ag Y !oate diminua ~n anumite &oli # ~n leucemia acutx gru!a A a!are ca gru! O 8'istx 2i fenomenul in"ers $ ~n infec}iile cu 8sc6eric6ia Coli eritrocitele !ot acumula Ag Y . astfel % gru!ul A de"ine AY % iar gru!ul O de"ine Y Aglutininele 2i Ag A 2i Ag Y !ot a"ea origine eritro&lasticx sau e'traeritro&lasticx Ag eritro&lastice sunt inserate transmem&ranare ~n mem&rana 6ematiei Cele e'traeritro&lastice % Ag A % Ag Y sau Ag G circulx ~n snge 2i sunt

154

doar a&sor&ite !e su!rafa}a 6ematiei Cnd circulx li&ere % aceste Ag se !ot secreta ~n lacrimi % sali"x % s!remx % urina :entru a fi de ti! secretor % indi"idul tre&uie sx !osede gena = . dintr#o !o!ula}ie datx 95 D este de ti! = Ag G % A% Y a!are din luna a 4#a a em&riogenezei Aglutininele % a!ar du!x na2tere % deci nou#nxscu}ii !nx ~ntr#un an !ot fi !rimitori uni"ersali >re!tat % titrul acestor aglutinine cre2te Ag A sau Y e'istx 2i la micro&i Ace2ti micro&i stimuleazx sistemul imun 2i duce la secre}ia de aglutinine :uterea antigenicx a 6ematiilor este mare la adul}i 2i scxzutx la &xtrni =istemele AYO 2i +6 sunt sisteme de im!ortan}x medicslx !racticx =istemul +6 8ste desco!erit mult mai trziu Fenomenul de aglutinare in"ersx re!rezintx atacul e'ercitat de aglutininele donatorilor asu!ra 6ematiilor !rimitorului Acest fenomen se ~ntm!lx doar la transfuzii mari La transfuzii mici % nu are loc % !entru cx aglutininele donatorului se dilueazx % iar titrul acestora scade Aglutininele sunt fi'ate de#a lungul endoteliilor "enoase unde se face transfuzia +egula transfuziilor mari $ transfuziile mari se fac doar izogru! Foarte im!ortant este sx se determine 2i su&gru!ul gn transfuziile re!etate !ot a!xrea accidente gra"e % de aceea se a!licx regula transfuziilor re!etate ce }ine cont de sistemul +6 <acx o !ersoanx +6 ) # * !rime2te transfuzii re!etate +6 !oziti" izogru! % la !rima transfuzie are loc imunizarea !rin sintezx de aglutinine anti+6 La a 4#a transfuzie cu snge +6 !oziti" a!are accidentul !osttransfuzional =ngele fetal +6 !oziti" nu trece ~n circula}ia maternx La na2tere % cnd se ru! "ilozitx}ile !lacentei are loc o micx in/ectare de snge fetal ~n sngele mamei Astfel !rimul co!il +6 !oziti" se na2te a&solut normal La doilea co!il +6 !oziti" % Ac forma}i atacx s!lina 2i ficatul Yoala 6emoliticx a noului#nxscut 3 Anemia cu eritro&lastozx fetalx # este cea mai u2oarx formx 4 Icterul gra" ) nuclear * # 6emoliza este mai intensx% iar G& se de!une ~n nucleii &azali 2i ~n alte zone ale =NC ;ortalitatea este de C5 D 7 Anasarca feto#!lacentarx # are o mortalitate de 355 D FIZIOLOGIA 8TC+8hI8I 8'cre}ia re!rezintx eliminarea unor de2euri meta&olice to'ice sau inutiliza&ile % la e'terior Organele care realizeazx e'cre}ia sunt $ 3 :lxmnul # e'cretx CO4 4 :ielea e'cretx sudoarea

151

7 +inic6iul # este cel mai im!ortant organ al e'cre}iei 2i al 6omeostaziei mediului intern Func}ii fundamentale ale rinic6iului $ 3 Func}ia de curx}ire a mediului intern de su&stan}e to'ice 2i inutiliza&ile ) func}ia de clearence * 4 Func}ia de economisire a su&stan}elor folositoare 7 Func}ia 6omeostazicx $ # de men}inere a izo"olemiei # de men}inere a concentra}iei ionilor G din mediul intern ) izo6idrie * # de men}inere a 6omeostaziei electroli}ilor Na% Ca % L % ;g ) izoionie * # de men}inere a !resiunii osmotice ) izotonie * C Func}ie ~n eritro!oiezx 0 Furnizarea reninei angiotensinx aldosteron 1 Func}ii meta&olice $ gluconeogenezx renalx % 6idro'ilare ~n !ozi}ia 3 a 40 # OG colecalciferolului % meta&olismul Ca +inic6iul este format din nefroni alcxtui}i din cor!uscul renal 2i sistem tu&ular =u!rafa}a totalx de filtrare este de 4 m 4 % iar su!rafa}a totalx a sistemului tu&ular este de C m4 <eci rinic6iul are o su!rafa}x totalx efectorie de 1 m4 8'istx cte 3 milion de nefroni B rinic6i Nefronii corticali au ansa Genle foarte scurtx % iar cei /u'tamedulari au ansa Genle foarte lungx Jnitx}ile func}ionale ale nefronului 3 =egmentul de ultrafiltrare $ cor!usculul renal 4 =egment de ] contrac}ie ] "olemicx izoosmoticx $ tu& contort !ro'imal 7 =egment de recirculare ~n contracurent $ ansa Genle % com!onenta ~ ngustx a ansei C =egment de dilu}ie $ !artea groasx a ramurii ascendente a ansei Genle % tu&ul contort distal % !artea /u'tamedularx a tu&ului colector 0 =egment de concentrare a urinii $ tu&ii dre!}i % !iramidele ;al!ig6i gn a&sen}a 6ormonului A<G % segmentul de dilu}ie se !relunge2te !nx la !a!ila renalx A!aratul /u'taglomerular # este o !o!ula}ie foarte 6eterogenx de celule $ # celule mioe!iteliale de la ni"elul arteriolelor aferente 2i eferente # celulele maculei densa ce e'istx la ~nce!utul tu&ului contort distal cnd "ine ~n contact cu cele 4 arteriole # celulele Lacis # celule musculare netede >oate aceste celule sunt adunate ~n !olul "ascular al cor!usculului renal gntre aceste celule e'istx sc6im&uri !ermanente de informa}ie !rin $ contact direct 2i mesageri

153

+inic6iul este foarte "ascularizat $ 355 g de rinic6i !rimesc un de&it de 755 ml B min ~n com!ara}ie cu 355 g de }esut o&i2nuit ce au re!artizate un de&it de 5%9 mlBmin A5 D din de&itul renal irigx corticala renalx % A D irigx !or}iunea /u'taglomerularx % iar 3 D irigx !iramidele gn sistemul "ascular renal e'istx 7 re}ele de ca!ilare $ # o re}ea ce ~nce!e 2i se terminx cu arteriole # o re}ea de ca!ilare !eritu&ulare # o re}ea de ca!ilare la ni"elul ansei :resiunea din aceste re}ele ca!ilare sunt diferite $ !reisiunea din ca!ilarele glomerulare este de 05 mmGg % iar !resiunea din ca!ilarele !eritu&ulare este de 35 mmGg In"estigarea func}iei rinic6iului se face fie !rin analiza urinei % fie !rin analiza !lasmei =u&stan}ele din !lasmx # !roteine % glucide % li!ide . acestea li!sesc din urina normalx % iar !roteinuria% glucozuria 2i li!ouria sunt !atologice # sxruri minerale $ Na % L % Cl % ce e'istx ~n urina finalx ~n concentra}ii com!ara&ile cu !lasma $ # Na $3C5 m8g B l ~n !lasmx . 305 m8g B l ~n urinx # Cl $ 350 m8g B l ~n !lasmx . 435 m8g B l ~n urinx # L $ 0 m8g B l ~n !lasmx . 70 m8g Bl ~n urinx # su&stan}e acide $ fosfa}i % sulfa}i % ce e'istx ~n concetra}ii mult crescute ~ n urinx fa}x de !lasmx $ # fosfa}i $ 7 m8gB l ~n !lasmx % 305 m8g B l ~n urinx # sulfa}i $ 4 m8g B l ~n !lasmx % 395 m8g B l ~n urinx # creatininx $ 3 mg B dl ~n !lasmx % !este 355 mgBdl ~n urinx # azot $ 5%50 mgB dl ~n !lasmx % 05 mg B dl ~n urinx gn datele de mai sus % !lasma este com!aratx cu urina finalx % nu cu urina !rimarx gn 4C ore se formeazx 395 l de urinx finalx <eci din 75 555 m8g de Na ) cantitatea din 395 l de urinx * % ~n 4C ore se eliminx 755 m8g de Na ;ecanismul formxrii urinei Clasic% urina se formeazx !rin $ ultrafiltrare % secre}ie % rea&sor&}ie Jrina se formeazx ~n 4 eta!e $ # eta!a glomerularx $ ~n aceastx eta!x se realizeazx ultrafiltrarea # eta!a tu&ularx $ ~n aceastx eta!x se realizeazx secre}ia 2i rea&sor}ia Jltrafiltrarea glomerularx La acest !roces !artici!x glomerulul "ascular 2i mem&rana de filtrare :rin mem&rana de filtrare !roteinele nu !ot trece datoritx s!a}iilor foarte mici din filtru % 2i datoritx electronegati"itx}ii filtrului renal

15+

gntre ca!ilarele glamerulare e'istx celulele mezangiului ) celulele Lacis * cu rol de curx}are a filtrului 2i de reglare a !orozitx}ii ) !ermea&ilitx}ii * filtrului Acest !roces se realizeazx su& ac}iunea for}elor de filtrare For}ele de filtrare For}a !rofiltrantx este de 05 mmGg For}a antifiltrantx este de 75 mmGg ) !resiunea coloid osmoticx * !lus 35 mmGg din ca!sula YoWman <in diferen}a celor 4 for}e rezultx !resiunea efecti"x de filtrare egalx cu 35 mmGg Coeficientul de filtrare este egal cu ra!ortul dintre filtrat ) B min * 2i !resiunea efecti"x de filtrare = Lf Lf = 340 B 35 = 34%0 ml filtrat !entru fiecare mm Gg )PPPPP* B min gn }esuturi se filtreazx !e minut 31 ml gntr#un ca!ilar tisular % !rocesele de filtrare rea&sor&}ie sunt controlate de factori coloid#osmotici <in unicitatea for}elor mai sus amintite rezultx ec6ili&rul filtrare # resor&}ie La ni"elul rinic6iului % filtrarea este 6otxrtx de aceste for}e % dar rea&sor&}ia sca!x de acest control % !utnd astfel e'ista !ericolul unui dezec6ili&ru ~ntre filtrare 2i rea&sor&}ie :arrticularitx}ile utrafiltratului # !oate fi considerat !lasmx fxrx !roteine A!ro'imati" 75 mg !roteine B dltrec ~n ultrafiltrat ~n mod real 8le nu a!ar ~n urina definiti"x !entru cx "or fi rea&sor&ite

157