Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A FICATULUI
TRAUMATISME TORACO-ABDOMINALI
UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN
BUCUREŞTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
CATEDRA DE CHIRURGIE
VOLUMUL 2
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI
TRAUMATISME TORACO-ABDOMINALE
PARTEA a I-a
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI
1.1 R A P E L A N A T O M I C Şi T O M O D E N S I T O M E T R I E C O M P U T E R I Z A T Ă 7
1.1.1. Proiecţiile anatomice ale ficatului 7
LI.2. Proiecţiile anatomice ale splinei 8
1.1.3. Corespondenţa antomoclinică a tomodensitometriei
computerizate în evaluarea segmentelor hepatice 9
Î.3. S I N D R O A M E L E CLINICE H E P A T I C E 23
1.3.1. Sindromul de colestază 23
1.3.2. Sindromul de citoliză 27
1.3.2. Cirozele hepatice 33
1.3.4. Sindromul de hipertensiune portală 36
1.4. D I A G N O S T I C U L D I F E R E N Ţ I A L AL I C T E R U L U I C H I R U G I C A L 44
1.4.1. Variantele fiziopatologice ale sindroamelor icterice 44
1.4.2. Diagnosticul diferenţial clinic al sindroamelor icterice 49
L4.3. Mepatomegalia globală 50
1.4.4. Hepatomegalia segmentară 50
1.5. T U M O R I L E H E P A T I C E 54
1.5.1. Hiperplazia nodulară focală 55
1.5.2. Adenomul hepatic 56
1.5.3. Hemangioma! hepatic 56
1.5.4. Pseudotumor! le inflamatorii 59
1.5.5. Care i no mul hepato celular - HCH 59
1.5.6. Colangiocarcinomul hepatic 69
1.5.7. Hepatoblas tomul 70
1.5.8. Sarcoamele hepatice 70
1.5.9. Metastazele hepatice 70
Î.7. A B C E S E L E H E P A T I C E 95
1.8. H I P E R T E N S I U N E A P O R T A L Ă 121
1.8.1. Fiziopatologia elinică a hipertensiunii portale 121
1.8.2. Anatomia sistemului port hepatic 121
1.8.3. Clasificarea clinică a hipertensiunii portale 124
1.8.4. Circulaţia colaterală 125
3
1.8.5. Ascita 126
L8.6. Insuficienţă hepatică 127
Ï.8.7. Hipersplcnismul 129
1.8.8. Indicaţiile splenectomiei 135
1.8.9. Sindromul postspienectomie 137
1.8.10. Simptomatologia hipertensiunii portaie 137
1.8.11. Etiopatogenia HTP 138
1.8.12. Tabloul clinic (HTP prin obstacol presinusoiodai) 140
1.8.13. Tabloul clinic (HTP prin obstacol postsinusoidal - ciroza hepatică) 143
1.8.14. Explorările paracliniee 145
1.8.15. Tratamentul hipertensiunii portaie 148
PARTEA a Il-a
TRAUMATISME TORACO-ABDOMINALE
II.l. T R A U M A T I S M E L E T O R A C I C E ÎNCHISE P A R I E T A L E 166
11.4. T O R A C O C E N T E Z A 190
Paltinu, 2014
PARTEA A I-A:
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI
CUPRINS:
1.1 RAPEL ANATOMIC ŞI TQMODENSITOMETRIE COMPUTERIZATĂ 7
LI. I. Proiecţiile anatomice ale ficatului 7
1.1.2. Proiecţiile anatomice ale splinei 8
1.1.3. Corespondenţa antomoelinică a tomodensilometriei
computerizate în evaluarea segmentelor hepatice 9
s
18.4. Circulaţia colaterală 125
1.8.5. Ascita 126
1.8.6. insuficienţă hepatică 127
1.8.7. Hipersplenismul 129
1.8.8. Indicaţiile spleneetomieL 135
1.8.9. Sindromul postsplenectomie 137
1.8.10. Simptomatologia hipertensiunii portaie 137
1.8. M . Etiopatogenia HTP 138
1.8.12. Tabloul clinic (HTP prin obstacol presinusoiodal) 140
1.8.13. Tabloul clinic (HTP prin obstacol postsinusoidal - ciroza hepatică) 143
1.8.14. Explorările paracîinice 145
1.8.15. Tratamentul hipertensiunii portaie 148
1.1 R A P E L A N A T O M I C ŞI T O M O D E N S I T O M E T R I E C O M P U T E R I Z A T Ă
Faţa anterioară a ficatului, este delimitată cranial de rebordul costal drept şi stâng şi de
o linie inferioară, care corespunde marginii anterioare a ficatului şi care uneşte extremitatea
anterioară a cârtilagiului coastei a IX-a din dreaptă cu extremitatea anterioară a cartilagiului
coastei a VlI-a din stânga.
Diametrul vertical al ficatului este reprezentat de o liniei verticală medioclaviculară
dreaptă, carc uneşte marginea superioară cu marginea inferioară, care măsoară în mod
normal 10 sau 11 cm. Diametrul vertical al ficatului sub 9 cm, evocă o atrofie hepatică, iar
dimensiuni de peste 14 cm, o hepatomagalie. Pentru detalii în ceea ce priveşte examenul
obiectiv al ficatului, va invităm să consultaţi Volumul I al îndreptarului „Tehnici curente
în chirurgia clasică şi laparoscopică", aceeaşi editură, acelaşi autor.
în partea laterală, ficatul se proiectează sub forma unui oval delimitat de o linie
convexă cuprinsă între coasta a V-a din dreapta şi un punct situat pe linia axilară dreapta la 2
cm sub arcul cartilaginos al coastelor (rebordul costal).
Limita inferioară corespunde unei linii care pleacă de la rebordul costal drept - de la
nivelul coastei a IX-a şi traversează oblic epigastrul ajunge la rebordul costal stâng, în
dreptul coastei a Vll-a. Cu aproximaţie, linia de proiecţie inferioară a ficatului, încrucişează
linia mediană anterioară, la limita dintre treimea superioară şi cele două treimi inferioare ale
distanţei dintre procesul xifoid şi ombilic. De menţionat că, faţă de proiecţia de suprafaţă a
ficatului descrisă mai sus, există numeroase variaţii individuale care ţin de tipul
constituţional, poziţia corpului, mişcările respiratorii etc.
Triunghiul lui LABBE, este o zonă a peretelui abdominal anterior, delimitată de linia
pe care se proiectează marginea inferioară a ficatului, relieful rebordului costal stâng şi o
linie imaginară orizontală care uneşte extremitatea cartilagiilor costale drept şi stâng ale
coastei a IX-a. în aria acestui triunghi se proiectează antrul gastric.
între marginea superioară a ficatului şi relieful rebordului costal stâng se desenează o
zonă cu aspect de cupolă, denumită spaţiul semilunar al lui TRAUBE, în care la percuţie se
demarcă o zonă de timpanism, în care se proiectează marea tuberozitate a stomacului.
8
Fig. 3. Proiecţia splinei pe peretele abdominal lateral în dreptul liniei axilare posterioare şi schiţa lojei splenice
9
Fig. 4. Principalele vene hepatice şi
arborizaţiile lor
10
Vena hepatică stângă se întinde parţial în scizura longitudinală şi delimitează astfel
lobul pătrat (segmentul IV) de segmentele laterale II şi III.
Vena hepatică medie separă lobul drept de lobul stâng al ficatului şi reprezintă reperul
superior al unui plan vascular limitat în jos de vezicula biliară.
Vena hepatică dreaptă împarte lobul drept al ficatului într-un sector anterior
(segmentul V şi VIII) şi un sector posterior (segmentul VI şi VII). Segmentele VII şi Vili
formează domul hepatic.
Lobul caudat sau segmentul I drenează prin venele mici ale lui SAPPEY direct în vena
cavă inferioară. La acest nivel, vena cavă inferioară are un traiect vertical intrahepatic şi se
prezintă ca o structură ovală cu contur net hipoclens.
Densitatea ţesutului hepatic normal 65 +/- 5 UH este cea mai ridicată dintre densităţile
organelor cavilare epigastrice. Ea este, de asemenea, mai ridicată ca aceea a muşchilor din
regiune. Structurile vasculare sau biliare sunt deci hi pódense în raport cu parenchimul
hepatic normai. Structurile din vecinătate sunt uşor de identificat. Cu toate acestea atunci
când secţiunile sunt groase, scizurile orizontale strâmte sau rotunjite de~a lungul marginilor
superioare sau inferioare ale ficatului, au contururi slab definite şi sunt mai puţin vizibile,
mai ales în regiunea hilului hepatic. Se impune atunci o interpretare prudentă, iar
interpretarea trebuie realizată pe secţiuni fine atunci când există un dubiu de diagnostic.
Astfel spaţiul subfrenic drept, atunci când nu estre ocupat de procese patologice, nu poate fi
evaluat decât de-a lungul marginii externe a ficatului.
In acest capitol au fost citate sau reproduse fragmente, interpretări, fraze sau imagini
din îndrumătorul de Tehnici Curente în Chirurgia Clasică şi Laparoscopică - VOL 2, [12],
de aceiaşi autori.
1.2. S I N D R O A M E L E B I O C H I M I C E ALE BOLILOR H E P A T I C E
Creşteri anormale:
® Boli ale ficatului şi căilor biliare (calculi, cancer), colestază (medicamente,
antibiotice, sepsis), colecistită acută, metastaze hepatice, hepatită, ciroză;
® Boli osoase: metastaze osoase, cancer primitiv osos, {tacturi în curs de vindecare,
poliartrită reumatoidă, osteomalacie;
® Caneere: metastaze osoase, hepatice, leucemie, mielom multiplu;
® Pancreatită acută;
® Insuficienţă cardiacă congestivă;
® Sarcina - naştere;
® Medicamente: antibiotice, contraceptive orale, estrogeni, indometacin;
© Hipertiroidism, hiperparatiroidism primar sau secundar;
© Infarct intestinal.
Scăderi anormale:
® Malnutriţie
® Hipotiroidism
® Hipofosfatemie
Bilirubină totală
Bilirubina se produce prin degradarea eritrocitelor în sistemul reticuloendotelial.
Bilirubină serică este compusă din trei fracţiuni:
© bilirubina indirectă (BU) neeonjugată, insolubilă în apă, circulă în plasma legată de
album ină;
©bilirubina directă (BD, BC) conjugată, circulă legat de un zahăr, acid glucuronic, se
leagă de o moleculă de acid propionic din lanţul bilirubinei şi formează mono şi
diglucuronide solubile în apă şi secretate în bilă de către hepatocite contra unui gradient de
concentraţie; în serul icteric principala fracţie a bilirubinei este bilirubina monoglicuronică.
© delta bilirubina (Bl) molecula de bilirubină este legată covalent de albumină printr-o
legătură amidică cu acidul propionic şi cu grupul e-amino al moleculei de Uzină din lanţul
albuminei BU, BC şi Bl, reacţionează diferit cu reactivul diazo BT, BC, reacţionează imediat
cu compuşii diazo iar pentru Bl este necesar un accelerator. BU este calculată prin diferenţa
dintre bilirubina totală BT şi BU.
Determinarea bilirubinei se utilizează pentru diagnosticul bolilor hepatice, anemie
hemolitică, diagnostic diferenţial între diferitele tipuri de icter, se bazează pe următoarele criterii:
© valoarea bilirubinei totale (BT)
® concentraţia de bilirubină directă (BC)
® raportul Bc/ BT
• raportul L D H / AST
® activitatea enzimatica a A L T , G G T şi ALP
Valori normale
0.2 - 1.5 mg/dl sau 3 - 25 umol/1 (SI).
Valori anormale
® Boli de ficat - căi biliare (hepatită, obstrucţie biliară, cafcuii coledoeieni, calculi vezt-
culari, stricturi, atrezie, cancer primar sau metastaze, traumatism chirurgical, pancreatită),
colestază, ciroză, ficat de stază, sepsis, nutriţie totală parenterală, medicamente (Halotan,
contraceptive orale, Alopurinol, antibiotice, steroizi, INH, Indoinetacin, Metildopa, sulfona-
mide, Tolbutamidă, Cloramfenicol, Clorpromazin), mononucieoza infecţioasă, insuficienţă
hepatică, ictere ereditare.
© Afecţiuni generale:
® Icter prehepatic: BU - crescută, BT > 6 mg/dl (103 mmol/ L):
• anemie hemolitică
• diseritropoieză
incidente transfuzionale
• incompatibilitate de Rh Ia noi născuţi
• rap BC/ BT > 0,33 pana la o valoare a BT < 3 mg/dl
• LDH/ AST (valoare enzimatica la 37 °C)
® Icter hepatic: BC, BT, şi Bl crescute > 50%:
la noi născuţi Bl este scăzută în icterul nehepatic, icterul neonatal, şoc septic,
hemoliză;
• creştere a Bl >10% din BT sugerează o cauză hepatică (citomegalovirus,
atrezie biliară, infectare cu virus hepatic B);
® Icter posthepaiic: este icter obstructiv şi cresc Bc+ Bl;
® Ictcr congenital:
• hiperbilirubinemie indirectă;
• Sindrom CRiEGLER- NAJAR, Sindromul GILBERT, cauze de mortalitate în
copilărie;
• hiperbilirubinemmia directa;
• Sindromul DUBIN-JOHNSON, Sindrom ROTOR, depistabiie întâmplător.
Bilirubina directă
Valori normale
0,1 - 0.3 mg/dl sau 1 , 7 - 5 , 1 micromol/I.
Valori anormale
A. Afectarea excreţiei hepatice (defecte intrahepatice):
1. Tulburări familiale sau ereditare:
a. Sindromul Dubin-Johnson
b. Sindromul Rotor
c. Colestază intrahepatică recurentă (benignă)
d. Icterul colestatic al sarcinii
2. Afecţiuni dobândite:
a. Boală hepalocelulară (de exemplu, hepatita virală sau indusă medica-
mentos, ciroza)
b. Colestază indusă medicamentos (de exemplu, contraceptive orale, an-
ei ro ge ni, c 1 o r p ro m az i n a)
c. Boala hepatică alcoolică
cl. Stare septică
e. Stare postoperatorie
f. Nutriţie parenterală
g. Ciroză biliară (primară sau secundară)
B. Obstrucţia biliară extrahepatică:
1. Obstrucţie inlraductală:
a. Litiaza biliară
b. Malformaţii biliare (de exemplu, strictură, atrezie, chistul coledocului),
c. Infecţia (de exemplu, Clonorchis, Ascaris, colangiohepatilă orientală),
d. Proliferări maligne (colangiocarcinom, carcinom ainpuiar),
e. Hemobilia (traumatism, tumoră),
f. Colangită sclerozantă.
2. Compresia duetelor biliare:
a. Malignă (de exemplu, carcinom pancreatic, limfoame, metastaze în gan-
glionii limfatici portaii);
b. inflnm atone (de exemplu, pancreatită).
Bilirubina indirectă
Valori normale
1.0 mg/dl sau 18 umol/1.
Valori anormale
A. Supraproducţia:
1. Hemoliza (intra şi extravascuîară)
2. Eritropoieza ineficientă
B. Captare hepatică scăzută:
1. Post prelungit
2. Stare septică
C. Conjugare scăzută a bilirubinei (activitate scăzută a gkicuronil-transferazei hepatice):
1. De Hei tul ereditar de transferază
a. Sindromul Glibert (deficit uşor de transferază);
b. Crigier-Najjar tip Ii (deficit moderat de transferază);
c. Crigier-Najjar tip 1 (absenţa transferazei);
2. Icter neonata! (deficit iran zi tor de transferază);
3. Deficitul dobândit al transferazei;
Colesterol seric
Colesterolul este un derivat sterolic monoalcoolic, prezent într~o serie de grăsimi
tisulare (2,4 la mie), în muşchi (0,3 - 0,4 la mie), în ţesutul nervos (26 - 44 la mie). De
asemenea, gălbenuşul de ou conţine 2,9 % colesterol, ca şi unele seminţe de plante. Prezenţa
colesterolului în sânge defineşte colesterolemia.
Valori normale
» Bărbaţi:
• 20 a n i : ' 1 0 0 - 2 5 0
• 30 ani: 1 2 0 - 2 9 0
• 40 ani: 1 3 5 - 3 1 5
• 50 ani: 1 5 0 - 3 4 0
• 60 ani: 1 4 0 - 3 2 0
• 70 ani: 1 4 0 - 3 1 0
© Femei:
• 20 ani: 1 0 - 2 5 0
• 30 ani: 1 2 0 - 2 9 0
• 40 ani: 1 3 5 - 2 9 0
• 50 ani: 135 - 3 3 0
• 60 ani: 145 - 255
Variaţii anormale
Valoarea cantităţii de colesterol ia naştere este scăzută, începe să crească în câteva ore
sau zile Ia copii şi variază în funcţie de vârstă, sex, rasă, alimentaţie, echilibru neuro-
endocrin, profesie. Astfel, la bărbaţi valoarea medie este 250 mg% la vârsta de 50 ani, după
care scade uşor. La femei, valorile cresc odată cu vârsta, atingând valoarea maximă de 280
mg% în jurul vârstei de 50 ani, după care scade uşor.
Ilipercolesteroîemia este prezentă în următoarele stări anormale:
© Hipercoiesterolemia esenţială
® Hiperlipemia esenţială
® 11 i pot i roi da
® Diabetul zaharat
® Sindromul nefrotic
® Ateroscleroza
® Intoxicaţiile acute cu fosfor, tetraclorura de carbon, alcool, morfina
® icter obstructiv
® Pancreatite
® Obezitate
®Xantomatoze diverse
® Sarcina
COMPLEXUL PROTROMBÎN1C
TIMPUL DE PROTROMBINĂ QUICK (evaluează nivelul protrombinei) reprezintă
explorarea practicată eu cea mai mare frecvenţă, lestul apreciază, în principal, protrombina
(II) dar şi activatorii săi:
© proaccelerina (VI);
® proeonvertina (V);
® factorul STUART (X), toţi aceşti factori fiind sintetizaţi în ficat.
Valoarea normală ar fi 100% dar datorită impreciziei metodei se iau în considerare va-
lorile între 70 - 100%. Dozarea diferenţială a elementelor complexului protrombinei: factorul
II, factorul V, factorul VII, factorul X, permite o apreciere mai bună a funcţiei hepato-
celulare. Proaccelerina (factorul V) este foarte utilă în aprecierea insuficienţei hepatocclulare
întrucât este singurul element al complexului protrombinic, în sinteza căruia nu este nevoie
de vitamina K.
16
Diminuarea acestui factor este întotdeauna iegată de insuficienţă hepatocelulară, pe
când diminuarea celorlalţi factori e legată de un deficit de vitamina K la nivelul
hepatocitului.
Revenirea acestor factori după administrarea parenterală de vitamina K (lOOmg/zi,
timp de trei zile) constituie testul lui KOLLER.
FIBRINOGENUL PLASMATIC
Valori normale între 4 - 5 g/l, scăderea sa semnificând fie o diminuare a sintezei
hepatice, fie o exagerare a fibrinolizei; în fibrinoliză se evidenţiază creşterea serică a
produşi lor de degradare ai fibrinogenului.
PROTEINA C
Este o proteina musculara cu valori normale în sânge 0.7 - 1.3 g/l, care scade în risc
crescut de tromboembolii, în caz de deficit familial de Proteina C, deficit de vitamina K,
coagulare intravasculară diseminată, tulburări ale funcţiei hepatice sau tratament
anticogulant cu dicumarinice.
PROTEINA C REACTIVĂ
Poiipeptid produs în ficat, parametru ideal de evoluţie în boli inflamatorii şi necroze de
tip diabet zaharat şi ateroscleroză. Valori normale în sânge <12 mg/l. Erori de detecţie apar
în lipemie, iar hemoliza determină valori fals crescute. Valori crescute apar în inflamaţie,
necroză, obezitate.
PROTEINA S
Epibolina, vitro-nectina, proteina transportatoare dependentă de vitamina K, c o factor
pentru proteina C. Valori normale în sânge de 7 - 130% (0.7 - 1.3 g/l). Valori scăzute în
tendinţa la tromboze.
AMONIEMIA
Sub acest termen se defineşte echilibrul între ionul amoniu (N~) şi amoniac (NH3+H).
Ficatul fiind principalul mediu de catabolizare şi eliminare din organism, teoretic se
admite ca insuficienţă hepatică severă se însoţeşte de o stare de hiperamoniemie. Creierul,
muşchiul şi rinichiul joacă un rol important în metabolismul amoniacului. De aici şi dife-
renţele de concentraţie între amoniacul arterial şi cel venos, Regula impune dozarea amo-
niacului din sângele arterial. Diferenţele sunt mai evidente la sângele cerebral, ceea ce
denotă că creierul este un sediu important al catabolismului amoniacului, amoniemia
arterială cerebrală depinde de gradientui de pH dintre sânge şi mediul intracelular.
Alcaloza favorizează penetraţia NH3 şi toxicitatea sa intracelulară. Concentraţia NH3
variază foarte mult în funcţie de metoda utilizată. Metodele cele mai sigure (prelevare
sanguină arterială pe gheaţă) furnizează o valoare normal cuprinsă între 10 -20 g pentru 100
ml sânge arterial.
L 2.3. Sindromul de citoliză
T R ANS A M I N A Z E L E
Valorile serice normale ale acestor enzime sunt:
»între 0 şi 15 UI/L OPT - transaminaza glutamico - piruvică sau ALAT (alani-
naminotransferază) este o enzimă citoplasmatică predominând în ficat şi rinichi;
® GOT - transaminaza oxal acetică sau A SAT (aspartat-amino-transferază) este o
enzimă mitocondriată şi citoplasmatică Toarte abundentă în miocard şi, în concentraţii mai
mici, în ficat, muşchii scheletici, rinichi şi pancreas.
Creşterea izolată a GOT (ASAT) însoţeşte cel mai frecvent necrozele miocardice. O
creştere importantă a nivelului tranşaminazelor (mai ales GPT/ALAT) este un semn biologic
în favoarea unei hepatite.
Creşterea modulată a tranşam inazelor (200 - 500 u. i.) se poate observa şi în
colestazele intra şi extrahepatice.
ALAT
ALAT (alanin-aminotransferaza) este o enzimă întâlnită în ser şi în diferite ţesuturi.
Rolul ALAT este de a cataliza transferul unei grupări amino de la alanina la alfa-
ketoglutarat. Produşii acestei reacţii de transaminare reversibilă sunt piruvat şi glutamat:
alanina + alfa ketogIutarat=piruvat -f- glutamat.
ALAT este frecvent măsurată ca parte a unui test ce vizează funcţia hepatică.
Nivelurile crescute ale acestei transaminaze ALAT, cei mai adesea sugerează existenţa unor
probleme medicale serioase a căror diagnosticare se face orientativ ţinând seama de
creşterile acestei transaminaze (creşteri moderate sau creşteri severe).
Valori normale
® TGO 5-40 UI/L;
® TGP 7-56 UI/L.
Creşteri ale tranşam inazelor se produc şi fiziologic pe parcursul zilei, ceea ce înseamnă
că la o testare unde se întâlneşte o creştere a TGP, aceasta nu înseamnă automat o afecţiune.
Teste suplimentare, precum şi interpretarea lor de către persoana avizată este recomandată.
Când întâlnim în sânge un nivel crescut al tranşaminazei ALAT gama de posibile
cauze responsabile de aceasta creştere poate fi mult îngustată prin efectuarea de noi
măsurători ale altor enzime. Astfel,, un exemplu util îl reprezintă efectuarea unei testări a
fosfatazei alcaline (imediat după ce la o testare s-a înregistrat o valoare crescută a ALAT)
pentru a diferenţia o problemă de natură hepatică de una a căilor biliare.
De asemenea, creşteri ale nivelului ALAT de cauză - miopatii, pot fi excluse dintr-un
eventual diagnostic pur şi simplu măsurând creatinkînaza.
Afectările posibile:
® insuficienţă cardiacă congestivă
® afectare renală
® steatoza hepatică sau aşa numitul ficat gras (au loc depuneri de grăsime 1a nivelul
ficatului dându-i acestuia anaiomopatoîogic o culoare uşor gălbuie);
® hepatite de etiologie alcoolică
® hepatite virale
® probleme ale căilor biliare
® mononucieoza
® miopatie
ASAT
ASAT (aspartat aminotransferaza sau transaminaza as partal) se mai numeşte şî TGO
sau transaminaza glutamică oxaloacetică.
Despre ASAT se discută împreună cu transaminaza ALAT (alanin aminotransferaza)
deoarece împreună evaluează funcţia parenchimului hepatic. Această enzimă, aspartat
aminotrasferaza are rolul de a realiza conversia aspartatului şi a acidului alfa-ketoglutaric în
oxaioacetat şi în glutamat.
Izoenzime:
Două izoenzime sunt prezente în organismul uman. Amândouă aceste enzime au o
similaritate crescută. Ele se numesc TGO 1 şi TGO 2.
©TGO-1 izoenzima citozolică rezultă în cea mai mare parte din globulele roşii şi din
inimă.
® TGO-2 este prezentă în cea mai mare parte în ficat.
TGO este crescută cu precădere în afectările hepatice severe. De asemenea, creşteri ale
ei se întâlnesc în afectări ale muşchiului cardiac-mioeard - de exemplu în infarctul miocardic.
Prin măsurarea transaminazelor se măsoară afectarea ficatului. în mod normal aceste
enzime le se găsesc în celulele ficatului, dar când acestea sunt distruse enzime ie ajung în
sânge. Cele mai folosite enzime sunt TGO (ASAT) şi TGP (ALAT). TGO înseamnă transa-
minaza glutamică oxaloaeetică sau aspartat aminotransferază (ASAT) iar TGP înseamnă
transaminaza glutamică piruvică sau alanin-aminotransferaza (ALAT).
TGO se găseşte în mod normal în multe ţesuturi inclusiv în ficat, muşchi, rinichi, inimă,
creier. Este eliberată în sânge din mitocondrii, când unul dintre organe este afectat, deci nu este
foarte specifică pentru afectarea ficatului; TGP în schimb se găseşte în majoritate în ficat. Se
găseşte şi în alte organe, dar în generai valori mari ale TGP în sânge înseamnă o afectare
hepatică. Este, deci, destul de specifică pentru afectarea ficatului, componentă din citosol.
Valorile normale:
® TGO 5-40 UI/L;
® TGP 7-56 Ui/L.
Creşteri anormale:
Valorile crescute ale TGO şi TGP nu înseamnă automat o afectare hepatică. Evaluarea
trebuie făcută în contextul tuturor analizelor şi manifestărilor bolii. Nivelul transaminazelor
nu este legat direct de prognosticul bolii. De exemplu în hepatita A, transammazele pot fi
foarte crescute, dar această boală are, de obicei, o evoluţie bună. Pacienţii cu hepatită C au
nivele moderat crescute ale transaminazelor dar boala duce deseori la hepatită cronică şi la
ciroză hepatică.
Cele mai mari creşteri ale transaminazelor se găsesc în hepatita A sau B, supradoză de
paracetamol, şoc hipovolemic. In aceste cazuri ele pot fi crescute de 10 ori până la mii de
unităţi pe litru. Creşterile moderate ale transaminazelor se întâlnesc cel mai des. Sunt deseori
descoperite întâmplător în cursul unor analize de rutină la persoane sănătoase. Creşterile sunt
ele 2 ori până la câteva sute de unităţi pe litru.
Cea mai comună cauză a acestor creşteri este depunerea de grăsime în ficat, care poate
fi cauzată de alcool, diabet şi obezitate. Hepatita cronică C este şi ea o cauză de creştere
moderată a transaminazeior.
Indicele De RLITIS sau balanţa transaminazelor este reprezentat de raportul dintre
GOT, eliberată din mitocondrii, ceea ce denotă o citoliză severă, şi GPT, transaminază cu
mare specificitate hepatică, componentă din citosol.
GOT ~ 40
^ — — — - 1,15, valori normale (V.N.)
GPT' -30
Medicamente care cresc transaminazeie:
® Acid valproic ® Izoniazida
® Aspirina ® Suifametoxazol
* Diclofenac © Trimetoprim
® Fenilbutazonă «Nitrofurantoin
® Fenitoin ® Statinele
® Ibuprofen ® Niacin
® Naproxen © Amiodaronă
© Carbamazepin?! ® Hidralazină
© Fenobarbital ® Chinidina
© Tetraciclină ® Antidepresivele triciclice
® Sulfonamidele
GAMA GT
Denumirea completă este: gama-glutamil transferază sau gama-glutamil trans-
peptidază.
Este o enzimă hepatică implicată în transferul aminoacizilor transmcmbranar şi în
metabolismul glutationului.
Valori normale:
® <28 UI/L la bărbat;
® 5-40 Ui/L la femeie;
Valori crescute: în bolile hepatice comice, cancer hepatic, colestază, tratamente cu
estrogeni, contraceptive orale;
Este testul principal de diagnostic în abuzul de alcool, care determină inducţie
enzimatică microzomală.
ALTE ENZIME
LOH
LDH (lactico-dehîdrogenaza) nu are specificitate hepatică, OCT, ornitin-carbamil-
transferaza este foarte specifică pentru ficat, însă creşte în toate bolile hepato-biliare.
20
Creşteri anormale
Se observă creşteri anormale în cazul următoarelor afecţiuni: pancreatita acută, ulcer
peptic perforat (posterior), coiecistită acută, obstrucţie canal cistic, cancer pancreatic, pseu-
dochisl pancreatic, ascită pancreatică, ocluzie intestinală, perforaţie intestinală, infarct intes-
tinal, peritonită, apendicită acută, sarcină, sarcină extrauterina, ruptură de chist ovarian,
coledocolitiază, parotidită, oreion, traumatism de glande salivare sau pancreas, infarct pul-
monar, arsuri, cetoacidoză diabetică, insuficienţă renală, alcoolism acut, colangiopancreato-
grafie retrogradă endoscopică, maeroamilazemia, medicamente (morfină, aspirină, diuretice
tiazidice, corticosteroizi, azartioprina, contraceptive orale), ciroză.
Scăderi anormale
Se observă scăderi anormale în cazul următoarelor afecţiuni: pancreatită cronică în
stadiu terminal, insuficienţă hepatică, hepatită severă.
LIPAZA SERICĂ
Valori normale
• 20 - 140 Ui.
Creşteri anormale
In diagnosticul tardiv al pancreatitei acute, creşte la 2 săptămâni, după un episod acut
de pancreatită; specifică pancreasului.
Afecţiuni: pancreatita acută, cancer pancreatic, coiecistită acută, obstrucţie canal
pancreatic, ocluzie intestinală, infarct intestinal, ulcer peptic perforat, narcotice.
SIOEREMIA
Valorile normale sunt între 60-100 gama/100 ml sau 10,7-32 mol/L.
La sugar valorile sunt mult mai mari decât la adult.
La femei valorile sunt cu 10 gama mai mici decât la bărbaţi.
De asemenea variaţiile sunt de cca. 30% la acelaşi individ, oscilaţiile nictemerale sunt,
de asemenea, considerabile.
Creşterea sideremiei nu este caracteristică neapărat sindromului de citoliză.
? PROTEINA
Albúmina 55-60 % 35-45
Alfa-i Globulina 7-10 % 341 g/|
Alfa-2 Globulina 7-10 % 6+1 g/l
Betaglobulina 10-15 % 10~H g/l
Gamaglobulina 14-20 % 1 3 + 2 g/l
J a b e l 1. Valorile n o r m a l e ale p r o t e i n e l o r serice
AUTO-ANTICORPII
Cercetarea acestora face parte din bilanţul imunităţii celulare. Se cer în mod curent:
© auto-anticorpii antinucleari,
©auto-anticorpii antimuşchi neted,
® auto-anticorpii antimitocondriali,
® studiul celulelor LE.
In concluzic
Un bun bilanţ trebuie tăcut precoce pentru a decela modificări tranzitorii, dar im-
portante, cât mai complet posibil, ceea ce presupune dozări multiple şi numeroase şi integrat
contextului clinic şi al celui parac linie prin explorări endoscopice, rad io logice şi imagistice.
1.3. SINDROAMELE CLINICE HEPATICE
Kig. 8. Procesul de
glicuronoconjugare
care transformă
bilirubina indirectă
în bilirubină directă
la nivelul
microsomilor.
Prin hidrogenarea biliverdinei apare bilirubina liberă, numită astfel pentru că este
eliberată din structurile sistemului reticulohistiocitar şi circulă sanguin, fixată pe lipopro-
teinele plasmatice, fiind liposolubilă dar nu şi hidrosolubilă.
23
Bilirubina liberă a fost numită şi neconjugată deoarece procesul crucial de conjugare
urmează a avea loc ulterior la nivelul hepatocitului, catalizat de o enzimă microzomială,
denumită bilirubin-UDP-glicuroniltransferază.
Bilirubina liberă a mai fost numită şi indirectă, deoarece pentru dozările ei clasice cu
reactivul DIAZO E R U C H din cursul reacţiei iui HEYMANS VAN DER BERG, nelîind
hidrosolubilă, trebuie iniţial tratată cu alcool, adică se obţine numai indirect o reacţie de
pozitivare.
Bilirubina liberă normală, respectiv izomerul Z, nu poate trece în bila, însă izornerul E,
obţinut prin fotooxidare sub acţiunea razelor ultraviolete, este hidrosolubil şi se poate
elimina biliar, în complexe micelare cu colesterolul, sărurile biliare şi fosfolipide.
La nivelul căilor biliare, sub acţiunea stazei, a bacteriilor şi a leziunilor parietale, este
eliberată betaglicoronidaza, care intermediază procesul de dcconjugare, care retransformă
bilirubina directă, din nou în bilirubină liberă, neconjugată, care, la rândul ei, sub acţiunea
ionilor de calciu, formează bilirubinatul de calciu, factor de precipitare în formarea calculilor
biliari. Bilirubina conjugată şi stagnantă intrahepatocitar este deconjugată de către
betaglicuronidaza lizozomială, explicându-se astfel o creştere şi a bilirubinei neconjugate în
icterele obstructive (colestatice) de orice cauză.
Având în vedere faptul că sediul conjugării sc află la nivelul microsomilor, sindromul
de colestază, reprezintă un icter mecanic sau obstructiv postmicrosomial, care după nivelul la
care se produce obstrucţia poate fi interpretat drept intra sau extrahepatic.
Colestaza intrahepatică este definită ca o obstrucţie situată de la nivelul celulei
hepatice, de fapt a microsomilor şi până la nivelul canalelor hepatice, drept şi sting, ultimele
reprezentând reperul anatomic care delimitează căile biliare intrahcpatice de căile biliare
extrahepatice.
O formă particulară de colestază extra şi intrahepatică este reprezentată de hemobilie,
respectiv scurgerea de sânge în căile biliare intrahcpatice în urma unei comunicări pato-
logice, cum ar fi traumatisme, tumori, anevrisme, litiază, puncţie hepatică sau după inter-
venţii pe ficat sau anastomoze bilio-digestive.
Apar dureri caracteristice sub formă de colică coledociană, icter şi hemoragie digestivă
superioară (triada lui SANDBOLM şi OWEN), datorate obstrucţiei trombotice a căii biliare
principale iar după evacuarea cheagurilor, prin sângerare.
Clasificările sindromului icteric reflectă parcursul înţelegerii fiziopatologiei pig-
menţilor biliari şi a micro fiziopatologiei hepatice, în tentativa permanentă de a realiza o
corespondenţă anatomoclinică a diferitelor categorii de ictere. Veriga slabă a tuturor
clasificărilor, rămâne şi astăzi categoria icterelor hepatice, datorită unor inerente intricări ale
leziunilor hepatocitarc cu cele ale canalelor biliare.
Cea mai veche clasificare anatomoclinică, devenită clasică şi cu un pronunţat caracter
practic chirurgical, este triada icterelor prehepaticc, hepatice şi posthepatice, respectiv
hemolitice, hepatocelulare şi obstructive (DUCCI 1946 şi SCHTFF în 1963). Ulterior, şi-au
făcut apariţia clasificările net fiziopatologice, numite şi dualiste, în care acumularea sanguină
25
a pigmenţilor biliari se datorează fie unei hipcrproducţii exagerate (prin exces real), fie ca
urmare a blocării intra sau/şi extrahepaticc a eliminării (prin exces aparent).
Icter prehepatic
® Ilemolitic (dobândit sau congenital)
® Nehemolitic (toxic sau infecţios)
Icter intrahcpatic
® Hepatocelular (parenchimatos)
® Hepatocanalicular (colestatic)
Icter posthepatic
® Obstrucţie intermitentă (litiazică, benignă)
• Obstrucţie permanentă (malignă)
2 3
Fig. 10. Comunicare biliosinusoidală directă care apare în procesele de citoliza care ducc la distrugerea
hepatocitară şi permite regurgitarea.
1. Canal biliar;
2. Ilepatocit;
3. Spaţiul DISSE;
4. Celule stelate;
5. Capilar sinusoid;
6. Celula KUPFFER.
In jurul anilor x70, SHEILA SHERLOCK, ia drept reper principal, criteriul conjugării
microsomiale a bilirubinei, împărţind icterele în ictcrc prcmicrosomiale, care corespund
icterelor prin retenţie şi ictere postmicrosomiale, care corespund icterelor prin regurgitaţie.
Conjugarea microsomială a bilirubinei corespunde in vivo punctelor active ale reticulului
endoplasmatic, unde glicuroniltransferaza efectuează în mod difuz în hialoplasma
hepatocitară, glicuronidarea bilirubinei indirecte cu acidul glicuronic.
Va avea loc iniţial o monoglicuronidare (cu 1 mol acid glicuronic) şi apoi o diglicuro-
nidare (cu 2 mol acid glicuronic), acest proces enzimatic nefiind strict de resortul spaţiului
26
intracelular, intrahepalocitar. Fiind un proces enzimatic de membrană, extramitocondrial şi
extralizozomial, procesul de glicuronidare se poate desfăşura şi extrahepatocitar.
Pentru a se ajunge la un consens, putem afirma că extremele sunt bine definite, în
sensul că icterele prehepatice sunt ictere tipic premicrosomiale, iar icterele posthepatice, sunt
tipic postmicrosomiale, deoarece în ambele situaţii testele hepatocitare sunt în general nea-
fectate. în schimb, icterele inlrahepatice sunt intricate şi impurifícate de variante variate ale
suferinţelor hepatocitare, astfel încât disocierile clinice sau separarea entităţilor morbide este
uneori dificilă dacă nu chiar imposibilă.
Din aceste motive, vom analiza amănunţit câteva variante ale icterelor intrahepatice,
care includ o suferinţă hepatocitară primară sau secundară, deoarece diagnosticul diferenţial
al icterului obstructiv, are o importanţă covârşitoare în stabilirea indicaţiei operatorii,
respectiv în perspectiva unei posibile rezolvări a unei componente chirurgicale a icterului.
27
Spaţiile lui DISSE, dimensionate la 300 - 400 nra lărgime, conturează spaţiul
limfatic juxtacelular de amortizare şi egalizare a presiunilor diferite dintre sistemul biliar şi
sistemul arteriovenös al capilarelor sinusoide.
Circulaţia limfatică hepatică depinde în mare parte de permeabilitatea extremă a
endoteliului sinusoidal. Schimburile dintre hepatocite, sinusoide şi spaţiul tui MALL, se
desfăşoară cu mare rapiditate. Acest fenomen explică regurgitarea rapidă a constituenţilor
biliari din limfa în sânge, în obstrucţiile biliare. Creşterea presiunii în venele hepatice
conduce la sporirea producţiei de limfa hepatică, iar atunci când capacitatea de transport a
limfaticelor eferente, hepatofuge, este depăşită, limfa se va scurge de pe suprafaţa ficatului în
peritoneu, producinci ascíta (BAGENSTOSS).
Leziunile histologice fundamentale care afectcază aria ţesutului funcţional nobil hepa-
tocitar sunt bine cunoscute în timp ce leziunile infrastructurale şi mecanismele moleculare
care conduc la distrugerea celulară sunt încă neelucidate, deşi sunt cu siguranţă specifice
hepatocitului, ale cărui funcţii principale interesează filtrajele, mecanismele de detoxifiere şi
conjugări complexe de la nivelul reticulului cndoplasmatic, decomprimarea şi reglarea pre-
sională a fluxului portal şi arterial, dar mai ales, menţinerea intactă a procesului de colereză,
respectiv ansamblul soluţiilor de evitare a hipertensiunii portale sau intracanaliculare.
Agresiunile care vizeză morfologia şi funcţionalitatea hepatocitară pot fi acute sau
cronice iar distribuţia intralobulară a necrozelor poate fi focală, zonală sau difuză.
Leziunile enzimatice şî im un i tare intrahepatocitare nu au amploarea unor leziuni
histologice, urmând a fi investigate prin tehnici sofisticate şi specifice de biologie celulară şi
microscopie electronică, la nivel infracelular sau molecular.
Leziunile sclerogene şi degenerative (tumori, metastaze, amiloidoză, ealcificări, boala
polichistică a ficatului), în generai toate procesele înlocuitoare de spaţiu, sunt mai puţin spe-
cifice patologiei hepatocitare iar leziunile sistemului reticulohistiocitar depăşesc patologia
hepatică.
Necroza hepatocitară acută, survine doar în câteva ore, sub acţiunea unor agenţi infec-
ţioşi (virali sau bacterieni), chimici (toxice sau droguri), nutriţionali-metabolici (în specia!
alcoolul), traumatici, vasculari sau limfatici.
Distrugerea lentă a hepatocitelor poate fi determinată însă şi de hipertensiunea
intracanaliculară indusă de obstrucţia biliară intra sau extrahepatică, care poate determina la
distanţă în timp, ciroza biliară, (vezi capitolul Fitopatología icterului mecanic ncoplazic,
din Tehnici chirurgicale clasice şi laparoscopke - Yol ÍÍ, aceeaşi editură, acelaşi autor).
Distribuţia intralobulară a necrozelor poate fi:
® Focală, când interesează numai celule izolate sau grupuri mici hepatocitare, când
după digestia resturilor hepatocitare distruse de către celulele KUPPPER, macrofage şi
limfocite, cordoanele hepatocitare se refac prin regenerare hepatocitară de vecinatate, atunci
când membrana bazală nu este distrusă şi ea. Aceste situaţii sunt întâlnite în hepatitele virale,
bolile granulomatoase cum ar fi tuberculoza sau tularemia, dar şi în colestaza reversibilă din
biliopatia obstructiva secundară unor obstacole extrahepatice.
© Zonală, cu trei localizări preferenţiale:
o Necroza zonală centrolobulară (periacinară) este cea mai comună distri-
buţie, fiind întâlnită în hipoxic (şocurile hipovolemice şi septice), intoxicaţii cu toxice
hepatotrope (CC14, cloroform, trinitrotoluen) şi steatoza alcoolică premergătoare
cirozei hepatice.
© Necroza zonală mediolobulară (med i oac i nară) este specifică febrei galbene.
® Necroza zonală perilobulară (periportală sau centroacinară) apare numai în
eclampsie şi intoxicaţia cu fosfor.
• Difuză, numită şi masivă, atunci când rămân numai câtcva zone de parenchim
indemn, care pot să permită supravieţuirea, care este întâlnită în formele severe de hepatită
virală sau de hepatoză acută prin intoxicaţie medicamentoasă, forme care coduc la atrofia
galbenă acută a ficatului, descrisă de ROKITANSKY în 1842.
Fig. 13. Delimitarea zonelor I, II şi III de oxigenare ale acinului hepatic cu scaderea presiunii sangvine de la
10-12 cm H 2 0 în Vena Porta la 0 cm I I 2 0 în Vena Cava şi a saturaţiei în 0 2 ( S a 0 2 ) corespunzătoare şi simetrică.
29
Distrugerile hepatocitare sunt evidentiate prin eliberarea sistemică a unor enzime, care
pot fi determinate: TGP, TGO, ISD (isocitricdehidrogenaza), lacticodehidrogenaza (LDH) şi
izoenzimele sale, sau gama GT (gama glutamiltranspeptidaza sau gama glutamiltransferata).
Cele mai specifice determinări aparţin TGP, T G O şi gama GT, care cresc în sânge, cu
cei puţin o săptămână înainte de perioada clinică de stare, perioadă în care ajung Ia valori de
peste 1000 U i . sau chiar între 3000 şi 5000 U.I. Concentraţiile GPT sunt mai mari decât ale
GOT, la peste 85% din cazurile de hepatită virală.
Concentraţiile bilirubinei serice nu se corelează cu intensitatea şi amploarea leziunilor
hepatocitare. Ambele fracţiuni ale bilirubinei, liberă şi conjugată, cresc în proporţie aproape
egală, până la valori paradoxale de peste 20 mg% şi până la 40 mg%, care depăşesc până şi
colemiile din obstrucţiile mecanice, fapt explicat pe de o parte printr-o insuficienţă renală
pasageră, cu eliminare scăzută de pigmenţi glicuron o conjugaţi, iar pe de altă parte printr-un
proces de glicuronoconjugare difuză, în punctele active ale reticolului endoplasmatic al
hepatocitelor distruse, însoţită de un proces de colestază intralobulară şi regurgilaţie intensă.
în schimb creşterea pigmenţilor biliari în urină, reprezintă un semn de certitudine
pentru o hepatită virală acută. Prezenţa pigmenţilor biliari în urină exclude icterul prehepatic
şi formele prin tulburare a transportului sau giicuronoconjugării bilirubinei, dovedind
existenţa unui icter hepatic sau posthepatic.
Lipsa coluriei nu pledează, însă, neapărat împotriva formei hepatice, deoarece în
leziunile parenchimatoase foarte grave, ficatul nu mai poate transformă bilirubina liberă în
glicuronid, capabil în a trece prin filtrul renal. De asemenea, nu putem aprecia că
semnificativa absenţă din urină a pigmenţilor, atâta timp cât nivelul lor seric nu depăşeşte la
reacţia directă, 4 mg%.
Fosfataza alcalină, creşte moderat în sânge, dar nu se corelează cu varianta colestatică
a unor hepatite acute persistente. Fosfataza alcalină se corelează mult mai bine cu formele de
hepatită colestatică, cirozele biliare primitive şi obstrucţiile biliare extrahepatice.
In coma hepatică, un prognostic favorabil este oferit de detectarea unor concentraţii
mari de alfafetoproteină, cât şi de o creştere treptată a indicelui de protrombină şi a nivelului
seric al factorului VII.
Procesele hepatice de dctoxrfiere sunt adeseori suprasolicitate şi depăşite prin utili-
zarea aceloraşi sisteme enzimatice, care sunt ulterior deteriorate microstructural, morfologia
leziunilor acumulându-se treptat până la tablouri anatomoclinice severe, asemănătoare unor
hepatite acute sau cronice grave.
Flecare toxic şi fiecare substanţă medicamentoasă este caracterizată de un anumit
mecanism de acţiune, majoritatea detoxifierilor fiind realizate însă la nivelul reticulului
endoplasmatic, acolo unde are loc şi glicoronidarea pigmenţilor biliari, astfel încât icterul
este aproape întotdeauna prezent, cu diferite intensităţi.
Distribuţia lezională poate interesa în mod preferenţial hepatocitul (formele parenchi-
matoase) sau canaliculii şi epiteliul biliar (formele colestatice), fiind posibile însă şi leziunile
mixte, asociate. Toate variantele pe care ie vom descrie în continuare sunt în mare măsură
reversibile clinic şi lezional după întreruperea administrării medicamentului incriminat, deşi
pot surveni şi forme severe, urmate de sechele cu răsunet clinic uneori important.
Fig. 14. Necroza hepatocitară masivă afectand acinul
hepatic aproape în ansamblu în varianta difuză
31
canaliculii biliari după conjugare, urmat de instalarea unui icter de tip colestatic intrahepatic.
Colestaza apare ca urmare a leziunilor membrane canaliculare.
Fcnotiazinele, clorpromazina (Clordelazin, Largactyl, Plegomazin), citostaticele,
eritromicina, sulfonamidele, rifampicina, tiouracilul şi tolbutamidul, au efecte colestatice şi
toxice hepatocitare pronunţate. Colestaza apare prin obliterare celulară periductală şi a
canalelor interlobulare.
32
4. Forme cu leziuni şi mecanisme încă incerte:
• tetraciclinele pot genera steatoza hepatocitară şi colestaza acută cu evoluţie spre
insuficienţă renală şi comă;
• novobiocina poate determina icter moderat la noi născuţi;
• hipervitaminoza A, conduce la hepatomegalie şi ascită prin acumulare de celule
lipidice dispuse presinusoidal;
• methrotrexat, drog administrat în psoriazis poate conduce prin consum cronic la
instalarea leziunilor de ciroză hepatică;
• abuzul de laxativc, reprezentate de oxyphenistatin (acetophenolistatin), difestain
(isacen, fenisan) sau bisacodil (Sintolax), poate explica după consumul cronic, chiar forme
de hepatită cronică activă. O scrie de laxative, sunt puse în acest sens sub semnul întrebării,
cum ar fi laxativelc fenolftaleinice (purgofen, laxatin) sau emodinice (antrachinonele).
33
cirozei etilice, stadiu în care fibroza şi septarea se impune şi periportal; în realitate cirozele
etilice debutează centrolobular şi numai ulterior este modificat întregul lob.
34
Fig. 21. Scleroza hepatică penceiulară
distrofie hepatică, cu dispoziţia
pericaualicuiară a leziunilor hepatocitare
şi a infiltratului rotundocelular (VAN
OIESON; Ob. 40)
Pe lângă aceste două mari grupe, trebuie să remarcăm şi alte variante de histogeneza,
unele particulare ca în sindromul BANTI, altele combinate ca în boala lui WILSON şi altele
speciale, cum ar fi în parazitoze.
35
Obezitatea antrenează o varietate de statoză hepatică non alcoolică, un stadiu pre-
mergător al cirozei hepatice metabolice, prezentă în acest studiu sub două forme:
® NASH: NonAlcoholic Steatoiiepatitis, descrisă de LUDWÎG în 1980, denumită
şi steatoza hepatică metabolică;
® NAFLD: NonAlcoholic Faty Liver Disease, reprezentată de o acumulare hepatică
de grăsimi care conduce la un excedent de greutate hepatică, între 5 şi 10%.
După NEUSCHWANDER-TERI şi CAMDWELL, peste 70% dintre obezi, sunt
afectaţi de NAFLD, iar între 18 şi 20% sunt afectaţi de NASH.
NASH este subdivizată în patru stadii:
© Stadiul I: Fibroză focală sau generală, perisiuusoidală, perivenulară şi pericelutară:
® Stadiul I i : stadiul I plus fibroză portală locală sau generală;
® Stadiul III: fibroză hepatică avansată;
® Stadiul IV: ciroza însoţită sau nu de fibroză perisinusoidală.
în prezenţa unei hepatite cronice sau a unei ciroze, pentru a evalua amploarea
leziunilor hepatice şi previziunile evolutive, este extrem de importantă precizarea intensităţii
procesului inflamator de la nivelul ficatului, care determină apariţia fibrozei, a cicatricilor
hepatice şi implicit a cirozei.
în acest scop, vom apela la o baterie de teste non-invazive, compusă din următoarele
trei determinări:
1. Teste care evaluează activitatea inflamatorie - acti-teste.
2. Teste care evaluează nivelul fibrozei - fibrotest.
3. Teste care evaluează elasticitatea sau rigiditatea ficatului prin elastometrie.
Denumirea lor este următoarea: Fibro-acti-test, cu varianta Fibromax, respectiv Fi-
broscan, pentru evaluarea elastometriei. Fibroscanul va face o determinare a durităţii fica-
tului printr-o investigaţie ultrasonică. Volumul zonei hepatice evaluate, de 2,5/4/1 cm, este
mult mai mare decât cel obţinut printr-o biopsie hepatică, dar relativ mic în raport cu
volumul hepatic total real.
Aceste teste evaluează modul în care reacţionează ficatul la agresiune, prin sinteza în
exces sau, din contră, prin diminuarea sintezei unor proteine specifice, care pot să inducă pe
de o parte procesul inflamator iar pe de altă parte depunerea de fibroză.
Sinteza crescută de alfa 2 - macroglobulina, bilirubina totală şi gamma-glutamiJ trans-
peptidază se însoţeşte de depunere de fibroză, în timp ce nivelul seric al apolipoproteinei Ai
şi al haptoglobinei, scade în prezenţa fibrozei.
Evaluarea computerizată a acestor parametrii, în corelaţie cu descrierea stadiului de
fibroză, permite stabilirea unui scor, care oferă o imagine extrem de reală asupra stadiului
evolutiv, în perspectiva unei monitorizări sugestive pentru prognosticul bolii.
Etiojpatogenie
Există două variante ale hiperpresiunii, fie prin obstacol sau baraj extra sau intra-
hepatic fie prin hiperafiux. Barajele prehepatice reprezentate de un obstacol portal, sunt
însoţite de manifestări clinice tipice de ficat normofuncţional conservat pentru o lungă
perioadă şi hemoragii digestive mai frecvente.
IIP presinusoidală include obstacole prehepatice şi intrahepatice.
Obstacolele presinusoidale prehepatice cele mai comune sunt:
® Anomalii congenitale ale axului venos splenoportal, cum este atrezia;
® Tromboze portale dobândite în urma pileflebitei consecutive omfalitei supurate
neonatale sau succesive unor procese septice abdominale;
® Tumori locoregionale, pancreatite cronice, adenopatii ale hilului hepatic;
»Troboze portale secundare din policitemia vera, splenomegalia mieloidă, septicemie
sau splenectomie.
37
Tabloul clinic de baraj subhepatic însoţeşte toate aceste forme de obstacol presi-
nusoidai intrahepatic.
Obstacolele sinusoidale, extrem de rare apar în hipertrofia kuppferiană sau fibroza
perisinusoidală din hepatita cronică.
Fiziopatologie
Indiferent de localizarea obstacolului portal, acesta determină ca urmare a sindromului
de HP pe care îl generează o serie de consecinţe: splenomegaiie cu hiperspienism, varice
esofagiene, mai rar varice gastrice sau ectopicc (în alte organe), gastropatie portal-hiper-
tensivă sau hemoragii digestive superioare. In cazul sindroamelor de IIP prin ciroze se
adaugă encefalopatie portosistemică, aseită şi circulaţia colaterală venoasă de la nivelul pere-
telui abdominal anterior până la constituirea „capului de meduză". Vom dezvolta aceste date
de fiziopatologie în capitolul hipertensiunii portale, în cele ce urmează în acest volum.
Tabloul clinic
Splenomcgalia şi hipersplenismul sunt consecinţa creşterii presiunii şi stazei circula-
torii intraportale şi deci intrasplenice. Precoce, în majoritatea sindroamelor de HP, spleno-
megalia orientează diagnosticul de la înccput. Absenţa ei nu echivalează cu inexistenţa unei
I-IP, după cum gradul ei de hipertrofiere nu exprimă amploarea I IP. în egală măsură nu există
un raport direct între HP şi gradul hipersplenismului. Practica clinică a demonstrat o core-
laţie între importanţa sp le nome gal iei şi un deficit în dezvoltarea fizică şi psihică la copii sau
o fatigabilitate inexplicabilă la adulţi, care dispar consecutiv splenectomiei.
38
Fig. 23. S p l e n o m e g a l i e i m p o r t a n t ă în
ciroza hepatică însoţită de
hipertensiune portală
39
Hemoragiile digestive superioare (HDS) sunt consecinţa atrofierii şi subţierii prin
hiperpresiune şi hipoxie locală (ambele rezultante ale stazei sanguine locale) atât a pereţilor
varicelor esogastrice, cât şi a mucoasei esofagicne. Factorii determinanţi ar putea fi: pe de o
parte, creşterea brutală a presiunii portale (efort fizic, digestie) sau a presiunii intra-abdo-
minale, de exemplu prin creşterea relativ rapidă a ascitei; pe de altă parte, se asociază şi
constituirea unor exulceraţii la nivelul mucoaselor esofagiană sau gastrică care acoperă
varicelc, ca urmare a acţiunii acidităţii gastrice (cauza cea mai frecventă a acestor exulceraţii
este refluxul gastroesofagian sau prolabarea varicelor esofagicne în stomac).
Gastropatia portal-hipertensivă
(GPH) sau gastropatia congestivă aparte, componentă a unei entităţi mai cuprinzătoare
(denumită „vasculopatia intestinală portal-hipertensivă"), este constituită dintr-un ansamblu
de modificări depistabile endoscopic şi endobioptic la nivelul mucoasei gastricc, secundare
HP. Clinic, GPH se poate manifesta prin erupţii hemoragice intragastrice intermitente cu
debut şi evoluţie caprisioasă. Uneori se descrie absenţa aparent-vizibilă a HDS, aceasta fiind
deci diagnosticată numai dacă este investigată endoscopic. Aceste sângerări microscopice şi
cronice (oculte), secundare GPFI determină o anemie hipocromă, sideropenică, de asemenea
cu evoluţie cronică. S-au descris, deci: o formă clinică de GPH acută (cu hemoragie
digestivă clinic identificabilă) şi o formă cronică cu hemoragiile oculte anterior menţionate.
Funcţionalitatea hepatică în sindroamele de HP presinusoidale, în cadrul cărora nu sunt
compromise morfologia şi fiziologia hepatociţelor, este conservată integral.
In sindroamele de HP având ca etiologic o ciroză hepatică se adaugă elementelor
clinicofiziopatologicc mai sus enumerate şi următoarele entitati nosologice.
M i f
40
rocolon. Un fapt similar poate sa producă ca urmare a consumării unor mese abundente în
proteine. Expresia de laborator a acestor disfuncţii metabolice este creşterea semnificativă a
nivelului amoniemiei.
41
Funcţionalitatea hepatică este compromisă într-o măsură variabilă (lezarea
hepatocitelor), ceea ce se constată prin testele hematologice (probele de coagulare) şi
biochimice (de citoliză, retenţie colestatică, sinteză a albuminelor şi fibrinogenului ş. a.).
Explorări paraclinice
1. Explorările hematologice: hipersplenism mai ales pe seria trombocitară, mai rar pe
seria leucocitară; probe de coagulare modificate spre hipocoagulabilitate.
2. Explorările biochimice cu valori normal conservate în sindroamele de HP prin
obstacole presinusoidale; variabil alterate în sindroamele de HP prin afectare parenchi-
matoasă hepatică: ciroze hepatice şi hepatite cronice (anumite forme).
3. Explorările endoscopice: identificarea existenţei şi aprecierea importanţei varicelor
esofagiene sau cu alte sedii — esofagogastroscopia, duodenoscopia, anorectosigmoi-
doscopia, colonoscopia şi laparoscopia exploratorie (ultimul examen este posibil numai în
cazul unor modificări minime sau cel mult medii ale probelor de coagulare şi al unei
Irombocitemii minimale de 75-80.000 elemcnte/mm3).
4. Examinări imagistice pentru investigarea arborelui portal, grup în care se includ:
42
9 prin puncţie echografic ghidată (directă intraoperator sau transparietohepatică) a
venei porte sau a principalelor ei ramuri;
• prin repermeabilizarea şi cateterizarea venei ombilicale;
• prin puncţionarea varicelor esofagiene în timpul manevrelor de seIeroterapie.
43
1.4. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ICTERULUI CHIRUGICAL
44
3. Icterul premicrosoinial intrahepatocitar se datorează unor enzimopatii de
transport şi de conjugare, cum ar tl icterele ISRAELS, GILBERT, C R I G L E R - N A J J A R şi
LUCEY-DRISCOLL. Bilirubina indirectă nu este produsă în exces, dar fiindcă lipsesc
echipamentele enzimatice de conjugare nu poate fi conjugată şi sc acumulează în sânge. în
formele severe datorate unui deficit total de glicuroniltransferaza, bila este incoloră iar
scaunele sunt acolice, forme incompatibile cu supravieţuirea. Sunt compatibile cu viaţa doar
formele moderate cu conjugare parţială posibilă, cu scaune semicolorate şi urobilinogen
prezent în urină în cantitate foarte mică.
45
Transport
• W /
UBG+/-
SOCM
. tV»!
Fig. 33. Fiziopatologia icterului postnecrotic
46
6. Icterele obstructive, mecanice, posthepatice clasice, aşa-zis icterele chirurgicale
tipice, sunt generate de obstacole complete, permanente sau intermitente, situate în sectorul
căilor biliare extrahepatice. Bilirubina conjugată regurgitează şi se acumulează sanguin, dar
se şi elimina urinar în cantităţi mari, urinile având un aspect hipercrom dar fiind lipsite de
urobilinogen. Prin fenomenul de deconjugare lizozomială al bilirubinei conjugate, se
acumulează în sânge şi bilirubina neconjugată, indirectă, dar în cantitate mai redusă.
IIJU5 .jh'ryit
fV, Mf '•(ŢI
Fig. 34. Fiziopatologia icterului mecanic
Scaunele sunt constant dccolorate, acolice, iar urobilinogenul urinar este absent. El
poate să apară în mod paradoxal prin suprainfectarea stazei biliare, bacteriile reducatoare
reuşind să producă urobilinogen în interiorul arborelui biliar. Urobilinogenul este apoi
vehiculat sanguin şi eliminat urinar, tară a mai fi inclus în circuitul enterohepatic.
Colestaza tuturor icterelor prin obstrucţie posthepatică permanentă, este de fapt o
biliaza completă, care presupune o acumulare nediscriminativa a componentelor biliare în
totalitate lor (săruri biliare, fosfatază alcalină şi colesterol), imprimând caracterul specific al
icterului chirurgical de colestază pruriginoasă.
Intre sindromul de colestază şi cel de citoliză, diagnosticul diferenţial întâmpină uneori
mari dificultăţi în situaţia icterelor colestatice incomplete, fie prin obstacole canaliculare
intrahepatice incomplete care nu realizează niciodată o obstrucţie complctă în deversarea
fluxului biliar, fie în ceea ce priveşte obstacolele extrahepatice intermitente sau incomplete,
ambele situaţii asociind în diferite proporţii leziunile hepatocitare.
Dacă citoliza lipseşte şi domină colestaza, chirurgul este confruntat cu o dificilă
sarcina de a disocia în cadrul biliopatiilor obstructivc, între colestaza prin obstrucţie strict
intrahepatică şi colestaza secundară unor obstrucţii extrahepatice. Colestaza care apare în
obstrucţiile difuze intrahepatice, este incompletă, fluctuentă şi întotdeauna asociată de la
început cu un grad variabil de suferinţă hepatocitară.
în plus, se adaugă şi grupul heterogen al cirozelor, care aparţin atât hepatocitopatiilor
obstructive icterigene prin cirozele de tip portal, cât şi biliopatiilor obstructive colestatice,
prin cirozele de tip biliar.
47
în principiu, colestazele difuze intrahepatice sunt totuşi de la început contaminate de
suferinţa hepatocitară, pe când colestazele intermitente, generate de obstacole extrahepatice
benigne sau maligne, conduc abia tardiv la o suferinţă hepatocitară.
O sistematizare a biliopatiilor obstructivc intra şi extrahepatice, poate fi utilă în ceea ce
priveşte diagnosticul diferenţial al icterelor şi pentru delimitarea diagnosticului de icter
chirurgical.
Dacă din această sistematizare eliminăm icterele enzimaticc, rămân bine conturate doar
următoarele trei situaţii:
© icterele hepatocitare parenchimatoase,
0 icterele obstructive extrahepatice,
® colestazele difuze şi intermitente de tip extrahepatic sau intrahepatic, grupul în
care se întâlnesc cele mai mari dificultăţi dc diagnostic.
Este evident faptul că numai în cazul icterelor prehepatice este vorba de fapt de un
exces real de pigmenţi, deoarece funcţia de conjugare hepatocitară este conservată iar căile
biliare sunt libere. Surplusul de bilirubină neconjugată este parţial retenţionat în sânge
(hipercolemie de tip indirect) iar cealaltă parte din surplus este conjugată maximal de către
hepatocitul indemn, eliminată prin căile biliare libere şi eliminată în materiile fecale bogate
în stercobilinogen.
Cu excepţia icterelor enzimatice, în toate celelalte forme de icter, producţia zilnică de
pigment este normală, în schimb apar o serie de diferite obstacole în eliminare, urmând con-
secutiv o acumulare de bilirubină conjugată în sânge, care va determina nuanţa icterului şi va
hipercolora urina. Evacuarea scăzută a pigmenţilor biliari în intestin explică decolorarea
scaunelor şi dispariţia urobilinogenului urinar.
Eventualitatea intensităţii şi amplitudinii acestor baraje intra sau extra hepatice sau
hepatocitare generează o mare varietate de tablouri clinice şi biochimice, varianta logică
fiind stabilită pe baza dalelor clinice şi paraclinice, în contextul expus anterior.
T a b e l 3. Clasificare a icterelor
48
1.4.2. Diagnosticul diferenţial clinic al sindroamelor icterice
Diferenţierea clinică a icterelor se bazează pe valoarea simptomelor clinice.
Durerile în hipocondrul drept sunt întâlnite în mod excepţional în icterul hemolitic, în
afară de cazurile care presupun complicaţii litiazice biliare, dar sunt prezente în aproape
toate afecţiunile hepato-biliare propriu-zise. Colicile apar cu deosebire în litiaza veziculară şi
coledociană, dar şi în uncie afecţiuni ale ficatului.
Colica veziculară, colica coledociană şi colica hepatică diferă fundamental una de alta
atât din punct de vedere clinic, cât şi ca explicaţie fiziopatologică.
Semiologic, absenţa durerilor are o mare valoare diagnostică în icterul din obstrucţiile
tumorale. Tocmai în neoplasmul de cap de pancreas lipseşte de obicei durerea pancreatică,
atât de caracteristică localizărilor de la nivelul corpului şi cozii pancreasului.
Icterul parenchimatos, este numit după nuanţa coloraţiei şi rubinie, iar cel mecanic
fiind etichetat cu nuanţă de verdinic, deşi acest caracter este inconstant, deoarece orice icter
devine cu timpul de o nuanţă verdinică. Icterul rubinie ar corespunde mai degrabă unei
instalări de scurtă durată, iar icterul verdinic, sindroamelor mai vechi de câteva săptămâni.
Caracterul persistent sau odulant al icterului are, de asemenea, o mare valoare
diagnostică, considerând faptul că icterul nepolazic este permanent, fară perioade de
remisiune, în timp cc ictcrul litiazic este intermitent, cu perioade de remisiune sau chiar de
cedare a icterului. Astfel, în icterul posthcpatic, obstrucţia intermitentă ar fi benignă, în timp
ce obstrucţia permanentă ar fi malignă, cu o singură excepţie, ampulomul vaterian, datorită
fenonomenelor de necroza tumorală, care repermeabilizeaza regiunea oddiană prin care bila
este deversată în duoden, în mod intermitent.
Palparea ficatului nu are o relevanţă deosebită pentru diagnosticul diferenţial, deoarece
atât în icterul parenchimatos, cât şi în cel mecanic, se poate descrie o hepatomegalie de
consistenţă crescută. NAEGELI propune pentru piederea elasticităţii hepatice, o scară cu
patru grade. Gradul I corespunde unei cosistenţe hepatice normale, gradele II şi III se
remarcă în icterele parenchimatoase, între hepatită şi ciroză, iar gradul IV corespunde unei
durităţi specifice cancerului. Prezenţa unor noduli circumscrişi pledează puternic împotriva
unei forma parenchimatoase, în favoarea neoplaziei.
Hepatomegalia poate să fie globală sau izolată. Este definită prin creşterea diametrului
vertical al proiecţiei ficatului pe peretele abdominal anterior, pe linia medioclaviculară, la
peste 14,5 cm (SHEILA SHERLOCK).
49
L4.3. Hepatomegalia globală
® Hepatomegalia globală:
H
însoţită de icter:
> Cu suprafaţă neteda:
© hapatiteie virale
© colangitele acute;
® pileflebitele;
® cancereie CBEH
© cancereie cafalopancreatice;
® leptospiroza icterohemoragică;
> Cu suprafaţă neregulată:
® cirozele hepatice macronodulare;
® metastazele hepatice;
m
în absenţa icterului:
> Cu suprafaţa netedă:
® cirozele hepatice micronodulare;
© insuficienţă cardiacă;
® leucemiiie;
• sindrom BUDD-CHIAR1;
® ricketsiozele;
® amiloidoză;
> Cu suprafaţă neregulată:
® metastazele hepatice;
® gomele sifilitice;
® Tumora hepatică segmentară:
® hipertrofia „lobului iui Ri E D EL";
© chistul hidatîc;
o abcesul amoebian;
® hepatocarcinomul;
© chiste solitare;
® Hepatomegalie masivă şi neregulată:
colangio-hepatoadenoame (carcinoame);
metastaze masive;
„boala polichistică"
50
o uniformă = tumori primitive, ehiste, abcese.
Examenul obiectiv al ficatului este în măsura de a elimina şi falsele hepatomegalii
detaliate în următoarele variante:
o Ptoza hepatică.
© Colccistul destins din icterul prin neoplasm de cap de pancreas (semnul lui
COURVOISIER-TERRIER).
® Colecistită acută, hidropsul vesicular sau plastronul subhepatic,
• Plastronul subhepatic neoplazic dintr-un neoplasm de căi biliare sau un neoplasm
de colon drept,
• Plastronul apendicular subhepatic,
® Neoplasmul antral fixat la faţă inferioară a lobului stâng hepatic,
® Ulcerul perforat şi acoperit.
Tumoră
benignă Nodul ci roii e
Tumoră Formaţiune
maligna chistică
Abces
51
Prezenţa seninului iui COURVOISIER-TERRIER, icter însoţit de vezicula biliară mult
destinsă şi mărită de volum, în tensiune, nedureroasă, trebuie diferenţiat de o formaţiune
tumorală sau de o colecistită acută. Consistenţa mai redusă, renitentă, localizarea, buna
delimitare, absenţa durerii şi dimensiunile variabile ale acestei formaţiuni pledează pentru un
colecist dilatat pe fondul unei obstrucţii coledociene neoplaziee.
Legea lui COURVOISIER-TERRIER este enunţată astfel:
a. în colecistită acută, vezicula biliară este destinsă, dureroasă, iar icterul este absent;
b. în litiaza migrată a CBP, calculul provine dintr-o veziculă cu o suferinţă litiazică
veche, conică, astfel încât scleroza parietală retractilă şi inextensibilă nu permite ca aceasta
să se destindă în cadrul hiperpresiunii create în arborele biliar de calculul obstructiv;
c. obstacolul coledocian ciistal malign generează o hiperpresiune în arborele biliar care,
în manieră retrogradă, va duce la distensia şi creşterea de volum a veziculei biliare, ai căror
pereţi îndemni şi extensibilii se vor destinde progresiv; vezicula biliară se comportă în aceste
situaţii ca o veritabilă supapă.
Splenomegalia apare adeseori în icterul parenchimatos, printr-un macanism inflamator
sau prin stază. La persoanele vârstnice, splenomegalia este mai puţin pronunţată decât la
tineri, fapt care duce la diminuarea valorii diagnostice a acestui semn. Spienomagalia, de
obicei, apare în icterul prehepatic sau hemolitic, deorece reprezintă localizarea predilectă a
eritrocaterezei accelerate şi poate fi la fel de frecventă în colestaze, în care reprezintă o
asociere tipică colangitei cronice. O splenomegalie palpabilă, exclude însă aproape cu
certitudine ideea unui icter mecanic.
Adenopatiile apar atât în icterul hepatocelular, la dimensiuni mici, rareori sensibile şi
cu localizare predominent nucală, cât şi în cel mecanic, în care sunt distribuite necaracteristic
şi deosebit de dure la palpare. La tineri sau la persoane de vârstă medie, trebuie să ne gândim
în asemenea situaţii la o limfogranulomatoză malignă.
Febra poate să apară în hepatita epidemică şi în celelalte forme infecţioase de ictere,
adesea înainte sau concomitent cu instalarea sidromului cutanat. Icterul medicamentos
debutează, de asemenea, cu un puseu febril de una sau două zile, iar în ciroză ascensiunile
termice sunt destul de frecvente. Angiocolita determină adeseori perioade febrile cu caracter
remitent-intermitent. O temperatură inexplicabilă care apare la un bolnav hepatic poate să se
datoreze unei pilefiebite (inflamaţia deobicei purulentă a venei porte, care însoţeşte uneori
cirozele), unei peritonite tuberculoase, unei tromboze portale sau unei hemoragii intestinale.
în icterul mecanic, febra apare deobicei mai târziu ca expresie a angiocolitei asociate
unui cancer hepatic primitiv sau în cadrul triadei lui CFIARCOT (febra, durere, icter). Toate
formele de litiază intrahepatică, veziculară sau coledociană, în faza complicaţiilor, poate
asocia ascensiuni termice datorate angiocolitei.
Ascita poate Fi întâlnită în toate formele de icter cu excepţia icterului prehepatic, cu
deosebire însă în ciroze şi în icterele mecanice neoplaziee sau chiar şi în formele severe ale
icterului hepato-celuiar.
Manifestările cutanate se datorează pe prim plan pruritului, datorat fie impregnării
ţesuturilor cu săruri biliare, fie unor reacţii cutanat alergice care apar în unele forme de
ciroze primitive sau hepatite coîestatice. în icterul mecanic prin neoplasm de cap de
pancreas, este tipică apariţia pruritului cu mult timp, adesea cu săptămâni întregi, înaintea
apariţiei icterului. în hepatitele epidemice apare mai degrabă după apariţia icterului. Puritul
nu oferă însă şi informaţii despre natura obstrucţiei,
Modificările cutanate obiective, caracteristice bolilor hepatice, cum ar fi dispariţia
pilozităţii sexuale masculine, eritemul palmar, steluţele vasculare, telangiectaziile, pledează
deobicei pentru o hepatopatie cronică, posibil ciroză. în icterul parenchimatos se poate
observa însă eflorescenta, în câteva zile a steluţelor vasculare.
Contractară DUPUYTREN poate fi asociată unei ciroze alcoolice. Unghiile în sticla de
ceasornic apar în toate cirozele cu şunturi hepatice şi creşterea consecutivă a debitului
cardiac.
Anemia asociată poate să aibe semnificaţia unui icter prehepatic, parenchimatos cronic
sau mecanic de natură tumorală.
Scăderea ponderală se observă în special în icterul mecanic neopiazic, aşa cum apare
acesta în neoplasmul de cap de pancreas sau în evoluţia abceselor hepatice, cu deosebită
rapiditate datorită sindromului septic şi a perturbării sintezei proteinelor.
Simptomele generale ale unei stări gripale, care se manifestă prin cefalee, artralgii,
fenomene dispeptice, astenie şi curbătura, subfebrilitati, mialgii şi transpiraţii profuze
pledează pentru o hepatită acută virală, iar tulburările dispeptice care au pe prim plan
inapetenţa, fiatulenţă şi slăbirea în greutate, pledează pentru o obstrucţie neoplazică.
Alte simptome cum ar fi dezvoltarea unei circulaţii colaterale la nivelul organelor
interne şi a tegumentelor abdominale de tip portocav, cavo~cav, cap de meduza, varice
esofagiene sau hemoroizi sângerinzi, se întâlnesc numai în cirozele avansate de tip portal.
53
1.5. TUMORILE HEPATICE
Benigne:
• hiperplazia nodulară focală
® adenomul
® hemangiomul
® pseudotumorile inflamatorii
Maligne:
• carcinomul hepatocelular
® colangiocarcinomul
® sarcoamele hepatice
© metastazele hepatice
Hiperplazie Focală
Nodulară
Carcinomul Adenomul
Hepatocelular Hepatocitar
Hepato- Hem an gi om
blastoma
Colangio- Adenomul
carcinomul Biliar
Chistadenom
Alte Biliar
Carcinoame şi
Sarcoame
Hemangio-
endoteliom
Metastaza
TUMORI TUMORI
MALIGNE BENIGNE
54
15.1. Hiperplazia noclularăfocală
Ca frccvenţă, ocupă locul al doilea după hemangiomul hepatic. Mai frecvent întâlnită
la femei şi copii. Tumora solitară în 66 - 95% din cazuri.
Etiopatogenia: frecvenţa mai mare la femei sugerează posibilitatea unui factor
hormonal. Asociată cu consumul de contraceptive orale.
56
® policitemie prin secreţia de eritropeotina,
® nivel crescut al TGF-beta 1 plasmatic cu scăderea numărului de iimfocite
periferice şi imunodepresie;
® sindromul hemolitic poate fi produs prin microangiopatie asociată cu
coagulopatie de consum şi este reversibil după rezecţie;
© sindromul KASABACH-MERRITT - coagulopatie produsă de coagulare şi
fibrinoliza în interiorul hemangiomului.
57
Simptomatologia: dureri abdominale, febra, anemie, manifestări inflamatorii.
Diagnosticul imagistic:
Ecografia relevă o formaţiune hiperecogenă, uniformă, bine delimitată cu accentuarea
ecogenităţii posterior.
Tratamentul are de ales între rezecţia anatomică şi enucleere; rezecţia poate fi efectuată
şi laparoscopic. In hemangioamele multiple sau gigante nerezecabile se poate lua în discuţie
şi transplantul.
Histologia:
® tipul hialinizant sclerogen,
® tipul xantogranuîomatos,
® tipul gramil ornatos cu plasmocite.
Etiologia:
® alfatoxinele conţinute în Aspergiilus flavus continute în dieta unor comunităţi din
Africa şi Asia;
® consumul scăzut de proteine şi kwasiorkorul determinat de aceasta;
® solvenţi organici, tetraclorura de carbon, pesticidele organice, policlorura de vinii;'
® cirozele de etiologie virală B şi C;
• ciroza alcoolică;
60
Tabloul clinic
Boala debuteaza prin scădere ponderală, anorexie şi astenie.
Durerea abdominală este de regulă surdă şi persistentă şi apare doar ia jumătate din
cazuri. Este violentă în cazurile de ruptură cu hemoragie internă.
Mai târziu poate apare subicter sau icter, ascită, hepatomegaiie, hemoragii digestive,
febră intermitentă şi anemie cu leucocitoză.
Mai rar apar semne de hipertensiune portaiă, hepatomegaiie sau ascită.
l/d cirotici agravarea simptomatologiei poate fi un semn de debut, la fel ca şi prezenta
ieucocitozei la un cirotic cu leucopenie.
în hemocromatoze, debutul cancerului hepatic poate coincide cu ameliorarea
diabetului chiar până Ie episoade hipoglicemice.
Masa tumorală palpabilă poate fi un semn de debut la copil.
Sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hi pe real ce mie, eritrocitoză, osteoartropatie
pulmonară hipertroftcă, sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, ginecomastie, pubertate
precoce, feminizare, hipercolesterolemie sau disfibrinogenemii.
Examene paraclinice
Fosfataza alcalină şi 5- nucleotidaza sunt constant crescute în timp ce bilirubina este
normală.
Alfa-fetoproteina permite depistarea apariţiei nodulilor canceroşi la cirotic şi apariţia
recidivelor după tumori rezecate, valorile fiind, de regulă, proporţionale cu mărimea tumorii.
Des-gama-carboxi-protrombina (P1VKA II) creşte la 90% dintre pacienţii cu hepatom
dar este crescută şi în deficitul de vitamina K, în hepatitele conice active sau în prezenta
metastazelor hepatice.
Ecografia poate depista leziuni mai mari de 2 cm diameteru.
61
F i g . 46. C a n c e r
hepatocelular al
lobului s t â n g cu
invazie în lobul
drept ( s e g m e n t II,
III şi IV)
62
Eeografia poate depista noduli de peste 2 cm., iar prin CT cu substanţă de contrast, se
pot decela tumori şi mai mici de 2 cm., cu o aeuratete de 70%.
Biopsia percutantă este controversată de riscul hemoragie şi cel al diseminării
peritoneale pe calea traiectului de puncţie.
Stadializarea după A J C C
Tumora primară:
® Tx - tumoră primară necunoscută
® To - fără tumoră
® Ti - tumoră unică, nu depăşeşte 2 cm, fără invazie vasculară
® Tt - tumoră unică de până la 2 cm, cu invazie vasculară
® tumori multiple de până la 2 cm, limitate la un lob şi fără invazie vasculară
© T 3 - tumoră solitară mai mare de 2 cm, cu invazie vasculară
® tumori multiple de până la 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară
® tumori multiple mai mari de 2 cm, limitată la un lob, cu sau fără invazie
vasculară
® T4 tumori multiple în mai mult decât un lob, sau tumori care invadează ramurile
venei porte sau venele suprahepatice
Ganglionii loco-regionali:
® Nx - ganglionii loco-regionali neinvadaţi
® No - fără metastaze ganglionare loco-regionale
® N] - cu metastaze ganglionare loco-regionale
Metastaze !a distanţa:
® M x - prezenţa metastazelor nu poate fî evaluată
® Mo - Iară metastaze la distanţă
© (Vf 1 cu metastaze la distanţă
Stadializarea:
• Stadiul I =T|N0M0
• Stadiul H = T2NoMo
• Stadiul III = T3N0M0 / T1-3N1M0
® Stadiul IVa = T 4 , orice N, M 0
® Stadiul IVb = Orice T, orice N, Mi.
Tratament:
Singurul tratament curativ, care poate aduce vindecarea, este îndepărtarea completă a
tumorii fie printr-o rczecţie radicală, fie prin hepatectomie totală urmată de transplant
hepatic.
Elementul esenţial în alegerea metodei terapeutice este calitatea parenchimului hepatic.
Criteriile de evaluare cel mai des utilizate sunt incluse în clasificarea CHILD-PUGH
(bilirubinemia, ascita, albuminemia, encefalopatia, starea de nutriţie şi testele de coagulare),
clearence-ul la indocianin-green sau galactoza, ori testul respirator cu aminopirina.
Ficatul are o mare capacitate de regenerare şi permite rczccţii de până la 80%, dacă
parenchimul restant este normal.
64]
Rezecţiile tipice, numite şi reglate, sunt definite de rezecţii ale parenchimului hepatic,
care urmează scizurile anatomice, pe când hepatectomiile atipice se definesc ca rezecţii de
parenchim care nu urmează scizurilc anatomice.
Rezecţiile tipice sunt reprezentate de hepatectomia dreaptă şi stângă, sectorectomiile şi
segmentectomiilc care ţin cont de scizurile hepatice. Cele mai frecvente şi tipice sunt
hepatectomia dreaptă şi stângă şi lobectomia dreaptă şi stângă.
în clasificarea lui COUINAUD, lobectomia dreaptă, corespunde hepatectomiei drepte
extinse la segmentul IV.
în terminologia anglo-saxonă, lobectomia dreaptă sau stângă, corespunde
hepatectomiei drepte sau stângi.
Pentru a evita confuziile, recomandam evitarea termenului de lobectomie, atunci când
el nu corespunde cu definiţia strictă a lobului, respectiv o zonă de parenchim hepatic deli-
mitată de fisuri hepatice.
în raport cu segmentaţia ficatului, se pot descrie teoretic mai multe tipuri de rezecţii
hepatice tipice, după cum se deprinde din tabelul clasificării anatomice al rezecţiilor
hepatice.
65]
REZECŢIILE HEPATICE DENUMIREA REZECŢIEI
- un segment - segmentectomie
- două segmente - bisegmenteetomic/sectorectomie
- segmentele 2 şi 3 - iobectomie stângă
- segmentele 2, 3 şi 4 - hepatectomie stângă
- segmentele 2, 3, 4 şi 1 - hepatectomie stângă extinsă (1)
- segmentele 2, 3, 4, 5 şi 8 - hepatectomie stângă extinsă (5,8)
- segmentele 4, 5, 8 - hepatectomia centrală
- segmentele 5, 6, 7 şi 8 - hepatectomia dreaptă
- segmentele 5, 6, 7, 8 şi 1 - hepatectomia dreaptă extinsă (1)
- segmentele 5, 6, 7, 8 şi 4 - hepatectomia dreaptă extinsă (4)
- segmentele 5, 6, 7, 8, 4 şi i - hepatectomia dreaptă extinsă (1,4)
- toaîe segmentele - hepatectomia totală
66]
® perfuzia ficatului cu soluţia de prezervare WISCONSIN,
® refrigerare la cea 4 grade Celsius,
«refacerea anastomozelor vasculare după o tehnică similară celei utilizate în
transplant.
Complicaţiile postoperatorii şi mortalitate postoperatorie, deci în prima lună de la
operaţie, sunt estimate la aproximativ 10% din cazuri.
Rata de recidivă este estimată între 30 şi 70%.
Prognosticul depinde de mărimea şi numărul tumorilor, cu deosebire de invazia
vasculară şi de diferenţierea histologică, de prezenţa cirozei hepatice şi de rezervele
funcţionale ale {leatului.
Supravieţuirea la 5 ani este de 15 - 30%, deşi în stadiul 1 au fost raportate şi
supravieţuiri de 100%.
Supravieţuiri de peste 5 ani, au fost obtinute în 83% din cazuri, în tumorile de sub 5
cm. diametru, tară invazie vasculară sau extindere extraparietală şi prezenţa unei capsule.
Factorii de care depinde recidiva sunt: clasificarea histologică, rezerva funcţională a
ficatului şi marginea de siguranţă oncologică.
La cazurile cu CHC grefat pc ficat cirotic, rezecţia pare cea mai ilogică operaţie
deoarece:
® este grevată de riscul major al decompensăm hepatice;
® degenerarea malignă este de regulă multicentrică;
® indicaţiile transplantului hepatic sunt destul de restrictive;
® se transplantează bolnavi cu ciroză în stadii avansate, la care indicaţia principală este
ciroza şi nu cancerul, uneori o constatare întâmplătoare, în situaţia în care tumora nu trebuie
să depăşească 5 cm. Pentru tumorile mai mari de 5 cm se poate încerca mai înainte
chemoembolizarea intraarteriala care permite reducerea dimensiunilor tumorii la limitele
menţionate.
Ablaţia prin rad io frecvenţă (RF) produce distrucţia termică a ţesutului tumoral.
Curenţii de înaltă frecvenţă provoacă în jurul electrodului o încălzire a ţesutului care
conduce la o necroză uscată, respectiv moartea celulelor din această zonă. Metoda produce o
temperatura de aprox. 100 de grade Celsius, care determina necroza prin coagulare a
ţesutului tumoral şi a parenchimului învecinat.
Controlul ecografic este obligator atât pentru plasarea intratumoraiă a electrodului, cât
şi pentru aprecierea progresiunii RFA.
Atât radiofrecvenţa, cât şi criocoagularea pot fi efectuate laparoscopic şi clasic, iar
RFA beneficiază şi de o variantă perctană. Este o metodă precisă, sigură şi foarte bine
tolerată.
Criochirurgia este metoda prin care se introduce în tumora nitrogen lichid care scade
temperatura în 15 -20 de minute până la -185 de grade Celsius. Tumora este distrusă prin
efectul criocoagulant, după care se poate face exereza. Se adresează mai mult tumorilor
inoperabile sau în rezecţiile paleative, care de necesitate s-au soldat cu fragmente de ţesut
tumoral lăsate în mod deliberat pe loc. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%,
67]
Supravieţuirea ia trei ani este de 63% pentru tumorile unice sau de 31% pentru
tumorile multiple sub 2 cm.
Chimioterapia intraarterială oferă rezultatele cel mai bune cu ajutorul unor catetere
şi pompe total implantabile.
Cateterul poate fi introdus în artera hepatică via gastroduodenală sau direct după
iigatura arterei hepatice, Metoda porneşte de la premiza vascularizaţiei aproape exclusiv
arteriale a acestor tumori, motiv pentru care Iigatura arterei hepatice ar trebui să afecteze în
primul rând viabilitatea ţesutului tumoral şi mai puţin a parenchimului hepatic normai.
Parenehimuî hepatic normal primeşte oxigen atât prin artera hepatică care îi asigură
25% din vascularizaţie şi 50% din oxigen, cât şi prin vena porta care aduce 75% din
vascularizaţie şi 50% din oxigen. Arborele biliar este vascularizat exclusiv de artera hepatică
motiv pentru care tromboza acesteia este urmată de necroza de căi biliare intra şi extra-
hepatică.
Colecistectomia, de principiu, previne colecistita chimică, complicaţie tipică şi
frecventă a chimioterapiei intraarteriale.
Chimioembolizarea intraarterială adaugă după injectarea citostaticului embolizarea cu
fragmente de gelatina ceea ce permite citostaticului îmbibat să fie eliberat lent şi sigilat în
acea zona. Este de fapt o combinaţie dintre chimioterapie şi Iigatura de artera hepatică.
Se utilizează Dexorubicin sau Cisplatin, care reducând circulaţia intratumorală permit
o creştere a supravieţuirii cu aprox. un an. Chemoembolizarea intraarterială peroperatorie are
drept obiectivc reducerea volumului tumoral şi influenţarea metastazelor latente. Are
indicaţii în tumorile nerezecabile, multinodulare, difuze, în aşteptarea transplantului hepatic,
cu intenţia stabilizării bolii sau în recidivele după hepatectomie.
Chimioterapia intrarterială poate fi combinată atât cu rezecţia, cât şi cu transplantul
hepatic.
Chimioterapice utilizate: Doxorubicina, Mitomicina, 5-Fluorouracil, Cisplatin.
O afinitate extremă a ţesutului tumoral pentru Lipiodol a determinat fie asocierea lui la
un citostatic fie combinaţia acestuia cu un izotop radioactiv cu activitate asupra tumorii. Şi
lizozomii ar avea aceleaşi proprietăţi de purtători ai citostaticului.
Imunostimularea prealabilă măreşte efectul chimioterapiei. Au fost utilizate Inter-
lcukina 2 şi interferonul.
Radioterapia sub forma iradierii externe are aplicaţii limitate în doza maximă de 50
Gy. Variantele de radioterapie locală includ infuzia intrarterială de lipiodol sau de anticorpi
anliferitină cuplaţi cu iod radioactiv.
69]
Rezultatele radioterapie! nu sunt concludente.
Chimioterapia a fost utilizată sub forma sistemică (răspuns 20-30%) sau loco-regională
(răspuns 40%), utilizând doxorubicina, 5-FU sau mitomicina.
Prognostic: ia bolnavii netrataţi supravieţuirea nu depăşeşte 4 luni. Rezecţia completă
oferă o supravieţuire medie de 3 ani. La cinci ani supravieţuirea este de 37 — 44%.
71]
1.6. CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Istoric. Generalităţi
Deşi boala este semnalată din antichitate de către HIPOCRATE, ea rămâne
necunoscută ca etiologie până la sfârşitul secolului al XlX-lea când GOEZE în anul 1872,
printr-un studiu microscopic, stabileşte natura să parazitară.
în anul 1853, VAN SIEBOLD identifica parazitul taenia echinococcus reuşind să
reproducă stadiul adult al bolii la câini.
în anul 1862 LEUCKART şi HEUBNER, dezvăluie întreg ciclul evolutiv parazitar,
reproducând forma larvară ia porcii de lapte.
BAHL în 1852 descrie sub numele de "coloid alveolar" o afecţiune cu evoluţie
malignă, caracterizată printr-un proces tumoral hepatic, invadant şi necrozant, cunoscută
astăzi sub numele de echinococoza alveolară.
DEVE demonstrează transformărea veziculară a scolecşilor, în teza să inaugurala din
1901, creând noţiunea de "echinococoza secundară".
72]
in paralei eu preocupările cunoaşterii echinococozei că boală generală, clinicienii şi
chirurgii au manifestat un interes deosebit pentru cunoaşterea aspectelor clinice ale bolii, a
diagnosticului precoce şi a tratamentului. Localizarea hepatică, fiind cea mai frecventă şi mai
uşor accesibilă chirurgical, a fost cea dintâi cunoscută.
în anul 1902, odată cu descoperirea anafilaxiei de către PORŢI ER şi CHARLES
RiCHET, au fost lămurite multe dintre accidentele echinococozice. Concomitent cu studiile
lui J. DEVE, LISBONNE şi FLEIG în 1907, studiindu-se anafilaxia hidatica se încearcă o
metodă de diagnostic biologic, diagnostic pe care TOMASSO CASSONI reuşeşte să-l
realizeze cu succes în anul 1912, prin intradermoreacţia care-i poartă numele.
M.WE1NBERG şi D. PARVIJ în anul 1913, printr-o reacţie de fixare a complementului, pun
la punct o nouă metodă recunoscută pentru diagnosticul serologic.
Etiopatogenie.
Tenia echinococus este un parazit din grupa cestozilor, forma adultă fiind alcătuită
dintr-un cap şi 2 - 3 proglote, care trăieşte permanent ca adult, cu scolexul înfipt între vilozi-
tăţile intestinale ale gazdelor permanente şi definitive - carnivore domestice şi sălbatice:
câine, pisici, lupi, vulpi, urşi, şacali, în general feline. Omul şi rumegătoarele ovine şi bo-
vine reprezintă doar gazde intermediare.
73
Fig. 55. Chist hidatic hcpatic -
imagine intraoperatorie
Tenia adultă compusă dintr-un cap şi două, trei proglote sau altfel spus dintr-un scolex
cu gât şi cu o strobila din trei proglote, vor elimina continuu, proglotele terminale îmbă-
trânite şi pline de ouă gata embrionate, care vor infesta blana carnivorelor, iar apoi solul şi
vegetaţia.
Această tenie este numită echinococcus granulosus şi face parte din familia taeniide,
clasa cestode, subicrengatura plathelminli.
Ierbivorele (bovine, ovine, porcine, capre, cămile, rozătoare) ingerează, odată cu apă şi
vegetalele, embrionii hexacanti (cu diametrul de 25 - 30 de microni), care traversează cu re-
peziciune peretele intermediar al gazdei intermediare şi călătoresc prin circulaţia portală spre
filtrele microcirculaţiei parenchimelor, unde se fixează cu următoarea frecvenţă valabilă şi
pentru om: ficat 60 - 70 %, plămân 15 - 20 % şi apoi oriunde, fiind citate localizări pan-
creatice, splenice, renale, mamare, ovariene, sistem nervos şi sistem osos, tiroida, muşchi
striaţi, miocard şi pcricard, ţesut celular subcutanat şi peritoneu (pentru localizările
secundare).
Hexacantii fixaţi în ţesuturi dezvolta larva sau hidatida, ce ajunge până la diametre
sferice de 8 - 10 cm, cu o viteză de creştere de 1 mm în diametru pe lună.
Hidatida (chistul hidatic) devine fertila şi produce vezicule proligere şi scolecşi liberi.
Carnivorele, ingerând viscerele ierbivorelor populate cu larve se reaprovizionează cu
scolecsi; aceştia vor dezvolta în intestin micile tenii adulte (scolecsi cu proglote), în care
reapar ouă embrionate, sursa ulterioară a stadiului larvar pentru ierbivore.
Omul se infestează fie prin contaminare directă, luând pe mâini ouă şi proglote de pe
blana animalelor sau de pe sol, fie prin contaminare indirectă, bând apă infestată sau
mâncând legume crude nespălate, intervenind astfel incidental în marele ciclu echinocococic.
Micul ciclu echinocococic are loc în însăşi gazda umană prin ruperea spontană sau
intraoperatorie a unui chist hidatic; scolecsi şi veziculele proligere se grefează pe structurile
peritoneale, generând noi hidatidc, fertile la rândul lor.
Infestaţia omului recunoaşte două căi, care reproduce şi cele două forme clinice majore
de chist hidatic hepatic:
1. Echinococoza primitivă, este întâlnită atunci când infestaţia porneşte de Ia
parazitul adult, prin ouă şi trece prin marele ciclu sexuat al parazitului (de cele mai multe ori
uniloculara).
Ultima proglotă conţine la maturitate 200 - 300 de ouă, formate din embrion hexacant
acoperit de cuticula; ea se desprinde de parazit şi se elimină odată cu fecalele din intestinal
câinelui. Ajunsă la nivelul solului pune în libertate ouăle, extrem de rezistente la condiţiile
de mediu vitrege.
74
Embrioforii rezista aprox. 14 zile pe sol şi vegetaţie.
Ouăle parazitului ajung în intestinul omului fie de pe blana câinelui (boala mâinilor
murdare) fie prin alimente şi zarzavaturi nespălate (prin alimentaţie).
în mediu alcalin din duoden, membrane chistinoasa a oului se dizolvă şi eliberează
embrionul hexacant.
ierbivorele (ovine, ovine, porcine, capre, cămile, rozătoare), ingerează, odată cu apă şi
vegetalele, embrionii hexacant i (cu diametrul de 25 - 30 de microni), care traversează cu
repeziciune peretele intestinal al gazdei intermediare şi călătoresc prin circulaţia pórtala spre
filtrele microcirculaţiei parenchimelor, unde se fixează cu următoarea frecventa valabilă şi
pentru om:
• ficat 60 - 70 %, (dar poate să-1 ocolească prin anastomozele porto-cave);
® plămân 15 ~ 20 % şi apoi oriunde,
® localizări pancreatice, splenice, renale, mamare, ovariene, sistem nervos şi sistem
osos, tiroida, muşchi striaţi, miocard şi pericard, ţesut celular subcutanat sau peritoneu
(pentru localizările secundare).
Embrionii hexacant i fixaţi în ţesuturi, vor dezvolta larva sau hi dat ida, care ajunge până
la diametre sferice de 8 - 1 0 cm, cu o viteză de creştere de 1 mm în diametru pe tună.
Hidatida (chistul hidatie) devine fertila şi produce vezicule proligere şi scolecsi liberi.
Carnivorele, ingerând viscerele ierbivorelor populate cu larve, se reaprovizionează cu
scolecsi; aceştia vor dezvolta în intestin micile tenii adulte (scolecsi cu proglote), în care
reapar ouă embrionate, sursa ulterioară a stadiului larvar pentru ierbivore.
Omul se infestează fie prin contaminare directă, ingerind de pe mâini ouă şi proglote
provenite de pe blana animalelor sau de pe sol, fie prin contaminare indirectă, prin apa
infestată sau prin legumele crude nespălate, intervenind astfel incidental în marele ciclu
echinocococic.
75]
Fig. 57. Histologia chistului hidatic
2. Echinococoza secundară.
Micul ciclu echinocococic are ioc în însăşi gazda umană prin ruperea spontană sau
intraoperatorie a unui chist hidatic; scoiecsi şi veziculele proligere se grefează pe structurile
peritoneale, generând noi hi dat ide, fertile ia rândul lor.
Structura chistului hidatic - pentru chirurg, este reprezentată de zona tumorală
chistica intrahepatică generată atât de chistul propriu-zis (nucleul parazitar format de hi-
datida fertilă cu conţinutul său) cât şi de perichist (o mantă densă de ţesut hepatic comprimat,
tasat şi modificat fîbroconjunctiv, prin extensia centrifugă a larvei chistice, denumit şi
adventice sau ectoehist).
lată structura detaliată a unui chist hidatic hepatic pornind de ia interior spre exterior:
1. Chistul hidatic (parazitul) este o formaţiune în general sferică sau ovală, având un
conţinut lichidian circumscris de două membrane concentrice, membrana proligera
(endochist) şi membrana cuticulară (ectochist).
a. conţinutul chistului este reprezentat de:
® lichidul hidatic, limpede că apa de stâncă, secretat de membrana germinativă,
® nisipul hidatic compus din veziculele proligere, scolecsii liberi, veziculele
fiice şi membranele libere fragmentare,
® veziculele fiice endo sau exochistice,
© membrane libere fragmentare;
b. membrana internă proligeră, numită şi germinativă, reprezintă de fapt, larva mama
propriu-zisă, care elaborează lamele cuticulare din exterior şi formează prin înmugurire
veziculele proligere, scoiecsi şi veziculele fiice;
76
c. membrana externă sau cuticula, albă, netedă, sidefie, de aprox. 2-3 mm grosime,
participa ca un schelet la formarea veziculelor proligere şi a veziculelor fiice; este foarte
intim aderenţa la perichist şi deşi elastică şi impermeabilă pentru mucopolizaharidele şi
toxoalbuminele parazitare alergizante, este direct interesată în procesele de fisurare şi de
ruptură (denumită ectochist). Cât timp această este intactă, chistul este neinfectat.
77]
Fig. 59. Adventicea sau perichistul,
vedere de la exteriorul chistului
Morfopatologie
Aproximativ 70% din chisturile hidatice sunt localizate în ficat, iar 1/4 până la 1/3 din
aceste cazuri sunt chisturi multiple. Lobul drept este afectat în 85% din cazuri. De obicei
chistele sunt superficiale, iar peretele lor este structurat din 2 straturi, o membrană internă
germinativă şi o cuticulă la exterior. Cele 2 straturi sunt în contact intim unul de altul, fără a
fi însă unite.
Cuticula este o membrană anhistă, alb-gălbuie, de aspect gelatinos, având o grosime de
1 mm, constituită din lamele concentrice suprapuse. Are o constituţie elastică, motiv pentru
care se poate destinde extrem de mult sub presiunea lichidului intracavitar. Este
impermeabilă pentru albumine şi microbi, dar permite traversarea prin osmoză a coloidelor,
cristaloidelor şi albuminelor produse de chist.
Membrana germinativă sau proligeră este formată din straturi de celule embrionare.
Este o membrană fertilă, dotată cu posibilităţi evolutive. La exterior această elaborează
straturile cuticulei, iar înspre interior secretă lichidul hidatic şi proliferează, dând naştere prin
înmugurire veziculelor sau capsulelor proligere. Acestea la rândul lor, generează în interiorul
lor fiecare câte 10-20 scolccsi invaginaţi. Prin detaşare în lichidul din chist, capsulele apar ca
un nisip fin, numit nisipul hidatic de culoare albicioasă, care se depune pe fundul chistului.
Nisipul hidatic poate conţine până la 40 000 de scolecsi pe cm 3 . Scolccsii sunt capete
de tenii învaginate, de formă ovoidă, de 100-150ju diametru. Fiecare scolex deţine patru
ventuze şi o coroană dc 30-40 de croşete lucitoare, beneficiind de un sistem excretor şi
vascular propriu. Fiecare scolex reprezintă un chist hidatic activ, căci odată eliberat el se
poate grefa, devenind elementul unei echinococoze secundare.
Lichidul din chistul hidatic arc o presiune mare de aproximativ 300 ml apă, este
incolor, opalcscent şi uşor alcalin. în interiorul chistului mare se află de obicei chiste mai
mici ale unor vezicule fiice. Lichidul provine din lichefierea masei granuloase. Aspectul său
este limpede, transparent şi steril, cu reacţie alcalină, la un pFI de 7,2-7,4. Prezintă proprietăţi
toxice, cu rol în patogenia anumitor simptome ale bolii: urticaria, fenomenele alergice sau
accidente toxice.
Pe măsura creşterii în dimensiuni a chistului, pe partea hepatică a acestuia se dezvoltă
o membrană de reacţie proprie, denumită perichist sau ectochist. Perichistul reprezintă
rezultatul unei duble acţiuni locale a hidatidei, mecanică şi alergică, şi are 3 zone distincte:
externă, mijlocie şi internă.
Abcesul hepatic rezultat prin suprainfecţie este un abces piogen deci prezintă toate
caracterele specifice ale unui abces constituit în plin parenchim hepatic.
Forme anatomoclinice
Formele clinice beneficiază de ecuaţii diagnostice dc o particularitate extremă,
combinate în funcţie de două repere: localizarea topografică şi stadiul evolutiv, rezultatul
având intodeauna valoarea unui unicat, acelaşi chirurg nereuşind în întreaga să activitate
operatorie să opereze două cazuri identice (KOURIAS). La om larva hidatică poate
determina următorele trei aspecte:
• echinococoza alveolară (supranumită şi cancerul câinesc), are o evoluţie severă şi
constă în procese tumorale cu aspect de coloid alveolar (hepatice deobicei), invadante şi
necrozanle, dificil de rezolvat chirurgical; întrucât se întâlnesc mai rar şi preferenţial în
Europa centrală (forma tirolo-bavareza), pentru ţara noastră are o importanţă redusă;
• echinococoza hidatica propriu-zisă este forma comună de manifestare la om a
stadiului larvar, cu chiste bine individualizate (unul sau chiar mai multe), prin includerea
incidentală a gazdei umane în ciclul complet al parazitului ( marele ciclu echinocococic);
79]
© echinococoza hidatică secundară este specifică omului, la care, din cauza unor
condiţii de mediu intern, scolecsii eliberaţi accidental în peritoneu sau în circulaţie, nu se
dezvoltă spre un parazit adult complet (cu strobilă, cum fac gazdele definitive carnivore), ci
formează direct, similar unei grefări, o nouă larvă, adică alte chiste hidatice diseminate
(micul ciclu echinocococic, asexuat).
Tabloul clinic
Chistul hidatic necomplicat se manifesta clinic doar prin tulburările anodine legate de
efectele mecanice de compresiune pe care le produce, sindrom dispeptic nesistematizai.
pentru că în perioada complicaţiilor scena clinică să devină extrem de vie. De aceea sunt
descrise trei perioade evolutive, distincte din punct de vedere clinic şi fiziopatologic numite:
asimptomatica, tumorală şi perioada complicaţiilor.
81]
Perioada tumorală se traduce clinic prin sindromul de compresiune tumorală şi
hepatomegalie.
în localizările centrale, examenul clinic decelează o hepatomegalie asimetrică, mai
pronunţată la nivelul lobului în care se află chistul.
în exteriorizările pe faţa antero-superioară, suprafaţa ficatului este deformată de o
formaţiune tumorală lichidiană, elastic renitentă, care determină după localizare o deformare
a hipocondrului drept sau a epigastrului, cu edem parietal şi circulaţie venoasă accentuată,
fenomene care anunţă fistulizarea externă spontană. Uneori, datorită calcificărilor, tumora
poate fi dură putând fî confundată cu un cancer hepatic.
Localizările centromediane, prin compresiunea pe sistemul vascular intrahepatic, cu
hipoxie şi regenerări nodulare prenchimatoase, pot conduce la ciroze sau la un sindrom de
hipertensiune portală tronculara prin compresiunea ramurilor mari portale juxtahilarc.
Compresiunea pe vena splenică, cu hipertensiune portală segmentară şi splenomegalie,
este specifică chistelor lobului stâng cu dezvoltare spre bursa omentala.
Exteriorizarea pe fata inferioară a ficatului se traduce clinic prin fenomene de
compresiune asupra organelor învecinate (colecist, stomac, duoden, colon, vena porta), uşor
de evidenţiat prin examene radiologice. Compresiunile pe duoden, generează stază
duodenală, până la fenomene de stenoza înaltă de tip supravaterian.
Compresiunea pe vena cavă inferioară determina edeme ale membrelor inferioare, care
apar în localizările în lobul lui SPIEGEL iar compresiunea pe vena porta, duce la un sindrom
de hipertensiune portală tronculara prin obstacol prehepatic.
Localizările superioare se trădează prin semne toracice de împrumut (durere toracică,
bombarca diafragmului, atelectazie bazală), reprezentând primul pas al unei eventuale
fistulizări pleuro-pulmonare transdiafragmatice.
Compresiunea pe venele suprahepatice duce la constituirea sindromului BUDD-
C HI ARI.
Chistele posterioare se manifestă clinic sub aspectul unor formaţiuni tumorale cu
contact lombar, identic cu tumorile renale. Compresiunea pe rinichiul drept, cu angularea
joncţiunii pielo-ureterale sau compresiunea directă pe pelvisul renal, pot genera o
hidronefroză dreaptă.
82
« Perioada complicaţiilor reuneşte o serie de evenimente ce reprezintă urmarea
firească a fenomenelor de compresiune şi fistuiizare. Astfel sunt descrise:
A. Fistulizarea
1. Fistulizarea chistului în căile biliare este însoţită de aşa numita colică hidatică de
fisurare, la care se adauga sindromul dispeptic de coloratură biliară şi semnele generale ale
şocului alergic.
2. Ruptura chistului în căile biliare se asociază cu un tablou dramatic în care durerea
este intensă de tip colica hepato-coledociană, cu febră, frison, hidrops vezicular şi icter, care
semnifică obstrucţia biliară brutală şi angiocolită. In obstrucţiile mai vechi, cu suprainfecţie
intermitentă, pot apare şi micro abcese hepatice până la insuficienţă hepato-renală ictero-
uremigena.
3. Fistulizarea şi descărcarea chistului în stomac, duoden sau colon, poate echivala
cu o vindecare providenţială spontană.
4. Fistulizarea parietală a fost deobicei descrisă la nivelul bazei hem ¡toracelui drept
(abcesul migrator al lui DEVE).
5. Fistulizarea în vasele mari este o complicaţie redutabilă, dramatică dar din fericire
destul de rară.
Diagnosticul
Ani de zile, până la etapa de fisurare, chistul se manifesta nespecific prin tulburări dis-
peptice sau alergice nesistematizate; totuşi clinică şi imagistică aferenta pot depista "tumora
hidatica" şi în ¿icest stadiu de "chist latent", mai ales în localizările topografice periferice mai
net exprimate.Clinică perioadei de stare (postfisurare) este îmbogăţită de simptomatologia
complicaţiilor biliare şi septice, intra şi extrahepatice.
Datele etiologice: contactul incidental sau ocupaţional cu animale din marele ciclu
echinococic; călătorii sau provenienţa din zonele endemice; incidenţa familială infestanta;
coexistenţa altei localizări hidatice.
Datele clinice: hepatomegalie izolată cu stare biologică perfectă şi iară tulburări
funcţionale hepatobiliare, fără ascita, splenomegalie, adenopatii sau circulaţie colaterală.
Apoi, dureri colicative de fisurare, subietere şi subfebrilităţi tranzitorii, pusee urtica-
riene, senzaţia particulară de greutate în hipocondrul drept (în chístele mari).Sindromul biliar
acut sau coledocian, peritonita hidatica, abcesul hidatie subfrenic sau pleurezia hidatica, vin
să contureze perioada complicaţiilor.
Datele de laborator: specifice sunt reprezentate de valoarea eozinoftliei şi a eozi-
nofilei provocate, reacţia WEÍNBERG - PARVU şi intradermoreacţia CASSONI. Depistarea
elementelor bidatice în scaun sau în tubajul duodenal sunt probe de excepţie. Sunt utile şi
alte date cum ar fi curba febrilă, leucocitoza şi VSH pentru chistul contaminat, testele biochi-
mice hepatice pentru afectarea hepatocitară, testele de bi li staza şi coagulograma completă.
Explorările imagistice: neinvazive se bazează pe trepiedul ecografic, tomodensito-
metria computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară; în peste 90% din cazuri ecografia este
capabilă să stabilească singura diagnosticul de certitudine, bazat pe aspectul ultrasonic carac-
teristic de cavitate chistică cu conţinut transonic, lichidian şi cu prezenţa membranei
proligere şi a unor elemente hidatice. Topografia lezională este deasemenea semnalată de
ecografic cu multă precizie.
Ecografia reprezintă dc cele mai multe ori punctul de plecare al stabilirii diagnos-
ticului. Ecografia este în măsură să evidenţieze o imagine chistică, fără ecouri sau cu ecouri
ce arată un conţinut lichidian transonic în care plutesc formaţiuni echogene. De cele mai
multe ori, conţinutul masei chistice are o ecogenitate neregulată, aceasta datorită veziculelor
fiice. Peretele chistului poate fi apreciat echografic, el având deseori o grosime relativ apre-
ciabilă, reprezentat de ţesutul scleros adventiceal, cu posibile calcificari.
Din punct de vedere ecografic, diagnosticul diferenţial cuprinde toate masele lichid i ene
localizate la niveul ficatului cum ar fi hematoame intrahepatice, chiste seroase neparazitare,
chistadenomul hepatic, chistadenocareinomul, metastaze transformăte chistic sau abcesul
hepatic.
Examenul radiologie abdominal direct poate evidenţia aspecte tipice de proeminente
la nivelul hemidiafragmului drept, diafragm „în bolta", calcifieri parţiale sau totale, piopneu-
mochist hepatic, pleurezie parahidatica la baza hem ¡toracelui drept, sau chiar coexsitenţa
unui chist hidatie pulmonar.
84 1
Colangiografia endoscopică retrogradă poate depista dislocarea căilor biliare intra-
hepatice de către o formaţiune sferică cu contur regulat, iar arteriografia selectivă şi
splenoportografia, dislocarea elementelor vasculare intrahepatice.
Scintigrafia, colangiografia intraoperatorie şi cea de control a cavităţii restante în
postoperator, ar completa cele câteva soluţii de diagnostic paraclinic.
Fig. 67. Chist hidatic hepatic bilocular al lobului hepatic stâng, cu extensie spre ficatul drept în segmentul IV.
imagine CT şi aspect intraoperator laparoscopic.
85]
Fig. 68. Chist hidatic hepatic al segmentului V, exteriorizat în patul vezicualar, aspcct intraoperator confirmat
echografic
86]
Rezultă că terapia chirurgicală arc trei inari obiective:
©îndepărtarea chistului (parazitului);
© tratamentul cavităţii restante;
® tratamentul complicaţiilor biliare.
Rezultă că intervenţia chirurgicală va trebui etapizata, în secvenţa hepatică urmată de
secvenţa biliară.
1. Secvenţa hepatică include identificarea sediului liidatidozei, dezactivarea chistului,
rezec|ia hepatică reglata sau perichistectomia totală, sau ideală, ultimele două reprezentând
metode chirurgicale radicale, care ridica leziunea şi evita remanenta cavităţii restante.
88]
Rezolvarea cavităţii restante rămâne o problemă de permanentă actualitate, ştiut fiind
faptul că re intervenţiile la peste un sfert dintre cazurile de chist hidatie operat, se datorează
complicaţiilor cavităţii restante: fistule biliare externe, abcese subfrenice, abcese hepatice,
coleperitoneu.
Reexpansionarea postoperatorie a parenchimuiui hepatic este strict dependentă de
rigiditatea pereţilor cavităţii restante, dependenta de vechimea sau vârstă chistului. Cu cât
chistul a fost mai vechi, mai bătrân, cu atât mai gros şi scleros va fi perichistul, a cărui
rigiditate va menţine deci beanta această cavitate.
Pe de altă parte, în această cavitate rigidă se adună secreţii purulente şi bilă, având
drept sursă canaliculele biliare erodate din peretele perichîstic. Prezenţa comunicărilor
biliare întreţine biliragia endocavitară şi din păcate nu întotdeauna aceste fistule biliocavitare
pot fi identificate intraoperator. Ele vor continua să secrete şi în postoperator, poluând
cavitatea posthidatică şi creând astfel condiţiile pentru instalarea complicaţiilor mai sus
enumerate.
Rezultă limpede faptul că această cavitate restanta posthidatică, constituie sursa tuturor
complicaţiilor hepatice care survin consecutiv chirurgiei hidatidozei. Singurele metode care
evită complet aceste probleme sunt rezecţia hepatică şi periehistectomia totală, anterior
prezentate. Ele nu pot fi, din păcate, aplicate întotdeauna, deoarece unele localizări ale
chistului ar presupune sacrificii nejustificat de mari de parenchim hepatic îndemn.
Metodele conservatoare sunt tehnici rezervate chistelor localizate în zona centrală a
lobului drept sau în segmentele posterioare ale aceluiaşi lob. Aceste zone sunt denumite
periculoase prin importanţa structurilor vasculare ce le traversează. Astfel, pentru a fi
îndepărtat prin rezecţie hepatică un chist localizat în segmentul VIII, este deseori necesară
sacrificarea venei suprahepatice drepte. în acest fel sunt sacrificate şi zone mari de paren-
chim indemn din segmentele V, VI şi VII, care asigura drenajul venos prin acelaşi trunchi
suprahepatic. De aceea, în astfel de localizări este preferabil să adoptăm tehnici
conservatoare.
Drenajul cavitar simplu este cea mai veche metoda chirurgicală de drenaj, deseori
utilizată ca unica metodă izolată, de tratament al cavităţii restante.
In cavitate se plasează 1-2 tuburi de dren care se exteriorizează la tegument. Drenajul
de acest tip permite formarea de abcese subfrenice şi fistule biliare externe, precum şi însă-
mânţarea hidatica a peritoneului, care are drept urmare hidatidoza peritoneală secundară. Pe
lângă tubul de dren se scurg secreţiile cavitare, nefiind un sistem etanş de drenaj, ceea ce
prelungeşte astfel şi supuraţia cavităţii restante.
Drenajul transomiaîic sau transligamentar a fost imaginat de D. JBURLUI, tehnica
prin care tubul de dren urmează un traiect strict extraperitoneal. Având un capăt plasat în
cavitatea restanta, el traversează apoi parenchimul hepatic sănătos şi se angajează între
foiţele ligamentului rotund pentru a se exterioriza la tegument, în epigastru. Acest gen de
drenaj asigură etanşeitatea circuitului, nepermiţând scurgeri peritubulare de bila infectată şi
nici însămânţarea biiiopurulentă a spaţiului subfrenic sau a spaţiului subhepatic.
Drenajul se menţine atâta timp cât este nceesar, pentru a permite dispariţia cavităţii
restante, o perioadă de aproximativ între 25 de zile şi 3 luni. Pentru a aprecia etapele de
reducere a cavităţii şi pentru a surprinde momentul dispariţiei acesteia se efectuează con-
troale periodice cu substanţă de contrast (Odiston, Pobilan, lopamiro etc.) sau o urmărire
dinamică prin echografie hepatică, care poate deasemenea demonstra reducerea până la
dispariţie a cavităţii restante.
Fig. 70. Plasarea tubului de dren în
cavitatea restanta în vederea efectuării
drenajului transligamentar extra-
peritoneal
Fig. 71. închiderea etanşă laparoscopică a cavităţii restante şi controalele radiologice seriate postoperatorii
Perichistectomiile parţiale sunt metode care presupun îndepărtarea unei părţi din
perichist, reducând astfel volumul cavităţii restante. Partea din perichist care se rezecă este
partea cca mai exteriorizată, cea mai superficială, tehnica denumită dezoperculare. După
90]
rezecţia perichistului excedentar se efectuează fie o reducere a cavităţii, fie un plombaj
epiploic.
Reducerea cavităţii restante presupune micşorarea acesteia prin însăilarea unor fire
cndocavitare ce au rol de a apropia pereţii. în grosimea acestei plicaturi se plasează un tub de
dren multiperforat, după aplicarea de praf de sulfamida şi ser betadinat din abundenţă.
Această variantă poate da rezultate foarte bune în chistcle univeziculare, recente, survenite la
copii sau tineri (T. STOICA).
Alteori, în cavităţile restante cu peretele foarte rigid, care nu pot fi reduse, se
efectuează simplul drenaj sau se introduce în cavitate un fragment din marele epiploon
(plombaj epiploic).
Perichistectomiile parţiale, care lasă să comunice cavitatca restantă cu peritoneul, sunt
urmate de consecinţele complicaţiilor şi evoluţiilor nefavorabile, cum ar fi abcese subfrenice,
fistule biliare externe, abcese cavitare trenante etc. în chistele domului hepatic, acolo unde
presiunea subfrenică este intermitent negativă, funcţionează caracterul aspirativ al mişcărilor
diafragmatice. Perichistectomia parţială (dezopercularea) în astfel de situaţii este frecvent
urmată de abcese biliopurulente subfrenice. De aceea este de preferat închiderea etanşă a
cavităţii restante şi drenajul ei pe cale extraperitoneală.
Receptorul digestiv este ales în funcţie de localizarea cavităţii. Pentru localizările din
lobul hepatic stâng se preferă stomacul iar pentru lobul drept este utilizat jejunul. Asocierea
unui drenaj transanastomotic şi al unui drenaj extern temporar transomfalic al cavităţii
restante face posibilă efectuarea de lavaje cavitare şi drenajul secreţiilor cavitare.
91]
2. Secvenţa biliara
Va lua în considerare elementele clinice sau ecografice relevante pentru un obstacol
hidatic al căii biliare principale, de obicei fragmente ale chistului hidatic rupt în căile biliare.
Dacă nu se constată vreun obstacol biliar, intervenţia chirurgicală nu prevede în plus gesturi
biliare, cu excepţia colecistectomiei, care este bine să se practice chiar atunci când aparent
colecistul este îndemn, pentru a preveni o colecistită acută postoperatorie.
în situaţia în care există semne evidente de participare coledociană (ictere, angiocolită,
colecistită acută), întrucât 90% dintre chístele hidatice hepatice comunica cu căile biliare,
secvenţa biliară a intervenţiei chirurgicale va avea în vedere următoarele obiective:
® dezobstrucţia coledociană;
® restabilirea unui bun flux biliodigestiv:
1. drenaj extern temporar;
2. sfmcterotomie oddiană;
3. anastomoză biliodigestivă.
Dezobstrucţia coledociană se realizează prin coledocotomie, prin care se îndepărtează
din coledoc fragmente hidatice (membrana proligeră şi vezicule). Uneori, în coledoc nu se
găsesc elemente parazitare, dar se constată o evidentă angiocolită purulentă, consecinţă a
abcesului hidatic ¡ntrahepatic.
Coledocoscopia poate să completeze explorarea căilor biliare după dczobstrucţie,
deoarece este în măsura de a pune în evidenţă o stenoza oddiana asociată. In această situaţie
este este indicată fie sfmcterotomia oddiană, fie o derivaţie biliodigestivă de tip coledoco-
duodeno-anastomoză latero laterală sau c ol e do - coj ej u noanastom oză pe ansă în „Y â la
ROUX".
în finalul intervenţiei este obligatorie instalarea unui drenaj biliar extern, fíe izolat, fie
asociat unei sfincterotomii oddiene.
Drenajul bipolar al cavităţii restante, va fi asigurat prin plasarea în calea biliară
principală a unui tub în „T'sau a unui tub KEHR, cu ramul lung al T-ului ascensional prin
fistula chistobiliară până în cavitatea restantă, prin care se va obţine un drenaj decliv al
cavităţii restante.
Pentru a fi bipolar se mai instalează un tub de dren direct în cavitate, care va fi
exteriorizat transparietal sau transomfalic.
Principiile tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic, rezumativ ar
putea fi astfel prezentate:
î. Inactivărea şi extirparea parazitului reprezintă tehnici constante; extirparea ad~
ventîeei rămâne problema cea mai dificilă, şi după modul în care se rezolva adventicea se
împart de fapt şi metodele chirurgicale:
® adventicea restantă ( total sau parţial), lasa pe loc intrahepatic o „cavitate reziduală"
al cărui proces de vindecare, spontan sau dirijat, are particularităţi de vindecare deosebite;
® tratarea perichistuiui beneficiază fie de metode radicale (perichstectomii totale,
chis tec tom ii în bloc şi hepatectomii), fie de metode conservatoare (marsupializari,
perichistectomii sau anastomoze chistodigestive).
2. obiectivele intervenţiei ar fi:
® inaetivarea şi extirparea parazitului propriu-zis - membrana proligera cu conţinutul
său;
® extirparea perichistuiui:
© totală, implică rezolvarea unei „plăgi hepatice",
© parţială, necesită rezolvarea „cavităţii reziduale".
3. gesturi chirurgicale adresate patologiei asociate; biliară, pieuropulmonara sau
peritoneala.
Tehnici chirurgicale:
1. Chistotoinia (REC AM IER, 1825) reprezentată de incizia şi evacuarea în totalitate a
parazitului. Timpul rezolvării perichistuiui are mai multe variante:
a. metode în care adventicea este lăsată "in situ" în totalitatea ei: marsupializarea,
chistorafia şi anastomozele chistodigestive.
b. metode în care adventicea este extirpata parţial: perichistectomia parţiala LAGROT -
MAfîlT, perichistectomia largă sau subtotală, care de fapt tinde spre perichistectomia totală;
c. metode în care adventicea este extirpata total: de fapt o chistectomie chirurgicală
totală.
2. Chistcctoinia (NAPALKOV, 1925) cu următoarele variante: perichistectomia
"ideală", (PAZZI- 1902), chistorezectia şi chistectomia inclusă în hepatectomii le reglate.
în esenţă avem practic două procedee mari de tratament chirurgical: fie incizii sau
rezecţii parţiale ale perichistuiui (MABIT - LAGROT), atunci când este plasat superficial şi
bine exteriorizat, în urma cărora rezulta o cavitate reziduală a cărei rezolvare este esenţa
problemei, fie extirparea chistului în totalitatea sa, fără chistotomie prealabilă, de la aşa-
numita perichistectomie ideală (NAPALKOV-1925), şi până la chistorezectia, de fapt o
chistectomie înglobată într-o rezeeţie hepatică atipică sau hepatectomia reglată cu includerea
obligatorie a chistului în segmentul îndepărtat.
3. Rezolvarea cavităţii restante a parcurs următoarele etape:
® marsupializarea;
® perichistostomia transomfalică extraperitoneaia ( D. BÍJRLUI - 1968);
® varianta acesteia laparoscopică (D. UNGUREANU - 2001);
® drenajul extraperitoneal transligamentar al cavităţii restante prin transpoziţia
ligamentului rotund detaşat de ficat (D. UNGUREANU - •- 2002);
® drenajul chirurgical extraperitoneal sau transpleural direct (CLAIRMONT);
© perichistostomia laparoscopică extraperitoneaia directă (D. UNGUREANU 201 l);
® perie historafia cât mai invaginanta pentru a reduce cât mai mult spaţiul rezidual,
eventual asociată cu o tu ne Uzare GUED pentru drenajul fistulelor biliare coexistente (T.
STOICA);
©anastomozele chisto-digestive după dezoperculare cu diferite segmente ale tubului
digestiv, operaţia LAGROT;
• capitonajul sau plombajul cavităţii cu epiploon (MAUCLAIRE, GOINARD,
BURLU1).
In accst capitol au fost citate sau reproduse fragmente, interpretări, fraze sau imagini
din monografia Chirurgia Abccselor Hepatice [16], articolele de la indicii biografici [13] -
[18], Chirurgie Generală, Curs pentru Studenţii anului IV şi V [5], de aceiaşi autori.
94
1.7. ABCESELE HEPATICE
Incidenţa şi epidemiologie
Abcesul hepatic piogen are de regulă o frecvenţă redusă, cu o rată de decelare la
autopsie situată între 0,29-1,47 %.
Incidenţa în Statele Unite ale Americii este estimată la 8-15 cazuri la suta de mii de
locuitori. Aceasta incidenţă va creşte considerabil în ţările în care condiţiile de viaţă şi
asistenţă medicală sunt precare.
Repartiţia pe sexe bărbati-femei este de 2 la 1 în studiile recente.
în timp ce acum 50 de ani majoritatea pacienţilor erau sub 40 de ani, la ora actuala
vârsta la care apare abcesul se situează între 43 şi 60 de ani şi se observă o creştere a
cazurilor la vârste de peste 60 de ani.
Nici un grup etnic nu parc să aiba un risc crescut de apariţie a abcesului hepatic
piogen.
în ţările dezvoltate trei sferturi dintre abcesele hepatice recunosc drept etiologic
abcesele piogene. în alte regiuni sunt mai frecvente abcesele amoebiene, iar pe plan mondial
infecţia cu amoebe este cea mai raspandită cauză a abceselor hepatice.
La noi în ţară abcesele piogene sunt mai des întâlnite în comparaţie cu abcesele
amoebiene şi pot ajunge în 15 % din cazuri la deces, cauzat de cele mai multe ori de
imposibilitatea de a mai controla sepsisul.
în Statele Unite ale Americii incidenţa infecţiei cu Entcimoeba histolilica este
aproximativ de 4%, dar există grupuri cu risc crescut care au o incidenţă mult mai mare a
infectării şi a bolii.
Pe plan mondial aproximativ 40-50 milioane de oameni sunt infectaţi anual cu un
procent mai crescut în ţările în curs de dezvoltare. Incidenţa infecţiei poate ajunge la 50% în
zonele foarte puţin dezvoltate economic.
Cea mai mare incidenţă a fost găsită în ţările în curs de dezvoltare de la tropice, în
special în Mexic, india. America de Sud şi Centrală şi zonele tropicale din Asia şi Africa, de
aceea infecţia a fost supranumită şi "abcesul tropical al ficatului".
în ţările tropicale, infestarea cu E. histolylica este de aproximativ 70-80% iar dintre
persoanele infestate, 30-50% dezvoltă abcese hepatice. în ţările dezvoltate se întâlneşte la
aproximativ 10% din cazuri.
Abcesul hepatic amoebian apare mai frecvent la oamenii aflaţi între a 3-a şi a 5-a
decadă de viaţă, dar poate apare Ia orice vârstă.
Factori de risc
® oameni care emigrează din zonele endemice;
© populaţie instituţionalizată, în special persoane retardate mintal;
© grupuri mari de persoane locuind în comun;
® homosexualitatea (secundară unei colite amoebice);
® imunodepresia (HIV, malnutriţie, alcoolism, infecţii cronice, splenectomizaţi, trata-
mente cu steroizi).
Etiologie.
Majoritatea abceselor hepatice piogentee sunt secundare unei infecţii cu punct de ple-
care abdominal. Cea mai frecventă cauză este colangita produsă de litiază sau de stricturi,
urmată de o infecţie peritoneală, determinată de divertîculită sau de apendicită.
în 15% dintre cazuri nu se poate evidenţia punctul de plecare (abcese criptogenetice).
Apariţia abceselor criptogenetice s-a datorat slăbirii mecanismelor de apărare ale gazdei,
care ar putea explica de altfel etiologia majorităţii abceselor hepatice. La 15% dintre adulţii
cu abcese hepatice s-a înregistrat prezenţa diabetului zaharat.
Abcesele p.iogenice ale ficatului pot fi împărţite în două categorii bazate pe mărime,
distribuţia inflamaţiei şi semne clinice:
Abcese macroscopice care sunt de obicei limitate la un singur lob al ficatului şi sunt
frecvent solitare.
Abcese microscopice care sunt multiple şi distribuite pe arii extinse în parenchimul
hepatic.
Supuraţia intrahepatică difuză este caracterizată de micro- şi macroabcese multiple,
survenite în cadrul unor infecţii septicemice, colangitice, porta le sau post-traumatice.
Variantele etiopatogenice ale acestor supuraţii hepatice difuze, se disting în urmă-
toarele entităţi clinice:
® Septicemiile utilizează calea sistemică arterială şi generează de obicei abcese
multiple intrahepatice concomitent cu alte localizări viscerale, însoţite de o stare de şoc
septic sever.
• La nou-născuţi, localizările intrahepatice pot apare ca o complicaţie a infecţiei cor-
donului ombilical, iar la copii între 5 şi 10 ani, apar în cadrul debutului unei leucemii acute.
• La un adult, poarta dc intrare poate fi reprezentată de orice stafilococie cutanată,
abcese dentare, streptococ ii le faringo-amigdaliene, sau poate rămâne necunoscută. Terenul
imun fragil (în special după splenectomie), cât şi suprasolicitarea frontierelor de apărare
joacă un rol determinant.
• Cauza cea mai curentă a abceselor hepatice multiple, diseminate în ambele teritorii
hepatice este reprezentată de infecţia tractului biliar (colangita), determinată fie de obstrucţia
biliară litiazică sau neoplazică, fie de manevre endoscopice sau percutane, transpapilare sau
transparcnchimatoase complicate, urmate de hematoame suprainfectate, colecţii biliare
supurate, abcese subfrenice, hemobilic sau angiocolite grave. Derularea evenimentelor
septice, pe plan sistemic, vor duce în cele din urmă la şoc toxico-septic, insuficienţă
pluriviscerală şi în special hepato-renală. Această variantă evolutivă deosebit de gravă,
ajunge ireversibil la exitus în 24 - 48 de ore de la instalarea sa clinică, dacă nu se reuşeşte
dezobstrucţia imediată şi drenajul C.B.P.
• Emboliile septice pe calea venei porte, constituite din fragmente supurate de trombi
şi alte fragmente tisulare sau tumoralc septice, reprezintă o altă cauză importantă a
supuraţiilor intrahepatice difuze.
Circumstanţele de etiopatogenic pot rămăne mult timp ascunse sub forma unor factori
de teren (corticoterapie, diabet, anticoncepţionale, antitioterapie polivalentă agresivă şi
inadecvată, malnutriţii sau neoplazii oculte), fie se pot situa în istoricul imediat (abcese
dentare pentru calea septicemică sau peritonită apendiculară pentru calea portală), fie ele
însăşi domină scena clinică, aşa cum se întâmplă în cazul traumatismelor, a peritonitelor
difuze grave, a neoplasmelor colice abccdate sau a diverliculitei colice perforate sau mai ales
în angiocolite le supurate.
97]
Fig. 75. Căile dc instalare a se plici tatii intrahepatice:
1 - „metastaza" pe cale arterială în cadrul unei 4 - abces piogen prin pileflebita;
septicemii; 5 - abces ameobian pe cale portală;
2 - abces biliar prin colangita; 6 - abces mixt pe ţesut devitalizat post-traumatic;
3- abces biliar în cavitatea restanta a unui chist 7- abces prin contiguitate iocorcgtonală;
hidatic; ? - abces cu sursa neidentificată;
Pe calea biliară:
©obstrucţii prin litiază cu suprainfecţie, agiocolită ascendentă;
©suprainfecţii ale chistelor hidatice, stricturi ale CBP;
«neoplasme şi stenoze vateriene;
Posttrauinatice:
® după traumatisme hepatice închise sau dieschise;
® intervenţii chirurgicale asupra ficatului;
® după explorări hepatice invazive;
© eolangiografia transparietohepatică;
® ERCP;
Criptogenetice:
® nu poate fi decelata decât după laparotomie sau la necropsie;
98]
Bacteriologic
Majoritatea abceselor hepatice piogene se confrunta cu o floră polimicrobiană, pro-
vocată de obicei de microorganisme gram-negative aerobe şi anaerobe. Majoritatea
bacteriilor provin din vezica biliară.
Rezultatele hemocuiturilor sunt pozitive în 33-65% din cazuri pe când cele rezultate
din biopsie în proporţie de 73-100% din cazuri.
Cele mai frecvente microorganisme izolate sunt prezentate în Tabelul 4.
Stafilococul auriu şi streptococii din grupa A apar mai ales după traume sau la copii
afectaţi de diverse forme de depresie imunitară.
Când sursa infecţiei este tractul biliar bacilii gram-negativi aerobi şi enterococii sunt
cel mai frecvent puşi în evidenţă.
Germenii anaerobii sunt mai puţin frecvenţi în abcesele hepatice cu sursă biliară
deoarece nu locuiesc în mod normal în vezica biliară, mai ales în cazul în care nu a fost
executată o intervenţie chirurgicală pe tractul biliar.
în abcesele hepatice cu sursă pelviana sau altă sursă intraperîtoneală se găseşte o floră
mixtă aerobă şi anaerobă.
Abcesele hepatice care au drept sursă calea hematogenă se pare că au drept agenţi
etiologici un număr restrâns de germeni cum ar fi stafilococul aure tis sau o specie de
streptococ ca streptococcus mil 1 ieri.
De regulă, în cazul în care infecţia primară este reprezentată de endocardita bacteriană
sau de o septicemie cu punct de plecare dentar sunt prezenţi stafiloeocii, streptococii
hemolitici şi streptococcus millieri,
IClebsielIa pneumoniae, ca singur agent patogen, a fost descris ca o nouă cauză de
abces hepatic primar în Taiwan.
Imunosupresia apărută ca rezultat al SIDA, chemoterapia intensivă sau transplantul dc
organe, a sporit numărul abceselor produse de microorganismele oportuniste sau de fungi.
Antibioterapia
Tratamentul medicamentos va consta în administrare de antibiotice, de preferinţă după
antibiograma obţinută prin puncţia abcesului. Antibioticul care se administrează până la
obţinerea antibiogramei va fi ampicilină asociată cu metronidazol sau clindamycină. în locui
ampicilinei se poate administra o cefalosporină de generaţia a-lfl-a (ceftriaxonă). După
99]
obţinerea antibíogramei se va administra antibioticul de eiecţie şi durata tratamentului va fi
14 zile i.v., iar apoi încă şase săptămâni pe cale orală.
Teoretic tratamentul trebuie continuat până când examenul CT arată resorbţia totală a
abcesului.
în unele cazuri aceasta nu apare, iar tratamentul cu antibiotice trebuie oprit atunci când
două scanări CT efectuate la câtcva săptămâni distanţă nu arată nici o schimbare. în situaţiile
de acest gen, este necesară câte o examinare CT ia distanţa de câteva luni.
Trimiterea de probe de laborator atât pentru cultura aerobă cât şi pentru cea anaerobă
este importantă pentru a găsi combinaţia potrivită de antibiotice.
Dacă se suspectează calea biliară principala drept sursă de infecţie se recomandă
următoarea combinaţie de antibiotice: ampicilina (l~2g i.v. la 4-6h) şi gcntamicină
(1.5mg/kg la un interval determinat de monitorizarea funcţiei renale) al căror spectru acoperă
atât bac iii gram negativi ce se găsesc uzual în bila infectată cât şi entero cocii.
Dacă este probabilă o sursă intraabdominală din vecinătatea veziculei biliare se folo-
sesc antibiotice al căror spectru acoperă baci Iii gram negativi şi anaerobi, aminoglicozidele
şi cefalosporinele de generaţia a-ÍT-a şi a-IlI-a Tund cele mai larg folosite.
Antibiotice mai noi ca aztreonam, imipenem, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-
clavulanate şi chinolonelc (ciprofloxacin) oferă o excelentă acoperire antibacteriană de
asemenea, dar la un preţ mai mare.
Aztreonam, ciprofloxacina, aminoglicozidele şi cele mai multe din cefalosporinele de
generaţia a-ÜI-a nu sunt active asupra bacililor anaerobi şi de aceea trebuie folosite în
combinaţie cu un alt antibiotic.
Cei mai activ şi folosit antibiotic pt germenii anaerobi este metronidazolul.
Alte antibiotice tradiţionale folosite pentru anaerobi sunt cefoxitin şi clindatnycină.
Antibiotice mai noi precum imipenem, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate,
ertapenem sau meropenem şi ampieilin/sulfabactam sunt foarte active asupra germenilor
anaerobi dar şi foarte costisitoare.
Anamneză
Tabloul clinic este precedat de un episod dizenterie care trebuie căutat anamnestic între
ultimele 10 zile şi ultimele 5 luni.
Abcesele hepatice amoebiene pot evolua în formă supraacută (foarte rar), acută sau
cronică. în ultima formă, boala evoluează în timp îndelungat, iar leziunile au localizări
multiple intrahepatice.
Semnele şi simptomeie abcesului amoebian sunt adesea nespecifice, asemănătoare cu
cele ale unui abces hepatic piogen sau ale unei boli febrile. De obicei pacienţii prezintă un
sindrom acut (durata simptomelor este mai mică de zece zile), frecvent manifestat prin febră
şi dureri abdominale. Forma subacută este caracterizată de pierdere în greutate, deşi la mai
puţin din jumătate din cazuri, durerea abdominală şi febra sunt prezente.
Durerea abdominală este cel mai comun element recunoscut în anamneză şi este
prezent la 90-93% din pacienţi. Durerea este cel mai frecvent localizată în cadranul
abdominal drept superior (54-67%) şi poate iradia în umărul drept sau în zona scapulară.
Durerile se accentuează cu tuşea, mersul, în inspirul adânc sau atunci când pacienţii se aña
în dccubit lateral drept, fiind de obicei continuă.
Simptomatologie clinică
Este necaracteristică şi foarte înşelătoare în cele mai multe din cazuri. Boala poate
debuta brusc sau insidios.
Semnele clinice pot fii intricate sau mascate de boala de bază care a generat constitui-
rea abcesului. De cele mai multe ori diagnosticul de abces hepatic piogen se face la aproxi-
mativ 2 săptămâni de 1a declanşarea bolii.
Febră şi durerile abdominale în etajul abdominal superior sunt cele mai frecvente
semne clinice. Durerea este prezenta la 80% dintre pacienţi, situată în cadranul abdminal
superior drept şi poate fii asociată cu o durere toracică pleuritică sau cu o durere iradiată în
umărul drept.
Febra apare la 87-100% din pacienţi şi e de obicei asociată cu frisoane. Alte simptome
care mai pot să survină sunt anorexia, vărsăturile, pierderea ponderală progresivă, astenia şi
adinamia.
Simptome generale
Febra este prezentă în 87-100% din cazuri iar greaţa şi vărsăturile în 32-85% din
cazuri; pierderea de greutate poate apare în 33-64% din cazuri.
Diarea este prezentă la mai puţin de o treime din pacienţi.
Melena este prezentă la 7% din cazuri.
Simptome pulmonare
Sunt prezente în 18-20% din cazuri. Cele mai frecvente sunt tuşea şi durerile
epigastrice care reprezintă un semn de pneumonie secundară implicând o ruptură a abcesului
în cavitatea pleurală.
Când bolnavul tuşeşte şi expectorează o substanţa maronie fară miros asemănătoare cu
„pastă de anşoa" înseamnă că s-a format o fistulă bronho-pleurala.
Dacă bolnavul a călătorit într-o zonă endemică, simptomelc apar la 8-12 săptămâni de
la această călătorie, însă au fost raportate şi călătorii în asemenea zone efectuate în urmă cu
mai mult de 12 ani la pacienţi cu abces hepatic amoebian.
101]
Durerea în cadranul abdominal drept superior este prezentă în peste 90% din cazuri iar
uneori se proiectează la nivelul unei mase tumorale inflamatorii situate imediat sub rcbordul
costai drept, posibil fluctuent (triada FONTAN).
Echografia hcpatică permite detectarea unor abcese hepatice cu diametrul sub 2 cm,
cu o serie de avantaje faţă de scintigrafie:
• nu necesită administrarea de radioizotop;
• poate preciza natura procesului înlocuitor de spaţiu, fiind capabilă de a face distincţia
dintre tumorile solide, chistice sau acumulările lichidiene;
103]
® poate preciza uneori şi boala de bază a tractului biliar, a cărei consecinţă este supu-
raţia mtrahepatieă;
® asociază posibilitatea controlului puneţiilor echoghidate.
Echo grafia evidenţiază o imagine intens hipoechogenă, cu pereţi îngroşaţi, anfractnoşi,
neregulaţi, pe aria căreia apare uneori o inomogenitate echografică, atunci când există sfa-
celuri tisulare.
104
Fig. 78. Abces hepatic piogen. la limita dintre segementele Vil şi VIII
105]
Deşi există câteva diferenţe ecografice între abcesele de natură amoebiană şi cele de
natura piogenă, acestea nu sunt suficiente pentru a permite un diagnostic specific.
Angiografm. Permite vizualizarea efectului masei lezionaie asupra dispoziţiei vas-
culare şi poate remarca o zonă avasculară înconjurată de o zonă roşiatică contrastantă, obser-
vată în timpul fazei capilaro-venoase a angiogramei.
Acest test este folositor doar pentru a diferenţia abcesele hepatice de alte leziuni
vasculare.
Nici unul din testele imagistice nu poate diferenţia complet un abces piogen sau
amoebian de o afecţiune malignă. Pentru aceasta sunt necesare o serie dc corelaţii clinice,
epidemiologicc şi serologice, care vor elucida definitivarea diagnosticul pozitiv.
Tranzitul esogastroduodenai sau irigografia şi urografia. Pot demonstra deplasarea
stomacului, a duodenului,colonului sau a rinichiului şi a ureterului de către colecţia hepatică
formată.
Funcţia de diagnostic este indicată pentru anaerobi şi micoze, chiar şi atunci când
abcesul este evident amoebian, pentru a depista suprainfecţia bacteriană.
Aspiraţia din conţinutul abcesului este recomandată doar dacă ruptura abcesului este
iminentă sau dacă diferenţierea între abcesul piogen şi cel amoebian este critică. De
asemenea este recomandată dacă nu a apărut nici un răspuns la terapia cu antibiotice, în
termen de 3-5 zile. Aspiraţia realizează recoltarea conţinutului lichidian, prin puncţia ghidată
sub controiu! asigurat de scanarea computer tomograf sau ghidare ecografică.
Produsul recoltat se trimite la laborator. Amoebeie sunt găsite rar în aspirat (doar la
15% din cazuri) şi deseori ele sunt prezente doar în părţile periferice ale abcesului de unde
invadează şi distrug ţesutul adiacent.
Multe posibile complicaţii pot apare odată cu aspirarea abcesului, cele mai frecvenţe
fiind infecţia şi sângerarea. Alte complicaţii care pot să survină sunt peritonita amoebiana,
coleperitoneu sau hemoperitoneu.
Forme clinice
In funcţie de anumite criterii (etiologic, evoluţie, localizare) se pot descrie mai multe
forme clinice:
® Abcesele hepatice angiocolitice care evoluează rapid cu semne clinice ale unei
insuficienţe hepato-renale acute;
® Abcesul hepatic postapendicită acută gangrenoasă care apare 1a aproximativ 5-7
zile după operaţie cu semnele clinice caracteristice ale abcesului hepatic;
® Abcese hepatice piogene cronice care se caracterizează printr-un tablou clinic
estompat, frust şi au o evoluţie trenantă de până la 1 an;
® Abcesele hepatice piogene cu localizare posterioară care au un tablou clinic
atenuat cu predominenţa semnelor urinare (evolutiv prezintă riscul de hemoragie prin
erodarea venei cave inferioare sau tromboza acesteia);
® Abcesele hepatice anterioare şi ale domului hepatic care evoluează cu semne
clinice toraco-abdominale;
® Abcesele lobului hepatic stâng care evoluează simulând o tumoră gastrică sau o
peritonită localizată a Jojei splenice.
Complicaţii
Abcesul hepatic piogen este o boală gravă care prin evoluţi, neînsoţită de un tratament
adecvat poate antrena unele complicaţii severe care la rândul lor agravează prognosticul
pacientului. Localizările superficiale ale abceselor hepatice piogene pot să detrmine
următoarele complicaţii:
® fisurarea abcesului cu răspândirea conţinutului în cavitatea peritoneală şi apariţia
unui tablou clinic de peritonită acută generalizată;
© ruptura abcesului în cavitatea pleurală cu apariţia unui piotorax, în localizările de pe
faţa superioară a ficatului;
® ruptura abcesului în pericard urmată de tamponada cardiacă;
«ruptura într-un organ cavitar, caz în care se poate ajunge la o remisiune a semnelor
clinice. Localizările centrale ale abceselor hepatice piogene se pot complica cu deschiderea
acestora în căile biliare determinând angiocolită şi uneori prin erodarea unor vase portale,
arteriale sau suprahepatice mari pot determina fenomene de hemobilie.
Complicaţiile abcesului amoebian:
® Afectarea pleuropulmonară este cea mai comună. Mecanismul infestării poate fii
ruptura abcesului hepatic în cavitatea pleurală, ceea ce conduce la o pleure zi e amoebiană sau
diseminarea pe cale hematogenă, rezultând o infecţie parenchimatoasă.
® Fistula bronhopleurală poate apare în cazuri rare, când pacientul expectorează o
substanţă asemănătoare cu „pastă de anşoa". Trofozoiţii pot fii decelaţi în fluid. Ocazional
această complicaţie poate fii urmată de o vindecare spontană a abcesului hepatic amoebian.
» Implicaţiile cardiace rezultă din ruptura abcesului situat în lobul stâng al ficatului şi
este asociată deasemeneacu un prognostic nefast.
©Ruptura intraperitoneală apare ia 2-7% din pacienţi. Abcesele din lobul stâng ajung
mai frecvent la ruptură din cauza simptomatologiei lor clinice şterse, apărute cu întârziere,
fenomene care întârzie decizia terapeutică. Suprainfectarea bacteriană în aceste cazuri apare
în mod obişnuit de regulă.
®0 altă posibilitate evolutivă este reprezentată de o ruptură a abcesului în organele
învecinate, intraabdoininalc (de exemplu în stomac), sau mediastinale.
Tratament
Posibilităţile actuale de tratament nechirurgical şi chirurgical vor avea în vedere trei
obiective:
® evacuarea abcesului,
® antibioticoterapia .masivă şi selectivă,
® asanarea focarului iniţial sau al punctului de plecare al infecţiei.
Suspiciunea unei supuraţii intrahepatice obligă la o antibioticoterapie ţintită, pe cale
i.v., care trebuie menţinută până la precizarea diagnosticului de certitudine. Se va ţine cont
de posibilitatea înactivării parţiale a unor antibiotice de către pH-ul acid al abcesului, de
eliminarea hepatică a antibioticelor şi de riscul selecţionării unor tulpini rezistente.
Protocolul terapeutic trebuie să ofere acoperirea obligatorie a următoarelor categorii de
germeni:
® coci grampozitivi: cefalosporine;
® enterobacteriacee: aminoglicozide;
© bacterii anaerobe: metronidazol.
Abcesele multiple reclamă o durată a antibioticoterapiei de 4-6 săptămâni, în timp ce
pentru abcesele solitare drenate sunt suficiente 2-3 săptămâni.
Drenajul percutau
Puncţia de diagnostic poate fii realizată sub ghidaj ecografic sau computer tomograf şi
este de obicei urmată de plasarea unui catetei- pentru drenaj. Odată poziţionat, cateterul
trebuie spălat cu o soluţie izotonă de clorură de sodiu şi astfel plasat încât să permită drenajul
decliv.
Reducerea cavitaţii restante este observată după aproximativ câteva zile iar tubul de
dren poate fii extras după 2-4 săptămâni; există unii clinicieni care preferă să îl menţină până
la resorbţia totală a abcesului şi dispariţia cavitaţii restante, care survine după aproximativ 15
săptămâni. Extragerea prematură a tubului de dren este urmată de regulă de recidivă.
Rata de reuşită a drenajului percutau variază între 80-87%. Se consideră că drenajul
percutan a eşuat dacă nu apare nici o ameliorare, dacă starea generală a pacientului flectează
după 72 de ore de drenaj sau dacă abcesul recidivează în ciuda drenajului iniţial.
lişecul drenajului percutan poate fii tratat fie prin introducerea unui al doilea cateter
sau prin drenaj deschis chirurgical.
Eşecul drenajului poate fii cauzat de poziţionarea greşită a cateterului, de prezenţa
abceselor multiple sau a vâscozităţii excesive a unui conţinut care colmatează cateterul, pre-
zenţa unor abcese multiple, constituirea unor pereţi groşi ai abcesului, lipsiţi de elasticitate
care nu vin în contact după drenaj şi a unor localizării anatomice particulare ale abcesului.
Fig. 79. Control radiologie al drenajului transfistulos percutan
109]
Tratamentul chirurgical deschis
Drenajul chirurgical deschis era procedeul standard de tratament până îa introducerea
tehnicii drenajului percutan în jurul anilor '70.
Starea de şoc cu insuficienţă pluriorganică şi multifuncţională, insuficienţă renală sau
respiratorie, şocul septic, pierderile ponderale de mai mult de 10kg în scurt timp şi un nivel
al albuminei serice mai mic de 3g/dl, sunt considerate contraindicaţii pentru intervenţia
chirurgicală deschisă.
Dacă însă, boala de bază care reprezintă sursa supuraţiei intrahepatice, necesită
intervenţia chirurgicală, cu aceeaşi ocazie se va rezolva chirurgical şi drenajul abcesului.
Complicaţiile postoperatorii apar în aproximativ 20-40% din cazuri, cele mai frecvenţe
fiind recidiva abcesului hepatic, un abces cloazonat intraperitoneal, insuficienţa renală sau
hepatică şi suprainfectarea.
Există cinci indicaţii absolute pentru drenajul chirurgical deschis:
©abcesul nu poate fii drenat percutan datorită unei localizării aparte sau localizări
multiple hepatice;
© coexistenţa unei afecţiuni intraabdominaîe care necesită intervenţie chirurgicală,
© eşecul tratamentului cu antibiotic,
© eşecul puncţiei aspirative,
© eşecul drenajului percutan.
Prezenţa semnelor de peritonită la pacienţii cu abces hepatic piogen necesită o
intervenţie de urgenţă deoarece este posibilă o ruptură a abcesului în cavitatea peritoneală.
Complicaţiile postintervenţionale
Cele mai importante complicaţii ale drenajului pe cale deschisă sunt cele infecţioase,
fie că se referă la supuraţia intrahepatică, la contaminarea cavităţi peritoneale sau la supu-
raţi a plăgii operatorii, şi insuficienţă hepato-renală care poate să survină în oricare moment.
După efectuarea culturilor şi a testelor de laborator o antibioticoterapie ţintită trebuie
imediat declanşată; până atunci se poate continua antibioticoterapia complexa instituita pc
criterii de probabilitate.
Există cu siguranţă riscu! unei fistule biliare datorată comunicărilor dintre arborele
bliar şi cavitatea restantă care se va rezolva ulterior printr-un drenaj biliar extern temporar.
în mod curent, mortalitatea în supuraţiile intrahepatice drenate, se situează până la
cifra de 5%. Această mortalitate este influenţată de următorii factori: numărul abceselor
hepatice, germenul implicat, calitatea terapiei efectuate, prezenţa complicaţiilor şi vârsta pa-
cientului.
Rezecţia hepatică este indicată dacă drenajul şi antibioticele nu dau rezultate, în
cazurile dificile care prezintă deja diseminări septicemice sau în abcesele cronice, trenante,
recidivate sau rezistente 1a orice procedeu de drenaj. Am recurs şt noi la o rezecţie hepatică,
într-un abces hepatic care după drenaj a dezvoltat o sângerare severă din cavitatea restanta
care ne-a obligat la o hepatectoinie de hemostază.
Tratament laparoscopic
Recent drenajul laparoscopic a fost utilizat în tratamentul abcesului hepatic piogen.
Abordul laparoscopic elimină trauma intervenţiei şi favorizează identificarea patologiei
predispozante.
Cu cât experienţa lap arose o pică se consolidează, aplicarea ei în tratamentul abceselor
hepatice continuă să fie tot mai des abordată.
în cele ce urmează vom prezenta o suită de cazuri în care abcesele hepatice au fost
abordate pe cale laparoscopică.
- Mi"'. :-:P.tt m a r i / ,
:<:. 15
sort«
113]
1. Drenajul transligamentar şi transparietohepatie al cavităţii restante
hepatice închise.
Fig. 81. Instalarea drenajului transligamentar cu primul tub de dren şi respectiv exteriorizarea drenajului
transparietohepatie cu cel de-al doilea tub de dren.
Fig. 82. Controlul radiologie postoperator cu sustanţă de contrast injectată pe tuburile de dren, care
demonstrează etanşeitatea montaj ului şi reducerea cavităţii restante
114
2. Drenajul transligamentar al cavităţii restante închise.
Fig. 84. Tehnica chirurgicală de plasare în cavitatea restantă închisă a drenajului transligamentar
extraperitoneal exteriorizat prin intermediul ligamentului rotund în epigastru
115]
3. Drenajul transparietohepatie transperitoneal al cavităţii restante deschise
Fig. 85. Imagine CT a unui abces hepatic voluminos al lobului hepatic drept cu multiple cloazonări interioare
ceea ce a necesitat debridarea chirurgicală a cavităţii şi plasarea tuburilor de dren în vederea realizării
drenajului chirurgical transperitoneal transparietohepatie al cavitatii restante inchise.
Fig. 86. Aspect intraoperator al plasării tuburilor de dren şi controlul postoperator radiologie cu substanţă de
contrast care demonstrează funcţionalitatea montajului
116
4. Drenajul transperitoneal direct clasic al cavităţii restante deschise
Fig. 87. Identificarea colecţiei de la nivelul segmentului V şi controlul radiologie al drenajului cavităţii
restante.
Fig. 88. Plasarea şi fixarea tubului de dren la nivelul colecţiei şi controlul radiologie cu substanţă de contrast al
cavităţii restante
117]
5. Drenajul transperitoneal laparoscopic al cavităţii restante deshise
Fig. 91. Imagine CT a unui abces hepatic superficial situat la nivelul segmentului VII care a fost abordat
laparoscopic, schiţa relevând plasarea firelor de sutura care u r m e a z ă să etanşeizeze cavitatea restantă deschisă
la perete
118
Fig. 92. Extragerea membranei proligere şi a conţinutului abcesului hidatic şi plasarea tubului de dren
Prognostic
Netratate abcesele hepatice piogene sunt asociate cu o rată a mortalităţii de 100%.
Având un diagnostic precoce, un drenaj adecvat şi o terapie antibiotică bine condusă pe
termen lung, prognosticul devine mult mai favorabil cu o rată a mortalităţii de 15-20% în
literatura americană şi între 42-70% din cazuri în literatura română (FIRICA, SEICARU).
Mortalitatea a fost redusă substanţial prin stabilirea precoce a diagnosticului, printr-o
antibioterapie adecvată şi printr-un drenaj selectiv.
Riscul de producere a decesului este sporit de următorii factori:
® vârsta mai mare de 70 de ani;
® abcesclc multiple;
® infecţia polimicrobiană;
® şocul;
® sindromul de detresă respiratorie a adultului;
• coagularca intravasculară diseminată;
• stările de imunodeficienţă;
119]
® hipoalbuminemia severă;
© diabetul, o boală imunodepresivă;
® drenajul chirurgical ineficient;
® neoplaziile asociate;
® icterul sclerotegumantar, hiperbilirubinemia la valori mari;
® tromboza de vena cavă inferioară sau porta asociată;
® insuficienţă hepatică.
în acest capitol au fost citate sau reproduse fragmente, interpretări, fraze sau imagini
din monografia Chirurgia Abceselor Hepatice [16], articolele de la indicii biografici [13] -
[18], Chirurgie Generală, Curs pentru Studenţii anului IV şi V [5 ], de aceiaşi autori.
1.8. HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
121]
4. Sistemul venos portal arc foarte puţine colaterale, al căror debit este sub
necesităţile unei circulaţii derivative eficiente instalate după un obsatcol brutal şi masiv (nu
au timp să se dilate). Obstrucţia bruscă a portei poate determina în cel mult o oră decesul, pe
când vena cavă poate fi ligaturata sub venele renale, cu o supravieţuire estimată la câteva
săptămâni.
122
Instalarea obstacolului portal va conduce Ia o blocare a circulaţiei portale, constituită
treptat, progresiv, determinând creşterea presiunii în vena porta care este Foarte sensibilă la
variaţiile de presiune (chiar Ia 25 cm apa apare hipertensiunea portală).
în sindromul BANTl, presiunea portală creşte excepţional între 25 şt 50 cm apa. Apare
şi o hipervolemie cu diferite explicaţii hemodinamice.
Creşterea presiunii portale determina o inversare a sensului circulator portal. Rădăcina
cea mai importantă este vena splenică (cea mai complezenta şi cu debitul cel mai mare), aşa
încât creşterea de presiune va afecta în primul rând splina, antrenând o creştere de presiune
intrasplenică, urmată de spienomcgalie. Acesta este primul pas înspre hipersplenismul
secundar, cu anemie, leucocitopenie şi trombocitopenie.
Dar, creşterea presiunii portale determină o hipertensiune şi în venele hepatofuge,
înspre teritoriul azygoportal, afectând în primul rând venele submucoasei esofagiene car-
diotuberozitare, care se dilata monstruos, în aşa fel încât agresiunea clorhidropeptica a reflu-
xului gastroesofagian sau traumatismul unui bot alimentar mai dur poate declanşa ruptura
acestora, cu apariţia hemoragiei digestive superioare având ca sursa varicele esofagiene.
într-un stadiu mai avansat ai blocajului portal şi al hipertensiunii portale cu valori
mari, se ajunge la o decompensare vasculară a sistemului port, care are drept manifestare
clinică, ascită. Decompensarea celulară ulterioară se traduce pe plan clinic prin insuficienţă
hepatică.
7, Vena porta drenează în ficat sângele splanhnic în proporţie de 55 -60%, care
provine din intestine --25%, din stomac 20% şi din splina.
Fluxul hepatic este de aproximativ 1.500 ml/minut şi reprezintă aproximativ 25% din
debitul cardiac; 2/3 din sângele hepatic provine din venă porta şi 1/3 din artera hepatică.
Totuşi, în unele condiţii cele două vase aferente poate furniza până la 90% din fluxul hepatic
total, printr-un proces de compenasare reciprocă.
Oxigenul pe care îl primeşte ficatul este egal repartizat între artera hepatică şi vena
porta.
Modificările fluxului hepatic, viteza de circulaţie şi presiunea, sunt condiţionate de
aportul de masa sanguină din polul splenic şi din teritoriul mezenteric pe de o parte, iar pe de
altă parte, de jocul adapiativ al rezistentelor unui întreg sistem de dispozitive sfincteriene.
Studiul vascularizaţiei hepatice şi al hemodinamicii, a permis individualizarea a trei sectoare
cu particularităţi distincte:
Sectorul presinusoidal este alcătuit din sistemul de ramificaţii ale celor două vase
aferente, vena porta şi artera hepatică.
Sectorul sinusoidal este asemănător unui labirint, fiind încadrat cu un adevărat sistem
de dispozitive sfincteriene şi cai derivative, care asigura în condiţii fiziologice şi patologice
posibilitatea scurt-circ uitări lor de tip porto-cav, porto-hepatic şi arterio-venos.
Sectorul postsinusoidal începe cu vena centrolobulara, se continua cu venele
sub!obulare şi apoi cu venele suprahepatice. între sectorul sinusoidal şi cel postsinusoidal,
gradientul de presiune este mare. Existenţa acestei jenc fiziologice, datorată existenţei
sfincterelor şi dispoziţiei perpendiculare a canalelor celor două sectoare, este învinsă de jetul
arterial, reglabil printr-un sfmcter presinusoidal. Activitatea conjugată a sfincterelor cu
deschiderea căilor derivative, amortizează presiunea arterială, aşa încât presiunea sinusoidală
este determinată de fapt de presiunea portală.
Studiul hipertensiunii portale a rămas legată de idea unui obstacol în fluxul portal. în
ultima vreme, s-au găsit situaţii în care hipertensiunea nu era în mod obligatoriu legată de
stază. în aceste cazuri deşi fluxul nu întâmpină nici un obstacol, presiunea creşte printr-un
aport crescut (hipertensiune prin hiperaflux).
SHALDON considera că hipertensiunea portală se datorează efectelor no rad re nai i ne i şi
adrenalinei în concentraţii crescute la cirotici, care determină o obstrucţie venoasă în ficat şi
deschiderea şunturilor arterio-venoase în teritoriul splanhnic.
Luând ca punct de reper ficatul, obstacolul mecanic poate 11 prehepatic, intrahepatic
sau posthepatic. Obstacolul intrahepatic în raport cu sinusoidul poate fi presinusoidal sau
postsinusoidal. Stază nu va putea însă deschide căile derivative, deoarece se ştie că propulsia
sângelui în teritoriul capilar şi venos este asigurată de impulsiuniie circulaţiei arteriale. Dacă
mobilizarea acestei mase stagnante pe cai derivative se datorează circulaţiei arteriale, ea va li
aceea care va imprima şi gradul hipertensiunii.
124]
Fig. 96. Piesa de splenectomie,
splenomagalie în ciroza hepatică
125]
Complicaţiile hemoragice sunt urmarea ruperii varicelor submucoase de la nivelul
esofagului şi stomacului.
Complicaţiile metabolice sunt legate de pasajul direct al sângelui venos splanchnic în
circulaţia cavă, fenomen care răspunde de accidentele neuro-psihice şi de hipoxia hepatică.
18,5. A sc ii a
Este definită de prezenţa revărsatului liehidian în cavitatea peritoneală. Hipertensiunea
portală şi carcinomatoza peritoneală sunt cauzele cele mai frecvente.
Ascita apare cu deosebire atunci când barajul venos este la nivelul ficatului (ciroza)
sau deasupra ficatului (BUDD-CHIARI) şi mai puţin prezenta în hipertensiunea portală prin
baraj prehepatic. Pe lângă tulburările hemodinamice şi tulburările echilibrului protidic,
considerate mult timp drept cauze esenţiale şi necesare ale ascitei din hipertensiunea portală,
astăzi sunt demonstrate şi perturbări ale circulaţiei limfatice, 1a fel de importante pentru
geneza revărsatului liehidian peritoneal.
Triada histopatogenetica a cirozei hepatice este reprezentată de scleroza inelară
retractilă şi prezenţa nodulilor de regenerare anarhică, urmare a distrugerii membranei bazaie
şi a necrozei hepatocitare. în consecinţă apar tulburări circulatorii intrahepatice cu creşterea
presiunii sangvine în rădăcinile portale, caracterizate prin stază şi creşterea presiunii
hidrostatice la nivelul capilarelor peritoneale, însoţite de extravazare lichidiană.
Hipertensiunea portală izolată nu este în măsura de a genera transudatul, care în mod
obişnuit este absorbit în circulaţia limfatică şi condus spre canalul toracic. Acest fapt este
dovedit de raritatea ascitei în blocurile intrahepatice; ascita nu se formează în mod obişnuit
după ligatura venei porte şi mai mult şi nu există un raport direct între gradul hipertensiunii
portale şi cantitatea de lichid transudat.
Se cunoaşte faptul că la nivelul capilarelor operează două forţe contrare: presiunea
hidrostatică, care tinde să filtreze lichidul în afara vaselor înspre ţesuturi şi presiunea
coloidosmotică, care tinde să atragă apa din ţesuturi în capilare. Astfel apa va tinde să
parasesasca vasele în măsura în care presiunea hidrostatică va fi mai mare iar presiunea
coloidosmotică mai mică şi cum valoarea ultimei depinde ele numărul de molecule prezente,
deci în esenţă de proteinemie, în care predomina globul inele care au molecula mai mare, se
înţelege că presiunea coloidosmotică va scade cu atât mai mult cu cât conţinutul normal al
serului în proteine va fi mai mic.
Leziunile difuze ale ficatului care apar în cursul cirozelor hepatice însoţite de creşterea
presiunii portale, sunt însoţite de regulă de scăderea globală a proteinelor serice şi de o
creştere relativă a globul ine lor, ceea ce duce la scăderea coeficientului raportului dintre
album ine şi globuline.
Asistăm de asemenea 1a o creştere a presiunii limfatice determinate de fenomenele de
compresiune datorate sclerozei şi regenerării noclulare anarhice. Astfel lichidul transudat din
capilare este împiedicat să se resoarbă în circulaţia limfatică şi este filtrat în cavitatea peri-
toneală. Chiar şi dacă s-ar putea resorbi în circulaţia limfatică, la un moment dat capacitatea
canalului toracic este depăşită, ceea ce va augumenta cantitatea de transudat peritoneal.
O creştere a permeabilităţii capilare din cursul hepatopatiilor comice, poate depinde de
creşterea acizilor biliari în circulaţie sau de prezenţa unor produşi de dezintegrare ai
parenchimului de tipul colinei sau a histaminei.
Fuga apei înspre ţesuturi va duce ia diminuarea circulaţiei arteriale sistemice, ceea ce
prin stimularea directă a presoceptorilor, sau fie indirect prin reducerea fluxului renal, va
determina eliberarea de renina şi angiotensina, ceea ce va conduce la creşterea producţiei de
aldosteron. Consecinţa creşterii nivelului de aldosteron şi al reducerii fluxului renai va fi
reprezentată de retenţia sodiului plasmatic, ceea ce determina prin stimularea osmoceptorilor
o creştere a hormonului antidiuretic, având drept consecinţă retenţia de apă.
Pe de altă parte, constituirea unui revărsat peritoneal de limfa bogată în proteine,
produce o hipovolemie plasmatică care va determina un hiperaldosteronism secundar şi ca
urmare, o hiperosmolaritate în măsură să stimuleze osmoreceptorii şi secreţia hormonului
antidiuretic, ceea ce conduce la retenţie hidrică.
Cercul vicios se închide prin aceasta retenţie hidrică, care va augumenta hipertensiunea
portală şi va permite scăderea presiunii coloidosmotice, conducând la creşterea revărsatului
peritoneal.
în fine, la patogeneza ascitei va concura şi o inactivare diminuată a aldosteronului şi a
hormonului antidiuretic de către ficatul insuficient.
La nivelul ficatului, debitul limfatic nu depinde în mod esenţial de diferenţele de
presiune coloidosmotica care reglează permeabilitatea de membrană, ci doar de presiunea
hidrostatică de la nivelul sinusoidului. Ramurile de origine ale venei porte şi ale arterei
hepatice fiind permeabile, ridicarea chiar minimă a presiunii intra sau suprahepatice va duce
la producerea în ficat a unei cantităţi crescute de transudat bogat în proteine.
Fenomenul iniţial, deci de formarea ascitei, este creşterea presiunii sinusoidale. Va
rezulta o producţie crescută de limfa, dar ascita nu va apare atâta timp cât debitul limfatic
este acceptat de canalul toracic; când nivelul producţiei limfatice depăşeşte posibilităţile de
drenaj ale canalului toracic, apare ascita.
Transudatia limfatică nu este însă exclusiv localizată la nivelul capsulei hepatice, fiind
cunoscut faptul că la bolnavii cirotici mai ales, aceasta este prezenta pe toată suprafaţa
peritoneului şi a mezenterului.
Acumularea lichidului de ascita va depinde de echilibrul dintre producţia de limfa şi
rezorbţia peritoneală, fenomen valabil în special la nivelul peritoneului diafragmatic.
Arhitectura limfatică a diafragmului îi conferă ample posibilităţi de rezorbtie şi de evacuare
a limfei. Pe aceste constatări se bazează procedeul de tratament al ascitei imaginat de D.
BURLU1, de hepatofrenopexie extrapcritoneala sau extraperitonizarea lobului drept al
ficatului, care realizează o hepatofrenosimfiza după decapsularea lobului drept hepatic,
facilitând astfel drenarea limfei spre canalul toracic prin intermediul peretelui toracic.
Teoria a fost enunţata de BANTI, care a dezvoltat această temă pe plan clinic în cadrul
sindromului care îi poartă numele, pe vremea când nu se cunoştea hipertensiunea portală,
sindrom al cărei leziune iniţială era considerată splina fibro-congestivă, iar leziunile hepatice
erau considerate consecutive splenopatiei. Ficatul sta în focul splinei, a fost enunţul generic
care a lansat în lumea mdicală acest sindrom, la începutul secolului trecut.
Odată cu apariţia acestor modificări funcţionale şi morfologice, se modifică şi structura
splinei, creşterea rezervorului splenic şi hiperplazia celulelor sistemului reticulohistiocitar,
determinând apariţia şunturilor vasculare intrasplenice, precum şi modificarea structurii şi a
funcţiei celulelor marginale.
In acest context nu mai putem vorbi despre o simplă exagerare a funcţiilor splenice şi
vom avea de-a face cu o adevărată disfuncţie splenică, ceea ce ar impune schimbarea
denumirii din hipersplenism în dissplcnism.
Manifestările hipersplenismului, pot fi împărţite în hipersplenism primar sau fără cauză
deoarece cauză nu o cunoaştem şi hipersplenism secundar, în care cunostem drept cauză
tuberculoza, splina fibrocongstiva şi sindromul GAUCHER.
Fiziopatologia hipersplenismului îmbracă deci trei aspecte, care pot să apară izolat sau
pot să se asocieze: hipersplenismul hematologic, imunologic şi portal.
Hipersplenismul hematologic este forma cea mai constantă şi mai evidentă a
exagerării funcţiilor splenice în sindroamele lienopatice, prin definiţie reprezentând o
disfuncţie splenică care acţionează asupra uneia dintre liniile celulare hematice sau a mai
multora.
Asupra liniei roşii, deci a hematiilor, procesul de hemoliza este exagerat faţă de limi-
tele fiziologice, rezultând un sindrom anemic, urmare a doua mecanisme, fie prin defect eri-
trocitar genetic, calitatea precară a critrocitelor stând la baza procesului de liza şi având ca
efect o anemie hemolitica congenitală, fie prin mecanism auoimun, datorată factorilor toxici
şi infecţioşi care induc apariţia autoaticorpilor antieritrocitari, care vor determina o anemie
hemolitică autoimună.
Asupra liniei albe, efectele hipersplenismului se pot manifeste prin diferite sindroame
leucopenice, în special pe linia granulocitara sau în cadrul unei pancitopenii. Sindroamele de
neutropenie splenică, dovadă a citopeniei selective, sunt considerate de natura autoimună.
Asupra plachetelor sangvine, hipersplenismul se manifestă prin accentuarea pro-
cesului de liza cu apariţia trombocitopeniilor, în mod obişnuit datorate unui proces autoimun.
în fine, citopeniile asociate sau pancitopeniile splenice, reprezintă o altă formă de
manifestare a hipersplenismului hepatologie. Mecanismul citopeniei şi implicarea splinei în
această activitate, aduc în discuţie prezenţa unui factor care inhiba măduva osoasă, de regulă
o imunglobulina, care are drept urmare o dereglare severă a citodiabazei.
131]
în citopeniile splenogene, măduva osoasă este la început foarte activă, fară să fie vorba
de o inhibiţie sau insuficienţă medulară însoţită de o citopenie periferică, deoarece apar
elemente măture pe care ori nu le poate lansa în circulaţie ori aceasta lansare se referă la un
număr insuficient de celule. Mai târziu, suferă maturaţia celulară şi în fine măduva osoasă
devine insuficientă prin fenomene de epuizare.
Hipersplenismul imunologic este urmarea implicării splinei în majoritatea proceselor
infecţioase, fenomen care are drept urmare, apariţia splenomegaliei mai mult sau mai puţin
pronunţată în majoritatea infecţiilor.
După depăşirea episodului in fee ţi os, uneori poate persista o hiperplazie splenică, care
stă la baza amorsării unei disfuncţii splenice cauza a apariţia autoanticorpilor citolitici asupra
liniilor celulare sangvine, dar şi asupra ficatului sau a capilarelor pe care le fragi lize ază. Se
remarca astfel în cadrul hipersplenismului imunologic o intricare strânsă între mecanismele
imunopatologice care stimulează activarea unor elemente imunocompetente şi citoliza
sangvină.
Astfel vom asista într-un prim stadiu la instalarea splenomegaliei eu splina congestiva
şi elasticitatea splenică păstrată, urmată de dezvoltarea splinei fibrocongestive, iar în ultimul
stadiu, la apariţia splinei fibroase cu elasticitatea pierdută, condiţie în care nu va mai fi în
măsura de a amortiza modificările hemodinamice ale sistemului port.
Aceste modificări structurale concretizate prin hiperplazie şi hiperactivitate funcţio-
nală, vor determina în ciroza hepatică însoţită de hipertensiune portală şi splenomegalie,
apariţia autoanticorpilor antihepatocitari cu sediul în splina. Alegoric, am mai spus că ficatul
sta în focul splinei, accentuând faptul că aceşti autoanticorpi antihepatocitari vor supra-
dimensiona dislrucţiile hepatocitare provocate de însăşi ciroza hepatică. Decompensarea
hemodinamică va antrena apariţia varicelor esofagiene sau a hemoroizilor secundari iar
decompensarea celulară va fi cauza determinanta a insuficienţei hepatice.
Vorbeam, înainte de a discuta diferitele forme de hipersplenism anterior prezentate, de
clasificare etiopatogenica a hipersplenismului în hipersplenism primar şi hipersplenism
secundar.
133]
în hipersplenismul primar nu exista o cauză aparenta care să permită instalarea
exagerarata a funcţiilor splenice, astfel încât nu poate fi evocat un mecanism patogen ic
complex al icterului hemolitic congenital, în boală WERLHOFF sau în neutropenia splenică.
Hipersplenismul secundar apare ca o consecinţă a unor splenopatii, iar funcţia
exagerată a splinei apare ca şi secundară, instalându-se în următoarele afecţiuni:
© splenomegaîiile congestive, inclusiv hipersplenismu! portal;
® splenomegaîiile din cursul infecţiilor cronice, cum ar fi lues sau TBC;
© splenomegaîiile prin tezaurizare, cum ar fi boala GAUCHER;
©splenomegaîiile leueemiee;
® tumorile splenice primitive, cum ar fi în iimfosarcomul sau limfomui giganto-folicular;
® mielolîbroza progresivă în care splina devine principalul furnizor ectopic hematopoetic.
Din punct de vedere evolutiv, hipersplenismul poate fi cronic, progresiv sau cu remis ie
spontană.
Cel primitiv e imprevizibil ca evoluţie şi de obicei se încearcă la început procedee de
tratament conservatoare.
Cel secundar este întotdeauna cronic şi splenectomia este indicată cât mai repede
deoarece numai în acest fel poate fi prevenită degradarea biologică accentuată care îi
aşteaptă pe aceşti bolnavi.
Splenectomia este contraindicată în mieloscleroze, aplazii medulare, panmieloftizie,
hematopoeză ectopică splenică şt absenţa sechestrării splenice la proba cu radiocrom.
Splenectomia este uneori indicată în funcţie de severitatea dîstrucţiei celulare, dovedită fie
de sechestrarea şi distrugerea prédominent splenică a celulelor sangvine, fie de gradul
splenomegaliei.
Patogenia hipersplenismuhii atribuie un roi central splinei, deoarece acesta reglează
în mod obişnuit lansarea în circulaţie a hematiilor, leucocitelor şi t rom boc iţelor, din măduva
hematogenă. Pe de altă parte, termenul de hipersplenism grupează un sindrom clinic
caraterizat prin diminuarea uneia sau a mai multor linii celulare sangvine, asociată de regulă
cu splenomegalie, iar după splenectomie reversibilitatea citopeniei sangvine este totală.
Putem să vorbim astfel despre o exagerare a funcţiilor splinei şi în măsura în care
aceste funcţii pot fi interesate selectiv, hipersplenismul pate fi hemolitic, atunci când prin
exagerarea hemocaterezei se poate ajunge până la hemoliza sau hipersplenismul depresor,
atunci când citopenia periferică deşi este însoţită de o hiperplazie medulară, apare ca urmare
a inhibării măturării şi a eliberării celulelor în circulaţie.
Cauzele hipersplenismuhii pot fi prin consecinţă sintetizate astfel:
® distrugerea celulelor sangvine alterate fie prin defecte genetice sau structurale, fie
prin modificări legate de autoanticorpi;
® producerea de autoanticorpi;
® inhibiţia măduvei hematogene de către un factor splenic;
® stază splenică şt sechestrare excesivă, urmată de distructia intrasplenica a liniilor
celulare.
Elementele morfologice pe care se bazează hiperactivitatea funcţională a splinei, sunt:
® ţesutul limfatic destinat anicorpogenezei;
©hiperplazia ţesutului reticuloendotelial şi a traveelor foliculare pentru producerea de
patoproteine de autoagresiune;
® hiperplazia encloteiiului sinusal pentru o eritroliză crescută.
134]
Fîg. 103. Staza, reticulo/.a şi tendinţa
la scleroză în pi! i pa roşie jCol. V A N
G I E S O N ; Ob. 40x]
136]
1.8.9. Sindromul postsplenectomie
Este uneori evident şi chiar foarte exprimat, alteori atenuat, apare întotdeauna deoarece
splenectomia în sine atrage după ea o serie de modificări ale citologiei sangvine. Dintre
acestea, demne de semnalat ar fi următoarele:
• Trombocitopenia se instalează în marea majoritatea a cazurilor după splenectomie, cu
valori care pot depăşi 500.000/mmc. Aceasta poate fi reacţionala, când măsurile terapeutice
sunt neavenite, sau poate deveni patologică sau adevărata, când necesita în mod obligatoriu
corticoterapia, pentru prevenirea accidentelor trombotice sau hemoragice.
• Reacţia poliglobulinica este tranzitorie şi se manifesta prin apariţia în circulaţie a
siderocitelor, a corpusculilor HOWEL-JOLLY, (resturi de ADN nuclear), a corpusculilor
HEINZ (incluziuni alfanaftilesterazice), sau de asemenea de hematii în ţinta, reticulocite sau
hematii nucleate.
• Leucocitoza postsplenectomie este remarcată în aproximativ jumătate din cazuri şi se
datorează revenirii la normal a rezervorului intravascular prin restrângerea celui marginal.
Este tranzitorie şi se caracterizează prin neutrofilie şi mai rar prin eozinofilie sau limfacitoza,
fără să depăşească câteva luni după operaţie.
©In fine, urmările imunologice se caracterizează prin scăderea titrului şi a incidenţei
testelor imunoserice pozitive anterior intervenţiei, dar pot şi culmina cu o septicemia
postsplenectomie, care în varianta pneumococică poate deveni letală. Se datorează scăderii
sintezei de IgM, a properdinei şi a opsoninelor, pecum şi a funcţiei de clearence a antigenilor
intravasculari, ceea ce conferă o rezistenţă scăzută la infecţii.
137]
esofagiene, varice gastrice sau ectopice, gastropatie pot'tal-hipertensivă şi hemoragii
digestive superioare.
în cazul sindroamelor de HTP prin ciroze se adaugă encefalopatia portosistemică,
ascită şi circulaţia colaterală venoasă la nivelul peretelui abdominal anterior până la consti-
tuirea „capului de meduză".
Obstacolele presinusoidaie prehepatice; cele mai comune sunt datorate unui obs-
tacol portal, având drept corespondent clinic un ficat mult timp funcţiona! conservat şi o
frecvenţă mai mare a hemoragiilor digestive superioare:
©Anomalii congenitale ale axului venos splenoportal (cavernomul portal, atrezîi
portale).
® Tromboze pîleflebitiee dobândite post-partum ale venei porte, prin succesive omfalrte
supurate neonatale.
® Ligatura de vena porta sau stenoza postoperatorie traumatica sau consecutiva
hemostazei chirurgicale.
® Tumori loco-reg io na le (cancer, pancreatita cronică, adenopatii).
• Tromboza pórtala instalată în cadrul policitemiilor, a septicemiilor, în splenomegalia
mieloida, sau după spienectomie.
într-o hipertensiune portală, splenomagalia trebuie suspectata atunci când exista o dis-
tructie exagerată a elementelor figurate sangvine şi se constată anemie însoţită de hiperbiliru-
binemie predominenta a fracţiunii neconjugate, leucopenie şi trombocitopenic.
140]
Există şi situaţii în care splenomagalia este cauza hipertensiunii pórtale şi nu o con-
secinţă a acesteia. Aceste situaţii sunt reprezentate de hipertensiunea portală prin hiperaflux
(SHELDON) şi sindromul BANTI.
Hipertensiunea portală prin hiperaflux, apare în cazul unor splenopatii care au drept
suport vascular, fistule arterio-venoase intrasplenice. Aceste fistule, antrenează o creştere a
debitului arterial splenic asociată cu hipertensiunea portală. In aceste cazuri, tensiunea
arterială din artera splenică, este insuficient amortizata ca urmare a transformării sistemului
vascular splenic, intru-un complex de tutburi rigide şi beante, iar sângele arterial traversează
splina cu un debit mare şi intră în circulaţia portală cu o presiune apropiată de valorile
tensiunii arteriale sistemice (forward pressure).
Sindromul BANTI, a fost descris, având ca punct de plecare iniţial o scleroză periarterială
splenica sau o periadenită splenică, în măsură să inducă fenomene de ciroza hepatică.
Au fost descrise şi o serie de alte circumstanţe similare, cum ar fi tromboza venei
splenice, cavernomul de vena splenică, sau infecţii splenice, cum ar fi tuberculoza, luesul sau
malaria, paludismul cronic, denumite sindroame BANTI-similia, ale căror consecinţe sunt un
sindrom de hipertensiune portală, determinat de afecţiuni iniţiale ale splinei care conduc la
hipertensiune portală şi ciroza hepatică.
Concluzia discutabilă a acestor studii este ca în determinismul patogenic al cirozei
hepatice poate fi introdusă şi hipertensiunea portală, deşi deocamdată s-a demonstrat doar
relaţia inversă.
Varicele esofagiene sunt consecinţa dezvoltării circulaţiei venoase derivative
portosistemice şi a refluxului în condiţiile unuinfecţioşi regim presional portal crescut.
La copil şi în cazul obstacolelor presinusoidale se dezvoltă şi varice gastrice la nivelul
fornixului gastric.
Varicele se dezvoltă concomitent, la nivelul esofagului abdominal şi a treimii supe-
rioare a stomacului, atât la nivel submucos, precum şi la nivel subseros. Intre cele două reţele
există comunicări multiple, ceea ce explică rolul fie şi parţial derivativ al varice lor pentru
circulaţia portală hipertensiva.
Au mai fost descrise şi varice ectopice, cu alte sedii decât cele esogastrice, ca, de
exemplu, varicele duodenale, jejunoileale, colice, anorectale sau peritoneale. Frecvenţa
tuturor acestor variante nu depăşeşte 1-3% dintre bolnavii cu ciroze hepatice şi 20-30%
dintre cei eu HTP presinusoidală.
Identificarea varicelor se face prin examen radiologie, cu pastă baritata concentrată,
esofagoscopie (metoda cea mai fiabilă) şi prin spleno-portografie, care evidenţiază refluxul
via vena coronară gastrică, circulaţia venoasă periesofagiană şi esofagiană.
141]
Examenul endoscopic este în măsură să ofere o clasificare în 5 trepte a amplitudinii
varicelor esofagiene (scara DAGRADI), care coexistă cu o clasificare mai simplificată
elaborată de PALMER şi BRECK, după care varicele se grupează în mici, mijlocii şi mari.
Efracţia (ruptura) varicelor esogastrice este urmată de hemoragii digestive superioare.
>> * » . *
' * _ - •"<.
- - • > -
** t *
142]
Fiziopatologic, dilataţia şi hiperpresiunea venoasa induce hipoxia şi chiar anoxia, care
creşte sensibilitatea şi vulnerabilitatea epiteliului la traume fizice, reprezentate de alimente,
la traume chimice (alcool, acid clorhidric, proteaze, condimente) sau la traume infecţioase.
Proccscle inflamatorii, se extind spre marile vene dilatate determinând fragilizarea pereţilor
venoşi.
Tulburările de coagularc, puseele de hiperpresiune (prin eforturi fizice sau efort de
vomă sau tuse) şi agresiunile directe, determina eroziuni, exulceraţii şi în cele din urmă
ruptura varicelor.
143]
clinice mai sus enumerate şi alte entitati clinice şi fiziopatologice, cum ar fi encefalopatia
portală, ascită, circulaţia venoasă colaterală şi insuficienţă hepatică şi renală.
144]
®în sindroamele de HTP consecutive unei ciroze hepatice, ca urmare a unei decom-
pensari funcţionale hepatice de tip parenchimatos;
® în sindroamele de HTP presinusoidale, deci cu funcţie hepatică normală, paren-
chimul hepatic fund normal structural şi funcţional, ascita se produce consecutiv declanşării
hemoragiilor digestive. Explicabilă patogen ic prin hipoalbuminerriia pe care o determină
orice hemoragie, această ascită este însă pasageră, menţinându-se numai până fa corectarea
hipoalbuminemiei.
145]
® Investigarea sectorului hematologic cu afectarea serie roşii, a seriei albe şi a
trom boc iţelor;
®A se preciza natura imunologică a bolii, prin testul COOMBS antiglobulinic sau
aglutinine antitrombocitare;
® A se confirma originea hemolitică a icterului.
Explorările cndoscopicc: identificarea existenţei şi aprecierea importanţei variceior
esofagiene sau cu alte sedii - esofagogastroscopia, duodenoscopia, anorectosigmoidoscopia,
colonoscopia.
Laparoscopia cxploratorie, este posibilă numai în cazul unor modificări minime sau
cel mult medii ale probelor de coagulare şi ai unei trombocitemii minimale de 75-80.000
elemente/mm3.
Punctia-biopsie hepatică, permite diagnosticul histopatologic al maladiei hepatice.
E x a m i n ă r i imagistice noninvazive pentru investigarea axului spleno-portal, dintre
care menţionăm:
1. Echografia hepatică standard sau EcoDoppler poate evidenţia permeabili-
tatea sau obstrucţia venei porte, dilatarea acesteia, precum şi a principalelor ei ramuri com-
ponente. Ultrasunetele pot evalua aspectul ficatul ui, structura micro sau macronodulară sau
alte variaţii volumetrice sau procese înlocuitoare de spaţiu intrahepatiee. Ecografia Doppler
(pulsat, duplex, triplex) poate pune în evidenţă:
® prezenta hipertensiunii portale;
® vasele sistemului port;
® prezenta trombozei;
® vascularizaţia hepatică şi suprahepatică.
2. Scintigrafia hepatică, evidenţiază morfologia hepatică şi biliară.
3. Tomografia computerizată şi completează informaţiile obţinute echografic, dar
nu în măsura în care să devină indispensabilă. Permite aprecirea structurii ficatului, dimen-
siunile sistemului port şi a colateralelor, prezenta variceior esofagiene, tromboza sistemului
port şi eficientă şunturilor porto-sistemice.
4. Rezonanţa magnetică nucleară apreciază debitul sangvin, viteza de circulaţie în
sistemul port şi evoca fluxuri sangvine lente spre a evita confuzia cu tromboza.
5. Tranzitul baritat permite vizualizarea variceior esofagiene.
6. Splcnoportografia izotopică, însoţită sau nu de markeri asociaţi, determina
timpul de circulaţie spleno-portohepatic şi timpul de circulaţie spleno-portocardiac.
7. Omfaloportoscintigrafia.
8. Rectoportoscintigrafia.
146]
Fig. 112. Omfaloportografie şi ileoportografie simultana:
obstacol portal troncular (tromboză) (imagine din arhiva
Prof. Dr. D. Buri ui)
147]
1.8.15. Tratamentul hipertensiuniiportale
Există diverse forme de tratament, în măsură să scadă presiunea portală în vederea
evitării accidentului major şi dramatic al acestei boli, care este reprezentat de ruptură
variceîor esofagiene şi de hemoragia digestivă superioară consecutiva, extrem de gravă,
deseori de un prognostic infaust. Dintre acestea ar fi de amintit chirurgia, tratamentul
farmacologic, endoscopic, radiologia intervenţionista, tratamentul ascitei şi în mod deosebit
terapia intensivă.
I. DERIVAŢIA PORTOSISTEMICĂ
Derivaţia portosistemică determină o scădere importanta presiunii venoase portale,
într-un segment sau în totalitatea teritoriului portal, în măsură să determine dispariţia vari-
ceîor esofagiene. După cum este derivata circulaţia portală sau decomprimată înspre circu-
laţia sistemică a venei cave in fer io re, total sau doar segmentar, derivaţiile portosistemice se
împart în selective şi nonselective.
Derivaţiile nonselective, permit decomprimarea în totalitate a sistemului port înspre
circulaţia venei cave inferioare şi se împart la rândul lor în totale sau parţiale.
Anastomoza porto-cavă nonselectiva totală, reprezentată de varianta terniino-laterală,
derivă în totalitate singie portal în vena cavă inferioară, egalizând presiunea dintre single
portal şi sângele sistemic, cu şuntarea completă a ficatului.
Anastomozele nonselective parţiale, realizează o derivaţie parţiala a fluxului portal în
circulaţia venoasă sistemică şi scad presiunea portală, menţinând totuşi un flux hepatic
convenabil şi suficient pentru a evita encefalopatia portală. Există trei variante ale acestor
derivaţii parţiale, anastomoza porto-cavă latero-laterală, mezenterico-cava (AMC) şi
splenorenală. în realitate diferenţa este pur teoretică, deoarece pe termen lung, anastomozele
parţiale se vor comporta asemenea unor şunturi totale, care pe lângă faptul că diminuează
presiunea portală, vor derivă în scurt timp tot sângele portal în vena cavă. Excepţie fac
anastomozele porto-cave calibrate cu un grefon de GORETEX interpus, care par să
funcţioneze ca derivaţii parţiale reale (operaţia DRAPANAS).
A. ANASTOMOZE NONSELECTIVE
Anastomoza porto-cavă termino-laterală a fost introdusă în practică în anii 1940 şi a
fost un timp îndelungat intervenţia de referinţă.
Procedeul tehnic începe prin disecţia venei cave inferioare de la marginea inferioară a
ficatului şi până la venele renale, Urmează disecţia venei porte, elibrerarea ei şi scctinarea
acesteia mai jos de bifurcaţie. Extremitatea superioară este ligaturata şi transformată într-un
fund de sac, iar extremitatea distala este anastomozata pe fata anterolaterală stânga a venei
cave inferioare. Intervenţia se termină prin controlul presiunilor dintre cele două vene.
Avantaje: este o metodă simplă şi rapidă, cu şanse mari de succes în condiţiile în care
trunchiul portal este permeabil. Este deasemenea extrem de eficienta în scăderea presiunii
portale, realizând o depleţie tensională importantă şi rapidă). Encefalopatia portală este
semnalată de mai puţine ori decât după derivaţia Sa te ro~ laterală.
Dezavantaje: poate determina tromboza fundului de sac portal subhepatic prin stază şi
flux portal în contracurent, absenta sau diminuarea drenajului sângelui arterial, cu agravarea
stazei intrahepatice şi ineficienta rezolvării ascitei. Trombozarea anastomozei are o evoluţie
extrem de gravă.
âm
w
vSii r ^ l T
f
mm
AV
\l* 'Vv
/ \ V
ii V—
(
B
\ — 3
149]
Anastoinoză mezenterico-cavă. Derivaţiile descrise, prin faptul că utilizează
trunchiul venei porte, erau cunoscute în literatura sub denumirea de derivaţii tronculare, spre
deosebire de acele derivaţii care utilizau ramurile venei porte (vena mezenterică superioară,
vena splenică, vena omfalică sau vena coronară), denumite derivaţii radiculare, la care se
adăugau şi derivaţiile radicelare (D. BURLUI).
Anastomoza mezentrico-cava, face parte dintre anastomozele porto-cave nonselective
parţiale şi s-a dezvoltat ca urmare a morbidităţii importante survenită după efectuarea
şunturilor totale.
Operaţia consta în disecţia venei cave inferioare, sub marginea celei de-a treia porţiuni
a duodenului şi a venei mezenterice superioare, sub treimea medie a rădăcinii mezocolonului
transvers. între vena cavă inferioară şi vena mezenterică superioară se interpune o proteză de
Crore-Tex, al cărei diametru este egal cu diametrul venei mezentericc superioare (operaţia
DRAPANAS).
B. A N A S T O M O Z E SELECTIVE
Anastomoza splenorenală distala (operaţia WARREN), divizează sistemul port în
două sectoare:
® un sector mezenteric care drenează sângele din cele două vene mezenterice, la o
presiune înaltă în măsură să menţină perfuzia portală şi funcţiile hepatice;
• sectorul cardio-gastro-splenic, care funcţionează la o presiune scăzută şi care astfel
va duce ăla decompresiunea varicelor esofagiene.
150
Operaţia începe prin disecţia şi eliberarea venei splenice de pancreasul corporeocaudal,
după care va fi secţionată razant la unirea cu vena mezenterică inferioară. Captul distal va fi
suturat şi închis iar capătul proximal se va anastomoza tcrmino-lateral la vena renală stânga.
Accasta derivaţie va drena sângele venos din varicele esogastrice prin intermediul vaselor
scurte gastrosplenice şi splina.
Al doilea timp al operaţiei consta în deconexiunea portomezenterica şi gastrosplenica,
prin ligatura-secţiunea venei pilorice, a venei coronare stomahice şi a venei gastropeiplooice
drepte.
Avantaje: menţinerea unui flux portal hepatic corespunzător şi scăderea ratei de
encefalopatii portale, faţă de şunturile totale. Encefalopatia postoperatorie este de 30% în
şunturile totale şi de 15 -20% după operaţia WARREN.
Dcjavantaje: dificultatea tehnică maximă.
151]
micii curburi, întrerupând astfel restul curentului portal eso-cardio-tuberozilar, şi realizând în
acest mod o deconexiune dintre sistemul port şi sistemul venelor azygos.
Transecţiune Gastrică
Pedicol Splenic
152]
Cea mai simplă şi rapidă este anastomoza porto-cavă te rmi no laterală. în caz de
tromboză portală, Ia pacienţii care urmează să fie supuşi unui transplant hepatic şi în caz de
aderenţe subhepatice care fac dificilă expunerea portei şi a cavei este indicată anastomoza
mczcntericocavă sau operaţiile de devascularizaţie esogastrică tip SUGIURA.
Anastomoza porto-cavă latero laterală, prin interpoziţia unei proteze interpuse calibrate,
poate prezerva un flux portal eficient, astfel încât encefalopatia va fi diminuată ca frecvenţă.
Derivaţiile portale selective sunt efectuate pentru a menţine perfuzia portală hepatică şi
reducerea concomitentă a presiunii din varicele esofagiene. Indicaţia optimă pentru operaţia
WARREN sunt pacienţii fără insuficienţă hepatocefulară majoră şi cu ciroză nealcoolică. Un
avantaj ce nu poate fi neglijat este aceia umii transplant hepatic viitor, pedicolul hepatic
rămânând indemn.
Numai în caz de eşec al tratamentului medical şi endoscopic, sau la acei pacienţi Ia
care tratamentul de mai sus a fost eficient, dar există varice gastrice cu un mare risc de
recidivă, tratamentul chirurgical va fi discutat în alternativa cu şuntul intrahepatic.
IV. T R A T A M E N T U L A S C I T E I
Scopul tratamentului este eliminarea parţială sau totală a lichidului din cavitatea
peritoneală şi creşterea excreţiei urinare a sodiului.
T r a t a m e n t u l medical constă în repausul !a pat, restricţia de sodiu, administrarea de
diuretice şi paracenteza asociată sau nu cu re infuzia venoasă a lichidului ascitic extras.
Regimul hiposodat şi repausul la pat ar reduce ascita pe baza unor date fiziopatotogice.
Astfel, la pacienţii cu ciroză şi ascită, se produce o reducere a filtrării glomerulare şi excreţia
de sodiu. Repausul Ia pat ar ameliora hemodinamica renală.
Reducerea aportului de sodiu la 40-60 mEq/zi ar fi benefică la 20% din pacienţii cu
ciroză şi ascită. La restul de 80% este necesară asocierea diureticelor. Cauza cea mai
frecventă a ascitei rezistente la tratament o constituie nerespectarea regimului hiposodat.
Tratamentul diuretic are drept scop blocarea mecanismelor care reţin sodiul, excreţia
lui şi creşterea volumului urinar. Sunt utilizate două feluri de diuretice: de ansă şi distale
antialdosteronice.
Diureticele de ansă sunt: furosemidul, tarasemidul, butemidul şi acidul etacrinic.
Pacienţii cu hiperaldosteronism nu răspund la furosemid. Aceste diuretice nu inhibă resorbţia
Na 1 în tubul confort distal şi în cel colector. Eficienţa eliminării de natriu creşte în
combinaţie cu spironolactona.
Diureticele antialdosteronice sunt eficiente la pacienţii cu hiperaldosteronism.
Spironolactona şi alţi diuretici antialdosteronici (amilorid, triamteren) antagonizează
acţiunea aldosteronului, inhibând reabsorţia sodiului la nivelul tubului colector. La pacienţii
cirotici cu ascită fără azotemie crescută, spironolactona este mai eficientă decât diureticele
de ansă.
Tratamentul diuretic cel mai eficient îl reprezintă terapia combinată, simultană, care
amplifică efectul natriuretic al celor două medicamente şi reduce incidenţa hipokaliemiei sau
a hiperkaliemiei, care sunt observate în cazul tratamentului izolat.
Complicaţiile cc pot surveni după această terapie: insuficienţă renală funcţională
(azotemie extrarenală), hiponatriemie, hiperkaliemie şi acidoza metabolică, encefalopatie
portosistemică, crampe musculare.
Insuficienţă renală funcţională este moderată şi totdeauna reversibilă Ia oprirea
diureticului.
Hiponatriemia scăzută sub 120 mEq/1 va necesita limitarea aportului de apă şi
administrearea un diuretic osmotic (manitol).
Hiperkaliemia şi acidoza metabolică, apar prin supradozajul de spironolactona.
Crampele musculare se tratează cu magneziu sau chinidină.
153]
Paracenteza este indicată în cazul în care tratamentul cu antidiuretice nu este eficient.
Cu toate că, s-a vehiculat ideea că paracenteza este o formă periculoasă de tratament, la ora
actuală, este considerată o formă de tratament rapidă şi eficientă, reprezentând prima opţiune
de tratament la pacienţii cu ascită sub tensiune şi cu retenţie marcată de sodiu. Dacă se exe-
cută paracenteza cu evacuarea a peste 51, fără substituţia de coloizi plasmatici, administraţi
intravenos, se asociază o perturbare a volumului efectiv intravascular, creşterea concentraţiei
de alclosteron, creşterea activităţii reninei plasmatice şi hiposodemie diluţională.
Paracenteza urmată dc re infuzia endovenoasa a lichidului ascitie constă în extragerea
ascitei cu ajutorul unei pompe, apoi concentrarea ei şi reinjectarea ei în vena cavă superioară.
Pasajul lichidului ascitic în circulaţia sistem ică poate provoca coagulare intra vasculară
diseminată, edem pulmonar, ruptura varicelor. Metoda nu este încă standardizată.
Şuntul peritoueovenos LE V E E N constă în realizarea unei comunicări între cavitatea
peritoneală şi circulaţia sistemică prin intermediul unei proteze de silicon cu o valvă care se
deschide atunci când diferenţa de presiune dintre cavitatea peritoneală şi atriul drept este
peste 3-4 cm H2O, şi permite ca lichidul de ascită să între în compartimentul intravascular.
Complicaţiile acestui sunt sunt multiple: coagularea intravasculară diseminată, edemul
pulmonar acut, obstrucţia şuntului, peritonita plastică.
Indicaţia acestui sunt se face la un număr mic de pacienţi, care au ascită refractară la
tratamentul cu diuretice, după eşecul a două şedinţe de paracenteza totală, şi probe
funcţionale hepatice moderat alterate sau în cazul în care tratamentul medicamentos a indus
o insuficienţă renală. Pacienţii la care se efectuează acest sunt nu pot fi candidaţi pentru
transplant hepatic.
Metodele chirurgicale sunt: şuntul hepatic portosistemic pe cale tranşjugulară şi
transplantul hepatic.
Şuntul intrahepatic portosistemic pe cale transjugulara reduce presiunea portală şi
gradientul portocav. Se pare că indicaţia să cea mai bună este aceea de a preveni ascită la
pacienţii ce urmează a fi transplantaţi.
Transplantul hepatic reprezintă opţiunea terapeutică în ascită refractară la tratamentul
diuretic. Sindromul hepatorenal este factorul prognostic cel mai nefavorabil al ciroticilor eu
ascită, ei trăind cel mai puţin după transplant. Ficatul atrofie, hiponatriemia diluţională şi
creşterea activităţii reninei plasmatice sunt factorii predictivi ai apariţiei sindromului hepato-
renal la ciroticii cu ascită.
155]
Derivaţii de nitriţi determină vasodilataţie şi scăderea presiunii portale prin acţiunea
pe celula netedă vasculară. Scăderea presiunii portale s-ar putea datora şi diminuării
rezistenţei hepatice prin eliberarea monoxidului de azot din ficat.
Dintre complicaţiile posibile amintim creşterea riscului de ascită, agravarea
insuficienţei funcţiei renale, scăderea ratei de supravieţuire la pacienţii trecuţi de 50 de ani
sau în cazul unor ciroze avansate. Nu se va administra derivaţi de nitraţi în cazul cirozei
refractare sau atunci când presiunea arterială sistolică este mai mică de 100 mmHg. Nu se
recomandă administrarea acestora de prima intenţie sau sub formă de mono terapie.
Acţiunea derivaţilor de nitriţi poate fi scurtă pentru nitroglicerina utilizată în asociere
cu vasopresina în tratmentul hemostatic sau cu acţiune retard în cazul mono sau din Uratului
de isosorbid.
Asocierea propranoloîului cu 5 -- mononitratul de isosorbid are un efect hipotensor
portal mai bun decât propranolul singur. Tratamentul asociat se recomandă la pacienţii fără
ascită, care nu răspund la tratamentul betablocant singular.
Administrarea acută de diuretice la pacienţii aflaţi sub tratament cronic cu betablocantc
are efecte controversate. Administrarea de aldactona la aceşti pacienţi duce la scăderea
presiunii portale, în schimb administrarea de furosemid nu va avea nici un efect. Pe de altă
parte administrarea de terlipresină la pacienţii cirotiei trataţi cu betablocantc va avea un efect
favorabil, deoarece efectul hipotensor portal al betablocantelor este potentat, iar efectele
hemodinamice nedorite ale terlipresinei sunt mai puţin evidente.
Ceea ce nu se administrează sub nici un pretext unui pacient cu ciroză hepatică sau
hipertensiune portală sunt anticoagulantele şi tratamentul antiintlamator steroidian sau
nesteroidian, indiferent de calea de administrare, deoarece amplifică la maximum riscul
hemoragie.
Care ar fi acele situaţii în care un pacient cirotic, cu hipertensiune portală şi
hipocoagulare, dezvoltă o hemoragie digestivă superioară:
® Ruptura variceîor esofagiene prin efectul combinat al agresiunii clorhidro-peptice
asupra unei mucoasei şi a peretelui vascular cu fragilitate crescută şi cu rezistenta scăzută.
© Prezenţa unui ulcer gastric sau duodenal concomitant
© Gastropatia hemoragică consecutivă leziunilor distrofice (eroziuni) ale mucoasei
gastrice şi esofagiene, datorate unei incorporări deficitare a aminoacizilor esenţiali, leucina
sau metionina, descrisă experimental în condiţii de hipertensiune portală (IONESCU,
NEUMAN, UNGUREANU).
In toate aceste situaţii, administrarea ambelor substanţe mai sus menţionate poate avea
consecinţe letale, deoarece poate induce sau agrava hemoragia.
VI. T R A T A M E N T U L E N D O S C O P I C AL V A R I C E L O R E S O F A G I E N E
1. Sclerozarea variceîor esofagiene
Are ca scop oprirea hemoragiei prin ruptura variceîor esofagiene, prin injectarea locală
a unui agent sclerozant şi prevenirea unei recidive hemoragice precoce.
injecţia intravenoasă va duce la o tromboză rapidă a variceîor dar şi a venelor per-
forante, pe când injectarea paravaricoasă a agentului sclerozant va determina o reacţie
infiamatorie şi o fibroză epitelială.
Injectarea agentului sclerozant se face cu ajutorul endoscopului, pe zona ultimilor
centimetrii ai esofagului, deasupra joncţiunii eso-gastrice, cât mai aproape de zona de
ruptură. Practic, injectarea se face atât intravenos cât şi paravenos. Volumul soluţiei injectate
într-o şedinţă este de 2-5 ml pentru un pachet varicos cu o doză maximală totală cuprinsă
între 20-60 ml. Eficacitatea tratamentului este corelată cu volumul injectat şi precocitatea
instituirii lui. Cele mai frecvente produse sclerozante utilizate sunt: polidocanol 0,5-1%,
moruatul de sodiu 5%, alcool concentrat şi oleatul de etanolamina.
Compresia varicoasă după scieroterapie printr-o sondă cu balonaş nu este indicată,
deoarece determina ulceraţii şi necroze parietale cu perforaţii esofagiene.
în cursul unei hemoragii digestive, endoscopia eso-gastro-duodenală va trebui să fie
executată la cel mult 12 ore şi dacă se poate în primele 6 ore de ia debut. în cazul apariţiei
tulburărilor de conştiinţă pacientul va fi intubat înaintea endoscopio i. Primele două, trei
şedinţe de scieroterapie vor consta în injectarea intravaricoasă, următoarele vor consta în
injecţii paravaricoase. Şedinţele se vor executa săptămânal până la eradicarea varicelor. Con-
trolul endoscopio este trimestrial în primul an, apoi semestrial în al doilea an de supra-
veghere, iar apoi anual.
Complicaţiile scieroterapie! sunt mai frecvente la pacienţii cu insuficienţă hepa-
tocelulară severă, mai ales dacă şedinţele de scieroterapie sunt executate în timpul episodului
hemoragie şi depind de volumul sclerozantului injectat. Complicaţiile benigne survin la 30-
60 % din cazuri. Complicaţiile grave (5-25%) sunt în special perforaţiile esofagiene (1-4%),
care sunt responsabile de o medie limită mortală în 50% din cazuri şi de pneumopatiile de
inhalaţie.
Antibioterapia profilactică nu este necesară decât Ia pacienţii cu mare risc
(imunodepresie, valvulopatii cardiace).
Ulceraţiile esofagiene, apărute după scieroterapie sunt considerate ca o etapă obliga-
torie în eradicarea varicelor şi sunt responsabile de majoritatea recidivelor hemoragice.
Omeprazolul, administrat profilactic, nu a diminuat frecvenţa ulceraţiilor, dar permite
accelerarea cicatrizării.
Eficacitatea tratamentului depinde de: precocitatea instituirii tratamentului sclerozant,
vârsta, absenţa sevrajului alcoolic, existenţa mai multor episoade hemoragice, prezenţa unui
carcinom hepatoceiular, gravitatea hemoragiei, cantitatea de sânge transfuzat, gradul
insuficienţei hepatocelulare, numărul de varice sclerozate, prezenţa encefalopatiei hepatice
sau a insuficienţei renale.
Scieroterapia permite creşterea supravieţuirii pacienţilor cirotici din clasa CHILD A şi
B. Eficacitatea ei este limitată în cazul varicelor de dimensiuni mari şi la pacienţii din clasa
CHILD C.
riyr
cirotic înaintea intervenţiei chirurgicale sau în cazul coexistenţei unui carcinom hepa-
tocelular.
Complicaţiile acestei metode sunt mai puţin frecvente faţă de ceie întâlnite după
scleroterapie. Ulceraţiile csofagiene sunt constante şi corespund căderii escarei secundare
ligaturii. In comparaţie cu scleroterapia, ulceraţiile sunt mai superficiale, mai extinse, cir-
culare, rareori hemoragice, urmate de mai puţine stenoze, cicatrizarea este mai rapidă, tul-
burările de motilitate esofagiană sunt mai reduse iar complicaţiile infecţioase sunt mai pu-
ţine. Hemoragiile ulceroase vor fi prezente la pacienţii cu o hepatopatie severă (CHiLD C).
4. Clipul hemostatic a fost iniţial aplicat în hemoragiile ulceroase dar a fost utilizat şi
în prevenţia primară în varicele esofagiene ce nu sângerau sau în cele hemoragice în asociere
cu scleroterapia cu polidocanol. O singură şedinţă permite aplicarea a mai multe clipuri pe
diferite cordoane varicoase. Complicaţiile sunt reduse, dar eficacitatea metodei în eradicarea
varicelor nu a fost încă dovedită.
159]
efectuează injectarea. Uneori, în anumite cazuri, puncţia se realizează în orb, fară a fi reperat
în prealabil sistemul port.
Puncţia cel mai adesea este realizată între vena suprahepatică dreaptă sau mediană şi
ramura portală dreaptă. Dacă substanţa de contrast confirmă poziţia extremităţii acului în
sistemul port, un cateter este plasat în vena portă pentru a realiza o angiograiîe şi a măsura
gradientul de presiune.
Se introduce un ghid rigid şi se realizează o angioplastie ce va dilata traiectul
intrahepatic. Se introduce apoi o endoproteză metalică auto-expandabilă care va trebui să
depăşească zona şuntuiui, atât în zona sistemului port cât şi în zona sistemului suprahepatic,
pentru a evita obstrucţia prin hiperplazie intimală a zonei suprahepatice.
Extremitatea portală a protezei nu trebuie să ajungă în hil, pentru a nu jena implantarea
eventuală a unui nou sunt contralateral în caz de obstrucţie ireversibilă a primului său în
imposibilitatea de a coborî suficient gradientul portocav. Acesta nu trebuie să fie mai mare,
de 10-12 mmHg. în cazul în care gradientul presional este mai mare, se va realiza o nouă
angioplastie cu un balonaş cu un diametru mai mare şi cu o endoproteză cu un diametru
mare.
Indicaţiile şuntuiui porto-cav intrahepatic în tratamentul hipertensiunii portale sunt:
ruptura variceîor esofagiene cu hemoragii digestive masive, la care tratamentul medical şi
endoscopic a fost ineficace, gastritele hemoragiee sau varicele gastrice sau ectopice,
duodenale, intestinale, rectale, ascita şi pleurezia refractare la tratamentul medicamentos şi
pacienţii care sunt pe lista de aşteptare a unei grefe hepatice.
Pentru pacienţii ce sunt în aşteptarea unui transplant hepatic acest procedeu permite
ameliorarea calităţii vieţii în perioada de aşteptare şi creează condiţii favorabile trans-
plantului, diminuând hipertensiunea portală fară a creea aderenţe ca şi în cazul şuntuiui chi-
rurgical. De asemenea, şuntul intrahepatic poate fi calibrat în funcţie de gradientul presional
porto-cav. Este de subliniat rezultatele bune obţinute la pacienţii cu ciroză alcoolică, la care
abstentia permite recuperarea unei funcţii hepatice satisfăcătoare imediat după montarea unui
şanţ porto-cav intrahepatic.
Indicaţia de elecţie a şuntuiui intrahepatic rămâne hemoragia prin ruptura variceîor
esofagiene care nu poate fi controlată prin tratament medical sau endoscopic.
în concluzie şuntul intrahepatic va fi efectuat la pacienţii cu hemoragie prin ruptura
variceîor esofagiene ce nu poate fi controlată endoscopic sau atunci când tratamentului
chirurgical este contraindicat.
Contraindicaţii absolute: insuficienţă cardiacă dreaptă, polichistoza hepatică,
encefalopatia severă, patologia tumorală primitivă sau secundară hepatică, tromboza portală
completă şi veche asociata unui cavernom portal.
Contraindicaţii relative: encefalopatia preexistentă unui cavernom portal sau
insuficienţă renală.
Tromboza portală recentă sau parţială poate constitui o indicaţie, pentru ca accelerarea
fluxului portal permite dispariţia trombozei.
CUPRINS:
11.1. T R A U M A T I S M E L E T O R A C I C E Î N C H I S E P A R I E T A L E 166
11.2. C O N T U Z I I L E E N D O T O R A C I C E G R A V E 175
li A. T O R A C O C E N T E Z A 190
163
ÎNCHISE I Parietale | Simple (fara os) Contuzia
Comoţia
M.E.C.F.
165]
II.l. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE PARIETALE
Fig. 119. Bogafia de filete nervoase a inervaţiei toracice, explică stopul respirator reflex.
166]
3. Masca echimotică cervico-facială apare, de obicei, la tineri, când nu este
interesat sistemul osos (deoarece dispun de un sistem osos extrem de elastic), atunci când
trunchiul este prins între două forţe, datorită compresiei antero-posterioare, cum ar fi prins
între tampoanele a două vagoane. Toracele va fi aplatizat, iar sângele din plămâni trece în
ventricolul drept prin venele pulmonare, de maniera retrogradă şi de aici în atriul drept iar
apoi în sistemul cav superior.
Acesta este avalvulat, lipsit de valve până la creier, astfel încât valul de sânge va pro-
gresa ascendent şi mai puţin descendent, unde vasele sunt prevăzute cu valvule. Hiperpre-
siunea va duce la ruperea venelor mici de la nivelul capului, gâtului şi a regiunilor superioare
ale toracelui, unde va determina o coloraţie roşie-violacee a tegumentelor (peteşii), mai
pregnantă la nivelul scleroticelor (sufuziuini sanguine). în mod reflex poate să apară starea
de şoc cu dispnee sau stop respirator reflex prin inhibiţia musculaturii respiratorii. Masca
echimotică cervico-facială sc resoarbe în trei până la patru săptămâni de la debut.
Consecinţele refluxului venos sangvin brutal sunt declanşate de hipertensiunea
intracraniană care determină leziuni craniene şi oculare de tipul dezlipirii de retină, rupturi
ale unor trunchiuri nervoase cum ar fi nervul optic, hemoragii intravitroase, echimoze ale
mucoasei bucale şi ale faringelui.
Masca echimotică cervicofacială impune tratamentul şocului şi al elementului
respirator, prin oxigenoterapie şi analeptice respiratorii şi cardiace. Cu tot tabloul dramatic
boala are o evoluţie benignă, de maximum trei sau patru săptămâni.
167]
B. Fracturile costale, ale sternului şi ale articulaţiilor sternocostale, survin de
obicei la adult şi mai puţin la copii care au un sistem osos extrem de elastic.
Forme anatomo-patologice
1. fractură unicostala
2. f r a c t u r i pluricostale şi f r a c t u r i e t a j a t e , atunci când linia de fractură tra-
versează mai multe coaste vecine, rezultând mai multe fracturi etajate. Zona de elecţie
este reprezentată de regiunea laterală dintre coastele a IV-a şi a VUI-a, deoarece coastele
inferioare acestora sunt mobile astfel încât amortizează cu bine şocurile iar cele
superioare au o protecţie musculară solidă. La fel de bine ancorate în musculatura sunt
coastele din regiunile posterioare ale toracelui iar anterior este sternul.
3. fractura unei compacte poartă denumirea de fractură parţială, iar fractura
ambelor compacte poartă numele de fractură costală completă.
4. fractură în lemn v e r d e sau "en bois vert", unde cedează osul dar periostul,
datorită elasticităţii sale nu cedează.
5. Voleiul toracic, prezintă elementul de gravitate al traumatismelor toracice.
Prin definiţie reprezintă o zonă din peretele toracic, realizat prin două linii de fractură
suprapuse 1a cel puţin trei coaste învecinate, care se desolidarizează de peretele toracic
înconjurător, determinând apariţia respiraţiei paradoxale. Zona voletului este detaşată de
peretele toracic şi nu se mai supune legilor respiraţiei normale deoarece în inspiraţie când
toracele se destinde, voletul se înfundă iar în momentul în care toracele revine la starea de
repaus, voletul proemina sau bombează. Gradul de mobilitate depinde de poziţia sa iar
gradul de nocivitate depinde de mobilitatea sa.
6. Fractura costală deschisă, apare în special în fracturile prin hiperflexie, dar
rar.
168]
Fig. 121. Voletul sternocostal, respiraţia
paradoxală şi balansul mediastinal.
Lezarea pleurei şi plămânului.
Localizarea voleiului
toracic poate fi:
® sterno-costal, anterior,
o lateral,
© posterior.
Cele mai grave sunt cele
anterioare şi cele laterale, datorită
mobilităţii voleiului, iar cele mai
puţin nocive sunt cele posterioare deoarece sunt bine ancorate în musculatura posterioară
foarte bogată, denumite şi angrenate.
Voletul toracic considerat cel mai grav este cel sterno-costal anterior, care apare
frecvent în accidentele de circulaţie când volanul izbeşte toracele anterior.
Respiraţia paradoxală se repercutează asupra ambilor plămâni. El se realizează printr-o
dublă linie de fractură
parasternală şi o fractură
transversală de stern sau de
clavicule. In inspiraţie se
înfundă în special datorită
tracţiunii exercitate de
diafragmul care se însera pe
fata postcrioara a sternului,
singur sau prin intermediul
pericardului. Contracţia
diafragmului atrage voletul
spre interior în timp ce cutia
toracică se dilata sau destinde
în inspiraţie. Voletul toracic
poate fi angrenat său liber.
Cel liber antrenează apariţiei
aerului pendular.
171]
3. Limitarea circulaţiei în segmentele cu alveole colabate, duce la transformări
ale membranei alveolocapilare şi sechele pulmonare fibroase ireversibile.
Mobilizarea ulterioară a voleiului, până atunci angrenat, nenociv, are loc între a 6-a
şi a 8-a zi, în timpul doi, prin fenomene clinice ce poartă numele de furtună respiratorie.
Mecanismul se explică prin cantitatea mare de secreţii bronhicc care se acumulează şi care ar
trebui eliminate prin tuse. Acestea nu se elimină deoarece bolnavul îşi împiedica tuşea. La un
moment dat, acumularea importantă de secreţii, declanşează în mod reflex fenomene de tuse
care determină mobilizarea voletului în doi timpi.
Pleurezia exudativă sau serofibrinoasă se datorează unei zone de reacţie a pleurei
traumatizate sau prin supuraţia hemotoracelui.
Complicaţiile tardive ale fracturilor costale sunt căluşul vicios, nevralgiile inter-
costale şi pseudartrozele. Nevralgiile intercostale se datorcaaza includerii nervului subcostal
în căluşul osos, iar pseudartrozele includerii fragmentelor osase eschilelor în căluşul osos.
Tratamentul fracturilor costale. Fractura costală în sine reprezintă un spin iritativ
extrem de dureros, care îl determină pe bolnav să nu tuşească şi să-şi limiteze mişcările
respiratorii, pentru a-şi diminua durerea, comportament care va determina în timp,
majoritatea complicaţiilor evolutive.
Bineînţeles că, pe prim plan, se impune controlul durerii, dar nu pe calea unor derivate
morfinice, care deprima respiraţia şi nu imobilizând toracele într-un bandaj compresiv,
factor favorizant important al hipoventilaţiei, care se supraadauga fenomenelor respiratorii
deja grave incluse de traumatism.
Pentru introducerea analgeziei, în fracturile costale simple, angrenate, se practică
infiltraţia în focarul de fractură a unei soluţii de xilină 0,5 -1%, injectând razant la
marginea inferioară a coastei afectate, pentru a obţine blocajul nervului intcrcostal, de câteva
ori pe 24 de ore în primele zile.
In fracturile costale mobile, în care fragmentele osoase tăioase pot determina în timpul
expiraţiei şi a inspiraţiei, leziuni ale structurilor învecinate inclusiv tegumente (fractură
deschisă), se preferă osteosin-
teza prin tija combinată cu
infiltraţii, deoarece analgezia
prin infiltraţie permite mişcări
respiratorii ample riscante în
absenţa durerii.
/ </
Fig. 124. Voletul sterno-costal *
172
in plus, este obligatorie administrarea de expectorante de tipul acetilcisteinei (ACC),
antibiotice cu acţiune pe ţesuturile moi şi căile respiratorii superioare, cum ar fi Augmentin,
şi antialgice de rutină şi nu opiacee pe cale generală. La vârstnici este necesară o perioadă de
educaţie a respiraţiei şi a expectoraţiei.
174
II.2. CONTUZIILE ENDOTORACICE GRAVE
Sunt leziuni care se soldează cu rupturi ale pleurei, plămânilor, traheei, bronhiilor,
esofagului, canalului toracic, diafragmului, rinichiului, urcterului, splinei, ficatului sau ale
vaselor mari.
Vom prezenta în cele ce urmează detalii ale diagnosticului şi conduitei terapeutice ale
unor leziuni de mare gravitate care pot să survină în urma unui traumatism toracic, cum ar fi:
ruptura pulmonară, ruptura unei bronhii principale, rupturile diafragmatice, rupturile
esofagului şi rupturile de uretcr.
Ruptura pulmonară poate apare ca urmare a unui traumatism toracic închis (contuzie
toracică) în special la tineri, atunci când plămânul este proiectat pe coloana vertebrală sau
asupra mediastinului. în plus închiderea reflexă a glotei, combinată cu presiunea enormă
determinată de forţă cinetica de lovire, poate determina explozia plămânului (plămânul
plezneşte), leziune incompatibilă cu viaţa.
Leziunile centrale vor determina un hematom central, vizibil radiologie şi clinic prin
apariţia emfizemului subcutanat de provenienţa mediastinală (apare deasupra furculiţei
sternale).
Leziunile periferice, care includ şi leziuni ale pleurei viscerale, se vor solda cu
instalarea unui hemopncumotoracc.
Tratamentul profilactic implică toate măsurile anterior enunţate în planul terapeutic,
care se transformă în tratament curativ atunci când bonavul nu răspunde la tratament.
Rupturile bronhiilor pot fi totale, soldate cu atelectazia segmentului pulmonar
subjacent sau parţiale, care evoluează spre stenoza prin organizare conjunctivă, retenţie de
secreţii bronhice şi abcesul segmentului pulmonar adiacent.
Rupturile diafragmatice apar ca urmare a unor traumatisme toracoabdominale
închise sau a unor agresiuni prin arme albe.
Traumatismele închise sunt soldate în general de defecte diafragmatice de mari
dimensiuni, care permit o adevărată evisceraţie intratoracică a organelor mobile situate în
cavitatea peritoneală, datorită diferenţelor mari de presiune. Astfel examenul radiologie
poate pune în evidenţă prezenţa stomacului sau a colonului în vecinătatea claviculei. De
obicei herniază stomacul, colonul transvers, epiploonul sau intestinul subţire.
175]
Plăgile diafragmatiee sunt provocate în marea lor majoritate prin agresiuni cu arme
albe, sunt în general de mici dimensiuni, extrem de sângerânde şi apar cu deosebire la
nivelul hemidiafragmului stâng datorită protecţiei oferite de ficat la nivelul
hemiabdomenului drept.
Simptomtologia este oferită de organele vecine datorită faptului că diafragmul nu se
manifestă prin semne proprii ci prin semne de împrumut cum ar fi un traumatizat toracic
care prezintă contractura peretelui abdominal şi meteorism sau un traumatizat
abdominal care prezintă fenomene respiratorii.
Radiografia plcuropulmonară sau radiografia abdominală simplă pune în evidenţă o
ascensionare a diafragmului, semn care apare şi în leziunile nervului frenic, de obicei mani-
festate pe plan clinic prin scăderea amplitudinii mişcărilor diafragmatiee, deci fenomene de
insuficienţă respiratorie restrictivă însoţite de sughit persistent.
Tratamentul este bineînţeles medicochirurgical, însă mai rămâne de stabilit momentul
operator:
® imediat, atunci când avem diagnosticul de strangulare sau perforaţie a viscerelor
herniate (stomac, colon, intestin subţire);
® după temporizare, în absenţa unor leziuni vicerale acute, pentru a permite reechi-
librarea hidroelectrolitică şi acidobazică, precum şi reabilitarea insuficienţei respiratorii
acute.
Calea de abord recomandată este calea toracică în herniile diafragmatiee tardiv
diagnosticate sau prin laparotomie în urgenţă, deoarece permite vizualizarea viscerelor
abdominale şi prin toracofrenolaparotomie în cazurile garve şi în urgenţă.
176
Cheia succesului este diagnosticul şi tratamentul precoce, situaţie în care prognosticul
este mai bun.
Ruptura de esofag se întâlneşte cel mai frecvent pe peretele lateral sting, imediat
deasupra joncţiuni gastroesofagienc. Expunerea leziunii este identică cu calea de abord
practicată pentru miotomia pe cale toracică. Sutură esofagiană este întărită de un patch
pleural sau se execută o fundoplicatura NISSEN pe cale toracică.
Mortalitatea după sutură imediată a esofagului este de 8-20%, iar după 24 de ore de la
ruptura, supravituirea scade la 50%.
Rupturile de splină survin fie prin fracturarea splinei care se izbeşte de grilajul costal
sting, cu toate variantele anatomopatologice ale trumatismelor splenice, fie prin smulgerea
pedicolului splenic atunci când splina este mobilizată prin inerţie înspre versantul gastric al
lojei splenice (leziuni mai importante pe splina patologică).
Leziunile traumatice ale splinei, după clasificarea "Comitetului Asociaţiei Americane a
chirurgilor traumatologi", sunt:
• Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafaţă; ruptură de sub 1 cm din
parenchim;
• Tipul II: hematom subcapsular ce interesează între 10 şi 50% din suprafaţă, ruptură
eu profunzime de 1-3 cm din parenchim fără interesarea vaselor trabeculare;
• Tipul III: hematom subcapsular ce interesează peste 50% din suprafaţă sau hematom
intraparenchimatos cu diametrul de peste 5 cm, ruptură de parenchim cu adâncime mai mare
de 3 cm sau care interesează vasele trabeculare.
• Tipul IV: ruptură profundă cu imleresarea vaselor hilare sau segmentare, cu
devascularizare a peste 25% din organ.
• Tipul V: smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului
Fig. 127. Loja splenică, schiţă anatomică şi splenectomia parţială în cadrul chirurgiei conservatoare într-o
leziune traumatică de gradul II al unui pol splenic.
177]
Fig. 128. Ilematom splenic posttraumatic. Seriografie CT şi reconstrucţie de imagine computerizată în partea
de j o s a imaginii
Rupturile hepatice
Rupturile ficatului sunt favorizate de raporturile întinse ale feţei diafragmatice a fica-
tului cu peretele toracic şi diafragm, ceea ce explică frecventa interesare a lobului drept he-
patic în contuziile toracice inferioare drepte, cu sau fără fracturi costale. Leziunile asociate
intraabdominale cele mai frecvente sunt hematomul retroperitoneal, leziunile splinei şi ale
rinichiului.
Leziunile traumatice ale ficatului se împart după gravitatea lor în şase grade:
• Gradul I: hematom subcapsular ce interesează sub 10% din suprafaţă, plaga hepatică
superficială cu adâncime de sub 1 cm în parenchim;
• Gradul II: hematom subcapsular cu interesarea a 10-50% din suprafaţă; hematom
intraparenchimatos cu diametrul sub 10 cm; plagă hepatică cu adâncimea de maximum 3 cm
şi lungime maximă de 10 cm.
• Gradul III: hematom subcapsular cu interesarea a peste 50% din suprafaţă; hema-
tom intraparenchimatos cu diametrul de peste 10 cm., plaga cu adâncime mai mare de 3 cm.
• Gradul IV: ruptură de parenchim ce interesează 25-75% dintr-un lob sau 1-3
segmente dintr-un singur lob.
• Gradul V: ruptură de parenchim ce interesează mai mult de 75% dintr-un lob sau
peste trei segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc vital (artera hepatică,
vena porta, vene hepatice, vena cavă superioară).
• Gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatică.
178]
Rupturile renoureterale apar în general, prin cădere de la un nivel la altul, atunci
când rinichiul este proiectat pe peretele abdominal posterior, prin greutatea proprie, astfel
încât ureteral practic se smulge din pelvisul renal, rezultând fie o întrerupere parţială a
acestuia fie o întrerupere completă a continuităţii, respectiv o ruptură de ureter.
Consecinţele sunt repre-
zentate fie de apariţia unei
stenoze ureterale cicatricial
soldate cu o hidronefroză pro-
gresivă, fie de o scurgere per-
manentă de urină în spaţiul
retroperitoneal, urmată de
suprainfectare şi dezvoltarea
unui abces sau flegmon retro-
peritoneal.
179]
Fig. 132. Loja renală şi hiatul diafragmatic
Ruptura masivă de canal toracic induce apariţia unui chilotorace, cu o mortalitate de
peste 60%. în acest caz tratamentul asociază, în afară de puncţia evacuatorie şi reducerea
aportului de lipide.
181]
II.3. T R A U M A T I S M E TORACICE DESCHISE SAU PLĂGILE PLEURO-
PULMONARE
Agentul traumatic este reprezentat pe timp de pace de arme albe, gloanţe sau obiecte
ascuţite iar pe timp de război de gloanţe, proiectile sau schije de obuz.
Prin definiţie, plăgile toracice penetrante sunt acele leziuni care interesează
pleura parietală, pleura viscerală sau ambele.
Plăgile penetrante cu torace închis apar ca urmare a unor agresiuni cu arme albe,
atunci când ţesuturile moi închid comunicarea cu exteriorul sau breşa cutanată.
Plăgile penetrante cu torace deschis apar atunci când agentul traumatic realizează o
comunicare largă cu exteriorul, astfel încât aerul intra şi iese cu zgomot ca un şuierat din
torace iar prin breşa se scurge un sânge închis la culoare, spumos şi aerat, fenomen denumite
traumatopnee.
Plăgile penetrante cu torace deschis se prezintă în două variante, cu deschiderea în
afară, printr-o breşă a peretelui toracic, cu o variantă, traumatopneea sau cu deschiderea
înăuntru prin lezarea plămânului (inclusiv a pleurei) şi a bronhiilor astfel încât comunicarea
se face prin trachee.
182]
Leziunile pot să intereseze doar pleura parietală sau şi pleura diafragmatică, cu
precădere în expiraţie profundă, sau aşa-numitele plăgi bazale, când arma albă traversează
fundul de sac costodiafragmatic pentru a produce leziuni ale diafragmei şi a viscerelor
abdorrminale. Alteori leziunile interesează doar pleurele şi plămânul.
Consecinţele sau complicaţiile plăgilor pleuropulinonare penetrante sunt:
© hemotoracele
® pneumotoracele
© emfizemul subcutanat
® pnemumediastinul
® chilotoracele
® hernia traumatică a plămânului
183]
Fig. 136. Aspectul dispoziţiei
pleurale a h e m o p n e u m o t o r a c e l u i
184]
de ia nivelul plămânului şi a bronhiilor lezate. Pneumotoracele deschis necesita de urgenţă
rezolvarea chirurgicală prin toracotomie.
Pneumotoracele cu supapă sau cu ventil, apare atunci când în inspir aerul se
acumulează în cavitatea pleurală fie din exterior prin plaga cutanată şi a pleurei parietale, fie
din interior prin plaga de la nivelul pleurei viscerale, a ţesutului pulmonar sau a unei bronhii
principale, ambele putând fi obstruate în expir de o clapă de ţesuturi moi parietale sau de o
clapă de ţesut pulmonar. în acest, mod, fiecare inspir va alimenta cu aer pneumotoracele, care
se acumulează în pleura, fiind pus în imposibilitatea de a fi evacuat în expir.
în pneumotoracele cu supapa plămânul va fi colabat la hil datorită presiunii
intratoracice pozitive determinate de aerul acumulat în cavitatea pleurală. Această formă de
pneumotorace este compresiv pentru plămân sau endotoracic hipertensiv şi va conduce la o
comprimare a plămânului denumită colaps pulmonar, respectiv la retracţia plămânului ca
un burete la nivelul hilului.
Consecinţele pneumotoracelui, indiferent de varianta în care se prezintă ar fi
următoarele:
® tulbura ventilaţia ducând la hipoventilaţie datorită apariţiei colapsului pulmonar
(rămâne un singur plămân funcţional, în timp ce clalalt plămân se retracta la nivelul hilului);
«această situaţie determină apariţia balansului inediastinal sau a flutteruiui
mediaş tinal;
® pneumotoracele deschis în afară, însoţit de traumatopnee, va conduce la respiraţia
paradoxală;
® creşterea rezistentelor vasculare pulmonare, va fi proporţională cu gradul colapsului
pulmonar;
® cudarea venelor cave în timpul deplasărilor denumite balans inediastinal va conduce
la creşterea presiunii venoase centrale şi la scăderea tensiunii arteriale;
® reducerea fluxului sanguin spre inima dreaptă vă determina scăderea întoarcerii
venoase şi a umplerii dlastolice;
® scăderea debitului cardiac va fi consecutiva acestor evenimente, deşi velocitatea şi
etanşeitatea valvelor cardiace este păstrată.
Intensitatea tulburărilor fiziopatologicc este condiţionată de absenţa sau prezenţa
aderentelor sau sincchiilor pleurale, precum şi de dimensiunile breşei din peretele toracic.
Atunci, când acestea depăşesc diametrul glotei, volumul de aer care va intra în cavitatea
pleurală va fi mai mare decât acela care intra în plămân. însumarea acestor volume prin
repetarea ciclurilor respiratorii, va duce la colabarea rapidă a plămânului la hil, în tensiune,
cu instalarea rapidă a insuficienţei cardiorespiratorii.
Când dimensiunile plăgii peretelui toracic este mai mică decât diametrul glotei, can-
titatea de aer care intra în plămân este mai mare decât aceea care pătrunde în cavitatea
pleurală, pneumotoracele nu este în tensiune şi tulburările cardiorespiratorii vor fi mai
restrânse.
în evoluţie, ia cazurile uşoare în care pneumotoracele nu despaseste 500 cmc de gaz,
resorbţia spontană a aerului se produce în 3-4 săptămâni.
Colapsul pulmonar reprezintă o alipire a pereţilor alveolelor respiratorii, provocată de
turtirea plămânului şi a refracţiei acestuia la nivelul hilului deşi comunicarea cu exteriorul,
prin intermediul arborelui traheobronsic, este păstrată, pe când atelectazia se datorează de
obicei obstrucţiei unei bronhii, care nu mai permite aerului să ajungă la nivelul alveolelor
pulmonare.
Emfizcmul subcutanat se datorează unei infiltraţii masive cu aer a ţesuturilor moi
subtegumentare, astfel încât bolnavul se tumefiază văzând cu ochii.
Emfîzemul subcutanat poate fi recunoscut cu uşurinţă, prin tumefierea tegumentelor şi
senzaţia de crepitaţii obţinută la palpare. Este un fenomen frecvent în chirurgia laparos-
copică a herniilor hiatale.
Mecanismul pătrunderii aerului în ţesutul subcutanat din timpul traumatismelor
toracice, poate recunoaşte următoarele cai:
• prin mediastin, ca urmare a rupturii pleurei visccralc mediastinale concomitent cu
ruptura unei bronhii principale;
• printr-o breşă pleuroparietală deschisă, prin care aerul din exterior se aduna în
ţesuturile moi subtegumentare, bolnavul luând un aspect monstruos. în schimb, evoluţia este
favorabilă, prin resorbţie spontană;
® prin abdomen în traumatismele toracoabdominale.
186]
Fig. 138. Manifestarea pe plan clinic a
hemopericardului este reprezentată de
tamponada cardiacă, printr-o triadă
caracteristică: lărgirea ariei matităţii
precordială, scăderea tensiunii arteriale şi
creşterea presiunii venoase centrale
Complicaţii secundare:
1. Supuraţia hemotoracelui se instalează la aproximativ 6-8 zile prin
suprainfectare, manifestata pe plan clinic prin febra înalta, frison, transpiraţii şi leucocitoza;
2. Hemotoracele coagulat;
3. Transformarea hemotoracelui în pleurezie purulentă sau empiem;
4. Prezenţa în parenchim a corpilor străini determină abcesul pulmonar sau
gangrena pulmonară.
Complicaţii tardive:
1. Simfiza plcurală;
2. Fistule pleurale;
3. Deformaţii toracice;
4. Hernia pulmonară eviscerată apare ca urmare a unor plăgi pleuropulmonare
care permit exteriorizarea prin breşa parietală a unui fragment pulmonar, ceea ce reprezintă
de fapt o evisceraţie. Acest ţesut pulmonar strangulat la nivelul coletului se poate necroza şi
apoi detaşa de restul plămânului indemn, determinând apariţia unei fistule pleurale,
bronhocutanate.
5. Hernia pulmonară adevărată apare tardiv ca urmare a unei rupturi
musculare a peretelui toracic, atunci când prin spaţiul intercostal se exteriorizează pleura
187]
parietală care reprezintă de fapt saeul hem iar, în care herniaza plămânul. Această formaţiune
are toate elementele unei hernii, respectiv sac, colet şi conţinut.
Acest pian terapeutic stabileşte obiectivele tratmentului unui traumatizat toracic, care
va fi dus la bun sfârşit prin următoarele mijloace terapeutice:
Restabilirea ventilaţiei eficiente se realizează prin puncţia exploratorie de diagnostic,
care se transformă în puncţie terapeutică, prin care se evacueza în totalitate orice revărsat en-
dotoracic compresiv, lichid ian său gazos; orice lichid din cavitatea pleurală trebuie evacuat.
Evacuarea revărsatelor sanguine se realizează prin puncţia evacuator ie care poate fii
urmată de un drenaj pleural aspirativ sub apă sau sub nivel de lichid. Un pneumotorace
hipertensiv sau cu supapa nu poate fin drenat aspirativ clacă nu s-a evacuat tot aerul din
pleura. Dacă nici în aceste condiţii nu se reduce, înseamnă că există o cale largă de comu-
nicare cu exteriorul de tipul rupturii unei bronhii principale, ceea ce impune toracotomia.
Restabilirea ventilaţiei eficiente presupune şi transformarea toracelui deschis în torace
închis, prin pansament compresiv sau sutura plăgii cu două sau trei fire de sutură. După
transformărea în torace închis se poate trece la eliminarea hemo sau pneumotoracelui prin
puncţie, urinată sau nu de drenaj aspirativ, antibioterapie masivă şi serovaccinoprofilaxie
antitetanica. Pe această cale se cupează şi respiraţia paradoxală.
Eliberarea căilor respiratorii superioare, reprezintă un gest esenţial pentru succesul
tratmentului. Acest deziderat se relizeaza prin:
® recomandarea tusei şi a expectoraţiei;
® anestezia locală a focarelor de fractură imobilizate;
® administrarea de expectorante;
® fiuidificarea secreţiilor cu ACC (acedlcisteina) sau trips.ina care acţionează pe
secreţiile traheo-bronhice;
® aspiraţie pe sonda nazofaringiană, tracheală sau chiar bronhoaspiraţie;
® evacuarea permanentă a sângelui şi a secreţiilor de la nivelul cavumului;
© drenajul postural.
Dacă şi după aceste măsuri terapeutice nu răspunde şi se agravează se impune
toracotomia, pe care nu o regreţi niciodată, regreţi doar când o faci prea târziu.
Antibioterapia masivă şi combaterea şocului prin rechilibrare hidroelcctroiitica şi aici-
dobazica, precum şi reabilitarea biologică prin transfuzii de sânge completează măsurile de
urgenţă care trebuie întreprinse cât mai rapid după un accident sau agresiunea care se
soldează cu un traumatism toracic acut închis sau deschis.
în cadrul etapelor ierarhizate ale tratamentului adresat unui traumatizat toracic acut,
toracotomia se înscrie în două variante, exploratorie şi reparatorie.
To rac o to mi a expioratorie este necesară atunci când cu toate măsurile anterior expuse
şi corect efectuate nu se obţine ameliorarea dorită. Aceste situaţii pot fi reprezentate de
ruptură unei bronhii principale sau a unui vas important, când hemostaza sau aerostaza
spontană nu este posibilă.
Toracotomia reparatorie restabileşte etanşeitatea şi continuitatea arborelui
traheobronsic, realizează hemostaza, permite sutura plăgilor pleuropulmonare sau ale
plăgilor diafragmatice cu hernierea viscerelor abdominale şi evita riscul acestora de
strangulare sau perforaţie, precum şi drenajul pleural sau mediastinal aspirativ.
VAN der POOTEN stabileşte un cod de conduită în faţa unui traumatism toracic,
enunţând legea celor patru T şi anume: tracţiunea (în voletul sternocostal anterior),
toracocenteza (puncţia expioratorie), traheostoinia şi toracotomia.
II.4. T O R A C O C E N T E Z A
Indicaţii:
® pleurezii serofibrinoase când cantitatea mare de lichid produce insuficienţă
respiratorie;
• epanşamente pleurale secundare insuficienţei cardiace;
® hemotorax, pneumotorax şi hemopneumotorax posttraumatic;
• pleurezii purulente (empieme toracice).
Instrumentar:
• ace subţiri şi seringi pentru anestezie locală;
® ac gros de puncţie pleurală;
® seringă de 20 ml şi tub de politen de la o trusă de perfuzie.
Tehnică:
» Locul puncţiei pleurale este determinat de tipul epanşamentului lichidian său gazos
din cavitatea pleurală. Pentru penumotorace puncţia se practică în spaţiul 1I-III intercostal pe
linia medioclaviculară pe marginea superioară a coastei; pentru revărsate lichidiene puncţia
pleurală se face în spaţiul VII-VIII intercostal pe linia axilară posterioră, în funcţie de
matitate, tot razant la marginea superioară a coastei a VH-a;
® Preanestezia se efectuează cu sedative şi vagolitice;
• Dezinfecţia tegumentelor la locul de puncţie (identificat clinic şi radiologie).
• Anestezie locală cu xilină 1%;
• Puncţionare prin introducerea acului razant cu marginea superioară a coastei
inferioare (pentru a nu leza pachetul vasculonervos intercostal situat în şanţul costal de pe
marginea inferioară a coastei);
• Lichidul pleural trebuie golit treptat (maximum câte 1000 ml) pentru a evita
accidente că hemoragia ex vacuum.
190]
Incidente:
© Funcţia albă - acul nu pătrunde în cavitatea pleurală sau se opreşte într-o coastă
© înţeparea pachetului vascuio nervos intercostal
Accidcnte:
® Infecţia cavităţii pleurale - prin greşeli de asepsie. Se evacuează puroiul şi se practică
antibioterapie;
® Sincopa reflexă. Se practică resuscitare cardio respiratorie, oxigenotcrapie. plasând
pacientul în poziţie declivă.
în acest capitol au fost citate sau reproduse fragmente, interpretări, fraze sau imagini
din Tehnici Curente în Chirurgia Clasică şi Laparoscopică — VOL 1, [ I l], de aceiaşi autori.
De acelaşi autor:
1. F.D. Ungureanu, N e o p l a s m e l e convergenţei biliare, Ed. Printech, Bucureşti, 2000.
2. F.D. Ungureanu, Fistulele biliare litiazice, Ed. Printech, Bucureşti, 2001.
3. F.D. Ungureanu, Chirurgia a b c e s e l o r hepatice, Ed. Universităţii Titu Maiorescu, Bucureşti, 2005.
4. F.D. Ungureanu, Chirurgia laparoscopică a herniilor hiatale, Ed. Universităţii Titu Maiorescu, Bucuri
2005.
5. F.D. Ungureanu, Polimorfism lezional al unghiului duodeno-jejunal Treitz, Ed. Universităţii
Maiorescu, Bucureşti, 2005.
6. F.D. Ungureanu, Tehnici curente în chirurgia clasică şi laparoscopică. Voi. I, Ed. Universităţii
Maiorescu, Bucureşti, 2005.
7. F.D. Ungureanu, Tehnici curente în chirurgia clasică şi laparoscopică. Voi II, Ed. Universităţii
Maiorescu, Bucureşti, 2006.
8. F.D. Ungureanu, Curs de Chirurgie. Voi 1. Patologia chirurgicală a esofagului. Patologia chirurgii
a intestinului subţire, Ed. Universităţii Titu Maiorescu, Bucureşti, 2012.