VIRGIL RĂZEŞU EUGEN TÂRCOVEANU

CHIRURGIE
GENERALĂ
VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI

Editura
RĂZEŞU

1
 Tehnoredactare computerizată
Dr. Virgil RĂZEŞU
Coperta
Ing. Vlad-Florin RĂZEŞU

I.S.B.N. 973-99066-6-4

2
 VIRGIL RĂZEŞU EUGEN TÂRCOVEANU

CHIRURGIE
GENERALĂ
VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI

Editura
RĂZEŞU

3
4
 CUPRINS

CUVÂNT ÎNAINTE …………………………………………....…………….… 9

PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schemă) ....................................................13

CAPITOLUL I GENERALITĂŢI..........................................................................................
1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şi VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ.....................................
2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE...................................................................
CAPITOLUL II VASE.......................................................................................................
4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................53
5. SUTURILE VASCULARE.........................................................................................................................63
6. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ...........................................................................71
7. SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE........................................................................78
CAPITOLUL III TIROIDĂ............................................................................................
8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................89
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ......................................................................................................101
CAPITOLUL IV SÂN.......................................................................................................
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR SEPTICE
ALE SÂNULUI ……………………………………………………………………………….121
11. SECTORECTOMIA MAMARĂ........................................................................................................117
12. MASTECTOMIA SIMPLĂ..................................................................................................................121
13. AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ (OPERAŢIA HALSTED).......................................125
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ..............................................................136
CAPITOLUL V TORACE.................................................................................................
15. PLEUROTOMIA MINIMĂ..................................................................................................................147
16. PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ........................................................................153
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE...............................................................................................158
CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL......................................................................
18. INCIZII, CĂI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL............................................................169
19. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE..........................................................187
20. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE.............................................................193
21. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE..............................................................213
22. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR.......................................................................221
23. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR......................................................................228
CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ..............................................
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ................................................................................................237
CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR,
NERVI VAGI...........................................................................................................................

5
25. CURA HERNIEI HIATALE ŞI A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................249
26. CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI (OPERAŢIA hELLER).............257
27. VAGOTOMIA TRONCULARĂ........................................................................................................264
28. PILOROPLASTIILE ŞI ALTE MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ............275
CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN...........................................................................
29. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ..............283
30. REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ......................299
31. REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER ………….……………………………328
32. GASTRECTOMIA TOTALĂ..............................................................................................................319
CAPITOLUL X DERIVAŢIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................331
34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE....................................................................................................337
35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE..........................................................................................................343
CAPITOLUL XI DERIVAŢIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV..............
36. GASTROSTOMIILE................................................................................................................................351
37. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................356
38. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................360
39. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................364
40. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368
CAPITOLUL XII INTESTIN SUBŢIRE, COLON...................................................
41. ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ................................................................................................379
42. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388
43. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ....................................................................................................403
44. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ.......................................................................................................418
45. COLECTOMIA SEGMENTARĂ......................................................................................................422
46. OPERAŢIA HARTMANN....................................................................................................................422
CAPITOLUL XIII RECT, ANUS.................................................................................
47. REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT...........................................................................................422
48. AMPUTAŢIA DE RECT ..........................................................Eroare! Marcaj în document nedefinit.
49. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR........................................................................422
50. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE...........................................................................422
51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................422
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................422
53. CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR ANALE...............................................................422
CAPITOLUL XIV CĂILE BILIARE............................................................................
54. COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................422
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ.................................................................................422
56. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................422
57. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................422
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN...........................................................................................................422
CAPITOLUL XV DERIVAŢIILE BILIODIGESTIVE..............................................
59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422

6
60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
61. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................422
62. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLINĂ.....................................................................
63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ.....................................................................422
64. PANCREATECTOMIA CAUDALĂ................................................................................................422
65. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422
CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENALĂ.......................................
66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ...............................................................................422
67. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ........................................................................................................422
68. SUPRARENALECTOMIA....................................................................................................................422
CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE....................................
69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422
70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................422
71. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................422
72. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI.........................................................................422
73. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI.......................................................................422
74. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422
CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE..............................................................................
75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................422
76. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ...................................................................................................422
77. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ.........................................................................................422
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ........................................................422
CAPITOLUL XX AMPUTAŢIILE MEMBRELOR.......................................................
79. AMPUTAŢIA DE GAMBĂ..................................................................................................................422
80. AMPUTAŢIA DE COAPSĂ.................................................................................................................422
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………75.
.

7
8
 CUVÂNT ÎNAINTE

Închin această carte tuturor celor care au nevoie de ea !

Dacă în anul 1959, când făceam primii paşi pe tărâmul chirurgiei, nu credeam
că voi ajunge să scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelaşi lucru pot
spune acum, după mai bine de 45 de ani dedicaţi chirurgiei.
Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor două ediţii,
epuizate în mâinile a tot atâţia studenţi, stagiari, rezidenţi sau chirurgi începători
ori formaţi, şi privind în perspectiva celei de a treia ediţii, nu e greu de constatat
că, de fapt, cele 3 apariţii sunt total diferite şi chiar dacă şi-au păstrat finalitatea,
între ele există mai multe deosebiri decât asemănări, dominate, mai ales, de
factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastră i-a marcat în decursul
timpului şi, mai ales, în ultimii 15-20 de ani.
Prima carte, apărută în 1987, rămâne - fără îndoială – o carte de
“adolescenţă” sau de „ucenicie” chirurgicală. Cu meritele şi scăderile ei, ea şi-a
aflat valoarea mai mult în selectarea şi gruparea datelor, dintr-o bibliografie
disponibilă şi, în special, într-o sistematizare strictă (plicticoasă şi, tocmai de
aceea, benefică) pentru pregătirea unui examen sau concurs.
Cea de a doua ediţie, din 1995, devenea, prin forţa împrejurărilor, o carte de
“maturitate”. Şi recunosc că unii colegi cu care am discutat destinele cărţii, s-au
arătat mai satisfăcuţi de prima ediţie, care expunea, necomentat, „materia primă”
din care fiecare putea realiza propriul şi cel mai convenabil „produs finit”. Dar,
împlinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu suficientă experienţă în
practica chirurgicală, nu mai puteam rămâne în postura de „furnizor” sau „bancă
de date”, ci eram obligat la o intervenţie activă, de specialist implicat, pe care mi-
am asumat-o. Şi nutresc speranţa că am făcut-o la modul înţelept şi cuminte, fără
agresivitate sau infatuare, fără a impune atitudini sau vreun mod de gândire,
prezentând propriile convingeri în secvenţe special marcate, asupra cărora cel
interesat se putea opri sau reveni ori care puteau fi, pur şi simplu, ocolite.
Cea de a treia carte vede lumina tiparului în alt secol (şi mileniu) şi apare
în cu totul şi cu totul alte circumstanţe. Accesul la bibliografie nu mai cunoaşte
limitele şi îngrădirile de altădată, posibilităţile de documentare sunt cu mult mai
ample şi trebuie să recunoaştem că dacă o bună bucată de vreme, mai toţi chirurgii
noştri, fără îndoială profesionişti de marcă şi dascăli incontestabili, publicau câte
o „mică chirurgie”, marea chirurgie românească a fost numai parţial scrisă. Cele
câteva „tratate” existente nu exprimau, în suficientă măsură, vigoarea şi valoarea

9
chirurgiei româneşti. În prezent, dascălii şi chirurgii noştri schimbă mai des bistu-
riul cu condeiul, scriu şi publică mai mult, chiar dacă nu aşa cum ar fi de dorit. Au
reapărut tratatele româneşti ample şi cuprinzătoare, cele străine nu ne mai sunt
chiar „străine” şi inaccesibile, lucrările sintetice sunt mai numeroase, literatura de
specialitate poate satisface exigenţe din ce în ce mai subtile, ca să nu mai vorbim
de informatică, devenită şi pentru noi, un bun comun, un instrument imediat şi la
îndemâna celor care vor să-l folosească. Efectele acestei realităţi nu pot fi ignorate
şi progresele chirurgicale pot fi evidenţiate la fiecare pas.
În condiţiile date, o a 3-a ediţie a cărţii iniţiale ar fi fost vetustă ori
parţial utilă sau ar fi trebuit să se mărginească la un nou tiraj, care să satisfacă
cererea insistentă (deşi nu figurează în bibliografiile de concurs !) de a o readuce pe
piaţa cărţii medicale. Dacă, totuşi, această a 3-a carte vede lumina tiparului, ea
devine o lucrare de chirurgie generală, ca atâtea altele, căreia încercăm să-i aflăm
locul printre cele de-o seamă şi care, păstrând finalitatea enunţată, a pregătirii
unor examene sau concursuri, o face în lumina unei experienţe practice de peste 45
de ani.
Cred că fiecare dintre noi are în minte imaginea candidatului universal,
acelaşi pretutindeni, care ştie că dincolo de uşile înaintea cărora se află, se va
hotărî nu numai locul sau postul pus în joc dar, de multe ori, viitorul şi soarta
următorilor ani, dacă nu a întregii vieţi. Oricine îmbracă psihologia acestui
candidat, indiferent de pregătirea pe care o are, este copleşit de spaima
permanentă a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al
judecăţilor care nu vor fi pe placul examinatorilor, înfrigurat de ceea ce poate
urma. El apleacă urechea la cine ştie ce contracandidat emfatic, care-şi exprimă
erudiţia şi pentru a-şi acoperi ultimele angoase, e pregătit cu ceea ce, în limbaj
informatic, s-ar putea chema „memoria exterioară” : cărţi, fişe, tratate, reviste,
caiete, însemnări, notesuri, rezumate şi foi volante etc., care umplu genţile,
diplomatul, sacoşele sau buzunarele oricărui candidat. Mi-am dorit, întotdeauna,
asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNICĂ, una singură, destinată şi
potrivită tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci şi
zeci de ori, ştiută aproape pe dinafară, pas cu pas, filă cu filă, care te poate ajuta,
asemenea unui fir al Ariadnei, să nu te rătăceşti în labirintul probelor sau în care,
după eforturile de documentare şi informare de ani şi ani de zile, poţi afla cheia
răspunsului la orice întrebare, în măsura în care aşa ceva este posibil ! O carte de
căpătâi, existentă (sunt convins) în orice profesie şi specialitate, cartea pe care o
porţi cu tine, pe care o ai la îndemână, pe care o poţi deschide în orice moment
pentru a ieşi din impas. Şi ce impas mai adevărat poate exista decât un concurs ?
S-a vorbit şi s-a scris despre cartea noastră, ca despre „biblia de la Piatra Neamţ”,
pentru chirurgi bine înţeles, şi socotind-o doar ce este, iată acea carte unică pe care
ţin s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vârstnici, ca un testament
profesional, numai potrivit acum când, fără voie, am fost „alungat” de la masa de
operaţie, pe care mi-aş fi dorit s-o mai slujesc. Este şi motivul pentru care am

10
etichetat-o ca un „vademecum”, carte de utilitate imediată, care-ţi poate oferi
tocmai noţiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fără a minimaliza caracterul
său didactic, de perfecţionare a raţionamentului, de ordonare a cunoştinţelor şi de
modelare a gândirii, a fluenţei şi coerenţei în exprimare.
Mărturisesc că, pornind la redactarea acestei ultime cărţi, n-am realizat
dificultăţile cu care aveam să mă confrunt. Dar odată pornit, n-am mai putut da
înapoi şi mă bucur că am aflat şi resursele şi puterea de a continua, conştient de
răspunderea imensă pe care mi-am asumat-o dar şi de riscurile potenţiale.
Cumpănind între diversele variante posibile, am optat pentru modificări nu numai
cosmetice ci de esenţă, de structură şi conţinut. Am ales, ca fir călăuzitor,
tematicile integrale şi reunite ale concursurilor de specialitate şi primariat, siste-
matizate mai îngrijit decât au făcut-o chiar cei care le-au enunţat. Dar aceasta a
însemnat aproape dublarea temelor primelor două ediţii şi conturarea a 20 de
capitole, însumând 80 de teme. Menţinând vechiul format, aş fi fost obligat la îm-
părţirea materialului în două volume, ceea ce s-ar fi abătut de la acea carte unică
de care vorbeam mai sus. În consecinţă, am optat pentru forma obişnuită a celor
mai multe tratate moderne, dar am realizat-o în două variante : una a unui volum
unic, cealaltă, mai puţin obişnuită, a capitolelor detaşabile dintr-un biblioraft
comun, care oferă o mai bună maniabilitate lucrării.
Ceea ce trebuie subliniat în mod deosebit este că, pentru a elabora o
lucrare modernă, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor şi noţiunilor
primelor două ediţii, care, chiar dacă rămân în arsenalul chirurgical, au ieşit din
actualitate, în deplin acord cu progresele medicale şi chirurgicale ale timpului.
Afirmaţiile nu sunt circumstanţiale ! Precedentele ediţii au avut cel puţin câteva
capitole bine realizate, la care am ţinut foarte mult. Dar astăzi, cum aş mai putea
pleda pentru rezecţia gastrică sau pentru vagotomie, când chirurgia ulceroasă a
pierdut locul de top al practicii de fiecare zi ? Cum să mai susţin colecistectomia
clasică, acum când operaţia laparo-scopică şi-a intrat pe deplin în drepturi ? Cum
să insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat în ediţiile anterioare, când înşişi
bolnavii condiţionează internarea şi operaţia de aplicarea unei „plase” ? Ori să
fac apologia amputaţiei mamare Halsted, pe motiv că am nu ştiu câte cazuri care
mai trăiesc încă, şi aşa mai departe.
În aceste condiţii, am adus în prim planul cărţii acel model de prezentare a
cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedeşte încă
viabil, util şi apreciat de colegi ; am schimbat structura primei secţiuni a fiecărui
subiect, oferindu-i un „cadru tematic” mai amplu decât „definiţia” iniţială ; am
introdus un capitol referitor la inciziile şi căile de acces, pe care le foloseşte orice
chirurg, tratate în mod distinct şi cu întreaga problematică a lor. Poate că ar fi fost
utile şi alte capitole (noţiuni de tactică chirurgicală, prudenţă şi temeritate în
abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice şi mecanice, noduri chirurgicale
ş.a.), dar câte lucrări acoperă toate problemele chirurgiei ?

11
 În acest fel, cartea exprimă şi susţine nu numai dorinţa de a sublinia
obligaţia oricărui chirurg de a reconsidera, în mod constant, pe întregul parcurs al
carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar şi pe aceea de a
transmite colegilor de breaslă, celor care au nevoie, cât mai mult din experienţa
unei vieţi profesionale. Am ţinut în mod deosebit să ofer cititorului un material
aerat, deschis, lesne de parcurs, care să confere cât mai multă siguranţă şi
onorabilitate examenului sau concursului. Cât priveşte unele opţiuni cu caracter
mai particular, acestea au fost menţionate în paragrafe distinct marcate în text.
Dacă osatura cărţii a rămas, în general, nemodificată, datele şi noţiunile cu care
am operat au fost aduse la zi, lăsând larg deschise porţile controverselor şi discu-
ţiilor. Fără îndoială că în câţiva ani, multe din datele acestei cărţi vor pierde din
actualitate. E firesc ! Dar poate că va exista cineva … dominat de aceleaşi
sentimente de preţuire şi de dragoste pentru colegi şi pentru semeni, care-şi va
asuma răspunderea de a duce mai departe … ceea ce am început, la Arada şi Piatra
Neamţ, acum mai bine de 45 de ani !
Pentru a încheia, mă simt obligat să mulţumesc tuturor predecesorilor sau
contemporanilor chirurgiei, români sau străini (cărora, în semn de respect, le-am
scris numele, întotdeauna, cu majuscule), celor care, în decursul timpului, m-au
încurajat şi m-au stimulat în demersurile mele, pe care nu le pot socoti decât, aşa
cum sunt. modeste ! Dar izvorâte din dorinţa de a-mi onora profesia şi a lăsa ceva
în urmă.
Trebuie să-mi exprim gratitudinea faţă de cei care mi-au oferit tăria şi
motivaţia de a merge mai departe şi, mai ales, familiei mele, „părtaşă” a atâtor
sincope şi absenţe din mediul cuvenit. Le sunt recunoscător prietenilor mei
nedezminţiţi şi, în mod deosebit, colegilor care au crezut în destinul cărţii şi care
au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil şi util.
Îi mulţumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a dăruit de-a lungul
întregii mele vieţi şi cariere, ajunse, iată, la apus.
Şi n-aş putea să închei, fără a-mi exprima recunoştinţa faţă de miile de
bolnavi care şi-au încredinţat sănătatea şi viaţa în mâinile mele. Şi … poate că
unora dintre ei ar trebui să le cer iertare ! Şi o şi fac, în numele omeniei şi dragostei
faţă de aproape, care mi-au dominat întreaga viaţă şi activitate !
Autorul

12
 PREZENTARE DE CAZ CLINIC
(schemă)

I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*în vârstă de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
►localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat în serviciul nostru
*la data de _____________
*în urmă cu ____________
►ore, zile, săptămâni,
3. în condiţii de :
*urgenţă (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
►secţia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internării, bine sistematizate, în ordinea semnificaţiei :
♣vitale,
♣diagnostice,
♣terapeutice,
♣prognostice,
♣de evaluare a capacităţii de muncă etc.

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. Heredo-colaterale şi
2. Personale :
=fiziologice :
►menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauză normală
sau patologică etc. _____
=patologice :
*infecto-contagioase : rugeolă, rubeolă, poliomielită, hepatită
epidemică, SIDA etc. ;
*purtător de AgHepatic, HIV etc. ____________
*parazitare _______________________________
*medicale, ________________________________
*boli profesionale _________________________
*chirurgicale :
>>comune _____________________
>>speciale _____________________

13
 ►chirurgie laparoscopică, trepanaţii, proteză cardiacă, transplant
(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze
vasculare etc.
*tratamente cronice : _____________________
►dializă renală, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante,
antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.
* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri
propriu-zise, altele) :
>>cronic _____________________ .
>>ocazional _____________________
*intoleranţe medicamentoase, alergii etc. ____________
reţinem ___________________
sau
nu reţinem decât ________________
►elementele care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală
____________________________________________

III. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AM AFLAT CĂ SUFERINŢA ACTUALĂ

1. Datează de ____________
2. Când a debutat
*insidios,
*brusc, brutal
>>în plină sănătate aparentă sau
>>ca urmare a _____________________
►unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu
toxic etc.,
3. Prin apariţia _____________________
►semnele de debut ale afecţiunii :
______________________________ .
4. În perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat către :
*estompare,
*dispariţie,
►spontan sau sub influenţa tratamentului (ce fel ?)
*agravare,
*apariţia unor noi simptome sau semne _____________________
►care anume şi în ce măsură au contribuit la întregirea
simptomatologiei etc.
5. Consultul medical,
*iniţial _____________________
*ulterior _____________________
►nivel, diagnostic ;
*internări _____________________
►în ce servicii
*diagnostice stabilite _____________________
*tratamente urmate _____________________
*rezultate etc. _____________________

14
IV. EXAMENUL OBIECTIV :
►confirmă sau nu, datele anamnestice ;
► prezentarea datelor normale şi patologice se epuizează în două
mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL şi
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE ŞI SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialităţile şi afecţiunile
chirurgicale, reprezintă unul dintre elementele esenţiale ale prezentării, cel care
polarizează toate datele de dezvoltare a întregii prezentări. El poate fi plasat
 La începutul examenului obiectiv (de preferat) sau
 În finalul acestui examen, în raport cu obişnuinţele candidatului.
 Examenul local va fi mult mai dezvoltat decât cel general, trebuie să dovedească
spiritul de sinteză, cultura chirurgicală şi generală a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra şi sistematiza ; el foloseşte semiologia generală a
examenului medical (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie ş.a.), poziţiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizează manevre uzuale sugestive, fără a menţiona
simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie să le obiectiveze ; examenul local
trebuie perfect conturat, încât să servească celorlalte dezvoltări ale prezentării.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflându-se în ortostatism,
se constată o formaţiune tumorală voluminoasă, oblongă, care destinde hemiscrotul
respectiv, de mărimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de
aspect. La palpare, formaţiunea are limite nete, precise, este net detaşabilă de planurile
adiacente, este moale, elastică, omogenă, depresibilă, reductibilă, cu garguiment,
nedureroasă, nepulsatilă, incoercibilă de sus în jos, expansibilă la efortul de tuse. După
reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, îl arată
dehiscent, permeabil la două laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate
tisulară mult diminuată. În clinostatism, formaţiunea este timpanică la percuţie şi se
reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, în ordinea cunoscută :
*stare generală,
*tegumente şi mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,
*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihică etc. sau
2. Pe segmente (cap, gât, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) într-o ordine firească şi
utilă.
►Se pot prezenta :

15
 *toate elementele de semiologie normală şi patologică (acolo unde este
cazul) ale fiecărui aparat şi sistem în parte, sau
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate în prezent de
afecţiunea în discuţie, ori
*care pot avea legătură directă cu afecţiunea principală şi-i pot
modifica evoluţia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ŞI SISTEME
*reţinem _____________________
sau
*nu reţinem decât _____________________
sau
*nu reţinem elemente cu semnificaţie particulară pentru boala actuală etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie să includă şi :
*Temperatura sau curba termică ____________
*Tensiunea arterială ______/_______mmHg şi
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tuşeul vaginal _____________________
*Tuşeul rectal _____________________ .
►După caz, pot fi consemnate :
*Respiraţia şi caracterele sale ______________________
*Diureza orară sau pe 24 ore, în evoluţie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderală etc. _____________________
►Pentru situaţii speciale se vor consemna :
*Eliminările neobişnuite :
>>vărsături _____________________
►ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
►aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fistulă (biliară, stercorală, purulentă etc.)
►aspect, cantitate, caractere etc.

V. DIN ELEMENTELE DE :
 ANAMNEZĂ,
 din EXAMENUL LOCAL şi
 din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME,
M-AM ORIENTAT CĂTRE
A. O SUFERINŢĂ DE TIP _____________________
►respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSŢINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________

16
 ► simptomele definitorii pentru diagnosticul enunţat.

VI. ATÂT PENTRU

* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI cât şi pentru
*CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ, REPREZENTATĂ DE :
1. Explorări biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________
►în sânge, urină, fecale, spută, alte secreţii sau umori etc.
2. Cercetare imagistică :
* radiologie (simplă sau cu substanţe de contrast) ____________
* echografie _____________________
* endoscopie _____________________
* scintigrafie _____________________
* examene microscopice diverse etc. _____________________
3. Explorări funcţionale _____________________
4. Explorări complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizată,
rezonanţă magnetică nucleară etc. _____________________
►Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării
complexe, subliniind semnificaţia lor.
►Se vor nominaliza şi eventualele explorări necesare cazului dat,
dar neefectuate :
■ mi-ar fi fost utile şi ________
■ care mi-ar fi putut evidenţia ________
■ ar fi putut confirma ________
■ mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______
►Se va evita înşiruirea ”în bloc” a tuturor explorărilor posibile
(comisia nu poate fi păcălită !) dar fără legătură cu cazul prezentat,
solicitând doar explorări şi examene ţintite, justificate de
observaţia în discuţie.

VII. ÎN CELE DIN URMĂ,

A. DATELE DE ANAMNEZĂ,
B. EXAMENUL OBIECTIV şi
C. EXPLORAREA COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :
* ________________
►afecţiunea principală (una singură întotdeauna)
ŞI DE
* _____________________
* _____________________
►afecţiunile însoţitoare, în ordinea relaţiilor posibile cu
afecţiunea principală.
2. În acelaşi timp putem contura şi :
*UN DIAGNOSTIC DE FORMĂ CLINICĂ sau ETAPĂ EVOLUTIVĂ _____________
*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca şi
*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC după caz _________

17
 3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident … sau este bine susţinut... sau ... nu
comportă elemente de eroare, nu mi se pare lipsită de interes sau … este necesară
trecerea în revistă a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :
*de semn sau simptom _____________________ ,
*de organ _____________________ ,
*de afecţiune _____________________ ,
*de sindrom etc. _____________________ .
ATENŢIE ! Sistematizarea corectă a elementelor de diagnostic diferenţial este relevantă
pentru pregătirea şi orientarea candidatului şi trebuie să ocolească unele capcane
posibile : nu se vor opune afecţiunile acute cu cele cronice, bolile funcţionale cu cele
organice, afecţiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori
suferinţe pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare ş.a.m.d.
4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. ________________ (afecţiunea principală, cu diagnostic complet, inclusiv forma
clinică sau etapa evolutivă, într-o formulare cât mai concisă)
B. ________________
C. ________________
D. ________________
►afecţiunile însoţitoare, la fel de concis conturate.
N.B. Atenţie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenţioasă, nu acceptă
includerea de semne sau simptome sau exprimări îndoielnice, de tip „observaţie” sau
„suspiciune” etc.

VIII. EVOLUŢIA CAZULUI :

A. FĂRĂ TRATAMENT, afecţiunea poate evolua către :
*Vindecare spontană _____________________
►şanse, condiţii, sechele posibile etc.
*Ameliorare _____________________
*Cronicizare _____________________
►formă, risc, sechele etc.
*Complicaţii (acute sau cronice, locale sau generale, funcţionale sau
anatomice etc.) ________
►tip, gravitate, rezolvare, risc etc.
*Agravare_____________________
►mecanism, manifestări, forme etc.
*Stări ireversibile sau deces _____________________
►mecanisme, durată etc.
B. CU TRATAMENT :
CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :
*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic,
recuperator, complex ________________________________
►se vor trece în revistă modalităţile, tipul, posibilităţile şi
limitele tratamentului medical, ce se urmăreşte, ce se poate
sconta, şansele de reuşită, durată etc.

18
 *CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical in-
trând în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie, ca adju-
vant sau de completare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă :
= vindecarea,
= ameliorarea sau
= scoaterea bolnavului din zona de risc :
*vital,
*anatomic sau
*funcţional etc.
INDICAŢIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER :
= ABSOLUT sau CATEGORIC, în condiţii de :
*urgenţă imediată _____________________
*urgenţă amânată _____________________
►cât timp, sub ce tratament, parametrii urmăriţi etc.
*intervenţie programată _____________________
►după cât timp etc.
= RELATIV, în raport cu :
*ineficienţa tratamentului medical,
*afecţiunea şi forma clinică,
*vârsta, starea generală, alterarea altor sisteme şi aparate etc.
*posibilităţile de tratament chirurgical, confort chirurgical şi anestezic
etc.
= RISCUL ANESTEZIC şi OPERATOR
►va fi trecut în revistă în funcţie de :
■vârstă : 1 punct – bolnavi sub un an şi peste 60 ;
■starea generală a bolnavului :
1 punct – bolnavi fără afecţiuni asociate ;
2 puncte – bolnavi cu afecţiuni asociate dar compensate ;
3 puncte – bolnavi cu afecţiuni asociate decompensate ;
4 puncte – bolnavi gravi, muribunzi ;
■amploarea intervenţiei :
1 punct – operaţie mică ;
2 puncte – operaţie mijlocie ;
3 puncte – operaţie mare ;
4 puncte – reintervenţie precoce ;
■operaţie în urgenţă : 1 punct.
În cele din urmă, bolnavul se poate înscrie pe o scală de risc, între 3 şi 10 puncte ; în
plus, trebuie avute în vedere şi competenţa, dotarea echipei, etc.
Există multiple scale de apreciere a riscului anestezic şi operator, dar în cele din urmă
acesta poate fi redus la cele mai logice enunţări : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
►va fi stabilit în raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care îl conturează.

IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ are în vedere :

19
 A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE :
*Generală _____________________
>>biologică : hidro-electrolitică, volemică şi acido-bazică ; redresarea stărilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecţii sau supuraţii, tratamente specifice etc.
>>viscerală : cord, pulmon, vase, hepato-renală, urinară etc.
*Locală _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR ŞI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatură şi condiţiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ :
1. INTERVENŢIA PROPUSĂ :
*Radicală sau cu viză de radicalitate ______________
*Paliativă _____________________
*În unul sau mai mulţi timpi _________
►se vor trece în revistă tipul intervenţiei, modalităţile de
realizare, dificultăţile posibile etc.
2. VARIANTELE POSIBILE sau OPŢIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENŢIE _______________
►justificare, modalităţi de realizare etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUSĂ ____________
►motivaţie, avantaje, dezavantaje
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :
* explorarea locală : organul afectat şi leziunea cu toate caracterele sale
: localizare, limite, profunzime, aspect, mărime, mobilitate etc. ;
* explorarea regională : vizează rapoartele leziunii cu viscerele din
vecinătate sau conexe : extensie, penetraţie, compresiune, adenopatii,
staţii ganglionare etc., etc.
* explorarea generală : se referă la totalitatea organelor asupra cărora a-
vem acces, grupelor ganglionare centrale, stării vaselor etc.
►Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma
necesitatea intervenţiei, tipul acesteia, elementele tactice etc.
5. PLANUL INTERVENŢIEI :
*timpii principali _____________________
*detalii tehnice _____________________
6. RISCURI, INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile
____________
► modalităţile de prevenire sau rezolvare etc.

X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII :
*generale _____________________
*locale _____________________

20
 *speciale _____________________ etc.

XI. COMPLICAŢII POSTOPERATORII :

*imediate, precoce, tardive _____________________
*previzibile, posibile, neaşteptate ________________
►se vor trece în revistă modalităţile de prevenire, manifestările
de debut, ale complicaţiei declanşate, tratament, prognostic etc.

XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAŢIILE LA EXTER-

NARE :
*durată, condiţii ____________________
*regim alimentar şi de viaţă _________________________
*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________
*tratamente şi îngrijiri deosebite _____________________
*reluarea activităţii, integrare socio-profesională ________________
*tratament recuperator _____________________________

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :

*imediat _____________________
*îndepărtat : vital, anatomic, funcţional etc._____
*sechele postoperatorii etc._____________________

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________

*rezultă din …. sau constă în …. : a debutat printr-o complicaţie … a
avut simptomatologie intricată cu … a evoluat pe un teren …. a fost neglijată în
condiţiile … s-a prelungit nejustificat tratamentul medical … nu a beneficiat de … a fost
interpretat în mod eronat ca … particularitatea cazului constă în lipsa de particularitate
(!?!) ….

XV. CONCLUZIILE _________________________________

► încheie o expunere magistrală de caz clinic, perfect încadrată în
cele 20 de minute acordate de Comisie.
SUCCES !

21
22
CAPITOLUL I
GENERALITĂŢI

1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şi
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
2. TRAHEOSTOMIA
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE

23
 Cineva
Cinevaararputea
puteasusţine
susţinecă căacest
acestcapitol
capitolnu-şi
nu-şiaflă
aflălocul
loculîntr-o
într-o
lucrare de chirurgie.
lucrare de chirurgie.
ÎnÎnrealitate,
realitate,orice
oricechirurg
chirurgtrebuie
trebuiesă săfie
fiefamiliarizat
familiarizatsausauchiar
chiar
să
să stăpânească tehnicile acestui capitol. Starea anestezică se
stăpânească tehnicile acestui capitol. Starea anestezică se
interferează
interfereazăcu cuactul
actulchirurgical
chirurgicalînîncel celmai
maiînalt
înaltgrad
grad; ;operatorul
operatorul
trebuie
trebuiesă săştie
ştiece
cesesepetrece
petrececu cubolnavul
bolnavulsău,său,din dintoate
toatepunctele
punctele
de
de vedere
vedere şişi înîn orice
orice moment
moment alal intervenţiei,
intervenţiei, dupădupă cum cum şişi
anestezistul
anestezistul trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ; înmod
trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ; în mod
ideal
ideal şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipeşişi
şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipe
întrajutorarea
întrajutorarea membrilor
membrilor acesteia
acesteia trebuie
trebuie să să sese facă
facă înîn deplină
deplină
cunoştinţă de cauză ; intervenţia colegului anestezist, într-un
cunoştinţă de cauză ; intervenţia colegului anestezist, într-un
moment
momentdelicat
delicatşişidramatic
dramaticînîncarecarechirurgul
chirurgulse sepoate
poateafla,
afla,poate
poatefifi
salutară,
salutară, după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă.ÎnÎn
după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă.
context,
context,oobunăbunăcooperare
cooperareaachirurgului
chirurguluicu cumedicul
mediculanestezist
anestezistnu nu
poate exista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor de
poate exista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor de
terapie
terapieintensivă
intensivăşişidedeanestezie
anestezieale alepropriului
propriuluibolnav.
bolnav.
Traheostomia
Traheostomia şi cateterismul venos sunt tehnicicare
şi cateterismul venos sunt tehnici caretrebuie
trebuie
cunoscute
cunoscute de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg,ca
de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg, ca
practici
practici curente
curente sau sau circumstanţiale
circumstanţiale date, date, benefice
benefice pentru
pentru
activitatea
activitateazilnică.
zilnică.

24
 1

INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ ŞI
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

I. CADRU TEMATIC
Introducerea Intubaţiei Oro-Traheale (IOT) în practica medicală a reprezentat un
factor de valoare capitală pentru perfecţionarea anesteziei şi reanimării, din ce în ce mai
sigure şi mai benefice pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabilă a
chirurgiei generale şi a tuturor domeniilor chirurgicale.
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ este manevra de introducere a unei sonde
calibrate, cu balonaş de etanşare, în lumenul traheal, în scopul separării complete a
căilor aeriene şi digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaţiei, realizarea unor
circuite anestezice închise sau semideschise, ca şi evitarea riscului inundării arborelui
traheo-bronşic prin evacuarea intempestivă a stomacului.
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ este modalitatea prin care actul ventilaţiei
pulmonare este protezat parţial sau în totalitate.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Drumul străbătut de sonda de intubaţie până în lumenul traheal (sau bronşic)
este destul de lung, astfel încât sonda şi instrumentul care facilitează manevra intubaţiei
realizează rapoarte imediate sau mai depărtate cu formaţiuni anatomice importante ; în
consecinţă vom trece în revistă :
A. Gura şi Cavitatea Bucală,
B. Oro-faringele,
C. Laringele, Traheea şi Bronşiile,
D. Coloana vertebrală cervicală.
A. GURA şi CAVITATEA BUCALĂ :
GURA, prima porţiune a tubului digestiv, este situată în partea inferioară a feţei,
între cavităţile nazale şi regiunea suprahioidiană ;
CAVITATEA BUCALĂ are forma unui oval cu marele ax antero-posterior şi este
împărţită de arcadele dentare în două zone :
 vestibulul bucal şi
 cavitatea bucală propriu-zisă, aflate în comunicare prin spaţiile inter- şi retro-
dentare ; comunicarea poate fi limitată constituţional sau câştigat şi poate induce
dificultăţi pentru manevrele de intubaţie : gură îngustă şi adâncă, protruzia
dinţilor superiori („dinţi de iepure”), artroze temporo-mandibulare, limbă
voluminoasă, dinţi mobili, trismus, tumori faciale etc.
Cavitatea bucală este delimitată de 6 pereţi :

25
  anterior, buzele ;
 posterior, VĂLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care
prelungeşte înapoi bolta palatină şi închide comunicarea dintre cavitatea bucală şi
cea faringiană (în poziţie coborâtă) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (în
poziţie ridicată) ; între vălul palatului şi baza limbii se află istmul gâtlejului care
separă cavitatea bucală de faringe ;
 laterali : cei doi obraji,
 superior, bolta palatină şi
 inferior, planşeul bucal reprezentat de muşchiul milo-hioidian, întins ca un
evantai între cele două arcuri mandibulare şi osul hioid, alcătuind planşeul
propriu-zis, peste care se suprapune
LIMBA, organ musculos şi mobil, care trebuie „încărcată” pe laringoscop ; ea
este legată, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una mediană şi două
laterale) de epiglotă, care separă limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la
nivelul acestor valecule, ridică epiglota şi descoperă orificiul glotic.
ARCADELE DENTARE şi, în special, arcada mandibulară, reprezintă, prin dinţii
frontali (4 incisivi + 2 canini de fiecare arcadă), elementele de sprijin delicat pentru
instrumentul de intubaţie ; în anumite situaţii, arcadele care nu se pot depărta, dinţii
mobili sau prost inseraţi, ca şi protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot
atâtea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaţie.
B. ORO-FARINGELE, porţiunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru
turtit, cuprins între faţa inferioară a vălului palatin şi un plan dus prin osul hioid ; şi
oro-faringele este delimitat de 6 pereţi :
 anterior, baza limbii, epiglota şi valeculele mediană şi laterale ;
 posterior, coloana vertebrală în dreptul arcului anterior al atlasului, axisului şi al
celei de a treia vertebre cervicale ;
 laterali, lojile amigdaliene (între cei doi pilieri, anterior şi posterior) şi îndărătul
lor, unghiurile laterale ale faringelui ;
 superior, faţa inferioară a vălului palatin şi a istmului nazo-faringian ;
 inferior, în comunicare liberă cu laringo-faringele.
C. LARINGELE, TRAHEEA şi BRONŞIILE
LARINGELE,
 organ respirator şi fonator,
 median şi nepereche,
 ocupând zona mijlocie a gâtului,
 superficial şi accesibil palpării,
 cu mobilitate laterală (pasivă) relativă şi verticală activă, legată de deglutiţie şi
fonaţie,
 corespunde vertebrelor C4, C5 şi C6 iar
 organotopic se află :
 sub osul hioid şi baza limbii,

 deasupra traheii şi

 înaintea faringelui.

 De dimensiuni mai reduse la copii şi la femei, laringele este alcătuit din mai
multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente şi membrane, acţionate de

26
 formaţiuni musculare şi căptuşit cu o mucoasă cu elemente glandulare.
 Are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, cu baza orientată în sus şi cu
marele ax orientat uşor oblic de sus în jos şi dinainte înapoi.
 Această structură complexă, cartilaginoasă şi musculo-membranoasă, menajează o
cavitate laringiană de volum variabil, care asigură fonaţia, căreia i se descriu 3
etaje :
a. primul etaj, supraglotic, ţine de la deschiderea superioară a laringelui până la
marginea liberă a corzilor vocale superioare ; are forma unei cavităţi ovale, cu
patru pereţi :
 anterior, format din epiglotă (acoperită de mucoasă de tip respirator) şi

tuberculul lui CZERMAK ;

 posterior, alcătuit din muşchiul ari-aritenoidian (între care se observă şanţul

inter-aritenoidian) şi din cartilagiile aritenoide şi corniculate ;

 laterali, constituiţi de repliurile ariteno-epiglotice care continuă, în jos, faţa

superioară a corzilor vocale superioare.

b. cel de al doilea etaj, glotic, se află situat între corzile vocale superioare şi cele
inferioare, alcătuind adevăratul organ fonator, constituit din :
 două prelungiri laterale, ventriculii lui MORGAGNI, şi

 GLOTA, fantă mediană, variabilă, de formă triunghiulară cu baza posterioară,

delimitată de marginile libere ale :

 CORZILOR VOCALE ; în număr de 4 (două superioare şi două inferioare),
corzile vocale sunt formaţiuni musculo-ligamentare cu direcţie antero-
posterioară :
 corzile vocale superioare sunt formate dintr-un repliu al mucoasei
laringiene, în grosimea căruia se află ligamentul tiro-aritenoidian
superior ;
 corzile vocale inferioare, de asemeni repliuri mucoase, conţin ligamentul
tiro-aritenoidian inferior şi fasciculul intern al muşchiului tiro-
aritenoidian ; ele se prind anterior în unghiul intrând al cartilagiului
tiroid, lateral de pereţii laringelui, iar posterior pe apofiza vocală a
cartilagiului aritenoid, marginea liberă limitând orificiul glotic.
c. etajul al treilea, subglotic, prezintă, pe peretele lateral, faţa infero-internă a
corzilor vocale inferioare şi se continuă cu traheea.
TRAHEEA,
 conduct median nepereche,
 se întinde de la marginea inferioară a cartilagiului cricoid până la originea
bronhiilor.
 Iniţial superficială, pe măsură ce coboară în torace devine din ce în ce mai
profundă şi este situată în mod constant înaintea esofagului, având o lungime de
12 - 13 cm şi un diametru de 16 - 18 mm.
 Are mobilitate pasivă laterală limitată, fiind alcătuită din 13 - 14 INELE CARTILA-
GINOASE deschise posterior, unde sunt completate de muşchiul traheal ; ultimul
inel traheal (cartilagiul carinal), suplu şi elastic, realizează PINTENUL TRAHEAL,
de unde pornesc cele două bronşii.
 Traheea este tapetată cu o mucoasă aderentă de planurile subiacente.
BRONŞIILE,

27
  Dreaptă şi stângă,
 iau naştere din bifurcaţia traheei, la nivelul vertebrei D 4 - D5, puţin la dreapta
liniei mediane (datorită raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) :
a. bronşia stângă este mai lungă (4 - 5 cm), mai subţire (11 - 12 mm) şi mai oblică ;
b. bronşia dreaptă este mai scurtă (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoasă (15 - 16 mm) şi
mai puţin oblică ; fiind mai apropiată de verticală decât bronşia stângă, corpii
străini se angajează mai ales pe această bronşie.
D. COLOANA VERTEBRALĂ CERVICALĂ participă în mod indirect la
manevrele de intubaţie, care presupun deflectarea extremităţii cefalice ; or, realizarea
acesteia reclamă o coloană de lungime convenabilă şi, mai ales, cu mobilitate normală.
Există bolnavi cu conformaţii particulare, cu coloană scurtă, umerii ridicaţi, gât
scurt, ”de taur”, care nu permit o deflectare suficientă şi favorabilă a extremităţii
cefalice.
De asemenea, coloanele rigide, în stare de redoare de diverse grade sau ankiloză,
nu permit mobilizarea şi realizarea unei extensii utile actului de intubaţie ; în ambele
situaţii, cele trei axe (bucal, faringian şi laringian) nu pot fi modificate în mod util, ceea
ce îngreunează manevrele intubaţiei oro-traheale.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intubaţiei traheale sunt reprezentate de :
 asigurarea libertăţii căilor respiratorii (fără a o garanta),
 separarea căilor respiratorii de calea digestivă,
 controlul sau asistarea respiraţiei după necesităţi, şi
 modificarea compoziţiei gazelor în inspir şi expir.
În acelaşi timp, realizarea intubaţiei traheale permite :
 controlul funcţiei respiratorii, funcţie vitală ;
 scăderea efortului respirator pe unul sau pe ambii timpi ai respiraţiei ;
 realizarea unor volume respiratorii dorite ;
 modificarea compoziţiei gazelor în inspir sau introducerea unor substanţe volatile
în plămân ;
 absorbţia CO2 şi a altor componente sau eliminarea lor în mediul exterior ;
 realizarea unor circuite variate : deschise, semideschise, închise ;
 modificarea spaţiului mort ;
 controlul respiraţiei în poziţii operatorii dificile ale bolnavilor ;
 depărtarea anestezistului de câmpul operator imediat ;
 folosirea relaxării musculare profunde ;
 resuscitarea respiratorie sau tratamentul corect al unor complicaţii respiratorii ;
 evitarea sau temporizarea unei traheostomii, prin prelungirea intubaţiei etc.
PRINCIPIILE care guvernează realizarea unei intubaţii corecte sunt :
 Cunoştinţe teoretice şi practice suficiente, îndemânare şi experienţă.
 Utilizarea unui echipament adecvat, adaptat fiecărui caz în parte, în deplină
garanţie de funcţionare, evitând improvizaţiile de orice fel.
 Întrebuinţarea unor sonde calibrate, adaptate subiectului şi scopului urmărit de
intubaţie.
 Posibilitatea realizării unei etanşări a sondei în lumenul traheal ; uneori, este

28
 necesară excluderea unuia dintre plămâni din circuitul ventilator, ceea ce reclamă
sonde speciale pentru intubaţia unei singure bronşii.
 Intubaţia traheală este un act de delicateţe extremă, de aceea trebuie să decurgă în
condiţii de traumatism redus, fără manevre brutale şi într-un timp cât mai scurt,
pe un bolnav pregătit să suporte actul respectiv.
 Intubaţia traheală realizează un moment de un dramatism particular, rar întâlnit
în alte acţiuni, prezent - indiferent de experienţa anestezistului - la fiecare caz în
parte.
 Odată realizată, intubaţia trebuie supravegheată, în mod continuu şi cu atenţie
particulară, pentru a surprinde în timp util, incidentele, accidentele şi
complicaţiile posibile.
EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaţiei, trebuie să survină pe un
bolnav apt de a-şi asigura cu propriile resurse respiraţia eficientă şi reclamă o sumă de
condiţii, ca şi o supraveghere atentă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE intubaţiei :
 Intubaţia în scop anestezic este cea mai frecventă, aceasta realizând condiţiile unei
anestezii profunde şi de durată, ale relaxării musculare şi confortului chirurgical,
pentru intervenţii de mai mică sau mai mare amploare care nu pot fi realizate prin
alte modalităţi anestezice.
 Intubaţia de protezare este rezervată cazurilor de insuficienţă respiratorie acută de
diverse cauze :
 comă, intoxicaţii, şoc anafilactic, tetanos, crize epileptice subintrante ;

 traumatisme toracice grave, afecţiuni pleuro-pulmonare severe, inundaţii ale

arborelui traheo-bronşic ;
 leziuni ale diafragmului ;

 politraumatisme ;

 rahianestezii înalte, leziuni recurenţiale etc.

CONTRAINDICAŢIILE, rare dar posibile, pot fi reprezentate de :

 Afecţiuni laringo-traheale : inflamaţii, tumori, paralizii etc.
 Anevrisme ale arcului aortic, etc.

V. PREGĂTIREA BOLNAVULUI
Pregătirea generală implică examenul clinic general pe aparate şi sisteme, ca şi o
explorare biologică şi funcţională complexă ; ea devine absolut obligatorie, atât pentru a
decela diversele tulburări generale şi viscerale care pot fi afectate de actul anestezic sau
de cel operator, în vederea corectării lor, cât şi pentru a individualiza parametrii
ventilatori ; un examen general bine condus şi corect realizat ne poate scuti de o
multitudine de surprize neplăcute, oricând posibile.
Pregătirea locală urmează unui examen amănunţit, pentru a decela eventualele
anomalii, deformări sau suferinţe care pot împiedeca actul intubaţiei ; poate fi necesară
şi o cercetare laringoscopică ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian.
Pregătirea specială are în vedere controlul danturii, inventarierea dinţilor mobili
şi înlăturarea (nu aruncarea !, sursă posibilă de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.

29
 VI. ANESTEZIE
Manevră susceptibilă de a declanşa reflexe nedorite sau chiar tulburări grave,
intubaţia oro-traheală reclamă o diminuare sau suprimare a sensibilităţii şi de
diminuare sau abolire a reflexelor locale. În consecinţă, ea poate fi realizată pe bolnavul
aflat în :
 ANESTEZIE GENERALĂ inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc.
 INDUCŢIE ANESTEZICĂ şi RELAXARE MUSCULARĂ, cel mai frecvent
utilizată.
 ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperanţi, sau
 FĂRĂ ANESTEZIE, la bolnavii cu insuficienţă respiratorie gravă, comatoşi, mu-
ribunzi etc.

VII. INSTRUMENTAR
Trusa de intubaţie conţine :
 LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) de
diverse mărimi şi tipuri, metalic sau din material plastic, de unică folosinţă sau
reutilizabil.
 SONDELE TRAHEALE, care pot fi :
 cu balonaş gonflabil, de diverse calibre şi lungimi (cel mai frecvent utilizate),

 fără balonaş (pentru intubaţia nazo-traheală),

 cu circuit dublu pentru separarea celor două bronşii (CARLENS),

 din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic,

 reutilizabile sau de unică folosinţă etc.

 MATERIALE DIVERSE : pense de limbă, deschizător de gură, mandren pentru

sonda de intubaţie, pipe oro-faringiene, măşti diverse, tub cu gel lubrifiant,
pulverizator, suport pentru sonde, căpăstru pentru măşti, tuburi FAUCHER,
leucoplast etc.
De asemenea, va fi pregătită aparatura specială pentru : ventilaţie, anestezie,
aspiraţie, monitorizare, capnograf, puls-oximetru, defibrilator etc.

VIII. DISPOZITIV
 BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaţie, cu capul
pe un suport sau liber pe o pernă specială, în aşa fel încât manevrele de ridicare,
coborâre şi deflectare ale capului să fie posibile în orice moment ; membrele
superioare în abducţie, pe suporţi, cu perfuzia şi aparatul de tensiune montate.
 ANESTEZISTUL - în picioare, la capul bolnavului, cu mâinile libere, beneficiind
de spaţiu suficient pentru manevre.
 AJUTOARELE - de o parte şi de alta a anestezistului.

IX. TEHNICĂ
Intubaţia oro-traheală în scop anestezic
A. Pe bolnavul aflat sub inducţie anestezică corectă, cu ajutorul unei măşti
adecvate, care acoperă gura şi nasul bolnavului, bine aplicată şi etanşată cu ajutorul
mâinii stângi, care ţine cu fermitate atât masca respectivă cât şi mandibula bolnavului,

30
se realizează ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplat
la sursa de oxigen, în care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonul
comprimat între mâna dreaptă şi toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prin
suprimarea mişcării din balon şi ridicarea parţială a măştii de pe faţa bolnavului) ; se
realizează, după caz, un număr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, până la
perfectarea relaxării musculare, induse medicamentos.
B. Pe bolnavul lipsit de mişcări respiratorii spontane şi în stare de relaxare
musculară suficientă, anestezistul plasează mâna dreaptă pe occiputul bolnavului şi
realizează hiperextensia moderată a extremităţii cefalice, în aşa fel încât planul feţei să
fie îndreptat înapoi şi în sus, cu mentonul privind către zenit ; manevra pensează gura
esofagului şi evită refluxul gastric după starea de distensie posibilă produsă de
ventilaţia pe mască.
C. În timp ce policele şi indexul mâinii drepte îndepărtează buzele bolnavului,
laringoscopul, prins cu fermitate în mâna stângă („poziţia de pumnal !”), insinuează cu
delicateţe, printre dinţii bolnavului, lama cu care este prevăzut, cu care „încarcă” limba
bolnavului şi o deplasează spre stânga, evitând prinderea ei între laringoscop şi arcada
dentară, şi avansează treptat, la vedere, către şanţul gloso-epiglotic.
D. Bascularea cranială a laringoscopului, în axul arcadei dentare, face ca baza
limbii, bine încărcată pe lama instrumentului, să elibereze câmpul vizual şi să expună
fanta glotică sau partea ei posterioară.
E. Păstrând controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apucă cu mâna
dreaptă sonda de intubaţie oferită de către ajutor, o introduce în cavitatea bucală, prin
comisura bucală dreaptă şi, dirijată de laringoscop, o împinge până în deschiderea
glotică, pe care o depăşeşte, fără brutalitate.
F. Se îndepărtează laringoscopul, se controlează prezenţa sondei în trahee prin
câteva mişcări de apăsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunzătoare de
aer în palma anestezistului, se cuplează sonda la aparatul de anestezie şi se realizează
câteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce va
produce expansiunea pulmonară amplă, în timp ce stetoscopul controlează ventilaţia
ambelor câmpuri pulmonare ; la nevoie, se corectează plasarea sondei în trahee, se umflă
balonaşul de etanşare sub controlul balonaşului martor ; sonda se fixează pe faţa
bolnavului cu benzi de leucoplast, se cuplează la aparatul de ventilaţie şi apoi la cadrul
mesei de operaţie.
EXTUBAREA este o manevră simplă, dar la fel de delicată ca şi intubaţia, care se
realizează prin extragerea sondei de intubaţie din trahee, atunci când bolnavul şi-a
reluat respiraţia spontană şi eficientă ; este bine ca îndepărtarea sondei să se facă cu
balonaşul umflat, pentru a aduce la exterior eventualele secreţii adunate în conductul
aerian în timpul operaţiei.
Sonda de intubaţie este înlocuită cu o pipă oro-faringiană, care se menţine până
când devine inutilă, iar bolnavul nu o mai tolerează.

X. VARIANTE TEHNICE
 Intubaţia pe deget are un interes istoric şi nu se mai practică astăzi nici pentru
sugari.
 Intubaţia naso-traheală se realizează mai ales pentru bolnavii care necesită
protezare respiratorie un timp mai îndelungat, fiind mai bine suportată.

31
  Intubaţia pe orificiul de traheostomie poate fi privită numai ca o metodă de
absolută excepţie.

XI. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE

 Imposibilitatea realizării intubaţiei este incidentul major ; cauzele sunt multiple :
redori sau ankiloze ale coloanei vertebrale, coloană cervicală rigidă, ankiloze tem-
poro-mandibulare, lipsa forţei pentru manevrarea laringoscopului, lame de
laringoscop improprii, inducţie superficială, anestezie sau relaxare insuficientă etc.
În astfel de situaţii se va continua respiraţia bolnavului pe mască şi se vor schimba
tehnica, anestezia sau chiar anestezistul ori se renunţă la anestezie şi la intervenţie
pentru acea zi ; manevrele de intubaţie se pot relua, cu corectivele necesare, dar
acestea nu trebuie repetate la nesfârşit, deoarece pot surveni complicaţii severe,
dintre care spasmul bronşiolar este cel mai grav.
 Defectarea instalaţiei de iluminare poate reclama înlocuirea laringoscopului sau
folosirea lămpii scialitice îndreptate spre laringele bolnavului.
 Trezirea bolnavului dintr-o anestezie superficială reclamă reluarea injectărilor sau
anestezia de suprafaţă.
 Traumatismele locale, de diverse grade :
 plăgile, hematoamele limbii, buzelor sau ale arcadelor dentare nelocuite şi

subluxarea mandibulei, sunt posibile ;

 ruptura sau dislocarea dinţilor, cu antrenarea lor în trahee reprezintă un acci-

dent serios ;
 lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale şi
epistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insuficientă, lipsa
spaţiului pentru manevrele de intubaţie etc.
 Tulburările reflexe :
 aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vărsăturile şi

inundaţia traheo-bronşică sunt tot atâtea incidente sau accidente posibile, la

care anestezistul trebuie să se aştepte, care pot surveni în cele mai banale
circumstanţe, care nu trebuie să-l surprindă nepregătit şi pe care trebuie să le
prevină sau pentru care trebuie să aibă soluţii de rezolvare.
 Intubarea esofagului, a unei bronşii (dreapta mai ales), cu apariţia atelectaziei plă-
mânului opus, sonda rău poziţionată în trahee, cu bizoul blocat de peretele
traheal, sondă insuficient introdusă, cu balonaşul la nivelul corzilor vocale etc.,
reclamă corectarea sau reluarea manevrelor de intubaţie.
 Obstrucţia sondei traheale prin turtire, îndoire, muşcare, secreţii, dislocarea
balonaşului cu astuparea bizoului sondei etc.
 Spargerea balonaşului sondei compromite etanşeitatea şi circuitul închis ; dacă
suntem la începutul anesteziei, sonda poate fi schimbată, cu preţul unei noi
intubaţii ; dacă nu, este recomandabilă meşarea faringelui, cu meşe umezite cu ser
fiziologic.
 Insuficienţa respiratorie acută prin sonde de calibru necorespunzător, tusea,
spasmul musculaturii respiratorii, bronhospasmul, edemul pulmonar acut, pot
antrena tulburări grave şi stop cardiac.
 Accidentele la extubare pot fi la fel de numeroase : spasm glotic, obstrucţii

32
 respiratorii prin secreţii, corpi străini sau vărsături : sânge, lichide de
hipersecreţie, conţinut gastric sau intestinal etc.

XII. ÎNGRIJIRI
 Supravegherea bolnavului până la completa trezire şi reapariţie a tuturor
reflexelor este absolut obligatorie, ca şi :
 repausul în cameră liniştită, în pat cald, cu trunchiul acoperit,
 cu extremitatea cefalică răsucită către stânga ;
 administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca şi plasarea sondelor de oxigen,
aspiraţie gastrică şi urinară, fac parte din perioada post-anestezică, de trezire, care
trebuie să decurgă fără incidente dar care poate fi grevată de unele complicaţii.

XIII. COMPLICAŢII
 Durerea de gât este complicaţia cea mai frecventă şi mai uşoară ; durează 3 - 5 zile
şi poate fi determinată de intubaţiile dificile, cu întinderea şi traumatizarea
structurilor fragile, prin instrumentul de intubaţie, prin prezenţa sondei şi
contactul prelungit cu mucoasa faringo-laringiană, prin meşarea faringelui sau
prin decubitul de sondă etc.
 Laringitele, edemul laringian, ulceraţiile corzilor vocale sunt citate.
 Traheitele, traheo-bronşitele şi infecţiile pulmonare, de diverse grade, pot apărea
la unii bolnavi, uneori neaşteptat.
 Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraţia conţinutului gastric (sau
intestinal) în arborele respirator ; necesită tratament energic şi poate avea diverse
urmări, mai simple sau, dimpotrivă, deosebit de grave.

XIV. SECHELE
 Intubaţia oro-traheală este o manevră zilnică, uzuală, curentă, iar sechelele sunt
rare.
 Unele tulburări cu caracter sechelar, posibile, se estompează odată cu trecerea
timpului.
 Sechelele adevărate, legate strict de actul intubaţiei sunt destul de rare : stenoze,
sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales în cazurile de protezare respiratorie
prelungită etc.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Fiind vorba de una dintre manevrele absolut elementare care au permis progrese
deosebite ale anesteziei şi ale chirurgiei moderne, trebuie subliniate rezultatele
favorabile ale acestei manevre medicale.

VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
Se vorbeşte, în mod curent, de respiraţie „asistată” şi „controlată”, care nu sunt,
în realitate, decât aspecte ale VENTILAŢIEI ARTIFICIALE, termen mai corect decât cel
de RESPIRAŢIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. În
consecinţă,
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ recunoaşte două aspecte :

33
  VENTILAŢIE ASISTATĂ, care se referă la acei bolnavi care prezintă un grad de
respiraţie spontană dar ineficientă, acţiunea aparaturii completând sau
îmbunătăţind procesul de ventilaţie-respiraţie, şi
 VENTILAŢIE CONTROLATĂ, în întregime realizată de aparat, bolnavii aflându-
se în stare de apnee (spontană sau indusă medicamentos).
Din punct de vedere tehnic :
 ventilaţia asistată este realizată de ASISTOARE, aparate care intră în funcţiune
numai după ce subiectul, prin respiraţie spontană, realizează o presiune negativă
în arborele respirator, presiune sesizată de un mecanism (TRIGGER) care
declanşează inspirul artificial, în timp ce
 respiraţia controlată dispune de aparate speciale, în care ambii timpi ai respiraţiei
sunt preluaţi de către aparatură.
Odată cu introducerea metodelor de ventilaţie artificială care folosesc presiune
alternativă şi curbă respiratorie ameliorată, discuţiile şi diferenţele dintre ventilaţia
asistată şi cea controlată pierd din valoare, practica modernă dispunând de aparate care
realizează ambele tipuri de ventilaţie, într-o multitudine de circuite posibile.
Aparatura pentru ventilaţia artificială foloseşte, pentru reglarea aerului introdus
în plămânii bolnavului :
 presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, întrerup fluxul
gazos iar expirul urmează pasiv, prin elasticitatea toracică (ventilatoarele BIRD,
DRÄEGER), sau
 volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fiecare inspir, un volum
prestabilit de gaze, după care expirul urmează pasiv ;
 există şi aparate care realizează activ, atât inspirul cât şi expirul.
Ventilaţia mecanică se realizează prin adaptarea sondei traheale sau a canulei de
traheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloace
manuale pentru realizarea ventilaţiei, pot fi folosite numai pentru perioade limitate.
Odată aparatura montată, trebuie să se realizeze sincronizarea între pacient şi
aparat, prin inhibarea respiraţiei spontane, medicamentos, inhibarea prin
hiperventilaţie (hipercapnie) fiind utilă doar pentru o perioadă scurtă.
Ventilaţia artificială realizează :
 eliminarea eficientă a CO2,
 creşterea ventilaţiei alveolare şi a presiunii O2, ceea ce
 diminuă sau aboleşte efortul muscular inspirator dar

 scade întoarcerea venoasă,

 cu creşterea PVC şi în circulaţia pulmonară şi

 cu scăderea debitului cardiac ;

 pentru ameliorarea acestor fenomene aparatul va fi reglat în aşa fel încât :

 inspirul să fie mai scurt decât expirul, iar

 cele două momente să fie despărţite de o pauză.

Durata ventilaţiei mecanice poate varia între câteva ore şi săptămâni sau luni.
În acest interval, bolnavul trebuie foarte bine îngrijit şi supravegheat : aspiraţia
secreţiilor acumulate în arborele respirator, umidificarea aerului inspirat, alimentaţia
corectă şi, în mod cu totul special, prevenirea escarelor.

34
 Rezultatele ventilaţiei artificiale pot fi bune sau foarte bune, în raport cu o
multitudine de factori (cauze, durată, subiect etc.), care trebuie luaţi în considerare.

35
 2

TRAHEOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
Traheostomia este una dintre cele mai vechi intervenţii chirurgicale cunoscute,
folosită mai ales pentru situaţii de urgenţă.
Traheostomia realizează o comunicare directă, temporară sau definitivă, a traheei
cu exteriorul, cu scurtcircuitarea căilor aeriene superioare.
În afara unor indicaţii bine definite, traheostomia face parte din gesturile minim
salvatoare, cu valoare majoră pentru înlăturarea riscului vital imediat, indus de o blocare
a fluxului aerian spre plămâni. Vechile aserţiuni despre traheostomia făcută cu “cuţitul
de bucătărie” sau cu “lama de bărbierit” subliniază tocmai acest aspect.
Mult mai frecvent practicate în trecut, în medicina modernă, traheostomiile în
condiţii de urgenţă au devenit din ce în ce mai rare, datorită posibilităţilor de protezare
endotraheală a respiraţiei, care reclamă un echipament mai simplu şi este mai uşor de
realizat, chiar în afara unităţilor medicale. Echipele şi trusele de prim ajutor sunt dotate
mai degrabă cu laringoscoape şi sonde de intubaţie decât cu truse de traheostomie, iar
bronhoscoapele flexibile, ca şi minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraţia
bronşică au restrâns şi mai mult indicaţiile traheostomiilor.
În cele din urmă, traheostomia îşi împarte indicaţiile cu intubaţia endotraheală şi
trebuie realizată doar atunci când avantajele ei prevalează asupra dezavantajelor cu care
este creditată.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

TRAHEEA,
 Conduct median nepereche, care face legătura între laringe şi bronşii,
 continuă laringele, de la nivelul vertebrei cervicale VI (la femei) sau VII (la
bărbaţi) şi
 se întinde de la marginea inferioară a cartilagiului cricoid până la originea
bronhiilor, în planul vertebrei a IV-a dorsale.
 Iniţial superficială şi cu sediu cervical, traheea devine toracică la nivelul furculiţei
sternale (deschiderea toracică superioară) şi pe măsură ce coboară în torace devine
mai profundă.
 Este situată în mod constant înaintea esofagului, având o lungime de 12 - 13 cm şi
un diametru de 16 – 18 mm.
 Are mobilitate pasivă laterală limitată şi longitudinală, legată de deglutiţie.
 Ca structură, traheea este formată din 3 tunici concentrice :

36
 = Tunica externă sau adventicea rezultă din condensarea ţesutului conjunctiv peri-
traheal, dublat de fibre musculare rare şi fascicule fibroase, prin care traheea este
unită de tiroidă şi esofag.
= Tunica medie, fibro-musculo-cartilaginoasă formată din :
a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior,
 cu dimensiuni de 3 - 5 mm înălţime şi 2 - 3 grosime ;

 primul inel traheal este mai înalt, de cca 6 - 7 mm şi are două apofize laterale şi

superioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ;

 ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu şi elastic, realizează PINTENUL
TRAHEAL, originea celor două bronşii principale ;
b. inelele traheale sunt solidarizate unele de altele printr-o TUNICĂ
MEMBRANOASĂ, cu fibre musculare longitudinale şi transversale, în partea
posterioară a inelelor, alcătuind MUŞCHIUL TRAHEAL ;
= Tunica internă este o mucoasă care conţine GLANDELE TRAHEALE, este
aderentă de planurile subiacente, prin intermediul unui strat submucos.
Pentru traheostomie, chirurgul este interesat de 1/3 superioară a acesteia,
respectiv de segmentul cervical, lung de 6 - 7 cm, care este superficial şi direct accesibil,
având următoarele rapoarte :
1. Anterior :
= pielea regiunii, delicată şi cu mobilitate destul de mare pe planul subcutanat ;
= aponevroza cervicală superficială, care conţine muşchiul pielos al gâtului ;
= aponevroza cervicală mijlocie, cu muşchii sterno-cleido-hioidian şi sterno-
tiroidian ;
= istmul tiroidian, mai mult sau mai puţin dezvoltat, corespunzând inelelor traheale
2, 3 şi 4 ;
= arcadele vasculare tiroidiene supra- şi subistmice şi cu
= ganglionii pretraheali.
2. Posterior se află :
= esofagul, de care este ancorată prin tractusuri fibroase şi fibre musculare care
formează ligamentele traheo-esofagiene ale lui LUSCHKA.
3 - 4. Lateral vine în raport direct cu :
= lobii tiroidieni,
= ramurile arterelor tiroidiene,
= nervii recurenţi şi
= pachetul vasculo-nervos al gâtului.
5. Superior, continuă laringele, respectiv cartilagiul cricoid
6. Inferior se continuă cu celelalte inele traheale.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E au originea în
= cele 3 tiroidiene,
= aortă prin vasele bronşice şi
= arterele timice la copil.
V E N E L E se varsă în sistemul cav superior, prin
= venele esofagiene şi
= venele tiroidiene.

37
 L I M F A T I C E L E se adună în ganglionii
= pre- şi latero-traheali, ca şi în cei
= recurenţiali şi
= inter-traheo-bronşici.
I N E R V A Ţ I A este asigurată de
= nervul recurent,
= nervii pulmonari (cu origine vagală) şi de
= simpaticul cervical.

III. OBIECTIVE ŞI PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de asigurarea prizei
directe de aer, prin scurtcircuitarea căilor aeriene superioare incompetente sau blocate
prin diverse mecanisme.
PRINCIPIILE care guvernează realizarea unei traheostomii :
 să fie uşor de realizat şi se suprimat ;
 să respecte toate condiţiile unei intervenţii chirurgicale ;
 să fie cât mai puţin traumatizantă şi
 să permită protezarea respiratorie.
Traheostomia are unele avantaje :
= evită obstacolul glotic şi supraglotic din calea respiraţiei,
= egalizează presiunile din trahee în ambele faze ale respiraţiei,
= reduce spaţiul mort cu cca 65%, ceea ce îmbunătăţeşte ventilaţia alveolară şi
= reduce valorile maximale şi minimale ale presiunii intrapeurale, fiind superioară
celorlalte modalităţi.
În acelaşi timp, induce unele neajunsuri :
= suprimarea capacităţii fonice ;
= abolirea reflexului de tuse ;
= înlătură mecanismele de încălzire şi umidificare a aerului inspirat ;
= determină o supraproducţie de secreţii traheale ;
= are răsunet inflamator major asupra plămânilor, prin creşterea sensibilităţii
microbiene la Pseudomonas şi la alţi germeni, etc.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

În mod clasic, INDICAŢIILE traheostomiei se referă la :
1. Obstrucţiile căilor aeriene superioare,
2. Controlul secreţiilor acumulate în căile aeriene şi
3. Suportul ventilator în insuficienţa respiratorie acută.
Există două mari categorii de traheostomii : temporare şi definitive.
a. Traheostomiile temporare sunt realizate, cel mai frecvent, în circumstanţe drama-
tice, în care insuficienţa respiratorie antrenează riscul vital iminent :
1. Malformaţiile congenitale ale tractului respirator superior,
2. Obstrucţiile inflamatorii ale orofaringelui : laringo-traheobronşită, angina LUD-
WIG şi difterie ;
3. Edemul QUINKE, înţepături de insecte ale limbii, cu tumefierea marcată a acesteia ;
4. Înghiţirea limbii în căderile bruşte pe spate ;

38
 5. Corpii străini : fragmente alimentare, grăunţe, agrafe, monede, jucării, proteze
dentare etc.
6. Bolnavi inconştienţi (traumatizaţi cranieni, trezire incompletă din anestezie,
bolnavi comatoşi de diverse etiologii) ;
7. Accidente de inducţie anestezică : fragmente de proteză, dinţi, ace de
siringă blocate în laringe, edem postanestezic ;
8. Traheomalacie după tiroidectomie ;
9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenţială unilaterală sau (mai ales)
bilaterală ;
10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrită, poliomielită sau
contuziile medulare cervicale) ;
11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc.
12. Eclampsia cu laringospasm ;
13. Traumatisme maxilo-faciale şi laringiene ş.a.
b. Traheostomiile definitive sunt mai rar indicate decât cele temporare dar au indi-
caţii mai categorice :
1. Laringectomia totală.
2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroidă, faringe, laringe.
3. Bolnavi cu tetraplegie traumatică etc.
În practica modernă, se recurge la traheostomie numai în cazurile în care o altă
modalitate terapeutică nu există şi în care avantajele acesteia prevalează faţă de
dezavantaje.
CONTRAINDICAŢIILE intră în discuţie numai în măsura în care bolnavii pot
beneficia de alte modalităţi terapeutice.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu intră în discuţie pentru cazurile de insuficienţă respiratorie acută.
Pentru indicaţiile speciale, pregătirea preoperatorie este legată de asigurarea
echilibrelor organice sau funcţionale perturbate.

VI. ANESTEZIE
De cele mai multe ori, starea de insuficienţă respiratorie acută în care se află
bolnavul, face inoperantă anestezia, mai importantă fiind realizarea traheostomiei într-
un timp cât mai scurt.
 În condiţiile de programare, traheostomia poate fi realizată cu ajutorul
ANESTEZIEI LOCALE sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERALĂ fără IOT.
 Se poate apela şi la intubaţia oro-traheală dar odată realizată, aceasta face inutilă
traheostomia. Există situaţii de excepţie când traheostomia se poate realiza, cu
unele precauţii, pe bolnavul intubat.
 De notat că prezenţa anestezistului în echipa de asistenţă de urgenţă este absolut
necesară şi benefică.

VII. INSTRUMENTAR
 GENERAL – trusa pentru intervenţii mici sau mijlocii.
 SPECIAL – bisturie şi foarfeci foarte fine ; pense subţiri ; canulele de traheostomie
de diverse calibre, din metal sau material plastic ; aspirator, electrocauter ; fire de

39
 sutură sertizate şi foarte fine etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie obişnuită pentru aparatul
de tensiune şi linia venoasă pentru perfuzie.
 Extremitatea cefalică pusă în hiperextensie, prin deflectarea acesteia, cu ajutorul
unor suporturi plasate sub umeri ; un ajutor, aflat la stânga bolnavului, prinde şi
imobilizează extremitatea cefalică a bolnavului, între mâinile plasate astfel : una
pe occiputul bolnavului şi cealaltă, pe sub ceafă, pe partea dreaptă a capului.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Traheostomie temporară
A. CALEA DE ABORD – incizia transversală, de cca 3 - 4 cm, simetrică pe linia
mediană, plasată imediat sub marginea inferioară a cartilagiului cricoid oferă acces
direct asupra traheei.
B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziţia aponevrozelor
cervicale superficiale şi mijlocii, este planul imediat următor după secţiunea pielii.
Disecţia evoluează strict pe linia mediană, dar de data aceasta în plan vertical ; câteva
vase minuscule pot fi ligaturate sau coagulate.
C. Musculatura subhioidiană este disociată şi îndepărtată, strat cu strat, cu
ajutorul unor depărtătoare tip FARABEUF sau cu dinţi fini ; în câmpul operator apar
inelele traheale, acoperite în partea superioară de istmul tiroidian, raport imediat şi
major, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizată.
D. SECŢIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajează faţa anterioară a conductului
aerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitată de disecţia cu pensa curbă
arterială, după care, secţiunea acestuia între pense nu creează dificultăţi ; rotaţia
exterioară a celor două pense eliberează faţa anterioară a traheei ; ulterior, pensele se vor
înlocui prin ligaturi.
E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 şi 3, de preferat
fiind incizia în “U răsturnat” (BJÖRK), care simplifică mult îngrijirile ulterioare,
împiedică deplasările periculoase ale canulelor şi facilitează vindecarea locală ; este
foarte importantă reperarea corectă a cartilagiului cricoid şi identificarea inelelor
traheale, întrucât plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrena
stenoza ulterioară ; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face ca
sondele sau canulele să intre în raport imediat cu furculiţa sternală, ceea ce atrage, în
momentul flexiunii extremităţii cefalice, deplasarea tubulaturii.
 Avantajul acestei incizii devine evident în momentul schimbării canulei,
aripioara traheală uşurând manevrele de înlocuire ; avantajul este şi mai pregnant
în momentul renunţării la traheostomie, clapeta eliberată de marginea inferioară a
înciziei luându-şi locul de drept şi facilitând obturarea orificiului şi vindecarea.
F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia şi sutura, cu
fire foarte fine, la marginea inferioară a inciziei cutanate.

40
 G. CONTROLUL SÂNGERĂRII LOCALE este asigurat de câteva puncte de
electrocauter.
H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are loc
prin manevre logice şi delicate ; momentul poate fi marcat de unele secvenţe de tuse şi
eliminarea unei cantităţi crescute de secreţii ; instilaţiile cu xilină şi aspiraţia activă a
secreţiilor readuc respiraţia la normal.
H.1. În eventualitatea în care ventilaţia asistată trebuie continuată, canula de
traheostomie poate fi înlocuită cu o sondă de intubaţie subţire, plasată în trahee ;
balonaşul sondei este umflat şi se reia respiraţia asistată, pe durată absolut necesară.
I. SUTURA PIELII se realizează cu atenţie, în jurul canulei traheale.
J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte multă atenţie, la planul
gâtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fixare,
pentru a evita smulgerea lor, la mişcările intempestive ale bolnavului sau la transferul
acestuia pe pat.

X. VARIANTE TEHNICE
 ABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate decât pentru copii.
 SECŢIUNEA TRAHEALĂ :
 Simpla incizie verticală reclamă depărtarea marginilor breşei create.

 Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau „în cruce”, în peretele traheal

anterior ; există pense speciale care pot realiza un orificiu circular.

 Traheostomia inter-crico-tiroidiană sau înaltă este abandonată.
 MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simplă pentru aspiraţia bronşică, mai
puţin pentru asigurarea ventilaţiei ; ea constă în introducerea unui tub subţire,
bine calibrat, prin membrana crico-tiroidiană şi plasarea ei distală, ceea ce permite
aspirarea secreţiilor în bune condiţii, putând fi păstrată un timp mai îndelungat.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu atât mai mult în
situaţile în care traheostomia este practică în afara mediului spitalicesc.
Acestea pot fi reprezentate de :
 prezenţa timusului, mai ales la copil, ceea ce face dificilă descoperirea traheei şi
obligă la depărtarea glandei, cu ajutorul degetului, într-un plan inferior, spre
torace ;
 abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunzătoare a
inciziei ; în asemenea situaţii, important este să ieşim din zona riscului vital, cu
realizarea în orice condiţii a libertăţii respiratorii, după care, odată cu transportul
bolnavului în spital, traheostomia urmează să fie perfectată ; plasarea
traheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce la
stenoze traheale ;
 lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroare
gravă, de începător ;
 sângerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevre
intempestive ; ea poate duce la inundarea traheei şi poate provoca accesul de tuse,
dificil de controlat ;
 mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gâtului, mai

41
 ales ale venei, accident neplăcut şi care cere măsuri chirurgicale corespunzătoare.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Îngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importanţă şi vizează, în special,
întreţinerea funcţionării corecte şi, mai ales, prevenirea infecţiilor descendente,
pulmonare :
 dacă suntem în situaţia unui bolnav la care se continuă respiraţia asistată prin
traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balonaş, acesta va fi desumflat pentru
câteva minute la fiecare oră sau la intervale mai mult sau mai puţin lungi ;
secreţiile pot fi aspirate direct prin sonda de intubaţie ;
 când ventilaţia nu mai este necesară, se va controla reflexul de deglutiţie, pentru a
preveni inundarea arborelui traheo-bronşic ;
 pentru cazurile canulate, se asigură canule bine calibrate, în raport cu traheea ; de
asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai
convenabilă, acestea având o greutate mai mică şi putând fi schimbate mai
frecvent ;
 asigurarea unei poziţii corecte a canulelor trebuie avută în vedere, în aşa fel încât
ele să nu apese pe peretele posterior al traheei şi să producă leziuni de decubit ;
pentru aceasta, asigurarea unei poziţionări şi a fixării canulei traheale la
structurile din jur, prin sisteme cât mai simple şi mai eficiente, este benefică ;
 asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea
mai mare importanţă, el trebuind ferit de o atmosferă uscată sau poluată ; este
necesară o umidificare constantă a aerului, întrucât aerul uscat determină creşterea
cantităţii de secreţii şi, mai ales, accentuarea vâscozităţii lor ; secreţiile devin
aderente şi mai greu de aspirat ; umidificarea aerului se poate face prin utilizarea
unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizează picături foarte
fine sau aerosoli extrem de fini ; dacă nu dispunem de asemenea aparate, este
posibil la ca fiecare jumătate de oră să instilăm direct pe canulă, în trahee, 2 - 3 ml
de ser fiziologic ;
 aspirarea secreţiilor este foarte importantă şi nici un efort nu trebuie neglijat
pentru asigurarea acestei îngrijiri elementare ; de altfel, eliminarea zgomotoasă a
aerului prin traheostomie şi bolborosirea audibilă a jetului de aer amestecat cu
secreţii ne obligă la aspiraţie imediată ; ea trebuie făcută la intervale regulate de
timp, luând toate precauţiile unui gest chirurgical : mănuşi şi sonde de aspiraţie
sterile etc. ; folosirea unui tub în Y poate permite o aspiraţie în bune condiţii, fără
repetarea mişcării de introducere/extragere a sondei de aspiraţie ; de subliniat că
aspiraţia trebuie să intereseze nu numai traheea ci ambele bronşii şi, mai ales, cea
dreaptă, mai accesibilă secreţiilor, datorită calibrului mai important şi unghiului
mai deschis faţă de trahee ;
 canula de traheostomie se schimbă la fiecare 2 - 3 zile ; manevra de schimbare a
canulei trebuie făcută cu multă blândeţe ; purtătorul traheostomiei poate fi învăţat
să se autocanuleze ;
 dacă bolnavul astupă orificiul de traheostomie, direct sau prin intermediul unui
pansamant, el poate tuşi sau vorbi.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Complicaţiile traheostomiei sunt de trei categorii :

42
 complicaţiile infecţioase sunt regula şi se repercută mai ales asupra plămânilor,
unde pot surveni supuraţii incontrolabile, cu germeni care nu răspund la
tratamentele comune ; stafilococul auriu, streptococul şi pesudomonas sunt
prezenţi în mod constant ; urmărirea clinică, radiologică, precum şi cercetarea
microbismului din secreţiile eliminate prin traheostomie, trebuie să se facă
periodic sau de fiecare dată când apar primele semne de supuraţie ;
 complicaţiile mecanice pot fi reprezentate de :
 înfundarea canulei cu secreţii sau cruste, ceea ce reclamă aspiraţii repetate şi

schimbarea canulei ;
 deplasările canulelor sunt destul de frecvente şi pot fi anunţate de apariţia unui

emfizem subcutanat în regiunea gâtului sau care, neobservat, poate ajunge la

nivelul mediastinului sau sub piele, la mare distanţă ; accidentul este posibil
datorită atmosferei celulo-grăsoase destul de laxe care înconjură complexul
aero-digestiv ;
 perforaţiile peretelui traheal posterior, prin leziuni de decubit pot surveni ;

sondele moderne din plastic, unele cu elasticitate controlată sunt mai bine
tolerate ;
 necroza membranei traheale posterioare poate antrena mediastinite grave ;

 apariţia de lichide refluate din stomac trebuie să pună în discuţie integritatea

mecanismelor de separare a căii digestive de cea respiratorie ;

 fistula traheo-esofagiană poate surveni prin erodarea peretelui traheal şi a

esofagului etc. ;
 complicaţiile hemoragice sunt posibile, mai ales la copii, prin erodarea vaselor
traheale sau din granulaţiile sau eroziunile mucoasei traheale ; uneori au un
caracter sever şi pot obliga la intervenţie de hemostază.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 În general, dacă sunt împlinite condiţiile de realizare şi întreţinere, traheostomia
este bine tolerată, mai ales dacă este vorba de traheostomii temporare ;
 Pentru traheostomiile definitive, bolnavii se pot adapta la condiţia de
traheostomizat ; în unele cazuri (laringectomie totală), funcţia fonică poate fi
suplinită prin echipamente speciale.
 Sechelele pot fi reprezentate de stenozele traheale, cu atât mai frecvente şi mai
severe cu cât protezările sunt mai de lungă durată ; în anumite cazuri ele pot
reclama intervenţii plastice corectoare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 În general, rezultatele sunt apreciabile, traheostomia făcând parte din gesturile
minim salvatoare, care pot scoate bolnavul din riscul vital.
 Pentru indicaţiile oncologice, cu traheostomii postlaringectomie totală, rezultatele
sunt raportate la afecţiunea de bază şi la momentul în care a fost realizată.

43
 3

CATETERISMUL VENOS
PENTRU REANIMARE

I. CADRU TEMATIC
CATETERISMUL VENOS este o manevră chirurgicală curentă, care are drept
scop introducerea unui intermediar tubular în lumenul unei vene de calibru important,
superficiale sau profunde dar accesibile, în scopul realizării unui acces permanent,
eficient şi sigur, în torentul circulator.
Terapia intensivă a unui bolnav se sprijină aproape în exclusivitate pe calea
intravenoasă, datorită avantajelor incontestabile pe care această cale le prezintă :
accesibilitate, rapiditate, promptitudine şi complezenţă, asigurarea concentraţiilor
medicamentoase necesare şi cunoscute etc., ceea ce face din folosirea altor căi, o
excepţie ; cateterismul venos îşi împarte indicaţiile cu abordul venos simplu, cu
specificarea că accesul imediat în circuitul venos central este recomandat de avantaje
multiple, în timp ce puncţia venoasă are anumite limite anatomice : capitalul venos
periferic şi accesibil al bolnavului poate fi sărac şi uşor de epuizat sau de compromis,
prin puncţiile venoase repetate.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. Vene tributare sistemului cav superior :
1. Vena jugulară externă ia naştere din :
 vena maxilară internă şi
 vena temporală superficială, la nivelul gâtului condilului mandibulei ; are trei
porţiuni :
 una parotidiană, în grosimea glandei,

 o porţiune sterno-cleido-mastoidiană, accesibilă cateterismului, cu direcţie

oblică în jos şi înainte, fiind aşezată pe faţa externă a tecii muşchiului, într-o
dedublare a foiţei superficiale a acesteia ; este acoperită de pielosul gâtului şi
de piele, fiind încrucişată de ramurile plexului cervical superficial ;
 în porţiunea supraclaviculară, la 1 - 2 laturi de deget deasupra claviculei, vena

jugulară perforează aponevroza cervicală superficială şi mijlocie şi se varsă în

vena subclaviculară.
2. Vena cefalică ia naştere din unirea :
 venei medio-cefalice cu
 vena radială, la nivelul epicondilului, şi are un traiect ascendent, pe faţa antero-
laterală a braţului, paralel cu marginea laterală a bicepsului, până la nivelul unde
deltoidul se inseră pe humerus ; aici se situează în şanţul delto-pectoral şi,

44
 perforând aponevroza clavi-pectoro-axilară, se varsă în vena axilară ; vena este
superficială pe tot traiectul său, cu excepţia segmentului din şanţul delto-pectoral,
unde devine ceva mai profundă.
Vena cefalică poate primi anastomoze din vena bazilică şi din jugulara externă.
3. Vena bazilică ia naştere din unirea :
 venei medio-bazilice cu
 vena cubitală, în dreptul epicondilului intern şi are un traiect ascendent, pe faţa
antero-internă a braţului, paralel cu marginea internă a bicepsului, până la
nivelul mijlocului braţului, unde perforează aponevroza brahială (orificiu comun
cu nervul brahial cutanat) şi se varsă în vena humerală sau chiar în axilară.
 Toate cele trei vene descrise se varsă în
4. Vena subclaviculară, care continuă vena axilară şi se întinde de la :
 mijlocul claviculei, până la
 nivelul articulaţiei sterno-claviculare, unde se uneşte cu vena jugulară internă,
pentru a forma trunchiul brahio-cefalic drept şi stâng ;
Vena subclaviculară se află situată într-o teacă fibroasă realizată de aponevroza
cervicală mijlocie şi are ca rapoarte :
 anterior : muşchiul subclavicular şi jumătatea internă a claviculei ;
 posterior : muşchiul scalen anterior care o desparte de artera subclaviculară ;
 superior : pielea, pielosul, aponevroza cervicală superficială şi mijlocie, iar
 inferior : prima coastă, domul pleural şi vârful plămânului.
Aproape de terminare, primeşte :
 canalul toracic (în stânga), şi
 marea venă limfatică (în dreapta).
In această zonă, venele au câte două valvule care opresc refluxul venos din
trunchiul brahio-cefalic.
Din cauza tecii fibroase, vena rămâne deschisă la secţiune, fiind o venă de tip
aspirativ, cu risc mare de embolie gazoasă, în caz de lezare.
Vena subclaviculară primeşte, direct sau prin intermediul jugularei interne ori a
trunchiului brahio-cefalic, următorii colectori venoşi : venele mamare interne,
vertebrale, tiroidiene inferioare, cervicale profunde, scapulare inferioare şi posterioare,
jugulară externă şi anterioară.
B. Vene tributare sistemului cav inferior :
1. Vena safenă internă sau safena mare poate fi cateterizată în două zone :
 la nivelul originii, din vena marginală internă, situată înaintea maleolei interne,
cu un calibru mai redus, şi
 la nivelul crosei safene, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, la ca 2,5 cm
sub arcada crurală, unde are un calibru mult mai important.
2. Vena ombilicală (repermeabilizată) :
Vena ombilicală obstruată realizează ligamentul rotund la adult şi are :
 un segment juxtaombilical, de 4 - 6 m, fibros şi fără lumen, şi
 un segment intermediar, de calibru mai important, de 3 - 4 m, şi care are, la
rândul său, două segmente :
 unul intraperitoneal, de cca 8 cm, care se îndreaptă în sus, posterior şi la

dreapta, spre marginea liberă a ficatului, pe care o abordează între segmentele

hepatice III şi IV ;

45
  unsegment subhepatic, de 3 - 4 cm, care se deschide în ramul stâng al venei
porte.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este asigurarea, permanentă şi
continuă, a accesului direct în torentul circulator, în scop terapeutic, diagnostic sau
explorator etc.
Pentru ca intervenţia să-şi realizeze scopul propus, ea trebuie să împlinească
unele condiţii şi să respecte unele PRINCIPII :
 Cateterismul vizează o venă de acces facil, superficială sau imediat accesibilă
printr-o intervenţie minoră (excepţie vena ombilicală) ; vasul ales trebuie să aibă
un calibru convenabil, în caz contrar, scopul principal nu este atins şi
complicaţiile care pot surveni cresc ca incidenţă şi gravitate.
 De principiu, cateterul trebuie plasat la o distanţă convenabilă în raport cu cordul
: suficient de aproape dar, în acelaşi timp, evitând cateterele prea lungi, care pot
ajunge chiar în cavităţile cardiace.
 Pentru venele membrelor, cateterul trebuie să se plaseze cât mai aproape de
rădăcina acestora, şi nu către extremităţi, unde este mai puţin bine tolerat.
 Cateterizarea venoasă trebuie să respecte principiile unei intervenţii
chirurgicale : asepsie, traumatism minor, analgezie etc.
 În unele situaţii, şi este vorba doar de venele superficiale, acestea trebuie
sacrificate, prin ligatură în amonte de locul de introducere a cateterului.
 Vena cateterizată necesită o supraveghere permanentă pentru ca, la cele mai mici
semne de accidente sau complicaţii locale, cateterismul să fie suprimat şi vena
pusă în repaos.
 Realizarea cateterismului venos reclamă plasarea întregii tubulaturi în aşa fel
încât să se evite smulgerea facilă a montajului, mai ales la bolnavii agitaţi sau
inconştienţi şi chiar să permită mobilizarea fără dificultate a bolnavilor.
 Cateterul venos poate fi menţinut, după necesităţi, zile sau săptămâni, în raport
cu toleranţa locală.
 Se va alege, după caz, sistemul venos cel mai adecvat, fiind lipsită de logică, spre
exemplu, utilizarea sistemului cav inferior într-o ruptură de pedicul renal sau
într-un traumatism hepatic grav.
 De asemenea, vena aleasă trebuie să se afle, pe cât posibil, departe de un focar
septic sau lezional : arsură, plagă, hematom etc.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE cateterismului venos sunt foarte variate :
1. Tratamentul sau pregătirea preoperatorie a bolnavilor gravi : politraumatisme, şoc,
ocluzie, septico-pioemii etc.
2. În cadrul anesteziilor şi tratamentului peroperator pentru : intervenţii de amploare,
de lungă durată, pe cord deschis, pe bolnavi în poziţii deosebite etc. ; în unele
situaţii, asigurarea a două sau chiar a mai multor vene poate fi necesară.
3. Terapia intensivă comună :
 monitorizare,
 nutriţie parenterală,

46
  come diverse,
 insuficienţă renală, hepatică, pulmonară etc.,
 septicemii sau septico-pioemii : avort septic, peritonite, gangrene, tetanos etc.
 arsuri, intoxicaţii,
 hemoragii digestive severe, ocluzii intestinale, infarcte intestino-mezenterice,
fistule digestive, pancreatite acute etc.,
 necesitatea unor tratamente ritmice : insulină, heparină, citostatice etc. ,
 ventilaţie pulmonară prelungită etc.
 chimioterapie, hemodializă etc.
4. Cateterismul venos cu caracter explorator, pentru măsurarea Presiunii Venoase
Centrale sau pentru explorarea angiografică, a intrat în practica comună.
CONTRAINDICAŢIILE lipsesc, tocmai cazurile cele mai grave beneficiind, în
mod deosebit, de cateterismul venos.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu intră în discuţie.

VI. ANESTEZIE
 Cea mai simplă şi suficientă în acelaşi timp, este ANESTEZIA LOCALĂ.
 Cateterismul se poate realiza şi în cursul unei ANESTEZII GENERALE aflate în
curs.

VII. INSTRUMENTAR
 COMUN - trusa de intervenţii vasculare : bisturiu şi foarfeci fine, pense de
disecţie, depărtătoare fine etc.
 MATERIALE SPECIALE :
 cateterele :

 simple, din tub de PVC, de diverse calibre şi lungimi, moi ;

 catetere speciale : semirigide, cu ambou din plastic, cu dopuri speciale,
siliconate, montate cu ac special pentru puncţie şi introducere a cateterului,
de unică folosinţă etc.
 ace groase de puncţie venoasă, prin care se introduc cateterele subţiri ;
 tubulatura de perfuzie, recipientele etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
cateterizare şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu vena care se cateterizează.
2. AJUTOARELE – de partea opusă

IX. TEHNICĂ
Cateterismul venei subclaviculare
Vena subclaviculară este frecvent folosită pentru cateterizare întrucât permite
administrarea de cantităţi importante de lichide (cca 100 ml/minut) şi poate fi menţinută

47
activă, multe săptămâni ; reclamă catetere speciale şi o îndemânare deosebită a
chirurgului sau reanimatorului :
A. După pregătirea materialelor şi a câmpului operator, se realizează, sub un
punct de anestezie locală, puncţia cutanată, la 2 cm sub mijlocul claviculei ;
B. Acul montat la o seringă cu o cantitate de ser fiziologic, avansează în direcţia
punctului care corespunde furculiţei sternale (un deget reper poate marca locul), până
când străbatem fibroasa care înveleşte vena (aparţinând aponevrozei cervicale mijlocii)
şi vena însăşi (senzaţie tactilă după multiple cateterizări), moment în care în siringă
apare sângele cu aspect venos ;
C. Pe acul de ghidaj, se introduce cateterul calibrat, pe distanţă corespunzătoare ;
D. Extragerea acului de ghidaj,
E. Fixarea cateterului la piele cu un fir de aţă şi montajul flaconului de perfuzie
încheie cateterismul propriu-zis.

X. VARIANTE TEHNICE
 După sediu :
= Cateterismul venei cefalice, în şanţul delto-pectoral, prin descoperirea venei :
A. Se reperează şanţul delto-pectoral, prin palpare directă, între fasciculul
clavicular al pectoralului mare şi deltoid, în porţiunea lui cea mai externă.
B. Se practică o incizie longitudinală de 2 - 3 cm, chiar pe axul şanţului respectiv,
secţionând pielea şi ţesutul celular subcutanat.
C. Se disociază planul dintre pectoral şi deltoid, deasupra aponevrozei clavi-
coraco-pectoro-axilare, înainte ca vena să pătrundă sub aceasta şi, în câmpul operator
apare vena.
D. Vasul se eliberează de conexiunile celuloase, pe distanţă de 1 - 2 cm, se
încarcă pe o pensă curbă şi se aplică o ligatură distală.
E. Secţiunea venei se face oblic, pe peretele anterior al venei, suficient pentru a
introduce capătul cateterului, de asemeni bizotat.
F. Introducerea cateterului se face cu uşurinţă, fără a-l forţa, pe distanţă de 10 - 15
cm, ceea ce coincide cu umplerea acestuia cu sânge, dacă el nu este prevăzut cu un dop
special.
G. Fixarea cateterului se face prin ligatura pe venă, ceea ce ne permite extragerea
unei cantităţi de sânge pentru analize sau numai pentru îndepărtarea aerului din cateter
şi cuplarea lui la tubulatura de perfuzie şi, mai departe, la flaconul sau punga de
perfuzie.
H. Sutura liniei de descoperire, solidarizarea cateterului cu unul dintre fire şi
aplicarea pansamentului încheie intervenţia.
= Vena safenă internă, la nivelul crosei, este mai puţin folosită în prezent, în
favoarea venelor sistemului cav superior ;
= Vena bazilică este rar utilizată ;
= Vena ombilicală repermeabilizată poate fi folosită pentru tratamentul intensiv în
cadrul intervenţiilor pe căile biliare, ficat sau al altor afecţiuni abdominale.
 După modul de realizare a cateterismului :
= prin descoperire : jugulară externă, cefalică, bazilică, crosa safenei etc. ;
= prin trocarizare : se introduce pe cale percutanată, un ac gros în venă (jugulara
externă, subclaviculară, femurală) ; după ce ne-am convins că acul se află în lumen

48
 (după sângele exteriorizat), cateterul din plastic, bine calibrat pentru a aluneca cu
uşurinţă în interiorul acului, se introduce pe distanţa dorită, acul se retrage cu
atenţie pentru a nu deplasa cateterul şi apoi acesta se fixează la tegument, cu
ajutorul unui fir textil ;
= flexulele actuale, de lungimi, calibre şi forme foarte diverse, au limitat foarte mult
indicaţiile de cateterism venos, fiind o modalitate elegantă şi facilă de abord venos
; ele pot fi siliconate şi prevăzute cu supape sau dopuri eficiente, astfel încât e
posibil ca acestea să fie menţinute funcţionale timp îndelungat şi folosite
intermitent, după nevoi ; de semnalat că introducerea flexulelor în practică a dus la
scăderea cateterismelor venoase propriu-zise.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Deşi cateterizarea venoasă este o intervenţie de mică chirurgie şi de utilizare
curentă, incidentele şi accidentele nu lipsesc. Astfel :
 Dificultăţile în descoperirea venei, prin abord eronat, mai rar prin anomalii
anatomice, nu sunt rare, mai ales în condiţiile de urgenţă, când venele sunt
colabate.
 Venele de calibru inadecvat în raport cu cateterele de care dispunem ne pot
obliga la abandonarea unei vene descoperite şi abordarea alteia.
 Ruptura sau perforarea venei : nesesizată, perforaţia venei permite ”perfuzarea”
paravenoasă şi infiltrarea cu soluţie a planurilor vecine ; accidentul este uşor de
sesizat la o venă cu traiect superficial dar dacă vena este profundă, incidentul este
greu de identificat, cel puţin în primele momente ale instalării perfuziei
respective ; totuşi, dacă suntem suficient de atenţi şi avizaţi, ”ceva-ceva” se
petrece cu perfuzia noastră, debitul nu este cel corespunzător sau aşteptat, ceea ce
este în măsură să ne trezească suspiciuni.
 Leziunea domului pleural, în cursul cateterizării venei subclaviculare este un
accident sever, cu atât mai grav cu cât nu este sesizat sau este recunoscut tardiv ;
în realitate, manevra pe care o realizăm nu-şi atinge scopul propus în timp ce
„perfuzarea” plămânului sau a pleurei (puncţia noastră poate determina un
pneumotorax) nu este lipsită de inconveniente.
 Embolia gazoasă prin deschiderea unei vene este cu atât mai gravă cu cât aceasta
este mai voluminoasă şi mai apropiată de cord şi reclamă măsuri de urgenţă
majoră.
 Disocierea tunicilor venoase, mai ales a adventicei, este posibilă şi este de
presupus când debitul perfuziei venoase nu este satisfăcător.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Supravegherea permanentă a cateterului este absolut obligatorie ; se vor lua
măsuri de schimbare a tubulaturii de perfuzare, atunci când aceasta nu
funcţionează corect, la debitul corespunzător venei.
 Pansamentul local se va schimba zilnic şi se va urmări aspectul venei cateterizate
şi al zonei înconjurătoare : induraţia venoasă, apariţia flebitei, congestia sau
infiltraţia ţesuturilor vecine nu sunt de bun augur.
 Suprimarea cateterului va fi realizată când acesta nu mai este necesar ; simpla pre-
zenţă a cateterului reprezintă un factor iritativ pentru endoteliul venos.

49
 XIII. COMPLICAŢII
 Embolia gazoasă este complicaţia cea mai severă şi se poate produce fie prin per-
fuzarea ”în gol”, datorată detaşării tubulaturii de perfuzie într-unul din
segmentele sale sau prin terminarea soluţiei din recipient ; din acest punct de
vedere, pungile flexibile nu au nevoie de prize separate de aer, se colabează pe
măsura golirii lor şi nu permit pătrunderea necontrolată a aerului, lucruri care nu
se petrec la recipientul rigid ; accidentul este posibil şi reclamă asistenţă calificată
de cea mai mare urgenţă.
 Flebita sau tromboflebita ”de cateter” este relativ frecventă, poate fi produsă de
iritaţia materialului din care cateterul este confecţionat dar, mai ales, de soluţiile
perfuzate ; această flebită apare cu atât mai frecvent cu cât vena este de calibru
mai mic, situaţie valabilă pentru venele periferice.
 Procesele septice şi supuraţiile de diferite grade, având ca punct de plecare locul
de puncţie venoasă, sunt posibile şi ne obligă la tratamente corespunzătoare.
 Unele accidente de tip alergic sau prin intoleranţă medicamentoasă, nu ţin de
cateterismul propriu-zis ci de substanţele intrate cu brutalitate în torentul
circulator.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Cateterismul venos pentru reanimare este o manevră chirurgicală curentă şi, în
general, este bine tolerat de către pacienţi.
 Totuşi, pentru anumite situaţii sau bolnavi, se pot cita flebite sau tromboflebite
persistente şi supărătoare, mai ales la nivelul membrului inferior.
 De asemenea, o boală varicoasă adevărată poate fi declanşată, în timp, de ligatura
în amonte a venei cateterizate.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 În marea majoritate, bolnavii cateterizaţi reprezintă o categorie de bolnavi
dominată de gravitate şi risc, încât rezultatele sau prognosticul lor trebuie judecat
prin prisma afecţiunii sau stării care a reclamat cateterismul şi mai puţin prin
această manevră curentă şi valoroasă de mică chirurgie.

50
51
 CAPITOLUL II
VASE

4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR

VASE
5. SUTURILE VASCULARE
6. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ
7. SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU
VARICE

52
 Chirurgia vasculară a devenit, fără îndoială, o specialitate independentă,
Chirurgia vasculară a devenit, fără îndoială, o specialitate independentă,
bine definită în cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicată în
bine definită în cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicată în
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservită de medici specializaţi.
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservită de medici specializaţi.
Cu toate acestea, astăzi nu se poate admite pregătirea corectă şi
Cu toate acestea, astăzi nu se poate admite pregătirea corectă şi
complexă a unui chirurg generalist, din care să lipsească cunoaşterea şi
complexă a unui chirurg generalist, din care să lipsească cunoaşterea şi
practicarea tehnicilor de bază ale chirurgiei vasculare. Practica zilnică poate
practicarea tehnicilor de bază ale chirurgiei vasculare. Practica zilnică poate
pune chirurgul generalist în faţa unei leziuni vasculare, traumatică sau
pune chirurgul generalist în faţa unei leziuni vasculare, traumatică sau
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunând de timpul necesar
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunând de timpul necesar
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul într-o
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul într-o
unitate de specialitate.
unitate de specialitate.
Este suficient un singur insucces pentru o viaţă întreagă, oricât ar fi de
Este suficient un singur insucces pentru o viaţă întreagă, oricât ar fi de
frumos realizată, determinat de o pregătire inadecvată, pentru a constitui un
frumos realizată, determinat de o pregătire inadecvată, pentru a constitui un
prilej de dureroasă amintire.
prilej de dureroasă amintire.

53
 4
ABORDUL CHIRURGICAL
AL MARILOR VASE

I. CADRU TEMATIC
MARILE VASE sunt reprezentate de trunchiurile vasculare importante, adevărate
„răspântii” circulatorii, cu origini, distribuţie sau arii bine determinate, care trebuie
cunoscute de chirurgi ; patologia curentă ne oferă diverse circumstanţe care impun
accesul asupra unui vas ; cunoaşterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglată, cea mai
directă şi mai facilă de acces asupra acestor vase, este deosebit de importantă, scutindu-
ne de unele dificultăţi, mai ales în cazul cazurilor, nu rare, de urgenţă.
Studiul comportă, pentru fiecare vas, trecerea în revistă a mai multor repere :
 regiunea şi originea sau vărsarea vasului,
 rapoartele anatomice şi ramurile de distribuţie,
 proiecţia cutanată şi tehnicile de descoperire.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. LA NIVELUL GÂTULUI :
Vasele gâtului, respectiv artera carotidă şi vena jugulară internă, împreună cu
nervul vag, alcătuiesc pachetul vasculo-nervos al gâtului, care are un traiect
corespunzător unei drepte care uneşte articulaţia sterno-claviculară cu apofiza
mastoidiană.
De remarcat că între articulaţia sterno-claviculară şi fosa retromandibulară,
pachetul vasculo-nervos al gâtului urcă aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului
mare al osului hioid, el să părăsească faţa profundă a sterno-cleido-mastoidianului şi să
devină superficial şi plasat înaintea marginii anterioare a muşchiului.
1. Arterele carotide primitive, dreaptă şi stângă, se deosebesc prin 4 elemente :
 Origine :
 de partea dreaptă, carotida primitivă ia naştere din trunchiul brahio-cefalic,

dorsal şi puţin deasupra articulaţiei sterno-claviculare ;

 în stânga se desprinde direct din crosa aortică, între artera subclaviculară stângă

şi trunchiul brahio-cefalic.
 Lungime :
 de partea dreaptă carotida este mai scurtă ;

 carotida stângă este mai lungă decât cea dreaptă cu 2 - 3 cm, reprezentaţi de

traseul intratoracic.
 Direcţie :
 carotida dreaptă urcă vertical pe laturile conductului aero-digestiv ;

54
  carotida stângă are un traiect oblic în sus şi în afară în segmentul toracic, pentru
a deveni paralelă cu cea dreaptă în segmentul cervical.
 Rapoarte sunt :
 diferite în segmentul toracic (stânga) şi

 comune în regiunea cervicală, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al

gâtului (carotida primitivă vena jugulară internă şi nervul vag), care ocupă
canalul vascular cervical, alcătuit din 3 pereţi :
 unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse,
musculatura şi fascia prevertebrală, carotida primitivă ocupând şanţul
dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse şi corpii vertebrali ; la
nivelul vertebrei a VI-a cervicale, se palpează „tuberculul carotidian al lui
CHASSAIGNAC”, care devine punctul de reper pentru descoperirea
arterei carotide primitive ; dorsal de arteră şi fixat pe aponevroza
prevertebrală se află lanţul simpatic cervical care, la nivelul tuberculului
CHASSAIGNAC, prezintă ganglionul cervical mijlociu şi ansa nervoasă
DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidiană inferioară merge spre
tiroidă ;
 un perete dorso-medial, visceral : laringele şi faringele în sus, traheea şi
esofagul în jos ; între trahee şi esofag (în dreapta) şi pe faţa anterioară a
esofagului (în stânga), se află nervii recurenţi, recurentul stâng fiind în
raport mai intim cu artera carotidă ; de remarcat că pachetul vasculo-nevos
este separat prin teacă proprie, de planul visceral ;
 peretele ventro-lateral este reprezentat de jugulara externă şi de muşchiul
sternocleido-mastoidian, care devine muşchiul satelit al pachetului
vasculo-nervos al gâtului.
De la origine, artera urcă pe planul posterior, fără a emite nici un ram colateral,
până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid şi al apofizei transverse a
vertebrei C4, unde prezintă SINUSUL şi GLOMUSUL carotidian şi unde se bifurcă în
cele două ramuri ale sale : carotida internă (artera nutritivă a creierului anterior) şi
carotida externă (artera feţei şi a gâtului).
2. Artera carotidă externă începe la marginea superioară a cartilagiului tiroid, unde
trece mai întâi oblic anterior şi medial faţă de carotida internă, continuă pe sub
muşchiul digastric, traversează diafragmul stilian, străbate glanda parotidă şi se
termină la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurcă în cele două
ramuri terminale : temporala superficială şi maxilara internă.
 Având o lungime de cca 7 cm, vine în raport cu :
 crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian

lateral, colateralele mediale ale jugularei interne şi nodulii limfatici (anterior) ;

 muşchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboară nervul laringeu

supe-rior şi ramurile viscerale ale nervului vag şi urcă artera faringiană

ascendentă (intern) ;
 planul prevertebral (posterior) şi

 planul scalenic (extern).

 În segmentul dintre cartilagiul tiroid şi gâtul condilului mandibular, artera

carotidă externă emite 6 ramuri colaterale, grupate în 3 grupuri :

55
  grupul ventral : tiroidiană superioară, linguală şi facială ;
 grupul dorsal : occipitală şi auriculara posterioară ;

 grupul medial : faringiana inferioară.

 Ramurile terminale au fost deja amintite :

 temporala superficială şi

 maxilara internă.

3. Artera carotidă internă continuă traiectul carotidei primitive şi are 3 porţiuni :

cervicală, intrapietroasă şi intracraniană.
În porţiunea cervicală are rapoarte cu :
 vena jugulară internă (lateral),
 nodulii limfatici jugulari interni (anterior şi lateral),
 nervul vag (care coboară în unghiul diedru dintre arteră şi vena jugulară) şi
 nervul hipoglos (între vase).
În porţiunea cervicală, carotida internă nu emite ramuri colaterale.
4. Vena jugulară internă ia naştere din venele intracraniene, la nivelul găurii rupte
posterioare, unde continuă sinusul lateral, după care coboară, în raport iniţial cu faţa
posterioară a carotidei interne şi apoi cu peretele anterior al arterei carotide externe,
în alcătuirea pachetului vasculo-nervos al gâtului, până la nivelul articulaţiei
sternoclaviculare, unde se uneşte cu vena subclavie, prin intermediul unei dilataţii,
bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic
venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugulară se află în rapoarte
intime cu :
 carotida primitivă şi
 nervul vag, pe faţa profundă a musculaturii gâtului, îndărătul muschiului sterno-
cleidomastoidian, în ţesutul celular care separă elementele pediculului ; nervul
este plasat între vase.
La nivelul gâtului, în vecinătatea osului hioid, ea primeşte afluenţii săi
importanţi :
 trunchiul tiro-linguo-facial,
 trunchiul temporo-maxilar şi
 trunchiul auriculo-occipital.
Vena jugulară internă are un calibru inegal, de partea dreaptă fiind mai
dezvoltată decât de partea stângă ; are două valvule ostiale, în general insuficiente.
B. LA NIVELUL BRAŢULUI :
1. Artera humerală :
 continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui pectoral, imediat sub
originea arterelor circumflexe,
 străbate şanţul bicipital intern şi
 se termină la 3 cm sub plica cotului, unde se divide în ramurile terminale : artera
radială şi artera cubito-osoasă.
 are :
 o lungime de 15 - 30 cm (după subiect),

 este rectilinie la tineri şi sinuoasă la vârstnici,

 ocupă loja brahială anterioară, în timp ce ramul său, artera brahială profundă,

56
 ocupă loja brahială posterioară.
Linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern, de la vârful axilei
la jumătatea plicii cotului ;
Rapoartele arterei humerale sunt :
 La origine :
 marginea inferioară a muşchiului mare pectoral (anterior) ;

 marginea inferioară a marelui dorsal (posterior) ;

 marginea internă a muşchiului coraco-brahial, muşchiul satelit (lateral) ;

 fascia brahială, întărită de arcul brahial al lui LANGEN.

 În canalul brahial (CRUVEILHIER), format astfel :

= posterior şi
= superior, de septul intermuscular medial ;
= anterior, de :
 marginea internă a muşchiului coraco-brahial, în partea superioară, şi

 de marginea internă a bicepsului, în partea inferioară ; la acest nivel, bicepsul

lasă descoperită artera, care devine superficială, acoperită numai de fascia

brahială şi de piele ;
= intern, canalul este format de fascia brahială ; în plan superficial aflându-se vena
bazilică, superficială în jumătatea superioară, şi ramuri ale nervilor cutanaţi ;
= lateral, canalul brahial este format de muşchiul coraco-brahial şi de unghiul
diedru dintre acesta şi biceps.
Canalul brahial adăposteşte pachetul vasculo-nervos al braţului care are, ca
elemente constitutive :
= artera brahială, ca element central,
= cele două vene brahiale satelite, care se anastomozează între ele scalariform şi
= nervul median. :
 În porţiunea terminală, artera humerală este situată pe partea cea mai distală a
şanţului bicipital medial.
Artera humerală emite ramurile sale colaterale :
 humerala profundă, în porţiunea superioară,
 artera nutritivă a humerusului,
 colaterala internă superioară,
 colaterala internă inferioară şi
 ramuri musculare.
C. LA NIVELUL COAPSEI :
1.Artera femurală continuă artera iliacă externă, de la mijlocul arcadei crurale şi până
la nivelul celui de al 3-lea inel al marelui adductor, la cca 4 cm deasupra condilului
intern al femurului, de unde continuă ca arteră poplitee.
Artera femurală :
 are o lungime de 25 - 35 cm ;
 de la origine, artera se îndreaptă în jos, vertical ; în treimea superioară se află pe
partea antero-internă a coapsei şi este relativ superficială, după care se plasează
profund, până la terminare ;
 în şanţul menajat între loja anterioară a muşchilor extensori şi loja medială a
adductorilor, pachetul vasculo-nervos al coapsei se află în teaca vaselor femurale,

57
 teacă fibroasă care are următoarele rapoarte :
= în treimea superioară, la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, delimitat :
 de arcada crurală (superior),
 muşchiul croitor (lateral) şi

 muşchiul gracilis (intern), pachetul vasculo-nervos are :

 artera în afară,
 vena înăuntru iar între aceste elemente,
 nervul genito-femural şi
 ganglionii şi vasele limfatice ;
= în partea mijlocie a coapsei,
 artera se îndepărtează de femur,

 este acoperită de croitor,

 vine în raport posterior cu lungul adductor şi

 intern cu vastul intern.

= în canalul adductorilor (lung de cca 10 - 12 cm), delimitat de :

 aponevroza vasto-adductorie (intern),

 muşchiul vast intern şi septul intermuscular intern (anterior),

 muşchii lung adductor şi adductorul mare (posterior), artera trece din anterior

în planul intern şi apoi în cel posterior, întreaga teacă a vaselor femurale

torsionându-se în jurul femurului ; această torsiune modifică şi poziţia tecii şi
a elementelor anatomice în interiorul său : artera din anterioară devine laterală
şi apoi posterioară, în timp ce vena devine din internă, posterioară.
= în porţiunea terminală a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor (reper
important în descoperirea vasului), artera se află în raport cu :
 vastul intern (anterior),

 vena femurală şi muşchiul semimembranos (posterior),

 muşchiul marele adductor (intern) şi

 linia aspră, acoperită de fibre musculare (extern).

Artera femurală emite următoarele ramuri :

 artera epigastrică superficială,
 artera circumflex iliacă superficială,
 arterele ruşinoase externe,
 artera femurală profundă şi
 artera descendentă a genunchiului.
2. Vena femurală continuă vena popliteală, însoţeşte artera femurală şi se continuă cu
vena iliacă externă, având rapoarte comune cu artera.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de accesul nemijlocit
asupra vasului, în vederea unor acţiuni chirurgicale asupra acestuia :
 Refacerea parietală în cazul unei soluţii de continuitate limitate.
 Restabilirea continuităţii vasculare după extirpări de segmente.
 Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
 Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas şi grefon, etc.
Orice descoperire vasculară reclamă respectarea unor PRINCIPII :

58
  Cunoaşterea căii de abord, particulară pentru fiecare vas în parte, în general
suprapusă peste linia de proiecţie a vasului, în raport cu reperele osoase sau cu
alte elemente anatomice precise.
 Calea de abord trebuie să fie cât mai directă şi mai confortabilă, oferind un câmp
operator suficient de larg, pentru a permite expunerea vasului şi realizarea
gesturilor chirurgicale.
 Odată descoperite, vasele reclamă eliberarea lor pe o distanţă convenabilă, atât
proximal cât şi distal, pentru a permite clampările sau aplicarea de laţuri în
deplină siguranţă.
 Eliberarea circumferenţială este, de asemenea, necesară pe toată lungimea
segmentului descoperit, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
 Chirurgul trebuie să cunoască la perfecţie riscurile ligaturilor definitive sau
numai temporare şi tehnicile uzuale de restabilire a continuităţii, definitive sau
improvizate.

III. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE descoperirilor vasculare sunt mereu mai numeroase, legate de
traumatologie şi de chirurgia modernă, dominată de reconstrucţie şi transplant, cu
caracter vascular prin excelenţă.
Pentru vasele mari, indicaţiile sunt reprezentate de
1. Traumatismele vasculare : contuzii sau plăgi ; de cele mai multe ori, traumatismul
obligă la adoptarea unei căi de abord atipice ; chirurgul nu trebuie să ezite însă să
recurgă la tehnicile clasice de descoperire a vaselor, care îl pot scuti de unele
neplăceri intraoperatorii ; leziunile intraoperatorii reprezintă o categorie particulară
a traumatismelor vasculare.
2. Malformaţii congenitale : anevrisme, stenoze, etc.
3. Leziuni dobândite : false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze şi
embolii, boala LERICHE etc.
4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian ş.a.
5. Chirurgia vasculară restauratorie şi reconstructivă : simpatectomie periarterială, end-
arteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucţii, grefoane vasculare,
by-passuri diverse : aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc.
6. Chirurgia de acces vascular : în hemodializă, dializă peritoneală, chimioterapie,
nutriţie parenterală etc.
7. Cardiologie intervenţională : angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc.
8. Alte indicaţii
CONTRAINDICAŢIILE ţin de subiecţii în stare precară, în care riscul abordului
vascular sau al complicaţiilor ulterioare este deosebit de mare ; în general, pentru situaţii
limită, acţiunile directe asupra vaselor pot face parte din măsurile de reanimare.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală este diferită, după caz :
 Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate şi stabilirea compatibilităţii sanguine sunt singurele măsuri logice.
 Pentru intervenţiile programate, pregătirea preoperatorie diferă, în raport cu
datele afecţiunii şi ale bolnavului ; trebuie foarte bine revizuite elementele

59
 mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic şi a unor funcţii
viscerale compatibile.
 Pentru leziunile intraoperatorii nu se discută elementele de pregătire
preoperatorie.
Pregătirea locală are în vedere toaleta regiunii, depăşind cu mult aria strictă a
intervenţiei.

VI. ANESTEZIE
 Alegerea tipului de anestezie se va face în raport cu indicaţia, zona de acţiune şi
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate în consideraţie, cu
menţiunea că trebuie să adoptăm o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip
de anestezie, în momentele în care modalitatea iniţială se dovedeşte nefavorabilă.
 În cele din urmă, chirurgul are de ales între ANESTEZIA LOCALĂ, ANESTEZIA
DE CONDUCERE şi ANESTEZIA GENERALĂ, în raport cu situaţiile pe care le
are de rezolvat.

VII. INSTRUMENTAR
 COMUN - tava de intervenţii mijlocii sau mari, după caz.
 SPECIAL :
= pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NÉLATON, şnururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ)
parafină etc.
= lupă sau microscop operator,
= trusă de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.
= sonde cu balonaş, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

A. Pentru vasele gâtului :
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie obişnuită pentru aparatul
de tensiune şi linia venoasă pentru perfuzie.
 Extremitatea cefalică uşor deflectată şi rotată spre partea opusă zonei de abord, pe
cât posibil asigurată de un ajutor, aflat în poziţie comodă.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE – în faţa operatorului.
B. Pentru vasele braţului :
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie, sprijinite
pe suporţi : pentru abordul vascular şi pentru perfuzie/aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea, sub membrul superior abdus.
2. AJUTOARELE - de aceeaşi parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.

60
 C. Pentru vasele membrului inferior :
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeaşi parte, în uşoară
rotaţie externă.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
1. Descoperirea arterei carotide externe
2. Descoperirea arterei humerale în 1/3 medie a braţului
3. Descoperirea arterei femurale în canalul HUNTER.
1. Descoperirea arterei carotidei externe, în treimea medie a gâtului.
 Linia de proiecţie se află pe linia dintre articulaţia sterno-claviculară şi marginea
internă a apofizei mastoide.
 Reperul anatomic important este marginea anterioară a muşchiului sternocleido-
mastoidian.
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm, plasată pe linia de proiecţie, cu mijlocul în
dreptul marginii superioare a cartilagiului tiroid ; se incizează pielea, platisma,
aponevro-zele superficială şi medie ale gâtului.
B. Se incizează limitat teaca vaselor, simţind în permanenţă pulsaţiile carotidei
primitive ; în lungul tecii vasculare se introduce o pensă KOCHER curbă, fără dinţi, se
deschide cu atenţie şi se secţionează teaca vasculară, pe distanţa necesară.
C. Se evidenţiază şi se secţionează, între ligaturi, trunchiul venos tiro-linguo-
facial.
D. Se evidenţiază bifurcaţia arterei carotide, se disecă cranial : prima arteră aflată
medial şi care emite colaterale, este artera carotidă externă ; de remarcat că la cca 1 cm
cranial se pune în evidenţă nervul hipoglos, care trece transversal şi din care se
desprinde, caudal, ansa descendentă ; nervul hipoglos împreună cu carotida internă
formează triunghiul FARABEUF.
E. În timp ce ajutorul depărtează în afară muşchiul sterno-cleido-mastoidian şi
intern ţesuturile dinăuntrul arterei, artera carotidă externă se eliberează pe distanţa
necesară, în vederea acţiunilor asupra acesteia (ligatură, aplicarea pensei GHIŢESCU,
extirpare, protezare etc.).
F. După terminarea intervenţiei asupra arterei, sutura planurilor evoluează în
mod logic, de cele mai multe ori, fără drenaj
2. Descoperirea arterei humerale în 1/3 medie a braţului :
 Linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern ;
A. Se practică o incizie de cca 6 cm de-a lungul proeminenţei bicepsului, la 1 cm
în afara liniei de proiecţie arterială ; se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat.
B. Se secţionează teaca anterioară a bicepsului, muşchiul se reclină înăuntru, ceea
ce permite secţiunea tecii posterioare.
C. Se pune în evidenţă nervul median care încrucişează faţa anterioară a arterei şi
se depărtează cu atenţie.
D. Disecţia ţesutului celular în axul câmpului operator, pune în evidenţă artera
humerală împreună cu cele două vene satelite.
E. Refacerea planurilor operatorii nu impune decât sutura pielii.

61
 3. Descoperirea arterei femurale în canalul HUNTER.
 Linia de proiecţie a vasului este plasată între mijlocul arcadei crurale şi
tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ;
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie, de-a lungul tendonului
marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi şi rotit în afară ;
mijlocul inciziei trebuie să se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER
(aflat la cca 13 - 16 cm deasupra condilului) ; se incizează pielea şi ţesutul celular
subcutanat ;
B. Se secţionează fascia lata, se îndepărtează croitorul înăuntru, ceea ce oferă
acces asupra orificiului superior al canalului (situat între muşchiul vast şi adductor),
prin care ies nervul safen intern şi artera genunchiului ;
C. Se secţionează, pe o sondă canelată, peretele anterior al canalului, pe distanţă
convenabilă şi artera se descoperă cu uşurinţă.
V E N E L E au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.

X. VARIANTE TEHNICE
1.Artera carotidă externă cunoaşte variante de descoperire :
 în procedeul MOTT GRAEFE se practică dezinserţia inferioară a muşchiului
sterno-cleido-mastoidian ; operaţie delabrantă şi nejustificată, pentru un acces
relativ înalt.
 procedeul HARTGLAS presupune depărtarea internă a venei jugulare interne ;
este riscantă, vena putându-se leza cu uşurinţă.
 în tehnica TANDLER, descoperirea arterei se face mult prea înalt, sub muşchiul
digastric.
 în procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secţionează vârful mastoidei, se
îndepărtează glanda parotidă, se secţionează burta posterioară a digastricului şi
se descoperă muşchii stiloglos şi stilohioidian ; este o cale de abord foarte
delabrantă şi periculoasă.
2. Artera humerală poate fi descoperită şi în celelalte segmente ale sale.
3. Descoperirea arterei femurale se poate face :
 în regiunea crurală : se practică o incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecţie, urcând
cu 1 - 2 cm şi deasupra arcadei ; secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi
a foiţei superficiale a fasciei lata, ne conduc pe arteră ;
 în triunghiul SCARPA, se descoperă prin incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecţie
dar la 10 - 12 cm sub arcadă ; secţiunea fasciei superficiale, îndepărtarea în afară a
muşchiului croitor şi secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul. ;
4. VENELE au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Chirurgia modernă funcţională, reconstructivă şi de transplant, având un
pregnant caracter vascular, beneficiază de tehnici şi echipamente de valoare, în care
microscopul chirurgical deţine un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea
unor intervenţii chirurgicale de mare amploare, cu transpoziţie unor organe în locuri
depărtate de cele de origine, împreună cu componentele vasculare proprii.

62
 Accidentele şi incidentele operatorii sunt oricând posibile, uneori chiar atunci
când am considerat că am luat toate măsurile de precauţie necesare. Ele depind foarte
mult de circumstanţele etiologice sau de indicaţie de descoperire vasculară :
 Abordul incorect asupra vasului, obligă la lărgirea câmpului operator. Aceasta
trebuie să se facă conform principiilor chirurgicale şi nu prin tracţiuni
necontrolate.
 Leziunile elementelor anatomice însoţitoare sunt posibile şi reclamă gesturi
chirurgicale corecte şi nu improvizaţii.
 Hemoragia incontrolabilă poate surveni în anumite momente ale intervenţiei.
 Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, format intraoperator, poate
determina accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă particulară şi vizează reechili-
brarea tuturor compartimentelor afectate şi, mai ales, limitarea sau suprimarea riscului
trombotic.
 Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanţă.
 Administrarea heparinei, cel puţin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator,
continuă heparinizarea începută în timpul operaţiei şi se va face sub controlul
coagulogramei.
 Dextranul cu greutate moleculară mare are valoare de terapie antisludge, de
reducere a rezistenţei periferice şi de diminuare a vâscozităţii sanguine.
 Asigurarea unei oxigenări corecte şi
 Evitarea scăderilor tensionale, sunt măsuri de cea mai mare importanţă.
 Repaosul dublat de mobilizarea activă şi precoce, poate asigura un mers
postoperator dintre cele mai simple.
Îngrijirile postoperatorii sunt dictate în mod special de gesturile chirurgicale care
continuă descoperirea vasculară.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt legate mai puţin de descoperirea
vasului în sine şi mai ales, de gesturile chirurgicale ulterioare descoperirii vasculare :
 Sângerarea şi hematomul infiltrant sunt posibile.
 Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici.
 Supuraţiile locale pot îmbrăca diverse aspecte, de gravitate diferită.
 Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot fi o realitate.
 Gangrena distală prin embolizare sau tromboză poate antrena amputaţia unui
segment de membru, într-un interval greu de apreciat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII pot să apară, mai degrabă legate de afecţiunea
care a obligat la descoperirea vasului.
 Tromboza locală şi
 Supuraţiile plăgii pot surveni în raport cu circumstanţele intervenţiei.

63
 XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
 Chirurgia funcţională, reconstructivă şi de transplant se bucură de rezultate de
excepţie, tocmai datorită progreselor chirurgiei şi perfecţionărilor tehnicilor
vasculare.
**

64
 5
SUTURILE VASCULARE

I. CADRU TEMATIC
SUTURA VASCULARĂ reprezintă un procedeu tehnic elementar şi
fundamental, de restabilire a integrităţii anatomice şi funcţionale a unui vas sanguin
(arteră sau venă).

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit
dezvoltate pentru artere şi vene, ceea ce le permite o diferenţiere anatomică şi, respectiv,
funcţională. Astfel :
A. ARTERELE prezintă :
1. Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentată, alcătuită din :
a. fibre elastice, care alcătuiesc o reţea fenestrată, între ochiurile căreia se află
b. fibre musculare, ceea ce realizează un complex pulsator activ-elastic.
Pe măsură ce ne îndepărtăm către periferie, spre arterele mici şi arteriole, ţesutul
elastic se reduce în favoarea celui muscular, ceea ce justifică împărţirea arterelor în :
 artere elastice şi

 artere musculare.

Tunica medie este căptuşită de alte două straturi sau tunici :

2. Tunica internă sau INTIMA, fină, alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de ţesut
elastic, asigurând o perfectă continuitate şi netezime a lumenului vascular,
compatibilă cu un flux sanguin continuu, şi
3. La exterior, tunica externă sau ADVENTICEA, reprezentată de un ţesut conjunctiv
organizat, care separă vasul de structurile vecine, fiind în acelaşi timp purtătoarea
elementelor vasculare şi nervoase :
 vasa vasorum şi

 plexul nervos periarterial.

B. VENELE recunosc aceeaşi structură, cu cele trei tunici, cu specificarea ca

tunica medie este mai slab reprezentată şi inseparabilă de adventice ; în plus, peretele
venos este mai sărac în ţesut elastic şi muscular, este mai subţire, mai uşor de deprimat
şi mai supus dilataţiei ; spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care
asigură fluxului sanguin un sens unidirecţional.
C. DESCOPERIRI VASCULARE :
1. ARTERA AXILARĂ continuă artera subclaviculară de la mijlocul claviculei până la
marginea inferioară a marelui pectoral, având 3 porţiuni : supra-, retro- şi
subpectorală.
 direcţia arterei este aproape orizontală când membrul superior se află în abducţie

65
 de 90o;
 linia de proiecţie a arterei uneşte treimea anterioară cu cea mijlocie a bazei axilei
sau de-a lungul marginii anterioare a regiunii păroase a axilei ;
A. Descoperire : incizie de ca 8 - 10 m în lungul proeminenţei muşchiului toraco-
brahial, de la nivelul unde acesta încrucişează marginea inferioară a marelui pectoral
până la punctul cel mai profund al axilei ; se secţionează teaca anterioară a coraco-
brahialului şi a scurtei porţiuni a bicepsului, se depărtează muşchii şi, după secţiunea
foiţei profunde a tecii, se ajunge pe arteră, înapoia nervului median.
2. ARTERA HUMERALĂ continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui
pectoral până la 3 cm deasupra plicii cotului, după ce a străbătut şanţul bicipital.
 linia de proiecţie se află de-a lungul şanţului bicipital intern ;
A. Pentru descoperire în 1/3 internă a braţului, incizia este de cca 6 m de-a lungul
proeminenţei bicepsului, la 1 cm în afara proiecţiei arteriale ;
B. secţionând teaca anterioară a bicepsului, după reclinarea internă a muşchiului
şi secţiunea tecii posterioare bicipitale, se descoperă artera humerală, îndărătul nervului
median.
3. ARTERA FEMURALĂ continuă iliaca externă, de la nivelul arcadei crurale şi până la
nivelul inelului marelui adductor, de unde continuă cu artera poplitee.
 linia de proiecţie se află între mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor,
situat pe condilul intern al femurului ;
Descoperirea vasului se poate face în mai multe segmente :
= în regiunea crurală,
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie, urcând cu 1 - 2 cm şi
deasupra arcadei ;
B. Secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a foiţei superficiale a fasciei
lata, ne conduce pe arteră ;
= în triunghiul SCARPA,
A. Se descoperă prin incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie dar la 10 - 12 cm sub
arcadă ;
B. Secţiunea fasciei superficiale, îndepărtarea în afară a muşchiului croitor şi
secţiunea foiţei posterioare a acestuia descoperă vasul ;
= în canalul lui HUNTER,
A. Se face o incizie de ca 10 cm de-a lungul tendonului marelui adductor, pe
membrul inferior moderat flectat din genunchi şi rotit în afară ; mijlocul inciziei trebuie
să se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER (aflat la 13 - 16 cm
deasupra condilului) ;
B. Se incizează fascia lata, se îndepărtează croitorul înăuntru, ceea ce ne oferă
acces asupra orificiului superior al canalului (situat între muşchiul vast şi adductor),
prin care ies nervul safen intern şi artera genunchiului ;
C. Secţiunea, pe sondă canelată, a peretelui anterior al canalului, descoperă
artera.
4. VENELE au aceleaşi tehnici de descoperire ca şi arterele.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei pot fi :
 Refacerea peretelui arterial în cazul unei soluţii de continuitate limitate.

66
  Restabilirea continuităţii trunchiului vascular atunci când el a fost complet
secţionat sau extirpat.
 Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
 Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas şi grefon etc.
Orice restabilire anatomică a unui vas reclamă respectarea unor PRINCIPII :
 Sutura vasculară trebuie să se realizeze numai pe pereţi vasculari de calitate ;
regularizarea tranşelor de sutură trebuie să fie foarte economic făcută, cu
instrumente fine şi tăioase, fără efiloşarea marginilor.
 Pentru realizarea în bune condiţii a unei suturi, vasele reclamă eliberarea lor pe o
distanţă convenabilă, în ambele sensuri, atât pentru diminuarea tensiunilor din
suturi cât şi pentru aplicarea comodă şi sigură a unor laţuri sau pense vasculare ;
nu vom neglija să menţionăm că această eliberare trebuie efectuată circum-
ferenţial, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
 Identificarea vasului care trebuie descoperit poate întâmpina unele dificultăţi din
cauza unei circulaţii colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor
inflamatorii care pot apare în jurul vaselor trombozate, ca şi a unor anomalii
vasculare care trebuie identificate.
 Plăgile fără acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de
descoperire vasculară, chiar dacă părăsim ”câmpul” oferit de leziunea părţilor
moi.
 Nu trebuie să uităm că orice sutură reduce lumenul vascular ; eforturile noastre
trebuie îndreptate spre limitarea acestei reduceri ; când această reducere
depăşeşte 50% din calibrul vasului apar tulburări ale gradientului circulator şi
circulaţia este pusă sub semnul întrebării.
 Stenoza este mai importantă în cazul unor soluţii de continuitate sau a unor
incizii longitudinale decât în cele transversale ; în leziunile longitudinale
importante, patchurile sunt de preferat.
 Orice sutură trebuie să încarce toate straturile vasului şi obligatoriu trebuie să
intereseze intima.
 Sutura vasculară trebuie să fie etanşă, factor care se realizează prin punerea în
contact a intimei : refacerea parietală obţinută cu preţul unei fenestrări sau a
discontinuităţii intimei, favorizează trombozele.
 Firele de sutură se înnoadă întotdeauna în afara lumenului vascular.
 Sutura vasculară poate pune în contact :
 vase de acelaşi tip : arteră-arteră sau venă-venă ;

 vase de tip diferit : arteră-venă sau

 vase cu proteze : arteră-proteză, arteră-proteză-arteră sau arteră-proteză-venă etc.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt foarte variate :
1. Chirurgia traumatismelor :
 contuzii ale vaselor membrelor, în cursul variatelor forme de traumatisme sau
 plăgi directe.
2. În chirurgia cardio-vasculară propriu-zisă :
 chirurgia marilor vase,

67
  chirurgia vasculară reconstructivă : trombendarterectomii, by-pass etc.
 în accidentele embolice sau tromboembolice.
3. În chirurgia hipertensiunii portale şi
4. În chirurgia viscerală comună : transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt, şi ele, foarte variate şi se referă la :
 Vasele mici, la care ligatura este mai simplă, în măsura în care aceasta nu pune în
pericol vital sau funcţional segmentul sau zona dependentă vascular de acestea.
 Vasele cu alterări importante ale peretelui.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este diferită, după caz :
 Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate şi stabilirea unei compatibilităţi sanguine, sunt singurele măsuri
logice.
 Pentru intervenţiile programate, pregătirea preoperatorie este diferită, în raport
cu datele afecţiunii şi ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic şi a unor funcţii
viscerale compatibile.
 Pentru leziunile intraoperatorii nu se pun în discuţie elementele de pregătire
preoperatorie.

VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face în raport cu indicaţia, zona de acţiune şi
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate în consideraţie, cu
menţiunea că trebuie să adoptăm o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de
anestezie, în momentele în care modalitatea iniţială se dovedeşte nesatisfăcătoare.
 În cele din urmă, chirurgul are de ales între ANESTEZIA LOCALĂ, ANESTEZIA
DE CONDUCERE şi ANESTEZIA GENERALĂ, în raport cu situaţiile pe care le
are de rezolvat.

VII. INSTRUMENTAR
 COMUN - tava de intervenţii mijlocii sau mari, după caz.
 SPECIAL :
 pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine, METZENBAUM,

 clampe vasculare traumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,

 sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, şnururi sau anse din silastic,

 ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de

glonţ) parafină etc.

 lupă sau microscop operator,

 trusă de microchirurgie,

 aspirator de calitate etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

 BOLNAVUL - în decubit dorsal sau după caz.
 ECHIPA OPERATORIE :

68
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.

IX. TEHNICĂ
1. Sutura arterei axilare secţionate accidental
2. Sutura venei femurale lezată lateral
1. SUTURA ARTEREI :
A. Descoperirea arterei prin plaga accidentală sau prin descoperire reglată,
eviden-ţiază zona de efracţie, pe care o vom reduce la tăcere prin compresiune simplă ;
după realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera câmpul operator, ceea ce
permite aplicarea unor buldogi deasupra şi dedesubtul soluţiei de continuitate
arterială ; ne asigurăm de eliberarea câmpului de sânge şi cheaguri şi de o lumină
suficientă ; perfectăm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor
tourniqueturi.
B. Disecţia şi eliberarea capetelor vasculare şi a arterei în lungime şi
circumferenţial, creează premisele pentru restabilirea continuităţii vasculare.
C. Regularizarea capetelor vasculare secţionate se face cu multă acurateţe şi
economicitate.
D. Apropierea penselor vasculare permite punerea în contact a capetelor
vasculare ; mai departe,
E. Se aplică două puncte de fixare, care aduc în contact capetele vasculare, la
nivelul flancurilor arteriale.
F. În timp ce ajutorul pune în uşoară tensiune firele de flanc, se realizează sutura
pe tranşa anterioară, cu fire separate, înnodate imediat sau puse pe pense, fire trecute la
distanţă de 1 mm unul de altul şi la 1 mm de marginea vasului.
G. Se rotesc de 180o firele de margine încât tranşa deja suturată devine
posterioară, iar cea posterioară apare în planul operator ; se realizează sutura între firele
de margine, în acelaşi mod ca pentru timpul precedent, ceea ce perfectează sutura.
H. Se declampează vasul, mai întâi distal şi apoi proximal, şi se constată punctele
de fugă vasculară ; la nevoie, se aplică puncte de etanşare suplimentară sau, dacă
sângerarea nu este importantă, se aşteaptă cele ”5 minute vasculare” pentru realizarea
etanşeităţii adevărate.
I. Refacerea anatomiei locale încheie intervenţia chirurgicală, cu sau fără drenaj.
2. SUTURA VENOASĂ :
A. Descoperirea venei femurale în triunghiul SCARPA :
 Incizie de 8 – 10 cm, pe linia de proiecţie a pachetului vasculonervos femural,
respectiv linia dintre mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului,
 la baza coapsei, în triunghiul lui SCARPA, delimitat :
 de arcada crurală (superior),

 muşchiul croitor (lateral) şi

 muşchiul gracilis (intern).

 Vena este elementul cel mai intern al pachetului.

 Secţiunea aponevrozei crurale, conduşi de pulsaţiile arterei femurale, ne conduce
pe venă.

69
  Se eliberează vena pe distanţă suficientă, după eliberarea câmpului operator de
cheagzru şi sânge.
B. Se aplică o pensă SATINSKI lateral, în aşa fel încât aceasta să oblitereze
defectul venos dar să permită şi un flux venos eficient.
C. Se realizează un fir de unghi, după care
D. Se continuă sutura peretelui venos cu ajutorul unui surjet simplu, foarte fin, în
care punctele de încărcare parietală se află la ca 1 - 1,5 mm unul de altul şi la 1 mm de
marginile defectului venos ; surjetul odată terminat, se înnoadă cu el însuşi sau cu un fir
suplimentar.
E. Relaxarea pensei vasculare ne dă relaţii asupra etanşeităţii suturii noastre şi,
după caz, aplicăm firele suplimentare de etanşare sau aşteptăm cele „5 minute
vasculare”.
F. Refacerea anatomiei locale decurge după regulile obişnuite.

X. VARIANTE TEHNICE
ARTERELE :
 În locul celor două fire de margine, se pot trece trei fire de reper şi fixare,
echidistant, pe capetele vasculare, după care, rând pe rând, între firele respective, se
perfectează sutura celor trei laturi ; deşi pare mai laborioasă, modalitatea implică o
răsucire mai limitată a vasului.
 Firele separate pot fi înlocuite cu surjet, dar acesta reclamă o atenţie specială :
firul prea strâns poate reduce din lumenul vasului, cel prea larg compromite
etanşeitatea ; este mai bine să se realizeze câte un surjet pe fiecare treime din
circumferinţă, utilizând trei ace diferite.
 Firele suplimentare aplicate pentru etanşarea suturii trebuie să intereseze mai
ales adventicea, realizând un adevărat petec de acoperire a defectului.
 Sutura în ”feston” realizează o sutură cu guleraş exterior, cu o bună asigurarea a
continuităţii intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial.
 Patch-ul venos fixat cu surjet la periferia secţiunii arteriale poate realiza o
recalibrare a vasului îngustat.
VENELE :
 Sutura cu fire separate este mai rar utilizată.
 Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menţine linia de sutură
eaplatisată.
 Sutura ”fără sutură” se realizează prin intubarea capetelor venoase, cu ajutorul
unor manşoane metalice.
MICROCHIRURGIA a schimbat în mod esenţial problematica suturilor
vasculare, aceasta permiţând suturi pe vase cu calibru din ce în ce mai mic. Chiar pentru
serviciile neprofilate, folosirea unei lupe poate fi de un real folos.
 VARIANTE DIVERSE pot fi luate în discuţie, în legătură cu folosirea grefoanelor
vasculare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Acestea pot fi consemnate, în funcţie de modalităţile etiologice sau operatorii :
 Dificultăţi deosebite în apropierea capetelor vasculare pot apare atunci când
suntem nevoiţi la regularizări sau sacrificii importante de ţesut ; disecţiile mai

70
 întinse, ligatura unor comunicante sau transpoziţia vasului pe alte planuri pot
ameliora situaţia dar numai în anumite limite ; altfel, suntem obligaţi la utilizarea
unor intermediari venoşi sau a unor grefoane.
 Efiloşarea tranşelor de secţiune, prin încărcarea ”timidă” a ţesutului vascular
poate implica suturi repetate, mai puţin indicate.
 Încărcarea incorectă a pereţilor vasculari poate duce la realizarea unor suturi
grosolane, neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strâmtorări importante
ale vaselor.
 Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, care se formează intraoperator,
poate determina accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz, în raport cu
gravitatea embolizării.
 Hemoragia intraoperatorie trebuie stăpânită conform regulilor de chirurgie
vasculară cunoscute.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă particulară şi vizează
reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate şi, mai ales, limitarea sau îndepărtarea
riscului trombotic.
 Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanţă.
 Administrarea heparinei, cel puţin 2 - 3 zile sau mai mult, postoperator, continuă
heparinizarea începută în timpul operaţiei şi se va face sub controlul
coagulogramei.
 Dextranul cu greutate moleculară mare are valoare de terapie antisludge, de
reducere a rezistenţei periferice şi de diminuare a vâscozităţii sanguine.
 Asigurarea unei oxigenări corecte şi
 Evitarea scăderilor tensionale, sunt măsuri de avut în vedere.
 Repaosul dublat de mobilizarea activă şi precoce, poate asigura un mers
postoperator dintre cele mai simple.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot surveni, legate de subiect dar şi de
intervenţia în sine :
 Sângerarea şi hematomul infiltrant sunt posibile prin cedarea unor fire de sutură.
 Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici.
 Supuraţiile locale pot îmbrăca diverse aspecte, de gravitate diferită.
 Emboliile cu punct de plecare în zona suturată pot fi o realitate.
 Gangrena distală prin embolizarea vasului, sub sutura realizată, poate antrena
amputaţia segmentului de membru, într-un interval de timp greu de apreciat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII pot apărea, mai degrabă legate de afecţiunea
care a obligat la intervenţie asupra vasului.
 Tromboza locală este manifestarea cea mai frecventă şi este legată de
comemorativele în care sutura vasculară a survenit.

71
 XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
 Sutura vasculară este un gest chirurgical de rutină atât pentru serviciile
specializate cât şi pentru cele generale.
 Rezultatele şi prognosticul suturilor vasculare sunt legate de circumstanţele în
care sutura vasculară a survenit.

**

72
 6
EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

I. CADRU TEMATIC
Dacă accidentul embolic a fost descris pentru prima oară de către HARVEY, în
1628, LABEY este cel care a făcut prima embolectomie (1911). Descoperirea heparinei
(1916) şi aplicarea ei în practică (BEST, 1936) a ameliorat mult datele patologiei
vasculare, dar embolectomiile practicate prin acces vascular direct au fost, vreme
îndelungată, dominate de valori de morbiditate şi mortalitate foarte mare. Progresele
chirurgiei vasculare şi nu mai puţin introducerea cateterului cu balonaş în practică
(1963), au simplificat şi ameliorat, în mod esenţial, patologia şi rezultatele
dezobstrucţiilor vasculare.
EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ este intervenţia chirurgicală care are drept scop
îndepărtarea unui obstacol mobil care obstruează întregul lumen arterial.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. II. 4. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este dublu :
 îndepărtarea obstacolului embolic, mobilizat pe cale centrifugă într-un punct de
stop arterial :
 locul de diminuare a calibrului vascular sau

 de schimbare a direcţiei acestuia.

 asigurarea libertăţii de lumen atât în amonte cât şi în aval de obstacolul embolic.

PRINCIPIILE care guvernează embolectomiile :
 Intervenţia nu se adresează obstrucţiilor cu caracter cronic, cu obstacol dezvoltat
la nivelul peretelui arterial, care beneficiază de alte tipuri de intervenţii.
 Ischemia de sub obstacol trebuie să se afle într-un stadiu reversibil, marcat de
câteva elemente :
 complicaţia să se afle cât mai aproape de perioada de debut, care nu trebuie

să se situeze dincolo de 6 sau maximum 8 ore,

 segmentele aflate în ischemie trebuie să aibă păstrate sensibilitatea şi

motilitatea,
 masele musculare să-şi fi păstrat supleţea (dacă este vorbă de extremităţi),

 să nu se fi instalat hiperpotasemia, acidoza şi insuficienţa renală.

 Sediul embolizării trebuie precis stabilit.

 Indiferent de momentul intervenţiei, aceasta nu poate înlocui tratamentul medi-
camentos al afecţiunii care stă la originea accidentului embolic.

73
  Starea cardiacă trebuie ameliorată corespunzător, asigurându-se un minim
tensional de 100 mm Hg.
 Anestezia folosită trebuie să fie de calitate.
 Tehnica embolectomiei trebuie să fie riguroasă, bine codificată şi perfect
stăpânită, pentru a nu induce complicaţii suplimentare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE se referă la emboliile :
1. Bifurcaţiei aortice,
2. Arterelor iliace,
3. Arterelor femurale şi poplitee,
4. Axilare şi humerale ca şi ale
5. Mezentericii superioare şi
6. Arterelor renale.
CONTRAINDICAŢIILE au în vedere :
1. Emboliile arterelor :
 radială şi cubitală,
 ale tibialei şi pedioasei.
 Emboliile arterei splenice.
2. Bolnavii cu tensiune arterială foarte scăzută : 50 - 60 mmHg.
3. Pacienţi cu multiple embolii viscerale şi periferice.
4. Insuficienţa cardiacă cu fenomene de ischemie acută a unui membru inferior iniţial
fără puls periferic.
5. Emboliile ajunse în stadii tardive, cu gangrenă incipientă, stare de şoc sau confuzie
mintală.
6. Bolnavii cu sindrom humoral de tip hiperpotasemie, acidoză şi elemente de
interesare renală etc. nu beneficiază de dezobstrucţii întrucât revascularizarea poate
”spăla” teritorii mari de necroză tisulară şi poate antrena în circulaţie metaboliţi care
realizează „sindromul de revascularizaţie”.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este absolut obligatorie şi necesară pentru a
pune bolnavul în condiţii cât mai favorabile pentru a suferi o intervenţie chirurgicală şi,
în consecinţă, o agresiune suplimentară ; nu trebuie să uităm că, de multe ori, subiecţii
care fac embolie şi pot beneficia de intervenţia de dezobstrucţie sunt bolnavi internaţi în
spital, aflaţi sub tratament şi uneori urmare a ameliorării funcţiilor cardiace, ceea ce este
un factor favorabil, întrucât cei aflaţi în afara mediului spitalicesc ajung prea târziu în
serviciile de specialitate pentru a mai beneficia de embolectomie.
Pregătirea generală se bazează pe tratamentul medical, care poate îmbunătăţi,
prin el însuşi, condiţiile circulatorii ale unui segment, dar nu va fi prelungit peste limita
a 6 ore de la producerea accidentului, dacă ameliorarea nu este evidentă. Acesta constă
din :
 Analgezia majoră cu morfină, mialgin, fortral etc., unul din primele gesturi.
 Administrarea unui bolus iniţial de heparină de 5 - 10.000 UI este benefică ; în
cazurile în care intervenţia de dezobstrucţie întârzie, se va continua
administrarea heparinei în perfuzie continuă.

74
  Heparina poate fi asociată cu antiangregantele plachetare sau, în cazurile cu
contraindicaţii pentru heparină, se va merge numai pe antiagregante, de tip
dextran şi dipiridamol.
 Vasodilatatoarele sunt controversate ca efect.
 Antispasticele nu pot lipsi din schema terapeutică.
 Reechilibrarea hidro-electrolitică şi volemică, pentru asigurarea unei stabilităţi
tensionale şi a unui flux urinar satisfăcător va fi realizată conform necesităţilor şi
bilanţurilor efectuate ; vom fi atenţi la combaterea hiperpotasemiei şi evitarea
acidozei.
 Susţinerea unei funcţii cardiace şi renale compatibile cu o intervenţie care poate fi
destul de şocantă contribuie la o bună pregătire preoperatorie.
Pregătirea locală :
 Se va evita încălzirea membrului respectiv, întrucât fenomenele de degradare
tisulară se pot accentua ; dimpotrivă, când putem realiza o refrigerare locală,
aceasta este mult mai benefică.
 Embolectomia implică raderea zonelor păroase ale zonelor, ale abdomenului,
genitalelor şi a ambelor membre inferioare, pe o suprafaţă cât mai întinsă.
 Toaleta largă, comună pentru orice intervenţie chirurgicală este absolut necesară.

VI. ANESTEZIE
Anestezia trebuie individualizată de la caz la caz, în context cu datele oferite de
un examen clinic şi paraclinic complex.
 ANESTEZIA LOCALĂ este cea mai indicată şi mai folosită, cu atât mai mult cu cât
majoritatea pacienţilor cu embolii sunt vârstnici şi cu stare generală precară ; ea
poate reprezenta un factor de troficitate locală benefică ; medicul anestezist poate
ameliora acest tip de analgezie, în raport cu datele bolnavului.
 ANESTEZIA GENERALĂ asigură stabilitatea funcţiilor vitale dar poate fi, prin ea
însăşi, un factor de risc de care trebuie să ţinem seama.
 ANESTEZIA DE CONDUCERE :
 Rahianestezia este mai rar indicată întrucât induce modificări tensionale impor-

tante şi favorizează fenomenele de ”furt vascular”.

 Anestezia peridurală, prin stabilitatea tensională pe care o asigură poate fi mai
avantajoasă, mai ales în varianta continuă, pe cateter.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii este suficientă.
SPECIAL - trusa completă pentru intervenţii vasculare este absolut necesară :
= pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NÉLATON, şnururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic sau în formă de glonţ)
parafină etc.
= lupă sau microscop operator,
= trusă de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.

75
 = sonde cu balonaş, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare moderat depărtate dar pregătite
de la început, gata în orice moment pentru a intra în câmpul operator, indiferent
de partea pe care intervenim ;
 membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru asigurarea perfuziei venoase
şi a aparatului de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu segmentul embolizat.
2. AJUTOARELE - de partea opusă.
În timpul intervenţiei, operatorul îşi poate schimba locul sau, pentru anumite
segmente şi tehnici, unii timpi se pot efectua concomitent bilateral.

IX. TEHNICĂ
Embolectomie de bifurcaţie de aortă, pe cale indirectă, retrogradă, bifemurală
A. CALEA DE ABORD - incizia de descoperire a ambelor artere femurale în
triunghiul SCARPA realizează un câmp suficient şi confortabil.
 Se practică o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecţie a pachetului vaculo-nervos
femural, dintre mijlocul arcadei crurale şi tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului, în triunghiul SCARPA, delimitat de ;
 de arcada crurală (superior),

 muşchiul croitor (lateral) şi

 muşchiul gracilis (intern) ;

B. Secţiunea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a foiţei superficiale a fasciei

lata, îndepărtarea în afară a muşchiului croitor şi secţiunea foiţei posterioare a acestuia
descoperă vasul, elementul cel mai extern al pachetului ; izolarea arterei pe distanţă
conve-nabilă şi circumferenţial, trebuie efectuată cu deosebită acurateţe şi minuţie
pentru a nu mai reveni asupra acestui timp important.
C. ASIGURAREA vasului cu şnururi montate pe tourniquet-uri şi strângerea
dozată a acestora.
D. SECŢIUNEA ARTEREI se face transversal, pe peretele anterior, suficient de
largă pentru a permite manevrele de dezobstrucţie ; dacă artera este nepulsatilă, se poate
deschide fără clampare ; vasul apare gol şi ne permite o inspecţie de orientare ; timpul
poate interesa numai una sau, concomitent, ambele artere femurale, această ultimă
variantă părându-ne mult mai avantajoasă şi mai rapidă, chiar dacă uneori poate părea
inutilă.
E. DECLAMPAREA în aval a vaselor, interesând şi femurala profundă, ne arată
starea permeabilităţii distale, cu două variante :
= permeabilitate satisfăcătoare, cu flux sanguin retrograd satisfăcător, ceea ce ne
obligă la reclamparea vasului, fără alte manevre, sau
= dacă fluxul distal nu este satisfăcător, cu ajutorul sondei FOGARTY, se realizează
dezobstrucţia distală, până la obţinerea unui flux sanguin corespunzător, demon-
strativ pentru permeabilitatea asigurată ; se termină acest timp prin introducerea

76
 unei cantităţi de 1500 - 2000 de UI de heparină diluată în 60 – 80 ml de ser
fiziologic, cu reclamparea trunchiului arterial.
F. EMBOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :.
1. Declamparea vasului (de data aceasta numai pe o parte), ne arată absenţa totală a
fluxului arterial.
2. Se introduce sonda FOGARTY cu balonaşul dezumflat (balonaşul sondei se
controlează în prealabil), pe distanţă corespunzătoare, respectiv până când se
consideră zona bifurcaţiei aortice bine depăşită.
3. Se umflă balonaşul sondei, după care, exteriorizarea sondei ne va aduce în câmpul
operator embolusul, urmat de un jet de sânge, mai mult sau mai puţin viguros, care
ne oferă relaţii asupra eficienţei embolectomiei ; în caz de flux arterial nesatisfăcător,
manevra de embolectomie se va repeta, până la obţinerea rezultatului scontat sau
numai după
4. Efectuarea aceluiaşi timp de partea opusă.
G. CONTROLUL PERMEABILITĂŢII BILATERALE, cu ambele artere deschise
şi purjate, ne permite trecerea la timpul următor,
H. REFACEREA CONTINUITĂŢII VASCULARE, prin sutură arterială comună,
şi declamparea distală apoi proximală a vaselor, ceea ce va da undă verde fluxului
sanguin, atestată de recolorarea rapidă a extremităţii afectate şi de perceperea unui puls
distal sub linia de sutură şi la nivelurile la care pulsul era prezent înainte de accidentul
embolic.
I. SUTURA PĂRŢILOR MOI, cu sau fără drenaj, încheie intervenţia propriu-zisă.
J. CONTROLUL EMBOLUSULUI ne poate da relaţii asupra vechimii, integrităţii
sale etc.

X. VARIANTE TEHNICE
A. Embolectomia se poate realiza în două mari variante :
1. Embolectomie directă, care presupune abordarea arterei chiar la nivelul
obstacolului, lucru nu întotdeauna posibil şi mai rar folosită astăzi, şi
2. Embolectomia indirectă, cu abordarea arterei la distanţă de obstacol (distal cel mai
frecvent), posibilă graţie sondelor FOGARTY sau a unora improvizate.
B. Variante după sediul trunchiurilor arteriale : trunchiurile importante ale
viscerelor abdominale (mezenterică superioară, renală etc.) vor fi abordate prin
laparotomii.
C. Embolectomia fără FOGARTY presupune utilizarea unor sonde NÉLATON
secţionate la capăt sau a unor tuburi din plastic comune, montate la seringi mari sau alte
surse de aspiraţie ; sigur că aceste tuburi improvizate au marele dezavantaj că pot
deplasa embolusul în alte segmente vasculare.
D. Secţiunea arterială longitudinală sau
E. Folosirea unui patch venos pentru acoperirea defectului arterial pot fi
reclamate de situaţii speciale.
F. DEZOBSTRUCŢIA VENOASĂ poate fi, uneori, necesară şi ea trebuie să o
preceadă pe cea arterială.
 Întrucât în practică ne-am confruntat mai ales cu emboliile iliace sau de
bifurcaţie şi pentru că nu întotdeauna dotarea de care dispunem este corespun-
zătoare, nu putem afirma că, uneori nu am mobilizat, în mod nedorit, un embolus.

77
Este aproape clasică situaţia în care se intervine pentru o obstrucţie unilaterală,
pentru ca, odată cu sutura vasului dezobstruat să sesizăm obstrucţia de partea
opusă, ceea ce explică prezenţa unui embolus flotant de bifurcaţie, deplasat prin
manevrele noastre ; este motivul pentru care susţinem, dacă nu abordul sistematic
bilateral, cel puţin, pregătirea şi asigurarea tuturor condiţiilor tehnice pentru
realizarea lui, la un moment dat.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Incidente neplăcute pot fi legate de o descoperire vasculară incorectă.
 În cazurile în care accesul asupra arterei nu este convenabil, se va părăsi calea
directă şi se va recurge la o modalitate indirectă.
 Fragmentarea embolusului presupune repetarea manevrelor de dezobstrucţie şi
îndepărtare a embolusului restant.
 Ruptura unei intime deja alterate poate impune intervenţii suplimentare pe care
chirurgul trebuie să le poată efectua.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie să ţină seama de faptul că asemenea
bolnavi se află într-o stare de risc permanent, mai ales datorită circumstanţelor induse de
tratamentul corect instituit, care măreşte forţa de contracţie a inimii şi poate mobiliza
embolusuri tolerate un timp îndelungat.
 Tratamentul general vizând reechilibrarea hidro-electrolitică, volemică, asigurarea
fluxului urinar corect, asigurarea unei bune oxigenări şi tratamentul celorlalte
deficite viscerale va continua la parametrii cunoscuţi.
 Tratamentul anticoagulant trebuie să continue un timp suficient, 5 - 7 zile cu
heparină şi apoi cu trombostop, având în vedere că trombozările postoperatorii
survin în primele 10 - 14 zile ; pentru evitarea accidentelor hemoragice se poate
folosi heparinizarea discontinuă.
 Tratamentul cardiac va avea în vedere digitalizarea, fără a forţa compensarea, care
poate antrena accidente embolice repetate.
 Urmărirea evoluţiei locale a plăgii şi a irigaţiei membrelor inferioare, cu
consemnarea pulsului periferic, reprezintă măsuri de îngrijire curentă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt de aşteptat la aceşti bolnavi fragili,
cu multiple deficite organice :
 Insuficienţa renală acută poate surveni prin blocarea tubilor renali cu produşi de
precipitare tisulară consecutivă ischemiei ; reclamă alcalinizarea urinii, diureză
forţată sau, în caz de eşec, rinichi artificial ; nu trebuie să excludem şi posibilitatea
unei embolii concomitente a arterelor renale.
 Acidoza hiperpotasemică poate fi urmarea revascularizării şi poate antrena
decesul bolnavului pe care îl consideram salvat ; de aici necesitatea monitorizării
cardiace şi surprinderea accidentelor în fază incipientă.
 Complicaţiile pulmonare sunt posibile prin microembolizări, prin tulburările
atelectatice sau de stază pulmonară.
 Eşecul intervenţiei se semnalează uneori şi se datorează ischemiei prin

78
 trombozare arteriolară şi a ramurilor mici, chiar dacă am reuşit eliberarea
trunchiului principal.
 Embolia iterativă nu este rară.
 Dacă ischemia a fost severă şi mai de durată, repermeabilizarea poate antrena un
edem al maselor musculare, fapt care, petrecut în chinga inextensibilă a fasciilor,
poate antrena şi mai mult tulburările ischemice şi necrozele musculare ; uneori,
fasciotomia decompresivă poate fi necesară.
 Tulburările neurologice sau trofice pot fi puse pe seama ischemiei mai mult sau
mai puţin prelungite ; necrozele insulare sau mai limitate pot fi rezolvate prin
excizii-sutură de diverse întinderi sau, după caz, amputaţia nu poate fi evitată.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Embolia arterială este un accident sever care poate pune în discuţie riscul vital, ca
şi riscul anatomic şi funcţional al unui viscer sau membru periferic.
 Embolectomia poate rezolva în mod fericit episodul acut, cu restabilirea libertăţii
de lumen vascular dar nu şi suferinţa de fond, bolnavul reintrând în condiţia
patologică de dinainte de accident.
 Cu toate acestea, probabil că tratamentul mai corect la care bolnavul este supus
după un episod atât de serios, impunerea şi acceptarea unor anumite condiţii de
viaţă, să facă din bolnavul nostru, mai rar, un candidat la embolii iterative ; sau că
acestea repetate, nu mai lasă bolnavul să ajungă din nou pe masa de operaţie.
 Sechelele semnalate ţin mai ales de condiţia circulatorie a bolnavului şi pot avea
diverse tipuri sau grade de manifestare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Atât rezultatele cât şi prognosticul trebuie privite în contextul bolnav-afecţiune
emboligenă ; bolnavul rămâne ”marcat„ de condiţia sa de cardiac.
 Ele trebuie considerate drept bune sau favorabile, atât timp cât este vorba de
intervenţii curente care scot bolnavii dintr-o stare critică sau salvează extremităţi,
altfel condamnate.

79
 7
SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE

I. CADRU TEMATIC
Multă vreme s-a considerat că, pentru a răspunde unor factori patogenetici şi a
evita recidivele, intervenţiile pentru varicele membrelor inferioare trebuie să suprime
întreaga reţea venoasă superficială. Achiziţiile moderne, în care sistemul venos nu mai
este privit ca un simplu sistem tubular ci unul activ, supus unor influenţe neuro-
endocrine, chirurgia varicelor acordă o importanţă primordială refluxului sanguin şi
rezolvării punctelor de comunicare dintre cele două sisteme venoase, superficial şi
profund, minimalizând safenectomia completă. În realitate, refluxul sanguin, mai ales la
nivelul gambei, nu se produce direct în trunchiul safen ci în unele tributare ale acesteia.
În limbaj comun, având în vedere că segmentul terminal al venei, respectiv crosa
safenei, este o parte componentă a vasului, denumirea de crosectomie cu safenectomie
internă pentru varice, aşa cum o întâlnim chiar în tratatele chirurgicale de marcă, este o
tautologie, acceptabilă numai în măsura în care ea subliniază participarea crosei safene
la patogenia varicelor şi obligativitatea crosectomiei, ca timp principal al intervenţiei.
Chirurgia varicoasă a preocupat pe mulţi chirurgi, este una dintre cele mai
frecvente intervenţii chirurgicale şi poate fi realizată prin numeroase procedee, unele
complete sau mai puţin complete. Smulgerea safenă sau strippingul acesteia reprezintă
un factor de progres în chirurgia varicelor. Deşi tehnica era cunoscută de multă vreme,
BABCOCK, în 1940, este cel care a preluat-o, a perfecţionat-o şi a introdus-o în
tratamentul chirurgical al varicelor, pentru ca tehnica să-şi afle aplicarea şi în alte
domenii chirurgicale (esofag ş.a.). În ultimele decenii, progresele chirurgiei varicoase nu
s-au lăsat aşteptate, în prezent tehnicile mai simple şi mai puţin agresive, permit o
chirurgie ambulatorie, dominată de factorii conservatori şi estetici.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. VENA SAFENĂ INTERNĂ, MARE sau SAPHENA MAGNA, împreună cu
SAFENA EXTERNĂ, MICĂ sau PARVA, rezumă întreaga circulaţie de întoarcere
superficială a membrului inferior.
 Originea venei safene interne se află în vena marginală internă, situată înaintea
maleolei interne, venă care rezumă, prin venele pedioase, circulaţia de întoarcere
superficială a piciorului ;
 Vena se termină la ca 2,5 cm dedesubtul şi în afara extremităţii interne a arcadei
crurale, în triunghiul lui SCARPA, sub forma CROSEI SAFENE ; aceasta
 realizează o curbă cu concavitatea caudală,

 străbate orificiul cel mai mare al FASCIEI CRIBRIFORMIS, GAURA OVALĂ,

limitată în afară şi în jos de LIGAMENTUL FALCIFORM ALLAN BURNS şi

80
  se varsă în vena femurală într-un unghi ascuţit.
 Linia de proiecţie a venei, între punctele de origine şi de vărsare, ocupă faţa
antero-internă a membrului inferior, de la nivelul jumătăţii arcadei crurale, până
la marginea anterioară a maleolei interne.
 Pe traseul său, deosebit de lung, vena are un număr de valvule (între 10 - 15 sau
chiar peste 20), care facilitează înaintarea antigravitaţională a coloanei de sânge,
ultima valvulă şi cea mai importantă aflându-se la vărsarea în vena femurală ;
valvulele se atrofiază odată cu vârsta şi devin insuficiente în cadrul bolii
varicoase.
 De la origine, unde vena măsoară ca 3 - 4 mm în diametru, calibrul vasului creşte
treptat, datorită afluenţilor pe care-i primeşte, pentru a ajunge la nivelul crosei, la
un diametru normal de 6 - 10 mm, mult mărit în cadrul bolii varicoase.
 Pe tot traiectul său, vena are o situaţie superficială şi se află între piele şi
aponevroză, în plin ţesut subcutanat.
 Afluenţii venei sunt destul de numeroşi :
= cei mai mulţi provin din safena externă, dintre care cel mai important este cel de
la nivelul treimii distale a gambei ;
= la nivelul crosei, vena mai primeşte 5 - 6 afluenţi :
 vena epigastrică superficială, retrogradă,

 venele ruşinoase superficiale, internă şi externă,

 vena circumflexă superficială şi

 vena safenă accesorie, inconstantă.

= între sistemul venos superficial şi cel profund se realizează o comunicare perma-

nentă, controlată, prin intermediul COMUNICANTELOR sau
PERFORANTELOR, care străbat fasciile gambei şi ale coapsei ; în insuficienţa
venoasă, comunicantele devin insuficiente şi îngreunează condiţiile circulatorii
ale membrului inferior.
 Pe parcursul său vena este însoţită de :
 nervul safen accesoriu (la nivelul gambei),

 un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului) şi de

 multiple vase şi ganglioni limfatici (la nivelul crosei).

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de :
 Suprimarea principalului colector venos superficial al membrului inferior,
devenit insuficient, ceea ce permite degajarea sistemului profund de sarcina de a
prelua circulaţia venoasă superficială şi duce la micşorarea hiperpresiunii din
sistemul profund.
 Intervenţia, ca atare, vizează trunchiul safen în întregime, de la origine şi până la
vărsare, cât şi toate trunchiurile aferente.
 Chirurgia modernă nu mai este atât de categorică pentru suprimarea trunchiului
safen în totalitate, unele situaţii acceptând safenectomia parţială, respectiv numai
până la nivelul genunchiului, dar cu rezolvarea vaselor varicoase ale gambei.
PRINCIPIILE :
 În cazul strippingului, intervenţia se realizează prin smulgerea subcutanată a

81
 trunchiului venos principal, cu ajutorul unui instrument special, metalic sau din
plastic, care se introduce prin lumenul venei.
 Smulgerea nu se face prin invaginarea peretelui vascular ci prin plisarea venei, pe
măsura smulgerii ; tracţiunea de smulgere trebuie exercitată nu asupra peretelui
venos ci asupra instrumentului.
 Întrucât presiunea din ambele sisteme venoase, profund şi superficial este destul
de crescută, punctele de comunicare dintre acestea trebuie bine precizate iar
intervenţia chirurgicală trebuie să se desfăşoare după un anumit plan, pentru a
evita, în cel mai înalt grad, revărsarea necontrolată a sângelui în spaţiul
subcutanat.
 Este de preferat ca intervenţia să se realizeze unilateral pentru o şedinţă
operatorie pentru a evita eventualele complicaţii cu punct de plecare într-o
suprafaţă sângerândă întinsă.
 Intervenţia poate fi dusă la bun sfârşit, în situaţii favorabile, numai cu ajutorul a
două incizii, la nivelul crosei şi, respectiv, la origine ; alteori, în raport cu
amploarea dilataţiilor varicoase, aceste incizii nu sunt suficiente şi sunt necesare
incizii intermediare, oricum cu mult mai puţin delabrante sau disgraţioase decât
o incizie pe toată înălţimea membrului inferior.
 Intervenţia trebuie să se desfăşoare în afara unor pusee inflamatorii sau cât mai
departe de acestea.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE MAJORE sunt reprezentate de boala varicoasă necomplicată,
respectiv de :
1. Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburări funcţionale evidente.
2. Insuficienţa venoasă superficială fără răspuns la tratamentul medicamentos şi fizical.
3. Tromboza varicoasă, indicaţie de urgenţă dacă procesul trombotic a fost surprins în
primele zile sau, după stingerea fenomenelor inflamatorii cu caracter acut ; de
remarcat, totuşi, că tromboza varicoasă reclamă alte tehnici, diferite de stripping,
irealizabil în astfel de situaţii.
4. Insuficienţa venoasă cronică cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice
voluminoase, ca o indicaţie relativă ; în astfel de situaţii intervenţia limitată la
sistemul superficial nu mai este suficientă şi trebuie asociate proceduri diverse care
se adresează comunicantelor şi sistemului profund.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Există o contraindicaţie absolută pentru stripping şi aceasta este reprezentată de
varicele voluminoase sau foarte voluminoase cu multiple colaterale sub tensiune.
 În astfel de situaţii, problemele de estetică devin secundare ; strippingul
poate induce pierderi sanguine necontrolabile, ceea ce ne va obliga la incizii
suplimentare de hemostază care complică mai mult lucrurile ; este de preferat să
recurgem la alte soluţii, urmărind extirparea safenei din aproape în aproape, cu
controlul perfect al sângerării ; importanţa acesteia nu trebuie minimalizată şi
subliniem faptul că nu putem conta pe pansamentul compresiv care, indiferent de
cât ar fi de strâns, nu poate contracara presiunea din sistemul venos profund.

82
 2. Afecţiuni generale care contraindică orice intervenţie chirurgicală : cardiopatii
severe, hipertensiune arterială majoră, neoplasme, insuficienţă hepato-renală,
sarcină etc.
3. Afecţiuni ale aparatului circulator : boala trombo-embolică cu episoade repetate şi
grave, arteriopatii ale membrelor inferioare etc.
4. Sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic.
5. Bolile hematologice.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală are în vedere corectarea diverselor deficite organice, în raport
cu datele prezentate de bolnav. O atenţie particulară trebuie acordată tulburărilor de
coagulare şi obezităţii, care sunt factori de risc important pentru intervenţie.
 Cazurile cu pusee inflamatorii repetate reclamă vaccinarea nespecifică.
 De asemeni, se vor trata toate focarele de infecţie susceptibile de a antrena
complicaţii septice postoperatorii.
Pregătirea locală trebuie să înceapă cu mult timp înainte de operaţie şi constă în
prescrierea repausului fizic, postural, pentru ameliorarea microcirculaţiei şi a circulaţiei
de întoarcere, ca şi a fenomenelor inflamatorii fruste.
 Igiena locală şi raderea completă a membrului inferior şi a zonelor genitale
externe este obligatorie.
 Preoperator, cu ajutorul unor trasoare colorate, se reperează, pe bolnavul în
ortostatism, trunchiurile varicoase care trebuie rezecate şi punctele de
comunicare şi reflux.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahianestezia comună sau
dirijată, unilaterală, este cel mai frecvent folosită de noi.
 ANESTEZIA GENERALĂ este mai rar indicată, pentru cazuri particulare.
 ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ este preferată de unii
practicieni.
Unele precauţii sunt necesare :
 Urmărirea atentă şi continuă a bolnavului.
 Controlul repetat al parametrilor obişnuiţi : puls, tensiune, respiraţii, coloraţia
tegumentelor şi a mucoaselor etc.
 O venă bine puncţionată va asigura permanenţa unei perfuzii, obligatorii pe tot
parcursul intervenţiei chirurgicale.
 Prezenţa anestezist-reanimatorului, a trusei de intubaţie şi a aparaturii de
respiraţie controlată, este o atitudine de prevedere binevenită.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
 pense vasculare fine,
 strippere diverse, de lungimi şi calibre diferite, improvizate sau fabricate şi de
unică folosinţă,

83
  meşe diverse de tifon,
 bandă compresivă,
 trusa de chirurgie vasculară etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzii şi aparat de tensiune ; membrul inferior controlateral depărtat moderat
faţă de membrul pe care se operează.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu membrul care se operează.
2. AJUTOARELE - de partea opusă.

IX. TEHNICĂ
Crosectomie, cu safenectomie internă prin stripping
şi rezecţia pachetelor varicoase
A. CROSECTOMIA :
1. Incizie de descoperire a crosei safene interne, plasată la 2 cm sub arcada crurală,
oblică şi paralelă cu aceasta, lungă de cca 2 - 3 cm, cu mijlocul ceva mai intern decât
pulsaţiile arterei femurale, reperul cel mai important ; incizia interesează pielea şi
ţesutul celular subcutanat.
2. Disecţia în ţesutul celular subcutanat duce la descoperirea, destul de facilă, a vasului
; uneori, după incizia cutanată, mânuirea cu dexteritate a depărtătoarelor
FARABEUF, poate descoperi direct crosa safenei care, amănunt foarte important
pentru chirurg, se află deasupra aponevrozei şi nu este însoţită de nici un alt
element anatomic individualizat.
3. Izolarea crosei şi secţiunea între două pense fine vor facilita timpii următori.
4. Capătul proximal se disecă cu atenţie, eliberând vasul din ţesutul celular subcutanat,
cu descoperirea şi ligatura celor 5 - 6 colaterale aferente, până la vărsarea în vena
femurală, fără secţiunea ligamentului ALLAN BURNS.
5. Odată ajunşi la abuşarea crosei, aceasta este bine individualizată, după care se aplică
o ligatură simplă sau cu fir transfixiant, la 3 - 5 mm de vărsarea propriu-zisă, cu
secţiunea vasului rămas în exces.
B. SAFENECTOMIA :
1. Sub pensa de pe capătul distal al venei safene, se aplică o ligatură de aşteptare, cu fir
gros.
2. Se plasează pe marginea vasului, echidistant, 3 pense fine, se desface pensa de
aşteptare, în timp ce firul de aşteptare limitează scurgerea sângelui şi, în vasul ţinut
deschis de cele 3 pense, se introduce capătul stripperului ; firul se strânge moderat,
pentru a împiedica sângerarea, nu şi evoluţia stripperului.
3. Prin manevre logice de răsucire şi de du-te-vino, cu atenţie pentru a nu produce
efracţia vasului venos, stripperul se împinge cât mai mult posibil, în situaţiile
favorabile chiar până la nivelul originii premaleolare a safenei.
4. La locul unde stripperul s-a oprit, se descoperă, prin incizie scurtă, paralelă cu axul
membrului, trunchiul venos, care se izolează circumferenţial şi se secţionează între
două pense.

84
 5. Se relaxează pensa de pe capătul cateterizat al venei, se exteriorizează stripperul cu
oliva distală şi, deasupra acesteia, se aplică o ligatură strânsă, cu fir gros, care
solidarizează peretele venos de instrument ; în aceeaşi ligatură, se fixează solid,
capătul rulat al unei meşe înguste de tifon (trasă la maşina de cusut pentru a
împiedica efiloşarea şi lăsarea pe parcurs a unor fragmente textile), bine calibrat
pentru a evita invaginarea stripperului în lumenul venos ; meşa se păstrează mai
lungă decât lungimea vasului căruia îi va lua locul, ca şi firul de ligatură, pentru ca,
în caz de detaşare a meşei de stripper, aceasta să poată fi recuperată.
6. Smulgerea propriu-zisă a venei se face aplicând o tracţiune dozată asupra instru-
mentului, în axul membrului, urmărind evoluţia subcutanată a olivei şi a capătului
de meşe ; pe măsura avansării stripperului, extremitatea acestuia creşte în volum,
odată cu vena care se smulge prin plisare ; de asemenea, trebuie observate cu atenţie,
punctele de joncţiune a colateralelor care se pun în tensiune şi dacă sunt de
dimensiuni importante, este bine să fie descoperite şi ligaturate, chiar înainte de
smulgerea completă a trunchiului safen.
7. După smulgerea întregului trunchi venos, pe stripperul exteriorizat, se etalează
vasul în lungul instrumentului, şi se apreciază integritatea trunchiului şi a
colateralelor smulse.
8. Dacă trunchiul safen nu a fost smuls dintr-o dată, se reia smulgerea acestuia între
inciziile intermediare, folosind alte strippere, mai scurte sau cu olive mai mici, după
caz.
C. REZECŢIA PACHETELOR VARICOASE
1. Cu ajutorul unor incizii intermediare, mai lungi sau mai scurte, se descoperă
pachetele varicoase aferente importante şi se rezecă, se smulg subcutanat, prin
stripping sau tunelizare.
2. Capetele pachetelor varicoase se ligaturează cu fire subţiri pentru a evita sângerările
difuze în spaţiul subcutanat.
3. Pentru pachetele varicoase mici se pot realiza diferite tehnici de defuncţionalizare şi
obliterare : incluziuni de catgut în lumen, distrugerea intimei cu ajutorul unor fire
de nylon pe care s-au realizat, din loc în loc, noduri, cu ajutorul unor ligaturi
subcutanate, cu fire trecute prin vas etc., sau vor fi lăsate ca atare în vederea unei
sclerozări ulterioare.
D. EXTRAGEREA MEŞELOR, SUTURA LINIILOR DE INCIZIE şi
PANSAMENTUL uşor compresiv şi pornit chiar de la nivelul piciorului, încheie
intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CROSECTOMIA se poate realiza diferit :
 cu ajutorul unor incizii mai mari, verticale, orizontale sau curbe, mai înalte sau
mai joase ;
 În realitate, crosa safenă poate fi uşor reperată, variantele anatomice fiind
rare ; inciziile de mari dimensiuni sunt inutile şi pot crea cicatrici inestetice sau
dureroase ; de asemena, inciziile prea înalte (din considerente estetice) sau prea
joase ne depărtează de crosa safenei şi vor induce dificultăţi în abordarea ei ; este
mai corect să realizăm o incizie orientativă de mici dimensiuni, după care putem să
o lărgim în sensul necesar.

85
  crosa poate fi clipată cu unul sau două clipuri plasate în sens invers ;
 de asemenea, colateralele crosei pot fi secţionate şi ligaturate sau clipate separat.
B. SMULGEREA trunchiului safen :
 în varianta descrisă, cateterizarea trunchiului s-a făcut retrograd iar smulgerea în
sensul curentului venos ;
 în unele situaţii fie cateterizarea şi smulgerea, fie numai smulgerea pot fi făcute în
sens invers ; se pare că smulgerea în sensul anterograd, sensul curentului venos,
este mai puţin delabrantă ;
 în alte cazuri, dacă progresia stripperului nu mai este posibilă la un moment dat,
se poate introduce un al doilea stripper în sens invers, dinspre maleola internă
spre crosă, până la contactul dintre olivele celor două strippere după care,
progresiunea unuia, în paralel cu retragerea celuilalt, poate optimiza cateterizarea
integrală sau pe distanţe mai mari a trunchiului venos.
C. ALTE VARIANTE :
 Safenectomia TERRIER-ALGLAVE este de fapt, o safenectomie directă, deschisă,
cu ajutorul unei incizii pe toată înălţimea membrului inferior.
 În procedeul NARATH, după rezolvarea crosei, cu ajutorul unor incizii
intermediare, din 10 în 10 cm, se extirpă trunchiul safen în totalitate, odată cu
colateralele mari.
 Safenectomia prin invaginare pe fir (J. VAN DER STRICHT) este posibilă dar
tracţiunea de smulgere se realizează direct asupra peretelui venos care se poate
rupe şi obligă la reluarea manevrelor.
 Safenectomia exovenoasă poate fi realizată cu ajutorul disector special (TRAU-
CHESSEC), semităios, care urmăreşte vena pe din afara acesteia, de sub crosă, pe
toată înălţimea coapsei, ligatura distală a venei făcându-se printr-un fir metalic,
fără contraincizie.
 Asocierea safenectomiei externe poate fi necesară.
 Flebectomia este o tehnică mult practicată în prezent şi constă în smulgerea
varicelor, cu ajutorul unor cârlige speciale, introduse prin incizii cât mai mici, fără
ligatura capetelor venoase ; hemostaza se realizează prin spasmul venos sau prin
simpla compresiune.
 Electro-fulguraţia endoluminală sau criochirurgia sunt practicate de unii autori.
 Crosectomia, la care se adaugă ligaturi etajate ale trunchiului principal, cu lăsarea
acestuia pe loc, este agreată de unii practicieni.
 Tehnica CHIVA este mai puţin un procedeu ci, mai degrabă, o strategie
terapeutică, în care atenţia primordială este acordată venelor perforante care
trebuie soluţionate, prin diverse procedee, supra sau subaponevrotice.
 Operaţiile limitate : crosectomii izolate, ligaturi etajate, rezecţia separată a unor
colaterale etc., sunt operaţii incomplete care nu au suport patogenetic.
 Asocierea unor intervenţii complexe aparţine mai ales sindromului posttrombotic.
 Tehnicile „laparoscopice”, miniinvazive, capătă din ce în ce mai mult suport
tehnic şi mai mulţi aderenţi.

XI. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

A. Ruptura crosei, în timpul manevrelor de disecţie, determină o hemoragie
abundentă, impresionantă şi în acelaşi timp periculoasă (embolie gazoasă) ; poate

86
surveni pe vene friabile dar, mai ales prin manevre brutale sau inadecvate, venele
varicoase fiind, în general, vene scleroase, cu perete destul de rezistent ; manevrele
intempestive şi necontrolate, pensările la întâmplare, fără vederea şi lumina necesară pot
antrena situaţii deosebit de grave.
 Cel mai corect este să realizăm compresiunea digitală capabilă să
stăvilească sângerarea ; ne vom asigura o incizie suficientă, vom degaja aria
operatorie după care, prin reducerea dozată a compresiunii, vom repera sursa de
hemoragie şi, după caz, vom rezolva defectul vascular : ligatura capătului venos,
sutura ostiului safen etc., după toate legile suturilor vasculare. Ligaturile
întâmplătoare şi nesigure pot antrena, în perioada postoperatorie, suficiente
neajunsuri sau complicaţii.
B. Leziunile venei femurale, prin disecţie necorespunzătoare, urmată de ruptura,
secţiunea sau smulgerea ei, prin confuzie cu trunchiul safen, sunt accidente de deosebită
gravitate, citate totuşi, care pun bolnavul în pericolul de a pierde membrul inferior.
 Fără îndoială că astfel de leziuni pot fi evitate cu destulă uşurinţă, cu
condiţia ca operatorul să ţină cont de un amănunt elementar, esenţial şi deosebit
de important : crosa safenei se află în planul supraaponevrotic şi nu este însoţită
de nici un alt element anatomic ; în momentul în care am pătruns sub aponevroza
crurală, ne-am rătăcit, suntem departe de safenă ; a persista în căutarea trunchiului
safen în acest plan profund, printre musculatura de la baza coapsei, este iluzoriu şi
periculos : sigur vom da de pachetul vascular femural, în care safena nu are ce
căuta. În astfel de situaţii, a ligatura şi a secţiona, cu orice preţ, un trunchi venos,
este un nonsens tragic ; este mai corect să părăsim zona şi să introducem un
stripper pe la originea premaleolară a safenei : instrumentul ne va pune în
evidenţă, fără posibilitatea vreunei erori, crosa safenei, care se află la locul ei, în
orice caz, deasupra aponevrozei femurale. Dar ... dacă, din păcate, accidentul
femural s-a produs, este bine să realizăm suturile sau ligaturile pentru asigurarea
hemostazei necesare şi să ne adresăm unui serviciu bine pus la punct de chirurgie
vasculară, de cea mai mare urgenţă ! Nu avem timp să vedem ce se mai întâmplă !
C. Revărsatele sanguine în spaţiul subcutanat, trădează existenţa unor
comunicante foarte active, neasigurate de ligaturi. Este mai degrabă vorba de erori
tactice, care contraindicau strippingul. Dacă faşa sau banda elastică compresivă nu sunt
eficiente, atunci este mai bine să reperăm locul sau sursa hemoragiei şi s-o rezolvăm
corect, prin hemostază chirurgicală.
D. Ruptura cu sechestrarea stripperului sau, mai frecvent, a meşelor, impune
măsuri logice de reperaj şi extragere cu ajutorul unor incizii bine plasate.
E. Invaginarea stripperului în lumenul venos trădează o alegere inadecvată a
instrumentului şi neaplicarea corectă a meşei de tifon ; a insista în a tracţiona asupra
unui stripper invaginat în lumenul venos, realizează o tracţiune asupra peretelui venos
care va ceda la un moment dat şi ne va obliga să reluăm strippingul.
F. Embolia gazoasă este rară dar gravă, putând duce bolnavul la deces chiar pe
masa de operaţie. Este motivul pentru care prezenţa reanimatorului alături de noi este
benefică şi, în acelaşi timp, urmărirea corectă şi permanentă a bolnavului, salutară.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemnează măsuri particulare faţă de
bolnavii operaţi în general.

87
  Schimbarea pansamentului compresiv se va face chiar în după amiaza zilei de
operaţie sau a doua zi.
 Mobilizarea membrului operat va fi începută precoce iar mersul, progresiv, va fi
permis după câteva zile.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Embolia pulmonară poate surveni în cazurile de fragmentare sau mobilizare a
unui trombus, prin acţiunile noastre sau prin minimalizarea unei tromboze
profunde coexistente ; accidentul este de gravitate particulară şi dacă subiectul
supravieţuieşte primelor momente, tratamentul cunoscut duce la rezolvarea
complicaţiei.
 Hematomul postoperator poate fi diferit ca amploare, necesită scoaterea unor fire
de sutură şi evacuarea cheagurilor, rareori fiind necesară reintervenţia pentru
hemostază directă.
 Limforagia din regiunea crurală poate fi explicată prin leziunea unor vase
limfatice din triunghiul lui SCARPA, mai ales după disecţiile laborioase, şi poate
dura câteva zile sau, neplăcut, mai mult săptămâni.
 Edemul membrului inferior are un caracter pasager dacă nu sunt motive
particulare pentru persistenţă.
 Trombozele profunde trebuie surprinse din vreme şi tratamentul aplicat în
consecinţă.
 Supuraţiile mai limitate sau mai extinse sunt destul de supărătoare şi impun un
tratament corespunzător.
 Cicatricile vicioase sau inestetice pot ţine de tehnică dar şi de un factor individual.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare dacă intervenţia a fost
corect indicată şi realizată tehnic. În alte condiţii,
 Edemul persistent şi
 Apariţia, la scurt interval, a tulburărilor cu caracter trofic, atestă gravele alterări ale
circulaţiei de întoarcere.
 Recidiva adevărată este destul de rară, în condiţiile unei intervenţii chirurgicale
bine realizate ; dacă totuşi, unele pachete varicoase reapar, este mai degrabă vorba
de trunchiuri nerezolvate de intervenţia iniţială ; oricum reintervenţia de
completare este indicată numai după un interval de 6 - 10 luni de zile.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 La o mortalitate redusă, fără a fi total absentă, rezultatele postoperatorii sunt bune
şi foarte bune, cu condiţia respectării indicaţiilor corecte şi a unei tehnici adecvate.
 Sclerozările postoperatorii, pe colaterale restante, pot ameliora rezultatele
intervenţiei dar socotim că o operaţie corectă, minuţioasă şi insistentă (plicticoasă
pentru unii !) nu are nevoie de sclerozări ulterioare.
 Prognosticul bolnavilor este bun, cu respectarea unui regim de limitare a
eforturilor fizice pentru 6 - 12 luni.

88
CAPITOLUL III
TIROIDĂ
8. TIROIDECTOMIILE
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ

89
 Multă
Multăvreme,
vreme,patologia
patologiatiroidiană
tiroidianăde delalanoi
noidindinţară
ţarăaafost
fostdominată
dominată
de
deguşa
guşaendemică,
endemică,afecţiune
afecţiuneînîncare
carefactorii
factoriide demediu
mediuşişimodulmodulde deviaţă
viaţă
sunt incriminaţi în mod deosebit, trasând pe harta ţării zonele guşogene
sunt incriminaţi în mod deosebit, trasând pe harta ţării zonele guşogene
sau
sauendemice
endemice(cu (cupeste
peste10%10%dindinpopulaţie
populaţiepurtătoare
purtătoarede deguşă,
guşă,înînunele
unele
zone atingând 50-70 %), situate mai ales în zonele colinare, subcarpatice
zone atingând 50-70 %), situate mai ales în zonele colinare, subcarpatice
şişide
demunte.
munte.Introducerea
Introducereasăriisăriiiodate
iodateînînalimentaţie
alimentaţie(MILCU,
(MILCU,1949)
1949)şişi
schimbările
schimbările profunde în alimentaţia şi modul de viaţă al populaţieiau
profunde în alimentaţia şi modul de viaţă al populaţiei au
modificat,
modificat, înîn mod mod esenţial,
esenţial, patologia
patologia tiroidiană.
tiroidiană. Marea
Marea campanie
campanie de de
combatere
combatereaaDistrofiei
DistrofieiEndemice
EndemiceTireopate
Tireopate(1947-1953)
(1947-1953)aaepuizat,
epuizat,înîncea
cea
mai
maimaremaremăsură,
măsură,contingentul
contingentulvechilor
vechilorpurtători
purtătoride deguşă
guşădar
daraapermis
permis
şişiooevaluare
evaluareglobală
globalăaazonelor
zonelorpotenţial
potenţialguşogene,
guşogene,ca caşişistudii
studiiextrem
extrem
de
devaloroase
valoroasepentru
pentrupatologia
patologiatiroidiană.
tiroidiană.
Creşterea
Creştereaconstantă
constantăaanivelului
niveluluide deradiaţii
radiaţiidin
dinmediul
mediulînconjurător,
înconjurător,
ca
ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobâl, 1986ş.a.),
urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobâl, 1986 ş.a.),aa
adus
adus înîn primprim plan
plan determinările
determinările maligne
maligne ale ale tiroidei,
tiroidei, care
care cunosc
cunosc oo
incidenţă în creştere constantă şi alarmantă.
incidenţă în creştere constantă şi alarmantă.
ÎnÎn prezent,
prezent, problema
problema nodulului
nodulului tiroidian
tiroidian captează
captează atenţia
atenţia tuturor
tuturor
specialiştilor
specialiştilor endocrinologi şi chirurgi, chemaţi să-i stabilească, înmod
endocrinologi şi chirurgi, chemaţi să-i stabilească, în mod
prioritar,
prioritar,natura
naturabenignă
benignăsausaumalignă.
malignă.

90
 8
TIROIDECTOMIILE

I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care vizează extirparea,
limitată sau totală, a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificări anatomo-
patologice sau aflat în disfuncţii diverse.
Patologia tiroidiană este deosebit de complexă şi intervenţia chirurgicală poate
constitui una dintre principalele verigi ale unui complex terapeutic.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. GLANDA TIROIDĂ,
 glandă cu secreţie internă,
 mică, de cca 25-30 gr, cu posibilităţi de a-şi mări considerabil volumul,
 brun-roşietică,
 fermă, cu suprafaţa mamelonată,
 putându-şi modifica aspectul, omogenitatea şi consistenţa,
 corespunde :
= ultimelor 3 vertebre cervicale şi
= primei dorsale,
 cuprinzând, ca o potcoavă, conductul laringo-traheal.
 Are forma unui fluture sau a unui ”H” şi prezintă :
1. ISTMUL TIROIDIAN,
 o lamă de ţesut aplatisată antero-posterior,
 de 30 mm înălţime şi 15 - 20 lărgime, de la marginea superioară a căruia porneşte
= PIRAMIDA LUI LALOUETTE, pe distanţă de 2 - 3 cm, până la nivelul osului
hioid, de care este legată printr-un tractus fibros.
2. LOBII TIROIDIENI,
= asimetrici (unul urcă mai sus),
= de cca 40 - 60 mm înălţime şi 20 mm grosime,
= au forma unor piramide triunghiulare cu :
 o faţă externă sau laterală, acoperită de muşchii anteriori ai gâtului,

 o faţă posterioară care maschează elementele vasculare ale şanţurilor laterale

ale gâtului şi
 o faţă internă, în raport cu laringele şi cu inelele traheale ;

 un segment polar superior şi

 un segment corporeal mai voluminos.

B. SPAŢIUL CERVICAL este delimitat

1. Anterior, de :

91
 a. aponevroza cervicală superficială, în dedublarea căreia se află :
= muşchiul sterno-cleido-mastoidian, şi de
b. aponevroza cervicală mijlocie, în dedublarea căreia se situează :
= musculatura subhioidiană, dispusă în două planuri :
 unul superficial, format din :

 sterno-hioidian şi
 omo-hioidian ;
 unul profund, alcătuit din :

 sterno-tiroidian şi
 tiro-hioidian.
2. Posterior, spaţiul cervical este reprezentat de :
a. coloana vertebrală şi
b. musculatura paravertebrală, acoperite de
c. aponevroza cervicală profundă.
Între aponevroza cervicală mijlocie şi cea profundă se află
C. LOJA TIROIDIANĂ, ocupată de complexul visceral format din :
1. Conductul aero-digestiv şi
2. Glanda tiroidă, ambele învelite în TEACA VISCERALĂ A LUI CHARPY,
= bine reprezentată anterior dar
= pierzându-se, posterior, într-o condensare celuloasă pe care se află situate para-
tiroidele şi recurenţii.
3. Traheea este ancorată de
= esofag, prin tractusuri care formează un adevărat muşchi traheo-esofagian, şi de
= tiroidă, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER şi SAPEY), care
leagă :
 istmul de inelele traheale şi de tuberculul cricoidian,

 polii lobari de :

 cartilajele cricoid,
 tiroid, şi
 muşchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fibroase şi avasculare, iar
= segmentele corporeale de trahee, prin aderenţe strânse şi vasculare.
D. CAPSULA TIROIDIANĂ, fibroasă, subţire şi rezistentă, înveleşte glanda şi o
separă de organele vecine ; vasele tiroidiene acoperă această capsulă, apoi o străbat,
pătrunzând în glandă, astfel încât capsula tiroidiană devine o lamă port-vase, ceea ce
justifică LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULARĂ, chirurgul neavând decât să lege vasele
ajunse la această capsulă, în timp ce paratidoidele şi recurenţii rămân în afara tecii
viscerale.
E. În afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie să fie avizat şi despre :
1. Lobulii adiacenţi, de mărime variabilă,
2. Prelungirile glandulare, care :
= se dezvoltă înapoia faringelui,
= sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie căutate şi de partea cealaltă),
= urmează modificările patologice ale glandei, şi
= sunt responsabile de tulburările de compresiune.

92
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian
şi baza limbii.
F. VASCULARIZAŢIA tiroidiană este :
= extrem de bogată (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult decât la nivelul creierului) ;
= vasele au caracter polar şi
= sunt foarte sinuoase.
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Tiroidiana superioară, din carotidă, dând ramuri :
= intern,
= extern şi
= posterior.
2. Tiroidiana inferioară, din subclaviculară, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are :
= o porţiune verticală, între carotida primitivă şi artera vertebrală, urcând pe
marginea internă şi anterioară a scalenului anterior şi
= o porţiune orizontală, situată la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC,
îndărătul carotidei primitive, fiind în raport cu simpaticul cervical şi chiar cu
ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine în raport cu recurentul.
3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezistă arteră din corpul
omenesc, poate naşte din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitivă,
subclavie sau mamara internă, având un traiect foarte variabil.
VENELE
1. Tiroidienele superioare se varsă în jugulara internă, prin trunchiul tiro-linguo-facial.
2. Tiroidienele medii merg direct în jugulară, iar
3. Tiroidienele inferioare ajung în subclaviculară prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.
LI M F A T I C E L E realizează :
1. O reţea profundă şi
2. O reţea superficială, de unde limfa ajunge la colectori, repartizaţi în două sectoare :
= sectorul central (median), cu :
= sectorul lateral, care realizează TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GÂTULUI
(ROUVIÈRE), care explică metastazele cancerului tiroidian :
= pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, înaintea,
îndărătul sau printre ramurile tiroidienei inferioare ;
= de partea stângă el se află mai posterior şi întotdeauna îndărătul ramurilor
arteriale.
 ganglionii pretraheali,

 ganglionii recurenţiali din şanţul traheo-esofagian,

 ganglionii delfieni supra- şi sub-istmici,

 ganglionii mediastinali superiori ;

 ganglionii jugulo-carotidieni,

 ganglionii cervical-transverşi şi

 ganglionii spinali, până la ganglionii fosei supraclaviculare.

G. RAPOARTELE DELICATE AL GLANDEI sunt reprezentate de:

1. Pachetul vasculo-nervos al gâtului,
2. Paratiroide,

93
 3. Nervul recurent, ram din vag, care poate fi lezat în cursul ligaturii pediculului
inferior ;
= topografic, el se află în şanţul traheo-esofagian :
4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate fi
lezat odată cu ligatura pediculului superior şi determină paralizia muşchiului crico-
tiroidian.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE intervenţiei depind de indicaţiile intervenţiei :
 Obiectivul principal este reprezentat de reducerea masei de ţesut tiroidian
hipertrofiat sau numai hiperfuncţional, în vederea asigurării unei eutiroidii sau unei
stări apropiate acesteia.
 Pentru indicaţiile cu caracter oncologic, obiectivul este mai nuanţat şi se poate plasa
între necesitatea suprimării complete/totale a ţesutului tiroidian sau numai a unor
zone presupus afectate de procesul neoplazic, atacând şi ariile limfatice
corespunzătoare. Cu atât mai mult, afectarea neoplazică presupune un tratament
multimodal, în care actul chirurgical ablativ rămâne o secvenţă de mare importanţă.
PRINCIPIILE :
 Nodulii tiroidieni reprezintă cea mai frecventă formă de manifestare a
morfopatologiei tiroidiene.
 În marea majoritate a cazurilor, principala preocupare a specialistului este de a
răspunde cât mai exact la întrebarea dacă nodulul existent, descoperit clinic şi prin
celelalte mijloace de investigaţie, este sau nu un nodul tumoral.
 Suspiciunea neoplaziei se poate contura prin orice mijloc de explorare dar
confirmarea neoplaziei aparţine în exclusivitate examenului histologic.
 Accesul larg asupra glandei asigură o intervenţie corectă şi reduce riscul
complicaţiilor posibile.
 Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dacă, aparent, hipertrofia are un caracter limitat.
 Intervenţia chirurgicală trebuie să evite malaxarea glandei.
 Indiferent de amploare, tiroidectomia este o intervenţie cu pronunţat caracter
vascular şi trebuie respectate regulile corespunzătoare unei astfel de chirurgii.
 Pentru cancerul tiroidian, tiroidectomia trebuie să aibă în vedere :
 certificarea intraoperatorie a originii canceroase ;

 îndepărtarea masei tumorale tiroidiene şi extratiroidiene ;

 exereza ţesutului glandular normal, necanceros, atât pentru a răspunde multi-

centricităţii canceroase cât şi pentru a facilita depistarea metastazelor.

 Patologia tiroidiană beneficiază, în prezent, de o multitudine de achiziţii terapeutice
de valoare, locul intervenţiei chirurgicale fiind bine precizat în contextul terapeutic
general.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE tiroidectomiilor sunt deosebit de variate şi sunt impuse de :
= modificările anatomice ale glandei,
= de disfuncţiile tiroidiene, cel mai frecvent hipertiroidiene, sau
= de ambele componente.

94
 Din punctul de vedere al întinderii sau amploarei exerezei parenchimului tiroidian,
putem vorbi de :
A. Tiroidectomii limitate,
B. Tiroidectomii subtotale şi
C. Tiroidectomii totale.
A. Tiroidectomiile limitate sunt rezervate proceselor patologice care nu afectează
întreaga glandă : enucleere, enucleo-rezecţie, lobectomie subtotală, polară, totală
unilateral, cu sau fără istmectomie ; unii practicieni susţin că intervenţiile cu caracter
limitat trebuie proscrise sau acceptate cu caracter de excepţie ; nodulii solitari, chiar
dezvoltaţi unilateral, ar impune lobectomia totală indiscutabilă, fiind singura atitudine
care poate oferi un document histologic corect. Dintre tiroidectomiile limitate :
a. ENUCLEEREA şi ENUCLEOREZECŢIA :
 enucleerea implică extirparea formaţiunii tumorale, în cadrul unui plan de clivaj
existent faţă de restul ţesutului tiroidian ;
 enucleorezecţia ridică, odată cu leziunea nodulară, şi o parte de ţesutul tiroidian
înconjurător.
Ambele modalităţi operatorii aparţin chirurgiei nodulilor tiroidieni izolaţi,
diagnosticaţi ca noduli „calzi”, care exclud originea neoplazică, respectiv
 adenomului toxic tiroidian şi
 nodulului hiperfixant.
b. LOBECTOMIA poate fi,
 subtotală,
 polară superioară sau
 polară inferioară.
B. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ (Vezi 9) este mai corect definită ca LOBEC-
TOMIE SUBTOTALĂ BILATERALĂ, cu sau fără ablaţia istmului tiroidian sau
interesând un lob în totalitate şi celălalt subtotal, este aplicabilă în afecţiunile cu
caracter difuz şi are indicaţii mult mai numeroase.
C. TIROIDECTOMIA TOTALĂ, simplă sau extinsă este rezervată :
 nodulilor solitari „reci”, hipofixanţi, la care probabilitatea neoplazică este mare,
 nodulilor de mari dimensiuni, de peste 4 cm, neoplazici în procent însemnat şi
 cancerului tiroidian, primitiv sau metastatic (cu punct de pornire mamar, pulmonar,
renal sau de la un melanom malign).
În cele din urmă se poate discuta despre o atitudine nuanţată, în raport cu datele
clasificării TNM :
 În cancerele tiroidiene diferenţiate (cancere papilare, foliculare neinvazive, cu celule
clare etc.) :
 T1 : nodul „rece” solitar = lobectomie totală ;

 T2 : noduli multipli dar pe un singur lob :

 la bolnavii cu risc scăzut (tumori bine diferenţiate, fără invazie vasculară, la bărbaţi
sub 40 de ani şi femei sub 50) = lobectomie totală, cu tratament complementar ;
 la bolnavii cu risc crescut (tumori slab diferenţiate, bărbaţi peste 40 de ani şi femei
peste 50) = tiroidectomie totală ;
 T3 : noduli bilaterali sau cu nodul istmic = tiroidectomie totală.

 T4 : tumoră care depăşeşte glanda = „chirurgie de reducere”, cât mai largă.

95
  N1 : adenopatie monolaterală mobilă = extirparea lanţului interesat.
 N2 : adenopatie bilaterală controlaterală = limfadenectomie radicală
neagresivă.
 N3 : adenopatia fixată = limfadenectomie radicală agresivă.

 M1 : metastaze la distanţă = chirurgie, dacă este vorba de metastaze accesibile.

 În cancerele tiroidiene nediferenţiate (cu prognostic nefavorabil, indiferent de

tratament) = tiroidectomie totală lărgită.
Într-o localizare cu un polimorfism deosebit, atitudinile chirurgilor faţă de
amploarea actului chirurgical sunt destul de variate dar, în cele din urmă, se poate vorbi
de două variante posibile :
 prima este varianta radicalistă, cât mai agresivă, în toate formele de cancer tiroidian,
care implică „disecţia gâtului”, cu tiroidectomie totală, cu ridicarea ganglionilor
centrali (pretraheali) şi a celor laterali, cu dezinserţia sternocleidomastoidianului, cu
sacrificiul nervului spinal şi al jugularei interne de aceeaşi parte ; argumentele
majore pentru această atitudine sunt reprezentate de :
 multicentricitatea cancerului, o realitate incontestabilă (cu valori de 40 - 80%

din cazuri) ;
 reducerea riscului recidivelor locale ;

 necesitatea unor reintervenţii cu grad ridicat de morbiditate, în cazul unor

tiroidectomii mai limitate ;

 chiar dacă tiroidectomia totală nu reduce semnificativ supravieţuirea în raport

cu tehnicile conservatoare, intervalul liber de boală postoperatorie este mult

mai lung.
 a doua este varianta conservatoare, eclectică, funcţională, cu limitarea sacrificiilor
organice, cu diferenţieri de la caz la caz, variantă la fel de susţinută :
 multicentricitatea pare nesemnificativă,

 recidivele pe ţesutul tiroidian restant sunt rare şi extirpabile,

 totalitatea intervenţiei nu este garantată şi, mai ales,

 morbiditatea postoperatorie (recurenţială şi hipoparatiroidiană) după

tiroidectomiile totale este mult mai mare.
În fapt, intervenţiile prea agresive şi mutilante nu justifică procentul de
supravieţuire şi, în acelaşi timp, nu trebuie desconsiderată valoarea altor factori
terapeutici care intervin în cancerul tiroidian încât, o atitudine eclectică, nuanţată, pare
mult mai justificată.
Alături de alţi specialişti, credem că chirurgia cancerului tiroidian reprezintă un
element de supraspecializare, care trebuie efectuată în centrele de oncologie, profilate,
intervenţiile chirurgicale şi tratamentul complex având mai multe şanse de corectitudine
şi eficienţă.
CONTRAINDICAŢIILE :
 Rezultă din diversele forme de suferinţă tiroidiană.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA GENERALĂ are în vedere componenta hipertiroidiană, acolo
unde există şi pregătirea generală a sistemelor şi aparatelor afectate.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, în raport cu :

96
 decompensările cardiace,
 tahicardiile nereductibile la tratament,
 caşexia existentă ;
 guşile voluminoase sau retrosternale,
 existenţa compresiunilor sau a paraliziilor,
 bolile asociate, vârstă etc.,
 stadiul neoplaziei pentru indicaţiile oncologice.

VI. ANESTEZIE
 Chirurgia modernă a tiroidei nu poate accepta decât ANESTEZIA GENERALĂ, ca
modalitate ideală pentru bolnav şi pentru medic.
 ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ sau LOCALĂ, mult practicată altădată, păstrează
un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaţii ale anesteziei generale.
Anestezia trebuie să suprime complet excitaţiile dureroase, să asigure libertatea
căilor respiratorii şi echilibrul cardiovascular, să elimine traumatismul psihic al bolnavului.
Pregătirea preoperatorie adecvată, folosirea anesteziei generale şi perfecţionarea tehnicii au
condus la îmbunătăţirea rezultatelor în chirurgia tiroidei.
Se pot utiliza două tipuri de anestezie, loco-regională şi generală, ultima fiind
preferată datorită avantajelor sale: eliminarea stresului psihic, analgezie perfectă, ventilaţie
corectă şi oxigenare bună, stabilitate cardiovasculară, planuri anatomice nemodificate,
control uşor al complicaţiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical.
Anestezia locală este cea mai veche metodă folosită în chirurgia tiroidei, astăzi
având indicaţii rare, în special contraindicaţiile anesteziei generale. Se utilizează novocaină
(0,5-1%), xilină (0,5%). tetracaină (0,15%), în cantităţi de 80-100 ml. Tehnica acestui tip de
anestezie constă în infiltraţia subcutană a regiunii pe o suprafaţă cuprinsă între o linie
orizontală care trece cranial la nivelul hioidului, caudal sub clavicule şi furculiţa sternală, iar
lateral la 3-4 cm de extremităţiile viitoarei incizii, pe marginea posterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. După decolarea lamboului cutanat superior şi disocierea muşchilor
subhioidieni, se efectuează infiltraţia musculaturii introducând sub marginea internă a
muşchilor câte 20-30 ml de anestezic de fiecare parte; după identificarea lobilor tiroidieni,
se infiltreză pediculii tiroidieni superiori. Când intervenţia se prelungeşte peste 60-90
minute, este necesară o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu
novocaină 0,5% (200-300 ml), cu efecte sedativ, antalgic şi de prevenire a crizei.
Anestezia generală cu intubaţie orotraheală reprezintă metoda de elecţie. Dintre cele
două metode de anestezie generală, neuroleptanestezia oferă cele mai mari avantaje pentru
chirurgia tiroidei. La bolnavii cu cardiotireoză, este necesară o monitorizare
cardiorespiratorie eficientă, pentru a se putea corecta imediat tulburările cardiace şi
respiratorii care pot să apară. Dintre complicaţiile anestezice intraoperatorii, se pot menţiona
intubaţia dificilă, aritmiile, modificări tensionale.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN :
 tava mare de instrumente : pense fine, pense fără dinţi, depărtătoare mici autostatice,
depărtătoare FARABEUF, pense ”în dinţi de şoarece”, disectoare boante ;
SPECIAL :
 termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
 Echipamentul coelioscopic.

97
 VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică în hiperextensie, regiunea cervicală
anterioară fiind bine expusă, graţie unui suport comod plasat între umeri şi cap ;
 membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi ;
 membrele inferioare uşor flectate ;
 masa de operaţie ceva mai ridicată spre extremitatea cefalică, trebuie să fie bine
”adaptată” bolnavului, pentru a-i asigura o relaxare absolută.
 Poziţia ”şezândă” a bolnavului, lipsită de logică în cazul anesteziei generale,
este obositoare şi pentru bolnav şi pentru echipa operatorie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Tiroidectomie totală lărgită pentru carcinom tiroidian
A. INCIZIA – în „U”, cu extremităţile urcând pe marginile anterioare ale sterno-
cleido-mastoidienilor până în apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm
deasupra furculiţei sternale, interesează : pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchiul
pielos al gâtului, cu sacrificarea venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneo-
muscular se face :
= cranial, cât mai sus, până aproape de mandibulă,
= posterior până la nivelul muşchiului trapez, şi
= caudal, până aproape de furculiţa sternală.
B. SECŢIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia albă a musculaturii subhioidiene, pe
toată înălţimea câmpului operator, facilitează
C. EVIDENŢIEREA şi SECŢIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. După
secţiunea rafeului median, cu ajutorul depărtătoarelor, a decolatorului şi a degetului, se
evidenţiază musculatura subhioidiană, cu atenţie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu
de separat de glandă şi pot fi confundaţi cu capsula tiroidiană ; musculatura
subhioidiană, bine individualizată, se prinde în pense aplicate perpendicular şi pe toată
grosimea acesteia şi se secţionează tranşant, ceea ce va crea un acces deosebit asupra
glandei şi va permite
D. EXPLORAREA GLANDEI, în totalitate, la nivelul ambilor lobi şi a istmului,
vizează lobul sediu şi caracterele tumorii, mobilitatea sau infiltrarea structurilor
adiacente (trahee, esofag, pachetul vasculo-nervos al gâtului), adenopatia palpabilă,
eventualele extensii retro-sternale etc.
E. RECOLTAREA DE ŢESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEM-
PORANEU este de valoare incontestabilă, întrucât de rezultatul obţinut (afirmarea
malignităţii şi a tipului histologic) depinde evoluţia intervenţiei ; examenul histologic se
poate realiza din fragmente tumorale recoltate sau din tumora tiroidiană recoltată
integral.
F. LOBECTOMIA TOTALĂ DREAPTĂ evoluează astfel :
 istmul tiroidian este separat de trahee şi secţionat între pense ;
 disecţia feţei mediale a lobului tiroidian, din aproape în aproape, lasă traheea liberă

98
 anterior şi lateral, după ligatura unor pediculi vasculari mici ;
 se trece la disecţia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuţie, cu
evidenţierea şi secţiunea pediculului vascular corespunzător, între pense, pensa
distală putând fi plasata chiar pe ţesutul tiroidian ;
 disecţia evoluează de sus în jos şi din afară înăuntru, pe toată înălţimea lobului, până
la nivelul polului inferior, cu individualizarea şi secţiunea unor pediculi mici ;
dificultatea majoră este la eliberarea feţelor postero-interne, care trebuie să se
întâlnească cu disecţia amorsată dinspre ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie
să se plaseze cât mai aproape de capsula tiroidiană, nu la nivelul trunchiurilor sau a
ramurilor principale, pentru a menaja recurentul şi vascularizaţia paratiroidelor ;
disecţia atentă, pas cu pas, poate duce la bun sfârşit lobectomia totală ; necazurile
încep în cazurile de sângerări de la nivelul feţelor postero-interne, când suntem
obligaţi la aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea
lobului tiroidian în întregime, cu încredinţarea acestuia histopatologului, este urmată
de
G. LOBECTOMIA STÂNGĂ evoluează după aceeaşi tehnică îngrijită.
H. LIMFADENECTOMIA are în vedere :
 ganglionii jugulari interni, ceea ce implică :
 secţiunea fasciei cervicale superficiale, care descoperă muşchiul sterno-cleido-

mastoidian iar
 secţiunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos

al gâtului, cu evidenţierea ganglionilor jugulari interni, care se ridică, din

aproape în aproape ;
 disecţia evoluează de sus în jos şi dinainte înapoi, cu eliberarea, la vedere, a

paratiroidelor şi a nervului recurent ;

 când ganglionii sunt foarte aderenţi de vena jugulară, aceasta poate fi

sacrificată (numai unilateral) între ligaturi ; aderenţele la artera carotidă

semnează inoperabilitatea ; mai departe,
 limfadenectomia ganglionilor recurenţiali şi a
 ganglionilor pretraheali, cât mai jos posibil, va fi urmată de
 limfadenectomia controlaterală.
I. LAVAJUL LARG CU SER FIZIOLOGIC, DRENAJUL şi REFACEREA
MUSCULATURII SUBHIOIDIENE decurg în mod logic, fără elemente particulare.
J. SUTURA LAMBOULUI CUTANEO-MUSCULAR se face cu agrafe MICHEL,
bine aplicate.
K. PANSAMENTUL UŞOR COMPRESIV încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi mult mai largă, mai scurtă sau mai lungă, mai concavă sau
mai puţin, în raport cu mărimea tumorii, a lobilor tiroidieni şi cu amploarea intervenţiei
pe care o avem în vedere, cu grosimea gâtului etc.
G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecţie, lobectomie
subtotală) nu au nimic particular şi sunt dictate de leziunile întâlnite.
H. TIROIDECTOMIILE LĂRGITE sau EXTINSE, în sensul „disecţiei gâtului”, au
în vedere sacrificii tisulare mult mai importante : segmente ale muşchiului sterno-cleido-
mastoidian sau în întregime, nervul recurent prins în masa tumorală, cu tulburările

99
ulterioare acceptate ; de asemenea, extensia intervenţiei se poate face retrosternal sau
mediastinal, cu abord prin sternotomie sau toracotomie.
ALTE VARIANTE :
 DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rămâne sub supravegherea
permanentă a chirurgului, este preferată de unii practicieni, care o consideră mai
sigură.
 LIMFADENECTOMIA seriată, în şedinţe separate, la două săptămâni, de o parte şi
alta, a ganglionilor laterali, cu sacrificiul unilateral al venei jugulare poate fi avută în
vedere.
 LIMFADENECTOMIA prin „berry picking” (ciugulire) a ganglionilor hipertrofiaţi
are un interes diagnostic evident.

IX. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Se pot menţiona :
 Embolia gazoasă se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se obliterează digital, apoi prin ligatură şi se iau măsurile de
resuscitare necesare.
 Hemoragia venoasă, din trunchiurile mijlocii (jugulară anterioară, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesită controlul corect al sângerării.
 Hemoragia arterială din pediculii vasculari :
= îngrijorătoare pentru pediculul superior, din cauză că vasul fuge, se retractă, este
greu de reperat şi reclamă descoperirea lui la origine ;
= riscantă pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
 În astfel de situaţii se impun măsuri ferme pentru stăvilirea hemoragiei ; este
necesară o compresiune digitală eficace şi, între timp, trebuie realizată eliberarea
câmpului operator de cheaguri şi comprese, după care vom repera corect şi direct
vasele care sângeră şi vom aplica pensele şi ligaturile la vedere ; eventual echipa
poate fi completată cu un chirurg mai experimentat ; pensările ”à l’aveugle” sunt
extrem de periculoase şi riscante.
Atenţie deosebită ! Chiar dacă sângerarea pare oprită, să nu ne înşelăm :
hemostaza este aparentă, indusă eventual de hipotensiunea bolnavului ;
hemoragia se va relua catastrofal în perioada postoperatorie.
 Lezarea nervilor recurenţi, prin elongare, strivire, ligatură sau secţionare, devine o
simplă constatare, la sfârşitul intervenţiei, după detubare ; leziunea ambilor recurenţi
determină insuficienţă respiratorie acută şi reclamă măsuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaţie.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă deosebită şi continuă
tratamentul pre- şi intraoperator :
 Transport atent şi aşezarea bolnavului în poziţie de relaxare absolută, în decubit
dorsal sau uşor ridicat,
 Într-o cameră liniştită şi cu lumină discretă ;
 Oxigenoterapia,
 Supravegherea cardio-vasculară,
 Reechilibrarea volemică,

100
 Combaterea durerii şi
 Supravegherea trezirii din narcoză fac parte din îngrijirile comune.
 Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirină, tiroxină (pentru
tiroidectomiile limitate) etc., pot continua.
 Reluarea precoce a deglutiţiei, pentru lichide şi, treptat, ca alimentaţie normală,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers postoperator.
 Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, când se scot şi agrafele MICHEL şi se
controlează tuburile de dren, care se vor îndepărta după alte 24 de ore.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi :
 Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecvenţă de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori în primele 24
de ore şi poate fi :
= brutală, în primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat într-un timp ceva mai îndelungat ; în
ambele situaţii apar semnele hemoragiei severe (în loja tiroidiană se pot acumula
4 - 500 ml de sânge), cu caracter general dar şi cu semne locale sugestive : mai
întâi tulburările de deglutiţie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaţii
deosebite.
 Primul ajutor trebuie acordat de extremă urgenţă (personal avizat şi
calificat !), chiar la pat, şi constă în : îndepărtarea tubului de dren colmatat,
desfacerea plăgii şi evacuarea hematomului ; după aceste gesturi rapide se
transportă bolnavul în sala de operaţie, în vederea hemostazei chirurgicale.
= hemoragia gradată se produce în timp, este de obicei de origine venoasă şi poate
să nu reclame intervenţie de hemostază ci doar timp pentru rezorbţia unui
hematom care poate ajunge să infiltreze ţesuturile până în regiunea abdomenului
superior.
b. complicaţiile respiratorii pot lua o alură gravă şi reclamă, de asemenea, o asis-
tenţă de urgenţă : traheostomie sau intubaţie ; aceste tulburări pot fi urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recurenţiale bilaterale,
= edemului laringian (uşor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaţie şi chiar stare de comă, situaţii care impun măsurile de rigoare ;
= laringospasmul apare în primele 24-48 de ore şi poate fi însoţit de hipocalcemie ;
= traheita şi traheo-malacia sunt mai rare .
 Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxică apare în primele 24 - 48 de ore :
= se caracterizează prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astăzi este cu
mult mai rară, graţie unei bune pregătiri preoperatorii, putându-se întâlni sub
forme miniaturale, larvate) ;
= este definită de 3 grupe de simptome :

101
  neuro-psihice : agitaţie psihomotorie, delir, stare confuzională sau, mult mai
rar, stare de apatie ;
 cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune

arterială ;
 hipertermie de peste 40 ;
o

 în plus, se pot consemna : insuficienţă cardiacă, bronho-pneumonie, edem

pulmonar, diaree, vărsături, exoftalmie etc.

 Criza poate dura 2 - 5 zile, după care, în lipsa unui tratament adecvat,

bolnavul poate muri.

 profilaxia este cea mai importantă.

 curativ, este necesară intervenţia medicamentoasă : LUGOL, ATS, iodură de

K, guanetidină, cortizon, aspirină, inderal, antibiotice, reechilibrare hidro-

electrolitică etc., după caz.
= hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai târziu şi necesită creşterea
aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat în calciu şi sărac în fosfor.
d. complicaţiile locale :
= edemul lambourilor cutanate,
= supuraţia plăgii,
= cicatricile vicioase sau inestetice se prefigurează încă de acum şi reclamă
tratamentul comun.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Hipoparatiroidiile pot surveni, nu numai prin leziune directă ci şi prin ischemie
glandulară ; se admite, totuşi, că sindromul paratireopriv sever survine numai în
cazul leziunilor tuturor paratiroidelor.
 Insuficienţa tiroidiană este regula, cu atât mai mult în cazul tiroidectomiei totale şi
trebuie suplinită prin terapie corespunzătoare.
 Parezele sau paraliziile recurenţiale însoţite de tulburări severe de respiraţie sau de
fonaţie pot impune traheostomiile de durată, cu compensare funcţională relativă,
odată cu trecerea timpului.
 Recidivele neoplazice sunt destul de frecvente şi vor fi tratate cu radioiod.

XV. REZULTATE, PRONOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este apropiată de zero.
 Rezultatele imediate şi îndepărtate sunt calificate în funcţie de indicaţii, forme
clinice şi de tehnica aplicată, în general, bine pusă la punct.
 Este evident ca şi chirurgia tiroidiană trebuie privită ca o supraspecializare, care
trebuie practicată în centre de specialitate, bine dotate cu echipamente de diagnostic
şi tratament ; rezultatele imediate şi depărtate sunt diferite în centrele profilate, în
raport cu centrele de chirurgie generală.
 Integrarea socio-profesională este posibilă, în limitele obişnuite, în unele cazuri fiind
necesar un tratament complex, de substituţie, tiroidiană sau paratiroidiană, ori de
indicaţie oncologică, cu dispensarizare şi urmărire corectă.

102
 9
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ

I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
extirpă cea mai mare parte a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificări
histopatologice sau al unor disfuncţii tiroidiene.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. III. 8. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
 Îndepărtarea unui volum de ţesut tiroidian modificat patologic, în raport cu gradul
de hipertrofie sau de disfuncţie tiroidiană şi
 Păstrarea unei părţi de parenchim tiroidian, de obicei reprezentată de o lamă de
ţesut, în partea internă şi posterioară a lobilor tiroidieni, în scopul :
 asigurării unei funcţii tiroidiene acceptabile,
 menajării recurenţilor şi
 conservării paratiroidelor.
PRINCIPIILE :
 În raport cu diagnosticul şi cu indicaţia terapeutică, interesează mai puţin masa de
parenchim care se îndepărtează şi mai mult parenchimul restant, estimat la 3 - 4 sau
chiar 8 - 10 g de ţesut tiroidian ; de remarcat că este foarte greu de apreciat cantitatea
de ţesut restant.
 Accesul larg asupra glandei asigură o intervenţie corectă şi micşorează riscul
complicaţiilor posibile.
 Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dacă, aparent, hipertrofia are un caracter limitat.
 Intervenţia chirurgicală trebuie să fie cât mai puţin şocantă, evitând malaxarea
glandei.
 Tiroidectomia este o intervenţie cu pronunţat caracter vascular şi trebuie respectate
regulile corespunzătoare unei astfel de chirurgii.
 Intervenţia chirurgicală trebuie să urmeze unui tratament medical complex, cu
caracter de pregătire operatorie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
1. Guşi :

103
 a. formele oligo-simptomatice :
= guşile difuze şi vechi care nu cedează la 4 - 6 luni de tratament corect,
= guşile voluminoase,
= guşile care cresc rapid,
= guşile cu noduli reci,
= cazurile cu compresiuni,
= guşile ectopice.
b. formele cu tulburări endocrine :
= guşa nodulară hipertiroidizată,
= guşa cu hipotiroidie dar cu fenomene de compresiune.
c. formele neuropate.
2. Hipertiroidiile :
a. indicaţii absolute :
= adenomul toxic tiroidian (PLUMMER),
= hipertiroidiile cu compresiune,
= hipertiroidiile cu visceralizare,
= hipertiroidiile majore fără răspuns la tratamentul medical.
b. indicaţii relative :
= hipertiroidia primară difuză şi boala GRAVES-BAZEDOW în două
circumstanţe :
 intoleranţa sau lipsa de răspuns la tratamentul cu antitiroidiene şi

 contraindicaţiile la terapia cu I .
131

3.Tiroiditele :
a. tiroidita cronică limfomatoasă (HASHIMOTO), când există compresiune, guşă
mare şi lipsă de răspuns la terapia medicamentoasă ;
b. tiroidita cronică fibroasă (RIEDEL), pentru fenomenele compresive.
4. Cancerul tiroidian nu ar trebui să figureze printre indicaţiile tiroidectomiei
subtotale dar unele situaţii pot nuanţa intervenţia cu caracter limitat. Astfel :
a. se poate vorbi de un tratament profilactic al cancerului tiroidian, prin rezolvarea
guşilor nodulare ;
b. în cancerul incipient, se poate realiza o lobectomie totală pentru lobul sediu şi
subtotală pentru lobul controlateral ;
c. în cancerele inoperabile, cu fenomene de compresiune, se poate recurge la o
tiroidectomie subtotală pentru degajarea conductului aero-digestiv.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Hipertiroidii :
a. formele centrale,
b. formele fără hipertrofie tiroidiană,
c. hipertiroidiile asociate cu boli grave (TBC evolutiv, neoplasme, insuficienţă
renală etc.),
d. hipertiroidiile copilului şi ale adolescentului,
e. formele pluri-endocrine,
f. la bolnavii psihici.
2. Cancerul tiroidian, stadiul IIb, III şi IV, care beneficiază de tiroidectomia totală sau
de ”disecţia gâtului”.

104
 V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA GENERALĂ :
În guşile simple nu este necesară o pregătire specială.
În schimb, în hipertiroidii, pregătirea preoperatorie este absolut indicată şi de
importanţă deosebită, asigurând un mers post-operator cât mai simplu ; se admite că
intervenţia chirurgicală trebuie să survină numai după ce tireotoxicoza este controlată
medical ; pregătirea preoperatorie poate dura, după caz, de la una la zece săptămâni,
motiv pentru care este mai indicat să se realizeze în serviciile de endocrinologie decât în
cele de chirurgie ; aceasta are în vedere :
1. Sedarea hiperexcitabilităţii cortico-diencefalice :
a. repaos psihic : evitarea stărilor conflictuale, sedative de tip barbituric, diazepam,
bromuri, extraveral etc.
b. repaus fizic : somn de 10 - 14 ore pe zi ;
c. evitarea excitantelor : alcool, cafea, tutun etc.
2. Frenarea hipofizară prin hormoni tiroidieni, iod etc.
3. Componenta tiroidiană :
a. IODUL (PLUMMER - 1923) sub formă de soluţie de LUGOL în doze crescânde de
5 x 3 până la 25 x 3 picături pe zi ;
b. Antitiroidienele de sinteză (ATS), de tip Propylthiouracil, sunt valoroase dar
măresc friabilitatea glandei, prin accentuarea vascularizaţiei, de unde necesitatea
întreruperii lor cu 2 - 3 săptămâni înainte de operaţie ;
c. percloratul de K inhibă transportul iodului în foliculii tiroidieni dar poate
produce iritaţii gastrice şi chiar anemie aplastică ; se administrează numai în
cazurile de intoleranţă la ATS ;
4. Componenta periferică, prin blocarea efectelor excesului de hormoni tiroidieni
asupra ţesuturilor, cu reducerea tahicardiei :
a. guanetidină, inderal (propranolol), rezerpină ;
b. cardiotonice şi beta-blocantele trebuie utilizate cu prudenţă, având în vedere că
răspunsul la acestea este minim, atât timp cât există un exces de hormoni
tiroidieni.
MOMENTUL OPERATOR se alege în raport cu starea bolnavului şi are drept
parametri :
 pulsul în jur de 80 - 90 b/min.,
 curba ponderală în creştere,
 sedare evidentă,
 temperatura normală şi
 constante biologice în limite satisfăcătoare.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, el fiind net influenţat de :
 decompensarea cardiacă,
 tahicardiile nereductibile la tratament,
 caşexie,
 guşile voluminoase sau retrosternale,
 existenţa compresiunilor sau a paraliziilor,
 bolile asociate, vârstă etc.

105
 VI. ANESTEZIE
Chirurgia modernă a tiroidei nu poate accepta decât ANESTEZIA GENERALĂ,
ca modalitate ideală pentru bolnav şi pentru chirurg. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
sau LOCALĂ păstrează doar un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaţii
ale anesteziei generale.
ANESTEZIA GENERALĂ :
 elimină total starea de tensiune psihică a bolnavului,
 asigură o analgezie perfectă,
 permite oxigenare ideală,
 controlează perfect funcţiile vitale şi asigură stabilitatea cardio-vasculară,
 asigură confortul necesar chirurgului şi bolnavului.
Dezavantajele, mai mult teoretice, sunt reprezentate de lipsa de control a
integrităţii recurenţiale (bolnav necooperant) şi eventuala colabare a traheei, prin
traheo-malacie, după îndepărtarea suportului reprezentat de ţesutul tiroidian.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente : pense fine, pense fără dinţi, decolatoare,
depărtătoare mici autostatice, depărtătoare FARABEUF, pense ”în dinţi de şoarece”,
disectoare boante ;
SPECIAL :
 termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL :
 în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică în hiperextensie, regiunea cervicală
anterioară fiind bine expusă, graţie unui suport comod plasat între umeri şi cap ;
 membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporturi ;
 membrele inferioare uşor flectate ;
 masa de operaţie ceva mai ridicată spre extremitatea cefalică, trebuie să fie bine
”adaptată” bolnavului, pentru a-i asigura o bună relaxare.
 Poziţia ”şezândă” a bolnavului, lipsită de logică în cazul anesteziei generale,
este obositoare şi pentru bolnav şi pentru operatori.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Tiroidectomie subtotală pentru guşă multinodulară difuză
A. INCIZIA, în cravată, tip KOCHER, cu concavitate cranială, cu extremităţile
atingând marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor şi cu punctul decliv la cca
1,5 - 2 cm deasupra furculiţei sternale, interesează : pielea, ţesutul celular subcutanat şi
muşchiul pielos al gâtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face
= cranial, până la marginea superioară a cartilagiului tiroid, evidenţiind
musculatura sub-hioidiană şi marginile anterioare ale sterno-cleido-

106
 mastoidienilor ; disecţia se realizează cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu
bisturiul ; hemostază cu cauterul şi cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare
anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fixează cu fire tractoare de cadrul
mesei de operaţie, asigurând libertatea câmpului operator.
= caudal, până aproape de furculiţa sternală.
B. SECŢIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia albă a musculaturii subhioidiene, pe
toată înălţimea câmpului operator şi îndepărtarea laterală a musculaturii subhioidiene
bine individualizate, ne conduc în loja tiroidiană, unde recunoaştem capsula tiroidiană
după aspect, culoare şi vascularizaţie ; acordăm o atenţie particulară sterno-tiroidienilor
care sunt mai greu de separat de glandă şi pot fi confundaţi cu capsula tiroidiană.
C. EXPLORAREA TIROIDIANĂ are în vedere hipertrofia tiroidiană, dezvoltarea
retrosternală sau retroesofagiană, rapoartele cu traheea, devierile traheale şi consistenţa
acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-
chistic, fibros etc.), guşile supranumerare, nodulii adiacenţi, rapoartele glandei,
adenopatiile etc., elemente care prefigurează tipul şi caracterele intervenţiei chirurgicale,
eventualele dificultăţi posibile.
D. EXTERIORIZAREA LOBARĂ şi LOBECTOMIA SUBTOTALĂ DREAPTĂ,
timp capital al intervenţiei, presupune :
= expunerea corectă a feţelor laterală şi anterioară a lobului tiroidian ;
= eliberarea dinspre periferie a lobului din ataşurile care îl fixează în profunzime :
pediculul tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie şi inferioară şi aderenţele
cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat că odată realizată secţiunea
pediculilor vasculari, sângerarea intraoperatorie va fi mult diminuată ;
= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizează cu ajutorul
indexului stâng insinuat între capsula propriu-zisă a glandei şi fascia profundă
(capsula falsă sau chirurgicală), în spaţiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este
facilitată de anestezia generală şi poate realiza - în situaţii favorabile - o
adevărată luxare a lobului tiroidian în câmpul operator ; manevra nu este
întotdeauna posibilă şi este chiar condamnată de unii practicieni, care o
consideră brutală şi nechirurgicală, putându-se solda cu dilacerarea pediculilor
vasculari şi cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, când această luxare nu
este facilă, superficializarea lobului tiroidian se va face pe măsura rezolvării
pediculilor vasculari ;
= luxarea chiar parţială a lobului permite detaşarea capsulei glandulare propriu-
zise de fascia profundă şi în acest mod determinarea adevăratului plan de clivaj ;
= uneori, plasarea unor fire tractoare, trecute prin capsula şi parenchimul lobar, ne
ajută şi mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune în tensiune pediculul
vascular mijlociu, care se secţionează între pense ;
= se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape în aproape, prin
eliberarea polului lobar, în uşoară tracţiune caudală ; cu ajutorul disectorului
sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos în sus, pentru a
îndepărta ramul extern al laringeului superior, se individualizează pediculul
vascular, pe sub care se trece disectorul, dinăuntru în afară, ceea ce permite
ligatura pediculară razant cu capsula glandulară sau chiar pe extremitatea
polului tiroidian ; de remarcat că este mai corect să ligaturăm ramurile anterior şi

107
 intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigură şi vascularizarea
paratiroidei superioare ;
= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene
inferioare şi mai ales a venelor, cu dispoziţie plexală şi uneori voluminoase, în
raport cu hipertrofia glandei, şi ligatura-secţionarea lor cât mai aproape de
capsula tiroidiană ; o atenţie deosebită se acordă paratiroidei, care trebuie
menajată, şi nervului recurent, care poate fi lezat prin pensare, ligatură sau
secţionare ;
= se trece la secţionarea istmului tiroidian şi la disecţia şi secţiunea ligamentelor
tiro-traheale, ca şi a lobului piramidal, care amorsează lobectomia subtotală ;
= în acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecţia propriu-zisă este
încheiată şi privirea de ansamblu asupra întregului lob, ne permite aprecierea
limitelor rezecţiei şi a volumului de ţesutului care trebuie păstrat ;
= rezecţia lobară propriu-zisă se realizează cu bisturiul comun (mai rar cu elec-
trobisturiul) şi începe de pe faţa laterală a lobului, pe toată înălţimea acestuia,
evo-luând către marginea postero-internă, prin secţiunea capsulei tiroidiene ; pe
măsura secţionării planului parenchimatos, vasele care sângerează vor fi pensate,
rând pe rând ; în final, o coroană de pense marchează ţesutul restant, o adevărată
suprafaţă ”crudă” dar exsanguă ; ligaturile vaselor şi îndepărtarea penselor
încheie lobec-tomia propriu-zisă ; la nevoie, se pot realiza recupe de ţesut
tiroidian, după caz ;
= de menţionat că este foarte greu de apreciat volumul restant al ţesutului
tiroidian, cu atât mai mult cu cât este greu de cunoscut valoarea funcţională a
acestuia ; sigur că experienţa chirurgului va avea cuvântul hotărâtor, acesta fiind
înclinat să îndepărteze mai mult ţesut tiroidian, hipotirodia postoperatorie fiind
mai uşor de compensat în condiţiile medicaţiei eficiente de care dispunem ;
= recontrolul hemostazei şi plasarea unor comprese umezite cu ser fiziologic, pe
suprafaţa de lobectomie şi în loja restantă, sunt bine venite până la realizarea
E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evoluează după
aceeaşi tehnică.
F. DRENAJUL LOJII este regula, fie cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat
pentru fiecare lojă tiroidiană, fie cu două tuburi mai subţiri, din plastic, exteriorizate
prin contraincizii.
G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al
subhioidienilor şi aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanată ;
pansamentul, uşor compresiv, cu mai multe comprese şi fixat cu faşă lată, încheie
intervenţia care a evoluat în cele mai bune condiţii.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi :
 verticală, mediană ; folosită de către unii autori pentru guşile de mici dimensiuni,
este puţin recomandabilă ;
 poate fi de asemenea, mai scurtă sau mai lungă, mai concavă sau mai puţin, în raport
cu mărimea glandei, cu grosimea gâtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele
semne sau repere trasate pe piele, mai ales în cazul unor deformări locale importante
şi care - în finalul intervenţiei - vor uşura sutura lamboului cutaneo-muscular şi vor

108
 evita decalajele neplăcute.
B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIANĂ poate fi secţionată transversal, de o
singură parte sau bilateral ; această secţiune nu are nici un fel de inconveniente şi, acolo
unde este absolut necesară, să nu ezităm s-o realizăm : ea ne aduce lumină suficientă, ne
creează un câmp comod şi devine utilă tocmai în momentele critice în care ne putem afla
în timpul intervenţiei chirurgicale, vis-a-vis de necesităţile de hemostază ; la momentul
refacerii musculaturii, aceasta se suturează în foarte bune condiţii şi fără neajunsuri, cu
fire separate de catgut. Secţiunea musculaturii subhioidiene trebuie realizată la nivelul
extremităţii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenţie pentru a nu intercepta ansa
nervului hipoglos care coboară în lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene
C. După descoperirea şi eliberarea lobului, după ligatura separată a celor doi
pediculi inferior şi superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI
MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secţionează ţesutul glandular în „ic”
îndepărtând parenchimul dorit, după care, un surjet întrerupt de catgut reface,
hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul final este reprezentat de două
bonturi tiroidiene, strânse de surjetul aplicat, de o parte şi de alta a laringelui.
D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ CU DESCOPERIREA PRI-
MARA A RECURENŢILOR, care rămân sub supravegherea permanentă a chirurgului ;
de remarcat că, de regulă, cei doi recurenţi nu intră în rapoartele imediate ale
tiroidectomiei subtotale încât, descoperirea deliberată a lor poate reprezenta un avantaj
şi un dezavantaj, disecţia şi izolarea lor putând determina, prin ele înşile, iritaţii sau
leziuni nervoase adevărate.
E. DESCOPERIREA şi DISECŢIA PARATIROIDELOR ca şi a vascularizaţiei lor
trebuie proscrisă ; în general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul
stratului grăsos dintre polul tiroidian superior şi cartilagiul tiroid (paratiroidele
superioare), în timp ce paratiroidele inferioare pot fi dispuse diferit, marea majoritate
aflându-se pe faţa posterioară a polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele
recurentului şi ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaţiei tiroidienei
inferioare.
F. GUŞA RETRO-STERNALĂ sau INTRATORACICĂ reclamă fie luxarea glandei
în câmpul operator, fie sternotomie sau chiar toracotomie complimentară, mai ales dacă
guşile sunt voluminoase.
G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPICĂ nu mai este o fantezie şi poate fi
realizată, cu avantaje deosebite pentru bolnav.

IX. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Se pot menţiona :
 Embolia gazoasă se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se obliterează digital, apoi prin ligatură, şi se iau măsurile de
resuscitare necesare.
 Hemoragia venoasă, din trunchiurile mijlocii (jugulară anterioară, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesită controlul corect al sângerării.
 Hemoragia arterială din pediculii vasculari :
= îngrijorătoare pentru pediculul superior, din cauză că vasul fuge, se retractă, este
greu de reperat şi reclamă descoperirea lui la origine ;
= riscantă pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.

109
 Lezarea nervilor recurenţi, prin elongare, strivire, ligatură sau secţionare devine o
simplă constatare, la sfârşitul intervenţiei, după detubare ; leziunea ambilor recurenţi
determină insuficienţă respiratorie acută şi reclamă măsuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaţie.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă deosebită şi se înscriu în
contextul pregătirii generale a bolnavului :
 Transport atent şi aşezarea bolnavului în poziţie de relaxare absolută, în decubit
dorsal sau uşor ridicat,
 Într-o cameră liniştită şi cu lumină discretă ;
 Oxigenoterapia,
 Supravegherea cardio-vasculară,
 Reechilibrarea volemică,
 Combaterea durerii şi
 Supravegherea trezirii din narcoză fac parte din îngrijirile comune.
 Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirină, tiroxină etc., pot continua.
 Reluarea precoce a deglutiţiei, pentru lichide şi, treptat, ca alimentaţie normală,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers post-operator.
 Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, când se scot şi agrafele MICHEL şi se
controlează tuburile de dren, care se vor îndepărta după alte 24 de ore.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi :
 Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecvenţă de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori în primele 24
de ore şi poate fi :
= brutală, în primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat într-un timp ceva mai îndelungat ; în
ambele situaţii apar semnele hemoragiei severe (în loja tiroidiană se pot acumula
4 - 500 ml de sânge), cu caracter general dar şi cu semne locale sugestive : mai
întâi tulburările de deglutiţie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaţii
deosebite.
= hemoragia gradată se produce în timp, este de obicei de origine venoasă şi poate
să nu reclame intervenţie de hemostază ci doar timp pentru resorbţia unui
hematom care poate ajunge să infiltreze ţesuturile până în regiunea abdomenului
superior.
b. complicaţiile respiratorii pot lua o alură gravă şi reclamă, de asemeni, o asistenţă
de urgenţă : traheostomie sau intubaţie ; aceste tulburări pot fi urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recurenţiale bilaterale,
= edemului laringian (uşor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaţie şi chiar stare de comă, situaţii care impun măsurile de rigoare ;
= laringospasmul apare în primele 24 - 48 de ore şi poate fi însoţit de
hipocalcemie ;

110
 = traheita şi traheo-malacia (ratatinarea traheei, lipsită de suportul tiroidian) sunt
mai rare .
 Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxică apare în primele 24 - 48 de ore şi se caracterizează prin
exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astăzi este cu mult mai rară, graţie
unei bune pregătiri preoperatorii, putându-se întâlni sub forme miniaturale,
larvate), şi este definită de 3 grupe de simptome :
 neuro-psihice : agitaţie psihomotorie, delir, stare confuzională sau, mult mai

rar, stare de apatie ;

 cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune

arterială ;
 hipertermie de peste 40o ;

 în plus, se pot consemna : insuficienţă cardiacă, bronho-pneumonie, edem

pulmonar, diaree, vărsături, exoftalmie etc.

Criza poate dura 2 - 5 zile, după care, în lipsa unui tratament adecvat, bolnavul
poate muri.
= profilaxia este cea mai importantă.
= curativ, este necesară intervenţia medicamentoasă :
 preparatele de iod :

 LUGOL (30 –50 picături pe zi),

 iodura de Na în perfuzie (0,5 – 1 g/24 ore),
 iodură de K, soluţie saturată (15 - 20 picături /24 ore).
 ATS :

 propiltiouracil oral sau pe sondă gastrică, 150 – 200 mg la 6 ore sau

 metimazol, 25 mg în supozitoare sau clisme la 4 – 6 ore.
 propranololul este cel mai frecvent folosit, pe cale orală sau injectabilă (efect

mai prompt), în doze repetate ; este contraindicat în fibrilaţiile cu ritm rapid.

 guanetidina, cortizonul, aspirina, antibioticele pot fi folosite ;

 reechilibrarea hidro-electrolitică şi a tuturor compartimentelor va fi realizată

până la scoaterea bolnavului din zona de risc.

= hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai târziu şi necesită creşterea
aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat în calciu şi sărac în fosfor.
d. complicaţiile locale :
= edemul lambourilor cutanate,
= supuraţia plăgii,
= cicatricile vicioase sau inestetice se prefigurează încă de acum şi reclamă
tratamentul comun.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Hipoparatiroidiile şi insuficienţa tiroidiană de diverse grade pot surveni, fie prin
tulburările circulatorii postoperatorii, fie datorită calităţii funcţionale a paren-
chimului restant.

111
 Parezele sau paraliziile recurenţiale însoţite de tulburări severe de respiraţie sau de
fonaţie pot impune traheostomiile de durată, cu compensare funcţională relativă,
odată cu trecerea timpului.
 Recidivele sunt relativ rare, ca şi
 Malignizarea ţesutului tiroidian restant.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este foarte apropiată de zero.
 Rezultatele imediate şi îndepărtate sunt calificate în funcţie de indicaţii, forme
clinice şi de tehnica aplicată, în general, bine pusă la punct.
 Se apreciază rata hipotiroidiei postoperatorii, în primii 1 - 2 ani, la 5 - 40% pentru
cazurile în care s-au păstrat 4 - 6 g de ţesut tiroidian, şi de 20% unde s-au păstrat 8 - 10
g, cu atât mai mult cu cât natura autoimună a bolii este dovedită ; hipoparatiroidia
postoperatorie beneficiază de tratament de substituţie.
 Integrarea socio-profesională este posibilă, în limitele obişnuite, bolnavul rămânând
în supraveghere medicală permanentă.

**

112
CAPITOLUL IV
SÂN
10.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI
11. SECTORECTOMIA MAMARĂ
12. MASTECTOMIA SIMPLĂ
13. AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ
(OPERAŢIA HALSTED)
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE
GANGLIONARĂ

113
 Patologia
Patologia mamară
mamară este este dominată,
dominată, fărăfără îndoială,
îndoială, de de cancerul
cancerul
mamar,
mamar, al doilea ca frecvenţă, după cancerul de col uterin,
al doilea ca frecvenţă, după cancerul de col uterin,
reprezentând
reprezentând20 20- -25%
25%dindincancerele
cancerelefemeii
femeiişişi15 15––20%
20%dindincauzele
cauzele
de
dedeces.
deces.
Dacă
Dacă timp
timp dede aproape
aproape 100 100 dede ani,
ani, chirurgia
chirurgia aa reprezentat
reprezentat
singurul
singurul mijloc terapeutic, iar în cadrul acestuia, amputaţiamamară
mijloc terapeutic, iar în cadrul acestuia, amputaţia mamară
de
detip
tipHALSTED
HALSTEDaafost fostintervenţia
intervenţiachirurgicală
chirurgicalădominantă,
dominantă,progresele
progresele
indubitabile
indubitabile ale ale farmacologiei
farmacologiei şişi fizioterapiei
fizioterapiei ultimelor
ultimelor decenii
decenii au au
permis diversificarea modalităţilor terapeutice, în care chirurgia
permis diversificarea modalităţilor terapeutice, în care chirurgia
rămâne
rămâne doar doar oo secvenţă,
secvenţă, foartefoarte importantă,
importantă, aa unui unui complex
complex
terapeutic bine conturat.
terapeutic bine conturat.
AuAu devenit
devenit evidente
evidente neajunsurile
neajunsurile amputaţiei
amputaţiei mamare mamare şi, şi, înîn
paralel, posibilităţile unei chirurgii mai limitate, mai puţin
paralel, posibilităţile unei chirurgii mai limitate, mai puţin
infirmizante,
infirmizante, care
care au au realizat
realizat capitolul
capitolul „chirurgiei
„chirurgiei conservatoare
conservatoare aa
cancerului
cancerului mamar”, definitiv intrat în practica curentăşişicare
mamar”, definitiv intrat în practica curentă caredevine
devine
un
unadevărat
adevăratstandard
standardde deauraurpentru
pentrustadiile
stadiileI IşişiII.II.
Mai
Mai mult,
mult, aplicarea
aplicarea pe pe scară
scară tottot mai
mai largălargă şişi diversificarea
diversificarea
tehnicilor
tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic),pot
minim invazive (de tip toracoscopic), potcontribui
contribuilalaatacul
atacul
unor
unorgrupe
grupeganglionare
ganglionare(mamari
(mamariinterni),
interni),altfel
altfelinaccesibile
inaccesibilechirurgiei
chirurgiei
curente,
curente,ceea
ceeace cereprezintă
reprezintăun unfactor
factorde dereal
realprogres
progrespentru
pentruterapia
terapia
cancerului
canceruluimamar.
mamar.
NuNu întâmplător,
întâmplător, iniţiem
iniţiem prezentarea
prezentarea tehnicilor
tehnicilor chirurgicale
chirurgicale
pentru
pentru cancerul
cancerul mamar
mamar cu cu amputaţia
amputaţia mamară
mamară HALSTED, HALSTED, tocmai
tocmai
pentru
pentru a ilustra, şi mai convingător, elementele conservatoare ale
a ilustra, şi mai convingător, elementele conservatoare ale
tehnicilor
tehniciloractuale.
actuale.

114
 10
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI

I. CADRU TEMATIC
Afecţiunile septice ale sânului se pot dezvolta :
 fie la nivelul elementelor nobile, ale lobilor glandulari, cu precădere în timpul
perioadei de lactaţie, care favorizează retenţia şi inflamaţia glandulară (mastite),
 fie la nivelul structurilor înconjurătoare, cutanate sau celulo-conjunctive,
superficiale sau profunde, ca în orice altă zonă a corpului.
Ca în cadrul tuturor afecţiunilor inflamatorii, aspectele de patologie mamară pot
fi acute sau cronice, în ambele situaţii faza de tratament medical putând întrerupe evo-
luţia proceselor septice ; odată acestea constituite, intervenţia chirurgicală se impune, cu
respectarea particularităţilor anatomice şi funcţionale ale sânului.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi - Cap. IV. 13. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de evacuarea
colecţiilor purulente dezvoltate la nivelul structurilor mamare.
PRINCIPIILE care guvernează chirurgia supuraţiilor mamare sunt comune cu ale
supuraţiilor în general, cu unele particularităţi :
 o chirurgie cât mai puţin delabrantă, limitată la procesul septic propriu-zis ;
 evitarea pierderilor inutile de ţesut ;
 chirurgia mamară trebuie să aibă în vedere considerentele de ordin estetic ;
 trebuie să beneficieze de o anestezie de calitate ;
 trebuie să evite cronicizarea supuraţiilor cu caracter acut.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
1. Afecţiuni acute :
 Furunculul, abcesul şi flegmonul mamar sunt supuraţii banale care interesează
pielea şi ţesutul celular de la nivelul mamelei ; la origine se află eroziuni cutanate

115
 minore care devin porţi de intrare pentru microbism, ca la orice nivel cutanat.
 Mastita puerperală : cea mai frecventă cauză de supuraţie mamară, este favorizată
de prezenţa laptelui (mediu de cultură bun), de canalele galactofore deschise şi de
septicitatea potenţială a suptului ; de asemenea, ca factori de risc pot fi semnalaţi :
mameloanele ombilicate, care nu permit o alăptare corectă sau lipsa de golire
completă a sânului, ceea ce antrenează stagnarea şi angorjarea mamară.
 Galactoforita acută supurată : formă severă de supuraţie mamară.
 Mastita supurată difuză.
2. Afecţiuni cronice :
 Mastitele cronice nespecifice : abcesul cronic, flegmonul cronic lignos,
galactocelul, hidrosadenita areolară ;
 Mastitele cronice specifice : tuberculoza mamară cu abces rece, luesul mamar
nodular (goma) sau pseudotumoral ;
 Micozele mamare : blastomicoza, sporotricoza, actinomicoza, candidoza ;
 Parazitozele mamare : chist hidatic ;
 Alte mastite : mastita granulomatoasă cu celule gigante, mastita cu plasmocite etc.
CONTRAINDICAŢII :
 Mastita carcinomatoasă, care beneficiază de tratament specific.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează tratamentul antibiotic şi reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregătirea locală este comună, cu golirea, pe cât posibil, a sânului (în cazul
femeilor care alăptează) şi aseptizarea regiunii.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ, inhalatorie sau intravenoasă, fără sau (mai rar) cu
I.O.T., convine majorităţii bolnavelor, supuraţiile mamare necesitând anestezii de
bună calitate, care să permită o evacuare cât mai corectă a colecţiilor purulente.
 În situaţii cu totul excepţionale, de contraindicaţii ale anesteziei generale, se poate
recurge la ANESTEZIA LOCALĂ, corect realizată.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie în unghi
drept, pentru tensiometru şi perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE – în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Drenaj pentru mastită puerperală a cadranului infero-extern

116
 A. INCIZIA se plasează în plină zonă de fluctuenţă, radiară, oprindu-se la
marginea areolei mamare, suficientă pentru realizarea manevrelor de debridare a
cavităţii de supuraţie.
B. EVACUAREA COLECŢIEI se face nu numai în mod pasiv ci prin introducerea
unui tampon montat care va debrida şi evacua ţesuturile mortificate din cavitatea de
supuraţie ; lavajul larg cu ser fiziologic, cloramină sau soluţie de betadină aseptizează
cavitatea rămasă.
C. INTRODUCEREA UNUI DEGET permite o mai bună debridare a ţesuturilor
necrozate şi poate sesiza expansiunile purulente secundare.
D. MEŞAJUL cavităţii, relativ strâns, stopează eventuala sângerare posibilă,
redusă cantitativ.
E. PANSAMENTUL LOCAL şi faşa de tip „spică” aplicată pe zonă, încheie
intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. Inciziile de alt gen pot fi necesare :
 De diverse lungimi, în raport cu mărimea colecţiei şi cu fuzeele supurative ;
 Inciziile pot fi plasate în alte zone, în raport cu situaţia colecţiilor ;
 Contrainciziile, în mai multe zone, sunt binevenite în supuraţiile extinse, evitând
o incizie mare ;
 Înciziile în arc, paralele cu areola mamară, pot avea avantaje cosmetice ;
 Inciziile submamare sunt preferabile când sunt posibile.
 Pentru cazurile cronice inciziile pot include orificiile fistuloase sau zone de
scleroză mamară care, lăsate pe loc, pot întreţine supuraţiile locale, ca şi unele
porţiuni de tegument afectat.
B. Drenajul cu tuburi poate fi folosit.
 Drenajul cu tuburi nu întruneşte adeziunea noastră.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Hemoragia intraoperatorie este rară dar posibilă pe un sân aflat în lactaţie şi
congestie marcată ; de cele mai multe ori este puţin importantă, putând fi stopată
prin compresiune sau un punct de coagulare.
 Evacuarea incompletă a colecţiei sau a fuzeelor supurative survine printr-o
explorare locală insuficientă ; de cele mai multe ori, cavităţile purulente se află în
comunicare ; rezolvarea insuficientă a supuraţiei va obliga la incizii iterative.
 Uneori, pot exista mai multe focare supurative mamare dar aflate în stadii diferite
de evoluţie ; zonele fără colecţii purulente tipice pot beneficia de incizii mici, de
degajare, din care se evacuează o serozitate tulbure sau lapte stagnant.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor de mică
anvergură :
 analgeticele trebuie folosite cu largheţe ; după zile şi nopţi de dureri, simplul
drenaj aduce uşurarea bolnavei ;
 antibioticele vor fi folosite în raport cu microbismul şi cercetarea antibiogramei ;

117
  pansamentul primar va fi înlocuit a doua zi, cu sau fără meşaj, de data aceasta mai
puţin compresiv, în raport cu evoluţia locală ; de cele mai multe ori, dacă am
insistat cu debridarea digitală, avem surpriza unor ţesuturi cu aspect plăcut, cu
reducerea evidentă a fenomenelor inflamatorii ;
 evacuarea mecanică (prin pompă) a laptelui poate fi necesară, pentru
desangorjarea sânului ;
 reluarea alimentaţiei naturale va fi posibilă curând.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Persistenţa sau, după o perioadă de linişte, reluarea supuraţiei demonstrează
reeditarea condiţiilor care au dus la supuraţia primară sau un tratament incorect sau
incomplet.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare : cicatricile cheloide, retractile sau
dureroase, în raport cu etiologia, sunt posibile.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 REZULTATELE şi PROGNOSTICUL sunt, în marea majoritate a cazurilor,
favorabile.

**

118
 11
SECTORECTOMIA MAMARĂ

I. CADRU TEMATIC
SECTORECTOMIA MAMARĂ face parte din mastectomiile parţiale.
Vorbind despre „sectorectomia mamară”, aceasta ar trebui să fie comandată de
unităţile anatomo-funcţionale ale glandei, respectiv de lobii glandulari şi canalele
galactofore care le deservesc. Este motivul pentru care unii autori sunt împotriva
termenului de „sectorectomie” mamară, glanda nefiind organizată pe sectoare sau
segmente.
În practică, se foloseşte o clasificare aleatorie, conform căreia se pot realiza :
 sectorectomii „adevărate” sau „dirijate”, determinate de distribuţia canalelor
galactofore, dealtfel destul de greu de delimitat ; în contrast cu aceasta, pot exista
 sectorectomii „nedirijate”, denumite de astă dată, „mastectomii parţiale”.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. IV. 13. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea
proceselor patologice cu caracter limitat, dezvoltate la nivelul glandei mamare, în scop
diagnostic sau, mai ales, terapeutic.
PRINCIPII :
 Sectorectomiile mamare sau mastectomiile parţiale sunt determinate, în definirea
lor, de o multitudine de factori : sediu, păstrarea unor structuri mamare (piele,
areolă, mamelon) şi, mai ales, de amploarea exciziei mamare. Din acest punct de
vedere, se vorbeşte de : lumpectomie, tylectomie, tumorectomie, quadrantectomie,
sectorectomie sau mastectomie segmentară, mamectomie atipică etc., fiecare dintre
termenii respectivi încercând să fie cât mai sugestivi pentru zonele de glandă
îndepărtate. Ei pot fi supuşi unor elemente de critică, dintre care, cel mai
important este acela al lipsei de precizare a limitelor de siguranţă, pentru
realizarea unor cupe histologice de periferie indemne de ţesut patologic.
 În realitate, cu excepţia acelor formaţiuni tumorale care permit îndepărtarea strictă
a ţesutul mamar afectat, posibilă în cazurile cu spaţiu de clivaj efectiv, celelalte
mastectomii parţiale presupun îndepărtarea procesului patologic împreună cu o
coroană de ţesut mamar normal. Cât de întinsă trebuie să fie această excizie este
mai greu de precizat, evident fiind faptul că pentru indicaţiile oncologice, aceasta
să fie realizată în deplină siguranţă. Extensia actului chirurgical local capătă o
valoare deosebită, în capitolul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, unul

119
 dintre rezultatele la distanţă fiind determinat de recidivele locale.
 Piesa de exereză poate interesa şi învelişul cutanat corespunzător sau acesta poate
fi menajat.
 Piesa de exereză nu trebuie morcelată, strivită sau supusă altor acţiuni
susceptibile de a induce poluarea câmpului operator sau a unor recidive locale.
 Examinarea macroscopică şi histologică a piesei de exereză este obligatorie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢII :
1. Leziuni posttraumatice :
a. hematomul organizat,
b. necroza grăsoasă traumatică.
2. Leziuni inflamatorii şi parazitare :
a. abcesul lignos limitat,
b. abcesul cronic restant (după incizie şi drenaj),
c. galactocelul (proces inflamator cronic în care se deschide un canal galactofor care
întreţine supuraţia),
d. tuberculoza limitată,
e. sifilisul mamar (mastita sclero-gomoasă) cu focar unic sau limitat,
f. actinomicoza, sporotricoza şi chistul hidatic mamar.
3. Afecţiuni degenerative :
a. boala RECLUS, forma limitată,
b. chistul solitar al glandei (de fapt o mastoză chistică cu chist unic şi voluminos),
c. mastoza chistică localizată,
d. mamela secretantă sau sângerândă, cu tumoră prezentă, palpabilă.
4. Tumorile benigne :
a. conjunctive : lipom, fibrom ;
b. epiteliale : adenom, papilom, tumori vegetante intracanaliculare ;
c. epitelio-conjunctive : adenofibromul ;
d. cu ţesuturi heterotopice : condrom, osteom ;
e. vasculare : angiom, endoteliom.
5. Unele stări precanceroase : adenomul mamelonar, adenomul ductal, mastita cu
plasmocite.
6. În cadrul concepţiilor conservatoare ale cancerului mamar, sectorectomia mamară
devine licită, atât pentru stadiile curative, respectiv pentru stadiile I şi II, dar cu
nuanţări şi pentru celelalte stadii, în care tratamentul oncologic complex urmează să-
şi spună cuvântul.
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de afecţiunile cu caracter extensiv sau
invaziv, care impun alte tipuri de intervenţii.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează tratamentul antibiotic şi reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregătirea locală este comună, cu asanarea focarelor septice sau a ţesuturilor
necrozate.

120
 VI. ANESTEZIE
 Anestezia care intră în discuţie este numai ANESTEZIA GENERALĂ, nu atât
pentru dificultăţile intraoperatorii cât pentru eventualitatea existenţei unui proces
malign care poate fi diseminat în cadrul unei anestezii locale.
 În acest sens, ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă sau inhalatorie), de scurtă
durată, este bine venită.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrul superior de aceeaşi parte în abducţie,
sprijinit pe suport.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Sectorectomie mamară pentru tumoră benignă
a cadranului infero-extern
A. INCIZIA - se realizează în axul tumorii şi radiar faţă de mamelon, suficientă
pentru a permite extirparea corectă a sectorului mamar.
B. SECTORECTOMIA propriu-zisă :
 prinderea zonei tumorale între două degete, face ca planurile supraiacente tumorii
să fie bine fixate şi accesibile bisturiului de secţiune ; odată pielea şi ţesutul
celular secţionate,
 se pune în evidenţă tumora mamară, se apreciază lipsa planului de clivaj după
care, din aproape în aproape, cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului rece sau
electric, tumora se îndepărtează, înconjurată de o coroană sau o lamă de ţesut
mamar indemn.
C. HEMOSTAZA corectă se face prin pensarea şi ligatura directă a vaselor, sau cu
ajutorul termocauterului.
D. CAPITONAJUL poate deveni necesar, mai ales când lipsa de substanţă este
mai mare şi se realizează cu ajutorul unor fire de catgut trecute în „U” sau „X”, de cele
mai multe ori pe un tub de dren. Este foarte important ca acest capitonaj să nu realizeze
deformităţi nedorite ale sânului.
E. SUTURA ŢESUTULUI CELULAR şi A PIELII se face în mod obişnuit, fără
tensiune, pentru realizarea unei cicatrici suple, cosmetice.
F. PANSAMENTUL simplu sau uşor compresiv, încheie intervenţia operatorie.

X. VARIANTE TEHNICE
 Rezecţia sectorială dirijată are în vedere unul sau mai mulţi lobi mamari, după
reperarea canalelor galactofore corespunzătoare (cu albastru de metilen –
CHIRICUŢĂ).

121
  Rezecţia sectorială nedirijată sau mastectomia parţială interesează un segment de
ţesut mamar, fără a respecta topografia lobilor glandulari.
 Formaţiunea tumorală se poate ridica împreună cu elipsa tegumentară
corespunzătoare, mai ales în cazurile de fistule, cicatrici vechi, etc.
 Incizia mamară se poate plasa în şanţul submamar, la marginea areolei mamare
sau poate fi concentrică, corespunzând unor comandamente estetice.
 Incizia periareolară poate fi utilă în tumorile de mici dimensiuni.
 Se pot realiza diferite artificii de acoperire a defectului cutanat, în cazul unor
sacrificii importante de ţesut mamar şi cutanat.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Plasarea necorespunzătoare a inciziei faţă de tumoră şi neidentificarea acesteia
presupune modificarea sau lărgirea căii de abord.
 Hemoragia intraoperatorie poate ridica probleme de hemostază.
 Deschiderea accidentală a unor colecţii cu caracter patologic : puroi, sânge, chist
hidatic etc., reclamă atitudine diferenţiată.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Sunt comune intervenţiilor cu caracter limitat.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Sângerarea,
 Hematoamele,
 Supuraţiile locale etc., pot surveni în raport cu etiologia care a comandat
sectorectomia mamară.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Se pot cita deformări importante ale piramidei mamare, mai ales în cazurile de
sectorectomii importante, pentru tumori voluminoase, care pot reclama
mamoplastii parţiale.
 Cicatricile cheloide, retractile etc. impun unele intervenţii corectoare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt raportate la afecţiunea care a comandat
sectorectomia şi tehnicitatea cu care actul operator a fost efectuat.

**

122
 12
MASTECTOMIA SIMPLĂ

I. CADRU TEMATIC
MASTECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care îndepărtează glanda
mamară în totalitate.
Ele pot fi realizate în mod diferit :
 cu păstrarea învelişurilor cutanate, a areolei şi a muşchilor pectorali (mastectomia
subcutanată) sau
 cu ridicarea în bloc a tuturor structurilor mamare.
Pentru indicaţiile oncologice, mastectomia simplă izolată poate fi practicată ca
atare sau însoţită de atacarea ariei limfatice şi a ţesuturilor susceptibile de a participa la
procesul de oncogeneză, ceea ce defineşte :
1. MASTECTOMIA SIMPLĂ, singura care poate avea atât indicaţii neoncologice cât şi
oncologice, şi
2. MASTECTOMIA EXTINSĂ, indicată în anumite forme de cancer mamar.
În general, respectarea principiilor oncologice reclamă satisfacerea unui obiectiv
dublu :
 Îndepărtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul ţintă, cât şi
 Suprimarea ariei sale limfatice.
Atât timp cât chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor
două obiective, intervenţiile chirurgicale au fost dominate de amputaţia mamară cu
evidare ganglionară axilară, intervenţie socotită astăzi mutilantă, înlocuită de intervenţii
mai limitate dar suplinite de tratamentul oncologic complex, multimodal.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. IV. 13. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea glandei
mamare în totalitate, fie împreună cu învelişurile proprii afectate de procese patologice,
care pun în pericol viaţa bolnavei sau, din cauza unor leziuni ireversibile, împiedică
punerea în aplicare a altor măsuri terapeutice, fie cu menajarea lor ; intervenţia nu se
adresează teritoriilor limfatice eferente, motiv pentru care, în afara unui tratament
oncologic multifactorial, este o intervenţie insuficientă sau paliativă.
PRINCIPII :
 Odată cu glanda mamară patologică se îndepărtează atât învelişul tegumentar cât
şi cel celulo-grăsos pre- şi retro-mamar, până la planul aponevrotic al
pectoralului.

123
  Piesa de exereză nu trebuie morcelată, strivită sau supusă altor acţiuni
susceptibile de a induce poluarea câmpului operator sau a unor recidive locale.
 Examinarea macroscopică şi histologică a piesei de exereză este obligatorie.
 Fiind o intervenţie mutilantă, ea trebuie să urmeze unui diagnostic corect şi
convingerii în ireversibilitatea leziunilor, ca singură resursă terapeutică posibilă ;
pentru femeile mastectomizate, infirmitatea poate deveni deosebit de greu de
suportat, motiv pentru care mamoplatiile diverse devin obligatorii

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE, limitate (dar posibile) pentru tumorile maligne, pot apărea ca exa-
gerate pentru afecţiunile benigne. Astfel :
1. Leziunile posttraumatice :
= hematomul difuz organizat,
= necroza grăsoasă traumatică (citosteatonecroza mamară) sau glandulară difuză,
în care se realizează o adevărată saponificare a grăsimilor perimamare, mai ales
în cazul sânilor voluminoşi ;
2. Leziuni inflamatorii şi parazitare care cuprind întreaga piramidă mamară :
= flegmonul cronic lignos difuz, cu multiple focare supurative şi fistuloase ;
= galactocelul difuz (proces inflamator cronic în care se deschid mai multe canale
galactofore care întreţin supuraţia),
= tuberculoza difuză, cu focare şi fistulizări multiple,
= sifilisul mamar (mastita sclero-gomoasă) cu focare multiple,
= actinomicoza, sporotricoza şi chistul hidatic mamar.
= tuberculoza mamară fără răspuns la tratamentul corect ;
3. Tumorile benigne şi afecţiunile degenerative :
= fibro-adenomul intracanalicular difuz (tumora filodă).
= mastoza fibro-chistică difuză (RECLUS), care nu răspunde la tratamentul corect
aplicat, timp de 4 – 6 luni de zile, cu potenţial de malignizare,
= mamela secretantă sau sângerândă, cu tumoră prezentă, palpabilă.
= stările precanceroase : tumora vegetantă intracanaliculară (posibilă şi la bărbaţi),
la subiecţii de peste 40 - 45 de ani, adenomul mamelonar, adenomul ductal,
mastita cu plasmocite.
= boala PAGET.
= tumorile mixte, cu ţesuturi heterotipice şi potenţial malign remarcabil :
 sarcomul mamar, tumoră rară, insensibilă la radioterapie, cu malignitate medie ;
dă recidive numai rar, după cca 5 ani, când şi recidiva poate fi extirpată ;
4. Epiteliomul şi carcinomul mamar :
= formele surprinse în stadiul ”zero” : T0 N0 M0, urmând ca bolnavele să facă un
tratament complex de securitate ;
= formele cu contraindicaţii de ordin general pentru intervenţii de amploare ;
= formele depăşite (stadiul III - IV), când se realizează mastectomia de curăţire, de
toaletă, de hemostază sau de completare după iradiere.
= În cadrul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, mastectomia simplă poate
fi practicată, tratamentul oncologic complex urmând să-şi spună cuvântul.

124
 CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile care pot beneficia de
soluţii mai limitate sau, dimpotrivă, reclamă intervenţii de amploare, cu viză de
radicalitate, eventual după tratament multifactorial complex.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală are în vedere reechilibrarea compartimentelor afectate şi
tratamentul afecţiunilor viscerale.
Pregătirea locală este comună, eventual după aplicarea unor tratamente
antiinflamatorii sau antibiotice.

VI. ANESTEZIE
 Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ, cu sau fără
I.O.T.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mici sau mijlocii.
SPECIAL - nimic deosebit sau electrobisturiu, aspirator.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrul superior de aceeaşi parte în abducţie
în unghi drept, susţinut de suport sau de un ajutor.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - de partea opusă.

IX. TEHNICĂ
Mastectomie simplă pentru tumoră ulcerată
A. INCIZIA are formă eliptică, centrată de formaţiunea tumorală şi la distanţă de
5 - 6 cm de aceasta.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ se realizează, ridicând ”în bloc” întreaga
piramidă mamară cu învelişurile ei cutanate şi celulo-grăsoase, descoperind planul
aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.
C. HEMOSTAZA, îngrijită, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de
coagulare ţintite, decurge ca la orice intervenţie chirurgicală.
D. DRENAJUL subcutanat, pe cât posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind
vorba de o suprafaţă crudă relativ extinsă.
E. SUTURA PIELII decurge în mod obişnuit, pe cât posibil, fără tensiune, la
nevoie folosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.
F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. Mastectomia subcutanată are în vedere extirparea glandei mamare, cu
păstrarea areolei mamare şi a tegumentului sau a unei părţi a acestuia ; poate fi indicată
în tumorile benigne şi are mai mult o viză estetică, discutabilă în absenţa unui procedeu

125
plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate fi
suficientă.
B. Inciziile atipice, în raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii
pentru acoperirea cutanată.
C. Se citează variante plastice pentru mastectomia subcutanată, cu plasarea
inciziei în şanţul submamar, sacrificând uneori principiul oncologic în favoarea celui
estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamară poate reclama unele prelungiri
pentru îndepărtarea prelungirii axilare.
D. În unele situaţii, defectul cutanat poate fi important, urmând a fi acoperit cu
grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon şi grefe cutanate
(CHIRICUŢĂ).

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Hemoragia intraoperatorie poate surveni în cazurile în care se operează pe
ţesuturi infiltrate ; hemostaza chirurgicală trebuie să se facă în mod obişnuit.
 Nerecunoaşterea planurilor pectorale poate duce la pătrunderea în masa
musculară pectorală ; sutura musculară şi hemostaza rezolvă incidentul.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor de amploare
medie ; în unele situaţii, când este vorba de mastectomii simple de curăţire sau de
hemostază, bolnavele se află în condiţii de biologie precară, cu anemie, hipoproteinemie,
stare precaşectică, cu ulceraţii şi sângerări locale abundente, care reclamă o atenţie
particulară şi îngrijiri deosebite, mai ales cu caracter de redresare biologică generală.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hemoragiile postoperatorii necontrolabile pot trăda extensia procesului tumoral
dincolo de aria pectorală.
 Hematoamele şi epanşamentele seroase, ca şi
 Supuraţiile sau necrozele tegumentare demonstrează precaritatea tisulară locală.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII
 SECHELELE POSTOPERATORII sunt reduse ; totuşi se pot cita cicatricile
cheloide, retractile sau dureroase, în raport cu etiologia.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 REZULTATELE şi PROGNOSTICUL depind de indicaţia mastectomiei :
favorabile pentru afecţiunile benigne şi pentru cancerele surprinse în stadii
precoce, ele sunt modeste în neoplaziile avansate, în care au caracterul de paliaţie.

126
 13
AMPUTAŢIA MAMARĂ LĂRGITĂ
(OPERAŢIA HALSTED)

I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA DE SÂN (OPERAŢIA HALSTED) este intervenţia chirurgicală
creditată, timp de aproape 100 de ani, ca singura cu caracter de radicalitate pentru
cancerul mamar.
În 1894, HALSTED a introdus în practică intervenţia care-i poartă numele şi care
a dominat, multă vreme, chirurgia cancerului mamar ; ea implică ridicarea piramidei
mamare, cu cât mai mult din învelişurile cutanate, a ambilor muşchi pectorali şi evidarea
celulo-limfoganglionară axilară ; în realitate, este o intervenţie nu numai mutilantă,
grevată de neajunsuri supărătoare, dar şi cu radicalitate relativă, întrucât nu atacă relee
ganglionare importante (supraclavicular şi mamar intern de aceeaşi parte şi
controlaterale).
Cu toate acestea, nu trebuie să ignorăm faptul că operaţia HALSTED a salvat mii
de vieţi, într-o perioadă în care tratamentul chirurgical era singura modalitate
terapeutică ; chiar dacă ulterior şi-a demonstrat neajunsurile, acestea trebuie privite în
context, în măsura în care astăzi dispunem de tratamentul oncologic multimodal, cu
eficienţă reală şi admiţând că bolnavele ultimelor decenii nu se aseamănă cu bolnavele
perioadei de dominare a operaţiei HALSTED.
În raport cu neajunsurile operaţiei HALSTED, au fost imaginate atitudini
terapeutice diferite, susţinute de tehnici nuanţate. Astfel, experienţa acumulată în
tratamentul cancerului mamar permite conturarea a cel puţin patru atitudini posibile,
reprezentate de tot atâtea grupuri de practicieni :
= grupul minimaliştilor, care consideră că simpla tumorectomie sau sectorectomie
mamară poate fi suficientă, bolnavele urmând a fi supuse tratamentului oncologic
complex ;
= grupul moderaţilor optează pentru mastectomie fără evidare axilară dar cu
tratament postoperator multimodal, fizioterapic şi medicamentos ;
= grupul radicaliştilor, care practică mastectomia dublată de evidare ganglionară
axilară, cu sau fără extirparea muşchilor pectorali, şi
= grupul supraradicaliştilor care pledează pentru extensia actului chirurgical la
maximum posibil : mastectomie, ridicarea musculaturii pectorale, evidare
ganglionară axilară, mamară internă, supraclaviculară, dezarticulaţie a membrului
superior, a peretelui toracic etc.
În prezent, atitudinile expuse pierd din consistenţă, odată cu conturarea
capitolului de chirurgie conservatoare a cancerului mamar, ca şi a tehnicilor minim

127
invazive, de tip toracoscopic, care pot satisface, pentru unele cazuri, caracterul de
supraradicalitate.
Dacă multă vreme, limfadenectomia teritoriului aferent, cât mai complet posibilă
a reprezentat, pentru toate localizările canceroase, un principiu indiscutabil, practica a
arătat că o limfadenectomie cu adevărat totală şi sigură nu este posibilă şi că, de
asemenea, limfadenectomia completă suprimă şi „duşmani” dar şi prieteni. Se
conturează, din ce în ce mai mult, principiul „mappingului” preoperator în care este
vorba de cunoaşterea mai exactă a nodulilor susceptibili de focalizare neoplazică
(„nodulul santinelă” ş.a.), menită să dirijeze mersul actului chirurgical ablativ limfatic.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. REGIUNEA MAMARĂ este delimitată, la femeie, de planurile care trec prin :
1. Coasta a II-a sau a III-a (superior),
2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior),
3. Marginea externă a sternului (intern) şi
4. Linia axilară anterioară (extern) ; în această arie se află
B. PIRAMIDA MAMARĂ, de forma unei hemisfere care conferă frumuseţe
torsului feminin, proieminând de o parte şi de alta a liniei mediane, cu mari variaţii de
formă şi consistenţă, capabilă de mari transformări morfologice în decursul vieţii,
hipertrofiată de sarcină sau lactaţie şi atrofiată după menopauză. Prin trasarea a două
perpendiculare prin mamelon, piramida mamară poate fi împărţită în 5 zone : cele 4
cadrane, la care se adaugă zona centrală.
1. Piramida mamară este acoperită de piele pe toată întinderea,
2. cu excepţia unei zone centrale, AREOLA MAMARĂ, unde tegumentul, lipsit de
pătura lui cornoasă, fiind subţire şi translucid, lasă glandele sebacee şi sudoripare
(glandele lui MORGAGNI) să se vadă cu ochiul liber, mai ales în timpul sarcinii,
când acestea se măresc în mod fiziologic.
3. MAMELONUL sau PAPILA MAMARĂ, la nivelul căreia se deschid canalele
galactofore (18 – 20), ocupă centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni şi forme,
cel mai frecvent cilindric, dar poate fi şi plat sau ombilicat ; are un pronunţat
caracter erectil.
4. GLANDA MAMARĂ
 are forma aproximativă a unui disc,
 prezintă o prelungire axilară, mai constantă şi mai voluminoasă ; poate avea şi alte
prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai puţin constante şi mai puţin
bine reprezentate,
 este formată din 18 - 20 de lobi, fiecare cu canal galactofor propriu şi
 o stromă conjunctivo-vasculară, sub forma unor septuri puternice, aproape
tendinoase, care împart glanda în LOBULI şi LOBI GLANDULARI ;
5. Glanda mamară este acoperită de o lamă de ţesut fibros, CAPSULA FIBROASĂ, cu
care glanda face corp comun ; capsula fibroasă este ancorată de marginea anterioară a
claviculei prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui
pectoral şi fuzionează, inferior, cu fascia pretoracică ; în grosimea acestei capsule
fibroase se află multiple vase limfatice, constituind o cale posibilă de diseminare
neoplazică.

128
6. ŢESUTUL GRĂSOS care înveleşte glanda în totalitate, este repartizat în două
straturi:
 un strat pre-mamar, format din lobuli grăsoşi separaţi de ligamentele lui COOPER
(care pornesc de pe crestele DURET, de pe faţa anterioară a glandei şi se inseră pe
faţa profundă a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care
depăşesc capsula fibroasă, şi
 un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC).
C. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Mamara internă (toracica internă), din subclaviculară, coboară uşor oblic în afară, la
cca 1,5 cm de marginea externă a sternului, până la nivelul cartilagiului costal VI,
prin 6 ramuri perforante, care traversează spaţiile intercostale respective, însoţite de
ramurile venei mamare interne şi de lanţul limfatic mamar intern, şi vascularizează
faţa profundă a glandei şi pielea regiunii interne a mamelei.
2. Artera axilară irigă partea externă şi inferioară a glandei, prin :
a. mamara externă (toracica laterală), care merge în jos şi înainte, pe peretele toracic,
între marele pectoral şi marele dinţat,
b. scapulara inferioară, colaterala cea mai importantă a axilarei, care ia naştere la
marginea inferioară a muşchiului subscapular şi abordează mai ales faţa
anterioară a glandei,
c. acromio-toracică, având originea deasupra micului pectoral şi care perforează
aponevroza clavi-pectoro-axilară şi
d. toracica inferioară.
3. Ramurile mamare din intercostale (din aortă) au un debit mai redus şi se ramifică pe
faţa posterioară a glandei.
V E N E L E reprezintă principala cale de diseminare a metastazelor la distanţă.
1. Venele reţelei superficiale, evidente în timpul sarcinii şi lactaţiei, realizează un cerc
subareolar, CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se varsă în vena jugulară
externă.
2. Venele reţelei profunde au aceleaşi denumiri cu arterele şi ajung în sistemul venos
cav superior.
LIMFATICELE
 Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare şi
mamare interne :
1. Limfaticele mamare realizează :
a. o reţea superficială, dermică şi subdermică, tributară plexului areolar şi
subareolar (SAPEY) şi
b. o reţea profundă, inter- şi peri-lobulară, de unde circulaţia limfatică urmează :
= căi eferente principale :
 calea axilară, care adună limfa de la întreaga glandă, pe calea feţei anterioare şi

marginii inferioare a marelui pectoral (unde se află şi ganglionul SORGIUS) şi

 calea mamară internă, care rezumă limfa jumătăţii interne şi a centrului

glandei şi se varsă în lanţul mamar intern.

= căile eferente secundare (mai numeroase) :
 calea supraclaviculară directă (MOINARD), care se varsă în ganglionii

supraclaviculari,

129
  calea transpectorală, având ca staţie intermediară ganglionul ROTTER,
 calea retropectorală, care înconjoară marginea liberă a marelui pectoral şi se

varsă în ganglionii subclaviculari,

 calea retrosternală,

 calea axilară controlaterală, care poate explica metastazările axilei opuse şi

 calea inferioară, ajungând la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale

ligamentului falciform, din vecinătatea diafragmului sau chiar cardiale,

aflându-se la originea lanţului ganglionar mamar intern.
2. Limfaticele axilare sunt sistematizate în 5 grupe (POIRIER şi CUNÉO) :
a. grupul mamar extern, format din 4 – 8 ganglioni, situat în lungul vaselor cu
acelaşi nume, pe peretele toracic, în grosimea sau sub fascia digitaţiilor marelui
dinţat, cu două subgrupe:
 superior, înaintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a şi a spaţiului 2 şi 3

intercostal, şi
 inferior, între coastele 4 şi 5.

b. grupul scapular, cu 5 – 12 ganglioni situaţi pe peretele posterior al axilei, de-a

lungul vaselor scapulare inferioare, de la nivelul vărsării venei subscapulare în
vena axilară şi până la intrarea vaselor scapulare în muşchiul marele dorsal ;
c. grupul central, cu 4 – 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aşezaţi
în grăsimea din centrul axilei, la jumătatea distanţei dintre peretele anterior şi
cel posterior al axilei, situaţi sub micul pectoral, putând fi palpaţi direct, în
poziţie de relaxare a braţului ;
d. grupul venei axilare, cu 4 – 6 noduli situaţi în lungul feţei interne a venei, de la
tendonul marelui dorsal până la vărsarea venei acromio-toracice şi
e. grupul subclavicular, în număr de 6 – 12 ganglioni, care ocupă vârful axilei, în
jurul segmentului terminal al venei axilare, ajungând uneori la nivelul
muşchiului subclavicular.
De remarcat că circulaţia limfatică obişnuită respectă succesiunea celor 5 grupe,
de unde torentul limfatic urmează un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate
vărsa direct în confluentul jugulo-subclavicular, în limfaticele bronho-mediastinale sau
în ganglionii supraclaviculari.
Este la fel de adevărat că uneori circulaţia limfatică este discontinuă, ocolind
unele etape, ceea ce a făcut pe BERG să evidenţieze mai multe staţii de importanţă
prognostică, în funcţie de poziţia pe care o ocupă faţă de micul pectoral, respectiv :
Staţia I – în afara marginii externe a micului pectoral,
Staţia II – înapoia marginii externe şi,
Staţia III – înăuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaugă
Staţia IV – reprezentată de ganglionii interpectorali ROTTER.
3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lanţ de 6 – 10 ganglioni de fiecare parte,
situat în lungul vaselor mamare interne, la cca 1 - 2 cm de marginea sternului, între
spaţiul 1 şi 4 intercostal, îndărătul cartilagiilor costale, între triunghiularul sternului
şi pleură.
 Al doilea releu limfatic este reprezentat de :
a. ganglionii supraclaviculari, grupaţi într-un lanţ triunghiular :
= jugular intern (de-a lungul venei),
= cervical transvers (în lungul arterei carotide) şi

130
 = spinal (în lungul nervului spinal).
b. canalul toracic (în stânga) şi
c. marea venă limfatică (în dreapta).
De remarcat că se consideră :
 ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi

 blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau ficşi.

D. REGIUNEA AXILARĂ este situată între :

= peretele toracic şi
= partea superioară a humerusului ;
Având forma unei piramide patrulatere, i se descriu :
1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alcătuieşte
”acoperişul” axilei şi este constituit din două planuri musculare şi aponevrotice :
a. planul superficial, exclusiv muscular, este reprezentat de :
= muşchiul mare pectoral, etalat în două fascicule :
 clavicular şi

 sterno-condral, inserat pe stern şi pe ultimele 5 – 6 cartilagii costale, de unde

se îndreaptă către buza internă a culisei bicipitale, pe care se inseră printr-un

tendon voluminos ;
b. planul profund, musculo-aponevrotic, este alcătuit din :
= aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară, care porneşte de la nivelul claviculei,
fuzionează cu aponevroza muşchiului coraco-brahial şi coboară către
tegumentele regiunii axilare, unde formează LIGAMENTUL SUSPENSOR AL
AXILEI (GERDIE) ; în dedublarea acestei aponevroze se află muşchii :
= subclavicular şi
= micul pectoral, care porneşte de la nivelul coastelor 3, 4 şi 5, către apofiza
coracoidă, unde se inseră printr-un tendon unic.
2. Peretele posterior este alcătuit, de sus în jos, din muşchii :
= subscapular,
= marele rotund şi
= marele dorsal; pe acest perete se află vasele scapulare şi nervii celor trei muşchi.
3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaţiile marelui dinţat ;
pe acest perete coboară vasele mamare externe şi nervul marelui dinţat.
4. Peretele extern, mai îngust decât precedentul, este format din :
= coraco-brahial şi
= scurta porţiune a bicepsului ; de la apofiza coracoidă, acest perete coboară în
unghiul alcătuit de marele pectoral, pe de o parte, şi de marele rotund-marele
dorsal, pe de alta, în urmă.
5. Vârful axilei este o fantă osteo-musculară delimitată de :
= claviculă şi subclavicular (înainte şi în sus),
= prima coastă şi prima digitaţie a marelui dinţat (înăuntru),
= marginea superioară a omoplatului şi apofiza coracoidă (în afară).
Prin această fantă trece pachetul vasculo-nervos din regiunea claviculară către
axilă.
6. Conţinutul axilei este reprezentat de :
a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmează un traiect oblic în jos şi în afară,

131
 urmând direcţia muşchiului său satelit, coraco-brahial, şi care este alcătuit din :
= artera axilară, în centrul pachetului,
= vena axilară, înainte şi înăuntru faţa de arteră, şi
= ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse în jurul arterei :
 trunchiul antero-extern, în urma arterei şi

 trunchiul antero-intern, printre arteră şi venă ; prin fuzionare, cele două

trunchiuri vor forma nervul median.

Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faţa posterioară a peretelui
anterior al axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza în
timpul secţiunii musculare ; de la nivelul acestui pachet emană elementele vasculo-
nervoase ale constituenţilor piramidei axilare :
 pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior,

 vasele mamare externe şi nervul marelui dinţat, către peretele intern,

 vasele scapulare şi

 cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal şi marelui rotund.

b. ţesutul celulo-grăsos şi limfo-ganglionar ocupă restul axilei, ganglionii rezumând

limfa care drenează membrul superior, umărul, peretele toracic şi sânul.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVE : fiind vorba de o intervenţie cu caracter oncologic, aceasta se
adresează organului bolnav, ţesuturilor conexe şi ariei sale limfatice principale şi
interesează :
1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zisă şi prelungirile sale),
2. Învelişurile celulo-grăsoase, şi
3. Cât mai mult din învelişul cutanat al mamelei ;
4. Muşchii pectorali în totalitate, împreună cu fasciile lor şi cu ganglionii interpectorali
ROTTER ;
5. Mare parte din învelişul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar şi
6. Ţesutul celular şi limfo-ganglionar axilar în totalitate.
Pentru îndeplinirea acestor obiective este necesară respectarea unor PRINCIPII :
 Exereza va urmări, pe cât posibil, ridicarea ”în bloc” a ţesuturilor implicate.
 Se va evita clivajul planurilor.
 De preferinţă se va evolua dinspre axilă către piramida mamară (centripet), pentru
a evita diseminarea limfatică şi vasculară.
 Evidarea axilară se consideră terminată atunci când elementele anatomice ale
axilei rămân complet denudate de ţesutul celulo-grăsos şi limfo-ganglionar care
umple axila ; nici un efort nu este inutil în acest sens.
 Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevărată hartă topografică a
grupurilor ganglionare, marcate distinct, în aşa fel încât examenul histologic să
poată urmări invazia ganglionară, de mare importanţă pentru terapia ulterioară şi
de indice prognostic valoros.
 Radicalitatea operaţiei HALSTED este relativă întrucât nu vizează şi celelalte
teritorii limfatice care vor putea fi ”atacate” prin alte mijloace terapeutice.
 Se impută operaţiei HALSTED şi alte neajunsuri :
 transformarea toracelui feminin într-un masculin, rigid, prin suprimarea

132
 ecranului muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri („sindromul de
piele scurtă”) dar şi împiedicarea aplicarea iradierii locale,
 cicatricile retractile sau cheloide,

 edemul persistent al membrului superior omolateral,

 uneori, „scapula allata” etc.

 Se pare că chirurgia modernă a cancerului mamar dă tot mai mult câştig de cauză
unor modalităţi operatorii mai conservatoare, mai puţin mutilante pentru bolnave
şi mai susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice ulterioare, în contextul
unui tratament oncologic complex.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE intervenţiei sunt mult limitate în prezent şi se adresează :
1. Cancerului mamar confirmat, în stadii ”operabile”, respectiv :
= stadiul I şi II sau,
= după clasificarea TNM : cancerele T1 -2 ; N0-1 ; M0.
= stadiul III reconvertit în II prin radioterapie asociată sau tratament complex.
2. Cu indicaţii bine precizate, pot beneficia de amputaţia mamară lărgită şi unele stări
pre-anceroase, care sunt considerate drept cancere mamare descoperite în stadii
foarte precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fibro-chistică RECLUS, fără răspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malignă.
În formularea Institutului Oncologic Bucureşti, cancerele mamare sunt clasificate
în mai multe categorii :
= Categoria A : cancere chirurgicale de la început, cu 3 protocoale terapeutice, A 0
(cancer in situ), A1 şi A2 (cancere de stadiu I - II, T1-2,N0, N1a sau N1b, M0) şi A3 (T3a-
3b).

= Categoria B : cancere (T3a-3b, N2 M0) în care indicaţia primordială este radio-

terapică, ulterior chirurgicală şi de tratament complex, de asemeni cu trei
protocoale progresive, şi
= Categoria C : cancerele depăşite (T4b-4c, M1), al căror tratament începe cu chimio-
terapia şi cu tratamentul complex, putând deveni chirurgicale de necesitate.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare.
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoasă.
4. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile amputaţiei de tip HALSTED îşi trag
indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.
Trebuie subliniat, de asemenea, că indicaţiile chirurgicale ale cancerului mamar
se află într-o permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul
oncologic complex.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE

133
 Pregătirea generală este comună cu a intervenţiilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitică şi, mai ales, corectarea stărilor de anemie şi hipoproteinemie în care
bolnavele se pot afla. A nu se uita că intervenţia este şocantă şi, uneori poate fi
sângerândă.
Pregătirea locală are în vedere toaleta amplă a regiunii axilare.

VI. ANESTEZIE
 Numai ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. poate intra în discuţie, singura care
poate asigura liniştea pentru bolnavă şi confortul pentru chirurg.
 În unele situaţii, în care se apelează la examenul histologic extemporaneu, se
poate recurge la o anestezie generală de scurtă durată, intravenoasă sau
inhalatorie, pentru recoltarea ţesuturilor, urmând ca la sosirea rezultatului pozitiv,
faţă de necesitatea continuării intervenţiei, să se perfecteze anestezia generală cu
I.O.T.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
 Disectoare boante, depărtătoare FARABEUF sau de tip valvă, scurte şi late,
bisturiu electric, aspirator etc.
 Echipamentul de chirurgie toracoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal comun, cu membrul superior de aceeaşi parte în
poziţie de abducţie marcată, sprijinit de un suport sau susţinut de un ajutor.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTORU I - de cealaltă parte a bolnavei, în faţa operatorului ;
3. AJUTORUL II - poate fi plasat deasupra braţului în abducţie al bolnavei, fără a jena
anestezistul.

IX. TEHNICĂ
Amputaţia mamară lărgită (HALSTED) pentru tumoră
a cadranului supero-extern
A. INCIZIA - clasică, ”în rachetă”:
1. Segmentul intern porneşte din dreptul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, se
apropie la 3 - 4 mm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul, se
încurbează în afară, ocolind piramida mamară şi se termină sub pliul mamar, la
nivelul inserţiilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de linia de incizie internă după ce a depăşit vârful
axilei, ocoleşte piramida mamară în afară, urmând direcţia marginii externe a
marelui dorsal şi se îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul
mamar.
3. Incizia interesează pielea, ţesutul celular şi grăsos subcutanat, secţionat oblic spre
înăuntru.

134
 4. Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de catgut sau aţă.
B. DESCHIDEREA AXILEI implică ridicarea peretelui anterior al acesteia,
respectiv a micului pectoral, ”cheia” pătrunderii în axilă, şi presupune :
1. Secţiunea marelui pectoral ; acesta se ridică pe deget la nivelul tendonului bicipital
care se secţionează ; muşchiul se prinde cu o pensă solidă şi se tracţionează spre linia
mediană.
2. Marele pectoral se clivează de deltoid, menajând vena cefalică.
3. Se secţionează fasciculul subclavicular al marelui pectoral la cca 1 cm sub claviculă,
odată cu pachetul vasculo-nervos al muşchiului, aflat pe faţa posterioară a sa (grupul
IV ganglionar se ridică şi se trimite la examenul histologic).
4. Urmează incizia aponevrozei clavi-coraco-pectoro-axilare, începând de la nivelul
muşchiului coraco-brahial.
5. Se secţionează teaca subclavicularului. şi
6. Odată cu secţiunea tendonului micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este
aplicată direct pe faţa posterioară a lui, axila este deschisă.
C. EVIDAREA AXILARĂ presupune disecţia şi eliberarea venei axilare,
considerată drept ”cheia” acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să
rămână perfect denudată :
1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima
coastă, de sub claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, cu disectorul bont sau cu tamponul montat.
3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic.
4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează
ridicarea ”în bloc” a conţinutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1 - 2 perforante
intercostale, nervii marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate,
fiind sacrificate numai în măsura în care sunt prinse în procesul tumoral.
6. Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau
fără secţionarea vaselor scapulare.
7. Spălarea largă a câmpului operator, cu ser fiziologic sau dextran, are drept scop
îndepărtarea unor celule neoplazice mobilizate sau a fragmentelor de ţesut grăsos şi
finalizează timpul axilar.
D. SECŢIUNEA PLANULUI PECTORAL se realizează direct, facilitată de
tracţiunea şi detaşarea lui de pe planul condro-costal, cu atenţie pentru a nu deschide
pleura, cu hemostază corectă, pas cu pas, concomitent ridicarea întregii piese operatorii.
E. HEMOSTAZA, LAVAJUL CÂMPULUI OPERATOR şi DRENAJUL urmează
calea obişnuită iar
F. SUTURA PIELII şi PANSAMENTUL uşor compresiv, după apropierea
membrului superior de torace, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate suferi modificări în raport cu topografia tumorii, dar ea trebuie
să respecte o distanţă faţă de marginile tumorii de cel puţin 4 – 5 cm.
B. La DESCHIDEREA AXILEI, se poate asocia şi îndepărtarea muşchiului sub-
clavicular sau, dimpotrivă, păstrarea segmentului subclavicular al marelui pectoral.

135
 C. Vena axilară poate fi sacrificată în anumite situaţii, când ganglionii axilari sunt
foarte aderenţi de planul venos ; secţiunea şi ligatura venei nu presupune creşterea
riscului de edem al braţului.
F. SUTURA PIELII poate realiza multiple variante, care se situează între
diferitele artificii de alunecare şi sutură a tegumentului şi între cele în care o anumită
suprafaţă nu poate fi acoperită, urmând ca imediat sau într-un timp ulterior să fie
realizată o autogrefă din piele liberă despicată ; CHIRICUŢĂ propune acoperirea cu
epiploon pediculat şi apoi cu piele.
G. ALTE VARIANTE :
 Intervenţia supraradicală, de tip mastectomie radicală lărgită, implică extirparea
ganglionilor mamari interni, supraclaviculari, mediastinali sau chiar a peretelui
toracic ori a membrului superior ; păstrează mai mult un interes istoric, fiind
vorba de intervenţii deosebit de mutilante, delabrante, şocante, şi puţin justificate
de rezultatele la distanţă, mai ales în condiţiile actuale ale tratamentului complex.
 În schimb, tehnicile miniminvazive moderne permit, în prezent, abordarea
concomitentă a releelor ganglionare mamare interne, prin toracoscopie, în aceeaşi
şedinţă operatorie, cu rezultate încurajatoare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile în diverşii timpi ai intervenţiei operatorii şi pot consemna :
 Lezarea venei axilare, în momentul secţiunii micului pectoral ; sutura venei nu se
poate realiza decât excepţional sau este nesigură, motiv pentru care este mai bine
să o ligaturăm.
 Lezarea arterei axilare impune sutura.
 Deschiderea pleurei cere o sutură atentă şi etanşă.
 Hemoragia intraoperatorie poate surveni, mai ales, la timpul de secţiune a
planului pectoral de pe peretele toracic, vasele provenite din intercostale având o
tendinţă netă la retracţie.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au în vedere :
 Combaterea durerii, reechilibrarea hidro-electrolitică şi volemică, parte din
îngrijirile postoperatorii comune.
 Refacerea masei sanguine şi tratamentul anemiei postoperatorii pot fi necesare,
după caz.
 Gimnastica respiratorie şi mobilizarea precoce a membrului superior favorizează
evoluţia postoperatorie şi o cicatrizare corectă.
 Este absolut necesară mobilizarea precoce a membrelor inferioare şi chiar un
tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu heparine GMM.
 Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va
face în raport cu cantitatea şi aspectul secreţiilor drenate ; nu vom neglija
caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru menţinerea lamboului
cutanat aplicat pe grilajul costal şi evitarea epanşamentelor lichidiene
subcutanate.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

136
 Se pot consemna :
 Hematomul subcutanat - evacuare.
 Epanşamentele sau scurgerile de limfă, din larga arie de disecţie pectoro-axilară,
pot reclama drenaje şi evacuări repetate.
 Supuraţia axilară sau a plăgii poate surveni.
 Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fire de sutură sau, după corecta lor delimitare, excizia şi sutura
secundară.
 Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprinsă cât mai precoce şi impune
tratamentul adecvat, dacă bolnava nu se află deja sub tratamentul anticoagulant.
 Complicaţiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII există şi sunt reprezentate de :
 Jena funcţională a membrului superior, care poate surveni după lezarea nervului
marelui dinţat, care determină bascularea anterioară a omoplatului, ”scapula
allata”.
 Brida cutanată axilară sau cicatricea plasată într-o zonă delicată de flexiune poate
impune intervenţii cu caracter corector.
 Sindromul de piele scurtă poate determina jenă funcţională importantă.
 Nevroamele dureroase pot apare ca urmare a absenţei unui suport subcutanat,
ceea ce face ca pielea să fie aderentă direct de grilajul condro-costal iar toracele
feminin să fie transformat într-unul masculin (element de critică pentru operaţia
HALSTED), rigid şi puţin apt pentru aplicarea procedurilor fizioterapice
postoperatorii.
 Edemul membrului superior, moale sau dur, episodic sau permanent, uneori
foarte accentuat şi supărător, de origine obscură, poate fi urmarea unui baraj
limfatic, a unor elemente de sepsis frust, a unei scleroze aseptice sau a unor
recidive locale. De remarcat că edemul poate surveni şi în afara intervenţiei
chirurgicale.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
 Mortalitatea postoperatorie este redusă, de 0 - 2 %.
 Supravieţuirea depinde de stadiul în care s-a intervenit ; astăzi nu se mai poate
vorbi de o supravieţuire strict specifică actului chirurgical întrucât, alături de
acesta, intervin şi alte elemente terapeutice în cadrul tratamentului multifactorial
complex.
 Metastazele apar în primii 3 ani sau, mai ales, în primul sau al 5-lea an, putând fi
unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, la distanţă, osoase sau viscerale.

**

137
 14
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ

I. CADRU TEMATIC
Inaugurarea capitolului CHIRURGIEI CONSERVATOARE A CANCERULUI
MAMAR a permis introducerea, în practică, a MASTECTOMIEI RADICALE
MODIFICATE, care are în vedere o chirurgie mai puţin mutilantă şi, în consecinţă, mai
funcţională. Ea a fost posibilă datorită evoluţiei principiilor oncologice şi conturării,
mereu mai eficiente, a tratamentului oncologic multifactorial ; acesta a impus o nuanţare
a actului chirurgical, cu referire nu numai la organul neoplaziat, ci şi la musculatura
pectorală şi a aponevrozelor sale, ca şi la diversele relee ganglionare. Studii pe serii mari
de bolnave au demonstrat diferenţe nesemnificative ale supravieţuirii la 5 şi la 10 ani de
la operaţie, pentru bolnavele care au suferit amputaţia de tip HALSTED, faţă de cele care
au beneficiat de chirurgia conservatoare dar şi de un confort postoperator superior, bine
înţeles în condiţiile aplicării tratamentului oncologic complex. În realitate, radicalitatea
amputaţiei mamare de tip HALSTED este relativă, întrucât nu are în vedere întreaga arie
limfatică a cancerului mamar, iar servituţile operaţiei sunt de luat în consideraţie, cu atât
mai mult cu cât unele dintre acestea (de exemplu transformarea toracelui feminin într-
unul masculin), limitează punerea în operă a unor factori terapeutici de valoare
deosebită (fizioterapia).
De principiu, chirurgia conservatoare a cancerului mamar are în vedere :
 asigurarea controlului local al bolii,
 obţinerea unui rezultat estetic bun şi
 o supravieţuire importantă.
În momentul în care aceste deziderate nu pot fi realizate, chirurgia conservatoare
pierde din interes sau devine riscantă, prin continuarea procesului neoplazic.
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ este intervenţia chirurgicală
care, alături de suprimarea procesului tumoral, în cadrul unei mastectomii complete sau
limitate, realizează evidarea ganglionară axilară cu păstrarea, parţială sau integrală, a
musculaturii pectorale, după tehnicile PATEY, MADDEN, CHIRICUŢĂ,
TRESTIOREANU.
În raport cu amputaţia mamară HALSTED,
 PATEY, în 1948, a imaginat procedeul care îndepărtează micul pectoral, asigurând,
prin păstrarea marelui pectoral, ecranul muscular toracic.
 În 1965, MADDEN propune propria tehnică, prin care ambii muşchi pectorali sunt
păstraţi.
 În 1980, CHIRICUŢĂ prezintă o tehnică asemănătoare, cu păstrarea unor
segmente ale ambilor muşchi pectorali (himerizare), iar
 TRESTIOREANU, în 1983, realizează aceleaşi obiective prin disocierea muşchilor
pectorali.

138
 Majoritatea acestor tehnici au pierdut din valoare pentru acele cazuri în care
chirurgia conservatoare cu viză de radicalitate certă, poate fi aplicată.
Trebuie subliniată, de asemenea, valoarea tehnicilor minim invazive
(toracoscopic), care pot ataca teritoriilor mamare interne, concomitent sau ulterior faţă de
intervenţia primară.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. IV. 13. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea glandei
mamare afectate de procesul canceros, împreună cu unele din structurile susceptibile de
invazie :
1. Învelişuri cutanate şi celulo-grăsoase.
2. Ţesut celulo-limfo-ganglionar axilar, în timp ce
3. Musculatura pectorală şi învelişurile aponevrotice ale acesteia vor fi diferit intercep-
tate.
PRINCIPIILE sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor cu caracter oncologic,
respectiv :
 Ridicarea ţesuturilor mamare „în bloc”, cu evitarea clivărilor inutile şi a
malaxărilor intempestive.
 Manevre de mobilizare limitate.
 Hemostază corectă.
În ceea ce priveşte atitudinea faţă de glanda tumorală :
 limitele exciziei de siguranţă trebuie să se situeze la 1,5 – 2, 5 cm faţă de tumoare ;
se pare că recidivele locale nu sunt legate de limitele de excizie ; mai corect este ca
aceste limite să fie atestate de examenul histologic extemporaneu ;
 de asemenea, pare mai puţin importantă dimensiunea tumorii cât rapoartele
acesteia cu volumul sânului.
 Limfadenectomia axilară se practică în toate cazurile, indiferent de tipul histologic
al tumorii :
= ea se poate realiza printr-o incizie comună cu mastectomia sau prin incizie
separată, pentru cazurile în care s-a practicat chirurgia conservatoare ;
= evidarea ganglionară axilară se conduce după principiile cunoscute, axul central
al acesteia fiind vena axilară ;
= pentru aprecierea invaziei ganglionare axilare, se va realiza o adevărată hartă
topografică a grupurilor ganglionare, marcate distinct, în aşa fel încât examenul
histologic să poată urmări invazia ganglionară, de mare importanţă pentru
terapia ulterioară şi de indice prognostic valoros ;
= şi aici pot exista atitudini diferite faţă de curajul ganglionar axilar : punerea în
evidenţă şi biopsia ţintită a aşa numitului „nodulul santinelă” (ganglionul care
primeşte, primul, drenajul limfatic al tumorii mamare), permite atât o
stadializare mai apropiată de realitate a cazului cât şi o atitudine nuanţată faţă de
ceilalţi ganglioni ; cu toate acestea, nu trebuie exagerat rolul acestuia, existând
foarte multe variaţii legate de diseminarea limfatică a cancerului mamar, mai
corectă fiind evidarea completă a axilei ;

139
 = de subliniat că evidarea ganglionară axilară are mai mult valoare prognostică
decât terapeutică ;
= de asemenea unii autori susţin că invadarea ganglionară axilară evoluează în
paralel cu cea mamară internă, încât necesitatea unei evidări mamare interne pe
care toracoscopică (NICOLA) apare ca deosebit de valoroasă.
De remarcat că, din punct de vedere macroscopic, se consideră :
 ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi

 bloc adenopatic, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau ficşi.

 Ecranul muscular pectoral, menajat parţial sau total face ceva mai dificil accesul
asupra axilei, dar acurateţea evidării celulolimfoganglionare nu trebuie să aibă de
suferit, întrucât şi prognosticul şi supravieţuirea depind, în mare măsură, de
îndepărtarea corectă şi completă a teritoriului limfatic axilar.
 Se menţionează că planul muscular pectoral, deşi este străbătut de limfatice, nu
prezintă niciodată metastaze.
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar are deja o istorie, este bine susţinută
şi din ce în ce mai bine fundamentată :
1. Tratamentul conservator rămâne, încă, un subiect controversat. Acest tip de abordare
trebuie privit cu toată seriozitatea, având în vedere că cea mai mare parte a
cancerelor de sân au, până la depistarea şi aplicarea tratamentului, o evoluţie
importantă, în care diseminările s-au putut produce.
2. De asemenea, trebuie avut în vedere principiul reducţiei tumorale, care pare să
prindă contur din ce în ce mai mult.
3. Variaţiile în amploarea tratamentului chirurgical local se pare că nu influenţează în
mod esenţial rezultatele imediate şi la distanţă.
4. Indicaţiile şi selectarea bolnavelor pentru tratamentul conservator trebuie făcute cu
deosebit discernământ, anumite dorinţe sau solicitări ale bolnavelor trebuind luate
în considerare.
5. În general, există o pledoarie a preferinţei unui tratament cât mai agresiv al can-
cerului mamar, cu ajutorul mijloacelor terapeutice de care dispunem, pentru a avea
rezultatele cele mai favorabile.
6. Modul şi timpul de atac al limfaticelor axilare nu alterează factorii de patologie
secundară şi supravieţuirea : limfadenectomia imediată sau amânată, ca şi iradierea
axilară sunt urmate de rezultate echivalente ; numărul ganglionilor pozitivi din axila
evidată este cel mai bun indicator al tratamentului complex.
7. Rezultatele tratamentului complex al cancerului mamar pot fi apreciate în decursul
unor perioade de 5 ani ; pacientele cu noduli pozitivi în primii 5 ani liberi de
patologie postterapeutică, au aceleaşi şanse de a rămâne şi în următorii 5 ani fără
patologie, ca şi cele cu ganglioni negativi.
8. Topografia tumorii primare în cadrul glandei nu influenţează evoluţia şi terapia ;
9. Iradierea mamară internă pentru tumorile cadranului intern nu este justificată, dar
ablaţia chirurgicală concomitentă (în aceeaşi şedinţă operatorie, de tip toracoscopic)
sau ulterioară, are o justificare practică.
10. Rezultatele postoperatorii imediate şi îndepărtate sunt mult mai bune în cazul cen-
trelor specializate în tratamentul cancerului mamar.

140
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE intervenţiei trebuie foarte bine conturate. Astfel :
A. Cancerele cu indicaţie chirurgicală iniţială :
1. Cancerul mamar confirmat, în stadii ”operabile”, respectiv :
= stadiul I şi II dar numai T1a –2a ; N0-1 ; M0.
2. Cancerele mamare oculte (tumoră mamară nedecelabilă dar cu adenopatie axilară
pozitivă pentru cancer).
3. Cu indicaţii bine precizate, beneficiază de mastectomia cu evidare ganglionară şi
unele stări precanceroase, socotite drept cancere mamare descoperite în stadii foarte
precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fibro-chistică RECLUS, fără răspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malignă.
Chirurgia limitată poate fi realizată în cazurile cu :
 tumoră cu diametru mai mic de 2 cm ; - fără evoluţie rapidă,
 când marginile piesei de rezecţie sunt negative la examenul histologic,
 în caz de refuz al bolnavei de a realiza mastectomia şi
 în cazurile cu raport tumoră/sân convenabil.
B. Cancerele fără indicaţie chirurgicală iniţială sunt reprezentate de formele de
neoplasme mamare care au suferit, într-o primă etapă, alte tratamente oncologice, de tip
radio-, chimio- sau hormono-terapie :
B1 – T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ;
B2 – T2,N0, M0 ;
B3 – T3, N1, M0 ; orice T, N2-3, M0 ; T4 (a,b,c,d), orice N, M0 ;
Trebuie subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului mamar se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
CONTRAINDICAŢII :
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare.
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoasă.
4. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
5. Sarcină.
6. Bolnave iradiate anterior pe regiunea mamară.
7. Cancerele multifocale.
8. Tumori centrale.
9. Carcinom lobular sau medular invaziv
De remarcat că din contraindicaţiile mastectomiilor cu evidare ganglionară îşi
trag indicaţiile intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală este comună cu a intervenţiilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitică şi, mai ales, corectarea stărilor de anemie şi hipoproteinemie în care
bolnavele se pot afla. A nu se uita că intervenţia este şocantă şi, uneori, sângerândă.
Pregătirea locală are în vedere toaleta amplă a regiunii axilare.

141
 VI. ANESTEZIE
 Numai ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. poate intra în discuţie, singura care
poate asigura confortul chirurgical.
 În unele situaţii, în care practicăm examenul histologic extemporaneu, se poate
recurge la o anestezie generală, intravenoasă sau inhalatorie, pentru recoltarea
ţesuturilor pentru examenul histologic, urmând ca la sosirea rezultatului pozitiv,
faţă de necesitatea continuării intervenţiei, să se perfecteze anestezia generală cu
I.O.T.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
 Disectoare boante, depărtătoare FARABEUF sau de tip valvă, scurte şi late,
bisturiu electric, aspirator etc.
 Echipamentul de chirurgie toracoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal comun, cu capul rotit controlateral, cu braţul de
aceeaşi parte în antepulsiune 90o, în adducţie şi rotaţie internă, cu antebraţul flectat pe
braţ şi fixat pe cadrul mesei de operaţie ; un sul proiectează umărul şi toracele anterior.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTORUL I - de cealaltă parte a bolnavei, în faţa operatorului ;
3. AJUTORUL II - poate fi plasat deasupra braţului în abducţie al bolnavei, fără a jena
anestezistul.

IX. TEHNICĂ
Mastectomie cu evidare axilară tip PATEY
A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu
circumscriind larg piramida mamară, la 3 - 4 laturi de tumora palpabilă :
1. Segmentul superior porneşte de la nivelul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, ur-
măreşte marginea externă a marelui pectoral, plasându-se mai intern faţă de aceasta,
se apropie la 3 - 4 cm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul,
se încurbează în afară, ocolind piramida mamară, şi se termină sub pliul mamar, la
nivelul inserţiilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de cel intern după ce a depăşit vârful axilei, ocoleşte
piramida mamară în afară, urmând direcţia marginii externe a marelui dorsal şi se
îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.
Incizia interesează pielea şi ţesutul celulo-grăsos, secţionat oblic.
Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de aţă sau catgut.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
1. Se începe cu secţiunea fasciei pectorale de la marginea externă a tendonului marelui
pectoral, cu dezgolirea muşchiului pe toată suprafaţa, de sub claviculă şi marginea
sternului, evoluând până la marginea externă care trebuie bine pusă în evidenţă ;
piramida mamară cu învelişurile sale rămân ataşate „în bloc” de fascia prepectorală.

142
 2. În regiunea axilară, se secţionează aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară, începând
de la nivelul muşchiului coraco-brahial, apoi se secţionează teaca subclavicularului.
3. Se secţionează tendonul micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este aplicată
direct pe faţa sa posterioară, de la nivelul apofizei coracoide ; din aproape în
aproape, micul pectoral se extirpă în totalitate, din inserţiile costale III, IV şi V,
având atenţie să ridicăm odată cu acesta şi ganglionul interpectoral ROTTER şi foiţa
posterioară a aponevrozei pectoralului mare. În acest moment
C. DESCHIDEREA AXILEI este realizată, cu oarecare dificultate, prin faptul că
marele pectoral rămâne pe loc şi va trebui îndepărtat înăuntru şi spre zenit.
D. EVIDAREA AXILARĂ trebuie să se realizeze în cele mai bune condiţii, ca şi
în cadrul tehnicii HALSTED. Ea presupune disecţia şi eliberarea venei axilare,
considerată drept ”cheia” acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să
rămână perfect denudată ; vom avea grijă să marcăm, cu fire de aţă, ţesutul celulo-
limfoganglionar la nivelul vârfului şi al bazei :
1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima
coastă, de sub claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau
cu degetul înfăşurat în compresă.
3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic.
4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează
ridicarea ”în bloc” a conţinutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1 - 2 perforante
intercostale, nervii marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate,
fiind sacrificate numai în măsura în care sunt prinse în procesul tumoral.
Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau
fără secţionarea vaselor scapulare, grăsimea şi ţesutul celulo-ganglionar rămânând
ataşate de micul pectoral.
E. ÎNDEPĂRTAREA PIESEI încheie timpul de exereză.
F. CONTROLUL EVIDĂRII GANGLIONARE, DRENAJUL şi SUTURA PIELII
încheie intervenţia operatorie.
G. PANSAMENTUL uşor compresiv, cu mai multă vată, după apropierea braţului
de corp, se face în mod obişnuit.

X. VARIANTE TEHNICE
Tehnica MADDEN face abstracţie de ambii muşchi pectorali, care rămân
nesecţionaţi, ceea ce îngreunează şi mai mult disecţia axilară, mai ales la nivelul vârfului
; în plus, se impută acestei tehnici, insuficienta radicalitate, prin lăsarea pe loc a
pectoralilor, a fasciilor de înveliş şi a ganglionilor interpectorali ROTTER.
 se incizează fascia clavi-pectoro-axilară ;
 disecţia axilei începe intern de marginea internă a marelui pectoral ;
 continuă sub micul pectoral ridicat şi apoi
 în afara micului pectoral.
Metoda CHIRICUŢĂ, denumită şi ”Mastectomie radicală cu himerizarea
muşchilor pectorali” se plasează între tehnicile HALSTED şi MADDEN, întrunind
avantajele ambelor tehnici :

143
 1. Radicalitate :
a. se pot ridica din axilă, cu uşurinţă, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca şi în operaţia
HALSTED, odată cu ţesutul celular axilar ;
b. se îndepărtează ganglionii interpectorali,
c. fasciile de înveliş ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate şi extirpate
şi
d. se îndepărtează numai porţiuni din ambii muşchi pectorali.
2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca în cazul intervenţiei HALSTED.
3. Evitarea mutilării : prin păstrarea unor segmente din ambii muşchi pectorali, se
realizează un ecran muscular care evită amintitele neajunsuri ale operaţiei
HALSTED.
A. INCIZIA - este aceeaşi ca în operaţia PATEY.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ evoluează ca şi în tehnica descrisă.
C. DESCHIDEREA AXILEI :
1. Marele pectoral se secţionează la 1 cm de inserţia lui humerală şi de pe jumătatea
externă a claviculei, după care se răstoarnă înăuntru, ceea ce permite extirparea, din
aproape în aproape, a fasciei posterioare, împreună cu ganglionii interpectorali şi cu
pachetul vascular ; muşchiul se va hrăni din mamara internă.
2. Secţiunea micului pectoral începe de la nivelul inserţiilor sale costale, pe deget, cu
atenţie pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se
răstoarnă muşchiul în afară, după care se secţionează aponevroza clavi-coraco-
pectoro-axilară şi se curăţă de fasciile de pe ambele feţe ; în acest moment axila este
perfect expusă şi se trece la
D. EVIDAREA AXILEI, care evoluează ca şi în tehnicile HALSTED sau PATEY.
E. EXCIZIA PARŢIALĂ A AMBILOR MUŞCHI PECTORALI se face în raport cu
situaţia locală, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muşchilor etc. ; sutura
muşchilor se poate face margine la margine sau suprapus, în unele situaţii nefiind
necesară decât aplicarea câtorva fire de ancorare.
F. DRENAJUL şi CEILALŢI TIMPI evoluează obişnuit.
Operaţia TRESTIOREANU întruneşte, în mare, aceleaşi elemente de tehnică şi
radicalitate ; particularitatea rezultă din extirparea micului pectoral, care se realizează
printr-o breşă creată prin disocierea fibrelor marelui pectoral, în lungul lor. Prin această
disociere se ajunge nemijlocit la ganglionii interpectorali.
ALTE VARIANTE :
1. Cele mai multe variante se referă la glanda mamară afectată de procesul canceros, în
sensul limitării exerezei ; aceasta poate fi variabilă : tumorectomie, lumpectomie,
sectorectomie, biopsie excizională, tylectomie, mamectomie radicală, excizie largă
sau limitată (cu 2 – 3 cm ţesut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante.
2. În consecinţă, şi inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele
ţinând cont de factorii de ordin estetic, nu lipsiţi de importanţă ; pentru evidarea
axilară se pot folosi incizii comune cu ale mastectomiei sau incizii separate,
verticală, la marginea externă a marelui pectoral.
3. Intervenţiile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lărgite, cu extirparea
gan-glionilor mamari interni, reintră în actualitate, mai ales prin tehnicile minim
invazive, abordarea în aceeaşi şedinţă operatorie, a ganglionilor mamari interni, în
unele situaţii bilateral, pe cale toracoscopică, devenind o tehnică curentă (NICOLA).

144
 4. Punerea în evidenţă a „ganglionului santinelă” ne permite adoptarea unei atitudini
mult mai nuanţate asupra restului ganglionilor axilari ca şi o stadializare mai corectă
a cazului. Aceasta se poate realiza :
= fie injectând peritumoral, o cantitate de 7 – 8 ml de albastru de metilen, după
care, masarea sânului, timp de 10 minute, ne permite ca, odată cu deschiderea
axilei, „ganglionul santinelă”, colorat în albastru, să fie identificat, extirpat şi
supus examenului histologic extemporaneu,
= fie prin limfoscintigrafia cu 99TC.
4. Există numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau
mai puţin important, dictate de situaţiile locale ; acestea se pot realiza prin
acoperiri cu caracter plastic sau cu epiploon şi grefe cutanate, în secvenţe unice sau
repetate.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele sunt posibile în diverşii timpi ai intervenţiei operatorii
şi pot consemna :
1. Lezarea venei axilare, în momentul secţiunii micului pectoral sau al evidării axilare ;
sutura venei nu se poate realiza decât excepţional sau este nesigură, motiv pentru
care este mai bine să o ligaturăm.
2. Lezarea arterei axilare impune sutura.
3. Dificultăţi în realizarea evidării axilare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Combaterea durerii, tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitică şi volemică fac
parte dintre măsurile curente ale îngrijirilor postoperatorii.
 Refacerea masei sanguine şi combaterea anemiilor postoperatorii pot fi necesare.
 Gimnastica respiratorie şi mobilizarea precoce a membrului superior favorizează
o evoluţie şi cicatrizare corectă.
 Este absolut necesară mobilizarea precoce a membrelor inferioare şi, după caz,
chiar un tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu folosirea de principiu a
heparinelor GMM.
 Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va
face în raport cu cantitatea şi aspectul secreţiilor drenate ; nu vom neglija
caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru menţinerea lamboului
cutanat aplicat pe planul pectoral şi evitarea epanşamentelor lichidiene
subcutanate.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Se pot consemna :
 Hematomul subcutanat - evacuare.
 Epanşamentele sau scurgerile de limfă, din aria de disecţie pot reclama drenaje şi
evacuări repetate.
 Supuraţia axilară sau a plăgii poate surveni.
 Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fire de sutură sau, după corecta lor delimitare, excizia şi sutura
secundară.

145
  Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprinsă cât mai precoce şi impune
tratamentul adecvat, dacă bolnava nu se află deja sub tratamentul anticoagulant :
fraxiparină, troparină, clexane etc.
 Complicaţiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Intervenţiile descrise, derivate din tehnica HALSTED reprezintă variante
îmbunătăţite, tocmai în vederea minimalizării neajunsurilor cu caracter sechelar
ale operaţiei princeps.
 Menajarea, parţială sau integrală a ecranului pectoral, elimină principalul neajuns
al tehnicii HALSTED, de transformare a toracelui feminin într-unul masculin, cu
pielea aplicată direct pe grilajul costal.
 Edemul membrului superior nu apare mai puţin frecvent după tehnicile descrise.
 Existenţa ecranului muscular permite fizioterapia complementară cu mai puţine
inconveniente.
 Recidivele locale sunt, evident, mai frecvente în cadrul chirurgiei conservatoare ;
dar radioterapia locală postoperatorie reduce mult această incidenţă.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este redusă, de 0 - 2 %.
 Supravieţuirea depinde de stadiul în care s-a intervenit, dar se poate vorbi, în
prezent, de o adevărată vindecare a cancerului mamar, nu numai de supravieţuiri ;
supravieţuirile nu mai pot fi considerate specifice actului chirurgical întrucât,
alături de acesta, intervin şi alte elemente terapeutice în cadrul tratamentului
multifactorial complex ; trebuie avut în vedere şi momentul depistării şi al
aplicării tratamentului oncologic complex.
 Metastazele apar în primii 3 ani sau, mai ales, în primul sau al 5-lea an, putând fi
unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, locale sau la distanţă, osoase sau
viscerale.

146
CAPITOLUL V
TORACE
15. PLEUROTOMIA MINIMĂ
16. PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE
COASTĂ
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE

147
 Chirurgia
Chirurgia toracică
toracică aa devenit,
devenit, neîndoielnic,
neîndoielnic, oo specialitate
specialitate
independentă,
independentă, cu domeniu bine determinat şi faptul că dispunede
cu domeniu bine determinat şi faptul că dispune deoo
reţea
reţeadedeunităţi
unităţisupraspecializate,
supraspecializate,nu nupoate
poatefifidecât
decâtbenefică
beneficăpentru
pentru
bolnavi.
bolnavi.
Cu
Cutoate
toateacestea,
acestea,înînpractica
practicade defiecare
fiecarezi,
zi,şişichirurgul
chirurgulgeneralist
generalist
se
sepoate
poateconfrunta
confruntacu cudiverse
diverseafecţiuni
afecţiunisau
sauleziuni
leziuniale aleperetelui
pereteluisausauale
ale
organelor intratoracice, pe care este obligat să le rezolve în cele mai
organelor intratoracice, pe care este obligat să le rezolve în cele mai
bune
bune condiţii,
condiţii, timpul
timpul de de care
care dispune
dispune sau sau gravitatea
gravitatea acestora
acestora
nepermiţându-i
nepermiţându-i să apeleze la un specialist sau să trimită bolnavulcătre
să apeleze la un specialist sau să trimită bolnavul către
oounitate
unitatede deprofil.
profil.Astfel
Astfelcăcăfamiliarizarea
familiarizareacu cuaccesul
accesulmai mailimitat
limitatsau
sau
mai larg în cavitatea toracică devine benefică pentru orice specialist,
mai larg în cavitatea toracică devine benefică pentru orice specialist,
atât
atât pentru
pentru lărgirea
lărgirea orizontului
orizontului profesional
profesional câtcât şişi pentru
pentru rezolvarea
rezolvarea
unor cazuri limită.
unor cazuri limită.

148
 15
PLEUROTOMIA MINIMĂ

I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA MINIMĂ (intercostală) reprezintă modalitatea chirurgicală prin
care se realizează accesul limitat în cavitatea pleurală, în vederea evacuării unor colecţii
de la nivelul acesteia.
În mod arbitrar, pentru pleura neinfectată se utilizează termenul de toracotomie.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Pătrunderea în cavitatea pleurală implică străbaterea mai multor planuri :
A. PLANUL EPISCHELETAL, reprezentat de :
1. Piele : fină, suplă, cu mare mobilitate pe planurile subiacente.
2. Ţesutul celular subcutanat, variabil ca grosime.
3. Aponevroza superficială, subţire şi
4. Planul muscular, bine reprezentat şi dispus diferit după regiuni :
a. antero-superior :
= marele pectoral, întins între stern, primele 7 coaste, claviculă şi buza externă a
culisei bicipitale ; el acoperă
= micul pectoral, inserat central pe coastele 3, 4 şi 5 şi distal pe apofiza coracoidă.
b. antero-inferior :
= marele pectoral, prin inserţiile inferioare ;
= marele dinţat, întins între feţele externe ale primelor 9 - 10 coaste şi marginea
spinală a omoplatului, întretăindu-şi digitaţiile cu
= muşchiul marele oblic abdominal, situat între ultimele 6 - 7 coaste şi teaca
dreptului abdominal ;
c. postero-superior :
= trapezul, situat între spinoasele cervicale, dorsale şi spina omoplatului ;
= romboidul (situat sub precedentul) întins de la spinoasele dorsale până la
marginea vertebrală a omoplatului ;
= marele dorsal, larg evantai desfăşurat între spinoasele toraco-lombare, ultimele
coaste, vârful omoplatului şi şanţul intertubercular al humerusului ;
= micul oblic, la nivelul ultimelor 3 - 4 coaste, continuându-se cu muşchii
intercostali ;
d. lateral, musculatura face trecerea între planurile anterioare şi cele posterioare.
5. Omoplatul, situat între coastele 2 şi 8, are marginea vertebrală paralelă cu coloana şi
o mobilitate suficientă pentru a permite deplasarea intraoperatorie necesară.

149
 B. PLANUL SCHELETAL este format din :
1. Cele 12 perechi de coaste, de două tipuri :
a. coaste adevărate, în număr de 7, care se articulează, prin intermediul cartilagiilor
costale, cu sternul şi
b. coaste false, ultimele 5, din care 3 se articulează prin intermediul cartilagiilor
costale, în timp ce ultimele două sunt flotante.
Coastele au o poziţie iniţial orizontală, dar pe măsură ce coborâm, devin oblice
în jos şi menajează între ele
= spaţiile intercostale,
 cu atât mai largi cu cât ne apropiem de stern,
 cu atât mai înguste cu cât coborâm,
 de formă triunghiulară pe secţiune, cu vârful îndreptat caudal, conţinând :
 ţesut celulo-grăsos şi

 pachetul vasculo-nervos intercostal : Venă, Arteră, Nerv (de sus în jos), situat

în mijlocul spaţiului în partea posterioară, pentru a fi aplicat chiar pe şanţul

subcostal, în zona mijlocie a spaţiului.
2. Muşchii intercostali delimitează spaţiile intercostale :
a. intercostalul extern, cu direcţie în jos şi înainte, întinzându-se de la nivelul
extremităţii vertebrale a spaţiului până la articulaţia condro-costală, de unde se
continuă cu o foiţă aponevrotică ;
b. intercostalul intern are direcţie inversă faţă de primul, este orientat în jos şi
îndărăt, ocupând spaţiul dintre extremitatea sternală şi arcul posterior al coastei,
de unde se continuă, de asemenea, cu o foiţă aponevrotică.
C. PLANUL ENDOSCHELETAL este reprezentat de :
1. Un plan muscular subţire, muşchiul subcostal sau muşchiul transvers toracic, întins
de la o coastă la alta,
2. Ţesut celular subpleural şi
3. Pleura parietală, care se proiectează la perete astfel :
= în dreapta, fundul de sac pleural porneşte de la articulaţia sterno-condro-
claviculară, coboară oblic către linia mediană, pe care o atinge în dreptul celei de
a doua articulaţii condro-sternale, apoi merge paralel cu linia mediană până în
dreptul spaţiului IV intercostal ; de aici se îndreaptă în afară, pentru a întâlni
spaţiul VII intercostal pe linia mamelonară, coasta a X-a pe linia axilară
posterioară (punctul cel mai decliv), după care urcă oblic până la marginea
superioară a coastei a XII-a şi apoi, paralel cu şanţul costo-vertebral, ocoleşte
apexul şi ajunge la punctul iniţial ;
= în stânga, linia fundului de sac pleural porneşte tot de la articulaţia sterno-
condro-claviculară, urmează marginea stângă a sternului până la marginea
spaţiului IV intercostal, de unde se flectează în afară, încrucişând spaţiul IV şi
apoi coasta şi spaţiul al V-lea intercostal ; de la nivelul coastei VII, linia fundului
de sac stâng urmează aceeaşi proiecţie ca pentru partea dreaptă.
D. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de arterele intercostale :
1. Primele 2 - 3 din subclaviculară, prin trunchiul intercostalelor superioare,
2. Cele mai multe direct din aorta toracică. Aceste intercostale se anastomozează
anterior cu

150
 3. Ramurile intercostale din artera mamară internă, dispoziţie care impune - în caz de
leziune arterială - ligatura ambelor capete vasculare.
V E N E L E au traiect similar cu arterele.
LIMFATICELE:
1. Superficiale, se îndreaptă către ganglionii axilari, subclaviculari şi mamari interni.
2. Profunde, ajung la ganglionii mamari interni şi latero-vertebrali.
NERVII
1. Intercostali şi
2. Nervii musculaturii.
E. În cavităţile pleurale presiunea este negativă : între -6 şi -12 cm H2O în inspir
şi -4 şi -8 în expir ; presiunea creşte la +40 cm H 2O în cursul manevrei VALSALVA şi
ajunge la - 40 în inspirul forţat, cu glota închisă.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea revărsatelor pleurale diverse ;
2. Evacuarea aerului ;
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
 Pleurotomia trebuie să fie suficientă pentru a permite evacuarea epanşamentelor
pleurale ;
 Întrucât evacuarea pleurală nu se poate face simplu ci prin intermediul unei
tubulaturi şi al unui sistem aspirativ, trebuie avută în vedere corespondenţa dintre
calibrul tubulaturii şi traseul parietal ;
 Pleurotomia trebuie să fie etanşă, pentru a împiedeca pătrunderea aerului din
exterior ;
 Intervenţia trebuie să fie simplă, expeditivă şi cu rezultat imediat favorabil ;
 Suprimarea pleurotomiei trebuie să fie la fel de simplă şi să asigure etanşeitatea
parietală.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢII :
1. Traumatismele toracice cu pneumotorax, hemotorax sau hemo-pneumotorax ; cu sau
fără fracturi costale.
2. Pneumotoraxul zis „spontan”,
3. Pneumotoraxul cu supapă.
4. Revărsate pleurale diverse : pleurezii serofibrinoase, purulente sau carcinomatoase
masive, cu grave tulburări mediastinale şi de hematoză ; chist hidatic pulmonar sau
hepatic rupt în pleură etc., situaţie în care focarul patologic etiologic va trebui tratat
corespunzător.
CONTRAINDICAŢII :
1. Pleureziile tuberculoase şi
2. Empiemele mai mult sau mai puţin întinse, în care pleurotomia simplă nu mai poate
fi suficientă şi reclamă pleurotomia cu rezecţia de coastă sau toracotomia largă.
3. Revărsatele pleurale care pot fi tratate medical.

151
 V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În marea majoritate, pleurotomia minimă este impusă de cazurile de urgenţă,
posttraumatică cel mai frecvent, ea făcând parte din măsurile cele mai eficiente şi
necesare pentru redresarea bolnavului.
În aceste condiţii, pregătirea generală trebuie să fie scurtă şi energică.
Când dispunem de timp, pregătirea generală se referă la :
 Reechilibrarea tuturor compartimentelor : hidroelectrolitic, volemic etc.
 Combaterea stărilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoză etc.
 Se va face restabilirea, în limite compatibile, a tuturor funcţiilor şi, în special, a
celor respiratorii, cardio-vasculare şi hepato-renale.
Pregătirea specială are în obiectiv :
 precizarea locului, aspectului şi mărimii revărsatului pleural, rapoartele acestuia
cu plămânul (expansionat, colabat complet sau parţial) etc.
 Existenţa fracturilor costale şi precizarea sediului acestora este de cea mai mare
importanţă.

VI. ANESTEZIE
 Intervenţia se poate realiza, în cele mai bune condiţii, sub ANESTEZIE LOCALĂ
de calitate, convenabilă pentru subiecţii incapabili să facă faţă unei anestezii
generale.
 ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată cazurilor complexe sau
politraumatismelor, în care pleurotomia simplă reprezintă doar o componentă a
complexului chirurgical.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mici.
SPECIAL :
 Trocarul de toracenteză ; tubulatura de aspiraţie.
 Pentru realizarea pleurotomiei, se pregăteşte un tub lung din plastic (este foarte
potrivită trusa de perfuzie), pe care se realizează, pe distanţă de 15 - 20 de cm, mai
multe orificii, având grijă ca acestea distanţate la 2 - 3 cm, să fie plasate pe toată
circumferinţa tubului ; se aplică un fir de reper, deasupra ultimei perforaţii a
tubului, păstrând capetele firului mai lungi, pentru ancorarea tubului la perete şi
limitarea defectului cutanat.
 Echipamentul de toracoscopie este binevenit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit controlateral moderat ; membrul superior de aceeaşi
parte în extensie, deasupra capului, fixat la cadrul mesei de operaţie ; membrul superior
controlateral în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune ; membrul inferior
controlateral în flexie, cel de aceeaşi parte în extensie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaţie prin suporţi adaptaţi sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului.

152
 2. AJUTOARELE - în faţa bolnavului.
IX. TEHNICĂ
Pleurotomie minimă, prin trocarizare
A. INCIZIA, de cca 1 cm, se plasează într-un spaţiu intercostal, de regulă IV sau
V, pe linia axilară anterioară.
B. TRAVERAREA SPAŢIULUI INTERCOSTAL se face cu ajutorul trocarului
special, prevăzut cu mandren tăios, bine stăpânit în mână, pătrunzând în torace pe la
marginea superioară a coastei inferioare.
C. ÎNDEPĂRTAREA MANDRENULUI poate fi marcată de evacuarea unei
cantităţi de sânge sau alt lichid pleural.
D. INTRODUCEREA TUBULUI DE DRENAJ se face până la reperul de pe tub,
imprimând o orientare inferioară a acestuia.
EXTRAGEREA TROCARULUI şi sutura firului de reper la marginile inciziei
cutanate, etanşează şi fixează în acelaşi timp tubul de pleurotomie la perete.
F. Pansamentul şi montarea tubulaturii la sursa de aspiraţie, pe bolnavul plasat
în decubit dorsal limitat, încheie intervenţia.
G. Aspiraţia continuă cu presiuni mici, de 15 - 20 cc coloană de apă, asigură
aspiraţia revărsatelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară.
Pentru ca o aspiraţie să funcţioneze în bune condiţii, trebuie respectate unele
principii :
 Montajul corect al tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraţie nu
trebuie să fie imers ;
 Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a împiedica
introducerea aerului în pleură ;
 Trebuie să se evite montajele prea complicate şi tubulatura excesiv de lungă,
capabile de cuduri şi de creştere a spaţiului mort ;
 Suprapresiunea în sistem trebuie evitată întrucât devine dureroasă pentru bolnav
şi întrerupe aspiraţia efectivă.
SUPRIMAREA PLEUROTOMEI trebuie să se facă simplu, prin extragerea
tubului de aspiraţie şi acoperirea zonei cu un pansament ocluziv.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice pot avea în vedere :
 plasarea traseului parietal, în raport cu existenţa unor fracturi costale sau a altor
elemente. De remarcat că, în cazul unei cavităţi pleurale etanşe, fără leziuni
parenchimatoase şi fără aderenţe sau cloazonări, pleurotomia poate fi plasată în
orice punct, evacuarea epanşamentelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară
având loc.
 În cazul leziunilor cu efracţie pulmonară, reexpansionarea acestuia nu mai poate fi
realizată, pleurotomia fiind ineficientă pentru expansionarea plămânului.
 Din acelaşi motiv, drenajul postural, de tip BECLAIRE, nu-şi are justificarea.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Accesul de tuse poate surveni în cazul unei anestezii insuficiente.
 Leziunea pulmonară este destul de rară ; ea survine în condiţiile unui plămân

153
 aderent sau prin plasarea incorectă a pleurotomiei.
 Sângerarea poate surveni din leziunea unei intercostale, lucru mai puţin probabil
dacă ne menţinem la limita marginii superioare a coastei.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Tratamentul general, început încă din perioada preoperatorie, trebuie continuat,
în raport cu indicaţia de pleurotomie : reechilibrare volemică, electrolitică,
proteică etc.
 Asigurarea unui bilanţ energetic pozitiv, şi
 Tratamentul antibiotic general,
 Plasarea postoperatorie corectă a bolnavului, cu atenţie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraţie,
 Oxigenarea şi
 Combaterea durerii fac parte din îngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
 Gimnastica respiratorie este necesară pentru a favoriza expansiunea pulmonară.
 Reglarea nivelului de aspiraţie este foarte importantă ; depresiunile crescute nu
sunt suportate de bolnav şi sunt nefavorabile unei expansiuni controlate.
 Supravegherea continuă a aspiraţiei are în vedere cantitatea şi aspectul
revărsatului, parametri care evoluează în paralel cu vindecarea locală, dar nu vom
neglija cercetarea microbismului şi a antibiogramei din produsele aspirate.
 Controlul radiologic repetat trebuie să înceapă chiar din prima zi postoperator, iar
suprimarea pleurotomiei trebuie să se facă imediat ce obiectivele intervenţiei au
fost realizate.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Se pot consemna :
= Complicaţiile generale comune :
 insuficienţa respiratorie ;
 trombozele şi tromboflebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
= Complicaţiile locale pot apărea :
 supuraţiile pleurale
 nereductibilitatea cavităţii pleurale,
 ineficienţa pleurotomiei.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Pahipleurita este citată în mod constant.
 Închistarea locală a unor colecţii, mai ales în hemopneumotoraxul vechi, cu
organizarea hematomului, poate impune recurgerea la alte modalităţi terapeutice.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele sunt favorabile, cu condiţia ca intervenţia să survină în timp util,
dublată de tratament medical corect şi necesar şi cu respectarea unor indicaţii
operatorii corecte.
 Prognosticul funcţional şi anatomic depinde foarte mult de afecţiunea care a

154
reclamat pleurotomia.

155
 16
PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ

I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA CU REZECŢIE DE COASTĂ este intervenţia chirurgicală care
favorizează accesul în cavitatea pleurală şi drenajul acesteia, după îndepărtarea unui
segment costal.
În mod arbitrar, pentru pleura neinfectată se utilizează termenul de toracotomie.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi - Cap. V. 15. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea colecţiilor purulente din cavitatea pleurală,
2. Aseptizarea cavităţii şi
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
1. Pleurotomia trebuie să fie suficient de largă pentru a putea permite un drenaj corect
către exterior al conţinutului pleural patologic ; în acelaşi timp,
2. Ea trebuie să fie destul de limitată, pentru a împiedica pătrunderea aerului şi a favo-
riza reexpansiunea pulmonară.
3. Unele colecţii pleurale pot fi drenate prin simpla pleurotomie intercostală, fără
rezecţie costală, dar aceasta devine necesară atunci când colecţiile sunt vechi, cu
puroi organizat sau consistent, cremos, dens şi fibrinos (pleureziile cu pneumococ),
situaţii care reclamă manevre endopleurale pentru debridarea şi evacuarea colec-
ţiilor şi pentru minimalizarea tendinţa de închistare. Din acest punct de vedere,
pleurotomiile pot fi clasificate în :
a. pleurotomii minime (intercostale),
b. mica pleurotomie, cu rezecţie unicostală, de 2 - 5 cm, care face obiectul subi-
ectului de faţă,
c. pleurotomia largă, care implică rezecţia a două sau a mai multor coaste, pe în-
tindere de 10 - 15 cm., şi
d. toracotomia exploratorie, cu rezecţii multiple de coaste şi a pleurei îngroşate .

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢII :
1. Pleurezia purulentă ajunsă în stadiul de colectare,
2. Pleurezia tuberculoasă suprainfectată cu piogeni şi

156
 3. Colecţiile pleurale posttraumatice supurate etc.
CONTRAINDICAŢII :
1. Pleureziile tuberculoase şi
2. Empiemele întinse, în care pleurotomia cu rezecţia simplă a unei coaste nu este
suficientă, fiind necesare intervenţii de mai mare amploare.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În marea majoritate a cazurilor, colecţiile pleurale supurate survin în mod
secundar, după afecţiuni diverse, care aduc bolnavii, după o evoluţie mai mult sau mai
puţin îndelungată, într-o stare de deficit biologic complex. De aici,
Pregătirea generală se referă la :
 Reechilibrarea hidroelectrolitică, volemică etc.
 Combaterea stărilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoză etc.
 Se va face restabilirea, în limite compatibile, a tuturor funcţiilor organice şi, în
special, a celor respiratorii, cardio-vasculare şi hepato-renale.
 Tratamentul antiinfecţios, antibiotic general, trebuie avut în vedere, atât pentru
colecţiile pleurale cât şi pentru afecţiunea de bază.
Pregătirea locală are în obiectiv :
 precizarea mărimii colecţiei pleurale şi punctele declive ale acesteia ;
 sterilizarea sau atenuarea florei microbiene locale, prin puncţii, determinări bac-
teriologice şi, mai departe, prin evacuări de conţinut şi aplicare de antibiotice ;
 controlul radiologic repetat ne arată evoluţia cavităţii pleurale abcedate şi ne va
oferi date din cele mai importante legate de supuraţia pleurală.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau de alt tip, este - de cele mai multe ori –
convenabilă ; rareori este necesară I.O.T.
 Intervenţia se poate realiza şi în condiţiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate,
aplicabilă subiecţilor incapabili să facă faţă unei anestezii generale.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN -- trusa pentru intervenţii mici.
SPECIAL :
 Răzuşe costale, decolator de coaste, costotom ; aspirator, tuburi de aspiraţie şi de
drenaj.
 Echipamentul de toracoscopie poate fi binevenit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit controlateral faţă de leziune ; membrul inferior de
aceeaşi parte în extensie, membrul opus în flexie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaţie prin suporţi adaptaţi sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa bolnavului.
IX. TEHNICĂ

157
 Pleurotomie laterală, cu rezecţie de coastă
A. INCIZIA se plasează în axul coastei care va fi rezecate, după ce punctul decliv
al colecţiei a fost bine reperat ; ea interesează planurile moi până la coastă.
B. DEPERIOSTAREA COASTEI se realizează pe distanţă convenabilă, de 3, 5 sau
7 cm., după caz :
1. Se secţionează periostul chiar în axul coastei, urmând incizia părţilor moi.
2. Decolatorul perfectează deperiostarea :
= la nivelul marginii superioare a coastei, cu ajutorul răzuşei, dinainte înapoi,
invers direcţiei intercostalului superior ;
= deperiostarea marginii inferioare se realizează în acelaşi mod dar în sens opus,
adică dinapoi înainte, iar
= deperiostarea posterioară se realizează cu răzuşa specială.
C. REZECŢIA COSTALĂ se efectuează cu ajutorul costotomului, perpendicular
pe axul coastei, pe distanţa dorită, de 3 - 7 cm, după necesităţi.
D. SECŢIONAREA PATULUI COSTAL şi a PLEUREI ne aduce în cavitatea
pleurală supurată, rareori fiind necesară hemostaza locală.
E. DEBRIDAREA digitală a cavităţii,
F. ASPIRAŢIA cavităţii prin patul costal şi
G. MONTAJUL TUBULATURII de aspiraţie în punctul cel mai decliv, încheie
timpul pleural ;
H. REFACEREA PLANURILOR SECŢIONATE sfârşeşte intervenţia propriu-
zisă.
I. DRENAJUL PLEURAL :
 introducerea unui tub simplu sau special (cu coleret, PEZZER sau alt tip) poate
realiza drenajul postural sau decliv dar nu împiedică cloazonările frecvente şi nici
nu creează condiţiile pentru reexpansiunea pulmonară, etanşeitatea fiind destul
de greu de obţinut ; ca urmare, s-au imaginat diverse sisteme de aspiraţie activă,
iniţial cu presiune mare (cca 100 cc coloană de apă), ajungându-se ulterior la
presiuni de valori mici : 50 cc sau, mai frecvent, de 15 - 20 cc coloană de apă.
Pentru ca o aspiraţie să funcţioneze corect, trebuie respectate unele reguli :
 Montajul tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraţie nu trebuie să
fie imers.
 Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a împiedica
introducerea aerului în pleură.
 Trebuie să se evite montajele prea complicate şi tubulatura excesiv de lungă,
capabile de cuduri şi de menajare a unor spaţii moarte ;
 Suprapresiunea în sistem trebuie evitată întrucât devine dureroasă pentru bolnav
şi întrerupe aspiraţia efectivă.
 Drenajul simplu, nonaspirativ poate fi determinat de existenţa unor îngroşări
pleurale.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi verticală, pe mai multe coaste : are avantajul posibilităţii
prelungirii inciziei dar aceste condiţii creează premise pentru verticalizarea coastelor.

158
 B-D. Se poate realiza şi o rezecţie costală completă, împreună cu învelişul
periostic dar în aceste situaţii este necesară ligatura pachetului vascular intercostal la
nivelul ambelor capete.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Plasarea incorectă a inciziei şi a rezecţiei costale, deasupra sau la depărtare de
punctul decliv al colecţiei impune lărgirea abordului sau realizarea drenajului
într-un spaţiu adecvat, prin contraincizie.
 Pneumotoraxul survine atunci când abordul se realizează necorespunzător, în
pleură liberă ; trebuie să se sutureze pleura, să se dreneze aspirativ cavitatea
pleurală indemnă iar drenajul colecţiei purulente să se facă separat.
 Hemoragia poate proveni din patul costal şi reclamă ligatura pachetului vascular
la ambele capete.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Tratamentul general, început încă din perioada preoperatorie, trebuie continuat :
reechilibrare volemică, electrolitică, proteică etc..
 Asigurarea unui bilanţ energetic pozitiv, şi
 Tratamentul antibiotic general, ţintit, asigură premisele unei vindecări locale.
 Plasarea postoperatorie corectă a bolnavului, cu atenţie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraţie,
 Oxigenarea şi
 Combaterea durerii, fac parte din îngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
 Gimnastica respiratorie este absolut necesară pentru a favoriza expansiunea
pulmonară.
 Supravegherea continuă a aspiraţiei are în vedere cantitatea, aspectul,
microbismul aspiratului sau a lichidelor drenate, parametri care evoluează în
paralel cu vindecarea locală.
 Lavajele locale pot fi utile şi necesare.
 La nevoie, se pot face redebridări, după extragerea tuburilor şi replasarea lor.
 În unele situaţii, explorările cu substanţă de contrast pot fi binevenite, pentru
aprecierea şi evaluarea evoluţiei cavităţilor purulente.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi :
 Complicaţiile generale comune :
= stări septicemice,
= pneumopatii care pot surveni sau continua evoluţia vechilor focare pneumonice
generatoare de supuraţii pleurale ;
= trombozele şi tromboflebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
 Complicaţiile locale pot apărea :
= nereductibilitatea cavităţii pleurale,
= suprainfecţia cu alţi germeni, piocianic mai ales,
= cloazonările care pot croniciza infecţia pleurală,

159
 = granulomul de fir ;
= osteitele capetelor costale întreţin supuraţia locală, iar
= reţinerea unor corpi străini : comprese, capete de PEZZER etc., se poate cita.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Pahipleurita este aproape constantă, mai puţin urmare a pleurotomiei cât a
procesului care a determinat supuraţia pleurală.
 Închistarea locală poate impune reintervenţia de acelaşi tip sau de amploare
crescută.
 Retracţia costală este mai rară în cazurile de rezecţie unicostală.
 Insuficienţa ventilatorie globală poate fi corectată prin gimnastică respiratorie şi
adaptare funcţională.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele sunt favorabile, cu condiţia ca intervenţia să survină în timp util, după
tratamentul medical corect şi necesar şi cu respectarea unor indicaţii operatorii
corecte.
 Prognosticul funcţional şi anatomic depinde foarte mult de afecţiunea care a
reclamat pleurotomia şi rezecţia coastei dar, în general, este favorabil, permiţând
reintegrarea socio-profesională.

**

160
 17
TORACOTOMIA EXPLORATORIE

I. CADRU TEMATIC
TORACOTOMIA EXPLORATORIE este intervenţia chirurgicală care asigură
accesul larg în cavitatea toracică sau mediastinală, în scop explorator sau terapeutic.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

TORACELE, partea superioară a trunchiului, este delimitat :
 cranial, de strâmtoarea superioară a toracelui, reprezentată de un plan care
porneşte de la furculiţa sternală, urcă pe marginea superioară a claviculei până la
articulaţia acromioclaviculară iar posterior corespunde unei linii care trece prin
spinoasa vertebrei a VII-a cervicale ;
 caudal, toracele este despărţit de cavitatea abdominală de către cupola
diafragmatică, proiecţia deschiderii inferioare a toracelui fiind reprezentată de
linia care porneşte de la nivelul apendicelui xifoid, urmează rebordul costal (spre
dreapta şi spre stânga), în lungul coastelor X, apoi prin vârfurile coastelor XI şi XII
şi se termină la nivelul spinoasei cele de a XII vertebre dorsale.
Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mult mai largă, aplatisat antero-
posterior, cu conformaţie destul de variată şi deosebită la femeie şi copil faţă de bărbat.
Toracele prezintă 3 zone topografice :
 regiunea anterioară, cuprinsă între linia mediană şi linia axilară anterioară,
 regiunea laterală, delimitată de liniile axilare anterioară şi posterioară, şi
 regiunea dorsală, cuprinsă între linia axilară posterioară şi marginea vertebrală a
omoplatului.
În general, abordul toracic larg, în afara unor indicaţii speciale, foloseşte mai ales
regiunile anterioare şi laterale şi mai puţin regiunea dorsală.
(Vezi şi Cap. V. 15. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL este reprezentat de accesul larg în cavitatea toracică,
în scop :
1. Explorator sau
2. Terapeutic, pentru rezolvarea unor leziuni parietale sau viscerale.
PRINCIPIILE care guvernează o bună toracotomie au în vedere :
 O cale de abord suficient de largă, capabilă să confere acces direct şi facil asupra
tuturor elementelor anatomice intratoracice sau mediastinale.
 Toracotomia presupune străbaterea peretelui toracic printr-un spaţiu intercostal
sau printr-un spaţiu optimizat de rezecţia mai multor coaste sau prin sternotomie.

161
  Rezolvarea pachetului intercostal vizează atât elementele vasculare, care trebuie
legate la ambele capete, cât şi nervul intercostal care trebuie rezecat, în caz contrar
acesta riscând să fie prins în calusul cicatricial şi să determine tulburări ulterioare.
 Orice toracotomie realizează un pneumotorax, cu excluderea plămânului respectiv
din actul ventilaţiei ; dacă mai adăugăm şi faptul că poziţia bolnavului, de decubit
contro-lateral, jenează expansiunea plămânului indemn, rezultă atenţia pe care
trebuie s-o acordăm unei ventilaţii eficiente.
 Toracotomia se încheie cu un drenaj pleural în spaţiu închis sau aspirativ care va
asigura expansiunea pulmonară şi drenajul secreţiilor pleurale.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt foarte numeroase şi pot fi reprezentate de :
1. Toracotomia cu caracter explorator sau bioptic.
2. Afecţiuni ale peretelui toracic :
= deformări congenitale sau câştigate,
= tumori,
= supuraţii parietale.
3. Colapsoterapie :
= toracoplastii,
= pneumotorax extrapleural, apicolize etc.
4. Traumatisme toracice grave :
= cu torace închis,
= cu torace deschis.
5. Afecţiuni pleurale :
= piotorax, pleurezii închistate,
= tumori pleurale (mezoteliom etc.),
= pahipleurite severe.
6. În chirurgia pulmonară simplă sau lărgită :
= infecţii banale (abces pulmonar, bronşiectazii) sau specifice : sifilis, tuberculoză,
= parazitoze (chist hidatic),
= tumori benigne sau maligne,
= diverse : chiste aeriene, pneumotorax spontan etc.
7. Afecţiuni traheo-bronşice :
= traumatisme,
= supuraţii, fistule diverse,
= corpi străini.
8. În chirurgia diafragmului :
= traumatisme,
= relaxare diafragmatică, hernii hiatale etc.
9. Chirurgia mediastinului :
= tumori benigne sau maligne,
= timus,
= guşă intratoracică,
= esofag.
10. Chirurgia nervoasă :

162
 = simpatectomii, frenicectomii, vagotomii.
11. Chirurgia marilor vase : aortă, pulmonară
12. Chirurgia cardio-pericardică.
13. În chirurgia transplantului pulmonar.
CONTRAINDICAŢIILE pot ţine de :
 starea generală a bolnavului, care poate constitui contraindicaţie de principiu
pentru orice intervenţie cu caracter de amploare ; nu trebuie uitat că, în anumite
situaţii, toracotomia poate reprezenta un act eroic, care contribuie la redresarea
stării generale a bolnavului ;
 afecţiunile evident depăşite : tumori extinse, bolnavi caşectici, cu metastaze osoase
sau de alt gen etc. ;
 o contraindicaţie numai relativă este reprezentată de toracotomia bilaterală, care
trebuie rezervată unor subiecţi capabili să suporte un traumatism operator sever,
nu lipsit de riscuri.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
De mare importanţă, întrucât de cele mai multe ori ne aflăm în faţa unor bolnavi
cu vechi suferinţe,
Pregătirea generală vizează :
 pregătirea biologică corectă, a tuturor compartimentelor ; ea are în vedere
reechilibrarea volemică, proteică, acido-bazică, hidro-minerală, vitaminică, a
coagulogramei etc.
 pregătirea viscerală impune tratamentul afecţiunilor pulmonare şi cardiace, a
suferinţelor hepatice şi renale, cu asigurarea unei bune diureze.
Pregătirea locală sau loco-regională poate impune tratamentul adecvat al
supuraţiilor bronho-pulmonare, reducerea colecţiilor purulente, degajarea cavităţilor
pleurale etc., elemente realizabile prin tratament local, măsuri cu caracter limitat dar cu
mare valoare pentru bolnav.
 o corectă explorare a leziunilor dar şi a capacităţii respiratorii în toate
componentele sale, cu o apreciere prospectivă a rezervelor de care bolnavul
dispune, este absolut necesară.
 cunoaşterea microbismului cu care ne putem confrunta este de cea mai mare
importanţă.

VI. ANESTEZIE
Toracotomia este un act chirurgical de amploare, la care trebuie adăugată şi
excluderea din circuitul ventilator al unui plămân. În aceste condiţii, este necesară o
anestezie de bună calitate, în vederea reducerii maximale a incidentelor, a accidentelor
intraoperatorii şi a complicaţiilor postoperatorii, oricând posibile în această chirurgie
delicată şi şocantă.
 Anestezia care convine cel mai mult acestor deziderate este ANESTEZIA
GENERALĂ CU I.O.T. ; anestezistul trebuie să ia în consideraţie unele date :
 deschiderea toracelui îngreunează condiţiile ventilatorii ale bolnavului, prin

suprimarea funcţională a unui plămân ;

 decubitul lateral accentuează dificultăţile de ventilaţie ale plămânului

163
 controlateral, sănătos ;
 riscul obstrucţiei bronşice în timpul intervenţiei este deosebit de mare, motiv
pentru care anestezistul trebuie să fie pregătit pentru a-i face faţă ;
 riscul hemoragic este de asemenea real şi pregătirea unei vene bine
cateterizate este o măsură bine venită ;
 chirurgia toracică este, prin excelenţă, şocantă, accidentele severe putând
surveni în orice moment : stop cardiac, edem pulmonar, inundaţie bronşică
etc.

VI. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii mari.
SPECIAL :
 răzuşe costale, decolator, costotom ; depărtătoare FARABEUF, FINOCHIETTO,
costaductor, valve late şi lungi ;
 pense anatomice şi chirurgicale, hemostatice lungi ; pense speciale pentru
plămân ; pense de disecţie ; pense ”en coeur”, clampe moi pentru pulmon ;
 pensele de sutură mecanică a bronşiilor şi a plămânului ;
 pense vasculare, SATINSKY, bull-dogi ;
 aspirator, tubulatură pentru drenaj, bisturiu electric, fierăstrău pentru stern şi
coaste etc.
 trusa de chirurgie toracoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL :
 în decubit lateral de partea opusă toracotomiei ;
 masa moderat ”ruptă” la nivelul coastelor inferioare ;
 membrul superior de aceeaşi parte fixat pe suport, cel opus, în abducţie, cu
perfuzie şi aparat de tensiune montate ; atenţie la staza venoasă ;
 membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, cel opus în flexie ; suporturi sau
benzi fixatoare late pentru bolnav.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului şi a bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Toracotomie postero-laterală ”standard”
A. INCIZIA :
1. Se trasează linia de incizie care uneşte extremităţile spaţiului intercostal vizat (VI-
VII), ocolind arciform, vârful omoplatului, la cca 5 - 6 cm ; vârful omoplatului devine
un obstacol începând de la coasta a 5-a sau a 6-a, după subiect ; este bine să se
traseze mai multe perpendiculare pe linia de incizie, pentru a repera, la timpul de
refacere cutanată, pe această incizie lungă, punctele de afrontare corectă.
2. Incizia cutanată şi a ţesutului celular subcutanat, ca şi a aponevrozei superficiale se
face tranşant, cu hemostază acolo unde este cazul.

164
 B. SECŢIUNEA MUSCULARĂ trebuie făcută net, fără trasee ondulante, fără
dilacerări ; ea interesează :
1 Primul plan :
a. marele dorsal, pe toată lăţimea lui ;
b. trapezul.
2. Al doilea plan :
a. romboidul, posterior şi
b. marele dinţat, înainte ; cei doi muşchi, divergenţi la nivelul omoplatului, sunt
despărţiţi de o fascie : aceasta se secţionează bine pentru a vedea grilajul
costal, după care urmează secţiunea muşchiului romboid ; se amorsează (cu
foarfecele) secţiunea marelui dinţat până la nivelul pachetului vasculo-nervos
care-i străbate suprafaţa ; apoi se insinuează mâna sub omoplat, pentru a se
număra coastele : cea mai proeminentă nu este prima ci a doua coastă ; se
continuă secţiunea muşchiului pe o distanţă convenabilă ; de notat că
posterior, musculatura nu are inserţii costale, fiind despărţită de acestea de un
strat celulos ; anterior însă, digitaţiile marelui dinţat au inserţii costale, de
unde necesitatea de a repera cu precizie locul de secţiune, pentru a nu periclita
inserţia anterioară a muşchiului ;
c. mai departe, mergând înainte, întâlnim digitaţiile marelui oblic care vor fi
secţionate sau nu, după caz.
C. SECŢIUNEA PLANULUI COSTO-INTERCOSTAL propriu-zis presupune
incizia unei fascii celuloase subţiri (fascia interdinţată), ceea ce expune şi mai bine
grilajul costal ; se alege spaţiul intercostal dorit care se deschide :
1. Se începe cu o mică breşă în porţiunea mijlocie a spaţiului, cu secţiunea celor doi
muşchi intercostali şi a pleurei parietale (anestezistul va fi avizat asupra
momentului, pentru a reduce presiunea în plămânul nesimfizat, ceea ce evită
leziunea pulmonară în momentul secţiunii pleurale) ; pachetul intercostal va fi evitat
sau secţionat între pense şi ligaturat ;
2. Un depărtător FARABEUF introdus în breşa creată se roteşte de 90 o, ceea ce va realiza
o depărtare sub tensiune a coastelor, expunând şi mai bine spaţiul intercostal ;
3. Se perfectează secţiunea spaţiului intercostal, pe distanţa necesară, având grijă ca
secţiunea planurilor să fie bine plasată, pentru a menaja pachetul vasculo-nervos
intercostal şi a păstra un segment muscular care va realiza etanşarea parietală.
D. PLASAREA DEPĂRTĂTORULUI FINOCHIETTO, depărtător cu cremalieră,
protejat cu o compresă potrivită, va realiza câmpul şi deschiderea necesare ; această
deschidere nu întâmpină nici un fel de dificultate în cazurile cu elasticitate costală
păstrată, mai ales la copii şi la tineri, dar la adulţi şi la vârs tnici, o îndepărtare
intempestivă poate determina fracturi costale, cauză de suferinţă postoperatorie severă
sau leziuni ale vaselor intercostale (în timpul operaţiei, vasele nu sângerează, fiind
comprimate de depărtător, dar vor sângera în perioada postoperatorie, ceea ce poate
reclama reintervenţia de hemostază, în caz contrar, decesul putând să survină) ; pentru a
facilita depărtarea coastelor, se poate realiza o dezarticulaţie posterioară a coastelor
superioară şi inferioară sau se va recurge la un procedeu cu secţiune costală ; în acest
moment, toracotomia propriu-zisă este terminată, urmează explorarea atentă a organelor
din cavitatea toracică şi gestul chirurgical necesar.
E. REFACEREA PERETELUI TORACIC încheie intervenţia chirurgicală :

165
 1. Drenajul pleural este absolut obligatoriu, indiferent de intervenţia sau de timpii
care au urmat toracotomiei ; drenajul standard utilizează două tuburi lungi, cu mai
multe orificii, care vor fi :
a. unul, exteriorizat prin porţiunea axilară a spaţiului 9 sau 10 intercostal, se va
plasa pe peretele postero-lateral, până la nivelul şanţului costo-vertebral, urcând
cât mai sus posibil ;
b. al doilea tub străbate peretele toracic printr-un spaţiu superior liniei de incizie şi
la nivelul extremităţii anterioare a acestuia şi va fi plasat pe peretele anterior şi
lateral, capătul lui aflându-se la nivelul gâtului primei coaste ; unele precauţii
sunt absolut necesare :
= orificiile de traversare parietală trebuie să fie de dimensiunea tubului de dren
folosit şi perpendiculare pe perete ;
= tuburile de dren se racordează la un ”Y” metalic sau din sticlă şi apoi la o sursă
de aspiraţie ;
= înainte de închiderea completă a toracelui se va reduce, prin manevre
ventilatorii, pneumotoraxul existent ;
2. Închiderea planului costal se face simplu, fără instrumente de apropiat coastele,
acestea putând provoca, prin dantura lor, destule neplăceri ; cel mai bine este să
apropiem coastele cu ajutorul unor fire duble de catgut cromat nr. 4. ; materialul
nerezorbabil determină, în timp, incizuri dureroase şi chiar secţiunea coastelor sau
osteite supărătoare.
3. Pentru etanşarea toracică se suturează musculatura intercostală păstrată.
4. Sutura planurilor musculare reclamă o corectă afrontare, evitând decalajul între mar-
ginile acesteia ; pentru a evita eversarea, cel mai bine este să se folosească firele în
”X” care prind şi aponevrozele musculare superficiale sau perimisium.
5. Capitonajul şi sutura pielii se fac obişnuit, evitând decalarea buzelor plăgii cutanate.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA - se pot realiza toracotomii joase sau înalte, situaţii în care omoplatul
devine un impediment serios, linia de incizie trebuind să-l ocolească în mod
convenabil ; de evitat incizia CRAAFORD care implică secţionarea maselor musculare şi
dificultăţi în refacerea acestora.
B.-C. TORACOTOMIA se poate realiza prin :
 rezecţia unei coaste sau chiar a mai multora, ceea ce ne îndepărtează de
toracotomia standard ;
 se pot realiza duble deschideri toracice, separate de coaste şi de spaţii indemne ;
 toracotomiile diverse ca întindere, mai mari sau mai mici, după caz, pot fi avute în
vedere ;
 toracotomiile cu topografie specială : axilare, anterioare, antero-laterale, sub-
mamare etc. ;
 toracotomii extinse, cu secţiunea sternului ;
 toracotomia cu sternotomie mediană, pentru accesul în mediastin,
 toracotomiile cu sternotomie în ”T”, cu volet sterno-costal ;
 toracotomiile combinate cu laparotomie şi frenotomie, toraco-cervicotomii etc.
 toracotomiile „à minor” pe cale miniminvazivă, toracoscopică, tind să devină
tehnici curente.

166
 XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
 Plasarea necorespunzătoare a toracotomiei : toracotomia prea joasă poate crea, prin
cupola diafragmatică, dificultăţi de acces asupra apexului, cea foarte înaltă
îngreunând accesul asupra pediculului pulmonar şi diafragmului.
 Toracotomiile limitate determină un acces dificil asupra elementelor din hil şi
necesită o prelungire corespunzătoare, după caz.
 Hemoragia intraoperatorie are, de cele mai multe ori, sursa în pachetul intercostal
nereperat şi nesoluţionat corespunzător.
 Toracotomiile în pleură liberă nu determină dificultăţi speciale dar pleura
simfizată sau pahipleuritele pot induce rupturi sau leziuni pulmonare neplăcute .

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII presupun :
 Poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare libere pentru a
favoriza întoarcerea venoasă ; s-a renunţat la poziţia semi-şezândă, în afara unor
indicaţii speciale.
 Analgeticele obişnuite.
 Oxigenoterapia are caracterul de măsură complimentară, de valoare la un bolnav
la care s-a intervenit pe principalul organ ventilator şi se va realiza cu sau fără
măsuri speciale.
 Supravegherea trezirii şi asigurarea unei amplitudini respiratorii convenabile sunt
absolut necesare şi, sub tratamentul antialgic, bolnavul va fi obligat la o adevărată
gimnastică respiratorie.
 Mobilizarea precoce, alături de gimnastica respiratorie, contribuie la prevenirea
unor complicaţii postoperatorii şi, mai ales, a atelectaziei pulmonare şi a bolii
trombo-embolice.
 Tratamentul general medicamentos se va face în raport cu afecţiunea şi cu ceea ce
s-a realizat intraoperator.
 Reechilibrarea tuturor compartimentelor : volemică, hidro-electrolitică, acido-
bazică, sanguină etc., se va face la parametrii cunoscuţi.
 Supravegherea, mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren şi a aspiraţiei se vor
face în raport cu cantitatea şi aspectul lichidelor drenate, cu evoluţia expansiunii
pulmonare şi diminuarea pneumotoraxului postoperator ; în acest context,
examinarea radiologică repetată are valoare incontestabilă.
 Pansamentele trebuie făcute zilnic şi acţionat în raport cu evoluţia plăgii ; nu se
vor folosi pansamentele compresive care au mai mult dezavantaje.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Se pot cita :
 Atelectazia pulmonară, omo- sau contro-laterală, poate cuprinde teritorii limitate
sau, dimpotrivă, largi, ceea ce poate antrena tulburări respiratorii severe ;
mijloacele de suprimare a teritoriilor atelectatice vizează gimnastica respiratorie
sau chiar manevrele endobronşice de reexpansionare pulmonară.
 Boala trombo-embolică este destul de frecventă în chirurgia toracică şi, de departe,

167
 reprezintă complicaţia cea mai redutabilă ; diferitele variante de manifestare pot
merge de la tromboflebita clasică sau frustă, până la accidentul embolic brutal şi
fatal ; măsurile de prevenire, prin folosirea heparinelor GMM, ca şi surprinderea
precoce a primelor manifestări sunt cele mai eficiente.
 Pneumotoraxul contro-lateral, în condiţiile unui pulmon de aceeaşi parte
neexpansionat, ridică probleme serioase de ventilaţie pulmonară şi hematoză, ceea
ce presupune măsuri urgente şi eficace.
 Pierderile gazoase la nivelul plămânului pe care s-a intervenit împiedică
reexpansiunea pulmonară, ceea ce face ca manevrele obişnuite, gimnastica
respiratorie, exuflaţiile, puncţiile etc., să nu fie operante şi, în anumite situaţii, să
impună reintervenţia mai mult sau mai puţin precoce.
 Procesele de condensare pulmonară sunt posibile şi reclamă tratament adecvat, ne
mai fiind vorba de simple atelectazii.
 Supuraţiile parietale, retenţiile pleurale purulente etc., pot surveni, în raport cu
circumstanţele patologice şi operatorii.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Toracotomiile sunt intervenţii curente, cu indicaţii multiple şi cu bune rezultate ;
sechelele pot fi legate atât de toracotomia însăşi cât, mai ales, de afecţiunea care a
reclamat-o ; ele pot fi reprezentate de :
 Pahipleuritele de diverse întinderi şi grosimi, cu inconveniente variabile, care pot
impune reintervenţii corectoare, de eventuală ridicare a concii scleroase care
împiedică o bună ventilaţie pulmonară.
 Sechelele parietale sunt legate mai ales de rezecţia costală multiplă şi de modul în
care defectul parietal a fost soluţionat ; deformările parietale sunt destul de
frecvente dar compensarea ventilatorie nu suferă ; colapsoterapia, mult practicată
altădată, determina deformări toracice mult mai ample dar adaptarea funcţională
s-a obţinut în marea majoritate a cazurilor.
 Osteitele costale, fistulele pleurale sunt citate şi determinate de supuraţiile
prelungite.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Acestea depind foarte mult de afecţiunea care a reclamat intervenţia, toracotomia
fiind bine suportată de bolnav.
 Chiar toracotomiile iterative sau succesive, de aceeaşi parte sau de partea opusă, se
bucură de bune rezultate, nu elementul parietal dictând, în principal,
prognosticul unui bolnav toraco-pulmonar operat.

168
169
 CAPITOLUL VI
PERETE ABDOMINAL

18. INCIZII, CĂI DE ABORD, DENAJ

PERITONEAL
19. CURA CHIURGICALĂ A HERNIEI
OMBILICALE
20. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI
INGUINALE
21. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI
FEMURALE
22. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR
23. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR

170
 Există,
Există, fără
fără îndoială,
îndoială, oo patologie
patologie proprie
proprie aa peretelui
peretelui abdominal,
abdominal,
structură
structurăanatomică
anatomicăşişifuncţională
funcţionalăcomplexă,
complexă,principal
principalelement
elementde deprotecţie
protecţie
aaunei multitudini de organe şi viscere.
unei multitudini de organe şi viscere.
Dar
Darînînafara
afaraacestei
acesteipatologii
patologiiproprii,
proprii,peretele
pereteleabdominal
abdominalpoate
poatedezvolta
dezvolta
oopatologie
patologie indusă, secundară, intenţională, legată de necesitateade
indusă, secundară, intenţională, legată de necesitatea deaanene
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
abdominală
abdominalăsau sauabdomino-pelvină,
abdomino-pelvină,dar darşişiînînrelaţie
relaţiedirectă
directăcu
cuevoluţia
evoluţiaunor
unor
procese patologice ale viscerelor respective.
procese patologice ale viscerelor respective.
Indiferent
Indiferentde demodalităţile
modalităţilede derefacere
refacereaaintegrităţii
integrităţiiperetelui
pereteluiabdominal,
abdominal,
caracterul
caracterul de agresiune, chiar controlată, rămâne ca atare şi, nude
de agresiune, chiar controlată, rămâne ca atare şi, nu depuţine
puţine
ori,
ori, patologia
patologia secundară
secundară străbaterii
străbaterii peretelui
peretelui abdominal
abdominal există.
există. Ea Ea poate
poate
evolua
evolua în paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominală saupe
în paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominală sau pe
cont
contpropriu,
propriu,ceea
ceeaceceeste
esteînînmăsură
măsurăsă săcomplice
compliceperioada
perioadapostoperatorie,
postoperatorie,
cu
cufactori
factoristrict
strictparietali.
parietali.Chiar
Chiaracţiunile
acţiunileminime
minimeasupra
asupraperetelui
pereteluiabdominal
abdominal
(cum
(cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopică) pot
este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopică) pot fifi urmate
urmate dede
elemente
elementede depatologie
patologiecarecaretrebuie
trebuiecunoscute
cunoscuteşişiavuteavuteînînvedere
vedereşişicu cucare
care
chirurgul
chirurgultrebuie
trebuiesăsăfie
fieperfect
perfectfamiliarizat.
familiarizat.

171
 18
INCIZII, CĂI DE ABORD,
DRENAJ PERITONEAL

I. CADRU TEMATIC
Chirurgia, modalitatea terapeutică „sângerândă”, care a părăsit vechiul cadru al
„patologiei externe”, pentru a pătrunde cât mai adânc în structurile organismului,
menţionează, ca timp primar şi definitoriu al oricărei intervenţii chirurgicale, „calea de
abord” sau, după caz, „incizia”, ambele definind drumul străbătut de la ţesuturile de
suprafaţă, limitante şi protectoare, şi ele organizate în sisteme sau complexe anatomice,
până la organul, viscerul sau structura de care suntem interesaţi.
Limbajul medical a acceptat, în general, pentru aceşti timpi obligatorii, denumiri
diverse, cele mai frecvente fiind cele de INCIZII, CĂI DE ACCES sau CĂI DE ABORD,
care folosesc, pentru precizare, fie topografia (cervicală, lombară, pararectală, subcostală
etc.), direcţia sau orientarea (verticală, orizontală, oblică etc.), organul ţintă (pleurotomie,
sternotomie, cervicotomie, colostomie etc.), alte caractere cât mai sugestive („în cravată”,
„în rachetă”, „bivalvă”, „eliptică” etc.) ori numele celor care le-au asigurat paternitatea :
KOCHER, McBURNEY, JALAGUIER, MARIN POPESCU-URLUIENI ş.a.m.d., ca să nu
mai vorbim despre inciziile minime folosite în chirurgia laparoscopică, în care nici nu se
mai aminteşte de ele ci, eventual, de sistemul sau modul (francez, american etc.) de
plasare a acestora.
Pentru adomen, terminologia folosită este destul de variată, heterogenă şi nu
întotdeauna strict corectă, dar cu putere de circulaţie ; se vorbeşte de Căi de Abord, de
Laparotomii, de Coeliotomii, Incizii şi altele, fără a se realiza un consens general.
În practică, toate modalităţile de pătrundere în abdomen sunt Căi de Abord, fiind
vorba de accesul asupra unui anumit organ sau teritoriu peritoneal ; toate folosesc
Incizii, deşi este vorba de străbaterea mai multor structuri anatomice ; în fapt, toate căile
de abord abdominale sunt Coeliotomii (cu semnificaţia de pătrundere în cavitatea
peritoneală), dar nu toate sunt Laparotomii, laparotomia semnificând „o incizie în flanc”
şi nicidecum mediană etc. Dar cum puterea de folosinţă a termenilor este mai mare decât
logica, fiecare practician alege, preferă şi foloseşte termenii pe care îi consideră cei mai
adecvaţi.
În decursul timpului, peretele abdominal a prilejuit ample discuţii şi
controverse, chirurgii adoptând atitudini foarte diferite faţă de acesta, imaginând tehnici
diverse, preferate pentru calitatea lor de a oferi un acces cât mai facil sau mai confortabil
în abdomen, pentru respectarea ori menajarea unor componente anatomice sau pentru
realizarea unei vindecări cât mai simple şi fără complicaţii. Orice cale de acces în
abdomen, timp sine qua non al actului operator, este în măsură să favorizeze vindecarea
dar uneori,poate compromite actul chirurgical cel mai corect. Chirurgia miniinvazivă

172
reprezintă un factor de progres remarcabil, care minimalizează problematica parietală în
complexul operator, cu toate că şi această modalitate nu este lipsită total de unele
inconveniente sau este susceptibilă de unele complicaţii proprii.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

ABDOMENUL, segmentul cel mai important şi mai voluminos al trunchiului
omenesc, este un ansamblu anatomic şi funcţional care adăposteşte marea majoritate a
viscerelor digestive şi extradigestive, fiind o alcătuire deosebit de complexă, alcătuită din
:
= părţi scheletale, fixe sau cu mobilitate limitată, pe care îşi găsesc inserţiile
= structuri musculare sau musculo-aponevrotice active, dispuse în diverse planuri
şi formaţiuni, care-i conferă anumite caractere anatomice sau funcţionale ;
= planuri limitante sau de înveliş :
 la exterior, ţesutul celular subcutanat şi pielea,
 la interior, peritoneul, ambele structuri deosebit de complexe anatomic şi
funcţional.
Abdomenul se prezintă, în general, sub forma unui cilindru turtit antero-
posterior, delimitat de :
 Un cadru osos, alcătuit din :
 coloana vertebrală, adevărat pilon şi element de susţinere vertical, excentric,

cu mobilitate limitată, înconjurată de musculatura paravertebrală, care oferă

inserţii coastelor (în partea superioară) şi unei bune părţi a musculaturii care
limitează cavitatea abdominală ;
 cuşca toracică, dominată de o mobilitate remarcabilă, acoperă bună parte din

abdomenul superior, în aşa fel încât proiecţia cupolelor diafragmatice în

expir, se situează la nivelul spaţiului IV intercostal (în dreapta) şi al
cartilagiului costal V (în stânga) ; musculatura peretelui abdominal are parte
din inserţiile sale, la nivelul cuştii toracice ;
 bazinul osos, rigid, în partea inferioară, sub forma unui inel voluminos şi

înalt, structură complexă pe care iau inserţie o multitudine de elemente ale

peretelui abdominal propriu-zis dar şi ale membrelor inferioare ; limita
dintre cavitatea abdominală şi pelvis (sau micul bazin) este determinată de
strâmtoarea superioară, care porneşte de la promontoriu, urmează liniile
nenumite ale oaselor iliace şi se termină la nivelul simfizei pubiene.
 Un plan musculo-aponevrotic foarte dezvoltat, care se întinde de la nivelul
deschiderii inferioare a toracelui până la nivelul centurii pelvine.
 În general,
a. PERETELE POSTERIOR interesează mai puţin chirurgia abdominală ; căile de
abord posterioare sunt extrem de rare dacă nu excepţionale, în timp ce
b. PEREŢII ANTERO-LATERALI şi
c. PERETELE ANTERIOR sunt de cea mai mare importanţă pentru această
chirurgie.
b. PERETELE ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI are în structura sa nu mai
puţin de 9 planuri anatomice (dinspre suprafaţă spre profunzime):
1. Piele
2. Ţesut celular subcutanat

173
 3. Fascia SCARPA
4. Marele oblic
5. Micul oblic
6. Muşchiul transvers
7. Fascia endoabdominală
8. Ţesutul subperitoneal
9. Peritoneul
formaţiuni diferite anatomic şi funcţional, de care chirurgul trebuie să ţină
seama şi pe care trebuie să le cunoască atât ca anatomie cât şi ca reacţie la factorii
de agresiune.
Peretele antero-lateral este cel mai puţin voluminos dar mai complex şi este
alcătuit din cei 3 muşchi largi : marele oblic, micul oblic şi transvers, muşchi ale
căror fibre au direcţii deosebite, se suprapun şi conferă o soliditate deosebită
peretelui abdominal, realizând în partea centrală, prin aponevrozele lor, teaca
drepţilor abdominali.
1. Muşchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC, cel mai larg şi mai voluminos
dintre muşchii abdominali, coboară de sus în jos şi are o inserţie largă :
= pe ultimele 6 coaste, pe fascia toraco-lombară şi pe buza externă a crestei iliace,
de unde coboară oblic în jos, pentru a se termina :
= medial, ca teacă anterioară a muşchiului drept abdominal şi
= inferior, sub forma unei lame aponevrotice de inserţie, care va realiza arcada
crurală, întinsă între spina iliacă antero-superioară şi spina pubisului ; această
aponevroză se întinde, mai departe, la nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia
lata, prin intermediul fasciei nenumite.
2. Muşchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central şi cel mai
muscular strat al peretelui abdominal. El se inseră :
= pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco-lombară şi pe buza mijlocie a crestei iliace,
pentru a se termina printr-o aponevroză care va participa la formarea tecii
drepţilor abdominali şi a liniei albe, pe linia mediană ;
= fibrele emanate de pe jumătatea externă a arcadei crurale, se inseră pe pubis,
între simfiza pubiană şi spina pubisului ; ele fuzionează cu muşchiul transvers
abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la 5%
dintre subiecţi.
= din fibrele cele mai inferioare ale micului oblic derivă muşchiul cremaster, care
înveleşte cordonul spermatic şi coboară până la nivelul testiculului în scrot.
3. Muşchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic şi mai intern muşchi al
peretelui abdominal. Are origine :
= pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco-lombară şi pe buza internă a crestei
iliace, de unde are o direcţie transversală, pentru a se termina la nivelul tecii
dreptului abdominal ;
= fibrele emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg să se insere pe
pubis, în acest traiect formând, împreună cu micul oblic, tendonul conjunct.
4. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură
importantă în alcătuirea peretelui abdominal. Ea trebuie privită ca o formaţiune
saculară care înveleşte viscerele abdominale şi le separă de formaţiunile peretelui
abdominal, care porneşte de la nivelul toracelui şi coboară pe abdomen şi până la

174
 nivelul coapselor, ca o structură continuă ; la diferitele înălţimi ea poartă denumirea
organelor pe care le acoperă : fascia psoasului, fascia transversalis etc. ; integritatea
acestei fascii este esenţială pentru înţelegerea formării herniilor, care sunt adevărate
găuri în fascia transversalis. În unele arii, marcate de inserţia unor grupe musculare,
fascia transversalis realizează câteva zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis este situată la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca
2 cm deasupra arcadei crurale şi delimitează medial, orificiul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat în tratatele de
anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee şi
= ligamentul COOPER.
c. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alcătuit din
= Muşchii drepţi abdominali, care se întind ca două coloane verticale, aplatisate,
între coasta 5-a şi simfiza pubiană, formaţi din fibre longitudinale, întretăiate de
3 intersecţii aponevrotice, despărţiţi pe linia mediană de linia albă.
= Ei sunt conţinuţi în
= Teaca muşchilor abdominali, alcătuită din aponevrozele celor 3 muşchi laterali,
cu unele diferenţe în repartiţia acestora. Astfel :
 Foiţa anterioară a tecii dreptului :
 în partea pretoracică a marelui drept abdominal este alcătuită exclusiv din

aponevroza marelui oblic, pe care se inseră marele pectoral ;

 în cele două treimi superioare, foiţa anterioară este formată din

 aponevroza marelui oblic şi

 foiţa anterioară de dedublare a aponevrozei micului oblic, la nivelul
marginii externe a dreptului abdominal ;
 în treimea inferioară, foiţa anterioară este formată din foiţele aponevrotice ale

tuturor celor 3 muşchi, care trec înaintea dreptului abdominal.

 Foiţa posterioară a tecii dreptului :
 lipseşte în partea superioară, pretoracică, a dreptul abdominal ;

 în cele două treimi superioare este alcătuită din

 foiţa de dedublare posterioară a micului oblic, şi de

 aponevroza transversului.
 în treimea inferioară, teaca posterioară este alcătuită numai din fascia

transversalis, aponevrozele celor trei muşchi fiind anterioare muşchiului

drept. Limita dintre cele două zone este marcată de ARCADA lui DOUGLAS,
situată la 4 - 5 cm sub ombilic sau la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
spina pubisului, la nivelul unde artera epigastrică pătrunde în teaca
dreptului.
LINIA ALBĂ, formaţiune anatomică extrem de rezistentă, este alcătuită din
întretăierea fibrelor aponevrotice ale celor trei muşchi, de o parte şi alta a liniei mediane.
Pornind de la nivelul apendicelui xifoid, ea se lărgeşte treptat până la două laturi
de deget de ombilic, la nivelul acestuia putând atinge 2 cm lărgime ; aici este zona în

175
care ea trebuie secţionată dacă vrem să avem siguranţa că nu intrăm într-una din tecile
drepţilor. În regiunea subombilicală, linia albă este mai îngustă, aproape liniară.
Linia albă este perforată de mai multe vase şi nervi ; posterior este separată de
muşchi de un strat celular lax, în timp ce anterior aderă de intersecţiile aponevrotice ale
drepţilor abdominali.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E provin din mai multe surse :
 una superioară, din artera epigastrică superioară, ram terminal al arterei toracice
inferioare ;
 una inferioară, din epigastrica inferioară, ram din iliaca externă.
V E N E L E se varsă :
 superior, în vena axilară,
 inferior, în vena femurală.
L I M F A T I C E L E converg :
 în partea superioară, către ganglionii axilari ;
 în partea inferioară, către ganglionii inguinali.
N E R V I I provin din
 ultimii 6 nervi intercostali şi
 micul şi marele abdomino-genital, proveniţi din plexul lombar ; ramurile nervoase
formează un adevărat evantai cu direcţie în jos şi înăuntru şi se găsesc printre
ramurile vasculare dintre planurile musculare, pătrunzând în teaca drepţilor
abdominali.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al oricărei incizii sau căi de abord peritoneal este
pătrunderea în cavitatea abdominală sau abdomino-pelvină, cu posibilitatea de a
interesa şi structurile adiacente, respectiv cavitatea toracică sau spaţiul retroperitoneal.
Orice cale de abord asigură accesul cât mai direct şi mai confortabil asupra organelor
ţintă, afectate sau nu de elemente de patologie.
PRINCIPIILE care concură la realizarea oricărei căi de abord sunt :
A. Accesibilitatea,
B. Extensibilitatea şi
C. Siguranţa.
A. ACCESIBILITATEA. Căile de abord trebuie să ofere accesul cât mai direct şi
mai facil asupra viscerelor care trebuie investigate sau care vor suferi anumite proceduri
chirurgicale.
În ceea ce priveşte lungimea, mărimea sau amploarea căilor de acces, ele au
suscitat, în decursul timpului, ample discuţii. S-a spus la un moment dat că inciziile
trebuie să fie cât mai mari („chirurg mare – incizie mare !”). Nu au lipsit chirurgii care, la
polul opus, au optat pentru incizii cât mai mici, prefigurând inciziile minim invazive dar
care, în realitate, reclamă un echipament special. În fapt, dimensiunile unei căi de
abord nu pot fi cuantificate decât în raport cu multiplele date care ţin de organul asupra
căruia vom interveni, de tipul de afecţiune şi de subiect.
Inciziile de mici dimensiuni fac accesul în cavitate mai dificil, explorarea unor
organe sau segmente este incompletă, nesigură sau înşelătoare, iar gesturile chirurgicale

176
sunt îngreunate, ceea ce face ca riscurile unor intervenţii sau timpi chirurgicali incorecţi,
insuficienţi sau cu potenţial crescut de nerealizare tehnică să crească.
Căile de abord de mari dimensiuni conferă posibilitatea unei explorări mai
corecte, a unor acţiuni mult mai sigure şi mai ample asupra viscerelor din abdomen dar
nu trebuie să uităm că şi aici există unele limite : inciziile disproporţionate faţă de
necesităţi („nimeni n-a murit dintr-o incizie prea mare” !) necesită timp de reconstrucţie
prelungit, material de sutură în plus, ca să nu mai vorbim de faptul că fiecare centimetru
de incizie reclamă, pentru vindecare, mobilizarea unor resurse ale organismului care
poate că erau mai utile în alte sectoare.
 În cele din urmă, ne exprimăm convingerea că orice cale de abord treuie să
fie „suficientă” sau „confortabilă”, în raport cu acţiunile şi gesurile noastre ! Acest
atribut conferă libertatea de a practica o incizie care să ne ofere condiţiile cele mai
bune, ideale dacă se poate, atât pentru explorare cât şi pentru diversele acţiuni
asupra organelor afectate, în contextul celorlalte viscere din peritoneu. Nu este de-
loc condamabilă incizia iniţială strict orientativă, ceea ce presupune o incizie de
dimensiuni limitate pentru conturarea gesturilor şi acţiunilor următoare, după care
calea de abord să fie lărgită în sensul necesar.
Accesibilitatea şi câmpul operator suficient nu ţin numai de mărimea inciziei
abdominale ci şi de poziţia operatorului faţă de bolnav, de poziţia bolnavului pe masa
de operaţie, de expunerea preferenţială a unor anumite zone (prin folosirea unor săculeţi
de nisip, suluri de materiale textile sau plastice, a unor dispozitive speciale ale meselor
de operaţie etc.), de posibilitatea de a utiliza depărtătoare sau valve adecvate şi inteligent
mânuite, de asigurarea unei iluminări corecte a câmpului operator, oferită de lampa
scialitică sau de surse suplimentare şi nu în ultimul rând, de existenţa unor ajutoare
calificate, interesate în desfăşurarea unui act chirurgical de valoare ; trebuie să
recunoaştem că după ce, ani şi ani de zile, am folosit diversele depărtătoare autostatice,
mai simple sau mai sofisticate, am renunţat cu destulă uşurinţă la ele, fără nici un
neajuns ; dar este tot atât de adevărat că un ajutor care să susţină, pe sub câmpul
operator, pe cât posibil, o valvă sau un depărtător, nu poate crea condiţiile unui confort
chirurgical real.
Pentru cazurile speciale, chirurgul trebuie să ia în considerare, în timp util,
măsurile de ordin tactic cuvenite, pentru a nu se afla, brusc, în dificultate majoră, când
nu va şti ce să facă mai întâi : să stopeze o hemoragie severă, să lărgească câmpul
operator sau să aştepte completarea echipei operatorii.
Chirurgia laparoscopică minimalizează problematica parietală ; în schimb,
punctul nodal al căii de abord se focalizează asupra plasării inciziilor în raport cu
intervenţia şi reclamă o pregătire particulară datorită unor caracteristici deosebite ale
metodei.
B. EXTENSIBILITATEA. Inciziile sau căile de abord corecte trebuie să fie
susceptibile de a fi lărgite sau prelungite în sensul şi direcţia necesară, chiar dacă
desemnarea acestora se va abate de la o denumire clasică. Lărgirea inciziilor sau a căilor
de abord trebuie să se facă cu respectarea principiilor chirurgicale şi nu prin tracţiuni
intempestive, oricum insuficiente, care agresează ţesuturile şi predispun la complicaţii.
Lărgirea căilor de abord nu trebuie să altereze anatomia şi funcţiile peretelui abdominal,
care trebuie privit, nu ca un simplu perete despărţitor, care poate fi secţionat la
întâmplare, ci ca un complex anatomic şi funcţional de cea mai mare importanţă. De

177
partea cealaltă, timpii de refacere, trebuie să aducă peretele abdominal cât mai aproape
de starea de dinainte de operaţie, cu respectarea tuturor atributelor sale anatomice şi
funcţionale.
Principiul extensibilităţii trebuie privit în contextul cazului ; există anumite
situaţii în care incizia iniţial aleasă este total necorespunzătoare şi poate fi preferabilă
abandonarea acesteia, în favoarea unei căi de abord mai adecvate, atunci când lărgirea
câmpului operator reclamă sacrificii tisulare care pot compromite fiziologia parietală.
C. SIGURANŢA căilor de abord se referă la contenţia şi la protecţia viscerală
necesară, cu atât mai mult când organele respective au suferit manevre de ordin
chirurgical. Peretele abdominal este un martor fidel al evoluţiei intraperitoneale
favorabile dar, în egală măsură, ne poate alarma sau atenţiona asupra desfăşurării
nedorite a unor evoluţii sau asupra complicaţiilor posibile.
Alegerea inciziei şi a caracterelor sale trebuie să ţină seama de mai mulţi factori,
dintre care unii esenţiali :
= organul ţintă dirijează, în cel mai înalt grad, alegerea căii de abord ;
= certitudinea sau incertitudinea diagnostică (abdomenul „cutia cu surprize” ) ;
= tipul de chirurgie pe care o avem în vedere : simplă, extinsă, chirurgie de organ,
de sistem etc. ;
= timpul avut la dispoziţie sau viteza cu care este necesară pătrunderea în
abdomen sau refacerea acestuia ; o hemoragie intraperitoneală severă sau o stare
gravă a bolnavului vor solicita, cu expeditivitate, pătrunderea în abdomen sau
refacerea acestuia ;
= tipul constituţional (subiect slab sau gras, perete abdominal destins etc.),
= peretele cicatricial, după intervenţii chirurgicale sau traumatisme anterioare ;
= preferinţele sau abilitatea chirurgului trebuie luate în considerare ;
= starea de confort chirurgical sau anestezic, etc.
Chirurgul trebuie să navigheze cu abilitate printre multitudinea factorilor de care
trebuie să ţină cont în alegerea unei căi de abord cât mai apropiate de calea cea mai
adecvată dacă nu ideală, pentru bolnavul respectiv şi pentru manevrele chirurgicale
necesare. Este foarte adevărat că experienţa îndelungată şi spiritul de echipă sunt factori
care îşi spun cuvântul, obiceiurile sau regulile unui serviciu sau ale altuia putând avea
prioritate, dar la acestea trebuie să putem renunţa în orice moment, în favoarea altora
care se dovedesc mai avantajoase.
În general, pentru atingerea obiectivelor şi respectarea principiilor enunţate,
chirurgul trebuie să aibă în vedere :
= corectitudinea inciziilor la nivelul tuturor planurilor parietale,
= menajarea ţesuturilor, care trebuie tratate cu delicateţe,
= disecţii şi debridări cât mai reduse, în limitele strict necesare ; nu întotdeauna
este ne-cesară restabilirea integrală a unei anatomii alterate de diversele procese
patologice ;
= realizarea unei hemostaze atente şi eficiente,
= suturi de calitate, atât din punctul de vedere al instrumentarului, cât şi al
materialelor de sutură propriu-zise, într-unul sau în mai multe planuri, după caz,
= drenaje competente şi corect realizate, etc.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL. Trebuie subliniat că încă nu există un
mod ideal de închidere parietală. În mod normal, refacerea unei incizii, indiferent de tip

178
şi topografie, ar trebui să fie dominată de simplitate, cu parcurgerea inversă a traseului
iniţial, fără incidente sau accidente deosebite. În realitate, de multe ori, chiar dacă s-au
respectat aceste reguli de refacere parietală, în perioada postoperatorie, poate surveni o
patologie care evoluează pe cont propriu, independentă sau legată de evoluţia proceselor
din cavitatea abdominală şi care poate însemna : supuraţie, necroză, dehiscenţe de diver-
se grade. Ca urmare, vindecarea parietală poate surveni per primam intentionem, adică
fără evenimente parietale sau per secundam intentionem, după ce procesele patologice
parietale au avut o istorie oarecare, sfârşind prin a evolua către vindecare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE căilor de abord se referă la întreaga patologie a viscerelor
abdomino-pelvine, ceea ce a determinat conturarea capitolului sau chiar a specialităţii
de „chirurgie abdominală” sau „chirurgie viscerală şi digestivă”. Indicaţiile acestora pot
cunoaşte clasificări sau codificări legate de circumstanţele date :
 Chirurgie de urgenţă sau chirurgie planificată,
 Intervenţii mici, mijlocii sau mari,
 Chirurgie comună sau oncologică,
 Chirurgie de organ sau de sistem,
 Chirurgie mutilantă sau funcţională,
 Chirurgie ablativă sau reconstructivă,
 Chirurgie exploratorie sau diagnostică,
 Chirurgie minim invazivă, laparoscopică, etc.
CONTRAINDICAŢIILE ţin, mai ales, de subiect, incapabil să facă faţă unei
anestezii sau unor acţiuni chirurgicale în cavitatea peritoneală. În realitate,
contraindicaţiile sunt foarte rare şi, de principiu, practicianul adoptă soluţiile care i se
par cele mai indicate. Chiar în cazurile cu adevărat disperate, plasarea – sub anestezie
locală – a unui tub de dren în cavitatea peritoneală, înseamnă cu mult mai mult decât
renunţarea la orice gest chirurgical sau abandonul. De multe ori, un simplu drenaj poate
ameliora evident starea unui bolnav aparent depăşit, aflat în afara resurselor terapeutice
sau să ne ofere un plus de informaţie asupra a ceea ce se petrece în abdomen, să ne
hotărască la adoptarea unei soluţii chirurgicale cu orice risc.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală nu intră în discuţie ca atare, pentru peretele abdominal, ci
pentru afecţiunile pentru care se intervine.
Pregătirea locală, în schimb, trebuie să fie foarte minuţioasă şi să înceapă, când
este posibil, cu mai multe zile înaintea intervenţiei chirurgicale. Ea implică :
 o atenţie deosebită acordată ombilicului, pliurilor de flexie (surse certe de
microbism latent), cicatricilor şi diverselor deformări parietale posibile ;
 baia sau duşul comun pentru bolnavii mobilizabili ;
 spălarea la pat pentru bolnavii imobilizaţi, cu bureţi, apă şi săpun ;
 raderea largă a zonelor de operat trebuie să se facă cel târziu în seara care precede
intervenţia chirurgicală, după care zonele respective vor fi acoperite cu
pansamente sterile ; pentru urgenţe sau cazurile în care raderea a fost neglijată, se
va evita raderea pe masa de operaţie, manevra fiind mai nocivă decât lăsarea pe loc
a pilozităţii ;

179
  pregătirea câmpului operator presupune degresarea cu benzină, eter sau
mercurocrom şi apoi dezinfectarea largă cu soluţii de alcool iodat (atenţie la
folosirea bisturiului electric !), povidone, betadină etc. ;
 intertrigo-urile, foliculitele sau dermatitele diverse (umede sau uscate), trebuie
tratate cu deosebită acurateţă, nu numai în ziua operaţiei ci cu mult timp înainte,
cu spălări repetate şi badijonaje largi cu soluţii de betadină, povidone-iodine sau
altele ;
 granuloamele de fir, după intervenţii anterioare, total asimptomatice, pot deveni
surse microbiene deosebit de agresive pentru căile de abord ; uneori, existenţa
unor asemenea "culturi microbiene" impune rezolvarea lor şi amânarea intervenţiei
chirurgicale, pentru luni de zile.

VI. ANESTEZIE
 Elementele de anestezie sunt dictate, în principal, de tipul de intervenţie pe care
urmează să o practicăm ; există însă şi situaţii în care anestezia trebuie să ia în
consideraţie prioritar peretele abdominal (cazul tipic aparţine intervenţiilor pe
apendice), încât alegerea anesteziei poate fi influenţată de caracterele acestuia ;
alegerea anesteziei trebuie făcută numai în consens deplin cu medicul anestezist,
în cele din urmă, toate tipurile de anestezie putând intra în discuţie.

VII. INSTRUMENTAR
INSTRUMENTARUL necesar realizării unei căi de abord abdominal este de mai
multe feluri :
INSTRUMENTAR COMUN :
= de secţiune sau diereză : bisturie diverse (clasice sau cu lamă interşanjabilă),
foarfeci (lungi, scurte, drepte, curbe, etc.) etc.
= de sutură : portace simple (MATHIEU, DESCHAMPS etc.), ace diverse (tăioase
sau rotunde, drepte, curbe, sanie etc.), sertizate sau izolate, REVERDIN, etc.
= de hemostază : pense simple sau autostatice, curbe sau drepte, cu sau fără dinţi,
cu danturi şi unghiuri diverse etc. ;
INSTRUMENTAR SPECIAL :
= de depărtare şi de apropiere :
 depărtătoare simple sau complexe ;
 autostatice : cu sau fără cadru, cu cremalieră sau alte mecanisme ;
 mobile : valve scurte sau profunde, late sau mai înguste, cu diverse unghiuri şi
înclinaţii ; din metal, plastic sau de alt gen ; cuplate la surse de lumină etc.
= de fixare,
= de disecţie,
= de coprostază,
= pentru stomii,
= de plasare a tuburilor de dren etc.
= Echipament pentru electrochirurgie, mono sau bipolară.
= Echipament pentru explorări intraoperatorii.
= Echipamentul pentru suturi mecanice.
= Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

180
 VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL – în marea majoritate a cazurilor, în decubit dorsal comun, cu
membrele superioare în abducţie, pentru linia venoasă şi pentru aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL – cel mai frecvent, de partea dreaptă sau de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE – de partea cealaltă a operatorului.
Pentru chirurgia laparoscopică, dispozitivul operator este diferit.
 De subliniat că, în cursul intervenţiei, dispozitivul operator poate suferi mo-
dificări în raport cu evoluţia operaţiei. Chirurgul nu trebuie să ezite în a-şi schim-ba
locul, pentru a realiza un maximum de eficienţă şi siguranţă gesturilor sale.

IX. TEHNICĂ
Marea coeliotomie xifo-ombilicală
A. INCIZIA CUTANATĂ implică secţiunea planului superficial, pe linie
mediană, bine centrată, de sub apendicele xifoid şi până la cca 1 cm deasupra cicatricii
ombilicale ; incizia trasată de bisturiu, pe toată lungimea, are în vedere pielea şi
ţesutului celular subcutanat ; în timp ce operatorul şi ajutorul expun regiunea, cu
ajutorul unor comprese mari, care pun în tensiune moderată buzele plăgii, se realizează
secţiunea completă a ţesutului celular subcutanat, până la nivelul liniei albe ; hemostaza
strict ţintită, cu puncte de coagulare sau cu ligaturi cu fire subţiri rezorbabile,
perfectează acest timp. Incizia cutanată se poate realiza cu bisturiul rece sau cu bisturiul
electric, după experienţa chirurgului.
B. SECŢIUNEA LINIEI ALBE se realizează cu bisturiul electric, pe toată
înălţimea plăgii cutanate ; perfecta stăpânire a instrumentului face ca acesta să se
menţină în planul strict al aponevrozei ; se poate crea numai o mică breşă în planul
aponevrotic, reperată de pensele cu dinţi, după care, incizia liniei albe, pe toată
lungimea, să se facă cu ajutorul foarfecelor, cranial şi cu bisturiul, caudal.
C. SECŢIUNEA PERITONEALĂ nu comportă gesturi speciale, se realizează
iniţial pe pliul dintre două pense care îl expun ; continuă apoi pe toată înălţimea
coeliotomiei ; hemostaza ţintită în punctele de sângerare, mai ales în unghiul superior al
secţiunii, ne scuteşte de neplăcerile poluării câmpului operator.
Cu aceasta, COELIOTOMIA PROPRIU-ZISĂ a fost realizată ; izolarea marginilor
căii de abord, în diverse maniere, cu comprese mari sau câmpuri mici şi moi, fixate cu
fire de sutură sau nu, lasă loc manevrelor chirurgicale intraperitoneale.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL parcurge drumul invers şi se poate
realiza în mai multe maniere :
= Plan cu plan, respectiv peritoneul, linia albă, ţesutul celular subcutanat şi pielea
sau
= În plan unic, cu fire separate sau cu surjet continuu sau întrerupt etc.
 În practica noastră, pentru situaţii speciale, cum sunt reintervenţiile sau
cazurile foarte grave, la care eventualitatea unor complicaţii sau ale unor
reintervenţii este mare, am folosit, cu foarte bune rezultate, „brăţările
GEORGESCU”.
-Tehnic : prin două incizii minime, realizate cu vârful bisturiului, sub control, plasate

181
strict la marginea externă a dreptului abdominal de fiecare parte, la acelaşi nivel şi
interesând toate planurile parietale (inclusiv pielea şi peritoneul) se trece un tub din
plastic (trusele de perfuzie sunt bine venite), care se leagă peste peretele
abdominal, pe cât posibil, nodul plasându-se în afara liniei mediane ; se trec mai
multe tuburi, la distanţă de 3 - 5 cm unul de altul, încât peretele să nu lase breşe
largi, susceptibile de evisceraţii ; strângerea tuburilor trebuie să fie bine dozată,
moderată, pentru a nu antrena devascularizarea ţesuturilor prinse în brăţară ;
spaţiile mai largi dintre brăţări pot fi „umplute” cu comprese mari, îmbibate în ser
fiziologic sau soluţii de povidone.
Avantaje :
♦ este o metodă expeditivă ; faptul trebuie avut în vedere la un bolnav aflat în stare
critică ;
♦ simplifică foarte mult realizarea contenţiei abdominale,
♦ realizează o foarte bună sau suficientă contenţie parietală,
♦ rezistenţa se exercită în afara zonei parietale incompetente, punctele de sprijin
aflându-se la distanţă de zona mediană, afectată de o sutură anterioară, de
necroză sau de supuraţie parietală ;
♦ nu reclamă, în mod imperios, excizii importante de ţesuturi ;
♦ exclude prezenţa corpilor străini de orice fel în zona de dehiscenţă ;
♦ permite, la nevoie, un acces repetat în cavitatea abdominală, în zilele următoare,
prin simpla dezlegare sau relaxare a tuburilor, sub anestezie superficială, în
vederea unor drenaje sau lavaje suplimentare ;
♦ vindecarea este asigurată şi nu necesită manevre sau timpi suplimentari.
În cazurile în care am intuit posibilitatea unor probleme parietale viitoare
(peritonite grave, pancreatite acute etc.), am folosit brăţările GEORGESCU chiar
de la intervenţia primară, fie ca atare, fie ca element de întărire suplimentară a
peretelui precar suturat.
De subliniat că în cazurile în care am reintervenit, la distanţă, pentru eventraţii
sau alte motive, nu am găsit alterări parietale deosebite, în timp ce periviscerita
postoperatorie nu era mai amplă decât în cazul suturilor comune.

X. VARIANTE TEHNICE
Inciziile sau Căile de Abord abdominal sau peritoneal pot fi :
1. Verticale :
a. Mediane, cele mai folosite ; sunt uşor de realizat, nu secţionează muşchi, nervi
sau vase, pot fi prelungite oricât, se refac rapid şi dau cicatrici solide ; ele pot fi :
= supraombilicale,
= subombilicale sau
= supra- şi subombilicale, cu ocolirea ombilicului (prin stânga, cel mai frecvent,
pentru a menaja ligamentul rotund).
b. Laterale :
= paramediane (cu secţiunea apropiată de marginea internă a dreptului
abdominal),
= transrectale (plasate la 3 - 4 cm de linia mediană, cu disocierea şi străbaterea
fibrelor musculare) şi
= pararectale (plasate la marginea externă a dreptului abdominal). Cea mai
frecvent folosită este incizia JALAGUIER.
Aceste incizii au, cel puţin teoretic, unele avantaje faţă de inciziile mediane :

182
 = predispun mai puţin la eventraţii datorită faptului că liniile de incizie ale
planurilor nu se suprapun şi
= permit refacerea peretelui în mai multe planuri ;
Au şi dezavantaje :
= nu pot fi prelungite cu uşurinţă,
= deschid teaca drepţilor abdominali, sursă posibilă de hematoame sau supuraţii,
= sunt mai laborioase în timpul lor de refacere şi
= cu cât ne depărtăm de linia mediană, riscul interceptării unor filete nervoase, cu
repercusiuni asupra tonicităţii parietale, este mai mare.
2. Inciziile transversale sunt rezervate unor cazuri particulare :
= SPRENGEL (înaltă sau joasă), dreaptă sau stângă, începe la nivelul rebordului
costal şi ajunge la linia mediană, în zona supraombilicală ;
= pe linia ombilicală ;
= incizia PFANENSTILL, suprapubiană, plasată în aria părului pubian, de o parte
şi alta a liniei mediane.
3. Inciziile oblice :
a. supraombilicale :
= paralele cu rebordul costal KOCHER, drepte sau stângi, cu dezavantajul că
secţionează vasele şi fibrele nervoase ;
= perpendiculare pe rebordul condro-costal : pornesc de la nivelul spaţiului al 8-
lea intercostal (uneori mai înalte sau mai joase), cu disocierea sau secţiunea
fibrelor musculare ; au avantajul că pot fi prelungite la nivelul toracelui ; sunt
mai puţin delabrante pentru vase şi nervi ;
= inciziile bivalve sunt paralele cu ambele reborduri costale, reunite pe linia
mediană ; oferă o lumină excepţională, fiind folosite mai ales pentru chirurgia
pancreasului sau a suprarenalelor ;
b. subombilicale :
= incizia McBURNEY sau în morişcă, este una dintre cele mai folosite incizii
pentru chirurgia apendiculară, fiind puţin delabrantă ;
= marea incizie oblică a flancului, începe la nivelul extremităţii coastei a XI-a şi
ajunge în dreptul spinei pubiene de aceeaşi parte ; fibrele marelui oblic pot fi
disociate, ale celorlalţi muşchi disociate sau secţionate ;
4. Inciziile combinate :
= BARRAYA-TURNBULL este o incizie mediană supraombilicală combinată cu o
oblică perpendiculară pe rebord ;
= RIO-BRANCO este aceeaşi incizie ca mai sus dar unghiul inferior este evitat
printr-o desprindere mai înaltă a ramurii oblice ;
= inciziile în unghi drept sunt incizii de necesitate, la care recurgem în chirurgia
ficatului sau a splinei ;
5. Căile mixte sau duble : abdomino-toracice (toraco-freno-laparotomia sau abdominală
şi toracică), inguino-abdominale, abdomino-perineale, abdomino-sacrate etc. sunt
folosite în chirurgia de graniţă sau în intervenţiile chirurgicale complexe.
 Experienţa chirurgului este cea care determină alegerea unei incizii,
respectarea unor principii fiind de cea mai mare importanţă :
în urgenţele majore, cu hemoragie, diagnostice incerte sau sepsis important,

183
preferăm inciziile mediane ; la fel ca şi în reintervenţii ; celelalte căi de abord, mai
sofisticate şi mai laborioase, trebuie rezervate cazurilor speciale ;
chiar când avem un diagnosticul bine precizat, este mai corect să realizăm o
incizie mediană, de dimensiuni modeste, pentru ca odată pătrunşi în abdomen, să
lărgim calea de abord, în direcţia necesară ;
există situaţii în care este licită părăsirea unei incizii iniţiale necorespunzătoare,
pentru a alege o alta ;
când ştim că vom termina operaţia cu un anus iliac stâng este o inabilitate să
folosim o pararectală stângă în locul unei mediane sau transrectale drepte ;
invers, într-o colectomie totală cu ileostomie este mai binevenită o mediană sau
pararectală stângă ;
în cazurile cu cicatrici postoperatorii, calea de abord va trebui aleasă cu
discernământ, fie la acelaşi nivel (mai ales dacă există şi o dehiscenţă parietală) fie
la distanţă ;
unii chirurgi preferă inciziile oblice sau transversale de principiu, considerându-le
mai puţin susceptibile de a determina eventraţii postoperatorii.
6. Căile de abord laparoscopice se conduc după principiile acestei chirurgii, cu evident
caracter miniinvaziv, bucurându-se de o răspândire deosebit de mare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

INCIDENTELE şi ACCIDENTELE INTRAOPERATORII ţin, în cea mai mare
măsură, de pregătirea, instruirea şi experienţa chirurgului ; odată cu perfecţionarea, ele
sunt mereu mai rare ; totuşi, incidentele şi accidentele intraoperatorii care ţin de peretele
abdominal pot surveni, prin afectarea structurilor parietale, în circumstanţe bine
determinate. Astfel :
= hemoragiile sunt cele mai frecvente ; ele apar, în diverse grade, în legătură cu
interceptarea necontrolată a pediculilor vasculari parietali sau prin ruptura
musculaturii ; devin supărătoare prin inundarea câmpului operator şi prin
prelungirea timpului de acces în peritoneu ; reclamă hemostază chirurgicală, în
deplină cunoştinţă de cauză, cu bisturiul electric sau prin aplicarea unor ligaturi
vasculare corecte, simple sau sprijinite ; experienţa ne arată că fiecare cale de
abord are punctele sale „fierbinţi” din punct de vedere vascular, asupra cărora
trebuie să ne îndreptăm atenţia ;
= ruptura sau deşirarea unor structuri fragile (cel mai frecvent peritoneul este cel
interesat) pot determina dificultăţi la timpul de refacere a planurilor parietale ;
= incidentele şi accidentele pot ţine de o insuficienţă a căilor de acces, prin incizii
neinspirat alese, prost plasate, necorespunzătoare, de dimensiuni inadecvate etc.;
cel mai bun mijloc de a evita asemenea posibilităţi este de a lărgi în mod necesar
calea de abord sau, în anumite situaţii, chiar a o abandona în favoarea unei alte
căi de acces ; insuficienţele căilor de abord devin evidente mai ales în unii timpi
dificili sau în cazurile unor incidente intraoperatorii, aşa cum este cazul unor
hemoragii intraoperatorii mari, când manevrele de hemostază nu pot fi realizate
din cauza căii de abord necorespunzătoare ; prezenţa de spirit a chirurgului,
concertarea gesturilor întregii echipe, asigurarea unei hemostaze provizorii, eli-
berarea câmpului operator de cheaguri şi sânge şi lărgirea căii de abord în sensul
necesar pot scuti chirurgul şi bolnavul de multe neplăceri.

184
 XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Acestea se intrică cu îngrijirile afecţiunii pentru care s-a intervenit.
Atenţia chirurgului va fi îndreptată şi asupra componentei parietale, mai ales în
cazurile drenate sau cu potenţial de morbiditate postoperatorie crescut.
= Pansamentul şi controlul zilnic al plăgii operatorii, ne vor conferi date dintre cele
mai importante, atât asupra evoluţiei plăgii operatorii ca atare cât şi asupra a ceea
ce se petrece în cavitatea peritoneală.
= Metoda „fără pansamente” şi-a dovedit din plin dreptul la existenţă şi este o
realitate, bine înţeles, pentru cazurile bine selecţionate.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII specifice peretelui abdominal există şi ele
pot interesa, izolat, diversele structuri care îl alcătuiesc sau, dimpotrivă, peretele
abdominal în întregul său.
Originea complicaţiilor poate fi legată de :
= afecţiunile viscerelor din abdomen,
= de acţiunilor chirurgicale efectuate asupra acestora,
= de complicaţiile postoperatorii survenite la nivelul viscerelor respective ;
= în egală măsură, complicaţiile parietale abdominale pot fi independente de
factorii de mai sus, ele având origini şi evoluţii proprii.
Astfel, se poate vorbi de :
= Complicaţii mecanice :
 evisceraţiile sunt complicaţii redutabile, care ţin nu numai de calitatea

ţesuturilor (atrofie parietală, obezitate, intervenţii anterioare, caşecsie,

hipoproteinemie ş.a.), ci şi de factori de ordin tehnic : priză tisulară
insuficientă, materiale de sutură necorespunzătoare, drenaje incorecte,
existenţa unui sepsis virulent etc. Ele survin în primele zile postoperator şi
sunt de gravitate deosebită, în raport cu întinderea acestora :
 evisceraţiile totale obligă la reintervenţii de realizare a contenţiei ;
 evisceraţiile parţiale sau „blocate” permit diverse artificii de asigurare a
contenţiei ;
 evisceraţiile subcutanate, cu sutura cutanată intactă trebuie recunoscute,
întrucât fenomenele de ocluzie sau necroză de anse pot fi induse de acest
tip de evisceraţie
= Complicaţii hemoragice :
 Hematomul parietal, poate avea diverse origini, cel mai frecvent în

tratamentul anticoagulant dar şi într-o hemostază insuficientă ; amploarea

hematomului poate fi diferită şi tratamentul conservator sau activ, cu
evacuarea şi meşajul compresiv, poate duce la ameliorare şi vindecare locală ;
 Hemoragia parietală în microinciziile chirurgiei laparoscopice poate deveni

evidentă după îndepărtarea trocarelor ; de aici, necesitatea controlului

videoscopic al îndepărtării lor ; soluţia adoptată trebuie să fie în perfectă
cunoştinţă de cauză ; cea mai corectă este realizarea unei hemostaze
chirurgicale, prin lărgirea plăgii şi aplicarea, la vedere, a unor fire

185
 hemostatice, cu ajutorul unor ace REVERDIN, care traversează peretele în
mod logic ; nu lipsită de interes este hemostaza cu ajutorul unei sonde
FOLEY, care comprimă peretele între balonaşul intraperitoneal şi pensa care
fixează sonda la perete.
= Complicaţiile supurative sunt, de departe, cele mai frecvente :
 Abcesele superficiale : se pot manifesta ca supuraţii la nivelul unuia sau al

mai multora dintre firele de sutură ; de cele mai multe ori complicaţia survine
în cursul spitalizării, între a 3-a şi a 10-a zi ; simpla suprimare a firului de
sutură poate aduce ameliorarea şi vindecarea locală ; când supuraţia
interesează firele întregii suturi cutanate poate fi necesară îndepărtarea
tuturor firelor şi atunci dehiscenţa plăgii cutanate este regula ; ea va reclama
sutura secundară sau numai apropierea cu benzi adezive ;
 Abcesul profund are la origine supuraţia firelor de sutură parietală şi poate să

survină la 7 - 10 zile postoperator dar nu rare sunt cazurile în care aceasta

survine la multe săptămâni sau ani (!) de la intervenţia chirurgicală ; în aceste
situaţii, intoleranţa la fir şi fenomenele de respingere nu trebuie ignorate ;
 Celulita parietală debutează la câteva zile postoperator, cu fenomene

inflamatorii cu caracter acut : congestie intensă, cu oarecare tentă violacee,

edem, infiltraţie, dureri locale vii ; fenomenele au intensitatea cea mai mare la
nivelul plăgii şi se extind, centrifug, la restul peretelui abdominal ; afectarea
stării generale este evidentă : hipertermie, frisoane, cefalee, inapetenţă,
creşterea ureei, scăderea rapidă a diurezei etc. ; trebuie să fim atenţi la
fenomenele din peritoneu, care pot evolua în paralel cu fenomenele
parietale ; microbismul local poate fi testat ; de cele mai multe ori streptococul
hemolitic sau stafilococul auriu sunt în cauză, dar în chirurgia adominală,
germenii de tip Escherichia coli, Streptococus faecalis sau Bacteroides nu sunt
rari ; suprimarea firelor de la nivelul plăgii cutanate şi parietale nu mai este
suficientă ; pot fi necesare debridările şi exciziile sau necrectomiile, irigaţiile
locale, cu adoptarea unor măsuri logice pentru a nu compromite continenţa
parietală ;
 Gangrena gazoasă survine, de cele mai multe ori, prin contaminarea parietală

în cadrul unei colecistite acute, cu conţinut colic sau apendicular, în cazurile

de striviri musculare sau fără motiv imediat (interesant de notat că în câteva
campanii de mare amploare, Coreea, Vietnam, Israel etc., gangrena gazoasă a
fost extrem de rară sau a lipsit) ; microbismul incriminat aparţine, de cele mai
multe ori, clostridiilor şi streptococului auriu ; fenomenele survin la câteva
ore postoperator, cu alterarea profundă a stării generale, cu manifestări
parietale şi extensie la mare distanţă de plaga operatorie ; tratamentul general
susţinut şi energic, din care nu pot lipsi serurile antigangrenoase, ca şi
tratamentul local cât mai extins şi agresiv, cu incizii şi debridări cât mai largi,
cu lavaje locale continui cu soluţii antiseptice pot salva bolnavul din starea de
risc vital major ;
 O formă particulară de supuraţie parietală este fasceita necrozantă, în care

predispoziţia bolnavului (diabet, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică sau

subnutriţie etc.) este certă ; ea survine în intervenţiile pe abdomen sau în cele
perineale, după unele traumatisme sau chiar după extracţii dentare ; fenome-

186
 nele necrozante pot surveni la mare distanţă de plaga operatorie, necroza
fascială este mai importantă chiar decât necroza cutanată şi fenomenele
generale (toxemie, deshidratare masivă, apatie generală) sunt de maximă
intensitate ; microbismul aparţine streptococului hemolitic dar asocierile de
germeni nu sunt rare ; tratamentul general foarte bine condus şi susţinut,
energic şi complex, trebuie însoţit de exciziile de zone necrotice, fără rezerve
şi repetat, până la amendarea fenomenelor locale şi generale.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
 Cicatricile postoperatorii ale peretelui abdominal sunt semnele permanente şi
indubitabile ale unor antecedente chirurgicale ; acestea pot avea aspecte şi
configuraţii de o extremă variabilitate, întrucât incumbă şi intervenţia unui factor
subiectiv, personal, în procesul de vindecare ; între o cicatrice abia vizibilă, sub
forma unei linii subţiri şi sidefii, şi una retractilă sau cheloidă, rigidă şi
supărătoare, aspectele cicatriciale cunosc posibilităţi nelimitate ; nu rare sunt
cazurile în care suntem obligaţi la excizia cicatricilor postoperatorii sau chiar la
realizarea unor intervenţii cu caracter reparator, plastic, nu numai din
considerente estetice ci şi funcţionale.
 În regiunea supraombilicală, nu rareori întâlnim adevărate osificări cicatriciale,
mai ales în situaţiile în care ne-am apropiat de apendicele xifoid sau acesta a fost
interesat.
 În acelaşi context, procesele aderenţiale intraperitoneale au o dezvoltare inegală,
în care principalul factor generator ţine de procesele patologice care au avut loc la
nivelul cavităţii peritoneale dar intervenţia aceluiaşi factor subiectiv, propriu, în
procesele de cicatrizare, este de luat în consideraţie ; evident că o bună parte din
patologia abdominală, mai apropiată sau mai îndepărtată, ţine de acest episod al
unor căi de acces sau de abord în cavitatea abdomio-pelvină.
 Eventraţiile postoperatorii ţin de afectarea anatomică şi funcţională a structurilor
parietale abdominale.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 REZULTATELE şi PROGNOSTICUL inciziilor şi ale diferitelor căi de abord sunt
favorabile, chirurgia neputând renunţa la acestea. Frecvenţa cu totul particulară a
acestor factori de agresiune intenţională, acceptată şi necesară, explică marea
varietate a modalităţilor de vindecare şi, în paralel, justifică eforturile de
ameliorare constantă a rezultatelor.

DRENAJUL PERITONEAL
Drenajul peritoneal este un timp operator de valoare certă, intrat în practica
obişnuită, şi care încheie o bună parte a intervenţiilor chirurgicale.
= Drenajul peritoneal are o finalitate imediată :
 evacuarea unor colecţii sau revărsate peritoneale preexistente actului operator :
puroi, ascită, sânge, conţinut digestiv, bilă, urină, conţinut chistic, necroze tisulare
etc.
 evacuarea unor revărsate peritoneale legate direct de actul chirurgical : sânge,
lichide de lavaj peritoneal, conţinut digestiv sau de altă natură etc. ;
= Poate avea şi o finalitate prospectivă :

187
  evacuarea unor colecţii sau revărsate peritoneale, posibile sau iminente ale
perioadei postoperatorii : abcese, secreţii rezultate din fistule, dehiscenţe,
dezuniri, peritonite sau abcese etc.
De aici, posibilitatea unei clasificări foarte largi :
= drenaj de principiu,
= de siguranţă sau de indicaţie,
= de necesitate ş.a.m.d.
Drenajul peritoneal este un gest chirurgical a cărei importanţă nu trebuie mini-
malizată şi care trebuie folosit cu discernământ şi în deplină cunoştinţă de cauză. Unii l-
au denumit „ochiul chirurgului în peritoneu” şi nimic exagerat nu există în acest enunţ ;
alţii au afirmat necesitatea unei foarte inspirate alegeri : „Când ai dubii, drenează ! Mai
bine să ai un drenaj când nu este necesar decât să fie necesar un drenaj pe care nu-l ai !” ; a
refuza drenajul de orice fel, ca şi a-l practica de principiu sau sistematic, reprezintă
atitudini extreme şi la fel de con-damnabile, care pot antrena suficiente neajunsuri.
În realitate, fiecare serviciu sau chirurg adoptă o anume atitudine, care izvorăşte
din experienţa acumulată în timp şi care răspunde unor întrebări (de ce ?, din care ?, cum
?, cât ?) care, fie că rămân fără răspuns, fie că determină atât de multe răspunsuri încât
merită luat în discuţie.
O primă problemă este legată de tipurile de drenaje ; există destul de multe
asemenea tipuri, mai simple sau mai sofisticate :
= drenajul PENROSE, creditat cu cele mai multe avantaje dar, în acelaşi timp, cu un
risc crescut de infecţie din afară înăuntru, este realizat cu tuburi din latex flexibil
dar nedepresibil, care traversează peretele abdominal prin contraincizii ; pare
mai avantajoasă montarea a două tuburi, care permit o evacuare mai eficientă ;
ele se scurtează pe măsură ce cantitatea de material drenat scade ;
= drenajul aspirativ închis, prin tuburi multiperforate de polivinyl sau silicon,
favorizează mai puţin infecţiile din afară dar se colmatează destul de repede ;
= drenajul aspirativ activ este destul de greu de realizat şi imobilizează bolnavul la
pat ;
= drenajele simple sunt, în cele din urmă, cele mai eficiente, cu singura condiţie ca
aceste ele să fie făcute să funcţioneze şi să fie suprimate de îndată ce devin
inutile.
 Trebuie să recunoaştem că, indiferent de acurateţea actului chirurgical,
drenajul reprezintă un gest la care, uneori, nu putem renunţa, chiar pentru simplul
motiv că acesta evită realizarea anaerobiozei ; esenţial este să adaptăm drenajul
cazului dat şi să fim convinşi că el nu poate suplini nici lipsa hemostazei
chirurgicale, nici insuficienţele unei intervenţii nerealizate.
O altă problemă discutabilă este aceea a exteriorizării parietale a tuburilor de
dren : unii chirurgi drenează direct prin calea de abord, în timp ce pentru alţii, o ase-
menea modali-tate este de-a dreptul condamnabilă, preferând exteriorizarea tuburilor
prin contraincizii ; credem că discuţiile sunt inutile : ambele modalităţi au avantaje şi
dezavantaje şi întrunesc preferinţele unora sau ale altora, pentru care argumentele nu
lipsesc ; mai importantă este diferenţierea între drenajul de siguranţă şi drenajul de
necesitate ; în prima modalitate, mo-dul de exteriorizare aproape că nu are nici o
importanţă şi nu vom avea necazuri din acest punct de vedere ; este cu totul altceva când
suntem nevoiţi să drenăm o cavitate peritoneală deja poluată, situaţie în care drenajul

188
trebuie să respecte condiţiile esenţiale : să fie cât mai direct şi, mai ales, eficient, să nu
neglijeze zonele de maximă dezvoltare a colecţiilor ; nu rare sunt situaţiile în care
drenăm şi prin plaga operatorie şi prin incizii separate, încât drenajul să fie cât mai activ
şi mai eficient ; mai mult, nu este suficient să plasăm un drenaj, ci trebuie să-l facem să
funcţioneze ; de cele mai multe ori, el se colmatează destul de rapid sau este în-conjurat
de anse sau epiploon şi devine inactiv : tubul de dren există dar drenajul este inefi-
cient ! Ba, mai mult el poate deveni sursa unor aderenţe posibile, cauză de ocluzii
ulterioare. Este motivul pentru care sălile şi cărucioarele noastre de pansamente au fost
dotate cu aspi-rator şi toate pansamentele beneficiază de aspiraţia activă : tuburile de
dren sunt mobilizate precoce, aspirate şi permeabilizate zilnic ; când devin inutile, ele se
suprimă ca atare sau după scurtări progresive sau înlocuirea cu tuburi de calibru
inferior.
În acelaşi sens, condamnăm folosirea pungilor de soluţii perfuzabile fără o
sterilizare prealabilă ; avantajul recoltării revărsatelor din peritoneu păleşte în faţa
pericolelor pe care le reprezintă : transformarea cavităţii peritoneale într-o cavitate
închisă, cu risc crescut de exa-cerbare a florei anaerobe ; creşterea microbismului din
pungile (nesterile) şi cu un conţinut oarecare de glucoză, mediu bun de cultură
microbiană ; mai există riscul ca revărsatele colectate să reintre în cavitatea peritoneală
etc.
În context, amintim încercările unor practicieni de a pune în operă lavajului peri-
toneal continuu care, teoretic cel puţin, pare seducător. În realitate, condiţiile
hidrodinamice din cavitatea peritoneală fac ca drumul soluţiilor de lavaj, între punctul
de intrare şi cel de ieşire, să fie foarte scurt, ceea ce face ca în anumite zone ale
peritoneului, să se menajeze spaţii stagnante şi susceptibile de a determina peritonite
închistate.
Nu întâmplător am lăsat în ultimul rând discuţia despre calitatea tuburilor de
drenaj ; ani de zile am folosit tuburile de cauciuc ordinar care s-au aflat, fără îndoială, la
originea unor suferinţe ocluzive postoperatorii ; fără a avea certitudinea că s-a spus
ultimul cuvânt în materie de calitate a tuburilor de dren, în prezent folosim tuburi de
plastic, mult mai bine tolerate de ţesuturi, cu reacţie mai estompată de corp străin, fără a
evita complet neajunsurile acestora. În cele din urmă, alături de soluţiile dezinfectante şi
de materialele de sutură, tuburile de drenaj marchează factori de progres indiscutabili.

189
 9
CURA CHIRURGICALĂ A
HERNIEI OMBILICALE

I. CADRU TEMATIC
Herniile ombilicale se produc la nivelul inelului ombilical şi sunt socotite de
unii autori, mai degrabă malformaţii congenitale (exomphalos) decât afecţiuni
dobândite. Afirmaţiile sunt susţinute de frecvenţa cu care acestea se întâlnesc la copil, cu
posibilitatea ca unele dintre acestea să se vindece spontan în primii ani ai copilăriei. Dar
cum herniile ombilicale există şi la adult, unii autori le consideră hernii ale liniei albe
din vecinătatea ombilicului.
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE este intervenţia chirurgicală
care suprimă hernia produsă la acest nivel şi asigură condiţiile pentru evitarea
recidivelor.
N.B. Termenul cu care desemnăm cura herniară nu este unanim acceptat :
 practicienii folosesc ”herniotomie”, ”cură radicală” sau ”cură operatorie ori
chirurgicală” de hernie, care nu sunt totul întru totul exacte, având învedere că nu
se practică o secţiune a herniei propriu-zise, radicalitatea este relativă, iar curele
neoperatorii ale herniilor pot fi acceptate cel mult pentru copilul mic ;
 prin asimilare cu alte capitole şi intervenţii, vom folosi termenul de „cură
chirurgicală” a herniei ombilicale.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

REGIUNEA OMBILICALĂ ocupă centrul abdomenului sau mezogastrul şi prin
cicatricea care o marchează, proiectată la nivelul vertebrei L 3., devine un reper deosebit
de important.
Mezogastrul rezultă din clasica circumscriere virtuală a celor 9 zone ale
abdomenului, delimitate de :
1. Verticalele care trec prin punctele medio-claviculare şi
2. Orizontalele trecute :
= superior prin punctul cel mai decliv al rebordului costal, iar
= inferior prin linia bispinoasă.
Rezultă :
= epigastrul şi hipocondrul drept şi stâng,
= mezogastrul şi flancul drept şi stâng şi
= hipogastrul cu fosele iliace drepte şi stângi
pe care le folosim în practica de fiecare zi.

190
 La nivelul mezogastrului, intersecţiile aponevrotice ale tecilor anterioare şi
posterioare ale muşchilor drepţi abdominale, menajează INELUL (ORIFICIUL)
OMBILICAL,
= un inel fibros,
 de formă eliptică sau circulară,

 cu diametrul de cca 3 mm la adult,

 vestigiu al relaţiei materno-fetale.

Regiunea este centrată de cicatricea ombilicală, subdenivelată în cazul peretelui

abdominal ceva mai gros (prin paniculul adipos relativ dezvoltat), ceea ce defineşte
termenul general de „ombilicare”.
Înelul ombilical este :
= aderent intim de tegument care, la acest nivel. este lipsit de stratul hipodermic
intermediar, în timp ce
= pe faţa profundă, inelul este acoperit de peritoneu, prin intermediul unui strat
subţire subperitoneal.
= la acest nivel îşi dau întâlnire mai multe formaţiuni vestigiale ale vieţii
intrauterine, care întăresc orificiul ombilical :
 ligamentul rotund al ficatului (vestigiu al venei ombilicale), cranial, şi

 cele două artere ombilicale obliterate, între care se găseşte

 uraca, în partea caudală.

Pe lângă aceste formaţiuni, se mai descriu :

= fascia ombilicală, o condensare de fibre orizontale, care se întinde ca o perdea
fixată numai în partea superioară, în timp ce este liberă inferior, şi
= vestigii ale canalului vitelin, sub formă de ligament, chist sau diverticul.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea competenţei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minimă durere locală ;
4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;
5. Evitarea recidivelor.
 Refacerea peretelui abdominal se realizează pe seama elementelor anatomice ale
regiunii, puse în contact, ceea ce realizează un perete capabil să facă faţă
solicitărilor tensionale din cavitatea peritoneală şi capabil să evite recidiva
herniară ;
 În practica actuală, mai ales pentru herniile voluminoase, tehnicile clasice au
suferit reconsiderări, prin folosirea unor modalităţi aloplastice care, prin reacţia
inflamatorie şi cicatricială pe care o produc, asigură elemente de întărire a
peretelui abdominal ;
 pentru hernia ombilicală, menajarea şi păstrarea cicatricii ombilicale este un
obiectiv de luat în considerare, mai ales la femei.
PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii ombilicale sunt :
 alegerea unei căii de abord convenabile, bine plasată, pentru expunerea corectă a
tuturor planurilor ;

191
  individualizarea corectă a tuturor planurilor anatomice, mai puţin numeroase
decât în cazul altor varietăţi herniare ;
 abordul asupra sacului herniar este un timp important, acesta contractând, de cele
mai multe ori, rapoarte imediate sau intime cu organele intraperitoneale : stomac,
mare epiploon, colon transvers, intestin subţire ;
 sacul herniar va fi rezecat până la limitele sale cu aponevrozele dreptului
abdominal, având grijă de uracă şi ligamentul rotund care pot fi permeabile ;
 tehnica chirurgicală trebuie adaptată subiectului şi importanţei defectului herniar.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE curei chirurgicale herniare ombilicale pot fi :
1. Absolute :
 omfalocelul noului născut (care trebuie rezolvat în primele 12 ore de la naştere),
 herniile complicate (strangulare, ocluzie herniară, traumatismele şi tumorile
herniare),
 herniile nereductibile,
 herniile mici şi dureroase,
 herniile de mari dimensiuni, cu modificarea raportului dintre presiunile
abdominală şi toracică ;
 o indicaţie absolută poate fi reprezentată de ciroticii cu ascită sub presiune şi cu
leziuni diastatice ale pielii care acoperă zona.
2. Relative :
 herniile simple, bine tolerate.
 Credem că, în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei
trebuie să fie regula, întrucât, prin evoluţie, orice hernie se poate complica, trecând
dintr-o indicaţie relativă într-una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să
reprezinte numai excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului :
obezitate morbidă, cirotici decompensaţi, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici
etc.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 în indicaţiile absolute, pregătirea trebuie să fie de scurtă durată şi energică, în
raport cu situaţia dată : ocluzie sau peritonită, pentru asigurarea unui echilibru
funcţional minim ; tratamentul suferinţelor organice cunoscute sau constatate
trebuie să înceapă sau să continue ;
 în realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută, în care intervenţia
operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării ;
 pentru cazurile cronice, pregătirea preoperatorie dispune de mai mult timp, încât
poate acoperi mai bine, redresarea bolnavului.
Pregătirea locală impune depilarea şi igiena foarte strictă a regiunii ; dermatitele
locale şi intertrigo-ul prezent trebuie considerate cu toată grija.

VI. ANESTEZIE

192
 Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfârşit sub :
 ANESTEZIE DE CONDUCERE sau
 ANESTEZIE GENERALĂ.
Chirurgul şi anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea
mai convenabilă cazului dat şi, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. În general,
aplicăm anestezia generală copilului şi bolnavilor cu probleme, rezervând anestezia de
conducere pentru cazurile simple.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostază).

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior pregătit pentru
perfuzie şi tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală pentru hernie ombilicală voluminoasă, necomplicată, cu
omfalectomie şi aloplastie de întărire, tehnica MAYO modificată
A. INCIZIA este eliptică, cu două segmente semilunare, orizontale, centrate de
cicatricea ombilicală ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat, până la
nivelul sacului herniar ; dimensiunile inciziei sunt dictate de lărgimea orificiului
herniar.
B. DESCHIDEREA SACULUI se face cu prudenţă, într-o zonă liberă de conţinut,
uşor de apreciat ; după deschiderea minimă a sacului, excizia suficientă a acestuia va
permite
C. TRATAMENTUL CONŢINUTULUI HERNIAR nu are nimic deosebit :
intestinul subţire sau colonul trebuie detaşate cu atenţie de aderenţele saculare, în timp
ce marele epiploon poate fi nu numai detaşat ci şi rezecat, mai ales când este sediul unor
modificări sclero-inflamatorii ; după tratarea conţinutului sacular şi eliberarea
peritoneului de aderenţe, piesa cutaneo-subcutanată, inclusiv cicatricea ombilicală, va fi
complet îndepărtată.
D. REZECŢIA SACULUI HERNIAR se face până la nivelul marginilor
aponevrotice, cu atenţie deosebită pentru ligamentul rotund care poate fi voluminos şi
chiar hemoragic.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, timp esenţial, care previne în cel mai
înalt grad recidiva, care se pretează la discuţii şi implică o preparare a marginilor
defectului parietal, cu asigurarea unei prize solide în peretele aponevrotic ; sutura de-
fectului parietal se realizează într-un singur plan, cu fire plasate transversal, la distanţă
de 1,5 cm ; firele se înnoadă, fără tensiune, şi se păstrează în pense.
F. ALOPLASTIA DE ÎNTĂRIRE presupune acoperirea peretelui suturat cu o
plasă sintetică bine dimensionată.

193
 O primă ancorare a plasei se realizează cu firele de sutură parietală, care se
trec prin plasă, în axul acesteia, se înnoadă şi se secţionează ; fixarea plasei la
periferie se face cu mai multe fire de sutură, care ancorează plasa sintetică la
teaca anterioară a muşchilor drepţi.
G. SUTURA PIELII, peste un tub de dren subţire, exteriorizat prin contraincizie,
încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIILE pot fi :
 de dimensiuni mai mici sau mari, în raport cu dehiscenţa parietală ;
 longitudinale ;
 ocolind cicatricea ombilicală etc.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuieşte cele mai numeroase
variante şi, din acest punct de vedere, chirurgul dispune de mai multe modalităţi :
 sutură transversală sau longitudinală,
 cu fire în „U” sau „X”, sau
 cu sutură în „rever”, cele două planuri aponevrotice suprapuse realizând o mai
bună refacere parietală.
F. ALOPLASTIA.
 Plasa sintetică poate fi plasată diferit : sub peritoneal, în teaca dreptului sau
deasupra planului aponevrotic.
 În cazul dehiscenţelor parietale mari sau foarte mari, în care apropierea buzelor
aponevrotice implică tensiuni exagerate, apropierea acestora se realizează numai
pentru zona care nu implică tensiuni în sutură ; în rest, plasa sintetică acoperă de-
fectul parietal, acoperire care poate fi realizată ca atare, fără nici o precauţie
deosebită sau, mai bine, după realizarea unui „pat” epiploic care protejează ansele
intestinale, prin fixarea, cu câteva puncte a acestuia la marginile aponevrotice.
 Uneori, refacerea peretelui abdominal poate impune inciziile de relaxare apone-
vrotică, pe seama tecii dreptului abdominal de o parte şi alta a liniei mediane
(STOPPA).

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Relativ rare, odată cu perfecţionarea tehnică, se pot semnala :
 deschiderea unor viscere aderente la sacul herniar ; accidentul este serios întrucât
transformă o intervenţie aseptică într-una septică şi reclamă gesturi chirurgicale
reparatorii ;
 reducerea unei anse neviabile în abdomen, după cura unei hernii strangulate, se
va trăda printr-o complicaţie în perioada următoare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru intervenţiile mijlocii :
 Antialgicele majore sau banale au indicaţia bine precizată.
 Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi
 Reluarea unei alimentaţii naturale.
 Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice, la bolnavii cu risc şi mai ales, în

194
 cazul persoanelor obeze ; folosirea heparinelor GMM este binevenită.
 În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este benefică.
 Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice
moment.
 Firele de sutură se scot la 8 - 10 zile, odată cu externarea bolnavului sau chiar mai
târziu.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

a. Imediate :
 Hematomul parietal poate surveni la câteva ore şi se datorează unei hemostaze
neîngrijite în cursul disecţiei sacului.
b. Precoce :
 Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramină, pungă cu gheaţă etc.
 Seromul precoce, mai ales în procedeele aloplastice, ţine de reacţia organismului
la corpul străin.
 Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul la
măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai
precoce posibil.
 Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
 Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite ori a unei
infecţii latente nesesizate. Supuraţia locală poate compromite în mod iremediabil
rezultatul operaţiei aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice.
c. Tardive :
 Recidiva herniară nu este dintre cele mai rare şi recunoaşte mecanisme etiologice
diverse care pot ţine atât de bolnav cât şi de chirurg : tactică, tehnică etc.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Destul de rare, se pot cita :
 Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
 Herniile recidivate şi multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică
particulară.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele chirurgiei herniare ombilicale sunt bune.
 Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără restricţii
deosebite, ceva mai rezervat în cadrul herniilor multirecidivate.
 Recidivele marchează valori între 5 şi 20 %, cu mult mai frecvente decât în alte
hernii ; în fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale şi cu
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegând, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
 Se pare că tehnicile chirurgicale actuale, au redus mult din incidenţa recidivelor
dar proba timpului trebuie să fie susţinută de realităţi.

195
 20
CUREA CHIRURGICALĂ A
HERNIEI INGUINALE

I. CADRU TEMATIC
Herniile inguinale reprezintă unul din cele mai discutate capitole ale specialităţii
; firesc, dacă ne gândim la incidenţa acestora, ca şi la preocupările practicienilor de a găsi
cele mai bune metode de rezolvare şi a reduce, cât mai mult posibil, rata recidivelor. Este
şi motivul pentru care, în lume, există unităţi spitaliceşti sau institute care operează în
exclusivitate hernii, cu rezultate remarcabile, ceea ce a permis - pe baza imensului
material faptic acumulat – reconsiderarea vechilor principii şi o adevărată revoluţie într-
un capitol care părea închis.
Mai trebuie să subliniem că, în lumina cercetărilor din domeniu, şi anatomia
regiunii a cunoscut reconsiderări deosebite, a schimbat concepţiile anatomo-funcţionale
referitoare la regiunea respectivă, conferind substrat unor noi procedee chirurgicale.
Dacă altă dată se putea afirma că există tot atâtea procedee herniare câţi chirurgi, pentru
că fiecare operator realiza diverşii timpi ai aceleiaşi intervenţii într-o manieră personală,
după ce, o perioadă foarte lungă de timp, au fost practicate sute de procedee herniare
care, într-un fel sau într-altul, aduceau în contact aceleaşi elemente anatomice ale
regiunii, sub tensiune mai mare sau mai mică, chirurgia modernă este dominată de
folosirea procedeelor herniare fără tensiune („tension-free”), şi de elementele
aloplastice, care câştigă din ce în ce mai mult teren şi îşi dovedesc viabilitatea şi valoarea
incontestabilă.
De remarcat că unii practicieni şi-au pus unele semne de întrebare, chiar dacă ele
au rămas, în cea mai mare parte, fără răspuns. Şi, doar pentru a susţine aserţiunea de mai
sus, îmi permit – fără a-mi aroga, Doamne fereşte, vreun merit – să citez un pasaj din
cartea noastră pentru examene şi concursuri, publicată în 1995, când nici nu se punea
problema – la noi cel puţin– de tehnicile «tension free» : «este adevărat că punerea în
contact a elementelor anatomice ale regiunii, uneori slab reprezentate (tendonul conjunct)
şi destul de depărtate, realizează o stare de tensiune deosebită în peretele nou creat (de
altfel şi reclamă un fir foarte gros şi rezistent) şi trebuie să mărturisim deschis că, de cele
mai multe ori, operatorul este satisfăcut doar atunci când, palpând peretele refăcut şi
«plastia» realizată, sesizează «soliditatea» şi duritatea peretelui nou creat. Foarte
probabil că această stare de tensiune asupra elementelor anatomice aduse într-un contact
forţat, care nu mai conferă nici o şansă funcţională structurilor respective, poate fi unul
dintre elementele importante generatoare ale recidivei». Iată într-o formulare care
foloseşte chiar cuvântul cheie, de «tensiune», gândirea practicianului care a rămas, din
păcate, numai la stadiul constatator, descriptiv, la faptul de observaţie, fără a căuta sau a
afla şi soluţiile, din convingerea probabilă, că nimic nu mai poate fi schimbat.

196
 Trebuie să admitem că însuşirea principiilor şi procedeelor moderne reprezintă
factori reali de progres, de care chirurgia herniară beneficiază. Dar nu putem trece sub
tăcere încercările de teoretizare exagerată şi fără interes practic, atât a anatomiei cât şi a
noilor procedee herniare, în zeci de variante interpretative, care nu fac altceva decât să
complice problematica, depărtând-o de simplitatea benefică pe care o merită.
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE este intervenţia operatorie
care suprimă hernia cu localizare inguinală, precum şi condiţiile de recidivă ale acesteia.
N.B. Termenul cu care desemnăm cura herniară nu este unanim acceptat :
 unii practicieni preferă termenul de ”herniotomie” deşi secţiunea herniei nu se
petrece în realitate ;
 alţii denumesc intervenţia ”cură radicală” de hernie, socotind că radicalitatea
aparţine rezolvării saculare, pe care - de fapt - n-o realizăm întotdeauna, cu atât
mai mult cu cât chirurgia modernă minimalizează problematica sacului herniar ;
 în fine, alţii folosesc termenul de ”cură operatorie”, ceea ce presupune şi o
rezolvare neoperatorie a herniilor ; or, aşa-zisul tratament ortopedic, cu bandaje şi
centuri diverse, rezervat unor cazuri speciale, nu poate fi considerat ca o metodă
terapeutică adevărată ci de valoare psihologică sau circumstanţială ;
 prin asimilare cu alte capitole şi intervenţii vom folosi termenul de „cură
chirurgicală” a herniilor.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

 Chiar dacă, în general, diversele formaţiuni anatomice ale regiunii au rămas
cele descrise de anatomia clasică, ele au cunoscut reevaluări constante în cadrul
mecanismelor de producere a herniilor şi, în consecinţă, în chirurgia reparatorie a
acestora.
Pentru a înţelege mai bine anatomia regiunii, vom reda atât descrierile clasice, cu
care mulţi chirurgi sunt familiarizaţi, cât şi achiziţiile mai recente, prezentând
elementele comune dar şi cele care le deosebesc ; această dublă abordare poate
oferi chirurgului, posibilitatea unei însuşiri integrative şi personale a anatomiei.
REGIUNEA INGUINALĂ este regiunea delimitată de :
1. Arcada crurală,
2. Orizontala trecută la două laturi de deget sub linia bispinoasă şi
3. Marginea externă a dreptului abdominal.
Regiunea inguinală conţine :
CANALUL INGUINAL, spaţiu menajat în grosimea peretelui abdominal pentru
trecerea
 cordonului spermatic către scrot (la bărbat) şi a
 ligamentului rotund către marile buze (la femeie).
Canalul inguinal
 este situat imediat deasupra arcadei crurale şi în jumătatea internă a acesteia,
 are o lungime de 4 - 5 cm, şi
 este orientat oblic înăuntru şi în jos şi
 din profunzime spre suprafaţă.
ÎN DESCRIEREA CLASICĂ, traiectul inguinal are 4 pereţi şi două orificii.
A. Pereţii traiectului inguinal :
1. Peretele anterior este alcătuit din :

197
 a. aponevroza marelui oblic, aponevroză de inserţie a muşchiului cu acelaşi nume,
terminată în porţiunea inferioară prin arcada crurală şi
b. muşchiul cremaster ;
2. Peretele posterior este format din :
a. FASCIA TRANSVERSALIS, întărită de :
 ligamentul HESSELBACH în afară, inserat pe arcada crurală, pe bandeleta ilio-
pubiană şi pierzându-se în sus pe fascia transversalis, până la ARCADA
DOUGLAS, şi de
 ligamentul HENLÉ înăuntru, triunghiular, cu :
 o latură internă, aderentă de marginea externă a dreptului abdominal,

 una externă în formă de coasă şi

 o latură inferioară confundată cu ligamentul lui COOPER ;

b. tendonul conjunct sau reunit (al micului oblic şi al transversului) şi

c. ligamentul lui COOLES.
Dispoziţia peretelui posterior determină zone de rezistenţă diferită, din care cea
mijlocie este cea mai slabă, fiind reprezentată numai de fascia transversalis.
3. Peretele inferior este constituit din :
a. ARCADA CRURALĂ, jgheab aponevrotic întins între spina iliacă antero-
superioară şi spina pubisului, întărită în partea internă de ligamentul lui
GIMBERNAT, reflectare în evantai a arcadei crurale pe creasta pectineală.
4. Peretele superior este reprezentat de :
a. micul oblic şi transvers, în afară şi
b. tendonul conjunct sau reunit, al celor doi muşchi, înăuntru.
B. Orificiile canalului inguinal :
1. Orificiul superficial (intern faţă de linia mediană), este menajat de inserţiile
inferioare ale aponevrozei marelui oblic şi este circumscris de :
a. pilierul extern, ataşat de spina şi corpul pubisului,
b. pilierul intern, inserat pe simfiza pubiană şi
c. pilierul posterior sau ligamentul lui COOLES, venit din partea opusă şi care se fi-
xează pe buza anterioară a pubisului ca şi pe creasta pectineală ;
Orificiul superficial este ”rotunjit” de FIBRELE ARCIFORME dintre pilierii
intern şi extern.
2.Orificiul profund, corespunzând mijlocului arcadei crurale, are o formă vag ovalară,
cu o jumătate externă slab reprezentată şi o alta internă evidentă, de forma unei
crose deschise în sus şi în afară, bine delimitată de către ligamentul lui
HESSELBACH.
ÎN VARIANTA MODERNĂ, regiunea inguinală are o structură bilaminară, între
cele două lame aflându-se plasat cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund.
1. Lama superficială este alcătuită din :
= piele,
= fascia superficială, alcătuită din două straturi :
 unul superficial, fascia CAMPER, care se continuă atât la nivelul coapsei cât şi

la nivelul genitalelor externe, formând dartosul şi teaca penisului, şi

 un strat profund, mai fibros, fascia SCARPA ; între cele două straturi se află

arterele şi venele superficiale ale regiunii : ruşinoasa externă superficială,

epigastrica superficială şi artera circumflexă iliacă superficială, toate ramuri

198
 ale femuralei şi, respectiv, tributare crosei safene.
= aponevroza marelui oblic.
2. Lama posterioară este alcătuită din :
= muşchiul mic oblic, porţiunea inferioară,
= muşchiul transvers abdominal, ambii muşchi fuzionând pentru a realiza
tendonul conjunct ;
= fascia transversalis.
Faţă de descrierea clasică, unele detalii trebuie reţinute. Astfel :
 APONEVROZA MARELUI OBLIC nu se termină odată cu arcada crurală ci se
întinde şi la nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia lata, prin intermediul fasciei
nenumite.
 MUŞCHIUL MICUL OBLIC este elementul central şi stratul cel mai bine
reprezentat al peretelui abdominal. Partea cea mai joasă a muşchiului fuzionează
cu muşchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se
petrece numai la puţini subiecţi ; prin fasciculele sale mediale, micul oblic creează
un arc pentru canalul inguinal profund şi de la acest nivel emană cremasterul, care
înveleşte cordonul spermatic şi care, uneori, trebuie rezecat (parţial sau în
totalitate) în cursul curei herniare.
 MUŞCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic şi mai intern dintre cei
trei muşchi ai peretelui abdominal şi ia naştere din fascia toraco-lombară, ultimele
6 cartilagii şi coaste, marginea internă a crestei iliace şi porţiunea laterală a arcadei
crurale. Medial se termină la nivelul tecii dreptului abdominal, în timp ce fibrele
emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg să se insere pe pubis, în
acest traiect formând, cu micul oblic, tendonul conjunct.
 FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură
importantă în alcătuirea peretelui abdominal ; ea trebuie privită ca o formaţiune
saculară care înveleşte viscerele abdominale şi le separă de formaţiunile peretelui
abdominal, care porneşte de la nivelul toracelui şi coboară pe abdomen şi până la
nivelul coapselor, ca o structură continuă ; la diferitele înălţimi ea poartă
denumirea organelor pe care le acoperă : fascia psoasului, fascia iliacă, fascia
transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenţială pentru înţelegerea
formării herniilor, care se produc prin orificiile existente sau dobândite în fascia
transversalis : unde fascia transversalis este intactă, acolo nu există hernie !
Lucrurile sunt valabile pentru toate tipurile de hernie : hiatale, ombilicale,
inguinale, crurale sau incizionale (recidivate), etc.
 În unele arii, marcate de inserţia unor grupe musculare, fascia transversalis
realizează zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis, situată la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2
cm deasupra arcadei crurale ; ea delimitează medial, orificiul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat în tratatele de
anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee şi
= ligamentul COOPER.
CONŢINUTUL canalului inguinal este reprezentat de :

199
 1. CORDONUL SPERMATIC (la bărbat) format din :
 canalul deferent şi
 artera deferenţială (din vezicala inferioară sau hemoroidala mijlocie) ca elemente
centrale,
 artera spermatică (din aortă) şi
 artera funiculară (din epigastrică) ;
 pachetul venos anterior (tributar venei cave, în dreapta, şi venei spermatice, în
stânga),
 pachetul venos posterior (care se varsă în venele epigastrice),
 ganglioni limfatici şi
 ligamentul lui CLOQUET, vestigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal.
Cordonul spermatic este învelit de :
= fibroasa comună, derivată din fascia transversalis, pe care se află situate ramurile
genitale ale :
 marelui abdomino-genital (superior),

 micului abdomino-genital (anterior) şi

 genito-cruralului, şi de

= muşchiul CREMASTER, care se află în afara fibroasei comune, este emanat din
micul oblic, cu masa principală învelind faţa antero-laterală a cordonului şi
însoţindu-l până la scrot.
 De remarcat că anatomia regiunii inguino-crurale capătă noi valenţe şi descrieri în
chirurgia laparoscopică, aceasta obligând chirurgul să străbată, vizual şi efectiv, o
direcţie diferită faţă de chirurgia deschisă.
2. LIGAMENTUL ROTUND (la femeie) străbate canalul inguinal, înconjurat de câteva
vase şi de cele trei ramuri nervoase ; la nivelul orificiului inguinal superficial el se
etalează în evantai, pentru a se insera pe simfiza pubiană, MUNTELE VENUS şi pe
buzele mari ; uneori, la nivelul canalului inguinal poate persista canalul lui NÜCK,
vestigiu al unei prelungiri peritoneale, corespunzătoare vaginalei masculine.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea, pe cât posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ;
4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;
5. Evitarea recidivelor.
 Pentru practicianul obişnuit, procedeele clasice pot constitui bunuri definitiv
câştigate, pe baza cărora a obţinut (şi va obţine încă !) rezultate dintre cele mai
bune.
 în concepţia clasică, peretele abdominal trebuie reconstituit din elementele
anatomice ale regiunii, puse în contact unele cu altele, capabil să facă faţă
solicitărilor tensionale din cavitatea peritoneală şi, astfel, să evite recidiva
herniară ;
 în concepţia modernă, obiectivul central al intervenţiei este reprezentat de
restabilirea anatomiei locale perturbate de procesul herniar, în condiţiile evitării

200
 tensiunilor de orice fel de la nivelul plastiei herniare, ceea ce realizează premisele
vindecării şi prevenirii recidivelor.
Trebuie să afirmăm că specialistul interesat în progresul şi diversificarea tehnică
nu poate face abstracţie de achiziţiile mai noi ale chirurgiei herniare, fundamental
diferite de descrierea şi soluţiile clasice ; acestea sunt creditate cu simplitate şi
posibilitatea de a realiza cura herniară în condiţii de ambulator, cu suferinţe
postoperatorii minime, cu vindecări mai rapide şi, în mod deosebit, cu un procent mult
mai redus de recidivă, ceea ce este esenţial. La un moment dat, diversele moduri de a
aborda problematica anatomo-chirurgicală şi-au disputat prioritatea şi şi-au susţinut
dreptul la existenţă, pentru ca în ultima vreme, odată cu introducerea, mereu mai
constantă, a procedeelor aloplastice, a plaselor sintetice, importanţa intrinsecă a
diverselor structuri anatomice în cura herniară să piardă din valoarea acordată altădată.
În consecinţă, acceptând o anatomie conceptual diferită de achiziţiile clasice, alegerea
cuvenită rămâne la aprecierea practicianului.
Aici trebuie amintite diversele modalităţi de clasificare a herniilor (GILBERT,
NYHUS, RUTKOW etc.), care au drept criterii :
= starea orificiului inguinal profund (normal, larg şi foarte larg), definind herniile
indirecte,
= afectarea peretelui inguinal posterior (puţin sau total incompetent), desemnând
herniile directe ;
= herniile combinate (în pantalon) şi
= herniile femurale.
 Deşi este greu de acceptat că o hernie femurală face parte, totuşi, din categoria
herniilor „inguinale”, clasificările cunoscute, departe de a fi unitare, au ca factor comun de
valoare, atenţia pe care practicianul trebuie s-o acorde orificiului inguinal profund şi
peretelui posterior al canalului inguinal, în refacerea herniară, justificând, cu prioritate,
folosirea procedeelor „tension free” şi a materialelor aloplastice.
 procedeele aloplastice, folosind materiale sintetice perfect tolerate de organism,
sub forma diverselor „plug” (dop)-uri şi a benzilor tisulare, prin reacţia
inflamatorie-cicatricială şi de integrare a elementului aloplastic, asigură elemente
de întărire a peretelui abdominal.
PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii sunt, până la un punct, comune
ambelor concepţii referitoare la cura herniară :
 o cale de abord convenabilă, bine plasată şi suficientă, pentru expunerea corectă a
tuturor planurilor ;
 individualizarea corectă a tuturor planurillor şi elementelor anatomice, evitând –
în acelaşi timp – decolările inutile ;
 accesul asupra sacului herniar şi izolarea acestuia reprezintă un timp principal, în
raport cu care intervenţia evoluează ; el contractă cu elementele din zonă raporturi
diferite : în cazul herniilor oblice externe (indirecte în limbaj actual), raporturile
sacului cu elementele cordonului sunt imediate, el aflându-se între acestea ; un
plan de clivaj poate fi găsit în marea majoritate a cazurilor, fără a exclude şi
situaţiile cu sac herniar foarte aderent de elementele anatomice, mai ales în
herniile vechi ; în herniile directe, sacul herniar se află în afara elementelor
cordonului spermatic ;

201
  atitudinea faţă de sacul herniar este diferită :
= sacul poate fi ligaturat şi rezecat, această rezecţie constituind pentru unii
practicieni, tocmai elementul de radicalitate al curei herniare ;
= în procedeele moderne, aloplastice, sacul poate fi redus fără a fi rezecat, zona de
reducere a sacului, fiind „umplută” cu diverse dopuri din materiale sintetic, care
împiedică evaginarea sacului ; de altfel, şi în unele procedee clasice (hernia
directă), sacul nu se rezecă. ;
= unii practicieni susţin chiar rezecţia sacului, fără ligatură ;
= pentru herniile cu sac voluminos, care ajunge până în scrot, sacul poate fi separat
în cele două segmente, abdominal şi scrotal, fiecare tratându-se în mod separat ;
 de asemenea, există unele controverse cu privire la cordonul spermatic ; unii
autori pledează pentru rezecţia cremasterului în totalitate (mai ales în cazul
cordonului voluminos), ca şi a fasciei proprii, pentru a evidenţia foarte bine
orificiul inguinal profund, în timp ce alţii susţin rezecţia parţială a cremasterului
şi a fasciei, sau resping acest timp, socotindu-l sursă a unor complicaţii posibile ;
 rezecţia lipomului sau lipoamelor presaculare este necesară, mai ales când acestea
au dimensiuni deosebite, putând reprezenta un factor de amorsare a recidivelor ;
 în ceea ce priveşte procedeele de plastie herniară, nu se poate vorbi de tehnici
chirurgicale standard, acestea trebuind adaptate varietăţii herniare şi subiectului,
cu toate datele sale : vârstă, calitate a ţesuturilor, boli asociate etc.
 refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi concepută prin
aducerea forţată în contact a structurilor anatomice ale regiunii, întrucât se creează
tensiuni locale anormale care antrenează elemente de ischemie şi atrofie tisulară
care amplifică defectele parietale şi antrenează recidiva ;
 de asemenea trebuie ţinut cont că în recidiva unei hernii, intervin nu numai
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile fizice etc.), ci şi deficienţele legate
de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funcţiilor fibroblastice etc.
 cura chirurgicală a herniilor reprezintă unul dintre criteriile de apreciere a
condiţiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE curei chirurgicale herniare pot fi :
1. Absolute :
 herniile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită şi tuberculoză
saculară, corpii străini intrasaculari, traumatismele şi tumorile herniare) ;
 herniile la copil, şi mai ales în primele 6 luni de viaţă, reclamă intervenţie
chirurgicală, pentru că acestea se pot complica în orice moment, rata
complicaţiilor herniare la copil fiind de 20 de ori mai mare decât la adult ;
 herniile însoţite de anomalii în migrarea testiculului obligă la rezolvare precoce ;
 herniile recidivate.
2. Relative :
 herniile simple, fără tulburări subiective, la copil şi la vârstnicul înaintat,
 herniile bilaterale,
 herniile voluminoase,
 herniile ireductibile dar bine suportate,

202
  herniile cu hidrocel concomitent.
 Credem că în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei
trebuie să fie regula, întrucât, prin evoluţie, orice hernie se poate complica, trecând
dintr-o indicaţie relativă într- una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să
reprezinte numai excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului :
prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici, ascitici etc.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 în indicaţiile absolute, pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată şi
energică, în raport cu situaţia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonită,
pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim, ca şi tratamentul suferinţelor
organice existente. În realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută,
în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării ;
 în cazul indicaţiilor relative, pregătirea generală dispune de un timp mai generos,
ceea ce permite un plan mai elaborat.
Pregătirea locală :
1. O menţiune specială aparţine herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, care necesită o pregătire specială, pe durata a 1 - 3 săptămâni ; ea vizează
redresarea raportului dintre capacitatea cavităţii abdominale şi a celei toracice,
raport alterat de masa intestinală aflată în sacul herniar, ceea ce poate induce, pe
lângă dificultăţi deosebite de reintegrare a acesteia în cavitatea peritoneală, şi com-
plicaţii cardio-vasculare sau/şi respiratorii consecutive acesteia. Pentru realizarea
acestui deziderat se preconizează fie menţinerea bolnavului, în mod progresiv şi pe
perioade de timp din ce în ce mai lungi, în poziţie TRENDELENBURG, fie realizarea
repetată a unui pneumo-peritoneu (GONI MORENO), cu volume de aer din ce în ce
mai mari, cu supravegherea strictă a evoluţiei modificărilor cardiace, vasculare şi
respiratorii, ca şi a ameliorării reducerii conţinutului herniar.
2. Unele hernii voluminoase trebuie să pună chirurgului, cel puţin cu titlu de rezervă,
problema utilizării unei căi abdominale de rezolvare a conţinutului herniar, care
poate reclama rezecţii intestinale sau colice, ceea ce presupune pregătirea
corespunzătoare.
3. Depilarea regiunii trebuie făcută cu discernământ ; uneori simpla radere a părţilor
păroase reprezintă o cale deschisă pentru o infecţie locală ; de aceea mulţi chirurgi
pledează pentru abţinerea de la tuns în favoarea diverselor creme depilatoare ;
oricum, raderea în dimineaţa intervenţiei este proscrisă, aceasta putând amorsa
complicaţiile septice ulterioare.
4. Igiena şi dezinfecţia pliurilor şi, în cele din urmă, aseptizarea câmpului operator,
prin folosirea corectă a diverselor soluţii detersive şi a celor de povidone-iodine,
trebuie să constituie o grijă particulară şi trebuie începută chiar din preziua
intervenţiei.

VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfârşit sub toate modalităţile de
anestezie cunoscute : LOCALĂ, DE CONDUCERE sau GENERALĂ. Chirurgul şi

203
anestezistul reanimator, în acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă
cazului dat şi, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. În general, pledăm pentru
anestezia generală la copil, pentru cea de conducere la adult şi păstrăm anestezia locală
pentru vârstnic, fără a face din această atitudine un principiu imuabil.
 Întrucât, pentru majoritatea chirurgilor noştri, cura herniară este legată de
folosirea RAHIANESTEZIEI, tehnică pe care o considerăm o prioritate
românească, atât prin cei care au iniţiat-o, promovat-o sau perfecţionat-o, cât şi
prin frecvenţa cu care este utilizată, prezentăm aici, câteva elemente din practica şi
experienţa noastră.
Rahianestezia se recomandă prin câteva elementele particulare :
 tehnică simplă şi expeditivă, care poate fi stăpânită de orice chirurg ; cu toate
acestea, ca procedeu anestezic, este mai corect ca ea să fie realizată şi urmărită de
către anestezist ;
 asigură o calitate anestezică particulară, cu suprimarea sensibilităţii, motilităţii şi
cu o relaxare musculară remarcabilă ;
 se instalează rapid şi durează un timp suficient pentru realizarea unor intervenţii
de durată medie ; graţie unor substanţe speciale (marcaină, xilocaină ş.a.) sau prin
aditivarea substanţei anestezice (cu adrenalină, haloperidol etc.) se poate prelungi
efectul anestezic cu câteva ore ;
 se pretează pentru o foarte largă paletă de intervenţii pentru abdomenul inferior
şi jumătatea inferioară a trunchiului, ca şi a membrelor inferioare ;
 este mult mai ieftină decât o anestezie generală ;
 este realizabilă în orice serviciu chirurgical ;
 nu este grevată de complicaţii particulare ;
 nu suprimă conştiinţa bolnavului şi permite o legătura acestuia cu chirurgul ;
 este relativ uşor de supravegheat ; prezenţa anestezistului la capul bolnavului
scuteşte chirurgul de o sarcină în plus, lăsându-l concentrat numai asupra actului
operator.
Sigur că şi rahianestezia are dezavantajele sale :
 nu poate fi aplicată la bolnavii hipotensivi ;
 poate induce mari variaţii ale tensiunii arteriale, periculoase pentru anumiţi
bolnavi, şi mai ales pentru coronarieni şi vasculari ;
 poate determina accidente reflexe sau anafilactice ;
 determină furtuna rahianestezică, uneori destul de marcată şi neplăcută pentru
bolnav şi pentru chirurg ;
 poate induce cefaleea postrahianestezică, de etiologie încă neprecizată, destul de
capricioasă în apariţie, intensitate şi durată ;
 nu poate fi aplicată la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei sau cu deformări
importante ale acesteia, etc.
 În ce ne priveşte, ne-am însuşit într-un înalt grad tehnica rahianestezică ; o
realizăm în orice poziţie [Rahianestezia DOP, D(in) O(rice) P(oziţie)], eşuăm rareori
şi o preferăm pentru o parte însemnată a bolnavilor noştri ; subliniem că prezenţa
anestezistului ameliorează foarte mult această tehnică şi impactul ei asupra
bolnavului, motiv pentru care, acordând ceea ce se cuvine colegului anestezist, am
denumit (mai în glumă, mai în serios !) RAHIANESTEZIE ÎNNOBILATĂ,
rahianestezia realizată de chirurg dar asistată (înnobilată) de prezenţa

204
anestezistului ; acesta poate interveni, cu experienţa proprie, în mod activ şi
competent, cu doze mici de droguri diverse pe care le ştie numai el, pentru
ameliorarea calitativă sau estomparea unora dintre neajunsurile rahianesteziei ; în
acest mod, chiar dacă nu întrunim adeziunea unora dintre colegi, în multe situaţii
am putut realiza, în bune condiţii, intervenţii de amploare particulară, chiar pe
abdomenul superior.
În tehnica noastră :
 După o preanestezie de calitate, din care nu lipseşte analgeticul major,
antihistaminicul şi vagoliticul,
 Folosim xilina sau marcaina/bupivacaina. Pentru xilină preferăm concentraţiile
mai mici, (2%), în doze între 60 - 80 mgr, după masa subiectului. Avem
convingerea că substanţa nervoasă are o limită/prag de ”absorbţie” din cantitatea
de anestezic, surplusul intrând în circuitul lichidului cefalo-rahidian, ceea ce ar
putea explica cunoscuta „furtună rahianestezică”, apărută la cca 20 de minute de la
introducerea medicamentului în spaţiul subdural.
 Idealul ar fi ca rahianestezia să fie realizată de către medicul anestezist. Cum nu
întotdeauna putem beneficia de prezenţa lui, chirurgul o poate realiza dar numai
după discutarea cazului cu anestezistul, care trebuie să fie în măsură, mai ales în
condiţiile de urgenţă, să intervină în situaţiile delicate în care ne putem afla. În caz
contrar vom amâna intervenţia până în momentul în care acesta poate fi
disponibil.
 Asigurarea unei linii venoase şi a perfuziei cu ser fiziologic sau soluţie de glucoză
5% este obligatorie pentru orice bolnav, indiferent de afecţiune şi durata
intervenţiei.
 Monitorizarea T.A., a pulsului şi aprecierea corectă a nivelului atins de anestezie,
sunt de mare importanţă ; personalul sălii de operaţie trebuie familiarizat cu
urmărirea corectă şi sistematică a bolnavului ; sesizarea unor situaţii alarmante
sau îngrijorătoare trebuie să se producă din vreme, nu odată cu apariţia stopului
respirator sau cardiac, când nu vom şti ce să facem mai întâi : să administrăm un
medicament, să trimitem după anestezist, să repunem o perfuzie în stare de
funcţionare, să asigurăm resuscitarea cardio-respiratorie ş.a.m.d.
 Toate aceste măsuri, fără nimic spectaculos în fond şi formă, minimalizează
incidentele rahianestezice şi dau valoare tehnicii anestezice.
VARIANTE :
 Abordarea oblic-laterală a spaţiului intervertebral uşurează accesul asupra
canalului rahidian.
 RAHIANESTEZIA DIRIJATĂ utilizează soluţii anestezice sigur hiperbare
(eventual cu adăugarea unei soluţii de glucoză 20%), înclinarea mesei de operaţie
imprimând deplasarea soluţiei şi prinderea prioritară a unor teritorii. Cunoaşte
două modalităţi mai frecvente :
= Rahianestezia unilaterală sau hemirahianestezia, când puncţia rahidiană se
realizează pe bolnavul aflat în decubit lateral (de aceeaşi parte cu leziunea de
operat), cu masa înclinată în poziţie FOWLER (antiTRENDELENBURG) de 30o
faţă de orizontală ; se menţine această poziţie cca 3 - 5 minute, după care
bolnavul se plasează în decubit dorsal comun, cu păstrarea unui grad oarecare de
înclinare a mesei ; anestezia realizată este net unilaterală şi chiar dacă, în

205
 minutele următoare, ea va cuprinde şi cealaltă jumătate a corpului, se vor
menţine diferenţe semnificative de sensibilitate.
= Rahianestezia ”în şea” sau ”caudală” se realizează cu acelaşi amestec anestezic şi
cu păstrarea poziţiei şezânde timp de 3 - 5 minute ; apoi, bolnavul se culcă în
decubit dorsal cu uşoară înclinare a mesei în FOWLER.
 Rahianesteziile dirijate au unele avantaje :
= convin afecţiunilor cu pronunţat caracter unilateral sau afecţiunilor perineale ;
= pot fi aplicate tinerilor şi, mai ales, bolnavilor vârstnici şi taraţi ;
= conferă anestezie de calitate ;
= furtuna şi hipotensiunea rahianestezică sunt mai rare şi de intensitate redusă ;
= reluarea micţiunii spontane este precoce iar retenţia urinară este rar citată ;
= pareza intestinală este mult redusă şi reluarea tranzitului digestiv apare mai
precoce iar
= cefaleea postrahianestezică este absentă sau frustă.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL :
 nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense
de coprostază).
 Echipamentul pentru chirurgia laparoscopică etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare pregătite pentru
perfuzie şi tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
Pentru tehnicile laparoscopice, dispozitivul operator este diferit

IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală pentru hernie inguinală indirectă, cu orificiu inguinal profund
puţin dilatat, procedeu aloplastic, la bărbat, procedeu LICHTENSTEIN
A. INCIZIA se plasează la 1 cm deasupra şi paralel cu arcada crurală sau urmând
bisectoarea unghiului dintre arcadă şi marginea externă a dreptului abdominal, mai
lungă sau mai scurtă în raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos şi
volumul herniar ; în general, 6 - 8 cm sunt suficienţi, dacă socotim lungimea normală a
canalului inguinal la bărbat, de cca 4,5 - 5 cm ; ceea ce este foarte important este ca
accesul asupra ambelor orificii ale canalului inguinal să fie asigurat ; incizia interesează
pielea, ţesutul celular subcutanat (cu cele două straturi, CAMPER şi SCARPA), până la
aponevroza marelui oblic, care apare lucioasă, strălucitoare, sidefie, cu structură
caracteristică ; hemostază îngrijită, cu electrocauterul sau cu ligaturi comune.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se face în mod obişnuit, prin
peretele anterior, respectiv prin secţiunea aponevrozei marelui oblic, chiar în axul
inciziei cutanate şi în lungul fibrelor ; reperarea orificiului inguinal superficial, cu

206
ajutorul unui instrument sau cu degetul şi desfiinţarea acestuia este obligatorie ;
reperajul buzelor aponevrotice cu câte una sau două pense cu dinţi, asigură un câmp
operator optim.
C. LUXAREA CORDONULUI SPERMATIC ŞI ELIBERAREA PERETELUI
POSTERIOR AL CANALULUI INGUINAL :
1. Prin manevre logice şi bine dozate, începând din dreptul spinei pubisului, unde
cordonul spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separă de baza
scrotului, de concavitatea arcadei crurale şi de peretele posterior, prin eliberarea
conexiunilor celuloase laxe ; în felul acesta, cordonul este superficializat pe toată
lungimea câmpului operator ;
2. Vom avea o grijă deosebită pentru menajarea ramului genital al genito-cruralului,
care este însoţit de vena spermatică externă, care realizează "linia albastră" ;
3. Suspendarea caudală a cordonului, cu un tub subţire din plastic, eliberează con-
cavitatea arcadei crurale şi lasă descoperit peretele posterior al canalului inguinal ;
4. Se cercetează şi se apreciază calibrul orificiului inguinal profund, starea şi calitatea
peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel ;
5. De subliniat că disecţia planului posterior trebuie împinsă uşor înăuntrul spinei
pubiene, pentru a crea spaţiu suficient pentru plasarea elementului aloplastic ;
eliberarea este posibilă, această zonă fiind avasculară.
D. IZOLAREA ŞI TRATAREA SACULUI HERNIAR presupune :
1. Secţiunea/disocierea cremasterului, în lungul fibrelor, ca şi a fibroasei comune, cu
menajarea filetelor nervoase de pe suprafaţa acesteia ;
2. Reperarea sacului cu câteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fie intact, fie
deschis şi cu un deget introdus în interior (manevră clasică, desemnând gesturi ase-
mănătoare ”disecţia pe deget, ca la un sac herniar”), pe toată lungimea sa, până la
coletul sacular ; eliberarea sacului poate fi realizată folosind compresa de tifon,
pensele fine sau foarfecele boante ; manevra reclamă o atenţie particulară la nivelul
orificiului inguinal profund, de care sacul trebuie foarte bine izolat ; disecţia are în
vedere desprinderea sacului de elementele cordonului şi, în general, dacă se găseşte
planul de clivaj corect, aceasta decurge fără sângerare ; micile vase venoase întâlnite
trebuie atent ligaturate sau coagulate, în caz contrar, hemoragia din câmpul operator
va împiedica mersul favorabil al intervenţiei sau, în perioada postoperatorie, va
deveni sursă de complicaţii, realizând ceea ce JUVARA numea ”pediculul
hematomului”.
3. Timpul de disecţie şi izolare a sacului herniar trebuie însoţit (dacă este cazul) şi de
extirparea lipomului presacular, după ligatură, întrucât acesta poate amorsa recidiva
herniară, mai ales dacă este voluminos ; uneori există mai multe asemenea lipoame
presaculare care trebuie tratate asemănător.
4. Controlul conţinutului sacular poate fi un timp important, de care trebuie să ne
folosim, pentru că ne avizează despre organul herniat şi relaţiile acestuia cu sacul
(aderenţe, alunecare etc.) ; în plus, cu sacul deschis, aplicarea firului de ligatură se
poate face la vedere, evitând interceptarea accidentală a unor elemente aderente ;
degetul introdus prin sacul herniar ne poate de relaţii valoroase asupra cavităţii
peritoneale (ascită, carcinomatoză etc.) dar ne permite, prin manevre logice,
aprecierea în plus, a calităţii şi tonicităţii peretelui posterior al canalului inguinal
sau punerea în evidenţă a altor puncte herniare.

207
 5. Timpul sacular se încheie fie prin ligatura coletului sacular, urmată de rezecţia
acestuia, fie prin invaginarea şi abandonarea deliberată a lui ; există şi posibilitatea
de a rezeca sacul herniar fără ligatură.
D1. Rezecţia cremasterului este un timp discutabil ; obligatorie pentru NYHUS
ş.a., ea se realizează numai pentru cazurile cu cordon voluminos şi muşchi bine
reprezentat ; rezecţia cremasteriană trebuie efectuată prin disecţie din aproape în
aproape, cu hemostază ţintită şi menajarea filetelor nervoase, până la nivelul orificiului
inguinal profund care, după rezecţia cremasteriană, este mult mai bine pus în evidenţă ;
dacă cordonul este puţin voluminos şi cremasterul slab reprezentat, linia de disociere,
prin care a fost disecat sacul herniar, poate fi suturată cu câteva fire.
E. REFACEREA ALOPLASTICĂ A PERETELUI ABDOMINAL împlineşte dezi-
deratul „tension-free”, fiind condiţia obligatorie pentru cura herniară actuală ; aceasta
presupune, înainte de toate, o disecţie şi expunere cât mai corectă a tuturor structurilor
anatomice ale canalului inguinal, respectiv : spina pubisului, teaca dreptului, micul
oblic sau tendonul conjunct, arcada crurală, orificiul inguinal profund, ligamentul
HESSELBACH. Timpul aloplastic evoluează astfel :
 proteza sintetică, de 4 x 8 cm, cu o extremitate rotunjită şi cu fantă la cealaltă
(există plase gata preparate, ca şi şabloane sterilizabile pentru modelarea
protezei), trebuie să se adapteze peretelui posterior al bolnavului ; materialul
aloplastic se aplică pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjită la spina
pubisului şi cu cele două bandelete spre orificiului inguinal profund ; proteza
aloplastică este fixată, cu fire separate, prin marginile sale, după cum urmează :
 se începe cu fixarea extremităţii rotunjite la spina pubisului ; atenţie ca firul

de sutură să nu fie trecut prin periost ;

 se continuă cu fixarea marginii inferioare a protezei, la ligamentul lacunar şi

la buza posterioară a arcadei crurale, până în dreptul orificiului inguinal

profund ;
 sutura marginii superioare a bandei aloplastice începe cu fixarea acesteia la

teaca dreptului abdominal, punct de cea mai mare importanţă şi continuă la

nivelul arcului aponevrotic al transversului abdominal, având grijă ca banda
aloplastică să fie bine întinsă, evitând plisarea acesteia ;
 extremitatea externă a plasei, cu cele două bandelete ale sale, înconjură

cordonul spermatic, încât fanta protezei să se muleze bine pe cordon, fără a-l
comprima ; cele două bandelete se fixează cu un fir unic la micul oblic, extern
faţă de orificiul inguinal profund.
F. PLASAREA CORDONULUI SPERMATIC în spaţiul său de drept, peste
proteza aloplastică, permite
G. REFACEREA APONEVROZEI MARELUI OBLIC, deasupra cordonului
spermatic, cu mai multe fire de sutură subţiri, cu grijă pentru recalibrarea orificiului
inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot.
H.CAPITONAJUL ţesutului celular subcutanat, cu sau fără tub de dren şi
I. SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
D. Timpul sacular poate prilejui :
 Manevra BARKER, care constă în fixarea bontului sacular, cu ajutorul firului de

208
 ligatură saculară, îndărătul tendonului conjunct, nu este o manevră depăşită.
 Sacul de hernie directă se poate reduce simplu, prin invaginare sau se poate
obtura cu ajutorul unui surjet, mai ales în herniile prin alunecare.
 Se poate, de asemenea, ca sacul herniar să fie rezecat pur şi simplu.
 În cazurile cu sac foarte voluminos, care ajunge până în scrot, acesta este separat
într-un segment proximal, abdominal, care se tratează ca atare, în timp ce
segmentul distal, scrotal, se rezecă sau, după caz, se rezolvă ca un hidrocel.
 Zona de înfundare a sacului, se poate astupa cu un dop („plug”) din acelaşi
material sintetic, bine dimensionat, fabricat sau, dimpotrivă, confecţionat ad-hoc,
sub forma unui con, cilindru sau „floare cu mai multe petale”, care se fixează prin
perimetrul bazei la fascia transversalis cu mai multe puncte de sutură.
E. Refacerea parietală a prilejuit cele mai multe variante chirurgicale, toate
procedeele folosind, în fapt, aceleaşi elemente anatomice, dar tratate în mod diferit ;
apariţia şi folosirea tot mai largă a elementelor aloplastice, a plaselor sintetice, mereu
mai perfecţionate şi mai bine tolerate, a schimbat, în mod radical, problematica herniară.
În cele din urmă, în chirurgia herniară, dominată de alegerea unui procedeu
chirurgical cât mai adecvat cazului dat, se poate vorbi de o atitudine modernă, care nu
exclude variantele clasice, convenabile, mai ales pentru herniile copilului şi tânărului,
pentru care procedeele aloplastice sunt mai puţin indicate.
ÎN ATITUDINEA CLASICĂ, refacerea peretelui abdominal ţine cont de :
 poziţia cordonului spermatic faţă de elementele anatomice care refac peretele
abdominal, şi de
 varietatea de hernie.
Astfel, se poate vorbi de :
A. Procedee care refac traiectul inguinal şi
B. Procedee care desfiinţează traiectul inguinal ; acestea pot fi :
a. prefuniculare şi
b. retrofuniculare.
A. PROCEDEELE CARE REFAC TRAIECTUL INGUINAL plasează cordonul
spermatic între două planuri parietale şi păstrează cele două orificii canalare. Dintre
procedeele respective,
1. Procedeul BASSINI este cel mai vechi şi mai frecvent folosit ; el a suferit, în decursul
timpului, multiple modificări, pentru ca herniologia modernă să-l reactualizeze în
diverse variante ; în tehnica originală, procedeul realizează un plan retrofunicular şi
altul prefunicular, motiv pentru care, multă vreme, procedeul a fost considerat
„anatomic”.
Tehnic :
a. Planul retrofunicular :
= după disecţia cât mai înaltă a sacului herniar şi ligatura acestuia, urmează
= secţiunea fasciei transversalis, de la nivelul spinei pubiene până dincolo de
orificiul inguinal profund ;
= refacerea peretelui posterior presupune sutura oblicului mic şi a transversului, ca
şi a fasciei transversalis, la ligamentul COOPER şi la marginea posterioară a
arcadei crurale.
b. Planul prefunicular implică sutura buzelor aponevrozei marelui oblic pe toată
lungimea, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial.

209
 2. Procedeul HACKENBRUCK foloseşte pentru planul posterior numai aponevroza
marelui oblic (nu şi tendonul conjunct), pe care o suturează la buza posterioară a
arcadei, iar pentru planul anterior, suturează un pliu al aponevrozei marelui oblic la
marginea arcadei crurale.
B. Procedeele care desfiinţează traiectul inguinal pot fi, la rândul lor :
a. PROCEDEE PREFUNICULARE, care desfiinţează orificiul profund al canalului
inguinal, plasând toate elementele de plastie, înaintea cordonului spermatic ;
presiunea abdominală se va exercita la nivelul orificiului inguinal superficial
refăcut şi asupra simfizei pubiene ; procedeele prefuniculare sunt indicate mai
ales în herniile oblice externe. Dintre acestea, amintim :
1. Procedeul KIMBAROVSCHI, care suturează tendonul conjunct acoperit de
aponevroza marelui oblic într-o manieră particulară (vezi mai departe), la arcada
crurală, într-un plan unic, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial pentru
trecerea cordonului înspre scrot ;
2. Procedeul FORGUE reface peretele abdominal înaintea cordonului spermatic dar în
două planuri (tendonul conjunct adus la buza posterioară a arcadei crurale şi buza
aponevrozei marelui oblic la restul arcadei ;
3. Procedeul MARTÂNOV, în care se suturează în bloc, toate planurile : tendon
conjunct şi aponevroza marelui oblic la arcada crurală etc.
b. PROCEDEELE RETROFUNICULARE desfiinţează orificiul inguinal superficial,
planurile de plastie plasându-se îndărătul cordonului spermatic ; acesta rămâne
plasat sub piele, situaţie care trebuie făcută cunoscută bolnavului ; în plus,
procedeele retrofuniculare obligă la recalibrarea orificiului inguinal profund sau
la realizarea unor şicane intraparietale pentru cordonul spermatic ; procedeele
retrofuniculare convin mai ales herniilor directe sau directizate. Dintre toate
procedeele retrofuniculare, cel mai folosit rămâne
1. Procedeul POSTEMPSCHI este cel mai folosit : tendonul conjunct şi aponevroza
marelui oblic se suturează la arcada crurală într-un singur plan, îndărătul
cordonului, cu recalibrarea orificiul inguinal profund.
 În practică, noi am fost cuceriţi de procedeul KIMBAROVSCHI şi, mai ales,
de modalitatea de acoperire/manşonare a tendonului conjunct cu aponevroza
marelui oblic, ceea ce ne-a determinat să vorbim nu despre „procedeul” ci despre
„artificiul KIMBAROVSCHI”, pe care l-am folosit în toate procedeele herniare,
inclusiv în hernia crurală şi pe care îl descriem pe larg :
= În fapt este vorba de ”acoperirea/manşonarea” tendonului conjunct (nu întotdea-
una bine reprezentat), cu aponevroza marelui oblic, ceea ce face ca firul de sutură
să nu taie fibrele musculare ale conjunctului şi, deziderat important, odată cu
strângerea firului, să realizeze o juxtapunere de ţesuturi asemănătoare -
aponevroză la aponevroză – care va garanta o vindecare mai rapidă şi o cicatrice
mai solidă. În fapt,
♦ acul cu fir montat pătrunde prin aponevroza marelui oblic (pusă moderat sub
tensiune), la cca 2 cm deasupra marginii sale,
♦ încarcă tendonul conjunct şi
♦ revine la aponevroza marelui oblic, exteriorizându-se prin buza acesteia, pe care
o străbate dinspre faţa profundă către cea superficială. După realizarea artificiului,
♦ acul cu fir încarcă arcada crurală, dinspre buza posterioară către marginea liberă,
perpendicular pe direcţia ei, pe toată înălţimea şi păstrându-ne în contact strict cu

210
aceasta ; odată cu strângerea firului, manşonarea devine evidentă.
ÎN ATITUDINEA MODERNĂ, principiul de bază vizează refacerea anatomiei
perturbate de procesul herniar, acordând o atenţie particulară peretelui posterior al
canalului şi orificiului inguinal profund, respectiv refacerii fasciei transversalis şi
structurilor apartenente de aceasta, care trebuie suturate numai între ele, fiind evitată
punerea în contact a structurilor anterioare cu cele posterioare.
Şi în această modalitate de a privi lucrurile, se consideră că un singur procedeu
herniar nu poate satisface toate cazurile dar diferenţierea acestora se conduce după alte
criterii. În herniile indirecte („oblice externe” în denumirea clasică) mici, capitală este
refacerea orificiului profund. Aceasta presupune, după ligatura cât mai înaltă a sacului
herniar şi rezecţia sau abandonarea lui, sutura sau plicaturarea fasciei transversalis, cu
calibrarea orificiului inguinal profund. Astfel :
1. Procedeul SHOULDICE (după numele celui care a creat în Toronto un spital
specializat în tratamentul herniilor şi în care metoda sa este creditată, pe sute de mii
de cazuri, cu un procent de recidive de numai 0,6 %), denumit şi ”varianta modernă
a procedeului BASSINI”, unul dintre cele mai folosite şi mai valoroase procedee,
implică refacerea peretelui posterior al canalului cu ajutorul unui fir de oţel, într-un
surjet dus-întors.
Tehnic, intervenţia se desfăşoară în mai mulţi timpi :
= deschiderea canalului inguinal şi luxarea cordonului spermatic în câmpul
operator,
= rezecţia cremasterului în totalitate şi
= disecţia-ligatura-rezecţia, cât mai înaltă, a sacului herniar ;
= punerea în evidenţă a fasciei transversalis, care se detaşează de grăsimea
preperitoneală şi de vasele epigastrice care sunt menajate, graţie indexului care
se insinuează de-a lungul acestei formaţiuni, pentru a-i aprecia starea pe toată
lungimea canalului inguinal ;
= fascia transversalis este secţionată pe toată lungimea dintre spina pubisului şi
orificiul profund al canalului inguinal ; fiecare parte, superioară şi inferioară, se
eliberează de grăsimea preperitoneală ;
= refacerea peretelui posterior implică realizarea a patru planuri :
 primele două planuri suturează în rever fascia transversalis secţionată :
 un prim strat, care începe la nivelul pubisului, rezultă din sutura marginii

libere a voletului inferior al fasciei transversalis, atât la faţa posterioară a

segmentului superior cât şi la marginea posterioară a tecii dreptului şi la
aponevroza muşchiului transvers abdominal ;
 un al doilea strat suturează, cu acelaşi fir dar în sens invers, marginea liberă a

voletului superior al fasciei transversalis la faţa anterioară a voletului inferior

al acesteia, şi la buza posterioară a arcadei crurale, de la nivelul spinei
pubiene până la nivelul orificiului inguinal profund şi la bontul cremaste-
rului rezecat, cu atenţie pentru recalibrarea orificiului profund ; astfel, liniile
de tensiune în suturi nu se suprapun iar reverul realizat asigură un prim plan
solid ;
 al treilea plan implică sutura micului oblic la buza posterioară a arcadei crurale şi,
în sfârşit,

211
  al patrulea strat, aduce capătul medial al noului inel profund şi tendonul
muşchiului transvers abdominal la arcada crurală.
= Intervenţia se încheie prin refacerea aponevrozei marelui oblic, înaintea
cordonului spermatic, cu fire separate sau cu surjet simplu, cu corecta recalibrare
a orificiului inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot.
2. Procedeul BERLINER derivă din tehnica SHOULDICE dar numai cu 3 sau două
planuri.
3. În tehnica iniţială LICHTENSTEIN (tisular) se suturează capătul inferior al
aponevrozei transversului abdominal şi fascia transversalis lipită de ea, la arcada
crurală, într-un plan îndărătul cordonului spermatic ; tensiunile din această linie se
reduc printr-o incizie de relaxare în teaca anterioară a dreptului abdominal.
4. Alte procedee (WILKINSON, RUTLEDGE ş.a.) folosesc aceleaşi elemente anatomice
în diverse combinaţii, sau folosind ligamentul COOPER ori adevărate „reţele” din
fire de nylon („darn repair”), pentru întărirea peretelui posterior.
5. În tehnica McVAY, convenabilă mai ales herniilor inguinale interne, elementele
peretelui posterior (marginea transversului abdominal şi fascia transversalis) sunt
suturate la ligamentul COOPER, în planul posterior ; se pare că folosirea
ligamentului COOPER pentru plastia herniară induce apariţia unor zone de
rezistenţă redusă.
6. MADDEN foloseşte pentru plastia herniară elementele fasciale şi nu aponevrotice,
suturând fascia transversalis întărită de arcul aponevrotic al transversului, la fascia
transversalis şi tractul ilio-pubic.
7. CONDON foloseşte aceeaşi tehnică MADDEN, la care adaugă incizia de relaxare în
teaca dreptului abdominal.
8. MARCY-GRIFFITH consideră suficientă, pentru herniile incipiente sau mici,
recalibrarea orificiului inguinal profund, ceea ce implică :
= rezecţia muşchiului cremaster şi a pediculului său vascular, ca şi a fasciei
spermatice interne, ceea ce pune în evidenţă, cu acurateţă, orificiul inguinal
profund ;
= introducerea degetului în orificiul profund permite evidenţierea marginilor
acestuia şi îndepărtarea vaselor epigastrice ;
= recalibrarea orificială se realizează prin câteva fire de sutură nerezorbabile,
trecute dinspre planul preperitoneal în afară, în care sunt prinse fascia
transversală şi arcul terminal al transversului la tractul ileopubic.
9. Inciziile de relaxare, realizate pe seama foiţei anterioare a tecii dreptului abdominal,
pot fi necesare pentru a reduce tensiunea planurilor puse în contact dar sunt încă
discutabile (STOPPA şi alţii).
10. Pentru herniile directe poate fi folosită calea properitoneală (NYHUS), care permite
sutura, în bune condiţii, a transversului abdominal şi a fasciei transversalis la
ligamentul lui COOPER.
11. CURA HERNIARĂ ALOPLASTICĂ a căpătat o extindere din ce în ce mai marcată,
limitând aria celorlalte procedee ; ea aduce, în refacerea peretelui abdominal, un
material străin pentru întărirea structurilor anatomice din zonă ; reţelele sau plasele
sintetice (mersylène, marlex, plastex etc.), foarte bine integrate în propriile ţesuturi,
se plasează în mod diferit, în raport cu unele realităţi ale anatomiei herniare ;
trebuie remarcat că unii chirurgi rezervă procedeele aloplastice mai ales recidivelor,

212
 în timp ce alţii, cuceriţi de simplitatea procedeului şi de posibilitatea realizării lor în
chirurgia ambulatorie, le adoptă odată cu cura primară a herniei ; mai recent, chiar
unii bolnavi reclamă folosirea unui procedeu aloplastic.
Materialul aloplastic se poate prezenta ca material gata modelat pentru hernie, cu
orificiu şi fantă specială pentru cordonul spermatic, cu avantajul că este destul de bine
adaptat anatomiei locale şi evită neregularităţile plaselor croite ad-hoc, sau banda
aloplastică trebuie „croită” pe loc, de către chirurg.
Există, de asemenea, o multitudine de modalităţi de a plasa materialul aloplastic.
Ceea ce trebuie reţinut este faptul că în refacerea herniară aloplastică, mărimea
defectului herniar capătă o importanţă particulară, tipul I şi II permiţând folosirea plasei
textile fără fixarea acesteia. Astfel :
a. LICHTENSTEIN, la Institutul de Herniologie din Los Angeles, pe serii foarte
mari de bolnavi, raportând procedeul care îi poartă numele şi care respectă
principiul „tension-free-mesh-plug”, renunţă la repararea defectului parietal
(procedeu des-cris).
b. TRABUCCO foloseşte, tot sub anestezie locală şi în ambulatoriu, proteza cu
fantă şi orificiu pentru cordonul spermatic, pe care o fixează la periferie, de
ţesuturile din jur şi reface aponevroza marelui oblic, retrofunicular, lăsând
cordonul spermatic sub piele.
c. RIVES foloseşte o proteză mai largă, pe care o plasează între peritoneu şi fascia
transversalis, cu fixarea acesteia pe ligamentul COOPER şi fascia iliaca.
Procedeul este util mai ales în herniile recidivate.
d. În tehnica STOPPA, care este – în propria concepţie – „o proteză largă care
întăreşte peritoneul”, plasarea materialului aloplastic se face, pe cale deschisă,
în spaţiul properitoneal, retropubian, acoperind orificiile profunde şi zonele
slabe ale peretelui inguino-crural ; convine mai ales herniilor bilaterale şi este
creditată cu rezultate foarte bune.
12. Cura laparoscopică a herniilor, din ce în ce mai folosită, utilizează material
aloplastic pe care îl plasează, de asemenea, properitoneal (tehnica CHAMPAULT,
NYHUS, VELITCHKOV, STOPPA ş.a.), fixat sau nu la structurile din jur.
13. Dacă unele procedee au un interes istoric, diverse variante anatomice obligă la
măsuri speciale :
 cazurile de hernie cu hidrocel impun rezolvarea concomitentă a hidrocelului ;
 alte procedee rezolvă concomitent şi anomaliile de migrare testiculară ;
 herniile inguino-scrotale voluminoase pot impune, nu calea inguinală ci lapa-
rotomia, de la început sau după realizarea abordului inguinal ;
 procedeele plastice cu piele sau aponevroză au lăsat locul plaselor sintetice ;
 în herniile strangulate, pentru eliberarea şi disecţia sacului este necesară
KELOTOMIA, secţiunea inelului de strangulare, care trebuie făcută cranial, cu
mare prudenţă ; hernia strangulată impune uneori, rezolvarea - după caz - a
conţinutului sacular afectat : rezecţie de epiploon, de intestin etc., fiind necesară,
în anumite situaţii, laparotomia complimentară ;
 calea abdominală, cu sutura orificiului herniar pe această cale, devine absolut
necesară pentru evitarea unor complicaţii postoperatorii care pot surveni în cadrul
altor intervenţii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc.;
 herniolaparotomiile pot fi necesare uneori, pentru lărgirea câmpului operator,

213
 după necesităţi.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Din ce în ce mai rare, odată cu perfecţionarea tehnică, se pot semnala :
 lezarea arterei epigastrice în timpul ligaturii saculare : rezultă un hematom
extensiv neplăcut, care necesită izolarea şi ligatura vasului ;
 lezarea arterei femurale reclamă tamponaj pentru leziunile puţin importante sau
sutură arterială ;
 secţiunea canalului deferent presupune o lipsă de atenţie din partea echipei de
operatori şi poate antrena responsabilitatea chirurgului ;
 lezarea arterei deferenţiale este posibilă în cursul disecţiilor mai dificile şi impune
ligatura ;
 lezarea arterei spermatice poate determina necroză testiculară ;
 unele viscere abdominale aderente de sacul herniar pot fi afectate şi reclamă
măsuri în consecinţă ;
 lezarea unui corn vezical mai alungit, considerat drept lipom presacular, este
citată ; accident fără urmări dacă este sesizat intraoperator şi se iau măsurile
cuvenite, respectiv sutura vezicii şi plasarea unei sonde vezicale pentru 10 - 14
zile, devine o sursă de complicaţii severe postoperatorii dacă accidentul nu este
sesizat în timpul operaţiei ;
 reducerea unei anse neviabile în abdomen se va trăda printr-o complicaţie în
perioada următoare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru intervenţiile de amploare
medie :
 Antialgicele majore sau banale au indicaţia bine precizată.
 Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi
 Reluarea unei alimentaţii naturale.
 Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate fi necesar, la bolnavii cu risc
şi mai ales, în cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor GMM este
binevenită.
 În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este de dorit, pentru cazurile
cu risc infecţios.
 Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fără pansamente, ne dau posibilitatea
supravegherii plăgii operatorii în orice moment.
 Firele de sutură se scot la 5 - 6 zile, odată cu externarea bolnavului sau după caz.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

1. Imediate :
 Hematomul scrotal survine în câteva ore, se datorează unei hemostaze neîngrijite
în cursul disecţiei sacului, sângerarea nefiind sesizată datorită unei eventuale
hipotensiuni sub care bolnavul se afla ; hematomul poate avea dimensiuni
impresionante, uneori impunând reintervenţia de hemostază ; alteori, tratamentul
hemostatic, repaosul şi punga cu gheaţă reuşesc să stăpânească hematomul, care se

214
 va rezorbi în câteva săptămâni.
 Edemul scrotal şi penian poate surveni prin hematom compresiv sau prin lezarea
venelor cordonului spermatic.
2. Precoce :
 Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramină, pungă cu gheaţă etc.
 Edemul scrotal urmează unei jene în circulaţia de întoarcere a cordonului, în
cazurile refacerii unui orificiu inguinal superficial prea strâmt.
 Seromul precoce, destul de frecvent în procedeele aloplastice, ţine de reacţia
organismului la corp străin.
 Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este excepţional de rară şi obligă
chirurgul la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia
cât mai precoce posibil.
 Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
 Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite ori a unei
infecţii interioare. Ea poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei
aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
 Necroza testiculului poate surveni, ca urmare a lezării vaselor nutritive ; necesită
excizie, debridare sau chiar orhiectomie, situaţie deloc plăcută, cu cât subiectul
este mai tânăr.
 Hidrocelul postoperator este urmarea dificultăţilor circulaţiei de întoarcere, cu
caracter de complicaţie sau cu accentuarea unui hidrocel preexistent dar ignorat.
 Atrofia testiculară atestă aceleaşi cauze de ischemie postoperatorie.
 Recidiva herniară nu este dintre cele mai rare şi recunoaşte mecanisme etiologice
diverse care pot ţine atât de bolnav cât şi de chirurg : tactică, tehnică etc.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Destul de rare, se pot cita :
 Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
 Edemul scrotal persistent sau hidrocelul postoperator se pot încadra în acest
capitol.
 Herniile recidivate şi multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică
particulară.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea fiind foarte apropiată de
zero, pentru herniile necomplicate. Când aceasta survine, cauzele de deces aparţin
herniilor complicate sau unor cauze extraherniare.
 Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără restricţii
deosebite, ceva mai rezervat în cadrul herniilor multirecidivate.
 Recidivele marchează valori între 0,6 şi 10 %, cu mult mai frecvente decât în hernia
crurală ; în fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale şi cu

215
 multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegând, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
 Se pare că tehnicile chirurgicale moderne, actuale, au redus mult din incidenţa
recidivelor, mai ales în serviciile specializate în chirurgia herniară. Dar proba
timpului trebuie să fie susţinută de realităţi.

**

216
 21 XXXXXXXXXX
CURA CHIRURGICALĂ A
HERNIEI FEMURALE

I. CADRU TEMATIC
CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE suprimă hernia cu localizarea
crurală, precum şi condiţiile de recidivă ale acesteia.
(Vezi şi Cap.VI. 20. I)

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

REGIUNEA CRURALĂ are o formă triunghiulară, fiind delimitată de :
1. Arcada crurală,
2. Marginea internă a muşchiului croitor şi
3. Relieful mijlociului adductor.
În această regiune se realizează comunicarea dintre cavitatea abdominală şi
coapsă, prin intermediul unui spaţiu bine definit, reprezentat de :
A. INELUL CRURAL, delimitat de :
1. Arcada crurală,
2. Bandeleta ilio-pectinee şi
3. Ramura orizontală a pubisului, pe creasta pectineală a căreia se inseră :
a. ligamentul COOPER şi
b. muşchiul pectineu.
Acesta este INELUL CRURAL AL ANATOMIŞTILOR, INELUL CRURAL AL
CHIRURGILOR fiind delimitat în afară, nu de bandeleta ilio-pectinee, ci de vena
femurală.
În mod normal, inelul crural este închis de fibrele reflectate care emană din
bandeleta ileo-pectinee şi păşesc peste vena femurală, pentru a se insera pe ligamentul
lui COOPER.
B. SEPTUM CRURAL, dependent de fascia transversalis, întins între arcadă şi
ligamentul COOPER, acoperă ca un diafragm inelul crural. Mai departe, spre coapsă,
inelul crural se prelungeşte cu
C. CANALUL CRURAL care, continuând un orificiu triunghiular, are forma unui
trunchi de piramidă triunghiulară cu vârful spre coapsă, prezintă trei pereţi :
1. Anterior, format din fascia cribriformis,
2. Postero-extern, alcătuit din foiţa profundă a fasciei femurale care fuzionează cu
fascia iliacă şi
3. Postero-intern, reprezentat de fascia femurală care acoperă pectineul, în drumul său
către marginea externă a mijlociului adductor.
Canalul crural se deschide, prin vârful său, în

217
 D. INFUNDIBULUL CRURAL, la nivelul unghiului inferior al TRIUNGHIULUI
SCARPA, la locul unde safena internă se varsă în vena femurală, şi de aici se continuă cu
TEACA VASELOR FEMURALE.
E. CONŢINUTUL canalului crural este reprezentat de :
1. Artera femurală, în afară,
2. Vena femurală în porţiunea mijlocie, şi
3. Limfatice, în treimea internă.
F. SACUL HERNIAR are, spre deosebire de hernia inguinală, mai multe staturi,
respectiv :
= fascia superficială grăsoasă,
= fascia cribriformis,
= ţesutul celular profund al canalului crural,
= septul crural,
= ţesutul celular subperitoneal şi,
= peritoneul devenit sac herniar.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea competenţei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minimă durere locală ;
4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;
5. Evitarea recidivelor.
PRINCIPIILE care guvernează rezolvarea unei hernii femurale :
= O cale de abord convenabilă, bine plasată şi suficientă pentru expunerea corectă a
tuturor planurilor.
= Individualizarea tuturor structurilor anatomice, fără decolări inutile.
= Abordul asupra sacului herniar este un timp principal, acesat contractând cu
elementele din zonă, numai aderenţe laxe, uşor de depăşit.
= Lipomul presacular, ca atare, lipseşte în hernia crurală, el fiind reprezentat de
unul dintre învelişurile sacului herniar, mai numeroase decât în hernia inguinală.
= Nu se poate vorbi de tehnici chirurgicale standard pentru hernie, tehnica trebuind
adaptată caracterelor herniare şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a
ţesuturilor, boli asociate etc.
= Cura chirurgicală a herniilor reprezintă unul dintre criteriile de apreciere a
condiţiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
= În concepţia modernă, hernia femurală este considerată ca una din variantele
herniilor inguinale (după GILBERT/RUTKOV) şi se poate bucura de principiile
chirurgiei „tension-free-mesh-plug”, ca şi herniile inguinale.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE curei chirurgicale herniare pot fi :
1. Absolute :
= herniile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită şi tuberculoza
saculară, corpii străini intrasaculari, traumatismele şi tumorile herniare),

218
 = herniile dureroase (herniile crurale sunt, în general, mai mici dar mai dureroase),
= herniile recidivate (mai rare decât cele inguinale).
2. Relative :
= herniile simple, fără tulburări subiective, la copil şi la vârstnicul înaintat,
= herniile bilaterale,
= herniile voluminoase,
= herniile ireductibile dar bine suportate.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare şi legate de condiţiile generale ale subiectului :
obezitate exagerată, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, ascitici, hernii simptomatice etc.
 Credem că, în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală a herniei
trebuie să fie regula, întrucât hernia crurală este, în general, mai greu suportată şi
se strangulează mai frecvent, trecând dintr-o indicaţie relativă în una absolută,
ceea ce nu este un factor neglijabil. Este mai corect să operăm o hernie în condiţii
de programare, cu risc mult redus, faţă de o operaţie în condiţii de urgenţă.
Abţinerea de la operaţie trebuie să reprezinte excepţia în indicaţie, bine justificată
de anumite situaţii.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
= în indicaţiile absolute, pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată şi
energică, în raport cu situaţia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonită,
pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim, ca şi tratamentul suferinţelor
organice existente. În realitate, o hernie complicată reprezintă o urgenţă absolută,
în care intervenţia operatorie face parte dintre măsurile principale ale reanimării.
= în cazul indicaţiilor de ordin cronic, pregătirea generală dispune de un timp mai
generos, ceea ce permite un tratament de pregătire viscerală mai elaborat.
Pregătirea locală :
= Faţă de herniile inguinale, herniile femurale sunt, mult mai rar, de dimensiuni
mari, care să pună probleme speciale de pregătire.
= Depilarea şi igiena foarte strictă a regiunii trebuie făcută cu discernământ ; uneori
simpla radere a părţilor păroase reprezintă o cale deschisă pentru un teren infectat
; de aceea mulţi chirurgi preferă fie abţinerea de la tuns, fie maşina mecanică sau
electrică, fie diversele creme depilatoare.
= Igiena şi dezinfecţia pliurilor şi, în cele din urmă, a câmpului operator, prin
folosirea corectă a soluţiilor de povidone-iodine, trebuie să constituie o grijă
particulară.

VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii femurale se poate duce la bun sfârşit sub toate
modalităţile de anestezie : LOCALĂ, DE CONDUCERE sau GENERALĂ. Chirurgul,
împreună cu anestezistul, vor alege modalitatea cea mai convenabilă şi, la nevoie, se vor
aduce corecturile sau completările necesare, în raport cu subiectul pe care îl au de
rezolvat.
 În practica curentă, folosim anestezia generală pentru copil, anestezia
de conducere pentru tânăr şi adult şi anestezia locală pentru vârstnic, fără a

219
face din această alegere un principiu imuabil.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL :
= acul REVERDIN ;
= eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază),
= aspiratorul,
= trusa de coeliochirurgie etc.

VII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior pregătit pentru
perfuzie şi tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală de hernie femurală necomplicată, pe cale inguino-crurală,
procedeul HARTMANN-QUENU, artificiul KIMBAROVSCHI, la femeie.
A. INCIZIA este inguinală, identică cu incizia pentru hernia inguinală, plasată
paralel şi la cca 2 cm desupra arcadei crurale sau, mai corect, ca bisectoare a unghiului
dintre arcada crurală şi marginea externă a dreptului abdominal, dar de dimensiuni mai
mici.
 În realitate este vorba de un abord inguino-crural întrucât, în desfăşurarea
intervenţiei chirurgicale, unii timpi ai intervenţiei sunt mai uşor de realizat pe cale
inguinală, în timp ce alţii pot duşi la bun sfârşit pe calea crurală.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se realizează prin secţiunea
peretelui anterior al canalului inguinal, respectiv, a aponevrozei marelui oblic.
C. IZOLAREA şi TRATAREA SACULUI HERNIAR :
1. Sacul herniar crural trebuie descoperit şi izolat prin disecţie insistentă, sub arcada
crurală, pusă uşor sub tensiune de pensele aplicate pe buza acesteia, în ţesutul
celular al triunghiului SCARPA.
2. Sacul herniar este mai puţin voluminos decât cel din hernia inguinală dar are mai
multe învelişuri.
3. După ce sacul a fost izolat corect de planurile înconjurătoare, fiecare înveliş este
clivat până se ajunge la sacul propriu-zis ; manevra se poate solda cu o oarecare
sângerare care se poate stopa în mod obişnuit, după care sacul se va deschide ;
deschiderea sacului facilitează disecţia acestuia până la nivelul coletului, controlul
cavităţii peritoneale şi aprecierea lărgimii orificiului herniar ; în anumite situaţii,
pentru facilitarea timpului sacular, arcada crurală poate fi secţionată transversal,
urmând ca odată cu elementele de plastie parietală, aceasta să fie refăcută ; pentru
cura herniei crurale, arcada nu are aceeaşi valoare ca pentru hernia inguinală.
4. Ligatura, cu fir transfixiant şi rezecţia sacului urmează numai după

220
 D. VERIFICAREA CONŢINUTULUI HERNIAR. Credem că şi în situaţiile în care
sacul herniar este gol de conţinut, o explorare cât de sumară, mai ales la subiectul
vârstnic, nu poate fi lipsită de interes, explorarea digitală sau vizuală putându-ne da
unele relaţii valoroase (neoplasme, metastaze peritoneale, ascită etc.).
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL este un timp esenţial, care previne
recidiva (mult mai rară în hernia crurală) şi care diferenţiază, în cel mai înalt grad,
procedeele herniare ; ea presupune :
1. Prepararea şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor anatomice care vor participa
la refacerea parietală : aponevroza marelui oblic, tendonul conjunct şi ligamentul
COOPER ; de remarcat că după ligatura-secţiunea sacului, reducerea bontului
sacular lasă ligamentul COOPER descoperit, acesta putând fi reperat în cele mai
bune condiţii ; de subliniat că dacă disecţia şi ligatura sacului au loc sub arcada
crurală, descoperirea ligamentului COOPER are loc deasupra arcadei, în planul
inguinal.
2. Trecerea firelor :
= îndepărtarea tendonului conjunct în sens cranial şi a venei femurale în afară,
lărgeşte spaţiul de acces asupra ligamentului COOPER ;
= în timp ce ajutorul protejează planurile profunde cu ajutorul unui tampon
montat într-o pensă, operatorul străbate ligamentul lui COOPER, dinainte
înapoi, cu un ac REVERDIN încărcat cu fir (nylon 5 sau 7), perfect stăpânit, în aşa
fel încât să evite ”scăparea” instrumentului în profunzime ; după ce ligamentul a
fost străbătut în limitele strict necesare, razant cu planul osos, acul se deschide,
firul este eliberat, acul se închide şi se retrage ; pensă de aşteptare pe capetele
firului ; cel mai frecvent, două fire sunt suficiente, uneori unul singur sau
maximum trei, în raport cu calibrul orificiului herniar ; o atenţie deosebită se cere
pentru ca firul dinspre vena femurală să nu devină jenant pentru aceasta.
3. Capetele proximale ale firelor se trec prin aponevroza marelui oblic care acoperă
tendonul conjunct (vezi artificiul KIMBAROVSCHI), urmând drumul invers firului
din plastia inguinală : buza aponevrozei, tendonul conjunct şi din nou aponevroză,
la cca 2 cm deasupra marginii aponevrotice ; capătul distal al firelor se trece prin
arcada crurală secţionată sau nu, întocmai ca la plastia inguinală.
4. Strângerea şi înnodarea firelor se face începând cu firul cel mai delicat, cel dinspre
vena femurală (dacă se rupe poate fi replasat fără risc), cu mişcări bine dozate şi
progresive, fără a uita că distanţa dintre elementele anatomice puse în contact,
respectiv tendonul conjunct şi ligamentul COOPER, este ceva mai mare decât în
cazul herniei inguinale.
F. CONTROUL ÎNCHIDERII INELULUI CRURAL coincide cu controlul
strângerii firelor, cu atenţie specială pentru firul dinspre vena femurală care, prost plasat,
o poate comprima.
G. CONTROLUL HEMOSTAZEI, CAPITONAJUL şi SUTURA PIELII încheie
intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi diferită, şi din acest punct de vedere putem vorbi de :
1. Incizii pure, inguinale sau femurale :
a. incizia inguinală clasică (descrisă) ;

221
 b. incizia crurală plasată sub arcadă şi paralelă cu aceasta ;
2. Inciziile combinate, inguino-crurale, pot părea - cel puţin teoretic - mai convenabile
:
a. incizia inguino-crurală poate fi perpendiculară pe arcadă, cu o treime deasupra şi
două treimi sub aceasta. În fapt, o cicatrice perpendiculară pe direcţia naturală de
flexie din zonă, poate avea unele neajunsuri ;
b. în unele procedee, dacă ne aflăm într-o incizie inguinală, după reducerea
conţinutului sacular şi izolarea sacului, acesta se poate inguinaliza, trecându-se
pe sub arcadă, în planul inguinal.
În realitate, chiar dacă linia de incizie şi abord poate fi denumită inguinală sau
crurală, desfăşurarea intervenţiei are loc în ambele planuri :
= crural, pentru izolarea şi tratarea sacului şi
= inguinal, pentru descoperirea ligamentului COOPER şi restul timpilor operatori.
3. Calea abdominală, cu sutura unor orificii herniare prin abdomen, poate fi folosită,
în cadrul altor intervenţii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc., pentru evitarea
unor complicaţii obstructive postoperatorii posibile.
4. Herniolaparotomiile, pentru lărgirea câmpului operator, sunt mai rare în hernia
crurală.
5. Calea properitoneală pare deosebit de avantajoasă pentru herniile femurale.
6. Calea laparoscopică, din ce în ce mai folosită în unele servicii, se bucură de
aprecierea unanimă a specialiştilor.
E. ALTE VARIANTE :
1. Din ce în ce mai folosite sunt procedeele herniare aloplastice, cu utilizarea plaselor
sintetice. Institutul de Herniologie LICHTENSTEIN din Los Angeles a lansat
procedeele de tip „tension-free-mesh-plug”, aplicate iniţial herniei femurale,
ulterior extinse şi la herniile inguinale :
= sub anestezie generală sau locală, se practică o incizie sub arcada crurală, cu
acces cât mai direct asupra sacului herniar ;
= sacul se disecă şi se rezecă sau, pur şi simplu, se reduce şi se abandonează ;
= se confecţionează (dacă nu avem la dispoziţie conuri gata confecţionate, de tip
Perfix), un „plug” (dop), din plasă sintetică : un con de dimensiuni
corespunzătoare orificiului crural, care se fixează, prin câteva fire la periferia
acestuia (atenţie la vena femurală !) ; sutura inciziei încheie intervenţia.
Procedeul este extrem de simplu şi reduce la maximum suferinţa postoperatorie a
bolnavilor.
2 În unele situaţii, şi numai pentru femei, la subiecţii slabi, cu sac herniar puţin
voluminos şi orificiu crural redus ca dimensiuni, canalul inguinal poate rămâne
intact şi după trecerea firului de nylon prin ligamentul COOPER, acesta se trece prin
toată grosimea peretelui inguinal şi se strânge.
3. În unele cazuri arcada crurală poate fi secţionată transversal iar la timpul de refacere
parietală, aceasta poate fi prinsă în firele de sutură sau poate fi abandonată.
4. În tehnica RUGGI - BASSINI arcada crurală este adusă la ligamentul COOPER, pe
cale înaltă sau joasă.
5. Calea properitoneală NYHUS realizează sutura transversului abdominal şi a fasciei
transversalis la ligamentul COOPER. Această cale prefigurează calea laparoscopică,
din ce în ce mai frecvent folosită şi procedeele aloplastice.

222
 6. Folosirea artificiului KIMBAROVSCHI şi pentru hernia femurală ne-a dat satisfacţii
deosebite.
7. În herniile strangulate, pentru eliberarea şi disecţia sacului este necesară KELOTO-
MIA, secţiunea inelului de strangulare, care va fi făcută cranial, cu mare prudenţă ;
hernia strangulată impune, uneori, rezolvarea conţinutului sacular afectat : rezecţie
de epiploon, de intestin etc. Nu rareori, pentru rezolvarea complicaţiei peritoneale,
poate fi necesară, coeliotomia complimentară.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Destul de rare, în paralel cu perfecţionarea tehnică, se pot semnala :
= lezarea venei femurale, în cursul trecerii firului de plastie : necesită tamponaj sau
chiar sutură venoasă ;
= lezarea venei safene interne este mai rară şi reclamă ligatura ;
= leziunea ”coronei mortis”, anastomoza dintre epigastrică şi obturatoare, poate
surveni în cursul kelotomiei pentru hernia crurală strangulată ; este destul de
dificilă ca rezolvare, necesitând o atenţie deosebită din partea echipei chirurgicale,
care nu trebuie să se mulţumească doar cu constatarea unui hematom extensiv : nu
întâmplător denumirea anastomozei vasculare respective aminteşte de moarte !
= unele viscere abdominale aderente de sacul herniar (situaţie relativ rară pentru
hernia crurală) pot fi afectate şi reclamă măsuri în consecinţă ;
= în cadrul herniei strangulate sau nereductibile, reducerea conţinutului sacular se
poate produce fie spontan, după realizarea anesteziei, fie în cursul disecţiei
sacului herniar ; în ambele cazuri, chirurgul este obligat să vizualizeze organul
redus, de la sine înţeles fiind că o ansă neviabilă sau chiar o meşă de epi ploon
gangrenat ne pot aduce în situaţia unor complicaţii postoperatorii serioase.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor de amploare
medie :
= Antialgicele, majore sau banale, îşi au indicaţia bine precizată.
= Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi
= Prevenirea bolii trombo-embolice, cu atât mai mult cu cât, hernia femurală este
mai frecventă la femei şi la obeze ; heparinele GMM trebuie sistematic folosite la
bolnavii cu risc.
= Reluarea unei alimentaţii naturale.
= Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fără pansamente, ne dau posibilitatea
supravegherii plăgii operatorii în orice moment.
= Firele de sutură se scot la 5 - 6 zile, când se face şi externarea bolnavului.
= Subliniem simplitatea şi mersul deosebit de favorabil al herniilor tratate prin
procedee aloplastice, care pot fi realizate în ambulator.

XIII COMPLICAŢII POSTOPERATORII

1. Imediate :
= Edemul membrului inferior de aceeaşi parte sau numai cianoza discretă a
membrului inferior, demonstrează o jenă circulatorie venoasă indusă de firul de

223
 plastie ; uneori poate fi necesară reintervenţia pentru degajarea venei.
 În experienţa noastră, după terminarea unei cure chirurgicale pentru
hernia crurală, examinăm, cu deosebită atenţie, membrul inferior de partea
operată, în întregime şi în comparaţie cu membrul opus ; cianoza şi diferenţa
de aspect şi culoare ne pot determina să revenim asupra intervenţiei abia
încheiate şi să suprimăm firul dinspre vena femurală, ceea ce restabileşte
aspectul şi culoarea membrului inferior
= Hematomul local presupune lezarea nerecunoscută a unor vene mai mici sau a
unora mai importante.
2. Precoce :
= Infiltraţia edematoasă a plăgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local.
Compresele reci cu cloramină, punga cu gheaţă etc., sunt binevenite.
= Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este extrem de rară, mai ales în cazul
herniilor femurale, la femei şi obeze, şi obligă chirurgul la măsuri preventive şi
atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai precoce posibil.
= Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
= Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei, a unei tehnici nestăpânite sau
infecţia intraspitalicească.
3. Tardive :
= Cicatricile retractile, dureroase sau inestetice sunt relativ rare şi apar după evoluţii
locale complicate.
= Granulomul de fir poate atesta intoleranţa la fir sau procese supurative latente,
manifestate uneori după mulţi ani.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Destul de rare, se pot cita totuşi :
= Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
= Herniile recidivate şi multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică
particulară, în care aproape fiecare chirurg ”repară” recidivele altor colegi şi mult
mai rar pe cele proprii. În orice caz, recidiva herniei femurale este mai rară decât a
herniei inguinală

XV- REZULTATE, PROGNOSTIC

 REZULTATELE chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea fiind apropiată de
zero. Când aceasta survine, cauzele de deces aparţin fie unor cauze extraherniare
fie herniilor complicate.
= Recidivele marchează valori între 0,6 şi 3 %, ; în fapt, statisticile referitoare la
recidivele herniare sunt foarte inegale şi cu multipli factori de eroare, marea
majoritate a bolnavilor alegând un alt chirurg pentru rezolvarea eventualei
recidive.
= PROGNOSTICUL este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără
restricţii deosebite pentru cazurile comune şi ceva mai rezervat în cadrul herniilor
recidivate.*

224
 22
CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR

I. CADRU TEMATIC
Cu toate că există şi forme spontane de eventraţie, cele mai multe dintre acestea
sunt consecinţa unui traumatism (propriu-zis sau operator) existent în antecedentele mai
apropiate sau mai depărtate ale bolnavilor. Dehiscenţa parietală survine după un
anumit interval de timp şi semnifică o leziune ignorată şi netratată sau o vindecare
parietală incompletă după o intervenţie chirurgicală. Cauzele producerii unei eventraţii
sunt foarte diverse şi ţin atât de bolnav cât şi de afecţiune sau de factorii tehnici. În
realitate este vorba de hernii care survin nu la nivelul unor dehiscenţe anatomice
preformate ci al unor structuri anatomice afectate de traumatismul accidental sau de
actul chirurgical. Eventraţiile care survin după intervenţiile chirurgicale se mai numesc
hernii incizionale. Aşa cum s-a arătat la alte capitole, FASCIA TRANSVERSALIS sau
FASCIA ENDOABDOMINALĂ joacă un rol esenţial în alcătuirea peretelui abdominal şi
în geneza herniilor, lucru valabil şi pentru eventraţii (Vezi şi Cap. VI. 18, 19, I şi II)
CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR este intervenţia operatorie care
reface peretele abdominal dehiscent şi suprimă condiţiile care pot conduce la recidivă.
În practica curentă, toate căile de abord abdominal şi toate inciziile pot fi urmate
de eventraţii. Cele mai multe aparţin inciziilor mediane şi paramediane, dar să nu uităm
că acestea sunt şi cele mai frecvent folosite.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Indiferent de natura eventraţiilor, acestea sunt clasificate în raport cu topografia
lor :
A. Un prim grup aparţine eventraţiilor mediane, supra sau subombilicale, care
realizează :
= eventraţii unisaculare sau
= plurisaculare, cu punţi de perete indemn de eventraţie.
De subliniat faptul că oricât am fi de convinşi de unicitatea sacului de eventraţie,
există şi alte puncte de dehiscenţă, mai uşor sau mai dificil de evidenţiat.
B. Cel de al 2-lea grup aparţine eventraţiilor laterale, adesea multiorificiale.
C. Există şi un grup al eventraţiilor cu pereţi topografic diferiţi :
= sac median şi paramedian (lateral, inguinal sau subcondral) ;
= sac median şi iliac bilateral, etc.
Multe din eventraţii se dezvoltă în afara ariei orificiale propriu-zise, de cele mai
multe ori lateral, putând ajunge la dimensiuni remarcabile, deşi orificiul herniar este de
mici dimensiuni.
(Vezi şi 18. II)

225
 III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVELE intervenţiei sunt identice cu ale herniilor în general :
1. Suprimarea eventraţiei ;
2. Refacerea, pe cât posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ;
4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;
5. Evitarea recidivelor. Acest ultim deziderat capătă o conotaţie particulară, având în
vedere că, principial, eventraţia sau hernia incizională reprezintă, într-un fel, un eşec
al intervenţiei primare
= Chirurgul trebuie să aibă în vedere că rezolvarea unei eventraţii presupune o altă
intervenţie chirurgicală, că elementele anatomice asupra cărora acţionează au
suferit deja o agresiune operatorie şi, ca atare, sunt calitativ diferite de ţesuturile
normale ; uneori nu se mai poate conta pe calitatea exclusivă a ţesuturilor
respective, ceea ce poate impune folosirea unor procedee de întărire, aloplastice.
PRINCIPIILE care trebuie avute în vedere răspund unei multitudini de factori :
= cele mai multe eventraţii aparţin căilor de abord care afectează vascularizaţia şi
inervaţia elementelor parietale şi care atrag atrofia acestora ;
= foarte probabil că apariţia herniilor incizionale depinde de tipul de refacere
parietală în cadrul intervenţiei primare şi nu mai puţin de materialele de sutură ;
se susţine că suturile monoplan sunt mai puţin implicate în apariţia eventraţiilor
decât cele plan cu plan ;
= nu trebuie să neglijăm a pune în discuţie şi factorul septic al intervenţiei iniţiale ;
= toate planurile şi elementele anatomice trebuie bine disecate şi individualizate,
în limitele cerute de defectul parietal, cu restabilirea unei anatomii cât mai
apropiate de normal ;
= tratamentul sacului de eventraţie este un timp principal ; el poate contracta cu
elementele subiacente raporturi mai mult sau mai puţin imediate care obligă la
atenţie ; sacul de eventraţie trebuie disociat de ţesuturile de care aderă, pe distanţă
convenabilă ; un plan de clivaj există şi trebuie folosit ;
= sacul de eventraţie trebuie rezecat până la limita elementelor musculo-
aponevrotice dar el poate reprezenta un element de luat în considerare, dacă nu de
rezistenţă, cel puţin pentru interpoziţia între plasa sintetică şi viscerele
abdominale ;
= refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi concepută prin
aducerea forţată în contact a structurilor anatomice ale regiunii, întrucât se creează
tensiuni locale anormale care antrenează elemente de ischemie şi atrofie tisulară,
care amplifică defectele parietale şi antrenează recidiva ; se consideră că existenţa
unor defecte mai mari de 5 - 7 cm diametru reclamă folosirea unor procedee
aloplastice ; şi în cazurile herniilor incizionale problematica şi principiile
tension-free îşi găsesc locul ;
= tehnicile standard nu sunt valabile pentru orice tip de eventraţie, acestea trebuind
adaptate varietăţii, mărimii şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă, calitate a
ţesuturilor, boli asociate etc.
= de asemenea trebuie ţinut cont că în apariţia unei eventraţii intervin nu numai

226
 factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile de orice fel, etc.) ci şi deficienţele
legate de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funcţiilor fibroblastice etc.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE pot fi :
1. Absolute :
= eventraţiile complicate (strangulare, ocluzie herniară, peritonită, traumatisme
etc.),
= eventraţiile recidivate sau multirecidivate,
= eventraţiile voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu pentru cea mai mare
parte a masei intestinale.
2. Relative :
= eventraţiile simple, fără tulburări subiective,
= eventraţiile ireductibile dar bine suportate,
 Credem că în condiţiile chirurgiei moderne, cura chirurgicală trebuie să fie
regula, întrucât, prin evoluţie, orice eventraţie se poate complica, trecând dintr-o
indicaţie relativă în una absolută. Abţinerea de la intervenţie trebuie să reprezinte
excepţia în indicaţie, bine justificată de anumite situaţii.
CONTRAINDICAŢIILE sunt legate de condiţiile generale ale subiectului :
obezitate morbidă, prostatici depăşiţi, tuşitori cronici, caşectici, ascitici etc., ca şi la
bolnavii la care contenţia abdominală eficientă poate fi realizată prin bandaje sau
centuri.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 în indicaţiile absolute, pregătirea preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată şi
energică, în raport cu situaţia de fapt : strangulare, ocluzie sau peritonită, pentru
asigurarea unui echilibru funcţional minim şi compensarea suferinţelor organice
existente ; în realitate, într-o eventraţie complicată, intervenţia operatorie face
parte dintre măsurile principale ale reanimării.
= pentru cazurile cronice :
= o cură de scădere ponderală, ca şi
= o preparare respiratorie, prin gimnastică sau diverse aparate de echilibrare
respiratorie, sunt binevenite.
Pregătirea locală :
= O menţiune specială aparţine eventraţiilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, în care bună parte sau aproape toată masa intestinală se află în afara
cavităţii abdominale, care necesită o pregătire specială, pe durata a 1 - 3
săptămâni ; ea vizează redresarea raportului dintre capacitatea abdominală şi cea
toracică, prin gimnastică respiratorie şi o bună evacuare digestivă. Folosirea
metodei GONI MORENO (Vezi – Cap. VI. 20.V) poate fi foarte utilă.
= Unele eventraţii voluminoase trebuie să pună chirurgului, cel puţin cu titlu de
semnal, problema dificultăţii reintegrării conţinutului în abdomen, care poate fi
nu numai dificilă ci şi riscantă pentru bolnav.
= În mod special pentru persoanele obeze şi hiperponderale, reducerea greutăţii
prin regim de cruţare poate fi o măsură binevenită.

227
 = O atenţie deosebită trebuie acordată eradicării tuturor focarelor septice de la
nivelul peretelui abdominal, prin îndepărtarea corpilor străini (vechi fire de
sutură supurate), granuloamelor, micilor abcese şi sinusuri supurate ;
microbismul local se menţine multă vreme într-o stare de latenţă periculoasă
pentru refacerea unei eventraţii ; în atari condiţii, dacă intervenţia nu are un
caracter de urgenţă, este necesar un interval de timp de 6 - 12 luni de la
tratamentul parietal de aseptizare, până la intervenţia de refacere a unei
eventraţii ; tratamentul intertrigo-ului şi al dermatitelor umede trebuie avute în
vedere.
= Aseptizarea pliurilor cutanate şi a întregului câmp operator este de mare
importanţă şi trebuie începută cu una sau mai multe zile înainte de operaţie ; se
pot realiza badijonaje cu soluţii amoniu cuaternar, de alcool iodat sau soluiţi de
povidone-iod.

VI. ANESTEZIE
= Rezolvarea unei eventraţii poate beneficia de ANESTEZIILE DE CONDUCERE
sau de ANESTEZIA GENERALĂ. Chirurgul şi anestezistul reanimator, în acord
perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabilă cazului dat.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostază).

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior pregătit pentru
perfuzie şi tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului sau de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală pentru eventraţie postoperatorie mediană supraombilicală,
voluminoasă, necomplicată, procedeu aloplastic de întărire
A. INCIZIA se plasează pe linia mediană, cu excizia eliptică a vechii cicatrici
operatorii sau într-o zonă în care sacul de eventraţie pare liber ; deschiderea limitată a
sacului aderent de piele şi apoi pe toată înălţimea defectului se face la vedere.
B. TRATAREA CONŢINUTULUI SACULAR evoluează după principiile bine
cunoscute, cu adezioliza atentă pentru organele aderente : ficat, stomac, colon, intestin
sau mare epiploon.
C. DISECŢIA şi REZECŢIA SACULUI evoluează din aproape în aproape, în plan
subcutanat, planul de clivaj găsindu-se întotdeauna ; rezecţia sacului de eventraţie se
face până la limita tecii drepţilor abdominali ; hemostaza foarte minuţioasă este
obligatorie.

228
 D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, după avivarea marginilor
aponevrotice, se face în plan total, cu priză bună în planul aponevrotic, cu fire separate,
nerezorbabile, trecute la cca 1,5 – 2 cm unul de altul, fără tensiune, asigurându-ne de o
bună relaxare musculară. Firele de sutură parietală nu se secţionează.
E. Folosirea unei PLASE SINTETICE asigură un plus de soliditate parietală ;
plasa sintetică bine dimensionată, se aplică peste peretele suturat ; firele de sutură
parietală se trec prin plasa textilă, în axul acesteia, ancorată pe toată înălţimea plăgii
operatorii ; fixarea plasei prin puncte de sutură marginală la planul aponevrotic anterior
încheie timpul de refacere parietală.
F. DRENAJUL ASPIRATIV subcutanat se realizează cu câte un tub de fiecare
parte, exteriorizate prin contraincizii.
G. CAPITONAJUL ţesutului celular subcutanat se face cu fire de catgut gros.
H. SUTURA PIELII încheie intervenţia chirurgicală, după care ne asigurăm de un
pansament relativ compresiv.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele legate de localizarea eventraţiei.
C.REZECŢIA SACULUI DE EVENTRAŢIE se poate face mai limitat, acesta
constituind, prin sutură buză la buză, un ecran între viscerele abdominale şi elementul
aloplastic.
D.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuieşte cele mai numeroase
variante :
= suturile cu fire în „U” sau „X” ;
= sutura în „rever” poate fi binevenită pentru peretele abdominal atrofic ;
= teaca drepţilor abdominali poate fi deschisă pe toată lungimea, ceea ce
presupune refacerea parietală pe planuri separate, posterior şi anterior ;
= de asemenea, teaca anterioară a drepţilor se poate secţiona în lung şi se poate
rabate median, constituind planul anterior al refacerii parietale ;
= când defectul cutanat este prea mare, apropierea marginilor parietale se
realizează numai până la nivelul în care suturile nu mai sunt în tensiune, restul
dehiscenţei fiind acoperit prin procedee aloplastice ;
= se pot practica incizii de relaxare a aponevrozelor anterioare (STOPPA), pe
distanţe mai mari sau mai mici, pentru reducerea tensiunilor din suturi ;
= NUTTALL realizează o dezinserţie inferioară a muşchilor drepţi abdominali, pe
care îi reinserează în planul opus al simfizei pubiene, încrucişând fasciculele
musculare ;
= pentru alte localizări, diferite de localizările mediane, disecţia şi
individualizarea formaţiunilor anatomice trebuie să fie mai minuţioasă, sutura în
plan total fiind mai indicată decât cea plan cu plan, care ar părea mai logică ; şi
aici pot fi folosite procedeele aloplastice.
= Procedeele aloplastice par să câştige din ce în ce tot mai mult teren ; există
numeroase procedee de plasare a plaselor sintetice :
 subperitoneal,

 în teaca drepţilor (posterior sau anterior de planul muscular) sau

supraaponevrotic ; protezele duble sau în alte diverse combinaţii por fi
realizate, tocmai pentru a răspunde cât mai bine necesităţilor de acoperire

229
 parietală. Odată cu perfecţionarea diverselor materiale sintetice, mereu mai
bine tolerate şi integrate în structurile parietale, procedeele aloplastice fac
inutile multe din procedeele clasice.
= Variantele legate de strangularea herniilor incizionale urmează aceleaşi elemente
tehnice ca pentru celelalte varietăţi herniare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

La acest capitol se pot semnala :
= lezarea viscerelor abdominale aderente de sacul herniar, cu deschiderea
lumenului digestiv este un accident serios întrucât aduce în prim plan poluarea
intraoperatorie a câmpului operator cu posibilitatea compromiterii evoluţiei
ulterioare ; reclamă măsurile cuvenite ;
= reducerea unei anse neviabile în abdomen se va trăda printr-o complicaţie în
perioada următoare ;
= hemoragiile intraoperatorii prin leziunea vaselor musculare impun o hemostază
corectă, fie prin fire trecute în „U” sau „X”, fie prin electrocoagulare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru intervenţiile mari :
= Antialgicele, majore sau banale, au indicaţia bine precizată.
= Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi
= Reluarea unei alimentaţii naturale.
= Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice este absolut necesar, la bolnavii cu
risc şi mai ales, la obezi şi în cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor
GMM este necesară.
= În acelaşi sens, administrarea de bolusuri antibiotice este binevenită.
= Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plăgii operatorii în orice
moment.
= Firele de sutură se scot la 8-10 zile, odată cu externarea bolnavului sau şi mai
târziu.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

1. Imediate :
= Evisceraţia, totală sau parţială, poate surveni în cazurile de tensiuni mari în suturi,
în refaceri parietale deficitare (folosirea unor fire inadecvate, priză insuficientă pe
planurile aponevrotice, ţesuturi fragile etc.) ; de cele mai multe ori, cedează numai
câteva din firele de sutură, evisceraţia este numai parţială şi, în măsura în care
reuşim să „blocăm” conţinutul peritoneal să se exteriorizeze, putem aştepta ; altfel
suntem nevoiţi să reintervenim şi să refacem peretele abdominal, adoptând soluţii
cât mai adecvate situaţiei.
2. Precoce :
= Seromul precoce, din procedeele aloplastice, ţine de reacţia inflamatorie a gazdei
la corpul străin.
= Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul la

230
 măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai
precoce posibil.
= Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
= Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei sau prezenţa granuloamelor de la
vechile intervenţii, a unei tehnici nestăpânite ori a unei infecţii latente ignorate ;
supuraţia poate compromite în mod iremediabil rezultatul operaţiei simple sau
aloplastice, ducând la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
= Supuraţiile şi eliminarea protezelor, aderenţele la intestin şi fistulele determinate
de plasele sintetice sunt complicaţii redutabile.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Destul de rare, se pot cita :
= Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
= Recidivele nu sunt dintre cele mai rare şi recunosc mecanisme diverse care pot
ţine nu numai de factorii mecanici ci şi de alţi factori generali.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

= Rezultatele chirurgiei eventraţiilor sunt bune, creditate cu mortalitatea relativ
redusă. Când aceasta survine, cauzele de deces aparţin eventraţiilor complicate
sau unor cauze extraherniare.
= Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, cu restricţii
relative pentru eforul fizic.
= Recidivele marchează valori între 8 şi 15 %, cu mult mai frecvente cu cât numărul
intervenţiilor reparatorii se înmulţeşte.
= Se pare că tehnicile chirurgicale actuale au redus incidenţa recidivelor dar proba
timpului trebuie să fie susţinută de realităţi.

**

231
 23
CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR

I. CADRU TEMATIC
Evisceraţiile sunt stări patologice care urmează unor traumatisme deschise ale
peretelui abdominal sau ale intervenţiilor chirurgicale, în care continenţa parietală
eşuează. Dacă primele cazuri se petrec în afara mediului spitalicesc, evisceraţiile
postoperatorii survin la bolnavii internaţi, aflaţi în perioada postoperatorie.
CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR desemnează intervenţia care rein-
tegrează viscerele brusc exteriorizate (accidental), reface peretele abdominal
incompetent şi asigură evitarea evisceraţiilor iterative.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. VI. 18. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt asemănătoare cu ale tuturor herniilor, cu
excepţia sacului, inexistent în cazul evisceraţiilor :
1. Reintegrarea viscerelor care şi-au părăsit locul de domiciliu,
2. Tratamentul leziunilor viscerale concomitente, când există, şi
3. Refacerea continenţei peretelui abdominal.
= În practica curentă, herniile, eventraţiile şi evisceraţiile sunt stări cu semnificaţie
aproape identică : protruzia viscerelor abdominale în afara locului de drept, prin
peretele abdominal devenit incompetent.
= Elementele care le deosebesc sunt de nuanţă :
 herniile aleg căi preformate, în timp ce eventraţiile şi evisceraţiile se produc
în zone în care a acţionat un agent traumatic ;
 herniile şi eventraţiile interesează parţial elementele peretelui abdominal,
în timp ce evisceraţiile afectează toată grosimea şi toate structurile peretelui
abdominal ;
 herniile şi eventraţiile se produc într-un timp mai îndelungat, pe când
evisceraţiile se produc deodată sau într-un interval foarte scurt ; din acest
motiv,
 herniile şi eventraţiile au sac herniar, în timp ce evisceraţiile sunt lipsite de
acesta ;
 herniile şi eventraţiile pot contracta cu viscerele din abdomen, relaţii
strânse şi, produse în timp, care pot fi antrenate în complicaţiile lor, în timp
ce în evisceraţie, leziunile viscerelor sunt în directă legătură cu agentul
traumatic (accidental sau operator) ;

232
 = evisceraţiile sunt marcate de gravitate sporită, întrucât bolnavul se află într-o
stare particulară : traumatism abdominal sau stare postoperatorie ;
= faţă de hernii şi eventraţii, intervenţia în evisceraţii are un caracter de urgenţă
absolută.
Întrucât evisceraţiile recunosc un mecanism traumatic (accidental sau operator),
situaţiile sunt diferite şi reclamă respectarea unor PRINCIPII :
 intervenţia trebuie să decurgă în condiţii de urgenţă, indiferent de natura
evisceraţiei, starea de şoc însoţind orice evisceraţie ;
 în evisceraţiile traumatice propriu-zise este vorba de o intervenţie primară, în
timp ce în evisceraţia postoperatorie este vorba de o reintervenţie imediată sau
precoce ;
 spre deosebire de evisceraţiile traumatice, care pot obliga la acţiuni directe asupra
organelor eviscerate, în evisceraţiile postoperatorii, leziunile viscerale au fost
deja rezolvate în cadrul intervenţiei primare ;
 nu se poate vorbi de tehnici standard pentru evisceraţii, acestea trebuind adaptate
varietăţii, mărimii defectului parietal şi subiectului, cu toate datele sale : vârstă,
calitate a ţesuturilor, boli asociate etc.
 evisceraţia nu trebuie privită doar prin prisma unor factori mecanici ci şi a altor
factori care ţin de bolnav şi de starea lui.
 peretele abdominal „deschis” sau „laparostomiile” de diverse dimensiuni, în
cazul unor afecţiuni severe : pancreatite, peritonite grave etc., prefigurează
condiţiile pentru producerea evisceraţilor şi le pot preveni.
 chirurgul trebuie să fie atent şi să nu se lase înşelat de evisceraţiile subcutanate,
cu sutura pielii încă intactă.
 în etiologia evisceraţiilor postoperatorii pot fi incriminate atât suturi nerealizate
tehnic (fir ischemiant, priză aponevrotică insuficientă, lipsa relaxării la sfârşitul
operaţiei, folosirea firelor rezorbabile, sepsis marcat etc.), cât şi factori locali
(ocluzii, fistule, peritonite etc.) sau generali (malnutriţie, diabet, anemii,
hipoproteinemie, cancer, boli ale aparatelor şi sistemelor etc.).
 De remarcat că riscul vital este deosebit de ridicat.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE curei chirurgicale pentru evisceraţii :
1. Absolute :
 Evisceraţiile posttraumatice din plăgile penetrante sau contuziile abdominale cu
afectare parietală.
 Evisceraţiile postoperatorii complete, cu mari dehiscenţe parietale.
2. Relative :
 Evisceraţiile limitate sau blocate, fără tulburări secundare deosebite.
Momentul operator optim trebuie foarte bine judecat în contextul intervenţiei
primare şi al reintervenţiei.
CONTRAINDICAŢIILE nu intră în discuţie.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează indicaţiile absolute, când aceasta trebuie să fie de
scurtă durată şi energică, în raport cu situaţia de fapt : evisceraţii limitate sau,

233
dimpotrivă, importante, leziuni evidente sau posibile ale organelor eviscerate, ocluzie
sau peritonită etc., pentru asigurarea unui echilibru funcţional minim.
Evisceraţia reprezintă o urgenţă majoră, în care starea de şoc este prezentă şi este
grevată de riscuri pe măsură.
În politraumatismele cu evisceraţii, ierarhizarea leziunilor trebuie bine realizată.
Traumatismele adominale cu evisceraţie reclamă o atenţie specială pentru
controlul întregii cavităţi peritoneale şi al tuturor viscerelor.
Pregătirea locală reclamă măsuri comune.

VI. ANESTEZIE
 Evisceraţiile reclamă numai ANESTEZIA GENERALĂ de calitate, singura
capabilă să asigure un confort bolnavului şi chirurgului.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mari ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostază).

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie,
pentru perfuzie şi tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului sau de aceeaşi parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală pentru evisceraţie postoperatorie
mediană subombilicală completă, procedeul GEORGESCU
A. CALEA DE ABORD nu intră în discuţie ; la nivelul evisceraţiei vom îndepărta
firele de sutură şi vom exciza, la nevoie, ţesuturile necrozate sau supurate, până în
ţesuturi sănătoase.
B. EXPLORAREA completă şi corectă a abdomenului poate pune în evidenţă
cauzele imediate ale evisceraţiei sau alte elemente importante : dehiscenţe de suturi,
periviscerită, ocluzii intestinale, colecţii lichidiene etc. Este de la sine înţeles că nu vom
trece mai departe, la asigurarea contenţiei parietale, decât după soluţionarea acestor
leziuni.
C. REINTEGRAREA ORGANELOR EVISCERATE reclamă o atenţie particulară,
pentru a nu compromite vitalitatea lor, etanşeitatea unor suturi primare sau a nu
determina depolisări sau efracţii ale unui intestin cu perete foarte subţire, destins şi
suferind etc. ; lavajul cu ser fiziologic călduţ, înainte de integrarea organelor
intraperitoneale este binevenită ; reintegrarea viscerală reclamă anestezie şi relaxare
musculară de calitate, ca şi manevre logice pentru scurtarea pe cât posibil a acestui timp
deosebit de şocant ; toaleta peritoneală şi drenajul punctelor declive, nu pot lipsi din
planul tactic.

234
 D. ASIGURAREA CONTENŢIEI ABDOMINALE se realizează după tehnica
GEORGESCU :
 La cca 3 - 4 cm cranial faţă de extremitatea distală a dehiscenţei perietale, cu
ajutorul a două miniincizii, plasate pe aceeaşi linie, realizate cu vârfului
bisturiului, strict la marginile externe ale tecii drepţilor abdominali (margini
perfect sesizabile cu ajutorul mâinii care palpează întreg peretele abdominal), de
o parte şi alta, se trece un tub din plastic (de la trusele de perfuzie), prin toată
grosimea peretelui abdominal
 Capetele tubului, se prind într-o pensă de aşteptare.
 Se trec încă două sau mai multe asemenea tuburi de plastic, la distanţe egale, de
cca 3 –sau 4 cm, pe toată înălţimea dehiscenţei parietale.
 Tuburile se leagă cu noduri simple, duble, în aşa fel încât peretele abdominal de
ambele părţi să se apropie şi să asigure continenţa completă ; strângerea tuburilor
se va face cu precauţiile logice pentru a evita prinderea marelui epiploon şi, mai
ales, a unor anse intestinale, în chinga brăţării ; strângerea „brăţărilor
GEORGESCU” nu trebuie să fie nici exagerată, pentru a nu compromite
vitalitatea parietală, dar nici insuficientă, pentru a nu permite evisceraţia unora
dintre anse ; de preferat ca nodurile tuburilor să se plaseze în afara liniei mediane
iar capetele tuburilor să fie lăsate mai lungi pentru eventuala relaxare ulterioară
pentru accesul repetat în peritoneu.
 De remarcat că nu este necesară sutura pielii, avivarea acesteia fiind „spontană” ;
pansamentul comun încheie intervenţia chirurgicală.
 Dacă se consideră că unele dintre spaţiile dintre brăţări sunt susceptibile de
antrenare a unor viscere din abdomen, acestea pot fi „plombate” cu comprese
mari, umezite în ser fiziologic, bine exteriorizate pentru a nu fi „pierdute” în
abdomen.

X. VARIANTE TEHNICE
 Variantele cele mai numeroase sunt legate de :
 localizarea evisceraţiei : evisceraţiile mediane sunt cele mai frecvente şi mai im-

portante ;
 dimensiunile dehiscenţei parietale : cele mici pot fi obturate prin aplicarea unor

comprese mari, a unor folii de plastic perforate sau prin folosirea largă a
benzilor adezive etc. ; atenţie deosebită trebuie să acordăm dehiscenţelor
parietale de mici dimensiuni, în care ansele intestinale sunt antrenate şi induc
fenomene ocluzive ;
 Se pot folosi diversele folii plastice cu fermoar care se suturează de marginile

defectului parietal şi permit „vizitarea” zilnică sau repetată a cavităţii

peritoneale.
 Pot fi utilizate diverse modalităţi pentru armarea suturilor parietale (tuburi de
cauciuc, fire de oţel cu rondele de contenţie etc.
 În unele situaţii de gravitate excepţională, simpla sutură a pielii, cu aplicarea

unor bandaje elastice poate fi o soluţie de moment ; inutil să menţionăm grija

deosebită pentru urmărirea evoluţiei acestor bolnavi.
 Preferinţele noastre se îndreaptă către folosirea BRĂŢĂRILOR

235
GEORGESCU, care ne-au oferit satisfacţie deosebită. Dacă în tehnica originală,
prin interiorul tuburilor de plastic erau trecute fire textile, pentru a mări rezistenţa
elementului de contenţie, am renunţat la aceste fire, tuburile de perfuzie de care
dispunem fiind destul de rezistente şi elastice în acelaşi timp.
Menţionăm că în unele situaţii, susceptibile de complicaţii intraperitoneale sau
parietale (pancreatite, peritonite grave, suturi digestive precare etc.), am recurs la
aplicarea acestora încă la intervenţia primară.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Acestea ţin, mai ales, de :
 reintegrarea viscerelor în cavitatea peritonerală, manevră care poate determina,
prin ea însăşi, compromiterea unor suturi, depolisări sau alte leziuni viscerale ;
acestea sunt oricând posibile, pe un intestin dilatat, plin sau suferind ; evacuarea
intestinală sau colică foarte atente ori realizarea unui anus de decomprimare, pot
fi benefice.
 refacerea peretelui abdominal ; chirurgul nu trebuie să insiste în realizarea
contenţiei parietale cu orice preţ, întrucât riscul evisceraţiilor iterative este destul
de mare ; o contenţie sub tensiune, pe ţesuturi aflate în suferinţă întruneşte toate
condiţiile pentru apariţia evisceraţiilor iterative ; când nu avem condiţiile pentru
refacerea unui perete abdominal în cele mai bune condiţii, fără tensiune
deosebită, este preferabil să realizăm contenţia cu alte mijloace : plase sintetice
sau de plastic, bandaje etc.
.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune bolnavior gravi :
 Antialgicele majore sau banale au indicaţia bine precizată.
 Sonda de descărcare gastrică, cecostomia sau alte modalităţi de degajare
intestinală trebuie controlate, pentru o bună şi corectă funcţionare.
 Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi
 Reluarea unei alimentaţii naturale, progresive.
 Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate fi necesar, la bolnavii cu
risc şi mai ales, la obezi.
 În acelaşi sens, bolusurile antibiotice sunt binevenite.
 Restabilirea echilibrelor proteice, energetice este obligatorie.
 Pansamentele zilnice sau chiar mai frecvente, ne dau posibilitatea supravegherii
plăgii operatorii în orice moment ; trebuie sesizate zonele de dehiscenţă parietală
iterativă ; folosirea unor câmpuri, chingi sau a unor bandaje suplimentare poate fi
necesară la bolnavii obezi, voluminoşi.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

1. Imediate :
 Evisceraţia iterativă, totală este pericolul major ; gravitatea unei asemenea even-
tualităţi nu poate fi ignorată, întrucât obligă la o nouă reintervenţie.
 De cele mai multe ori, chiar dacă evisceraţia survine, ea este numai parţială şi, în
măsura în care reuşim să „blocăm” zona de evisceraţie, putem aştepta, sub
supravegherea strictă a bolnavului.

236
2. Precoce :
 Ocluzia intestinală sau tulburările de tranzit postoperatorii sunt de aşteptat la
aceşti bolnavi cu pareză intestinală, justificată de iritaţia peritoneală ; peristaltica
trebuie urmărită, fără măsuri drastice, cu asigurarea unei hidratări şi unui bilanţ
ionic corect.
 Supuraţia locală este frecventă şi trădează nu numai sepsisul important ci şi
tulburările de irigaţie locală.
 Boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frustă,
banală şi până la accidentul major şi fatal, nu este foarte rară şi obligă chirurgul
la măsuri preventive şi atenţie deosebită pentru a surprinde complicaţia cât mai
precoce posibil.
 Complicaţiile respiratorii şi cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul îl prezintă.
3. Tardive :
 Eventraţia postoperatorie este destul de frecventă şi reclamă rezolvarea ei, dar
numai după un timp rezonabil de la reintervenţie.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Destul de frecvente, se pot cita :
 Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
 Osificarea cicatricilor nu este rară şi este greu de explicat ca origine.
 Eventraţiile multirecidivate reprezintă un capitol cu problematică particulară.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele chirurgiei evisceraţiilor sunt numai relativ bune, întrucât complicaţia
este deosebit de stânjenitoare pentru medic şi deosebit de gravă pentru bolnav.
 Mortalitatea este mai mare decât în cazul altor complicaţii şi ţine de apariţia
complicaţiilor în lanţ.
 Prognosticul rămâne rezervat, în raport de o multitudine de factori care ţin de
bolnav şi de contenţia parietală abdominală.

237
238
CAPITOLUL VII
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICĂ
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ

239
 Laparoscopia
Laparoscopiadiagnostică
diagnosticăare areununtrecut
trecutde depeste
peste100 100dedeani
ani
(KELLING, 1901) ; în România ea a fost introdusă în practică cu
(KELLING, 1901) ; în România ea a fost introdusă în practică cu
mai
maibine
binedede40 40de
deani aniînînurmă
urmăde decătre
cătreŢURAI
ŢURAIşişicolaboratorii
colaboratorii; ;cu cu
toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
dede oo audienţă
audienţă particulară
particulară şişi inexplicabil
inexplicabil (cel (cel puţin
puţin pentru
pentru ţara
ţara
noastră),
noastră), ea nu s-a generalizat, cedând pasul altor explorări; ;şişi
ea nu s-a generalizat, cedând pasul altor explorări
astăzi,
astăzi,după
dupăce cene-am
ne-amfamiliarizat
familiarizatcu cuechipamentul
echipamentulcoelioscopic
coelioscopic
modern,
modern,am amgăsit
găsituitat
uitatînînmagazia
magaziasălilor
sălilornoastre
noastrede deoperaţii,
operaţii,unun
laparoscop achiziţionat în 1966, cu cablu optic din fibră de sticlă,
laparoscop achiziţionat în 1966, cu cablu optic din fibră de sticlă,
care
caresesedovedeşte
dovedeşteînînperfectă
perfectăstarestarede defuncţionare.
funcţionare.
Este
Este adevărat că tehnicile moderne,îmbinând
adevărat că tehnicile moderne, îmbinândinformatica
informaticaşişi
miniaturizarea
miniaturizareacu cutehnicile
tehnicilevideovideoşişicu cuelectronica
electronicaavansată,
avansată,au au
reactualizat laparoscopia, care a depăşit latura strict diagnostică,
reactualizat laparoscopia, care a depăşit latura strict diagnostică,
înîn favoarea
favoarea valenţelor
valenţelor terapeutice,
terapeutice, care care deţindeţin supremaţia
supremaţia
tehnicilor
tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezintă o nouă eră
minim invazive, ceea ce reprezintă o nouă eră aa
chirurgiei, cu caracter revoluţionar de prim ordin.
chirurgiei, cu caracter revoluţionar de prim ordin.
Dacă
DacăSEMMSEMMşişiMOURETMOURETau auraportat
raportatprimele
primeleapendicectomii
apendicectomii
laparoscopice în 1983, MÜHE a realizat prima colecistectomie
laparoscopice în 1983, MÜHE a realizat prima colecistectomie
laparoscopică
laparoscopicăînîn1985, 1985,pentru
pentruca caPERISSAT
PERISSATşişiMOURET MOURET(1988) (1988)să să
fie creditaţi cu primele colecistectomii raportate. Trebuie arătat
fie creditaţi cu primele colecistectomii raportate. Trebuie arătat
că,
că,imediat
imediatdupădupărevoluţie,
revoluţie,chirurgia
chirurgialaparoscopică
laparoscopicăromâneascăromâneascăaa
cunoscut
cunoscut o afirmare cu totul deosebită, pe dreptsusţinută
o afirmare cu totul deosebită, pe drept susţinutăde de
performeri,
performeri,centre
centrede detraining,
training,literatură
literaturăde despecialitate,
specialitate,tehnici
tehnicişişi
instrumentar
instrumentar original,
original, congrese
congrese internaţionale
internaţionale etc., etc., înîn care
care sese
înscriu
înscriu nume nume de de primă primă mărimemărime : : DUCA, DUCA, SÂRBU, SÂRBU,
DRAGOMIRESCU,
DRAGOMIRESCU, TEODORESCU, TEODORESCU, TÂRCOVEANU, TÂRCOVEANU, NICOLA, NICOLA,
BORDOŞ, AVRAM, SABĂU, HORVAT şi alţii. Graţie acestora,
BORDOŞ, AVRAM, SABĂU, HORVAT şi alţii. Graţie acestora,
tehnicile
tehnicilelaparoscopice
laparoscopiceau audepăşit
depăşitariaariaviscerelor
viscerelorabdominale
abdominalesau sau
pelvine, extinzându-se asupra toracelui, spaţiului retroperitoneal,
pelvine, extinzându-se asupra toracelui, spaţiului retroperitoneal,
cervical,
cervical,alalmembrelor
membrelorinferioare
inferioareetc.,etc.,folosind
folosind––cel celpuţin
puţinpentru
pentru
moment – denumirea laparo- sau coelioscopică, sigur incorectă.
moment – denumirea laparo- sau coelioscopică, sigur incorectă.
Avem
Avemcertitudinea
certitudineacă căînînmaterie
materiede dechirurgie
chirurgielaparoscopică
laparoscopică
nunu s-a spus ultimul cuvânt şi că viitorul ne va puneînînfaţa
s-a spus ultimul cuvânt şi că viitorul ne va pune faţaunor
unor
noi
noifactori
factoridedeprogres.
progres.ŞiŞidacă, dacă,înînprezent,
prezent,se seafirmă
afirmăcă căpentru
pentruaa
aborda
aborda chirurgia
chirurgia laparoscopică
laparoscopică trebuie trebuie să să stăpâneşti
stăpâneşti bine bine
chirurgia
chirurgia clasică, deschisă, este posibil ca nu pestemultă
clasică, deschisă, este posibil ca nu peste multăvreme,
vreme,
această
această afirmaţie
afirmaţie să să piardă
piardă din din consistenţă,
consistenţă, pentru pentru chirurgii
chirurgii
formaţi de la început în chirurgia laparoscopică.
formaţi de la început în chirurgia laparoscopică.

240
 24
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ

I. CADRU TEMATIC
Laparoscopia (coelioscopia) diagnostică sau exploratorie este o manevră
chirurgicală minim invazivă prin excelenţă, care permite accesul şi vizualizarea directă a
cavităţii peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine.
Progresele realizate în ultimii 20 de ani în tehnicile endoscopice, au permis
perfecţionarea echipamentului şi implementarea explorării laparoscopice în majoritatea
serviciilor chirurgicale, cu avantaje indiscutabile şi cu posibilitatea de a trece de la
laparoscopia diagnostică la cea terapeutică. În prezent, aproape toate intervenţiile
chirurgicale cunoscute pot fi realizate pe cale coelioscopică şi foarte probabil că viitorul
nu prea depărtat va da câştig de cauză acestei modalităţi miniminvazive.
O comparaţie între avantajele sau dezavantajele explorării chirurgicale clasice,
deschise, şi ale celei laparoscopice, poate constitui, în orice moment, subiect de discuţie.
Este foarte adevărat că explorarea clasică a abdomenului este dependentă, în mod
esenţial de calea de abord aleasă şi de dimensiunile acesteia, factor mai puţin important
în explorarea coelioscopică ; în schimb, explorarea deschisă beneficiază de intervenţia, ca
elemente complementare, de mare valoare, a imaginii tridimensionale şi a palpării
directe, absente în explorarea laparoscopică actuală ; aceasta din urmă are, în schimb,
avantajul că poate interesa zone mai puţin accesibile vederii din chirurgia deschisă dar
şi o imagine mult mărită şi de acurateţă particulară, la care nu putem să nu adăugăm
traumatismul minor. În cele din urmă, ambele modalităţi exploratorii trebuie cunoscute
şi aplicate în contextul suferinţei bolnavului şi al unei multitudini de alţi factori.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi şi Cap. VI. 18. II)
Deşi anatomia cavităţii peritoneale şi a organelor pe care aceasta le adăposteşte
este aceeaşi, se admite că, în raport cu anatomia clasică, anatomia laparoscopică are
unele particularităţi şi, în consecinţă, datele explorării laparoscopice pot fi, într-un fel,
deosebite de ale celei clasice.
Abdomenul reprezintă segmentul inferior al trunchiului omenesc, plasat între
torace şi membrele inferioare ; el se extinde, cel puţin dincolo de peretele anterior,
asupra pelvisului, alcătuind cavitatea abdomino-pelvină.
Are forma unui cilindru turtit antero-posterior şi este alcătuit astfel :
1. SISTEMUL OSOS, scheletal, reprezentat de :
 axul vertebral, posterior, excentric, cu mobilitate relativă şi limitată şi
 bazin, inferior, cu aspect de inel lat sau cilindru, care îi conferă stabilitatea
necesară.

241
 2. COMPLEXUL MUSCULO-APONEVROTIC, cu mobilitate importantă, este
alcătuit din elemente diferite ca structură şi direcţie, ceea ce conferă, pe de o
parte, protecţie absolută formaţiunilor anatomice pe care le adăposteşte şi pe de
alta, posibilitatea de adaptare a capacităţii la necesităţile funcţionale.
Acest complex realizează pereţii abdominali propriu-zişi, care pot fi diferenţiaţi
ca :
a. perete posterior, gros, voluminos, care nu intră în planurile intervenţiilor laparo-
scopice,
b. peretele antero-lateral, alcătuit din :
 muşchiul mare oblic,

 muşchiul mic oblic şi

 muşchiul transvers abdominal.

c. peretele anterior, format din :

 muşchii drepţi abdominali şi de învelişurile lor aponevrotice.

d. peretele superior, reprezentat de diafragm, cupolă largă, extrem de mobilă,

animată de mişcările respiratorii, care realizează o separare netă între cavităţile
toracică şi abdominală, prevăzută cu mecanisme eficiente, care asigură zonele de
trecere a unor structuri anatomice, dintr-o cavitate în cealaltă ;
e. peretele inferior, musculo-aponevrotic, reprezentat de :
 diafragmul ridicătorilor anali şi

 aponevrozele sacro-recto-pubiene, care menajează :

 spaţii de trecere pentru organele genitale şi urinare în perineul anterior,

 spaţii de trecere pentru porţiunea terminală a tubului digestiv, în perineul
posterior.
3. SEROASA PERITONEALĂ :
= căptuşeşte structurile musculo-aponevrotice ale abdomenului şi pelvisului ;
= are rapoarte importante cu toate viscerele abdomino-pelvine ; între seroasa
peritoneală şi structurile pe care le acoperă, se interpune un ţesut intermediar,
subseroasa peritoneală, variabilă ca grosime şi reprezentare : mai subţire şi mai
uşor de detaşat în unele zone şi organe (ficat, diafragm, partea superioară a pere-
telui abdominal) este mai groasă şi mai greu de separat de alte regiuni sau
organe (peritoneul parietal posterior, rinichi, uretere).
= este un complex tisular membranos, alcătuit din mai multe straturi conjunctive,
acoperit cu un strat de celule mezoteliale ;
= are funcţii multiple, rezorbtive şi productive sau exudative ;
= are o suprafaţă perfect netedă, alcătuind un film continuu, caracteristic, de cca 2,4
mp, egal cu suprafaţa cutanată ;
= seroasa peritoneală se prezintă sub forma a două foiţe distincte :
 una parietală, care acoperă toate formaţiunile anatomice periferice şi prezintă

 o faţă peritoneală şi
 o faţă retroperitoneală, care desparte viscerele abdomino-pelvine de cele
retroperitoneale sau de spaţiile menajate aici ;
 una viscerală, care înveleşte toate organele conţinute de cavitatea abdominală şi

pelvină ; seroasa viscerală menajează dedublări (ligamente, plici sau mezouri),

între foiţele cărora circulă elementele vasculare şi nervoase către şi dinspre

242
 viscerele respective.
Din punctul de vedere al rapoartelor dintre viscere şi peritoneu, ele pot fi :
= intraperitoneale (complet învelite de peritoneul visceral) : stomacul, duodenul I
(până la nivelul arterei gastro-duodenale), intestinul subţire, colonul transvers şi
sigmoidian, rectul superior, apendicele, splina, uterul şi trompele ;
= mezoperitoneale (acoperite numai pe o parte din suprafaţă) : ficatul, colecistul,
colonul ascendent şi descendent, rectul mijlociu ;
= retroperitoneale sau extraperitoneale (cu o singură suprafaţă acoperită de
peritoneu) : duodenul (cu excepţia primei porţiuni), pancreasul (cu excepţia
cozii), rinichiul, suprarenalele şi ureterele.
Dispoziţia viscerelor şi a mezourilor lor în cavitatea peritoneală menajează mai
multe spaţii şi loji viscerale, izolate sau în comunicare, care trebuie cunoscute şi care pot
explica fuzarea sau, dimpotrivă, cloazonarea unor procese patologice (supurative, mai
ales). Astfel :
a. Cavitatea abdominală şi
b. Cavitatea pelvină se află în comunicare largă, prin strâmtoarea superioară a
bazinului, realizând marea cavitate abdomino-pelvină.
a. Cavitatea abdominală propriu-zisă sau marea cavitate peritoneală, este împărţită,
la rândul ei, de colonul transvers şi inserţia posterioară a mezocolonului
respectiv în :
= spaţiul supramezocolic, şi divizat în mai multe lojă şi spaţii. Astfel :
 loja subfrenică dreaptă, ocupată de ficat, menajează :

 spaţiul interhepato-diafragmatic drept,

 spaţiul interhepato-diafragmatic stâng, demarcate de ligamentul
falciform, inserat între diafragm şi ficat şi
 spaţiul subhepatic, în care se află : duodenul I, stomacul şi colonul
transvers ;
 loja subfrenică stângă, în care se află stomacul, splina şi coada pancreasului ;

= spaţiul submezocolic, este împărţit, şi el, de inserţia oblică a mezenterului, de la

stânga spre dreapta şi de sus în jos (Vezi – 42. II) în :
 spaţiul mezenterico-colic drept, în care este dispus intestinul subţire, colonul

ascendent, cecul şi apendicele cecal sau vermicular ;

 spaţiul mezenterico-colic stâng, în care se află intestinul subţire şi colonul

descendent.
Întrucât stomacul este un organ complet învelit de peritoneu şi este ancorat de
ficat şi de colonul transvers prin micul şi, respectiv, marele epiploon, îndărătul
stomacului se menajează cavitatea retrogastrică sau ariercavitatea epiplooanelor,
delimitată de :
= stomac (anterior),
= pancreas (posterior),
= ficat (superior),
= mezocolon transvers (inferior) ;
= în stânga, comunică larg cu loja splenică, în timp ce
= în dreapta, comunică cu spaţiul subhepatic numai prin hiatusul WINSLOW,
menajat între

243
  pediculul portal (anterior),
 vena cavă (posterior),

 ficat (superior) şi

 duoden (inferior).

Mai departe, cavitatea peritoneală este sediul unor spaţii mai mult sau mai puţin
bine individualizate, menajate între elementele parietale şi viscere, la trecerea dintre
punctele fixe şi cele mobile ale mezourilor, aşa cum sunt : spaţiile parieto-colice, fosetele
duodenală şi cecală etc.
b. Cavitatea pelvină :
= la bărbat, este ocupată de colonul sigmoidian, joncţiunea sigmoido-rectală şi
vezică, reflecţia peritoneului pe aceste organe menajând fundul de sac
DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale ;
= la femeie, cavitatea pelvină este împărţită de ligamentele largi şi parametre, în :
 spaţiul retroligamentar, ocupat de colonul sigmoid şi ovare şi

 spaţiul preligamentar, în care se află uterul şi vezica urinară, între care este

menajat fundul de sac vezico-uterin.

Aici, fundul de sac DOUGLAS este menajat prin reflectarea peritoneului de pe
organele digestive pe structurile genitale, în timp ce între vezică şi uter se află fundul de
sac vezico-uterin.
4. ZONELE DE COMUNICARE ale cavităţii abdomino-pelvine sunt protejate de
structuri sau mecanisme fiziologice competente, care nu permit, în mod normal,
comunicarea între regiunile vecine, dar care pot deveni incompetente, realizând
diverse varietăţi herniare. Astfel :
= Între abdomen şi torace, există :
 Hiatusul esofagian (Vezi – Cap. IX. 25. II), mult mai prezent în patologie şi

 Hiatusul vascular (aortic) (Vezi . Cap. IX. 25. II) ;

= Între abdomen şi membre se află

 Lacunele vasculare de la baza coapselor (pentru vasele femurale) (Vezi - Cap.

VI. 21. II) şi

 Orificiul crural (Vezi - Cap. IX. 21. II).

= Între abdomen şi scrot se află

 Orificiile canalului inguinal.

= Între planşeul pelvin şi perineu, se află

 orificiul vaginal,

 orificiul uretral şi

 orificiul rectal.

Toate aceste puncte constituie zone slabe ale peretelui abdominal, fie congenital,
prin imperfecţiunea mecanismelor de obstrucţie, fie în mod câştigat, în decursul vieţii.

IV. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al laparoscopiei diagnostice este reprezentat de
explorarea organelor abdominale sau pelvine şi a structurilor conexe, pentru stabilirea,
confirmarea sau infirmarea unor suferinţe.
PRINCIPIILE care trebuie să domine laparotomia diagnostică :
 Explorarea trebuie să fie bine fundamentată ca resursă exploratorie, atunci când

244
 relaţiile pe care ni le poate oferi sunt desebit de valoroase şi nu pot fi obţinute
prin alte mijloace.
 Ea poate fi o explorare de ultimă resursă sau indicată de la început, mai ales
pentru situaţiile în care laparoscopia diagnostică poate fi urmată de cea
terapeutică, ceea ce constituie un avantaj major pentru bolnav.
 Explorarea laparoscopică trebuie să respecte principiile explorării chirurgicale şi
să aibă în vedere nu numai organele aparent afectate, ci întreaga cavitate
peritoneală.
 În cele din urmă, laparoscopia diagnostică nu trebuie să figureze doar la capitolul
unei explorări în plus ci trebuie să ne ofere maximum de date în sprijinul
diagnosticului şi chiar să impună o anumită conduită terapeutică.
 Acurateţa, sistematica explorării şi insistenţa cu care realizăm laparoscopia
diagnostică pot face din această explorare una de cea mai mare valoare,
recomandată de : acces facil, vizualizare perfectă, mărimea imaginii, lipsa şocului
ş.a.m.d.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE laparoscopiei diagnostice sunt destul de largi, în continuă
remaniere, dezvoltare şi ameliorare şi pot fi :
1. Indicaţii generale :
= Incertitudinile diagnostice.
= Necesitatea unui diagnostic diferenţial, greu de stabilit în alte condiţii (exemplu,
sindromul de fosă iliacă dreaptă).
= Stabilirea originii unor suferinţe abdomino-pelvine : sindroame dureroase,
ascite, carcinomatoză peritoneală, metastaze etc.
2. Indicaţii speciale :
= Bolnavi cu diagnostic bine stabilit şi cu posibilitatea de a trece, odată cu
confirmarea diagnostică, de la aspectul explorator la cel terapeutic sau operator.
= Bolnavi cu risc major pentru intervenţiile clasice.
= Bolnavi obezi.
3. Indicaţii oncologice :
= Diagnosticul şi stadializarea unor cancere, cu aprecierea extensiei locale şi
regionale.
= Excluderea unor metastaze ale unor cancere primare cunoscute.
= Second look, după intervenţii pentru cancer.
= Realizarea unor biopsii ghidate laparoscopic.
= Limfadenectomii.
4. Laparoscopia diagnostică poate fi aplicată în :
= afecţiuni cronice şi în
= abdomenul acut :
 inflamator (apendicită acută, meckelite, ulcer perforat, colecistită acută,

piosalpinx, peritonite etc.),

 hemoragic : chist hematic ovarian, sarcină tubară ruptă, alte cauze,

 traumatic : rupturi de splină sau ficat, mezenter, anse intestinale etc.

 ocluziv : hernie strangulată, bride, periviscerită, invaginaţii, neoplasme colice

245
 etc.
 de mare iritaţie peritoneală : pancreatite acute, infarcte viscerale, torsiuni cu ne-
croze, anevrisme disecante etc.
 falsul abdomen acut.

CONTRAINDICAŢIILE pot fi legate de :

1. Subiect : bolnavi aflaţi în stări biologice precare, incapabili să suporte o explorare
laparoscopică, bolnavi cu intervenţii multiple abdominale sau cu diagnostic bine
precizat prin alte mijloace etc.
2. Afecţiune : bolnavi cu diagnostic bine precizat.
3. Condiţii de confort : cazuri în care continuarea laparoscopiei terapeutice nu este
posibilă.

V. PREGĂTIREA BOLNAVULUI
Pregătirea generală implică cercetarea şi compensarea tuturor compartimentelor
şi sistemelor şi, mai ales, a aparatului cardio-vascular.
Pregătirea locală are în vedere : toaleta pielii de la nivelul peretelui abdominal,
cât mai larg posibilă ; o grijă specială pentru ombilic, care va fi aseptizat cu mai multe
zile sau ore înainte, cu soluţii antiseptice şi dezinfectante diverse ; stomacul şi colonul
evacuate şi vezica goală constituie o grijă particulară.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA LOCALĂ convine celei mai mari părţi a bolnavilor şi esteunor
categorii de bolnavi, folosită cel mai frecvent folosită în serviciile de gastro-
enterologie sau în condiţiile serviciilor de terapie intensivă. Ea poate fi suficientă,
cu condiţia practicării unei premedicaţii atente şi corecte, încât să obţinem
sedarea sau chiar somnolenţa bolnavului, cu care se poate, totuşi, coopera, într-o
măsură oarecare.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ înaltă poate fi folosită pentru bolnavii tineri.
 ANESTEZIA GENERALĂ este indicată în mod constant şi, mai ales, atunci când
socotim că vom trece de la laparoscopia diagnostică la cea terapeutică.
În toate situaţiile, monitorizarea bolnavului şi folosirea capnografului şi a
pulsoximetriei sunt măsuri de cea mai mare valoare.

VII. INSTRUMENTAR
 Trusa de chirurgie laparoscopică poate fi folosită în întregime. Dar în mod
indiscutabil, din instrumentar nu pot lipsi : acul VERESS, trocarul de 10 mm,
camera video, trocarele de 5 mm şi pensele apucătoare, acul de biopsie, hookul şi
canula de spălare-aspiraţie etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

MONITORUL - se află plasat în dreapta şi în partea inferioară a bolnavului.
BOLNAVUL – se găseşte în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie
pentru tensiometru şi perfuzie ; aplicarea unor chingi sigure este absolut necesară
pentru a putea imprima mesei de explorare diverse înclinaţii, rotaţii etc.
ECHIPA OPERATORIE

246
 1. OPERATORUL – de partea stângă a bolnavului ; el îşi poate schimba poziţia în orice
moment.
2. AJUTOARELE – în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Laparoscopie diagnostică pentru sindromul de fosă iliacă dreaptă.
A. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI se realizează cu acul VERESS (lung
sau mediu) care străbate peretele abdominal imediat dedesubtul ombilicului, în timp ce
peretele este ridicat spre zenit, cu ajutorul a doi cărăbuşi puternici ; se realizează un
pneumoperitoneu de 11 - 12 mm coloană de Hg.
B. PLASAREA TROCARULUI VIDEO se face, după lărgirea corespunzătoare a
liniei de incizie, în locul acului VERESS, imediat sub ombilic, prin mişcări bine dozate,
având controlul asupra instrumentului, perfect stăpânit în mâna dreaptă ; introducerea
videocamerei realizează o explorare sumară, după care urmează
C. OPTIMIZAREA CAMEREI DE LUCRU. Se imprimă mesei de
explorare/operaţie o basculare în TRENDELENBURG şi rotaţie spre stânga, în aşa fel
încât masa anselor intestinale şi colonul transvers cu marele epiploon să se deplaseze
cranial şi spre stânga, mărind accesul asupra fosei iliace drepte.
D. EXPLORAREA PROPRIU-ZISĂ se face conform unui plan bine determinat şi
are în vedere : apendicele, cecul şi colonul ascendent, ileonul terminal, diverticulul
MECKEL ; anexa dreaptă, uterul şi vezica urinară ; odată terminată explorarea fosei
iliace drepte şi a pelvisului de partea dreaptă, se poate trece la o explorare generală a
întregii cavităţi peritoneale şi a tuturor organelor din peritoneu şi pelvis, cu atât mai
mult în cazurile în care explorarea fosei iliace drepte nu ne-a adus elemente diagnostice
de valoare.
E. TERMINAREA EXPLORĂRII dă cuvântul laparoscopiei terapeutice sau, după
caz, încheie intervenţia : se reduce pneumoperitoneul, se extrag instrumentele şi
trocarele, se suturează inciziile parietale.

X. VARIANTE TEHNICE
În afara unei explorări ţintite asupra unei zone sau organ, explorarea diagnostică
propriu-zisă poate impune plasarea trocarului video în alte zone sau folosirea unor
trocare suplimentare, care devin trocare de lucru, cu ajutorul cărora vom putea realiza
deplasarea sau depărtarea unor organe, facilitarea accesului şi explorării întregii cavităţi
peritoneale şi a organelor abdomino-pelvine. La aceasta va contribui şi imprimarea unor
poziţii speciale mesei de explorare/operaţie.
În mod deosebit, este necesară stabilirea unui plan explorator, bine sistematizat,
încât explorarea să fie cât mai completă şi mai amănunţită, fără pierdere inutilă de timp
sau revenirea în zonele deja explorate. De altfel, HENNING a stabilit un protocol
explorator, acceptat de cei mai mulţi practicieni. Acest protocol poate aparţine fiecărui
chirurg sau exploraţionist, ca o modalitate proprie, capabilă să ofere satisfacţie deplină.
În cele din urmă, pentru explorarea sistematică :
= Pornim dinspre ficat, organul cel mai voluminos, care ne oferă posibilitatea
explorării sale, în cele mai bune condiţii, pe faţa diafragmatică şi inferioară ;

247
 unghiul hepatic al colonului, colecistul şi pediculul portal vor intra în atenţia
noastră ;
= Trecem la cupola diafragmatică care este vizibilă în totalitate ; hiatusul esofagian
va fi vizualizat în cele mai bune condiţii, pentru ca zona esocardială, faţa
anterioară a stomacului, splina, coada pancreasului şi unghiul splenic al
colonului să epuizeze explorarea superioară a abdomenului ;
= Revenim la punctul de pornire explorând, de la stânga spre dreapta, corpul
stomacului şi colonul transvers, duodenul şi marele epiploon ;
= Coborâm pe planul mijlociu şi trecem în revistă colonul ascendent şi cecul cu
apendicele, masa intestinală, colonul descendent şi coborâm spre colonul
ileopelvin, genitalele interne (anexe, parametre, uter), vezica urinară, rectul,
fundul de sac DOUGLAS etc.
= În fapt, rareori trebuie să ne aflăm în „căutarea” unui diagnostic ; de cele mai
multe ori, simptomatologia, cât de cât sugestivă, ne va îndrepta explorarea către
anumite zone care o justifică, susţinută de un examen clinic cât mai complet şi
corect.
 Protocolul explorator reclamă notarea, rând pe rând, a aspectelor normale sau,
dimpotrivă, modificările patologice ori leziunile întâlnite, revărsatele peritoneale,
orificiile herniare, circulaţia ; nu ezităm să insistăm asupra unor zone, să
mobilizăm organe sau să imprimăm anumite poziţii mesei de explorare/operaţie,
să recoltăm secreţii sau să facem biopsii etc.
 De asemenea, în unele situaţii, putem combina tehnicile laparoscopice cu
manevrele endoscopice, ecografice, radiologice sau de alt gen.
 Alte variante tehnice ţin folosirea laparoscopiei diagnostice fără
pneumoperitoneu, în care camera video este introdusă la vedere, prin incizii
parietale adecvate.
 De asemenea, pot reprezenta variante tehnice posibilităţile de a introduce acul
VERESS sau camera video prin alte zone sau spaţii, ocolind eventualele cicatrici
postoperatorii.
 Folosirea unor echipamente mai complexe sau mai sofisticate aparţine unei dotări
deosebite.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele laparoscopiei diagnostice sunt legate de :
1. Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, cu realizarea unui emfizem
epiploic sau parietal ; se impune plasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru
persoanele obeze, introducerea acului la vedere.
2. Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia impun măsurile cunoscute.
3. Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente.
4. Scăderea bruscă a pneumoperitoneului impune întreruperea oricăror manevre, extra-
gerea instrumentarului şi refacerea pneumoperitoneului.
5. Leziunea unor organe prin înţepare, mobilizare etc., trebuie rezolvate în context.
6. Accesul dificil datorat proceselor de periviscerită poate îngreuna explorarea unor
spaţii sau organe şi poate reclama secţionarea unor bride sau aderenţe.
7. Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate impune lărgire inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY.

248
 XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
 analgeticele banale rezolvă suferinţa post exploratorie ;
 mobilizarea precoce şi
 reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune ;
 tratamentul preventiv al tromboflebitei membrelor inferioare se poate impune.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Se admite că noţiunea de minim invaziv nu este sinonimă cu riscul minimal.
Există complicaţii care ţin de metodă, de echipament sau de instrumentarul
laparoscopic, dar cele mai multe complicaţii survin din cauza chirurgului sau a explo-
raţionistului, insuficient antrenaţi pentru aceste manevre. Astfel, se poate vorbi de :
 complicaţii ale metodei :
 complicaţii parietale : sângerare, hernii, infecţii sau fistule ;

 leziuni viscerale : prin trocar, prin electrozi, prin instrumente etc. ;

 corpi străini reţinuţi : clipuri, ace, materiale de sutură, porţiuni de instrumente,

calculi, fragmente tisulare, cheaguri de sânge ;

 complicaţii legate de pneumoperitoneu : cardio-pulmonare, renale, hipotermie,

tromboză venoasă, embolie etc.

 complicaţii legate de afecţiune :
 sângerare,

 abcese, supuraţii,

 periviscerită etc.

 complicaţii care ţin de bolnav : sunt relativ superpozabile cu complicaţiile

chirurgiei deschise.
Există complicaţii care se pot rezolva tot pe cale laparoscopică sau, dimpotrivă,
care reclamă reconversiunea accesului laparoscopic într-unul clasic. Reconversiunea nu
trebuie etichetată ca eşec ci, dimpotrivă, ca un act de prudenţă, înţelepciune chirurgicală
şi probitate profesională. Persistenţa în a continua intervenţia pe cale laparoscopică, în
condiţii de risc, poate fi urmată de consecinţe nedorite, uneori extrem de grave. A şti şi,
în consecinţă, a putea să te opreşti la un moment dat, este dovadă de maturitate
profesională.
În general, complicaţiile sunt cu atât mai rare, cu cât experienţa câştigată de
chirurg sau de echipă se acumulează în timp.
Neajunsurile pneumoperitoneului pot deveni evidente (greaţă, dureri în umărul
stâng, senzaţia de disconfort etc.) şi reclamă tratament simptomatic.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Nu intră în discuţie.
 Se admite că totuşi, hepatitele de tip C pot fi întâlnite la bolnavii care au suferit
explorări laparoscopice, atribuite instrumentarului refolosibil.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Sunt favorabile, în raport cu datele obţinute prin explorarea laparoscopică.

249
250
251
 CAPITOLUL VIII
REFLUX GASTRO –
ESOFAGIAN,
ESOFAG INFERIOR, NERVI
VAGI

25. CURA HERNIEI HIATALE ŞI A

BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN
26. CURA CHIRURGICALĂ A
CARDIOSPASMULUI
(OPERAŢIA HELLER)
27. VAGOTOMIA TRONCULARĂ
28. PILOROPLASTIILE ŞI ALTE
MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ

252
 Acest
Acestcapitol
capitoleste
estereprezentat
reprezentatde depatologia
patologiaorganelor
organelordin dinaxul
axulspaţiului
spaţiului
supramezocolic.
supramezocolic.
Regiunea
Regiuneaeso-cardială
eso-cardialăîntră
întrăînînatenţia
atenţianoastră,
noastră,mai maialesalesprin
prinpatologia
patologia
neoplazică,
neoplazică, într-o
într-o evidentă
evidentă creştere
creştere de de incidenţă,
incidenţă, reprezentând
reprezentând una una dintre
dintre
localizările cele mai delicate şi mai severe ale cancerului digestiv.
localizările cele mai delicate şi mai severe ale cancerului digestiv.
Cel
Cel dede alal doilea
doilea capitol
capitol aparţine
aparţine bolii
bolii de de reflux
reflux esofagian,
esofagian, care care
marchează,
marchează, înîn egalăegală măsură,
măsură, oo incidenţă
incidenţă relativ
relativ crescută,
crescută, graţie
graţie studiului
studiului
complex
complexalalboliiboliişişiprin
prinlărgirea
lărgireaposibilităţilor
posibilităţilorde dediagnostic,
diagnostic,aaexplorărilor
explorărilor
manometrice
manometriceşişiendoscopice.
endoscopice.Studii Studiisistematice
sistematiceau auarătat
arătatununprocent
procentfoarte
foarte
însemnat
însemnat de hernii hiatale la populaţia adultă (aproape 50%), chiar dacă
de hernii hiatale la populaţia adultă (aproape 50%), chiar dacă
numai
numai1111- -15%
15%din dinacestea
acesteaau auooexpresie
expresieclinică
clinicăconstantă.
constantă.
Vagotomia
Vagotomia tronculară,
tronculară, intervenţie
intervenţie aflată
aflată de de multă
multă vreme
vreme printre
printre
intervenţiile
intervenţiile chirurgicale,
chirurgicale, aa cunoscut
cunoscut oo aa doua doua tinereţe
tinereţe dardar şişi declinul.
declinul.
Cercetările
Cercetările lui lui WANGENSTEEN
WANGENSTEEN i-au i-au conturat
conturat principiile,
principiile, indicaţiile
indicaţiile şişi
avantajele
avantajeleînînchirurgia
chirurgiaulceroasă,
ulceroasă,care careaacunoscut
cunoscutoovogă vogăpuţin
puţinobişnuită.
obişnuită.
Pentru
Pentru noi, vagotomia tronculară a reprezentat, timp de aproape25
noi, vagotomia tronculară a reprezentat, timp de aproape 25dedeani,
ani,oo
experienţă cu totul deosebită, susţinută de o mortalitate redusă şi, mai ales,
experienţă cu totul deosebită, susţinută de o mortalitate redusă şi, mai ales,
de
de rezultate
rezultate imediate
imediate şişi îndepărtate
îndepărtate bune bune şişi foarte
foarte bune,
bune, ceea
ceea ce ce ne-a
ne-a
determinat să-i acordăm prioritate faţă de gastrectomie. Odată cu marile
determinat să-i acordăm prioritate faţă de gastrectomie. Odată cu marile
remanieri
remanieri survenite
survenite înîn epidemiologia
epidemiologia şişi clinica
clinica ulceroasă,
ulceroasă, cu cu alunecarea
alunecarea
acestuia,
acestuia, din ce în ce mai evidentă, în aria medicinii interne şi aa gastro-
din ce în ce mai evidentă, în aria medicinii interne şi gastro-
enterologiei,
enterologiei,renunţăm
renunţăm(fără(fărăregrete
regrete!)!)lalaoomodalitate
modalitatechirurgicală
chirurgicalăde demare
mare
încredere, care va rămâne în panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puţin pentru
încredere, care va rămâne în panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puţin pentru
anumite
anumitecazuri.
cazuri.

253
 25
CURA HERNIEI HIATALE ŞI A
BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN

I. CADRU TEMATIC
HERNIILE HIATALE şi BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN sunt afecţiuni
rezultate din incompetenţa structurilor care asigură comunicarea dintre cavitatea
toracică şi abdominală şi din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux, aflate în
relaţie directă sau induse de factori circumstanţiali.
Herniile hiatale, cu variantele lor cunoscute (brahiesofag, axiale, paraesofagiene
şi parahiatale ; prin alunecare, rostogolire şi mixte), au ca manifestări principale :
 - refluxul gastro-esofagian şi
 - tulburările mecanice legate de volumul herniar.
În consecinţă, intervenţiile corectoare pentru cele două afecţiuni, diferite ca
patogeneză, au o viză sensibil asemănătoare, de asigurare mecanică a competenţelor
hiatale şi eso-cardiale alterate.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace în abdomen
şi reprezintă :
= un traiect vag ovalar menajat în grosimea diafragmului,
= aflat ceva mai la stânga liniei mediane,
= îndreptat în jos, la stânga şi îndărăt,
= cu lungimea de 3 - 5 cm, lărgimea de 1 cm şi grosimea de 2 cm.
Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inseră pe
linia mediană şi laterală a corpilor vertebrali L 1 - 4.
= Pilierul drept, mai gros şi mai lung, cu originea într-un tendon lat, care se inseră
pe feţele anterioară şi laterală a vertebrelor lombare I-IV şi ale discurilor
intervertebrale, circumscrie hiatusul propriu-zis, după care se inseră pe tendonul
central al diafragmului ;
= Pilierul stâng, mai scurt şi mai subţire decât pilierul drept, se desprinde de pe
feţele anterioare şi stângi ale vertebrelor I şi II şi întăreşte marginile hiatusului
esofagian, în special pe latura stângă, motiv pentru care unii autori consideră că
pilierul stâng nu este decât o dedublare a celui drept.
Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se încrucişează pe linia
mediană şi se îndreaptă spre incizura posterioară a foliolei anterioare a centrului frenic,
astfel că între coloana vertebrală şi cei 2 pilieri se menajează un spaţiu, împărţit în două
de fibrele musculare care merg de la un pilier la altul :
= hiatusul esofagian (anterior) şi

254
 = orificiul aortic (posterior). În timp ce orificiul aortic este inextensibil, hiatusul
esofagian este supus unor variaţii de calibru, constituind punctul slab retro-
esofagian.
2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurtă porţiune a organului, cu lungime
variabilă de 1 până la 3 cm, în egală măsură, organ toracic şi abdominal.
= El continuă segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior şi la stânga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX şi X, pătrunde prin diafragm şi
coboară uşor deviat spre stânga, abordând stomacul la nivelul cardiei, în unghi
ascuţit, printr-o uşoară dilataţie.
= Vine în raport cu pericardul şi, respectiv, cu auriculul drept şi cu ventriculul
stâng, pentru ca, trecut în abdomen, să se afle înaintea aortei, în raport cu vagul
anterior şi acoperit de lobul hepatic stâng.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros şi
rezistent, prelungind către stânga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagiană, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipseşte, zona este uşor de dilacerat pentru
eliberarea posterioară a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavităţii gastrice,
unde se află vagul drept, alături de diafragmatica inferioară stângă.
= Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe
elemente :
 un ţesut conjunctiv destul de lax, dar întărit de membrana freno-esofagiană

LEIMER-BERTELLI, constituită din fibre colagene şi elastice, cu origine în

fascia endotoracică şi, mai ales, endoabdominală. Ea se inseră pe esofagul su-
pradiafragmatic pe distanţă de 2 - 3 cm, coborând ca un con care se confundă cu
fascia subdiafragmatică, continuare a fasciei transversalis a peretelui abdo-
minal, continuată cu seroasa gastrică şi cu ligamentul gastro-hepatic.
 mezoesofagul abdominal, care se întinde de la diafragm la faţa posterioară a

esofagului şi se fixează la nivelul micii curburi gastrice ;

 ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva decât reflectarea peritoneului de pe

marea tuberozitate gastrică pe diafragm şi care fixează cardia de hiatusul esofa-

gian.
Toate aceste elemente asigură mobilitatea esofagiană în timpul respiraţiei şi al
deglutiţiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca să lipsească aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatală.
Esofagul abdominal poate fi disecat şi eliberat din structurile anatomice care-l
fixează de hiatusul corespunzător, ceea ce duce la alungirea lui ; dacă mai secţionăm şi
nervii vagi, atunci alungirea esofagului abdominal este importantă şi utilă în chirurgia
esogastrică.
Trebuie remarcat că, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastrică este
foarte importantă :
= când esofagul abdominal este lung, acesta formează cu marea tuberozitate
gastrică, fixată la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte închis,
ceea ce asigură mecanismele antireflux ;
= când esofagul abdominal este scurt, unghiul este deschis şi poate determina
disfuncţionalităţi ale mecanismelor antireflux.
VASCULARIZAŢIA

255
 A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitară
anterioară (din coronară), din cardio-tuberozitara posterioară (din splenică) şi
diafragmatica inferioară stângă.
V E N E L E au o dispoziţie mai complexă : din vasele subepiteliale şi
submucoase, se formează vene longitudinale care urcă de la venele gastrice până la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora străbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase şi realizează, în jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante însoţind nervul vag ; venele esofagului inferior se varsă în vena
gastro-epiploică stângă.
L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, străbat
musculatura şi se adună în ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac şi ai micii
curburi.
I N E R V A Ţ I A este asigurată de simpatic şi de nervul vag care, după ce a
realizat un plex periesofagian, puţin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian,
se grupează în două trunchiuri, anterior şi posterior, ambele în rapoarte strânse cu
peretele esofagian.
3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocupă porţiunea superioară a lojii gastrice,
având rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial şi posterior),
c. splina (la stânga) şi
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
Joncţiunea dintre esofag şi stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, în unghi ascuţit, ceea ce realizează regiunea esocardială, zonă fixă
în mod normal, şi care corespunde vertebrei D10 – 11.
Polul superior al stomacului este fixat :
= la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu
micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic şi
= de splină prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat că polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur împrejur,
printr-o disecţie amănunţită şi relativ facilă, mai ales după secţiunea vaselor scurte.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei sunt reprezentat de :
= restaurarea lungimii esofagului abdominal,
= refacerea competenţei eso-cardiale şi
= asigurarea funcţiilor sale principale :
 deglutiţie,

 posibilitatea eliminării gazelor şi

 posibilitatea realizării vărsăturilor.

Asigurarea acestor obiective se realizează cu ajutorul unor factori mecanici, respectiv

prin :
= reducerea organelor herniate,
= restabilirea mecanismelor sfincterian şi de valvă antireflux,
= refacerea unghiului ascuţit al joncţiunii esogastrice şi

256
 = restabilirea rapoartelor anatomice dintre esofag şi pilierul drept al diafragmului.
Pentru atingerea obiectivelor amintite se impune respectarea unor PRINCIPII :
1. Restaurarea presiunii sfincterului esofagian distal ;
2. Asigurarea unei lungimi corespunzătoare esofagului abdominal (ambele obiective
realizate prin manşonarea esofagului distal cu fundusul gastric) ;
3. Asigurarea relaxării cardiale în timpul deglutiţiei (prin plicatura realizată numai în
jurul esofagului nu şi a stomacului şi prin menajarea nevilor vagi) ;
4. Posibilitatea unei relaxări sfincteriene esofagiene, fără a suprasolicita peristaltica
esofagiană şi
5. Menţinerea fundoplicaturii la nivel abdominal ; orice ascensionare a acesteia în
torace favorizează recidivele herniare, prin alunecare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt reprezentate de refluxul gastro-esofagian permanent,
persistent şi simptomatic, respectiv la :
 Pacienţii cu boală de reflux de gr. I – II (congestie, edem, hemoragie) fără răspuns
la tratamentul medical corect aplicat timp de 3 - 6 luni.
 Persistenţa refluxului cu tendinţă la complicaţii locale (sângerări, ulcer, stenoze),
respectiv refluxul esofagian de gr. III - IV.
 Herniile hiatale voluminoase.
 Bolnavii care preferă intervenţia chirurgicală unui tratament de lungă durată.
 Herniile nou-născutului şi ale copilului.
 Herniile hiatale coexistente cu ulcerul gastro-duodenal sau cu litiaza biliară.
CONTRAINDICAŢIILE ţin de :
 cazurile cu stenoză constituită, care reclamă gesturi chirurgicale suplimentare

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Unii bolnavi amână mult timp o intervenţie necesară şi ajung la spital în stare de
anemie severă, după multiple episoade hemoragice.
Pregătirea generală are în vedere :
 restabilirea tuturor dezechilibrelor prezente şi în special al celui volemic, hidro-
ionic, combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie etc. ;
 tratamentul corect al efectelor refluxului gastro-esofagian este absolut necesar, în
măsura în care acesta este posibil ;
 tratamentul suferinţelor organice devine necesar, în contextul datelor obţinute
printr-o bună explorare.
Pregătirea locală nu comportă măsuri deosebite cu excepţia vacuităţii gastrice.

VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERALĂ de calitate, având în vedere zona delicată şi relativ îngustă
în care se operează, este singura indicată.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN – tava mare de intervenţii abdominale
SPECIAL :

257
  valve abdominale late şi adânci ; pense, foarfeci şi portace lungi şi fine ; laţuri
speciale, electrocauter, aspirator.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

a. Pentru calea deschisă :
BOLNAVUL – în decubit dorsal, cu sul sub regiunea lombară pentru expunerea
epigastrului, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului ,
2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.
b. Pentru tehnica laparoscopică :
BOLNAVUL – în decubit dorsal, cu membrele inferioare depărtate şi cu membrul
superior stâng pe lângă corp.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – intre picioarele bolnavului.
2. AJUTOARELE :
 cameramanul la dreapta bolnavului,
 ajutorul la stânga.

IX. TEHNICĂ
Cură chirurgicală a herniei hiatale, cu fundoplicatură NISSEN
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană xifo-subombilicală, cu
secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului. Calea de abord va fi lărgită în
sensul necesar, după subiect şi profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea
unui câmp operator confortabil.
B. EXPLORAREA corectă a tuturor organelor din spaţiul supramezocolic implică,
în mod deosebit :
= aprecierea mărimii defectului hiatal ; în cazurile în care hernia hiatală nu este
reductibilă spontan este necesară disecţia şi reducerea completă a acesteia, cu
eliberarea hiatusului esofagian ;
= mobilitatea şi lungimea esofagiană ;
= posibilitatea eliberării zonei retrogastrice ;
= rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul şi splina etc.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI şi a JONCŢIUNII ESOGASTRICE din
conexiunile lor diafragmatice reprezintă „cheia chirurgiei antireflux” şi implică :
= o poziţie în anti-TRENDELENBURG a mesei de operaţie, cu ridicarea peretelui şi
îndepărtarea ficatului ;
= mobilizarea esofagului abdominal începe prin pătrunderea în micul epiploon şi
secţiunea părţii sale înalte, pars condensa, care apare subţire şi transparentă ;
secţiunea se face între pense şi ligaturi, pentru a evita sângerările neplăcute ;
avem mare atenţie în zonă pentru a pune în evidenţă o arteră hepatică aberantă,
ram din coronară, care poate determina sângerări neplăcute ;
= urmează secţionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi,
ceea ce eliberează esofagul circumferenţial, pe distanţă de cel puţin 4 - 5 cm ; vom

258
 avea grijă deosebită pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept perfectează
eliberarea completă a esofagului, care se cravatează cu o meşă sau un tub din
plastic pentru tracţiunea moderată şi necesară.
D. DISECŢIA şi ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implică :
mobilizarea fundusului gastric ; secţiunea atentă a vaselor scurte eliberează marea
curbură gastrică în treimea sa superioară ;
= eliberarea ţesutului fibroareolar care acoperă hiatusul esofagian îl pune în
evidenţă iar tracţiunea, spre stânga, a esofagului, permite disecţia pilierului
diafragmatic drept, cât mai jos posibil, până la joncţiunea cu pilierul stâng,
expunând complet spaţiul retroesofagian.
E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizează prin apropierea celor
doi pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la joncţiunea lor până la nivelul eso-
fagului, cu 2 – 3 fire nerezorbabile, având grijă să nu strâmtorăm exagerat hiatusul ; este
bine ca recalibrarea hiatusului să se facă pe o sondă intra esofagiană FRENCH 33 - 42 ;
când refacerea este corectă, pulpa indexului poate pătrunde cu uşurinţă pe lângă esofag.
 În cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici
nu se poate face decât sub tensiune şi, în plus, există pericolul de a modifica
rectitudinea esofagiană, motiv pentru care este indicată refacerea hiatală, atât
îndărătul cât şi înaintea esofagului.
F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic :
= disecăm, cu mare atenţie, ţesutul areolar care acoperă joncţiunea esofagogastrică,
pentru a o evidenţia cât mai corect ;
= ne asigurăm de libertatea suficientă a marii tuberozităţi şi la nevoie o perfectăm ;
= realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manşon format din
fundusul gastric, în jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele
esofagului, până la nivelul feţei anterioare a esofagului ; dacă marea tuberozitate
este suficient de liberă de vasele scurte şi de ligamentul frenogastric, iar spaţiul
retrogastric este corect asigurat, manevra este destul de facilă şi (de reţinut !)
când valva este corect realizată, aceasta nu se retrage spontan ;
= fixarea valvei se realizează suturând marginea liberă a valvei la peretele anterior
al fundusului gastric de la stânga esofagului, pe distanţă nu mai mare de 3 cm ;
primul fir prinde şi peretele esofagian, celelalte 3 - 4 lasă liber esofagul ; vom
avea grijă să calibrăm tunelul în care este învelit esofagul prin sonda FRENCH
nr. 33 - 42, păstrată în lumenul eso-gastric, cu aceeaşi probă a indexului : manevra
imposibilă sau, dimpotrivă, prea facilă, semnifică o incorectă calibrare a
montajului, care poate antrena fie dificultăţi în deglutiţie fie eşuarea
mecanismului antireflux, încât impune o replasare a firelor.
G. FIXAREA MARII TUBEROZITĂŢI GASTRICE la faţa inferioară a diafrag-
mului este o măsură suplimentară pentru menţinerea subdiafragmatică a montajului.
H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE aparţin :
A. Modalităţilor de rezolvare a herniei hiatale şi
B. Modalităţilor de realizare a mecanismului antireflux.

259
 A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale există multiple procedee :
= LORTAT-JACOB pe cale abdominală,
= ALLISON pe cale toracică,
= gastropexiile :
 la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN),

 la ligamentul rotund al ficatului (NARBONA, RAMPAL) şi altele, care nu şi-au

dovedit eficienţa. Singura intervenţie logică este reprezentată de recalibrarea

hiatusului esofagian, îndărătul şi înaintea esofagului şi de realizarea
mecanismelor antireflux.
B. Realizarea mecanismelor antireflux rezultă din combinarea mai multor gesturi
tehnice, respectiv :
= recalibrarea hiatusului esofagian (vezi mai sus),
= refacerea unghiului HIS, prin sutura marginii stângi a esofagului la
tuberozitatea gastrică şi
= manşonarea esofagului cu marea tuberozitate gastrică, care menţine lungimea
corectă a esofagului şi va împiedica ascensionarea eso-cardială în torace.
Pentru realizarea manşonării esofagiene dispunem de mai multe modalităţi,
fiecare corespunzând situaţiei anatomice cu care ne confruntăm. Dintre acestea :
1. Procedeul NISSEN (cu valvă de 360 o), realizează un manşon gastric complet în jurul
esofagului şi este aplicabil cazurilor în care lungimea şi funcţia motorie a
esofagului sunt normale ;
2. Procedeele TOUPET şi DOR manşonează parţial esofagul ; sunt mai convenabile
pentru situaţiile în care lungimea esofagului este normală dar funcţia motorie a
acestuia este deficitară.
= Procedeul TOUPET :
 reface unghiul HISS, cât mai înalt posibil, suturând fundusul gastric la

marginea stângă a esofagului, după care

 realizează un manşon incomplet (valvă de 270 ), pe 2/3 din circumferinţa
o

esofagului, suturând marginea liberă a valvei tuberozitare, aduse posterior, la

marginea dreaptă a esofagului. Efectul antireflux este asemănător cu procedeul
cu valvă completă (NISSEN), dar disfagia este mai rară.
= Procedeul DOR :
 reface pe distanţă convenabilă unghiul HIS, suturând cât mai înalt, marginea

dreaptă a fundusului gastric la marginea stângă a esofagului ;

 peste această sutură, realizează o hemivalvă anterioară, de data aceasta, între

peretele anterior al fundusului gastric şi marginea dreaptă a esofagului.

3. Alte variante :
= Procedeul NISSEN pe cale toracică :
 este de preferat când bolnavii au un esofag scurt, cu patologie pulmonară, la cei

care au suferit o cardiomiotomie HELLER sau la bolnavii obezi, la care disecţia

subdiafragmatică este dificilă ; ascensionarea fundusului gastric în torace,
realizarea fundoplicaturii şi abdominalizarea acesteia, sunt urmate de
refacerea hiatusului, bine calibrat.
= Procedeul BELSEY-MARK IV :
 este, în fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracică, cu închiderea

260
 unghiului HIS şi realizarea unei valve parţiale, de 270o, după care montajul
este plasat în abdomen şi hiatusul esofagian refăcut şi recalibrat.
= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, în fapt, tehnica NISSEN, la care se adaugă
vagotomia tronculară sau selectivă, cu miomectomia ventrală a pilorului,
convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.
4. Tehnica coelioscopică :
= A intrat definitiv în arsenalul terapeutic, este practicată mult mai frecvent decât
în maniera clasică, fiind recomandată de splendida expoziţie şi vedere a
structurilor hiatale, chiar dacă spaţiul de manevră pare mai redus. Toţi timpii
expuşi şi toate procedeele pot fi realizate pe această cale extrem de avantajoasă.
= De asemenea, intervenţia se poate realiza pe cale toracoscopică, atunci când calea
abdominală este contraindicată sau mai riscantă.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Acestea ţin de :
 leziuni ale esofagului sau, mai rar, ale stomacului sau ale nervilor vagi ;
 hemoragiile pot avea sursă din vasele diafragmatice sau periesofagiene, din
coronară sau hepatică ;
 incidentele pot fi legate de eliberarea şi evidenţierea elementelor hiatale ;
 eliberarea insuficientă a spaţiului retroesofagian poate face dificilă manevra de
realizare a valvelor tuberozitare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Sunt îngrijirile obişnuite ale intervenţiilor de amploare pe abdomen : analgetice,
reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică.
 Păstrarea unei sonde gastrice, timp de mai multe zile, este salutară.
 Reluarea treptată a alimentaţiei poate fi îngreunată de un grad oarecare de
disfagie care cedează în timp.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Complicaţiile generale sunt comune cu ale altor intervenţii din spaţiul
supramezocolic, mai frecvente la persoanele obeze, ca şi cele organice pulmonare
sau de alt gen.
 Disfagia persistentă poate demonstra o incorectă calibrare a hiatusului esofagian
sau mecanisme antireflux nerealizate tehnic.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Cea mai neplăcută sechelă este stenoza montajului, care poate obliga la
reintervenţie.
 De asemenea, persistenţa sau reapariţia, după o perioadă oarecare a suferinţei,
poate demonstra existenţa altor cauze sau indicaţii incorecte ale operaţiei.
 Recidivele sunt relativ rare şi demonstrează nerealizarea tehnică a intervenţiei.

XV. REZULTATE, PRONOSTIC

 În cazurile în care indicaţiile au fost corecte şi s-a respectat o tehnică adecvată,

261
 rezultatele sunt bune şi foarte bune, persistente în timp.

262
 26
CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI
(OPERAŢIA HELLER)

I. CADRU TEMATIC
Cardiospasmul (MIKULICZ, 1881) sau achalazia (HURST, 1924) este o afecţiune
iniţial funcţională, indusă de incapacitatea sfincterului esofagian de a se relaxa în
momentul deglutiţiei, urmată de modificări anatomice care agravează disfuncţia
esofagiană.
Chirurgia cardiospasmului a beneficiat de multiple tehnici dar cea care a rămas
în practica curentă este CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOASĂ, care asigură un
tranzit esogastric compatibil.
Intervenţia a fost imaginată şi practicată de HELLER (Dresda, 1913), căruia îi
poartă numele, dar în tehnica originală secţiunea musculaturii esofagiene interesa
ambele feţe ale joncţiunii eso-gastrice. ZAAIJIER, în 1923, a limitat intervenţia numai la
planul anterior. Ulterior, având în vedere că esomiotomia izolată nu rezolvă şi problema
refluxului gastro-esofagian, tehnica a fost ameliorată prin adăugarea unor procedee
antireflux, fără a fi absolut necesare pentru toate cazurile. Chiar dacă nu răspunde unor
mecanisme etiopatogenetice, intervenţia se bucură de bune rezultate, adresându-se în
mod esenţial, spasmului esofagian.
Profesorul DAN GAVRILIU a imaginat „tripla intervenţie”, care răspunde cel
mai bine afecţiunii :
= ” : cardiomiotomie HELLER,
= fundoplicatura DOR şi
miomectomia ventrală extramucoasă a pilorului,intervenţie care nu mai este justificată
în prezent.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

1. ESOFAGUL TERMINAL este
= Este cea mai scurtă porţiune a organului,
= având o lungime variabilă de 1 până la 3 cm şi
= este, în egală măsură, organ toracic şi abdominal.
= El continuă segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior şi la stânga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX şi X, pătrunde prin hiatusul
esofagian al diafragmului şi coboară uşor deviat spre stânga, abordând stomacul
la nivelul cardiei, în unghi ascuţit, printr-o uşoară dilataţie.
= În segmentul supradiafragmatic vine în raport cu pericardul şi, respectiv, cu
auriculul drept şi cu ventriculul stâng, pentru ca, trecut în abdomen, să fie
acoperit de lobul hepatic stâng, înaintea aortei.

263
 = La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros şi
rezistent, prelungind către stânga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagiană, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipseşte, zona este uşor de disecat pentru
eliberarea posterioară a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavităţii gastrice,
unde se află vagul drept, alături de diafragmatica inferioară stângă.
= De menţionat că peretele muscular esofagian este predominant circular şi are,
aproximativ, aceeaşi grosime pe toată lungimea organului. Stratul muscular
longitudinal începe sub muşchiul cricofaringian, unde realizează „triunghiul lui
LEIMER”, după care coboară într-un strat continuu şi de aceeaşi grosime, pe tot
esofagul.
= Trebuie remarcat că, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastrică este
foarte importantă :
 când esofagul abdominal este lung, acesta formează cu marea tuberozitate gas-

trică, fixată la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte închis, ceea

ce asigură mecanismele antireflux ;
 când esofagul este scurt, unghiul este deschis şi poate determina
disfuncţionalităţi ale mecanismelor antireflux.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitară
anterioară (din coronară), din cardio-tuberozitara posterioară (din splenică) şi
diafragmatica inferioară stângă.
V E N E L E au o dispoziţie mai complexă : din vasele subepiteliale şi
submucoase, se formează vene longitudinale care urcă de la venele gastrice până la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora străbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase şi realizează, în jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante însoţind nervul vag ; venele esofagului inferior se varsă în vena
gastro-epiploică stângă.
LIMFATICELL I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele
esofagian, străbat musculatura şi se adună în ganglionii limfatici tributari grupurilor
celiac şi ai micii curburi.
INERVAŢIA este asigurată de simpatic şi de nervul vag care, după ce a realizat un
plex periesofagian, puţin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se grupează
în două trunchiuri, anterior şi posterior, ambele în rapoarte strânse cu peretele
esofagian. Cardiospasmul idiopatic rezultă tocmai dintr-o anomalie de inervaţie, care
determină o dezordine în motilitate, printr-o relaxare incompletă a sfincterului esofagian
inferior
Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente :
= un ţesut conjunctiv destul de lax, dar întărit de membrana freno-esofagiană
LEIMER-BERTELLI, constituită din fibre colagene şi elastice, cu origine în fascia
endotoracică şi, mai ales, endoabdominală. Ea se inseră pe esofagul
supradiafragmatic pe distanţă de 2 - 3 cm, coborând ca un con care se con fundă
cu fascia subdiafragmatică, continuare a fasciei transversalis a peretelui
abdominal şi care se va continua cu seroasa gastrică şi cu ligamentul gastro-
hepatic.

264
 = mezoesofagul abdominal, care se întinde de la diafragm la faţa posterioară a
esofagului şi se fixează la nivelul micii curburi gastrice ;
= ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva decât reflectarea peritoneului de pe
marea tuberozitate gastrică pe diafragm şi care fixează cardia de hiatusul
esofagian.
Toate aceste elemente asigură mobilitatea esofagiană în timpul respiraţiei şi al
deglutiţiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca să lipsească aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatală ;
Esofagul abdominal poate fi disecat şi eliberat din structurile anatomice care-l
fixează de hiatusul corespunzător, ceea ce duce la alungirea lui.
2. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocupă porţiunea superioară a lojii gastrice,
având rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial şi posterior),
c. splina (la stânga) şi
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
= Joncţiunea dintre esofag şi stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, în unghi ascuţit, ceea ce realizează regiunea esocardială,
zonă fixă în mod normal, şi care corespunde vertebrei D10-11.
= Polul superior al stomacului este fixat :
 la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu

micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic şi

 de splină prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul

marii curburi a regiunii fundice.

De remarcat că polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur împrejur, printr-o
disecţie amănunţită şi relativ facilă, mai ales după secţiunea vaselor scurte.
3. HIATUSUL ESOFAGIAN (Vezi – Cap. IX. 25. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de :
 secţiunea stratului muscular circular al esofagului terminal,
 secţiunea stratului muscular circular al cardiei şi
 refacerea unghiului HISS.
Deşi intervenţia nu răspunde unui suport patogenetic, ea restabileşte
permeabilitatea suficientă a cardiei, bucurându-se de rezultate favorabile.
PRINCIPIILE care trebuie avute în vedere :
 secţiunea musculară trebuie să fie completă ;
 trebuie să fie şi suficientă, respectiv să se întindă atât la nivelul esofagului cât şi
al zonei cardiale ;
 musculatura secţionată se suturează la structurile din jur, pentru a menţine
depărtată soluţia practicată în peretele esofagian ;
 pentru acoperirea/protecţia mucoasei esofagiene se foloseşte manşonarea
esofagiană ;
 refacerea unghiului HISS este necesară, pentru asigurarea mecanismelor
antireflux ;
 este de dorit menajarea nervului vag anterior.

265
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
Amintind clasificarea cardiospasmului şi caracteristicile diferitelor grade de
cardiospasm, vom înţelege mai bine acest capitol. Astfel, cardiospasmul cunoaşte o
clasificare anatomo-clinică :
Gr. I (iniţial) : fără dilataţie esofagiană, cu stază minimă a mediului de contrast.
Gr. II : dilataţie esofagiană moderată (4 – 6 cm), cu peristaltică necoordonată şi cu
apariţia undelor terţiare.
Gr. III (stadiu avansat) : dilataţie esofagiană de peste 7 cm, absenţa contracţiilor
peris-taltice, distorsiuni esofagiene mai ales la nivel terminal (esofag în „cioc” şi lipsa
pungii cu aer a stomacului).
Gr. IV : megadolicoesofag sau esofag „sigmoidian”, cu dilataţii monstruoase, cu
stază lichidiană şi alimentară de peste 1000 ml.
În consecinţă,
INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
 cardiospasmul idiopatic, în „toate formele severe, progresive şi nestabilizate prin
dilataţii”. În fapt, trebuie subliniată nu numai lipsa de valoare a dila-taţiilor ci, în
egală măsură, dificultăţile operatorii la bolnavii care au suferit această modalitate
terapeutică ;
 În realitate, în chirurgia cardiospasmului cele mai bune rezultate se obţin la
cazurile aflate în Gr. II.
 Pentru celelalte forme, Gr. III sau IV, rezultatele intervenţiei nu mai pot fi cele
scontate.
CONTRAINDICAŢIILE ţin de :
 cazurile care beneficiază de tratamentul medical (Gr. I) ;
 cazurile cu esofag monstruos, care reclamă alte soluţii. Şi aici putem vorbi de o
contraindicaţie numai relativă, întrucât intervenţia poate aduce unele ame-liorări
bolnavului ;
 bolnavi cu risc respirator major ;
 bolnavi cu cancer esofagian şi acalazie,
 bolnavii cu dezordini importante ale mecanismelor coagulării.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală : mulţi dintre bolnavi amână o intervenţie necesară şi ajung la
medic în stare de denutriţie severă. Restabilirea tuturor dezechilibrelor devine necesară,
ca şi tratamentul suferinţelor organice.
 Denutriţia severă reclamă o hiperalimentaţie preoperatorie, chiar pe sondă, pentru
ca înainte de operaţie, cu 2-3 zile, bolnavii să primească o dietă lichidă.
Pregătirea locală :
 Evacuarea esofagiană este absolut necesară şi repetată, cu ajutorul unui tub naso-
esofagioan ;
 Evacuarea gastrică se impune, pentru a evita aspiraţia intraaanestezică şi poluarea
câmpului operator în caz de deschidere accidentală a mucoasei esocardiale.
VI. ANESTEZIE
 Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ de calitate,

266
 cu foarte bună relaxare musculară.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN – tava mare de intervenţii abdominale
SPECIAL :
 valve abdominale late şi adânci ; pense, foarfeci şi portace lungi şi fine ; laţuri
speciale, electrocauter, aspirator.
 Echipamentul laparoscopic.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi – Cap. IX. 25. VIII)

IX. TEHNICĂ
Cardiomiotomia extramucoasă HELLER,
pentru cardiospasm Gr.II, cu gastroplicatură TOUPET
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană xifo-ombilicală, cu
secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului. La nevoie, lărgirea câmpului
operator se va face subombilical, pe distanţa cerută de subiect.
B. EXPLORAREA atentă şi corectă a organelor din spaţiul supramezocolic şi mai
ales a zonei esocardiale este obligatorie ; în mod deosebit insistăm asupra lamei
peritoneale preesofagiene, care poate fi suplă sau dimpotrivă, îngroşată, scleroasă şi
acoperită de ganglioni hipertrofiaţi, ceea ce face dificilă disecţia şi miotomia ; de
asemenea, apreciem starea hiatusului esofagian, lărgimea lui, ca şi posibilităţile de
disecţie a esofagului supradiafragmatic, pe o distanţă convenabilă.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI din conexiunile sale diafragmatice implică :
= secţionarea ligamentului gastro-hepatic, la nivelul arterei coronare,
= secţiunea ligamentului freno-gastric şi
= a vaselor scurte ale stomacului.
= Esofagul este cravatat cu un tub din plastic pentru tracţiune delicată, coborâre şi
expunerea necesară.
= În planul de clivaj existent, cu ajutorul tamponului montat, se eliberează marginile
esofagului, îndepărtându-l de pilierii diafragmatici, până la eliberarea completă,
circumferenţială, a sa ; când esofagul este de calibru normal sau mai îngust şi
hiatusul esofagian ceva mai dilatat, prin intermediul acestuia se poate observa zona
de dilataţie netă a esofagului.
= Disecţia trebuie împinsă cât mai sus, pentru a avea acces asupra ultimilor
centimetri ai acestei zone dilatate, faţa anterioară a esofagului trebuind foarte bine
disecată şi expusă.
D. CREAREA UNEI BREŞE EXTRAMUCOASE ÎN PERETELE ESOFAGIAN se
face cu multă prudenţă, chiar în axul organului, cu ajutorul unei pense fine cu cioc, cu
mare atenţie pentru a nu deschide mucoasa esofagiană. Realizarea acestei breşe, permite
evoluţia timpului următor,
E. ESO-CARDIO-MIOTOMIA PROPRIU-ZISĂ. Menţinându-ne în plan strict
extramucos, secţiunea peretelui esofagian şi cardial trebuie să se facă pe lungime

267
suficientă, pe ambele segmente, esofagian şi gastric. Orice imperfecţiune a acestui timp
compromite rezultatul intervenţiei.
 Introducerea unui fibroscop, cu transiluminarea zonei, poate fi de un real folos,
acesta indicându-ne corectitudinea secţiunii musculare şi, eventual, efracţiile mucoasei
esofagiene.
O miotomie corectă trebuie să fie :
= lungă de cca 10 cm, cu cel puţin 2-3 cm din zona de dilataţie esofagiană şi cu 7 - 8
cm sub cardia ;
= ca profunzime, mucoasa trebuie eliberată de orice fibră musculară.
De subliniat că separarea muscularei de mucoasă nu este la fel de facilă în toate
zonele :
= la nivelul esofagului, cele două straturi, de obicei nehipertrofiate, se separă uşor
de mucoasă, mai groasă şi mai rezistentă ;
= dimpotrivă, pe stomac, imediat sub cardia, fibrele musculare oblice (cravata lui
HELVETIUS) sunt ceva mai subţiri dar destul de uşor de clivat de mucoasă, care
este ceva mai fragilă ;
= tocmai în zona centrală, la nivelul cardiei, miotomia este cea mai dificilă ;
submucoasa dispare sau se simfizează, fără să ne ofere un plan de clivaj, fibrele
transversale, abia vizibile, rămân aderente de mucoasă ; mucoasa este foarte
fragilă şi instrumentul introdus tocmai pentru clivarea ei, o poate rupe.
Introducerea, printr-o gastrotomie minimă, a unei sonde cu balonaş, ne poate
ajuta la identificarea musculaturii şi la realizarea miotomiei. Când miotomia este
finalizată, trecerea balonaşului umflat de mai multe ori prin zonă, nu întâmpină
greutăţi.
F. Gastro-plicatura TOUPET fixează latura stângă a miotomiei la marginea
dreaptă a marii tuberozităţi gastrice, în timp ce latura dreaptă se suturează la marea
tuberozitate adusă într-o semivalvă retroesofagiană, ceea ce menţine deschisă breşa de
miotomie. Pentru acoperirea/protejarea mucoasei esofagiene, se mai poate aplica un plan
anterior, realizat din marea tuberozitate.
G. CONTROLUL MONTAJULUI, ASIGURAREA UNEI SONDE ESO-
GASTRICE, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
 Operaţia HELLER pe cale laparoscopică este perfect realizabilă, cu mari avantaje
pentru disecţia şi secţionarea corectă a stratului muscular, ca şi pentru realizarea
unui procedeu antireflux.
 De asemenea, calea toracică este folosită în exclusivitate de unii autori. Convine
mai ales bolnavilor cu cifoze, cu obezitate marcată, cu diverticuli esofagieni
asociaţi sau cu intervenţii anterioare pe esofag.
 Utilizarea unei alte modalităţi antireflux depinde de experienţa chirurgului. Se
pare că, totuşi, intervenţia cea mai agreată este o fundoplicatură parţială de tip
BELSEY sau DOR. În ultima vreme mulţi dintre chirurgi renunţă la realizarea
acestor modalităţi antireflux dar nu şi la refacerea unghiului HISS.
 Refacerea hiatusului esofagian sau o colecistectomie pot fi indicate.

268
  Tripla intervenţie GAVRILIU (vezi mai sus) a pierdut din actualitate.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Accidentul major este reprezentat de deschiderea mucoasei esofagiene ; implică
sutură mucoasă, destul de delicată, ca şi o grijă deosebită pentru protejarea zonei
suturate, prin acoperire cu tuberozitate gastrică şi păstrarea unei sonde
esofagiene timp de 6 – 8 zile.
 Hemoragia poate surveni de la nivelul vaselor scurte sau din artera hepatică
aberantă din pars condensa.
 Uneori, esofagita sau periesofagita existentă fac dificilă miotomia şi, mai ales,
separarea mucoasei de planul muscular.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic particular, când intervenţia a
decurs în bune condiţii. Sonda gastrică trebuie să fie păstrată câteva zile pentru a
împiedica vărsăturile, iar alimentaţia se va relua treptat şi cu mare grijă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Complicaţiile septice sunt posibile la aceşti bolnavi denutriţi, hipoproteici.
 Boala tromboembolică, sub toate formele, obligă la o protecţie prin heparine
GMM.
 Complicaţiile pulmonare şi cardio-vasculare pot surveni pe terenul deosebit de
fragil al acestor bolnavi.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Insuficienţa miotomiei face ca fenomenele cardiospastice să se menţină, chiar dacă
la o intensitate mai redusă. Tulburările se pot atenua în timp sau, dimpotrivă, să
reediteze suferinţele preoperatorii, mai ales, când leziunile locale şi
decompensarea esofagiană sunt importante.

XV. REZULTATE, PRONOSTIC
 În cazurile în care indicaţiile au fost corecte şi s-a respectat o tehnică adecvată,
rezultatele sunt bune şi foarte bune.
 Mai puţin bune sunt rezultatele în cazul megaesofagului decompensat.

269
 27
VAGOTOMIA TRONCULARĂ

I. CADRU TEMATIC
VAGOTOMIA TRONCULARĂ este intervenţia chirurgicală care realizează
secţiunea completă şi totală a nervilor vagi, în segmentul lor troncular, subdiafragmatic.
În exprimarea curentă, când vorbim despre vagotomie tronculară, înţelegem
vagotomia realizată pe cale abdominală. Când vagotomia tronculară se realizează pe cale
toracică sau laparoscopică ori toracoscopică, menţiunea trebuie făcută.
Vagotomia tronculară, cunoscută încă din 1912 (EXNER şi SCHWARTZMAN), nu
a intrat în arsenalul terapeutic al ulcerului duodenal, decât în urma studiilor deosebit de
serioase ale lui DRAGSTED (1945), care a fundamentat principiile, indicaţiile,
modalităţile de realizare şi rezultatele. Experienţa acumulată în timp şi pe scară mare, a
permis diversificarea tehnicilor de vagotomie, cu variantele selectivă şi supraselectivă,
mult mai avantajoase pentru unele categorii de bolnavi.
Şcoala românească a avut promotori recunoscuţi ai vagotomiei (C.
CONSTANTINESCU, CHIPAIL, BURLUI, STOICA, JUVARA, ALEXIU, GHERASIM
ş.a.), care au contribuit larg la fundamentarea şi valorificarea acestei modalităţi
chirurgicale în tratamentul ulceros. Şi noi ne înscriem cu o cazuistică importantă (cca
3.500 de observaţii) în dosarul vagotomiei în tratamentul ulcerului gastro-duodenal, care
a reprezentat, pentru noi, o metodă de încredere, care ne-a oferit rezultate foarte bune.
În urma remanierilor profunde suferite în epidemiologia şi tratamentul ulcerului
gastro-duodenal, pe plan mondial şi chiar şi în ţara noastră, indicaţiile vagotomiei au
marcat acelaşi declin, în paralel cu scăderea incidenţei ulcerului chirurgical în general.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

NERVUL VAG, a X-a pereche de nervi cranieni, cel mai lung dintre aceştia, de la
nivelul bulbului, de unde ia naştere, şi până în abdomen, unde se termină, dă ramuri
pentru toate viscerele pe care le întâlneşte.
A. ORIGINEA nervului se află în şanţul lateral al bulbului, între glosofaringian
şi spinal, în mai mulţi nuclei senzitivi şi motori.
B. LA INTRAREA ÎN TORACE, după emergenţa recurentului, el are numai fibre
parasimpatice.
C. DUPĂ PĂTRUNDEREA ÎN TORACE, cei doi nervi vagi se anastomozează
larg între ei, realizând un adevărat plex periesofagian, la care se adaugă fibre simpatice
şi splanchnice.
D. DEASUPRA DIAFRAGMULUI, la cca 1 - 3 cm sau, după unii autori, chiar la
nivelul hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizează în două trunchiuri
distincte (cu variaţii de până la 16 trunchiuri sau filete) :

270
 1. VAGUL STÂNG sau ANTERIOR, se află situat pe faţa anterioară a esofagului şi
emite două feluri de ramuri :
a. unele cu destinaţie hepatică şi biliară, ramuri ascendente şi recurente,
b. altele cu destinaţie gastrică :
= de pe marginea stângă a trunchiului principal, pornesc către versantul stâng al
cardiei, ramuri cu destinaţie cardială şi tuberozitară, cu atât mai scurte cu cât
sunt mai proximale ;
= Trunchiul principal se continuă de-a lungul marginii anterioare a micii curburi
şi la 2 cm departe de aceasta, sub forma ”nervului principal anterior al micii
curburi” sau nervul lui LATARJET, pentru a se termina la nivelul antrului
gastric, prin mai multe ramuri care alcătuiesc ”laba de gâscă”.
2. VAGUL DREPT sau POSTERIOR, mai constant şi mai voluminos, emite şi el două
categorii de ramuri :
a. ramul celiac cu destinaţie plexul cu acelaşi nume şi
b. ramurile gastrice (4 - 6), care nasc de pe versantul stâng al nervului şi se
distribuie regiunii cardio-tuberozitare ;
= Trunchiul principal, ”nervul principal posterior al micii curburi”, are o direcţie
paralelă cu trunchiul anterior, pentru a se termina în zona antrală, la 6 - 7 cm de
pilor.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE vagotomiei sunt reprezentate de :
 Suprimarea fazei cefalice a secreţiei gastrice,
 Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipoacid, şi
 Menajarea unui rezervor gastric confortabil.
Aceste obiective se regăsesc, în diferite proporţii şi aspecte, în toate modalităţile
terapeutice chirurgicale ale ulcerului.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia chirurgicală derivă din acţiunile
vagului asupra secreţiei gastrice :
= controlul secreţiei de acid clorhidric în celulele parietale fundice ;
= eliberarea gastrinei din celulele antro-pilorice ;
= creşterea sensibilităţii celulelor parietale la stimularea gastrinică şi
= creşterea sensibilităţii celulelor parietale la stimularea mecanică. De unde,
 vagotomia suprimă toate acţiunile amintite, având efect :

 secretor, determinând suprimarea fazei cefalice a secreţiei gastrice, şi

 motor, determinând (ca efecte nedorite) :
 atonie gastrică, cu reducerea peristalticii proprii şi dilataţie consecutivă,
contracţie spastică la nivelul pilorului şi
atonie asupra tuturor segmentelor tubului digestiv ;
 vagotomia tronculară este :

 totală, interesând toate viscerele abdominale şi

 completă pentru stomac, căruia îi afectează toate segmentele.
 vagotomia este o intervenţie cu viză patogenetică (incorect spus fiziologică !) de
prim rang în chirurgia ulcerului gastro-duodenal, care
 permite păstrarea rezervorului gastric în întregime sau parţial,

271
  facilitează, într-o mai mare măsură, anastomozele gastro-duodenale,
 reactualizează vechi intervenţii nepatogenetice : GEA, rezecţiile în şea,
rezecţiile limitate, rezecţiile de excludere etc.,
 lărgeşte paleta posibilităţilor terapeutice ale chirurgiei gastro-duodenale,
şi
 îmbunătăţeşte posibilităţile terapeutice ale reintervenţiilor cu caracter
corector în suferinţele stomacului operat ;
 se bucură de o mortalitate proprie redusă în comparaţie cu rezecţiile
gastrice şi
 reclamă un timp complimentar obligatoriu, pentru anularea efectului
spastic asupra pilorului.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE vagotomiei au suferit, în ultima perioadă, remanieri de esenţă,
odată cu restrângerea drastică a indicaţiilor chirurgicale în ulcerul gastro-duodenal,
boală care reintră, din ce în ce mai evident, în aria medicinii interne şi a gastro-
enterologiei. Unii autori consideră că vagotomia a reintrat deja în istoria chirurgiei. În
realitate :
1. Ulcerul gastro-duodenal, indicaţia cea mai frecventă, este rezervată pentru :
a. indicaţiile absolute :
= ulcerul complicat :
 ulcer perforat,

 ulcerul hemoragic fără răspuns la tratamentul medical,

 ulcerul stenozant, înainte de instalarea asistoliei gastrice şi a tulburărilor biolo -

gice ireversibile,
 ulcerul penetrant,

 ulcerele duodenale jos situate : postbulbar sau juxta-papilar.

 ulcerele hipersecretorii,

 ulcerele endocrine, de tip ZOLLINGER-ELISSON.

 ulcerele rebele la tratamentul medical corect şi aplicat un timp suficient.

b. Indicaţiile relative au pierdut foarte mult din actualitate, odată cu tratamentul

medicamentos, mereu mai eficient.
2. Reintervenţiile pentru ”stomacul operat” au, printre timpii corectori, ca gest obliga-
toriu, vagotomia tronculară, indiferent dacă rezecţia iniţială a fost făcută pentru
ulcer gastric sau duodenal :
= sindromul de ansă aferentă,
= ulcerul peptic postoperator,
= vagotomia incompletă,
= fistula gastro-jejuno-colică etc.
3. Gastritele hemoragice de diverse etiologii (alergice, caustice, medicamentoase etc.)
pot beneficia de vagotomie atât pentru jugularea episodului hemoragic cât şi pentru
prevenirea accidentelor hemoragice ulterioare ; aici vagotomia poate căpăta
atributul de intervenţie conservatoare în comparaţie cu gastrectomia largă clasică, pe
drept cuvânt socotită ca mutilantă.

272
 4. Ulcerul de stress, deşi are o altă etiologie decât ulcerul gastro-duodenal propriu-zis,
poate beneficia de vagotomie, mai ales în cazurile cu focare ulceroase multiple şi
rebele la tratamentul medical.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Ulcerul gastric reprezintă, clasic, indicaţie de rezecţie gastrică şi contraindicaţie
pentru vagotomie, socotindu-se că ulcerul gastric are o etiologie total diferită de a
ulcerului duodenal, cu excepţia ulcerelor apropiate de pilor.
2. Ulcerele duodenale stenozante, ajunse în faza de decompensare, cu asistolie
gastrică, ar reprezenta o contraindicaţie pentru vagotomie întrucât aceasta,
intervenind asupra unei musculaturi epuizate, incapabile de asigurarea tonicităţii şi
contracţiilor proprii, ar putea antrena agravarea dilataţiei gastrice şi a consecinţelor
sale.
3. Vârsta înaintată, pe motiv că ar exista deja o vagoscleroză, este contrazisă de însăşi
existenţa ulcerului la aceşti subiecţi.
4. Ulcerul malignizat reprezintă o contraindicaţie certă şi impune rezolvarea cazului
conform principiilor oncologice cunoscute.
 De remarcat că vagotomia nu exclude rezecţia gastrică din arsenalul
terapeutic al ulcerului gastro-duodenal ; ambele modalităţi au indicaţii bine
precizate care se pot completa în mod fericit, ceea ce permite o individualizare
absolută a atitudinii faţă de fiecare caz în parte, tocmai pentru faptul că nici una
dintre ele nu este perfectă şi că pot exista suficiente motivaţii obiective pentru o
alegere sau pentru alta.
Fără îndoială că un chirurg poate fi ataşat, în mod deosebit, uneia dintre metode,
declarându-se fie vagotomist, fie rezecţionist convins. Ceea ce nu este
condamnabil ! Nu poţi crede, cu tărie, într-o anumită modalitate terapeutică sau
tehnică, făcând concesii altora ! Asta nu înseamnă că un chirurg bine pregătit nu
trebuie să stăpânească, la fel de bine, cât mai multe tehnici, tocmai pentru a face
faţă unora dintre cazurile particulare care, la un moment dat, pot răspunde unor
cerinţe diferite.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE trebuie să fie scurtă şi energică pentru
cazurile de urgenţă :
= pentru ulcerul perforat, analgeticul major, aspiraţia gastrică, perfuzia minimă şi
explorarea sumară sunt gesturile obligatorii ;
= ulcerul hemoragic cunoaşte o pregătire preoperatorie mai nuanţată, ca şi
indicaţia chirurgicală de altfel ; cu excepţia unor cazuri disperate, în care
intervenţia chirurgicală reprezintă singura şansă de salvare şi aduce bolnavul
direct pe masa de operaţie, bolnavul este supus unui tratament hemostatic şi de
reechilibrare, în secţia de terapie intensivă, şi numai faţă de eşecul tratamentului
medical, intervenţia se impune, de data aceasta pe un bolnav la care timpul ne-a
oferit posibilitatea unei pregătiri preoperatorii mai corecte şi mai eficiente.
= Pentru stenoza pilorică, pregătirea preoperatorie ocupă un loc cu totul aparte, în
raport cu gradul stenozei şi al dezordinilor induse asupra bolnavului : tulburări
fruste, azotemie extrarenală, sindrom de ocluzie înaltă, sindrom DAROW etc.
Reechilibrarea presupune :

273
  repaosul digestiv şi evacuările gastrice repetate, ceea ce suprimă staza şi
distensia gastrică şi realizează o oarecare asanare faţă de produşii de
fermentaţie şi putrefacţie din stomacul stagnant ;
 reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică este de mare valoare ;

 reechilibrarea volemică, sanguină şi proteică ;

 asigurarea unui flux urinar convenabil ;

 asigurarea unui minim energetic compatibil cu o intervenţie chirurgicală ;

 tratamentul corespunzător al unor afecţiuni viscerale respiratorii, cardio-

vasculare etc.
 De multe ori, un astfel de tratament poate determina ştergerea sau
atenuarea fenomenelor stenotice, cu posibilitatea reluării unei alimentaţii pe cale
naturală, factor de cea mai mare importanţă pentru bolnav şi pentru reechilibrarea
lui, şi care ne permite o oarecare temporizare a intervenţiei chirurgicale, până la o
relativă compensare a echilibrelor afectate. Cu toate acestea, trebuie să ştim până
unde putem împinge această nevoie de echilibrare şi cât putem temporiza o
intervenţie absolut necesară, întrucât peste anumite limite nu mai putem obţine
nimic în plus, existând riscul, deloc teoretic, de a ne întoarce acolo de unde am
plecat.

VI. ANESTEZIE
 Singura anestezie care intră în discuţie este ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T.,
care ne oferă toţi termenii unei anestezii de calitate şi de confort chirurgical.
 Sigur că pentru anumite cazuri limită, ANESTEZIA DE CONDUCERE
(peridurală sau rahidiană) şi chiar ANESTEZIA LOCALĂ pot fi luate în discuţie
dar foarte probabil că şi soluţiile chirurgicale vor fi altele decât vagotomia.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru intervenţiile pe abdomen.
SPECIAL :
 valve late pentru accesul pe esofagul abdominal ;
 foarfeci lungi şi fine ;
 pense lungi şi fine, curbe, cu cioc, fără dinţi ;
 diverse instrumente pentru acroşajul sau disecţia vagilor par binevenite ; în
plus,
 electrocauter, aspirator, pH-metru etc. ;
 trusa de coeliochirurgie se poate afla pe unele mese de instrumentar.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul sub baza toracelui sau cu
suportul mesei ridicat, pentru a etala epigastrul şi a avea acces mai facil asupra
esofagului abdominal ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - în stânga bolnavului, în faţa operatorului.

274
 IX. TEHNICĂ
Vagotomie tronculară bilaterală subdiafragmatică ”in situ”
(tehnică personală, 1980)
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, mai scurtă sau mai
amplă, în raport cu subiectul şi cu deschiderea unghiului xifoidian.
B. EXPLORAREA ABDOMINALĂ, INVENTARUL LEZIUNILOR şi
CONFIRMAREA DECIZIEI CHIRURGICALE decurg conform protocolului obişnuit în
astfel de cazuri.
 În chirurgia abdominală, timpul de explorare este unul esenţial. Dat fiind
faptul că nici un bolnav nu poate fi cunoscut în totalitate dinainte de operaţie şi că
surprizele intraoperatorii pot aparţine fiecărui caz în parte, este un act de probitate
profesională pentru chirurg, să profite de această fereastră deschisă în cavitatea
peritoneală, care conţine majoritatea viscerelor digestive, pentru a face o explorare
completă şi complexă, a tuturor organelor care-i sunt accesibile. Fie că leziunile
surpriză vor putea fi rezolvate în aceeaşi şedinţă operatorie, fie că vor rămâne ca o
menţiune de inventar lezional, eventualitatea nu modifică valoarea unei explorări
corecte. ”Mirajul leziunii aparente”, mult susţinut şi invocat de profesorul JUVARA,
este o realitate de care nu trebuie să ne lăsăm dominaţi, de care trebuie să ne des -
prindem şi împotriva căruia trebuie să acţionăm în mod conştient.
C. VAGOTOMIA TRONCULARĂ.
 În practica noastră, vagotomia reprezintă primul gest al complexului
chirurgical sau, ca să exagerăm un pic, timpul pe care îl realizăm mai înainte de a
decide atitudinea ulterioară : derivaţie, rezecţie etc. Vagotomia presupune unele
tracţiuni asupra stomacului şi acestea pot fi realizate cu mai multă siguranţă pe un
stomac integru decât pe unul ”marcat” de o sutură oarecare ; în plus, există
posibilitatea să nu putem finaliza sau să nu fim satisfăcuţi de vagotomia pe care
am efectuat-o, situaţie în care atitudinea pe care trebuie s-o adoptăm este complet
diferită de cea pe care am intenţionat să o realizăm. În practica noastră, deşi în
mod excepţional nu am putut realiza vagotomia din cauza unor particularităţi
anatomice locale (vascularizaţie de tip portal, profunzimea planurilor, infiltraţie
grăsoasă etc.) sau pentru motivul că nu am putut individualiza trunchiurile vagale,
ţinem cont de această posibilitate, cu atât mai mult în cazul unor reintervenţii.
În consecinţă,
VAGOTOMIA ANTERIOARĂ se desfăşoară la vedere, ca gest preponderent
vizual :
1. Se plasează sub ficat, o valvă abdominală lată şi profundă care, îndepărtând faţa
inferioară a ficatului şi, mai ales, lobul stâng, expune larg faţa anterioară a
esofagului abdominal şi a cardiei ; în timp ce ajutorul exercită o tracţiune moderată
asupra stomacului, în sens caudal, continuând direcţia esofagului,
2. Trunchiul vagal devine evident, chiar în axul esofagului, la egală distanţă de
marginile acestuia, sub forma unei corzi perfect vizibile ; eventual, degetul palpator
pune în evidenţă trunchiul principal şi alte trunchiuri sau filete vagale prezente ; nu
vom confunda niciodată trunchiul nervos cu relieful sondei de evacuare din stomac,
de cu totul alte dimensiuni (în fapt, sonda gastrică trebuie retrasă în cursul
vagotomiei).
3. Cu ajutorul unei pense foarte fine, se realizează o soluţie de continuitate la nivelul
ţesutului preesofagian, în lungul nervului, pe care-l păstrăm în permanenţă sub

275
 vedere, sub forma unei fante eliptică, cu marele ax de cca 1,5 cm lungime,
reprezentat tocmai de trunchiul nervos.
4. Vagul se izolează bine de conexiunile celuloase şi se ”încarcă” pe pensa curbă.
5. Secţiunea trunchiului nervos se face pur şi simplu cu ajutorul bisturiului electric
cuplat pe „coagulare”, nu pe „secţiune”.
6. Prin inspecţie şi palpare, în timp ce menţinem tracţiunea pe stomac, se controlează
existenţa altor filete vagale anterioare care, odată descoperite, vor fi rezolvate în
acelaşi mod : izolare, încărcare pe pensă, coagulare.
VAGOTOMIA POSTERIOARĂ este, mai întâi, un timp palpatoriu şi, ulterior,
vizual :
1. În timp ce operatorul însuşi, cu mâna dreaptă, exercită tracţiunea pe marea curbură a
stomacului, în direcţie cranio-caudală descrisă mai sus,
2. prin breşa existentă în ţesutul preesofagian, prin care s-a realizat vagotomia
anterioară, se introduce pulpa mediusului stâng care, cu breşă cu tot, alunecă
îndărătul esofagului ; imprimând tracţiunii pe marea curbură a stomacului, o
corecţie moderată către zenit,
3. vom palpa cu uşurinţă, trunchiul vagal posterior, sub forma unei coarde viguroase,
indubitabil mai voluminoasă decât trunchiul anterior.
4. Prin mişcări longitudinale de ”du-te-vino”, degetul palpator va elibera trunchiul
nervos posterior de conexiunile celuloase, după care,
5. încredinţând ajutorului stomacul şi sarcina tracţiunii amintite,
6. vom introduce, prin breşa creată, pe lângă mediusul stâng, care păstrează contactul
permanent cu trunchiul nervos, o pensă curbă şi fină, cu care vom acroşa vagul
posterior, eventual ajutându-ne de unele mişcări de lateralitate şi contră ; nu este
nici o catastrofă dacă manevra nu ne va reuşi dintr-o dată ; o reluăm, cu blândeţe şi
insistenţă, până când vom realiza încărcarea trunchiului vagal pe pensă.
7. Trunchiul nervos se exteriorizează în câmpul operator, se eliberează de conexiunile
celuloase pe distanţă convenabilă, se pensează cu două pense fine, după care se
secţionează între pense ; capetele nervoase se vor ligatura sau cauteriza, cu atenţie
deosebită, având controlul permanent asupra contactului dintre vârful pensei şi
structurile din jur. Neatenţia se poate solda cu o zonă de necroză a esofagului,
incident deosebit de neplăcut şi riscant, cu atât mai regretabil cu cât avem în vedere
facilitatea cu care putea fi evitat.
8. Controlul existenţei altor trunchiuri vagale posterioare se conduce după aceleaşi
principii.
 Odată cu acumularea experienţei, vagotomia tronculară descrisă mai sus
devine o intervenţie deosebit de simplă, reclamând pentru realizare, doar câteva
minute şi şanse reduse de eşec sau incorectitudine.
D. Vagotomia odată terminată, se face controlul corectitudinii acesteia, ne
asigurăm de lipsa oricărei sângerări posibile, se aplică o compresă mare îmbibată în ser
fiziologic pe zona de disecţie şi se trece la
E. TIMPUL COMPLIMENTAR, obligatoriu pentru vagotomia tronculară, timp
mai laborios şi de durată incomparabil mai mare decât pentru vagotomie.
F. DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL vor
încheia intervenţia chirurgicală.

276
 X. VARIANTE TEHNICE
A. VARIANTA CLASICĂ are în vedere :
 secţiunea apendicelui xifoid,
 secţiunea ligamentului triunghiular stâng al ficatului,
 disecţia circumferenţială a zonei cardio-esofagiene,
 cravatarea esofagului şi exercitarea unor tracţiuni asupra acestuia,
 disecţii mult mai ample la nivelul regiunii cardio-esofagiene,
 izolarea trunchiurilor vagale pe distanţe mai importante,
 rezecţia unor segmente de 2 - 3 cm din trunchiurile nervoase, şi
 ligatura capetelor nervoase.
 În comparaţie cu această variantă, vagotomia ”in situ” renunţă la toţi timpii
expuşi, este cu mult mai elegantă, mai puţin traumatizantă, mai expeditivă şi cu
urmări postoperatorii mult mai simple.
B. VAGOTOMIILE DIFICILE. Se referă mai ales la dificultăţile de evidenţiere a
trunchiurilor vagale şi, mai ales, ale trunchiului posterior. În asemenea situaţii,
= pătrundem prin pars flaccida a micului epiploon, la distanţă de zona esofagiană
şi, în timp ce exercităm tracţiunea asupra marii curburi gastrice, în sensul
menţionat, degetul palpator va putea descoperi, cu uşurinţă, trunchiul vagal, care
va fi încărcat pe deget sau pe pensă şi va fi secţionat ;
= alteori, când şi această manieră de identificare vagală a eşuat, putem acceda
asupra zonei vizate, printr-o breşă în ligamentul gastro-colic, alunecând pe faţa
posterioară a stomacului, până în zona cardio-esofagiană, unde vom descoperi
trunchiul vagal ; cu puţină insistenţă, odată nervul reperat, vom reuşi să-l
identificăm şi să-l aducem în câmpul operator.
C. VAGOTOMIA minim invazivă cunoaşte atât varianta coelioscopică cât şi pe
cea toracoscopică, ambele intrate definitiv în practica curentă.
D. VAGOTOMIA PE CALE TORACICĂ este o variantă bine codificată, care are
în vedere suferinţele gastro-duodenale persistente, care au reclamat multiple intervenţii
pe abdomen şi unde vagotomia nu a fost realizată sau se dovedeşte a fi incompletă ;
vagotomia pe cale toracică are avantajul că ocoleşte regiunea subdiafragmatică, de acces
dificil în astfel de situaţii, din cauza aderenţelor posibile, dar este marcată de dez-
avantajul că nu permite o vizualizare directă a unor leziuni gastro-duodenale reziduale.
Există posibilitatea ca vagotomia pe cale toracică să fie urmată de bune rezultate, ceea ce
face explorarea abdominală inutilă.
E. VAGOTOMIA TRONCULARĂ POSTERIOARĂ cu SEROMIOTOMIE
ANTERIOARĂ este o tehnică modernă pentru ulcerul gastro-duodenal, agreată de unii
practicieni, fără a se bucura încă de proba timpului.
Nu menţionăm în acest capitol tehnicile de vagotomie selectivă sau înalt
selectivă, care sunt variante ale vagotomiei în general, nu ale vagotomiei tronculare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele menţionate în tratatele clasice sunt destul de variate,
dar rare în practica noastră :
1. Neidentificarea trunchiurilor vagale (mai frecvent a celui posterior) este o realitate
care ne obligă la alte soluţii chirurgicale.

277
 2. Hemoragiile :
= lezarea unor ramuri vasculare de calibru mai mare, considerate drept trunchiuri
vagale, poate determina hemoragii supărătoare care ne obligă la disecţii
laborioase şi hemostază corespunzătoare, vasele respective dispărând din câmpul
imediat ;
= hemoragia poate surveni şi atunci când trunchiurile vagale (mai ales cel
posterior) nu sunt bine individualizate şi vasele care le însoţesc sunt secţionate ;
este cu mult mai rară sângerarea din vasele proprii ale trunchiurilor nervoase ; în
ambele situaţii, încărcarea pe deget a esofagului şi lărgirea zonei de decolare ne
vor permite identificarea şi pensarea corectă a vaselor ;
= există situaţii în care regiunea pe care acţionăm are o vascularizaţie mult mai
bogată (ciroze, hipertensiune portală, vase de neoformaţie etc.), ceea ce ne obligă
fie la părăsirea intenţiei de vagotomie, fie la o atenţie deosebită pentru a evita
sângerările neplăcute şi destul de greu de stăpânit.
3. Deschiderea peretelui esofagian este un accident rar (absent în cazuistica noastră),
indus de o tehnică necorespunzătoare ; accidentul trebuie recunoscut şi tratat în de-
plină cunoştinţă de cauză : sutură corectă, eventual acoperirea suturii cu perete gas-
tric, sondă naso-gastrică, repaus alimentar, drenaj subfrenic corect ; nerecunoscut,
ac-cidentul este sursă de complicaţii postoperatorii severe care pot duce la pierderea
bolnavului.
4. Rupturile de splină, prin tracţiuni exagerate asupra stomacului şi pediculilor săi pot
reclama splenectomia (tactică !!) sau, mai rar, sutura splenică.
5. Leziunile mucoasei gastrice, prin tracţiuni intempestive asupra peretelui gastric, pot
fi evitate sau, odată produse, reclamă o atitudine corespunzătoare.
 Faţă de varianta clasică (vezi PATEL), tehnica vagotomiei ”in situ” este mult
simplificată, eliminând o mulţime de timpi inutili care prelungesc intervenţia şi pot fi
responsabili de unele tulburări postoperatorii. Vagotomia ”in situ” propusă şi
prezentată de noi în anul 1980, reduce la maximum incidentele sau accidentele
intraoperatorii, autorul semnalând, pe mai bine de 3500 de vagotomii, raritatea
accidentelor majore.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale intervenţiilor pe stomac şi
duoden :
 Sonda de aspiraţie este absolut necesară pentru prevenirea distensiei gastrice dar
va fi păstrată un timp minim şi numai dacă este activă ; păstrarea nejustificată a
sondei în stomac poate induce, prin ea însăşi, iritaţie, stază exagerată şi tulburări
electrolitice sau acido-bazice.
 Reechilibrarea volemică, hidro-electrolitică, sanguină, proteică etc., va continua
măsurile de reechilibrare preoperatorii şi este bine venită, mai ales la bolnavii cu
stări biologice precare.
 Reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce este de dorit, ca şi
 Mobilizarea precoce.
 Combaterea distensiei abdominale şi a
 Diareilor post vagotomie trebuie avute în vedere, cu adoptarea unor măsuri
corespunzătoare.

278
 De menţionat că am renunţat, în pregătirea preoperatorie, la clisma
evacuatorie sistematică, considerând că un colon evacuat este primul care se
dilată, în absenţa stimulului fiziologic esenţial, conţinutul intestinal.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII proprii vagotomiei trebuie diferenţiate de
cele ale timpului complimentar : derivaţie, piloroplastie sau rezecţie, ceea ce nu este uşor
de realizat. În acelaşi timp trebuie făcută menţiunea că toate complicaţiile menţionate în
tratatele clasice drept frecvente şi grave, sunt rare în practica noastră :
 Stările de disconfort digestiv,
 Dilataţia gastrică,
 Balonările abdominale şi
 Diareile postoperatorii nu depăşesc, în practica noastră, ca frecvenţă şi
intensitate, tulburările oricărui operat pe abdomen ori au un caracter întâmplător,
atenuat, episodic şi tranzitoriu ; în anumite situaţii, când fenomenele respective
sunt persistente şi nu au tendinţă de jugulare la tratamentul corespunzător,
trebuie să ne gândim la alte cauze posibile.
 Sughiţul,
 Pleureziile,
 Mediastinitele postoperatorii sunt complicaţii rare şi în cazuistica proprie nu
sunt menţionate, nici după vagotomia pentru ulcerul perforat, constant practicată
de noi.
 În ceea ce priveşte complicaţiile datorate timpului complimentar (piloroplastie,
derivaţie, rezecţie), acestea figurează la capitolele respective.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Vagotomia tronculară este bine tolerată de către bolnavi ; cu toate acestea se pot
menţiona :
 Stările de disconfort digestiv, posibile în primele 5 - 6 luni postoperator, cu
menţiunea că odată cu trecerea timpului, acestea se estompează până la dispariţie.
 Diareile episodice au acelaşi caracter tranzitoriu.
 Când în perioada postoperatorie, tulburările digestive devin persistente,
progresive şi reeditează unele aspecte ale suferinţei preoperatorii, bolnavul
trebuie explorat complex pentru a putea diferenţia ceea ce aparţine vagotomiei
propriu-zise, de ceea ce ţine de alte cauze, precum : vagotomie incompletă, ulcer
restant, recidivă ulceroasă, dumping, periviscerită, pancreatită sau colecistită
cronică etc.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 În contextul remanierilor importante survenite în chirurgia ulcerului gastro-
duodenal, studiul rezultatelor şi prognosticului vagotomiei capătă un interes
retrospectiv, pe baza unei experienţe anterioare, care are toate şansele să devină
un capitol de istorie chirurgicală.
 Rezultatele enunţate ale vagotomiei au fost bune, menţionând o mortalitate

279
 globală de sub 1% pentru toate indicaţiile.
 De asemenea, studiile pe serii mari de bolnavi au indicat rezultate funcţionale
bu-ne şi foarte bune la peste 90 - 95% din bolnavii operaţi, cu specificarea că
există o multitudine de factori care pot interveni în aprecierea acestor rezultate :
regim ali-mentar şi de viaţă, regim de cruţare, timpul complimentar asociat
vagotomiei etc.
 În ceea ce priveşte recidivele ulceroase acestea se situau la valori de 2 - 4 % din
numărul de bolnavi vagotomizaţi.
 Pentru noi, vagotomişti convinşi, ca unii care am parcurs întreaga
problematică şi am învăţat din propria experienţă a acestei modalităţi terapeutice
pentru ulcerul gastro-duodenal, VAGOTOMIA TRONCULARĂ a reprezentat, pentru
aproape 25 de ani, o metodă terapeutică valoroasă, de încredere, atestată de o
cazuistică importantă.
PROGNOSTICUL vagotomiei a fost favorabil, cu inserţia şi integrarea normală a
subiectului în viaţa de familie şi societate, cu condiţia unei dispensarizări corecte şi
active.
Vagotomia tronculară, chiar dacă a pierdut din strălucirea de altă dată, rămâne în
arsenalul terapeutic al chirurgiei abdominale, pentru indicaţii bine definite, la care
putem apela la un moment dat.

**

280
 28
PILOROPLASTIILE ŞI ALTE
MODALITĂŢI DE EVACUARE GASTRICĂ

I. CADRU TEMATIC
Evacuarea gastrică poate fi împiedicată de multipli factori de patologie (benigni
sau maligni), care reclamă soluţii adecvate.
În cadrul tematic, PILOROPLASTIILE şi MODALITĂŢILE DE EVACUARE GAS-
TRICĂ reprezintă timpi complimentari impuşi de vagotomia tronculară, care blochează
mecanismele de evacuare a organului. Acesta este motivul pentru care această temă a
fost inclusă în acest capitol şi nu în capitolul „Stomac-duoden”.
Pentru asigurarea evacuării corecte, active sau pasive, a stomacului, intervenţiile
practicate au în vedere :
 scurtcircuitarea,
 defuncţionalizarea sau
 suprimarea pilorului.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap.IX. 29. II şi Cap. X. 33. II)

III OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de :
 asigurarea evacuării stomacului, în condiţiile unei disfuncţii pilorice (spasm)
induse de vagotomia tronculară.
Acest obiectiv poate fi asigurat în mai multe moduri :
1. Prin DERIVAŢII :
a. gastro-enteroanastomoză sau
b. antro-duodenostomie latero-laterală VILLARD-JABOULAY.
2. Prin INTERVENŢII DIRECTE ASUPRA PILORULUI :
a. pilorotomii piloroplastice (HEINECKE-MIKULICZ şi altele) sau
b. pilorectomii piloroplastice de diverse tipuri.
3. Prin SUPRIMAREA COMPLETĂ A PILORULUI, realizată în cadrul unei rezecţii
limitate (hemigastrectomie sau antrectomie) sau largi.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţiile de evacuare gastrică diferă după tipul
acestora ; ceea ce este comun pentru toate aceste intervenţii este realizarea unei evacuări
eficace, prin mecanism activ-pasiv ; afirmaţia că efectul unei vagotomii indicate şi corect
realizate poate fi compromis de un gest complimentar inadecvat nu este lipsită de
adevăr. În realitate, fiecare modalitate dintre cele expuse are caracteristici particulare,

281
avantaje şi dezavantaje, ceea ce face ca alegerea lor să fie dictată de contextul bolnav-
afecţiune. Astfel :
1. Derivaţiile :
= nu interesează zona pilorică, indemnă sau (mai ales) afectată de un proces
lezional,
= sunt de realizare facilă şi devin nefuncţionale atunci când, eventual, pilorul şi
stomacul îşi reiau funcţiile ;
= GEA exclude duodenul din circuitul digestiv şi poate induce neajunsurile
cunoscute ;
= antro-duodenostomiile sunt de execuţie mai delicată, nu exclud duodenul din
circuitul digestiv dar, în caz de reintervenţie, ridică unele probleme tehnice.
2. Intervenţiile pilorice diverse :
= sunt intervenţii simple,
= unele dintre ele realizează şi îndepărtarea unei leziuni ulceroase de la acest nivel
şi
= nu exclud duodenul din circuitul digestiv.
= S-a spus că o piloroplastie corectă trebuie să fie cât mai largă ; în realitate
piloroplastiile foarte largi nu sunt indicate ; ele pot determina elemente de
patologie prin ele însele ; în perioada postoperatorie, stomacul îşi poate relua
tonicitatea, peristaltica şi ritmicitatea evacuării, ceea ce poate induce evacuări
precipitate sau chiar dumping ; în cele din urmă, o piloroplastie trebuie să fie
bine calibrată, în orice caz, nu prea largă.
3. Rezecţiile gastrice, mai limitate sau mai largi, se conduc după principiile
gastrectomiilor clasice.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE evacuării gastrice sunt categorice după vagotomia tronculară.
Indicaţiile pot fi nuanţate în raport cu datele oferite de bolnav şi de leziune :
1. Derivaţiile convin cel mai mult leziunilor ulceroase inabordabile : ulcere caloase,
penetrante în pancreas şi în pediculul hepatic, ulcere foarte jos situate etc., ceea ce
face ca îndepărtarea lor să nu poate fi realizată fără risc important.
2. Piloroplastiile simple sunt indicate în cazurile în care leziunile nu se află la acest
nivel (gastrită hemoragică, ulcer al micii curburi sau antral), în timp ce
3. Pilorectomiile piloroplastice convin tocmai acelor cazuri în care zona pilorică face
parte din procesul patologic care trebuie suprimat (ulcere pilorice sau bulbare,
perforate sau nu).
4. Rezecţiile limitate par să se bucure de cele mai bune rezultate în asociere cu
vagotomia tronculară, adresându-se mai multor verigi patogenetice ulceroase ; din
păcate, nu întotdeauna, leziunile şi remanierile induse de acestea, ne permit
realizarea unei gastrectomii, chiar limitate.
 Multă vreme, în perioada de „glorie” a ulcerului gastro-duodenal, am fost
convinşi (conform cercetărilor la distanţă întreprinse de noi), că vagotomia tron-
culară asociată cu gastrectomia limitată ne-a oferit cele mai bune rezultate. Odată
cu remanierile epidemiologiei şi clinicii ulceroase, am devenit adepţii intervenţiilor
celor mai simple, cât mai puţin mutilante pentru bolnav, socotind că ulcerul
chirurgical şi-a restrâns foarte mult indicaţiile iar intervenţia operatorie reprezintă

282
numai o secvenţă a unui complex terapeutic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt mai mult formale atât timp cât am realizat o
vagotomie tronculară şi depind în egală măsură de leziunea ulceroasă însăşi :
1. Stenozele ulceroase cu stomac dilatat ar semna contraindicaţia pentru vagotomie şi
piloroplastie.
2. Ulcerele postbulbare nu se pretează la piloroplastii sau gastro-duodenostomii ci mai
degrabă la GEA.
3. Ulcerele duodenale multiple, cu stenoze etajate pot reclama, alături de vagotomie şi
rezecţia de excludere.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu există o pregătire specială pentru intervenţia de evacuare ci pentru afecţiunea
care a comandat vagotomia şi timpul complimentar.
(Vezi – Cap. IX. 29. V)

VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 29. V)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 29. V)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi – Cap. IX. 29. V)

IX. TEHNICĂ
Pilorotomie piloroplastică HEINECKE - MIKULICZ
A. INCIZIA, EXPLORAREA, DECIZIA OPERATORIE şi VAGOTOMIA TRON-
CULARĂ sunt deja realizate.
B. PILOROTOMIA PILOROPLASTICĂ :
1. Se reperează pilorul, vizual, prin observarea vaselor pilorice, şi prin palpare directă,
între indexul şi policele plasate pe versantele antral şi duodenal ale pilorului ; două
fire tractoare, plasate către mica şi marea curbură, vor evidenţia zona pilorică
anterioară şi vor facilita secţiunea peretelui digestiv.
2. Între cele două fire puse sub tensiune, se secţionează tranşant, chiar în axul
organului, peretele anterior al antrului şi al duodenului, mijlocul inciziei aflându-se
chiar la nivelul pilorului, pe o distanţă convenabilă (2 - 3 cm), în aşa fel încât
versantul antral al inciziei să fie egal cu cel duodenal.
3. Se face explorarea intraluminală a zonei, vizual sau digital, ne convingem de
existenţa sau nu, a unor ulcere posterioare duodenale, antrale ori gastrice, ca şi a
unor zone de stenoză duodenală, sub secţiunea noastră şi, mai ales, de
corectitudinea secţiunii pilorice ; după caz, putem lărgi linia de incizie în sensul
necesar.
4. Se începe sutura transversală a secţiunii parietale antro-piloro-duodenale, dinspre
mica curbură către marea curbură, extremităţile inciziei axiale fiind cele de la

283
 mijlocul piloroplastiei (de fapt, firele de maximă tensiune) ; preferăm sutura cu fire
separate ”în 8”.
5. Controlul permeabilităţii, al etanşeităţii piloroplastiei şi drenajul peritoneal încheie
intervenţia chirurgicală propriu-zisă.
 Cu cât linia de incizie va fi mai lungă, cu atât mai importantă va fi
deformarea locală, determinând acele ”urechi de pisică”, la nivelul colţurilor suturii ;
de remarcat că nu este vorba de o simplă deformare anatomică ci de derivaţii
foarte largi, care pot antrena neajunsuri ulterioare.
C. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurge după regulile obişnuite.

XI. VARIANTE TEHNICE

A. DERIVAŢII :
1. ANTRO-DUODENOSTOMIA LATERO-LATERALĂ VILLARD-JABOULAY :
a. se efectuează o minimă mobilizare a duodenului şi îndepărtarea eventualelor
aderenţe antrale ;
b. se realizează apoziţia marii curburi a antrului gastric şi a marginii interne a
duodenului II, cât mai apropiată de genunchiul superior, pe distanţă de 3 - 5 cm,
cu ajutorul unui prim plan sero-musculo-seros, cu fire separate ; acest plan
posterior este uşor de finalizat, zonele respective fiind aproape contingente ;
c. se secţionează peretele duodenal şi cel antral, paralel şi la distanţă obişnuită (0,7 -
1,0 cm) de planul precedent ;
d. se face explorarea digitală corespunzătoare a pilorului şi a leziunilor din zonă,
papilă etc. şi, la nevoie, se calibrează liniile de secţiune parietală ;
e. se realizează planul total posterior al derivaţiei, cu fire de catgut separate sau cu
sur-jet ;
f. planul anterior se realizează cu fire separate ”în 8” (Vezi – Cap. IX. 29. VIII. F) sau
în două tranşe, totală şi sero-musculo-seroasă cu surjet de catgut şi, respectiv, de
nylon.
2. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
(Vezi – Cap. X. 33)
B. INTERVENŢIILE PE PILOR :
1. PILOROPLASTIA EXTRAMUCOASĂ se conduce după aceleaşi principii ca şi în
cazul piloroplastiei HEINECKE MIKULICZ, dar secţiunea peretelui piloric nu
interesează mucoasa pilorică ; este o piloroplastie de fineţe şi cere un antrenament
deosebit ; se poate realiza cu uşurinţă în cazurile în care vagotomia se asociază cu
excizia unui ulcer gastric : pe degetul introdus prin stomac în lumenul piloric,
secţiunea extramucoasă a pilorului este cu mult mai facilă şi mai sigură.
2. PILOROPLASTIA FINNEY implică realizarea unui prim plan sero-musculo-seros
care aduce în contact antrul cu duodenul (Vezi A.1.b) ; se secţionează peretele antral
şi duodenal, pe distanţă de 3 - 4 cm, liniile de incizie unindu-se, la extremităţile
superioare, printr-o incizie în arc sau în potcoavă, cu deschidere caudală ; rezultă o
falie de perete antro-duodenal, care se aprofundează ; se realizează apoi, un plan
posterior sau profund, în care sunt prinse : buza dreaptă a antrului şi buza stângă a
duodenului şi un alt plan anterior sau superficial la care participă tranşa stângă a
inciziei antrale şi cea dreaptă a inciziei duodenale.

284
 3. ANTRO-DUODENOSTOMIA CU REZECŢIE SEGMENTARĂ VENTRALĂ A
PILORULUI – BURLUI, realizează mai întâi un plan sero-musculo-seros între antru
şi duoden (Vezi A.1.b), pe distanţă de 3 - 6 cm ; paralel cu acest plan se realizează
câte o incizie pe antru şi pe duoden ; prin breşa duodenală se introduce indexul
stâng care străbate pilorul şi se exteriorizează prin incizia antrală ; pe deget, se unesc
cele două incizii, în partea superioară, după care intervenţia decurge exact ca în
piloroplastia FINNEY ; este una dintre cele mai frumoase şi mai elegante
piloroplastii.
4. PILORECTOMIA PILOROPLASTICĂ STARR-JUDD constă în ridicarea, din
peretele antro-piloro-duodenal, a unei rondele, a unui romb sau zone elipsoidale, cu
marele ax longitudinal, conţinând leziunea ulceroasă, cicatricială sau perforată, după
care sutura piloroplastică transversală, cu fire „în 8”, va urma tehnica deja descrisă ;
în unele situaţii, sunt necesare mobilizări mai mult sau mai puţin ample ale
duodenului în raport cu remanierile produse de procesul ulceros.
C. REZECŢIILE GASTRICE LIMITATE (antrectomia sau hemigastrectomia)
urmează tehnicile gastrectomiilor. (Vezi - Cap. IX. 29. IX).

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Socotite minore şi uşor de realizat, operaţiile pentru asigurarea evacuării gas-
trice sunt delicate şi cer, totuşi, experienţă şi tehnică bine puse la punct. Incidentele şi
accidentele sunt rare, nefiind vorba de disecţii întinse, intervenţia adresându-se, mai
ales, planurilor anterioare ale stomacului şi duodenului ; ca atare, acestea pot decurge
din sângerările locale sau din calitatea ţesuturilor pe care se intervine.
 Unul dintre cele mai serioase incidente, de ordin tactic, este reprezentat de
nereperarea, cu precizie, a canalului piloric, ceea ce induce realizarea unei false
piloroplastii, plasată pe duoden, mai ales în stenozele duodenale care sunt
etichetate drept zonă pilorică ; confuzia atrage după sine, lăsarea intactă a
pilorului, ceea poate compromite intervenţia.
 La polul opus se plasează situaţia în care o explorare incompletă face să nu
sesizăm o stenoza adevărată la nivelul duodenului II sau a celorlalte segmente ale
acestuia, ceea ce face ca piloroplastia efectuată corect să nu soluţioneze evacuarea
gastrică, motiv de persistenţă a simptomatologiei şi a elementelor de
fiziopatologie.
 În alte situaţii, necesitatea de a ridica zone mari de perete piloric şi gastro-
duodenal, determină o lipsă de substanţă care este greu de rezolvat sau determină
suturi sub tensiune, riscante ; în astfel de situaţii este mai avantajos de convertit
intervenţia într-o rezecţie limitată sau chiar de excludere.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII se confundă cu ale vagotomiei însăşi sau ale
rezecţiilor (Vezi – Cap. IX. XII şi IX.29. - XII)

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale rezecţiilor şi suturilor
gastro-duodenale :

285
 1. Hemoragia din tranşele de sutură reclamă tratament hemostatic sau, la nevoie,
reintervenţii de hemostază.
2. Dehiscenţa de sutură :
= dacă este de mică importanţă se poate închide spontan sau la tratament : repaos
digestiv, drenaj corect ;
= dacă este vorba de o dehiscenţă mare, reintervenţia este absolut necesară, altfel
bolnavul se poate pierde prin peritonită generalizată gravă ; încercarea de
resuturare a defectului parietal este sortită eşecului, motiv pentru care este de
preferat adoptarea unei alte soluţii adecvate care să confere garanţia vindecării.
3. Peritonitele închistate, abcesele subfrenice şi supuraţiile parietale reclamă
tratamentul cunoscut.
4. Piloroplastiile nonfuncţionale pot fi o realitate, mai ales datorate unei orientări
tactice greşite ; în unele situaţii, reintervenţia corectoare nu poate fi evitată ; ceea ce
este foarte important este să nu ratăm momentul optim pentru reintervenţie.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

În general, intervenţiile de asigurare a evacuării gastrice după vagotomia
tronculară sunt bine tolerate şi dau bune rezultate.
 Rezultatele pot fi considerate bune sau mai puţin bune în contextul afecţiunii
care a reclamat vagotomia şi al gestului complementar, care poate influenţa
rezultatul intervenţiei.
 Astfel, o piloroplastie inadecvată poate induce apariţia dumpingului adevărat şi
supărător sau să faciliteze un larg reflux duodeno-gastric, care poate obliga la
intervenţii corectoare, după cum
 Diversele grade de stenoză postoperatorie şi evacuările dificile pot antrena
apariţia precoce a ulcerului peptic postoperator.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea redusă, apropiată de zero, ca şi
 Prognosticul, trebuie considerate în contextul complexului chirurgical.

286
 CAPITOLUL IX
STOMAC-DUODEN

29. REZECŢIILE GASTRICE

CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
30. REZECŢIILE GASTRICE
CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ
31. REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER
32. GASTRECTOMIA TOTALĂ

287
 Ulcerul
Ulcerulgastro-duodenal,
gastro-duodenal,patologia
patologiadominantă
dominantăaadeceniilor
deceniilorII-IX
II-IXale
ale
secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor
secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor
chirurgicale,
chirurgicale,alalliteraturii
literaturiişişimanifestărilor
manifestărilorştiinţifice
ştiinţificede
deorice
oricenivel,
nivel,datorită
datorită
incidenţei
incidenţei şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticiisale,
şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticii sale,
chirurgia
chirurgia aa cunoscut
cunoscut oo implicare
implicare majoră,
majoră, metodele
metodele chirurgicale,
chirurgicale, de de
principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea
principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea
sau
sauameliorarea
ameliorareabolnavilor,
bolnavilor,atât
atâtindicaţiile
indicaţiileşişitehnicile,
tehnicile,cât
câtşişirezultatele
rezultateleşişi
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
Odată
Odatăcu cuapariţia
apariţiaşişidiversificarea
diversificareamodalităţilor
modalităţilorterapeutice
terapeuticemoderne,
moderne,
ulcerul
ulcerul gastro-duodenal
gastro-duodenal aa cunoscut cunoscut remanieri
remanieri esenţiale
esenţiale ale ale întregii
întregii
problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii
problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii
interne
interne şişi aa gastro-enterologiei,
gastro-enterologiei, chirurgia
chirurgia restrângându-şi
restrângându-şi foartefoarte mult
mult
indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat într-
indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat într-
un
uncon
conde deumbră
umbrăşişiînînsipetele
sipetelede deaur
aurale
aleistoriei.
istoriei.
ÎnÎn schimb,
schimb, cancerul gastric, cu incidenţă mereu
cancerul gastric, cu incidenţă mereu maimai crescută,
crescută, aa
preluat
preluatproblematica
problematicaactuală
actualăaapatologiei
patologieigastrice,
gastrice,chirurgia
chirurgiareprezentând
reprezentând
oosecvenţă
secvenţă majoră a unui plan terapeutic complex, aflat înpermanentă
majoră a unui plan terapeutic complex, aflat în permanentă
remaniere
remaniereşişiînîncontinuu
continuuprogres.
progres.

288
 29
REZECŢIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ

I. CADRU TEMATIC
Intervenţiile practicate pe stomac sunt denumite, generic, GASTRECTOMII, şi
pot interesa organul parţial sau în totalitate. În limbaj curent, gastrectomiile limitate
sunt cunoscute şi ca REZECŢII GASTRICE.
Dacă prima rezecţie gastrică îi este atribuită lui PÉAN (1879), pentru un cancer
antral, prima rezecţie reuşită pentru ulcer îi aparţine lui BILLROTH (1881), după care,
numeroşi chirurgi şi-au înscris numele în istoria foarte îndelungată a acestui capitol,
alcătuind un dosar deosebit de voluminos, legat mai ales, de patologia ulceroasă, care a
deţinut, multă vreme topul activităţii chirurgicale din întreaga lume.
Şcoala românească de chirurgie a fost reprezentată de iluştri practicieni care şi-au
adus contribuţia la fundamentarea principiilor şi la perfecţionarea tehnică : JIANU,
HORTOLOMEI, FĂGĂRĂŞANU, ŢURAI, BUŢUREANU, CHIPAIL, ANDREOIU,
GEORGESCU, JUVARA, BURLUI, STOICA şi mulţi alţii, care au onorat chirurgia
românească.
Rezecţiile gastrice pot fi :
 „tipice” atunci când interesează axul organului şi
 „atipice” când se realizează în afara acestuia.
De asemenea, rezecţiile gastrice se deosebesc prin întindere şi precizarea acesteia
evită confuziile posibile .
În practică, vorbind despre ”rezecţia gastrică”, fără alte specificări, înţelegem
rezecţia tipică pentru ulcerul gastric sau duodenal, care este o rezecţie largă, în piesa de
rezecţie incluzându-se 2/3 din stomacul nedilatat (aproximativ 3/5 din cel dilatat),
precum şi jumătatea proximală a primei porţiuni a duodenului, în realitate fiind vorba
de o rezecţie gastro-duodenală.
În context, antrectomiile sau hemigastrectomiile, rezecţii gastrice mai limitate,
sunt rezecţii insuficiente spre stânga şi, în consecinţă, incorecte pentru terapia ulceroasă
dar licite dacă sunt acoperite de vagotomie.
De asemenea, extinderea rezecţiei către una subtotală sau totală, nu mai aparţine
etiologiei ulceroase ci cancerului gastric.
Rezecţiile atipice, care nu interesează axul stomacului, rămân în arsenalul
terapeutic ca intervenţii de necesitate sau de completare a altor modalităţi terapeutice.
În ultima perioadă de timp, chirurgia ulcerului gastric şi duodenal a cunoscut, şi
la noi în ţară, modificări de esenţă, datorită tratamentului medical, mereu mai eficace.
Scăderea drastică a numărului de bolnavi operaţi pentru ulcer este însoţită de modificări
de ordin calitativ, indicaţiile chirurgicale vizând mai ales ulcerele complicate

289
(perforaţiile şi hemoragiile, mult mai rar stenozele), indicaţiile relative fiind aproape
inexistente.
Chirurgia ulceroasă a deţinut, decenii de-a rândul, topul activităţii curente, cu o
pondere inegalabilă. După ce gastrectomia de tip REICHEL-POLYA a dominat, aproape
în exclusivitate, chirurgia ulceroasă, cu rezultate bune şi foarte bune, apariţia
vagotomiei, cu variantele sale cunoscute (tronculară, selectivă şi înalt selectivă), a
diversificat paleta modalităţilor operatorii şi a permis o chirurgie mai puţin mutilantă
pentru stomac, principalul organ al digestiei. În realitate, preferinţele pentru vagotomie
sau pentru gastrectomie, pentru anastomozele gastro-duodenale sau gastro-jejunale,
deveneau, la un moment dat, nejustificate, întrucât studiile pe serii mari de bolnavi, au
demonstrat rezultate la distanţă, sensibil superpozabile, existând bolnavi fără suferinţe
postoperatorii, alături de bolnavi care continuau să sufere, într-o măsură mai mică sau
mai mare, indiferent de intervenţia chirurgicală practicată. În cele din urmă, terapia
chirurgicală ulceroasă a pierdut din strălucirea de altă dată, boala alunecând, din ce în ce
mai mult, în aria medicinii interne sau a gastroenterologiei, într-un context
epidemiologic mult modificat.
REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-DUODENALE,
cunoscute şi ca anastomoze de tip PEAN-BILLROTH I, sunt intervenţiile chirurgicale cu
caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă
se realizează prin anastomoză gastro-duodenală.
În ţara noastră promotorii acestui tip de intervenţie au fost ANDREOIU de la
Ploieşti, STOICA de la Brăila, GEORGESCU de la Târgovişte, ANDRIU de la Suceava
ş.a.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în
etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând :
1. LOJA GASTRICĂ delimitată de :
a. ficat şi diafragm (cranial),
b. colonul transvers şi mezoul său (caudal),
c. ficat (la dreapta) şi
d. splină (la stânga),
e. peretele toraco-abdominal (ventral) şi
f. pancreas (dorsal).
2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată.
3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 şi
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în
patologia corosivă).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile

290
 trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi
d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care -
indiferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe
;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care
leagă stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic şi
e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidarizând curburile
gastrice la organele vecine.
7. Din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului i se pot descrie două zone,
delimitate de verticala care coboară de-a lungul micii curburi gastrice :
a. o porţiune verticală, cuprinzând fornixul şi corpul gastric şi
b. o porţiune orizontală reprezentată de regiunea antro-pilorică.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizează :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică
(din hepatică), anastomozate în plin canal ;
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi
stângă (din splenică),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi
4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenică.
V E N E L E se adună în doi colectori :
1. Vena pilorică şi
2. Vena coronară, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă,
musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii :
Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici,
Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,
Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, împărţită în două subgrupe :
= subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic :
= subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi :
Trebuie ramarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi
drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
= vagi şi
= plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL intră în planul rezecţiei gastrice cu :
= prima porţiune, care are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al
primei vertebre lombare, având o lungime de cca 5 cm ; această primă porţiune a
duodenului are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală :
 un segment liber, înconjurat pe toate feţele de seroasa peritoneală, mobil, întins între

291
 pilor şi artera gastro-duodenală şi
 un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al
dodenului ;
= rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :
 pancreas, cu care realizează un complex visceral,
 calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi
afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile ;
 zona papilo-oddiană, un raport ceva mai îndepărtat, de luat în consideraţie în
cazurile de ulcere jos situate sau de implantări înalte ale papilei.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
 Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipo- sau anacid.
 Micşorarea rezervorului gastric, cu suprimarea stazei.
 Îndepărtarea leziunii ulceroase, cauză a unor reflexe nociceptive sau a unor
complicaţii.
 Prevenirea posibilităţilor de recidivă.
 Restabilirea continuităţii digestive într-o manieră directă, între bontul gastric şi
duoden.
PRINCIPII :
 Rezecţia gastrică este creditată ca intervenţie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric şi duodenal, fiind bine fundamentată din punct de vedere fiziopatologic şi
verificată de practică drept valoroasă.
 Gastrectomia pentru ulcer este o rezecţie largă şi pentru a fi corectă ea trebuie să fie
suficientă :
= către stânga, până la nivelul unei linii care uneşte :
 mica curbură, în locul unde coronara abordează peretele gastric, cu

 marea curbură, în zona unde încep arcadele vasculare ;

= către dreapta, unde trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I,

respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau aproximativ
3/5 din stomacul foarte dilatat şi jumătatea proximală a duodenului I.
 Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoză gastro-duodenală, care
pare cea mai firească, întrucât respectă circuitul normal al alimentelor, fără excluderea
duodenului din circuit ; din păcate, acest tip de anastomoză nu este realizabil
întotdeauna.
 Anastomoza gastro-duodenală reclamă un duoden de bună calitate, ceea ce nu se
petrece în ulcerele care remaniază profund duodenul.
 Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi
leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi
ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără
ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; este adevărat că în rezecţiile de excludere,
restabilirea continuităţii este mai rar realizată prin anastomoză gastro-duodenală,
anastomozele cu jejunul fiind mai logice.
 Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-duodenală se deosebesc de cele cu

292
 restabilire gastro-jejunală din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-duodenale sunt, cel puţin teoretic, mai fiziologice, întrucât
actul digestiv se desfăşoară firesc, fără excluderea unor etape, duodenul fiind
păstrat în circuitul digestiv ; diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii
sunt mai puţin afectate de anastomozele gastro-duodenale ;
= în schimb, anastomozele gastro-duodenale sunt mai dificile ca realizare tehnică,
duodenul fiind o structură mai delicată decât jejunul ; anastomozele gastro-
jejunale sunt mai fezabile şi se pretează la rezecţii gastrice mult mai ample ;
= dezunirile anastomotice gastro-duodenale sunt mai frecvente decât ale
anastomozelor gastro-jejunale, unde plasticitatea jejunală permite realizarea
unor anastomoze mai sigure ;
= în acelaşi timp, dehiscenţele gastro-duodenale, în continuitate, sunt de
prognostic mai sever, întrucât nu permit o alimentare corectă şi dacă dehiscenţa
de anastomoză depăşeşte cca o treime din circumferinţă, şansele de închidere
spontană, fără reintervenţie, sunt mult mai mici, faţă de fistulele de bont
duodenal care au şanse mai mari de a se închide fără reintervenţie, întrucât se
află în afara circuitului digestiv realizat.
În realitate, atât anastomozele gastro-duodenale cât şi cele gastro-jejunale după
rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite
situaţii, el este obligat să apeleze la variantele din afara preferinţelor sale. În cele din
urmă, discuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens ; mai mult decât atât,
ambele procedee sunt susceptibile de a determina refluxul esofagian, la fel de supărător
pentru anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de
evitare a acestuia.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
a. indicaţii absolute, care aparţin ulcerelor complicate :
= perforaţie,
= hemoragie,
= stenoze,
= penetraţii.
= ulcerele de tip ZOLLINGER ELLISSON.
b. indicaţiile relative : ulceroşii fără posibilitatea unui tratament medical adecvat
sau ulcerele fără răspuns la tratamentul medical corect.
c. indicaţiile speciale :
= ulcerele duble, gastric şi duodenal,
= ulcerele „în oglindă”,
= ulcerele restante,
= ulcerele recidivate sau postoperatorii,
= fistula gastro-jejuno-colică după GEA,
= diverse alte intervenţii anterioare pentru ulcer.

293
 De remarcat că, pentru ulcer, indicaţiile absolute sunt cele care au mai rămas în
actualitate şi, dintre acestea, ulcerul perforat şi cel hemoragic. Mult mai rare sunt
indicaţiile speciale, pentru ca indicaţiile relative să fie excepţii.
Indicaţiile gastrectomiei pentru ulcerul gastric pot fi sugerate de clasificarea
JOHNSON, completată de KAUFFMAN şi CONTER :
Tipul I : ulcerele micii curburi înalte.
Tipul II : ulcerele corpului gastric, mai ales la nivelul micii curburi, frecvent
asociate cu ulcerul duodenal.
Tipul III : ulcerele antrale şi prepilorice.
Tipul IV: ulcerele foarte înalte, aproape de joncţiunea gastro-esofagiană şi
Tipul V : ulcerele dezvoltate oriunde pe stomac, de tip medicamentos.
Dintre aceste ulcere, Tipul I se pretează cel mai mult la gastrectomia largă,
celelalte putând beneficia atât de gastrectomia largă cât şi de diversele tipuri de
vagotomie.
2. Unele leziuni traumatice sau posttraumatice :
a. rupturile gastrice ample,
b. stenozele postcaustice,
c. gastritele erozive, corpii străini cu leziuni severe de decubit şi altele, care nu pot
beneficia de alte tipuri de intervenţii.
3. Gastritele hemoragice fără răspuns la tratamentul medical.
4. Unele ulcere de stress, cu hemoragii severe şi nejugulate de tratamentul medical.
5. Gastritele flegmonoase distale etc.
CONTRAINDICAŢII
1. Biologice :
a. bolnavi aflaţi în stare de deficit biologic avansat, incapabili să facă faţă unei
intervenţii de amploare ;
b. adolescenţii şi tinerii, pentru care o rezecţie gastrică poate reprezenta o adevărată
mutilare ;
c. copiii pot fi afectaţi sever de o rezecţie gastrică, din cauza tulburărilor de creştere
pe care le poate antrena ;
d. vârstnicii avansaţi etc.
2. Anatomice :
a. ulcerele jos situate, sub nivelul genunchiului superior,
b. ulcerele juxtapapilare,
c. ulcerele foarte înalte ş.a.m.d., situaţii în care suntem nevoiţi să recurgem la
intervenţii de alt tip.
 De remarcat că rezecţia gastrică îşi împarte indicaţiile cu vagotomia, fără a
se exclude una pe alta din arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi duodenal ;
dimpotrivă, ele se pot completa, ambele modalităţi terapeutice chirurgicale având
indicaţii bine precizate şi suficientă probă a timpului.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE are o mare importanţă pentru viitorul rezecat
gastric şi, de multe ori, de calitatea acesteia depinde evoluţia postoperatorie a
bolnavului.
Pregătirea generală :

294
  Pentru bolnavii aflaţi în indicaţii absolute, pregătirea trebuie să fie scurtă şi
energică :
 pentru ulcerul perforat, analgeticul major se confundă cu preanestezia, sonda
de aspiraţie devine un gest de rutină iar reechilibrarea diverselor
compartimente afectate se confundă cu măsurile de reanimare ;
 pentru ulcerul hemoragic, cu excepţia unor situaţii dramatice, unde nu mai

avem posibilitatea unui pregătiri preoperatorii şi unde doar efectuarea unui

grup sanguin şi a unui test de compatibilitate mai pot fi realizate, pregătirea
preoperatorie va urmări reechilibrarea volemică, refacerea masei sanguine şi
asigurarea unei oxigenări corecte, în paralel cu tratamentul hemostatic şi
antiulceros parenteral (Zantac, Omeran etc.) ;
 bolnavii aflaţi în stare de stenoză reclamă o pregătire complexă, fără a uita că
există şi situaţii în care, cu toate eforturile noastre, aceasta nu poate fi ope-
rantă, singură intervenţia cu caracter de urgenţă amânată putând rezolva sta-
rea de ocluzie înaltă, cu grave repercusiuni asupra întregii economii a orga-
nismului ; în aceste situaţii, reechilibrarea biologică este de mare importanţă şi
are în vedere restabilirea sau ameliorarea, până la limitele compatibile, a
echilibrului volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic, proteic, vitaminic etc.
Există şi bolnavi la care tratamentul preoperator corect poate ameliora
condiţiile de evacuare gastrică, ceea ce ne va da posibilitatea să putem folosi, în
reechilibrarea complexă, şi calea orală, de cea mai mare valoare ; nu rareori, un
bolnav decis pentru intervenţia chirurgicală la internare, după restabilirea
alimentaţiei orale şi ameliorarea generală, amână o intervenţie necesară. De
multe ori, pregătirea preoperatorie nu trebuie să sconteze în rezultate
spectaculare, atât timp cât obstacolul generator se menţine, şi indicaţia
operatorie, chiar amânată, nu trebuie să întârzie prea mult.
 Pentru celelalte indicaţii, pregătirea generală şi locală va urmări restabilirea

dezechilibrelor perturbate şi tratamentul dezordinilor organice constatate,

utilizând elementele deja enumerate.
Pregătirea locală :
 se rezumă la aplicarea sondei de aspiraţie, la evacuarea resturilor ali-mentare şi

a secreţiilor gastrice stagnante ; operaţiunea este destul de dificilă pentru

stenoze, unde depozitul gastric este greu de evacuat ;
 nu vom renunţa la spălăturile cu glucoză şi la administrarea alcalinelor, alături

de tratamentul antiulceros injectabil, care ameliorează condiţiile secretorii ale

stomacului.

VI. ANESTEZIE
 În chirurgia modernă nu se mai poate vorbi despre alt tip de anestezie în afara
ANESTEZIEI GENERALE, cea care conferă operatorului condiţii de confort
chirurgical şi bolnavului siguranţa meritată ; celelalte modalităţi anestezice,
LOCALĂ sau DE CONDUCERE, trebuie trebuie privite ca excepţii.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală
SPECIAL :

295
 pense fine de disecţie, pense clampe moi, aspirator, bisturiu electric etc.
 echipamentul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAV - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
 Menţiunea membrelor superioare în abducţie apare ca un leit-motiv al multor
capitole. Dorim să remarcăm faptul, nu lipsit de importanţă, că această poziţie este
extrem de incomodă şi obositoare pentru bolnav. Sigur că de cele mai multe ori nu
o putem evita. Dar ceea ce putem face este să nu recurgem la aceasta de
principiu, când nu este absolut necesară, să nu lăsăm bolnavul în această poziţie
într-o aşteptare prelungită, a unei echipe chirurgicale care încă mai are de lucru pe
sector sau a inducţiei care întârzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARUL I - la stânga bolnavului.
3. AJUTORUL II - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Duodeno-gastrectomie largă de tip PÉAN-BILLROTH I,
pentru ulcer duodenal necomplicat
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi
explorarea celorlalte viscere din abdomen, evoluează conform principiilor cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se începe cu marea curbură, prin punerea în tensiune a ligamentului gastro-colic,
ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului transvers ; se pătrunde în
ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, într-o zonă avasculară ; din
aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor sau cu bisturiul electric, se
secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, pe toată zona care va
fi interesată de rezecţie, proximal până la locul unde încep arcadele vasculare ale
marii curburi iar distal până la nivelul pilorului şi duodenului I ; se apreciază
libertatea feţei posterioare a stomacului şi, la nevoie, aceasta va fi realizată fără
dificultate.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în
aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului
coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) şi a pediculului piloric ;
în acest moment stomacul este eliberat circumferenţial şi se poate trece la
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează prima jumătate a duodenului I,
ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor şi peretelui
posterior, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o bună tranşă de anastomoză ;
eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în
pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză.
2. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric,
după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, fie la

296
 nivelul viitoarei tranşe de anastomoză fie ceva mai proximal, urmând ca înainte de
efectuarea anastomozei să facem retuşul definitiv. Nu obişnuim să pensăm duodenul
dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut
duodenal.
3. Hemostaza pe tranşa duodenală este rar necesară ; după ce se controlează,
endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi se apreciază distanţa
acesteia faţă de linia de secţiune, duodenul se acoperă cu o compresă moale umedă.
E. REZECŢIA GASTRICĂ
1. Se desăvârşeşte eliberarea curburilor gastrice :
 pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul, cu ligatura
şi secţionarea acesteia ;
 pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare.
2. După aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de secţiune gastrică,
oblic sau perpendicular pe axul organului, secţiunea gastrică se va realiza pe toată
lăţimea, de la mica spre marea curbură, ceea ce ne permite îndepărtarea piesei de
rezecţie şi încredinţarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic şi
trimiterea la laboratorul de histopatologie.
3.Se începe sutura tranşei gastrice dinspre mica curbură, cu fire separate ”în 8”,
nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; firele se trec în aşa fel încât mucoasa gastrică să se
ascundă între marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza străbătând
peretele gastric oblic, din afară înăuntru (pentru peretele anterior) şi dinăuntru în
afară (pentru peretele posterior) ; firele se înnoadă imediat, se păstrează în pense, şi
se înaintează până la punctul care limitează o tranşă corespunzătoare cu calibrul
duodenului ; sutura tranşei de pe stomac se perfectează prin realizarea buclei
superioare a firului „în 8”.
F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ este o anastomoză termino-
terminală, în plan total unic, cu fire separate, în două tranşe, posterioară şi anterioară,
evoluând după principiile cunoscute ale anastomozelor ; şi aici firele pot fi trecute oblic,
ca la tranşa gastrică ; firele posterioare se înnoadă în lumen, în timp ce firele anterioare,
în afară ; pentru tranşa anterioară se poate folosi acelaşi fir ”în 8” ; acordăm o atenţie
specială aşa numitului ”fir de colţ”, care face trecerea între anastomoza propriu-zisă şi
zona suturată a stomacului.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC şi
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei
dispunând de foarte multe modalităţi de realizare, cu atât mai mult cu cât aproape
fiecare chirurg şi-a adus propria contribuţie la perfecţionarea tehnică. Astfel :
A. SENSUL REZECŢIEI :
1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante
în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul
drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
 În practică, mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu
se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se
ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumenul digestiv,

297
disecţia şi eliberarea duodenului fiind mult uşurată ; tranşa anastomotică propriu-
zisă va fi realizată prin secţiunea duodenală ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante în pancreas sau pediculul portal, cu
duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru
cancer.
C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate în mai multe
maniere (cca 40 de variante) :
1. Anastomoze termino-laterale : după sutura completă a bontului duodenal foarte
îngust (în cazurile de stenoză), tranşa gastrică va fi anastomozată pe faţa anterioară a
duodenului II (JABOULAY).
2. Anastomozele ”în rachetă” : se suturează numai parţial bontul duodenal, în zona în
care peretele nu se pretează la o anastomoză de calitate, tranşa duodenală lărgindu-
se pe seama duodenului II, în limitele cerute de o anastomoză suficientă.
3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbură
(HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranşei gastrice.
4. KOCHER suturează complet tranşa gastrică, duodenul fiind anastomozat pe faţa pos-
terioară a bontului gastric.
5. Secţiunea stomacului poate fi făcută oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), în aşa
fel încât aceasta să urce mai mult pe mica curbură ; convine mai ales pentru rezecţiile
limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.
D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) păstrează
un rezervor gastric mai confortabil şi sunt indicate în asociere cu vagotomia ; realizarea
tehnică nu se deosebeşte de a rezecţiei descrise, decât prin întinderea acesteia.
 Ca o nuanţă tehnică pentru gastrectomia limitată, amintim secţiunea oblică a
stomacului, urcând mai sus pe mica curbură, cu şanse mai mari de a realiza o
antrectomie corectă.
E. REZECŢIILE DE EXCLUDERE sunt indicate în cazurile în care leziunea
ulceroasă nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel :
= în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în
scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează
(eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer hemoragic), realizându-se
rezecţia de excludere înaltă, de tip KELLING - MADLENER ;
= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante în pediculul portal, pot fi
excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoză gastro-jejunală.
 Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie
sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor, radicalitatea şi patogenitatea
rezecţiei creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de
excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-
duodenal.
F. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme
când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate :
= suturile într-un plan sau două, cu fire separate sau cu surjet, cu material
rezorbabil sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea

298
 craterului ulceros, cu ligatura subseroasă a vaselor ş.a.m.d., sunt folosite în mod
diferit de fiecare chirurg, în raport cu materialele de care dispune şi de
obişnuinţele proprii ; toate aceste modalităţi nu reprezintă altceva decât eforturi
pentru realizarea unor suturi şi, respectiv, a unor anastomoze cât mai sigure şi
suple, care să minimalizeze tulburările postoperatorii imediate şi îndepărtate ;
= suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al anastomozelor.
 Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinţele noastre au în vedere
FIRUL ÎN 8 DE CIFRĂ, care ne-a dat satisfacţie deplină, pe care îl descriem în
amănunt şi pe care îl recomandăm :
 Bucla inferioară a cifrei 8, rezultă din firul trecut în plan total, comun, fără nici o
precauţie particulară ; acesta se înnoadă în mod obişnuit, fie pas cu pas, fie după
trecerea tuturor firelor de sutură ; firele nu se secţionează ci se plasează într-o
pensă unică ;
 După ce planul total a fost realizat pe toată întinderea anastomozei sau su-turii,
capetele corespunzătoare ale fiecărui fir (deja înnodat), detaşate din pensa
comună, sunt trecute pe versantele corespunzătoare ale organelor care par-ticipă
la realizarea anastomozei, încărcând peretele după necesităţile locale şi la dorinţa
chirurgului : mai superficial (seros) sau mai profund (sero-musculos), în nici un caz
penetrant (!), după care firul se înnoadă, realizând bucla superioară a cifrei 8.
Este, de fapt, o sutură în dublu plan dar cu unele avantaje :
 între cele două planuri nu se menajează nici un spaţiu sau acesta este minim,
 sutura este mai sigură,
 materialul de sutură se reduce faţă de sutura în dublu plan.
Ceea ce este mai important este că
 trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi făcută în
raport cu situaţia locală : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutură, fie mai
decalat sau nu, sau chiar în L, în aşa fel încât ced de al doilea plan de sutură să-l
acopere pe primul, în raport cu tranşa profundă.
 Este adevărat că sutura cu fir „în 8” pare ceva mai laborioasă decât o sutură în
două planuri separate, dar după câteva exerciţii, ea devine deosebit de facilă şi ne
dă satisfacţie deplină.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Fiind vorba de o intervenţie amplă, delicată şi laborioasă, care evoluează într-o
zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de
procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
A. HEMORAGIILE pot surveni în cursul manevrelor de eliberare a stomacului şi
duodenului :
 lezarea coronarei sau, mai frecvent, deraparea pensei sau a ligaturii de pe pediculul
coronarian, realizează un hematom supărător, cu caracter extensiv, care cere
intervenţie rapidă şi soluţionare în consecinţă ; pensările oarbe şi la întâmplare, în
absenţa reperajului exact, nu rezolvă accidentul şi sunt deosebit de riscante ;
 lezarea arterei hepatice, în cursul disecţiei duodenale, chiar dacă poate fi considerată
o greşeală de începător, nu este exclusă şi poate induce complicaţii severe, ligatura
vasului fiind singura soluţie ; urmărirea bolnavului, tratamentul intensiv,

299
 antibioticele, drenajul corespunzător etc., pot acoperi necroza hepatică limitată şi mai
puţin una extinsă ;
 lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi poate rămâne fără urmări
sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie, recunoaşterea accidentului obligându-ne la o
atenţie deosebită asupra viabilităţii colice ;
 lezarea arterei splenice sau a splinei, aceasta din urmă deloc foarte rară, prin
tracţiunile necontrolate sau prin valva mânuită inabil de către ajutor, obligă la
splenectomie, care va fi trecută în protocolul operator, bine înţeles, ca o splenectomie
”tactică” ! Atenţie la rupturile nesesizate intraoperator !
B. LEZIUNILE BILIARE pot surveni în ulcerele penetrante în pediculul hepatic
sau în cele jos situate, când chirurgul se încăpăţânează să ridice, cu orice preţ, leziunea
ulceroasă ;
 calea biliară poate fi interceptată în timpul disecţiei sau a suturii bontului duodenal,
unul dintre fire sau mai multe, interesând calea biliară principală, parţial sau total ; în
prima situaţie intervine o peritonită biliară severă, în cea de a doua un icter precoce şi
progresiv ;
 papila oddiană poate fi şi ea lezată, fie că se inseră înalt, fie că tranşa de secţiune a
duodenului este prea apropiată de aceasta ; mai mult,
 în ulcerele joase sau juxta-papilare, se poate produce o dezinserţie a papilei, accident
deosebit de sever, care cere un timp reparator bine realizat (vezi mai departe).
C. LEZIUNILE PANCREATICE pot surveni în aceleaşi circumstanţe, ale unor
ulcere dificile :
 uneori este vorba de leziuni ale unor acini glandulari, (mai ales în condiţiile unui
pancreas inelar existent), accident neplăcut dar cu vindecare spontană, fără tratamente
speciale, ci doar cu urmărirea bolnavului, în condiţiile unor canale excretorii
pancreatice libere ;
 în alte situaţii, chirurgul angajat în ridicarea ulcerului nu mai poate da înapoi şi, din
aproape în aproape, ”mai cu foarfecele, mai cu bisturiul - SANTORINI e de mult legat”
(PATEL), operatorul se trezeşte cu papila dezinserată, în câmpul operator, fără a-şi fi
dat seama că o realizează (de cele mai multe ori, accidentul este relevat de pierderile
biliare din planul profund) ; soluţionarea accidentului cere o experienţă şi o
tehnicitate particulară, implantarea papilei într-o ansă jejunală exclusă fiind soluţia
cea mai bună. Adeseori, pentru a nu mai prelungi actul operator, şi aşa destul de lung
în condiţiile unui ulcer dificil, este mai bine ca operatorul să adopte soluţii de
moment : cateterizări canalare eficiente, care să evacueze secreţiile la exterior (uneori
gesturi salvatoare pentru bolnav), urmând ca într-un timp ulterior să fie rezolvat acest
accident, pregătiţi şi documentaţi asupra modalităţilor de soluţionare sau dând
cuvântul unei alte echipe mai calificate sau mai antrenate ; soluţiile fanteziste şi
nefundamentate, adoptate sub imperiul şi presiunea accidentului intraoperator şi al
complicaţiilor posibile, pot duce la pierderea bolnavului.
D. Alte accidente posibile ţin de leziunea ficatului, a colonului, a venei porte sau
cave etc.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă particulară pentru evoluţia
rezecatului gastric şi continuă tratamentul preoperator :

300
 sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută timpul strict necesar ;
 analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor
desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ;
 antibioticele sunt rareori recomandate, pentru situaţii speciale ;
 mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor
bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venită ;
 reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexă, repartizate în
prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers
postoperator favorabil.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

1. Imediate :
a. Hemoragia poate fi :
= intraperitoneală, prin deraparea unei ligaturi sau dintr-o leziune ignorată de
splină ; în raport cu intensitatea hemoragiei, în cadrul unei urmăriri corecte a
bolnavului, reintervenţia de hemostază se impune sau nu ; nu trebuie să ne
lăsăm amăgiţi de aspectele înşelătoare care ne pot costa mai mult ;
= hemoragia în lumenul digestiv poate avea sursa în sutura gastrică sau în tranşa
anastomotică ; sângele se exteriorizează prin sonda de aspiraţie (n-o uităm
niciodată !) sau prin vărsătură şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea
foarte atentă şi activă a pacientului, ca şi un tratament medical trebuie încercat :
hemostaticele (mai mult cu valoare de ”acoperire” sau de autoliniştire), golirea
bontului gastric de cheaguri, introducerea unor soluţii de ser fiziologic călduţ,
soluţiile de EAC sau, mai bine, de noradrenalină, pot fi operante pentru anumite
situaţii ; tratamentul general va continua corect şi susţinut în raport cu datele
clinice şi de laborator ; în cazurile de eşec, reintervenţia de hemostază se impune,
în timp oportun, înainte de exanguinarea bolnavului ; reintervenţia are loc, de
cele mai multe ori, în primele 24 - 48 de ore şi vom avea destule motive să ne
felicităm pentru că n-am aşteptat mai mult ; cel mai frecvent, colegul anestezist-
reanimator este cel care insistă pentru reintervenţie (are el semnele lui !) şi nu
trebuie să-l desconsiderăm ;
 Opiniem nu pentru desfacerea suturilor sau a anastomozei (mai laborioase
şi mai riscante, în timp ce o nouă sutură poate fi la fel de sângerândă ca şi prima !),
ci pentru o incizie bine plasată pe peretele anterior al bontului gastric care ne
permite evacuarea stomacului, evidenţierea sursei de hemoragie şi aplicarea ţintită
a unui fir de hemostază care rezolvă situaţia şi ne readuce liniştea ; este adevărat
că vom avea o linie de secţiune şi de sutură în plus, dar ... stomacul este un organ
răbdător !
2. Precoce :
a. Edemul de gură anastomotică poate surveni şi poate fi pasager sau, dimpotrivă,
persistent şi îngrijorător ; se pot administra pe sonda din bontul gastric, soluţii
hipertonice de glucoză 20 sau 33 % împreună cu xilină 1 % (40 ml) şi cu 200 mg
de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaţii repetate la 3 - 6 ore ; aceste instilaţii
au efect favorabil dar nu trebuie să neglijăm administrarea soluţiilor necesare de
electroliţi şi combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie ;

301
 b. Dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, sunt mai frecvente decât în
anastomozele gastro-jejunale, lucru explicabil, mai ales, prin calitatea ţesuturilor
care intră în componenţa anastomozelor cu duodenul ;
= când aceste dezuniri au un debit mic şi permit - condiţie esenţială - o alimentaţie
eficientă, drenajul corect, tratamentul general susţinut şi supravegherea
bolnavului, pot duce la vindecare ;
= în cazurile de dehiscenţe care depăşesc o treime din circumferinţa anastomozei,
şansele vindecării sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este real şi
reintervenţia se impune ; în aceste situaţii,
 sutura soluţiei de continuitate este, de principiu, sortită eşecului : ţesuturile

infiltrate, devascularizate (poate că un grad de ischemie a dus la dehiscenţa

însăşi !) nu ne permit o etanşare în cele mai bune condiţii, şi în acelaşi timp, să
avem garantată şi libertatea de lumen digestiv ;
 credem că, mai cel bine este să recurgem la o sutură (chiar grosolană dar

sigură !) a zonei de dehiscenţă sau la plombarea ei cu epiploon, fără a ne

preocupa de libertatea de lumen, aceasta fiind realizată printr-o gastro-entero-
anastomoză, cu valoare de protecţie şi de alimentare ;
 uneori, desfacerea completă a anastomozei gastro-duodenale, sutura duodenală

şi realizarea unui montaj gastrojejunal, poate reprezenta soluţia cea mai bună ;
 dacă condiţiile locale ne permit, putem recurge şi la soluţii de moment : o

etanşare a dehiscenţei în jurul unui PEZZER gros, pentru a asigura reducerea

presiunii bolului alimentar, cu dirijarea unei părţi a conţinutului digestiv la
exterior şi cu plasarea corectă a unei sonde de alimentaţie cât mai departe în
jejun ; urmează ca, după ieşirea din starea critică a bolnavului, să reintervenim
pentru o soluţie definitivă, în care reconversiunea montajului gastro-duodenal
într-unul gastro-jejunal are prioritate faţă de oricare alte soluţii ;
c. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în
cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezistenţă precară ;
d. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele
generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul la
această eventualitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ;
e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Complicaţiile tardive sunt relativ rare :
= Stenoza gurii de anastomoză este cea mai frecventă complicaţie tardivă, care
poate reclama reintervenţia.
= Ocluzia postoperatorie este mai rară dar posibilă.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Rezecţia gastrică nu este lipsită de unele neajunsuri, fiind o intervenţie mutilantă
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experienţa acumulată de-a lungul
timpului a arătat că aproximativ 20% din bolnavii rezecaţi manifestă o suferinţă de
diferite grade şi divers manifestată, care a şi conturat capitolul de patologie denumit
”stomacul operat”, cu entităţi bine individualizate ; se pare că, în ultimul timp, graţie

302
îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor gastro-
duodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor medicamente
eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus, fără a lipsi
din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe
cale endoscopică ;
c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată
dar reapare.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri.
5. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în
patologia postoperatorie, graţie posibilităţilor de explorare modernă ; tratamentele
medicale pot fi eficiente, dar pentru cazurile severe, reintervenţiile cu realizarea unui
montaj gastro-jejunal cu ansă „în Y”, à la ROUX, pot fi necesare.
6. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate
apărea pe un stomac operat aşa cum poate surveni pe unul indemn de operaţie fie,
lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită
condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de
anaciditatea indusă de actul operator.
 Cancerul de bont survine după un interval mare, de cca 15 - 20 de ani de la
rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea că
rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici, care nu mai au timp să
facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această
posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care
induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi
corectoare (inclusiv pentru rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer
postoperator.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea globală pentru rezecţia gastrică menţionează valori de 1 - 2%.
 V.Em. BANCU : ”nu poate fi justificată pierderea unui bolnav operat pentru ulcer
gastric sau duodenal, afecţiune benignă şi cu multiple posibilităţi terapeutice medicale
şi chirurgicale”.
 Este tot atât de adevărat că încă mai întâlnim destui bolnavi în stare gravă, uneori
depăşiţi, cu ulcere perforate care datează de un timp incredibil de lung, cu hemoragii
persistente şi anemii severe, de 3 - 4 gr Hgb, cu stenoze vechi şi cu stagii de
tratamente în serviciile medicale sau chiar psihiatrice, pentru care intervenţia
chirurgicală necesară reprezintă şi primul apel la tratament.
 Mai mult, parte din bolnavii cu ulcer chirurgical din ultima vreme, sunt purtători ai
unor leziuni grosolane care obligă, de multe ori, la soluţii paleative.

303
 Modificările de esenţă în epidemiologia ulcerului gastric şi duodenal şi în
indicaţiile chirurgiei acestuia au făcut ca acest capitol de patologie, altădată
prioritar, să intre într-un con de umbră, în favoarea tratamentului medical. Deşi
această tendinţă nu este la fel de categorică, precum în alte ţări, şi în zona şi ţara
noastră, aceste remanieri există, din ce în ce mai pregnante. Dacă altădată se
putea vorbi de un oarecare abuz de indicaţie chirurgicală, în prezent, indicaţiile
chirurgicale privesc, evident, numai ulcerele complicate, care pot beneficia de
soluţii cu mult mai simple.
 Rezultatele şi prognosticul postoperator sunt foarte bune şi bune, în proporţie de
80%, cu excepţia bolnavilor care continuă să sufere (20%) şi din care, o parte va ajunge
din nou pe masa de operaţie, într-o indicaţie chirurgicală de urgenţă sau programată
iar o altă parte va continua să apeleze la tratamentul medicamentos.
 Suferinţa postoperatorie apare destul de precoce, aproximativ în primul an şi, prin
persistenţă, obligă la multiple internări în serviciile de medicală sau de chirurgie, unde
suferinţa poate fi obiectivată : hipersecreţie, hiperaciditate, imagini radiologice sau
endoscopice sugestive.
 Prognosticul este favorabil pentru o bună majoritate a bolnavilor, care pot fi
reintegraţi în activitatea profesională şi socială, ceea ce subliniază valoarea terapeutică a
rezecţiei gastrice.

304
 30
REZECŢIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ

I. CADRU TEMATIC
REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-JEJUNALE, cele mai
vechi în practica chirurgicală, cunoscute şi ca anastomoze de tip BILLROTH II, sunt
intervenţiile radicale pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă
se restabileşte prin anastomoză între bontul gastric şi prima ansă jejunală.
(Vezi şi IX.29 – I)

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. STOMACUL
(Vezi – Cap. IX. 29. II. A)
B. DUODENUL
(Vezi . Cap. IX. 29. II. B)
C. PRIMA ANSA JEJUNALĂ
(Vezi – Cap. XII. 42. II)
D. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi- Cap. XII. 43. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
1. Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipo- sau anacid.
2. Reducerea rezervorului gastric.
3. Îndepărtarea leziunii ulceroase, cauză a unor reflexe nociceptive sau a unor
complicaţii.
4. Prevenirea posibilităţilor de recidivă.
5. Asigurarea unei anastomoze confortabile între bontul gastric şi prima ansă jejunală.
PRINCIPII :
 Rezecţia gastrică este creditată ca intervenţie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric şi duodenal, fiind fundamentată din punct de vedere fiziopatologic şi
verificată de practică drept valoroasă.
 Gastrectomia pentru ulcer este o rezecţie largă şi pentru a fi corectă ea trebuie să fie
suficientă :
= către stânga, până la nivelul unei linii care uneşte :
= mica curbură, în locul unde coronara abordează peretele gastric, cu
= marea curbură, în zona unde încep arcadele vasculare ;

305
 = către dreapta, rezecţia trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau 3/5 din
stomacul foarte dilatat.
 Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoze gastro-jejunale, cele mai
vechi folosite şi cu valoare integral confirmată de practică.
 Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi
leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi
ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără
ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; intervenţiile sunt bine fundamentate
fiziopatologic şi pot aduce vindecarea bolnavului. Astfel :
= în ulcerele penetrante în pancreas, în pediculul portal şi în ulcerele postbulbare
sau foarte joase, disecţia şi separarea ulcerului de structurile vecine devine
periculoasă, încât excluderea ulcerului sau a duodenului devine licită ; pe cât
posibil, se rezecă cât mai mult din mucoasa duodenală, iar sutura şi înfundarea
bontului duodenal sunt urmate de realizarea unei anastomoze gastro-jejunale, în
cele mai bune condiţii ; în raport cu poziţia ulcerului, se poate realiza o
excludere a ulcerului sau chiar a pilorului ;
= în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în
scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul poate fi abandonat
(eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer perforat sau hemoragic),
realizându-se astfel rezecţia de excludere tip KELLING - MADLENER ;
 Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie
sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor radicalitatea şi patogenitatea
rezecţiei, creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de
excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi
duodenal.
 ♦Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală se deosebesc de cele cu
restabilire gastro-duodenală din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-jejunale sunt mai fezabile, se pretează la rezecţii gastrice
mai întinse ;
= plasticitatea jejunală face ca dehiscenţele sau fistulele anastomotice să fie cu mult
mai rare decât în anastomozele gastro-duodenale ;
= în schimb, montajele gastro-jejunale deschid posibilitatea apariţiei fistulelor de
bont duodenal ; în marea lor majoritate, acestea au şanse mai mari de a se
închide fără reintervenţie, întrucât se află în afara circuitului digestiv, permiţând
alimentarea bolnavului ;
= anastomozele gastro-jejunale sunt, cel puţin teoretic, mai puţin fiziologice decât
cele gastro-duodenale, întrucât duodenul este exclus din circuitul digestiv,
diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii fiind afectate într-o măsură
oarecare.
În realitate, atât anastomozele gastro-jejunale cât şi cele gastro-duodenale după
rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care

306
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite
situaţii, ele este obligat să apeleze la variantele din afara acestora. În cele din urmă, dis -
cuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens, cu atât mai mult cu cât, ambele
procedee sunt susceptibile de a determina reflux esofagian, la fel de supărător pentru
anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de evitare a
acestuia.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

(Vezi – Cap. IX. 29. IV)

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. IX. 29. V)

VI ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 29. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 29. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi – Cap. IX. 29. VIII)

IX. TEHNICĂ
Duodeno-gastrectomie largă de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar
Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toată lungimea tranşei gastrice,
în anizoperistaltism, cu ansă scurtă, transmezocolic, cu fixarea breşei mezocolice la
stomac, în dublu plan (total şi sero-musculo-seros).
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi
EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evoluează conform principiilor
cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se începe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea în tensiune a
ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului
transvers ; se pătrunde în ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic,
într-o zonă avasculară ; din aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor
sau cu bisturiul electric, se secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de
stomac, pe toată zona care va fi interesată de rezecţie : până la nivelul duodenului şi,
respectiv, până la locul unde încep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se
marchează cu un fir de reper.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în
aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului
piloric şi a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) ; şi acest
punct se marchează cu un fir de reper.

307
 3. În acest moment stomacul este eliberat circumferenţial, ceea ce ne permite aprecierea
libertăţii feţei posterioare a stomacului.
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează faţa posterioară şi marginile
duodenului I, în jumătatea sa proximală, ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile
acestuia, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o sutură duodenală sigură ;
eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în
pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză.
2. Câte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marchează linia de
secţiune duodenală.
3. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric,
după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, la
jumătatea primei porţiuni ; nu obişnuim să pensăm duodenul dar folosim
aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut duodenal ;
hemostaza pe tranşa duodenală este rareori necesară.
3.Tranşa de secţiune dinspre stomac se acoperă cu un câmp mic, bine fixat şi stomacul
se integrează în abdomenul superior, eliberând câmpul operator.
4. După ce se controlează, endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi
se apreciază distanţa acesteia faţă de linia de secţiune duodenală, se trece la sutura
bontului duodenal, care se realizează cu fire separate, nerezorbabile, „în 8” (Vezi –
Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de tracţiune se scot, se apreciază etanşeitatea suturii
duodenale, bontul se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează.
E. REZECŢIA GASTRICĂ PROPRIU-ZISĂ şi ANASTOMOZA GASTRO-JEJU-
NALĂ evoluează concomitent :
1. Se desăvârşeşte eliberarea micii şi marii curburi gastrice, apreciind mai corect
întinderea rezecţiei :
 pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul ;
 pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare.
2.Realizarea breşei mezocolice :
 se pune în evidenţă mezocolonul transvers, prin tracţiune moderată asupra colonului
; prin transiluminare se apreciază dispoziţia vasculară şi caracterele acestuia :
mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaţie normală,
infiltrat grăsos ;
 se practică secţiunea verticală a mezocolonului, pe toată înălţimea acestuia, de la
rădăcină până la inserţia colică, în zonă avasculară, în dreptul unghiului duodeno-
jejunal ; acolo unde vascularizaţia este foarte dezvoltată, vasele mici pot fi sacrificate
prin ligatură ;
 marginea stângă a breşei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului,
ceva mai sus de viitoarea anastomoză şi se fixează cu mai multe fire separate pe toată
lăţimea stomacului.
3. Montajul gastro-jejunal :
 se reperează prima ansă jejunală, uşor de recunoscut după fixitatea dinspre unghiul
duodeno-jejunal, se apreciază mobilitatea, vascularizaţia acesteia şi, prin breşa
mezocolică, se ascensionează, în spaţiul supramezocolic ;
 fixarea ansei jejunale la bontul gastric implică :

308
 = poziţionarea în anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-
jejunal la mica curbură se fixează cu un punct de sutură ;
= se are în vedere ca ansa aferentă să fie cât mai scurtă, astfel încât lungimea
acesteia între unghiul duodeno-jejunal şi anastomoză să nu fie mai mare de 3 -5
cm ;
= ansa jejunală care va participa la anastomoză, se poziţionează pe întreaga lăţime
a stomacului şi se fixează cu un punct de sutură la nivelul marii curburi ;
 Planul sero-musculo-seros posterior se realizează cu ajutorul unui surjet continuu,
neîntrerupt, cu fir subţire nerezorbabil, între firele de colţ, dinspre marea spre mica
curbură a stomacului.
 După aplicarea unor pense de coprostază elastice, moi, pe stomac şi pe jejun, se
secţionează peretele gastric posterior între cele două curburi şi jejunul, pe distanţă
corespunzătoare secţiunii gastrice, la cca 0,7 – 1,0 cm de planul seromusculoseros
posterior ;
 Se începe şi se realizează planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric
posterior la marginea stângă a secţiunii jejunale, dinspre marea spre mica curbură, cu
surjet întrerupt de catgut subţire, suficient de strâns pentru a realiza hemostaza ; la
nevoie se aplică câteva fire de hemostază suplimentară ; avem grijă ca afrontarea
mucoasă să fie bine realizată pe toată lungimea tranşei ;
 Secţiunea completă a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecţie,
care se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimitere la serviciul
de anatomo-patologie.
 Se reia firul de catgut al planului total posterior şi, de data aceasta dinspre mica spre
marea curbură, se realizează planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care
aduce peretele gastric anterior la latura dreaptă a secţiuni jejunale, sutură cu caracter
inversant, capătul firului legându-se de firul iniţial al planului total.
 Se relaxează pensele de coprostază de pe stomac şi jejun ; se verifică hemostaza şi
corectitudinea anastomozei ; se realizează planul sero-musculo-seros anterior, cu
surjet continuu, neîntrerupt, continuând firul planului posterior.
 Anastomoza odată terminată, se mai pot aplica fire suplimentare şi, mai ales, un fir
de colţ, spre mica curbură, pentru a întări acest punct delicat al montajului.
4. Se verifică lărgimea gurii de anastomoză la polul dinspre marea curbură.
5. Se reduce întregul montaj anastomotic sub colon şi
6. Se suturează marginea dreaptă a breşei mezocolice pe bontul gastric, astfel încât
întreaga anastomoză să rămână în spaţiul submezocolic.
F. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA PERITONEALĂ, DRE-
NAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei
dispunând de foarte multe modalităţi de realizare. Astfel :
A. SENSUL REZECŢIEI :
1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante
în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul
drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
 Mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu se face

309
direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se
ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumen, disecţia
duodenului fiind mult uşurată ; după eliberarea circumferenţială a duodenului,
acesta se secţionează pe linia de sutură ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru
cancer.
C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :
= sutura într-un plan, cu fire separate, inversante ”în 8” întruneşte preferinţele
noastre ;
= simpla înfundare a duodenului, în bursă seroasă, fără ligatură, se pretează în
cazurile cu duoden îngust şi suplu ;
= ligatura cu fir transfixiant de catgut şi înfundarea în bursă seroasă, ca pentru
apendice, convine duodenului foarte îngust ;
= sutura şi înfundarea într-un surjet de catgut şi un al doilea plan sero-musculo-
seros cu fire separate de nylon ;
= sutura înfundarea cu ajutorul unui surjet pe pensă (MAYO) ;
= HASTINGS secţionează peretele duodenal până la mucoasă, suturează mucoasa,
pe care o acoperă cu restul peretelui duodenal ;
= sutura mecanică este expeditivă şi favorabilă pentru duoden.
= Alte variante se referă la modalităţile de sutură pentru duodenul precar sau cu
remanieri patologice importante :
= sutura incompletă a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate
din impas, şi pe noi şi pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ;
= tehnicile de rezecţie a mucoasei duodenale şi sutura de bont rămân în actualitate
pentru rezecţia de excludere.
D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat în numeroase maniere :
a. HOFFMEISTER-FINSTERER implică anastomoza termino-laterală dar numai pe o
parte a tranşei gastrice, dinspre marea curbură, restul tranşei gastrice fiind suturată
şi acoperită, parţial, de ansa aferentă ;
b. KRÖNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunală pe toată tranşa gastrică dar
plasată precolic ;
c. MOYNIHAN realizează anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar în izoperistaltism ;
d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul
ansei ;
e. după ROUX, se poate realiza un montaj în ”Y”, modalitate mult agreată în ultima
vreme întrucât este creditată ca evitând, în cel mai înalt grad, refluxul gastro-
esofagian, element de critică la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar
gastro-duodenale ;
f. în tehnica BILLROTH II sutura tranşei gastrice se face în totalitate, ansa jejunală
fiind anastomozată pe peretele anterior al bontului gastric ;
g. ansa jejunală poate fi secţionată transversal, nu longitudinal ;
h. stomacul se anastomozează chiar la unghiul duodeno-jejunal ;
i. secţiunea bontului gastric poate fi transversală, oblică sau în unghi deschis.

310
 REZECŢIA DE EXCLUDERE este indicată în cazurile în care leziunea ulceroasă
nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel :
a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale,
cât mai jos posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra
secreţiei gastrice, sutura bontului duodenal într-una din modalităţile cunoscute,
rezecţia largă terminându-se cu un montaj gastro-jejunal ;
b. în ulcerele înalte, din apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în scară”
PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează, anatomoza
gastro-jejunală terminând intervenţia.
E. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme
când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate :
= suturile într-un singur plan se aplică mai rar la anastomozele gastro-jejunale ;
= în schimb, sutura subseroasă a vaselor bontului gastric poate fi folosită ;
= suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al suturilor şi
anastomozelor.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

(Vezi – Cap. IX. 29. XI)
= lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi sau al preparării breşei
mezocolice poate rămâne fără urmări sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie,
recunoaşterea accidentului obligându-ne la o atenţie desosebită asupra
viabilităţii colonului.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. IX. 29. XII)

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

1. Imediate :
2. Precoce :
a. Edemul de gură este mai frecvent în montajul gastro-jejunal şi poate fi pasager
sau, dimpotrivă, persistent şi îngrijorător ; se pot administra pe sonda gastrică,
soluţii hipertonice de glucoză 20 sau 33 %, împreună cu xilină 1 % (40 ml) şi cu
200 mgr de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaţii repetate la 3 - 6 ore ; aceste
instilaţii au efect favorabil dar nu trebuie să neglijăm administrarea soluţiilor
necesare de electroliţi şi combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie ;
b. Dezunirile de anastomoză survin mult mai rar în anastomozele gastro-jejunale,
jejunul oferind un mai bun material de anastomoză decât duodenul, cu atât mai
mult cu cât jejunul nu intră în planul leziunii ulceroase ; în schimb,
c. Fistula de bont duodenal este relativ frecventă şi devine manifestă prin pierderi
biliare sau bilio-pancreatice, la 4 - 7 zile postoperator, de cele mai multe ori pe
traiectului tubului de dren, încă pe loc sau suprimat ; dehiscenţa de bont
duodenal are un prognostic cu mult mai benign decât dezunirea de anastomoză
gastro-duodenală, tocmai pentru faptul că fistula se află în afara circuitului
digestiv principal, ceea ce permite o alimentaţie naturală, factor de mare
importanţă pentru bolnav ; spontan sau sub influenţa tratamentului activ, prin
instilarea sau chiar perfuzarea lentă a unor soluţii de acid lactic 4,7 % (metoda

311
 TREMOLLIÈRE), fistula de bont are o netă tendinţă la închidere ; în acelaşi sens,
produsul SANDOSTATIN este creditat cu rezultate încurajatoare.
d. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în
cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezistenţă precară ;
e. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele
generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul
la această posibilitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ;
f. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Tardive :
a. Ocluziile postoperatorii pot fi mai frecvente, prin :
= sindrom aderenţial,
= realizări incorecte a breşei mezocolice sau
= prin angajarea unei anse în fanta retro-anastomotică ;
= se citează, de asemenea, invaginarea ansei eferente în bontul gastric, când aceasta
este mai lungă ; de cele mai multe ori reintervenţia este necesară.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Rezecţia gastrică nu este lipsită de unele neajunsuri, fiind o intervenţie mutilantă
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experienţa acumulată de-a lungul
timpului a arătat că aproximativ 20% din bolnavii rezecaţi manifestă o suferinţă de
diferite grade şi divers manifestată, care a şi conturat capitolul de patologie denumit
”suferinţa stomacului operat”, cu individualităţi bine precizate ; se pare că, în ultimul
timp, graţie îmbunătăţirii tehnicii chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor
gastro-duodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor
medicamente eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus,
fără a lipsi din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe
cale endoscopică ;
c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată
dar reapare ;
e. fistula gastro-jejuno-colică.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Dumping-sindromul,
5. Sindroamele de ansă aferentă şi eferentă şi
6. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri, alimentează capitolul, destul de amplu, al
„sindromului stomacului operat”.
7. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în
patologia postoperatorie, graţie unor modalităţi de explorare eficiente, este mereu

312
 mai bine studiat şi a conturat unele soluţii tehnice, dominate mai ales de montajele
gastro-jejunale „în Y”, à la ROUX.
8. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate
apare pe un stomac operat aşa cum poate apare pe unul indemn de operaţie fie,
lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită
condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de
anaciditatea indusă de actul operator.
 Cancerul de bont survine după un interval destul de mare, de cca 15 - 20 de
ani de la rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea
că rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici care nu mai au timp
să facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această
posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care
induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi
corectoare (inclusiv rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer
postoperator.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

(Vezi – Cap. IX. 29. XV)
.
**

313
 31

REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER

I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIILE sau REZECŢIILE GASTRICE pentru cancer
realizează exereza parţială a stomacului afectat de un proces neoplazic, dezvoltat la nivel
central sau polar (proximal sau distal).
În general, cancerul gastric prilejuieşte două tipuri modalităţi de abordare
chirurgicală :
 o primă atitudine adaptează intervenţia chirurgicală la extensia tumorală şi impune
fie gastrectomia parţială (pentru formele mai limitate) fie gastrectomia totală pentru
cancerele extinse ;
 o a doua atitudine, mai agresivă, pledează pentru gastrectomia totală în toate formele
de cancer gastric.
În fapt, ne putem declara, fără a greşi, partizanii uneia sau alteia dintre atitudini,
cu atât mai mult cu cât unele realităţi nu pot fi contestate. Astfel :
 este bine cunoscut că stomacul are o vascularizaţie foarte bogată şi unitară şi că în
orice segment sau zonă am injecta o soluţie, aceasta se va răspândi la nivelul
întregului organ ;
 circulaţia limfatică nu respectă în totalitate localizarea tumorală ;
 un principiu de bază în oncologie obligă la sacrificiul întregului organ afectat (bine
înţeles când aşa ceva este posibil !), ceea ce ar justifica gastrectomia totală în toate
formele de cancer gastric ;
 cum gastrectomia totală este creditată cu o mortalitate importantă, fără ca rezultatele
îndepărtate să corespundă aşteptărilor, iar
 tratamentul oncologic complex nu a devenit o realitate, socotim ca mai corectă,
adoptarea unei atitudini cât mai nuanţate, în raport cu cazul dat.
Această atitudine acceptă diversele tipuri de gastrectomie : radicale sau cu viză de
radicalitate, paleative, de necesitate, de organ sau de sistem, de curăţire sau reducţionale,
limitate sau totale etc., fiecare susţinut de argumente indubitabile.
În cele din urmă, ceea ce contează este durata supravieţuirii dar, în egală măsură,
şi calitatea vieţii. Şi din acest punct de vedere, realitatea nu se suprapune dorinţelor
noastre : există cazuri în care ne declarăm foarte satisfăcuţi de intervenţia realizată,
pentru ca supravieţuirea să fie dezolant de scurtă, în timp ce simple derivaţii pot fi
urmate de perioade de supravieţuire neaşteptat de lungi ; după cum există bolnavi care
nu se vor adapta niciodată agastriei şi pentru care supravieţuirea este dificilă şi penibilă.
Credem că specialistul trebuie să adopte atitudinea pe care o consideră cea mai adecvată
cazului dat şi să dea curs achiziţiilor de terapie oncologică complimentară.

314
 II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în
etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând :
1. LOJA GASTRICĂ delimitată de :
a. ficat şi diafragm (cranial),
b. colonul transvers şi mezoul său (caudal),
c. ficat (la dreapta) şi
d. splină (la stânga),
e. de peretele toraco-abdominal (ventral) şi
f. pancreas (dorsal).
2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată.
3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrelor D10 - D11 şi
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în
patologia corozivă).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi
d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care – indi-
ferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe ;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care
leagă stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic şi
e. epiploonul gastro-splenic, care solidarizează curburile gastrice de organele
respectivr.
7. Dacă din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului se descriu cele două zone,
verticală şi orizontală, chirurgia oncologică a adoptat împărţirea stomacului în 3
zone, împărţire cu proiecţie în atitudinea chirurgicală :
Zona C, zona cardială,
Zona M, mediogastrică şi
Zona A, antrală.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizează :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică
(din hepatică), anastomozate în plin canal ;

315
 2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi
stângă (din splenică),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi
4. Vasele scurte, provenite din artera splenică.
V E N E L E se adună în doi colectori :
1. Vena pilorică şi
2. Vena coronară, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă,
musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii :
= Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici, cu 6 grupe ganglionare :
 Grupul 1 şi 2 : ganglionii paracardiali (paraesofagieni) drepţi şi stângi,

 Grupul 3 şi 4 : ganglionii micii şi marii curburi,

 Grupul 5 şi 6 : ganglionii supra- şi sub-pilorici.

= Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac, cuprinde 5

grupe ganglionare :
 Grupul 7 : ganglionii arterei coronare stomahice,

 Grupul 8 : ganglionii arterei hepatice comune,

 Grupul 9 : ganglionii trunchiului celiac,

 Grupul 10 : ganglionii hilului splenic şi

 Grupul 11 : ganglionii arterei splenice.

= Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, înglobează tot 5 grupe, cu două subgrupe :

 Subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic :
 Grupul 12 : ganglionii din ligamentul hepato-duodenal şi

 Grupul 13 : ganglionii retropancreatici.

 Subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi :

 Grupul 14 : ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare,

 Grupul 15 : ganglionii de la originea arterei colice medii şi

 Grupul 16 : ganglionii aflaţi de-a lungul aortei şi cavei.

Trebuie remarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi

drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
 vagi şi
 plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL
(Vezi – Cap. XVI. 63. II. C)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi – Cap. IX. 26. II)
D. PRIMA ANSA JEJUNALĂ
(Vezi - XII.41 - II)
E. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi – XII.43 - II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este :

316
 = îndepărtarea zonei gastrice afectate de procesul neoplazic, în aşa-zisele limite
oncologice şi
= suprimarea teritoriului limfatic aferent.
Din acest punct de vedere, chirurgul trebuie să ia în consideraţie :
= stomacul ca organ tumoral, cu localizările tumorale în zonele C, M şi A ; de sub-
liniat că cele mai multe cancere ale zonei C, ale polului superior, se întind şi
asupra esofagului iar distal invadează mica curbură gastrică, încât chirurgia
cancerului gastric al polului superior trebuie să fie, de principiu, o chirurgie
gastro-esofagiană şi cu o grijă particulară pentru mica curbură ;
= teritoriul limfatic aferent, care prilejuieşte unele consideraţii :
 neoplasmul gastric este puternic limfofil şi poate invada diversele grupele
ganglionare tributare, chiar în stadiile incipiente ; mai mult, drenajul limfatic al
stomacului no respectă teritorializarea strictă în raport cu localizarea tumorală ; există
diverse şunturi anterograde sau retrograde între staţiile ganglionare, ceea ce face ca
metastazele ganglionare să intereseze şi alte teritorii decât cele corespunzătoare
localizării tumorale ; în acest sens, se poate afirma că o evidare limfatică completă nici
nu este posibilă, indiferent de meticulozitatea chirurgului şi de examenele
histologice extemporanee pe care le-ar realiza ; faptul explică de ce intervenţii
considerate radicale sunt – în realitate – intervenţii de curăţire sau reducţionale, iar
rezultatele nu sunt cele scontate de chirurg ;
 peritoneo-celulo-limfadenectomia supramezocolică este unul din timpii esenţiali ai
intervenţiei ; neglijarea acestui timp va duce la apariţia „recidivelor” pe gura de
anastomoză sau pe bontul duodenal, în realitate continuarea procesului neoplazic
incomplet tratat ; acest timp operator se poate realiza distinct faţă de ceilalţi timpi ai
exerezei, uneori în echipă diferită, ridicarea “în bloc” a piesei operatorii fiind mai
dificilă.
În ceea ce priveşte PRINCIPIILE :
 dacă luăm în considerare, pe de o parte, structura şi mai ales vascularizaţia gastrică,
în care, circulaţia arterială, venoasă şi limfatică realizează o reţea continuă la nivelul
întregului organ iar, pe de altă parte, principiile oncologice general admise, rezecţiile
gastrice pentru cancer, intervenţii limitate, pot părea un nonsens, mai corectă apărând
gastrectomia totală care, alături de suprimarea ariei limfatice eferente, în limitele
posibile, ar satisface, mai mult, cerinţele oncologice ;
 în realitate, având în vedere că stomacul este un organ de mare importanţă în
economia organismului şi că gastrectomia totală reprezintă o mutilare majoră, la care
nu toţi bolnavii se adaptează, creditată cu mortalitate şi morbiditate postoperatorie
importante şi că supravieţuirile după gastrectomia totală nu sunt sensibil diferite de
ale gastrectomiilor limitate, acestea din urmă au căpătat dreptul de existenţă în
practica oncologică.
= Intervenţia trebuie să asigure un rezervor gastric oarecare şi, în consecinţă, o
alimentaţie cât de cât apropiată de normal, altfel intervenţia nu se justifică.
= În raport cu localizarea şi extensia tumorală la momentul intervenţiei,
gastrectomiile pentru cancer pot fi :
 intervenţii radicale sau cu viză de radicalitate, în care, alături de îndepărtarea totală
sau parţială a stomacului, se suprimă şi cea mai mare parte a teritoriului susceptibil
de oncogeneză, respectiv peritoneul, ţesutul celular şi ganglionii limfatici aferenţi şi,

317
 la nevoie, organele conexe (esofag, splină, pancreas, colon, metastaze hepatice etc.) ;
 intervenţii paliative :
= unele în care invazia oncologică depăşeşte aria limfatică accesibilă chirurgical,
gastrectomia având un caracter reducţional sau de curăţire,
= altele care nu interesează stomacul în axul său, având în vedere numai
asigurarea unui tranzit digestiv (derivaţii sau stomii) ;
 intervenţii de necesitate, în care suntem obligaţi la exereza zonei gastrice tumorale,
sursă a unor complicaţii cu caracter acut : perforaţie sau hemoragie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

PRINCIPALA INDICAŢIE a rezecţiei gastrice pentru cancer este reprezentată
tocmai de această localizare, admiţând că :
= în cancerele zonei C :
 gastrectomia polară superioară sau esogastrectomia polară superioară se impun,
după caz ;
= în cancerele zonei M :
 gastrectomia subtotală, cu păstrarea unei zone limitate din stomac spre esofag, cu
asocierea peritoneo-celulo-limfadenectomiei supra mezocolice ;
= pentru cancerele zonei A, gastrectomia subtotală lărgită este indicată, alături de
curajul ganglionar ; în ambele situaţii, anastomozele gastro-jejunale au prioritate
faţă de cele gastro-duodenale.
Se admite că diagnosticul cancerului gastric este încă tardiv, ceea ce face ca
operabilitatea acestuia să fie nesatisfăcătoare, de numai 55 - 65%. Din totalitatea
cancerelor operate, un procent foarte mic aparţine cancerelor incipiente, marea lor
majoritate fiind cancere care au depăşit seroasa gastrică şi în care grupele ganglionare
perigastrice sunt invadate, ceea ce pune în discuţie radicalitatea adevărată.
Indicaţiile rezecţiilor gastrice sunt sugerate de clasificarea stadială a cancerelor
gastrice, conform sistemului TNM. :
Stadiul I : T1, No, Mo ;
Stadiul II : T2-3, No, Mo;
Stadiul III : T2-3, N1-2, Mo,
T1-3, N3, Mo,
T4, N orice formă, Mo;
Stadiul IV : T1-4, N orice formă, M1.
 Cu excepţia Stadiului IV, în care orice gest cu caracter curativ este imposibil, în
celelalte stadii, intervenţiile chirurgicale vor fi definite în raport cu situaţia locală.
În afara sistemului TNM, mai pot fi avute în vedere şi alte sisteme, care iau în
considerare :
= extensia macroscopică a tumorii gastrice (BORMANN, DUKES, UICC etc.) ; din
acest punct de vedere se poate vorbi de intervenţii cu caracter de radicalitate
pentru cazurile care îndeplinesc următoarele condiţii :
 lipsa metastazelor,
 marginile ţesutului restant sunt indemne de celule tumorale,
 seroasa gastrică nu este depăşită şi
 când nu există invazie ganglionară certă.

318
 = extensia microscopică în care gradul de diferenţiere şi natura reacţiei stromale
capătă valoare prognostică.
În fapt aceste sisteme de stadializare au mai mult un interes teoretic, nu se aplică
tuturor formelor de cancer şi reclamă un rezultat histologic cert ; specialistul este nevoit
să se conducă, mai ales, după caracterele macroscopice ale tumorii gastrice, atributele
microscopice intrând în discuţie pentru aplicarea altor elemente terapeutice.
În ceea ce priveşte limfadenectomia, aceasta trebuie să fie cât mai completă,
numărul ganglionilor extirpaţi ajungând la 25 sau chiar mai mulţi.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare.
2. Cancerele gastrice cu extensie în organele vecine (contraindicaţie relativă).
3. Cancerele fixate la planurile posterioare
Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile rezecţiei gastrice îşi trag indicaţiile
intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.
De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu gradul de afectare a
bolnavului..
Pregătirea generală vizează :
 Pregătirea biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor etc. O bună parte
din bolnavii cu neoplasme gastrice prezintă un grad de stenoză, cu imposibilitatea
unei alimentaţii corecte şi, ca urmare, sunt marcaţi de deficite biologice importante.
 Echilibrarea corectă a bolnavilor cu diabet şi instituirea tratamentului cu insulină se
impune la bolnavii cu glicozurie mai mare de 10 g.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc., va avea în vedere
deficitele organice prezente. De cele mai multe ori, complicaţiile pulmonare,
frecvente, sunt legate de consemnarea unor suferinţe pulmonare recente şi incomplet
tratate. Fragilitatea cardio-vasculară a neoplazicilor gastrici este de asemenea de luat
în seamă.
Pregătirea locală implică evacuarea gastrică repetată, uneori greu de realizat, şi
golirea tubului digestiv.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura anestezie care intră în discuţie, fiind
vorba de o intervenţie de amploare. Ea conferă posibilitatea unei explorări corecte şi a
evaluării situaţiei locale, a extinderii toracice a intervenţiei, în caz de nevoie,
asigurând confortul chirurgical necesar.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii abdominale mari.
SPECIAL - pense clampe moi, aspirator ; echipamentul pentru suturi mecanice.

319
 VIII DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Gastrectomie polară superioară extinsă (VOELKER), pe cale abdominală,
cu spleno-pancreatectomie caudală, cu peritoneo-celulo-limfadenectomie şi
anastomoză eso-gastrică termino-laterală parţială, pentru cancer al zonei C
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală, eventual
prelungită subombilical sau cu secţiunea ori extirparea apendicelui xifoid.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă :
 explorarea locală are în vedere, în principal, leziunea gastrică : topografie, mărime,
extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie
particulară trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal :
rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza
cu stomacul ; vom aprecia stomacul în totalitatea sa şi vom trece în revistă posibi-
lităţile de folosire a acestuia pentru restabilirea continuităţii digestive ;
 explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele
celulo-limfoganglionare aferente, starea de mobilitate a stomacului faţă de organele
vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelită etc.
 explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă.
C. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR şi DISECŢIA/ELIBERAREA
ESO-CARDIALĂ începe prin
 secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a
splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic, ceea ce permite
dislocarea spinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
 în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a
tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic
împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
 ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei
pancreatice, lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul de
disecţie către zona esofagiană şi hiatală ;
 secţiunea membranei BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale peritoneului şi a
ligamentului gastro-frenic permite accesul pe planul posterior esofagian ;
 secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular
stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu desprin-
derea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă coborâ-
rea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai adăuga un

320
 plus de stofă esofagului abdominal ;
 secţiunea esofagului, la 6 - 8 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea
acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune, care fixează, în acelaşi timp,
mucoasa la musculatura esofagiană.
E. DISECŢIA şi SECŢIUNEA PEDICULULUI CORONARIAN presupune :
 secţionarea micului epiploon, la limita ficatului, până la coarda coronarei stomahice,
care se secţionează chiar la origine, deschizând accesul asupra bursei omentale ;
 detaşarea micului epiploon de ficat, cu menajarea pediculului piloric, ne dă
posibilitatea extirpării ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi a
realizării peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult caudal ;
F. ELIBERAREA MARII CURBURI şi PERITONEO-CELULO-LIMFADEN-
ECTOMIA :
 prin decolare coloepiploică, dinspre vasele scurte (deja secţionate), către dreapta, pe
distanţa necesară rezecţiei gastrice, menajând artera gastro-epiploică dreaptă ;
 detaşarea foiţei superioare a mezocolonului transvers şi, mai departe,
 ridicarea foiţei peritoneale şi celulo-limfoganglionare prepancreatice, avansează
cranial, până la joncţiunea decolării din partea superioară, a timpului precedent ;
 deplasarea spre dreapta a bontului gastric eliberează câmplu operator şi permite
perfectarea timpului de peritoneo-celulo-limfadenectomie..
G. SECŢIUNEA şi SUTURA STOMACULUI. Secţiunea stomacului se face în
limite oncologice, sub tumora gastrică, între pense coprostatice ; de notat că este bine ca
secţiunea gastrică să se facă mai mult în detrimentul micii curburi, având în vedere că
invazia ganglionară a cancerului cardial se face pe calea acesteia ; piesa operatorie
ridicată, va fi încredinţată unui ajutor pentru examen macro- şi microscopic ; profităm de
secţiunea gastrică pentru a efectua o piloroplastie extramucoasă pentru a anula spasmul
piloric datorat vagotomiei ; sutura stomacului se va face pe toată tranşa, în plan total, cu
fire separate „în 8”.
H. ANASTOMOZA ESOFAGO-GASTRICĂ se va face între esofag şi faţa
anterioară a bontului gastric, evoluând după principiile cunoscute, într-un plan total, cu
fire separate nerezorbabile, în două tranşe, posterioară şi anterioară ; asigurarea unei
sonde de alimentaţie este binevenită iar ancorarea montajului anastomotic la diafragm
este un gest de asigurare suplimentară împotriva tracţiunilor posibile pe anastomoză.
I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL (sub hepatic şi în loja
splinei) şi
J. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, plan cu plan, încheie intervenţia
chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE .
A. CALEA DE ABORD
1. În intervenţia tip, am folosit calea exclusiv abdominală.
2. Gastrectomia polară superioară poate fi realizată numai pe cale toracică (ADAMS-
/PFEMISTER).
3. Calea abdomino-toracică (GARLOCK/SWEET) este cel mai frecvent utilizată şi se
impune în localizările cardiale mai înalte sau eso-cardiale, când respectarea limitelor
oncologice ne obligă să includem în planul rezecţiei şi un segment al esofagului

321
 toracic, intervenţia devenind o eso-gastrectomie polară superioară sau chiar o eso-
gastrectomie subtotală proximală.
 Poziţia bolnavului pe masă va fi cea de decubit lateral drept. Toracotomia largă va
interesa spaţiul VII sau VIII stâng, până aproape de şanţurile musculaturii
prevertebrale. Secţiunea diafragmului, în arc de cerc, de la rebordul costal până la
hiatusul esofagian (care se deschide larg), ocolind centrul tendinos, secţiunea
ligamentului tringhiular al plămânului, a ligamentului coronar al stomacului şi
extensia inciziei pe abdomen, oblic spre ombilic, ne creează un larg acces asupra
esofagului şi a stomacului.
C. SENSUL REZECŢIEI.
În intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre dreapta. Sensul
rezecţiei poate fi inversat, dinspre partea distală a stomacului către esofag. Dezavantajul
acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii ulteriori, ne pot oferi
surpriza să nu putem folosi numai esofagul abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus,
ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic.
ALTE VARIANTE :
1. Gastrectomia subtotală este rezervată cancerelor Zonei A, este asemănătoare
rezecţiei gastrice pentru ulcer dar păstrând o porţiune mai mică din bontul gastric ;
acurateţa peritoneo-celulo-limfadenectomiei este posibilă, satisfăcând criteriul de
radicalitate.
2. Gastrectomia subtotală lărgită poate interesa organele vecine invadate : colecist,
colon, segment hepatic etc.
3. Restabilirea continuităţii digestive se poate realiza :
 prin anastomoză eso-gastrică termino-terminală ;
 prin anastomoze gastro-duodenale, mai puţin indicate în cancere ;
 prin anastomoze gastro-jejunale în modalităţile cunoscute, inclusiv cu ansă în „Y” à
la ROUX.
4. Suturile mecanice au intrat definitiv în practica chirurgicală, cu avantaje
incontestabile, atât pentru segmentele gastrice cât, mai ales, pentru anastomozele cu
esofagul.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Fiind vorba de o intervenţie complexă, delicată şi laborioasă, care evoluează într-
o zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de
procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt posibile. Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente şi mai delicate este reprezentat de
inadvertenţa dintre intervenţia propusă şi posibilităţile de realizare ; o explorare
insuficientă sau o incorectă apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag şi
polul gastric superior dar şi în celelalte arii ale intervenţiei, ne obligă fie la lărgirea
căii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunţarea la intenţia de
radicalitate, în favoarea paleativităţii.
2. Hemoragiile pot surveni în cursul manevrelor de disecţie-eliberare a esofagului şi a
stomacului sau din aria largă de limfadenectomie :
 efracţia necontrolată a vaselor cardiale din diafragmatica dreaptă sau a vaselor scurte
obligă la hemostază ţintită ;
 lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei cardiale

322
 şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ;
 lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei
mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţiii colice ;
 hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la hemostază
ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau cu pelicule
hemostatice.
3. Alte leziuni : biliare sau pancreatice sunt mai rare în gastrectomiile polare ; în gas-
trectomiile subtotale sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor pentru ulcer.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă particulară pentru evoluţia
bolna-vului şi continuă tratamentul preoperator :
 sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută pentru timpul strict necesar sau, după
caz, 4 - 6 zile ;
 analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor
desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ;
 antibioticele sunt recomandate în mod special, având în vedere terenul neoplazic ;
 mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor
bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venită ;
 reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexe, repartizate în
prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers
postoperator favorabil.
 Local, tuburile de dren vor fi urmărite îndeaproape şi se vor suprima când au devenit
inutile.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se datorează mai ales terenului pe care se
intervine :
 Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă, evident mai frecventă
pentru gastrectomia polară superioară :
 ea survine între a 4-a şi a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimină o

secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o
oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină imediat prin tubul de dren ;
simptomatologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale
alterate ;
 dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi

este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ;

 în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie,

anemie, vârstă etc.) trebuie luată în consideraţie ;

 dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice propagarea peritonitei,

sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se
poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii
care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când
dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care

323
 reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai
înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
 Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce

reprezintă un factor de progres incontestabil.

 Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
 Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
 Ocluzia postoperatorie este mai rară dar posibilă.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, chiar dacă acesta va fi de
durată relativ scurtă, cancerul gastric fiind creditat cu o rată mult redusă de
supravieţuire postoperatorie.
 Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin perturbarea mecanismelor secretorii
gastrice.
 Boala de reflux esofagian trebuie avută în vedere şi poate reclama tratament adecvat
ca şi o atenţie particulară în modul de alimentare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea este de 2 - 3 ori mai mare (13 – 32%) în rezecţiile polare superioare decât
în cele distale.
 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei, de contextul în care s-a intervenit şi de tipul de intervenţie pe
care am reuşit s-o realizăm : radicală, paliativă sau de necesitate.
 Supravieţuirea peste 5 ani este foarte mică pentru gastrectomiile polare (0 – 2 %) şi
ceva mai ridicată în gastrectomia distală. Ea depinde foarte mult de extensia tumorală
în momentul intervenţiei. Metastazele depozit pot deveni manifeste şi pot aduce
sfârşitul bolnavului în scurtă vreme, chiar dacă intervenţia noastră a avut un caracter
de radicalitate.

**

324
 32
GASTRECTOMIA TOTALĂ

I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIA TOTALĂ este intervenţia care realizează exereza stomacului
în totalitate, ceea ce presupune cardia şi pilorul vizibile pe piesa operatorie ; pentru
indicaţiile oncologice, intervenţia presupune şi suprimarea ariei limfatice aferente.
(Vezi şi IX. 31 - I)

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. STOMAC
(Vezi - Cap. IX. 29. II)
B. DUODEN
(Vezi – XVI. 63. II)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi - IX. 25. II)
D. PRIMA ANSĂ JEJUNALĂ
(Vezi - XII. 41. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea completă a stomacului
(pilor şi cardia vizibile pe piesa operatorie), sediul neoplaziei, împreună cu teritoriul
limfatic aferent. Gastrectomia totală face parte din intervenţiile cu viză de radicalitate
pentru cancer şi respectă în cel mai înalt grad principiile oncologice, având în vedere
circulaţia arterială, venoasă şi limfatică a stomacului, care realizează o reţea continuă la
nivelul întregului organ.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia sunt :
 suprimarea completă a rezervorului gastric va modifica, în mod esenţial, regimul
digestiv al bolnavului ;
 esofagul abdominal trebuie foarte bine eliberat de conexiunile sale hiatale, ceea ce
permite o alungire importantă a sa, la care contribuie şi vagotomia ;
 restabilirea continuităţii digestive se va realiza între esofag, organ delicat, fragil şi
lipsit de seroasă şi, cel mai frecvent, ansa jejunală ascensionată până sub diafragm ;
 gastrectomia totală suprimă principalul organ al digestiei, rezervorul iniţial al
alimentelor, fapt nu lipsit de importanţă, unii bolnavi neputându-se adapta lipsei
complete a stomacului, „agastriei”;
 anastomoza eso-jejunală este destul de delicată : dacă jejunul se bucură de o
plasticitate apreciabilă, esofagul rămâne un organ mai degrabă fragil şi susceptibil de
a induce dezuniri ; suturile mecanice au ameliorat foarte mult anastomozele şi au

325
 redus esenţial dehiscenţele anastomotice, complicaţii redutabile ;
 splenectomia şi pancreatectomia caudală (sau corporeală) intră în discuţie, pentru că
ele facilitează, în mod evident, limfadenectomia în teritoriul pancreatico-splenic ;
 intervenţia este deosebit de şocantă şi în evaluarea generală a bolnavului trebuie
avută în vedere starea lui generală şi capacitatea sa de adaptare la agresiunea
operatorie ;
 intervenţia este cu atât mai justificată când putem realiza şi peritoneo-celulo-limf-
adenectomia acestui larg teritoriu eliberat de îndepărtarea stomacului ;
 în unele servicii (Institutul Oncologic „ION CHIRICUŢĂ” Cluj-Napoca), timpii de
exereză şi de limfadenectomie sunt încredinţaţi unor echipe independente, care intră
succesiv în obiectiv, tocmai pentru acurateţa realizării.
 Nu putem vorbi despre principiile gastrectomiei totale, fără a afirma că, totuşi,
rezultatele cele mai bune aparţin chirurgilor oncologi şi serviciilor de profil.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

În general, INDICAŢIILE gastrectomiei totale se referă la :
1. Carcinomul dezvoltat la orice nivel gastric, şi
2. Limfoamele gastrice primitive.
3. Cancerul de bont gastric reprezintă o formă particulară de totalizare a unei
gastrectomii efectuate anterior pentru ulcer gastric sau duodenal.
INDICAŢIILE pot fi nuanţate. Astfel :
1. Cancerul gastric. Se admite că gastrectomia totală poate avea :
= o indicaţie de principiu : în toate formele de cancer gastric, având în vedere
multicentricitatea neoplazică şi vascularizaţia organului, care formează un tot
unitar ;
= o indicaţie de necesitate, în raport cu topografia, mărimea şi extensia la organele
din jur şi care poate fi :
 cu intenţie de radicalitate :
 cancerele aflate sub 8 - 10 cm de regiunea cardială,

 cancerul tuberozitar,

 linita plastică cuprinzând jumătate sau mai mult din corpul gastric,

 cancerele micii curburi,

 polipoza adenomatoasă difuză, simplă sau degenerată,

 carcinoamele gastrice multiple, sarcomul şi limforeticulosarcomul gastric.

 gastrectomie totală paliativă :

 cancere dezvoltate la întregul organ,

 cancere invadante în organele vecine, care nu se pretează la intervenţii limitate,

 cancere cu hemoragii repetate.

Gastrectomia totală pentru aceste categorii poate fi efectuată numai pe cale

abdominală şi reclamă un esofag indemn de neoplazie.
2. Formele particulare de cancere :
= sarcomul gastric,
= cancerul de bont gastric,
= limfoamele maligne.
3. Tumorile secretante : gastrinomul, carcinoidul, glucagonomul etc.

326
 4. Ulcerul malign, de tip ZOLLINGER-ELLISSON. În fapt, rareori este vorba de o gas-
rectomie totală de la început, totalizarea fiind termenul final al unor rezecţii repetate,
fără rezultat favorabil. În aceste cazuri este vorba de o chirurgie de organ şi nu de
sistem şi se conduce după alte principii. Este şi situaţia întâlnită în
5. Gastrita flegmonoasă, care poate impune gastrectomia totală de necesitate.
INDICAŢIILE cunosc şi o nuanţare legată de calea de abord. Astfel :
= calea abdominală are în vedere cancerele care nu ating cardia, exereza esofagului
distal fiind suficientă din punct de vedere oncologic ;
= calea abdomino-toracică se impune în cancerele mai înalte, cu prinderea
joncţiunii esofago-gastrice şi care ridică tot esofagul inferior.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare şi, mai ales, vârsta
înaintată.
2. Cancerele gastrice cu extensie esofagiană importantă.
3. Cancerele cu invazie în organele vecine (contraindicaţie relativă).
4. Cancerele fixate la planurile posterioare
5. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile gastrectomiei totale îşi trag indicaţiile
intervenţiile cu caracter limitat sau paleativ.
De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. IX. 31. V)

VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 31. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 31. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi – Cap. IX. 31. VIII)

IX. TEHNICĂ
Eso-gastrectomie totală lărgită, cu peritoneo-celulolimfadenectomie şi
splenopancreatectomie caudală, cu anastomoză eso-jejunală
termino-laterală precolică, pe ansă în omega (ROSCOE-GRAHAM),
cu BRAUN la piciorul ansei, pentru carcinom gastric
A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală, eventual cu
secţionarea/extirparea apendicelui xifoid.
B.EXPLORAREA completă evaluează posibilităţile de realizare a intervenţiei. Ea
are în vedere :
 explorarea locală, care vizează leziunea gastrică : topografie, mărime, extensie,

327
 penetraţia parietală, mobilitate faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie particulară
trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal : rapoartele cu
limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza cu jejunul ;
 explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele
celulo-limfoganglionare aferente ; starea de mobilitate a stomacului faţă de organele
vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelită etc.
 explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă.
O bună explorare poate necesita o secţiune limitată a epiplooanelor gastrice,
pentru a avea acces asupra feţei posterioare a stomacului, asupra micii curburi şi a
pancreasului, a zonei arterei gastro-duodenale şi asupra ganglionilor.
C. TIMPUL DE EXEREZĂ :
1. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR presupune :
= secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a
splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic ; manevra
permite dislocarea splinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
= în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a
tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic
împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
= ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei
pancreatice lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul
de disecţie către zona esofagiană şi hiatală ;
= secţiunea membranei LEIMER-BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale
peritoneului şi a ligamentului gastro-frenic, ca şi
= secţiunea şi ligatura vaselor cardio-esofagiene şi a ramurilor cardiale din artera
diafragmatică dreaptă, permite accesul pe planul posterior esofagian ;
= secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular
stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu
desprinderea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă
coborârea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai
adăuga un plus de stofă esofagului abdominal.
2. SECŢIUNEA ESOFAGULUI ABDOMINAL la 8 - 10 cm deasupra limitei tumorii
gastrice, permite ancorarea acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune,
care fixează, în acelaşi timp, mucoasa la musculatura esofagiană.
3. DISECŢIA şi ELIBERAREA MICII CURBURI implică :
= secţionarea şi ligatura micului epiploon, la limita ficatului, până la nivelul
pediculului hepatic,
= a coronarei stomahice chiar la origine, şi
= a pediculului piloric, ceea ce amorsează
= extirparea ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi
= amorsarea peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult
caudal. ;
4. DISECŢIA-EIBERAREA MARII CURBURI GASTRICE presupune :

328
 = decolarea coloepiploică pe toată întinderea stomacului, eliberarea colonului
transvers, ceea ce permite
= disecţia şi ridicarea foiţei superioare a mezocolonului transvers ; aceasta
deschide, dinspre partea inferioară, bursa omentală şi facilitează accesul asupra
peritoneului prepancreatic şi a ţesutului celulo-limfo-ganglionar prepancreatic,
duodenal şi splenopancreatic ; disecţia respectivă se va întâlni cu planul de
disecţie dinspre mica curbură, completând timpul de peritoneo-celulo-
limfadenectomie.
5. SECŢIUNEA şi SUTURA DUODENALĂ :
= secţiunea duodenului, la 2 cm sub pilor, permite ridicarea, piesei operatorii, care
este încredinţată unui ajutor pentru examenul macroscopic şi trimiterea la
laboratorul de anatomie patologică ;
= sutura duodenală se face simplu, cu fire separate, nerezorbabile, „în 8”, după care
bontul duodenal se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează sub ficat. ;
= finalul acestui timp, după îndepărtarea piesei operatorii, lasă câmpul operator
lag expus, ceea ce permite continuarea şi perfectarea peritoneo-celulo-
limfadenectomiei în cele mai bune condiţi ; aceasta poate fi realizată de aceeaşi
echipă chirurgicală sau chiar de către o altă echipă.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE :
1. IDENTIFICAREA ANSEI JEJUNALE şi ASCENSIONAREA acesteia în spaţiul
supramezocolic se face prin manevrele cunoscute :
= după ce a fost studiată dispoziţia vasculară, ansa jejunală se ascensionează
pentru realizarea montajului „în omega”, ceea ce presupune ca aceasta să aibă o
lungime de cel puţin 30 - 60 cm de la unghiul duodeno-jejunal şi să ajungă
îndărătul esofagului fără tracţiune sau tensiune ;
= în acelaşi timp, ansa ascensionată trebuie să permită realizarea facilă a unei
anastomoze BRAUN, la piciorul său, sub unghiul duodeno-jejunal propriu-zis.
2. ANASTOMOZA ESO-JEJUNALĂ se realizează :
= între esofagul abdominal şi partea cea mai înaltă a ansei, termino-lateral ;
= de remarcat că secţiunea jejunului nu trebuie făcută chiar pe marginea
antimezostenică ci ceva mai posterior şi trebuie foarte bine calibrată în raport cu
esofagul ;
= sutura anastomotică se realizează într-un plan unic, total, cu fire separate, nere-
zorbabile, subţiri, trecute într-o tranşă posterioară şi o alta anterioară ;
= firele de sutură trebuie să se sprijine, la nivelul esofagului, mai mult pe
musculară şi submucoasă şi mai puţin pe mucoasă ;
= şi la nivel jejunal, acul va încărca mai puţin din mucoasă şi mai generos din sero-
musculo-subseroasă, cu specificarea că ambele mucoase trebuie să fie bine
acoperite de sutură ;
= este bine ca firele de sutură să se ligatureze după ce au fost trecute pe toată tranşa
posterioară şi, respectiv, pe cea anterioară ;
= dacă este posibil, anterior se vor folosi firele „în 8” sau un al doilea strat, cu fire
mai rare ;
= fixarea ansei jejunale, cu câteva fire de sutură la pilierii diafragmatici sau chiar la
diafragm este o măsură binevenită, care evită tracţiunile posibile la nivelul
anastomozei ;

329
 = montarea unei sonde de alimentaţie, împinsă cât mai distal posibil în jejun, este
binevenită.
3. ANASTOMOZA BRAUN la piciorul ansei, latero-laterală, nu comportă dificultăţi
deosebite, are o lungime de 5 - 8 cm, în plan total, cu fire separate „în 8”.
E. CONTROLUL HEMOSTAZEI, TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL (în
apropierea anastomozei, în loja splenică şi subhepatic) şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt destul de numeroase şi pot menţiona :
A. CALEA DE ABORD
= Abordul prin toraco-freno-laparotomie trebuie avut în vedere de la începutul
intervenţiei, pentru cazurile în care ridicarea esofagului inferior este necesară şi
anastomoza esofago-jejunală va fi mai înaltă.
= Lucrul în două echipe se practică în unele servicii de oncologie.
B. EXPLORAREA regională poate impune ridicarea unor ganglioni pentru
examen histologic extemporaneu, în vederea unei aprecieri mai corecte a invaziei
limfatice.
C. TIMPUL DE EXEREZĂ :
= Sensul gastrectomiei : în intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre
dreapta. Sensul rezecţiei poate fi inversat, dinspre duoden către esofag.
Dezavantajul acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii
ulteriori ai intervenţiei, ne pot oferi surpriza să nu putem folosi numai esofagul
abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus, ceea ce ne va obliga la un abord
abdomino-toracic.
= Gastrectomia totală fără peritoneo-celulo-limfadenectomie, în cadrul chirurgiei
de organ nu de sistem, aparţine indicaţiilor neoncologice sau celor cu caracter
paliativ ;
= Splina şi coada pancreasului pot rămâne în afara planului de exereză sau,
dimpotrivă, exereza poate interesa şi corpul pancreatic ;
= Metastazele hepatice unice pot intra în planul intervenţiei chirurgicale şi pot fi
extirpate ;
= Gastrectomiile lărgite : retroduodeno-pancreatice, hepatice, colice, suprarenale,
perete abdominal etc.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE :
= suturile mecanice intră din ce în ce mai mult în actualitate, uşurând
anastomozele şi reducând numărul dehiscenţelor posibile ;
= anastomozele propriu-zise se bucură de cca 300 variante şi pot fi :
 anastomoze simple :
 eso-duodenale, mai puţin fezabile ; presupun o decolare duodeno-pancreatică

amplă ;
 eso-jejunale cu ansă în „Y” ; par cele mai indicate întrucât sunt creditate cu inci -

denţă redusă a refluxului esofagian : ROUX, HUNT-LIND, RODINO etc. ;

 eso-jejunale cu ansă în „omega” : MOYNIHAN, LAHEY, HOFFMANN.

 anastomoze gastroplastice :

330
  procedeul ENGEL presupune o anastomoză largă între cele două anse ale
montajului în „omega” ;
 procedeul BARRAYA realizează un rezervor pe o ansă montată în „Y”, cu
capătul ansei recurbat ;
 gastroplastiile adevărate, cu restabilire eso-duodenală cu ajutorul unor interpoziţii,
nu sunt lipsite de interes :
 MORONEY interpune între esofag şi duoden, un segment colic ;

 HENLEY foloseşte un segment jejunal ;

 ROZANOV realizează un montaj cu ansă în „Y”, dar anastomozează ansa

ascensionată şi cu duodenul, defuncţionalizând ansa sub această comunicare,

prin sutură stenozantă ;
 NAKAYAMA presupune o interpoziţie a unei anse jejunale între esofag şi duo-

den, în timp ce capătul ansei ascensionate este reanastomozat la aceasta, mai

jos ;
 TOMODA : ansa în omega, cu anastomoză eso-jejunală (cu defuncţionalizarea
ansei aferente) şi duodeno-jejunală, cu defuncţionalizare sub aceasta şi cu
BRAUN la piciorul ansei.
= se poate păstra din joncţiunea esogastrică un guleraş care poate facilita
anastomoza esojejunală ; acesta se poate intuba în jejun, sutura anastomotică
reducându-se la una de ancorare.
ALTE VARIANTE au în vedere iradierea per operatorie, după realizarea timpilor
de exereză, ceea ce pare să întrunească preferinţele oncologice, ca una din puţinele
modalităţi eficiente de tratament complex.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Fiind vorba de o intervenţie delicată şi laborioasă, care evoluează într-o zonă
anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de
procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente şi mai delicate este reprezentat de
inadvertenţa dintre intervenţia propusă şi posibilităţile de realizare ; o explorare
insuficientă sau o incorectă apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag şi
polul gastric superior dar şi în celelalte arii ale intervenţiei, ne obligă fie la lărgirea
căii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunţarea la intenţia de
radicalitate, în favoarea paleativităţii.
2. Hemoragiile pot surveni în cursul manevrelor de disecţie-eliberare a esofagului şi a
stomacului sau din aria largă de limfadenectomie :
 efracţia necontrolată a vaselor cardiale din diafragmatica dreaptă sau a vaselor

scurte ;
 lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei

cardiale şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ;

 lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei

mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţii

colice ;
 hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la

331
 hemostază ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau
cu pelicule hemostatice.
3. Alte leziuni biliare, pancreatice sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor de tip
ulceros (Vezi - Cap. IX. 29. XI)).

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale tuturor operaţilor de mare
anvergură pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începută încă înainte de operaţie
va continua, conform datelor de laborator.
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor trebuie să asigure
vindecarea în bune condiţii.
 Sonda de alimentaţie se va păstra un timp variabil, până la 6 - 8 zile, sau chiar mai
mult, după care, reluarea unei alimentaţii naturale, de mare importanţă pentru
bolnav, se va face cu prudenţă, treptat.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă ; folosirea
heparinelor GMM este binevenită.
 Local, tuburile de dren vor fi urmărite îndeaproape şi se vor suprima când devin
inutile.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se datorează, mai ales, terenului fragil pe
care se intervine :
 Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă, mult ameliorată în
frecvenţă de suturile mecanice ;
 ea survine între a 4-a şi a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimină o

secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o
oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină prin tubul de dren ; simpto-
matologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale alterate ;
 dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi
este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ;
 în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie,

anemie, vârstă etc.) trebuie luată în consideraţie ;

 dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice propagarea peritonitei,

sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se
poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii
care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când
dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care
reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai
înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
 Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce
reprezintă un factor de progres incontestabil.
 Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.

332
 În acelaşi context, mediastinitele sunt posibile şi au un prognostic sever.
 Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, cu redresarea rapidă
pentru anumite categorii de bolnavi, obosiţi, nealimentaţi, cu suferinţă îndelungată.
 Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin lipsa rezervorului gastric şi al
secreţiilor gastrice, prin dereglarea metabolismului fierului şi al vitaminei B 12, ;
anemia consecutivă a gastrectomizaţilor poate avea originea şi în hemoragiile
esofagiene şi jejunale, datorate trecerii rapide a bolului alimentar ; când aceste
tulburări sunt de mică intensitate, tratamentele substitutive pot aduce, în timp,
ameliorări notabile ; există însă şi bolnavi marcaţi pentru totdeauna de sindromul
„agastriei” şi care ajung inexorabil la deces.
 Unii bolnavi se pot adapta destul de bine la lipsa stomacului şi, prin alimentaţie şi
regim de viaţă potrivite, se pot bucura de evoluţii favorabile.
 Boala de reflux esofagian poate surveni dar este relativ rară şi episodică.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este destul de mare (10 – 22%), mai redusă după
introducerea suturilor mecanice în practicarea anastomozelor.
 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei şi de contextul în care s-a intervenit.
 Pentru indicaţiile oncologice, supravieţuirea peste 5 ani este aproape nulă ; ea
depinde foarte mult de extensia tumorală la momentul intervenţiei. Metastazele
depozit pot deveni manifeste şi pot aduce sfârşitul bolnavului în scurtă vreme, chiar
dacă intervenţia noastră a avut un caracter de radicalitate.
 Din păcate, diagnosticul cancerului gastric rămâne tardiv, procentul de rezecabilitate
cu viză radicală este destul de redus şi supravieţuirea este modestă.

**

333
334
 CAPITOLUL X
DERIVAŢIILE INTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE
35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE

335
 Derivaţiile
Derivaţiileinterne
interneale aletubului
tubuluidigestiv
digestivsuntsuntintervenţii
intervenţiichirurgicale
chirurgicale
care
care realizează
realizează oo comunicare
comunicare directă
directă între
între diversele
diversele segmente
segmente ale ale
acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect.
acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect.
Acest
Acest gen gen de de derivaţii
derivaţii au au menirea
menirea să să scurtcircuiteze
scurtcircuiteze uneleunele
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic
sau,
sau,mai mairar,
rar,funcţional,
funcţional,definitiv
definitivsau
saunumai
numaitemporar,
temporar,fie fiepentru
pentruaalele
pune în repaus funcţional.
pune în repaus funcţional.
Derivaţiile
Derivaţiileinterne
internepot potfifirealizate
realizatecacaintervenţii
intervenţiidedesine
sinestătătoare
stătătoare
sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe.
sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe.
NuNu trebuie
trebuie să să uităm
uităm că, că, de
de cele
cele mai
mai multe
multe ori,
ori, decizia
decizia pentru
pentru
realizarea
realizareaunei uneiderivaţii
derivaţiiinterne
interneeste
esteluată
luatăintraoperator,
intraoperator,mult multmai
mairar
rar
fiind vorba de indicaţii de principiu.
fiind vorba de indicaţii de principiu.
Începând
Începândde delalanivelul
nivelulstomacului
stomaculuişişipânăpânălalacanalul
canalulanal,
anal,derivaţiile
derivaţiile
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea
segmentelor
segmentelorcare careintră
intrăînînmontaj.
montaj.De Deasemenea,
asemenea,trebuie
trebuieremarcat
remarcatcă,că,
pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple,
pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple,
înînscară
scarăsau sauetajate,
etajate,tocmai
tocmaipentru
pentruaadefuncţionaliza
defuncţionalizateritorii
teritoriicât
câtmai
mai
limitate de tub digestiv.
limitate de tub digestiv.

336
 33
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

I. CADRU TEMATIC
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (GEA) este intervenţia prin care se
realizează o comunicare directă între stomac şi prima ansă jejunală. Este una dintre cele
mai vechi intervenţii practicate la nivelul stomacului (imaginată de NICOLADONI, un
internist şi realizată de WÖLFLER în 1881) şi ocupă un loc aparte între derivaţiile
interne ale tubului digestiv, cu indicaţii destul de numeroase, dată fiind multitudinea de
organe de importanţă capitală care se află în această regiune.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. STOMAC
(Vezi – Cap. IX.29. II)
B. JEJUN
(Vezi – Căp. XII.42. II)
C. MEZOCOLON TRANSVERS
(Vezi - Cap. XII.44. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

GEA poate fi realizată ca intervenţie de sine stătătoare (obiectul descrierii
prezente) sau să constituie timpul unei intervenţii mai complexe.
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări directe
între punctul cel mai decliv al stomacului şi prima ansă jejunală, în aşa fel încât
evacuarea stomacului să se facă în cele mai bune condiţii.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia sunt :
= utilizarea căii celei mai scurte şi directe ;
= gura de anastomoză trebuie să fie :
 pe stomac :
 cât mai aproape de pilor sau în amonte de zona de blocaj,

 cât mai aproape de marea curbură şi

 pe cât posibil, pe faţa posterioară a stomacului ;

 pe jejun :
 cât mai aproape de unghiul duodeno-jejunal,

 cu ansă aferentă cât mai scurtă ;

= direcţia gurii de anastomoza poate fi :

 orizontală,
 oblică sau
 verticală ;

337
 = montajul anastomotic poate fi realizat în :
 izoperistaltism sau
 anizoperistaltic, iar
= comunicarea dintre segmentele puse în derivaţie trebuie să fie de dimensiuni
corespunzătoare (6 – 8 cm), în nici un caz exagerat de largă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE rezultă din însăşi configuraţia operaţiei şi derivă din contra-
indicaţiile altor intervenţii.
Ea urmăreşte :
= fie scurtcircuitarea segmentului distal al stomacului sau a duodenului, blocate de
leziuni inextirpabile definitiv sau pentru un timp oarecare, fie
= punerea în repaos a zonelor respective, pentru asigurarea unui circuit digestiv
eficient. În consecinţă :
1. Cancerul jumătăţii distale a stomacului, fie cu leziune inextirpabilă, intervenţie cu
caracter paliativ, fie pentru scoaterea bolnavului din starea de stenoză înaltă indusă
de blocajul antral, urmând ca ulterior (!?), dacă bolnavul poate suporta, să realizăm o
operaţie cu caracter de radicalitate.
2. Stenozele duodenale :
= primitive sau
= secundare :
 prin extensia unor cancere de vecinătate,
 prin pancreas inelar,
 postoperatorii,
 posttraumatice sau,
 postcaustice (mai rar).
3. Ulcerul gastro-duodenal :
a. ca timp complimentar al unei vagotomii tronculare ;
b. în unele stenoze pilorice foarte strânse, la vârstnici sau taraţi, la care o
intervenţie de amploare poate reprezenta un factor de risc major ;
c. în completarea unei suturi de ulcer perforat care implică un grad de stenoză ;
d. pentru tratamentul ulcerelor la unii bolnavi foarte graşi sau cu ulcere dificile.
De remarcat că GEA este o intervenţie perimată sau incompletă pentru ulcer dar,
în anumite situaţii ea poate reprezenta o soluţie de moment sau chiar definitivă sub
protecţia vagotomiei ; nu sunt rare nici cazurile în care unii bolnavi purtători ai unei
GEA pentru ulcer nu mai revin niciodată pentru operaţie.
4. În stenozele antrale sau pilorice postcaustice fără alte soluţii posibile.
5. În unele traumatisme duodeno-pancreatice, cu sau fără soluţie de continuitate, fie
pentru a preîntâmpina neajunsurile unor fistule care pot surveni ulterior, fie pentru
a pune la adăpost suturile realizate.
6. În patologia unghiului duodeno-jejunal (tumori, stenoze, pense vasculare etc.)
nerezolvabile prin alte procedee.
CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de rare, reprezentate de situaţiile în care, cu
efort dar fără riscuri pentru bolnav, putem realiza alte intervenţii mai convenabile.

338
 V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu afecţiunea şi cu stadiul
bolii care o reclamă ; în unele situaţii GEA este o intervenţie de ultimă resursă, chiar cu
titlul de intervenţie paliativă.
Pregătirea generală vizează :
 O pregătire biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele
organice prezente.
Pregătirea locală poate fi sumară sau să însemne evacuarea gastrică repetată,
uneori greu de realizat : stomacul aton nu mai poate produce vărsătura iar golirea
cavităţii gastrice devine dificilă prin conţinutul abundent şi păstos, acumulat şi
sedimentat de multă vreme.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă
posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune
condiţii.
 Este tot atât de adevărat că o GEA, ca gest minim dar cu valoare mare pentru anumiţi
bolnavi, se poate realiza în condiţiile unei ANESTEZII PERIDURALE sau chiar a
unei ANESTEZII LOCALE de foarte bună calitate.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii abominale mari.
SPECIAL :
 Pense clampe, aspirator.
 Echipamentul de coeliochirurgie.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Gastro-enteroanastomoza transmezocolică posterioară izoperistaltică,
procedeul STILES
A. INCIZIA - coeliotomia xifo-ombilicală, mai scurtă sau mai lungă, în raport cu
subiectul.
B. EXPLORAREA corectă, pentru evaluarea posibilităţilor operatorii priveşte :
stomacul, duodenul, colonul şi mezocolonul transvers, jejunul şi unghiul duodeno-
jejunal, celelalte organe din cavitatea peritoneală.
C. ELIBERAREA MARII CURBURI a stomacului se face prin secţiunea
ligamentului gastro-colic sau prin decolare colo-epipolică comună, pe distanţă

339
convenabilă, de cca 10 - 12 cm, în zona viitoarei anastomoze ; eliberarea feţei posterioare
a stomacului de aderenţele posibile poate fi necesară.
D. SECŢIUNEA MEZOCOLONULUI TRANSVERS se face într-o arie avasculară,
vertical, pe toată înălţimea acestuia.
E. IDENTIFICAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE nu prezintă dificultăţi dacă ne
conducem după principiile deja cunoscute.
F. TRANSPUNEREA PRIMEI ANSE JEJUNALE ÎN SPAŢIUL
SUPRAMEZOCOLIC se face cu uşurinţă, prin breşa mezocolică.
G. PLASAREA ANSEI ÎN IZOPERISTALTISM se realizează cu mare atenţie, prin
manevra LUCKE - ROCKWITZ : capătul fix al ansei spre splină.
H. REALIZAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALE :
= un prim plan posterior, seromusculo-seros, cu un surjet de nylon subţire,
conform tehnicilor bine cunoscute, aduce în contact segmentele de anastomozat ;
= aplicarea penselor de coprostază atât pe stomac cât şi pe jejun, permite secţiunea
peretelui gastric şi a celui jejunal şi realizarea planului total posterior şi apoi
anterior, cu surjet de catgut subţire, întrerupt şi hemostatic ;
= suprimarea penselor de coprostază şi realizarea planului sero-musculo-seros
anterior încheie derivaţia.
I. FIXAREA CONULUI GASTRIC la breşa mezocolică, după ce anastomoza a fost
plasată în spaţiul submezocolic, cu fire separate nerezorbabile, încheie timpul visceral.
J. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
1. Variante după plasarea gurii de anastomoză :
= precolică ventrală WÖLFLER, cu BRAUN la piciorul ansei ;
= precolică marginală, chiar pe marea curbură ;
= precolică dorsală BRENNER ;
= transmezocolică posterioară Von HACKER.
2. Variante cu ansă anizoperistaltică.
3. GEA cu ansă jejunală în „Y„.
4. Variante executate în spaţiul submezocolic.
5. GEA à minima pe cale endoscopică etc.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Lezarea vaselor marii curburi gastrice sau
 Leziuni ale vaselor din mezocolon sunt posibile şi reclamă soluţii după caz.
 Dificultăţi în reperarea primei anse jejunale ; s-au citat anastomoze inadvertente, cu
ileonul sau sigmoidul.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, în general, comune cu ale tuturor
operaţilor pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începută încă înainte de operaţie
va continua, conform datelor de laborator.

340
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor.
 Reluarea alimentaţiei naturale, cât mai precoce, este de cea mai mare importanţă,
fiind singura posibilitate de a asigura un mers postoperator favorabil.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se pot datora, mai ales, terenului pe care
se intervine :
 Hemoragiile din tranşa de anastomoză sunt destul de rar citate ; să nu uităm nici
faptul că sângerările pot proveni şi din masa tumorală gastrică pentru care s-a realizat
derivaţia ; măsurile noastre se vor adapta caracterului acestora.
 Dehiscenţa de sutură are o frecvenţă limitată şi se datorează deficitelor biologice dar
şi eventualelor erori tehnice sau tactice.
 Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută.
 Există unele complicaţii specifice gastro-enteroanastomozei :
 dilataţia acută de stomac ;

 „circulus viciosus” survine în anumite situaţii, în care un pilor devenit

complezent, face ca fluxul digestiv să se repete la infinit : stomac-aferentă-

duoden-pilor-stomac ş.a.m.d. sau în sens invers, fără ca circuitul digestiv să
continue în mod firesc ;
 invaginarea ansei eferente în stomac se produce printr-o tulburare de
peristaltică-antiperistaltică sau în cazurile cu ansă aferentă lungă.
 Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
 Complicaţiile locale : supuraţii, dehiscenţe parietale etc., survin în acelaşi context de
inferioritate biologică.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 În general, intervenţia este destul de bine suportată şi poate avea un efect benefic şi
prompt pentru anumite categorii de bolnavi.
 Când este vorba de intervenţii cu caracter paliativ, pentru cancer spre exemplu,
evoluţia postoperatorie inexorabilă va fi determinată de afecţiunea de fond dar, cel
puţin pentru o anumită perioadă de timp, bolnavii, putându-se alimenta mai bine,
vor realiza redresări importante pentru biologia şi, mai ales, pentru psihicul lor.
 Pentru indicaţiile cu caracter de intervenţie minoră dar cu efecte importante asupra
bolnavilor (stenoze ulceroase vechi, decompensate spre exemplu) rezultatele sunt
chiar spectaculare şi mulţi dintre bolnavi vor refuza multă vreme o intervenţie
radicală.
 De principiu, pentru ulcerul gastro-duodenal, cum s-a mai arătat, GEA reprezintă o
intervenţie nejustificată patogenetic şi într-un procent important, bolnavii pot realiza
un ulcer anastomotic sau o fistulă gastro-jejuno-colică ; dublată de o vagotomie însă,
GEA poate deveni o intervenţie justificată şi chiar urmată de bune rezultate.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

341
 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei şi de evoluţia afecţiunii de fond.

**

342
 34
DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE

I. CADRU TEMATIC
În afara gastro-enteroanastomozei, care ocupă un loc aparte în cadrul derivaţiilor
interne, la nivelul tractusului digestiv, caracterizat prin structura tubulară şi lungimea
particulară, derivaţiile interne devin intervenţii logice şi eficiente pentru situaţiile în
care diverse cauze şi mecanisme afectează libertatea de lumen ; variantele posibile sunt
aproape nelimitate, alegerea modalităţii efective ţinând de bolnav, de elementele
lezionale dar şi de cultura, experienţa şi inventivitatea chirurgului.
Derivaţiile dintre diversele segmente ale intestinului subţire sau ale acestuia cu
colonul sunt perfect justificate şi relativ uşor realizabile, datorită mezenterului
complezent, care conferă intestinului subţire o mobilitate particulară, el putând fi
transpus în orice zonă a abdomenului. În acelaşi context trebuie privită şi mobilitatea
colică, ceva mai limitată decât a intestinului subţire.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. INTESTINUL SUBŢIRE
(Vezi – Cap. XII. 41. II)
B. COLON
(Vezi – Cap. XII. 43. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este asigurarea unui tranzit digestiv
eficient, în situaţiile în care acesta este blocat de obstacole anatomice sau funcţionale,
temporare sau definitive, prin scurtcircuitarea segmentelor aflate în cauză.
PRINCIPIILE care domină derivaţiile interne :
= derivaţia internă trebuie să pună în comunicare segmente de tub digestiv cât mai
apropiate între ele ;
= segmentele digestive excluse din circuit trebuie să fie cât mai limitate ; în situ-a-ţii
deosebite este preferabilă realizarea mai multor derivaţii, „în scară” sau „eta-jate”,
în locul uneia singure, care exclude o mare parte de intestin sau colon ;
= în unele cazuri, segmentele digestive excluse din circuit pot fi defuncţionalizate
proximal, pentru a împiedica conţinutul digestiv să „alimenteze” zona exclusă ;
În situaţiile în care chirurgul este chemat să opteze între o derivaţie internă şi
una externă, acesta trebuie să ţină cont de unele date, nu lipsite de semnificaţie :
= derivaţiile interne presupun o intervenţie chirurgicală mai laborioasă şi mai
susceptibilă de riscuri (dehiscenţe, ocluzii etc.), pe când derivaţiile externe sunt
mai expeditive şi mai uşor de realizat ;

343
 = în schimb, derivaţiile interne sunt mai benefice pentru bolnav, întrucât ele nu
incumbă pierderile la exterior ale conţinutului digestiv ; tulburările metabolice pe
care le antrenează sunt mai puţin importante şi mai bine suportate de către
bolnavi decât în derivaţiile externe ;
= derivaţiile interne defuncţionalizează numai teritoriul exclus din circuitul
digestiv, în timp ce derivaţiile externe defuncţionalizează întreg teritoriul distal
de acestea ;
= derivaţiile interne reclamă un timp oarecare pentru a deveni funcţionale, în timp
ce derivaţiile externe devin mai rapid active ;
= derivaţiile interne pot rămâne funcţionale în mod definitiv, pe când derivaţiile
externe obligă la o reintervenţie pentru restabilirea continuităţii şi fluxului
digestiv.
Nu trebuie să uităm că, de cele mai multe ori, decizia pentru realizarea unei
derivaţii interne este luată intraoperator, mult mai rar fiind vorba de indicaţii de
principiu, prestabilite.
Derivaţiile interne pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând
denumirea segmentelor care intră în montaj.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE rezultă din însăşi configuraţia operaţiei şi îşi trag justificarea din
contraindicaţiile chirurgiei de exereză a anumitor segmente digestive.
În general se poate vorbi de derivaţii interne :
= pentru leziuni inextirpabile (definitiv sau pentru moment) : cancere extinse,
stenoze, blocuri aderenţiale inaccesibile etc. ;
= pentru protecţia unor suturi, anastomoze delicate, fistule digestive interne sau
externe, alte procese patologice ;
= pentru punerea în repaus a unor segmente digestive cu anatomie afectată : boală
CROHN, diverticuloze sau diverticulite, polipoză difuză, rectocolită ulcero-
hemoragică etc.
Din acest punct de vedere, în raport cu derivaţiile externe, care pot păstra
caracterul de intervenţii temporare, derivaţiile interne pierd acest caracter dar se pot
bucura de o altă particularitate : în momentul în care leziunile pentru derivaţia care a
fost indicată, devin extirpabile, derivaţia internă poate rămâne ca atare în montajul
pentru asigurarea tranzitului digestiv.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune
realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregătirea generală vizează :
 Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-
bazic, principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic, ca şi aspiraţia pentru degajarea
tubului digestiv fac parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere

344
 deficitele organice prezente.
Pregătirea locală poate însemna :
 sonda de descărcare ;
 clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv de sub obstacol ;
 pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea intestinală pentru atenuarea
septicităţii intestinale şi asigurarea vacuităţii, este binevenită.

VI. ANESTEZIE
Tipul de anestezie corespunde afecţiunii pentru care se intervine.
 ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă
posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune
condiţii.
 Sunt şi situaţii în care ANESTEZIILE DE CONDUCERE pot intra în discuţie, mai
ales pentru derivaţiile joase.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN- trusa de intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
 Pense coprostatice.
 Depărtătoare, valve, foarfeci mici, aspirator, bisturiu electric etc.
 Echipamentul de suturi mecanice.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Ileo-transversoanastomoză pentru cancer
extins, inoperabil, al unghiului hepatic al colonului
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală sau xifo-
subombilicală.
B. EXPLORAREA completă, sistematică şi corectă trebuie să conducă la evaluarea
posibilităţilor şi condiţiilor pentru realizarea intervenţiei. Ea are în vedere :
= explorarea locală, care implică, în principal, leziunea colică : topografie, mărime,
extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc.
= explorarea regională are în vedere : ficatul şi pediculul hepatic, duodenul,
rinichiul drept etc.
= explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă, la libertatea şi mobilitatea colonului transvers şi a ileonului terminal, ca
şi lipsa unor alte localizări neoplazice.

345
 O bună explorare poate necesita o mobilizare mai mult sau mai puţin limitată a
flexurii colice ; uneori, avem surpriza ca, după această mobilizare, ceea ce părea o leziune
inextirpabilă să se dovedească aptă pentru o exereză radicală sau chiar paliativă, în bune
condiţii.
C. PREPARAREA COLONULUI TRANSVERS implică eliberarea marelui
epiploon, la limita dintre treimea dreaptă cu treimea medie, pe distanţă de 10 - 15 cm ;
această eliberarea se poate realiza fie prin simpla detaşare şi extirpare a marelui
epiploon, fie prin decolare colo-epiploică, ceea ce asigură o mai mare mobilitate
colonului, întrucât interesează şi epiploonul gastro-colic.
D. PREGĂTIREA ILEONULUI TERMINAL nu reclamă măsuri particulare, el
trebuie ascensionat simplu, în anizoperistaltism, fără tensiune, până la asigurarea
contactului cu segmentul colic cu care se va anastomoza.
E. ANASTOMOZA PROPRIU-ZISĂ implică :
= realizarea planului posterior, sero-musculo-seros, aduce în contact versantul
posterior al ileonului şi tenia anterioară a colonului, cu ajutorul unui surjet
neîntrerupt, cu fir subţire, nerezorbabil, pe distanţă de 8 - 10 cm ;
= se aplică pensele de coprostază pe ambele segmente digestive, se secţionează
peretele ileal şi colic, la 0,8 - 1 cm de planul precedent, după care se realizează
planul total posterior, cu surjet întrerupt de catgut subţire, în aşa fel încât să se
realizeze o bună afrontare mucoasă ;
= urmează planul total anterior, cu acelaşi surjet întrerupt cu fir de catgut al
planului precedent ;
= relaxarea penselor de coprostază şi realizarea planului anterior sero-musculo-
seros, în sens invers primului plan, încheie anastomoza propriu-zisă ; la nevoie se
mai pot aplica fire suplimentare sau fire de colţ.
F. DEFUNCŢIONALIZAREA ANSEI EFERENTE devine un timp suplimentar,
logic pentru un montaj anizoperistaltic : cât mai aproape de anastomoză, se realizează o
bursă circumferenţială pe ileonul aferent, care se strânge limitat, doar pentru a reduce
lumenul intestinal, fără a determina tulburări ischemice ; peste bursa respectivă se poate
realiza un strat sero-seros ; la fel de binevenită poate fi realizarea unei plicaturi a
peretelui ileal, pe distanţă de câţiva centimetri sau stricţiunea ROSANOV.
G. SUTURA BREŞEI RETRO-ANASTOMOTICE. Ca în orice montaj latero-
lateral, rezultă o fantă retroanastomotică, posibilă sursă de accidente ocluzive
postoperatorii ; în mod logic, se face obstruarea acesteia, suturând, cu ajutorul câtorva
fire separate, subţiri, mezocolonul transvers la mezenterul corespunzător, pe toată
înălţimea fantei respective.
H. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia care a decurs fără incidente.

X.VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt numeroase, elementele anatomice care pot intra
într-o derivaţie internă putând determina numeroase modalităţi. Astfel :
 Derivaţiile între diversele segmente ale jejunului şi ale ileonului pot reprezenta
soluţii pentru situaţiile în care leziunile obstructive nu pot fi îndepărtate ;
asemenea derivaţii pot fi unice dar uneori, pentru a nu exclude din circuitul
digestiv zone întinse de intestin, se pot realiza derivaţii multiple, „etajate”, aşa

346
 cum este situaţia cazurilor de tuberculoză peritoneală sau intestinală neglijată, în
care ansele intestinale suferă nu numai un proces de atrofie ci şi „aglomerarea”
lor în ghemuri de anse care nu permit divulsia lor.
 Derivaţiile dintre ileonul terminal şi colonul sigmoidian pot fi realizate în
localizările multiple ale cancerului colic, în diverticulitele colonului sau în
polipozele difuze, pentru defuncţionalizarea colonului şi evitarea unor
complicaţii.
 Derivaţia ileo-anală este mai rar realizată ca intervenţie derivativă şi mai ales
după recto-colectomia totală.
 Ileotransversoanastomoza poate fi realizată în izoperistaltism sau termino-lateral,
după secţiunea ileonului terminal şi sutura-înfundarea sau invaginarea capătului
distal ileal în ascendent.
 În astfel de situaţii, preferăm anastomoza prin intubaţie pe segment
devascularizat care minimalizează posibilitatea dehiscenţelor de sutură ; ileonul
devascularizat se intubează lateral în colon, pe o tenie, sutura ileo-transversă fiind
o simplă ancorare a ansei în peretele colic.
 Suturile mecanice au un larg câmp de aplicare în chirurgia derivaţiilor interne.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Acestea sunt destul de rare, nefiind vorba de disecţii întinse, de secţiuni de
mezouri sau decolări de ţesuturi.
 Incidentul cel mai neplăcut este legat de poluarea câmpului operator, prin
deraparea penselor de coprostază, ceea ce impune măsuri complimentare de
toaletă peritoneală şi drenaj.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, în general, comune cu ale tuturor
operaţilor pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începute încă înainte de
operaţie va continua, conform datelor de laborator.
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor se va face în
raport cu datele oferite de bolnav.
 Reluarea unei alimentaţii pe cale naturală, cât mai precoce, este de cea mai mare
importanţă, fiind singura posibilitate de a contribui la asigurarea unui mers
postoperator favorabil.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile
de prevenire a complicaţiilor supurative şi trombo-embolice sunt de mare
importanţă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Complicaţia cea mai severă rămâne dehiscenţa anastomotică, cu atât mai gravă cu
cât este mai joasă şi mai importantă ; drenajul peritoneal nu este suficient şi cea
mai bună soluţie este aducerea întregului montaj entero-colic sau cel puţin a
capătului proximal al derivaţiei la perete, într-o stomie capabilă să derive la
exterior, tot conţinutul intestinal ; nu trebuie să fim ezitanţi şi să pierdem un

347
 moment favorabil, riscul letal fiind foarte mare.
 Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare,
nu prin forţarea peristaltică ci prin asigurarea hidro-electrolitică corectă.
 Complicaţiile supurative, sub forma peritonitelor generalizate sau localizate, ţin
de continuarea unui proces peritonitic deja existent, fie de terenul pe care
intervenţia a evoluat sau de poluarea intraoperatorie posibilă.
 Evisceraţiile pot surveni în situaţii bine determinate, care ţin de biologia
bolnavului sau de nerealizarea unor suturi parietale corecte.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Acestea ţin mai mult de factorii etiologici care au impus derivaţia.
 Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului
intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare.
 De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând
leziuni care vor cunoaşte o evoluţie proprie.
 In situaţii favorabile, odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile
de deasupra derivaţiei pot fi extirpate sau atacate, derivaţia rămânând
funcţională.
 În alte situaţii pot fi adoptate soluţii diverse, în raport cu etiologia sau caracterul
leziunilor.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt mai mult sau mai puţin favorabile în
raport cu leziunile care au impus derivaţia ; derivaţiile interne îşi au locul bine
determinat în patologia abdominală, reuşind să rezolve, în bune condiţii,
anumite situaţii delicate.

**

348
 35
DERIVAŢIILE COLO-COLICE

I. CADRU TEMATIC
Derivaţiile colo-colice sunt mai rar practicate decât cele entero-colice, deşi co-
lonul este un segment destul de întins al tubului digestiv ; raritatea acestora ţine de :
 poziţia sa periferică în cavitatea peritoneală,
 lipsa de mobilitate a unor segmente importante (ascendent şi descendent) dar şi
 lungimea, mobilitatea particulară şi plasticitatea ileonului, mult mai avantajos
pentru realizarea unei derivaţii cu colonul.
În cele din urmă, derivaţiile interne între diversele segmente colice sunt limitate
la câteva posibilităţi :
 derivaţia transverso-descendentă,
 transverso-sigmoidiană,
 ceco-sigmoidiană.
Un loc aparte în deţine derivaţia sigmoido-sigmoidiană, în fapt, excluderea
sigmoidului din circuitul digestiv pentru plastia vezicală sau pentru implantarea
ureterelor, în indicaţiile urologice sau pentru plastiile vaginale.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. COLONUL TRANSVERS
(Vezi – Cap. XII. 43. II)
B. COLONUL DESCENDENT
(Vezi – Cap. XII.44. II)
C. COLONUL SIGMOIDIAN
(Vezi – Cap. XII.45. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al operaţiei este comun cu al tuturor derivaţiilor
interne, respectiv asigurarea unui tranzit digestiv eficient, în situaţiile în care un
segment este sediul unei leziuni inextirpabile sau trebuie exclus din circuitul digestiv.
PRINCIPIILE care trebuie respectate :
 derivaţia trebuie să scurtcircuiteze un segment cât mai scurt al colonului ;
 derivaţia trebuie plasată la distanţă convenabilă faţă de procesul patologic, pentru a
evita defuncţionalizarea derivaţiei, prin evoluţia tumorală ;
 derivaţia pune în comunicare, fie porţiuni mobile ale colonului şi fie fixe dar
mobilizate ; mobilizarea segmentelor fixe trebuie făcută în suficientă măsură, pentru
asigurarea unei derivaţii funcţionale şi eficiente.

349
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE sunt diferite :
a. pentru derivaţia transverso-descendentă :
 cancerele inextirpabile ale unghiului splenic al colonului, penetrante în splină,
pancreas, rinichi, perete abdominal etc. ;
 procese neoplazice ale organelor conexe (stomac, pancreas, rinichi, splină etc.) care
invadează unghiul splenic al colonului ;
 blocuri inflamatorii sau aderenţiale, postoperatorii sau post supurative, inaccesibile
disecţiei sau extirpării ;
b. pentru derivaţia transverso-sigmoidiană :
 cancerele extinse ale unghiului splenic sau ale descendentului ;
 blocurile tumorale sau de altă natură ale colonului descendent, pentru care nu există
alte soluţii.
c. pentru derivaţia ceco-sigmoidiană :
 cancere sincrone ale colonului situate între aceste zone, ca soluţii de excepţie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care leziunile respective
pot beneficia de alte soluţii.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune
realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregătirea generală vizează :
 Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic pentru degajarea tubului digestiv face
parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele
organice prezente.
 Pregătirea locală poate însemna :
 sonda de descărcare digestivă ;
 clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv distal ;
 pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea colică cunoscută, pentru atenuarea
septicităţii colice şi asigurarea vacuităţii, este necesară şi binevenită (Vezi – XII.44 –
V)

VI. ANESTEZIE.
 Tipul de anestezie corespunde afecţiunii care reclamă derivaţia. ANESTEZIA
GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă posibilitatea unei
explorări corecte, a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune condiţii, ca şi ducerea la
bun sfârşit a unei intervenţii laborioase.
 Cu toate acestea, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, nu
poate fi ocolită, pentru cazuri bine selectate, uneori adevărate „surprize”
intraoperatorii..

VII. INSTRUMENTAR

350
 COMUN- trusa de intervenţii mari,
SPECIAL :
 Depărtătoare, valve, aspirator, bisturiu electric, pense de coprostază etc.
 Echipamentul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Derivaţie transverso-descendentă pentru
cancer inoperabil al unghiului splenic al colonului
A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă :
 explorarea locală şi regională are în vedere localizarea tumorii, mărimea, rapoartele
cu organele conexe, fixitatea tumorii etc. elemente care semnează contraindicaţia
pentru chirurgia de exereză.
C. MOBILIZAREA COLONUL DESCENDENT începe la distanţă de tumoră, prin
decolare coloparietală stângă, care evoluează de sus în jos (de sub sustentaculul lienal
până la nivelul colonului ilio-pelvin) şi din afară înăuntru (până aproape de pediculul
mezenteric inferior şi al sigmoidienelor), decolarea asigurând mobilitatea necesară ; de
remarcat că decolarea decurge aproape exang, având o grijă deosebită pentru menajarea
vascularizaţiei.
D. ELIBERAREA COLONULUI TRANSVERS de marele epiploon se face prin
decolare coloepiploică, cu excizia ligamentului gastro-colic şi a marelui epiploon, pe
distanţă convenabilă, care să asigure realizarea anastomozei colo-colice fără tracţiune.
E. ANASTOMOZA COLOCOLICĂ, latero-laterală, se face la nivelul teniilor
celor mai accesibile, care asigură soliditatea necesară suturilor :
 planul sero-musculo-seros posterior, aduce în contact segmentele de anastomozat, pe
distanţă de 8 – 10 cm, cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile, subţiri ;
 după ce au fost aplicate corect pensele de coprostază, pe ambele segmente
participante la anastomoză, se practică secţiunea longitudinală a pereţilor colici ;
rareori este necesară hemostaza pe tranşe ;
 planul total posterior se realizează cu fire separate de catgut sau nailon ;
 urmează planul total anterior, cu fire care se înnoadă şi se păstrează, realizând bucla
inferioară a firului „în 8” ;
 se relaxează pensele de coprostază, firele de nylon se trec pe versantele
corespunzătoare ale anastomozei, închizând bucla superioară a firului „în 8” ;
F. SUTURA BREŞEI RETROANASTOMOTICE poate fi necesară şi se face în mod
logic, cu ajutorul câtorva fire de nylon subţire care suturează mezocolonul transvers la
mezoul colonului descendent mobilizat.
G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs fără incidente.

351
 XI. VARIANTE TEHNICE
 Anastomoza transverso-descendentă se poate realiza şi termino-lateral, după
secţiunea transversală a colonului transvers şi sutura-înfundarea capătului colic
distal ; anastomoza se plasează la distanţă suficientă sub obstacol ;
 În asemenea situaţii, folosirea anastomozei prin intubatie pe segment
devascularizat, de data aceasta pe colonul secţionat lateral, este foarte binevenită.
 Excluderea relativă din circuitul digestiv a buclei colice, cu anastomoză sigmoido-
sigmoidiană la baza acestuia, poate fi indicată implantărlei ureterale.
 În aceeaşi ordine de idei, folosirea sigmoidului pentru plastia vaginală impune o a-
nastomoză sigmoidiană termino-terminală, după separarea segmentului de plastie ;
în această situaţia, o atenţie deosebită trebuie acordată elementului vascular, atât
pentru segmentul de plastie cât şi pentru cele rămase.
 Suturile anastomotice pot fi efectuate cu surjet continuu.
 Suturile mecanice sunt, de asemenea, posibile şi avantajoase.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Cel mai sever incident este legat de poluarea câmpului operator, prin deraparea
penselor coprostatice şi revărsarea conţinutului colic în peritoneu ; reclamă toaletă
peritoneală corectă şi drenaj.
 Hemoragiile pot surveni în timpul de decolare parietocolică.
 De asemenea pot fi consemnate dificultăţi în apropierea segmentelor de anastomozat,
prin incorecta apreciere a extensiei proceselor patologice ale segmentelor ; în
asemenea situaţii, sunt necesare decolări extinse şi mobilizarea suplimentară a
segmentelor de pus în contact.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune operaţilor pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începute încă înainte de operaţie
va continua, conform datelor de laborator.
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor.
 Reluarea unei alimentaţii pe cale naturală, cât mai precoce, este de cea mai mare
importanţă, ceea ce poate asigura un mers postoperator favorabil.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor supurative şi trombo-embolice sunt de mare importanţă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Complicaţia cea mai severă rămâne dehiscenţa anastomotică, cu atât mai gravă cu cât
este mai importantă. Drenajul peritoneal nu este suficient, încât cea mai bună soluţie
este aducerea montajului ca atare sau a capătului proximal al colonului la perete, într-
un anus artificial, capabil să derive efectiv conţinutul colic la exterior. Nu trebuie să
fim ezitanţi şi să pierdem un moment favorabil, riscul letal fiind extrem de mare.
 Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Acestea ţin mai mult de factorii etiologici care au impus derivaţia.

352
 Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului
intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare.
 De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând
anumite leziuni care pot regresa sau evoluează în continuare. In situaţii favorabile,
odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile de deasupra derivaţiei pot
fi extirpate, derivaţia rămânând funcţională. În alte situaţii pot fi adoptate soluţii
diverse, în raport cu etiologia sau caracterul leziunilor.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de leziunile care au impus derivaţia.
Pentru anumite situaţii, ocluzive în special, derivaţiile interne îşi au locul bine
determinat, reuşind să rezolve, în bune condiţii, unele cazuri.

353
354
 CAPITOLUL XI
DERIVAŢIILE EXTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV

36. GASTROSTOMIILE
37. JEJUNOSTOMIILE
38. ILEOSTOMIILE
39. CECOSTOMIA
40. ANUSURILE ARTIFICIALE

355
 Derivaţiile
Derivaţiile externe
externe ale ale tubului
tubului digestiv
digestiv sunt sunt intervenţii
intervenţii dede
necesitate,
necesitate,lalacare
careapelăm
apelămînînsituaţii
situaţiibine
binedeterminate,
determinate,fie fiepentru
pentruaaavea
avea
acces
accesasupra
asupralumenului
lumenuluidigestiv,
digestiv,înînvederea
vedereaasigurării
asigurăriisau sauameliorării
ameliorării
condiţiilor
condiţiilordedealimentaţie
alimentaţieaabolnavului,
bolnavului,fie fiepentru
pentruaapermite
permitederivarea
derivarealala
exterior
exterioraaconţinutului
conţinutuluidigestiv,
digestiv,înîncazul
cazulunorunorobstacole
obstacoletemporare
temporaresau sau
definitive.
definitive.
Derivaţiile
Derivaţiile externe
externe îşiîşi împart
împart indicaţiile
indicaţiile cu cu derivaţiile
derivaţiile interne
interne ale
ale
tubului
tubuluidigestiv,
digestiv,fiecare
fiecarecucuavantajele
avantajeleşişidezavantajele
dezavantajeleproprii,proprii,chirurgul
chirurgul
având
având de de ales
ales între
între aceste
aceste două două soluţii,
soluţii, înîn raport
raport cu cu datele
datele şişi
circumstanţele oferite de boală şi bolnav.
circumstanţele oferite de boală şi bolnav.
Derivaţiile
Derivaţiile externe
externe pot pot reprezenta
reprezenta timpi timpi complimentari
complimentari aiai unor unor
intervenţii complexe dar, la fel de bine, pot fi şi intervenţii de sine
intervenţii complexe dar, la fel de bine, pot fi şi intervenţii de sine
stătătoare
stătătoare temporare
temporare ori ori definitive
definitive ; ; gradul
gradul de de infirmitate
infirmitate pe pe care
care îlîl
antrenează
antrenează este diferit receptat de bonavi : unii îl acceptă ca unică
este diferit receptat de bonavi : unii îl acceptă ca unică
soluţie
soluţieaasupravieţuirii,
supravieţuirii,înîntimptimpce cealţii
alţiirămân
rămânconştienţi
conştienţide desituaţia
situaţialor
lor
precară pentru toată viaţa.
precară pentru toată viaţa.
Este
Estefoarte
foarteadevărat
adevăratcă căînînsocietăţile
societăţileînîncare
carepurtătorii
purtătoriide de„stomii”
„stomii”
au
au o pondere importantă, acestea fac eforturi deosebite pentru
o pondere importantă, acestea fac eforturi deosebite pentru
ameliorarea
ameliorarea elementelor
elementelor tehnice,
tehnice, aa echipamentelor
echipamentelor care care să să uşureze
uşureze
evacuarea
evacuarea şişi contenţia
contenţia digestivă
digestivă şi, şi, înîn acelaşi
acelaşi timp,timp, încurajează
încurajează
integrarea
integrarea familială, socială şi profesională a „stomizaţilor”,existând
familială, socială şi profesională a „stomizaţilor”, existând
asociaţii
asociaţiişişiorganizaţii
organizaţiidiverse
diversecare careîncearcă
încearcăsă săcreeze
creezeun unstatut
statutsocial
social
corespunzător şi demn acestor bolnavi.
corespunzător şi demn acestor bolnavi.

356
 36
GASTROSTOMIILE

I. CADRU TEMATIC
GASTROSTOMIILE sunt intervenţii chirurgicale prin care se realizează o
comunicare directă a cavităţii gastrice cu exteriorul, de cele mai multe ori în scop de
alimentare.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

STOMACUL
(Vezi – Cap. IX. 29. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este realizarea accesului direct în cavitatea
gastrică, pentru a permite alimentarea bolnavului, temporar sau definitiv.
PRINCIPIILE intervenţiei menţionează :
 necesitatea ca gastrostomia să fie simplă în execuţie şi suprimare ;
 gastrostomia trebuie să fie plasată cât mai sus posibil, în raport cu leziunile care o
impun sau cu procedeele chirurgicale ulterioare ;
 să fie continentă : să permită introducerea alimentelor în stomac dar să împiedice
deversarea secreţiilor şi a conţinutului gastric la exterior ; de subliniat că nici un
procedeu nu asigură continenţa absolută ;
 gastrostomia trebuie să fie etanşă faţă de peritoneu ;
 ea trebuie realizată în aşa fel încât accesul în cavitatea gastrică să fie cât mai facil şi să
permită schimbarea, cu uşurinţă, a tubulaturii folosite pentru alimentare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

Gastrostomiile pot fi :
 de alimentaţie, cele mai frecvente, şi
 de descărcare, mult mai rare.
Sau
 gastrostomii temporare, pentru situaţiile în care alimentaţia pe cale naturală va fi
posibilă într-un timp oarecare, după care gastrostoma va putea fi suprimată fără
inconveniente, şi
 gastrostomii definitive, în cazurile în care şansele pentru reluarea unei alimentaţii pe
cale naturală nu există.
În cadrul acestor clasificări INDICAŢIILE ţin de :
 cancerele inoperabile sau operabile ale hipofarimxului, esofagului sau ale polului
superior al stomacului ;

357
 stenozele esofagiene de diferite etiologii : caustice (cel mai frecvent), traumatice etc. ;
în asemenea situaţii, gastrostomia poate avea caracter temporar, de pregătire a
bolnavului în vederea unei intervenţii esofago-plastice ;
 perforaţiile esofagiene : prin corp străin sau diverticuli rupţi ;
 fistulele esotraheale de diverse etiologii ;
 gastrostomia poate fi termenul final al unei intervenţii chirurgicale complexe
(esofagoplastie), în vederea protecţiei unor suturi delicate etc. ; de multe ori,
gastrostomia care premerge o esofagoplastie, poate rămâne în funcţie şi după
realizarea acesteia, în acelaşi scop protector, pentru o perioadă oarecare ;
 bolnavi incapabili să realizeze actul alimentaţiei naturale : comatoşi, paralitici etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de
soluţii mai favorabile (cum sunt stenturile esofagiene sau esogastrice, alimentaţia pe
sondă etc.).

V. PREGATIRE PREOPERATORIE
În general, gastrostomiile sunt indicate la bolnavi aflaţi într-o stare precară, fie că
e vorba de neoplazici avansaţi, fie de bolnavi denutriţi din alte motive, cum sunt cei cu
stenoze esofagiene postcaustice.
Pregătirea generală este de cea mai mare importanţă, va fi intensă şi complexă şi
are în vedere :
 redresarea tuturor dezechilibrelor metabolice şi organice ;
 o alimentaţie parenterală de calitate ;
 asigurarea funcţiilor vitale. Nu trebuie să aşteptăm prea mult de la aceste măsuri,
întrucât o alimentaţie parenterală ideală poate fi, cu greu realizată. În astfel de
condiţii, o gastrostomie poate face parte din măsurile de redresare a bolnavului,
permiţând, o alimentaţie enterală cât de cât corectă şi eficientă.
Pregătirea locală se limitează la măsurile de evacuare gastrică şi digestivă în
general.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ este folosită în cazurile în care gastrostomia este
ultimul termen al unei intervenţii complexe.
 Pentru situaţii bine determinate, la bolnavii precaşectici sau cu stare generală
gravă, la care indicaţia este certă şi nu mai necesită o explorare intraabdominală,
ANESTEZIA LOCALĂ poate permite ducerea la bun sfârşit a intervenţiei.

VII. INSTRUMENTARUL
COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii
SPECIAL :
 Aspirator de calitate, sonde speciale cu balonaş, sonde PEZZER groase etc.
 Echipament laparoscopic.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :

358
 1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Gastrostomie de tip FONTAN - MARION
A. CALEA DE ABORD – mică laparotomie oblică, subcostală stângă, plasata la 2
– 3 cm sub rebord şi la 6 - 8 de apendicele xifoid. Se secţionează, rând pe rând :
 pielea şi ţesutul cubcutanat,
 teaca anterioară a dreptului abdominal,
 se traversează masa musculoasă a dreptului şi apoi,
 se secţionează teaca posterioară şi peritoneul, care se reperează cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, cât de cât limitată, ne permite identificarea peretelui anterior
al stomacului şi, mai ales, alegerea locului de plasare convenabilă a gastrostomiei.
C. EXTERIORIZAREA PERETELUI GASTRIC se face pe seama peretelui
anterior, din care se aduce la perete un con de cca 5 - 6 cm înălţime.
D. FIXAREA PERETELUI GASTRIC la peritoneu şi teaca posterioară a
dreptului se face cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile ;
E. SECŢIUNEA GASTRICĂ implică :
 realizarea unei burse seromusculoseroase, deasupra planului cutanat ;
 secţiunea peretelui gastric, cu bisturiul sau electrocauterul se face pe distanţă
minimă, pentru a permite introducerea sondei PEZZER ;
 aspiraţia conţinutului gastric şi, eventual, o explorare endocavitară sumară, ne vor da
relaţii asupra obstacolului şi sediului acestuia.
F. PLASAREA SONDEI PEZZER :
 se alege un PEZZER cât mai gros, căruia i s-a secţionat jumătatea distală a ciupercii ;
 sonda se introduce în cavitatea gastrică ;
 în timp ce ajutorul strânge treptat bursa parietală, operatorul invaginează peretele
gastric pe lângă sonda PEZZER ;
 se strânge complet şi se înnoadă firul de bursă.
G. FIXAREA STOMACULUI LA PERETE se realizează cu ajutorul a mai multor
fire separate care sunt trecute prin foiţa anterioară a tecii dreptului şi tegument, în jurul
sondei.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, se face în mod
obişnuit.

X. VARIANTE TEHNICE
 Alte căi de bord : laparotomia mediană este folosită pentru gastrostomiile care
încheie o intervenţie, ca timp complementar ; gastrostoma va fi plasată fie median,
mai puţin indicat, fie prin incizie separată, transrectală stângă ;
 Abordul poate fi mai înalt sau mai jos, în raport cu leziunile gastrice.
 Gastrostomia à la WITZEL creează o şicanare a sondei PEZZER în peretele gastric ;
poate asigura o continenţă mai bună dar în cazurile în care sonda se smulge
accidental sau trebuie schimbată, replasarea ei este mai dificilă.
 Gastrostomia cu „guleraş peritoneal” (GAVRILIU) se apropie mai mult de modelul
stomiilor, în general.

359
 DRAGSTED foloseşte marea curbură, realizând „gastrostomia directă”.
 Gastrostomia à minima se realizează cu ajutorul unui fir-ghid trecut prin peretele
gastric, ceea ce permite lărgirea orificiul cu catetere de calibru progresiv şi se termină
prin introducerea unei sonde cu balonaş.
 Gastrostomiile pe cale laparoscopică pot fi realizate.
 Gastrostomiile definitive beneficiază de procedee mai laborioase :
 AMZA JIANU (cu confecţionarea unui tub din marea curbură),

 cu tub jejunal interpus,

 procedeul mecanic DEPAGE-JANEWAY etc.

 Gastrostomiile de degajare sau decompresiune temporară (CLOT – MOULLĖ) se

bazează pe aceleaşi principii, împărţindu-şi indicaţiile cu sonda de aspiraţie naso-
gastrică.
 Toate variantele de gastrostomii încearcă realizarea unei continenţe reale. În practică,
condiţiile locale degradează continenţa iniţială şi gastrostomiile (definitive cel puţin)
devin soluţii de necesitate şi de mizerie, în cele din urmă.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt destul de rare.
 O cale de abord necorespunzătoare, în raport cu plasarea gastrostomei poate induce
dificultăţi intraoperatorii.
 Hemoragiile parietale gastrice, ca şi
 poluarea peritoneală, cu conţinut gastric stagnant, trebuie avute în vedere.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Tratamentul general intensiv şi susţinut va continua, la parametrii impuşi de bolnav.
 Alimentaţia pe sonda de gastrostomie trebuie să înceapă cât mai precoce : serul
fiziologic, ceaiurile, sucurile diluate de fructe, supele concentrate, cu adaosuri de ouă,
cacao, ciocolată, miere de albine etc., alimentele lichide în general, vor fi introduse
treptat ; vom avea grijă să explicăm bolnavului, în detaliu, modalităţile de realizare a
noului tip de alimentaţie, care poate necesita anumite atitudini posturale, de decubit
lateral sau chiar vertical. În general, după o perioadă de dificultăţi ale alimentaţiei
naturale şi de funcţie gastrică inhibată, rezultatele imediate pot fi favorabile : apetitul
se reia, sunt necesare cantităţi mereu mai sporite de alimente ; diversificarea
alimentaţiei nu trebuie să întârzie. Putem stimula apetitul bolnavilor, punând în
funcţie mecanismele normale ale alimentaţiei, prin masticarea alimentelor şi apoi
deversarea lor în stomac, prin intermediul unei pâlnii. Din acest punct de vedere,
unele sonde sau recipiente industrializate pentru alimentaţia pe gastrostomie sunt
binevenite. Vom avea grijă să încălzim alimentele, să schimbăm tubulatura cât mai
frecvent posibil şi să ne convingem că alimentele îşi urmează drumul firesc şi nu
stagnează în stomac.
 Se pot administra stimulatoare ale peristalticii intestinale şi chiar medicaţie curentă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII cele mai frecvente sunt legate de nefunc-
ţionarea gastrostomiei. În fapt, nu trebuie să ne aşteptăm la rezultate imediate.

360
Eliminarea unor faze ale procesului de alimentaţie (masticaţie, triturare, amestec cu
sucurile salivare, cu acizii şi fermenţii digestivi etc.), nu este în măsură să stimuleze
procesul. De aceea va trebui să urmărim bolnavul îndeaproape şi, pe încetul, cu
insistenţă şi răbdare, să facem ca, în noile condiţii, să restabilim, în limitele date, această
cale de alimentaţie.
 Lipsa de etanşeitate poate duce nu numai la iritaţii locală, ci şi la supuraţii parietale
limitate şi chiar la peritonite sau abcese.
 Complicaţiile generale, cardio-pulmonare sau trombo-embolice pot apare, mai ales
pe fondul afecţiunii care a comandat gastrostomia.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Sunt, şi ele, legate de afecţiunea principală. Nu se poate vorbi de sechele adevărate
decât în raport cu indicaţiile şi tipul de gastrostomie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele sunt favorabile pentru gastrostomiile temporare, care permit redresarea
bolnavilor în vederea unor intervenţii ulterioare.
 Mai puţin favorabile pentru cancerele depăşite.

361
 37
JEJUNOSTOMIILE

I. CADRU TEMATIC
JEJUNOSTOMIILE sunt intervenţii chirurgicale care realizează accesul în
lumenul intestinal iniţial, cel mai frecvent pentru asigurarea unei alimentaţii enterale
eficiente sau pentru asigurarea unei decompresiuni digestive.
Prima jejunostomie a fost realizată de SURMAY, pentru un neoplasm gastric
inoperabil.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

PRIMA ANSĂ JEJUNALĂ
(Vezi – Cap. XII.41. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este realizarea accesului în lumenul
intestinului incipient.
PRINCIPIILE care concură la realizarea intervenţiei :
 jejunostomia trebuie să fie cât mai simplă în execuţie şi suprimare ;
 să fie continentă : să permită introducerea alimentelor în tubul digestiv dar să
împiedice deversarea secreţiilor intestinale la exterior ; de subliniat că nici un
procedeu nu poate asigura o continenţă completă şi lipsită de neajunsuri ;
 jeunostomia trebuie să fie etanşă faţă de peritoneu şi ţesuturile din jur ;
 jejunostomia trebuie realizată în aşa fel încât accesul în lumenul intestinal să fie cât
mai facil şi să permită schimbarea, cu uşurinţă, a tubulaturii folosite.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

Jejunostomiile pot fi :
 de alimentaţie, cele mai frecvente :

 leziunile la nivelul stomacului sau duodenului care nu permit, pentru un timp

oarecare sau definitiv, o alimentaţie naturală : stenoze post-caustice, fistule duodenale
cu debit mare, gastrită flegmonoasă, neoplasme etc.;
 de degajare : ocluzii intestinale care nu permit plasarea unor sonde naso-gastrice,
pareze etc.
 de protecţie, mult mai rare : timpi operatori delicaţi la nivelul stomacului sau

duodenului, perforaţii gastrice precar suturate, fitobezoar, rupturi duodenale

traumatice, ocluzii prin pensă vasculară, neoplasme pancreatice etc.
De cele mai multe ori, jejunostomiile au un caracter tranzitoriu, de necesitate,
mai rar punându-se problema unor jejunostomii definitive.

362
 CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de
alte soluţii.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
 În general, jejunostomiile sunt indicate la bolnavi aflaţi în stare de denutriţie, prin
imposibilitatea unei alimentaţii naturale. Redresarea tuturor dezechilibrelor
metabolice şi organice va fi intensivă şi complexă. Nu trebuie să aşteptăm prea mult
de la aceste măsuri, întrucât nu ne putem realiza o alimentaţie parenterală ideală. În
astfel de condiţii, jejunostomia poate face parte din măsurile de redresare a
bolnavului, permiţând, o alimentaţie enterală cât de cât corectă şi eficientă.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ este folosită în cazurile în care jejunostomia este ultimul
termen al unei intervenţii complexe.
 Pentru situaţii bine determinate, la bolnavii precaşectici sau cu stare generală gravă,
la care diagnosticul este stabilit şi nu mai necesită o explorare intraabdominală,
ANESTEZIA LOCALĂ poate duce la bun sfârşit intervenţia.

VII. INSTRUMENTARUL
COMUN – tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii
SPECIAL :
 aspirator de calitate, sonde speciale cu balonaş, sonde PEZZER groase etc.
 Echipamentul laparoscopic.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

TEHNICA
Jejunostomie de alimentare STAMM
A. CALEA DE ABORD – mică laparotomie transrectală stângă, verticală, plasată
chiar pe linia ombilicală sau ceva mai deasupra. Se secţionează, rând pe rând :
 pielea şi ţesutul subcutanat,
 teaca anterioară a dreptului abdominal,
 se traversează musculatura dreptului abdominal, prin disociere în lungul fibrelor şi
 se secţionează teaca posterioară şi peritoneul, care se reperează cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, cât de limitată, ne permite identificarea primei anse jejunale.
C. EXTERIORIZAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE are loc prin manevre logice, în
limite strict necesare.
D. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER în lumenul jejunal se face la nivelul
antimezostenic al ansei, în centrul unei burse sero-musculo-seroase, după secţionarea

363
suficientă a peretelui intestinal ; sonda poate fi mascată într-un traiect parietal à la
WITZEL, prin sutura extramucoasă a peretelui intestinal deasupra sondei.
E. FIXAREA ANSEI JEJUNALE la peritoneul parietal, la teaca posterioară şi
anterioară a dreptului şi la piele, încheie intervenţia propriu-zisă.
F. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, se face în mod
obişnuit, dacă defectul parietal este mai mare.

X. VARIANTE TEHNICE
 Alte căi de abord : coeliotomia mediană este folosită pentru jejunostomiile care
încheie o intervenţie, ca timp complementar ; jejunostomia va fi mai uşor de plasat,
tot printr-o paramediană stângă de dimensiuni corespunzătoare.
 Alte procedee :
 LIFFMANN realizează o dublă şicană : una, a la WITZEL, la nivelul peretelui

jejunal şi o a doua la nivelul peretelui abdominal, exteriorizând tubul de

alimentaţie sub coeliotomia efectuată ;
 ALBERT realizează jejunostomia pe ansă în omega, cu BRAUN la picior ;

 MAYDL foloseşte o ansă în „Y”.

 Jejunostomiile laparoscopice nu sunt o fantezie şi sunt perfect realizabile .

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Sunt destul de rare. Cea mai frecventă situaţie este aceea în care calea de abord este
nefericit aleasă.
 Uneori, prin coeliotomia efectuată putem alege, cu mai multă exactitate, locul
derivaţiei externe.
 În anumite situaţii, plasarea jejunostomei se face eronat pe altă ansă ; incidentul
devine supărător dacă ansa intestinală este foarte distală ;
 Hemoragiile intraoperatorii sunt mai rar întâlnite, dat fiind caracterul limitat al
intervenţiei.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Alimentaţia pe sonda de jejunostomie trebuie să înceapă cât mai curând posibil ;
vom introduce ser fiziologic, ceaiuri, sucuri diluate de fructe, supe concentrate,
alimente lichide în general, care vor avea efect benefic asupra bolnavului. Vom avea
grijă să explicăm bolnavului, în detaliu, scopul şi modalităţile de realizare a noului
tip de alimentaţie, durata acestuia.
 Sondele sau recipientele industrializate pentru alimentaţie sunt deosebit de utile
pentru jejunostomii.
 Alimentele trebuie aduse la temperaturi normale, iar tubulatura trebuie schimbată
cât mai frecvent.
 Jejunostomiile de degajare trebuie urmărite din aproape şi suprimate cât mai curând
posibil.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII cele mai frecvente sunt legate de
nonfuncţionarea jejunostomiei.

364
 Lipsa de etanşeitate poate duce nu numai la iritaţia locală, ci si la supuraţii limitate
sau chiar la peritonite sau abcese.
 Complicaţiile generale pot apare, în raport cu afecţiunea care a comandat
jejunostomia.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Sunt legate de afecţiunea principală. Nu se poate vorbi de sechele adevărate decât în
raport cu indicaţiile şi tipul de jejunostomie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele sunt favorabile, putând aduce mari servicii în restabilirea funcţiilor
digestive perturbate temporar.

**

365
 38
ILEOSTOMIILE

I. CADRU TEMATIC
ILEOSTOMIILE sunt intervenţii care realizează comunicarea directă a ileonului
terminal cu exteriorul.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

ILEONUL TERMINAL
(Vezi – XII.42 - II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei
comunicări directe între lumenul intestinal terminal şi exterior.
PRINCIPIILE :
 Fiind plasată la capătul distal al intestinului subţire, ileostomia se apropie mai mult
de cecostomie, căreia îi imprumută şi unele dintre indicaţii şi dezavantajele.
 Spre deosebire de cecostomie, care se află plasată în afara fluxului digestiv principal
şi permite realizarea tranzitului, derivând numai parţial conţinutul digestiv, ileosto-
mia derivă în totalitate conţinutul alimentar, excluzând complet colonul din tranzit.
 Ileostomia trebuie să fie o intervenţie simplă, de execuţie facilă, pentru indicaţiile
temporare dar realizată cu meticulozitate pentru indicaţiile definitive.
 Comunicarea cu exteriorul nu se poate realiza prin intermediul unor sonde, încât
ileostomia trebuie să respecte unele condiţii particulare.
 Dată fiind acţiunea corozivă a conţinutului intestinal de la nivelul ileonului terminal,
trebuie luate unele măsuri speciale de evitare sau limitare a contactului acestuia cu
tegumentele peristomale sau de protecţie cutanată.
 Faţă de anusul iliac stâng, la care conţinutul digestiv este mai consistent, ileostomiile
sunt incontinente pentru materii şi gaze şi devarsă conţinutul în permanenţă (zi şi
noapte !), fără a se mai putea vorbi de o ritmicitate a evacuării, ceea ce reclamă
existenţa şi golirea neîntreruptă a recipientului de colectare.
 Inconvenientele ileostomiilor induc asupra bolnavilor adevărate probleme de ordin
psihic şi social şi impun adoptarea lor numai ca soluţii de ultimă resursă.
 Zona de eroziune şi iritaţie peristomală face dificilă, cel puţin pentru început, folo-
sirea recipientelor adezive sau a altor sisteme care să asigure etanşeitatea locală.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE :
Ileostomiile pot fi temporare sau definitive.

366
 Ileostomiile temporare au indicaţii circumstanţiale, determinate de imposibilitatea
restabilirii continuităţii digestive :
= după enterectomii diverse : volvulus, infarct intestinal, hernii strangulate cu
necroză de ansă etc.
= incompetenţa colonului de a accepta restabilirea continuităţii digestive,
= o stare precară a bolnavului care nu permite continuarea unei intervenţii
chirurgicale.
 Ileostomiile definitive sunt indicate :
= după colectomia totală pentru : colită ulcero-hemoragică gravă, megadolicocolon,
tumori maligne, polipoză difuză, boală CROHN, diverticuloză difuză etc.
CONTRAINDICAŢIILE ţin de cazurile în care, cu eforturi se pot găsi soluţii mai
puţin infirmizante pentru bolnav.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
 Pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii care reclamă ileostomia : tratament de
reechilibrare complexă a deficitelor biologice şi viscerale existente.
 Pregătirea locală implică sonda de aspiraţie gastro-intestinală şi pregătirea câmpului
operator ; uneori o pregătire colică, pentru asigurarea vacuităţii şi a reducerii
septicităţii intestinale poate fi binevenită.

VI. ANESTEZIE
 Ca intervenţie de completare a unei intervenţii de amploare, ileostomia
beneficiază mai ales de ANESTEZIA GENERALĂ, cea mai convenabilă pentru
bolnav şi chirurg.
 Pentru situaţii deosebite, ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi indicată..

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL - depărtătoare FARABEUF sau valve înguste şi mai lungi, pense de
coprostază, aspirator etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Ileostomia definitivă BROOKE
În principiu, capătul ileal este adus la perete şi eversat asupra lui însuşi ;
ileostoma este supradenivelată şi acoperită cu mucoasă.
Ne aflăm în momentul în care mezenterul a fost secţionat, capătul distal al
intestinului secţionat a fost suturat, înfundat şi părăsit în cavitatea peritoneală.

367
 A. INCIZIA CUTANATĂ este plasată în fosa iliacă dreaptă, la jumătatea distanţei
dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară şi implică ridicarea unui disc tegumentar,
cu diametrul de 5 - 7 cm ; hemostază ;
B. CREAREA BREŞEI PARIETALE se face la nivelul tecii drepţilor, cu secţiunea
limitată a planurilor aponevrotice, suficientă pentru a asigura traversarea parietală a
ansei şi a mezenterului aferent, în libertate şi fără compresiuni ;
C. EXTERIORIZAREA CAPĂTULUI ILEAL se face pe înălţime de cca 5 cm peste
planul cutanat ; mezenterul aferent se exteriorizează cu grijă deosebită, pentru a evita
lezarea sau comprimarea vaselor ; intestinul se fixează la peritoneu şi la teaca posterioară
a dreptului şi apoi la teaca anterioară a dreptului abdominal, cu fire separate
nerezorbabile, având în permanenţă în vedere evitarea compromiterii viabilităţii
enterale ;
D. EVERSAREA PERETELUI INTESTINAL, cu mucoasa la exterior, într-un con
supradenivelat faţă de planul tegumentar, se face cu multă acurateţă, acoperind şi
porţiunea de mezenter exteriorizat ;
E. FIXAREA INTESTINULUI la perete se realizează suturând marginea
intestinului la conturul exciziei cutanate, cu fire separate nerezorbabile, ceea ce încheie
intervenţia propriu-zisă.

X. VARIANTE TEHNICE
Destul de numeroase, marea majoritate a ileostomiilor căutând să realizeze o
continenţă sporită a acestora.
 S-au imaginat unele procedee cu rezervor, format din ileonul terminal, care să
favorizeze stagnarea materiilor şi evacuarea ritmică.
 Alte procedee creează diverse artificii pentru realizarea unor adevărate supape, cu
avantaje relative.
 Ileostomiile pe PEZZER sunt mai rar indicate sau realizate pentru perioade scurte de
timp.
 Ileostomiile laterale, cu caracter temporar, pot fi folosite.
Considerate – în cele din urmă - soluţii de mizerie pentru bolnavi, antrenând o
infirmitate reală, s-au imaginat variate modalităţi de contracarare a neajunsurilor, cu
rezultate inconstante. În general, asociaţiile de ileostomizaţi şi colostomizaţi, ca şi
industria de materiale sanitare, depun eforturi deosebite pentru reintegrarea socială a
purtătorilor de stomii şi ameliorarea materialelor de contenţie.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Se pot consemna incidente legate de plasarea ansei în traseul parietal.
 Devitalizarea ansei exteriorizate poate impune recupa acesteia.
 Hemoragiile sunt incidente rare.
 Deschiderea ileonului şi poluarea câmpului operator este cel mai neplăcut accident,
mai ales la bolnavii aflaţi în ocluzie, care obligă la drenaj peritoneal.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Îngrijirile generale se confundă cu cele ale afecţiunii care a impus ileostomia.
 Îngrijirile locale au drept obiectiv funcţionarea cât mai eficientă a stomei şi evitarea
iritaţiei produse prin conţinutul intestinal, împiedicarea contaminării peritoneale şi a

368
 supuraţiilor locale.
 Aplicarea unor pomezi pe intestinul eversat este rareori utilă, mucoasa fiind în
permanenţă „scăldată” de conţinutul intestinal.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Nonfuncţionalitatea ileostomiei este destul de rar consemnată.
 Supuraţia locală nu este rară.
 Iritaţia tegumentelor din jur este deosebit de neplăcută şi supărătoare şi obligă la
schimbarea frecventă a pansamentelor, ca şi aplicarea de pomezi sau soluţii
emoliente.
 Peritonita localizată sau generalizată poate surveni, demonstrând lipsa unei
etanşeităţi faţă de cavitatea peritoneală ; unele situaţii pot impune drenajul simplu
sau chiar laparotomia de drenaj, alături de tratamentul medical general .

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Prin însăşi natura intervenţiei, sechelele postoperatorii constituie o permanenţă
pentru ileostomiile definitive, cel puţin din punctul de vedere al confortului şi al
condiţiilor de viaţă.
 Eventualele fistule determinate de lipsa de etanşeitate pot reclama excizii mai ample
şi suturi secundare.
 Prolapsul intestinal poate fi prezent, când orificiile parietale sunt largi, intestinul
având o peristaltică mult mai vie decât colonul.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Depind foarte mult de indicaţia de ileostomie şi de afecţiunea care a comandat-o.
 Dezavantajele ileostomiilor sunt reale dar majoritatea bolnavilor se adaptează la
condiţia de ileostomizat, ca singura soluţie de supravieţuire.

369
 39
CECOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
ANUSUL CECAL, TIFLOSTOMIA sau CECOSTOMIA, este intervenţia chirur-
gicală care realizează o comunicare directă între cec şi exterior, prin intermediul pere-
telui abdominal. Denumită şi VENTIL-FISTULA sugerează valoarea acesteia pentru
decomprimarea gazoasă, mai mult cu semnificaţia unei stomii decât a unul anus.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

CECUL
(Vezi – Cap. XII.43. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei
comunicări directe între cec şi exterior.
PRINCIPIILE :
 Prin faptul că cecul are o poziţie excentrică faţă de fluxul digestiv principal,
cecostomia realizează o derivare parţială a conţinutului intestinal şi mai ales, a
gazelor.
 Fiind plasată la capătul iniţial al colonului, cecostomia se apropie mai mult de
ileostomie, căreia îi împrumută şi unele dintre indicaţii şi dezavantajele.
 Cecostomia trebuie să fie o intervenţie simplă, de execuţie facilă.
 Comunicarea cu exteriorul, făcându-se prin intermediul unei sonde oarecare, odată
cu îndepărtarea acesteia, orificiul de cecostomie trebuie să se închidă spontan, fără
altă intervenţie.
 Dată fiind acţiunea corozivă a conţinutului de la nivelul ileonului terminal şi al
cecului, trebuie luate unele măsuri speciale de evitare a contactului acestuia cu
tegumentele sau de protecţie tegumentară.
 Cu tot caracterul său derivativ relativ, cecostomia poate fi de utilitate imediată pentru
unele cazuri, în plus oferindu-ne posibilitatea introducerii, în lumenul colic, a unor
substanţe sau lichide peristaltice, în scopul ameliorării evacuării colice.
 Cecostomia nu trebuie minimalizată ca gest chirurgical, întrucât presupune
deschiderea lumenului colic, cu un conţinut de stază sau hiperseptic şi trebuie să se
supună tuturor rigorilor chirurgicale.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE :
 În cadrul unor colectomii segmentare transverse sau stângi, cu caracter de protecţie

370
 a suturilor.
 La bolnavii cu mega-dolicocolon ocluziv, în vederea unei decomprimări lente a
tubului digestiv.
 În ocluziile de origine colică, în care intervenţia chirurgicală este total contraindicată,
cecostomia poate fi încercată.
 În cazul unor pareze intestinale postoperatorii, foarte jenante şi şocante pentru
bolnav, rebele la toate măsurile noastre, cecostomia poate ameliora starea generală şi
abdominală, mai ales la copii.
Distensia cecului ne poate confirma indicaţia şi ne poate arăta ce putem aştepta
de la această intervenţie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, fiind vorba de o intervenţie minoră, posibilă
chiar în condiţii deosebit de precare ale bolnavului ; în acelaşi timp, nu trebuie să
atribuim acestei intervenţii virtuţi pe care nu le are şi să rămânem inactivi, în speranţa
rezolvării unei ocluzii doar pe această cale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală se confundă cu a afecţiunii care reclamă cecostomia :
tratament de reechilibrare complexă a deficitelor biologice şi viscerale existente.
Pregătirea locală implică sonda de aspiraţie gastro-intestinală şi pregătirea
câmpului operator

VI. ANESTEZIE
 Ca intervenţie de completare, cecostomia va beneficia de anestezia pentru operaţia
principală : ANESTEZIE GENERALĂ sau DE CONDUCERE.
 Pentru alte situaţii, cecostomia se poate realiza, în bune condiţii, chiar sub
ANESTEZIE LOCALĂ.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru intervenţii mici ;
SPECIAL - depărtătoare FARABEUF sau valve înguste şi mai lungi, pensă de
coprostază, aspirator, sonde diverse de tip PEZZER sau de alt tip.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cecostomia “à minima“, pe PEZZER
A. CALEA DE ABORD este clasica incizie McBURNEY, ca pentru
apendicectomie ; atenţie la deschiderea peritoneului, în condiţiile unei distensii cecale
importante.

371
 B. EXPLORAREA, oricât ar fi de sumară, va încerca să obţină cât mai multe date
asupra cavităţii peritoneale şi a viscerelor din zonă.
C. REPERAREA şi EXTERIORIZAREA CECULUI este destul de facilă, acesta
fiind recunoscut după bandelete şi aspectul boselat.
D. O BURSĂ SEROASĂ se realizează la nivelul peretelui cecal anterior, luând ca
punct de sprijin, una din bandeletele cecale, cu atenţie deosebită pentru ca firele, pe un
perete subţire şi destins, să nu fie perforante ; în acest sens, aplicarea unei pense de
coprostază sub locul de realizare a bursei, poate fi binevenită ; uneori este util ca, printr-
o puncţie în centrul bursei, cu un ac mai gros, montat la tubul de aspiraţie, să golim
cecul sau cel puţin să reducem tensiunea conţinutului intestinal.
E. PLASAREA SONDEI DE CECOSTOMIE implică manevre logice :
 aplicarea unei pense de coprostază curbe pe cec, pentru a împiedica deversarea
conţinutului intestinal ;
 în interiorul bursei seroase, se realizează o secţiune parietală suficientă, prin care se
introduce sonda PEZZER, cu jumătatea distală a ciupercii detaşate ;
 bursa seroasă se strânge în jurul sondei, dozat ;
 relaxarea pensei de coprostază, permite
 realizarea celei de a doua burse seroase, care o “înfundă“ pe prima, la 1,5 – 2 cm
deasupra acesteia ; firul bursei strânse în jurul PEZZERULUI se fixează la peritoneu şi
peretele abdominal.
F. SUTURA PERETELUI ABDOMINAL în jurul sondei PEZZER, cu asigurarea
suplimentară a acesteia, încheie intervenţia.
DESFIINŢAREA CECOSTOMIEI se face foarte uşor, fie prin simpla suprimare a
sondei PEZZER sau cu sutură minimă a peretelui cecal şi a abdominal.

X. VARIANTE TEHNICE
 Aducerea şi fixarea cecului la peritoneu sau
 la peritoneu şi piele, evită reducerea spontană a cecului în cavitatea peritoneală dar
nu permite deschiderea lumenului digestiv decât după 24 – 48 de ore.
 Secţiunea mai largă şi fixarea peretelui cecal la peritoneu şi la planurile peretelui
abdominal realizează condiţiile unui adevărat anus artificial şi permite manevre
endoluminale mai ample, ca şi evacuările intestinale mai eficiente, dar nu trebuie să
uităm că, în raport cu anusul iliac stâng, leziunile erozive, iritative, prin conţinutul
intestinal, sunt mult mai importante.
 Exteriorizarea sondei PEZZER à la WITZEL poate fi avantajoasă.
 ECONOMOS realizează o tiflostomie temporară aspirativă, introducând, prin
PEZZER, o sondă lungă LEVINE de 40 cm, până în lumenul ileal, realizând o mai
precoce şi mai bună evacuare intestinală.
 APENDICOSTOMIA poate deveni o adevărată stomă dar numai cu condiţia unui
apendice larg şi, bineînţeles, cu lumen real.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Dificultăţile în reperarea peretelui cecal pot surveni din cauza unei incizii prost
plasate pe peretele abdominal, a distensiei cecale sau a unor aderenţe preexistente.
 Efracţia sau deschiderea intempestivă a cecului plin de conţinut sub tensiune este cel
mai neplăcut accident, întrucât produce poluarea peritoneală, care va obliga la drenaj

372
 suplimentar.
 Hemoragiile postoperatorii sunt posibile, ca şi
 Nonfuncţionalitatea cecostomiei.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Îngrijirile generale se confundă cu ale afecţiunii care a impus cecostomia.
 Îngrijirile locale au drept obiectiv funcţionarea cât mai eficientă a stomiei, evitarea
supuraţiilor locale, ale iritaţiei produse prin conţinutul intestinal şi împiedicarea
contaminării peritoneale.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Nonfuncţionalitatea cecostomiei reclamă manevre diverse de dezobstrucţie a sondei
sau schimbarea ei, irigaţii pe sondă etc.
 Supuraţia locală nu este rară.
 Iritaţia tegumentelor din jur este destul de neplăcută şi obligă la aplicarea de pomezi
sau pansamente repetate.
 Peritonita localizată sau generalizată poate surveni, demonstrând lipsa unei
etanşeităţi faţă de cavitatea peritoneală ; unele situaţii pot impune drenajul simplu
sau chiar laparotomia de drenaj, alături de tratamentul general.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Prin însăşi natura intervenţiei, sechelele postoperatorii nu intră în discuţie ;
eventualele fistule cu caracter discontinuu dar trenant, pot reclama excizii mai ample
şi suturi secundare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Depind foarte mult de indicaţia de cecostomie şi de ceea ce aşteptăm de la această
intervenţie.
 Dezavantajele cecostomiei se confundă cu ale ileostomiilor, în general, rareori
putându-se vorbi de cecostomii cu caracter definitiv.

373
 40

ANUSURILE ARTIFICIALE

I. CADRU TEMATIC
ANUSURILE ARTIFICIALE sunt intervenţii chirurgicale prin care se realizează
comunicarea directă, temporară sau definitivă, a colonului cu exteriorul, prin
intermediul peretelui abdominal.
Anusurile artificiale se practică pe segmente colice bine determinate, respectiv la
trecerea dintre segmentele fixe la cele mobile, aşa cum este cazul cu ANUSUL ILIAC
STÂNG, cel mai frecvent folosit în practică.
Pentru situaţii de necesitate, anusul artificial, cel mai frecvent temporar, poate fi
plasat pe orice segment colic, cu neajunsurile acceptate.
În general, anusul artificial poartă denumirea segmentului adus la perete : CO-
LOSTOMIE ILIACĂ sau SIGMOIDIANĂ, SIGMOIDOSTOMIE sau
SIGMOIDOPROCTIA, TRANSVERSOSTOMIE sau ANUS PE TRANSVERS sau
COLOSTOMIE TRANSVERSĂ etc.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. XII. 44. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de derivarea completă
şi totală a conţinutului colic (materii şi gaze) la exterior şi excluderea segmentului colo-
rectal subiacent din circuitul digestiv.
PRINCIPIILE care trebuie respectate în realizarea unui anus artificial :
 Să derive efectiv, întregul conţinut colic la exterior.
 Să fie cât mai continent posibil, deziderat realizat prin trecerea ansei exteriorizate,
printr-o breşă musculară parietală activă ; artificiile diverse pentru realizarea unei
contenţii adevărate sunt complicate şi îndepărtează intervenţia de la una din calităţile
sale esenţiale : simplitatea.
 Anusul creat trebuie să fie cât mai uşor de protezat, adică să permită evacuarea
conţinutului digestiv într-un recipient adaptat, comod de purtat, de aplicat şi
schimbat.
 Să fie etanş din afară înăuntru, evitând contaminarea peritoneală.
 Să fie destul de apropiat de leziunea care l-a recomandat dar suficient de depărtat
pentru a permite alte intervenţii chirurgicale la nivelul segmentului subiacent ;
 Pentru anusurile laterale, apropierea de leziune este necesară pentru a nu menaja un
fund de sac prea mare între anus şi leziune, mai ales dacă aceasta este obstructivă.

374
 Cele două mari categorii de anus iliac : temporar şi definitiv, implică unele
particularităţi. Astfel :
 anusul temporar
= trebuie să fie cât mai expeditiv, folosind tehnicile cele mai simple ;
= în acelaşi timp va fi plasat suficient de departe de leziunea care l-a impus, pentru
a nu împiedica acţiunile ulterioare asupra colonului ;
= trebuie să fie uşor de suprimat.
 anusul definitiv, realizat ca intervenţie de sine stătătoare pentru o leziune
inextirpabilă, în cadrul unei operaţii HARTMANN sau ca termen final al unei
amputaţii, reclamă o atenţie deosebită în realizarea lui, pentru a fi cât mai comod
şi lipsit de neajunsuri ulterioare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

Fiind vorba de o “stomie”, anusul artificial se plasează în amonte de leziunile
colonului, ale rectului sau anusului, fie că acestea sunt de nedepăşit, fie că necesită
punerea lor în repaos funcţional şi anatomic. În consecinţă :
1. Leziunile obstructive :
a. cancere :
= inextirpabile, în care anusul este singura soluţie,
= extirpabile, în cadrul unor operaţii de tip HARTMANN, à la HARTMANN sau
amputaţie,
= extirpabile dar care, din cauza stării generale a bolnavului, nu pot fi duse la bun
sfârşit într-un singur timp şi reclamă un anus până la scoaterea bolnavului din
starea inadecvată ;
b. stenozele colice, rectale sau ano-rectale :
= inflamatorii,
= posttraumatice,
= postradice,
= altele : limfogranulomatoză, sifilis etc.
2. Leziuni care necesită punerea în repaus a segmentului distal al tubului digestiv :
a. colitele şi rectitele grave,
b. recto-colita ulcero-hemoragică,
c. fistulele recto-vaginale sau recto-vezicale,
d. plăgile colice sau rectale, suturi dezunite, fistule postoperatorii etc.,
e. intervenţii pe segmentele colo-rectale, cu caracter de protecţie “în amonte”.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare ; nici stările cele mai grave nu contraindică
anusul, ci îl reclamă, pentru scoaterea bolnavului din impas (ocluzii, deficite biologice
importante etc.), făcând parte tocmai dintre măsurile de ree-chilibrare a bolnavului.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)

VI. ANESTEZIE
Anestezia poate avea în vedere toate modalităţile posibile, în raport cu indicaţia
operatorie şi starea bolnavului. Astfel,

375
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este indicată pentru cazurile în care anusul iliac
încheie o intervenţie complexă (colectomie, HARTMANN, amputaţie de rect, cancere
inoperabile etc.).
 ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană (comună sau unilaterală) sau peridurală,
poate conveni unor cazuri cu multiple deficite viscerale şi biologice, în care anusul
iliac este o operaţie de sine stătătoare.
 Nici ANESTEZIA LOCALĂ nu poate fi ignorată pentru cazurile deosebit de grave şi
cu risc major pentru alt tip de anestezie.
Chirurgul şi cu medicul anestezist reanimator vor alege soluţiile cele mai
convenabile pentru bolnav, în contextul general.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii (pentru anusul izolat).
SPECIAL :
 Pense de coprostază, baghetă de sticlă, metal sau plastic, aspirator etc.
 Echipamentul de suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la stânga bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Anusul iliac stâng temporar, după procedeul MAYDL-RECLUS,
“anusul pe baghetă”
A. CALEA DE ABORD :
 incizie în fosa iliacă stângă, identică cu McBURNEY,
 lungă de 6 - 8 cm,
 oblică în jos şi înăuntru, plasată la jumătatea liniei spino-ombilicale ;
 incizia interesează pielea şi aponevroza marelui oblic ;
 se disociază, în lungul fibrelor, micul oblic şi transversul ;
 se secţionează peritoneul care se reperează în pense.
B. EXPLORAREA are un caracter limitat, vizând leziunea colică, starea
peritoneului etc.
C. EXTERIORIZAREA ANSEI sigmoidiene :
 recunoaştem sigmoidul după tenii şi franjurile epiploice ;
 rulăm colonul sigmoidian, până ajungem cât mai aproape de limita dintre segmentul
fix al colonului descendent şi cel mobil, al colonului sigmoid, punctul de elecţie
pentru plasarea anusului ;
 ansa exteriorizată trebuie să aibă o lungime convenabilă, pentru accesul strict asupra
zonei de inserţie a mezoului pe colon.
D. TRECEREA BAGHETEI de sticlă prin mezocolonul sigmoidian, se realizează
razant cu colonul, într-o zonă avasculară, perpendicular pe axul organului, cu ajutorul

376
unei pense KOCHER, care creează spaţiul necesar ; fixarea baghetei la perete,
perpendicular pe linia de incizie, se face cu mai multe fire de nylon mai gros.
E. FIXAREA ANSEI LA PERETE se face în punctele cardinale, cu fire subţiri, mai
întâi la peritoneu şi apoi la aponevroza marelui oblic şi piele ; este o fixare suplimentară
la care se poate renunţa, bagheta de sticlă sau plastic împiedicând ansa colică să se
reintegreze în abdomen..
F. STRÂMTORAREA BREŞEI parietale poate fi necesară, mai ales la nivelul
aponevrozei marelui oblic şi al pielii, dacă aceasta este considerată prea largă, în raport
cu calibrul ansei exteriorizate ;
G. DESCHIDEREA ANUSULUI se face la 2 - 3 zile sau după cel puţin 24 de ore ;
numai în cazuri excepţionale se poate realiza o deschidere imediată, pe sondă PEZZER
groasă dar, mai bine - în astfel de situaţii - să recurgem la alte modalităţi sau tehnici.
H. ÎNDEPĂRTAREA BAGHETEI se face după un număr de zile, când inutilitatea
ei este dovedită.
DESFIINŢAREA ANUSULUI urmează timpii fireşti : sutura colocolică (de
restabilire a continuităţii, folosind zona de continuitate dinspre mezocolon), detaşarea
ansei din suturile parietale şi reintegrarea colonului, refacerea peretelui abdominal, cu
sau fără drenaj :
 pentru cele în “continuitate”, poate fi deosebit de simplă, prin manevre comune de
reintegrare a ansei în peritoneu, cu refacerea peretelui lateral într-unul sau două
planuri de sutură sau, dimpotrivă, să necesite o intervenţie corespunzătoare, cu
restabilirea anatomiei locale, în ţesuturi sănătoase ;
 suprimarea anusurilor terminale reclamă intervenţii de mai mare amploare pentru
restabilirea continuităţii digestive ;
 o restabilire a continuităţii în mai mulţi timpi presupune păstrarea anusului existent,
pentru protecţia noii suturi ; acesta va fi suprimat într-un timp ulterior.

X. VARIANTE TEHNICE
A. ANUSUL TEMPORAR :
1. JANNEL înlocuieşte bagheta de sticlă cu un inel de cauciuc (interes istoric).
2. MOYNIHAN apropie, sub bucla exteriorizată, prin breşa mezocolică, elementele
parietale, cu ajutorul unor fire mai groase, pe care le fixează pe două tuburi de
cauciuc, paralele cu ansa exteriorizată.
3. Se pot folosi baghete din plastic special concepute.
4. Secţiunea pielii poate implica ridicarea unei rondele cutanate care se adaptează mai
bine segmentului colic.
B. ANUSUL DEFINITIV beneficiază de mai multe variante :
1. Anusul în “continuitate”:
a. anusul cu pinten, după EDUARD QUENU, creează sub ansa colică, un pintene
format din peretele abdominal suturat plan cu plan, în timp ce ansa aferentă şi
eferentă se apropie cu ajutorul mai multor fire ; în acelaşi timp, se fixează şi
intestinul la peritoneu ; după câteva zile, ansa se secţionează deasupra
pintenului, ceea ce realizează anusul în “ţeavă de puşcă”.
b. anusul cu punte :
= WITZEL suturează, sub ansa colică, plan cu plan, peretele abdominal .

377
 = AUDRY înlocuieşte puntea cicatricială printr-una cutanată, plasând sub ansa
colică, un segment din pielea secţionată în “omega”.
= JEAN QUENU secţionează intestinul între două ecrazoare MARTEL şi tratează
cele două capete separat, acestea fiind despărţite de o punte de piele.
2. Anusul terminal implică exteriorizarea capătului colic proximal, în timp ce capătul
distal este amputat împreună cu rectul sau a fost abandonat în peritoneu, după
rezecţia tumorală (HARTMANN) sau după simpla secţiune colică.
Anusul iliac stâng terminal presupune :
= pregătirea corectă a capătului colic,
= exteriorizarea acestuia prin breşa parietală,
= fixarea colonului la peritoneu, în punctele cardinale sau în mai multe puncte ;
= firele de fixare se trec prin aponevroza marelui oblic şi, după înnodarea lor,
= se trec şi prin piele, în aşa fel încât la sfârşitul intervenţiei, pielea să fie uşor
ombilicată în jurul colonului exteriorizat ;
= la nevoie, incizia cutanată, dacă este prea largă, se poate strâmtora cu unul sau
mai multe fire.
C. ALTE VARIANTE :
1. Anusurile în diverse maniere, cu şicane, tunele, extraperitoneal etc., pentru
realizarea unei continenţe sporite, complică intervenţia fără un beneficiu cert.
 În experienţa noastră,
=pentru cazurile de urgenţă, preferăm :
anusul pe baghetă, în maniera cea mai simplă, expeditivă şi mai uşor de realizat
dar cu dezavantajul că nu poate fi deschis imediat ;
pentru anusul terminal, exteriorizăm un bont colic mai lung, de 8 - 10 cm, pe care
îl putem deschide chiar la sfârşitul intervenţiei ; lipsită de viabilitate, ansa în exces
se va elimina sau va intra în planul nostru de corecţie ; ambele modalităţi pot fi
duse la bun sfârşit sub orice tip de anestezie şi pot fi benefice pentru bolnavii aflaţi
într-o stare precară ;
pentru cazurile în care anusul încheie o intervenţie complexă, alegerea modalităţii
de realizare a acestuia se va face în raport cu circumstanţele date, fie că este
vorba de un anus terminal fie de unul lateral, de protecţie.
2. Alte variante se referă la locul de plasare a colostomiei, pe alte segmente ale
colonului, în funcţie de leziune ; anusul pe transvers este cel mai frecvent folosit,
după anusul iliac stâng ; pentru situaţii speciale, colonul poate fi adus la perete, la
nivelul oricărui segment, cu respectarea principiilor enunţate : mobilizarea
segmentelor fixe şi traversare parietală convenabilă.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Lezarea vaselor din mezouri poate crea un hematom neplăcut care reclamă lărgirea
căii de acces şi hemostaza corespunzătoare.
 Deschiderea intempestivă a colonului este un accident serios, mai ales pe un intestin
plin, sub tensiune, prin poluarea peritoneală importantă pe care o poate antrena.
 Exteriorizarea unui segment digestiv inadecvat (intestin subţire foarte dilatat, colon
transvers) realizează, totuşi, stomia de care aveam nevoie, dar poate fi
necorespunzătoare cazului dat, în timp ce
 Exteriorizarea capătului colic distal, nu scoate bolnavul din starea de ocluzie şi este

378
 în măsură să ne creeze dificultăţi.
XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII variază în raport cu indicaţia de realizare a
anusului :
 Măsurile generale vor viza continuarea acţiunilor de restabilire a funcţiilor
perturbate.
 Îngrijirile locale au o importanţă particulară :
 pansamentul vaselinat convine celor mai multe anse exteriorizate ;

 deschiderea ansei colice, dacă această nu s-a făcut la sfârşitul intervenţiei, va

avea loc la 48 - 72 de ore ; ansa colică se află, de cele mai multe ori, sub
tensiunea gazelor şi trebuie luate unele precauţii : secţiune iniţială
punctiformă, pentru evacuarea gazelor, după care, ajutându-ne de aspirator,
efectuăm lărgirea secţiunii parietale şi evacuarea, după necesităţi, a
colonului ; deschiderea colonului cu ajutorul termocauterului evită
sângerările din peretele colic, altfel putem fi obligaţi la realizarea unei
hemostaze ţintite ;
 nu trebuie să ne aşteptăm ca anusul să funcţioneze bine chiar de la început :

evacuarea trebuie provocată cu ajutorul unui laxativ, al unui purgativ uşor sau
chiar cu o clismă atent efectuată, cu o sondă de gaze, în nici un caz cu canula
metalică ;
 în unele situaţii, un deget cu mănuşă bine vaselinat poate calibra orificiul de

evacuare ;
 retuşul propriu-zis al ansei va avea loc după reluarea corectă a tranzitului şi

trebuie să lase în urmă o fosetă eliptică sau, atunci când ansa a fost lăsată mai
în exces, acesta se poate prezenta la exterior ca un upercul proeminent, cu
aspect mucos, roz, plăcut, centrat de orificiul stomal.
 Întreţinerea anusului iliac trebuie să constituie o preocupare deosebită pentru
bolnav, care trebuie învăţat să şi-l îngrijească :
 igiena locală trebuie perfect păstrată şi cel mai bine se poate realiza cu apă şi

săpun ;
 utilizarea unor pudre de magneziu saturat cu eucalipt are un efect

dezodorizant net ;
 există diverse spray-uri cu compoziţie specială care pot îmbunătăţi condiţiile

locale ale anusului ;

 folosirea uleiului de parafină, a laxativelor etc., poate fi necesară ;

 dacă este vorba de anusuri “în continuitate”, golirea segmentului substomal

poate fi necesară, cu ajutorul clismelor repetate, mai înainte de pietrificarea

materiilor fecale stagnante.
 În ceea ce priveşte echipamentul de protezare a anusului, acesta a devenit foarte
variat : există o multitudine de centuri şi pungi colectoare de unică folosinţă ; există
colectoare aderente, care se aplică direct pe tegument ; de asemenea există colectoare
cu filtre şi pulberi deodorante, de calibre diferite, care se adaptează nevoilor
bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

379
 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot fi de două feluri :
a. Complicaţii inflamatorii :
 eritemul localizat, datorit acţiunii iritante a conţinutului intestinal, necesită o bună
toaletă locală, cu spălări repetate şi pudraje care aduc ameliorarea după ce ţesuturile
se obişnuiesc cu secreţiile exteriorizate ;
 flegmonul piostercoral reprezintă supuraţia locală datorită florei intestinale
exacerbate şi firelor penetrante ;
 abcesele locale survin datorită unor spaţii închise care favorizează retenţiile şi
supuraţia secundară ;
 peritonita, localizată sau generalizată, poate apare atunci când firele de ancorare a
ansei la peritoneu au fost penetrante, după deschiderea accidentală a colonului sau
prin absenţa etanşeităţii anusului faţă de peritoneu ; complicaţia este severă şi
reclamă tratament în consecinţă sau chiar laparotomia de drenaj.
b. Complicaţii mecanice :
 strâmtorarea şi retracţia colică survin mai frecvent la nivelul segmentului din aval de
anus şi jenează manevrele de refacere a continuităţii digestive sau de suprimare a
anusului ; capătul proximal al anusului se strâmtorează mai rar, el fiind permanent
calibrat de trecerea conţinutului intestinal ; dacă totuşi, aceasta s-a produs, ea are mai
mult un caracter mucos, superficial şi poate ceda la simpla dilataţie digitală sau
instrumentală ; există şi stenoze sau strâmtorări adevărate, datorate mai ales, retracţiei
tegumentare, care pot necesita incizii de degajare ;
 prolapsul mucos este aproape constant dar nu devine jenant decât dacă este foarte
important şi sediul unor eroziuni sau ulceraţii dureroase şi sângerânde ;
 prolapsul colic adevărat cunoaşte o cauză tehnică, fiind vorba fie de plasarea anusului
la nivelul unui segment încă mobil, fie din cauza unei fante parietale prea largi ;
presiunea intraabdominală exercită presiuni asupra ansei exteriorizate, care se va
prolaba ; prolapsul poate interesa atât capătul proximal (în cazul anusului în
continuitate) cât şi pe cel distal şi, datorită unei incongruenţe între fanta parietală şi
conţinutul aglomerat aici, pot surveni unele complicaţii : strangulare, perforaţii sau
ulceraţii, toate necesitând reintervenţii corectoare ;
 eventraţia poate surveni ca după orice operaţie pe abdomen ;
 hernia intraanală, perforarea pintenelui, ruptura mezenterului sunt complicaţii rare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; adevăratele probleme care se ridică
se referă la continenţa anusului şi la întreţinerea lui :
 Continenţa poate deveni, după un anumit timp, reală ; plasarea stomei într-o zonă
musculară activă, alături de condiţionarea pe care bolnavii şi-o pot crea, contribuie la
continenţa efectivă, unii dintre bolnavi evitând portul aparatului, graţie unei evacuări
intestinale condiţionate, la ore fixe ; mai delicată este problema gazelor dar un anumit
regim alimentar, utilizarea diverselor filtre şi pulberi absorbante de cărbune dau o
soluţie convenabilă şi acestei probleme, cu atât mai mult cu cât diversele recipiente şi
colectoare imaginate şi fabricate, devin din ce în ce mai comode şi mai eficiente.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

380
 REZULTATELE şi PROGNOSTICUL anusului iliac depind mai puţin de acesta şi
mai ales de afecţiunea sau etiologia care l-au impus.
 În general anusurile sunt deosebit de favorabile unor bolnavi şi acestea rămân în
arsenalul terapeutic în cadrul acelor măsuri minime cu efecte mari, un anus putând
scoate şi bolnavul, şi chirurgul, din anumite situaţii grave sau delicate.
 Adaptarea bolnavului la condiţia sa de purtător al unei colostomii, infirmizantă
teoretic, rămâne încă o problemă deschisă, în care posibilităţile sunt foarte diferite ;
unii dintre bolnavi suportă perfect această condiţie, se integrează în societate şi pot
să-şi continue activităţile de dinainte de intervenţia invalidantă, contribuind prin
propria lor activitate la infirmarea condiţiei de handicapat, participând la diferitele
acţiuni ale asociaţiilor de “colostomizaţi”, în timp ce alţi bolnavi nu se pot adapta,
rămânând “marcaţi” pentru totdeauna de această infirmitate, mai mult psihică decât
fizică.
 Nu trebuie uitate eforturile unor societăţi sau firme de prestigiu, pentru care
perfecţionarea aparaturii sau a colectoarelor directe, de aplicare facilă, de unică
folosinţă şi de eficienţă deosebită, constituie o preocupare particulară, care poate
infirma sau minimaliza un handicap delicat şi pentru bolnav şi pentru anturaj.

381
382
 CAPITOLUL XII
INTESTIN SUBŢIRE, COLON

41. ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ

42. APENDICECTOMIA
43. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ
44. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ
45. COLECTOMIA SEGMENTARĂ
46. OPERAŢIA HARTMANN

383
 Acest
Acestcapitol
capitoldeţine
deţineoopondere
pondereimportantă
importantăînînpatologia
patologiachirurgicală,
chirurgicală,
întrucât elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabilă,
întrucât elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabilă,
ocupă
ocupă ceacea mai
mai mare
mare parte
parte aa cavităţii
cavităţii peritoneale,
peritoneale, are
are particularităţi
particularităţi
anatomice
anatomice şi funcţionale importante şi este antrenat în aproape toate
şi funcţionale importante şi este antrenat în aproape toate
tipurile
tipurilede
depatologie
patologie: :inflamatorie,
inflamatorie,traumatică,
traumatică,degenerativă,
degenerativă,ocluzivă
ocluzivăsausau
tumorală etc.
tumorală etc.
Mai
Mai mult
mult decât
decât atât,
atât, larga
larga plasticitate
plasticitate aa intestinului
intestinului subţire
subţire şişi aa
colonului,
colonului,permite
permitefolosirea
folosireaacestora
acestoraînînchirurgia
chirurgiade
deînlocuire
înlocuiresau
sauplastie
plastieaa
altor organe.
altor organe.
Însuşirea
Însuşirea tehnicilor
tehnicilor aplicabile
aplicabile tubului
tubului digestiv
digestiv reprezintă
reprezintă piatra
piatra
unghiulară a pregătirii oricărui chirurg generalist.
unghiulară a pregătirii oricărui chirurg generalist.

384
 41
ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ

I. CADRU TEMATIC
ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează extirparea unei porţiuni din intestinul subţire. De cele mai multe ori,
enterectomia segmentară interesează un segment al intestinului subţire afectat de un
proces patologic. Dar există şi enterectomii segmentare în care segmentul intestinal este
normal, este exclus din circuitul digestiv şi va fi folosit pentru plastia altor organe
(esofag, ureter, vagin etc.).
Enterectomia presupune şi un timp complementar :
 de restabilire a continuităţii digestive : cu intestinul însuşi, cu colonul, rectul sau cu
anusul ;
 mai rar, de exteriorizare, de aducere la perete a unuia sau a ambelor capete
intestinale.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. INTESTINUL SUBŢIRE
1. Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv.
2. Se întinde de la :
a. unghiul duodeno-jejunal şi ligamentul lui TREITZ, de pe flancul stâng al
vertebrei L2, până la
b. valvula ileo-cecală BAUHIN, locul de vărsare în cec.
3. Având o lungime de 6 - 9 m, şi
4. Un calibru de 25 - 30 mm, cu mari variaţii individuale, intestinului subţire i se pot
descrie, din punct de vedere funcţional, două segmente :
a. jejunul, care ocupă treimea proximală şi
b. ileonul, aparţinând celorlalte două treimi.
5. Datorită faptului că intestinul subţire este ancorat de peretele posterior printr-un
fald peritoneal care, pe linia de inserţie, are o lungime cu mult mai mică decât a
intestinului tubular, acesta realizează ANSELE INTESTINALE, în număr de 16 - 17,
dintre care :
a. primele sunt orizontale şi
b. ultimele verticale.
6. Din punct de vedere topografic, dispoziţia generală a intestinului subţire poate fi
sugerată de LINIILE LUI MONKS :
a. o dreaptă trasată între flancul stâng al vertebrei L 2 şi articulaţia sacro-iliacă
dreaptă şi
b. două perpendiculare duse la extremităţile primei drepte :
= între cele două perpendiculare se află 2/4 din masa intestinală iar

385
 = dincolo de cele două perpendiculare, câte 1/4 din intestin.
B. MEZENTERUL, larg repliu peritoneal care ancorează intestinul la peretele
abdominal posterior, adevărat hil vasculo-nervos al organului, îi conferă acestuia o
mobilitate cu totul particulară.
Mezenterul are forma unei semiluni căreia i se descriu :
1. O bază sau rădăcină, lungă de 15 - 18 cm, care are o direcţie de sus în jos şi de la
stânga la dreapta, începând de la 3 cm de unghiul duodeno-jejunal şi trecând peste
aortă, unghiul duodeno-jejunal, a III-a porţiune a duodenului, vena cavă inferioară,
vasele genitale drepte, ureterul drept şi vasele iliace drepte, se termină la nivelul
unghiului ileo-colic, la cca 6 cm de linia mediană.
2. O margine enterală lungă cât şi intestinul.
Între bază şi marginea liberă, lărgimea mezenterului variază de la zero (la
extremităţi) până la 12 - 18 cm (în zona mijlocie), ceea ce face ca la locurile de trecere de
la porţiunile fixe la cele mobile, să ia naştere două FOSETE : DUODENALĂ şi, respectiv,
ILEO-CECO-APENDICULARĂ, cu rol posibil în patologia obstructivă a intestinului.
3 - 4. Două feţe, care nu sunt altceva decât răsfrângerea peritoneului parietal posterior
peste elementele vasculare.
C. STRUCTURA INTESTINULUI urmează clasica alcătuire a celor 4 tunici :
seroasă, musculoasă, submucoasă şi mucoasă, fiind necesară sublinierea unor elemente
particulare :
 punctul critic intestinal se află la inserţia acestuia pe mezenter, locul unde organul
este lipsit de seroasă ;
 vascularizaţia intestinului are un caracter terminal, prin vasele drepte, care merg
circumferenţial, perpendicular pe marele ax al intestinului ;
 submucoasa este foarte rezistentă şi reprezintă principalul element de sprijin pentru
suturi ;
 seroasa viscerală are un rol plastic particular pentru repararea defectelor intestinale.
D. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E provin din Artera Mezenterică Superioară, care ia naştere din
aortă, în dreptul L1, după care coboară şi formează cu aorta, pensa aorto-mezenterică
pentru procesul uncinat al pancreasului şi pentru vena renală stângă, apoi este acoperită
de venele splenică şi mezenterică inferioară. Are 5 segmente :
1. Unul retro-pancreatic,
2. Un segment inter-duodeno-pancreatic,
3. Un altul preduodenal,
4. Segmentul fix din rădăcina mezenterului şi
5. Un altul mobil, între foiţele mezenterului şi care se termină în dreptul diverticulului
MECKEL.
Ramurile arterei mezenterice superioare sunt :
1. Ramuri duodeno-pancreatice,
2. Colica dreaptă superioară şi, uneori, colica dreaptă mijlocie a lui FRANTZ,
3. Artera pancreatică inferioară,
4. Ramurile duodeno-jejunale şi
5. Ramurile ileale, în număr de 10 - 15, care iau naştere de pe flancul stâng al arterei,
de calibru important, uneori egal cu al trunchiului principal, şi determină un număr
de 3, 4 sau 5 arcade suprapuse, cu convexitatea spre intestin ; din ultima arcadă iau

386
 naştere vasele paralele ale lui DWIGHT, de unde pornesc vasele drepte, care se
bifurcă şi înconjoară intestinul pe o parte şi pe cealaltă, având un caracter terminal.
6. La cca 80 de cm de cec, artera mezenterică superioară se bifurcă în :
a. artera ileală terminală, care merge către diverticulul lui MECKEL, unde se
termină şi
b. trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, al cărui ram ileal se anastomozează cu
ramul terminal al mezentericii superioare, circumscriind aria avasculară a lui
TRÈVES, arie care suscită discuţii referitoare la riscul realizării unor
anastomoze la acest nivel, risc minimalizat de practică dar de care chirurgul
trebuie să ţină seama.
V E N E L E au aceeaşi dispoziţie cu a arterelor, se adună în Vena Mezenterică
Superioară, care are traiect comun cu artera şi va participa la formarea venei porte.
L I M F A T I C E L E ajung, de-a lungul vaselor mezenterice, până la ganglionii
retropancreatici şi apoi în cisterna lui PEQUET. Trebuie subliniată marea bogăţie a
mezenterului în vase limfatice şi ganglioni, care pot determina elemente de patologie
proprie.
N E R V I I provin din plexul solar.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea unui
segment intestinal mai mult sau mai puţin întins, sediul unor leziuni ireversibile sau
pentru sustragerea acestuia din circuitul digestiv ; enterectomia va fi urmată de un al
doilea timp :
 entero-anastomoza, timpul de restabilire a continuităţii digestive entero-enterale, cu
specificarea că această restabilire de continuitate poate fi realizat şi cu colonul, cu
rectul sau chiar cu anusul. Mai rar,
 enterostomia, timpul de exteriorizare a unuia sau a ambelor capete intestinale, poate
fi impusă de situaţii speciale.
PRINCIPIILE care guvernează o enterectomie corectă :
 Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un intestin perfect explorat şi exteriorizat.
 Aceeaşi explorare vizează şi mezenterul, între cele două componente nefiind posibilă
o disociere, ambele influenţându-se necondiţionat.
 Rezecţia intestinală trebuie să ţină cont de principiul unei economicităţi absolute ;
din punct de vedere al întinderii enterectomiei, chiar dacă ţinem cont de marea
variabilitate personală şi de posibilităţile extraordinare ale organismului de a se
adapta la situaţiile limită, este mai puţin important cât anume din intestin se extirpă
decât ceea ce rămâne : rezecţiile limitate sunt foarte bine suportate, cele largi pot fi
tolerate printr-o adaptare funcţională, în timp ce rezecţiile întinse, de peste jumătate
din lungimea intestinului, transformă bolnavul într-un infirm şi vor antrena, mai
devreme sau mai târziu, decesul, indiferent de tratamentul sau de îngrijirile acordate ;
în acest sens, nici un efort al chirurgului nu este inutil, aprecierea viabilităţii enterale
reale fiind o problemă de mare responsabilitate ; în anumite situaţii este de preferat,
în locul unei rezecţii întinse sau foarte întinse, să se realizeze rezecţii etajate, chiar
dacă acest mod de a acţiona presupune prelungirea intervenţiei şi realizarea mai
multor anastomoze.
 Enterectomia trebuie să se facă pe ţesuturi absolut sănătoase, pentru a asigura

387
 refacerea unei continuităţi anatomice şi funcţionale de calitate ; această menţiune se
referă la toate straturile intestinale : seroasa intestinală are o mare capacitate plastică
(uneori excesivă), după cum discontinuitatea mucoasei, dacă nu duce la fistulă va
determina o stenoză certă.
 Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriză
ulterioară.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE de enterectomie sunt numeroase, intestinul fiind implicat în
multiple procese patologice proprii sau de vecinătate, datorită lungimii, masei şi
mobilităţii sale particulare ; datorită aceloraşi calităţi, intestinul se pretează unor
modalităţi variate de plastie, putând fi folosit într-o multitudine de situaţii. Indicaţiile
enterectomiei sunt reprezentate de :
1. Malformaţii congenitale : atrezii, duplicaţii sau stenoze intestinale ; ileusul
meconial.
2. Traumatismele intestinului sau ale mezenterului aferent :
a. plăgi, rupturi de anse, dezinserţii ;
b. hematoame, rupturi, dezinserţii mezenterice cu compromiterea viabilităţii
enterale.
3. Inflamaţii acute sau cronice, cu leziuni ireversibile sau care reprezintă focare de
infecţie permanentă :
a. tuberculoza intestinală, cu atrofie sau fistule ;
b. tuberculoza peritoneală cu leziuni ireversibile la nivelul intestinului ;
c. febra tifoidă, cu perforaţii multiple ;
d. enterita necrozantă, de etiologie obscură ;
e. boala CROHN, cu elemente de stenoză sau perforaţii.
4. Tumorile intestinale benigne : adenom, papilom, leiomiom, lipoame, hemangioame,
hamartoame, tumori heterotopice etc.
5. Tumorile intestinale maligne : carcinoame, carcinoide, limfoame, sarcoame, tumori
secundare etc.
6. Tulburările vasculare, cu leziuni ireversibile :
a. infarct intestino-mezenteric,
b. gangrenele sau necrozele prin bride, torsiuni, volvulus, strangulare herniară,
invaginaţie etc.
c. gangrenele ischemice etc.
7. Alterări parietale importante :
a. deperitonizări întinse,
b. fistule intestinale diverse,
c. stenoze intestinale de diverse etiologii,
8. Rezecţii pentru plastii diverse ; în fapt este vorba de un tip special de enterectomie,
segmentul respectiv fiind sustras din circuitul digestiv dar, păstrându-şi conexiunile
vasculare, este folosit pentru plastia altor organe alterate sau lipsă : esofag, ureter,
vagin, vezică urinară etc. Microchirurgia modernă, prin posibilităţile sale deosebite,
face posibile enteroplastiile adevărate, cu ridicarea concomitentă a pediculilor
vasculari, care vor fi implantaţi la distanţă de locul iniţial, în trunchiurile vasculare
apropiate.

388
 CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, fiind reprezentate fie de alterările care inte-
resează segmente foarte mari (infarcte intestino-mezenterice întinse sau totale) fie de
situaţiile în care, cu eforturi deosebite, se pot alege soluţii cu sacrificiu intestinal mai
redus.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 În marea majoritate a cazurilor, enterectomia realizează o indicaţie chirurgicală de
urgenţă : hernie strangulată, infarct, traumatisme etc.; în aceste situaţii pregătirea
preoperatorie se reduce la minimul necesar şi vizează o reechilibrare a
compartimentelor afectate.
 Pentru cazurile cronice pregătirea se referă mai ales la prepararea biologică a
bolnavului, în raport cu dezordinile pe care le prezintă.
Pregătirea locală, pentru plastiile diverse mai ales, poate reclama un regim
alimentar de cruţare şi un tratament antibiotic pentru atenuarea florei intestinale.

VI. ANESTEZIE
Toate tipurile de anestezie pot fi utilizate ; alegerea acestora se va face în raport
cu indicaţia de enterectomie, cu starea bolnavului, cu amploarea leziunilor ş.a.m.d.,
colegul anestezist reanimator putând impune tipul de anestezie dar şi acordându-ne
completările necesare.
 ANESTEZIA LOCALĂ convine rezecţiilor limitate, cum este cazul strangulărilor
herniare, când enterectomia se poate realiza chiar prin sacul herniar : bolnavi slabi,
intestin mobil, leziune limitată.
 ANESTEZIILE DE CONDUCERE nu sunt lipsite de valoare într-o mare majoritate a
cazurilor.
 ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată :
= infarctelor intestino-mezenterice întrucât poate controla mai bine variaţiile
tensionale,
= traumatismelor diverse care reclamă o explorare peritoneală de mai mare
anvergură, ca şi
= plastiilor diverse, intervenţii de amploare şi de durată.
Ceea ce este foarte important este tocmai asigurarea unei mobilităţi eficiente a
echipei de anestezişti-reanimatori în alegerea sau modificarea, pe parcurs, a moda-
lităţilor anestezice, în raport cu situaţiile de fapt.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
 Pensele de coprostază elastice, aspirator.
 Echipamentul pentru suturile mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal obişnuit, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzie şi tensiometru.

389
 ECHIPA OPERATORIE - după caz :
1. OPERATORUL - de partea dreaptă sau de partea leziunii (hernie strangulată)
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Enterectomie segmentară pentru tumoră benignă, cu secţiunea primară a
mezenterului şi enteroanastomoză termino-terminală
A. CALEA DE ACCES - coeliotomia ombilico-pubiană.
B. EXPLORAREA (locală, regională şi generală), DECIZIA OPERATORIE,
STABILIREA LIMITELOR, STAREA MEZENTERULUI AFERENT evoluează conform
principiilor chirurgicale cunoscute.
C. EXTERIORIZAREA ANSEI INTESTINALE ne permite alegerea nivelului şi
întinderii enterectomiei, care ţine cont de datele locale ; marcarea cu două pense de
coprostază, aplicate perpendicular pe axul intestinului, fără a fi strânse excesiv, poate
uşura timpii următori.
D. TIMPUL MEZENTERIC :
1. Expunerea, vizualizarea sau transiluminarea mezenterului ne oferă relaţii valoroase
asupra dispoziţiei vasculare.
2. Secţiunea mezenterului se face din aproape în aproape, prin ligaturi de pediculi
mici, centraţi de vasele respective, în aşa fel încât segmentul de mezenter ridicat să
aibă o formă triunghiulară, cu vârful spre rădăcina mezenterului şi cu baza spre
intestin ; acest timp este facilitat de secţiunea celor două foiţe peritoneale, de pe o
faţă şi cealaltă a mezenterului, fără a uita că ligaturile pediculare sunt mai puţin
sigure în absenţa acestui suport peritoneal (este motivul pentru care preferăm
secţiunea unei foiţe peritoneale) ; firele de ligatură se păstrează în pense fine şi vor fi
folosite la refacerea continuităţii mezenterice.
E. TIMPUL INTESTINAL :
1. Se îndepărtează, pe cât posibil, conţinutul intestinal al zonei de rezecţie, într-un
sens şi în celălalt, şi se perfectează aplicarea penselor de coprostază, perpendicular
pe axul enteral, strict pe intestin, nu şi pe mezenter, corect strânse pentru a realiza
coprostaza, nu şi ischemia segmentului ; se plasează alte pense de coprostază sau
chiar pense solide pe capetele intestinului care va fi rezecat.
2. Secţiunea intestinului se face la nivelul ales, perpendicular pe axul enteral, sub
pensele coprostatice corect plasate, în aşa fel încât să ne permită realizarea
anastomozei în cele mai bune condiţii ; în acest moment enterectomia propriu-zisă
este terminată şi piesa se încredinţează unui ajutor pentru secţiune, examen
macroscopic şi trimiterea piesei pentru microscopie.
3. Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoză termino-terminală, cu
două planuri ”anterioare”:
a. se realizează primul plan anterior, pe intestinul ”culcat” pe câmpul izolator, cu
fire separate nerezorbabile subţiri, trecute „în 8”, la distanţă de 1,5 - 2 mm unul
de altul, de la marginea antimezostenică spre cea mezostenică, cu păstrarea firelor
după înnodare ;
b. prin ”răsturnarea” anastomozei cu 180o, în axul intestinal, cu vârful penselor de
coprostază trecute prin breşa mezenterică, tranşa posterioară devine anterioară ;
c. sutura celei de a doua tranşe se face în acelaşi mod, cu fire nerezorbabile,

390
 realizând bucla inferioară a firului „în 8” ;
d. se scot pensele de coprostază (cea distală mai întâi), se verifică corectitudinea
anastomozei (punctul critic se află la nivelul zonei mezostenice) şi se perfectează
sutura anastomotică, prin realizarea buclei superioare a firului ”în 8”.
F. Timpul de REFACERE A CONTINUITĂŢII MEZENTERICE este mult facilitat
de înnodarea firelor de ligatură a vaselor mezenterice, eventual ”sărind” peste unele
dintre ele, dacă sunt prea apropiate ; rareori este necesară trecerea unor fire suplimentare
de perfectare a continuităţii mezenterice ; în final, nu este lipsită de interes, o infiltraţie
novocainică a mezenterului.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA,
DRENAJUL DOUGLASULUI şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie
intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES poate fi de alt tip, în raport cu leziunea care a recomandat
enterectomia : inguinală, pararectală, suprapubiană etc.
D. SECŢIUNEA MEZENTERICĂ :
= se poate face paralel cu direcţia intestinului dar aceasta nu convine decât
enterectomiilor foarte limitate, în cele mai întinse rezultând un fald mezenteric
inutil, care poate exercita tracţiuni asupra anastomozei ;
= secţiunea ”lozangică” (în romb) MADELUNG, cu scopul de a menaja vasele
paralele, se poate preta doar în anumite dispoziţii vasculare.
E. TIMPUL ENTERAL :
= enterectomia propriu-zisă poate avea loc înainte de secţiunea mezenterului ; este
mai puţin elegantă, prelungeşte timpul septic, poate obliga la recupă dar poate fi
dictată de situaţia din câmpul operator ;
= pentru restabilirea continuităţii intestinale pe capete de calibre inegale, pot fi
necesare artificii de satisfacere a congruenţei :
 secţiune oblică pe toată lărgimea intestinului mai îngust sau

 secţiunea longitudinală, oblică sau unghiulară pe marginea anti-mezostenică

a intestinului ;
 se pot, de asemenea, rezolva unele situaţii de incongruenţă prin suturi ”în L”,

în detrimentul segmentului mai larg ;

 nu pledăm pentru suturi parţiale sau oarbe pe segmentul proximal (de obicei

mai dilatat) întrucât se pot crea funduri de sac care defuncţionalizează

anastomoza ;
= anastomozele termino-laterale sau latero-laterale sunt mai puţin recomandabile
din cauza aceloraşi funduri de sac care rezultă şi care se pot colmata, ducând la
defuncţionalizări sau volvulări ;
= unele situaţii particulare reclamă exteriorizarea unuia sau a ambelor capete
intestinale, în stomii ; sigur că sunt situaţii de excepţie, mai greu suportate de
bolnavi ;
= alteori, transpoziţia unui segment intestinal poate cere măsuri speciale de
traversare a unor structuri anatomice ;
= suturile mecanice sunt foarte apreciate şi reduc mult din timpul operator.
CAZURI SPECIALE :

391
 1. Rezecţiile înalte, apropiate de unghiul duodeno-jejunal, ridică probleme din
punctul de vedere al vascularizaţiei şi fixităţii iniţiale a jejunului şi vaselor
mezenterice superioare.
2. Rezecţiile foarte joase pot pune, de asemenea, probleme, clasic considerându-se că
anastomozele efectuate sub 15 - 20 de cm de valvula BAUHIN sunt riscante, din
punct de vedere vascular ; în realitate anastomozele pot fi efectuate şi sub această
distanţă dar chirurgul trebuie să fie atent la calitatea şi dispoziţia vasculară pentru
fiecare caz în parte.
3. Rezecţiile foarte întinse determină tulburări funcţionale şi de nutriţie incompatibile
cu viaţa ; unii autori au citat supravieţuiri la bolnavi cu 60 - 70 cm de intestin restant,
în condiţiile unei alimentaţii particulare ; aceştia rămân, totuşi, dependenţi de unele
produse sau principii alimentare şi, în cele din urmă, adevăraţi infirmi.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Intervenţia este bine reglată şi incidentele intraoperatorii sunt rare ; ele pot ţine
de :
 lezarea vaselor din mezenter sau deraparea ligaturilor, ceea ce determină un
hematom extensiv neplăcut, care face dificilă reperarea corectă a capetelor vasculare
sau impune extinderea enterectomiei ;
 dificultăţile pot fi legate de aprecierea vitalităţii capetelor enterale ; uneori suntem
obligaţi la recupe ale capetelor anastomotice sau la reluarea enterectomiei, când
viabilitatea intestinală este îndoielnică.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII depind de indicaţia de enterectomie (infarct,
ocluzie, perforaţie etc.) şi reclamă :
 reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate,
 tratament visceral, după caz,
 tratament antiinfecţios ;
 mobilizarea şi
 reluarea cât mai precoce a unei alimentaţii naturale ;
 mobilizarea tuburilor de dren, permeabilizarea şi suprimarea lor se va face în raport
cu evoluţia bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Se pot consemna :
 Peritonitele localizate sau generalizate pot continua un proces septic existent, pentru
care am şi intervenit sau pot surveni ca urmare a timpilor septici, a unor dehiscenţe
de anastomoză sau sutură, mai ales la bolnavii nepregătiţi, în cazurile neglijate, cu
rezistenţă scăzută sau în stare de deficit biologic ; în ultimul timp, bolusurile de
antibiotice administrate la începutul intervenţiei chirurgicale au redus foarte mult
rata complicaţiilor septice ; peritonita trebuie suspectată ori de câte ori starea
generală a bolnavului rămâne precară, tranzitul digestiv întârzie să se reia, reapare
aspiraţia gastrică în cantitate mare, ureea creşte iar diureza scade ; în aceste situaţii
trebuie reverificat drenajul peritoneal şi dacă acest lucru nu este suficient,
laparotomia iterativă este necesară, fără a pierde un moment propice ;

392
 ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor parietale
sau sepsisului atenuat, mai rar stenozelor anastomotice ; în caz de eşec al
tratamentului medical, reintervenţia nu trebuie să întârzie ;
 dehiscenţele anastomotice reprezintă complicaţia cea mai redutabilă, în raport cu
întinderea şi debitul lor ; dacă poluarea peritoneală este redusă, cu un drenaj eficient,
se poate sconta într-o vindecare, eventual aplicând metoda meşajului compresiv ; în
cazurile de dehiscenţe importante, care pot ţine de tehnica chirurgicală dar şi de
condiţiile bolnavului, reintervenţia chirurgicală se impune, de asemenea, înainte de
pierderea unui moment operator propice, peritonita gravă care însoţeşte dehiscenţele
fiind de prognostic rezervat ;
 complicaţiile generale, pulmonare, cardiace sau hepato-renale şi boala trombo-
embolică pot surveni în context ; ele trebuie evidenţiate la timp şi supuse unui
tratament corespunzător.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Enterectomia segmentară este bine suportată de bolnavi şi sechelele sunt rare.
 Nu acelaşi lucru se poate spune despre rezecţiile întinse, în care posibilităţile de
adaptare la noile condiţii anatomice şi funcţionale ţin foarte mult de bolnav şi de
posibilităţile de a-şi asigura un regim special.
 Pentru enterectomiile foarte întinse, problemele sechelare capătă şi mai multă
consistenţă, depinzând mai ales de resursele de adaptare a bolnavului.
 Stenozele anastomotice depind foarte mult de cauza care a reclamat enterectomia, dar
şi de factorii tehnici care pot fi incriminaţi.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea este legată de indicaţia de enterectomie : redusă în cazurile de hernie
strangulată operată în timp util, creşte în cazurile neglijate sau complicate.
 Prognosticul este - în general - favorabil şi bolnavul poate fi inserat în mediul său
social şi familial, cu excepţia enterectomiilor întinse care pun probleme serioase de
îngrijire şi supravieţuire.

393
 42
APENDICECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
APENDICECTOMIA este intervenţia chirurgicală care extirpă apendicele cecal,
împreună cu mezoul său.
Din datele cunoscute, se pare că prima apendicetomie a fost efectuată de englezii
CLAUDIUS AMYAND şi SERGEANT în 1736, urmată de MESTIVER, LAMOTTE în
Franţa şi JADELOT şi PARKINSON în Anglia. MELIER (1827) adună 5 cazuri din
literatură, propunând drenajul abceselor apendiculare şi suprimarea urgentă a
apendicelui inflamat. DUPUYTREN, în 1835, se opune acestui punct de vedere,
susţinând tratamentul medical cu opiu. Pe încetul, se conturează clinica apendicitei
acute şi indicaţiile operatorii, datorită studiilor lui BRIGHT şi ADDISON (1839,
Anglia), GRISOLLE (1839, Franţa), HANCOCK (1848, Anglia), PARKER (1856, Statele
Unite) ş.a. Indicaţia de urgenţă devine tot mai pregnantă şi REGINALD FITZ propune
termenul de apendicită (1886), fiind primul care a făcut o descriere amănunţită a
apendicitei acute, cu simptomatologia, semnele clinice, aspectele lezionale şi necesitatea
extirpării apendicelui. Punctele sale de vedere au fost acceptate de practicieni care şi-au
însuşit necesitatea apendicectomiei cât mai precoce. Cu toată mortalitatea descurajantă,
care ajungea la începutul secolului XIX la 50 - 75%, MORTON, TREVES, McBURNEY şi
alţii îşi înscriu numele în istoria foarte bogată a patologiei acestui vestigiu embrionar.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. APENDICELE CECAL sau VERMICULAR este un organ rudimentar (se
descriu, ca forme foarte rare, absenţa apendiculară sau apendicele dublu), aflat în fosa
iliacă internă dreaptă, ancorat de complexul ileo-cecal, căruia îi urmează deplasările şi,
uneori, şi patologia.
1. Are, în majoritatea cazurilor, aspectul unui cilindru, cu vârful rotunjit, cu
dimensiuni variabile :
= lungime de 4 până la 10 - 12 cm, cu
= grosimea destul de variabilă, între 5 şi 8 mm,
= cu lumen real, uneori ”blocat” de conţinut fecal obişnuit sau deshidratat
(coproliţi) sau filiform.
2. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezintă :
a. o bază de implantare în cec, constantă, întotdeauna situată la locul de întâlnire a
teniilor colice şi la cca 2 - 3 cm sub vărsarea ileonului ; lumenul apendicular
comunică cu cecul printr-un orificiu controlat de valvula GERLACH.
b. corpul apendicelui este partea cea mai alungită, care poate suferi procese de
atrofie sau hipertrofie în cadrul unor procese patologice şi

394
 c. vârful apendicular, liber.
Dacă baza apendiculară este constantă, urmând deplasările cecului, atât corpul
cât şi vârful apendicular pot avea poziţii diferite, ceea ce permite descrierea unor
variante topografice, nu lipsite de interes :
= apendice sus situat, uneori subhepatic,
= apendice descendent sau pelvin (la nivelul strâmtorii superioare a bazinului sau
chiar în poziţie pelvină adevărată),
= apendice mezoceliac (în baza mezenterului),
= apendice extern, latero-cecal sau
= retro-cecal, în ambele situaţii putând fi şi
= extraperitoneal.
Apendicele deplasat poate împrumuta simptomatologia proprie altor organe
intra- sau extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinichi, ureter, anexă, coloană
lombară etc.) ceea ce poate întârzia sau masca diagnosticul adevărat, după cum şi
apendicele poate acoperi alte suferinţe.
= apendicele ”ectopic” este cel care necăjeşte chirurgul cel mai mult, de negăsit în
unele cazuri (cronice, cel acut fiind mai uşor de reperat) şi care obligă la
lărgirea, în diverse sensuri, a câmpului operator, ca în cele din urmă, vinovatul să
se găsească ... exact în locul său firesc şi obişnuit, trădat de anatomia normală dar
înşelătoare pentru moment. Sigur că există şi ectopii adevărate, cele mai
frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar decât
apendicele care ne dă bătaie de cap.
d. mezoul apendicular uneşte apendicele, pe toată lungimea lui, cu baza cecului şi
cu porţiunea terminală a mezenterului şi are o formă aproximativ triunghiulară.
3. Mijloacele de fixare ale apendicelui sunt reprezentate de :
a. inserţia cecală, cel mai important, şi
b. mezoapendicele, repliu peritoneal care leagă apendicele de cec şi de mezenterul
terminal, în egală măsură sediu al unor procese patologice, ca şi pentru
apendicele propriu-zis.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R A apendiculară este ram al trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic,
ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare şi se află situat în grosimea
mezoapendicelui ; artera apendiculară are un calibru destul de important faţă de
dimensiunile organului pe care îl vascularizează şi odată lezată (fapt de reţinut pentru
chirurg), nu se pretează la hemostază spontană ci reclamă o ligatură sigură ; din baza
mezoapendicelui, artera apendiculară merge paralel cu organul, spre vârful acestuia,
emiţând mai multe colaterale spre corpul apendicular.
V E N E L E apendiculare ajung în teritoriul port prin intermediul venelor ileale,
în care se varsă, sursă posibilă de abces secundar al lobului hepatic drept.
L I M F A T I C E L E apendicelui sunt numeroase ; între vârstele de 10 şi 20 de
ani, organul numără cca 200 de foliculi limfatici, ei diminuă odată cu vârsta, pentru ca,
după 60 de ani, aceştia să dispară aproape complet ; circulaţia limfatică formează mai
multe curente comune cu ale cecului, care ajung în ganglionii :
= cecali : anterior, posterior şi apendicular ;

395
 = de-a lungul vaselor ileale, circulaţia ajunge în teritoriul mezenteric superior ; în
cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relaţii cu ganglionii
peretelui abdominal posterior.
B. LOJA CECALĂ sau, mai bine zis, LOJA CECO-APENDICULARĂ, este foarte
variabilă ca dimensiuni şi poziţie, tocmai datorită poziţiei cecului (înalt sau jos) şi a
apendicelui, care - la rândul său - poate imprima cecului deplasări şi tracţiuni ; aceasta
face ca poziţiile apendicelui şi ale cecului, ca şi rapoartele lor să fie foarte variabile ; în
mod normal, loja ceco-apendiculară este delimitată de :
= ansele intestinale (mai ales ileonul terminal),
= peretele intern al fossei iliace drepte,
= faţa profundă a peretelui abdominal anterior,
= peretele posterior cu muşchiul iliac şi fascia iliacă ;
= să nu uităm poziţiile particulare ale apendicelui : subhepatic, pelvin, retro-cecal
sau intramezenteric.
 Important pentru chirurg este ca acesta să-şi amintească faptul că
apendicele se află constant sub vărsarea ileonului în cec şi că, pornind pe ileon (e
drept, nu în direcţia unghiului duodeno-jejunal !), trebuie să dea peste apendice,
după cum o tenie cecală (nu sigmoidiană !) ne va conduce la baza apendicelui.
Sigur că este mai greu ca la o incizie de 1,5 sau 2 cm, incorect plasată, la o
bolnavă mai mult sau mai puţin obeză, să reperăm şi cecul cu teniile sale, ileonul,
şi baza apendicelui dar trebuie să alegem între risc şi beneficiu !

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de :
1. Extirparea apendicelui, aceasta presupunând, în mod obligatoriu
2. Ligatura şi secţiunea mezoului apendicular.
Apendicectomia, intervenţie „banală”, cu care fiecare ne-am început ucenicia,
poate ridica probleme dintre cele mai dificile, chiar practicianului avizat.
Pentru realizarea unei apendicectomii corecte este necesară respectarea unor
PRINCIPII :
1. Calea de abord trebuie să fie directă şi suficientă ; este bine ca, după realizarea
anesteziei, înainte de a începe operaţia propriu-zisă, cu peretele abdominal relaxat,
să mai palpăm odată abdomenul ; manevra ne poate oferi date suplimentare.
 Nu ne raliem chirurgilor care practică incizii minuscule dar nici acelora care
optează, de principiu, pentru inciziile mari („chirurg mare, incizie mare”), sigur
nejustificate („n-a murit nimeni dintr-o incizie prea mare”), uitând că o incizie mare
reclamă mai mult material de sutură şi că pentru fiecare milimetru de plagă
organismul face eforturi de cicatrizare, mobilizând resurse care pot fi necesare în
alte sectoare ; între o atitudine şi cealaltă, apreciem că o cale de abord corectă
trebuie să fie bine plasată şi suficientă, de altfel principiu chirurgical esenţial,
indiferent de organul asupra căruia intervenim ; un abord nesatisfăcător face
intervenţia dificilă şi periculoasă, nu ne permite nici cea mai vagă explorare
intraperitoneală şi deschide calea unor complicaţii postoperatorii, şi aşa destul de
frecvente ; în consecinţă, nu vom ezita în a lărgi, în sensul necesar, o cale de
acces necorespunzătoare, chiar dacă noua incizie devine una atipică ; vom avea
garanţia desfăşurării operaţiei în condiţii de confort şi siguranţă.

396
 2. Apendicele este un organ de septicitate majoră şi latentă, aerobă şi anaerobă, uneori
exacerbată de procese inflamatorii recente ; în consecinţă trebuie luate toate măsurile
pentru limitarea poluării planurilor parietale şi a peritoneului.
3. Lichidul intraperitoneal, prezent uneori în cantitate mare, poate deveni un perfect
mediu de cultură pentru microbismul bontului apendicular.
 Ne temem mai mult de lichidul limpede, seros, decât de cel uşor tulbure care
însoţeşte apendicita gangrenoasă, care demonstrează reacţia peritoneului deja pus
în gardă.
4. Ligatura arterei apendiculare trebuie făcută corect, eşuarea acesteia putând pune în
pericol viaţa bolnavului ; tromboza vaselor apendiculare în cursul apendicitei acute
este o realitate, dar pe care nu trebuie să contăm, în afara hemostazei adevărate,
chirurgicale.
5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toată consideraţia, după principiul oricărui bont
mucos intraperitoneal.
 Nu relansăm discuţia dintre partizanii înfundării sau neînfundării bontului
apendicular ; ceea ce trebuie subliniat este faptul că bontul apendicular (înfundat
sau nu) ne poate aduce necazuri reale, dacă nu prin dehiscenţă (destul de rară),
atunci prin microbismul său exacerbat. Ne mulţumim uneori să înmuiem lama
bisturiului în vasul cu iod (uneori mai suplimentăm cu coada instrumentului !) dar
aceasta nu reprezintă decât un factor de autoliniştire : acolo unde ne aşteptăm mai
puţin (aproape constant la o rudă sau la copilul unui coleg !), complicaţia septică se
va produce şi vom fi obligaţi la gesturi complimentare, greu de justificat. În unele
situaţii, bontul apendicular nu poate fi înfundat, mai ales în cazurile acute în care
baza de implantare cecală este cartonoasă sau infiltrată, după cum nici
complicaţiile proprii bontului înfundat nu trebuie ignorate, în mare majoritate induse
de aceeaşi septicitate. În cele din urmă, singură experienţa chirurgului sau a
serviciului în care lucrează, este aceea care impune o atitudine sau alta.
În ce ne priveşte, am renunţat definitiv la înfundarea bontului apendicular,
rezervând-o unor cazuri cu totul speciale ; dar este tot atât de adevărat că tratăm
bontul cu mai multă atenţie şi folosim bisturiul electric pentru secţiunea apendicelui,
insistând asupra bontului rămas.
6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevărate, greu de diag-
nosticat, în prezenţa cicatricii, ”stigmat” al unei apendicectomii anterioare.
7. Apendicectomia ”fără apendicectomie” întruneşte, pentru situaţii bine determinate,
preferinţele noastre, după cum
8. Lăsarea apendicelui pe loc poate deveni licită, în situaţii dificile (bloc apendicular
abcedat) sau când amploarea leziunilor peritoneale este deosebită, urmând ca
apendicectomia să se facă într-un timp ulterior ; nu vom neglija să avizăm bolnavul
sau familia lui asupra acestui amănunt.
9. Într-o serie de cazuri, chiar în absenţa peritonitei, dar pentru apendicectomiile
dificile, drenajul cavităţii peritoneale este benefic.
10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite, pledăm pentru peretele
abdominal deschis, ca o modalitate de interes ; nu sunt rare situaţiile în care suturăm
complet peretele abdominal (ca atare sau în jurul unui tub de dren), pentru ca în
zilele următoare, plaga infiltrată, evident supurată, cu fuzee parietale, mai mult sau
mai puţin întinse sau profunde, să ne aducă în situaţia în care să desfacem firele de
sutură : peretele deschis secundar ! Un perete deschis de la început, ne poate oferi

397
 posibilitatea unui acces mai facil în cavitatea peritoneală, pentru ameliorarea
drenajului sau evacuarea unor colecţii şi nu are neajunsuri particulare, rareori fiind
necesară aplicarea unor fire de apropiere a buzelor plăgii. Sigur că nu putem reduce
problematica apendiculară la aceea a peretelui abdominal dar acesta poate deveni un
factor de patologie indusă, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestări
şi grade de afectare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE apendicectomiei sunt reprezentate de :
1. Leziunile inflamatorii, cele mai frecvente, care realizează :
a. indicaţii absolute :
= apendicita acută, cu diversele ei variante :
 apendicita acută gangrenoasă, flegmonoasă,
 apendicita acută perforată cu :
 abces periapendicular,

 cu peritonită :

 localizată sau
 generalizată ;
= peritonita de origine apendiculară,
= blocul apendicular abcedat.
b. indicaţii relative :
= colica apendiculară,
= apendicita acută simplă sau congestivă ; socotim ambele forme drept forme
reversibile sau forma de apendicită cronică operată în urgenţă ;
= apendicita cronică realizează o indicaţie destul de frecventă chiar dacă acest
diagnostic poate reprezenta o formă de subterfugiu pentru alte afecţiuni ori
diagnostice eronate („nici un bolnav renal sau urinar nu este indemn de cicatricea
de apendicectomie”) sau este contestată de alţi practicieni ; în realitate, ca orice
organ digestiv tubulară şi cu lumen real, care se poate obstrua, căptuşit cu
mucoasă, cu importantă structură limfoidă, pasibil de fenomene inflamatorii
repetate şi microbism propriu sau comun cu al celorlalte segmente digestive, şi
apendicele poate fi susceptibil de o formă cronică de patologie, de la început sau
după pusee inflamatorii repetate, având traducere anatomo-patologică şi
bacteriologică incontestabile.
2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla apendicectomie, intervenţie limitată şi
necorespunzătoare din punct de vedere oncologic, nu poate fi acceptată ; în realitate,
condiţiile practicii de fiecare zi ne pun în faţa a două situaţii :
= când leziunile nu trezesc nici un fel de suspiciune, chirurgul realizează
apendicectomia iar diagnosticul este revelat tardiv, când bolnavul se află de
multă vreme la domiciliu, pe baza examenului histopatologic al apendicelui
extirpat, dacă chirurgul a avut inspiraţia să ceară un astfel de examen sau dacă o
face - mai corect - sistematic ; chiar cu diagnosticul în faţă este puţin probabil ca
bolnavul, vindecat şi într-o stare excelentă („nu mă supără absolut nimic !”), să
mai accepte o intervenţie de amploare ;

398
 = când există totuşi aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea
unei etiologii neoplazice, este corect să ne diferenţiem atitudinea :
 fie să închidem bolnavul, urmând să reintervenim când vom avea un diagnostic
corect, pe un bolnav pregătit, fie
 să realizăm totuşi apendicectomia bioptică, sub protecţia unui drenaj, în ambele
situaţii fiind obligaţi să avizăm bolnavul sau familia acestuia.
În aceste condiţii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc indicaţii diferenţiate,
în raport cu tipul de tumoră :
a. carcinoidul, cu cea mai mare frecvenţă la nivelul apendicelui, dezvoltat mai ales la
nivelul vârfului (3/4 din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie şi re-
zecţia corectă a mezoului apendicular ; cu toate că este considerată o tumoră be-
nignă, cu evoluţie foarte lentă şi metastazare tardivă, controlul ganglionilor regio-
nali şi dispensarizarea corectă a bolnavului, sunt obligatorii ; în caz de tumori mai
voluminoase (de peste 2 - 3 cm), invazie ganglionară sau metastaze se va recurge la
hemicolectomie de la început ;
b. adenocarcinomul suspectat reclamă hemicolectomia dreaptă de la început ; în
cazurile surpriză, chirurgul trebuie să depună toate eforturile pentru a convinge
bolnavul la reintervenţie sau, cel puţin, să-l oblige la o dispensarizare corectă şi
activă ;
c. mucocelul apendicular poate îmbrăca două forme :
= una benignă, produsă prin simpla obstrucţie a lumenului şi degenerare mucoasă,
formă care nu reclamă precauţii speciale ci numai urmărire în timp, şi
= o formă malignă (gradul I al unui adenocarcinom papilar) care implică o atenţie
specială pentru a nu fragmenta organul şi a nu se produce diseminarea
mucocelului (dacă aceasta nu s-a produs deja !), care poate determina
pseudomixomul peritoneal, sever şi malign prin recidivă.
3. Alte indicaţii aparţin diverticulozei apendiculare, tumorilor benigne, bolii CROHN,
limfoamelor maligne etc.
CONTRAINDICAŢII :
1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare naturală,
spontană, a apendicitei acute, în care organismul a reuşit să limiteze şi să rezolve, pe
cont propriu, complicaţia ; o apendicectomie în aceste condiţii (edem, infiltraţie
lemnoasă) este dificilă dacă nu imposibilă şi periculoasă ; sub tratamentul rezolutiv
(repaos, antibiotice, pungă cu gheaţă) fenomenele pot retroceda, blocul se poate
rezorbi, apendicectomia fiind amânată la peste 6 - 8 săptămâni sau (nimeni nu ne
forţează !) mai mult. Trebuie să fim atenţi ca ”blocul apendicular” să nu ascundă un
neoplasm de ceco-ascendent dar urmărirea corectă a bolnavului şi evoluţia unuia sau
a celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea diferenţia.
2. Blocul apendicular abcedat, deschis în peritoneu, poate impune intervenţia de rezol-
varea a peritonitei secundare fără a ne adresa apendicelui, mai ales când acesta nu se
pretează la o extirpare simplă.
3. Tumorile apendiculare în circumstanţele arătate mai sus.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
 Pentru .cazurile de urgenţă, pregătirea este minimă, se rezumă la efectuarea
preanesteziei, singură intervenţia chirurgicală putând aduce vindecarea

399
 bolnavului şi limita complicaţiile posibile şi severe.
 În cazurile de urgenţă, în apendicita acută, amânarea doar cu câteva ore a
intervenţiei, poate însemna efracţia seroasei apendiculare şi determinarea unei
peritonite, ceea ce nu reprezintă acelaşi lucru ; după caz, o explorare biologică sau
a aparatelor (pulmon, cord) şi o pregătire scurtă dar energică, pot intra în discuţie,
mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului.
 Apendicita cronică nu impune măsuri particulare, cu excepţia pregătirii locale.
 Autorul a renunţat la clisma evacuatorie din pregătirea preoperatorie a
apendicitei cronice, considerând că un colon golit, lipsit de excitantul fiziologic,
poate fi responsabil de pareza postoperatorie, uneori deosebit de accentuată şi
creând o stare de disconfort pentru bolnav.
 Pentru cazurile de suspiciune de tumori apendiculare, pregătirea colică trebuie
efectuată în condiţiile cunoscute (Vezi - XII. 43. V).

VI. ANESTEZIE
Anestezia pentru apendicectomie va fi aleasă în raport cu datele oferite de subiect
:
 ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ, convenabilă subiecţilor slabi şi
echilibraţi psihic, cu condiţia unei preanestezii de calitate.
 ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia comună, „unilaterală dreaptă” sau
peridurala sunt cel mai frecvent folosite.
 ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă, intramusculară, respiratorie), fără IOT,
este folosită mai ales la copii.
 ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT poate apărea ca exagerată pentru o
apendicectomie cronică dar nu şi pentru una complicată, gravă sau pentru o
peritonită de origine apendiculară toxică sau neglijată şi ajunsă în stare deosebit
de gravă în spital.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava pentru intervenţii abdominale mijlocii ;
SPECIAL :
 Nimic deosebit sau termocauter, aspirator, valve mai mari, depărtătoare
autostatice.
 Echipamentul pentru chirurgie coelioscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele în abducţie pentru perfuzie
şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului.
2. AJUTOARELE - de partea stângă a bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Apendicectomie pentru apendicită cronică,
fără înfundarea bontului apendicular
A. CALEA DE ABORD – incizia ”în vârtej” McBURNEY :

400
 1. Incizie de 2,5 - 3 cm, în fosa iliacă dreaptă, perpendiculară pe linia spino-ombilicală,
la unirea treimii externe cu cele două treimi interne sau paralelă cu liniile pliului
abdominal, interesând pielea şi ţesutul celular subcutanat, până la aponevroza
marelui oblic, care apare sidefie şi strălucitoare ; hemostază îngrijită cu
termocauterul.
2. În timp ce braţele pensei anatomice lungi din mâna stângă a operatorului, ţin
depărtate buzele plăgii cutanate, vârful bisturiului creează o mică incizie a
aponevrozei oblicului mare, în direcţia fibrelor acesteia ; o pensă hemostatică fără
dinţi, va disocia aponevroza marelui oblic, până la dimensiunile plăgii cutanate.
3. Braţele pensei anatomice plasate între buzele aponevrozei, fac loc unei pense
hemostatice care, mânuită cu dexteritate, disociază, prin câteva mişcări dozate de
deschidere, micul oblic, transversul şi fascia transversalis, până la nivelul
peritoneului.
4. Pensa din mâna dreaptă acroşează peritoneul pe care îl exteriorizează în plagă.
5. Secţiunea peritoneului şi reperajul cu trei pense fine cu dinţi încheie abordul şi
accesul în peritoneu.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ este facilitată de aplicarea a două
depărtătoare FARABEUF înguste, care ne permit
C. EXTERIORIZAREA CECULUI sau numai a APENDICELUI, după acroşare
directă sau după ”rularea” cecului ; aprecierea morfologiei organului prins într-o pensă
”în inimă”, ne va confirma diagnosticul şi indicaţia operatorie.
D. TRECEREA FIRULUI de ligatură a vaselor apendiculare se face la baza
apendicelui, prin transfixia directă a mezoului pus uşor sub tensiune odată cu
apendicele, la vedere, având grijă să nu lezăm seroasa cecală.
E. LIGATURA MEZOULUI APENDICULAR se face perpendicular pe direcţia
vasului, delicat, cu atenţie, fără a exercita nici o tracţiune asupra mezoului însuşi.
F. SECŢIUNEA MEZOULUI APENDICULAR se face simplu, în aşa fel încât să
păstrăm un bont mic dar sigur ; apendicele rămas liber, fără mezou, este tracţionat în
axul său, în timp ce din acesta, la cca 1 cm deasupra bazei, se observă o sângerare activă
chiar dacă de debit redus.
G. LIGATURA APENDICELUI se face cu acelaşi fir de ligatură a mezoului
apendicular, cât mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atenţie să nu-l
rupem şi să nu realizăm tracţiuni pe mezou şi pe cec ; se plasează o pensă fină chiar pe
nodul de la baza apendicelui, pe care o încredinţăm ajutorului, după care, sub o altă
pensă plasată pe apendice, la distanţă convenabilă, se realizează
H. SECŢIUNEA APENDICELUI cu termocauterul, care insistă suficient asupra
mucoasei bontului apendicular.
I. INTEGRAREA CECULUI în peritoneu,
J. CONTROLUL HEMOSTAZEI şi .
K. SUTURA PIELII cu un fir destul de lax, în ”X”, încheie intervenţia
chirurgicală.
 Acest tip de apendicectomie, care nu corespunde descrierilor clasice,
convine cazurilor celor mai simple şi chirurgului format, cu experienţă deosebită,
fiind recomandat de unele avantaje :
 liniile de secţiune/disociere a planurilor peretelui abdominal nu se suprapun ci se
întretaie, alcătuind o ”morişcă”, defectul peritoneal de mici dimensiuni, acolându-se

401
perfect la planul supraiacent, al peretelui abdominal ;
 nu se aplică nici un fir de sutură pe planurile parietale propriu-zise, planuri care,
ca elemente active, îşi vor relua tonicitatea sau contractilitatea firească, după ce
efectul anestezic a trecut ;
 se foloseşte un singur fir, comun pentru mezou şi apendice şi
 un alt fir pentru piele.

XI. VARIANTE TEHNICE

Destul de numeroase, privesc fiecare timp al intervenţiei şi chiar fiecare chirurg
în parte. Astfel :
A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită :
1. Incizia McBURNEY, cel mai frecvent folosită, este o microlaparotomie, măsoară 3 - 5
cm, este oblică în jos şi înăuntru, perpendiculară pe linia spino-ombilicală, la unirea
treimii externe cu cele două treimi interne ; se secţionează aponevroza marelui oblic,
în timp ce micul oblic şi transversul se disociază în lungul fibrelor lor şi se
depărtează cu depărtătoarele FARABEUF ; se reperează şi se disociază fascia
transversalis apoi se prinde conul peritoneal şi se aduce în câmpul operator ; de
remarcat că fascia transversalis ”nu vine” în plagă, nu se superficializează, dar
peritoneul da. Incizia McBURNEY este optimizată de manevrarea corectă a celor
două depărtătoare FARABEUF, care trebuie să acţioneze perpendicular pe direcţia
liniilor de forţă ale fiecărui plan parietal secţionat, la tensiunea şi distanţa necesară ;
depărtarea în acelaşi sens cu liniile de incizie va limita câmpul numai la lăţimea
celor două depărtătoare ; incizia McBURNEY, ca toate inciziile oblice, are avantajul
că nu împietează asupra vascularizaţiei şi inervaţiei parietale ; în plus, cu excepţia
inciziei cutanate, toate celelalte planuri parietale sunt disociate şi nu secţionate.
2. Minilaparotomia JALAGUIER este preferată de unii practicieni, fiind o transrectală
de mici dimensiuni care se poate prelungi cu uşurinţă în ambele sensuri ; şi în
această variantă, liniile de secţiune a planurilor parietale sunt ”blocate” de muşchiul
drept abdominal însăşi şi nu se suprapun :
= secţiunea pielii este verticală şi depăşeşte intern marginea externă a tecii
dreptului abdominal ;
= se secţionează aponevroza marelui oblic în lungul fibrelor sale ;
= se secţionează foiţa anterioară, respectiv aponevroza micului oblic, a tecii
dreptului abdominal ;
= se îndepărtează înăuntru muşchiul drept propriu-zis, cu atenţie pentru a nu leza
pachetul vasculo-nervos al muşchiului, care apare vizibil în câmpul operator,
după care
= se secţionează foiţa posterioară a tecii dreptului abdominal,
= fascia transversalis şi
= peritoneul.
= Refacerea peretelui abdominal urmează drumul invers al secţiunii planurilor
parietale.
4. Coeliotomia mediană subombilicală poate fi impusă de la început de amploarea
leziunilor peritoneale ori de dubiile diagnostice sau numai după explorarea din fosa
iliacă dreaptă, care arată necesitatea unei căi de abord mai ample.
5. Alte căi de abord : SCHULLER, ROUX, FOWLER au numai un interes episodic.

402
 6. Calea laparoscopică a devenit uzuală pentru unii practicieni.
 Dimensiunile căii de abord pentru apendicectomie au suscitat şi mai suscită
discuţii ; între inciziile mari, de 10 – 12 cm, absolut disproporţionate cu intervenţia
propriu-zisă şi inciziile liliputane, există variante aproape fără limită ; avem
convingerea că numai inciziile suficiente sau satisfăcătoare, în raport cu tipul
peretelui abdominal pe care-l avem de străbătut, sunt cele care ne oferă
satisfacţiile cuvenite. În cazurile în care apendicectomia devine dificilă din cauza
abordului nesatisfăcător, nu trebuie, în nici un caz, să ezităm să lărgim calea de
abord la dimensiunile necesare şi corespunzătoare, cranial sau caudal, strict
chirurgical, prin secţiune plan cu plan, cu atenţie pentru hemostază şi pentru
menajarea structurilor anatomice, în nici un caz prin tracţiune necontrolată, care
brutalizează şi rupe ţesuturile.
C. EXTERIORIZAREA APENDICELUI în câmpul operator presupune, mai întâi
reperarea lui. Cel mai frecvent, se reperează şi se exteriorizează cecul, graţie mobilităţii
sale recunoscute, se prinde într-o pensă ”în inimă” sau între degetele dublate o
compresă, după care rularea lui către convergenţa bandeletelor cecale ne conduce spre
baza apendicelui ; în situaţii mai delicate, descoperirea şi izolarea apendicelui poate fi
dificilă şi trebuie să folosim sistematic manevrele de reperare, identificând convergenţa
bandeletelor cecale, abuşarea ileonului terminal, eventual palparea digitală care
sesizează organul etc. Câmpul operator poate fi optimizat prin înclinarea mesei de
operaţie, cu ajutorul compreselor mari sau al valvelor mai scurte sau mai lungi,
îndepărtând epiploonul, ansele intestinale sau colonul sigmoidian care ne pot împiedica
în manevrele noastre.
D.E.F.H. LIGATURA, SECŢIUNEA MEZOULUI şi A APENDICELUI CECAL :
1. Apendicectomia cu înfundarea bontului :
= după ce mezoul a fost secţionat, se realizează o bursă seroasă centrată de
apendice, cu diametru corespunzător faţă de calibrul bontului apendicular ;
= se ligaturează bontul apendicular iar firul de ligatură se secţionează razant la
pensa care prinde nodul respectiv ;
= se secţionează apendicele cu electrocauterul sau cu bisturiul rece, bontul se
aseptizează, după care
= în timp ce ajutorul subdenivelează bontul apendicular, operatorul strânge bursa
seroasă, cu mişcări bine dozate, în final bontul apendicular dispărând în
totalitate în bursa respectivă ;
= firul de bursă poate prinde, într-un nod suplimentar, un fragment din mezoul
ligaturat (mezoplastie).
2. Apendicectomia prin invaginare :
= apendicectomia HALSTED invaginează bontul apendicular ne ligaturat în
cavitatea cecală şi ar putea reprezenta modul ideal de apendicectomie, eliminând
problematica „bontului apendicular” şi patologia pe care o poate antrena, în
special prin poluarea septică a peritoneului :
 după ligatura mezoului şi realizarea bursei,

 apendicele ne ligaturat se pensează/secţionează aproape de bază, bontul se

invaginează în cec iar bursa seroasă închide orificiul parietal ;

 mezoplastia perfectează locul de invaginare a bontului apendicular.

403
 Din păcate, nu orice apendice se pretează la acest tip de modalitate şi cu atât mai
puţin apendicele inflamat la bază şi cu cecul cartonos.
= apendicectomia” EDELBOSS invaginează organul în totalitatea lui ; este o
intervenţie complet aseptică, convine apendicelor cu lumen mai larg şi
situaţiilor în care existenţa unui bont apendicular devine riscantă pentru
conţinutul peritoneal ; cazul tipic aparţine surprizelor diagnostice, în care
intervenim pentru o apendicită acută şi găsim un hemoperitoneu prin sarcină
extrauterină sau chist hematic de ovar eclatat ; sigur că putem renunţa la
apendicectomie dar şi mai bine este să o efectuăm, fără risc :
 se realizează ligatura şi secţiunea mezoului apendicular ;

 cele două capete ale firului de ligatură a mezoului, însăilează câte o

semibursă la baza apendicelui ;

 apendicele este „curăţat” de resturile de mezou, după care,

 menţinând apendicele între policele şi indexul stâng, acoperite de o

compresă, cu ajutorul unei sonde canelate sau al unui stilet butonat, pornind
dinspre vârful organului, acesta se invaginează în totalitate în propriul lumen
şi apoi în cec ; uneori, o delicată triturare a vârfului apendicular cu dantura
unei pense, amorsează invaginarea ;
 după invaginarea completă, bursa seroasă de la baza apendicelui se strânge,

ceea ce realizează, concomitent, şi mezoplastia.

 Manevra de invaginare a apendicelui este aproape întotdeauna posibilă,
bine înţeles în cazul apendicelui neinflamat şi este lipsită de inconveniente, fiind
vorba de o ”apendicectomie” aseptică.
3. Apendicectomia anterogradă poate fi reclamată de fixitatea cecului sau a apendicelui,
care nu pot fi aduse în câmpul operator :
= se reperează joncţiunea apendiculară în cec ;
= se secţionează baza apendicelui, între o ligatură (spre bontul apendicular) şi o
pensă dură ;
= bontul apendicular se înfundă sau se abandonează în mod obişnuit ;
= în timp ce pensa de pe apendice este pusă uşor în tensiune, se pensează mezoul
apendicular şi se secţionează, din aproape în aproape, până la nivelul vârfului
apendicular ; ligaturile bonturilor înlocuiesc pensele.
4. Apendicectomia prin ”morcelare” este dictată de gravele alterări ale apendicelui,
intervenţia fiind dusă la bun sfârşit, bucăţică cu bucăţică, pe un apendice mai mult
sau mai puţin detaşat de mezoul său ; mezoul apendicular reclamă o deosebită
atenţie, vasele trebuind cu certitudine reperate şi ligaturate ; lipsa de sângerare
activă este numai înşelătoare, vasele devenind active în perioada postoperatorie, cu
realizarea unui hemoperitoneu care va reclama, cu certitudine, o reintervenţie de
hemostază.
5. Apendicectomia subseroasă implică extirparea muco-musculoasă a apendicelui, în
timp ce învelişul seros infiltrat şi aderent de organele vecine rămâne pe loc ; în astfel
de situaţii drenajul devine absolut obligatoriu.
6. Apendicectomia incompletă nu este o variantă ci o posibilitate nedorită,
determinată de modificările lezionale ; un bont apendicular mare, poate fi, e adevărat

404
 rar, sediul unor procese acute, înşelătoare, din cauza apendicectomiei din
antecedente.
7. Apendicectomia pe apendicele retro-cecal sau ectopic ridică, mai ales, dificultăţi
referitoare la anestezie (uneori insuficientă) şi la calea de abord, care trebuie lărgită
în sens necesar, reperarea apendicelui trebuind făcută conform principiilor
cunoscute.
8. Apendicectomia pe cale laparoscopică este o modalitate elegantă şi întruneşte
avantajele unei operaţii minim invazive. Indicaţiile acestui tip de apendicectomie
sunt cu atât mai susţinute de aşa numitul SFID (Sindromul de Fosă Iliacă Dreaptă),
în care suferinţa abdominală poate aparţine tuturor organelor din zonă şi în care
explorarea laparoscopică ne poate fi de mare folos.
K. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
1. În general, refacerea peretelui abdominal urmează drumul invers al căii de abord,
peritoneul şi muşchii mic oblic şi transvers suturându-se cu catgut, în timp ce
aponevroza marelui oblic, cu fir nerezorbabil.
 În practica noastră, pentru inciziile mici, am renunţat la sutura planurilor
parietale ; faptul că cele mai multe planuri sunt disociate, odată cu trecerea
anesteziei, ca elemente contractile sau antrenate de mişcări, acestea îşi vor reface
integritatea spontană ; pentru inciziile ceva mai mari şi fără drenaj, suturăm numai
peritoneul şi apropiem buzele aponevrozei marelui oblic cu un singur fir subţire,
aplicat la mijlocul inciziei ; nu suturăm musculatura, decât pentru cazurile în care
aceasta a fost secţionată.
2. Peretele abdominal deschis sau semideschis :
= apendicectomia pentru apendicita cu peritonită (localizată sau generalizată)
presupune toaleta peritoneală corectă, în măsura în care aceasta poate fi eficientă
numai prin abordul din fosa iliaca dreaptă ;
= drenajul peritoneal se realizează prin tuburile plasate în DOUGLAS şi
laterocecal, uneori chiar în marea cavitate peritoneală, exteriorizate prin plaga de
apendicectomie ; pentru unele situaţii preferăm plasarea unui tub suplimentar în
DOUGLAS dar exteriorizat suprapubian, ceea ce ne permite şi o toaletă
peritoneală mai corectă şi un drenaj mai eficient ;
= mai departe, dacă incizia de abord peritoneal nu este prea largă şi este ”blocată”
de tuburile de dren, lăsăm plaga complet nesuturată ;
= când plaga este ceva mai mare, restrângem numai breşa peritoneală, cu ajutorul
unor fire nylon plasate de o parte şi de alta a tuburilor exteriorizate prin plagă,
pentru a evita exteriorizarea anselor subţiri sau a peritoneului, în perioada
postoperatorie imediată ; restul planurilor parietale rămân complet nesuturate.
 Acest mod de a proceda este lipsit de inconveniente, permite un drenaj
eficient, nu lasă corpi străini în plagă (firele de sutură), permite manipularea facilă a
tuburilor de dren şi, la nevoie, chiar manevre delicate, cu degetul, sub anestezie
superficială, pentru deblocarea spaţiilor din zonă şi ameliorarea drenajului
peritoneal ; rareori este necesară o sutură secundară, spre sfârşitul evoluţiei,
apropierea buzelor plăgii, cu benzi adezive, fiind suficientă.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

405
 APENDICECTOMIA DIFICILĂ poate surveni şi în cazul apendicitei cronice dar,
mai ales, al celei acute. Dificultăţile au drept geneză şi realităţile morfo-topografice ale
apendicelui dar şi elementele tactice sau tehnice :
 Calea de abord necorespunzătoare induce cele mai multe neajunsuri şi dificultăţi,
mai ales în identificarea apendicelui ; de cele mai multe ori, odată apendicele
reperat, vom sfârşi prin a-l extirpa.
 Adeseori, circumstanţele nefavorabile se sumează : pe lângă abordul
incorect, ori anestezia nu este de calitate ori apendicele este prea sus sau de
negăsit ceea ce este în măsură să ne îngrijoreze ; nu trebuie să ezităm în a ne
asigura o anestezie de calitate, o echipă operatorie confortabilă (nu un ajutor de pe
lături care să ne ţină, pe sub câmp, un depărtător) şi, mai ales, să ne lărgim câmpul
operator în sensul necesar.
 Ruptura apendicelui gangrenos, friabil sau deschiderea lumenului unui apendice
sub tensiune, rezultă din manevrarea necorespunzătoare a acestuia sau din
aplicarea unor instrumente metalice cert inadecvate, pe un organ cu ample
leziuni inflamatorii şi necrotice ; aceeaşi menţiune şi pentru mezoul friabil sau
infiltrat inflamator.
 Deşirarea seroasei cecului, pe diverse întinderi, nu trebuie să treacă neobservată ;
accidentul impune aplicarea unor fire corecte, în „U”„ ”X” sau în bursă,
nepenetrante ; câmp de acţiune avem suficient, gesturile noastre trebuie doar bine
dozate ; acelaşi lucru trebuie făcut în cazurile unor hematoame subseroase cecale.
 Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de pe mezoul insuficient
sau foarte friabil, urmate de sângerare abundentă, sunt accidente serioase care se
cer rezolvate cu multă luciditate şi competenţă : asigurarea câmpului necesar şi
aplicarea pensei de hemostază la vedere, după îndepărtarea sângelui, prin
aspiraţie, din câmpul operator ; pensele aplicate orbeşte, în profunzime, pot
determina leziuni ale cecului, anselor sau mezenterului, cu implicaţii severe în
evoluţia postoperatorie.
 Deraparea ligaturii de pe bont şi deschiderea cecului la nivelul implantării
apendiculare îşi au sursa în insuficienta strângere a firului sau în păstrarea unui
bont apendicular nesigur ; aplicarea unui nou fir de ligatură, pe bontul repensat,
sutura cu fir în ”X” sau realizarea unei burse suplimentare rezolvă accidentul.
 Ruptura planurilor parietale, mai ales a musculaturii, prin tracţiune şi disociere
brutală, cu hematom în masa musculară, trebuie evidenţiată şi rezolvată corect,
chiar înainte de intrarea în peritoneu, prin ligaturi hemostatice, urmând ca la
timpul de închidere a peretelui abdominal să aplicăm firele corecte de sutură
musculară ; „rătăcirea” în planurile extra-peritoneale poate fi riscantă şi să
antreneze supuraţii severe.
 Alte incidente sau accidente ca lezarea unei anse intestinale, rătăcirea în spaţiul
extraperitoneal şi poluarea septică a acestuia ş.a.m.d., sunt citate.
 Incidentele şi accidentele enumerate pot face parte dintre ”necazurile”
posibile într-o intervenţie socotită banală ; chiar dacă ele ţin, de cele mai multe ori,
de tactică sau de o tehnică necorespunzătoare, nu trebuie privite cu dispreţ şi
desconsiderare, dar nici minimalizate şi ... repetate. Numai cei care n-au avut
niciodată astfel de accidente (şi ... cine n-a avut ?) pot trata cu uşurinţă astfel de
evenimente, uneori cu sfârşit … nedrept de grav.

406
 XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune intervenţiilor de amploare medie
:
 Analgeticele, mobilizarea precoce, reluarea treptată dar precoce a unei alimentaţii
naturale marchează o evoluţie favorabilă.
 Pentru cazurile complicate, îngrijirile suplimentare se referă la tratamentul
antibiotic, fără a neglija administrarea metronidazolului, ca şi reechilibrarea
cerută de tratamentul peritonitelor însoţitoare.
 Îngrijirile locale au în vedere mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren şi
suprimarea lor pe măsură ce devin inactive.
 Urmărirea evoluţiei parietale este la fel de importantă ca şi urmărirea evoluţiei
intraperitoneale.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt destul de frecvente, uneori în
discordanţă cu facilitatea sau amploarea intervenţiei, etichetate drept ”banală”. Astfel :
 Hemoragia postoperatorie este determinată, mai ales, de deraparea ligaturii de pe
mezou sau din vasele apendiculare incorect ligaturate.
 Complicaţia poate deveni evidentă curând după ce bolnavul a fost dus la
salon, cu condiţia ca ea să fie sesizată de personalul de îngrijire şi să nu fie pusă
pe seama hipotensiunii (reale în hemoragie !) post-rahianstezice ; semnele
hemoragiei : paliditatea, setea vie, hipotensiunea, pulsul accelerat şi agitaţia
bolnavului, trebuie să ne solicite şi să ne trezească suspiciunea sângerării ; dacă
un tub de dren există, acesta poate confirma complicaţia, prin exteriorizarea
sângelui, în raport cu intensitatea hemoragiei şi cu poziţia tubului de dren ; în
absenţa drenajului, modificarea de volum a abdomenului, o discretă apărare
musculară, sesizabilă totuşi, pot trezi suspiciunea hemoperitoneului ; reintervenţia
de hemostază nu trebuie amânată întrucât este singura soluţie corectă, tratamentul
hemostatic, punga cu gheaţă fiind doar măsuri de auto-liniştire, iluzorii de altfel.
 Tulburările digestive funcţionale : dilataţia acută de stomac, parezele intestinale
de diferite grade, sunt astăzi mult mai rare datorită posibilităţilor de reechilibrare
hidrică şi electrolitică.
 Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni chiar după cele mai
„nevinovate” apendicectomii, datorită septicităţii exacerbate a florei din lumenul
apendicular şi, mai ales, a celei anaerobe ; reclamă un diagnostic precoce şi
măsuri în consecinţă, generale şi locale, respectiv, drenajul corect şi eficient, cu
preţul unor manevre de drenaj sau al unei reintervenţii după toate principiile
acestora.
 Ca formă particulară se citează clasica ”peritonită a celei de a 5-a zi”, în care
septicitatea din microcavitatea creată de bursa de înfundare a bontului, reuşeşte
să învingă firul de bursă şi să irupă în marea cavitate ; reclamă tratament adecvat :
drenaj peritoneal corect, alături de tratamentul general antibiotic şi complex sau
reintervenţie.
 Peritonitele generalizate dar, mai ales, cele localizate, continuând o peritonită
iniţială, pentru care s-a intervenit, cu caracter de abcese reziduale, închistate,

407
 intra- şi intermezenterice, între anse, în DOUGLAS, subfrenic, subhepatic, sunt
cele mai neplăcute, dificile ca diagnostic şi care reclamă reintervenţii de drenaj,
alături de tratamentul general complex. Este adevărat că echografia modernă a
modificat datele acestei complicaţii, a ameliorat diagnosticul precoce şi, prin
evacuările echo-ghidate ale colecţiilor, a îmbunătăţit şi prognosticul lor dar nu
întotdeauna dispunem de astfel de modalităţi terapeutice, ceea ce ne poate obliga
la reintervenţii, uneori repetate, cu atât mai delicate cu cât subiectul este mai
tânăr sau, dimpotrivă, mai vârstnic.
 Ocluziile intestinale pot surveni, prin procesele aderenţiale postoperatorii şi pot
conduce la reintervenţii corespunzătoare.
 În general, secvenţele succesive : apendicectomie-peritonită-ocluzie, cu intervale
variabile între ele, pot fi întâlnite şi astăzi, cu toate posibilităţile de diagnostic
precoce şi de tratament.
 Fistulele stercorale, prin cedarea firului de ligatură apendiculară, urmează unei
supuraţii evidente, atestate de tubul de dren, în care secreţiile evacuate virează
spre stercoral ; complicaţia este serioasă, mai ales dacă nu există un blocaj faţă de
marea cavitatea peritoneală ; de cele mai multe ori, acest blocaj există şi
complicaţia se poate rezolva prin urmărire permanentă şi dirijarea corectă a
fluxului stercoral spre exterior ; există o tendinţă către închidere spontană sau
prin metoda meşajului compresiv, cu atât mai mult cu cât orificiul fistulos se află
în afara fluxului digestiv major ; în absenţa unor obstacole în evacuarea
colonului, rareori este necesară reintervenţia şi numai după un timp suficient,
pentru limitarea, perfecta individualizare a fistulei şi după ameliorarea
condiţiilor parietale locale.
 Supuraţiile parietale pot surveni în raport cu gradul de afectare peritoneală dar în
unele situaţii acestea pot evolua pe cont propriu, ajungând până la gangrenele
extensive parietale cunoscute, care necesită multiple gesturi chirurgicale şi
tratament complex şi îndelungat ; în acest sens, apreciem avantajele peretelui
deschis care limitează foarte mult posibilitatea afectărilor parietale majore.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare.
 Sechelele aparţin mai ales peritonitei apendiculare, cea mai frecventă
complicaţie abdominală şi care poate induce procese mai mult sau mai puţin
difuze de periviscerită, cu potenţial sechelar.
 Cicatricile inestetice, vicioase, cheloide, sunt mai rare, subiecţii afectaţi de
apendicite fiind, mai ales, cei tineri.
 Eventraţiile postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de disconfort şi pot
impune intervenţii corectoare.
 Granulomul de fir nu este foarte rar şi poate reclama incizii de extragere a firelor
sau de drenaj al microabceselor din jurul firului ; interesant că aceste granuloame
de fir se pot manifesta după mulţi ani de la intervenţia de apendicectomie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea, chiar dacă este apropiată de zero, există şi pentru cazurile necom-
plicate, pentru a urca, chiar în condiţiile chirurgiei moderne, până la 1 – 2,5 %

408
 pentru formele complicate.
 Peritonita apendiculară este creditată cu o evoluţie dificilă, cu atât mai mult cu cât
şi astăzi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale şi sub
tratamente incorecte, diagnosticul este încă tardiv.
 De remarcat că tocmai copiii şi vârstnicii plătesc un greu tribut acestei ”banale”
afecţiuni.
 Prognosticul este favorabil, cu excepţia acelor cazuri cu evoluţie dificilă şi
trenantă, care reclamă o urmărire permanentă.

409
 43
HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ

I. CADRU TEMATIC
HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ face parte din colectomiile sectoriale şi este
intervenţia chirurgicală prin care se realizează exereza colonului dependent vascular de
pediculul mezenteric superior. Pentru indicaţiile de ordin oncologic, hemicolectomia
dreaptă implică şi atacarea teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. Dacă din punct de vedere topografic, colonul are mai multe segmente, fixe şi
mobile, din punct de vedere chirurgical (care ia în considerare dispoziţia vasculară), el
prezintă două sectoare :
 Colonul drept, dependent vascular de pediculul mezenteric superior şi
 Colonul stâng, tributar pediculului mezenteric inferior.
 Colonul transvers are o situaţie specială, întrucât primeşte vascularizaţia de la
ambele mezenterice, ceea ce îl poate implica, atât în hemicolectomia dreaptă cât şi în
cea stângă.
B. COLONUL DREPT include :
1. CECUL, segment mobil, înconjurat complet de peritoneu, are o lungime de cca 7 cm
şi se află în raport cu :
a. peretele abdominal anterior (înainte), ceea ce permite palparea directă a lui,
b. muşchiul psoas (posterior),
c. unghiul dintre peretele abdominal anterior şi cel posterior (în afară),
d. ansele intestinale subţiri (înăuntru) şi
e. marea cavitate peritoneală (în jos).
2. COLONUL ASCENDENT, porţiune fixă, de cca 12 - 15 cm lungime, continuă cecul şi
este acolat la peretele posterior de către FASCIA LUI TOLDT ; este mai profund cu
cât urcă spre unghiul hepatic şi are rapoarte cu :
a. peretele abdominal (anterior),
b. muşchiul iliac, pătratul lombelor şi faţa anterioară a rinichiului drept (posterior),
c. spaţiul parieto-colic (în afară) şi
d. ansele subţiri şi marele epiploon (înăuntru).
3. UNGHIUL HEPATIC AL COLONULUI este mai deschis şi mai coborât decât
unghiul splenic, este proiectat la nivelul extremităţilor anterioare ale coastelor X şi
XI şi vine în raport cu :
a. faţa viscerală a ficatului şi cu vezicula biliară (anterior),
b. duodenul II şi faţa anterioară a rinichiului drept (posterior),
c. peretele lateral al abdomenului (în afară ) şi

410
 d. colonul transvers şi marele epiploon (înăuntru).
4. COLONUL TRANSVERS participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemi-
colectomia dreaptă ; are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi, începând
din dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi către stânga,
spre extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul
drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng
(posterior),
c. stomacul şi ficatul (în sus) şi
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin
5. MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele
vasculare ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu
supra- şi un altul submezocolic.
Mezocolonul transvers are forma unei semilune, cu :
 o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ;
 două feţe, superioară şi inferioară,
 o margine colică (viscerală) şi
 o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului
freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic,
devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi
anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde
fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL
LIENAL.
 Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac şi oferă inserţie marelui
epiploon, pe aproape toată lungimea sa.
C. ILEONUL TERMINAL intră în planul tematic al hemicolectomiei drepte,
având - de fapt - origine vasculară comună cu a colonului drept ; ileonul terminal are o
mobilitate relativă, datorită mezenterului ceva mai îngust şi inserţiei sale colice ; are o
direcţie orizontală şi vine în raport cu :
a. peretele abdominal anterior,
b. ureterul, vasele genitale şi iliace drepte, prin intermediul mezenterului,
c. ansele intestinale şi
d. genitalele interne la femeie.
D. VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E colonului drept provin din artera mezenterică superioară, prin
ramurile sale :
1. Artera colică dreaptă superioară, care trece în grosimea mezocolonului transvers,
peste duodenul II, fiind considerată artera unghiului hepatic ; ea emite :
a. un ram ascendent, care se va anastomoza cu ramul similar din colica stângă
superioară şi va forma ARCADA LUI RIOLAN, la care mai poate contribui şi
artera colică medie a lui FRANTZ, când există, tot ca ram al arterei mezenterice
superioare ;
b. un ram descendent care împreună cu un ram ascendent din artera colică dreaptă
mijlocie (inconstant) sau din trunchiul ileo-biceo-apendiculo-colic, asigură
vascularizaţia colonului ascendent ;

411
 2. Artera colică dreaptă mijlocie, ram inconstant şi
3. Artera ileo-biceco-apendiculo-colică, ultimul ram de diviziune dreaptă a
mezentericii superioare, prin ramurile care-i dau numele, asigură vascularizaţia
cecului, a ileonului terminal şi a apendicelui ; artera circumscrie, împreună cu
terminarea mezentericii superioare, ARIA AVASCULARĂ A LUI TRÈVES, punct
critic pentru chirurgia ileonului terminal.
Ramificaţiile arteriale realizează
ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND :
 continuă,
 mai apropiată de marginea colică,
 se continuă de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele două
sisteme mezenterice, superior şi inferior.
 Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE
V E N E L E au aceleaşi denumiri cu arterele :
1. Vena ileo-biceco-apendiculo-colică şi
2. Vena colică dreaptă (care primeşte şi vene din gastro-epiploica dreaptă şi din
pancreatico-duodenala inferioară), care se varsă în vena mezenterică superioară.
L I M F A T I C E L E urmează mai multe staţii ganglionare :
1. Ganglionii epicolici, situaţi chiar pe peretele intestinal,
2. Ganglionii paracolici sau marginali, dispuşi în lungul arcadei marginale,
3. Ganglionii intermediari, în vecinătatea bifurcării arterelor colice,
4. Ganglionii principali, situaţi în apropierea mezentericii şi
5. Ganglionii centrali, aflaţi pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu două grupe :
a. prepancreatic, în unghiul dintre duodenul II şi III şi
b. retropancreatic.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea
colonului vascularizat de artera mezenterică superioară şi presupune ridicarea în bloc,
a:
 cca 15 - 20 cm din ileonul terminal şi a
 ceco-apendicelui,
 a colonului ascendent,
 a unghiului hepatic şi
 a treimii sau a două treimi drepte ale colonului transvers ;
 pentru indicaţiile oncologice, în planul intervenţiei sunt incluse marele
epiploon, mezourile şi ţesutul peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent,
hemicolectomia dreaptă făcând parte dintre rezecţiile sectoriale ale colonului.
PRINCIPIILE :
 Hemicolectomia dreaptă, intervenţie bine reglată, este - din punctul de vedere al
configuraţiei sale - una şi aceeaşi, având parametrii comuni, indiferent dacă
indicaţia este reprezentată de cancer sau de alte etiologii, în raport cu
hemicolectomia stângă, la care întinderea exerezei poate face unele compromisuri
în plus sau în minus ; aceasta întrucât la nivelul colonului drept nu sunt posibile
colectomiile segmentare.
 Din punct de vedere oncologic, hemicolectomia dreaptă este mai puţin radicală

412
 decât cea stângă, întrucât ligaturile vasculare nu pot fi efectuate chiar la nivelul
originii lor, ci la nivelul unor ramuri emanate deja, ca ramuri secundare.
 Chirurgia colică trebuie să fie
 o chirurgie atraumatică,

 cu explorări blânde şi sistematice,

 fără mobilizări excesive ;

 ea reclamă suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în ”cât mai multe

planuri” ; aici anastomoza se realizează între ileonul terminal şi colon, or

ileonul - prin plasticitatea lui particulară - conferă un plus de soliditate
anastomozei.
 Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon bine pregătit din punct de vedere
al vacuităţii şi septicităţii.
 peritonizarea este mai uşor de realizat decât în cazul hemicolectomiei stângi sau
poate fi suplinită de mezenter.
 În caz de indicaţii oncologie, trebuie luate unele măsuri speciale :
 ligaturile vasculare trebuie să se realizeze înainte de mobilizarea tumorii ;

 excluderea luminală, prin ligaturi ale colonului deasupra şi dedesubtul

tumorii, izolarea în câmpuri sau foiţe de plastic, ca şi injecţiile intratumorale

de antimitotice au pierdut din actualitate. În schimb,
 lavajele peritoneale cu citostatice, dextran sau alte soluţii pot fi benefice.

 În cazurile hemicolectomiilor drepte sunt mai rar indicate anusurile temporare,

dar intervenţiile seriate îşi au locul şi aici, prin utilizarea derivaţiei interne ileo-
transverse, pentru punerea în repaos a colonului, scoaterea din ocluzie şi
redresarea bolnavului.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE hemicolectomiei drepte sunt mai numeroase decât ale celei stângi,
adresându-se şi altor afecţiuni decât cancerul, chiar dacă acestea din urmă predomină.
Astfel :
1. Indicaţiile oncologice privesc :
a. cancerul colonului drept, respectiv carcinoamelor dezvoltate la nivelul cecului,
ascendentului, unghiului hepatic şi treimii drepte a transversului, în stadii
operabile ;
b. alte forme de cancere : leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul
malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide ş.a. sunt mai rare ;
c. tumorile apendicelui cecal (Vezi – XII.43 - IV),
d. tumorile ileonului terminal.
2. Tumorile benigne :
a. sindroamele polipoase difuze cu localizare colică dreaptă : polipoza adenoma-
toasă familială, polipoza juvenilă, sindromul PEUTZ-JEGHERS ş.a.
3. Leziunile inflamatorii :
a. tumorile inflamatorii ale colonului,
b. ileitele terminale (CROHN, TBC ileo-cecal complicate sau nu),
c. ileitele nespecifice,
d. diverticuloza difuză,

413
 e. febra tifoidă complicată etc.
4. Complicaţiile mecanice de tip invaginaţie intestinală ileo-colică sau colo-colică, cu
leziuni ireversibile sau necroze diverse, produse prin cuduri, bride etc.
5. Tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.
6. Indicaţii speciale :
a. fistule stercorale după patologia apendiculară,
b. ocluzii, deperitonizări întinse etc. ;
c. patologia ileonului terminal,
d. afecţiunile diverticulului MECKEL complicate etc.
7. Leziunile traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenţii limitate
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de :
1. Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare.
2. Contraindicaţiile locale sunt determinate leziunile inflamatorii sau supurative care
fac riscantă hemicolectomia. In aceste situaţii este de preferat să se realizeze o
derivaţie internă, faţă de ceco- sau ileostomie.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Este de cea mai mare importanţă pentru evoluţia postoperatorie şi trebuie
efectuată cu deosebită grijă ; o parte din complicaţiile postoperatorii pot fi puse pe
seama lipsei sau a unei pregătiri colice necorespunzătoare. Aceasta are mai multe
obiective :
A. Pregătirea generală :
1. Pregătirea biologică are în vedere :
a. combaterea stărilor de anemie, pe care majoritatea bolnavilor le prezintă, prin
administrarea de sânge, în raport cu datele de laborator ;
b. corectarea hipoproteinemiei este absolut necesară, prin utilizarea sângelui sau a
unor preparate de proteine ; de remarcat că hipoproteinemia poate fi
responsabilă de edemul mucoaselor, de pareza intestinală, de tulburările de
tranzit, de favorizarea dezunirilor, a şocului cronic, de evisceraţii sau escare ; se
va acorda bolnavilor, în măsura posibilităţilor, o alimentaţie hiperproteică, cu 2,5
g/Kg corp şi fără deşeuri ;
c. se va asigura un bilanţ pozitiv în hidraţi de carbon şi grăsimi ;
d. stările de hipo- sau avitaminoze, constant prezente, vor fi combătute
corespunzător ;
e. reechilibrarea hidro-electrolitică are o valoare cu totul particulară, întrucât
marea majoritate a bolnavilor se află într-un grad important de deshidratare prin
vărsături, stări subocluzive sau diaree, suprainfecţie tumorală şi febră etc.;
reechilibrarea va fi condusă după bilanţurile efectuate, corect şi repetat ;
f. nu vom neglija profilaxia bolii trombo-embolice, fie cu doze mici de heparină
sau, şi mai bine, cu heparine de tip GMM.
2. Pregătirea viscerală vizează :
a. ameliorarea funcţiilor cardiace : de cele mai multe ori, este vorba de bolnavi
vârstnici, purtători ai unor coronarite, afecţiuni ischemice, fibrilaţii atriale etc.,
care trebuie tratate după caz ; gimnastica respiratorie, oxigenoterapia izolată,
evitarea supraîncărcării volemice ca şi a clinostatismului prelungit, sunt absolut
necesare ; utilizarea medicaţiei anti-sludge sau, în unele situaţii, a

414
 anticoagulantelor, a heparinelor GMM, alături de măsurile anterioare,
ameliorează starea vasculară, având în vedere că acţiunea pe zonele vecine cu
trunchiurile vasculare mari favorizează trombozele ;
b. pregătirea respiratorie îşi găseşte indicaţia majoră în cazurile cu tulburări
ventilatorii şi constă în gimnastică respiratorie repetată, reducerea sau
interzicerea fumatului, în administrarea de aerosoli, antibiotice (după caz),
efedrină, oxigenoterapie, ca şi
c. îmbunătăţirea funcţiilor hepato-renale este de luat în seamă şi are în vedere
administrarea unui regim protector, ca şi tratamentul de redresare a funcţiilor
hepatice ; funcţia urinară implică uneori măsuri deosebite, mai ales pentru
faptul că mulţi dintre bolnavi sunt retenţionişti cronici care pot impune
drenajele active, diureticele etc.
d. în caz de diabet, etilism, ateroscleroză cerebrală, poliartrite etc., se va face
tratamentul corespunzător.
B. Pregătirea locală este, şi ea, de cea mai mare importanţă şi vizează :
1. Pregătirea mecanică are drept scop asigurarea vacuităţii colice ; ea trebuie să înceapă
cu 3 - 4 zile înaintea intervenţiei programate şi se poate realiza prin :
 administrarea de ulei de parafină (2 - 3 linguri pe zi), cu efect fluidifiant pentru
materiile fecale ;
 administrarea de ulei de parafină în părţi egale cu uleiul de ricin pare mai
convenabilă pentru bolnavii aflaţi într-un grad oarecare de ocluzie, întrucât amestecul
se transformă într-un acid gras nesaturat (acid ricinoleic) care determină o stimulare a
peristalticii şi o bună evacuare a colonului şi a ileonului ;
 purgativele saline se folosesc cu prudenţă, în lipsa altor modalităţi, numai cu două
zile înainte de operaţie, întrucât pot antrena deshidratare şi tulburări electrolitice ;
 clismele blânde se prescriu de asemenea, cu două zile înainte de operaţie, efectuate
cu ser fiziologic şi apă oxigenată (20%) ori glicerină (25%) ;
 sonda MILLER-ABBOT convine cazurilor cu subocluzie intestinală ;
 irigaţia intestinală (HEWITT şi REEVE) are doar interes istoric, deoarece obligă
bolnavul la ingestia unei cantităţi de 8 - 12 litri de lichid cu clorură de Na, clorură de
K şi bicarbonat de Na, în apă distilată la 37 oC ; este riscantă pentru cardiaci, poate
determina retenţia salină sau tulburări digestive importante ;
 mai utilă este utilizarea soluţiilor de Manitol, mult mai eficiente ; se administrează
soluţii de 10 sau 20%, în cantitate de 1000, respectiv, 500 ml, în preziua operaţiei, cu
reechilibrare volemică corespunzătoare, funcţie de eliminările consemnate ; în ultima
vreme, manitolul a lăsat locul
 preparatelor tipizate, de uz curent care nu se absorb, nu determină modificări
mucoase, nu sunt transformate de flora intestinală şi asigură o vacuitate efectivă şi
bine tolerată de bolnavi :
 FORTRANS : 3 – 4 plicuri de praf care se diluează în 3 – 4 litri de apă şi se

administrează câte 500 ml la 30 – 40 minute, în seara dinaintea şi în dimineaţa

operaţiei ;
 X-prep, laxativ, se administrează, după un prânz uşor, la ora 14,00 într-un

pahar mare de apă, după care, din oră în oră bolnavul ingerează 300 ml apă,
până la atingerea unei cantităţi de 2 – 3 litri.
2. Evitarea rezidiilor intestinale, printr-o alimentaţie corespunzătoare :

415
 a. se exclud :
 legumele verzi şi uscate, pâinea şi preparatele de grâu, fructele, laptele, brânzeturile
fermentate şi iaurtul, alcoolul şi băuturile gazoase.
b. sunt permise :
 cafeaua, ceaiurile, infuziile simple sau apa obişnuită, carnea slabă, fiartă sau friptă,
jambonul, peştele slab, ouăle, laptele ecremat, zahărul, merele coapte, lamâile, crema
de cereale, morcovi şi andive etc.
c. se asigură bolnavului o raţie zilnică de 3 - 5000 calorii pe 24 de ore.
3. Pregătirea antiinfecţioasă este absolut necesară dacă ne gândim că la nivelul colo-
nului se află cel mai mare rezervor de bacterii al organismului ; experienţa ne arată
diferenţe nete în evoluţia postoperatorie şi, mai ales, în geneza compli-caţiilor, între
bolnavii pregătiţi şi cei nepreparaţi antiinfecţios ; pregătirea anti-infecţioasă se poate
realiza prin administrarea de antibiotice şi chimioterapice :
 asocierea neomicinei cu metronidazolul (acesta din urmă împotriva florei anaerobe) a
întrunit, multă vreme, opţiunile practicienilor, întrucât este bine suportată şi conferă
bune rezultate :
 neomicina se poate administra după mai multe scheme :

 câte 2 gr/24 h în primele două zile şi câte 4 gr/24 h în ultimele două zile, în
prize la 6 ore ; sau
 4 gr/24 h în prima zi şi câte 6 gr/24 h în a 2-a şi a 3-a ;
 metronidazolul :

 în doze de 2 gr/24 h, 3 - 4 zile, oral ;

 în ultima vreme, cefalosporinele au modificat, simplificat şi îmbunătăţit

foarte mult datele pregătirii antiinfecţioase a colonului, mai ales prin

aplicarea lor în bolusuri, după diverse scheme :
 administrarea i.v. a 1 gr de cefalosporină şi a 1 gr de metronidazol, odată cu

inducţia anestezică, este urmată de

 1 gr., la momentul mobilizării tumorale,

 eventual cu repetarea unei administrări suplimentare dacă intervenţia

durează încă două ore, iar postoperator, completarea până la o doză totală de 4
gr/ 24h.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine majorităţii bolnavilor, fiind singura
capabilă să asigure confortul chirurgical necesar unei intervenţii de amploare şi
de lungă durată.
 În mod excepţional, când suntem prinşi pe picior greşit, o ANESTEZIE DE
CONDUCERE va putea fi completată şi ”înnobilată” de prezenţa activă a
anestezistului.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ;
SPECIAL -:
 valve abdominale mari, pense de coprostază elastice, bisturiu electric, aspirator
etc.

416
 Am renunţat definitiv la depărtătoarele autostatice.
 Echipamentul pentru coeliochirurgie.
 Instrumentarul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pe
suporturi pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Hemicolectomie dreaptă standard, pentru cancer de colon ascendent,
cu ligatura primară a vaselor şi ileo-transverso-anastomoză termino-terminală.
A. CALEA DE ABORD - marea laparotomie pararectală dreaptă, uşor încurbată
median în partea superioară ; izolare parietală ;
B. EXPLORAREA corectă şi sistematică presupune :
1. Explorarea locală, care interesează : colonul şi topografia tumorii, caracterele sale,
mobilitatea, penetraţia în organele vecine (rinichi, ureter, duoden, ficat, intestin,
stomac, pancreas etc.) sau perete.
2. Explorarea regională vizează staţiile ganglionare afectate.
3. Explorarea generală are în vedere : mai întâi, restul colonului şi rectul, pentru
decelarea unor cancere sincrone şi mai departe, ficatul (metastaze nedecelate
preoperator) şi ganglionii centrali, toate celelalte organe din abdomen şi pelvis.
C. IZOLAREA TUMORALĂ, la mare vogă la un moment dat, avea în vedere
reducerea posibilităţilor de mobilizare celulară tumorală în timpul manevrelor de
izolare şi disecţie. Ea implica diverse gesturi : ligaturi circulare ale colonului, deasupra şi
dedesubtul tumorii, izolarea acesteia cu folii de plastic, injectarea intratumorală şi
lavajul peritoneal cu citostatice etc.
 În realitate, rareori avem condiţii pentru a realiza o astfel de izolare on-
cologică în care să şi credem, în afara interesului teoretic, având în vedere că :
citostaticele nu au un efect instantaneu, însăşi izolarea tumorală reclamă mo-
bilizări tumorale ; este mai puţin probabilă o migrare de ţesut tumoral şi grefare
distală intraoperatorie, în comparaţie cu bolul fecal care a putut realiza acest lucru
zilnic, în sute şi sute de reprize.
În aceste condiţii, par mai logice şi mai eficiente, evitarea mobilizărilor intem-
pestive, înainte de realizarea ligaturilor vasculare, ca şi lavajul peritoneal larg, cu : ser
fiziologic (pentru acţiunea sa mecanică), cu soluţii de dextran sau albastru de metilen ;
noxiflexul sau polivinil-pirolidonul, ca şi instituirea unui tratament citostatic general cât
mai precoce, din primele zile postoperatorii, mai ales pentru cele cu administrare
parenterală, întrunesc adeziune celor mai mulţi practicieni.
D. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ evoluează în 3 timpi esenţiali :
1. EXEREZA, care implică :
a. ligatura vaselor mezenterice :
 se incizează peritoneul pe marginea dreaptă a venei mezenterice superioare, la rasul

417
 reflecţiei sale orizontale pe mezocolonul transvers ;
 se disecă, evidenţiază şi ligaturează-secţionează artera şi vena unghiului colic,
imediat după origine ;
 se continuă secţiunea peritoneului în lungul vaselor mezenterice superioare şi se
ligaturează rând pe rând, vasele colice medii (când există) şi trunchiurile ileo-biceo-
apendiculo-colice, arterial şi venos ;
b. secţiunea mezocolonului transvers se realizează vertical, pe toată înălţimea sa, cu
ligatura arcadei RIOLAN la nivelul unirii treimii drepte cu treimea mijlocie a
trans-versului ;
c. se pregăteşte colonul în zona viitoarei anastomoze, secţionând marele epiploon
în lungul său şi creând o breşă în epiploonul gastro-colic ;
d. se continuă decolarea peritoneală şi celulo-grăsoasă, cu ridicarea tuturor
ganglionilor aferenţi dinăuntru în afară şi de sus în jos, continuând a secţiona
ligamentul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, cu ridicarea peritoneului
posterior care trebuie să lase descoperite elementele posterioare : duoden,
rinichi, ureter drept, vase genitale drepte ; coborâm odată cu secţiunea
ligamentului freno-colic şi a peritoneului laterocolic, pe toată înălţimea acestuia,
până la nivelul mezenterului terminal ; secţiunea mezenterului se face cu atenţie
pentru a-i menaja vasele aferente, la nivelul zonei care va intra în exereză (cca 30
cm de valvula ileo-cecală) ; în acest moment piesa operatorie este pregătită
pentru a fi îndepărtată iar izolarea suplimentară a câmpului operator ne permite
e. exereza propriu-zisă ; aceasta presupune secţiunea colonului transvers şi a
ileonului terminal, între pensele de coprostază şi pensele dure de pe piesa de
exereză ; aceasta se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi
trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie.
2. ANASTOMOZA ileo-transversă se realizează :
 termino-terminal, cu fire separate nerezorbabile, trecute „în 8”, în două tranşe
”anterioare” (Vezi – Cap. XII. 41).
 rezolvarea incongruenţei posibile dintre capătul ileal şi cel colic se rezolvă conform
principiilor cunoscute ;
 sutura marginii mezocolice la marginea mezenterică sau ligatura firelor
corespunzătoare de pe pediculii vasculari (dacă au fost păstrate), reface continuitatea
peritoneului visceral.
3. PERITONIZAREA, care se poate realiza prin etalarea ultimei anse ileale peste
spaţiul descoperit sau se renunţă la ea.
F. TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL corespunzător, ca şi
G. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care
a decurs fără INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferită :
 coeliotomia mediană, supra şi subombilicală,
 transrectală sau
 atipică, cu branşări după necesităţi (TURNBULL-BARAYA sau în crosă de
hokey).
 Calea laparoscopică devine din ce în ce mai practicată.

418
 B. HEMICOLECTOMIA PROPRIU-ZISĂ poate consemna alte modalităţi :
1. Exereza :
 poate evolua din afară înăuntru, cu secţiunea şi disecţia primară în spaţiului
parieto-colic drept, cu decolarea colică şi cu ligatura secundară a vaselor ; respectă
mai puţin principiile oncologice de ligatură vasculară dar poate fi mai facilă ;
 de multe ori suntem obligaţi să alegem soluţii intermediare, dictate de situaţia
locală ; obişnuit, începem cu decolarea unghiului hepatic, prin secţiunea primară
a ligamentului freno-colic drept, ceea ce ne permite să evaluăm mai corect
caracterele tumorale, după care evoluăm spre stânga, unde vom ligatura vasele, şi
apoi spre dreapta pentru desăvârşirea exerezei ;
 hemicolectomia dreaptă lărgită interesează şi treimea medie a colonului
transvers, mai ales atunci când tumora se află mai aproape de unghiul hepatic al
colonului, sau poate interesa mai mult din ileonul terminal sau organele vecine :
colecist, stomac, rinichi ori a unei părţi din peretele abdominal ;
 hemicolectomia dreaptă limitată păstrează flexura hepatică a colonului.
2. Anastomoza poate fi :
 termino-laterală : implantarea ileonului se face lateral pe colon, după ce capătul
colic a fost suturat sau
 capătul colic este scos la perete într-o colostomie pe PEZZER, ceea ce poate
constitui o protecţie suplimentară pentru anastomoza termino-laterală sau poate
degaja mai curând bolnavul din starea de ocluzie ;
 anastomozele latero-laterale sunt mai puţin indicate din cauza fundurilor de sac
care rezultă şi care, prin colmatare, pot duce la defuncţionalizarea anastomozei ;
 suturile monoplan sunt preferate de unii practicieni ;
 artificiile pentru realizarea congruenţei sunt bine cunoscute ;
 sutura mecanică reprezintă, pentru serviciile cu dotare corespunzătoare, un
element important de progres.
 ANASTOMOZA ILEO-COLICĂ PRIN INTUBAŢIE, PE SEGMENT DEVAS-
CULARIZAT (procedeu personal)
DE PRINCIPIU :
= este vorba de realizarea unei anastomoze prin intubarea ileonului terminal lipsit
de mezou (devascularizat), în segmentul colic ;
= procedeul se recomandă prin multiple avantaje :
 „sutura anastomotică” propriu-zisă nu există, fiind vorba doar de o sutură de
ancorare a segmentului proximal intubat la segmentul distal, în plan sero-seros sau
sero-musculo-seros ;
 locul de deversare a conţinutului proximal în cel distal se face „în aval” de linia de
sutură iar segmentul de ileon intubat va împiedica orice reflux ;
 eliminarea segmentului devascularizat se face în decurs de câteva zile, timp
suficient pentru a asigura etanşeitatea anastomozei, fără nici un fel de incon-
venient şi fără ca bolnavul să sesizeze momentul acestei eliminări ;
anastomoza este aproape aseptică fiind realizată cu segmentul proximal pensat
până aproape de sfârşitul montajului, astfel încât
convine urgenţelor şi intestinului nepregătit.
TEHNIC :
= ne aflăm la momentul în care pregătim ridicarea piesei de hemicolectomie :

419
= se prepară, mai întâi, ileonul care va participa la anastomoză :
 se reperează linia de pe ileon care va intra în montajul anastomotic ;
 distal de această linie, pe lungime de 5 - 8 cm, cu ajutorul foarfecelui, se deta-
şează complet mezenterul de pe intestinul tubular, ceea ce duce la devascu-
larizarea segmentului respectiv, atestată de modificarea de culoare a intes-tinului,
uşor de sesizat ;
 porţiunea de intestin astfel preparat, se goleşte de conţinut, în aval şi, la
capătul zonei devascularizate, se aplică o pensă lungă, curbă (ideală este o pensă
în ”L„), dură şi solidă, în aşa fel încât corpul şi mânerul pensei să se afle aproape
paralel cu intestinul care va fi intubat ;
 se secţionează ileonul razant la pensa aplicată la extremitatea distală a
intestinului devascularizat şi se încredinţează unui ajutor ;
= prepararea colonului :
 la cca 2 – 3 mm de linia viitoarei secţiuni colice, se trec 4 fire cardinale, de nylon
10, sero-musculoase, în lungul peretelui, paralele cu axul organului ;
 colonul se pensează cu pensă dură, spre piesa de exereză şi
 prin exprimare blândă, colonul se goleşte în aval ; la distanţă de cca 10 cm de
linia de secţiune, se aplică o pensă de coprostază de siguranţă ;
 la 2 – 4 deasupra firelor de reper, colonul se secţionează ;
 piesa de exereză se îndepărtează ;
 dacă pregătirea colică a fost corectă şi, mai ales, dacă golirea în aval s-a făcut
în bune condiţii, nu este necesară nici o manevră de ştergere sau de asep-tizare a
lumenului colic.
= montajul anastomotic :
 în colonul menţinut deschis de cele patru fire cardinale şi asigurat de pensa de
coprostază distală, se introduce intestinul devascularizat şi pensat ;
 fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe colon, se trec şi pe segmentul ileal,
strict la limita dintre zona vascularizată şi cea devascularizată şi se înnoadă ;
pensa din lumen rămâne încă strânsă ;
 pe fiecare latură dintre cele patru fire cardinale care ancorează intestinul de
colon, se aplică, rând pe rând, fire simple de sutură, rare, la 2 - 3 mm unul de altul,
seromusculare, trecute în lung, perpendiculare pe linia de incizie, astfel încât
mucoasa colică se ascunde în firele de sutură ;
 înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa ileală din lumenul colic
se deschide şi se exteriorizează cu atenţie deosebită şi adaptându-ne curburilor
acesteia ;
 se aplică ultimele fire, se scoate pensa de coprostază distală de pe colon şi,
eventual, ne convingem, prin peretele colic, că segmentul ileal se află corect in-
tubat în lumenul colic, fără a fi suferit plicaturi ; în unele situaţii în care nu suntem
satisfăcuţi de poziţia ileonului în colon, printr-o uşoară acţiune de ”mulgere” în sens
firesc, intubarea segmentului ileal poate fi perfectată ; mon-tajul anastomotic este
terminat şi după o experienţă de câteva cazuri devine chiar expeditiv, consumându-
ne un timp mult mai scurt decât orice sutură anastomotică.
Mai departe, intervenţia decurge, conform timpilor operatori descrişi.
= Pe mai bine de 150 de cazuri operate cu acest tip de anastomoză, şi în montaje
foarte diverse (ileo-colice, ileo-rectale, colo-colice, colo-rectale sau chiar ileo-ileale
termino-laterale), dehiscenţele de anastomoză, complicaţia cea mai severă a
chirurgiei digestive, au fost extrem de rare şi imputabile unor defecte tehnice. În

420
majoritatea cazurilor, procedeul ne-a dat satisfacţie deplină, cu evoluţie
postoperatorie dintre cele mai simple, ceea ce a făcut ca procedeul să devină unul
de rutină pentru noi şi în situaţii dintre cele mai diverse.
= Şi totuşi, complicaţiile ne-au venit de unde ne aşteptam mai puţin : de la
segmentul intestinal devascularizat ! Am avut câteva cazuri de ocluzie mecanică
precoce, care ne-au obligat la reintervenţie : de fiecare dată am găsit o zonă din
ileonul devascularizat, restant, sub forma unui con cu vârful proeminând în lumenul
colonului, cu lungime de cca 2 cm, cu aspect mucos dar foarte edemaţiat şi
complet obstructiv, care ne-a obligat la rerezecţie sau secţiune şi sutură plastică.
= Este foarte greu de explicat viabilitatea unui segment intestinal complet lipsit de
mezou şi de sursă sanguină ; poate fi vorba de edemul de devascularizaţie,
cunoscut în patologie sau de o circulaţie parazită, capilară din zona colică ? Nu
suntem în măsură să răspundem pe moment dar ... nici nu am abandonat.
= Pornind de la realitatea că nu este suficientă suprimarea mezenterului pentru
devascularizare-devitalizare completă şi că edemul aparţine mucoasei, am realizat,
cu ajutorul unei pense mai dure şi cu dantură nu prea agresivă, prin pensare
repetată, o strivire a mucoasei, mai ales în zona viitoarei suturi, cu atenţie pentru a
nu produce efracţia seroasei ; manevra pare foarte brutală şi, într-adevăr, intestinul
reacţionează printr-o contracţie violentă, inexplicabilă pentru un segment lipsit de
vitalitate dar ... am reuşit să evităm complicaţiile ocluzive care, se pare, aparţin
numai intestinului subţire intubat nu şi colonului, cu lumen mai larg şi perete mai
fragil.
3. Peritonizarea se poate situa între o peritonizare cu orice preţ, prin aplicarea ansei
ileale sau a epiploonului restant pe zona deperitonizată, uneori riscantă, şi lipsa
completă a peritonizării.
ALTE VARIANTE iau în discuţie intervenţiile cu caracter de radicalitate,
reductive, paliative, de necesitate etc.
 Suturile mecanice au devenit un bun câştigat.
 Hemicolectomia dreaptă laparoscopică sau asistată laparoscopic, cu suturi mecanice
a intrat în practica curentă.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Într-o astfel de intervenţie de amploare, incidentele şi accidentele intraoperatorii
pot surveni, sunt severe şi, avute în vedere, trebuie prevenite. Se pot consemna :
 nerecunoaşterea pediculilor vasculari şi efectuarea unor ligaturi incorecte, ceea ce
poate impune ligatura altor pediculi şi lărgirea exerezei ;
 hemoragiile sau hematoamele produse prin deraparea ligaturilor sunt neplăcute şi
obligă la disecţii suplimentare şi la reperarea corectă a vaselor lezate ;
 lezarea duodenului, în timpul decolării colice, este un accident serios care cere soluţii
adecvate şi unul sever dacă leziunea duodenală nu a fost recunoscută ;
 ligatura ureterului drept poate duce la compromiterea funcţională a rinichiului
respectiv, dacă cel opus este funcţional ; altfel, falsa anurie se va instala curând şi ne
va pune semne de întrebare ; de aici necesitatea de a avea ureterul în permanenţă sub
privire, în câmpul operator şi de a reconsidera, înainte de încheierea intervenţiei,
întregul traiect al acestuia ;
 lezarea ureterului drept este de asemeni un accident serios, care cere recunoaşterea
lui şi soluţii în deplină cunoştinţă de cauză ; altfel putem avea surpriza unui

421
 uroperitoneu postoperator, de gravitate particulară sau a unei fistule urinare severe.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă majoră şi continuă, de fapt,
suita de măsuri care au constituit pregătirea preoperatorie, căreia i-am acordat o atenţie
deosebită :
 combaterea şocului operator presupune reechilibrarea volemică, electrolitică,
compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ;
 prevenirea bolii trombo-embolice, oricând posibilă, trebuie făcută cu ajutorul
heparinelor GMM, existente într-o gamă foarte largă ;
 suprimarea durerii are importanţă deosebită şi trebuie făcută cu doze
medicamentoase suficiente dar cu prudenţă pentru analgeticele majore care pot
accentua distensia postoperatorie ;
 combaterea infecţiei reprezintă una dintre cele mai importante măsuri, mult
ameliorată de administrarea bolusurilor de antibiotice şi, mai ales, a cefalosporinelor
în asociere cu metronidazolul, după schemele cunoscute ; în lipsa acestor posibilităţi
trebuie continuate antibioticele folosite la pregătirea colică, eventual conform cu
microbismul cercetat şi aflat ;
 prevenirea distensiei abdominale are o importanţă deosebită întrucât aceasta poate
antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore şi pune în pericol suturile :
 sonda de descărcare gastrică este utilă un timp limitat, păstrarea nejustificat

de lungă putând antrena aceleaşi tulburări electrolitice ;

 corectarea dezechilibrelor amintite ;

 tratamentul cu alfa şi beta blocante trebuie început precoce şi urmărit ca

eficienţă ;
 mobilizarea precoce, ca şi

 gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi

circulaţiei sunt bine venite ;

 reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră

pentru evoluţia bolnavilor ;

 urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi
suprimarea lor când au devenit inutile, şi
 controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot surveni în orice moment :
1. Complicaţiile generale :
 atelectazia pulmonară şi pneumopatiile diverse,
 infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă, insuficienţa vasculară periferică şi
 tromboflebitele postoperatorii sau chiar accidentul trombo-embolic nu sunt rare ;
 insuficienţa renală poate apare şi ne obligă la măsuri corespunzătoare etc.
2. Ocluzia intestinală postoperatorie are o frecvenţă de cca 6% şi poate omorî un
bolnav din trei ; se consideră că dacă tranzitul digestiv nu s-a restabilit în trei zile de
la operaţie, bolnavul se află în stare de ocluzie, cauzele putând fi multiple : manevre
operatorii ample, decolări peritoneale întinse, pierderi sanguine sau secreţii

422
 stagnante în peritoneu evoluând către un sepsis frust, hipoproteinemie, dehiscenţe
de sutură etc.; ocluzia poate fi :
a. acută, aparţinând mai ales intestinului subţire, manifestată prin peristaltică dure-
roasă, cu caracter de ocluzie mecanică, determinată de fixarea unei anse într-o
zonă deperitonizată, cu cudură şi stop intestinal sau prin angajare într-o zonă
peritonizată cu orice preţ (iată preţul !) ; acest tip de ocluzie reclamă intervenţia
de urgenţă ;
b. ocluzia subacută apare ceva mai insidios, este mai puţin zgomotoasă şi are un
caracter mecano-inflamator ; semnele de ocluzie sunt mai şterse, aspiraţia
gastrică devine mai abundentă sau se reia şi îşi modifică aspectul către fecaloid,
în timp ce starea generală a bolnavului este din ce în ce mai alterată ;
diagnosticul este destul de dificil, terapeutica este ezitantă dar ceea ce este mai
important de remarcat este faptul că un tratament corect şi tenace poate fi urmat
de succes ; în caz contrar, ajutaţi de examenele radiologice care arată lipsa de
progresiune a coloanei hidro-aerice sau stagnarea şi accentuarea ei, luând în
considerare şi alterarea progresivă a stării generale, va trebui să intervenim mai
înainte de a rata un anumit moment operator optim.
3. Dezunirile şi fistulele constituie - cu toate progresele realizate în tehnicile şi
materialele de sutură - principalele problemele ale chirurgiei colo-rectale. Ele pot fi
de mai multe tipuri :
a. dezunirea totală în peritoneul liber :
 survine mai ales în prima săptămână,
 apare mai ales la denutriţi şi hipoproteici,
 ţine mai puţin de un defect tehnic şi mai mult de unul de indicaţie sau de tactică, iar
 semnele generale prevalează asupra celor locale :
 stare generală alterată progresiv şi rapid,

 stare de agitaţie marcată,

 hiperazotemie, oligo-anurie ;

 semnele locale sunt mai puţin sugestive :

 balonare, semne şterse de peritonită, cu absenţa contracturii abdominale ;

 decizia terapeutică trebuie să fie fermă, altfel bolnavul nu supravieţuieşte :

 reintervenţia trebuie să aibă un caracter minim salvator :
 exteriorizarea ambelor capete anastomotice sau

 numai a celui proximal ;

 tratamentul peritonitei trebuie să fie complex, energic şi susţinut.

b. dezunirea parţială în peritoneul cloazonat :

 este mai evocatoare pentru un defect de ordin tehnic,
 apare ceva mai târziu,
 semnele locale sunt mai evidente, trecând prin etapa de peritonită localizată ;
 se manifestă prin exteriorizarea de conţinut intestinal, prin tubul de dren, odată cu
evacuarea unui abces ;
 decizia de reintervenţie este mai puţin categorică decât în prima modalitate, existând
şansele ca, la un tratament local corect (aspiraţie, meşaj etc.), susţinut de un tratament
general de reechilibrare, fistula să se închidă fără reintervenţie, în decurs de câteva
săptămâni.

423
 XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare :
 după o perioadă de scaune mai moi, tranzitul se normalizează şi starea generală a
bolnavului cunoaşte o redresare rapidă ;
 stenozele anastomotice sunt relativ rare ;
 perivisceritele postoperatorii sunt comune tuturor intervenţiilor pe abdomen.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie se înscrie la valori de cca 2 - 4 %, bine înţeles, în
funcţie de etiologia sau circumstanţele operatorii.
 Recidivele în peritoneu şi la distanţă apar în raport cu stadiul şi cu momentul
operator.
 Tratamentul multifactorial al cancerului trebuie să continue etapa chirurgicală.
 Supravieţuirile peste 5 ani sunt destul de frecvente, subliniind radicalitatea
intervenţiei, putându-se vorbi, la supravieţuiri de peste 10 - 12 sau 15 ani, de o
adevărată vindecare.
 Prognosticul bolnavilor este, în general, favorabil, permiţând un regim de viaţă
normal, cu reintegrare corectă în mediul social şi profesional.

424
 44
HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ

I. CADRU TEMATIC
HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ face parte din colectomiile sectoriale şi
realizează exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric inferior.
Pentru indicaţiile de ordin oncologic, hemicolectomia stângă implică ridicarea
teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. COLONUL STÂNG cuprinde :
1. COLONUL TRANSVERS participă, prin treimea sau două treimi drepte, la hemico-
lectomia dreaptă ; are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi, începând din
dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi către stânga, spre
extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv hipocondrul
drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng
(posterior),
c. stomacul şi ficatul (în sus) şi
d. ansele subţiri (în jos).
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin MEZOCOLONUL
TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele vasculare ale organului, care
împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu supra- şi un altul submezocolic.
Este ancorat prin ligamentul gastro-colic de stomac şi oferă inserţie marelui
epiploon, pe aproape toată întinderea sa.
Are forma unei semiluni, cu :
 o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ;
 două feţe, superioară şi inferioară,
 o margine colică (viscerală) şi
 o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului
freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic,
devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi
anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde
fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL
LIENAL.
2. UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI, ceva mai ascuţit, mai profund, mai sus situat
şi mai constant decât cel opus, este fixat sub rebordul costal, între coasta a 9-a şi a 10-

425
 a, la diafragm, prin ligamentul colo-frenic stâng sau SUSTENTACULUL LIENAL,
bine vascularizat ; el vine în raport cu :
a. peretele toracic,
b. colonul transvers şi stomacul,
c. peretele abdominal,
d. rinichiul, suprarenala stângă şi pancreasul,
e. splina,
f. colonul descendent şi
g. ansele intestinale.
3. COLONUL DESCENDENT, cu lungime de cca 14-20 cm, ceva mai lung decât colonul
ascendent, are rapoarte cu :
a. peretele abdominal,
b. rinichiul, ureterul şi pătratul lombelor,
c. unghiul splenic şi marele epiploon,
d. colonul ilio-pelvin şi ansele intestinale,
e. peretele lateral şi pătratul lombelor şi
f. ansele intestinale.
4. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă, de 30 - 60 cm
şi se întinde de la creasta iliacă până la vertebra S 3, de unde se continuă cu rectul ; el
are două porţiuni :
a. una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7 -
10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecţie al plasării anusului iliac stâng) şi
care se află în raport cu :
= peretele abdominal,
= muşchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) şi nervul genito-crural,
= colonul descendent şi ansele intestinale,
= vasele iliace externe,
= ansele intestinale şi
= peretele lateral ;
b. o porţiune pelvină, cu mobilitate mare, graţie mezoului sigmoidian, şi care se
întinde între marginea internă a psoasului şi vertebra S3, în raport cu :
= vezica urinară,
= genitalele interne (la femeie),
= ansele intestinale subţiri şi
= ampula rectală.
MEZOUL SIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevărat hil vascular al
colonului ilio-pelvin, are o inserţie unghiulară cu deschidere caudală, prezentând două
rădăcini :
a. o rădăcină secundară, întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea
vaselor iliace primitive ; urmează un traiect ascendent şi către înăuntru, trecând
peste vasele iliace şi ureterul stâng ;
b. o rădăcină principală sau primitivă, verticală, urmând direcţia intestinului
primitiv, mediană şi descendentă, până la nivelul vertebrei S3.
5. JONCŢIUNEA SIGMOIDO-RECTALĂ, zonă de trecere între colon şi rect, are o
lungime variabilă între 3 şi 6 cm, semnalată de dispariţia franjurilor epiploice, a
bandeletelor longitudinale şi a peritoneului la nivelul feţei sale posterioare.

426
 B. VASCULARIZAŢIA colonului stâng este asigurată de vasele mezenterice
inferioare care au caracteristic faptul că sunt situate subperitoneal dar acoperite de
fascia lui TOLDT, ceea ce face ca ele să se mobilizeze odată cu manevrele de decolare.
ARTERELE
Artera mezenterică inferioară ia naştere de pe faţa anterioară a aortei, la cca 3 cm
sub marginea inferioară a pancreasului şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei aortei, în dreptul
vertebrei L3 ; are un traiect în jos şi către stânga, în grosimea mezoului descendent, după
care se curbează după concavitatea sacrului, unde se termină prin artera hemoroidală
superioară. În traiectul său dă mai multe ramuri :
1. Artera colică stângă superioară ia naştere din trunchiul principal, fie izolat fie printr-
un trunchi comun cu al sigmoidienelor, după care se îndreaptă în sus şi la stânga,
formând cu mica mezaraică, ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ şi se împarte în
două ramuri :
a. un ram ascendent transvers, care participă la formarea arcadei RIOLAN şi
b. un ram descendent care se anastomozează fie cu artera colică medie fie cu primul
ram al sigmoidienelor.
2. Trunchiul sigmoidienelor ia naştere, cel mai frecvent, la nivelul fosetei sigmoidiene,
uneori printr-un trunchi comun cu colica stânga superioară şi se împarte în 3 ramuri
(excepţional în 4) :
a. sigmoidiana superioară, care se anastomozează cu ramul descendent al colicii
stângi superioare,
b. sigmoidiana mijlocie şi
c. sigmoidiana inferioară, care se anastomozează printr-o arcadă, cu artera
hemoroidală superioară, (ramul terminal al mezentericii inferioare), realizând
anastomoza lui SÜDECK, punctul critic al exerezelor largi colo-rectale.
Ramificaţiile arteriale realizează
3. ARCADA MARGINALĂ DRUMMOND, care
 este mai apropiată de marginea colică,
 este continuă, de-a lungul întregului colon, realizând comunicarea dintre cele
două sisteme mezenterice, superior şi inferior.
 Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE, care se ramifică pe ambele feţe
ale colonului.
V E N E L E sunt reprezentate de :
1. Venele hemoroidale superioare, care împreună cu
2. Venele sigmoidiene, formează
3. Vena mezenterică inferioară ; la nivelul articulaţiei sacro-iliace stângi, aceasta trece
îndărătul arterelor sigmoidiene, mai sus formează cu artera colică stângă superioară
ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ, trece pe deasupra unghiului duodeno-jejunal,
determinând foseta duodenală superioară şi, îndărătul pancreasului, se uneşte cu
vena splenică, formând trunchiul mezenterico-splenic, care se va uni cu vena
mezenterică superioară pentru a forma vena portă ; ligatura venei mezenterice
inferioare chiar la origine, în baza mezocolonului transvers şi la marginea inferioară
a pancreasului, reprezintă cheia chirurgiei cancerului de colon stâng.
L I M F A T I C E L E au o importanţă particulară şi realizează mai multe relee,
grupele ganglionare ale segmentelor mobile aflându-se în grosimea mezourilor, în timp
ce, pentru segmentele fixe, se situează retroperitoneal :

427
 1. Ganglionii epicolici se află situaţi chiar pe peretele colic ;
2. Ganglionii paracolici sau marginali, se găsesc de-a lungul arcadei marginale, de
unde limfa trece mai departe în
3. Ganglionii intermediari, situaţi în apropierea bifurcaţiei arterelor colice, apoi în
4. Ganglionii principali, aflaţi în apropierea originii mezentericii inferioare şi în cele
din urmă converg către
5. Ganglionii centrali, situaţi chiar pe aortă, la originea arterei mezenterice, împărţiţi în
două grupuri :
a. retropancreatic, pentru unghiul stâng şi treimea stângă a transversului şi
b. grupul aortic, pe flancul stâng al aortei.
De remarcat că fluxul limfatic poate scurtcircuita unele relee sau poate lua o cale
retrogradă, către ganglionii hipogastrici.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al hemicolectomiei stângi este reprezentat de
îndepărtarea colonului vascularizat de vasele mezenterice inferioare şi presupune
ridicarea în bloc a :
 treimii stângi a colonului transvers,
 a unghiului splenic al colonului,
 a descendentului,
 a colonului ilio-pelvin şi
 a joncţiunii sigmoido-rectale, împreună cu epiploonul, mezourile şi ţesutul
celulo-limfoganglionar aferent, hemicolectomia stângă făcând parte dintre
rezecţiile sectoriale ale colonului.
PRINCIPIILE :
 Hemicolectomia stângă este o intervenţie bine reglată, în care dispoziţia
vasculară ne permite ligatura vaselor chiar la origine, principiu oncologic major,
motiv pentru care este indicată în special pentru cancer, atributul de radicalitate
fiindu-i mai apropiat decât pentru hemicolectomia dreaptă ; pentru alte afecţiuni,
colonul stâng permite realizarea unor colectomii mai restrânse decât
hemicolectomia adevărată ;
 Hemicolectomia stângă presupune decolări întinse care sunt creditate cu mare
acţiune de şoc asupra bolnavului şi trebuie bine gândite şi realizate.
 Chirurgia colonului stâng trebuie să fie o chirurgie atraumatică prin excelenţă,
mai ales în indicaţiile oncologice, ceea ce presupune :
= explorare bine sistematizată şi blândă,
= mobilizări limitate ;
= chirurgia colonului reclamă suturi etanşe, suple, atraumatice, într-un plan sau în
două, nu ”în cât mai multe planuri”;
= suturile se realizează pe un perete subţire, pe ambele versante ale anastomozei, ceea
ce presupune o atenţie particulară ;
= tracţiunile cele mai mici trebuie evitate întrucât pot induce tulburări vasculare
importante ;
= fiind, de cele mai multe ori, o chirurgie a vârstei înaintate, vom aprecia foarte bine
vascularizaţia capetelor rămase, punând în balanţă şi posibilitatea unor tulburări
aterosclerotice ale vaselor colice.

428
  Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon foarte bine pregătit din punct de
vedere al vacuităţii şi septicităţii.
 În caz de indicaţii oncologie, trebuie luate unele măsuri speciale :
= ligatura primară a vaselor la origine, înainte de mobilizarea tumorii ;
= excluderea luminală, prin ligaturi deasupra şi dedesubtul tumorii, izolarea în
câmpuri sau foiţe de plastic, ca şi injecţiile intratumorale de antimitotice au
pierdut din actualitate. În schimb,
= lavajele peritoneale cu ser fiziologic, dextran, citostatice, antibiotice sau albastru
de metilen, sunt binevenite.
 În cadrul colonului stâng intervenţiile seriate nu sunt deloc perimate („mai bine
să salvăm bolnavul în mai mulţi timpi decât să-l pierdem într-unul singur„) ; aici
derivaţiile sunt mai greu de realizat dar anusurile temporare nu sunt lipsite de in-
teres şi valoare, urmând ca în momentul în care bolnavul iese din starea de ur-
genţă şi deficit biologic, să reintervenim pentru o operaţie radicală.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIA MAJORĂ a hemicolectomiei stângi este reprezentată de :
1. Carcinomul colonului stâng, cu localizare între flexura splenică a colonului şi
colonul sigmoidian distal, în stadii operabile ;
2. Alte forme de cancere : leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul
malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide ş.a. sunt mai rare ;
3 Alte indicaţii :
a. polipoza colică difuză, polipoza adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sin-
dromul PEUTZ-JEGHERS ş.a.
b. diverticuloza colică cu localizare predominentă în acest sector şi
c. tumorile inflamatorii ale colonului stâng pot reprezenta indicaţii de hemico-
lectomie stângă dar acestea se conduc după alte principii.
d. tumorile benigne :
4. Tulburările vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.
5. Indicaţii speciale :
a. fistule stercorale diverse,
b. ocluzii, deperitonizări întinse etc. ;
6 Leziunile traumatice ale colonului, care nu se pretează la intervenţii limitate
CONTRAINDICAŢIILE hemicolectomiilor stângi sunt reprezentate de :
 Urgenţe, cu afectarea severă a pacienţilor, în care trebuie adoptate alte soluţii, de
tipul anusurilor.
 Bolnavii taraţi, incapabili de a suporta o agresiune chirurgicală majoră.
 Extensia tumorală în organele vecine, care ar reclama o intervenţie mult lărgită,
ceea ce pune sub semnul întrebării radicalitatea.
 Metastazele la distanţă, hepatice multiple (cele unice pot fi, eventual, rezolvate) şi
peritoneale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)

VI. ANESTEZIE

429
 Hemicolectomia stângă face parte din intervenţiile de mare amploare şi foarte
şocante, de unde necesitatea unei anestezii de calitate, care trebuie să îndeplinească
unele deziderate :
= evitarea unei inducţii brutale, care scade debitul cardiac şi determină anoxie
periferică şi acidoză,
= asigurarea unei protecţii neuro-vegetative continue,
= relaxare perfectă,
= evitarea scăderilor tensionale,
= oxigenare corectă şi constantă,
= corectarea pierderilor sanguine etc.
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura capabilă să îndeplinească aceste
deziderate, oferind în acelaşi timp, condiţii optime de confort chirurgical.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ;
SPECIAL :
 Valve abdominale mari, bisturiu electric, aspirator, trusa de sutură mecanică.
 Echipamentul laparoscopic.
 Instrumentarul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pe
suporţi, pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ; în anumite momente el se poate plasa la
stânga bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Hemicolectomie stângă ideală, cu ligatura primară a vaselor,
pentru cancer de colon descendent, cu anastomoză
colo-rectală prin intubaţie pe segment devascularizat
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie mediană sub - şi supraombilicală,
realizată de la început sau după explorare şi confirmarea deciziei operatorii ; asigurarea
unui câmp operator optim se poate face mai puţin printr-un depărtător autostatic (la care
am renunţat) şi mai corect cu ajutorul unor valve adecvate, care realizează o depărtare
mai mobilă, mai puţin traumatizantă, acţionând acolo unde este nevoie.
B. EXPLORAREA corectă şi sistematică urmează un plan bine stabilit :
1. Explorarea locală are în vedere : starea colonului, topografia, mărimea, caracterul,
mobilitatea tumorii şi penetraţia în cu organele vecine (splină, stomac, anse
intestinale, rinichi, ureter, genitale etc.) sau peretele abdominal.
2. Explorarea regională vizează staţiile ganglionare afectate.
3. Explorarea generală se referă la staţiile ganglionare centrale şi la toate organele din
cavitatea peritoneală şi pelvină şi, mai ales, la ficat, unde putem decela metastaze
unice sau multiple, nedecelate preoperator.

430
 C. OPTIMIZAREA CÂMPULUI OPERATOR este de cea mai mare importanţă şi
se poate realiza printr-un TRENDELENBURG moderat aplicat mesei de operaţie, prin
exteriorizarea anselor intestinale într-un sac special, în câmpuri umede, sau prin
plasarea masei intestinale în zonele abdominale în care nu lucrăm pe moment.
D. IZOLAREA ONCOLOGICĂ A TUMORII (Vezi – Cap. XII. 43. IX. C)
E. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ PROPRIU-ZISĂ are 3 timpi esenţiali :
1. EXEREZA, care implică :
a. ligatura vaselor mezenterice inferioare :
 se secţionează peritoneul parietal posterior la nivelul marginii inferioare a
pancreasului, pe distanţă de 4 - 6 cm ;
 se descoperă-ligaturează-secţionează vena mezenterică inferioară la rasul splenicei,
pe flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal (atenţie la ureter !) ;
 se continuă secţiunea peritoneului parietal posterior, în lungul aortei ;
 se descoperă-ligaturează-secţionează artera mezenterică inferioară, chiar la
emergenţa din aortă, (nu înainte de a studia dispoziţia arcadei RIOLAN şi a arcadei
marginale colice), la marginea inferioară a duodenului III şi la 5 cm deasupra
bifurcaţiei aortice ;
b. se continuă secţiunea peritoneului parietal posterior până la nivelul
promontoriului, apoi pe marginea dreaptă a sigmoidului ; odată cu această
secţiune se realizează curajul celulo-limfo-ganglionar şi eliberarea planului
mezocolic descendent, dinăuntru în afară ;
c. se începe decolarea colo-parietală de jos în sus, pentru eliberarea colonului ilio-
pelvin, de pe flancul stâng al rectului, continuându-se clivajul colo-parietal până
la nivelul unghiului splenic al colonului ;
d. se eliberează unghiul splenic (atenţie la sustentaculul lienal care e destul de bine
vascularizat) ;
e. se secţionează epiploonul aferent şi apoi, ligamentul gastro-colic corespunzător,
cât mai aproape de stomac ;
f. secţiunea verticală a mezocolonului transvers, pe toată înălţimea lui, permite
g. unirea decolării peritoneale drepte cu cea stângă, ceea ce lasă descoperite vasele
genitale stângi şi ureterul ;
h. distal se secţionează artera hemoroidală superioară şi se completează secţiunea
rădăcinii primare a mezosigmoidului.
2. PREGĂTIREA SEGMENTELOR ANASTOMOTICE :
= prepararea colonului :
 se stabileşte linia viitoarei secţiuni colice ;
 distal de această linie, pe lungime de 5 - 7 cm, cu ajutorul foarfecelui, se
realizează detaşarea mezoului colic, ceea ce duce la devascularizarea segmentului
respectiv, atestată de modificarea de culoare, uşor de sesizat ;
 colonul se goleşte de conţinut, în aval şi, la capătul zonei devascularizate, se
aplică o pensă lungă, curbă (ideală este o pensă în ”L„), dură şi solidă, în aşa fel
încât corpul şi mânerul pensei să se afle aproape paralel cu axul colonului care va
fi intubat ;
 se practică secţiunea colonului, între pensa „în L” şi o alta distală şi se
încredinţează unui ajutor.
= prepararea rectului :

431
  la cca 2 - 3 mm sub linia viitoarei secţiuni, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10,
sero-musculoase, în lungul organului şi paralele cu axul acestuia ;
 rectul se secţionează la 2 – 3 mm deasupra liniei firelor cardinale, sub pensa
aplicată pe colon ; în acest moment, piesa de exereză este ridicată şi se
încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea pentru
examen histologic ;
 dacă pregătirea colică a fost corectă şi, mai ales, dacă golirea în aval s-a făcut în
bune condiţii, nu este necesară nici o manevră de ştergere sau de aseptizare a
lumenului rectal.
3. RESTABILIREA CONTINUITĂŢII digestive se realizează prin anastomoză colo-
rectală prin intubaţie pe segment devascularizat :
= anastomoza propriu-zisă :
 în rectul menţinut deschis de cele patru fire cardinale, se introduce capătul colic
devascularizat şi pensat ;
 fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe rect se trec şi pe segmentul colic, strict
la limita devascularizării, pensa din lumenul rectal rămânând strânsă ; pe fiecare
latură dintre firele cardinale care ancorează colonul de rect, se aplică, rând pe
rând, fire simple, rare, la 2 - 3 mm unul de altul, seromusculare, trecute în lung, în
aşa fel încât mucoasa rectală să se ascundă în firele de sutură ;
 înainte de trecerea ultimelor două fire de sutură, pensa de pe colon se deschide şi
se exteriorizează, cu atenţie deosebită şi adaptându-ne curburilor acesteia ;
 se aplică ultimele fire de completare a suturii şi controlăm corectitudinea
invaginării şi a montajului ;
 montajul anastomotic este terminat şi după o experienţă de câteva cazuri devine
chiar expeditiv, consumându-ne un timp mult mai scurt decât orice sutură anasto-
motică. Mai departe,
F. DRENAJUL şi PERITONIZAREA
= se plasează unul sau două tuburi de dren în spaţiul retro-peritoneal şi un altul în
peritoneu în proximitatea anastomozei ;
= peritonizarea se face :
 la dreapta, suturând marginea mezocolonului transvers secţionat la tranşa de
secţiune a peritoneului ;
 în stânga, peritonizarea este mai greu de realizat, putându-se etala epiploonul
restant pe zona decolată ;
 în porţiunea joasă, peritonizarea se poate face pe seama marginii stângi a
mezocolonului transvers, fără a insista în mod deosebit.
G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi paramediană arcuită proximal, transrectală sau
mediană subombilicală cu branşări diverse după necesităţi.
E1. EXEREZA :
1. Poate evolua clasic, cu decolare primară a peritoneului din afară înăuntru, de la
stânga la dreapta, cu ligatura ulterioară a vaselor ; are dezavantaj oncologic întrucât
ligatura vaselor are loc după mobilizarea tumorală.

432
 2. Hemicolectomia stângă simplă constă în ligatura vaselor aproape de canalul colic,
după emergenţa ramurilor, cu acelaşi inconvenient oncologic.
3. Din punctul de vedere al întinderii exerezei colice :
a. pentru tumorile cu localizare mai distală, poate fi interesat segmentul superior al
rectului ; în acest caz anastomoza va fi mai joasă şi se vor lua măsurile necesare,
eventual unghiul stâng al colonului va fi mobilizat dar nu va fi rezecat ;
b. dimpotrivă, în caz de tumori mai sus situate, rezecţia poate interesa şi treimea
mijlocie a transversului dar pentru evitarea tensiunilor anastomotice se poate
păstra segmentul distal al buclei sigmoidiene ;
4. Hemicolectomia stângă lărgită are în vedere extinderea intervenţiei în sensul sple-
nectomiei, nefrectomiei stângi, al histerectomiei, anexectomiei sau rezecţiei
concomitente a unor segmente de intestin subţire, ca şi a unor metastaze hepatice
unice sau multiple uşor accesibile etc.
5. Intervenţiile seriate, cu anus iliac stâng pot fi benefice pentru anumiţi bolnavi.
E2 RESTABILIREA CONTINUITĂŢII se poate realiza diferit :
1. Anastomoza termino-terminală, cu fire „în 8” am folosit-o atunci când nu am putut
realiza anastomoza prin intubaţie pe segment devascularizat.
2. Anastomoza colorectală latero-terminală, după sutura capătului colic proximal, poate
fi avută în vedere.
3. Sutura mecanică are avantaje indiscutabile.
4. Operaţia de tip HARTMANN poate fi realizată în funcţie de situaţiile pe care le
avem de rezolvat.
5. Hemicolectomia coelioscopică sau asistată laparoscopic, în combinaţie cu suturile
mecanice a intrat definitiv în arsenalul practic.
E3 PERITONIZAREA poate avea variante între :
= peritonizare cu orice preţ, variantă nu lipsită de riscuri şi
= fără peritonizare ;
= în unele situaţii, colonul coborât poate traversa o breşă din mezenter, situaţie în
care ansele intestinale plasate la stânga colonului, vor ”umple” spaţiul de
decolare peritoneală.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Acestea sunt determinate mai ales de o lipsă de stăpânire a tacticii şi tehnicii
operatorii, de o explorare insuficientă sau de o greşită apreciere a posibilităţilor de a
realiza o asemenea intervenţie de anvergură.
 Vascularizaţia precară a capetelor colice, prin ligaturi necorespunzătoare sau vari-
ante de distribuţie vasculară insuficient sesizate etc., poate impune extinderea
exerezelor, cu preţul unor mobilizări excesive care pot, de asemenea, să înrăută-
ţească condiţiile circulatorii.
 Rezecţiile prea întinse implică dificultăţi în realizarea anastomozelor şi impun
mobilizări riscante sau artificii periculoase.
 Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor impun hemostaza
chirurgicală corectă.
 Lezarea arcadei RIOLAN, a marilor vase, ruptura splinei prin tracţiuni brutale
impun soluţii corespunzătoare.
 Lezarea ureterului poate surveni în cursul decolărilor, al ligaturilor sau

433
 peritonizării forţate ; accidentul nerecunoscut poate induce complicaţii severe :
uroperitoneul postoperator sau fistulele urinare, de prognostic rezervat.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă majoră şi continuă suita de mă-
suri care au constituit pregătirea preoperatorie, căreia i-am acordat o atenţie deosebită :
 combaterea şocului operator presupune reechilibrarea volemică, electrolitică,
compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ;
 prevenirea bolii trombo-embolice, oricând posibilă, trebuie făcută cu ajutorul
heparinelor GMM, existente într-o gamă foarte largă ;
 suprimarea durerii are o importanţă deosebită şi trebuie făcută cu doze
medicamentoase suficiente dar cu prudenţă pentru analgeticele majore care pot
accentua distensia postoperatorie ;
 combaterea infecţiei reprezintă una dintre cele mai importante măsuri, mult
ameliorată de administrarea bolusurilor de antibiotice şi, mai ales, a
cefalosporinelor în asociere cu metronidazolul, după schemele cunoscute ; în
lipsa acestor posibilităţi trebuie continuate antibioticele folosite la pregătirea
colică, eventual conform cu microbismul cercetat şi aflat.
 prevenirea distensiei abdominale are o importanţă deosebită întrucât aceasta
poate antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore şi pune în pericol suturile :
= sonda de descărcare gastrică este utilă un timp limitat, păstrarea nejustificată
putând antrena aceleaşi tulburări electrolitice ;
= corectarea dezechilibrelor amintite ;
= tratamentul cu alfa şi beta blocante trebuie început precoce şi urmărit ca eficienţă
;
= mobilizarea precoce, ca şi
= gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi circulaţiei
sunt bine venite ;
= reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră
pentru evoluţia bolnavului nostru ;
 urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi
suprimarea lor când au devenit inutile, şi
 controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. XII. 43. XIII)

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare ; după o perioadă relativ
scurtă, de scaune mai moi, tranzitul se normalizează fără a se sesiza modificări
particulare legate de absenţa unui segment întins de colon.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie se înscrie în jurul valorilor de 5 %.

434
  Recidiva locală poate surveni la un interval de peste doi ani şi obligă, de cele mai
multe ori, la un anus defintiv, mai rar la o rezecţie iterativă.
 Recidivele în peritoneu depind de stadiul în care s-a operat şi de tratamentul
plurifactorial efectuat postoperator.
 Supravieţuirea peste 5 ani este relativ frecventă, subliniind radicalitatea
intervenţiei.
 Prognosticul este mult ameliorat de tratamentul oncologic multifactorial complex
şi permite bolnavului o reintegrare socială favorabilă.

**

435
 45
COLECTOMIA SEGMENTARĂ

I. CADRU TEMATIC
COLECTOMIA SEGMENTARĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o extirpare limitată a colonului. Operaţia se adresează, în principal,
segmentelor mobile ale colonului, respectiv colonului transvers şi colonului sigmoidian
dar, în practică, se pot realiza colectomii segmentare şi pe porţiunile fixe dar mobilizate
ale colonului.
Colectomiile segmentare pote avea în vedere şi alte indicaţii decât cele
oncologice.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

1. COLONUL TRANSVERS are o lungime totală de cca 50 - 60 cm, este mobil şi,
începând din dreptul extremităţii anterioare a coastei a X-a drepte, urcă în sus şi
către stânga, spre extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi, ocupând succesiv
hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, având rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior şi splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III şi IV şi rinichiul stâng
(posterior),
c. stomacul şi ficatul (în sus) şi
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin
MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtând elementele vasculare
ale organului, care împarte marea cavitate peritoneală într-un spaţiu supra- şi un
altul submezocolic.
Mezocolonul transvers are forma unei semiluni, cu :
 o lărgime de cca 2 - 3 cm la extremităţi şi 12 - 18 în zona centrală ;
 două feţe, superioară şi inferioară,
 o margine colică (viscerală) şi
 o bază sau margine posterioară (parietală), care începe la nivelul ligamentului
freno-colic drept, trece peste duodenul II şi faţa anterioară a capului pancreatic,
devine tangentă la unghiul duodeno-jejunal şi apoi, pe marginea inferioară şi
anterioară a corpului şi cozii pancreasului, ajunge în hipocondrul stâng, unde
fuzionează cu ligamentul freno-colic stâng, formând SUSTENTACULUL
LIENAL.
 Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac şi oferă inserţie marelui
epiploon, pe aproape toată lungimea sa.

436
 2. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabilă, de 30 - 60 cm
şi se întinde între creasta iliacă şi vertebra S 3, de unde se continuă cu rectul ; are
două porţiuni :
a. una iliacă, de la creasta iliacă până la marginea internă a psoasului, lungă de 7 -
10 cm, cu mobilitate redusă (locul de elecţie al plasării anusului iliac stâng) şi
care se află în raport cu :
 peretele abdominal,
 muşchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) şi nervul genito-crural,
 colonul descendent şi ansele intestinale,
 vasele iliace externe,
 ansele intestinale şi
 peretele lateral ;
b. o porţiune pelvină, cu mobilitate mare, graţie mezoului sigmoidian, şi care se
întinde între marginea internă a psoasului şi S3, în raport cu :
 vezica urinară,
 genitalele interne (la femeie),
 ansele intestinale subţiri şi
 ampula rectală.
MEZOULSIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevărat hil vascular al colonu-
lui ilio-pelvin, are o inserţie în unghi cu deschidere caudală, prezentând două rădăcini :
a. o rădăcină secundară, întinsă de la marginea internă a psoasului până la originea
vaselor iliace primitive ; urmează un traiect ascendent şi către înăuntru, trecând
peste vasele iliace şi ureterul stâng ;
b. o rădăcină principală sau primitivă, verticală, urmând direcţia intestinului
primitiv, mediană şi descendentă, până la nivelul vertebrei S3.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea unui
segment colic limitat, cu restabilirea imediată a continuităţii digestive sau cu
exteriorizarea unuia sau a ambelor capete colice. Rezecţia colică mai limitată nu ridică
probleme vasculare deosebite.
PRINCIPIILE :
 Colectomia segmentară este, mai frecvent, o intervenţia de necesitate, pentru
leziuni diverse, mai rar cu viză oncologică.
 Principiile chirurgiei colice trebuie respectate :
 chirurgie atraumatică,

 cu explorări blânde ;

 suturi atraumatice, într-un plan sau în două, nu în ”cât mai multe planuri”;

capetele colice, care participă la realizarea anastomozelor sunt mai delicate,

mai fragile şi reclamă suturi foarte îngrijite.
 Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un colon bine pregătit din punct de vedere
al vacuităţii şi septicităţii, dar nu foarte rar, suntem obligaţi la colectomii
segmentare în urgenţă, fără a avea posibilitatea unei pregătiri colice adevărate.
 Peritonizarea este mai uşor de realizat decât în cazul hemicolectomiilor sau nu
este necesară.

437
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE colectomiilor segmentare sunt mai numeroase decât ale
colectomiilor sectoriale şi consemnează :
 Traumatismele colonului, cu leziuni mai ample care nu se pretează la sutură sau
excizie-sutură, sau în care acestea sunt nesigure.
 Leziunile inflamatorii de tip sigmoidite, diverticulite, colite ulcero-hemoragice
limitate.
 Volvulările cu necroză sau iminenţă de necroză.
 Necrozele acute ale colonului, de origine vasculară sau mecanică.
 Tumorile :
= benigne, în situaţiile în care alte tehnici limitate nu permit rezolvarea lor în bune
condiţii şi
= maligne, în indicaţii cu caracter paliativ.
 Indicaţiile pot fi şi extracolice, în cadrul unui complex chirurgical : cancer gastric
penetrant în colon sau mezocolon, cancer ovarian cu invadarea colonului
sigmoidian etc.
 Diversele plastii (esofag, vezică, vagin etc.) pot solicita complexul ileon terminal-
colon ascendent, colonul transvers sau sigmoidian. În aceste cazuri, colectomia
semnifică sustragerea segmentului respectiv din circuitul digestiv, cu păstrarea
legăturilor vasculare şi nervoase sau, graţie microchirurgiei şi anastomozelor
vasculare directe, cu detaşarea completă a segmentului de colon.
CONTRAINDICAŢIILE sunt rare, reprezentate de situaţiile în care sunt necesare
intervenţii de amploare sau, dimpotrivă, operaţii cu caracter paliativ : derivaţii interne
sau anus.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE a bolnavului pentru colectomia segmentară
trebuie, de principiu, să respecte aceiaşi parametri ca pentru chirurgia colică în general
şi atunci când avem posibilitatea s-o realizăm, ea trebuie efectuată (Vezi – Cap. XII. 43.
V).
 În multe situaţii însă, colectomia segmentară poate reprezenta o decizie
intraoperatorie, aşa cum se întâmplă în cancerele gastrice sau genitale, cu extensie
la colonul transvers şi, respectiv, la cel sigmoidian. În astfel de cazuri, pregătirea
generală aparţine afecţiunii pentru care s-a intervenit, pregătirea colică specială
lipsind din protocolul pregătitor al bolnavului, dacă ea nu a intrat în previziunile
chirurgului.
 Măsurile de limitare a poluării peritoneale capătă valoare maximală şi trebuie
avute în vedere sub toate aspectele.
 În cazurile deosebite, vom recurge la bolusurile antibiotice intraoperatorii, la
lavajele peritoneale cu diverse soluţii şi, unde este posibil, vom evita restabilirea
continuităţii digestive imediate, dând prioritate anusurilor derivative.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine marii majorităţi a bolnavilor.
 În anumite situaţii, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE nu poate fi refuzată, mai

438
 ales pentru colonul sigmoidian ; prezenţa medicului anestezist-reanimator poate
ameliora condiţiile anestezice ale bolnavului.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile abdominale ;
SPECIAL :
 Valve abdominale mari, pense de coprostază, bisturiu electric, aspirator etc.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.
 Echipamentul de sutură mecanică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie, pe
suporturi pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Colectomie segmentară transversă/sigmoidiană, cu restabilirea
imediată a continuităţii (REYBARD) pentru tumori benigne
A. CALEA DE ACCES pentru colectomia segmentară trebuie să fie largă, chiar
dacă este vorba de o intervenţie cu caracter mai limitat, întrucât un acces confortabil
permite o bună explorare care va conduce la precizarea indicaţiei respective. În
consecinţă :
1. Marea coeliotomie xifo-ombilicală sau prelungită sub ombilic convine colectomiei
transverse.
2. Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai frecvent utilizată pentru colonul
sigmoidian.
B. EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere zone cu mult mai întinse decât
leziunea imediată, pentru a evita surprizele posibile : localizări neoplazice multiple,
imposibilitatea de izolare vasculară etc. Explorarea interesează în mod deosebit colonul
şi rectul, intestinul subţire, grupele ganglionare, ficatul şi celelalte viscere, decizia
colectomiei segmentare trebuind să urmeze după o trecere în revistă a tuturor
modalităţilor de rezolvare a cazului.
C. PREGĂTIREA VASCULARĂ
1. Colectomia segmentară transversă presupune :
a. o bună exteriorizare a ansei colice şi recunoaşterea irigaţiei, cu cei 3 stâlpi
vasculari ;
b. se secţionează artera colică medie a lui FRANTZ (atenţie la originea comună
posibilă cu colica dreaptă superioară) şi apoi mezoul aferent zonei care va fi
rezecată, de la marginea colică până la baza mezocolonului ;
c. decolarea coloepiploică, secţiunea ligamentului gastro-colic, cât mai aproape de
stomac şi extirparea marelui epiploon corespunzător colonului care va fi
îndepărtat, încheie pregătirea colectomiei segmentare.
2. Colectomia segmentară sigmoidiană implică :

439
 a. exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corectă şi în întregime a mezosig-
moidului, evidenţierea vaselor şi dispoziţia lor ; în multe observaţii, mezoul
sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind mai apropiate ; în
cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secţiona una sau ambele foiţe
peritoneale ;
b. secţiunea vasculară interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană mijlocie, cu
mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară sau
inferioară ; se continuă secţiunea mezosigmoidului până la nivelul colonului,
urmând linia de rezecţie ;
c. se eliberează circumferenţial colonul, la nivelul liniilor de secţiune, de franjurile
epiploice şi de grăsimea aderentă, pentru pregătirea anastomozei.
D. SECŢIUNEA COLONULUI se face perpendicular pe axul organului, după
izolarea corespunzătoare a câmpului operator şi aplicarea penselor de coprostază, de o
parte şi alta a segmentului de rezecat, după care piesa de exereză se îndepărtează şi,
capetele de anastomozat se apropie.
E. REFACEREA CONTINUITĂŢII colice se realizează prin anastomoză prin intu-
baţie pe segment devascularizat (Vezi - Cap. XII. 43. X. E) ; devascularizarea se realizează
în mod obişnuit, pe distanţă de 6 - 8 cm, pe capătul proximal al colonului.
F. REFACEREA CONTINUITĂŢII MEZOURILOR prin sutură simplă a
marginilor mezocolice sau prin înnodarea firelor de ligatură a vaselor de pe mezou, dacă
au fost păstrate, încheie timpul colic.
G CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL peritoneal, şi
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES poate fi diferită :
 paramediană,
 transrectală sau
 atipică .
B. După ÎNTINDEREA COLECTOMIEI putem vorbi de :
 Transversectomie, care presupune exereza întregului colon transvers, cu ligatura
colicii mijlocii, a arcadelor marginale ale unghiurilor şi cu mobilizarea acestora.
 Colectomia intermediară este o colectomie mai lărgită decât precedenta, interesând
în plus şi colonul descendent, ceea ce face ca anastomoza să se realizeze între colonul
ascendent (mobilizat şi trecut printr-o breşă mezenterică) şi colonul sigmoidian ;
convine cel mai adesea unor cancere de unghi splenic.
 Colectomia segmentară sigmoidiană lărgită poate interesa, pentru colonul sigmoid,
şi rezecţia joncţiunii sigmoido-rectale, ceea ce presupune o anastomoză mai joasă, cu
coborârea colonului descendent şi a unghiului splenic.
 Exteriorizarea capătului colic proximal la perete, într-un anus artificial, cu
abandonarea capătului distal în abdomen (à la HARTMANN), poate conveni unor
situaţii deosebite.
C. ANASTOMOZELE COLO-COLICE şi COLO-RECTALE pot fi realizate în
diverse moduri :
 termino-lateral, latero-terminal sau latero-lateral ; această ultimă modalitate este mai
puţin indicată datorită posibilităţilor de colmatare a fundurilor de sac rezultate, care

440
 pot defuncţionaliza anastomozele ;
 într-un singur plan,
 cu anus de protecţie în amonte,
 suturile mecanice au avantaje nete.
D. Colectomiile segmentare laparoscopice sau asistate laparoscopic au intrat în
practica curentă.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt mai limitate decât în hemicolectomii, întrucât intervenim pe segmente
mobile, cu rapoarte mai puţin periculoase. Totuşi, se pot menţiona :
 Vascularizaţia precară a capetelor colice, prin ligaturi pediculare necorespunzătoare
sau variantele de distribuţie vasculară insuficient sesizate etc., ceea ce poate impune
extinderea exerezelor.
 Rezecţiile prea întinse implică dificultăţi în realizarea anastomozelor şi impun
mobilizări riscante sau artificii periculoase.
 Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor obligă la hemostaza
chirurgicală corectă.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Au o importanţă majoră şi continuă, de fapt, suita de măsuri care au constituit
pregătirea preoperatorie, căreia i-am acordat o atenţie deosebită :
 combaterea şocului operator presupune reechilibrarea volemică, electrolitică,
compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ;
 prevenirea bolii trombo-embolice, oricând posibilă, trebuie făcută cu ajutorul
heparinelor GMM, existente într-o gamă foarte largă ;
 suprimarea durerii are o importanţă deosebită şi trebuie făcută cu doze
medicamentoase suficiente dar cu prudenţă pentru analgeticele majore care pot
accentua distensia postoperatorie ;
 combaterea infecţiei reprezintă una dintre cele mai importante măsuri, mult
ameliorată de administrarea bolusurilor de antibiotice şi, mai ales, a cefalosporinelor
în asociere cu metronidazolul, după schemele cunoscute ; în lipsa acestor posibilităţi
trebuie continuate antibioticele folosite la pregătirea colică, eventual conform cu
microbismul cercetat şi aflat.
 prevenirea distensiei abdominale are o importanţă deosebită întrucât ea poate
antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore şi pune în pericol suturile :
 sonda de descărcare gastrică este utilă un timp limitat, păstrarea nejustificată

putând antrena aceleaşi tulburări electrolitice ;

 corectarea dezechilibrelor amintite ;

 tratamentul cu alfa şi beta blocante trebuie început precoce şi urmărit ca

eficienţă ;
 mobilizarea precoce, ca şi
 gimnastica respiratorie şi celelalte măsuri de activare a respiraţiei şi circulaţiei sunt
bine venite ;
 reluarea unei alimentaţii precoce, progresive şi complexe are o valoare majoră pentru
evoluţia bolnavului nostru ;
 urmărirea pansamentelor, mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de dren, ca şi

441
 suprimarea lor când au devenit inutile, şi
 controlul evoluţiei parietale, marchează mersul satisfăcător al bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. XII. 43. XIII)

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; după o perioadă relativ scurtă, de
scaune mai moi, tranzitul se normalizează.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Depind foarte mult de indicaţia de colectomie segmentară.
 Pentru afecţiunile necanceroase, rezultatele şi prognosticul sunt foarte bune.
 Şi prognosticul şi rezultatele sunt mai rezervate pentru afecţiunile neoplazice,
caracterul paliativ al intervenţiei fiind suplinit, în măsura posibilităţilor, de
tratamentul multifactorial complex.

442
 46
OPERAŢIA HARTMANN

I. CADRU TEMATIC
OPERAŢIA HARTMANN este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
rezecţia rectosigmoidiană, fără restabilirea concomitentă a continuităţii digestive.
Operaţia HARTMANN tipică implică rezecţia rectală la nivel mijlociu sau
superior şi a colonului sigmoidian, până la joncţiunea descendento-sigmoidiană ;
capătul digestiv distal se abandonează în peritoneu, în timp ce capătul proximal se
aduce la perete într-un anus termminal ; este intervenţia tipică pentru cancerul colo-
rectal care permite îndepărtarea tumorii dar nu şi restabilire imediată a continuităţii
digestive.
În raport cu această intervenţie trebuie avute în vedere operaţiile „à la
HARTMANN” care cunosc o variabilitate mult mai mare.
Cel mai frecvent, Operaţia HARTMANN are un caracter de necesitate, dictată de
circumstanţe speciale şi care, într-un timp ulterior, după restabilirea stării generale a
bolnavului, poate favoriza o intervenţie cu caracter de radicalitate, în conformitate cu
leziunile determinate.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. RECTUL
(Vezi –Cap. XIII. 47. II)
B. COLONUL SIGMOIDIAN
(Vezi – Cap. XII. 45. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei sunt reprezentate de :
 Îndepărtarea rectului ampular în treimea superioară sau medie,
 Rezecţia colonului sigmoidian şi
 Realizarea unui anus iliac stâng.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia :
 Operaţia HARTMANN are un caracter paliativ întrucât nu realizează radicalitatea
unei rezecţii anterioare ; ea presupune aducerea capătului colic la perete, într-un
anus iliac stâng, urmând ca atitudinea ulterioară să fie mai nuanţată : realizarea unei
intervenţii cu caracter de radicalitate cu restabilirea continuităţii digestive, amputaţia
rectală sau menţinerea intervenţiei primare.
 Operaţiile à la HARTMANN au, în general, aceeaşi configuraţie dar au în vedere alte
tipuri de leziuni şi se adresează colonului sigmoidian în general.
 Diferenţa dintre operaţia HARTMANN şi à la HARTMANN şi un anus iliac terminal

443
 constă în faptul că în primele situaţii, leziunea neoplazică sau de alt gen a fost
îndepărtată.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE operaţiei HARTMANN sunt reprezentate de cancerul rectal
mijlociu sau superior, la unele categorii de bolnavi :
1. Cancere care nu se pretează, pentru moment, la o anastomoză colorectală : bolnavi
taraţi, anemici, infectaţi sau cu perforaţii tumorale sau diastatice, peritonite etc. ;
bolnavii pot beneficia într-un al doilea timp, de o rezecţie anterioară adevărată.
2. Cancere rectale extinse, în afara posibilităţilor unor intervenţii radicale ;
3. Cancerele depăşite, cu incontinenţă anală, pot beneficia de operaţia HARTMAN.
Operaţiile à la HARTMANN :
1. Rectocolita ulcero-hemoragică cu preponderenţa rectală sau sigmoidiană a
leziunilor.
2. Diverticulita colorectală cu perforaţie sigmoidiană sau rectală.
3. Polipoza recto-colică, cu indicaţii mai nuanţate.
4. Traumatismele colonului şi rectului cu leziuni importante, care reclamă rezecţia
unor segmente.
5. Volvulusul sigmoidian cu necroză, care impune colectomia dar nu şi restabilirea
imediată a continuităţii.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare.
2. Cancerele rectale joase sau extinse, inoperabile, care beneficiază de anusul iliac ter-
minal.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE a bolnavului este de cea mai mare importanţă
pentru evoluţia postoperatorie şi trebuie efectuată cu deosebită grijă ; o parte din com-
plicaţiile postoperatorii pot fi atribuite lipsei sau a unei pregătiri colice incorecte.
În unele situaţii, când leziunile ocluzive, perforative sau traumatice, nu ne oferă
timpul necesar pentru o pregătire colică sau, pur şi simplu, suntem în faţa unei surprize
diagnostice, pregătirea colică nu intră în discuţie.
(Vezi – Cap. XII. 43. V)

VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. XII. 43. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. XII. 43. VIII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun şi TRENDELENBURG moderat, cu
membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporturi pentru perfuzii şi aparatul de
tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.

444
 2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Rectocolectomie sigmoidiană, HARTMANN
A. CALEA DE ACCES - Marea coeliotomie ombilico-pubiană este cel mai
frecvent utilizată. Pentru unele situaţii, prelungirea supraombilicală poate fi necesară.
B. EXPLORAREA trebuie să aibă în vedere leziunea rectală şi caracterele acesteia,
rapoartele cu organele vecine, mobilitatea şi posibilitatea de a o ridica ; ne vom adresa şi
celorlalte segmente digestive, pentru a evita surprizele posibile : localizări neoplazice
multiple, metastaze etc.
C. PREGĂTIREA VASCULARĂ presupune exteriorizarea buclei sigmoidiene,
expunerea corectă şi în întregime a mezosigmoidului, evidenţierea vaselor şi dispoziţia
lor ; în multe observaţii, mezoul sigmoidian este retractat, cele două versante colice fiind
mai apropiate ; în cazurile de încărcare grăsoasă a mezoului, se poate secţiona una sau
chiar ambele foiţe peritoneale ; prelungirea secţiunii foiţelor mezoului sigmoidian se
prelungeşte de o parte şi alta a rectului, ceea ce ne oferă posibilitatea unei explorări mai
corecte a leziunii rectale şi stabilirea deciziei de a proceda la o operaţie HARTMANN.
D. SECŢIUNEA PEDICULILOR VASCULARI :
 secţiunea mezoului sigmoidian interesează, cel mai frecvent, artera sigmoidiană
mijlocie, cu mult mai rar fiind necesară asocierea ligaturii sigmoidienelor superioară
sau inferioară ;
 prin tracţiune asupra capătului sigmoidian, se continuă secţiunea foiţelor mezo-
sigmoidiene, coborând de la nivelul promontoriului la nivelul mezorectului, de o
parte şi alta a acestuia, liniile de incizie unindu-se deasupra fundului de sac
DOUGLAS, pe faţa posterioară a vezicii (la bărbat) sau a fundului de sac vaginal (la
femeie) ;
 mobilizarea limitată a rectului, prin dezlipirea feţei sale posterioare, în spaţiul de
clivaj recto-sacrat, până aproape de chinga ridicătorilor anali, permite ascensionarea
rectului şi secţiunea completă a mezorectului sub ligaturi ;
 secţiunea rectală, sub pensa aplicată pe recto-sigmoid, sub tumoră, permite
 sutura bontului rectal, cu fire separate nerezorbabile „în 8” sau prin înfundare într-o
bursă seroasă.
E. REALIZAREA ANUSULUI ILIAC STÂNG TERMINAL evoluează în mod
obişnuit (Vezi – Cap. XI. 41. X). Pentru a facilita realizarea anusului iliac, se poate realiza
îndepărtarea segmentului colic tumoral, după realizarea unei burse proximale care
închide capătul proximal al colonului.
F. TOALETA PERITONEALĂ şi PERITONIZAREA, DRENAJUL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X.VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită :
 Calea para- sau transrectală este mai puţin avantajoasă, întrucât creează dificultăţi în
plasarea anusului.
 Calea laparoscopică, combinată cu sutura mecanică poate oferi avantaje certe.
B. REZECŢIA PROPRIU-ZISĂ :
 poate interesa sigmoidul distal, sau joncţiunea sigmoido-rectală, cu păstrarea

445
 integrală a rectului, ceea ce poate favoriza intervenţiile ulterioare ; această intervenţie
devine o operaţie à la HARTMANN ;
 situaţiile favorabile unei disecţii pot permite o intervenţie asemănătoare unei rezecţii
anterioare de rect, numai că restabilirea continuităţii digestive va fi realizată într-un
al doilea timp.
 În alte situaţii, rezecţia poate interesa mai mult din rect, secţiunea rectală plasându-se
chiar la nivelul chingii ridicătorilor anali ; în asemenea cazuri rectul distal poate fi
lăsat nesuturat, sub protecţia unui drenaj în vecinătate sau chiar plasat prin canalul
anal.
Operaţiile à la HARTMANN pot fi realizate în circumstanţe mai variate, aşa cum
se petrec lucrurile în volvulusul sigmoidian cu necroză, care obligă la rezecţie sigmo-
idiană, cu restabilire a continuităţii digestive într-un al doilea timp.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele sunt cele specifice chirurgiei colo-rectale. Faptul că
intervenţia nu are în vedere timpii de reconstrucţie reduce durata intervenţiei.
 lezarea ureterului stâng poate surveni în cazul devierilor imprimate de procesele
patologice sau în timpul manevrelor de decolare ;
 hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe
trunchiurile vasculare, prin leziunea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate ca
şi prin tulburările de coagulare etc. ;
 lezarea vezicii la bărbat poate surveni la decolarea recto-vezicală ;
 aici nu intră în discuţie incidentele legate de restabilirea continuităţii digestive.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie să continue tratamentul pre- şi
peroperator :
 tratamentul de reechilibrare volemică are valoare majoră mai ales pentru cazurile de
urgenţă, cu bolnavii aflaţi în ocluzie ;
 compensarea pierderilor sanguine,
 asigurarea unei diureze bune şi
 tratamentul antibiotic sunt de indicaţie absolută ;
 sonda de descărcare gastrică este necesară ;
 mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie şi oxigenoterapia vor fi continuate mai
multe zile postoperator ;
 reluarea unei alimentaţii precoce şi progresive este de valoare majoră pentru o
evoluţie postoperatorie favorabilă ;
 existenţa anusului iliac cu segment colic mai lung face posibilă deschiderea precoce a
anusului ;
 o atenţie deosebită trebuie acordată tulburărilor de coagulare, mai ales la bolnavii
obezi şi varicoşi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin folosirea
heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie să fie un gest rutinier ; la cele
mai mici semne de tromboflebită, tratamentul anticoagulant trebuie să capete valoare
terapeutică ;
 tulburările urinare pot surveni frecvent şi trebuie tratate corespunzător ;

446
 pansamentele se vor urmări şi schimba zilnic iar tuburile de dren se vor
permeabiliza şi mobiliza precoce, surprinzând fenomenele supurative care pot
surveni ;
 din lumenul colo-anal se vor evacua secreţiile care se adună şi care, stagnante, pot
defuncţionaliza peristaltica intestinală.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII au o incidenţă mult mai redusă decât în
rezecţiile anterioare propriu-zise. Astfel :
 Şocul-colaps este mult mai rar.
 Peritonita generalizată poate continua o peritonită iniţială sau să reprezinte o
complicaţie postoperatorie ; tratamentul antibiotic trebuie să continue ; asigurarea
unui drenaj corect şi eficient al cavităţii peritoneale este de cea mai mare importanţă ;
în cazurile cu evoluţii nesatisfăcătoare, reintervenţia de drenaj nu poate fi amânată.
 Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni şi reclamă un tratament adecvat.
 Complicaţiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni, ţin de terenul
pe care intervenţia s-a desfăşurat şi reclamă intervenţie medicamentoasă promptă şi
energică.
 Complicaţiile generale : boală trombo-embolică, stări septice, hemoragii difuze prin
deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Operaţia HARTMANN este o intervenţie bine reglată şi, cu o tehnică îngrijită,
sechelele sunt rare. Mulţi dintre bolnavi se adaptează noii situaţii şi refuză o
intervenţie ulterioară.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul sunt superpozabile cu ale celorlalte intervenţii pe rect,
date fiind indicaţiile şi realizarea intervenţiei.
 Sigur că prognosticul este net superior pentru indicaţiile neoncologice.

**

447
 CAPITOLUL XIII
RECT, ANUS

47. REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT

48. AMPUTAŢIA DE RECT
49. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR
50. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE
51. ABCESELE PERIANALE
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL
53. CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR
ANALE

448
 Patologia
Patologiarectală
rectalăeste
estedominată,
dominată,fără fărăîndoială,
îndoială,de decancerul
cancerulde de
rect, afecţiune gravă, severă prin implicaţii şi prognostic, încă
rect, afecţiune gravă, severă prin implicaţii şi prognostic, încă
tributară
tributară diagnosticului
diagnosticului tardiv,tardiv, inexplicabil
inexplicabil prinprin simptomatologia
simptomatologia
precoce şi prin facilitatea diagnosticului clinic.
precoce şi prin facilitatea diagnosticului clinic.
Chiar
Chiar dacă
dacă progresele
progresele tratamentului
tratamentului oncologic
oncologic complex
complex au au
reuşit să amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea şi diagnosticul în
reuşit să amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea şi diagnosticul în
faze
faze curabile
curabile rămâne
rămâne încăîncă unauna dindin marile
marile probleme,
probleme, de de acuitate
acuitate
particulară,
particulară,care
careaparţine
aparţineoricărui
oricăruimedic.
medic.
Nu
Nueste
estemaimaipuţin
puţinadevărat
adevăratcă căregiunea
regiuneaanală
analăşişiperianorectală,
perianorectală,
considerată
consideratăîncă încăoozonă zonăruşinoasă,
ruşinoasă,este estesediul
sediulunorunorsuferinţe
suferinţenumainumai
aparent minore dar severe prin frecvenţă şi aspecte anatomo-
aparent minore dar severe prin frecvenţă şi aspecte anatomo-
patologice,
patologice,prinprinimplicaţii,
implicaţii,delicateţea
delicateţeaşişiacurateţea
acurateţeacu cucare
caretrebuie
trebuie
abordată. Chirurgia respectivă este dacă nu grea, dificilă, cu rezultate
abordată. Chirurgia respectivă este dacă nu grea, dificilă, cu rezultate
inconstante,
inconstante,care carereclamă
reclamăgesturi
gesturirepetate,
repetate,insistenţă
insistenţăşi, şi,mai
maiales,ales,
tehnici
tehnici foarte bine realizate, gesturile numai pe jumătate fiind la felde
foarte bine realizate, gesturile numai pe jumătate fiind la fel de
neavenite
neaveniteca caşişilipsa
lipsalor.
lor.
Grija
Grijapentru
pentruasigurarea
asigurareacontinenţei
continenţeianaleanaletrebuie
trebuiesă săconstituie
constituieoo
preocupare absolută a chirurgului dar ea nu trebuie să influenţeze
preocupare absolută a chirurgului dar ea nu trebuie să influenţeze
calitatea
calitateaşişicorectitudinea
corectitudineatehnicii
tehniciichirurgicale.
chirurgicale.

449
 47
REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT

I. CADRU TEMATIC
Rezecţia rectului tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, reprezintă, de
principiu, intervenţia ideală pentru cancerul rectal.
În practică, nu întotdeauna este posibilă rezecţia cu caracter de radicalitate, în-
trucât chirurgul este constrâns de satisfacerea sau respectarea a doi parametri esenţiali :
asigurarea limitelor oncologice ale intervenţiei şi
conservarea aparatului sfincterian, anatomic şi funcţional.
Pentru anumite situaţii date el va fi obligat să facă unele concesii, în favoarea,
respectiv defavoarea unuia sau celuilalt factor, motiv pentru care rezecţia rectală pierde
din atributele sale ideale.
REZECŢIA ANTERIOARĂ DE RECT este intervenţia chirurgicală care vizează
exereza rectului proximal, cu restabilirea continuităţii prin anastomoză colorectală ; se
mai denumeşte PROCTECTOMIE RESTAURATOARE.
REZECŢIA ANTERIOARĂ poate fi ÎNALTĂ sau JOASĂ, după cum aceasta
interesează rectul peritoneal sau subperitoneal.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. RECTUL, ultima porţiune a tubului digestiv,
= Continuă colonul ilio-pelvin şi
= Se întinde între
 vertebra III-a sacrată şi
 linia ano-cutanată.
= Are o lungime de 14 - 18 cm (lungimea reală este mai mare decât cea indicată de
rectoscop, din cauza curburilor pe care organul le prezintă), din care rectul pelvin
are 9 - 11 cm iar canalul anal 3 - 4.
= Are un calibru variabil, de 2 - 3 cm până la 4 - 7 cm, după starea de vacuitate sau
de plenitudine.
= Rectul descrie mai multe curburi care determină în interior plicile mucoase sau
valvele HOUSTON şi sunt :
 în plan frontal, una spre stânga, una către dreapta, după care rectul devine
median ;
 o altă curbură urmează concavitatea sacro-coccigiană (porţiunea ampulară),
pentru ca
 segmentul perineal să se îndrepte posterior, formând cu segmentul ampular, un
unghi cu deschidere posterioară.

450
 = Rectul are trei porţiuni distincte, nu numai topografic ci şi din punctul de vedere
al vascularizaţiei şi inervaţiei :
a. RECTUL PERITONEAL sau ABDOMINO-PELVIN sau JONCŢIUNEA
SIGMOIDO-RECTALĂ :
= are o lungime de 3 - 6 cm, începând de la nivelul vertebrei S3, respectiv de la
nivelul unde mezosigmoidul dispare ;
= prezintă un calibru ceva mai redus, ceea ce explică ocluziile care pot surveni la
acest nivel, ca şi perforaţiile prin manevre endoscopice ;
= la nivelul acestei porţiuni, elementul tubular pierde :
 mobilitatea,
 bandeletele,
 franjurile epiploice,
= este acoperit de peritoneu pe faţa anterioară şi pe feţele laterale, în timp ce
= faţa posterioară rămâne extraperitoneală, în acest punct aflându-se începutul
mezo-rectului, al hilului rectal, care adăposteşte FURCA HEMOROIDALĂ A LUI
MONDOR, bifurcaţia arterei hemoroidale superioare, ramul terminal al
mezentericii inferioare ;
= rectul peritoneal are rapoarte cu :
 vezica urinară (la bărbat) şi
 genitalele interne (la femeie), anterior ;
 şanţurile latero-rectale şi
 ureterele, lateral ;
 ansele intestinale şi peretele posterior pelvin, posterior.
b. RECTUL PELVIN, AMPULA RECTALĂ sau RECTUL SUBPERITONEAL este
porţiunea cea mai importantă a rectului :
= se întinde de la vertebra S3 până la joncţiunea recto-anală, respectiv până la
inserţia ridicătorilor anali,
= pe distanţă de 12 - 15 cm,
= la un calibru de 2 - 7 cm ;
= rapoartele rectului cu peritoneul sunt diferite. Astfel :
 în porţiunea superioară, peritoneul acoperă faţa anterioară şi feţele laterale ale
ampulei rectale, faţa posterioară rămânând extraperitoneală, aici continuându-se
mezorectul ;
 în porţiunea mijlocie, peritoneul acoperă numai faţa anterioară, realizând fundul
de sac al lui DOUGLAS ;
 în segmentul inferior, rectul rămâne subperitoneal, fiind înconjurat de TEACA
FIBROASĂ A RECTULUI expansiune a fasciei viscerale pelvine inserată pe :
 reflexia peritoneului (în partea superioară),

 pe aponevroza ridicătorilor anali, cu atât mai groasă cu cât coborâm, de

importanţă esenţială pentru chirurgia rectală întrucât, orice intervenţie

limitată se petrece în interiorul acestei teci, în timp ce operaţiile lărgite, de
sistem, evoluează în afara tecii, aproape de inserţiile pelvine ale ligamentelor
rectale (inferior).
= Rapoartele ampulei rectale sunt reprezentate de :
 anterior :

451
  planul vezical, veziculele seminale, canalele deferente şi prostata, despărţite
de rect de către FASCIA RECTO-VEZICALĂ sau APONEVROZA
PROSTATO-PERINEALĂ A LUI DENONVILLIER sau FASCIA LUI TYRELL,
rezultată din fuziunea foiţei peritoneale a rectului cu fascia vezico-prostatică
(la bărbat) ;
 uterul şi fundul de sac vaginal, prin intermediul SEPTULUI RECTO-

VAGINAL, cheia decolării anterioare a rectului când acesta nu este invadat de

procesul neoplazic (la femeie) ;
 posterior, prin intermediul tecii fibroase, ampula rectală vine în raport cu :
 vasele hemoroidale superioare,

 vasele presacrate,

 plexul hipogastric şi

 rădăcinile plexului sacrat, aflate într-un spaţiu clivabil, înaintea aponevrozei

presacrate ;
 lateral :
 ureterul, aplicat pe peretele pelvin, cu direcţie descendentă către linia

mediană, încrucişând superficial,

 ramurile anterioare ale hipogastricei care, împreună cu

 venele şi nervii rectului, formează pediculul rectal mijlociu sau

ARIPIOARELE LATERALE ALE RECTULUI (THOMA IONESCU), mijloace
importante de susţinere a rectului, întrucât se întind pe toată înălţimea
segmentului pelvin.
Între rectul ampular şi rectul perineal, JONCŢIUNEA RECTO-ANALĂ
reprezintă :
= locul de trecere dintre rectul ampular şi cel perineal dar, mai ales,
= zona de interferenţă dintre sistemul nervos visceral şi cel somatic,
= dintre circulaţia portală şi circulaţia cavă,
= dintre limfaticele viscerale şi cele somatice ;
= această joncţiune este semnalată de COLOANELE LUI MORGAGNI, largi pliuri
verticale, în număr de 8 - 10, cu o înălţime de 1 - 1,5 cm.
c. RECTUL PERINEAL sau CANALUL ANAL, inelul terminal al tubului digestiv,
este plasat sub inserţia ridicătorilor anali.
 este situat în perineul posterior sau anal, zonă triunghiulară circumscrisă de
planurile care trec prin
= cele două tuberozităţi ischiatice şi
= vârful coccisului ;
 are o lungime medie de 3,5 - 4 cm, fiind întins între :
= inelul ano-rectal, locul unde fibrele ridicătorilor anali se întrepătrund cu fibrele
musculare longitudinale ale rectului şi cu fasciculul profund al sfincterului
intern şi
= planul cutanat.
 are un lumen virtual în stare de repaus şi real în momentele fiziologice, şi
 formează cu canalul rectal, un unghi deschis înapoi, datorită fasciculului pubo-
rectal al ridicătorilor anali.

452
 B. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alcătuit din două sisteme : unul principal
şi altul auxiliar.
 Sistemul principal alcătuieşte doi cilindri musculari (sfincterul intern şi extern)
separaţi de stratul muscular longitudinal al rectului, în realitate un strat
musculor-fibros :
1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparţinând stratului
circular al rectului, înconjoară cele două treimi proximale ale canalului anal, pe o
lungime de 2,5 cm şi se termină la nivelul liniei albe a lui HILTON ; aderă de
mucoasă la nivelul pectenului şi are rolul de a evacua complet canalul anal după
trecerea materiilor fecale, asigurând continenţa permanentă pentru materii, lichide
şi gaze.
2. Sfincterul anal extern este un muşchi voluntar care realizează continenţa
intermitentă pentru materii şi gaze şi acoperă cele două treimi distale ale canalului
anal, astfel încât el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii
mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alcătuit din 3 porţiuni :
a. una profundă, inserată posterior şi inseparabilă de ridicătorul anal,
b. o porţiune superficială, formată din două jumătăţi eliptice care înconjură
sfincterul intern şi se unesc anterior şi posterior şi
c. o porţiune subcutanată, care încercuieşte treimea distală a canalului anal,
circulară şi fără inserţie, palpându-se distinct la nivelul liniei albe HILTON.
3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelun-
geşte în jos, între sfincterul intern şi cel extern, terminându-se la nivelul liniei albe a
lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se
desprind :
a. unele fibre musculare care se răspândesc lateral, în evantai, pentru a forma septul
transvers, care separă spaţiul ischio-rectal într-un compartiment profund şi altul
superficial şi
b. alte fibre care se îndreaptă caudal, unde se vor insera pe pielea perineală,
formând muşchiul ridicător al pielii anale : corrugator cutis ani ;
c. în plus, muşchii longitudinali trimit două prelungiri musculare (slips) care merg
de o parte şi alta a liniei mediane, realizând muşchiul recto-uretral al lui ROUX.
 Sistemul sfincterian auxiliar este alcătuit din :
 Muşchiul ridicător anal, cu cele 3 fascicule ale sale :

a. fasciculul pubo-coccigian, care se inseră ca un evantai între pubis şi sacru,

b. fasciculul pubo-rectal care porneşte de pe ramura descendentă a pubisului şi for-
mează, prin unirea cu muşchiul de partea opusă şi inserţia lor pe rafeul ano-
coccigian, o chingă, la nivelul joncţiunii ano-rectale, realizând unghiul ano-
rectal, şi
c. fasciculul ilio-coccigian, cel mai lateral, se uneşte cu sfincterele anale, în
porţiunea posterioară a canalului anal.
 muşchiul recto-coccigian şi

 muşchiul transvers al perineului.

De subliniat că studiile moderne au demonstrat că în zona de traversare a

ridicătorilor anali, rectul este înfăşurat într-un tub muscular «tunelul ridicătorilor»,
alcătuit din două straturi musculare distincte, din care unul intern, realizat de bandeleta

453
suspensoare a ridicătorilor anali, cu funcţie dilatatoare, şi un al doilea strat extern,
determinat de muşchiul pubo-rectal, cu rol constrictor.
C. VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Artera hemoroidală superioară, ramul terminal al mezentericii inferioare, pe care o
continuă la nivelul S 3, este principalul ram arterial al rectului şi se află situat între
foiţele mezosigmoidului şi apoi ale mezorectului, unde se bifurcă, realizând FURCA
LUI MONDOR, după care se răspândeşte pe feţele laterale ale rectului.
2. Arterele hemoroidale mijlocii, dreaptă şi stângă, iau naştere printr-un trunchi
comun cu ruşinoasa internă şi prostatica (vaginala) şi împreună cu venele respective
şi cu limfaticele, participă la formarea aripioarelor laterale ; ramurile hemoroidalelor
mijlocii se anastomozează larg cu ale hemoroidalelor superioare şi inferioare.
3. Arterele hemoroidale inferioare, dreaptă şi stângă, iau naştere din ruşinoasele
interne, în canalul ALCOOK, traversează împreună cu venele partea posterioară a
spaţiului ischio-rectal şi se împart în trei ramuri :
 pentru muşchiul obturator,
 pentru musculatura canalului anal şi
 pentru sfinctere ; şi ele iau parte la formarea aripioarelor laterale.
4. Artera sacrată mijlocie ia naştere din peretele posterior al aortei, la 1 cm deasupra
bifurcaţiei şi, străbătând faţa anterioară a sacrului, trimite ramuri mici la nivelul
rectului.
V E N E L E realizează o reţea plexiformă care, la nivelul joncţiunii ano-rectale,
face legătura între sistemul port şi sistemul cav, grupându-se în trei plexuri :
1. Plexul superior, originea mezentericii inferioare,
2. Plexul mijlociu care - în grosimea aripioarelor laterale - se varsă în venele iliace
interne sau în ruşinoase şi
3. Plexul hemoroidal inferior, cel mai bogat, situat în spaţiul perianal MILLIGAN, în
porţiunea subcutanată a sfincterului extern, traversează, prin trunchiuri mici,
sfincterele şi spaţiul ischio-rectal, după care se varsă în venele ruşinoase interne.
LIMFATICELE
Circulaţia limfatică a rectului este realizată de :
 reţeaua intraparietală, dispusă de-a lungul celor trei pediculi vasculari, cu
continuitate absolută, şi de
 reţeaua extraparietală, care se grupează în trei colectori :
1. Un grup superior care, prin colectori scurţi, mijlocii şi lungi, ajunge la nivelul a 4
staţii ganglionare :
a. în peretele posterior al rectului (GEROTA),
b. la bifurcaţia hemoroidalei superioare (MONDOR),
c. la nivelul joncţiunii arterelor sigmoidiene cu hemoroidala superioară (hilul
limfatic mezenteric BACON) şi la
d. staţia recto-sigmoido-colică, la originea colicii stângi.
2. Grupul mijlociu sau lateral, cuprinde toţi ganglionii din pelvis :
a. staţia limfo-ganglionară posterioară, de lângă vasele sacrate mijlocii şi laterale,
b. staţiile laterale din aripioarele laterale, de-a lungul arterelor hemoroidale mijlocii
şi hipogastrice,
c. staţia anterioară, care urmează muşchiul recto-uretral şi septul recto-vaginal.

454
 3. Pediculul limfatic inferior drenează în ganglionii inguinali sau, mai rar, traversând
ridicătorii anali, se varsă în grupul hemoroidal mijlociu sau iliac.
D. COLONUL STÂNG
(Vezi - Cap. XII. 44. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale intervenţiei sunt reprezentate de :
 îndepărtarea rectului ampular şi
 unui segment colic supraiacent ;
 conservarea aparatului sfincterian ;
 suprimarea teritoriului peritoneo-celulo-limfo-ganglionar aferent, pentru
indicaţiile de ordin oncologic, cele mai frecvente.
PRINCIPIILE care concură la realizarea intervenţiei :
 Rezecţia de rect este perfect justificată din punct de vedere oncologic iar
caracterul fiziologic îi este respectat, prin conservarea aparatului sfincterian.
 Indiferent de alegerea procedeului de realizare a rezecţiei de rect, este necesară şi
obligatorie îndeplinirea unor deziderate :
= îndepărtarea mezorectului,
= dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei DENONVILLIER,
= secţiunea ligamentelor laterale şi a arterelor rectale medii şi
= respectarea plexurilor nervoase pelvine.
 Prin situaţia profundă a organului în micul bazin, chirurgia rectului este dificilă
şi ridică probleme de exereză atât în înălţime cât şi în lărgime.
 În ce priveşte planul general al intervenţiei :
= Pentru rezecţiile anterioare înalte :
 intervenţia evoluează deasupra peritoneului pelvin,

 nu reclamă eliberarea rectului de concavitatea sacrată şi

 nu reclamă secţiunea ligamentelor laterale ale rectului.

= Pentru rezecţiile anterioare joase :

 mobilizarea rectului din concavitatea sacrată este obligatorie,

 linia de secţiune distală interesează rectul extraperitoneal, iar

 anastomoza colo-rectală se realizează pe bontul rectal lipsit de peritoneu.

= În practică, chirurgia rectului, face un compromis între aceste două atitudini.

 Rectul este un organ de septicitate maximă şi reclamă o bună pregătire
preoperatorie.
 Intervenţiile pentru cancer evoluează în afara tecii fibroase a rectului şi deschide
spaţii celulare pelvine care se apără greu de infecţii.
 Conservarea unei funcţii de contenţie şi de evacuare reclamă integritatea
anatomică a canalului anal ; de aici criticile aduse jupuirii mucoasei anale care, de
altfel, nu corespunde nici obiectivelor oncologice ; această jupuire rămâne
rezervată cazurilor în care însăşi mucoasa este afectată de procesele neoplazice,
de polipoza recto-anală sau de rectocolita ulcero-necrotică.
 Chirurgia colo-rectală are un pronunţat caracter vascular şi, prin urmare, pentru
evitarea riscului de sfacelare a segmentului colic care se coboară, ligatura
pediculilor vasculari trebuie să fie :

455
 = cât mai aproape de origine, în timpul abdominal şi
= cât mai aproape de secţiunea colică în timpul pelvin, pentru menajarea arcadei
marginale.
 În alegerea bolnavilor pentru rezecţia de rect, chirurgul trebuie să ţină seama de
câteva elemente extrem de importante :
= nivelul tumorii şi al secţiunii rectale : în acest sens, se admite că secţiunea rectală
trebuie să se facă la minimum 4,5 - 5 cm de limitele vizibile ale tumorii ; dacă la
această lungime adăugăm 3,5 cm înălţimea canalului anal, atunci distanţa
minimă de linia anocutanată trebuie să fie de cca 8 cm ; este limita admisibilă
pentru asigurarea unei funcţii evacuatorii corecte şi vom avea la dispoziţie stofa
suficientă pentru realizarea anastomozei ; nu trebuie să uităm că disecţia rectului
(şi mai ales secţiunea ligamentelor laterale) poate “ridica” nivelul tumorii faţă de
linia ano-cutanată, cu 3 - 5 cm, ceea ce este un factor favorabil, în timp ce
utilizarea suturilor mecanice mai permite coborârea limitei de rezecţie cu cca 2
cm ;
= sexul şi starea fizică a bolnavului pot contribui la selecţia cazurilor, cunoscând că
pelvisul feminin oferă condiţii mai bune pentru evoluţia intervenţiei în timp ce
obezitatea reprezintă un handicap pentru chirurg ;
= stadiul de dezvoltare a tumorii : din acest punct de vedere cancerele DUKES A şi
B sunt cele mai indicate ; în sfârşit,
= prezenţa sau absenţa metastazelor depozit hepatice poate reprezenta un element
de opţiune între o rezecţie de rect sau o altă intervenţie.
 Odată abdomenul deschis, cu toate intenţiile operatorului de a realiza o rezecţie
de rect, există posibilitatea ca el să nu aibă condiţiile necesare pentru intervenţia
propusă şi să fie obligat la o altă soluţie, amputaţie sau numai anus,
eventualitate pentru care bolnavul va trebui să fie avertizat înainte de operaţie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE rezecţiei anterioare de rect sunt reprezentate de :
1. Cancerele rectale, cel mai frecvent adenocarcinoame, în stadii curabile (Vezi stadiali-
zarea DUKES, ACPS, CONCORD), ca indicaţie majoră, dar cu specificarea că ea
convine doar cancerelor situate la minimum 6 - 8 cm deasupra liniei ano-cutanate.
2. Rectocolita ulcero-hemoragică şi
3. Polipoza recto-colică realizează indicaţii nuanţate, rezecţia de rect putând surveni ca
ultimă resursă terapeutică pentru formele severe, după ce alte intervenţii au fost
ineficiente ; ele se conduc, totuşi, după alte principii decât cele oncologice.
CONTRAINDICAŢIILE :
 Contraindicaţiile generale ale oricăror intervenţii chirurgicale de amploare.
 Cancerele situate sub limita admisă, de 6 - 8 cm, pot reprezenta contraindicaţii
relative, unii bolnavi acceptând să sacrifice principiul oncologic în faţa celui
funcţional, indiferent de perioada de supravieţuire.
 Cancerele depăşite : extensia la organele vecine, metastazele peritoneale sau la
distanţă.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)

456
 VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. XII. 43. VI)

VII INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)
 Echipamentul laparoscopic.
 Instrumentarul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL :
 în decubit dorsal comun şi TRENDELENBURG moderat, cu membrele superioare în
abducţie, sprijinite pe suporturi pentru perfuzii şi aparatul de tensiune.
 pentru timpul de sutură mecanică, se adoptă poziţia ginecologică, cu coapsele flectate
pe abdomen.
ECHIPA OPERATORIE I :
1. OPERATORUL - la stânga bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta bolnavului.
ECHIPA OPERATORIE II (intră în dispozitiv la timpul de sutură mecanică :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Rezecţie anterioară de rect, joasă, DIXON, pe cale abdomino-perineală,
cu anastomoză colo-rectală şi sutură mecanică
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie subombilicală, prelungită supraom-
bilical după necesităţi.
B. EXPLORAREA are în vedere mai multe aspecte :
1. Explorarea locală se referă la topografia tumorii, volumul, mobilitatea şi rapoartele
cu organele vecine : vezică, genitale etc. ; de remarcat că fixitatea posterioară nu este
întotdeauna un semn de inoperabilitate ; după secţiunea peritoneului posterior,
degetul introdus între tumoră şi planul sacrat va putea distinge invadarea
neoplazică, ceea ce semnează inoperabilitatea ; pentru femei, extensia la genitalele
interne, de asemenea, nu semnifică inoperabilitate, acestea putând fi cuprinse în
planul de exereză.
2. Explorarea regională vizează extensia limfatică : trebuie să fim foarte atenţi întrucât,
în absenţa biopsiei extemporanee, este foarte dificil de afirmat sau de negat
adenopatia tumorală, ganglionii palpabili putând avea şi caracter inflamator ; în
orice caz, fixă sau mobilă, adenopatia ne va face atenţi la extensia actului operator.
3. Explorarea generală se referă la eventualele metastaze, la existenţa unor cancere
sincrone etc.
C. IZOLAREA ONCOLOGICA A TUMORII nu intră în discuţie dar se va avea în
vedere ligatura precoce a vaselor şi mobilizarea limitată a tumorii, ca şi lavajele
peritoneale cu diverse soluţii. Unele servicii specializate folosesc lavajul colonic
ortograd peroperator, care constă în introducerea unei sonde în baza apendicelui, în

457
jejun sau direct în cec şi a unui tub gros, exteriorizat supratumoral, în afara peritoneului.
Prin acest montaj se face un lavaj cu ser fiziologic (10 -12 litri), cu adaos de antibiotice,
până când lichidul eliminat este limpede. Acest procedeu reduce microbismul şi
distensia colonului, realizând premisele pentru o circulaţie parietală favorabilă şi pentru
evitarea dehiscenţelor de sutură.
D. DISECŢIA şi MOBILIZAREA COLO-RECTALĂ
1. Timpul abdominal :
a. se optimizează câmpul operator, prin izolarea anselor subţiri într-un sac de
pânză moale sau comprese mari şi plasarea lor în zonele superioare ale
abdomenului ;
b. ligatura pediculilor vasculari :
 se secţionează peritoneul parietal posterior în “L” răsturnat, începând de la nivelul
bazei mezocolonului transvers, la stânga duodenului IV ;
 se continuă secţiunea peritoneală, cu bisturiul rece sau cu termocauterul, pe planul
anterior al aortei, coborând în lungul acesteia până la încrucişarea cu vasele iliace de
partea stângă ;
 se izolează-ligaturează-secţionează vena mezenterică inferioară la rasul splenicei, pe
flancul stâng al unghiului duodeno-jejunal, sub marginea pancreasului, ferind artera
colică stângă, cu care formează arcul vascular al lui TREITZ ;
 se izolează-ligaturează-secţionează artera mezenterică inferioară, fie la rasul aortei (la
marginea inferioară a duodenului III şi la 5 cm deasupra bifurcaţiei), fie după ce ea a
emis artera colică stângă superioară sau trunchiul arterelor sigmoidiene ; secţiunea
vasculară se va face după ce a fost bine identificată dispoziţia vasculară a colonului, a
arcadei RIOLAN şi a arcadei marginale a colonului ;
c. se continuă decolarea peritoneală şi colo-parietală, evoluând de sus în jos şi de la
dreapta spre stânga, realizând curajul celulo-limfo-ganglionar aortico-cav ;
d. se eliberează unghiul splenic, se secţionează epiploonul aferent şi ligamentul
gas-tro-colic corespunzător, se mobilizează colonul descendent, astfel că vasele
genitale stângi şi ureterul de aceeaşi parte rămân descoperite ;
e. se continuă cu secţiunea mezoului sigmoidian, cu ligatura arterelor colice stângă
superioară şi medie, a primului ram sigmoidian şi a arcadei marginale între
primul şi al doilea ram sigmoidian.
2. Timpul pelvin :
a. se continuă secţiunea peritoneului de la nivelul promontoriului, pe marginea
dreaptă a rectului, apoi pe marginea stângă a sigmoidului, a mezoului său şi a
mezorectului, în aşa fel încât cele două linii de incizie să se unească deasupra
fundului de sac DOUGLAS, pe faţa posterioară a vezicii (la bărbat) sau a
fundului de sac vaginal (la femeie) ;
b. anterior, organul se eliberează de vezica urinară, de veziculele seminale şi
canalele deferente, până la nivelul spaţiului recto-prostatic (la bărbat) sau de
organele genitale, pătrunzând în septul recto-vaginal (la femeie) ;
c. se mobilizează rectul (“abdominalizarea rectului”), prin dezlipirea feţei sale
posterioare, aproape de fascia pelvină, departe de teaca rectului, în spaţiul de
clivaj recto-sacrat, cu ajutorul mâinii drepte introduse în acest spaţiu, până la
nivelul chingii ridicătorilor anali şi se rezecă lama celulo-limfo-ganglionară
presacrată ;

458
 d. mobilizarea laterală a rectului se realizează prin secţiunea aripioarelor laterale,
încărcate pe deget şi secţionate departe de teaca rectului, aproape de peretele
pelvin ; în acest moment, rectul şi joncţiunea recto-anală se ascensionează în mod
evident, ceea ce va da posibilitatea chirurgului să aprecieze mai bine distanţa
dintre limita tumorală şi joncţiunea recto-anală.
e. urmează secţionarea ligamentului recto-sacrat (sau utero-sacrat), evitând
ganglionul pelvin FRANCKENHAUSER, la distanţă de peretele sacrat ;
f. se verifică lungimea ansei colice mobilizate, care trebuie să ajungă, fără tracţiune,
la nivelul simfizei pubiene ; altfel este necesară o mobilizare colică suplimentară.
E. REZECŢIA COLO-RECTALĂ şi SUTURA ACOLO-RECTALĂ MECANICĂ:
1. Secţiunea colică :
a. Imediat deasupra liniei viitoarei secţiuni colice, se realizează o bursă seroasă ;
b. Secţiunea colică sub bursă, permite introducerea ciupercii stapplerului în lumen,
strângerea bursei în jurul acesteia şi pregătirea suturii mecanice.
2. Secţiunea rectală :
a. dilataţia anală blândă şi progresivă este obligatorie ;
b. dezinfecţia antimicrobiană şi anticanceroasă se completează, prin lavaje cu
cloramină, citostatice sau dextran ;
c. pentru precizarea limitei secţiunii rectale, unele servicii folosesc, cu câteva zile
înainte sau în preziua operaţiei, injectarea prin intermediul endoscopului, a unei
cantităţi de 0,1 ml de colorant (cerneală de India), în submucoasa rectală,
marcând limita tumorală ; în timpul operaţiei, la suprafaţa rectului de astă dată,
semnul va fi prezent şi ne va da indicaţii asupra nivelului secţiunii rectale.
d. se realizează o bursă la nivelul rectului eliberat circumferenţial, imediat sub
linia viitoarei secţiuni ;
e. secţiunea rectală proximală, perpendicular pe axul organului, deasupra bursei
realizate, permite ridicarea piesei de rezecţie, care este încredinţată unui ajutor
pentru examen macroscopic şi trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie ;
bursa rectală se strânge pe piesa intra-anală a stapplerului ;
f. conectarea pieselor, juxtapunerea capetelor, colic şi rectal, prin şurubul
stapplerului, cu atenţie deosebită pentru afrontarea corectă a segmentelor
anastomotice şi realizarea suturii mecanice ;
g. extragerea stapplerului şi verificarea obligatorie a celor două rondele (proximală
şi distală) rezultate din sutura mecanică ;
h. verificarea integrităţii anastomotice şi a acurateţei execuţiei acesteia încheie unul
din timpii capitali ai intervenţiei.
F. TOALETA şi DRENAJUL CAVITĂŢII ABDOMINALE, lombar şi pelvin se
realizează cu tuburi exteriorizate suprapubian dar şi prin spaţiile ischio-rectale ;
peritonizarea nu se realizează, dealtfel fiind imposibilă.
G.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală în
mod obişnuit.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD - poate fi diferită :
 xifo-pubiană sau mediana subombilicală, cu branşare supraombilicală, oblică spre
rebordul costal stâng, etc.

459
 calea pararectală stângă este preferată de unii practicieni.
 calea laparoscopică poate fi folosită pentru timpii de disecţie şi recto-colectomie.
E. REZECŢIA PROPRIU-ZISĂ şi REALIZAREA CONTINUITĂŢII :
1. Rezecţia anterioară înaltă este indicată în cancerele treimii superioare a rectului, ale
joncţiunii sigmoido-rectale sau ale colonului sigmoidian distal ; ea se desfăşoară
numai la nivel peritoneal, nu reclamă detaşarea rectului de concavitatea sacrată ; în
situaţii bine determinate, această mobilizare poate avea loc dar fără ligatura
ligamentelor laterale.
2. Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale exclusiv abdominală DIXON presupune
restabilirea continuităţii prin anastomoză colo-rectală termino-terminală
3. Rezecţia anterioară joasă abdomino-transsfincteriană MASON, în care pentru
accesul în canalul anal, sfincterul anal este secţionat şi apoi refăcut.
4. Rezecţia recto-sigmoidiană transanală cu anastomoză colo-anală fără sutură (PULL-
TROUGH, HOCHENEGG I şi II, BABCOCK-BACON) etc.
5. Rezecţia abdomino-sacrată LOCALIO-KENNETH ENG.
6. Rezecţia abdomino-transanală PARKS-PERCY reduce distanţa de la linia ano-
cutanată ; extirparea rectului are loc chiar la nivelul diafragmului ridicătorilor anali,
după care ansa colică este coborâtă prin canalul anal şi retuşată după ce acolarea
colo-anală s-a produs.
7. Anastomoza colo-rectală prin contact şi sutură TOUPET, constă din realizarea unei
anastomoze pe rectul exteriorizat cu ajutorul unei bujii speciale introduse în canalul
ano-rectal.
8. Rezecţia recto-colică cu coborârea retro-rectală şi trans-anală a colonului
(DUHAMEL) : se decolează mucoasa anală posterior, apoi se secţionează peretele
posterior al rectului, prin care se coboară ansa colică ; ansa se secţionează şi
marginea posterioară se suturează la buza posterioară a liniei de incizie anală ;
pentru marginea anterioară, sutura se realizează între două pense solide care prind
canalul rectal şi colic şi realizează o anastomoză prin necroză şi sudură, perfectibilă
în 7 - 8 zile.
9. Rezecţia anterioară pe cale laparoscopică sau asistată laparoscopic, combinată cu
sutura mecanică, poate fi dusă la bun sfârşit, cu rezultate net favorabile.
SUTURILE ANASTOMOTICE prilejuiesc unele variante :
 suturile mecanice pot apela la stapplerul liniar atât pentru secţiunea rectală, după
care stapplerul circular realizează anastomoza colo-rectală latero-terminală ;
 se poate folosi stapplerul liniar şi pentru colon, sutura mecanică realizându-se latero-
lateral ;
 suturile manuale pot fi realizate într-un plan sau în două, termino-terminal sau
latero-terminal ;
 anastomozele fără sutură, prin intubaţie, sunt avantajoase pentru anumite situaţii.
 Şi în acest tip de operaţie acordăm preferinţă tehnicii de anastomoză colo-
rectală prin intubaţie pe segment devascularizat, tehnica noastră, care ne-a oferit
satisfacţie deplină. După secţionarea rectului, ans colică participantă la
anastomoza acolo-rectală, se devascularizează prin îndepărtarea mezoului colic pe
distanţă de 6 - 8 cm ; acest segment se intubează în canalul rectal, în timp ce
sutura propriu-zisă este doar una de ancorare a ansei intubate ; după un număr
oarecare de zile, suficient pentru a asigura etanşeitatea anastomozei şi sutura

460
colorectală, în deplină siguranţă, segmentul devascularizat se elimină fără
incidente.
G. ALTE VARIANTE se referă la :
1. Decolarea colonului poate începe de la stânga la dreapta, cu secţiunea primară a
peritoneului colo-parietal şi cu ligatura secundară a vaselor ; corespunde mai puţin
principiilor oncologice.
2. Întinderea exerezei poate fi :
a. limitată la colonul sigmoidian, fără mobilizarea colonului descendent şi a
unghiului splenic, situaţie în care ligatura vasculară nu se va mai face la emergenţa
mezentericii ci la nivelul trunchiului sau al ramurilor sigmoidiene ;
b. dimpotrivă, sacrificiul colic poate fi mai mare, interesând şi unghiul splenic sau
alte organe afectate de procesul neoplazic : vezică, genitale, rinichi, metastaze
hepatice etc.
3. Anusurile de protecţie concomitente sau păstrarea colostomiilor efectuate anterior,
pot oferi protecţia anastomozelor.
4. Operaţiile în 3 sau 2 timpi pot fi binevenite pentru anumiţi bolnavi.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Chirurgia rectului este o chirurgie delicată, dificilă şi aparţine chirurgilor formaţi
; accidentele intraoperatorii sunt posibile în fiecare din timpii intervenţiei, datorită
profunzimii organului şi rapoartelor delicate cu o multitudine de formaţiuni anatomice
importante etc. Dintre acestea :
 o incorectă apreciere a posibilităţilor de a realiza rezecţia rectală, când - de fapt -
cazul aparţine unei amputaţii sau chiar unui anus iliac ;
 lipsa de viabilitate a ansei mobilizate în vederea coborârii, datorită
= lezării arcadei RIOLAN, mai ales la bolnavii cu mezouri scurte şi infiltrate grăsos
;
= ligaturii arterei mezenterice inferioare deasupra emergenţei colicii stângi, când
aceasta este singura care asigură continuitatea dintre arcada RIOLAN şi arcadele
sigmoidiene ;
= deperitonizării arcadelor vasculare paracolice ;
= răsucirii pediculilor vasculari,
= stării de şoc - colaps intraoperator,
= colopatiei ischemice preexistente,
= aterosclerozei vaselor colice etc. .
 lezarea ureterului se produce, mai ales, pe stânga, din cauza devierilor imprimate
de procesele patologice sau în timpul manevrelor de decolare, în timpul ligaturii
aripioarelor laterale sau peritonizării cu orice preţ ;
 lezarea vezicii la bărbat poate surveni la decolarea recto-vezicală ;
 hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe
trunchiurile vasculare sau leziunea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate
ca şi prin tulburările de coagulare etc.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

461
 ÎNGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie să înceapă imediat după ieşirea din
sala de operaţii şi să continue, în colaborare cu echipa de ATI, tratamentul pre- şi
peroperator :
 tratamentul de reechilibrare volemică are valoare majoră întrucât previne
hipotensiunile generatoare de infarcte şi de ischemie a colonului coborât, prin
tulburări vasculare importante ;
 compensarea pierderilor sanguine,
 asigurarea unei diureze bune şi
 tratamentul antibiotic sunt de indicaţie absolută ;
 sonda de descărcare gastrică este necesară ;
 mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie şi oxigenoterapia vor fi continuate
mai multe zile postoperator ;
 reluarea unei alimentaţii precoce şi progresive este de valoare majoră pentru o
evoluţie postoperatorie favorabilă ;
 o atenţie deosebită trebuie acordată tulburărilor de coagulare, mai ales la bolnavii
obezi şi varicoşi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin
folosirea heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie să fie un gest
rutinier ; la cele mai mici semne de tromboflebită, tratamentul anticoagulant
trebuie să capete valoare terapeutică ;
 tulburările urinare pot surveni destul de frecvent şi trebuie prevenite sau tratate
corespunzător ;
 pansamentele se vor urmări şi schimba zilnic iar tuburile de dren se vor
permeabiliza şi mobiliza precoce, surprinzând fenomenele supurative care pot
surveni ;
 din lumenul colo-anal se vor evacua secreţiile care se adună şi care, stagnante, pot
defuncţionaliza peristaltica intestinală ;
 o grijă particulară trebuie avută în urmărirea ansei colice coborâte, prin tuşeu
rectal sau prin vizualizare directă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII au o incidenţă de 10 - 12 % şi pot fi variate
ca aspecte şi gravitate, în funcţie de tehnica sau de procedeul de anastomoză aplicate.
Astfel :
1. Dezunirea este - de departe - complicaţia cea mai gravă şi recunoaşte unele cauze
favorizante :
a. generale : vârstă avansată, tare organice, stări de denutriţie, anemie şi
hipoproteinemie etc.
b. locale :
 lipsa unei preparări colice corespunzătoare,
 prezenţa unor tumori voluminoase, infectate, aderente, obstructive, stadiul DUKES
C etc.,
 nivel jos al anastomozei ; bont precar vascularizat, anastomoză dificilă, cavitate retro-
rectală mare, în care secreţiile şi sângele stagnează ;
 mobilizare colică înaltă, cu tracţiune pe mezouri ;
 anastomoză nerealizată tehnic corespunzător ;
 de remarcat că dezunirea poate surveni chiar când factorii incriminaţi nu au intrat în

462
 acţiune sau când am realizat un anus de protecţie ;
Tabloul clinic al dezunirilor poate îmbrăca aspecte diferite :
a. fistula stercorală trebuie suspectată ori de câte ori bolnavul prezintă febră, dureri
pelvine, agitaţie, stare de diaree sau rectoragii ; ea devine evidentă între zilele 5 -
10 postoperator, odată cu alterarea stării generale ; pierderile fecale se produc
prin orificiile tuburilor de dren sau prin plaga parietală, după un episod
supurativ local ; tuşeul rectal, făcut cu mare atenţie, nu pune în evidenţă locul
dehiscenţei dar aduce la exterior sânge şi puroi ; de cele mai multe ori, fistula
stercorală îşi reduce treptat debitul şi, sub tratament general şi local, se poate
închide în una-două săptămâni, cu condiţia ca aceasta să fie limitată ;
b. peritonita localizată trădează un proces supurativ pelvin, profund, cu origine
anastomotică : dureri abdominale, meteorism, împăstare în fosele iliace şi
pelvis ; uneori colecţia piostercorală se poate drena prin colon sau prin peretele
abdominal ;
c. peritonita generalizată are toate semnele unei perforaţii în peritoneul liber :
durere vie, hipertermie, contractură, semnele radiologice ale ocluziei paralitice,
amplificarea pneumo-peritoneului postoperator ; frisoanele, starea generală
foarte alterată, agitaţia, tulburările psihice de tip delir, starea de colaps periferic
etc., semnează peritonita generalizată cu grava alterare a stării generale ; fără un
tratament adecvat şi - mai ales - a unui drenaj eficient, insuficienţa hepato-renală
nu întârzie să apară şi bolnavul este pierdut ; nu trebuie aşteptat prea mult şi
ratat momentul optim pentru reintervenţie, când vom realiza : drenaj larg,
toaletă peritoneală corectă şi, mai ales, un anus derivativ, fie deasupra
anastomozei, care rămâne pe loc, fie prin aducerea capătului colic la perete.
2. Şocul-colaps poate urma unei intervenţii de amploare particulară.
3. Celulo-peritonita şi celulita pelvină ascendentă sunt grave, greu de stăpânit şi de
prog-nostic nefavorabil.
4. Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni şi reclamă un tratament adecvat.
5. Sfacelarea ansei coborâte implică o atenţie deosebită şi rezolvarea printr-un anus
iliac.
6. Complicaţiile urinare şi genitale pot fi frecvente.
7. Complicaţiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni şi reclamă
inter-venţie medicamentoasă promptă şi energică.
8. Complicaţiile generale : boala trombo-embolică, stările septice, hemoragiile difuze
prin deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Rezecţia de rect este o intervenţie bine reglată şi, cu o tehnică îngrijită, sechelele
sunt relativ rare :
 Diareile postoperatorii aparţin mai ales perioadelor de adaptare funcţională.
 Stenozele anastomotice sunt relativ frecvente dar cu dilataţii periodice pot fi
rezolvate eficient.
 Incontinenţa sfincteriană poate fi urmarea unei dilataţii necorespunzătoare a
sfincterului anal dar poate fi pasageră.
 Recidivele neoplazice ţin mai mult de o indicaţie incorectă decât de actul
chirurgical propriu-zis.

463
 XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
 Rata de rezecabilitate de 90% şi mortalitatea operatorie sub 5% sunt menţiuni ale
centrelor specializate în chirurgia oncologică ; aceste valori sunt net inferioare
când este vorba de centrele nespecializate, de chirurgie generală, mortalitatea
urcând la 10 - 15%.
 De asemenea, ratele de supravieţuire la 5 ani ajung până la 90 - 100% în centrele
specializate, pentru cazurile DUKES A, 70 - 85% pentru DUKES B şi 45 - 70%
pentru DUKES C, şi cu mult inferioare în celelalte, pentru ca supravieţuirea peste
10 ani, să fie dezolantă.
 În fapt, rata de supravieţuire depinde de numeroşi factori dintre care decisivi
sunt precocitatea diagnosticului şi a tratamentului chirurgical şi oncologic
multifactorial. Deşi s-a afirmat că amputaţiile rectului permit o ablaţie limfatică
mai corectă şi că ele sunt superioare rezecţiei rectale, documentele absolut
demonstrative lipsesc, rata recurenţei neoplazice fiind asemănătoare. Acelaşi
lucru se poate spune despre intervenţiile laparoscopice, după care procentul de
recidive canceroase la nivelul orificiilor de amplasare a trocarelor este neaşteptat
de mare şi greu de explicat.
 Recidivele locale sunt cu atât mai frecvente cu cât cancerul este mai jos situat.
 Metastazele hepatice sau pulmonare sunt considerate de mulţi practicieni drept
contemporane cu momentul intervenţiei dar nedepistate : “metastaze depozit” !
În realitate, generalizarea explorărilor echografice face mai puţin probabilă
această eventualitate.
 Rezultatele funcţionale sunt favorabile, putând asista, şi la rezecatul de rect, la un
sindrom de adaptare care poate dura 6 - 8 luni ; funcţia de evacuare se
normalizează în timp, colonul având o tendinţă netă la neoampulizare.
 Tulburările urinare sau genitale (impotenţă sau absenţa ejaculării) sunt mai rare
la rezecaţii de rect.

464
 48

AMPUTAŢIA DE RECT

I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA DE RECT sau PROCTOSIGMOIDECTOMIA (REZECŢIA) ABDO-
MINO-PERINEALĂ (MILES) este intervenţia care presupune extirparea rectului în
totalitate, inclusiv a aparatului sfincterian, împreună cu colonul distal, mezenterul
acestuia şi teritoriul limfatic aferent. Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter
oncologic şi implică o infirmitate majoră, reprezentată de suprimarea aparatului
sfincterian.
Operaţia a fost descrisă, pentru prima oară, în 1908, de către MILES şi a cunoscut
destul de puţine modificări în timp.
Multă vreme, amputaţia de rect a fost creditată cu atributul de radicalitate şi cu
rezultatele cele mai bune pentru cancerul rectal, întrucât permite chirurgului
respectarea, în cel mai înalt grad a principiilor oncologice, lipsit de constrângerile
reprezentate de limitele rezecţiei, ale restabilirii continuităţii digestive şi ale asigurării
continenţei sfincteriene. Din păcate, extensia tumorală rectală cunoaşte şi alte căi de
diseminare, în afara celei limfatice, încât şi amputaţia poate avea un caracter paliativ.
Chiar dacă este adevărat că unele recidive după rezecţiile rectale obligă la realizarea unei
amputaţii, documentele certe pentru susţinerea superiorităţii de principiu a amputaţiei
rectale faţă de rezecţie, nu sunt categorice, mai ales în condiţiile oncologiei actuale,
dominată de tratamentul multifactorial complex.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. XIII. 47. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de :
 îndepărtarea rectului în totalitate,
 a atmosferei conjunctive perirectale,
 aparatului sfincterian,
 a colonului terminal (respectiv a colonului sigmoidian), împreună cu
 ţesutul celulo-limfoganglionar ischio-rectal, perirectal şi aorto-mezenteric inferior,
ceea ce satisface criteriul de radicalitate, atât în înălţime cât şi în profunzime, motiv
pentru care amputaţia de rect a fost considerată “regina” intervenţiilor pentru
cancerul rectal, chiar dacă suprimarea aparatului sfincterian realizează o mutilare
majoră, nu lipsită de implicaţii.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia :
 Amputaţia de rect sacrifică principiul funcţional, de confort, în favoarea celui

465
 oncologic, asigurând - în schimb - un plus de supravieţuire.
 Intervenţia are în vedere ridicarea “în bloc” a elementelor de exereză, evitând
clivările şi fragmentările de ţesuturi.
 Datorită profunzimii, chirurgia de exereză a acestui organ este destul de dificilă şi,
având în desfăşurarea sa un timp abdominal şi unul perineal, ea poate fi dusă la bun
sfârşit fie de către o singură echipă (MILLES), fie prin cooperarea a două echipe
chirurgicale distincte (LLOYD-DAVIES şi MORGAN), care se ajută şi se completează
în mod benefic.
 În raport cu rezecţia de rect, amputaţia conferă un grad mai mare de libertate, prin
faptul că nu mai impune operatorului şi echipei sale, unele restricţii intraoperatorii
sau o atenţie particulară legată de păstrarea aparatului sfincterian.
 Şi această intervenţie reclamă o bună pregătire colo-rectală, chiar dacă timpul septic
poate fi minimalizat.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE amputaţiei de rect aparţin :
1. Cancerului rectal situat la nivel ampular inferior, respectiv sub limita de 8 cm faţă de
linia ano-cutanată, ca indicaţie aproape exclusivă. Discuţiile referitoare la această
limită sunt încă actuale, considerându-se că ea mai poate fi coborâtă în favoarea
rezecţiei, fie prin aplicarea unor procedee speciale, ca intubaţia sau sutura mecanică
ori, pentru bolnavii care nu acceptă anusul artificial, sacrificând în mod deliberat,
principiul oncologic în favoarea celui funcţional şi al unei supravieţuiri de mai
scurtă durată dar în condiţii de confort. Trebuie totuşi subliniat că într-o bună
majoritate a unor astfel de cazuri, avantajul rezecţiei nu este decât relativ şi de
scurtă durată, recidivele locale fiind destul de frecvente şi obligând, în cele din
urmă, la realizarea unui anus artificial.
2. Cancerul anal.
3. Alte afecţiuni, ca polipoza recto-colică sau recto-colita-ulcero-hemoragică se
încadrează mai rar în indicaţiile amputaţiei de rect, intervenţie disproporţionată faţă
de afecţiunile respective dar care poate fi rezervată ca ultim termen al evoluţiei unor
cazuri maligne prin durată, disconfort sau lipsă de răspuns terapeutic.
CONTRAINDICAŢIILE :
Amputaţia de rect îşi împarte indicaţiile atât cu rezecţia de rect cât şi cu anusul
iliac izolat ori cu operaţiile cu caracter local, limitat : excizie, electrocoagulare,
criochirurgie sau iradiere locală. În consecinţă :
 Contraindicaţiile generale ale unei intervenţii chirurgicale de amploare nu sunt rare,
cancerul de rect, deşi accesibil tuşeului rectal, ajungând destul de tardiv în serviciile
chirurgicale şi cu purtători marcaţi biologic.
 Cancerele extinse, voluminoase, cu metastaze de vecinătate sau la distanţă.
 Cancerele rectale perforate, supurate, cu fistule diverse, reclamă derivaţii externe
pentru punerea în repaus a acestor efecte secundare.
 Cancerele rectale înalte constituie, mai frecvent, indicaţie pentru rezecţia rectală.
 Şi aici se poate vorbi de intervenţii seriate, în 2 timpi :
 anus iliac stâng temporar sau

 operaţia HARTMAN, pentru bolnavii aflaţi în stări biologice precare, urmând

ca după redresarea bolnavului, să poată fi realizată amputaţia de rect în

466
 condiţii de confort chirurgical şi de risc redus pentru bolnav.
Acest mod de a proceda poate fi realizat în două circumstanţe :
 fie realizând strict anusul iliac stâng, în afara unei coeliotomii exploratorii, urmând
ca bolnavul să fie explorat complex, în vederea unei intervenţii de completare,
 fie în cadrul unei laparotomii cu caracter explorator, care va putea confirma sau
infirma (mai corect, după caz), oportunitatea sau avantajele unei amputaţii rectale
ulterioare.
 Credem că ambele atitudini pot fi justificate, întrucât ele sunt dictate de
considerente obiective, de situaţii de urgenţă, în cazul unor complicaţii
ocluzive sau de alt gen, avantajele-dezavantajele uneia sau alteia, imediate
sau ulterioare, trebuind trecute în revistă, în conformitate cu realităţile şi cu
datele bolnavului pe care-l avem de rezolvat.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XII. 43. V)
 Pregătirea locală mai impune :
 plasarea unei sonde vezicale, după ce bolnavul a fost adormit ;

 se introduce, cât mai sus posibil, o canulă din plastic, prin care se face o

irigaţie generoasă a rectului şi colonului, cu ser fiziologic călduţ, până când

lichidul exteriorizat este limpede ;
 se instilează, prin aceeaşi sondă o soluţie de povidone, după care sonda este

conectată la un sistem de evacuare gravitaţională.

VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XII. 43. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Pentru lucrul în două echipe (LLOYD-DAVIES) :
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru tensiometru
şi linia venoasă ;
 regiunea perineală plasată în afară mesei de operaţie “rupte”şi în TREN DELEN-
BURG moderat ;
 membrele inferioare depărtate şi flectate pe abdomen într-un unghi de 120 o, şi
sprijinite pe suporţii mesei de operaţie ;
 suporturi pentru regiunea lombară şi sacrată, care trebuie bine expusă ;
 sondă vezicală.
De remarcat că bolnavul poate intra în dispozitivul operator descris încă de la
debutul intervenţiei chirurgicale, chiar dacă cea de a doua echipă va intra mai târziu în
acţiune, fie la acest moment.
ECHIPA OPERATORIE I :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.

467
2. AJUTOARELE 1 şi 2 - în faţa chirurgului operator.
ECHIPA OPERATORIE II :
1. OPERATORUL - pe scaun, la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Amputaţie de rect, pentru tumoră ampulară joasă, pe cale mixtă,
abdomino-perineală, în două echipe (LLOYD-DAVIES, modificat)
a. Timpul abdomino-pelvin
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie ombilico-pubiană oferă suficient câmp
pentru explorarea şi abordul pelvin ; la nevoie, în raport cu subiectul, calea de abord
poate fi prelungită şi deasupra ombilicului, după necesităţi.
B. EXPLORAREA CORECTĂ are în vedere :
1. Explorarea locală, care se referă la topografia, volumul, mobilitatea tumorii şi rapoar-
tele cu organele vecine.
2. Explorarea regională vizează extensia limfatică, corect evaluată, dispoziţia vasculară
şi celelalte elemente, mai ales în vederea stabilirii stadiului tumoral în care bolnavul
se află.
3. Explorarea generală se referă la eventualele metastaze hepatice, peritoneale, la
existenţa unor cancere sincrone ale colonului etc.
C. MOBILIZAREA şi SECŢIUNEA COLONULUI ILIO-PELVIN
1. Eliberarea colonului ilio-pelvin :
 înclinarea mesei de operaţie într-un TRENDELENBURG moderat dar suficient,
permite ascensionarea masei intestinale, care va fi învelită într-un câmp moale umezit
şi plasată în zona abdomenului superior ;
 secţiunea aderenţelor care fixează, de cele mai multe ori, colonul la peritoneul fosei
iliace, permite eliberarea şi expunerea, pe toată înălţimea, a mezocolonului
sigmoidian.
2. Primele ligaturi vasculare :
 pe colonul ilio-pelvin bine expus, este necesară vizualizarea dispoziţiei elementelor
vasculare, de altfel, destul de variabilă ;
 la subiecţii fără infiltrarea grăsoasă a mezoului, ligatura vasculară se aplică pe a doua
ramură sigmoidiană, respectiv în dreptul bifurcaţiei aortei, la cca 4 cm sub emergenţa
mezentericii inferioare ; ligatura se face cu secţiunea uneia sau a ambelor foiţe ale
mezoului sigmoidian (atenţie ! manevra poate antrena sângerări supărătoare) sau
direct, prin transfixia mezoului pelvin ;
 pentru subiecţii obezi, cu mezouri încărcate grăsos, dispoziţia vasculară este mai
greu de evidenţiat, pentru care motiv, ligatura se aplică pe ramul terminal al
mezentericii inferioare, chiar la nivelul bifurcaţiei aortei ; atenţie deosebită la
ureterul stâng, care se află la cca 2 cm în afara mezentericii inferioare ; acesta este
primul pas important al operaţiei, care permite evoluţia operaţiei cu sângerare mult
redusă ;
 al doilea pas este reprezentat de ligatura venoasă, la mică distanţă de prima ligatură.
3. Secţiunea completă a mezosigmoidului, pe toată înălţimea şi pe ambele laturi ale
sale, se împinge cât mai jos în excavaţia pelvină ; o atenţie deosebită trebuie acordată
ureterului stâng, care este descoperit şi bine evidenţiat ; spaţiul celular dintre

468
 suprafaţa anterioară a sacrului şi partea terminală a mezosigmoidului apare în
câmpul operator.
D. SEPARAREA TERITORIILOR DE LUCRU implică :
1. Realizarea a două burse seroase la nivelul colonului sigmoid, aproape de flexura
acestuia, la distanţă de 6 - 8 cm una de alta ; protejat de două pense de coprostază
plasate proximal şi distal, colonul sigmoidian se secţionează între două pense
solide ; fiecare capăt colic se înfundă în bursa seroasă corespunzătoare, care se
strânge şi se acoperă cu comprese mari ; în acest fel, timpul septic este redus la
minimum posibil.
2. Capătul proximal al colonului se abandonează în peritoneu, urmând ca intervenţia
să se termine prin realizarea anusului iliac stâng terminal.
3. Capătul distal va fi manevrat pentru a realiza
E. DISECŢIA RECTULUI
1. Eliberarea feţei anterioare a rectului :
 se continuă secţiunea peritoneală de o parte şi de alta a sigmoidului şi a

rectului, coborând lateral, până la reflectarea peritoneului ;

 liniile de incizie, dreaptă şi stângă, se unesc anterior, pe faţa posterioară a

vezicii sau, respectiv, a fundului de sac recto-vaginal ;

 la bărbat, disecţia cu foarfecele boante permite detaşarea fundului vezicii
urinare, evidenţiază şi secţionează fascia DENONVILLIER, ceea ce eliberează
faţa anterioară a rectului de veziculele seminale şi canalele deferente, până la
spaţiul recto-prostatic şi marginea superioară a prostatei ;
 la femeie, disecţia şi eliberarea ajunge la nivelul septului recto-vaginal, pe faţa

posterioară a vaginului.
2. Eliberarea feţei posterioare a rectului :
 se secţionează lama celulo-limfo-ganglionară presacrată, mobilizând rectul prin

dezlipirea feţei sale posterioare, aproape de fascia pelvină dar în afara tecii
rectului, în spaţiul de clivaj recto-sacrat, până la nivelul chingii ridicătorilor
anali ;
 manevra este mult uşurată de degetele mâinii stângi, insinuate în concavitatea
sacrată, ajungând până la marginea inferioară a sacrului, respectiv la nivelul
articulaţiei sacro-coccigiene, unde fascia proprie a rectului este aderentă de
periost ; eventualele benzi de ţesut conjunctiv care leagă rectul de sacru pot fi
secţionate cu foarfecele ;
 secţiunea ligamentului recto-sacrat, evitând ganglionul FRANCKENHAUSER.
3. Eliberarea laterală :
 odată rectul bine eliberat pe feţele anterioară şi posterioară, eliberarea feţelor

laterale este mult uşurată ;

 evidenţierea şi secţiunea aripioarelor laterale, benzi de ţesut conjunctiv, de

diferite grosimi, care conţin vasele hemoroidale mijlocii, care leagă pereţii
laterali ai rectului de peretele pelvin, la nivelul unde ureterele intră în vezică,
deasupra planşeului ridicătorilor anali, se face prin disecţie atentă şi ancorarea
pe deget.
 În acest moment ne aflăm la nivelul planşeului ridicătorilor anali şi intră în

dispozitiv şi cea de a doua echipă operatorie.

469
 b. Timpul perineal :
1. Anusul se închide ermetic, cu un fir de nylon gros, trecut circular pe sub pielea
anală.
2. Incizia perineală este eliptică, cu marele ax vertical, centrată de anus şi la cca 3 cm în
afara lui, sau în formă de pahar cu picior, cu prelungirea inferioară spre coccis.
3. Se excizează ţesutul celulo-grăsos din gropile ischio-rectale, în sus către ramurile
ischio-pubiene, cu atenţie pentru a nu leza artera ruşinoasă internă (în canalul
ALCOOK) şi înapoi spre marginea muşchilor fesieri.
4. Mobilizarea laterală şi posterioară a rectului se face prin secţionarea muşchilor
ridicători anali, respectiv a fasciculelor mijlocii şi posterioare (rafeul ano-coccigian) ;
cele două echipe evoluează în consens ;
5. Mobilizarea anterioară se realizează prin secţiunea rafeului ano-bulbar şi, mai
profund, a muşchiului recto-uretral ; secţionând muşchiul recto-uretral GUTHRIE,
ajungem în spaţiul recto-prostatic care se clivează, bulbul uretrei (reperată prin
bujie sau BÉNIQUÉ), prostata, veziculele seminale şi canalele deferente fiind puse
în evidenţă ; la femeie, peretele posterior al vaginului este, de asemenea, eliberat şi
protejat ; numai pentru situaţiile în care peretele vaginal pare invadat neoplazic,
putem face excizia acestuia.
6. Se completează şi perfectează secţiunea porţiunilor inferioare ale aripioarelor latero-
rectale ; rectul este, astfel, eliberat circumferenţial.
7. Exteriorizarea piesei de amputaţie colorectală prin plaga perineală, permite
8. Controlul hemostazei, în câmpul mult lărgit de îndepărtarea piesei de amputaţie,
cele două echipe cooperând la asigurarea hemostazei. Mai departe,
F1. ECHIPA ABDOMINALĂ va realiza :
1. Peritonizarea şi drenajul peritoneal,
2. Anusului iliac stâng (Vezi IX) şi
3. Drenajul şi refacerea peretelui abdominal.
F2. ECHIPA PERINEALĂ continuă :
1. Controlul hemostazei.
2. Plasarea unui sac MIKULICZ în suprafaţa largă de disecţie subperitoneală şi
3. Sutura parţială a plăgii perineale, în jurul sacului MIKULICZ sau a unui tub de dren
gros.

X. VARIANTE TEHNICE
 Operaţia într-o singură echipă (MILLES) este posibilă dar prelungeşte timpul de
intervenţie, este mai laborioasă şi nu beneficiază de conlucrarea benefică a două
echipe.
 Nivelul ligaturii vasculare poate fi mai înalt, la nivelul emergenţei mezentericii
inferioare ; s-a dovedit că această ligatură înaltă nu ameliorează radicalitatea,
dimpotrivă poate antrena riscul potenţial al devascularizării colonului ; această
modalitate rămâne rezervată cazurilor în care invazia ganglionilor din mezorect şi
colon este evidentă.
 Amputaţia lărgită se referă la :
= colonul descendent mobilizat odată cu unghiul splenic al colonului ;

470
 = la alte organe sau structuri conexe : prostată, genitale interne la femeie, vezică
urinară, pelvectomie posterioară etc., sau cu ridicarea grupelor ganglionare
aorto-mezenterice, a unor metastaze hepatice accesibile etc.
= Renunţarea la peritonizare poate intra în discuţie dar riscul unor ocluzii
postoperatorii este destul de ridicat.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
 Hemoragiile intraoperatorii sunt posibile, prin derapările unor ligaturi precare,
prin secţionarea arterei sacrate mijlocii sau prin procese de fibrinoliză locală. De
subliniat că decolarea rectului de fascia presacrată poate determina hemoragii
incontrolabile şi periculoase, posibil de stăpânit numai prin meşaj.
 Lezarea organelor conexe : ureter (mai ales pe stânga), bulb uretral, vezică etc.,
reclamă sesizarea intraoperatorie a acestora şi rezolvarea în consecinţă, altfel ele
se vor trăda prin complicaţii postoperatorii severe.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. XII. 47. XII)

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Printre COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt menţionate :
 Starea de şoc se poate prelungi şi pune la încercare capacitatea reanimatorului dar
şi viaţa bolnavului, ceea ce reclamă măsuri foarte bine gândite şi susţinute.
 Celulo-peritonita sau celulita pelvină gravă şi ascendentă pot surveni în cazurile
de tumori mari, infectate sau perforate, la bolnavii care nu au fost corect pregătiţi.
Este o complicaţie de temut, care răspunde greu la tratamentul complex care
trebuie iniţiat şi continuat. Drenajul perineal larg poate fi necesar şi urmărit cu
atenţie.
 Parezele intestinale pot fi persistente şi supărătoare, generatoare de stări de şoc
în continuare, mai ales la bolnavii denutriţi, hipoproteici, anemici.
 Ocluzia postoperatorie poate surveni destul de precoce, are un caracter mecano-
inflamator, aparţine mai ales intestinului subţire şi cu un tratament corect şi
tenace, poate ceda. Nici intervenţia pentru degajarea anselor intestinale nu poate
fi ocolită în anumite cazuri care nu răspund la tratamentul medicamentos. Un
anumit moment optim pentru reintervenţie nu trebuie ratat.
 Complicaţiile de ordin general ca şi complicaţiile viscerale variate pot surveni,
sunt explicabile prin terenul neoplazic, prin intervenţia care acţionează asupra
unor zone importante, apropiate de marile trunchiuri vasculare, care lasă
suprafeţe decolate mari şi vor trebui surprinse şi tratate corespunzător.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII sunt relativ rare.
 Se pot cita tulburările genitale prin leziunea nervului erector al lui ECKART, mai
frecventă în cazul amputaţiei decât în al rezecţiei.
 Sechelele legate de anusul iliac aparţin acestuia.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

471
  Mortalitatea postoperatorie, mult ameliorată în ultimele decenii, se situează,
totuşi între 6 - 8 %.
 Prognosticul depinde foarte mult de momentul intervenţiei chirurgicale şi de
datele bolnavului : vârstă, leziune, tare organice etc.
 Supravieţuirea la 5 ani, se situează la valori de 95% pentru cazurile DUKES A, 80
% (DUKES B) şi 55% pentru DUKES C. Trebuie reţinut că supravieţuirea este
mult ameliorată de tratamentul complex multifactorial şi, factor foarte important,
este evident mai favorabilă pentru cazurile operate în servicii specializate, de
oncologie, decât pentru cazurile rezolvate în serviciile de chirurgie generală.
Supravieţuirea la 10 ani, atinge valori de 50 %.

472
 49
CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR

I. CADRU TEMATIC
Multă vreme, hemoroizii au fost consideraţi ca o suferinţă venoasă comună,
luând în considerare semnificaţia majoră a bolii : dilataţiile plexului venos hemoroidal
intern la nivelul interferenţei dintre sistemele venoase portal şi cav inferior. În realitate,
este vorba de o patologie mult mai complexă, în egală măsură vasculară şi tisulară, la
care participă majoritatea structurilor de la acest nivel (arteriole, capilare, limfatice, ţesut
celular etc.), cu etiologie complexă, funcţională, trofică, inflamatorie etc., factori care
trebuie avuţi în consideraţie pentru tratament.
CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR este intervenţia chirurgicală care
are drept scop extirparea nodulilor hemoroidali, izolat sau cu structurile care îi conţin.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. ANUSUL, CANALUL ANAL sau RECTUL PERINEAL, porţiunea terminală a
tubului digestiv sau inelul inferior al acestuia,
 este situat în perineul posterior sau anal, zonă triunghiulară circumscrisă de
planurile care trec prin
= cele două tuberozităţi ischiatice şi
= vârful coccisului ;
 are o lungime medie de 4 cm, fiind întins între :
= inelul ano-rectal, locul unde fibrele ridicătorilor anali se întrepătrund cu fibrele
musculare longitudinale ale rectului şi cu fasciculul profund al sfincterului
intern şi
= planul cutanat.
 are un lumen virtual în stare de repaus şi real în momentele fiziologice, şi
 formează cu canalul rectal, un unghi deschis înapoi, datorită fasciculului pubo-rectal
al ridicătorilor anali.
B. MUCOASA ANALĂ face trecerea între mucoasa ampulară (cilindrică) şi zona
cutanată (cu epiteliu pavimentos pluristratificat), având un epiteliu cuboid, şi prezintă 3
zone distincte prin structură :
1. Zona columnară este dominată de :
a. Coloanele lui MORGAGNI, în număr de 12 - 14, măsurând cca 12 - 15 mm în
înălţime, vag conice, cu baza spre orificiul anal şi cu vârful pierzându-se către
ampula rectală. Ele rezultă din “plisarea” longitudinală a mucoasei,
corespunzătoare segmentului care-şi reduce lumenul dar rămâne capabil de etalare
în momentul trecerii bolului fecal. Aceste coloane conţin fascicule de fibre
musculare, ramuri arteriolare şi venoase din vasele hemoroidale superioare, venele

473
 alcătuind plexul hemoroidal intern, sediul hemoroizilor interni ;
b. între coloanele MORGAGNI se situează sinusurile MORGAGNI, mai profunde
spre baza coloanelor, şi care se termină cu
c. criptele sau sinusurile lui MORGAGNI, adevărate săculeţe sub formă de cuiburi
de rândunică, în care se adună mucusul. Ele se prelungesc sub forma unor
evaginaţii mucoase care traversează peretele anal până la nivelul submucoasei şi în
sfincterul anal inter, realizând glandele sau relicvatele lui HERMANN şi
DESFOSSES, care pot fi sediul unor inflamaţii, punct de plecare al unor abcese sau
al unor criptite ;
d. la baza coloanelor MORGAGNI, se găsesc papilele anale, care formează o linie
dinţată, sinuoasă şi circulară, PECTENUL sau LINIA PECTENULUI, care
constituie limita inferioară a zonei columnare.
2. Zona intermediară, pecten sau banda pectinee, are cam aceeaşi lungime ca şi prima
zonă, 12 - 15 mm, şi se întinde între linia pectenului şi LINIA ALBĂ INTERSFINC-
TERIANĂ HILTON, care face demarcaţia între sfincterul anal intern şi cel extern,
realizată de septul intermuscular, perceptibilă sub forma unei depresiuni circulare
(imaginare după unii autori). Aici se află plexul hemoroidal extern sau inferior,
sediul hemoroizilor externi, iar mucoasa conţine fibre elastice, musculare şi ţesut
conjunctiv, structuri care prin inflamaţie pot realiza pectenoza, dominată de fibroză,
scleroză şi inflamaţie.
3. A treia zonă începe sub linia albă HILTON, fiind în realitate, zona muco-
tegumentară a orificiului anal propriu-zis, unde mucoasa este netedă, cu pliuri fine,
conţinând în structura sa glande sudoripare, sebacee şi foliculi piloşi.
C. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alcătuit din două sisteme : unul principal
şi altul auxiliar.
 Sistemul principal alcătuieşte doi cilindri musculari (sfincterul intern şi extern)
separaţi de stratul muscular longitudinal al rectului, în realitate un strat
musculor-fibros :
1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparţinând stratului
circular al rectului, înconjoară cele două treimi proximale ale canalului anal, pe o
lungime de 2,5 cm şi se termină la nivelul liniei albe a lui HILTON ; aderă de
mucoasă la nivelul pectenului şi are rolul de a evacua complet canalul anal după
trecerea materiilor fecale, asigurând continenţa permanentă pentru materii, lichide
şi gaze.
2. Sfincterul anal extern este un muşchi voluntar care realizează continenţa
intermitentă pentru materii şi gaze şi acoperă cele două treimi distale ale canalului
anal, astfel încât el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii
mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alcătuit din 3 porţiuni :
a. una profundă, inserată posterior şi inseparabilă de ridicătorul anal,
b. o porţiune superficială, formată din două jumătăţi eliptice care înconjură
sfincterul intern şi se unesc anterior şi posterior şi
c. o porţiune subcutanată, care încercuieşte treimea distală a canalului anal,
circulară şi fără inserţie, palpându-se distinct la nivelul liniei albe HILTON.
3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelun-
geşte în jos, între sfincterul intern şi cel extern, terminându-se la nivelul liniei albe a

474
 lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se
desprind :
a. unele fibre musculare care se răspândesc lateral, în evantai, pentru a forma septul
transvers, care separă spaţiul ischio-rectal într-un compartiment profund şi altul
superficial şi
b. alte fibre care se îndreaptă caudal, unde se vor insera pe pielea perineală,
formând muşchiul ridicător al pielii anale : corrugator cutis ani ;
c. în plus, muşchii longitudinali trimit două prelungiri musculare (slips) care merg
de o parte şi alta a liniei mediane, realizând muşchiul recto-uretral al lui ROUX.
 Sistemul sfincterian auxiliar este alcătuit din :
 Muşchiul ridicător anal, cu cele 3 fascicule ale sale :

a. fasciculul pubo-coccigian, care se inseră ca un evantai între pubis şi sacru,

b. fasciculul pubo-rectal care porneşte de pe ramura descendentă a pubisului şi for-
mează, prin unirea cu muşchiul de partea opusă şi inserţia lor pe rafeul ano-
coccigian, o chingă, la nivelul joncţiunii ano-rectale, realizând unghiul ano-
rectal, şi
c. fasciculul ilio-coccigian, cel mai lateral, se uneşte cu sfincterele anale, în
porţiunea posterioară a canalului anal.
 muşchiul recto-coccigian şi

 muşchiul transvers al perineului.

De subliniat că studiile moderne au demonstrat că în zona de traversare a

ridicătorilor anali, rectul este înfăşurat într-un tub muscular «tunelul ridicătorilor»,
alcătuit din două straturi musculare distincte, din care unul intern, realizat de bandeleta
suspensoare a ridicătorilor anali, cu funcţie dilatatoare, şi un al doilea strat extern,
determinat de muşchiul pubo-rectal, cu rol constrictor.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Artera hemoroidală inferioară, ram din ruşinoasa internă, socotită drept artera
proprie a canalului anal, se distribuie aparatului sfincterian, canalului anal şi
perineului posterior, în timp ce
2. Artera hemoroidală superioară (ramul terminal al mezentericii inferioare) împreună
cu
3. Artera hemorodială mijlocie au destinaţie submucoasă, între cele trei ramuri
existând anastomoze care străbat sfincterul striat.
V E N E L E realizează o reţea submucoasă foarte bogată, dispusă în două zone de
aglomerare vasculară, anastomozate între ele :
1. Plexul hemoroidal intern sau superior, tributar venei porte, prin vena hemoroidală
superioară şi mezenterica inferioară, are vene avalvulate şi este susceptibil de a
prelua orice creştere de tensiune din sistemul port ; la nivelul acestui plex se află
sistemul cavernos al lui STANBESEND, cu rol major în asigurarea continenţei şi
care prezintă numeroase anastomoze arterio-venoase.
2. Plexul hemoroidal extern sau inferior, tributar venei cave inferioare, prin venele
hemoroidale mijlocii şi inferioare.
De remarcat că la nivelul celor două plexuri, amplu anastomozate între ele, se
realizează în fapt, legătura dintre sistemul port şi cel cav inferior, hemoroizii interni
determinând formarea celor externi.

475
 Din anastomozarea vaselor hemoroidale rezultă trei curente vasculare care pot
explica sediul relativ constant pentru hemoroizii principali :
 lateral stâng (în dreptul orei 3),
 posterior dreapta (la ora 8) şi
 anterior dreapta (în dreptul orei 10-11),
 pe bolnavul aflat în poziţie ginecologică.
LIMFATICELE
Limfaticele anusului realizează :
 un curent superior, care drenează spre ganglionii iliaci interni şi
 un curent inferior, tributar ganglionilor inguinali.
Între cele două curente se stabilesc anastomoze variate cu limfaticele organelor
vecine.
INERVAŢIA
Inervaţia este asigurată :
 motor, de plexul hipogastric, iar
 senzitiv, din surse multiple, ceea ce explică sensibilitatea zonei, foarte bogată în
receptori.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea
refluxului sanguin în plexul hemoroidal, fie prin întreruperea comunicării dintre cele
două sisteme venoase, port şi cav, fie prin excizia ţesuturilor care conţin dilataţiile
hemoroidale.
PRINCIPIILE care trebuie cunoscute şi respectate pentru a asigura reuşita
intervenţiei chirurgicale:
 Chirurgul nu mai poate privi boala hemoroidală ca o afecţiune strict venoasă ci în
context tisular.
 Tratamentul chirurgical diferă în raport cu tipul de hemoroizi, interni sau externi,
chiar dacă unii autori consideră că aceştia nu pot fi consideraţi independent unii de
alţii ; în orice caz, pentru prolapsul hemoroidal se poate stabili cu uşurinţă evoluţia şi
legătura dintre cele două forme de hemoroizi şi, mai ales, suferinţa de lungă durată,
marcată de multiple pusee evolutive care au alterat toate structurile locale.
 Oricât de limitată ar fi, intervenţia pentru hemoroizi afectează atât mucoasa cât şi
submucoasa anală şi celelalte structuri anatomice, de mare importanţă funcţională.
 Tratamentul chirurgical trebuie să survină în afara puseelor inflamatorii cu caracter
acut din zonă.
 Se poate vorbi despre o precocitate a intervenţiei chirurgicale, în sensul că
hemoroizii trebuie operaţi mai înainte de apariţia prolapsului hemoroidal, cel care
pune problemele cele mai delicate din punct de vedere chirurgical şi care este creditat
cu rezultatele cele mai nesatisfăcătoare sau de risc major.
 Intervenţia nu trebuie să afecteze, în nici un fel, aparatul sfincterian, care trebuie pus
în repaus funcţional.
 Intervenţia trebuie să se realizeze pe un bolnav foarte bine pregătit din punctul de
vedere al vacuităţii digestive şi chiar al reducerii septicităţii locale.
 Cura chirurgicală a hemoroizilor reclamă, în mod particular, o foarte bună anestezie
şi relaxare sfincteriană.

476
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
Nu este lipsită de interes cunoaşterea clasificării hemoroizilor :
Gr. I – Hemoroizii fără prolaps : sunt acoperiţi de pielea anală şi se află la
distanţă de linia dinţată.
Gr. II – Hemoroizii cu prolaps în cursul defecaţiei dar care se reduce spontan.
Gr. III – Hemoroizii cu prolaps nereductibil spontan dar care se reduce manual.
Gr. IV - Prolaps hemoroidal nereductibil.
INDICAŢIILE intervenţiei pentru hemoroizi sunt reprezentate de :
1. Hemoroizii de gr. I şi II chiar necomplicaţi, întrucât potenţialul lor de a se complica
este mare iar prin iritaţia locală şi suferinţele cu caracter permanent, ei întreţin o
stare de disconfort continuu pentru bolnav.
2. Hemoroizii complicaţi cu : prolaps hemoroidal, fisuri, ano-rectite, supuraţii de
vecinătate etc., reprezintă indicaţii chirurgicale absolute.
3. Hemoroizii cu pusee repetate de tromboză hemoroidală trebuie operaţi dar numai în
afara puseelor cu caracter acut.
4. Complicaţiile acute pot necesita tratament chirurgical dar, în multe cazuri, suntem
nevoiţi să practicăm intervenţii limitate, de necesitate, urmând ca după stingerea sau
atenuarea acestora, să practicăm tratamentul radical al hemoroizilor.
5. Hemoroizii recidivaţi.
CONTRAINDICAŢIILE aparţin hemoroizilor secundari, simptomatici şi
puseelor acute de suferinţă hemoroidală care realizează indicaţii pentru alte modalităţi
chirurgicale limitate şi nu cu caracter de radicalitate.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală a bolnavului se face după caz :
 Combaterea stărilor de anemie, posibile prin pierderile distilante şi îndelungate de
sânge, poate fi necesară.
 Tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitică şi cel de compensare viscerală pot
figura printre măsurile preoperatorii ale bolnavului hemoroidal, de multe ori bolnav
complex.
 Asigurarea unei alimentaţii fără rezidii şi chiar a unei dezinfecţii intestinale sau
vaccinarea nespecifică pot fi binevenite.
 Tratamentul cu DETRALEX în doze suficiente poate ameliora un puseu inflamator
acut, înainte de intervenţie.
 Pregătirea locală este de cea mai mare importanţă, poate dura un timp mai îndelungat
şi are în vedere :
 băile calde de şezut, cu hipermanganat de K,
 aplicarea locală de pomezi diverse, emoliente sau antiinflamatorii (detralex, lasonil,
unguente heparinate, fenilbutazonă etc.) sau antispastice ;
 combaterea pruritului local se va face prin badijonări cu soluţii foarte slabe de nitrat
de argint (0,5 - 1 %), tanin sau diverse pulberi de talc-oxid de zinc etc.
 evacuarea tubului digestiv face parte dintre măsurile comune şi obligatorii ale
oricărui operat pe segmentul terminal al tubului digestiv.

VI ANESTEZIE

477
 O bună anestezie trebuie dublată de o relaxare sfincteriană de valoare. Cea mai
frecvent folosită de noi este ANESTEZIA DE CONDUCERE : peridurală, rahidiană
sau, mai ales, anestezia “în şea“, anestezie care împlineşte dezideratele de calitate şi
relaxare.
 ANESTEZIA GENERALĂ poate intra în discuţie pentru cazuri particulare, ca şi
ANESTEZIA LOCALĂ, care poate fi folosită numai pentru intervenţii limitate : trom-
bectomie, reducere de prolaps etc..

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
 dilatator anal TRELAT,
 pense de hemoroizi LANGENBECK,
 pense pentru tampon montat,
 eventual electrocauter,
 echipament de criochirurgie sau
 „banding”.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL :
 în decubit dorsal,
 cu perineul ieşit suficient în afara mesei de operaţie rupte ;
 membrele inferioare flectate pe abdomen şi plasate pe suporţii mesei ;
 membrele superioare în abducţie pentru aparat de tensiune şi perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - aşezat pe scaun, la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală de hemoroizi, cu excizie-ligatură,
tehnica MILLIGAN-MORGAN.
Tehnica presupune ridicarea nodulilor hemoroidali principali, împreună cu
mucoasa care îi acoperă, cu ligatura cât mai înaltă a pediculului vascular.
A. DILATAŢIA ANALĂ este timpul iniţial, absolut obligatoriu pentru orice
intervenţie practicată pe regiunea anală ; acest timp trebuie foarte bine realizat, cu
menajamente deosebite, demne de subliniat, având drept scop relaxarea maximală a
aparatului sfincterian şi expunerea corectă a leziunilor.
 Dilataţia anală este o manevră posibilă numai în condiţiile unei anestezii de
calitate, aceasta permiţându-ne o dilataţie efectivă, fără brutalizarea unor structuri
deosebit de fine ; dilataţia se poate realiza cu dilatatorul metalic dar credem că
dilataţia digitală este mult mai adecvată, fiind cea mai puţin traumatizantă, putând fi
dozată în raport cu relaxarea pe care o obţinem treptat, uneori neaşteptat de
amplă, ceea ce ne deschide un câmp deosebit şi ne pune în evidenţă leziuni pe
care nu le bănuiam ; o dilataţie anală corectă induce un prolaps moderat şi evident,
nemaifiind necesare manevrele de prolabare a mucoasei (tampon montat sau

478
ancorat cu fire de aţă etc.) ; hemoroizii interni devin bine expuşi, cu aspect
caracteristic, odată cu mucoasa anală.
B. Se reperează nodulii hemoroidali principali la nivelul liniei ano-cutanate şi, cu
ajutorul unor pense KOCHER, se pensează fiecare nodul în parte, radiar ; de regulă se
plasează 3 pense, în dreptul orelor 3, 8 şi 10, manevră uşurată de prezenţa indexului
mâinii stângi, în canalul anal.
C. Se începe cu nodulul hemoroidal stâng : se realizează o incizie pe linia ano-
cutanată, în dreptul nodului pensat, după care disecţia progresează spre canalul anal,
facilitată de prezenţa indexului în canalul anal, sub forma unui lambou triunghiular de
mucoasă, centrat de nodulul hemoroidal, cu vârful spre canalul anal, nivel unde se
eliberează pediculul pachetului hemoroidal principal, la marginea inferioară şi în afara
sfincterului intern.;
D. Se ligaturează cu fir transfixiant baza nodulului disecat şi se secţionează ;
triunghiul de mucoasă secţionată nu se suturează ci se acoperă cu un pansament bine
vaselinat.
E. Se procedează în aceeaşi manieră cu nodulii superior şi inferior de partea
dreaptă a bolnavului ; lambourile dintre zonele secţionate nu se suturează ; rezultă o
adevărată treflă de planuri secţionate care vor permite acoperirea mucoasă, limitând
foarte mult, posibilitatea stenozelor.

X. VARIANTE TEHNICE
În general, intervenţiile operatorii pentru hemoroizi pot fi de două tipuri :
a. Intervenţii care urmăresc extirparea izolată a pachetelor sau a nodulilor
hemoroidali, operaţii cu caracter mai limitat sau segmentar, şi
b. Intervenţii care au în vedere ridicarea sau rezecţia completă a mucoasei care
conţine plexurile hemoroidale afectate.
a. În prima categorie se înscriu :
1. Ligatura-rezecţia izolată a pachetelor hemoroidale, care convine pachetelor
hemoroidale principale, hemoroizilor de gr. I şi II şi comportă :
 dilataţia anală progresivă ;
 recunoaşterea pachetelor principale, care se prind în pense “în inimă“ şi se
transfixiază la bază cu acul montat cu fir de nylon sau de catgut, firul strângându-se pe
măsură ce pensa aplicată pe nodul se relaxează ; se rezecă fiecare nodul, cu atenţie
pentru a nu secţiona firul de ligatură şi a menaja un bont de ţesut suficient de mare,
pentru ca ligatura să nu derapeze ;
 tehnica nu convine coroanelor de pachete hemoroidale, întrucât ligaturile
transfixiante multiple, care nu lasă punţi de mucoasă sănătoasă între nodulii
ligaturaţi şi rezecaţi, pot conduce la stenoze anale.
2. În tehnica LANGENBECK, se aplică câte o pensă specială pe nodulii hemoroidali,
care se extirpă pe circumferinţa anală, după care, un surjet de catgut reface
continuitatea cutaneo-mucoasă ; şi această tehnică poate predispune la stenoze, dacă
surjetul este prea strâns.
3. Rezecţia hemoroizilor după tehnica MILLIGAN-MORGAN, descrisă.
4. Tehnicile combinate se adresează în mod diferenţiat fiecărui pachet hemoroidal :
după tehnica MILLIGAN-MORGAN pentru pachetele hemoroidale principale, şi
ligatura-rezecţia sau alte modalităţi pentru celelalte.

479
 5. Tot aici trebuie amintită tehnica trombectomiei, care constă în incizii radiare,
practicate direct pe nodulii trombozaţi, ceea ce face posibilă evacuarea trombilor,
eventual facilitată de “exprimarea“ nodulilor sub tensiune ; liniile de incizie nu se
suturează şi vor permite cicatrizarea mucoasă.
6. „Bandarea” constă în aplicarea, pe nodulii hemoroidali aspiraţi prin vacuum, a unor
ineluşe de cauciuc inextensibile, alunecate la baza hemoroizilor ; necrozele locale se
elimină odată cu ineluşele respective ; pe nodulii "bandaţi" se pot realiza crio sau
foto-coagulări.
b. Pentru a doua categorie de intervenţii,
Tehnica VERCESCU-WHITEHEAD : constă în rezecţia „în bloc” a mucoasei
anale şi a pachetelor hemoroidale
A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca în toate tehnicile.
B. DISECŢIA MANŞONULUI MUCO-HEMOROIDAL. Se plasează, la limita
cutaneo-mucoasă, în cele 4 puncte cardinale, tot atâtea pense KOCHER, care expun
regiunea în mod corespunzător ; între cele patru pense, se secţionează linia cutaneo-
mucoasă sau cu câţiva milimetri mai în interior şi, ajutându-ne de degetul introdus în
canalul anal, realizăm o detaşare a mucoasei, cu hemostază din aproape în aproape,
păstrându-ne în permanenţă în planul submucos, fără a zdrenţui mucoasa, în timp ce al
doilea operator, cu ajutorul unui FARABEUF mânuit cu dexteritate, blândeţe şi interes,
îndepărtează sfincterul anal, pus în evidenţă : în final, vom realiza un cilindru mucos
continuu care conţine şi pachetele hemoroidale, având limita superioară la nivelul unde
mucoasa are aspect normal.
C. SECŢIUNEA CILINDRULUI MUCOS se realizează mai întâi longitudinal, în
axul organului, în dreptul celor patru puncte cardinale, ceea ce ne pune în prezenţa a
patru lambouri distincte, tracţionate de tot atâtea pense, bine expuse de ajutor.
D. REZECŢIA MUCOASEI şi SUTURA CUTANEO-MUCOASĂ continuă logic,
începând de la nivelul punctului superior şi evoluând pe fiecare din cele două laturi
superioare, apoi pe cele inferioare, suturând, cu fire simple de catgut subţire, linia de
secţiune mucoasă cu cea cutanată, pe măsură ce mucoasa este rezecată, paralel cu linia de
disecţie ; firele se înnoadă cu delicateţe pentru a nu tăia şi a ne obliga la recupe
supărătoare, în final coroana de fire de catgut refăcând continuitatea cutaneo-mucoasă,
fără sângerare (la nevoie aplicăm puncte de hemostază suplimentară), cu evidentă
tendinţă (dacă am ales bine planurile şi liniile de secţiune cutanată şi mucoasă) la
ascensiune şi la entropionarea discretă a liniei de sutură ; la nevoie, reducerea
prolapsului mucos creat de noi, se poate face cu uşurinţă.
F. Plasarea unei meşe generos lubrifiată, în canalul anal, fără tensiune, încheie
intervenţia chirurgicală.
G. În anumite situaţii, sfincterul intern poate fi ancorat, cu fire subţiri de catgut,
la mucoasa anală.
 O privire critică asupra intervenţiilor pentru hemoroizi ne arată nu numai o
variate de aspecte anatomo-lezionale ci şi tehnici la fel de numeroase, care
încearcă o individualizare cât mai evidentă a tratamentului chirurgical.
 În practică, am avut şansa să cunosc chirurgi cu deosebită experienţă şi
manualitate în realizarea tehnicii VERCESCU-WHITEHEAD, tehnică parţial
românească, realizată cu o îndemânare de invidiat şi, mai ales, cu rezultate
excelente, care contraziceau fără echivoc, neajunsurile atribuite acestei intervenţii ;

480
dar tot atât de adevărat că am întâlnit, în mâinile altor chirurgi, asemenea
intervenţii evident nerealizate tehnic şi cu rezultate îndoielnice.
În mod cert că intervenţiile cu caracter mai limitat, sunt mai puţin riscante şi lasă
loc altor intervenţii corectoare dar trebuie să recunoaştem că, în marea lor majoritate,
chirurgii afişează o reţinere netă faţă de intervenţiile de amploare la acest nivel.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

INCIDENTELE şi ACCIDENTELE INTRAOPERATORII ţin foarte mult de
situaţia locală dar, în egală măsură, de orientarea chirurgului. Se pot menţiona :
 Expunerea insuficientă a mucoasei anale afectate, din cauza unei dilataţii anale
incomplete, ceea ce poate crea dificultăţi în aprecierea leziunilor şi în rezolvarea lor.
 Ruptura unor fibre musculare sfincteriene, prin manevre brutale, se poate trăda mai
târziu cu unele suferinţe.
 Hemoragia intraoperatorie şi hematoamele submucoase sunt determinate de
manevrele locale brutale şi de nerespectarea unei tactici corecte ; hemostaza este
dificilă şi periculoasă, limitând şi mai mult câmpul operator.
 Pentru procedeele cu rezecţia mucoasei :
=
 Rătăcirea în planurile anale şi secţiunea sfincterului anal în mai multe puncte cresc
riscul incontinenţei sfincteriene.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Poziţia de repaus şi un tratament antialgic corect sunt absolut necesare, fiind vorba
de o intervenţie chirurgicală foarte dureroasă ; se vor scoate meşele din canalul anal
cât mai precoce (uneori chiar în după-amiaza intervenţiei) întrucât acestea pot
menţine contractura sau spasmul sfincterian, foarte dureroase.
 Dieta hidrică va realiza un grad oarecare de constipaţie, favorabilă cicatrizării locale.
 Odată cu reluarea tranzitului, ajutat de unele laxative uşoare sau de uleiul de
parafină, se încep băile călduţe şi de scurtă durată, alături de tratamentul local
rezolutiv : pomezi emoliente, hemorzon etc.
 Alimentaţia naturală la care se ajunge în scurt timp, obligă la reluarea tranzitului şi
la realizarea unei toalete locale fără a exagera în nici un sens.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hemoragia postoperatorie poate surveni precoce şi determină, în scurt timp, o
pierdere importantă de sânge ; uneori suntem obligaţi la reintervenţia de hemostază
sau la aplicarea, în canalul anal, a unor sonde cu balonaş, de tip FOLEY, pentru
asigurarea hemostazei.
 Retenţia urinară survine în marea majoritate a cazurilor şi obligă la plasarea unei
sonde vezicale. Aceasta trebuie menţinută un timp cât mai scurt, pentru a evita
infecţiile urinare posibile.
 O stare de disconfort relativ şi chiar o incontinenţă frustă pentru gaze nu trebuie să
ne îngrijoreze prea mult, întrucât aceasta se datorează edemului local dar atenţia
noastră trebuie să fie permanent îndreptată asupra acestui semn.
 Sângerarea locală şi hematoamele atestă o hemostază insuficientă şi necesită uneori,
chiar măsuri active de stopare a hemoragiei sau incizii de evacuare. Uneori

481
 hematoamele iau dimensiuni importante şi sunt neplăcute întrucât pot decola
mucoasa pe distanţe mari.
 Tromboflebita postoperatorie trădează fie o rezecţie insuficientă, cu remanenţa unor
noduli hemoroidali, fie continuarea unui proces trombotic incomplet stins în
momentul operaţiei.
 Complicaţiile generale sunt rare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Deşi unii autori consideră patologia hemoroidală drept una minoră sau fără interes,
intervenţiile pentru hemoroizi reclamă o bună orientare tactică şi tehnicitate
particulară. Intervenţiile prost justificate tactic şi nerealizate tehnic pot antrena
suferinţe şi sechele grave şi supărătoare, ba chiar infirmităţi greu de justificat.
 În general, se poate spune că respectarea unor indicaţii şi a unei tehnici îngrijite sunt
urmate de bune rezultate. Totuşi, unele sechele postoperatorii pot fi menţionate :
= Fisura anală poate rezulta din dehiscenţa suturii ano-cutanate, limitată într-o
zonă oarecare şi poate ceda la simplul tratament medical sau să necesite excizia şi
sutura locală.
= Recidiva hemoroidală poate fi explicată prin alegerea unei tehnici inadecvate
pentru cazul dat, prin lăsarea pe loc a unor noduli hemoroidali, ca să nu mai
vorbim de falsele recidive care aparţin unor noduli hemoroidali simptomatici
care, în fapt, aveau altă indicaţie chirurgicală.
= Ectropionul mucos întreţine anusul umed sau plângător, “weeping”, cu
sângerare locală şi prurit ; apare prin rezecţii cutanate sau coborâre mucoasă
exagerate, este foarte supărător, cu atât mai mult cu cât se însoţeşte şi de un
oarecare grad de incontinenţă ; ectropionul poate fi numai limitat sau
circumferenţial, putând reclama rezecţii corectoare care cer o atenţie foarte mare
pentru a nu agrava situaţia locală.
= Stenoza anală este, alături de incontinenţa anală, una dintre cele mai temute
sechele, întrucât determină adevărate infirmităţi ; prezenţa stenozei determină
tulburări de evacuare, evacuarea forţată inducând apariţia fisurilor, a papilitei,
criptitelor etc. ; stenoza apare cel mai frecvent prin cicatrici fibroase,
inextensibile, determinate prin alunecarea mucoasei, rezecţia insuficientă de
mucoasă cu sutură în entropion, prinderea sfincterului intern în cicatrice sau
prin apariţia stenozei la nivelul pectenului ; tratamentul local rezolutiv,
dilataţiile anale de durată, cu insistenţă, până la obţinerea unui calibru suficient,
pot fi inoperante şi să reclame o rezecţie parţială sau totală a inelului de stenoză,
intervenţie dificilă şi care trebuie efectuată cu deosebită prudenţă şi tehnicitate.
= Incontinenţa anală se datorează leziunii sfincterului intern şi a celui extern ;
foarte supărătoare şi greu de tratat, ea poate constitui o infirmitate de diverse
grade ; posibilităţile terapeutice locale sunt destul de limitate, reclamă o
adevărată gimnastică a musculaturii ano-rectale şi sfincteriene, reglementarea
scaunului, măsuri igieno-dietetice etc.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele postoperatorii sunt favorabile în cazurile în care afecţiunea nu este prea
avansată şi s-au respectat indicaţiile şi principiile tactico-tehnice necesare.

482
 Fără îndoială că intervenţia pentru hemoroizi este una de necesitate şi chiar dacă nu
ridică probleme de risc vital, riscurile funcţionale postoperatorii nu trebuie neglijate
sau minimalizate. Este şi motivul pentru care mulţi practicieni au părăsit intervenţia
de tip WHITEHEAD-VERCESCU, creditată cu cele mai grave sechele posibile, în
favoarea unor intervenţii mai limitate de tip MILLIGAN-MORGAN.
 Pentru cazurile comune, prognosticul este favorabil, cu recuperare completă, capabilă
să asigure confortul necesar.

**

483
 50
CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE

I. CADRU TEMATIC
Fisura anală este o ulceraţie a pielii şi mucoasei anale, cu extremitatea superioară
situată sub linia dinţată a pectenului, de etiologie incertă şi cu simptomatologie extrem
de supărătoare, dominată de durere şi disconfort.
CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE este intervenţia care are drept scop
asigurarea condiţiilor locale pentru vindecarea leziunii.
De remarcat că fisura anală are localizare predilectă la nivelul comisurii anale
posterioare, numai aproximativ 10% din cazuri ocupând comisura anterioară sau ambele
comisuri ; în general, fisurile laterale se abat de la cadrul fisurii anale propriu-zise.
Fisurile acute recente, prezintă în profunzimea ulceraţiei, fibrele musculare
verticale dependente de sfincterul longitudinal, în drumul lor spre pielea anală, unde se
inseră.
Fisurile cu caracter cronic, vechi, la care erodarea fibrelor longitudinale s-a
produs, lasă să se vadă, la nivelul patului fisurar, fibrele orizontale ale sfincterului
intern ; fisura poate fi însoţită de hipertrofii papilare, de nodulul hemoroidal santinelă,
de un abces sau de o fistulă.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – C ap. XIII.49 - II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de :
 Suprimarea leziunii ulcerative caracteristice, sursă de tulburări reflexe nociceptive, în
care spasmul sfincterian este cel mai important.
 Refacerea integrităţii mucoase este un obiectiv derivat, care poate fi realizat de la
început sau în mod secundar.
 De asemeni, poate fi necesară rezolvarea unor elemente de patologie însoţitoare, de
tip hemoroizi, polipi anali, papilită, fistulă perianală etc.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, este necesară respectarea unor PRINCIPII
 Fisura anală nu trebuie privită doar ca o ulceraţie de origine pur mecanică, ci într-un
complex etiologic mult mai amplu, în care contribuţia unor factori vasculari, trofici,
inflamatori sau chiar neuro-psihici poate fi uneori decelată.
 Intervenţia trebuie să survină pe un bolnav bine pregătit, pe cât posibil în afara unor
pusee inflamatorii acute sau cel puţin cu suferinţa de acest gen diminuată sau
atenuată, prin tratamente rezolutive locale.
 Asigurarea vacuităţii digestive este absolut necesară, nu întotdeauna uşor de realizat,

484
 tocmai din cauza spasmului prezent şi care poate fi exacerbat de manevrele locale ;
produsul FORTRANS este foarte indicat.
 Deşi poate părea o afecţiune minoră şi banală, ca şi intervenţia chirurgicală care
încearcă s-o rezolve, anestezia de calitate este un deziderat deosebit de important ;
intervenţia nu poate fi dusă la bun sfârşit sub o anestezie oarecare, aceasta putând
însemna eşecul intervenţiei.
 Intervenţia chirurgicală reprezintă numai o secvenţă terapeutică a afecţiunii, ea
urmând a fi urmată de tratamentul cauzelor care au generat fisura anală, ceea ce poate
evita recidiva fisurară.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

 INDICAŢIA PRINCIPALĂ a intervenţiei este reprezentată de fisura anală simplă sau
complicată, însoţită sau nu de alte elemente patologice locale, la care tratamentele
medicale sau igieno-dietetice insistente au eşuat.
 CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de fisurile de altă origine : sifilis,
tuberculoză, limfogranulomatoză, cancer etc. sau consecutive pruritului anal,
afecţiuni care necesită alte tratamente.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală nu intră în discuţie. Pregătirea de ordin psihic poate să aibă o
influenţă benefică asupra bolnavului.
Pregătirea locală are în vedere :
 aplicarea locală de pomezi calmante cu anestezină sau soluţii slabe de nitrat de
argint, pudre emoliente, băi cu hipermanganat călduţe, etc.
 tratamentul hemoroizilor concomitenţi : hemorzon, detralex etc.
 vacuitatea rectală şi colică este obligatorie.

VI. ANESTEZIE
 Cea mai indicată este ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia, anestezia
caudală, peridurală, care asigură o foarte bună analgezie şi o relaxare sfincteriană de
calitate.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN – trusa pentru intervenţii mici.
SPECIAL – nimic deosebit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL – decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru
linia venoasă şi pentru tensiometru ; membrele inferioare flectate pe abdomen, sprijinite
pe suporţi, cu zona perineală în afara mesei de operaţie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – la perineul bolnavului, aşezat pe un scaun ;
2. AJUTORUL – la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ

485
 Excizia fisurii anale, cu sutură primară a mucoasei anale, tehnica BACON.
A. DILATAŢIA ANALĂ instrumentală sau, mai corect, digitală, prelungită şi
dozată, realizează o bună relaxare sfincteriană şi expune mucoasa anală, odată cu
leziunea fisurară.
B. EXCIZIA completă a fisurii implică ridicarea unei elipse mucoase, cu marele ax
longitudinal paralel cu axul anal, dirijat de fisura însăşi.
C. SECŢIUNEA SFINCTERULUI ANAL INTERN se face perpendicular pe
direcţia fibrelor sale, urcând până la linia pectenului.
D. SUTURA MUCOASĂ, buză la buză, nu are nimic particular, realizându-se cu
fire separate, simple, de catgut subţire, fără tensiune.
E. INFILTRAŢIA SFINCTERIANĂ cu soluţie de xilină sau novocaină poate fi
bine venită, urmată de
F. Plasarea unei meşe de tifon vaselinată, bine calibrată şi nu prea voluminoasă,
în lumenul anal, care încheie intervenţia chirurgicală.
Intervenţia poate realiza şi extirparea unui nodul hemoroidal satelit, cel mai
adesea prezent, a unui polip sau fistule perianale etc.

X. VARIANTE TEHNICE
Există două tipuri de operaţii pentru fisura anală :
A. DILATAŢIA ANALĂ (RECAMIER) convine fisurilor simple, recente şi
necomplicate şi constă în forţarea dilataţiei anale, ceea ce provoacă o dilacerare a fisurii,
susceptibilă de a realiza şi ruptura unor filete ale sfincterului anal ; este, în fapt o
ruptură necontrolată, care nu reclamă îngrijiri postoperatorii deosebite dar tocmai de
aceea, recidiva este relativ frecventă.
B. SFINCTEROTOMIA INTERNĂ, cu sau fără excizia fisurii propriu-zise ;
sfincterotomia internă se poate realiza în două maniere :
 pe cale deschisă, chiar prin patul fisurar, sau
 pe cale închisă, în afara fisurii şi lateral de acesta ; în ambele variante, sfincterotomia,
interesează treimea distală a sfincterului anal intern sau neted şi mai rar şi fasciculul
subcutanat al sfincterului extern, ceea ce suprimă spasmul sfincterian şi creează
premisele vindecării.
Fisura anală poate presupune extirparea unor noduli hemoroidali, drenajul unor
abcese sau rezolvarea unei fistule perianale.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Sunt relativ limitate şi reprezentate de sângerarea şi hematoamele locale, cu
dificultăţi în realizarea intervenţiei.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au în vedere suprimarea sau diminuarea durerilor
locale, realizarea unui grad oarecare de constipaţie şi apoi, după reluarea tranzitului
digestiv, aplicarea unor proceduri locale cât mai eficiente.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt relativ rare, putându-se consemna

486
 hematoamele locale, apariţia unei incontinenţe sfincteriene pasagere sau, în anumite
situaţii, definitive, greu de soluţionat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Se pot consemna :
 Recidivele locale, care pot surveni la un interval mai lung sau mai scurt şi care
confirmă persistenţa unor condiţii favorizante locale : constipaţie rebelă, spasm
sfincterian de origine rectală sau neuro-psihică etc.
 Incontinenţa anală este destul de rară şi trădează lezarea sfincterului anal în
întregime.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele intervenţiei sunt, în general, satisfăcătoare, fără mortalitate sau sechele
postoperatorii.
 Prognosticul poate fi favorabil, în măsura în care bolnavul va respecta regulile de
igienă locală, va evita constipaţia şi va face tratamentul corect al diverselor afecţiuni
ale regiunii anale.

487
 51
ABCESELE PERIANALE

I. CADRU TEMATIC
În patologia curentă, supuraţiile anale alimentează o cazuistică destul de
consistentă şi dificilă, încărcată de o morbiditate trenantă şi plină de insatisfacţii,
justificată, în mare măsură, de complexitatea regiunii terminale a tubului digestiv, de
multitudinea formaţiilor anatomice care o compun şi de varietatea aspectelor lezionale.
Lipsa de interes a chirurgilor pentru această patologie permanentizează
neclarităţile şi impreciziile care o domină şi fac din aceasta un capitol destul de confuz.
Trebuie să recu-noaştem că şi anatomia locală, respectiv a spaţiilor perianale şi
perirectale este foarte diferit descrisă de autori şi tratate, ceea ce este în măsură să
adâncească confuziile capitolului. Chiar tematicile pentru concurs sunt incorect
formulate şi impun tratarea abceselor peri-anale, a flegmonului ischio-rectal şi a
fistulelor perianale, ca entităţi diferite.
De remarcat că supuraţiile anale cunosc două stadii succesive, net diferenţiate :
a. un stadiu acut : abcesele sau flegmoanele anale, ano-rectale sau perianale şi
b. un stadiu cronic : fistulele perianale ; acestea din urmă sunt supuraţii reziduale
ale afecţiunilor acute care au abcedat spontan sau incorect tratate.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Dispoziţia formaţiunilor anatomice ale regiunii pelvi-rectale : organe, diafragme
musculare, sfinctere, piele etc., realizează mai multe spaţii sau loji celulo-conjunctive, a
căror cunoaştere permite rezolvarea afecţiunilor supurative (de altfel cele mai frecvente)
care survin la acest nivel şi care permit o sistematizare a supuraţiilor perianale. Astfel :
 Muşchiul ridicător anal, principalul element al diafragmului pelvin, dispus în
evantai, cu cele trei fascicule ale sale : pubo-coccigian, pubo-rectal şi ilio-coccigian
(acesta din urmă reunindu-se cu sfincterele anale în partea posterioară a canalului
anal), împarte regiunea pelvi-rectală în două mari spaţii :
a. spaţiul pelvi-rectal superior (pelvi-subperitoneal), situat între ridicătorul anal,
peritoneu şi rect, şi
b. spaţiul ischio-rectal, în formă de piramidă cu baza în jos, delimitat de :
= muşchiul obturator intern (în afară),
= sfincterul anal intern (înăuntru),
= ridicătorul anal (cranial) şi
= tegumente (distal).
este împărţit, la rândul său, de către septul transvers (expansiune a septului inter-
sfincterian), în :
 spaţiul intersfincterian, menajat între faţa externă a sfincterului intern şi stratul longitudinal

488
 complex (punctul de plecare al supuraţiilor perianale),
 spaţiul perianal MILLIGAN, delimitat de tegumente şi septul transvers şi
 fosa ischio-rectală propriuzisă, menajată sub ridicătorul anal, lateral de

sfincterul extern şi deasupra pielii anale ; fosele ischio-rectale, dreaptă şi

stângă, comunică posterior prin spaţiul retro-anal BRICK sau spaţiul
subsfincterian posterior COURTNEY, ceea ce explică existenţa abceselor în
potcoavă.
Mai departe, fosa ischio-rectală are trei prelungiri :
 anterioară, în raport cu sfincterul uro-genital, fără comunicare cu
prelungirea contro-laterală din cauza centrului tendinos al perineului,
 posterioară, care comunică cu fosa ischio-rectală contro-laterală, îndărătul
rectului, între acesta şi concavitatea sacrată, şi
 prelungirea post-anală, subsfincteriană.
Existenţa acestor trei prelungiri explică fuzarea colecţiilor din fosa ischio-rectală :
 anterior, la nivelul diverticulului uro-genital,
 posterior, la nivelul regiunii fesiere şi
 la nivelul fosei ischio-rectale controlaterale.
Grăsimea şi ţesutul celular din spaţiile peri-recto-anale se află dispuse între
traveele conjunctive, se continuă direct cu ţesutul celular subcutanat, se apără prost faţă
de procesele supurative şi, odată supuraţia constituită, diversele formaţiuni anatomice
limitante sunt străbătute, ceea ce explică fuzarea colecţiilor purulente.
Pielea regiunii este mai rezistentă şi explică de ce colecţiile devin superficiale
numai după o evoluţie îndelungată a proceselor supurative ale zonei. În acelaşi timp,
existenţa acestor spaţii explică traiectele deviate ale punctelor şi liniilor de fistulizare,
oblice şi neregulate.
 Din punct de vedere practic, chirurgul trebuie să diferenţieze :
= supuraţiile perianale, afecţiuni cu punct de plecare în pielea regiunii,
asemănătoare cu supuraţiile cutanate din orice altă regiune a corpului, care nu au
nimic în comun cu supuraţiile anale în afara zonei sau regiunii în care survin, şi
= supuraţiile anale sau, mai corect, ano-rectale ; sunt cele care au originea în
interiorul canalului anal, respectiv la nivelul glandelor mucoase ale criptelor
anale, care constituie relicvatele sau canalele lui HERMANN şi DESFOSSES şi
care au rapoarte cu aparatul sfincterian ; abcesele anale sunt supuraţii dezvoltate
iniţial în plan intersfincterian, respectiv între faţa externă a sfincterului intern şi
sfincterul extern, în stratul longitudinal complex al rectului şi anusului SARLES,
constituind „infecţia intersfincteriană primară” (PARKS), de unde vor fuza şi vor
realiza, prin evoluţie, diferitele variante de abcese anale, ano-rectale sau
perianale.
Odată supuraţia amorsată, evoluţia procesului supurativ se face în mod diferit,
vertical sau orizontal şi determină diverse tipuri sau varietăţi de abcese sau supuraţii
perianale sau perirectale :
a. Abcesele cu evoluţie verticală realizează (de sus în jos ) :
 Abcesul pelvi-subperitoneal, care se dezvoltă superior, decolează peritoneul

posterior şi pot ajunge până în regiunea lombară.

 Abcesul intramural, menajat între faţa internă a sfincterului extern şi stratul

longitudinal al rectului, când fuzarea supuraţiei se face cranial ; este abcesul

489
 înalt, care se deschide frecvent în rect ;
 Abcesul subcutanat sau al marginii anale sau perianal propriuzis, dezvoltat

în spaţiul perianal subcutanat, dedesubtul sfincterului intern şi fasciculul

superficial al sfincterului extern, când fuzarea colecţiei se face caudal.
b. Abcesele cu evoluţie orizontală realizează :
 Abcesul sau flegmonul ischio-rectal, situat între muşchiul obturator intern,

sfincterul intern, ridicătorul anal şi tegumente, deci în afara aparatului

sfincterian, cel mai frecvent, şi
 Abcesul în potcoavă, care ia naştere dintr-o criptă posterioară şi fuzează de o

parte şi alta a spaţiului retro-anal.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de evacuarea colecţiei
puru-lente deja dezvoltate şi suprimarea condiţiilor sau cauzelor care au determinat-o.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia trebuie avute în vedere :
 Ca în orice colecţie purulentă, rezolvarea unui abces anal presupune evacuarea
colecţiei, pe o cale cât mai directă.
 Nu trebuie să ignorăm faptul că şi în cazurile abcedărilor spontane şi al evacuării
chirurgicale incomplete, punctul de plecare al supuraţiei rămâne nesoluţionat şi
recidiva este oricând posibilă ; dar este la fel de adevărat că inciziile largi şi directe
reduc şansele recidivelor sau a trecerii în stadiul de fistule perianale, dar nu în toate
cazurile.
 După evacuarea abcesului, trebuie să relizăm debridarea tuturor spaţiilor şi fuzeelor
susceptibile de retenţii purulente ; nu sunt indicate explorările instrumentale
întrucât, pe ţesuturile fragile, se pot crea false traiecte, dar indexul operatorului poate
realiza această manevră.
 În situaţiile în care cripta de origine a supuraţiei este uşor de pus în evidenţă şi prin
ea se evacuează o cantitate de puroi, se poate încerca o cateterizare a traiectului.
 Inciziile de evacuare trebuie să fie menţinute larg deschise, prin aplicarea unor meşe,
pentru ca vindecarea să evolueze din profunzime către suprafaţă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE OPERATORII ale abceselor anale sunt categorice, de maximă
urgenţă, fără a aştepta apariţia fluctuenţei comune proceselor supurative ;
simptomatologia este pe deplin sugestivă ; tratamentul medical nu intră în discuţie decât
ca tratament adjuvant.
Ele au în vedere :
1. Abcesele deja constituite, indiferent de localizare.
2. Abcesele recent fistulizate ; de cele mai multe ori, fistulizarea spontană nu rezolvă
decât parţial evacuarea abcesului.
CONTRAINDICAŢIILE nu figurează nici chiar pentru cazurile cele mai grave,
când intervenţia se impune.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE

490
 Pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată dar foarte energică şi are în
vedere, după caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea viscerală
minimă.
Pregătirea locală se referă la vacuitatea digestivă, uneori greu de realizat în afara
unei anestezii corecte.

VI. ANESTEZIE
 Cea mai comodă şi benefică este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabilă în
marea majoritate a cazurilor, cea care ne oferă satisfacţie deplină.
 Când există contraindicaţii, ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau inhalatorie
poate fi avută în vedere. Pentru cazurile particulare, poate fi necesară anestezia
generală cu I.O.T.
 De asemeni, pentru cazurile grave, care vizează doar deschiderea sumară a abcesului,
pentru scoaterea imediată a bolnavului din starea septică în care se poate afla, poate fi
folosită chiar ANESTEZIA LOCALĂ. Este evident că sub o astfel de anestezie, nu se
poate pretinde o rezolvare definitivă a suferinţei, dar urmează ca după redresarea
bolnavului să reintervenim pentru o soluţie adecvată.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL - pense lungi şi boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse
calibre şi forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie pe abdomen,
fixate pe suporţii mesei de operaţie, cu perineul bine expus şi ieşit în afara mesei de
operaţie rupte ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. Operatorul - la perineul bolnavului, pe scaun.
2. Ajutorul - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală a abcesului anal „în potcoavă”
Este vorba de un singur abces primar, posterior, care se dezvoltă de o parte şi de
alta a canalului anal, cele două abcese comunicând prin spaţiul retro-anal.
A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca pentru orice intervenţie chirurgicală asupra
canalului ano-rectal ; degetul din canalul ano-rectal trebuie să ne dea relaţii cât mai
multe asupra raportului colecţiei purulente cu canalul digestiv şi zona cutanată ; acesta
sesizează zona de maximă tensiune, ceea ce, coroborat cu leziunile exterioare evidente,
ne poate da relaţii asupra evoluţiei abcesului în dezvoltarea sa.
B. INCIZIA CUTANATĂ este paralelă cu linia ano-cutanată, în plină zonă de
fluctuenţă, limitată la 2 - 3 cm, de o parte a comisurii posterioare.
C. EVACUAREA ABCESULUI permite
D. EXPLORAREA DIGITALĂ a cavităţii abcesului, care ne va pune în evidenţă
comunicarea cu abcesul de cealaltă parte, aflată în comunicare îndărătul anusului.

491
 E. CONTRAINCIZIA de partea opusă a abcesului, va duce la crearea comunicării
dintre cele două cavităţi, ceea ce va favoriza debridarea largă a tuturor fuzeelor
purulente ; în ambele cavităţi purulente, există pelotoane grăsoase supurate, încât
debridările insistente şi detaşarea acestora va contribui la vindecarea mai rapidă a
abcesului.
G. LAVAJUL LOCAL cu apă oxigenată, soluţii de cloramină, betadină ş.a. trebuie
să se facă cu insistenţă şi repetat.
H. Preferăm MEŞAJUL larg, mai mult sau mai puţin compresiv, în locul tuburilor
de dren ; în plus, meşajul poate opri sângerările reduse cantitativ, apărute după
debridările mai insistente.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice aparţin diverselor varietăţi de abcese :
 Abcesul subcutanat sau al marginii anale se incizează simplu, sub anestezie generală
sau chiar locală ; uneori cripta de origine poate fi pusă în evidenţă.
 Abcesul sau flegmonul ischio-rectal (Vezi –Cap. XIII. 52. X).
 Abcesul intramural, menajat între faţa internă a sfincterului extern şi stratul
longitudinal al rectului poate fi deschis pe cale endoanală.
 Abcesul pelvi-subperitoneal este excepţional dar de gravitate deosebită ; se deschide
pe cale perineală, dar fuzeele purulente pot ajunge la mari distanţe.
 Amintim un caz rar, în care, un bolnav tânăr dar obez, s-a prezentat la spital,
cu un abces fistulizat în perineu, după mai multe săptămâni de evoluţie, cu stare
generală extrem de gravă ; lărgirea orificiului de fistulizare perineală a evacuat o
colecţie impresionantă de puroi ; pensa exploratorie a putut fi palpată în ambele
regiuni inguinale ; fuzeul purulent a decolat peritoneul posterior, până în regiunile
lombare înalte, cu supuraţia difuză a spaţiului retroperitoneal ; peritonita
generalizată concomitentă a necesitat coeliotomia de drenaj şi incizii largi pentru
spaţiul retroperitoneal ; s-a obţinut vindecare bolnavului, cu preţul unei fistule
perianale intermitente pentru aproape 20 de ani.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Nereperarea colecţiei purulente poate obliga la repetarea manevrelor de abord
asupra colecţiei.
 Sângerarea intraoperatorie este relativ rară, spaţiul fiind lipsit de elemente vasculare
importante.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale vizează tratamentul cu antibiotice, după caz, alături de
celelalte măsuri de reechilibrare a bolnavului şi de compensare viscerală.
Îngrijirile locale presupun :
 demeşarea şi schimbarea zilnică a pansamentelor, cu replasarea unor meşe, din ce în
ce mai laxe, ceea ce favorizează o vindecare lentă dar favorabilă ;
 spălăturile locale cu diverse soluţii dezinfectante sunt folosite şi benefice.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Complicaţiile generale pot surveni, în raport cu diferitele tare organice şi cu terenul

492
 pe care afecţiunea evoluează.
 Tromboflebita postoperatorie poate apare în contextul supuraţiei trenante şi trebuie
prevenită sau surprinsă încă de la primele semne de manifestare.
 Complicaţia cea mai neplăcută este retenţia purulentă care poate fi mascată de
tratamentul general îndelungat la care bolnavul este supus ; după o primă redresare a
stării generale, simptomatologia se reia şi obligă la reluarea inciziilor de drenaj ;
examinarea constantă, corecta interpretare a croşetelor febrile, frisoanelor, degradarea
stării generale, oliguria, creşterea ureei sanguine etc., pot fi tot atâtea semnale de
alarmă.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII pot fi reprezentate de :
 Fistula anală persistentă, care are caracterul de cronicizare a abcesului anal şi poate
apărea în două circumstanţe :
= fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar în care leziunea
determinantă a rămas nerecunoscută şi, deci, nesoluţionată (inflamaţiile
relicvatelor HERMANN şi DESFOSSES, criptite, papilite etc.),
= fie ca urmare a unor supuraţii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaţie în
care operatorul rezolvă colecţia purulentă şi lasă fistula primară nerezolvată.
 Supuraţiile difuze sunt posibile, cu extensie la perineu sau spaţiile sacro-coccigiene
 Incontinenţa sfincteriană parţială poate apare prin necrozele unor porţiuni de
sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate,
cu vindecare cicatricială scleroasă ; incontinenţa parţială este supărătoare dar poate fi
suplinită prin adaptarea ridicătorilor anali.
 Incontinenţa completă poate surveni şi reprezintă o infirmitate greu de rezolvat.
 Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, sechele supărătoare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul depind de amploarea şi tipul supuraţiei şi al intervenţiei.
 Recidivele nu sunt rare, întrucât persistă elementele generatoare ; fistulele trenante
creează premisele unor abcese iterative, care impun reluarea tratamentului
chirurgical.

493
 52
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL

I. CADRU TEMATIC
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL este o variantă a supuraţiilor peri-ano-rectale,
care se dezvoltă în spaţiul cu acelaşi nume.
Iniţial, colecţia purulentă se găseşte în planul intersfincterian, respectiv între faţa
externă a sfincterului intern şi sfincterul extern, în stratul longitudinal complex al
rectului SARLES, constituind „infecţia intersfincteriană primară” (PARKS), de unde
procesul supurativ evoluează, orizontal, către spaţiul ischio-rectal, situat între muşchiul
obturator intern, sfincterul intern, ridicătorul anal şi tegumente, deci în afara aparatului
sfincterian.
Faţă de celelalte supuraţii locale, flegmonul ischio-rectal este mai profund, fără
pro-iecţie iniţială la nivel cutanat care, la tuşeul rectal, proemină în rect sau canalul anal.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. XIII. 51. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de evacuarea colecţiei
purulente şi suprimarea condiţiilor care au determinat-o.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia :
 Flegmonul ischio-rectal afectează grav starea generală a bolnavului şi poate antrena
chiar decesul, în cazurile neglijate şi extinse la celelalte spaţiile ale regiunii.
 Evacuarea colecţiei purulente trebuie să se facă pe calea cea mai directă.
 Inciziile de evacuare trebuie să fie menţinute larg deschise, după debridare digitală
largă şi, mai ales, prin aplicarea unor meşe mai mult sau mai puţin voluminoase,
după caz, în aşa fel încât vindecarea cavităţilor de abces să se facă din profunzime
către suprafaţă.
 Trebuie să facem tot posibilul pentru a pune în evidenţă zonele de fuzare sau de
comunicare secundară a colecţiilor, pentru că acestea reeditează supuraţia sau o
cronicizează, prin evoluţie pe cont propriu.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIA operatorie a flegmonului ischio-rectal este categorică, de maximă
urgenţă ; fluctuenţa flegmonului se va percepe în canalul ano-rectal ; simptomatologia
este pe deplin sugestivă ; tratamentul medical nu intră în discuţie decât ca tratament
adjuvant.

494
 CONTRAINDICAŢIILE nu figurează nici chiar pentru cazurile cele mai grave,
când intervenţia se impune.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
 Pregătirea generală trebuie să fie de scurtă durată dar foarte energică şi are în vedere,
după caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea viscerală
minimă.
 Pregătirea locală se referă la vacuitatea digestivă, uneori greu de realizat în afara
unei anestezii corecte.

VI. ANESTEZIE
 Cea mai comodă şi avantajoasă este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabilă în
marea majoritate a cazurilor, care ne oferă satisfacţie deplină.
 Când există contraindicaţii, ANESTEZIA GENERALĂ intravenoasă sau inhalatorie
poate fi avută în vedere ; rar se pune problema intubaţiei, cu excepţia cazurilor
particulare, la care bănuim o extensie pelvi-subperitoneală.
 De asemenea, pentru cazurile deosebit de grave, se poate folosi şi anestezia locală,
fără îndoială, cu caracter de urgenţă maximă, pentru evacurea colecţiei purulente şi
pentru scoaterea bolnavului din starea septică, urmând ca, odată cu redresarea
bolnavului, să reluăm manevrele chirurgicale.

VII INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL - pense lungi şi boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse
calibre şi forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie pe abdomen,
fixate pe suporţii mesei de operaţie, cu perineul bine expus, ieşit în afara mesei de
operaţie rupte ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavului, pe scaun.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală a flegmonului ischio-rectal
A. DILATAŢIA ANALĂ decurge ca pentru orice intervenţie chirurgicală asupra
canalului ano-rectal.
B. EXPLORAREA ENDOANALĂ este un gest capital ; ea ne dă relaţii asupra
amploarei colecţiei şi a rapoartelor cu tegumentul pentru evacuarea cea mai directă.
C. INCIZIA CUTANATĂ este radiară şi este limitată iniţial, permiţând evacuarea
puroiului sub tensiune ; dacă păstrăm degetul în canalul anal, percepem reducerea
tensiunii în abces ; după o primă evacuare, se lărgeşte incizia în mod necesar pentru a
permite explorarea digitală.
D. EXPLORAREA DIGITALĂ, în cavitatea abcesului, devine un gest foarte
valoros ; debridarea cavităţii flegmonului este absolut obligatorie şi necesară pentru a

495
descoperi toate fuzeele secundare şi a desfiinţa diversele praguri, obstacole în evacuarea
puroiului sau pentru detaşarea pelotoanelor purulente şi a ţesuturilor necrozate ;
manevra reclamă blândeţe şi atenţie pentru evitarea sângerărilor neplăcute ; uneori,
pensa cu tampon montat poate fi folosită, urcând cât mai mult posibil, în spaţiile mai
înalte, mai puţin accesibile degetului.
E. LAVAJUL LOCAL impune introducerea insistentă a unor soluţii diverse (apă
oxigenată, cloramină, betadină, septozol, hipermanganat etc.).
F. Preferăm MEŞAJUL cu meşe de tifon, care permite un drenaj capilar benefic ;
putem folosi şi tuburile de dren dar alături de meşaj.

X. VARIANTE TEHNICE
 Este vorba mai puţin de variante tehnice cât de plasarea diferită a unor incizii, care
vizează evacuarea cât mai directă a colecţiei purulente.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Nereperarea colecţiei purulente poate obliga la repetarea manevrelor de abord
asupra colecţiei, mai ales când am realizat o puncţie de evacuare pe acul gros.
 Sângerarea intraoperatorie este relativ rară, spaţiul fiind lipsit de elemente vasculare
importante.
 Evacuarea incompletă a colecţiilor secundare este posibilă, mai ales în abcesele vechi,
tratate masiv cu antibiotice.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 Îngrijirile generale vizează tratamentul cu antibiotice, după caz, alături de celelalte
măsuri de reechilibrare a bolnavului şi de compensare viscerală.
 Îngrijirile locale presupun :
 demeşarea, schimbarea pansamentelor de câte ori este necesar, păstrarea
permeabilităţii tuburilor de dren, aplicarea lavajelor abundente, cu soluţii diverse
pentru detersia suprafeţei de supuraţie dar şi pentru dezinfecţia curentă ;
 menţinerea tuburilor de dren va fi apreciată în raport cu ceea ce acestea aduc la
exterior.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Complicaţiile generale pot surveni, în raport cu diferitele tare organice şi cu terenul
pe care afecţiunea evoluează.
 Tromboflebita postoperatorie poate apare în contextul supuraţiei trenante şi trebuie
prevenită sau surprinsă încă de la primele semne de manifestare.
 Complicaţia cea mai neplăcută este retenţia purulentă care poate fi mascată de
tratamentul general îndelungat la care bolnavul este supus ; examinarea repetată,
corecta interpretare a croşetelor febrile, frisoanelor, degradarea stării generale,
oliguria, creşterea ureei sanguine etc., pot fi tot atâtea semnale de alarmă.
 Fistulele stercorale se pot semnala în situaţiile în care comunicarea cu canalul
digestiv este importantă iar drenajul incorect sau insuficient.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
SECHELELE POSTOPERATORII pot fi reprezentate de :

496
 Fistula anală persistentă, care poate apare în două circumstanţe :
= fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar în care leziunea
determinantă a rămas nerecunoscută şi, deci, nesoluţionată (inflamaţiile
relicvatelor HERMANN şi DESFOSSES, criptite, papilite etc.),
= fie ca urmare a unor supuraţii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaţie în
care operatorul rezolvă colecţia purulentă şi lasă fistula primară nerezolvată.
 Incontinenţa sfincteriană parţială poate apare prin necrozele unor porţiuni de
sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate, cu
vindecare cicatricială scleroasă. Incontinenţa parţială este supărătoare dar poate fi
suplinită prin adaptarea ridicătorilor anali.
 Incontinenţa completă poate surveni şi reprezintă o infirmitate greu de rezolvat.
 Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, adevărate sechele, întregul perineu şi
zonele înconjurătoare fiind transformate într-un ţesut fibros şi inextensibil, ca o
carapace.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de amploarea şi tipul supuraţiei ischio-
rectale. În general acestea sunt de prognostic bun, în raport cu corectitudinea
tratamentului aplicat.
 Recidivele nu sunt rare sau mai degrabă reprezintă recrudescenţa unor procese
supurative latente, neglijate de bolnavi.

**

497
 53
CURA CHIRURGICALĂ A
FISTULELOR ANALE

I. CADRU TEMATIC
Fistulele anale reprezintă cel de al doilea stadiu, de cronicizare, al supuraţiilor
ano-rectale. Originea lor se află în abcesele evacuate spontan sau drenate incorect ;
supuraţia persistă, traversează sfincterul anal extern, la diverse înălţimi, astfel încât
marea majoritate a fistulelor anale sunt fistule transsfincteriene.
Cura operatorie are în vedere suprimarea traiectelor fistuloase şi crearea
condiţiilor pentru evitarea recidivelor.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. XIII. 49. II)
A. În general, se admite că fistulele pot fi :
1. Simple :
a. cu un orificiu, fistule oarbe ;
b. cu două orificii, fistulele care realizează comunicarea între canalul anal şi
exterior.
2. Fistule anale complexe, reprezentate de unul sau mai multe traiecte fistuloase care se
deschid în canalul ano-rectal.
B. În raport cu sfincterul anal, fistulele pot fi :
1. Fistulele anale transsfincteriene (cele mai frecvente) :
a. joase, fistula interesând fasciculele distale ale sfincterelor şi
b. înalte, în care traiectul fistulos străbate fasciculele proximale ale sfincterelor.
2. Fistule anale suprasfincteriene sau extrasfincteriene, cu traiectul fistulos străbătând
ridicătorul anal la nivelul joncţiunii ano-rectale sau mai sus.
3. Fistule intra-murale.
4. Intrasfincteriene subcutaneo-mucoase, cu orificiul intern la nivelul pectenului,
5. Fistule ano-rectale intramusculare şi intersfincteriene, cu orificiul intern sus situat şi
cu traiectul fistulos plasat între sfincterul intern şi cel extern,

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de desfiinţarea
comunicării dintre canalul anal şi regiunea perineală ; intervenţia are în vedere întregul
traiect fistulos şi ţesuturile înconjurătoare, modificate patologic, susceptibile de a relansa
supuraţiile locale.
Pentru realizarea obiectivului propus este necesară respectarea unor PRINCIPII :
 Chirurgul trebuie să aibă în vedere existenţa unui orificiu intern ; toate eforturile

498
 şi insistenţa trebuie depuse pentru a fi puse în evidenţă ; lăsarea orificiului intern
nesoluţionat creează posibilităţi de persistenţă a fistulelor şi de recidivă a
abceselor anale.
 Conform legii lui GOODSALL :
= orificiile fistuloase cutanate posterioare, corespund unui orificiu intern median şi
au un traiect sinuos ;
= orificiile fistuloase cutanate anterioare, au orificiul intern în acelaşi cadran, având
un traiect rectiliniu.
 Actul chirurgical trebuie să survină în afara proceselor inflamatorii cu caracter
acut, respectiv la 3 - 5 luni după rezolvarea abcesului anal ; în acest moment
fistula este perfect constituită şi rezolvarea ei are mai multe şanse de vindecare,
evitându-se riscul recidivelor.
 Intervenţia trebuie să aibă în vedere şi să suprime atât traiectul principal cât şi
fuzeele secundare ; acestea trebuie puse în evidenţă prin fistulografie preo-
peratorie sau intraoperator, prin injectarea de albastru de metilen sau indigo-
carmin ; ignorarea unor traiecte secundare poate reedita abcesul şi fistula anală.
 Fistulectomia izolată nu este suficientă, ea trebuind să fie însoţită de ridicarea în
totalitate a tuturor ţesuturilor vecine, inflamate, indurate, degenerate sclero-
lipomatos etc., numai în acest fel putându-se realiza premisele vindecării de
calitate.
 Cum aparatul sfincterian participă în mod direct la procesele patologice în
discuţie, acesta trebuie menajat sau, în cazurile în care, dimpotrivă, el va fi
interesat, aceasta trebuie făcută în perfectă cunoştinţă de cauză ; vom face
aprecieri asupra continenţei sfincteriene încă înainte de operaţie şi vom efectua
secţiunea sfincteriană după principiile bine cunoscute.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIA OPERATORIE a fistulelor este, de principiu, categorică, întrucât
persistenţa lor este susceptibilă, în mod permanent, de recrudescenţă a proceselor
supurative, care nu fac altceva decât să realizeze noi fuzee ale supuraţiei, cu traiecte
secundare, care vor face vindecarea şi mai dificilă.
CONTRAINDICAŢIILE se referă la fistulele anale de altă origine şi la momentul
care se alege pentru intervenţia optimă.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
 Pregătirea generală nu intră în discuţie decât în măsura în care abcesele repetate,
întreţinute de fistule cu caracter permanent, au dus la degradarea fizică şi
biologică a bolnavilor ; trebuie subliniat faptul că orice puseu supurativ acut,
duce la extinderea procesului supurativ din zonă, care poate afecta, din ce în ce
mai mult, teritorii mai însemnate.
 Pregătirea locală este de mai importantă şi reclamă o golire corectă a tubului
digestiv prin regim, clisme sau purgative, eventual cu un tratament rezolutiv
antiinflamator local : băi, pomezi emoliente, supozitoare etc. Rareori este necesară
pregătirea cu antibiotice sau o medicaţie de alt gen.

VI. ANESTEZIE

499
  O bună anestezie corespunde în cel mai înalt grad unei bune rezolvări, aceasta
permiţând o bună explorare şi punere în evidenţă a tuturor traiectelor posibile.
 De la început este exclusă ANESTEZIA LOCALĂ, chiar în cazurile aparent
simple, întrucât realitatea câmpului operator ne poate pune în faţa unor surprize.
 În schimb, ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahianestezie, comună
sau dirijată, este mai valoroasă, întrunind dezideratele unei anestezii de calitate.
 ANESTEZIA GENERALĂ rămâne rezervată unor cazuri particulare.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL - sonde canelate, butonate ; siringa pentru injectat substanţa
colorantă ; dilatator anal, anuscop, electrocauter etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele inferioare în flexie pe abdomen,
fixate pe suporţii mesei de operaţie, cu perineul bine expus, ieşit în afara mesei de
operaţie rupte ; membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavului, pe scaun.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală pentru fistulă perianală subsfincteriană
A. DILATAŢIA ANALĂ corectă şi progresivă, instrumentală sau digitală, precede
orice alte gesturi.
B. REPERAREA TRAIECTULUI FISTULOS şi a fuzeelor secundare este de mare
importanţă şi se realizează :
 prin introducerea unui instrument metalic adecvat, sondă canelată sau stilet butonat
care, prin mişcări de rotaţie şi mobilizare cu caracter de schimbător de viteze,
urmăreşte traiectul respectiv, până la exteriorizarea instrumentului în lumenul
canalar, lucru realizabil în majoritatea cazurilor, sau
 prin injectarea directă a unui colorant oarecare, albastru de metilen 3% sau indigo-
carmin, sub presiune, prin orificiul fistulos extern, în timp ce dilatatorul TRÉLAT
menţine beantă fanta anală : exteriorizarea substanţei colorante prin canalul anal ne
asigură că traiectul fistulos a fost marcat, ceea ce ne va permite urmărirea lui din
aproape în aproape, în timpul disecţiei.
C. EXCIZIA TRAIECTULUI FISTULOS este timpul cel mai important al
intervenţiei şi impune o desfăşurare logică :
1. Se începe prin crearea unei secţiuni eliptice la nivel cutanat, centrată de orificiul
fistulos extern.
2. Fixând rondela cutanată într-o pensa solidă, şi având introdusă în traiectul fistulos
sonda canelată sau stiletul butonat, se începe disecţia şi extirparea traiectului
fistulos, din aproape în aproape, menţinându-ne în planul dintre grăsimea
perifistuloasă degenerată sclero-lipomatos şi grăsimea cu aspect normal.
3. Se ajunge cu disecţia la nivelul sfincterului extern, unde absenţa grăsimii perifistu-
loase, pune mai precis în evidenţă traiectul fistulos şi permite secţiunea sfincteriană

500
 fără sacrificiu important ; în acest moment, este bine să se păstreze canalul anal
perfect expus pentru ca, prin tracţiuni pe traiectul fistulos deja disecat, să se pună în
evidenţă cripta patologică şi orificiul fistulos intern.
4. Se secţionează cu foarfecele, toată porţiunea de sfincter cuprinsă între traiectul
fistulos şi lumenul canalului anal, după care
5. Peretele fistulos fixat numai de cripta şi orificiul intern al fistulei, se rezecă odată cu
cripta şi o rondelă de mucoasă pericriptică.
6. Intervenţia se încheie lăsând plaga larg deschisă sau apropiind cu mai multe fire de
sutură capetele secţionate ale sfincterului ; după caz, dacă există mai multe traiecte
fistuloase secundare, acestea se extirpă din aproape în aproape, cu atenţie şi migală.

X. VARIANTE TEHNICE
 Fistulectomia urmată de sutură per primam realizează, după excizia traiectului
fistulos, o sutură a planurilor disecate ; acest mod de a proceda convine mai ales
fistulelor simple, cu traiecte unice, liniare. Este totuşi urmată de recidive, ceea ce-
i limitează foarte mult indicaţiile.
 Fistulectomia cu sfincterotomie poate fi aplicată în fistulele transsfincteriene şi
constă în cateterizarea traiectului fistulos cu ajutorul unei sonde butonate sau
canelate şi secţionarea tuturor planurilor moi inclusiv a sfincterului, pe sonda
păstrată în fistulă ; ţesuturile nu se suturează, se lasă expuse “à plat“ ;
cicatrizarea va surveni lent, limitând posibilităţile de recidivă.
 Fistulectomia cu coborârea mucoasei rectale realizează acoperirea defectului
rămas, prin coborârea mucoasei anale şi fixarea ei la marginea cutanată, ca în
operaţia WHITEHEAD-VERCESCU ; este o operaţie destul de dificilă şi de
indicaţie rară.
 Fistulotomia-sfincterotomia lentă constă în cateterizarea traiectului fistulos cu un
material extensibil (cauciuc, elastic) care realizează o compresiune şi o secţiune
lentă a tuturor planurilor cuprinse de ansa materialului elastic, în timp ce ţesutul
cicatricial produs în urma secţiunii lente, rezolvă vindecarea ; o astfel de secţiune,
prin strângerea sau scurtarea periodică a ansei, poate dura mai multe săptămâni
dar poate fi urmată de bune rezultate.
 Siringotomia cu ansă diatermică (SIMONETTI) introduse pe traiectul fistulos,
realizează secţiunea planurilor care rămân apropiate şi induc o cicatrizare rapidă
fără tulburări de continenţă anală.
 Alte variante sunt legate de modalităţile de soluţionare a fistulelor în “potcoavă“
sau cu traiecte multiple care reclamă rezolvarea într-un timp sau în mai mulţi,
unilateral sau bilateral.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Intervenţia poate fi grevată de unele incidente :
 Dificultăţi în reperarea orificiilor sau traiectelor fistuloase şi, mai ales, a
orificiului intern ; în astfel de situaţii vom încerca să expunem cât mai bine
lumenul canalului anal şi să uzăm de substanţele colorante ori de jeturile de ser
fiziologic care ne pot pune în evidenţă orificiul intern.
 În alte situaţii vom secţiona planurile din aproape în aproape, parcurgând,
centimetru după centimetru, traiectul fistulos până la excizia lui în întregime.

501
  Trebuie să fim foarte atenţi pentru a nu transforma o fistulă oarbă într-una
bipolară cu orice preţ.
 Sângerarea poate surveni mai ales dacă fistulele sunt înalte şi reclamă secţionarea
peretelui rectal pe o lungime mai mare ; tamponamentul sau chiar hemostaza
ţintită şi aplicarea unor fire în “X”pot fi necesare.
 Secţiunea bilaterală a sfincterului sau numai secţiunea lui unilaterală dar
ignorând o secţiune dintr-o intervenţie anterioară poate fi urmată de incontinenţă
anală severă ; din acest punct de vedere, secţiunea bilaterală a sfincterului în două
zone, nu poate fi efectuată decât în două şedinţe despărţite de un interval
suficient de timp care să permită cicatrizarea primei secţiuni sfincteriene.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 În perioada postoperatorie bolnavul va fi urmărit continuu, constipat un număr
oarecare de zile ; meşele de hemostază vor fi suprimate în primele 2 - 3 zile, după
care vom începe lavajele antiseptice, cu aplicarea de pansamente simple ; odată
cu restabilirea tranzitului digestiv, băile locale simple, cu ceai de muşeţel sau cu
hipermanganat de K, vor asigura antisepsia locală şi cicatrizarea în bune condiţii.
 Nu se recomandă desfacerea zonelor de acolare şi menţinerea plăgilor în stare de
permanentă expunere, în vederea unei cicatrizări zise din profunzime, aceasta
fiind necesară şi însoţind procesul de vindecare ; orice acolare este un punct
câştigat şi trebuie menajat şi dirijat către adevărata cicatrizare.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt relativ rare :
 Apariţia unei supuraţii difuze şi masive poate avea semnificaţia unei incorecte
rezolvări a unor traiecte fistuloase care se transformă în abcese sau flegmoane
postoperatorii care ne aduc în situaţia supuraţiilor iniţiale.
 Incontinenţa sfincteriană precoce pentru gaze, mai rar pentru fecale, poate fi
prezentă în multe cazuri dar ea are sau trebuie să aibă, numai un caracter
tranzitoriu, explicabilă prin edemul local şi iritaţia produsă de intervenţie, care
cedează după mai multe zile.
 Tromboflebita hemoroidală postoperatorie trădează prezenţa unor hemoroizi care
nu au fost trataţi odată cu leziunea fistuloasă.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Recidiva fistuloasă poate reprezenta o sechelă a intervenţiei şi poate fi explicată
printr-o nerealizare tehnică sau prin folosirea unui procedeu inadecvat ; trebuie
arătat că intervenţiile pentru fistulele recidivate au mai puţine şanse de vindecare
şi mai multe de recidivă, din cauza multiplelor aspecte care intervin în
soluţionarea unor astfel de cazuri.
 Cicatricile vicioase pot ridica probleme dificile sau chiar să inducă o incontinenţă
sfincteriană.
 Cicatrizarea necontrolată prin neacolarea ţesuturilor de acelaşi fel, decalarea unor
planuri, cicatricile dure, cheloide, inextensibile, pot determina tulburări în
dinamica sfincteriană.

502
  Incontinenţa sfincteriană anală este sechela cea mai gravă, care transformă
bolnavul într-un infirm ; ea apare în cazurile complexe, cu multiple intervenţii în
regiune sau în cazurile în care sfincterul anal a fost secţionat intempestiv, în mai
multe sectoare, ceea ce face ca orificiul anal să rămână beant ; de aceea este
absolut necesar ca înainte de intervenţie să se aprecieze foarte corect continenţa
sfincteriană în momentul examenului, socotind că o incontinenţă parţială sau
chiar o fistulă remanentă, cu debit redus, sunt mai uşor de suportat decât o
incontinenţă completă şi definitivă.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul trebuie privite în contextul a doi parametri :
= vindecarea fistulei şi
= asigurarea continenţei.
 În general rezultatele pot fi satisfăcătoare, cu condiţia ca intervenţia să decurgă
conform principiilor şi datelor de mai sus.
De reţinut că odată cu fiecare nouă intervenţie în zona anală, riscul unei afectări
sfincteriene, cu compromiterea continenţei, ceea ce impune chirurgului o prudenţă
deosebită în abordarea cazului respectiv.
Abcesele iterative, care certifică persistenţa unor cauze locale nesoluţionate cu
ocazia intervenţiilor precedente, trebuie să ne pună în gardă asupra pericolului afectării
continenţei, factor de mare importanţă pentru bolnav, care are de ales între o fistulă
intermitentă şi o incontinenţă anală certă.

503
 CAPITOLUL XIV
CĂILE BILIARE

54. COLECISTECTOMIA
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
56. COLECISTOSTOMIA
57. COLEDOCOTOMIILE
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN

504
 Chirurgia
Chirurgia căilor
căilor biliare
biliare aa fost
fost şişi rămâne
rămâne unulunul din
din cele
cele mai
mai
frumoase
frumoase capitole ale chirurgiei generale şi digestive, care oferă
capitole ale chirurgiei generale şi digestive, care oferă
specialistului
specialistului posibilitatea
posibilitatea de de a-şi
a-şi dovedi
dovedi cultura
cultura chirurgicală,
chirurgicală,
inventivitatea
inventivitatea şi tehnicitatea. Chirurgia biliară este delicată,greşelile
şi tehnicitatea. Chirurgia biliară este delicată, greşelile
şişiimprovizaţiile
improvizaţiileînînacest
acestdomeniu
domeniunu nuiartă,
iartă,motiv
motivpentru
pentrucare careeste
este
socotită chirurgia majoră, a chirurgului format. Nu întâmplător,
socotită chirurgia majoră, a chirurgului format. Nu întâmplător,
tehnicile
tehnicilelaparoscopice
laparoscopiceau auînceput
începutcu cucolecistul,
colecistul,care
careasigură,
asigură,înîncel
cel
mai înalt grad, perfecţionarea în acest gen de chirurgie şi abordarea
mai înalt grad, perfecţionarea în acest gen de chirurgie şi abordarea
altor
altordomenii.
domenii.
Ecografia,
Ecografia, colangioscopia
colangioscopia şişi tehnicile
tehnicile endoscopice
endoscopice reprezintă
reprezintă
adevăraţi
adevăraţipiloni
piloniaiaichirurgiei
chirurgieibiliare
biliaremoderne,
moderne,care careasigură,
asigură,constant,
constant,
progresul
progresulchirurgical.
chirurgical.

505
 54
COLECISTECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea
veziculei biliare şi a canalului cistic.
Prima colecistectomie aparţine lui LANGENBRUCH (Berlin, 1882). Tehnica de
bază nu a fost modificată până în 1986, când MÜHE a realizat prima colecistectomie
lapa-roscopică.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

ARBORELE BILIAR, componentă esenţială a complexului hepato-biliar, este
alcătuit din două segmente bine individualizate :
1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE, în raport intim cu parenchimul hepatic, a căror
chirurgie se confundă cu chirurgia ficatului, şi
2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos şi
beneficiază de tehnici independente de parenchimul hepatic.
Căile biliare extrahepatice, la rândul lor, sunt alcătuite din :
a. calea biliară principală şi
b. calea biliară accesorie, sau aparatul diverticular.
Trebuie subliniată, în mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei căilor
biliare extrahepatice, asupra căreia chirurgul trebuie să fie avizat şi familiarizat, ca şi
pentru dispoziţia vasculară din zonă.
A. VEZICULA BILIARĂ face parte din complexul anatomo-funcţional al căilor
biliare extrahepatice, constituind aparatul diverticular al acestora sau calea biliară
accesorie.
 Colecistul se prezintă ca o pară, cu fundul situat la nivelul marginii libere a ficatului
şi cu celelalte segmente intim aderente de faţa inferioară a acestuia, căruia îi urmează
direcţia, îndreptându-se îndărăt, în jos şi către stânga, marcând limita anterioară
dintre teritoriul hepatic drept şi cel stâng.
 Cu dimensiunile de 9 - 10 cm în lungime, 3 - 4 în lărgime şi 50 - 60 ml capacitate,
vezicula biliară este capabilă de mari variaţii de volum, între veziculele “bovine“ şi
cele sclero-atrofice, ca urmare a transformărilor patologice parietale şi de conţinut.
 Ancorat de faţa inferioară a ficatului, colecistul este fixat de acesta prin foiţa
peritoneală viscerală, care trece ca o punte peste organ, pentru ca faţa profundă a sa să
fie legată de ficat printr-un ţesut areolar lax şi vascular.
 Uneori vezicula este complet intraperitoneală, ancorată de ficat printr-un adevărat
mezou sau, dimpotrivă, este “încastrată“ în parenchim, acoperită de o lamă de ţesut
hepatic.

506
 Vezicula biliară are 4 segmente :
a. fundul vezicular, rotunjit, depăşeşte marginea liberă a ficatului şi se proiectează
la nivelul peretelui abdominal, la punctul de întâlnire a rebordului costal cu
marginea externă a dreptului abdominal (punctul MURPHY) ; uneori este mult
dezvoltat şi se plicaturează, realizând “boneta frigiană” ;
b. corpul vezicular, mai voluminos, contractează raporturi cu primele două
porţiuni ale duodenului şi cu colonul transvers, cu care poate realiza aderenţe
mai mult sau mai puţin bine organizate ;
c. infundibulul colecistului, sau punga HARTMANN, se prezintă ca un diverticul
în raport strâns cu faţa inferioară a canalului cistic, pe care-l maschează uneori ;
acest diverticul poate fi ataşat de marginea superioară a duodenului I, prin
ligamentul cistico-duodenal ; în sfârşit,
d. colul vezicular, scurt, de 1 - 7 mm, adeseori sub forma unui S recurbat în jos, face
trecerea între infundibul şi canalul cistic, fiind situat între două valvule, una
către infundibul şi alta către cistic ; de remarcat că această porţiune este liberă,
nu aderă de ficat, fiind ancorată de acesta de o prelungire a micului epiploon, în
care se află artera cistică.
B. CANALUL CISTIC este al doilea component anatomic al căii biliare accesorii
şi leagă vezicula biliară de calea biliară principală (CBP), unde marchează limita dintre
canalul hepatic comun şi canalul coledoc.
 Are o lungime variabilă, de 1 - 4 cm şi un calibru inegal.
 Prezintă două segmente :
= unul iniţial, spre veziculă, corespunzător valvulelor HEISTER şi
= un segment distal, neted.
 Se deschide în calea biliară principală, în mod foarte variabil :
= în unghi ascuţit, cel mai frecvent,
= în unghi drept,
= oblic, după un traiect paralel în “ţeavă de puşcă“,
= pe flancul stâng al CBP sau
= în canalul hepatic drept etc., elemente care constituie variante care trebuie
cunoscute, recunoscute şi consemnate de către chirurg.
 Împreună cu canalul hepatic drept şi cu faţa inferioară a ficatului, canalul cistic
realizează TRIUNGHIUL BILIO-CISTIC AL LUI BUDDE ; restrângerea acestuia la
nivelul ramurii drepte a arterei hepatice, determină TRIUNGHIUL LUI CALOT, în
aria căruia se află artera cistică.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R A CISTICĂ, ram din hepatica primitivă, hepatica comună ori chiar din
trunchiul celiac, realizează foarte multe variante care pot pune chirurgului neavizat,
destule probleme ; în orice caz, ajunsă la nivelul canalului cistic, merge pe marginea
superioară a acestuia, în triunghiul CALOT, de unde se distribuie la totalitatea
organului, cel mai frecvent (75%) prin două ramuri sau mai multe.
V E N E L E nu sunt bine individualizate ; micile venule converg de la periferia
organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic.
L I M F A T I C E L E se adună într-un ganglion cistic (MASCAGNI), plasat la
stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar aflat la confluenţa cisticului cu CBP,
de unde ajung mai departe, la ganglionii celiaci.

507
 N.B. Trebuie subliniată o foarte importantă variabilitate a dispoziţiei vasculare în
raport cu elementele canalare, şi ele supuse unor variaţii proprii ; posibilitatea acestor
variante trebuie să fie prezentă constant în mintea chirurgului, ceea ce îl poate pune la
adăpost de unele neplăceri sau incidente intraoperatorii ; în acest sens, explorarea
pediculului hepatic şi evidenţierea corectă a tuturor elementelor pediculare capătă o
importanţă particulară.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extirparea veziculei
şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat un segment cât mai scurt, “bontul cistic“,
care va fi ligaturat.
PRINCIPII :
 Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai
alterată (“colecistul nu este un joc al naturii“).
 O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular exsang, fără
pierderi biliare şi cu posibilităţi de peritonizare.
 Colecistectomia poate evolua dinspre fundul veziculei către cistic (colecistectomie
anterogradă), în sens invers (colecistectomie retrogradă) sau folosind ambele
modalităţi (colecistectomie combinată), fiecare modalitate având avantaje şi
dezavantaje :
= colecistectomia anterogradă este mai laborioasă şi mai sângerândă, întrucât
ligatura vasculară se face în ultimii timpi ai intervenţiei ; pare, în acelaşi timp,
mai sigură, ligatura canalului cistic făcându-se după disecţia completă a veziculei
biliare şi a canalului cistic, ceea ce înlătură sau reduce incidenţa accidentelor
intraoperatorii ;
= colecistectomia retrogradă este mai rapidă, mai spectaculară şi mai puţin
sângerândă, dar este grevată de riscuri mai mari, mai ales în cazurile în care
anatomia locală este remaniată de procesele patologice ;
= în varianta combinată, se descoperă şi se ligaturează mai întâi artera cistică, după
care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare.
 Chirurgul nu trebuie să se mulţumească numai cu colecistectomia ; el trebuie să aibă
prezent în minte faptul că vezicula biliară face parte dintr-un complex anatomo-
funcţional hepato-biliar, că participă la suferinţa unităţii bilio-duodeno-pancreatice şi
că, în unele cazuri, simpla colecistectomie nu este suficientă, ceea ce poate justifica
sindromul postcolecistectomie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE colecistectomiei sunt variate şi se cer bine sistematizate. Se poate
vorbi de :
1. Litiaza biliară, indicaţia cea mai frecventă, cu diversele sale forme clinice :
a. litiaza latentă, de descoperire întâmplătoare, asimptomatică sau subclinică, de
indicaţie relativă ;
b. litiaza activă, cu simptomatologie evidentă, supărătoare, cu potenţial crescut de
complicaţii, forma comună de suferinţă litiazică, într-o indicaţie fermă ;
c. litiaza complicată, ca indicaţie absolută :

508
 = colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu
coleperitoneu etc.,
= fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
= angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare
amploare.
d. Alte forme ale litiazei biliare :
= piocolecistul calculos.
= hidropsul vezicular,
= colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a
suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de
necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că
astfel de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea
întâmplătoare a unei astfel de litiaze nu presupune şi colecistectomia.
2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice :
= colecistita acută nelitiazică,
= colecistitele cronice rebele la tratament,
= infundibulo-cisticitele,
= adenomiomatozele veziculare,
= vezicula septată, bilobată,
= colesterolozele :
 vezicula fragă,

 polipoza colesterolozică,

= vezicula calcară,
= vezicula de porţelan, etc.
= colecistita hidatică, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevărate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară :
= în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze bilio-
digestive sau papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor
tensionale din arborele biliar, inutil iar prin staza şi infecţia pe care o poate
favoriza, un organ periculos ;
= în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru
anumite considerente de ordin tactic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate :
 când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ;
 cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de
intervenţie : colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale.
 o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi
rezolvate coelioscopic.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE

509
 Pregătirea generală :
 pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după
datele pe care bolnavul le prezintă.
 pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare
minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale.
Pregătirea locală menţionează o toaletă minuţioasă a abdomenului, ca şi
evacuarea comună a tubului digestiv.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare
a unei intervenţii delicate.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile pe abdomen ;
SPECIAL :
 Valve abdominale late, pense lungi şi fine, curbe şi drepte, foarfeci lungi şi boante,
echipamentul pentru explorări colangiografice, coledocoscop şi ecograf
intraoperatoraspirator,
 Aspirator de calitate etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului (în anumite momente el îşi poate schimba
locul).
2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Colecistectomie retrogradă pentru litiază
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni
corespunzătoare, în raport cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere
atât colecistul şi CBP cât şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden,
pancreas, colon etc. Culegerea a cât mai multor date este absolut necesară, în vederea
aprecierii necesităţii unor gesturi complimentare : colangiografie, explorare a CBP etc. Se
consideră că starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde în mare măsură de
starea morfo-funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama
eliberarea veziculei biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate
cazurile. Nici un efort nu este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia
unui mers operator fără dificultăţi.
 În acest moment, autorul preferă să treacă la stânga bolnavului. Mâna
stângă a operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolări moi, spaţiul necesar
manevrelor operatorii asupra veziculei şi pediculului portal, în timp ce ajutorul va
expune, cu ajutorul unei valve late, faţa inferioară a ficatului, de pe partea dreaptă

510
a bolnavului.
C. TIMPUL CISTIC :
 Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune.
 Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul cistico-duodenal ; în marea majoritate a
cazurilor, acest ligament se transformă într-o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai
mult sau mai puţin dezvoltată, care blochează accesul spre veziculă şi aduce în
rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden, colon.
 Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecând, din
aproape în aproape, ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce
conduce la descoperirea canalului cistic ; acesta se disecă cu minuţie pe toată
lungimea lui şi, mai ales, până la joncţiunea cu CBP.
 Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense
aplicate în aşa fel încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică.
 După izolarea canalului, preferăm să secţionăm canalul cistic sub pensa
aplicată spre colecist, capătul dinspre CBP rămânând nepensat : vom aprecia mai
corect aspectul bilei, uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar
poluarea biliară este neînsemnată ; vom reveni, după colecistectomia propriu-zisă,
la canalul cistic.
D. TIMPUL ARTERIAL :
 Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându-se
prin pensa aplicată pe canalul cistic.
 Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de
latura sa dreaptă şi inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se
secţionează sub ligatura aplicată pe capătul proximal al arterei.
 Şi aici preferăm să lăsăm capătul arterial distal, dinspre colecist, nepensat :
dacă nu mai există sângerare înseamnă că vasul ligaturat era singura sursă
arterială ; dacă, dimpotrivă, sângerarea continuă, atunci fie că am secţionat numai
unul dintre ramurile arterei cistice şi nu trunchiul principal, fie că mai există şi alte
surse vasculare ; ligaturile vasculare suplimentare vor trebui realizate.
Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
 În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi
curbe, colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din
aproape în aproape, conexiunile dintre colecist şi patul său.
 Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia
evoluează sau după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor
fire sau a unor puncte de sutură pentru hemostază.
 Noi am renunţat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fără nici un fel de
inconveniente.
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se
reperează fără dificultate, se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea
reală în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi, la nevoie, se secţionează bontul în exces.
 În cursul acestui timp, artera cistică, în raport intim cu canalul poate fi
disecată mai corect şi apoi ligaturată din nou.

511
 G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL sub-
hepatic, cu tub subţire, readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă
o lumină bună şi ne dă posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ;
b. pararectală dreaptă sau
c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai
convenabile pentru subiecţii obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL înaltă şi
b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase
:
a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi
irealizabilă, este practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că
sunt necesare nu numai instrumente special adaptate dar şi o experienţă oarecare
dar care se poate dobândi.
Preferinţele chirurgului vor da prioritate unei căi de abord sau alteia, în raport cu
experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de rezolvat. Exagerările nu
sunt de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor păreri
preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într-o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de
mare importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul
optim sau, dacă acesta se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar.
 Subliniem, în context, preferinţa noastră pentru coeliotomiile mediane, care
ne permit, în cele mai bune condiţii, nu numai desfăşurarea unei intervenţii
oarecare dar, cu deosebire, o explorare a întregii cavităţi peritoneale. Indiferent
pentru ce afecţiune intervenim, profităm de posibilitatea aceasta deosebită pentru a
face un control al tuturor viscerelor din cavitatea abdomino-pelvină. De nenumărate
ori am fost în măsură să ne felicităm pentru acest mod de a proceda, care ne-a ferit
de multe ori de surprize neplăcute. Sigur, se poate contraargumenta că, indiferent
de calea de acces în abdomen, explorarea completă a abdomenul este obligaţia
chirurgului. Ne îndoim însă că orice cale ne permite o explorare corectă şi în cele
mai bune condiţii, cu atât mai mult cu cât, ceea ce Profesorul JUVARA denumea
“mirajul leziunii aparente” ne polarizează atenţia către viscerul ţintă şi pune în
umbră alte leziuni, altfel uşor accesibile.
E aproape antologic cazul unei tinere doctoriţe, operată pentru microlitiază
veziculară, prin incizie subcostală dreaptă care avea, totuşi, un trecut de suferinţă
pancreatică şi, în plus, era posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un
chist pancreatic, etichetat “prea frumos ca să fie adevărat“. După realizarea

512
colecistectomiei, explorarea pancreatică de rutină a pus în evidenţă leziunea
pancreatică şi a obligat echipa operatorie la transformarea inciziei iniţiale banale,
într-una bivalvă.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât
ligatura elementelor cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al
colecistectomiei ; există însă şi riscul unei mobilizări a unor calculi mici şi a
evacuării lor în calea biliară, în condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai
larg :
1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ;
când vezicula biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul
efracţiei veziculare este real ; în aceste condiţii, după izolarea corectă a câmpului
operator, se realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare, pensa aplicată chiar pe
zona de puncţie, împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca
evacuarea veziculei să nu se facă exagerat, întrucât colabarea organului nu
favorizează disecţia acestuia ; eventual, infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser
fiziologic sau xilină, realizează o adevărată disecţie hidrică.
2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se
trasează secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că
secţiunea iniţială a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde
seroasa este mai aderentă de peretele vezicular ci pe marginea stângă a veziculei ;
detaşarea veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre restul
organului.
3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din
placa veziculară, realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de
ligaturi sau puncte de coagulare ; elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul
electric care scurtează mult timpul de hemostază dar cere experienţă pentru a evita
deschiderea veziculei.
4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se
facă în contact strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de
pe veziculă sub ligaturi, permite eliberarea organului fără risc ; depărtarea de
peretele vezicular ne aduce în contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ;
putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia
produsă nu numai că acoperă câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind
că a lezat artera cistică sau hepatica dreaptă, putându-l împinge la gesturi
necontrolate.
5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia
către marginea micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ;
punând în tensiune vezicula biliară detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul
cistic, uneori mult mărit de volum, punem în evidenţă triunghiul lui BUDDE, lipsit
de latura sa hepatică, unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se secţionează
sub ligatură, în condiţii de perfectă vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează
circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a
triunghiului bilio-cistic, pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică,

513
 după care colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Tehnica este
spectaculară, cere experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este la
îndemâna începătorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar
în axul organului, vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în
exces permite peritonizarea patului vezicular în cele mai bune condiţii.
 Preferinţele noastre acordă prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a
dat satisfacţie absolută. Dacă este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie să
recunoaştem că şi colecistectomia anterogradă este la fel de periculoasă, disecţia
pediculului cistic fiind la fel de delicată şi într-o modalitate şi în cealaltă. Pentru
anumite cazuri, cu remanieri importante ale pediculului hepatic şi ale veziculei
biliare în toate componentele sale, nici o tehnică clasică nu ne poate fi utilă,
chirurgul trebuind să adopte o tactică corespunzătoare situaţiei din câmpul
operator, folosind posibilităţile de explorare sau diverse manevre intraoperatorii
care uşurează timpii următori şi nu trebuie să cedeze nici unei tentaţii de moment.
In consecinţă,
d. CAZURILE DIFICILE :
1. Colecistita acută reprezintă complicaţia cea mai frecventă a colecistului şi este
dominată de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru
colecistita acută poate fi mult simplificată de edemul care infiltrează planurile
veziculare, pentru cazurile primare sau cu istorie recentă. Dimpotrivă, pentru
cazurile vechi, trenante şi neglijate, cu leziuni de diferite generaţii, ea poate fi
deosebit de dificilă, datorită remanierii anatomice a tuturor elementelor veziculare
şi a regiunii în totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-şi mai au locul aici şi adaptarea la
condiţiile locale reprezintă o adevărată piatră de încercare pentru chirurg. Detaşarea
veziculei din aderenţele cu organele vecine presupune o disecţie atentă, mai degrabă
digitală, evitând instrumentele agresive, cu hemostază corectă şi evidenţierea
tuturor elementelor care se ligaturează. Puncţiile evacuatorii, menţinerea în contact
strict cu peretele vezicular sau secţiunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot facilita
colecistectomia. În condiţii particulare, colecistectomia incompletă, cu sau fără
drenaj biliar transcistic este de preferat.
2. Vezicula sclero-atrofică este vezicula lipsită de cavitate, cu pereţi scleroşi, perfect
mulaţi pe calculi. Problemele serioase nu ţin de vezicula biliară în sine ci de
recunoaşterea şi rezolvarea canalului cistic şi de evidenţierea căii biliare principale.
 In anumite situaţii, când disecţia colecistului şi a elementelor anatomice este
deosebit de riscantă, preferăm să secţionăm peretele vezicular direct pe masa
calculoasă, la distanţă de zona infundibulo-cistică şi să evacuăm vezicula de
conţinut ; dacă după îndepărtarea masei calculoase, putem recunoaşte mai uşor
elementele anatomice, putem continua ; dacă nu reuşim să avansăm cu colecistec-
tomia, este mai corect să rezecăm cât mai mult din ceea ce a rămas din vezicula
biliară şi să ne oprim, sub protecţia unui drenaj. Riscul permeabilizării cisticului sau
a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil.
3. Blocul aderenţial subhepatic include vezicula biliară dar şi orice alt organ :
epiploon, duoden şi colon ; dificultatea majoră se referă la recunoaşterea CBP şi a
ceea ce a mai rămas din zona infundibulară sau chiar din veziculă :

514
 = se începe cu liza blocului aderenţial şi eliberarea organelor care participă la
realizarea acestui bloc ; uneori avem surpriza ca după liza blocului, pediculul
hepatic să fie cu adevărat liber iar colecistectomia să evolueze fără dificultăţi ;
= alteori, aderenţele capătă dimensiunile şi aspectul unui bloc tumoral ; în astfel
de situaţii, riscul major vizează CBP, motiv pentru care se începe eliberarea
pediculului portal dinspre duoden, chiar cu preţul unei decolări minime
duodenale sau duodeno-pancreatice ; puncţiile, colangiografia intraoperatorie
sau chiar coledocotomia minimă (OLIVIER) ne pot ajuta în identificarea căii
biliare principale ; CHAMPEAU propune chiar secţiunea elementului celui mai
superficial al pediculului hepatic care nu poate fi decât cale biliară principală ;
soluţia trebuie privită ca o glumă chirurgicală, întrucât remanierile anatomice
pot fi atât de profunde, încât riscul unor leziuni vasculare majore nu trebuie
minimalizat.
 În astfel de situaţii preferăm să eliberăm aderenţele dinspre corpul vezicular
şi să-l secţionăm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fără
nici un risc ; vom extirpa jumătatea distală a veziculei şi ne vom concentra atenţia
asupra zonei delicate ; evacuarea conţinutului vezicular ne permite introducerea
degetului sau a unor instrumente adecvate în cavitatea veziculară, ceea ce ne
orientează către infundibul şi canalul cistic şi va uşura disecţia şi eliberarea
elementelor anatomice în deplină siguranţă ; sigur că pentru unele cazuri
deosebite, lăsarea pe loc a unui guleraş din peretele infundibular sau dintr-un cistic
mai lung, nu reprezintă nici un inconvenient.
4. Calculii inclavaţi pot ridica, în cel mai înalt grad, problema coexistenţei unei fistule
bilio-biliare. Identificarea CBP este cu atât mai necesară :
= puncţia dublă, în coledocul supraduodenal şi în veziculă, cu efectuarea unei
colangiografii, poate fi o modalitate de scoatere din impas.
 Preferăm, cu atât mai mult, secţiunea peretelui vezicular pe calculul inclavat,
eliberarea cavităţii veziculare de conţinut şi o explorare endocavitară care ne va
aduce în situaţia de a confirma existenţa fistulei respective, care va fi rezolvată în
mod corespunzător : sutură, drenaj biliar extern chiar prin orificiul fistulos sau plastii
cu perete vezicular ;
=când, după evacuarea calculului, bursa HARTMANN rămâne aderentă de CBP,
încercăm disecţia şi extirparea ei în măsura posibilului ;
=există şi situaţii în care remanierea profundă a ţesuturilor locale face riscantă
aplicarea ligaturii pe un bont cistic nesigur ; în astfel de situaţii, putem renunţa la
ligatură : dacă există o cale biliară liberă, fistula care se poate instala are toate
şansele să se închidă (aşa cum se închide şi orificiul din care s-a scos un KEHR !),
şi ne vom concentra atenţia asupra unui drenaj peritoneal cât mai corect şi mai
eficient.
5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de
hemostază în patul vezicular, uneori greu de controlat, atât cu electrocauterul cât şi
prin ligaturi sau aplicare de fire hemostatice. În cele din urmă, chirurgul trebuie să
aibă în vedere dificultăţile de hemostază la care se poate aştepta.
 În asemenea situaţii, preferăm o soluţie de compromis, care aminteşte
mucoclaza PRIBRAM, intervenţie socotită perimată. Tehnic, golim vezicula biliară
de conţinut şi o rezecăm în cea mai mare parte, lăsând pe loc peretele vezicular
corespunzător inserţiei hepatice ; pe această langhetă de veziculă, hemostaza este

515
mult mai uşor de realizat, mucoasa restantă poate fi cauterizată, iar evoluţia
postoperatorie este lipsită de neajunsuri. În fond planul de hemostază este plasat
în afara patului vezicular propriu-zis,
6 Colecistectomia incompletă aparţine cazurilor foarte dificile ; colecistul se
secţionează şi se evacuează, după care :
= extirpăm cât mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rămâne se electro-
cauterizează ori se badijonează cu iod, sau
= putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM în care realizăm extirparea, în
măsura posibilului sau cauterizarea mucoasei şi sutura inversantă a celor două
lambouri veziculare cu catgut. Ambele modalităţi sunt de excepţie, aproape cu
interes istoric pentru chirurgia modernă, dar în situaţii extreme, chirurgul îşi
poate aminti de aceste modalităţi.
7. Colecistectomia pe colecistul încastrat presupune secţiunea punţii hepatice care
acoperă vezicula, colecistectomie şi sutură hepatică, cu precauţiile bine cunoscute.
8. Colecistectomia lărgită aparţine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistând cu
o litiază, şi implică ridicarea unei lame de ţesut hepatic corespunzător patului
vezicular ; sigur că nu se poate vorbi de o intervenţie cu caracter de radicalitate, dar
putem fi obligaţi s-o efectuăm.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente decât s-ar crede ; ele
survin în cazurile cu adevărat dificile dar, în egală măsură, în cele simple ; pot fi de
gravitate deosebită şi pot ţine de leziunile care remaniază regiunea, de anomaliile
nesesizate dar şi de pregătirea chirurgului, de o explorare incorectă sau de o lumină
necorespunzătoare etc. O zonă atât de bogată în elemente anatomice de mare importanţă
merită o atenţie cu totul deosebită. Trebuie remarcat că toate accidentele sau incidentele
posibile pot fi evitate cu uşurinţă.
A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente :
1. Leziunile canalare pot surveni în cursul colecistectomiilor facile, când calea biliară
subţire, tracţionată şi deviată, poate fi prinsă în ligatura cisticului, a arterei cistice ori
când aceeaşi calea biliară, considerată canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatură,
secţiune laterală sau completă etc.
2. Cu atât mai mult, calea biliară principală poate fi lezată în cursul colecistectomiilor
dificile, tracţiunile şi disecţiile pe canale alterate anatomic, facilitând accidentul.
Leziunile CBP se pot produce în diferite segmente (după incidenţa statistică) :
 hepaticul comun,
 joncţiunea cistico-hepatică,
 joncţiunea celor două canale hepatice şi
 canalul hepatic drept.
Leziunile biliare trebuie sesizate şi rezolvate corespunzător.
 Nu trebuie să negăm că de foarte multe ori în astfel de cazuri, tensiunea în
care operatorul se află îl poate împinge către soluţii neinspirate ; cel mai corect şi
mai bine pentru bolnav este să recurgem la soluţii de moment : cateterizarea
soluţiilor de continuitate, drenajul biliar extern sau chiar ligatura deliberată a căii
biliare principale, soluţii care reduc incidenţa complicaţiilor postoperatorii ; ulterior,
vom putea realiza, noi sau altă echipă mai antrenată, o rezolvare corectă a

516
leziunilor. Trebuie spus că soluţiile incerte şi improvizaţiile nu iartă şi induc
complicaţii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenţii cu risc crescut.
B. ACCIDENTELE VASCULARE :
 Artera cistică are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea
arterei cistice devine dificilă şi hemostaza necontrolată poate determina leziuni
severe ale canalului hepatic drept sau ale confluentului hepatic ; accidentul cel mai
sever este reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclamă sutura ostiului
arterial sau ligatura arterei hepatice.
 Ramul drept al arterei hepatice intră în raport intim cu canalul hepatic comun, pe
care-l încrucişează, cu faţa superioară a colului vezicular şi cu canalul hepatic drept ;
chirurgul trebuie să-şi amintească faptul că „orice arteră din aria triunghiului
BUDDE, cu calibru mai important decât al arterei cistice, este hepatica dreaptă”
(JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionantă, severă şi impune clamparea
pediculului hepatic pentru a stăvili hemoragia din plagă ; câmpul operator trebuie
optimizat, lărgit, trebuie realizată o evacuare a sângelui şi a cheagurilor, asigurarea
unei lumini suficiente ; soluţia : ligatura sau, mai corect, sutura arterială, care reclamă
o tehnicitate specială şi abilitate în realizarea gestului vascular. Alteori o leziune
incompletă de arteră hepatică poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism,
al unui hematom închistat etc.
 Hepatica comună şi vena portă sunt excepţional lezate.
 Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostază în patul vezicular,
determinate de congestia şi staza hepatică, de circulaţia portă accesorie, uneori foarte
dezvoltate.
C. ALTE INCIDENTE :
1. Leziunea parenchimatoasă hepatică, în cursul eliberării aderenţelor, prin
manevrarea intempestivă a valvelor şi, mai ales, prin tracţiuni necontrolate asupra
veziculei pot induce hemoragii supărătoare, tamponamentul fiind singura
modalitate de hemostază. Pentru suprafeţele limitate, produsul TACHOCOMB este
deosebit de eficient.
2. Deschiderea colecistului purulent poluează câmpul operator şi reclamă măsuri în
consecinţă.
3. Rănirea duodenului trebuie recunoscută şi rezolvată corespunzător.
4. Lezarea colonului participant la blocul aderenţial impune, de asemeni, soluţii
adecvate.
5. Nerecunoaşterea unei fistule colecisto-coledociene lasă câmp deschis peritonitelor
biliare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII aparţin intervenţiilor majore ale abdomenului
superior.
Îngrijirile generale :
 sonda de descărcare gastrică,
 analgeticele majore,
 echilibrarea volemică, hidroelectrolitică şi
 compensarea unor deficite viscerale se vor efectua, după caz ;
 antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;

517
 mobilizarea precoce şi
 reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ;
 tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie aplicat cu
discernământ.
Îngrijirile locale :
 nu au nimic particular, cu excepţia urmăririi drenajului peritoneal sau biliar, după
caz, şi a plăgii operatorii.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

a. Complicaţiile hemoragice :
 Hemoragia intraperitoneală, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate
avea ca surse :
= patul vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi),
= deraparea unei ligaturi,
= leziuni vasculare necunoscute,
= deficitele mecanismelor de coagulare (lipsa Vit. K şi a factorului VII)
Bolnavul trebuie urmărit şi, în raport cu gravitatea hemoragiei, vor fi luate în
discuţie soluţiile corespunzătoare ; uneori o reintervenţie de hemostază nu poate fi
evitată, fără a rata un timp optim, altfel bolnavul se poate pierde.
 Hemoragiile digestive superioare trădează existenţa unui ulcer gasto-duodenal
ignorat sau cunoscut şi reclamă tratament medicamentos.
b. Complicaţiile biliare :
 Biliragia :
= precoce dar puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile,
cedează spontan ;
= precoce şi abundentă, ne obligă să ne gândim fie la relaxarea ligaturii de pe
bontul cistic, fie la existenţa unor canale biliare aberante neligaturate sau la o
leziune ignorată de CBP :
 dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice revărsarea bilei în

peritoneu, putem aştepta : dacă pe calea biliară principală nu există obstacol

şi libertatea oddiană este reală, fistula se va închide ;
 în absenţa unui drenaj peritoneal eficient va trebui, cu atenţie, să-l realizăm ;

 dacă avem posibilitatea, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale

endoscopică retrogradă va rezolva în mod elegant complicaţia ;

 în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi

pentru soluţionarea cauzei : ligatură, sutură sau drenaj biliar extern ; se poate
apela şi la calea laparoscopică ;
= biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi
vom proceda după caz.
 Coleperitoneul are ca sursă una din leziunile de mai sus, în absenţa infecţiei.
Drenajul peritoneal trebuie perfectat iar pentru cazurile persistente, reintervenţia
trebuie avută în vedere.
 Peritonita biliară, consecinţă a evacurării bilei infectate în peritoneu, reclamă
reintervenţia de drenaj ca pentru orice peritonită, cu evidenţierea sursei de poluare
peritoneală şi suprimarea acesteia.

518
 c. Alte complicaţii :
 Icterul :
= instalat rapid, ţine de o ligatură a CBP ;
= apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP.
 Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă
intervenţia a menţionat un timp coledocian.
 Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi,
 Supuraţia parietală.
 Complicaţiile generale :
= boala trombo-embolică nu este rară, cu atât mai mult cu cât marea majoritate a
colecistectomiilor aparţine femeilor şi obezilor : de la manifestările comune, de
tromboflebită a membrelor inferioare, până la accidentul pulmonar, trebuie
avută în vedere ; profilaxia cu heparine GMM este binevenită ;
= complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi
= cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari.
= Insuficienţa renală sau complicaţiile urinare pot surveni la bolnavii cu suferinţe
anterioare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, indiferent de tehnica adoptată, nu
induce nici un fel de sechelă, adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind
absolută. Se poate, totuşi, consemna, o dilataţie a CBP, probabil ca element de
compensare a absenţei aparatului diverticular, dar numai ca imagine radiologică sau
echografică, fără traducere clinică.
 JUVARA : “sindromul post-colecistectomie este un subterfugiu pentru o altă afecţiune
nediagnosticată “.
 HEPP exclude din acest sindrom cazurile în care s-a făcut explorarea CBP.
 În realitate, sindromul poate fi justificat de :
= bontul cistic prea lung,
= existenţa unui calcul inclavat într-un cistic lung şi inserat anormal,
 o colecistectomie incompletă, fiind vorba de erori tehnice sau de indicaţie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero pentru cazurile
necomplicate.
 Pentru indicaţiile absolute şi de urgenţă, mortalitatea este mai crescută, mult
ameliorată de tratamentul intensiv de care dispunem.
 Rezultatele colecistectomiilor sunt foarte bune, cu prognostic favorabil, în raport cu
indicaţia şi cu realizarea tehnică.

**

519
 55
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ este intervenţia chirurgicală prin care
se realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic, pe cale coelioscopică.
Prima colecistectomie laparoscopică este atribuită lui MÜHE, în 1986 şi se poate
spune că, în gneral, principiile şi regulile generale ale acestui tip de chirurgie s-au
conturat pe baza experienţei acumulate în colcistectomia laparoscopică, ulterior extinsă
la alte domenii. Şi în prezent, este intervenţia cea mai frecvent realizată laparoscopic,
unii chirurgi limitându-se în practica lor numai la aceasta.
(Vezi - Cap. VII. 24. I))

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi şi XIV.54 - II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este identic cu al colecistectomiei
clasice, respectiv, extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat un
segment cât mai scurt, “bontul cistic“, care va fi clipat.
PRINCIPII :
 Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai
alterată (“colecistul nu este un joc al naturii“).
 O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular cât mai exsang,
fără pierderi biliare.
 Şi în cadrul colecistectomiei laparoscopice, operaţia poate evolua diferit :
= retrograd, cel mai frecvent, sau
= anterograd ; calea laparoscopică permite o hemostază ţintită mai facilă ; în plus,
se pare că drumul de la fundul vezicular spre pediculul cistic este „mai scurt” şi
inter-venţia evoluează în timp mai redus ;
 Colecistectomia laparoscopică odată începută, ne putem afla, la un moment dat, în
imposibilitatea de a fi continuată sub această formă, ceea ce va impune
„reconversiunea”, adică apelul la modalitatea deschisă de colecistectomie ; momentul
acesteia poate surveni diferit : uneori chiar la simpla inspecţie a cavităţii peritoneale
sau după explorarea iniţială ; în alte situaţii, conversiunea poate fi hotărâtă mai târziu,
pe parcursul desfăşurării intervenţiei ; reconversiunea trebuie privită, nu ca un
insucces ci ca o hotărâre înţeleaptă şi cuminte a echipei operatorii, dovadă
incontestabilă a maturităţii sale ; a persista în continuarea unei intervenţii
laparoscopice cu orice preţ este un nonsens, încărcat de multiple posibilităţi de

520
 complicaţii severe.
 Trebuie subliniate, în mod particular, unele elemente de facilitate ale chirurgiei
laparoscopice, legate de calitatea imaginii laparoscopice dar nu trebuie uitat că şi
riscurile acestei chirurgii sunt mai mari şi leziunile intraoperatorii mai severe.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

Dacă iniţial INDICAŢIILE colecistectomiei laparoscopice au fost, firesc, mai
limitate, excluzând de principiu, spre exemplu, colecistita acută, litiazele cu calculi de
anumită morfologie sau obezitatea, odată cu vasta experienţă acumulată, indicaţiile
intervenţiilor laparoscopice se suprapun aproape cu ale chirurgiei clasice, sau chiar
vizează, cu preferinţă, unele cazuri (obezitatea). Trebuie să admitem că în prezent,
colecistectomia laparoscopică a devenit regula, în timp ce colecistectomia clasică este
excepţia. Contraindicaţiile pot ţine, mai ales, de considerente extraveziculare. Aceasta cu
atât mai mult, cu cât chirurgul care porneşte pe calea laparoscopică în rezolvarea unei
colecistectomii, are în planul tactic, rezerva tonică a reconversiunii, bine conturată în
principiile sale şi adusă la cunoştinţa bolnavului, ca o eventualitate. În consecinţă,
(Vezi şi Cap. XIV. 54. IV)
Indicaţii particulare :
 obezitatea,
 bolnavi pentru care riscul unei laparotomii este mai mare,
 litiaza colecisto-coledociană, indicaţie bine nuanţată :
 pentru serviciile bine dotate (ecografie, colangiografie şi coledocoscopie intra-

operatorii) şi antrenate, coledocolitotomia poate fi realizată tot pe cale

laparoscopică ;
 în alte situaţii abordarea concomitentă sau în secvenţe cronologice diferite

prin colecistectomie laparoscopică şi tehnici endoscopice retrograde de

litotomie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt, în mod logic, mai variate şi mai nuanţate decât în
chirurgia clasică :
a. Contraindicaţiile extraveziculare sunt mai frecvente :
 pe primul loc trebuie să figureze contraindicaţiile legate de actul anestezic, riscant
prin pneumoperitoneul indus pentru anumiţi pacienţi (hipertensiune, glaucom,
purtători de pace-macker etc.) ;
 bolnavii care au suferit intervenţii multiple ; pentru această categorie,
contraindicaţiile sunt numai relative, întrucât chirurgul poate aborda, cu unele
precauţii, zone presupus indemne, folosind instrumentar laparoscopic special, cu
vedere directă sau prin introducerea, la vedere, a videocamerei ; sigur că manevrele
reclamă o pregătire specială dar tehnicile pot fi însuşite ;
b. Contraindicaţiile veziculare sunt şi mai nuanţate, îşi păstrează caracterul relativ
şi pot deveni reale numai după inducerea pneumoperitoneului :
 pericolecistita, consecutivă puseelor inflamatorii repetate, cu blocuri aderenţiale greu
de suprimat ;
 vezicula calcară,
 vezicula de porţelan şi
 colecistul sclero-atrofic, care pot induce chirurgului dificultăţi în recunoaşterea şi
izolarea elementelor anatomice şi în desfăşurarea intervenţiei ;

521
 ciroza hepatică poate constitui o contraindicaţie a colecistectomiei laparoscopice, ca
şi a celei clasice, prin riscul hemoragiei din patul vezicular crescut ; în realitate,
hemostaza laparoscopică poate fi mai eficientă şi chirurgul avizat poate duce la bun
sfârşit intervenţia.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după
datele pe care bolnavul le prezintă.
 pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare
minimă a dezechilibrelor metabolice şi viscerale.
Pregătirea locală menţionează :
 o toaletă minuţioasă a cicatricii ombilicale : spălare repetată şi abundentă şi aplicarea
unor soluţii antiseptice cu 2 zile înainte de intervenţie ;
 evacuarea stomacului şi a tubului digestiv ;
 sonda vezicală ;
 unii chirurgi practică aplicarea unor bandaje elastice pe toată înălţimea membrelor
inferioare, pentru evitarea accidentelor embolice.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare
a unei intervenţii de amploare. Monitorul, capnograful şi pulsoximetrul sunt
echipamente obligatorii pentru anestezie.
 În unele centre, anestezia de conducere şi mai ales, anestezia peridurală, poate fi
folosită pentru bolnavi bine selecţionaţi.
 Contraindicaţiile anestezice trebuie luate în consideraţie pentru anumiţi bolnavi :
cardiaci, glaucom, purtători de pace-macker etc.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - echipamentul de chirurgie laparoscopică.
SPECIAL :
 ecograful intraoperator,
 coledocoscopul flexibil
 echipament pentru radiologie intraoperatorie.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL şi
2. CAMERAMANUL - la stânga bolnavului.
3. AJUTORUL la dreapta bolnavului.

IX. TEHNICĂ

522
 Colecistectomie laparoscopică, pentru litiază necomplicată
A. CALEA DE ABORD, CREAREA CAMEREI DE LUCRU : varianta americană,
cu 4 trocare :
 printr-o secţiune minimă plasată imediat deasupra cicatricii ombilicale, în timp ce
pielea abdominală este ridicată cu ajutorul a doi cărăbuşi, se introduce un ac VERESS
perfect stăpânit în mâna dreaptă, vertical pe peretele abdominal ; chirurgul sesizează
tactil străbaterea planurilor parietale ; se fac manevrele de verificare a pătrunderii
acului în cavitatea peritoneală, cu ajutorul picăturii de ser care este aspirată la
manevra de ridicare a peretelui abdominal ; se montează sursa de CO 2 şi se realizează
pneumoperitoneul iniţial de 12 - 13 mm coloană de Hg.
 după scoaterea acului VERESS, se lărgeşte incizia cutanată şi prin aceasta se
introduce trocarul video (1), de 10 mm, cu mare atenţie, stăpânindu-l perfect în mână,
cu manevre dozate şi cu indexul plasat pe peretele instrumentului, pentru a preveni
„scăpările” necontrolate în gol ; se cuplează la sursa de CO 2 ;
 se introduce camera video şi se face explorarea corectă şi completă a veziculei biliare
şi spaţiului subhepatic dar şi a tuturor viscerelor şi spaţiilor din peritoneu.
 se plasează, rând pe rând, un trocar de 5 mm (2), pe linia axilară anterioară şi la două
laturi de deget sub rebordul costal, pentru fundul veziculei biliare, apoi trocarul (3),
tot de 5 mm, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal,
pentru manevrarea colului vezicular ; ultimul trocar, de lucru (4), de 10 mm, se
plasează ceva mai la stânga liniei mediane şi la câţiva centimetri buni sub rebordul
costal, evitând a ne „rătăci” în ligamentul rotund, mai mult sau mai puţin dezvoltat ;
de remarcat că ultimele 3 trocare, trocarele de lucru, se introduc la vedere, plasarea lor
optimă în raport cu anatomia bolnavului, aflându-se sub controlul vederii.
 odată trocarele introduse, se perfectează camera de lucru, prin înclinarea mesei în
poziţie FOWLER (extremitatea cefalică mai ridicată) şi răsucirea ei spre stânga.
B. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE, DISECŢIA şi SECŢIUNEA
PEDICULULUI CISTIC
 prin trocarul (2) se introduce pensa apucătoare, manevrată de ajutor, care prinde
fundul veziculei biliare, pe care îl deplasează cranial, spre diafragm, ceea ce expune
integral faţa inferioară a ficatului şi restul veziculei biliare ;
 a doua pensă apucătoare, introdusă prin trocarul (3), se aplică pe bursa
HARTMANN, pentru a realiza accesul asupra triunghiului bilio-cistic al lui CALOT ;
această pensă va fi mânuită tot de operator ;
 de cele mai multe ori, vezicula biliară este acoperită de aderenţe epiploice, ceea ce
impune eliberarea acesteia, prin disecţie comună, realizată prin instrumentele (pensă
disectoare sau hook) introduse prin trocarul (4) de lucru ; eliberarea, din aproape în
aproape, a peretelui vezicular, reprezintă elementul cheie pentru desfăşurarea
intervenţiei şi pentru evidenţierea structurilor pediculului cistic ; nici un efort nu este
inutil pentru asigurarea acestui timp esenţial ; cu ajutorul pensei de disecţie se
realizează o breşă în marginea liberă a micului epiploon, ceea ce va amorsa eliberarea
cisticului mai întâi spre zona infundibulară şi apoi spre zona cistico-hepatică ;
 canalul cistic se eliberează circumferenţial şi pe distanţă convenabilă, fără a exercita
tracţiuni necontrolate asupra infundibulului vezicular, pentru a evita devierile căii
biliare principale ; se plasează, spre calea biliară principală, unul sau două clipuri, şi
un altul către zona infundibulară, la depărtare de 4 - 5 mm, cu ajutorul pensei de

523
 agrafe ;
 se controlează aplicarea corectă a clipurilor, după care canalul cistic se secţionează
tranşant, cu foarfecele, pe toată grosimea sa ;
 se replasează pensa apucătoare cât mai aproape de cisticul secţionat şi se trece la
timpul arterial ;
 disecţia arterei se face cu ajutorul pensei de disecţie sau a hookului, până se
eliberează din conexiunile sale celuloase, pe distanţă convenabilă ;
 artera se clipează şi se secţionează între cele două clipuri bine aplicate pe vasul corect
expus.
C. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ
 din aproape în aproape, colecistectomia retrogradă evoluează spre fundul veziculei
biliare, cu ajutorul hook-ului, a foarfecelui sau a pensei disectoare, menţinându-ne în
planul patului vezicular, până la perfectarea colecistectomiei ;
 se plasează vezicula extirpată în poziţie de aşteptare, în spaţiul inter-hepato-
diafragmatic ;
 se face lavajul zonei subhepatice, cu ser fiziologic, se controlează corectitudinea
hemostazei în patul vezicular şi, la nevoie, se fac corecturile necesare.
D. EXTRAGEREA VEZICULEI BILIARE
 cu ajutorul pensei crocodil, care prinde vezicula la nivelul cisticului sau al colului
vezicular, aceasta se plasează într-un endobag sau într-o pungă de plastic improvizată
sau se extrage direct prin trocarul (4) şi prin peretele abdominal ;
 diversele manevre de golire a veziculei, de fragmentare a calculilor prin manevre
endocavitare sau chiar prin lărgirea breşei parietale, pot fi bine venite şi sfârşesc prin
a extrage vezicula biliară şi conţinutul său ; controlul piesei extirpate se face ca în
orice situaţie operatorie.
E. EXTRAGEREA INSTRUMENTARULUI (sub control videoscopic),
REDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI şi SUTURA LINIILOR DE INCIZIE
PARIETALĂ încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
1. Poziţia echipei chirurgicale poate fi diferită : metoda franţuzească plasează
operatorul între coapsele bolnavei.
2. Plasarea trocarelor poate fi alta sau pot fi folosite numai 3 trocare, trocarul de aplicare
pe fundul veziculei lipsind ; unele situaţii particulare pot reclama chiar mai multe
trocare.
3. Pot fi folosite instrumente mai perfecţionate : ac VERESS cu sistem optic ; trocar
video introdus sub controlul video ; instrumentar de unică folosinţă etc.
4. Disecţia veziculară se poate face cu ajutorul tampoanelor montate.
5. Puncţia evacuatorie a veziculei poate fi absolut necesară, tensiunea şi distensia
acesteia împiedecând aplicarea corectă a penselor apucătoare.
6. Colecistectomia poate evolua anterograd : este mai sângerândă dar cu ajutorul
hookului hemostaza este posibilă ; pare ceva mai scurtă decât colecistectomia
rertogradă.
7. Drenajul peritoneal poate fi necesar ; se realizează prin una din inciziile parietale.
8. Alte variante ţin de asocierea unor timpi complimentari :
 drenajul peritoneal,

524
 colangiografie intraoperatorie,
 drenajului biliar extern transcistic,
 coledocoscopie intraoperatorie transcistică etc.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii par mai frecvente în chirurgia laparo-
scopică şi, ceea ce este sigur, sunt mai grave. Ele aparţin cazurilor cu adevărat dificile, în
care chirurgul n-a apreciat corect posibilităţile de continuare pe calea laparoscopică dar,
în egală măsură, pot surveni şi în cazurile simple. Incidentele pot ţine de leziunile care
rema-niază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de tehnicitatea chirurgului şi a
echipei sale, incomplet pregătit pentru o asemenea chirurgie. Ceea ce este adevărat este
că odată cu câş-tigarea experienţei şi antrenamentul chirurglui, şi incidentele şi
accidentele intraoperatorii scad în frecvenţă. Ca şi în chirurgia deschisă, incidentele şi
accidentele intraoperatorii pot avea în vedere :
A. LEZIUNILE BILIARE :
Sunt cele mai frecvente. Dificultăţile de a pune în evidenţă triunghiul biliocistic,
ţin mai ales de eliberarea incompletă a zonei infundibulare de aderenţele existente ;
peretele vezicular trebuie perfect eliberat ; poate că acesta este punctul esenţial pentru
evitarea leziunilor biliare. Se pot semnala :
 Deschiderea intempestivă a colecistului este accidentul cel mai frecvent, cu
consecinţe diferite, care îngreunează mersul intervenţiei :
= cel mai corect este să obstruăm zona de efracţie, să aspirăm şi să spălăm câmpul
şi să continuăm, lucru nu întotdeauna realizabil ;
= când efracţia este importantă şi conţinutul se revarsă la fiecare manevră de
mobilizare, este mai bine să evacuăm conţinutul, în mod deliberat, şi să
continuăm ;
= mai delicată este problema calculilor „risipiţi” în cavitatea abdominală ; dacă
este vorba de un calcul unic sau un număr limitat, aceştia pot fi reperaţi şi extraşi
(manevra de aspiraţie directă prin trocarul de lucru este foarte eficientă) ; când
calculii sunt numeroşi lucrurile sunt mai dificile, suntem nevoiţi la manevre
plicticoase de evacuare sau chiar la reconversiune minimă ; calculii rămaşi în
peritoneu constituie încă subiect de discuţie ;
 efracţia canalului cistic impune disecţii mai laborioase, mai riscante, pe măsura
apropierii de calea biliară principală ;
 cliparea tangenţială a căii biliare principale, tracţionate necontrolat, poate determina
stenoze ulterioare ;
 lezarea căii biliare principale este un accident posibil şi mai frecvent, aparţinând
începătorilor ; este un accident sever, care obligă la reconversiune şi adoptarea unei
soluţii adecvate ; mai gravă este situaţia în care accidentul nu este recunoscut
intraoperator ;
 disecţia, cliparea şi secţionarea căii biliare principale, considerată canal cistic, este
accidentul cel mai grav, care se poate solda cu complicaţii postoperatorii deosebit de
severe ; accidentul este uşor de evitat şi are ca origine, insuficienta disecţie şi eliberare
a canalului cistic ; rezolvarea accidentului implică reconversiunea şi adoptarea unor
soluţii în consecinţă ;
 leziunile canalului canalului hepatic drept ;

525
 = în aceleaşi circumstanţe, mânuirea neglijentă a disectorului electric, se poate
solda cu efracţii (chiar punctiforme), ale elementelor biliare, vizibile sau,
dimpotrivă, ignorate, susceptibile de a produce complicaţii serioase în perioada
postoperatorie.
= o situaţie particulară aparţine colecistului sclero-atrofic care ridică probleme de
identificare şi izolare a elementelor biliar spre calea biliară principală.
 Pentru colecistul sclero-atrofic adevărat, lipsit complet de cavitate, noi
propunem secţionarea peretelui vezicular, îndepărtarea conţinutul calculos şi
extirparea, pe cât posibil a colecistului atrofic sau a ceea ce mai rămâne din acesta
; restul elementelor cistice, arteră şi canal rămân nesoluţionate, dar riscul de
hemoragie sau de repermeabilizare a cisticului sunt absolut minime.
B. LEZIUNILE VASCULARE :
Riscul leziunilor vasculare este la fel de prezent ca şi în chirurgia deschisă :
 Lezarea intempestivă a arterei cistice, mai frecvent, prin pensa de disecţie, prin
foarfece sau hook, în cursul disecţiei canalului cistic, determină o hemoragie mai
impresionantă decât în chirurgia deschisă, datorită imaginii mult amplificate ;
accidentul poate fi rezolvat relativ uşor, prin măsuri bine gândite : pensarea
temporară a vasului, cu întreruperea jetului, lavajul şi eliberarea câmpului de sânge şi
cheaguri şi hemostaza cu ajutorul unui clip sau a coagulării ; o situaţie delicată o
reprezintă poluarea video-camerei cu jetul de sânge, ceea ce anulează orice imagine şi
care impune o foarte rapidă curăţare a acesteia şi reluarea gesturilor hemostatice. De
reţinut că hemostaza la întâmplare, fără control, este foarte riscantă, poate antrena
leziuni mai ample şi este mai cuminte să recurgem la reconversiunea de hemostază,
dacă nu am reuşit, după manevrele coelioscopice întreprinse.
 Lezarea ramului drept al arterei hepatice este mai rară, ca şi a hepaticii primitive sau
a venelor porte sau cave.
 Hemoragia din patul vezicular, la bolnavii cirotici, este ceva mai frecventă dar ea
poate fi destul de bine controlată cu ajutorul hookului.
 În cazul bolnavilor cirotici, preferăm să golim vezicula de conţinut şi s-o
extirpăm parţial, păstrând din peretele vezicular, lamboul corespunzător inserţiei
hepatice ; mucoasa poate fi extirpată cu hookul laparoscopic, hemostaza la acest
nivel neridicând probleme ; este o variantă a vechii mucoclaze PRIBRAM, lipsită de
inconveniente.
C. ALTE INCIDENTE :
 Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, emfizemul epiploic sau
parietal impun replasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru persoanele obeze,
introducerea acului la vedere ; de asemenea,
 scăderea bruscă a presiunii de lucru, cu reducerea camerei de lucru, este un incident
serios şi reclamă întreruperea oricăror manevre, retragerea instrumentarului, până la
refacerea pneumoperitoneului şi a camerei de lucru.
 Lezarea unor elemente anatomice (aortă, stomac, colon, intestin etc.) prin acul
VERESS sunt citate şi reclamă intervenţii corespunzătoare.
 Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia necesită contactul camerei cu ficatul
sau alt viscer, ştergerea acestuia în afara abdomenului sau spălarea lui cu jetul
instrumentului de lavaj.
 Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente ; trebuie

526
 îndepărtate toate instrumentele din abdomen şi reluarea anesteziei corecte.
 Imposibilitatea de a extrage colecistul voluminos sau calculii de mari dimensiuni
impun lărgirea breşei parietale sau fragmentarea materialului din endobag.
 Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate cere lărgirea inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
 sonda de descărcare gastrică, analgetice banale la nevoie şi echilibrarea comună ;
 antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
 mobilizarea precoce şi
 reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ;
 tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie avut în vedere la
bolnavii cu risc, prin folosirea heparinelor GMM.
 Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hemoragia, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca surse : patul
vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi), deraparea unui clip sau leziuni vasculare
necunoscute. Lucrurile sunt mai simple când avem un tub de drenaj în peritoneu :
sângerarea abundentă ne va mări atenţia ; mai complicată este situaţia când nu avem
un tub de dren, când hemoragia se va trăda prin semnele generale şi, mai ales, prin
agitaţia bolnavului. Măsurile corespunzătoare nu trebuie să întârzie : reintervenţie de
hemostază pe cale laparoscopică sau clasică.
 Biliragia :
= precoce şi puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile cedează
spontan ;
= precoce şi abundentă, ne face să ne gândim la relaxarea clipului de pe cistic sau
la o leziune ignorată de CBP :
 dacă avem asigurat un drenaj corect, putem aştepta ;

 în absenţa unui drenaj eficient va trebui să-l realizăm ;

 dacă avem posibilitatea s-o facem, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe

cale endoscopică va rezolva în mod elegant complicaţia ;

 în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi

pentru soluţionarea cauzei ; calea laparoscopică poate fi avută în vedere ;

altfel vom apela la calea deschisă.
= biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi
vom proceda după caz.
 Icterul :
= instalat rapid, ţine de o clipare a CBP sau de existenţa calculilor în calea biliară
principală ;
= apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP.
 Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă
intervenţia a menţionat un timp coledocian.
 Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi,

527
 Supuraţia parietală.
 Complicaţiile generale :
= boala trombo-embolică pare mai frecventă în colecistectomia laparoscopică :
 tromboflebitele membrelor inferioare survin mai ales la bolnavele obeze şi

trebuie luate măsuri preventive : aplicarea de feşi compresive la nivelul

membrelor inferioare şi administrarea heparinelor GGM ;
 embolia pulmonară poate apare, ca un accident de cele mai multe ori fatal.

= complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi

= cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari.
= complicaţiile proprii pneumoperitoneului cu CO2 :
 embolia cu CO2 este destul de rară dar gravă : reclamă ventilaţie cu oxigen

100% şi evacuarea rapidă a pneumoperitoneului ;

 aceleaşi măsuri sunt necesare în cazurile de pneumotorax sau

 emfizem subcutanat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, nu induce nici un fel de sechelă,
adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută.
 Eventraţiile la nivelul inciziilor cutanate nu sunt rarităţi.
 Hepatita de tip C este sechela cea mai gravă incriminată în chirurgia laparoscopică.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero.
 Rezultatele colecistectomiilor laparoscopice sunt foarte bune. Marile avantaje ale
acesteia, în special pentru bolnavi, fac din această tehnică operatorie o modalitate
predilectă.
 Prognosticul este favorabil, în raport cu indicaţia şi cu realizarea tehnică.

528
 56
COLECISTOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLECISTOSTOMIA face parte din capitolul derivaţiilor externe ale arborelui
biliar şi constă în realizarea unei comunicări a veziculei biliare cu exteriorul. Este
creditată ca derivaţia externă cea mai puţin funcţională a arborelui biliar, întrucât
interesează calea biliară accesorie, şi este relativ rar practicată, mai ales în condiţiile
chirurgiei moderne când decomprimarea sau drenajul biliar beneficiază de modalităţile
endoscopice, net superioare.
Colecistostomia se poate adresa atât veziculei patologice cât şi celei indemne de
suferinţă proprie, în cadrul unei intervenţii mai complexe.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi - Cap. XIV. 54. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este derivarea fluxului biliar la
exterior, în condiţiile unui blocaj distal al acestuia. Această derivare realizează :
 Drenajul conţinutului vezicular ca atare, ceea ce suprimă staza biliară şi infecţia,
întrerupând mecanismele patogenetice ale suferinţei veziculare ;
 Drenajul şi decomprimarea arborelui biliar sau punerea în repaus funcţional al
căii biliare principale.
 Ea poate facilita explorarea arborelui biliar şi
 Poate avea valenţe terapeutice : oddite, pancreatite acute sau cronice etc.
PRINCIPIILE :
 Colecistostomia reclamă existenţa unei cavităţi veziculare reale şi
 Canal cistic permeabil.
 Colecistostomia se realizează prin intermediul unei tubulaturi speciale sau
adaptate.
 Reclamă integritatea anatomică a pereţilor veziculari, altfel nu este justificată.
 Poate reprezenta, pentru anumite situaţii foarte delicate în care se pot afla unii
bolnavi, un gest minim salvator, care poate scoate bolnavul din impas.
 Fără a fi un gest chirurgical minor, este realizabil în orice condiţii.
 Este mai puţin eficientă decât alte modalităţi de drenaj biliar extern.
 Este grevată de aceleaşi dezavantaje :
= modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburări digestive sau metabolice ;
= stare de disconfort pentru bolnav ;

529
 = suprainfecţie din exterior,
= poate induce iritaţii ale CBP şi
= este mai greu suportată de bolnavii vârstnici.
 Reclamă respectarea condiţiilor generale ale drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vârstnic,
= stare generală satisfăcătoare ;
 Suprimarea colecistostomiei trebuie să urmeze restabilirii fluxului biliar şi
trebuie să fie cât mai simplă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

Faţă de alte modalităţi de realizare a drenajului biliar extern, INDICAŢIILE
colecistostomiei sunt mai limitate, ea putând fi executată ca intervenţie de sine stătătoare
sau să încheie o intervenţie mai amplă, care depăşeşte aria strict veziculară. Astfel :
1. Afecţiuni ale veziculei biliare :
= colecistită acută cu contraindicaţii pentru colecistectomie,
= perforaţii spontane (?) sau traumatice ale veziculei,
= corpi străini intraveziculari.
 Colecistostomia poate părea o inadvertenţă pentru colecistita acută, având
în vedere că afecţiunea respectivă are ca leziune dominantă, tocmai alte-rarea
peretelui vezicular ; cu toate acestea, în situaţii de necesitate, în care
colecistectomia nu poate fi realizată iar peretele vezicular nu este grav alterat,
colecistostomia reuşeşte să reducă presiunea conţinutului vezicular şi să întrerupă
evoluţia procesului distructiv.
2. Afecţiuni ale arborelui biliar propriu-zis :
= angiocolite cu bilă purulentă, septică,
= angiocolita acută ictero-uremigenă,
= icterul cu colestază severă,
= prezenţa unor corpi străini în CBP : ascarizi, membrane hidatice, calculi inclavaţi
în calea biliară distală etc.
= oddite diverse, stenoze de cale biliară distală, etc.
3. Afecţiuni pancreatice :
= neoplasmul capului pancreatic (ca timp preliminar al unei intervenţii complexe),
= pancreatita acută când alte modalităţi de drenaj biliar extern nu sunt posibile,
= pancreatitele cronice, atât pentru decomprimarea arborelui biliar cât şi pentru
tratamentul confluentului bilio-pancreatic.
4. Indicaţii speciale :
= explorări biliare,
= hepatectomii diverse,
= în cadrul tratamentul chistului hidatic hepatic etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate, impuse de :
= leziunile locale (gangrene veziculare cu alterări parietale severe, leziuni care
reclamă soluţii cu caracter definitiv etc.) sau
= factori generali : persoane în vârstă sau tarate, la care drenajul biliar extern poate
antrena tulburări metabolice greu de tolerat.

530
 V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 Ca intervenţie de sine stătătoare, colecistostomia conturează o indicaţie absolută,
de urgenţă ; pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechilibrelor metabolice
şi viscerale.
 Pentru colecistostomiile în cadrul unei intervenţii complexe, pregătirea generală
se confundă cu a afecţiunii respective.
Pregătirea locală nu menţionează elemente deosebite.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ este modalitatea cea mai convenabilă intervenţiei.
 Pentru situaţii speciale, de drenaj sau decomprimare a arborelui biliar, ea poate fi
realizată în condiţiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate, cu dezavantajul unui
acces peritoneal limitat.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenţiile abdominale mijlocii.
SPECIAL :
 pense „en coeur”,
 pense de calculi,
 tubulatură simplă sau specială : sonde PEZZER, FOLEY
 aspirator de calitate etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru ; masa de operaţie moderat .
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Colecistostomie simplă pe PEZZER.
A. CALEA DE ABORD se plasează sub rebordul costal drept, paralelă cu acesta şi
centrată de linia medio-claviculară, într-o paramediană de mici dimensiuni (3 – 5 cm), în
funcţie de grosimea peretelui ; de cele mai multe ori, palparea atentă a zonei ne poate
pune în evidenţă fundul veziculei destinse, reper foarte valoros ; se pătrunde în
peritoneu, depărtătoarele FARABEUF perfectând calea de abord.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ limitată, trebuie să ne ofere cât mai
multe date ; de principiu, aderenţele periveziculare nu se vor desface decât în măsura în
care eliberează fundul vezicular ; acesta va fi adus în câmpul operator, fiind reperat cu o
pensă „en coeur” ; nu rareori, pentru facilitarea manevrelor ulterioare, puncţia
evacuatorie, atentă, pentru a limita riscul poluării peritoneale, poate fi benefică.
C. REALIZAREA UNEI BURSE chiar la nivelul fundului vezicular, ceva mai spre
peretele anterior al acesteia, cu evitarea punctelor penetrante, pe cât posibil, permite
ancorarea zonei de colecistostomie.

531
 D. SECŢIUNEA PERETELUI VEZICULAR se face pe distanţă necesară,
transversal sau longitudinal, în aria bursei seroase, sub protecţia aspiratorului.
E. EXPLORAREA CAVITĂŢII VEZICULARE, digitală sau instrumentală, devine
obligatorie şi poate fi urmată de evacuarea unor calculi liberi sau fixaţi în zona
infundibulară ; introducerea unor depărtătoare FARABEUF în cavitatea veziculară, poate
evidenţia fluxul biliar prin canalul cistic şi caracterele.
F. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER cât mai bine calibrată, cu jumătatea
distală a ciupercii secţionată sau a unei sonde FOLEY, în plină cavitate veziculară,
permite strângerea bursei şi etanşarea montajului.
G. ÎNFUNDAREA MODERATĂ A SONDEI permite realizarea unei a doua burse
seroase de siguranţă, la cca 1,5 cm deasupra primei burse ; după caz, firul acestei burse se
poate fixa la peritoneul parietal sau, pur şi simplu, se abandonează ; sonda propriu-zisă
se poate exterioriza prin contraincizie sau chiar prin incizia iniţială, grija operatorului
fiind aceea de a nu crea şicane sondei sau comprimare parietală.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără drenaj, decurge în mod
obişnuit.
I. FIXAREA SONDEI la piele ne asigură împotriva smulgerii intempestive a
acesteia.

X. VARIANTE TEHNICE
 Colecistostomia pe colecistul gangrenos poate impune rezecţia limitată a zonelor
parietale necrozate şi plasarea sondei în colecistul restant.
 Colecistectomia care încheie o intervenţie de mai mare amploare beneficiază de
alte căi de abord, explorarea este mai amplă, iar plasarea sondei de
colecistostomie se face în alte condiţii ; principiile colecistostomiei şi timpii
operatori propriuzişi rămân sunt aceiaşi.
 Colecistostomia cu ghidaj ecografic este posibilă, ca şi
 Colecistostomia laparoscopică.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Dificultăţile în reperajul fundului vezicular pot obliga la lărgirea căii de abord.
 Hemoragia intraoperatorie poate surveni, când secţiunea peretelui vezicular nu se
face într-o zonă avasculară ; incidentul se rezolvă cu ajutorul coagulării sau
ligaturilor simple.
 Poluarea câmpului operator, mai ales cu bilă purulentă, poate surveni când nu au
fost luate precauţiile cunoscute.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale au în vedere :
= restabilirea diferitelor dezechilibre şi compensarea tulburărilor viscerale
existente.
= o atenţie particulară trebuie avută pentru înlocuirea pierderilor biliare, cu
cantităţi egale de ser fiziologic.
Îngrijirile locale vizează :

532
= asigurarea condiţiilor pentru realizarea unui drenaj biliar eficient ; tubulatura de
drenaj trebuie controlată, pentru a evita cudurile ; de asemenea, se va asigura
declivitatea drenajului ;
= bila exteriorizată se va măsura cantitativ (realizând curbe zilnice de eliminare) şi
se va studia calitativ : bilă clară sau purulentă, filantă sau foarte fluidă etc. ;
culturile din bila exteriorizată se vor efectua periodic pentru a conduce
tratamentul antibiotic.
= de subliniat că lipsa drenajului biliar timp de 3 – 4 zile, demonstrează ineficienţa
şi inutilitatea acestuia şi dacă modificarea condiţiilor de drenaj (cuduri,
compresiuni, colmatări, torsiuni ale tubulaturii etc.) nu restabilesc drenajul
efectiv, acesta se va suprima, pentru a evita complicaţiile cu caracter septic.
= drenajul peritoneal se va menţine 3 - 5 zile, după caz.
= Pentru cazurile cu evoluţie favorabilă, colangiografia prin tubul de
colecistostomie, efectuată în a 10-a sau a 12-a zi postoperator, ne va da relaţii
asupra arborelui biliar în întregime şi va permite suprimarea colecistostomiei, în
ziua a 14-a sau a 16-a ; menţinerea colecistostomiei poate fi prelungită după caz :
30 – 40 zile sau mai mult pentru colangita supurată, până la amendarea icterului
pentru neoplasmele pancreatice în pregătire pentru duodeno-pancreatectomie
sau până la amendarea fenomenelor clinice în pancreatitele acute.
= Când colangiografia arata o cale biliară locuită sau lipsa pasajului oddian, cole-
cistostomia nu se va suprima, întrucât riscul unei fistule biliare externe este mare
; va trebuie să adoptăm soluţii corespunzătoare.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE colecistostomiei pot consemna :
 Nonfuncţionalitatea derivaţiei ; când drenajul extern nu apare timp de 3 – 4 zile,
însăşi ideea pentru care a fost instituit este compromisă, ceea ce impune
elucidarea şi suprimarea cauzelor ; când acestea nu au efect, suprimarea
colecistostomiei este indicată.
 Angiocolita :
= poate continua un proces angiocolitic existent şi demonstrează insuficienţa
drenajului biliar realizat ;
= angiocolita ascendentă poate fi o complicaţie gravă şi greu de tratat ; în condiţiile
comunicării cu exteriorul, staza biliară determină septicitate iar termenul final
poate fi reprezentat de abcesele intrahepatice multiple sau, şi mai grav, de
colangita supurată, adesea fatală, fără răspuns la tratamentul complex instaurat.
 Fistula biliară externă, după suprimarea colecistostomiei denotă obstacol distal
pe calea biliară principală.
 Complicaţiile septice localizate sau extinse pot surveni în raport poluarea
peritoneală posibilă.
 Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente
oarecare (capete de PEZZER) care vor reclama diverse manevre de extragere sau
chiar reintervenţii adevărate.
 Complicaţiile generale ţin mai puţin de colecistostomia în sine cât de afecţiunea
de fond care a impus-o.

533
 XIV. SECHELE POSTOPERATORII
 Colecistostomia nu determină sechele, în măsura în care indicaţiile au fost
corecte.
 Acestea sunt posibile în contextul situaţiei care a comandat realizarea derivaţiei
externe.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul depind de afecţiunea pentru care s-a realizat.
 În general, colecistostomia, element terapeutic episodic, complementar, poate fi
bine suportată de bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai în contextul
afecţiunii de fond şi al respectării indicaţiilor şi elementelor tactico-tehnice.
 Posibilităţile actuale ale drenajului endoscopic au redus mult incidenţa
intervenţiei.

**

534
 57
COLEDOCOTOMIILE

I. CADRU TEMATIC
COLEDOCOTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
deschiderea deliberată a canalului coledoc.
Termenul, intrat în uz, nu corespunde întotdeauna realităţii întrucât, în practică,
deschiderea poate interesa nu coledocul propriu-zis ci hepato-coledocul sau chiar
hepaticul comun, într-un cuvânt, Calea Biliară Principală (CBP).

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

ARBORELE BILAR, componentă esenţială a complexului hepato-biliar, este
alcătuit din două segmente bine individualizate :
1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE, în raport intim cu parenchimul hepatic, a căror
chirurgie se confundă cu chirurgia ficatului, şi
2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos şi care se
bucură de tehnici independente de parenchimul hepatic.
Căile biliare extrahepatice, la rândul lor, sunt alcătuite din :
A. Calea biliară principală şi
B. Calea biliară accesorie sau aparatul diverticular.
Trebuie subliniată, în mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei
căilor biliare extrahepatice, asupra căreia chirurgul trebuie să fie avizat şi familiarizat, ca
şi pentru dispoziţia vasculară din zonă.
A. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ, segmentul canalar al căilor biliare
extrahepatice, rezultă din joncţiunea celor două
1. CANALE HEPATICE, drept şi stâng, care reprezintă primele segmente
individualizate ale căilor biliare extrahepatice ;
 situaţia lor în cadrul pediculului portal este destul de variabilă dar, fapt de

reţinut, ele pot fi bine izolate, prin disecţie amănunţită, de parenchimul

hepatic ;
 de asemenea, trebuie remarcat că în timp ce canalul hepatic drept se află

înaintea ramurilor drepte ale venei porte, canalul hepatic stâng este plasat
îndărătul ramurilor portale stângi ;
 joncţiunea în “Y”, a celor două canale hepatice are loc imediat sub hilul

hepatic sau chiar mai distal şi se află în rapoarte imediate cu ramurile arterei
hepatice ; din joncţiunea celor două canale hepatice rezultă
2. CANALUL HEPATIC COMUN, care
 se află situat în marginea dreaptă a micului epiploon ;

 are o lungime variabilă, determinată de locul de vărsare a canalului cistic ;

535
  de la origine, are un traiect în jos, spre stânga şi posterior ;
 la origine, el se află situat înaintea ramurilor drepte ale venei porte şi ale

venei hepatice, după care coboară în pediculul hepatic, fiind plasat la dreapta
arterei hepatice ;
 după un traiect paralel, de câţiva milimetri (alteori mai lung), cu canalul

cistic, odată cu joncţiunea dintre acestea, canalul hepatic comun devine

3. CANALUL COLEDOC, care se varsă în duoden.
CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ descrie, în general, un traiect rectiliniu în partea
proximală, pentru a se încurba, cub forma unui arc larg, cu deschidere spre dreapta,
până la vărsarea în duoden ; calea biliară principală are
 o lungime de 9 - 10 cm (cu variaţii între 5 şi 12),
 un calibru de 8 - 10 mm şi
 4 segmente :
1. Segmentul supraduodenal sau pedicular :
= cel mai lung (cca 3 - 4 cm) şi
= mai accesibil, se află situat
 în grosimea pediculului portal,

 ca elementul cel mai superficial şi drept,

 în marginea liberă a micului epiploon.

= Rapoartele sale :
 ficatul (înainte),

 vena portă, pe care se sprijină,

 artera hepatică (la stânga),

 canalele hepatice (în sus) şi

 duodenul (în jos) ;

= de remarcat că originea reală a coledocului nu este identică cu originea aparentă,

fapt de care chirurgul trebuie să ţină cont.
2. Segmentul retro-duodenal,
= de cca 1,5 - 2 cm lungime,
= încrucişează faţa posterioară a DI, înainte de a atinge marginea superioară a
capului pancreatic şi
= vine în raport cu :
 artera gastro-duodenală (din hepatică), aflată între coledoc şi pancreas,

 cu vena portă,

 artera hepatică şi

 pancreatico-duodenala dreaptă superioară.

3. Segmentul retropancreatic se află în raport intim cu

 pancreasul,

 este plasat într-un jgheab sau tunel de ţesut pancreatic,

 urmând o linie care uneşte treimea internă a laturii superioare cu jumătatea

marginii interne a PATRULATERULUI LUI QUENU (DI, DII, DIII şi artera

mezenterică superioară) iar
= rapoartele sale sunt reprezentate de :
 capul pancreasului,

 ramuri ale gastro-duodenalei,

536
  vena cavă inferioară care, la acest nivel, primeşte vena renală de partea
dreaptă şi genitala dreaptă (spermatica sau utero-ovariana),
 rinichiul şi ureterul drept.

4. Segmentul intra-duodenal sau intramural este

= segmentul cel mai scurt,
= cu mai multe anomalii,
= pătrunde oblic în duoden prin FEREASTRA DUODENALĂ, pentru a
= se deschide la nivelul AMPULEI VATER, independent sau printr-un orificiu
comun cu canalul pancreatic.
B. CALEA BILIARĂ ACCESORIE
(Vezi - Cap. XIV. 54. II)
C. REGIUNEA ODDIANĂ sau A SFINCTERULUI ODDY, este un ansamblu
realizat din :
1. Sfincterul propriu al coledocului, care depăşeşte uşor în afară peretele coledocian,
2. Sfincterul propriu al canalului WIRSUNG, mai puţin bine reprezentat şi
3. Sfincterul comun (pentru ambele canale), mai aproape de vârful papilei oddiene,
rea-li-zând - în fapt - relieful caroncular, caroncula major.
D. Ca structură, CBP are un perete conjunctiv, căptuşit cu mucoasă şi învelit în
seroasă.
VASCULARIZAŢIA nu este bine individualizată, fiind realizată din mici ramuri
dependente de arterele hepatică şi cistică, de gastro-duodenală sau vasele pancreatice.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al intervenţiei este reprezentat de accesul asupra
lumenului coledocian, prin incizia peretelui ventral (secţiunea regiunii sfincteriene
aparţine altei manevre) ; de cele mai multe ori, este vorba de o hepatico-coledocotomie
cu viză explo-ratorie sau terapeutică.
Întotdeauna coledocotomia va fi urmată de un timp complimentar : sutură, drenaj
sau derivaţie.
PRINCIPIILE reclamate de o coledocotomie corectă :
1. Coledocotomia trebuie să fie bine plasată :
a. în raport cu duodenul ;
= la suficientă distanţă de marginea superioară a acestuia, pentru a nu jena
manevrele ulterioare de explorare sau anastomoză ;
b. în raport cu canalul biliar :
= longitudinală,
= în axul organului, la egală distanţă de margini ;
= coledocotomia poate fi şi transversală, atunci când
 CBP este foarte dilatată sau

 suntem convinşi că vom termina cu o anastomoză bilio-digestivă.

2. Coledocotomia trebuie să fie

= suficient de lungă, pentru a permite explorarea şi manevrele intracanalare în
bune condiţii şi
= de cel puţin un diametru pentru derivaţii ; altfel se menajează praguri-obstacole
în calea fluxului biliar.

537
 3. Coledocotomia trebuie bine executată tehnic :
= rectilinie,
= tranşantă, cu margini regulate, pentru a evita stenozele şi decalibrările
ulterioare.
4. O coledocotomie corectă trebuie să permită o bună rezolvare a defectului produs,
fără premisele realizării unor sechele.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE coledocotomiei sunt destul de variate şi au suferit, în decursul
timpului, nenumărate clarificări şi remanieri, între coledocotomia “de principiu”
(KEHR, KIRSCHNER, NORDMAN şi alţii) şi cea “de indicaţie” sau “de necesitate”, cu
mult mai logică. În realitate, indicaţia de coledocotomie este mult mai nuanţată astăzi,
când şi posibilităţile exploratorii (colangiografie pre- şi peroperatorie, colangiografie
endoscopică, coledocoscopie, ecografie intraoperatorie etc.) şi terapeutice, pe cale
endoscopică, sunt mult mai ample, mai eficiente şi mai lipsite de riscuri.
În aceste condiţii, coledocotomia poate fi impusă de :
1. Indicaţii absolute :
a. modificări ale conţinutului canalar :
= pusee de angiocolită recentă
= bilă purulentă,
= litiază :
 a CBP (calculii inclavaţi în coledocul inferior sau în papilă, .
 litiaza veziculară cu calculi multipli şi mici, colesterinici, pigmentari sau
noroioşi,
 canal cistic dilatat,
 cistic obstruat cu calculi,
 litiaza intrahepatică.
b. obstacole coledoco-papilare :
= oddite scleroase,
= neoplasm ampular,
= neoplasm de cap de pancreas.
2. Indicaţii relative :
a. modificări ale peretelui canalar :
= coledocul de pasaj, din cadrul microlitiazei biliare,
= coledocul arterializat şi dilatat,
= dilataţii chistice ale CBP,
= fistule :
 bilio-biliare,

 bilio-digestive,

 biliare externe ;

= neoplasme de cale biliară,

= leziuni accidentale ale CBP.
b. afecţiuni ale organelor conexe :
= hepatectomii majore pentru diverse etiologii,
= pancreatite acute sau cronice ;

538
 = în chirurgia ulcerului gastro-duodenal, cazuri speciale,
= în chirurgia papilo-oddiană.
CONTRAINDICAŢIILE :
= coledocotomia de rutină,
= absenţa icterului recent şi
= CBP nemodificată.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine mai puţin coledocotomiei cât, mai
ales, complexului patologic şi chirurgical care o impune

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ convine în cel mai înalt grad bolnavului şi desfăşurării
unei intervenţii dificile şi delicate.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
 instrumente de tăiere foarte fine,
 valve abdominale late şi adânci,
 instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense
de calculi, sondă DORMIA etc. ;
 aparat pentru radio-manometrie (interes istoric !) ;
 tuburi simple sau speciale (KEHR, CHAMPEAU, CATTEL etc.) pentru drenajul
biliar extern ;
 echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop flexibil şi echograf
intraoperator ;
 aspirator etc.
 Trusa de coeliochirurgie.

VIII DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Coledocotomie supraduodenală pentru litiază coledociană cu calcul unic,
cu sutură primară a CBP şi drenaj biliar extern transcistic
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană xifo-ombilicală clasică ne asigură
confortul necesar.
B. EXPLORAREA trebuie să fie sistematică şi vizează vezicula biliară, CBP şi
organele conexe ; o bună explorare presupune expunerea corectă a pediculului hepatic
şi, mai departe, a căii biliare principale ;

539
 C. COLECISTECTOMIA decurge în mod obişnuit, dacă vezicula biliară nu a fost
extirpată la o intervenţie anterioară.
D. DESCOPERIREA CBP :
1. Se eliberează şi se îndepărtează, cu mare atenţie, faţa inferioară a ficatului, cu o valvă
lată şi adâncă, în aşa fel încât pediculul hepatic să fie bine expus.
2. Se reperează şi se palpează hiatusul WINSLOW, apreciind caracterele elementelor
pediculului portal : poziţie, inflamaţie, infiltraţie, litiază etc.
3. Descoperirea propriu-zisă a căii biliare principale :
= prin disecţie atentă, din aproape în aproape, fără a secţiona nimic în afara unei
identificări precise, îndepărtând sau disociind ţesutul celulo-grăsos care
aparţine marginii drepte a micului epiploon sau foiţei prepediculară, se ajunge
până la peretele canalar, destul de uşor de recunoscut ;
= descoperirea CBP este mult facilitată de reperul canalului cistic ;
= eliberarea se continuă pe distanţa suficientă, prin disecţie migăloasă, atât la
nivelul peretelui anterior cât şi al marginilor canalare ;
= disecţia şi eliberarea CBP decurg exang şi numai uneori este necesară ligatura
sau coagularea (cu atenţie !) a unor vase de neoformaţie, a căror lezare poate
determina sângerări neplăcute şi plicticoase.
E. EXPLORAREA CBP se va face :
= manual, pe toată lungimea accesibilă, cranial şi caudal, folosindu-ne de un deget
care pătrunde în hiatusul WINSLOW şi, la nevoie, prin palpare după o decolare
duodeno-pancreatică limitată, cu foarte mare atenţie pentru a nu deplasa
calculul spre canalele hepatice.
F. COLEDOCOTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
1. Se plasează două fire subţiri, de reper şi tracţiune, de o parte şi de alta a liniei
viitoarei incizii coledociene longitudinale, chiar în axul canalului, pe cât posibil
nepenetrante, care se prind în pense fine.
2. Folosindu-ne de pliul transversal pe care cele două fire puse sub tensiune îl
realizează, cu ajutorul unui bisturiu tăios, secţionăm limitat peretele anterior al CBP,
longitudinal, între cele două fire tractoare, la egală distanţă de marginile căii biliare,
în timp ce aspiratorul îşi face datoria ; pentru situaţii favorabile, secţiunea peretelui
canalar se poate face chiar pe relieful calculului.
3. Se scot cele două fire de tracţiune şi se trec prin buzele plăgii de coledocotomie.
4. Se perfectează coledocotomia, în ambele sensuri, caudal şi cranial, până la
dimensiunile dorite, în nici un caz peste lungimea unui diametru de CBP ;
G. MANEVRELE CANALARE au drept scop îndepărtarea calculului :
1. Prin manevre bine gândite, calculul mobil se aduce în dreptul breşei coledociene şi
se exteriorizează cu uşurinţă sau cu ajutorul unor acţiuni de “acuşare“ ; foarte
importantă este examinarea calculului exteriorizat, pentru a-i constata (sau nu)
integritatea, existând întotdeauna posibilitatea ca acesta să fi fost fragmentat.
2. Explorarea căii biliare are loc în sens cranial dar şi distal pentru a ne convinge de
starea acesteia şi a duzei oddiene : vacuitate, permeabilitate, complezenţă etc.
3. Dacă avem posibilitatea unei coledocoscopii intraoperatorii sau a
4. Ecografiei intraoperatorii, nimic nu poate fi mai elegant.
5. În unele situaţii ne putem declara satisfăcuţi chiar cu o colangiografie
intraoperatorii.

540
 Coledocotomia odată terminată, urmează
H. REZOLVAREA DEFECTULUI COLEDOCIAN :
1. Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, cu mai multe
orificii plasate pe întreaga circumferinţă a tubului, umplut cu ser fiziologic, în CBP,
până în zona coledocului terminal ; un marcaj, cu ajutorul unui fir de nylon plasat pe
tub, ne ajută la plasarea corectă a tubului.
2. Se stabilizează tubul de drenaj, în lumenul coledocian, prin ligatura simplă a
canalului cistic pe tub ; ligatura trebuie bine dozată, pentru a nu fi nici prea laxă ca
să permită smulgerea accidentală a tubului, nici prea strânsă, ca să împiedice
îndepărtarea facilă a tubului.
3. Se realizează sutura peretelui coledocian, cu ajutorul unor fire foarte fine, separate,
aplicate pe toată lungimea coledocotomiei, la distanţă de 1 - 1,5 mm unul de altul şi
trecute cât mai aproape de buzele coledocotomiei.
4. Se face testul de etanşeitate a suturii coledociene, prin tubul de drenaj transcistic, cu
ajutorul serului fiziologic, cu mare atenţie pentru a nu introduce bule de aer în calea
biliară ; după caz, sutura se poate perfecta, cu fire suplimentare, în zonele de fugă.
I. EXTERIORIZAREA TUBULUI DE DRENAJ BILIAR EXTERN se face lateral, în
hipocondrul drept, sub rebordul costal, prin lumenul unui tub martor, din plastic, mai
gros, trecut prin perete, printr-o incizie corespunzătoare.
J. CONTROLUL şi TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL SUBHEPATIC şi
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg în mod obişnuit, încheind o intervenţie
de durată şi de fineţe.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES
(Vezi - XIV. 54. X)
D. DESCOPERIREA COLEDOCULUI
1. În anumite cazuri descoperirea CBP poate fi dificilă, motiv pentru care nu vom uita
că întotdeauna CBP se află în marginea liberă a micului epiploon dar că ea poate fi
deviată, tracţionată, fără a mai păstra rapoartele normale :
= identificarea CBP poate fi ajutată de puncţii exploratorii cu ac foarte fin ;
= se poate pune în evidenţă zona infundibulo-cistică a veziculei biliare (dacă
colecistectomia nu a fost efectuată cu prilejul altei intervenţii), prin disecţie
atentă ; canalul cistic sau numai bontul său pot fi un bun reper, mai ales dacă
este permeabil şi un instrument poate fi introdus în lumenul său şi “împins“ în
CBP ;
= în anumite situaţii manevra KOCHER, de decolare duodeno-pancreatică limitată,
ne poate fi de ajutor ;
= în mod excepţional este necesară eliberarea circumferenţială a CBP, eliberare
mult mai pretenţioasă şi nu lipsită de riscuri, mai ales pentru pediculii infiltraţi
inflamator.
E. EXPLORAREA CBP se poate face diferit :
= prin colangioscopie sau colangiografie intraoperatorie cu unul sau mai multe
clişee, având grijă ca substanţa introdusă prin canalul cistic sau prin puncţie
directă, prea concentrată, să nu înnece calculii biliari, pe care să nu-i mai
putem identifica ;

541
 = nu este lipsită de interes folosirea echografului intraoperator pentru identificarea
conţinutului canalar sau
= a coledocoscopului.
F. COLEDOCOTOMIA poate fi :
= realizată direct pe relieful unui calcul imobilizat ;
= transversală, atunci când CBP este foarte dilatată şi când avem convingerea că
vom termina printr-o derivaţie bilio-digestivă ; are dezavantajul că nu poate fi
pre-lungită, dar când coledocul este suficient de larg, este indicată ; în acest caz,
coledocotomia trebuie să fie mai apropiată de duoden, iar marginile coledociene
mai bine disecate ;
= coledocotomia retro-duodeno-pancreatică este mai rar folosită din cauza
sângerărilor la care ne putem expune, implicând o decolare duodeno-pancreatică
amplă ;
= coledocotomia distală transduodenală se confundă cu intervenţiile pe zona
papilo-oddiană.
= Coledocotomia laparoscopică este intrată în uz.
G. MANEVRELE CANALARE :
1. Dacă este vorba de calculi izolaţi, aceştia vor fi eliminaţi prin manevre logice,
digitale, de antrenare a lor în breşa de coledocotomie ; vom avea grijă să nu-i gonim
în sens cranial, existând posibilitatea să nu-i mai putem recupera.
2. Dacă este vorba de împietruiri ale CBP, se poate folosi pensa specială de calculi, cu
care vom face incursiuni repetate pentru dragarea corectă a CBP, atât în sens cranial
cât şi caudal, până la completa vacuitate a lumenului canalar ; nu trebuie să fim
niciodată convinşi de vacuitatea CBP, întrucât aceasta poate fi înşelătoare şi poate
compromite intervenţia ; ne vom baza pe documente obiective de genul colangio-
grafiei, a echo-grafiei sau coledocoscopiei intraoperatorii ; în unele situaţii,
explorarea concomitentă pe cale endoscopică poate uşura evacuarea căii biliare ;
uneori, blocarea proximală a căii biliare principale (sondă cu balonaş, compresiune
digitală etc.), spălarea abundentă a căii biliare poate fi benefică.
3. Dacă este vorba de calculi inclavaţi distal, vom combina manevrele endocanalare cu
cele de presiune extrinsecă, prin intermediul peretelui duodenal sau duodeno-
pancreatic, după decolare duodeno-pancreatică ; dacă acestea nu sunt suficiente, vom
fi nevoiţi la o papilo-sfincterotomie transduodenală de degajare.
H. TIMPUL COMPLIMENTAR, de REZOLVARE A DEFECTULUI CANALAR
trebuie realizat în funcţie de o multitudine de factori care ţin de etiologie, de leziunile
locale, de bolnav etc. şi care poate însemna :
1. Coledocotomie ideală (sutura primară a CBP) : este puţin practicată ca atare întrucât
reclamă întrunirea obligatorie a 4 deziderate :
= bilă neinfectată,
= lumen liber,
= ODDY permeabil şi
= pereţi coledocieni de calitate. Neîndeplinirea acestor condiţii poate determina
complicaţii severe : angiocolite, fistule biliare, peritonită biliară etc.
2. Sutură primară a CBP, sub protecţia unui drenaj biliar extern trancistic (prezentată).
3. Drenaj biliar extern, într-una din variantele cunoscute sau
4. Anastomoze bilio-digestive.

542
 5. Intervenţiile sfinctero-papilare (papilo-sfincterotomia sau papilo-sfincteroplastia)
reprezintă - în fond - coledocotomii terminale care au indicaţii bine precizate ; dacă
unii autori au abuzat de aceste intervenţii, în cele din urmă, indicaţiile acestora au
fost restrânse, pentru cazuri speciale, mai ales în condiţiile în care aceste intervenţii
pot fi practicate pe cale endoscopică, uneori chiar în condiţii de ambulator, ceea ce
reprezintă un progres de prim ordin, care au schimbat şi vor schimba încă,
prognosticul unora dintre afecţiunile biliare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Dificultăţile în descoperirea şi izolarea CBP sunt destul de frecvente, legate mai
ales de remanierile produse de procesele patologice din regiune ; chirurgul
antrenat poate duce la bun sfârşit eliberarea pediculului hepatic şi descoperirea a
căii biliare ; anatomia trebuie restabilită prin disecţii atente, având sub control
permanent pediculul hepatic, folosindu-ne de disecţii hidrice sau de puncţii
exploratorii, de colangiografia intraoperatorie pe ac sau transcistic, sau de
echografia intraoperatorie ; CHAMPEAU a imaginat “manevra eroică“ de
secţiune a elementului celui mai superficial al pediculului hepatic, care nu este
altul decât coledocul, dar care nu rămâne decât ca menţiune greu de acceptat în
practică sau ca o ... glumă chirurgicală (!) ; uneori o cateterizare endoscopică
retrogradă sau transduodenală a papilei poate fi binevenită, cu condiţia ca aceasta
să fie corect reperată.
 Hemoragia poate surveni prin leziuni vasculare diverse (hepatică, portă, cavă
inferioară), şi posibile şi citate ; accident deosebit de serios, acesta reclamă multă
stăpânire de sine, tehnicitate şi experienţă minimă în chirurgia vasculară ; mai
frecvente sunt hemoragiile mici, din vasele de neoformaţie sau de tip porto-cav
care inundă câmpul operator şi care cer rezolvarea lor corectă.
 Leziunile CBP, prin deşirare, secţiune completă sau concomitentă a peretelui
coledocian posterior ş.a.m.d., pot pune bolnavul în situaţii critice şi pe chirurg
într-o postură delicată.
 Accidentele legate de plasarea incorectă a tuburilor de drenaj biliar, anastomoze
inadvertente, plasarea “coledocotomiei“ la nivelul unui cistic foarte lung şi
dilatat, leziuni ale convergenţei etc., pot surveni şi sunt citate, reprezentând
accidente de ordin tactic care reclamă timpi operatori corectori.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale depind de modalitatea de rezolvarea finală a coledocotomiei,
de afecţiunea care a impus coledocotomia, de mersul intervenţiei şi de datele
bolnavului. Ele au în vedere restabilirea diferitelor dezechilibre şi compensarea
tulburărilor viscerale existente.
Îngrijirile locale au un caracter special, legate, de asemenea, de soluţia adoptată
de refacere a coledocotomiei.
 Sonda de descărcare gastrică este aplicabilă tuturor cazurilor, favorizând drenajul
biliar, evitarea spasmului piloric şi reluarea peristalticii intestinale.
 Pentru cazurile cu drenaj biliar extern (Vezi XIV.58 - XII).

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

543
 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, mai ales în cazurile dificile:
 Biliragia imediată sau precoce poate avea ca sursă leziuni biliare ignorate sau
imperfecţiuni ale suturilor sau anastomozelor, cu dehiscenţe mai mult sau mai
puţin limitate ; diagnosticul corect al acestor surse de biliragie trebuie foarte bine
determinate iar măsurile terapeutice foarte bine gândite.
 Peritonita biliară impune asigurarea unui drenaj eficient sau chiar reintervenţia
de drenaj.
 Angiocolitele dovedesc imperfecţiunea drenajului biliar extern.
 Icterul mecanic persistent sau secundar poate avea aceeaşi etiologie.
 Complicaţiile chirurgiei biliare în general.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Dacă, în general, sechelele postoperatorii pot surveni în contextul afecţiunii care
a impus coledocotomia, nu este mai puţin adevărat că pot exista şi sechele proprii
acesteia. Ele ţin atât de elementele de ordin tactic cât, mai ales, de cele de ordin
tehnic. O coledocotomie corect executată, se vindecă fără sechele, indiferent de
tipul de rezolvare a acesteia.
 Cele mai frecvente sechele posibile sunt de tip stenotic şi ele pot apărea în timp,
putând obliga la reintervenţii corectoare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Depind nu de coledocotomia în sine ci de contextul în care a fost realizată
intervenţia respectivă.

544
 58
DRENAJUL BILIAR EXTERN

I. CADRU TEMATIC
DRENAJUL BILIAR EXTERN este modalitatea chirurgicală prin care se
realizează o comunicare pasageră între arborele biliar şi exterior.
În practică, se poate vorbi şi de un drenaj biliar extern definitiv, ca soluţie de
ameliorare a condiţiilor de supravieţuire a unor observaţii de retenţie biliară, fără alte
resurse terapeutice (neoplasme ampulare, de cap de pancreas etc.).
În urmă cu mai bine de 100 de ani, KEHR a imaginat procedeul şi tubul în «T»
care-i poartă numele.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

(Vezi – Cap. XIV. 54 şi 57. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări între
arborele biliar şi exterior, cu scop divers :
 Drenaj biliar direct, complet şi eficient, pentru situaţiile în care drenajul natural nu
poate fi asigurat în bune condiţii.
 Tratamentul unor leziuni ale ficatului, căilor biliare sau ale zonei papilo-oddiene,
prin punerea în repaus funcţional sau prin acţiune directă.
 Aceeaşi cale poate fi utilizată în anumite situaţii pentru hidratarea bolnavului sau
chiar pentru administrarea unor medicamente.
 În scop explorator sau pentru a urmări secvenţele succesive ale unui proces de
vindecare sau ameliorare a unor leziuni : cavitate de chist hidatic, oddită scleroasă,
pancreatită cronică, recalibrare a CBP etc.
De remarcat faptul că dacă în prima modalitate fluxul lichidian are un sens
centrifug, dinăuntru în afară, în celelalte sensul este schimbat, fapt nu lipsit de semni-
ficaţie.
PRINCIPIILE :
1. Drenajul biliar extern trebuie să fie :
= cât mai direct,
= cât mai complet ori total, ceea ce asigură o decompresiune canalară eficientă.
2. Drenajul biliar extern are multiple avantaje :
= evită coledocotomia ideală,
= este expeditiv,
= permite un drenaj complet, direct şi eficient, mai ales dacă se adresează CBP,
= nu împiedică reluarea fluxului biliar pe cale naturală, ba mai mult,

545
 = permite o adevărată gimnastică oddiană, prin imprimarea unor presiuni diferite
în acţiunea de drenaj,
= permite tratamentul direct al unor leziuni parietale sau chiar accesul asupra unor
elemente din lumenul canalar (calculi restanţi) şi
= asigură protecţia şi favorizează cicatrizarea unor suturi, a unor leziuni proprii
(oddite) sau ale organelor vecine (pancreatite, hepatectomii etc.).
3. Dezavantajele drenajului biliar extern, chiar dacă sunt minime, există şi trebuie
luate în considerare :
= suprainfecţie din exterior,
= modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburări digestive sau metabolice ;
= reprezintă o stare de disconfort pentru bolnav,
= poate induce iritaţii ale CBP şi
= este mai greu suportat de bolnavii vârstnici.
4. Condiţiile drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vârstnic,
= stare generală satisfăcătoare ;
= suferinţa oddiană sau de un alt tip trebuie să fie reversibilă spontan sau sub
acţiunea tratamentului nostru, iar
= calea biliară să nu fie iremediabil degradată.
5. Suprimarea drenajului biliar extern temporar trebuie să urmeze fie restabilirii
normale a fluxului biliar fie unei intervenţii care să-l realizeze şi să-l asigure.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE drenajului biliar extern sunt foarte variate şi destul de greu de
sistematizat ; se poate vorbi de indicaţii care ţin de :
1. Afecţiuni ale căilor biliare extrahepatice, cu :
a. alterarea morfo-funcţională a pereţilor canalari :
= colecistită acută gangrenoasă fără posibilităţi de exereză ,
= secţiuni accidentale sau traumatice ale CBP,
= stenoze posttraumatice, inflamatorii sau tumorale,
= suturi coledociene etc.
b. modificări ale conţinutului canalar :
= angiocolite cu bilă purulentă, septică, angiocolita acută ictero-uremigenă,
= litiaza biliară sub toate aspectele, cu sau fără realizarea unor timpi de
îndepărtare a calculilor din calea biliară,
= prezenţa unor corpi străini în CBP : ascarizi, membrane hidatice etc.
c. modificări ale regiunii papilo-oddiene :
= oddite diverse,
= calculi inclavaţi, stenoze sau tumori care nu au putut fi rezolvate sau
scurtcircuitate,
= explorări, intervenţii directe cu risc de complicaţii ulterioare.
2. Afecţiuni ale pancreasului :
a. pancreatita acută impune realizarea unui drenaj biliar extern, cu atât mai mult în
cazurile în care pancreatita are origine biliară ; drenajul biliar extern suprimă sau

546
 reduce posibilitatea refluxului biliar în căile pancreatice şi poate fi un gest unic
sau asociat unei intervenţii directe pe CBP ;
b. pancreatita cronică poate beneficia de drenajul biliar extern prin ameliorările pe
care acesta le induce la nivelul zonei papilo-oddiene.
3. Afecţiuni hepatice :
a. chistul hidatic hepatic, complicat sau nu, poate impune asocierea drenajului biliar
extern :
= pentru drenajul complementar al cavităţi restante sau
= pentru drenajul CBP ocupate de material hidatic sau de litiaza posthidatică ;
b. abcesele diverse ale ficatului ;
c. în chirurgia de exereză hepatică, drenajul biliar extern asigură o decomprimare a
arborelui biliar şi reduce sau suprimă pierderile biliare la nivelul tranşelor de
secţiune şi sutură hepatică ;
d. în traumatologia hepatică, drenajul biliar extern poate evita apariţia peritonitelor
biliare, a hemobiliei posttraumatice, a colecţiilor posttraumatice intrahepatice şi
favorizează cicatrizarea .
4. În chirurgia gastro-duodenală :
a. pentru punerea în repaus a unei suturi digestive realizate în proximitatea zonei
papilare ;
b. în traumatismele duodenale sau duodeno-pancreatice, operate sau nu, drenajul
biliar extern poate fi benefic prin reducerea sau suprimarea fluxului biliar.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate şi se referă la :
= persoane în vârstă, la care drenajul biliar extern poate antrena tulburări
metabolice greu de tolerat,
= leziuni care reclamă alte soluţii cu caracter definitiv (oddite scleroase ireversibile,
neoplasme ampulare etc.).
 Fără îndoială că drenajul biliar extern este un adjuvant de cea mai mare
valoare în chirurgia biliară şi a organelor conexe, motiv pentru care nu ezităm să-l
aplicăm ori de câte ori ne aflăm în faţa unor semne de întrebare. N-am regretat
niciodată că l-am realizat dar ne-am imputat reţinerea faţă de el, în anumite situaţii.
Nu este mai puţin adevărat că indicaţiile drenajului biliar extern reclamă o
reconsiderare particulară, în condiţiile dezvoltării abordului endo-scopic al
convergenţei bilio-duodeno-pancreatice.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Aparţine mai puţin drenajului biliar extern ca atare şi, mai ales, afecţiunii care îl
impune.

VII. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ este modalitatea curentă şi cea mai constant folosită
pentru realizarea drenajului biliar extern.
 Excepţie face colecistostomia care, în unele situaţii limită, poate fi realizată sub
ANESTEZIE LOCALĂ.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţiile abdominale.

547
 SPECIAL :
 instrumentarul pentru explorarea biliară : exploratoare metalice, BENIQUÉ-uri de
diverse calibre, exploratoare cu olivă, exploratoare flexibile, sonde NÉLATON etc.;
 instrumentar şi aparatură pentru explorarea radiologică, coledocoscop flexibil,
ecograf intraoperator ;
 tubulatură simplă sau specială : sonde PEZZER, tuburi KEHR, CHAMPEAU,
CATTEL etc.
 aspirator de calitate etc.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi – Cap. XIV. 54. VIII)

IX. TEHNICĂ
Drenaj biliar extern de tip KEHR
Ne aflăm aproape de sfârşitul unei intervenţii chirurgicale complexe, cu calea
biliară deschisă, drenajul biliar extern urmând să încheie timpul biliar, într-o indicaţie
bine stabilită. Drenajul de tip KEHR, cunoaşte o răspândire destul de largă şi foloseşte
un tub special, în “T“, ramura scurtă (orizontală) fiind plasată în lumenul căii biliare, în
timp ce ramura lungă, perpendiculară pe prima, este exteriorizată prin peretele
coledocian şi, mai departe, prin peretele abdominal. Acest drenaj comportă mai mulţi
timpi :
A. PREGĂTIREA TUBULATURII are o importanţă deosebită :
= se alege un tub bine calibrat în raport cu CBP : un tub prea subţire nu realizează
un drenaj eficient iar unul prea gros lasă un defect coledocian greu de acoperit ;
= se verifică tubul de drenaj, din punct de vedere calitativ :
 este recomandabil ca tubul să nu fie refolosit ;
 se verifică starea peretelui tubular care trebuie să-şi păstreze tonicitatea şi
elasticitatea şi nu trebuie să se cudeze uşor ;
 tubul trebuie să fie rezistent, iar
 sudura dintre cele două ramuri trebuie să fie perfectă (detaşarea celor două ramuri şi
sechestrarea ramurii scurte în CBP va fi foarte greu de justificat şi de îndepărtat) ;
 se verifică permeabilitatea/etanşeitatea tubului, prin jet de ser fiziologic sau xilină,
evitând introducerea bulelor de aer ; este bine ca tubul să rămână umplut cu ser ;
 se secţionează capetele tubului scurt în raport cu lungimea CBP (de cele mai multe
ori 2,5 cm pentru segmentul proximal şi 3 pentru cel distal), în aşa fel încât el să nu se
anga-jeze pe unul dintre canalele hepatice şi nici să blocheze zona papilo-oddiană
sau să se cudeze în CBP ; unii practicieni secţionează în lung ramura scurtă a tubului,
pe care o transformă într-un adevărat “uluc“, în timp ce alţii realizează mai multe
orificii pe acest segment ;
 măsurătorile şi probele tubului faţă de CBP sunt absolut necesare, bine înţeles fără a
exagera.
B. Introducerea tubului KEHR în CBP se realizează prin manevre logice : se
introduc pe rând extremităţile tubului scurt în canalul biliar, cu atenţie pentru a nu

548
produce cuduri ; se verifică plasarea corectă a tubului, care trebuie să fie uşor de
mobilizat în axul CBP ;
C. Sutura peretelui coledocian se face în mod obişnuit, cu fire nerezorbabile
subţiri, plasate de o parte şi alta a ramurii lungi a tubului KEHR, în aşa fel încât aceasta
să rămână plasată la mijlocul suturii sau în punctul ales de chirurg ; amănuntul pare
lipsit de importanţă dar ceea ce este mai sigur este că tubul nu trebuie să se exteriorizeze
printr-unul din unghiurile liniei de coledocotomie ;
D. Verificarea etanşeităţii suturii (prin introducerea, sub control vizual, a unei
cantităţi de ser fiziologic) sau colangiografia de control, şi
E. Exteriorizarea tubului KEHR prin lumenul unui tub de gardă bine calibrat şi,
mai departe, prin peretele abdominal, cu fixarea ambelor tuburi la peretele abdominal
întru-neşte preferinţele noastre ; tubul de drenaj biliar se poate exterioriza prin peretele
abdominal alături de tubul de gardă sau prin incizie separată. În acest moment drenajul
propriu-zis este încheiat.
F. CONTROLUL şi TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL
SUBHEPATIC şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg în mod obişnuit şi
încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. COLECISTOSTOMIA (Vezi XIV.56) este modalitatea cea mai simplă pentru
realizarea drenajului biliar extern dar, în acelaşi timp, şi cea mai puţin eficientă, fiind un
drenaj realizat prin intermediul aparatului diverticular ; convine indicaţiilor de ordin
vezicular şi reclamă un cistic permeabil, de care nu putem fi siguri întotdeauna ; de
asemenea, poate fi preferat în cazurile în care alt tip de drenaj biliar extern nu este
posibil.
B. DRENAJUL COLEDOCIAN sau, mai corect, al CĂII BILIARE PRINCIPALE,
este considerat drenajul biliar major sau principal şi poate fi realizat în mai multe
variante :
1. DRENAJUL BILIAR EXTERN TRANSCISTIC, considerat altă dată un drenaj minor
sau insuficient este, în realitate, un drenaj la fel de eficient ca şi drenajul de tip
KEHR ; el poate fi realizat :
= direct prin canalul cistic, fără deschiderea căii biliare principale ; sau
= după deschiderea căii biliare principale, cu sutura primară a acesteia.
 Pentru autor el reprezintă modalitatea preferată de drenaj biliar extern :
 este lipsit de inconveniente,
 este la fel de eficient ca toate celelalte tipuri de drenaj,
 nu reclamă tubulatură specială ci tuburile de care dispunem,
 permite sutura primară a CBP, mult mai avantajoasă pentru cicatrizarea soluţiei
de continuitate coledociană.
a. Pregătirea tubulaturii :
 se practică mai multe orificii la nivelul capătului distal, pe o distanţă corect apreciată
;
 un fir subţire înnodat pe tub, va marca limita de exteriorizare a tubului, prin bontul
canalului cistic, dacă acest marcaj nu este făcut direct pe tub ;
b. Plasarea tubului nu are nimic deosebit de menţionat, este o manevră simplă, care
se realizează prin introducerea prin bontul cistic menţinut deschis prin 2 – 3 pense

549
 fine, până la nivelul marcajului cu fir ; tubul de dren se poate introduce şi
retrograd, din calea biliară în cistic, dacă aceasta a fost deschisă ; de preferat este ca
tubul să fie umplut cu ser fiziologic.
c. Fixarea tubului de drenaj este, de asemenea, o manevră logică, realizată prin
intermediul bontului cistic, pe care-l vom strânge dozat, până când tubul este bine
solidarizat cu bontul cistic şi nu mai “joacă“ în lumen.
d. Sutura CBP, dacă drenajul transcistic urmează coledocotomiei primare, se face în
mod obişnuit, cu fire separate nerezorbabile, subţiri, pe cât posibil sertizate, cu
puncte de sutură plasate la cca 1,5 mm de marginile secţiunii coledociene şi la 1,5
mm unul de altul, în raport cu grosimea peretelui coledocian.
e. Verificarea etanşeităţii canalare se face prin introducerea sub presiune dozată, a
unei cantităţi de ser fiziologic sau xilină, pe tubul biliar, cu grija de a nu vehicula
bule de aer care ulterior, la controalele postoperatorii, ne pot înşela, putând fi luate
drept calculi ; la nevoie vom aplica fire suplimentare de etanşare ; etanşeitatea
suturii poate fi verificată şi cu ocazia colangiografiei de control, care încheie timpul
coledocian şi care poate avea valoare orientativă pentru calculii uitaţi, dar şi una de
document, pentru urmărirea evoluţiei CBP în timp.
f. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar se face, după tehnica noastră, „prin”
lumenul unui tub de polietilenă, ceva mai gros decât tubul biliar, trecut prin
peretele abdominal, în flancul drept, cât mai aproape de “zero“-ul coledocian
(jumătatea distanţei dintre planul anterior şi cel posterior al trunchiului) ; acest
tub “de gardă“ se află în abdomen în vecinătatea coledocului, va asigura protecţia
tubului biliar împotriva comprimării sale, va realiza o acţiune de “contră“ la
extragerea tubului, evitând tracţiunile exagerate asupra CBP şi, în plus, se va
decolmata odată cu extragerea tubului biliar, asigurând permeabilitatea pentru
zilele următoare.
2. Drenajul de tip KEHR (descris).
3. Drenajul CHAMPEAU-PINEAU se realizează tot cu tub KEHR dar extremitatea
distală a ramurii scurte trece în duoden, prin papila oddiană ; poate fi riscant prin
jena pentru drenajul pancreatic, sursă de pancreatită acută.
4. Drenajul de tip CATTEL utilizează un tub special care are configuraţia căilor biliare,
cateterizând şi canalele hepatice.
5. Drenajul TRANSOMFALIC, BURLUI utilizează pentru exteriorizarea tubului de
drenaj biliar, vena omfalică repermeabilizată.
6. Drenajul TRANSPAPILAR ANTEROGRAD este exteriorizat prin papilă şi, mai
departe, prin peretele duodenal à la WITZEL sau pe cale naturală duodeno-gastro-
esofagiană ; convine mai mult pentru situaţiile de plastii, anastomoze în placa hilară,
reimplantări de papilă etc.
7. Drenajul CU TUB PIERDUT este o modalitate la care s-a renunţat, din cauza
colmatării acestuia, dar poate fi reţinut ca eventualitate de necesitate.
E. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar poate fi realizată :
 printr-un orificiu independent,
 prin acelaşi orificiul parietal sau
 prin tubul de gardă (variantă preferată de noi), alături de tubul de gardă.
 Drenajul biliar extern reclamă realizarea COLECISTECTOMIEI, dacă
aceasta nu a fost realizată într-un timp anterior, chiar dacă vezicula nu este

550
afectată ; aceasta întrucât drenajul biliar extern perturbă jocul presiunilor de
umplere şi evacuare iar colecistul devine inutil şi nefuncţional ; în plus, favorizând
staza şi infecţia, devine un organ periculos.
XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
 Dificultăţile în reperajul componentelor căilor biliare extrahepatice pot surveni în
cazurile cu infiltraţie, scleroză pediculară sau blocuri aderenţiale ; disecţia atentă, din
aproape în aproape, refăcând anatomia obişnuită, luând ca repere sigure, triunghiul
bilio-cistic, hiatusul WINSLOW, faţa inferioară a ficatului şi marginea superioară a
duodenului, utilizând infiltraţia cu xilină, disecţia pe degetul introdus în hiatus şi
eventual, puncţiile exploratorii şi colangiografia sau ecografia intraoperatorie, ne aduc
în situaţia de a evita “rătăcirile“ printre elementele pediculare.
 Hemoragia intraoperatorie poate surveni prin lezarea vaselor mici de neoformaţie
dar şi a trunchiurilor vasculare mari : hepatică, portă sau cavă ; măsurile cuvenite
trebuie luate cu mult sânge rece, în deplină cunoştinţă de cauză : eliberarea câmpului
operator, lărgirea lui până la limitele confortului, completarea echipei operatorii şi,
mai departe, pensarea pediculară, reperarea precisă a vasului şi sutura în consecinţă ;
sunt necesare cunoştinţe de chirurgie vasculară minimă.
 Leziunile căilor biliare survin în cazurile dificile, pot interesa arborele biliar în
diferitele sale segmente, prin manevre brutale, neadecvate sau secţiuni diverse
înainte de identificarea formaţiunilor anatomice ; şi acestea cer soluţii de moment, cu
cateterizare şi drenaj corect, urmând ca, într-o şedinţă operatorie ulterioară, să
restabilim anatomia locală.
 Incidentele legate de plasarea incorectă a tuburilor de drenaj, răsucite sau cudate, de
modalităţi inadvertente de drenaj, ţin mai degrabă de neajunsuri tactice sau de lipsa
de orientare în plagă.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale au în vedere :
 restabilirea diferitelor dezechilibre şi compensarea tulburărilor viscerale existente.
 o atenţie particulară trebuie avută pentru înlocuirea pierderilor biliare, cu cantităţi
egale de ser fiziologic.
Îngrijirile locale au un caracter special :
 sonda de aspiraţie gastrică va fi plasată chiar în timpul operaţiei şi va fi menţinută 48
- 72 de ore, după caz ;
 trebuie reţinut că drenajul biliar poate funcţiona chiar de pe masa de operaţie, în
timp ce în unele cazuri devine activ după 24 - 36 de ore, moment care trebuie
consemnat ;
 este necesară asigurarea condiţiilor pentru realizarea drenajului biliar eficient ; tubu-
latura de drenaj trebuie controlată, pentru a evita cudurile sau obstacolele de orice fel
; tubul se racordează la un recipient oarecare, care se va plasa, pentru început, cât mai
decliv, pentru a nu se crea contrapresiuni ; utilizăm pungile pentru soluţii
perfuzabile, spălate şi sterilizate, care sunt cubate şi se destind fără dificultate ;
pungile se suspendă într-un mod oarecare, fără a exercita tracţiuni asupra tubului.
Există şi recipiente speciale, cu ajutorul cărora se pot regla şi varia presiunile de
evacuare a bilei ;
 odată cu restabilirea fluxului biliar, se va măsura zilnic cantitatea de bilă eliminată şi

551
 se va stabili o curbă de eliminare, foarte importantă pentru evoluţia cazului, pentru
sesizarea unor abateri de la normal cât şi pentru introducerea pierderilor respective în
bilanţul de terapie intensivă ; în mod normal cantităţile de bilă eliminată se
înlocuiesc cu cantităţi egale de ser fiziologic ; în ceea ce priveşte debitele eliminate
acestea ajung în primele 4 – 5 zile la valori de 4 – 500 ml, pentru a scădea treptat la 100
– 150 ml, odată cu reluarea fluxului oddian şi, în general, a tranzitului digestiv. Din
acest punct de vedere, pot exista mai multe variante :
= reducerea cantităţilor de bilă ; aceasta poate fi urmarea :
 nonfuncţionalităţii tubului de drenaj biliar, prin cudare, torsiune sau

obstrucţie ; în aceste cazuri, manevrele de restabilire a permeabilităţii pot

restabili fluxul biliar ;
 insuficienţei hepatice postoperatorii, care poate duce la reducerea cantităţii de

bilă produsă ; în fine

 este firesc ca, după un timp oarecare, odată cu restabilirea tranzitului digestiv,

cantitatea de bilă să se reducă datorită reluării fluxului biliar pe cale naturală ;

este situaţia pe care ne-o dorim, pentru care am instalat drenajul biliar şi
aceasta corespunde cu redresarea stării generale a bolnavului, cu revenirea
apetitului, cu estomparea fenomenelor de astenie şi cu recolorarea scaunului ;
este momentul în care trebuie să începem gimnastica oddiană, prin folosirea
aparatului JUVARA (un sistem tubular, reglabil în înălţime, care permite un
drenaj închis şi dirijat), prin ridicarea recipientului de recoltare a bilei,
pentru a creşte presiunea în căile biliare, fie prin pensarea repetată a tubului,
pentru intervale din ce în ce mai lungi, pe măsură ce bolnavul suportă
întreruperea drenajului respectiv.
= creşterea debitului biliar :
 odată cu diluarea vizibilă a bilei, cu debite care pot depăşi 1000 - 1500 ml pe

24 de ore trebuie să ne facă să suspectăm refluxul duodenal în calea biliară şi,

respectiv în tubul de drenaj biliar ; este semnul repermeabilizării oddiene dar
în acelaşi timp al incompetenţei papilare ; trebuie acordată o atenţie deosebită
înlocuirilor de lichide întrucât deshidratarea severă a bolnavului se poate
produce.
 în afară de valorile cantitative, se vor consemna şi aspectele calitative : bilă clară,
purulentă, material hidatic, bilă filantă, foarte fluidă etc. ;
 bilicultura va fi practicată sistematic sau ocazional, ori de câte ori suspectăm
fenomene de retenţie sau de angiocolită ;
 drenajul peritoneal se va menţine 3 - 5 zile sau mai mult, după caz.
 În practica noastră, începând din a 8-a sau a 9-a zi, după caz, preferăm să
cuplăm tubul de drenaj biliar la un flacon de ser fiziologic, plasat la înălţime medie,
pentru a crea o hiperpresiune moderată în sistem şi în acelaşi timp o supapă
hidraulică de joasă presiune care, la nevoie, va putea fi învinsă cu uşurinţă de
fluxul biliar normal ; această hiperpresiune controlată va favoriza fluxul biliar spre
calea naturală.
Durata şi suprimarea drenajului biliar extern :
 în mod obişnuit, în afara unor indicaţii speciale, drenajul biliar extern trebuie păstrat
12 - 14 zile ; el nu va fi suprimat decât după realizarea unei colangiografii de control,
pe tubul de drenaj biliar, care ne va da relaţii importante asupra întregului arborel

552
 biliar şi asupra zonei papilo-oddiene : calibru, vacuitate, permeabilitate etc. ; după
realizarea colangiografiei (se fac 3 clişee distanţate la câte 5 minute, în aşa fel încât să
avem o imagine dinamică a situaţiei actuale, pe care o vom raporta la imaginea de la
sfârşitul intervenţiei chirurgicale), tubul de drenaj biliar se mai lasă pe loc timp de 24
de ore, plasat decliv, pentru a evita angiocolita post colangiografică, după care se
extrage, fără incidente ; se controlează integritatea tubului extras şi se face o
bilicultură, pentru a avea un control asupra microbismului local, pentru
eventualitatea unei angiocolite posibile ; urmărim cantităţile de bilă care se mai
elimină pe tubul de gardă, pentru ca după alte 24 de ore şi acesta să se îndepărteze ;
mai pot persista pierderi biliare sau secreţii în cantitate mică, după care totul reintră
în normal.
 menţinerea drenajului biliar extern poate fi prelungită după caz : 30 – 40 zile sau mai
mult pentru colangita cronică, până la amendarea icterului pentru neoplasmele
pancreatice aflate în pregătire pentru duodeno-pancreatectomie sau până la
amendarea fenomenelor clinice în pancreatitele acute ş.a.m.d.
 când colangiografia arata o cale biliară locuită sau lipsa pasajului oddian, drenajul
biliar extern nu se va suprima, întrucât riscul unei fistule biliare externe este mare ; va
trebui să adoptăm soluţii corespunzătoare.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE drenajului biliar extern pot consemna :
 Nonfuncţionalitatea drenajului, ceea ce compromite însăşi ideea pentru care a fost
instituit şi impune elucidarea şi suprimarea cauzelor care împiedică un drenaj corect ;
în caz contrar, complicaţiile pot surveni : angiocolită, icter progresiv, colangită, fistulă
biliară etc.
 Angiocolita postoperatorie este o complicaţie gravă şi greu de tratat ; ea poate
continua angiocolita pentru care s-a intervenit şi demonstrează insuficienţa
drenajului biliar sau poate avea un caracter ascendent ; în condiţiile comunicării cu
exteriorul, staza biliară determină septicitate iar termenul final poate fi reprezentat de
abcesele intrahepatice multiple sau, şi mai grav, de colangita supurată gravă, adesea
fatală, fără răspuns la tratamentul complex instaurat.
 Fistula biliară externă, după suprimarea drenajului biliar denotă obstacol canalar
distal, lipsa pasajului oddian, deci o indicaţie incorectă de drenaj biliar extern ; de
fapt, colangiografia de control, realizată înainte de suprimarea drenajului biliar,
studiată corect, ne-ar fi putut arăta cauzele posibile ale unei fistulei biliare externe ;
se poate încerca, pentru un timp, o dirijare corectă a fistulei la exterior dar reducerea
debitului fistulos trebuie să ne ducă cu gândul, mai degrabă la retenţii subhepatice şi
nu la închiderea ei. În unele situaţii reintervenţia se impune dacă o tentativă de
sfincterotomie endoscopică (elegantă, benignă şi salvatoare) nu rezolvă complicaţia.
 Retenţiile bilio-septice subhepatice pot surveni în absenţa unui drenaj peritoneal
eficient şi reclamă măsuri în consecinţă.
 Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente
oarecare (capete de PEZZER, ram scurt de KEHR etc.) care vor reclama diverse
manevre de extragere sau chiar reintervenţii adevărate.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

553
 Aplicat cu discernământ, cu indicaţii corecte şi după o tehnică impecabilă, drenajul
biliar extern reprezintă o modalitate terapeutică de interes deosebit care, odată
suprimat, nu lasă sechele.
 Acestea sunt posibile dar trebuie considerate în context, aparţinând afecţiunii care a
recomandat drenajul biliar şi care, de fapt, poate antrena tulburări cu caracter tardiv.
 În unele situaţii, păstrarea îndelungată a unui drenaj biliar extern poate duce la
stenoză de cale biliară principală, prin iritaţii locale importante sau prin procese de
pediculită preexistentă sau evolutivă şi care ne pot aduce în situaţia de dinainte de
instituirea drenajului biliar extern.
 Unele situaţii impun reintervenţii corectoare, în care se vor alege alte soluţii.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul nu sunt specifice drenajului biliar extern, prin el însăşi, ci
afecţiunii care l-a recomandat.
 În general, drenajul biliar extern, element terapeutic episodic, este bine suportat de
bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai în contextul afecţiunii de fond şi al
respectării indicaţiilor şi elementelor tactico-tehnice.

**

554
555
 CAPITOLUL XV
DERIVAŢIILE
BILIODIGESTIVE
59. COLECISTO - ANTROSTOMIA
60. COLECISTO - JEJUNOSTOMIA
61. COLEDOCO - DUODENOSTOMIA
62. COLEDOCO - JEJUNOSTOMIA

556
 DERIVAŢIILE
DERIVAŢIILEBILIO-DIGESTIVE
BILIO-DIGESTIVEsunt suntintervenţii
intervenţiicarecarepun punînîn
comunicare
comunicare directă
directă căile
căile biliare
biliare extrahepatice,
extrahepatice, cu cu unun segment
segment
digestiv,
digestiv, într-o varietate de montaje destul de largă dar nulalafel
într-o varietate de montaje destul de largă dar nu fel
dedevaloroase,
valoroase,înînvederea
vedereaasigurării
asigurăriiunuiunuiflux
fluxbiliar
biliareficient.
eficient.
ÎnÎn general,
general, sunt
sunt intervenţii
intervenţii de de necesitate,
necesitate, cu cu caracter
caracter
definitiv
definitivsau,sau,mai
mairar,
rar,temporar,
temporar,ca caprim
primtimp
timpalalunei
uneiintervenţii
intervenţii
complexe..
complexe.. Cel Cel maimai frecvent,
frecvent, derivaţiile
derivaţiile au au caracter
caracter de de
scurtcircuitare
scurtcircuitare aa unui unui obstacol
obstacol sau sau aa unor
unor leziuni
leziuni ireversibile
ireversibile
aflate
aflatelalanivelul
nivelulcăilor
căilorbiliare
biliaredistale
distalesau sauale
alepancreasului.
pancreasului.
ÎnÎnrealizarea
realizarea unei derivaţii bilio-digestive,chirurgul
unei derivaţii bilio-digestive, chirurgultrebuie
trebuie
săsăiaiaînînconsiderare
considerareatât atâtelementele
elementelecare careparticipă
participălalarealizarea
realizarea
derivaţiei
derivaţieicât câtşişicomunicarea
comunicareaînsăşi, însăşi,ceea
ceeace cejustifică
justificăconceptul
conceptul
dede „complex
„complexanastomotic”
anastomotic” (JUVARA,
(JUVARA,GAVRILESCU),
GAVRILESCU),cu cu cele
cele 33
componente
componente ale sale : supraanastomotic, anastomotic şi sub
ale sale : supraanastomotic, anastomotic şi sub
anastomotic.
anastomotic.
Derivaţiile
Derivaţiilebilio-digestive
bilio-digestivesunt suntcreditate
creditatecu curezultate
rezultatebune,bune,înîn
raport
raportcu cuindicaţiile
indicaţiileşişirealizarea
realizareatehnică.
tehnică.La Lapasivul
pasivulacestora
acestorase se
situează fenomenele de angiocolită, justificate de punerea în
situează fenomenele de angiocolită, justificate de punerea în
contact
contact aa două două segmente
segmente digestive
digestive diferite
diferite ca ca anatomie
anatomie şişi
fiziologie,
fiziologie,înînlipsa
lipsaunor
unorsisteme
sistemeantireflux.
antireflux.Se Separe
parecă căfenomenele
fenomenele
dede angiocolită devin, odată cu timpul, din ce în ce mai
angiocolită devin, odată cu timpul, din ce în ce mai rare,
rare,
dovedind
dovedindcapacitatea
capacitateade deadaptare
adaptareaaorganismului.
organismului.

557
 59
COLECISTO-ANTROSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-ANTROSTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează o
comunicare directă între vezicula biliară şi regiunea antrală a stomacului.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. COLECISTUL
(Vezi – Cap. XIV. 54. II)
B. STOMACUL
(Vezi – Cap. IX. 29. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei
comunicări directe şi eficiente, cu caracter permanent, mai rar temporar, între vezicula
biliară şi antrul gastric, în scopul scurtcircuitării unui obstacol în fluxul biliar distal de
vărsarea canalului cistic în CBP.
Acest tip de derivaţie este creditat cu rezultatele cele mai puţin favorabile, motiv
pentru care este şi cea mai rar folosită în practică.
PRINCIPIILE unei intervenţii corecte :
 Existenţa unui cistic permeabil.
 Obstacolul biliar trebuie să se afle sub abuşarea cisticului în calea biliară principală,
altfel derivaţia este ilogică şi, deci, ineficientă.
 Sunt situaţii în care derivaţia colecisto-antrală este singura modalitate operatorie
chiar în condiţiile unui cistic obstruat, ceea ce ne va obliga să realizăm o anastomoză
suplimentară, între colecist şi CBP dilatată. Este ceea ce s-a numit derivaţia bilio-
digestivă “în rocadă“.
 De la sine înţeles că şi lumenul digestiv trebuie să fie permeabil ; când acest
deziderat nu este satisfăcut, trebuie realizată o derivaţie gastro-jejunală.
 Anastomoza colecisto-antrală nu este legată de calibrul canalar dar chirurgul trebuie
să tranşeze foarte corect lărgimea comunicării dintre componentele anastomotice,
altfel se pot produce disfuncţionalităţi reale ale montajului.
 Anastomoza colecisto-antrală se realizează în “contracurent“, într-o zonă gastrică
foarte activă, cu rol de evacuare, cu şansa debitării de conţinut alimentar în cavitatea
veziculară, de unde posibilitatea retenţiilor de conţinut alimentar sau chiar a unor
complicaţii : nonfuncţionalitate, obstrucţie, angiocolită etc..
 Derivaţia colecisto-antrală reprezintă o soluţie paliativă, rezervată unor cazuri
depăşite, care nu pot beneficia de alte intervenţii mai eficiente.

558
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE. Ca orice anastomoză bilio-digestivă, colecisto-antrostomia vizează
restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe ori
neoplazic. În consecinţă :
 Indicaţii absolute :
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci când alte derivaţii, mai eficiente, nu sunt
posibile ; există situaţii în care bolnavul cu cancer de cap de pancreas, aflat în
pregătire pentru o duodeno-pancreatectomie cefalică, poate beneficia de
colecisto-antroanastomoză, pentru suprimarea icterului.
 Indicaţii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii.
CONTRAINDICAŢIILE aparţin :
 cazurilor cu stare generală foarte alterată,
 bolnavilor depăşiţi oncologic,
 cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a
insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul
evoluţiei unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregătirea preoperatorie,
care se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral, capabil să facă faţă unei
intervenţii cu caracter de paliaţie.
Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului devine
necesară.
 Atenţie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucţie
duodenală, ceea ce poate ne poate obliga la realizarea unei derivaţii gastro-
jejunale.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu
mai puţin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bună explorare
intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-antrală care, rareori
este hotărâtă preoperator.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
 instrumente de tăiere foarte fine,
 valve abdominale late şi adânci,
 instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de

559
 calculi, sondă DORMIA etc. ;
 echipament de colangiografie intraoperatorie şi echografintraoperator ;
 aspirator etc.
 trusa de coeliochirurgie,.

VII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Colecisto-antrostomie pentru neoplasm de cale biliară distală.
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală ne oferă posibilitatea unei
explorări şi a unei decizii corespunzătoare.
B. EXPLORAREA corectă a leziunilor şi a tuturor organelor din regiune ne va da
posibilitatea evaluării situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de rezolvare,
respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să optăm
pentru colecisto-antrostomie ; o atenţie deosebită trebuie acordată veziculei biliare care,
dacă nu este destinsă, trădează fie un cistic nepermeabil, fie un obstacol deasupra
abuşării acestuia în calea biliară principală. În egală măsură trebuie controlat şi
duodenul, obstacolul putând afecta şi tubul digestiv propriu-zis.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliară poate fi necesară şi va fi
realizată prin puncţie simplă ; aceasta ne va ajuta şi la aprecierea poziţiei veziculare în
condiţii de vacuitate, în raport cu antrul gastric.
D. ANASTOMOZA COLECISTO-ANTRALĂ presupune :
1. Un plan sero-seros care aduce în contact, pe distanţă de 3 - 4 cm, cele două organe,
respectiv :
 fundul sau flancul stâng al veziculei biliare, cu
 antrul gastric, spre mica curbură, la cel puţin 3 – 4 cm deasupra pilorului.
2. Secţiunea peretelui vezicular şi gastric se va face pe lungime de 2 - 3 cm şi la cca 3 –
5 mm de planul sero-seros :
 secţiunea veziculară poate avea orice direcţie, în timp ce
 secţiunea antrală va fi transversală pe axul organului, întrucât are mai mult şanse de a
menţine o anastomoză permeabilă.
3. Realizarea planului total posterior, cu fire separate, nerezorbabile subţiri şi a
4. Planului anterior, cu fire separate trecute “în 8 “, vor încheia derivaţia.
E. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI abdominal încheie intervenţia.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală, paramediană sau transrectală.
D. REALIZAREA ANASTOMOZEI poate avea în vedere şi alte modalităţi :
 secţiunea mai joasă a peretelui vezicular,

560
 decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic,
 secţiunea longitudinală a antrului, toate variantele ţinând cont de raporturile dintre
organele intrate în montaj, pentru a evita orice tracţiune, pragurile şi traseele
ocolitoare sau deviate.
 anastomoza “în rocadă“.
 sutura monoplan.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 În general este vorba de o intervenţie de mică amploare, care nu reclamă decolări sau
manevre deosebite.
 Se pot cita situaţii în care, la sfârşitul anastomozei să realizăm că aceasta este
colabată şi probabil va fi nefuncţională ; incidentul poate rezulta din faptul că
rapoartele dintre colecistul destins şi zona antrală nu mai corespund după evacuarea
veziculei biliare ; dacă, cu preţul unor minime decolări nu avem şansa de a asigura o
anastomoză permeabilă, este bine să nu lăsăm lucrurile aşa (“las’ că merge !“) şi să
căutăm soluţiile corectoare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor pe abdomenul
superior, continuând tratamentul preoperator iniţiat, în raport cu starea generală :
 plasarea sondei de aspiraţie gastrică aduce la exterior o cantitate oarecare de bilă,
semn al deversării bilei în stomac ; în acelaşi timp, evacuarea bilei împiedică
închiderea pilorului ; sonda de aspiraţie poate fi păstrată 2 – 3 zile ;
 reluarea unei alimentaţii naturale va marca apariţia peristalticii, care va corespunde
cu ameliorarea stării generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului şi
recolorarea treptată a scaunului.
Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Funcţionalitatea anastomozei nu este imediată şi reclamă mai multe zile pentru a de-
veni operantă ; este şi logic, dacă ne gândim că arborele biliar a fost golit
intraoperator şi că trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ; nonfuncţionalitatea reală a anastomozei, determinată de considerente
tactice sau tehnice (obstacol în amonte, cistic nepermeabil etc.), lasă bolnavul în
starea de icter iniţial, care se va agrava cu timpul.
 Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai severă întrucât pune bolnavul în
situaţia unei duble fistule : biliară şi digestivă. Bolnavul trebuie urmărit şi drenajul la
exterior trebuie corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau generalizată,
pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sondă de aspiraţie şi de alimentaţie,
aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. Uneori suntem obligaţi
să reintervenim pentru că bolnavul, şi aşa aflat într-o stare precară, se poate pierde.
 Angiocolita de reflux poate fi o realitate, cu atât mai mult cu cât cavitatea veziculară
poate fi inundată de conţinut gastric şi, incapabilă de a-l evacua, favorizează retenţia,
staza şi infecţia. Angiocolitele severe induc determinări hepatice, cu abcese şi
colangite de pronostic sever.

561
 Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauză evoluţia procesului
proliferativ care obstruează cisticul.
 Complicaţiile generale : insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, complicaţiile
pulmonare sau cardiace etc. sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit
biologic şi visceral şi demonstrează incapacitatea bolnavului de a surmonta şocul
operator.
 Complicaţiile septice (abcese, peritonită postoperatorie etc.) urmează unei poluări
intraoperatorii sau a unor dehiscenţe limitate ale anastomozei propriu-zise şi reclamă
un drenaj peritoneal corect, ca şi tratamentul general susţinut.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Angiocolita de diverse grade, urmează linia comună a tuturor anastomozelor bilio-
digestive. Fiind vorba de o intervenţie cu caracter paliativ, bolnavul se poate sfârşi
înainte de instalarea unor elemente sechelare.
 În unele situaţii, afluxul masiv de conţinut alimentar în vezicula biliară, poate duce
la colmatarea acesteia şi la defuncţionalizarea reală a montajului.
 Mult mai rare sunt citate stenozele gurii de anastomoză.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Având un caracter paliativ, rezultatele şi prognosticul colecisto-antroanastomozei
trebuie corelate cu afecţiunea care a reclamat derivaţia.
 Cu toate acestea, pentru o perioadă de timp, anastomoza poate să determine
redresarea bolnavului, să-l scoată din icterul neoplazic şi să-i asigure o stare oarecare
de supravieţuire mai confortabilă.

**

562
 60
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o comunicare directă între vezicula biliară şi jejun.
În cadrul derivaţiilor bilio-digestive, este creditată cu rezultate superioare
colecisto-antrostomiei dar inferioare coledoco-jejunoanastomozei.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. COLECISTUL
(Vezi – Cap. IX. 54. II)
B. JEJUNUL
(Vezi – Cap. XII. 41. II)
C. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi – Cap. XII. 43. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de realizarea unei
comunicări directe şi eficiente, cu caracter permanent sau temporar, între vezicula biliară
şi jejun, în scopul asigurării unui flux biliar cât mai apropiat de normal.
 Intervenţia face parte dintre derivaţiile sau anastomozele bilio-digestive şi este
creditată cu rezultate superioare coledoco-duodenoanastomozei dar inferioare
coledoco-jejunostomiei.
PRINCIPIILE unei intervenţii corecte :
 Intervenţia reclamă un cistic permeabil.
 Obstacolul biliar trebuie să se afle sub abuşarea cisticului în calea biliară principală,
altfel derivaţia este ilogică şi, deci, ineficientă.
 Sunt situaţii în care derivaţia colecisto-jejunală poate impune o anastomoză
suplimentară, între colecist şi CBP dilatată. Este ceea ce s-a numit derivaţia bilio-
digestivă “în rocadă“.
 De la sine înţeles că şi lumenul digestiv trebuie să fie permeabil ; când acest
deziderat nu este satisfăcut, trebuie realizată şi o derivaţie gastro-jejunală.
 Anastomoza colecisto-jejunală face superfluă problema dimensiunilor anastomotice,
etajul subanastomotic fiind exclus din circuitul digestiv, ceea ce permite chiar
implicarea completă a ansei jejunale secţionate ; montajul exclude refluxul alimentar
în vezicula biliară.
 Ca şi în cazul unei derivaţii colecisto-antrale, anastomoza colecisto-jejunală poate
reprezenta un prim timp al unei intervenţii mai complexe, precum o duodeno-

563
 pancreatectomie cefalică.
 Anastomoza colecisto-jejunală pune în contact elemente anatomice mai depărtate,
motiv pentru care ansa jejunală folosită (în „Y” sau „omega”), va fi adusă în zona
veziculară, precolic sau transmezocolic.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE. Ca orice derivaţie bilio-digestivă, şi colecisto-jejunoanastomoza
vizează restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe
ori neoplazic. În consecinţă :
 Indicaţii absolute :
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci când exerezele pancreatice largi sau alte
derivaţii nu sunt posibile sau
= ca prim timp al unei duodenopancreatectomii ulterioare, pentru reducerea
icterului.
 Indicaţii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii.
CONTRAINDICAŢIILE aparţin :
 cazurilor cu stare generală foarte alterată,
 bolnavilor depăşiţi oncologic,
 cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a insu-
ficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea majoritate
a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul evoluţiei
unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregătirea preoperatorie, care se va
limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral capabil să facă faţă unei intervenţii
cu caracter de paliaţie.
Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului plin
poate fi necesară.
 Atenţie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucţie
duodenală, ceea ce poate ne poate obliga şi la realizarea unei derivaţii gastro-
jejunale.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu
mai puţin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bună explorare intra-
operatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-jejunală.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :

564
 instrumente de tăiere foarte fine,
 valve abdominale late şi adânci,
 instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de
calculi, sondă DORMIA etc. ;
 echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi
echografintraoperator ;
 aspirator etc.
 trusa de coeliochirurgie,
 echipamentul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Colecisto-jejunoanastomoză, pe ansă „în Y”, transmezocolică,
pentru neoplasm de cale biliară distală
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală ne oferă posibilitatea unei
explorări corecte şi a unei decizii corespunzătoare.
B. EXPLORAREA corectă şi completă a leziunilor şi a tuturor organelor din
regiune ne va da posibilitatea evaluării situaţiei reale, a trecerii în revistă a
modalităţilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru
ca, în final, să optăm pentru colecisto-jejunostomie. Atenţie deosebită trebuie acordată
veziculei biliare care, dacă nu este destinsă, trădează fie un cistic nepermeabil fie un
obstacol deasupra abuşării cisticului în CBP.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliară poate fi necesară şi va fi
realizată prin puncţie simplă ; aceasta ne va ajuta şi la aprecierea poziţiei veziculare în
condiţii de vacuitate.
D. PREGĂTIREA ANSEI JEJUNALE implică identificarea acesteia, imediat la
stânga coloanei vertebrale, urmând unghiului duodeno-jejunal fix, după care :
 se apreciază mobilitatea jejunală, posibilitatea transpoziţiei acesteia în spaţiul
supramezocolic şi, mai ales, dispoziţia vasculară ;
 pregătirea vasculară implică secţiunea/ligatura separată a arterelor şi venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunzători ansei care se
mobilizează, urmate de secţiunea/ligatura vaselor de pe linia de secţiune
mezenterică ;
 odată ansa jejunală preparată, se reverifică lungimea confortabilă pentru anastomoza
cu vezicula biliară şi, la nevoie, se mai fac ligaturi/secţiuni vasculare suplimentare ;
 secţiunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
E. Se încheie timpul submezocolic, prin realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-
JEJUNALE a montajului în „Y” :

565
 capătul proximal al ansei jejunale secţionate se implantează în jejun, la cca 50 – 55 cm
de nivelul secţiunii jejunale ;
 anastomoza jejuno-jejunală este un montaj termino-lateral obişnuit, cu fire
nerezorbabile subţiri „în 8” ;
 timpul se termină cu sutura breşei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
F. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC
implică :
 traversarea mezocolonului transvers printr-o breşă cât mai bine plasată, într-o arie
avasculară, între arterele colică medie şi colică dreaptă superioară şi
 traversarea epiploonului gastro-colic, care va uşura transpoziţia ansei jejunale.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNALĂ se realizează între peretele anterior
sau stâng al veziculei biliare, cât mai aproape de infundibul, şi ansa jejunală mobilizată,
într-un montaj latero-terminal :
 se realizează un prim plan sero-seros de fixare, cu fire separate nerezorbabile ;
 urmează secţiunea peretelui vezicular şi realizarea planului total posterior ;
 planul total anterior se realizează cu fire separate în „8”.
H. FIXAREA BREŞEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNALĂ se face cu câteva fire
de sutură, cu atenţie pentru a nu produce tracţiuni sau perforaţii ale peretelui intestinal ;
I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL ŞI REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală sau paramediană dar vom avea
dificultăţi la mobilizarea ansei jejunale.
D. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit :
 în locul anastomozei în „Y” se poate utiliza anastomoza în „omega”, în care
mobilizarea ansei jejunale nu presupune ligaturi (factor favorabil în cazul mezourilor
încărcate gră-sos) ;
 anastomoza cu jejunul se va plasa la cel puţin 45 – 50 cm de unghiul duodeno-jejunal
şi presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
 se pot realiza şi diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar în derivaţia
bilio-digestivă.
F. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
 transmezocolic şi prin epiploonul gastro-colic (tehnica descrisă) ;
 transmezocolic şi prin micul epiploon, tehnică mai dificilă ;
 precolic.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNALĂ poate cunoaşte şi alte variante :
 secţiunea mai înaltă a peretelui vezicular sau chiar anastomoza cu fundul vezicular ;
 decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic ;
 anastomoză latero-laterală, după înfundarea capătului distal al ansei jejunale, toate
variantele ţinând cont de raporturile dintre organele intrate în montaj, pentru a evita
orice tracţiune, pragurile şi traseele ocolitoare sau deviate.
 anastomoza “în rocadă“.

566
 XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Este vorba de o intervenţie mai dificilă în care incidentele pot fi prezente :
 o apreciere incorectă a mobilităţii jejunale ; reclamă artificii pentru transpoziţia
acesteia ;
 permeabilitatea îndoielnică a canalului cistic poate crea dificultăţi ;
 Hematoamele intramezenterice prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplăcut care poate impune reluarea ligaturilor şi mobilizări suplimentare ;
 Viabilitatea îndoielnică a ansei mobilizate trebuie probată prin culoare şi sângerare
corectă ;
 Realizarea unor cuduri sau tracţiuni care pot defuncţionaliza montajul impun măsuri
în consecinţă.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor pe abdomen şi
continuă tratamentul preoperator iniţiat, în raport cu starea generală ;
 reluarea unei alimentaţii naturale va marca apariţia peristalticii, care va corespunde
cu ameliorarea stării generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului şi
recolorarea scaunului.
Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Funcţionalitatea anastomozei nu este imediată şi reclamă mai multe zile pentru a de-
veni operantă ; este şi logic, dacă ne gândim că arborele biliar a fost golit
intraoperator şi că trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ; nonfuncţionalitatea reală a anastomozei, din considerente tactice sau
tehnice, lasă bolnavul în starea de icter iniţial, care se va agrava cu timpul.
 Dehiscenţa de anastomoză dintre colecist şi jejun este complicaţia cea mai severă
întrucât pune bolnavul în situaţia unei duble fistule : biliară şi jejunală, ceea ce
impune măsuri pe potrivă, chiar dacă conţinutul alimentar va lipsi ; bolnavul trebuie
urmărit şi drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau
generalizată, pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sonde de aspiraţie şi de
alimentaţie, aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. O bună
alimentaţie naturală şi tratamentul local corect poate rezolva o dehiscenţă limitată dar
nu şi una largă, care poate obliga la reintervenţie.
 Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauză evoluţia procesului
proliferativ care obstruează cisticul.
 Complicaţiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit
biologic şi visceral.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Angiocolita de reflux, de diverse grade, urmează linia comună a tuturor
anastomozelor bilio-digestive, dar este cu mult mai rară, întrucât ansa jejunală este
exclusă din circuitul digestiv.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

567
 Rezultatele şi prognosticul colecisto-jejunoanastomozei pot fi bune sau mai puţin
bune, în raport cu indicaţia şi afecţiunea care a comandat derivaţia.

**

568
 61
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o comunicare directă şi permanentă între coledoc sau, mai corect, între calea
biliară principală şi duoden.
Fiind vorba de elemente anatomice aflate în rapoarte apropiate, este derivaţia
bilio-digestivă cea mai frecvent practicată, atât pentru patologia benignă cât şi malignă.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ
(Vezi – Cap. XIV. 57. II)
B. DUODENUL
(Vezi – Cap. XVI. 63. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări directe
între calea biliară principală şi duoden, cu scurtcircuitarea segmentului canalar
subanastomotic.
PRINCIPII :
 Intervenţia face parte din grupul anastomozelor bilio-digestive, este cea mai facilă şi
este cea mai frecvent practicată.
 Fiind vorba de organe în raport apropiat, anastomoza realizează dezideratul de
simplitate şi funcţionalitate, superior altor tipuri de derivaţii.
 Pentru realizarea unei derivaţii eficiente, calea biliară trebuie să fie suficient de
dilatată (cel puţin 1,5 cm în diametru), în caz contrar eficienţa şi funcţionalitatea ei
vor fi puse sub semnul întrebării.
 Duodenul subanastomotic trebuie să aibă libertatea de lumen asigurată ; în caz
contrar, un timp al intervenţiei va fi reprezentat de asigurarea libertăţii fluxului
digestiv.
 Anastomoza realizată trebuie să aibă un calibru suficient, de cel puţin un diametru
de CBP ; sub aceste dimensiuni minime apar diverse praguri care favorizează retenţia,
staza şi compromiterea funcţională a montajului.
 Pe cât posibil, segmentul subanastomotic al căii biliare principale trebuie să fie liber
de conţinut, respectiv de calculi ; altfel, colmatarea acestui segment survine rapid,
ceea ce poate duce la defuncţionalizarea derivaţiei ; şi aşa există posibilitatea unei
colmatări cu resturi alimentare, derivaţia aflându-se cu un pol pe direcţia principală a
fluxului digestiv.

569
 Colecistul va fi îndepărtat ca un organ inutil şi periculos :
= inutil pentru că orice derivaţie perturbă jocul presiunilor din arborele biliar şi
colecistul nu se mai poate umple şi goli ;
= periculos pentru că favorizează staza şi infecţia şi poate amorsa fenomenele
angiocolitice, destul de frecvente în această variantă de derivaţie bilio-digestivă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE derivaţiei sunt destul de numeroase, împărţite cu alte modalităţi
de realizare dar prioritară prin facilitatea cu care poate fi efectuată şi prin rezultatele în
timp. Astfel :
1. Afecţiuni ale polului biliar superior :
 litiaza intrahepatică,
 colangita obstructivă,
 chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare,
 alte chisturi hepatice parazitare sau neparazitare etc., pentru a favoriza un flux biliar
mai facil.
2. Afecţiuni care interesează peretele sau conţinutul canalar :
 dilataţia chistică a CBP,
 CBP monstruos dilatată, de diverse etiologii,
 atrezii ale căilor biliare inferioare,
 stenoze de CBP : postoperatorii sau posttraumatice,
 litiaza de CBP sau împietruirile care nu ne conferă siguranţa unei evacuări complete,
mai ales la persoanele incapabile să sufere intervenţii corectoare ulterioare,
 pancreatitele nodulare obstructive,
 cancerul căilor biliare inferioare.
3. Afecţiuni ale zonei papilo-oddiene :
 papilo-oddita scleroasă,
 tumorile ampulare.
4. Afecţiuni pancreatice :
 cancerul pancreatic,
 pancreatita cronică nodulară etc.
 De subliniat că posibilităţile moderne ale endoscopiei diagnostice şi
terapeutice, uneori în condiţii de ambulator, cu posibilitatea de a le repeta ori de
câte ori este nevoie, au schimbat foarte mult problematica acestor capitole de
patologie, care trebuie reconsiderate teoretic şi, mai ales, practic.
CONTRAINDICAŢIILE :
 contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii pe abdomen,
 cazurile în care alte modalităţi terapeutice mai avantajoase pot fi realizate.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi - Cap. XIV. 54. V)

VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XV. 54. VI)
I

570
 VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XIV. 54. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi - Cap. XIV. 54. VIII)

IX. TEHNICĂ
Coledoco-duodenostomie supraduodenală latero-laterală,
pentru neoplasm inoperabil de cap de pancreas
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană xifo-ombilicală este cea mai
convenabilă.
B. EXPLORAREA intraoperatorie va avea în vedere leziunea pancreatică, arborele
biliar în totalitate, ca şi celelalte organe : ficat, stomac, colon etc., în vederea stabilirii
unei indicaţii cât mai adecvate şi a fiabilităţii operatorii. De regulă, atât colecistul cât şi
CBP sunt dilatate în mod evident.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie şi utilă întrucât, pe canalul cistic
secţionat putem realiza o colangiografie intraoperatorie pentru a aprecia extensia
neoplazică asupra arborelui biliar.
D. COLEDOCOTOMIA (longitudinală) presupune :
1. Disecţia şi expunerea confortabilă a întregului pedicul hepatic ;
2. Eliberarea căii biliare din foiţa peritoneală a micului epiploon poate necesita
disecţia şi secţiunea unor vase de calibru mic dar foarte active şi supărătoare pentru
mersul intervenţiei ; eliberarea căii biliare principale trebuie să aibă în vedere, nu
numai faţa anterioară ci şi marginile acesteia şi pe o lungime cât mai mare, atât
proximal cât şi spre duoden ;
3. Se alege nivelul secţiunii canalare, la distanţă suficientă de marginea superioară a
duodenului ;
4. Se plasează două fire de tracţiune, de o parte şi alta a viitoarei incizii coledociene ;
5. Pe pliul transversal determinat de tracţiunea moderată exercitată asupra celor două
fire, se secţionează peretele coledocian, chiar în axul canalului, la egală distanţă între
margini, în timp ce aspiratorul îndepărtează bila evacuată din CBP ;
6. Firele de tracţiune se replasează prin marginile secţiunii coledociene ;
7. După explorarea cât mai completă a CBP, în amonte şi, mai ales, în aval, se
perfectează coledocotomia, care trebuie să aibă o lungime cel puţin egală cu a
diametrului căii biliare.
E. DUODENOTOMIA (longitudinală) :
1. Se alege nivelul corespunzător pentru punerea în comunicare cu calea biliară.
2. Uneori poate fi necesară o decolare duodenală minimă, la nivelul marginii
superioare, şi a duodenului II, pentru a evita tracţiunile pe anastomoză.
3. Secţiunea duodenală propriu-zisă :
 de o parte şi alta a viitoarei linii de incizie, se plasează două fire tractoare care, sub
tensiune moderată, uşurează incizia peretelui duodenal ;
 se secţionează faţa anterioară a duodenului I, aproape de marginea superioară, la cel
puţin 3 cm distanţă de pilor, pe o distanţă convenabilă, în raport cu calibrul CBP,
longitudinal, paralel cu axul organului şi interesând toate straturile parietale ;
 hemostază la nevoie.

571
 De remarcat că secţiunea longitudinală a căii biliare cât şi a duodenului
realizează o intersectare a liniilor de secţiune, ceea ce va menţine derivaţia beantă.
F. ANASTOMOZA COLEDOCO-DUODENALĂ. Este o anastomoză în două
tranşe, într-un singur plan, cu fire separate nerezorbabile subţiri :
1. Firele de tracţiune de pe tranşele (dreaptă şi stângă) ale secţiunii coledociene, se trec
prin extremităţile secţiunii duodenale, astfel încât cele două tranşe de sutură devin
evidente ;
2. Se realizează sutura primei tranşe, cu fire totale, înnodate în lumen, între marginea
posterioară a secţiunii duodenale şi marginea distală a secţiunii canalare ; se începe
cu firul de pe comisura distală a coledocotomiei, care încarcă mijlocul buzei
superioare a duodenului, după care evoluăm la dreapta şi la stânga firului iniţial,
până la firele laterale ale secţiunii coledociene ; de remarcat că firele de pe mijlocul
secţiunii coledociene corespund comisurilor secţiunii duodenale ; firele de sutură
pot fi ligaturate pe măsura plasării lor sau, dimpotrivă, după ce au fost trecute toate
prin planurile de sutură ; secţiunea firelor de sutură, cu excepţia firelor de colţ,
permite timpul următor.
3. Urmează realizarea celei de a doua tranşe, care are în vedere marginea anterioară a
secţiunii duodenale cu restul tranşei coledociene, cu fire separate, totale, eventual cu
fire “în 8“, cu aceleaşi menţiuni ca mai sus.
4. Controlul etanşeităţii şi, eventual, aplicarea unor fire suplimentare perfectează
derivaţia.
 Atenţie la trecerea şi strângerea unora dintre fire : firele de capăt sau de colţ
de pe CBP sunt firele de mijloc ale tranşei duodenale şi sunt cele mai tensionate,
pentru ambele tranşe dar mai ales pentru cea anterioară.
G. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia operatorie.

X. VARIANTE TEHNICE
F. Coledoco-duodenostomia poate fi realizată şi în alte variante :
1. Cu secţiunea transversală a peretelui anterior al CBP : reclamă o atenţie particulară
asupra marginilor coledociene, care trebuie izolate mai mult ; sutura nu are puncte
de tensiune maximă şi convine mai ales căilor biliare foarte dilatate.
2. Anastomoza coledoco-duodenală termino-laterală implică secţionarea transversală
completă a CBP, cu sau fără ligatura capătului distal ; bontul coledocian se
implantează în duoden ; poate predispune la stenoze dacă nu avem un calibru
coledocian corespunzător ; unii autori au imaginat procedee antireflux pentru acest
tip de derivaţie, care poate conveni unor situaţii deosebite
3. Coledoco-duodenostomia internă se realizează pe cale duodenală, după
ampulectomia vateriană sau după papilosfincterotomia extinsă ; desigur că această
derivaţie are atributele unei derivaţii ideale dar dificultăţile sale nu trebuie
minimalizate.
4. Suturile în dublu plan ; trebuie menţionat că la nivelul CBP, cu perete subţire, este
mai greu de realizat un al doilea plan care, dealtfel, este şi periculos, întrucât cel
puţin câteva fire vor avea şansa de a fi penetrante pentru canalul biliar

572
 5. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenală (SCHEIN) presupune o secţiune
mai mare (3 cm) a celor două elemente anastomotice, încât duodenul va acoperi calea
biliară principală cât mai sus.
6. Tehnica FINSTERER se realizează pe coledocul secţionat nu în axul său ci mai lateral
; implică o decolare duodeno-pancreatică mult mai importantă.
7. Coledoco-duodenoanastomozele JURASZ sau FLÖRCKEN folosesc faţa posterioară
a duodenului pentru derivaţie, ceea ce limitează fundul de sac subanastomotic, dar
sunt mai laborioase.
8. Tehnica în „T” (JUVARA) convine secţiunilor accidentale ale unei căi biliare subţiri
şi implică crearea a două lambouri laterale care vor fi fixate la peretele duodenal,
după intubarea căii biliare.
9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bontul duodenal este o variantă aplicabilă
bolnavului rezecat gastric.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Lezarea vaselor de neoformaţie din pediculul portal este de risc minim dacă regiunea
este bine expusă şi se respectă o tehnică corectă ; sângerarea, supărătoare pentru
mersul intervenţiei, trebuie bine stăpânită.
 Coledocotomia prea lungă sau prea înalt plasată creşte riscul de a nu putea realiza o
derivaţie în bune condiţii, necesită decolarea şi mobilizarea duodenului şi presupune
suturi în tensiune ; în unele situaţii suntem obligaţi să renunţăm la anastomoza
coledoco-duodenală, în favoarea unei derivaţii coledoco-jejunale care întruneşte cele
mai multe avantaje dar este şi mai pretenţioasă din punct de vedere tehnic.
 Secţiunea incorectă a peretelui coledocian, ca şi efiloşarea marginilor canalare pot
pune probleme de trecere repetată a firelor, ceea ce este în măsură să crească riscul de
dezunire.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale au în vedere restabilirea unor dezechilibre biologice sau
viscerale şi vor continua măsurile preoperatorii.
Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot consemna :
 Anastomoza nonfuncţională poate fi urmarea unei tehnici necorespunzătoare sau a
unei indicaţii incorecte (neoplasm în hil ş.a.) ; în general anastomoza funcţionează
după 2 - 3 zile, când presiunile din arborele biliar ating cotele de evacuare.
 Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă întrucât pune
bolnavul în situaţia unei fistule duble : biliare şi duodenale ; fiecare în parte destul de
gravă, sumate cresc şi mai mult gravitatea cazului ; dacă drenajul la perete este bine
asigurat, pentru ambele componente, cu ajutorul unor sonde de aspiraţie şi de
alimentaţie, a unor sonde PEZZER, FOLEY sau meşaje şi cu un tratament general bine
susţinut, putem aştepta, urmărind bolnavul din aproape în aproape ; dacă dehiscenţa
este minimă, se poate sconta într-o închidere secundară ; dacă dehiscenţele sunt
importante, şansele de peritonită generalizată sau localizată sunt mari, ca şi cele ale
lipsei de vindecare şi ne vor obliga la reintervenţii de drenaj şi de rezolvare a celor

573
 două defecte parietale majore : biliar şi duodenal.
 Peritonitele generalizate, localizate sau supuraţiile parietale pot surveni mai ales la
bolnavii cu deficite biologice şi viscerale majore.
 Complicaţiile generale sunt comune cu ale chirurgiei biliare în general (Vezi- XIV.54
- XIII)

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Coledoco-duodenoanastomoza se bucură de o bună reputaţie şi este urmată de
vindecări fără sechele sau cu sechele rare, care ţin de comunicarea artificial creată
între arborele biliar şi tubul digestiv, de altfel, sechele comune tuturor acestor
derivaţii.
 Refluxul duodeno-biliar este o realitate, mai ales radiologică, destul de frecventă,
trădată de pneumobilie sau de refluxul substanţei de contrast ; dacă refluxul este
pasager şi urmat de deflux, el nu are traducere clinică şi nu trebuie considerat drept
sechelă, atât timp cât nu intervine suferinţa clinică.
 Angiocolita de reflux este mai frecventă în comparaţie cu montajele coledoco-
jejunale (care nu sunt, nici ele, lipsite cu desăvârşire de această complicaţie) dar nu
trebuie să uităm că acest tip de derivaţie creează premisele refluxului, duodenul fiind
un organ cu peristaltică vie şi, în acelaşi timp, că este derivaţia cea mai frecvent
folosită în practică ; angiocolita poate avea intensităţi diferite, între episoade fruste şi
angiocolite severe, purulente, cu abcese în ficat, fatale prin lipsa de răspuns terapeutic
; se pare că, odată cu trecerea timpului, puseele de angiocolită devin din ce în ce mai
rare până la a deveni episodice sau pot să dispară, funcţie şi de indicaţia de derivaţie.
 Colmatarea coledociană subanastomotică poate defuncţionaliza derivaţia, fie că este
vorba de calculi, de material hidatic sau de resturi alimentare refluate şi depozitate
sub nivelul anastomozei ; aceasta survine mai ales în cazurile în care pasajul oddian
este absent cu desăvârşire, ceea ce poate antrena reeditarea icterului retenţional şi
reclama intervenţia corespunzătoare.
 Stenoza anastomozei poate surveni la un moment dat, mai ales pe stomiile
nerealizate tehnic ; în general, fluxul biliar permanent este un factor de păstrare a
permeabilităţii.
 Obstrucţia duodenală poate să apară, mai ales în cadrul proceselor neoplazice,
situaţie în care suntem obligaţi la o gastro-enteroanastomoză iterativă, dacă precauţii
iniţiale nu ne-au îndemnat la o asemenea derivaţie concomitentă.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Acestea depind de afecţiunea care a reclamat derivaţia ;
 Cazurile benigne se bucură de un prognostic favorabil, în timp ce
 Indicaţiile de ordin oncologic reprezintă doar elemente terapeutice cu caracter
paliativ, satisfăcătoare pentru un timp limitat.

574
 62
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează o comunicare directă între calea biliară principală şi jejunul mobilizat. Face
parte dintre derivaţiile bilio-digestive şi, în cadrul acestora, este creditată cu rezultatele
cele mai bune.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. CALEA BILIARĂ PRINCIPALĂ
(Vezi – Cap. XIV. 57. II)
B. JEJUNUL
(Vezi – Cap. XII. 41. II)
C. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi –Cap. XII. 43 - II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de asigurarea unui flux
biliar eficient, prin realizarea unei comunicări directe, cu caracter permanent sau, mai
rar, temporar, între calea biliară principală şi jejun.
 Intervenţia face parte dintre derivaţiile sau anastomozele bilio-digestive şi este
creditată cu rezultate cele mai favorabile întrucât angiocolitele secundare acestui tip
de derivaţie sunt cu mult mai rare.
PRINCIPIILE unei intervenţii corecte :
 Intervenţia reclamă o cale biliară dilatată.
 Ansa jejunală care intră în montaj este exclusă din circuitul digestiv curent.
 Anastomoza coledoco-jejunală pune în contact elemente anatomice mai depărtate,
motiv pentru care ansa jejunală trebuie să ajungă din spaţiul submezocolic în cel
supramezocolic, ceea ce impune timpi suplimentari şi reclamă o tehnică bine pusă la
punct.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE. Ca orice anastomoză bilio-digestivă, şi coledoco-
jejunoanastomoza vizează restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol,
neoplazic sau de altă natură. De remarcat că cel mai frecvent, acest tip de anastomoză
este folosit în reintervenţiile pentru complicaţii ale chirurgiei biliare şi mai puţin în
intervenţiile primare. În consecinţă :
 Indicaţii absolute :

575
 = tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci când exereza pancreatică sau alte derivaţii
nu sunt posibile.
= uneori, ca prin timp al unei duodenopancreatectomii cefalice.
= în leziunile intraoperatorii ale căii biliare principale.
= în afecţiunile benigne care presupun o extirpare a căii biliare (chist coledocian,
megacoledoc etc.).
 Indicaţii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenţii,
= megacoledocul congenital sau dobândit
CONTRAINDICAŢIILE aparţin :
 cazurilor cu stare generală foarte alterată,
 bolnavilor depăşiţi oncologic,
 cazurilor care pot beneficia de intervenţii mai funcţionale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează compensarea dezechilibrelor biologice şi a
insuficienţelor viscerale, în raport cu datele pe care bolnavul ni le oferă ; în marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare generală alterată, pe fondul
evoluţiei unei neoplazii sau a unor obstacole în calea fluxului biliar ; pregătirea
preoperatorie se va limita la asigurarea unui minim biologic şi visceral capabil să facă
faţă unei intervenţii ceva mai laborioase.
Pregătirea locală nu menţionează nimic particular. Evacuarea stomacului plin
devine necesară şi în anumite situaţii, un tratament de atenuare a florei intestinale..

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. ne asigură maximum de confort intraoperator, cu
mai puţin risc pentru un bolnav fragil ; ea ne va permite o bună explorare
intraoperatorie şi stabilirea indicaţiei de anastomoză colecisto-jejunală ; în multe din
situaţiile date, chirurgul trebuie să aibă în vedere realizarea unei asemenea derivaţii.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţii abdominale;
SPECIAL :
 instrumente de tăiere foarte fine,
 valve abdominale late şi adânci,
 instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQUÉ-uri de diverse calibre, exploratoare cu olivă, sonde NÉLATON, pense de
calculi, sondă DORMIA etc. ;
 echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi
echografintraoperator ;
 aspirator etc.
 trusa de coeliochirurgie,

576
 echipamentul pentru suturile mecanice.
VII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Coledoco-jejunoanastomoză în „Y”, transmezocolică,
pentru neoplasm de cap de pancreas
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală convine majorităţii
cazurilor, oferindu-ne posibilitatea unei explorări corecte şi a unei decizii
corespunzătoare.
B. EXPLORAREA corectă şi completă a leziunilor şi a tuturor organelor din
regiune ne permite evaluarea situaţiei reale, a trecerii în revistă a modalităţilor de
rezolvare, respectiv, a tuturor derivaţiilor bilio-digestive posibile pentru ca, în final, să
optăm pentru coledoco-jejunostomie.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie, ca în orice derivaţie bilio-digestivă,
întrucât colecistul rămas devine nefuncţional prin dereglarea tensiunilor de evacuare şi
periculos prin staza şi infecţia pe care le poate antrena.
D. COLEDOCOTOMIA :
 Se alege nivelul secţiunii canalare, la distanţă suficientă de marginea superioară a
duodenului ;
 Se plasează două fire de tracţiune, de o parte şi alta a viitoarei incizii coledociene ;
 Pe pliul determinat de tracţiunea moderată asupra celor două fire, se secţionează
peretele coledocian, chiar în axul canalului, în timp ce aspiratorul îndepărtează bila
evacuată ;
 Firele de tracţiune se replasează prin marginile secţiunii coledociene ;
 Explorarea căii biliare principale în amonte şi, mai ales, în aval, ne oferă date
suficiente asupra coledocului distal şi joncţiunii bilio-duodeno-pancreatice ;
 Se acoperă zona cu o compresă mare, umezită cu ser fiziologic.
E. PREGĂTIREA ANSEI JEJUNALE implică :
 identificarea ansei, imediat la stânga coloanei vertebrale, urmând unghiului
duodeno-jejunal fix, după care
 se apreciază mobilitatea jejunală, posibilitatea transpoziţiei acesteia în spaţiul
supramezocolic şi, mai ales, dispoziţia vasculară ;
 pregătirea vasculară implică secţiunea/ligatura separată a arterelor şi venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunzători ansei care se
mobilizează, urmate de secţiunea/ligatura vaselor de pe linia de secţiune
mezenterică ;
 odată ansa jejunală preparată, se reverifică lungimea confortabilă pentru anastomoza
cu vezicula biliară şi, la nevoie, se mai fac ligaturi/secţiuni vasculare suplimentare ;
 secţiunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.

577
 F. Realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-JEJUNALE a montajului în „Y”, încheie
timpul jejunal :
 capătul proximal al ansei jejunale secţionate se implantează în jejun, la cca 50 – 55 cm
de nivelul secţiunii jejunale ;
 anastomoza jejuno-jejunală este un montaj termino-lateral obişnuit, cu fire
nerezorbabile subţiri „în 8” ;
 timpul se termină cu sutura breşei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
G. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC
implică :
 traversarea mezocolonului transvers printr-o breşă cât mai bine plasată, într-o arie
avasculară, între arterele colică medie şi colică dreaptă superioară şi
 traversarea epiploonului gastro-colic, care va uşura transpoziţia ansei jejunale.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNALĂ este una de tip latero-lateral :
 capătul ansei jejunale ascensionate se suturează cu fire separate nerezorbabile ;
 la 3 – 4 cm de capătul ansei suturate, se practică o secţiune longitudinală a peretelui
jejunal, congruentă cu secţiunea coledociană ;
 anastomoza propriu-zisă se realizează între coledoc şi jejun, în plan total şi două
tranşe, cu fire separate :
= marginea dreaptă a secţiunii coledociene la buza posterioară a inciziei jejunale şi
= marginea stângă a secţiunii coledociene la buza anterioară a inciziei jejunale ;
sutura se realizează cu fire separate nerezorbabile, subţiri.
 capătul ansei jejunale poate fi suspendat la dreapta patului vezicular şi la faţa
inferioară a ficatului şi micul epiploon, pentru a reduce tracţiunile la nivelul
anastomozei.
I. FIXAREA BREŞEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNALĂ se face cu câteva fire
de sutură, cu atenţie pentru a nu produce tracţiuni sau perforaţii ale peretelui intestinal ;
J. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL ŞI REFACEREA PERETELUI ABDO-
MINAL, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostală sau paramediană dar vom avea
ceva mai multe dificultăţi la mobilizarea ansei jejunale.
D. COLEDOCOTOMIA poate fi completă, cu sau fără ligatura capătului
coledocian distal, ceea ce presupune o anastomoză terminală la nivelul căii biliare. De
asemenea secţiunea căii biliare poate fi mai înaltă, anastomoza interesând, în fapt,
canalul hepatic comun sau chiar unul din canalele hepatice.
E. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit :
 în locul anastomozei în „Y” se poate utiliza anastomoza în „omega”, în care
mobilizarea ansei jejunale nu mai presupune ligaturi (factor favorabil în cazul
mezourilor încărcate grăsos) ;
 anastomoza se va plasa la cel puţin 45 – 50 cm de unghiul duodeno-jejunal şi
presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
 se pot realiza şi diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar în derivaţia
bilio-digestivă.

578
 G. TRANSPOZIŢIA ANSEI JEJUNALE ÎN SPAŢIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
 transmezocolic şi prin epiploonul gastro-colic (tehnica descrisă) ;
 transmezocolic şi prin micul epiploon, tehnică ceva mai dificilă ;
 precolic.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNALĂ cunoaşte şi alte variante :
 anastomoza coledoco-jejunală termino-terminală, mai rar executată, dată fiind
incongruenţa importantă dintre calibrele celor două elemente anastomotice ;
eventual, parte din tranşa jejunală se poate sutura ;
 anastomoza termino-laterală, presupune secţiunea completă a căii biliare ;
 artificiile de limitare a refluxului digestiv pot fi utile.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Fiind vorba de cea mai laborioasă şi mai delicată derivaţie bilio-digestivă,
incidentele pot fi prezente :
 Aprecierea incorectă a mobilităţii jejunale reclamă asigurarea acesteia, prin reluarea
ligaturilor vasculare ;
 Viabilitatea ansei mobilizate trebuie controlată nu numai prin culoare ci şi prin
sângerarea tranşei de secţiune ; uneori numai după ce ansa a fost mobilizată pentru
anastomoză ;
 Hematomul intramezenteric, prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplăcut care poate impune reluarea ligaturilor şi mobilizări suplimentare ;
 Cudurile sau torsiunile mezenterului ansei ascensionate sau tracţiuni importante
asupa acesteia pot defuncţionaliza montajul şi impun măsuri în consecinţă.
 Dificultăţile în traversarea mezocolonului transvers impun anastomozele precolice,
lipsite de incidente.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor intervenţiilor pe abdomen şi
continuă tratamentul preoperator iniţiat, în raport cu starea generală :
 menţinerea sondei de aspiraţie câteva zile poate evita staza gastrică şi favorizează
reluarea peristalticii intestinale ;
 reluarea unei alimentaţii naturale trebuie să se facă destul de precoce şi progresiv, ea
contribuind la restabilirea stării generale a bolnavului şi la reluarea peristalticii ; dacă
este vorba de bolnavi aflaţi în retenţie biliară, aceasta va corespunde cu regresiunea
icterului şi recolorarea scaunului.
Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Funcţionalitatea anastomozei nu este imediată şi reclamă mai multe zile pentru a de-
veni operantă ; este şi logic, dacă ne gândim că arborele biliar a fost golit
intraoperator şi că trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ;
 Dehiscenţa de anastomoză dintre colecist şi jejun este complicaţia cea mai severă
întrucât pune bolnavul în situaţia unei duble fistule : biliară şi jejunală, ceea ce

579
 impune măsuri pe potrivă, chiar dacă conţinutul alimentar va lipsi. Bolnavul trebuie
urmărit şi drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizată sau
generalizată, pentru care se vor lua măsurile cunoscute : sonde de aspiraţie şi de
alimentaţie, aspiraţie locală activă, sonde PEZZER sau FOLEY, meşaje etc. O bună
alimentaţie naturală şi tratamentul local corect poate rezolva o dehiscenţă limitată dar
nu şi una largă, care poate obliga la reintervenţie.
 Complicaţiile septice localizate sau generalizate pot surveni.
 Complicaţiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi taraţi, în evident deficit
biologic şi visceral.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Angiocolita de diverse grade, urmează linia comună a tuturor anastomozelor bilio-
digestive, dar derivaţia coledoco-jejunală este creditată cu incidenţa cea mai redusă,
realitate explicabilă prin faptul că montajul coledoco-jejunal se află în afara
circuitului digestiv comun.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul coledoco-jejunoanastomozei pot fi foarte bune, în raport
cu afecţiunea care a comandat derivaţia.

**

580
581
 CAPITOLUL XVI
PANCREAS, SPLINĂ

63. DUODENO - PANCREATECTOMIA

CEFALICĂ
64. PANCREATECTOMIA CAUDALĂ
66. SPLENECTOMIA

582
 Patologia
Patologia chirurgicală
chirurgicală aa pancreasului
pancreasului este este dominată
dominată de de
două
douăentităţi,
entităţi,lalafelfelde
degrave
graveşişisevere
severe: :pancreatitele
pancreatiteleacute acuteşişi
cancerul
cancerulpancreatic.
pancreatic.
Cu
Cu toate
toate progresele
progresele terapeutice,
terapeutice, pancreatitele
pancreatitele acuteacute
cunosc
cunosc forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de aa
forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de
răspunde
răspunde lala tratamentul
tratamentul medical,
medical, dar dar şişi forme
forme grave
grave dede lala
început,
început, cu evoluţie absolut imprevizibilă, indiferent de
cu evoluţie absolut imprevizibilă, indiferent de
tratamentul
tratamentulaplicat.
aplicat.ÎnÎnaceste
acesteforme,
forme,indicaţia
indicaţiachirurgicală
chirurgicalăesteeste
bine
bine precizată,
precizată, plasată
plasată între
între oo intervenţie
intervenţie precoce
precoce şişi unauna
amânată,
amânată, care pune la încercare profesionalismulchirurgului
care pune la încercare profesionalismul chirurguluişişi
alal medicului
medicului reanimator.
reanimator. Din Din păcate,
păcate, nu nu întotdeauna
întotdeauna actulactul
chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat
chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat
dederezultatele
rezultatelescontate,
scontate,morbiditatea
morbiditateapostoperatorie
postoperatoriecomplexăcomplexă
şişi variată şi putând duce, în orice moment, la pierderea
variată şi putând duce, în orice moment, la pierderea
bolnavului.
bolnavului.
La
La celălalt
celălalt pol pol se se află
află cancerul
cancerul pancreatic,
pancreatic, şişi acesta
acesta
dominat
dominatde deun undiagnostic
diagnostictardiv,
tardiv,înîncare
careintervenţiile
intervenţiilecu cucaracter
caracter
radical
radical nu-şi
nu-şi mai mai potpot spune
spune cuvântul.
cuvântul. Deşi Deşi creditată
creditată cucu
mortalitate
mortalitate crescută
crescută şişi cu cu morbiditate
morbiditate postoperatorie
postoperatorie
importantă,
importantă,chirurgia
chirurgiade deexereză
exerezăpancreatică
pancreaticătrebuie
trebuiecunoscută
cunoscută
şişiînsuşită, fiind un domeniu de tehnicitate şi responsabilitate
însuşită, fiind un domeniu de tehnicitate şi responsabilitate
majore.
majore.
Splina,
Splina, alal doilea
doilea organ
organ parenchimatos,
parenchimatos, ca ca mărime,
mărime, alal
abdomenului,
abdomenului,este este––cel
celmai
maifrecvent
frecvent––implicată
implicatăînîntraumatisme,
traumatisme,
lalacopil
copil şi adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificatăînîn
şi adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificată
totalitate.
totalitate. Încercările
Încercările de de aa realiza
realiza splenectomii
splenectomii parţiale
parţiale sese
bucură de realizări de valoare, ceea ce asigură mecanismele
bucură de realizări de valoare, ceea ce asigură mecanismele
imunitare.
imunitare.
Un
Unaltaltcapitol
capitolmajor
majoralalchirurgiei
chirurgieisplenice
spleniceeste estereprezentat
reprezentat
dede bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia
bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia dede
ablaţia
ablaţiasplinei,
splinei,într-o
într-opaletă
paletăfoarte
foartelargă
largăde deindicaţii,
indicaţii,înîncontinuă
continuă
remaniere
remaniereşişireconsiderare.
reconsiderare.ÎnÎnacord acordcu cuspecialistul
specialistulhematolog
hematolog
sau
sauoncolog,
oncolog,chirurgul
chirurgulesteestechemat
chematadeseori
adeseorisă sărealizeze
realizezeuna
una
din secvenţele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
din secvenţele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.

583
 63
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ

I. CADRU TEMATIC
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ este intervenţia chirurgicală prin
care se realizează exereza pancreatică până la nivelul venei mezenterice superioare, îm-
preună cu structurile conexe : antrul sau jumătatea distală a stomacului, duodenul în
totalitate, prima ansă jejunală, calea biliară distală şi teritoriul limfatic aferent, pentru
indicaţiile oncologice (cele mai frecvente).
Prima duodeno-pancreatectomie cefalică a fost realizată de KAUSH în 1909 şi
fundamentată de WHIPPLE în 1935. In decursul timpului, intervenţia a cunoscut unele
modificări dar majoritatea chirurgilor preferă tehnica originală, cu artificii tehnice legate
de diverşii timpi ai acestei intervenţii dintre cele mai complexe ale chirurgiei
abdominale, creditată cu o mortalitate importantă. Studii multicentrice recente din SUA,
care au categorisit serviciile în raport cu numărul acestei operaţii efectuate anual, arată
că pe măsura perfecţionării tehnice şi a extensiei actului operator la teritoriile limfatice
mai depărtate, la plexurile nervoase retropancreatice şi chiar la vena portă, mortalitatea
a scăzut de la 30-35% la 5 sau 3%, ca şi morbiditatea postoperatorie şi, ceea ce este
semnificativ, cu supravieţuiri de durată. Intervenţia tinde să devină o operaţie de rutină,
reprezentând în fapt, unica opţiune cu caracter de radicalitate pentru indicaţiile
neoplazice ale organului.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. PANCREASUL,
= glandă cu secreţie externă (digestivă) şi internă (endocrină),
= se află situat profund, înaintea coloanei vertebrale, îndărătul stomacului şi
micului epiploon, ocupând planul cel mai profund al regiunii celiace, pe care o
depăşeşte la stânga ;
= se întinde de la nivelul duodenului şi până la splină ;
= cu excepţia cozii, care este un segment înconjurat de peritoneu, pancreasul este
un organ în întregime retroperitoneal,
= fiind plasat transversal pe coloana vertebrală, corespunzătoare vertebrelor X, XI
dorsale şi I, II lombare,
= cu o direcţie oblică, încât :
 capul se află la nivelul vertebrelor I, II şi III lombare,
 iar corpul şi coada urcă spre stânga, până la nivelul coastelor XI - XII stângi, în
hipocondrul stâng.
= Aplatisat dinainte înapoi,
= are o lungime variabilă, între 16 - 22 cm,

584
 = o înălţime între 3 şi 9 cm (în regiunea cefalică)
= o grosime între 2 – 3 cm şi
= greutatea de 79 - 80 gr,
= cu aspect caracteristic, multilobulat, de culoare galben-cenuşie.
= La nivelul peretelui abdominal anterior, pancreasul se proiectează la 5 - 10 cm
deasupra ombilicului.
= Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe ale abdomenului, mijloacele sale
de fixare fiind reprezentate de :
 conexiunea cu duodenul,
 fascia TREITZ,
 peritoneul parietal posterior,
 conexiunile vasculare şi canalare excretorii biliare şi pancreatice,
 rădăcina mezocolonului transvers.
De remarcat că la nivelul cozii, elementele sale de fixare dispar, segmentul fiind
în întregime intraperitoneal.
Din punct de vedere chirurgical, pancreasul prezintă mai multe segmente :
1. Capul pacreatic
 este segmentul cel mai voluminos,
 plasat înaintea şi la dreapta vertebrelor lombare I , II şi III,
 formând cu duodenul un complex practic inseparabil, acesta încastrându-se într-un
şanţ al marginilor pancreatice.
Capul pancreasului are :
a. 3 margini din care :
= marginea superioară, iniţial liberă (poate fi separată de duoden), se află în raport
cu :
 bulbul duodenal,

 pediculul hepatic, şi

 intră în raport intim cu a doua porţiune a duodenului I (la cca 3 cm de pilor),

unde artera gastro-duodenală încrucişează prima porţiune a duodenului ;

= marginile dreaptă şi
= inferioară se află în contact intim cu duodenul II şi III (de remarcat că duodenul
III poate fi separat de pancreas, prin disecţie atentă).
b. Două feţe :
= faţa anterioară este împărţită de rădăcina mezocolonului transvers în două
porţiuni :
 una supramezocolică, mai mare, în raport cu ariercavitatea epiplooanelor,

prin intermediul căreia vine în raport cu faţa posterioară a stomacului şi cu

artera gastro-duodenală ;
 una submezocolică, în raport cu rădăcina mezenterului şi cu vasele

mezenterice superioare.
= faţa posterioară este în raport cu fascia TREITZ, element anatomic de importanţă
ma-joră întrucât prin intermediul acesteia se realizează decolarea duodeno-
pancreatică ; faţa posterioară vine în raport cu :
 vertebrele lombare I, II şi III,

 pilierul drept al diafragmului,

585
  arcada psoasului,
 vena cavă inferioară şi

 artera renală dreaptă ;

= un raport special este reprezentat de calea biliară principală care abordează

pancreasul, la mijlocul duodenului I, fiind plasată într-un şanţ tisular, pentru ca
în drumul său către ampula VATER (la unirea treimii superioare cu două treimi
inferioare ale duodenului II), să devină net intraglandular ;
c. de la nivelul extremităţii inferioare stângi a capului, se desprinde procesul uncinat
(micul pancreas al lui WINSLOW), o prelungire de ţesut pancreatic, care merge
spre stânga, îndărătul venei mezenterice superioare şi uneori îndărătul arterei,
pentru a se afla în raport cu diafragmul şi aorta ; detaşarea procesului uncinat de
vena mezenterică superioară este unul dintre timpii delicaţi ai duodeno-
pancreatectomiei cefalice ;
d. în unele cazuri (12%), în acelaşi plan cu procesul uncinat, dar mai profund, de pe
faţa posterioară a pancreasului se desprinde prelungirea retroportală a
pancreasului, fixată printr-o lamă conjunctivă constituită din elemente nervoase şi
limfatice, de aortă, trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară, cuprinzând
vena mezenterică superioară ca într-o potcoavă ; şi acesta reprezintă un timp
delicat al duodeno-pancreatectomiei.
2. Gâtul sau istmul pancreasului se află situat chiar pe linia mediană, la dreapta
unghiului duodeno-jejunal, în raport cu diviziunea trunchiului celiac, încrucişând
originea arterei gastroduodenale, artera hepatică şi artera splenică.
= în jos vine în raport cu vasele mezenterice superioare ;
= posterior este în raport cu originea venei porte, din unirea mezentericii
superioare cu trunchiul mezenterico-splenic.
3. Corpul pancreatic :
= este în întregime supramezocolic,
= este prismatic pe secţiune şi
= are două feţe şi două margini :
 faţa anterioară alcătuieşte planul posterior al ariercavităţii epiploanelor, fiind

în raport direct cu faţa posterioară a stomacului ;

 faţa posterioară vine în raport, prin intermediul fasciei TOLDT, cu aorta

abdominală, plexul celiac, vena renală stângă şi, mai în afară, cu suprarenala
şi rinichiul stâng ; vena renală stângă se orientează spre dreapta, în pensa
aorto-mezenterică, pentru a se vărsa în vena cavă inferioară ; de asemenea,
vasele splenice se plasează pe faţa posterioară a corpului : vena mai aproape
de marginea inferioară, aproape rectilinie, îndreptându-se spre vena
mezenterică inferioară, pentru a forma trunchiul mezenterico-splenic, în timp
ce artera splenică se află apropiată de marginea superioară, depăşind-o din loc
în loc prin flexuozităţile sale ;
 marginea superioară este relativ liberă şi vine în raport cu micul epiploon şi

cu artera splenică ;
 marginea inferioară se desprinde de duoden, intră în raport tangenţial cu

unghiul duodeno-jejunal şi mezocolonul transvers, fiind flancată de artera

pancreatică inferioară.

586
 4. Coada pancreasului este segmentul intraperitoneal al organului, în grosimea
epiploonului pancreatico-splenic ; foiţa anterioară a acestuia tapetează foiţa pre-
glandulară care formează planul posterior al ariercavităţii gastrice ;
= înainte de a se emite vasele scurte şi gastroepiploica stîngă, artera splenică
încalecă marginea superioară a cozii pancreatice, pentru a se îndrepta spre hilul
splinei, unde lasă o amprentă.
CANALELE EXCRETORII sunt reprezentate de :
a. Canalul pancreatic principal, WIRSUNG, străbate în întregime glanda, aproape
rectiliniu la nivelul cozii şi corpului, unde primeşte numeroase canale secundare
(perpendiculare), pentru ca, la nivelul capului să emită, în „Y”, canalul
SANTORINI, care drenează partea superioară a capului pancreatic, după care se
îndreaptă în jos şi se deschide, separat sau în canal comun coledocul, în ampula
major, după ce străbate fereastra duodenală, în dreptul duodenului II ; ; de notat
că plasarea canalului în grosimea glandei este diferită :
= centrală la nivelul cozii,
= ceva mai anterioară în segmentul corporeal şi
= posterioară în zona cefalică.
= Canalul ajunge, în porţiunea cefalică, la un calibru de 2,5 – 3 mm.
b. Canalul SANTORINI drenează partea superioară a capului, de la origine se
îndreaptă spre dreapta şi în sus, mai superficial decât WIRSUNGUL,
deschizându-se în caroncula minor.
Uneori se mai descriu :
c. un canal inferior al capului şi
d. canale accesorii, unele dintre acestea deschizându-se în duoden.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E realizează :
1. La nivelul capului :
a. o arcadă superioară formată din :
= pancreatico-duodenala superioară dreaptă (ram din gastro-duodenală), care
încrucişează faţa anterioară a coledocului, îndărătul duodenului I, coboară
îndărătul pancreasului şi feţei posterioare a coledocului, pentru a se anastomoza
cu
= pancreatico-duodenala stângă (din mezenterica superioară) ;
b. o arcadă inferioară, asigurată de :
= pancreatico-duodenala inferioară dreaptă (din gastro-duodenală), care este iniţial
prepancreatică, apoi se insinuează între marginea dreaptă a pancreasului şi
duodenul II şi, îndărătul pancreasului, se anastomozează cu aceeaşi pancreatico-
duodenală stângă (din mezenterica superioară) ;
= pancreatico-duodenalele inferioare stângi nasc separate sau printr-un trunchi
comun din prima sau a doua arteră jejunală ; există pericolul devascularizării
primei anse jejunale, odată cu secţiunea vaselor pancreatice.
c. o a treia arcadă este formată din artera pancreatică dorsală, cu originea în artera
splenică, în trunchiul celiac sau în hepatică ; la nivelul istmului artera emite
două ramuri pentru capul pancreatic (îndărătul trunchiului mezenterico-portal),
după care se îndreaptă spre stânga, spre marginea inferioară a corpului
pancreatic, devenind artera pancreatica magna (GILLOT), care se bifurcă într-un

587
 ram drept şi altul stâng.
2. La nivel corporeo-caudal, vascularizaţia arterială este destul de variabilă, cu origine
în artera splenică, în mezenterica superioară sau hepatică, prin vase paralele sau
plexale ; în măsura în care se face acolarea dintre peritoneu şi faţa posterioară a
pancreasului, epiploonul pancreatico-splenic, respectiv pediculul splenic, este mai
lung sau mai scurt, element important pentru chirurgia pancreatico-splenică.
V E N E L E sunt, în general, satelite arterelor :
 vena pancreatico-duodenală dreaptă se varsă (îndărătul capului pancreatic şi al
canalului coledoc) în flancul drept al venei porte ;
 vena pancreatico-duodenală inferioară stângă se varsă pe faţa posterioară a
terminaţiei trunchiului mezenteric superior, iar
 vena pancreatico-duodenală inferioară dreaptă se uneşte cu vena gastro-epiploică
dreaptă şi cu colica dreaptă superioară, pe faţa anterioară a pancreasului, realizând un
trunchi gastro-colic unic, care se varsă în mezenterica superioară, la marginea
inferioară a istmului pancreatic.
L I M F A T I C E L E pancreasului realizează o circulaţie foarte complexă :
 de la nivelul capului, limfaticele converg spre ganglionii subpancreatici, la marginea
inferioară a corpului ;
 de la nivelul corpului şi cozii, limfaticele drenează în ganglionii subpilorici, după
care urmează primele relee limfatice :
1. lanţul suprapancreatic, în lungul vaselor splenice,
2. lanţul subpancreatic, între foiţele mezocolonului transvers ;
3. ganglionii mezenterici superiori,
4. ganglionii mezocolonului transvers,
5. ganglionii hilului splenic,
6. lanţul pancreatico-duodenalei, cu un ganglion constant în spatele genunchiului
superior,
7. ganglionii subpilorici,
8. ganglionii ligamentului gastro-pancreatic, cu un releu important, de 1 – 4 ganglioni,
în lungul segmentului orizontal al arterei hepatice şi
9. ganglionii juxta-aortici.
Releele centrale sunt reprezentate de :
1. ganglionii latero-aortici drepţi,
2. ganglionii intercavo-aortici şi
3. ai trunchiului celiac.
B. STOMACUL
(Vezi – Cap. IX. 29. II)
C. DUODENUL :
 continuă stomacul de la nivelul pilorului până la nivelul unghiului duodeno-jejunal,
alcătuind potcoava duodenală ;
 cu excepţia porţiunii iniţiale care este intraperitoneală numai în jumătatea proximală,
între pilor şi artera gastro-duodenală, duodenul este un organ retroperitoneal ;
 are o lungime de 27 - 30 cm şi
 un calibru de 4 - 5 cm,
 desfăşurat pe 4 porţiuni :
1. Duodenul I :

588
 are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al primei vertebre lombare,
 cu o lungime de cca 5 cm ;
 are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală :
= un segment liber, bulbul duodenal, ceva mai dilatat, înconjurat pe toate feţele de
seroasa peritoneală, mobil, întins între pilor şi artera gastro-duodenală şi
= un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al
duodenului, ancorat de ficat prin ligamentul hepato-duodenal ;
 rapoartele acestui segment sunt :
= ficatul şi vezicula biliară (superior),
= pancreasul (inferior),
= calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi
afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile.
2. Duodenul II :
 continuă prima porţiune a duodenului la nivelul genunchiului superior,
 are o direcţie verticală pe flancul drept al primelor 3 vertebre lombare,
 este intim ancorat de pancreas ;
 la locul de unire a treimii superioare cu două treimi inferioare, pe faţa internă,
menajează fereastra duodenală, locul de traversare parietală a căilor biliare şi
pancreatice ;
 posterior, vine în raport intern cu rinichiul drept şi extern cu vena cavă inferioară ;
 anterior, mezocolonul transvers cu artera colică dreaptă încrucişează partea mijlocie a
organului ;
 superior şi în afară, duodenul vine în raport cu colonul ascendent şi cu flexura
dreaptă.
3. Duodenul III :
 are o direcţie relativ orizontală,
 acoperind corpul vertebrei a III-a lombare.
 Are rapoarte :
= posterioare cu vena cavă inferioară, cu bazinetul şi ureterul drept ;
= anterior este în raport cu colonul transvers şi marele epiploon şi cu ansele
subţiri.
= În porţiunea sa stângă, duodenul III este încrucişat de vasele mezenterice, artera
alcătuind pensa aortomezenterică.
4. Duodenul IV face joncţiunea între duoden şi jejun, are o direcţie oblic ascendentă
către flancul stâng al primei vertebre lombare, unde are rapoarte cu rădăcina
mezenterului la nivelul unghiului duodeno-jejunal.
D. CANALUL COLEDOC
 continuă canalul hepatic comun, de la nivelul unde acesta primeşte canalul cistic.
 Are o lungime de 9 - 10 cm (cu variaţii între 5 şi 12),
 un calibru de 8 - 10 mm şi
 4 segmente :
1. Segmentul supraduodenal sau pedicular :
= cel mai lung (cca 3 - 4 cm) şi
= mai accesibil,
= se află situat

589
  în grosimea pediculului portal,
 ca elementul cel mai superficial şi drept,

 în marginea liberă a micului epiploon.

= Rapoartele sale :
 ficatul (înainte),

 vena portă, pe care se sprijină,

 artera hepatică (la stânga),

 canalele hepatice (în sus) şi

 duodenul (în jos) ;

= de remarcat că originea reală a coledocului nu este, întotdeauna identică cu

originea aparentă, fapt de care chirurgul trebuie să ţină cont.
2. Segmentul retro-duodenal,
= de cca 1,5-2 cm lungime,
= încrucişează faţa posterioară a DI, înainte de a atinge marginea superioară a
capului pancreatic şi
= vine în raport cu :
 artera gastro-duodenală (din hepatică), aflată între coledoc şi pancreas,

 cu vena portă,

 artera hepatică şi

 pancreatico-duodenala dreaptă superioară.

3. Segmentul retropancreatic se află în raport intim cu

= pancreasul,
= este plasat într-un jgheab sau tunel de ţesut pancreatic,
= urmând o linie care uneşte treimea internă a laturii superioare cu jumătatea
marginii interne a PATRULATERULUI LUI QUENU (DI, DII, DIII şi artera
mezenterică superioară) iar
= rapoartele sale sunt reprezentate de :
 capul pancreasului,

 ramuri ale gastro-duodenalei,

 vena cavă inferioară care, la acest nivel, primeşte vena renală de partea

dreaptă şi genitala dreaptă (spermatica sau utero-ovariana),

 rinichiul şi ureterul drept.

4. Segmentul intra-duodenal sau intramural este

= segmentul cel mai scurt,
= cu mai multe anomalii,
= pătrunde oblic în duoden prin FEREASTRA DUODENALĂ, pentru a
= se deschide la nivelul AMPULEI VATER, independent sau printr-un orificiu
comun cu canalul pancreatic.
VASCULARIZAŢIA nu este bine individualizată, fiind realizată din mici ramuri
dependente de arterele hepatică şi cistică, de gastro-duodenală sau pancreatice.
E. JEJUNUL
(Vezi – Cap. XII. 41. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este dublu :

590
 pe de o parte, intervenţia trebuie să răspundă necesităţilor oncologice şi să realizeze
în-depărtarea pancreasului tumoral împreună cu structurile conexe : duoden, antru
gastric, cale biliară, teritoriu limfatic etc.
 pe de altă parte, un obiectiv funcţional, respectiv asigurarea tranzitul digestiv şi
bilio-pancreatic, perturbate de evoluţia tumorală.
PRINCIPIILE care guvernează o pancreatectomie cefalică :
 De cele mai multe ori, subiecţii care pot beneficia de intervenţia în discuţie sunt
bolnavi fragili, marcaţi de inapetenţă şi denutriţie, hemoconcentraţie, icter şi
insuficienţe organice multiple.
 Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un bolnav perfect explorat ; indicaţia de
duodeno-pancreatectomie cefalică trebuie să fie foarte corectă şi bine fundamentată,
întrucât operaţia odată amorsată, chirurgul nu mai poate da înapoi.
 În situaţii incerte şi în lipsa unui confort chirurgical adecvat, este mai corect să
apelăm la intervenţii de alt gen, mai puţin riscante sau, la nevoie, să dăm cuvântul
unor echipe mai antrenate.
 Este una dintre cele mai complexe intervenţii chirurgicale.
 Problema esenţială este reprezentată de a tranşa între operabilitatea sau
inoperabilitatea cazului, respectiv între posibilitatea de a merge mai departe sau a
opta pentru o intervenţie paliativă ; din acest punct de vedere, explorarea
intraoperatorie trebuie să confirme operabilitatea conturată preoperator, prin
mijloacele exploratorii de care dispunem.
 Explorarea trebuie să aprecieze :
= sediul şi caracterele tumorii pancreatice ; trebuie să fim avizaţi : mărirea de
volum a capului pancreatic nu este identică cu a tumorii şi singură mărimea
tumorii nu presupune şi inoperabilitatea ;
= operabilitatea cazului ; aceasta este susţinută de 3 elemente :
1. Absenţa adenopatiilor metastatice (rară) sau posibilitatea de a le îndepărta pe cele
existente :
a. extensia ganglionară rămâne încă discutabilă ; unii practicieni (CATELL ş.a.) ad-
mit că existenţa adenopatiilor neoplazice în epiploonul gastro-hepatic trădează
invazia ganglionilor regionali şi deci inoperabilitatea ; CHILD, PATEL ş.a., dim-
potrivă, susţin că bolnavul nu trebuie privat de singura lui şansă de supravieţuire
şi atât timp cât lanţurile ganglionare (ale arterelor hepatică şi pancreatico-duode-
nală inferioară, ca şi ale vaselor mezenterice superioare şi portă) pot fi incluse în
planul intervenţiei, aceasta trebuie realizată.
2. Mobilitatea tumorii pe planurile profunde şi extensia la organele vecine :
a. în general, lipsa mobilităţii pe planurile profunde trebuie să ne pună problema
inoperabilităţii dar ea trebuie motivată, întrucât poate fi numai aparentă, decola-
rea duodeno-pancreatică putând evolua foarte bine ;
b. de cele mai multe ori, extensia în organele vecine (ficat, stomac, colon, splină,
suprarenale) nu reprezintă impedimente particulare în realizarea intervenţiei, cu
atât mai mult cu cât chirurgul trebuie să se aştepte la această invazie.
3. Mult mai importantă este aderenţa la vase : invazia neoplazică a venei mezenterice
superioare şi a venei porte, semnează inoperabilitatea ; din păcate, dacă operatorul
nu ia precauţiile cuvenite printr-o explorare corectă, această invazie nu este evidentă

591
 decât după ce intervenţia a evoluat şi, nu rareori, după producerea efracţiilor
vasculare.
 Chirurgul trebuie să ia în considerare faptul că, statistic, cancerele pancreatice
operabile se întâlnesc în proporţie mică (10 - 20%), în rest, radicalitatea este
îndoielnică şi nu este urmată de rezultatele scontate ; pentru aceste cazuri
intervenţiile cu caracter paliativ sunt cele mai frecvente.
 Operaţiile în doi timpi, din care unul rezervat asigurării unei alimentaţii naturale
corecte şi rezolvării icterului, sunt uneori binevenite.
 Timpii de restabilire a continuităţii digestive şi a derivaţiilor trebuie să respecte
unele principii.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de :
1. Cancere :
 cancerul de cap de pancreas ;
 carcinomul periampular ;
 cancerul coledocului distal ;
 tumorile maligne ale duodenului.
2. Alte afecţiuni realizează indicaţii nuanţate :
 pancreatita cronică severă fără răspuns la tratamentul medical sau de alt gen ;
 pancreatitele nodulare pseudotumorale ;
 litiaza pancreatică pseudotumorală ;
 traumatismele duodeno-pancreatice grave, fără alte soluţii posibile ;
 pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroză pancreatică severă ;
 chistadenomul pancreatic ;
 ulcerul duodenal subvaterian ;
 adenomatoza de coledoc distal.
CONTRAINDICAŢIILE sunt mai puţin bine conturate, din cadrul acestora
trăgându-şi indicaţiile intervenţiile cu caracter paliativ :
 cancerele pancreatice depăşite : tumoră fixă la planurile profunde, invazie a venei
mezenterice şi a portei, adenopatie mezenterică şi peritoneală, metastaze viscerale
multiple ;
 vârsta înaintată ;
 bolnavi în stare precară, cu risc chirurgical major ;
 contraindicaţii generale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 În marea majoritate a cazurilor, bolnavii cu suferinţe pancreatice sunt marcaţi de
multiple dezechilibre, care trebuie corectate ; în general :
= restabilirea echilibrelor hidro-ionic, acidobazic şi al metabolismelor ;
= o stare generală bună încurajează medicul în realizarea unei duodeno-
pancreatec-tomii cefalice ;
= se va avea în vedere o suplimentare a alimentaţiei ;
= corectarea mecanismelor de coagulare, prin aport de Vit. K este binevenită ;

592
 = pregătirea infecţioasă a intestinului şi
= administrarea profilactică, intravenoasă, de antibiotice, pentru a preveni
complicaţiile septice parietale, intră în schemele pregătirii preoperatorii ;
= întrucât marea majoritate a bolnavilor cu cancer de cap de pancreas se prezintă în
stare de icter retenţional, la bolnavii cu afectarea severă a funcţiei hepatice, prin
colestază prelungită, poate fi bine venit drenajul biliar, care poate fi realizat
prin : derivaţie bilio-digestivă, cateterism transparieto-hepatic sau pe cale
endoscopică, ceea ce poate duce la decomprimarea arborelui biliar şi a celulei
hepatice, cu ameliorarea funcţiei hepatice, urmând ca duodeno-pancreatectomia
să fie realizată după 4 - 6 săptămâni.
Pregătirea locală are în vedere o vacuitatea organelor cavitare şi pregătirea
comună a câmpului operator.
VI. ANESTEZIE
 Fiind vorba de o intervenţie de mare amploare, care se desfăşoară în zone anatomo-
funcţionale importante, ANESTEZIA GENERALĂ de calitate este singura care intră
în discuţie. Asigurarea unei cantităţi de sânge suficiente este o măsură binevenită de
prevedere.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
 Pensele vasculare şi de coprostază elastice, aspirator.
 Trusa de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop şi echograf intraoperator.
 Trusa pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal obişnuit, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzie şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Duodeno-pancreatectomie cefalică WHIPPLE,
pentru carcinom al capului de pancreas
Intervenţia evoluează în 3 timpi esenţiali : explorare, exereză şi reconstrucţie.
A. EXPLORAREA :
1. CALEA DE ACCES este marea coeliotomie xifo-subombilicală, cât mai adaptată
subiectului.
2. EXPLORAREA este un timp esenţial, întrucât trebuie să stabilească operabilitatea
sau inoperabilitatea ; ea poate implica o decolarea duodeno-pancreatică limitată,
prin manevra KOHER, decolare care va continua în timpii următori.
Apreciem :
 sediul şi volumul tumorii pancreatice,
 mobilitatea tumorii pe planurile profunde şi

593
 posibilitatea decolării duodenopancreatice largi ;
 absenţa metastazelor şi a adenopatiilor (mai ales ganglionii duodeno-pancreatici şi
pericoledocieni) sau prezenţa acestora dar cu posibilitatea de a le îndepărta, la nivel
retro-infra-piloric, în hilul hepatic şi la nivelul lateroaortic ;
 extensia la organele vecine ;
 libertatea venei mezenterice superioare şi a portei, faţă de invazia tumorală, element
esenţial al operabilităţii ;
 se palpează cu mare atenţie artera mezenterică superioară, pentru a ne asigura că
vasul nu este prins în procesul tumoral pornit de la nivelul procesului uncinat ;
 se studiază rapoartele cu vena cavă ;
 se consemnează starea ficatului, a veziculei biliare şi a canalului coledoc ;
 metastazele hepatice multiple şi însămânţarea peritoneală (de altfel căile comune
pentru difuziunea carcinomului periampular) pot semna inoperabilitatea.
De subliniat că precizarea operabilităţii, esenţială pentru continuarea
intervenţiei, este capitală şi poate fi susţinută de explorarea ecografică intraoperatorie,
deosebit de valoroasă.
B. EXEREZA :
1. MOBILIZAREA UNGHIULUI COLIC DREPT şi secţionarea ligamentului
gastrocolic sau, mai bine, decolarea coloepiploică, cu ridicarea jumătăţii drepte a
marelui epiploon şi coborârea rădăcinii mezocolonului transvers, se face cu atenţie
la vasele colice drepte, ceea ce eliberează duodenul II şi deschide calea mobilizării
duodeno-pancreatice.
2. DECOLAREA DUODENO-PANCREATICĂ :
 începe prin secţionarea foiţei peritoneale, lateral de marginea dreaptă a duodenului
II, între rădăcina mezocolonului transvers şi hiatusul WINSLOW ;
 eliberarea genunchiului superior poate fi mai dificilă din cauza profunzimii sale, a
unor aderenţe, a adenopatiei, a hipervascularizaţiei coledociene şi a prezenţei mezo-
colonului transvers ;
 odată decolarea duodeno-pancreatică amorsată, manevra HARKINS (introducerea
degetelor mâinii stângi în hiatusul WINSLOW, cu exercitarea unei presiuni a
degetului V spre planul de decolare) permite deschiderea unui plan de clivaj corect ;
 decolarea duodeno-pancreatică continuă pe toată înălţimea potcoavei duodenale, din
aproape în aproape, cu secţiunea vaselor tributare pancreasului şi a venei pancreatico-
duodenale superioare ;
 pătrunderea amplă în spaţiul retroduodenopancreatic, permite răsturnarea blocului
duodeno-pancreatic către linia mediană, ceea ce lasă descoperite hilul renal şi vena
cavă inferioară, permiţând decolarea până la nivelul duodenului III, al vaselor
mezenterice superioare şi a planului aortic ;
 vasele mezenterice trebuie bine separate de planul pancreatic ;
 deşi controversate, biopsiile tumorale sau ganglionare extemporanee ne pot da
informaţii utile asupra procesului neoplazic ;
3. SECŢIUNEA STOMACULUI se face la nivel antral (la 3 – 4 degete de pilor, BRUN -
SCHWIG), între două pense de coprostază, cu ligatura arcadelor vasculare
corespunzătoare marii şi micii curburi ; acoperirea bontului gastric şi reintegrarea
în abdomen eliberează câmpul operator şi facilitează accesul asupra istmului

594
 pancreatic ; tracţiunea pe bontul antral către dreapta şi disecţia atentă, descoperă
arterele gastroduodenală şi pilorică şi uşurează ligatura lor ;
4. SECŢIUNEA ISTMULUI PANCREATIC reprezintă un timp esenţial ; ea se face chiar
pe linia mediană, începe la nivelul marginii inferioare, în dreptul venei mezenterice
superioare bine evidenţiate şi separate de pancreas, după ce indexul mâinii drepte se
insinuează cu prudenţă îndărătul istmului, pentru a proteja vena portă ; secţiunea
istmului pe deget nu determină hemoragie întrucât, la acest nivel nu există nici un
ram vascular tributar mezentericii superioare sau portei ; de menţionat că secţiunea
canalului WIRSUNG este urmată de evacuarea unei cantităţi mai mari de suc
pancreatic, canalul propriu-zis fiind mai dilatat ; el va fi reperat cu destulă uşurinţă ;
5. ELIBERAREA CAPULUI PANCREATIC şi A PIESEI DE EXEREZĂ :
 eliberarea acestuia se face, mai întâi, de vena portă, timpul cel mai periculos al
intervenţiei (WHIPPLE) ; degajarea implică o atenţie deosebită, pentru secţionarea
vaselor de calibru mic care leagă capul pancreasului de flancul drept al portei ; timpul
este mult facilitat de secţiunea istmului şi a stomacului şi permite joncţiunea
planurilor de decolare drept şi stâng ; în acelaşi timp intră şi eliberarea procesului
uncinat şi a prelungirii retroportale a pancreasului, din aproape în aproape, cu
ligatura vaselor de la acest nivel ;
 secţiunea jejunului :
= după secţionarea peritoneului posterior, la stânga duodenului IV, între jejun şi
vena mezenterică inferioară,
= cu ajutorul degetului sau a foarfecelui, se dilacerează ţesutul celular
retroperitoneal cranial, ajungându-se la muşchiul lui TREITZ, care se izolează şi
secţionează între ligaturi ;
= secţiunea jejunului are loc la cca 15 – 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, între
prima şi a doua arteră jejunală ;
= eliberarea jejunului proximal, a unghiului duodeno-jejunal şi a duodenului IV
se face cu uşurinţă, ceea ce permite trecerea segmentului respectiv pe sub
pediculul mezenteric superior, în planul exerezei ;
 ligatura şi secţiunea arterei gastro-duodenale, ca şi secţiunea căii biliare principale,
la cca 1 cm deasupra marginii duodenale, termină timpul de exereză şi permite
ridicarea piesei operatorii, pentru a fi încredinţată examenului macroscopic şi
histopatologic.
C. TIMPUL DE RECONSTRUCŢIE implică realizarea a trei anastomoze cu ansa
jejunală mobilizată în „Y”, într-o succesiune logică (de sus în jos) : calea biliară,
pancreasul şi stomacul.
1. Anastomoza coledoco-jejunală.
 ansa jejunală, pregătită ca pentru montajul „în Y” (Vezi – XV.62 - IX), mobilizată
suficient, va fi trecută printr-o breşă mezocolică, cu atenţie pentru menajarea
vascularizaţiei ;
 derivaţia coledoco-jejunală implică sutura-înfundarea tranşei de secţiune jejunală, cu
fire separate „în 8”, după care anastomoza propriu-zisă se realizează termino-lateral,
cu fire separate, nerezorbabile, cu atenţie pentru a nu reduce din lumenul coledocian,
în general destul de larg ; eventualele artificii de mărire a calibrului canalar pot fi
binevenite ;
 fixarea bontului jejunal înfundat la nivelul plăcii hilare va evita tracţiunile nedorite

595
 de montajul celorlalte elemente.
2. Anastomoza pancreatico-jejunală este cea mai delicată :
 se realizează un prim plan, de fixare, între faţa dorsală a pancreasului secţionat şi
peretele stâng al ansei jejunale, cu mai multe fire separate nerezorbabile ;
 se face secţiunea longitudinală a jejunului, pe lungimea diametrului pancreatic, fără
interesarea mucoasei ;
 seromusculoasa jejunală se suturează la marginea secţiunii pancreatice, cu fire
separate nerezorbabile ;
 se reperează canalul WIRSUNG şi buzele acestuia, se trec 4 fire subţiri, cardinale ; se
secţionează limitat, mucoasa jejunală şi fiecare din cele 4 fire canalare se trec prin
mucoasa jejunală ;
 seromusculoasa jejunală anterioară se fixează la marginea anterioară a secţiunii
pancreatice ;
 anastomoza dintre WIRSUNG şi jejun poate fi protezată printr-un tub calibrat, care
se exteriorizează a la WITZEL ;
3. Anastomoza antro- sau gastro-jejunală se plasează la cel puţin 30 cm sub anastomoza
pancreatico-jejunală ; ea se realizează în mod obişnuit, cu fire separate nerezorbabile
„în 8”, termino-lateral, fie pe toată tranşa antrală, fie după sutura limitată a acesteia
spre mica curbură.
D. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA,
DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală,
nu înainte de plasarea unei sonde naso-gastrice de degajare.

X. VARIANTE TEHNICE
Sunt foarte numeroase (peste 75 !), fiecare timp al intervenţiei putând beneficia
de diverse modalităţi de soluţionare.
 Intervenţia se poate desfăşura în 2 timpi :
= în primul timp se realizează o derivaţie bilio-digestivă, de preferinţă o colecisto-
gastrostomie care nu va afecta timpul ulterior ; în al doilea timp (după 30 - 45 de
zile) se va realiza duodeno-pancreatectomia cefalică ;
= primul timp poate însemna şi realizarea unei gastro-enteroanastomoze, pentru o
alimentare mai bună ;
= pentru derivaţia bilio-digestivă, se poate păstra vezicula biliară şi realiza o
anastomoză între aceasta şi jejun ;
 CONSERVAREA PILORULUI (WHIPPLE) şi a 2 – 3 cm de duoden este deosebit de
atractivă : timpul operator se scurtează, incidenţa complicaţiilor de tip dumping sau
ulcere marginale scade şi, pare-se, păstrarea unei porţiuni din duodenul iniţial,
restabileşte condiţiile secretorii (gastrină şi secretină) apropiate de normal.
 Pentru anastomozele wirsungo-jejunale se pot realiza :
= anastomoze pe tub pierdut,
= anastomoze cu suturi necrozante,
= anastomoze termino-terminale, cu telescoparea bontului pancreatic în lumenul
jejunal şi cu ancorarea acestuia la seroasa jejunală.
 În alte variante, pancreasul se anastomozează la stomac, în timp ce un tutore introdus
în WIRSUNG este trecut în cavitatea gastrică şi ulterior extras pe cale endoscopică.
 Secţiunea şi sutura duodenului III, implică folosirea unei anse jejunale în omega.

596
 Pancreatectomia totală poate fi justificată de multicentricitatea cancerului pancreatic
şi elimină din planul intervenţiei anastomoza cu pancreasul.
 Sutura completă a bontului pancreatic suprimă secreţia externă şi o menţine doar pe
cea endocrină.
 Variantele pot avea în vedere extensia intervenţiei asupra ficatului, colonului, splinei
etc.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Deşi intervenţia este bine reglată, incidentele intraoperatorii pot surveni :
 Hemoragiile intraoperatorii pot ţine de :
= lezarea venei porte sau a unuia din trunchiurile sale ; este accidentul cel mai
sever ; cere o perfectă stăpânire a suturilor vasculare, altfel bolnavul se poate
pierde ;
= lezarea venei mezenterice poate impune anastomozarea acesteia la vena
splenică ;
= lezarea arterei mezenterice este un accident la fel de grav şi reclamă sutura sau
realizarea unei proteze vasculare ;
= lezarea venei splenice impune ligatura vasului şi splenectomia ;
 starea de şoc poate fi prezentă încă de pe masa de operaţie.
 incidentele legate de incorecta apreciere a posibilităţilor de realizare a intervenţiei
sunt destul de neplăcute şi reclamă reevaluarea soluţiilor posibile.
 de asemenea, ansa jejunală insuficient mobilizată poate reclama mobilizări
suplimentare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII continuă măsurile luate în perioada de
pregătire preoperatorie şi de susţinere intraoperatorie :
 Reechilibrarea volemică, cu compensarea pierderilor sanguine va continua, alături de
asigurarea unei proteinemii corespunzătoare ; stabilirea şi respectarea tuturor
bilanţurilor zilnice este capitală pentru perioada postoperatorie.
 Prevenirea complicaţiilor trombotice, oricând posibile după intervenţiile în zonele
marilor vase, cu decolări ample, are în vedere administrarea heparinelor GMM.
 Antibioticele cu spectru larg sunt indicate, având în vedere multiplele anastomoze şi
terenul pe care intervenţia chirurgicală a survenit.
 Aspiraţia gastrică, mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie fac parte din
măsurile postoperatorii obligatorii.
 Reluarea treptată şi cu prudenţă a alimentaţiei naturale va fi avută în vedere, factor
de mare importanţă în evoluţia postoperatorie a bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot surveni în orice moment, având în
vedere tripla anastomoză şi, mai ales, terenul neoplazic existent :
 Complicaţiile generale :
= Şocul hemoragic, insuficienţa hepatică şi hepato-renală pot surveni precoce,
prelungesc stările de şoc intraoperator, au tendinţă la inducerea colapsului

597
 vascular, la agravarea icterului, cu instalarea oligo-anuriei şi a decesului,
consecinţe ale leziunilor degenerative ale celulei hepatice.
= Complicaţiile cardio-vasculare au o incidenţă crescută, mai ales după vârsta de 60
de ani.
= Complicaţiile pulmonare, de tip atelectazie sau bronho-pneumonie trebuie
prevenite prin mobilizarea precoce a bolnavului, gimnastică respiratorie,
antibiotice şi aerosoli.
= Boala trombo-embolică poate surveni în context ; prevenirea ei trebuie avută în
vedere, prin folosirea heparinelor de tip GMM.
 Complicaţiile locale :
= Tromboza de venă cavă este posibilă şi severă ;
= Pileflebita, ischemiile colice sau necrozele hepatice sunt de pronostic sumbru.
= Hemoragiile precoce pot surveni prin cedarea unor ligaturi vasculare
importante, prin apariţia unor ulcere peptice sau din mucoasa intestinală sau pot
trăda deficitele mecanismelor de coagulare.
= Pierderile limfatice nu sunt rare, ele provin din aria foarte largă de decolări şi
disecţii dar au un pronostic mai favorabil, oprindu-se după un timp.
= Fistulele pancreatice sunt relativ frecvente şi pot avea debite minore sau,
dimpotrivă abundente, caşectizante sau chiar mortale ; originea lor se află la
nivelul anasto-mozelor propriu-zise sau din diverse efracţii ale pancreasului
restant ; ele se pot prelungi foarte mult sau să aibă un caracter intermitent ; de
cele mai multe ori, sfârşesc prin a se opri, rareori necesitând un tratament
chirurgical.
= Fistulele biliare pot urma unei necroze de bont coledocian sau prin dehiscenţe
anastomotice.
= Fistulele duble, biliare şi pancreatice pot fi concomitente şi reclamă un tratament
corespunzător, în raport cu debitele acestora.
= Fistulele digestive sunt mai rare şi impun măsurile cunoscute.
= Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni pe terenul neoplazic şi, de
cele mai multe ori, sunt de pronostic sever.
= Ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor
parietale sau sepsisului atenuat.
 Complicaţiile tardive pot menţiona :
= Angiocolitele de diverse intensităţi,
= Ulcerul anastomotic şi
= Stenozele anastomotice.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Sechelele postoperatorii pot intra în discuţie prin multiplele dezordini antrenate de
intervenţia amplă şi de antrenarea factorilor anatomici şi funcţionali.
 De cele mai multe ori, organismul se adaptează la noile condiţii digestive şi
atenuarea elementelor sechelare se produce.
 Cu toate acestea, se pot menţiona :
= diareile persistente,
= diabetul postoperator şi

598
 = stările de decompensare multiorganică, pentru care vor fi necesare măsuri
speciale de reechilibrare şi compensare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie, cu valori de până la 30%, explicabilă prin amploarea
intervenţiei, starea de şoc şi terenul pe care evoluează, are o tendinţă netă de coborâre
la valori comune, de 3, 5% sau chiar zero, în serviciile specializate şi cu mare
experienţă.
 Rezultatele sunt destul de inconstante : pentru tumori de sub 3 cm diametru şi în
centre ultraspecializate, alături de tratamentul oncologic complex, supravieţuirea
peste 5 ani este de 21%, cu o medie de 15 luni ; în general, supravieţuirea este mai
limitată, între 4 luni şi 2 – 3 ani, în raport cu momentul intervenţiei chirurgicale.
 De remarcat că în foarte multe cazuri, radicalitatea atribuită intervenţiei este numai
aparentă, „metastazele depozit” fiind contemporane cu operaţia, dar şi în aceste
situaţii, calitatea supravieţuirii este superioară, în raport cu intervenţiile cu caracter
paliativ.

599
 64
PANCREATECTOMIA CAUDALĂ

I. CADRU TEMATIC
PANCREATECTOMIA CAUDALĂ este intervenţia chirurgicală care se adresează
zonei distale a pancreasului, afectată sau nu de procese patologice.
Pancreatectomia caudală este, de cele mai multe ori, intricată cu chirurgia splinei,
unul din cele două organe făcând parte din planul intervenţiei.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. PANCREASUL,
(Vezi – Cap. XVI. 63. II)
B. SPLINA
(Vezi – Cap. XVI. 65. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de exereza porţiunii
terminale a pancreasului ; în anumite situaţii, pancreatectomia caudală se poate realiza
fără sacrificiul splinei, după cum, în altele splenectomia este necesară, fie din
considerente tactice, fie din cauza unor procese patologice comune.
PRINCIPIILE care guvernează o pancreatectomie caudală :
 Splenopancreatectomia poate fi mai facilă decât pancreatectomia caudală izolată ;
odată cu mobilizarea splinei, coada pancreasului este mult mai uşor de izolat şi de
decolat, dar argumentul facilităţii nu trebuie să conducă la sacrificiul splinei ; cu toate
acestea asocierea splenectomiei poate fi impusă de situaţii bine determinate.
 Intervenţia trebuie să se desfăşoare pe un bolnav bine explorat ; nu trebuie să uităm
că, de multe ori, în afara unor indicaţii bine precizate, decizia de pancreatectomie
caudală este o una intraoperatorie.
 Pentru pancreatectomiile cu caracter reducţional, extensia exerezei către dreapta
poate fi prelungită, realizându-se o pancreatectomie stângă, în planul intervenţiei
fiind antrenat şi corpul pancreatic.
 Tranşa de pancreatectomie reclamă o atenţie deosebită, complicaţiile posibile putând
compromite o intervenţie bine realizată.
 Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriză
ulterioară :
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de afecţiunile cu localizare caudală :
 pseudochisturi pancreatice ;
 tumori secretante : insulinoamele, gastrinoamele etc. ;

600
 neoplasme şi limfoame ;
 pancreatita cronică ;
 litiaza pancreatică distală ;
 traumatisme spleno-pancreatice mai ales în cazurile cu pedicul splenic scurt ;
 în unele cazuri pentru derivaţiile spleno-renale ;
 infarctele splenice ;
 torsiunile de pedicul splenic ;
 unele tromboze de vase splenice cu extensie ;
 pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroză distală.
CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de bine conturate, din contraindicaţiile pan-
createctomiei caudale trăgându-şi indicaţiile intervenţiile cu caracter extins :
 cancerele pancreatice caudale, care depăşesc coada organului ;
 contraindicaţii generale.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 Bolnavii cu suferinţe pancreatice pot fi marcaţi de dezechilibre viscerale sau
metabolice şi reclamă corectarea acestora ; restabilirea echilibrelor hidro-ionic,
acidobazic şi a meta-bolismelor este absolut necesară.
 Susţinerea funcţiilor hepatice şi splenice este absolut obligatorie, ca şi a
mecanismelor coagulării.
Pentru cazurile cronice, pregătirea se referă mai ales la prepararea biologică a
bolnavului, în raport cu dezordinile pe care le prezintă.
Pregătirea locală nu are nimic deosebit : vacuitatea organelor cavitare şi
pregătirea comună a câmpului operator.

VI. ANESTEZIE
 Fiind vorba de o intervenţie de amploare, ANESTEZIA GENERALĂ de calitate este
singura care intră în discuţie. Asigurarea unei cantităţi de sânge suficiente este o
măsură binevenită de prevedere.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
 Pensele lungi, aspirator.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal obişnuit, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie
şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului ;
2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.

601
 IX. TEHNICĂ
Pancreatectomie caudală pentru chist pancreatic
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA va aprecia :
 sediul tumorii pancreatice,
 starea splinei şi, mai ales, a pediculului spleno-pancreatic : complezent sau nu, lung
sau scurt ;
 rapoartele tumorii chistice cu organele din jur şi mai ales cu elementele pediculului
splenic.
C. ACCESUL ÎN CAVITATEA RETROGASTRICĂ se face mult mai bine prin
secţiunea epiploonului gastro-colic, spre stânga, din punctul de unde încep arcadele vas-
culare ale marii curburi gastrice ; se apreciază, în mod deosebit, linia viitoarei secţiuni a
pancreasului ; în unele situaţii este binevenită evacuarea chistului.
D. LIGATURILE VASCULARE şi DECOLAREA POSTERIOARĂ :
 Ligaturile vasculare se aplică după disecţie îngrijită, strict la nivelul ramurilor cu
destinaţie pancreatică şi nu a trunchiurilor principale, atât înspre pediculul splenic
cât şi spre corpul pancreatic, în aşa fel încât vascularizaţia splinei şi a pancreasului
restant să fie menajată ;
 Decolarea posterioară a cozii pancreatice evoluează de la stânga spre dreapta, şi de
sus în jos, pornind dinspre pediculul splenic, unde segmentul pancreatic este
intraperitoneal ; ea decurge fără hemoragie, facilitată de un bun plan de clivaj.
E. SECŢIUNEA PANCREASULUI se face tranşant, perpendicular pe axul glandei,
după ce ne asigurăm de suficienţa exerezei ; piesa de exereză se încredinţează unui ajutor
pentru examen macroscopic şi trimiterea la serviciul de anatomo-patologie ; evidenţierea
canalului WIRSUNG şi ligatura acestuia cu fir transfixiant este obligatorie şi precede
F. SUTURA TRANŞEI PANCREATICE, care se face cu fire nerezorbabile trecute
în „X” sau „U”, în aşa fel încât toată tranşa să fie cuprinsă în sutură.
G. DRENAJUL LOJEI SPLENICE şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
 Pancreatectomia caudală poate implica şi splenectomia, în situaţii particulare :
= pedicul splenic scurt sau
= pedicul infiltrat, care nu permite o bună identificare a vaselor celor două organe.
 accesul în loja splenică se poate realiza, în unele situaţii, prin mobilizarea unghiului
splenic al colonului ;
 calea laparoscopică poate fi binevenită în cazurile mai simple, disecţia elementelor
vasculare putând fi mai uşor realizată ; în schimb, sutura bontului pancreatic este mai
nesigură ;
 pancreatectomia caudală cu cateterismul canalului WIRSUNG are indicaţii limitate
pentru anumite cazuri.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Intervenţia este destul de bine reglată dar incidentele intraoperatorii pot
surveni :

602
 lezarea venei splenice sau a unora dintre ramurile de diviziune, ca şi
 lezarea arterei splenice pot surveni în disecţiile anevoioase, cu aderenţe multiple şi
impun splenectomia concomitentă ;
 dificultăţile în disecţia şi secţiunea pancreatică sunt cu mult mai rare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Sunt necesare :
 reechilibrarea compartimentelor afectate,
 tratamentul visceral ;
 mobilizarea şi
 reluarea cât mai precoce a unei alimentaţii naturale, ca şi
 mobilizarea tuburilor de dren şi permeabilizarea lor, se va face în raport cu evoluţia
bolnavului.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII pot consemna :
 fistula pancreatică ; este posibilă prin nerealizarea unei suturi corecte a tranşei de
secţiune pancreatică sau, mai ales, când WIRSUNGUL nu a fost tratat separat ; o
fistulă este cu atât mai posibilă atunci când sutura pancreatică este înlocuită printr-o
ligatură simplă şi, mai ales când permeabilitatea canalară este discutabilă, în
segmentele proximale ;
 trombozele limitate ale vaselor splenice sunt relativ rare ;
 pancreatita postoperatorie şi
 peritonitele localizate sau generalizate sunt posibile ;
 ocluzia intestinală se poate datora unor procese de periviscerită, acolărilor parietale
sau splenectomiei asociate care determină ansele intestinale, aspirate de mişcările
diafragmului, să ocupe loja splenică ; ♦complicaţiile generale, pulmonare, cardiace
sau hepato-renale, ca şi boala trombo-embolică pot surveni în context, trebuind
evidenţiate la timp şi supuse unui tratament corespunzător.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Pancreatectomia caudală este bine suportată de bolnavi ; sechelele sunt rare.
 Uneori poate surveni un diabet frust, pasager.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC
 Mortalitatea este legată de indicaţia de pancreatectomie, mult mai redusă decât în
alte tipuri de pancreatectomii.
 Prognosticul este - în general - favorabil, bolnavul putându-se insera în mediul
social şi familial.

603
 65
SPLENECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
Splina, principalul organ imunitar al organismului, este implicată într-o
multitudine de afecţiuni care justifică, pe deplin, îndepărtarea organului. Este bine
cunoscut că progresele realizate în farmacologie şi cunoaşterea rolului splinei în
organism au redus foarte mult incidenţa splenectomiilor, cel puţin pentru afecţiunile
medicale.
SPLENECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea splinei
în totalitate.
In chirurgia modernă, splenectomiile parţiale capătă un suport anatomic şi, mai
ales, funcţional, pentru a nu lipsi organismul de principalul organ al imunităţii.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. SPLINA, organ limfoid şi vascular prin excelenţă,
 Are forma unui ovoid căruia i s-a secţionat o jumătate, după un plan oblic faţă de
axul longitudinal, polul superior aflându-se în apropierea unghiului costo-vertebral
IX, în timp ce polul inferior se sprijină pe sustentaculul lienal, pe linia axilară medie,
în spaţiul X intercostal.
 La dimensiunile de 13 / 7 / 3 cm
 şi o greutate de 180 - 200 gr. în stare normală, splina este capabilă de hipertrofii şi de
volume impresionante, în cursul unor afecţiuni.
 Are o culoare roşie-brună şi
 O consistenţă friabilă.
B. CONFIGURAŢIA şi RAPOARTELE SPLINEI sunt reprezentate de :
1. Faţa externă, convexă, acoperită în întregime de diafragm, între coastele IX şi XI.
2. Faţa internă este împărţită de o creastă sau margine internă care, pornind de la polul
superior, se bifurcă aproape de polul inferior şi împarte faţa internă în mai multe
faţete :
a. o faţetă antero-internă care, la rândul ei, este împărţită de foseta care adăpos-
teşte hilul splenic, în două segmente :
 unul prehilar, în raport cu stomacul şi
 un segment retrohilar, în raport cu pancreasul ;
b. o faţetă postero-internă în raport cu rinichiul şi suprarenala stângă şi
c. o faţetă infero-internă în raport cu colonul.
3. Cei doi poli ai splinei sunt uniţi prin două margini rotunjite, cea anterioară fiind
ceva mai ascuţită, crenelată şi accesibilă palpării.

604
 4. Splina este acoperită în întregime de peritoneu, care poate contracta aderenţe cu
peritoneul diafragmatic ; în zona hilului, splina este lipsită de peritoneu, de aici
pornind elementele care au relaţii cu organele vecine, elemente de susţinere ale
organului : ligamentul gastro-splenic, ligamentul pancreatico-splenic, spleno-renal
şi freno-splenic.
C. LOJA SPLENICĂ este delimitată de :
 Cupola diafragmatică, care o separă de organele toracice şi îi acoperă întreaga faţă
convexă,
 Ligamentul freno-colic stâng sau SUSTENTACULUL LIENAL.
 Rămâne deschisă în partea internă, unde corespunde arier-cavităţii epiploanelor.
D. VASCULARIZAŢIA
A R T E R A SPLENICĂ, ram al trunchiului celiac, după un traiect
suprapancreatic, urmăreşte, cu flexuozităţile sale, marginea superioară a pancreasului,
când anterior, când posterior faţă de aceasta ; la nivelul hilului splenic realizează un
pedicul central, format din două sau trei ramuri care, la rândul lor se vor divide în 4 - 6
ramuri secundare şi în numeroase ramuri subsegmentare, terminale.
Artera splenică emite :
 ramuri polare, superior şi inferior ,
 ramuri pancreatice (5 - 6),
 cardio-tuberozitare posterioare,
 artera gastro-epiploică stângă şi
 vasele scurte.
V E N E L E, situate retro-arterial, ies din splină într-un buchet de 6 - 8 ramuri şi
formează VENA SPLENICĂ, voluminoasă, care primeşte vena gastro-epiploică stângă şi
venele pancreatice, iar după un traiect relativ lung, se uneşte cu mezenterica inferioară
realizând trunchiul mezenterico-splenic care, mai departe, împreună cu mezenterica
superioară, formează vena portă.
L I M F A T I C E L E au originea în pulpa albă, iau naştere din reţelele profunde
perivasculare, pentru a se vărsa în ganglionii hilului splenic, la care converg şi
limfaticele marii curburi gastrice, ale marelui epiploon şi ale cozii pancreatice, prin
ligamentele corespunzătoare, pentru a se vărsa mai departe, în ganglionii pancreatico-
splenici şi coeliaci.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extirparea splinei
în totalitate ; pentru anumite indicaţii este necesară, de asemenea, reperarea şi extirparea
splinelor accesorii, care pot compromite rezultatele splenectomiei propriu-zise.
PRINCIPIILE care condiţionează realizarea intervenţiei :
 Splina este un organ vascular prin excelenţă.
 Friabilitatea splenică este cunoscută.
 Ea poate contracta aderenţe importante cu diafragmul, ceea ce poate face ca unii
timpi ai intervenţiei să fie dificili.
 Splina este un organ toraco-lombar, subfrenic şi retro-costal ; prin hipertrofie, ea
devine abdominală dar oricât de voluminoasă ar fi, conexiunile vasculare rămân
nemodificate.
 Complexul pancreatico-splenic poate realiza variante pediculare lungi sau scurte,

605
 etalate sau înguste, care trebuie cunoscute şi identificate, unele dintre modalităţile
operatorii fiind legate tocmai de aceste variante.
 Calea de abord pentru splenectomie trebuie să fie foarte bine aleasă întrucât
pătrunderea în loja splenică şi abordarea organului pot fi dificile iar calea de acces
poate deveni brusc insuficientă în momentele cheie ale intervenţiei, prin deşirarea
pediculului, ruptura splinei ş.a.m.d., situaţie în care chirurgul nu va şti ce să facă mai
întâi : să lărgească câmpul operator sau să se ocupe de hemostaza presantă ; din acest
punct de vedere, CHEVRIER afirmă că, mai ales în cazurile de splină mare şi dificilă,
“ea trebuie abordată prin acoperişul lojii şi nu prin planşeul său“; în orice caz,
chirurgul trebuie să fie convins că o cale de abord adecvată îl poate scuti de neplăceri,
motiv pentru care, în anumite situaţii, nu trebuie să ezite în a transforma calea de
abord iniţială în una atipică dar utilă.
 Înainte de efectuarea splenectomiei propriu-zise, pregătirea vaselor splenice, prin
asigurarea cu laţuri de aşteptare sau chiar cu ligatura acestora poate fi uşor de realizat
şi deosebit de utilă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE splenectomiei sunt foarte “mobile“, într-o permanentă
reconsiderare şi reevaluare, în raport direct cu îmbogăţirea cunoştinţelor despre acest
organ “misterios“.
Există mai multe tipuri de indicaţii :
1. Indicaţii de ordin chirurgical :
a. pe splină normală :
= traumatismele splenice, într-unul sau “în doi timpi“,
= rupturile zise “spontane“ ale splinei,
= splina mobilă,
= torsiunea pediculului splenic (parţială sau totală),
= anevrismele arterei splenice,
= leziunile iatrogene, în chirurgia stomacului, a colonului sau a rinichiului.
b. pe splină patologică :
= afecţiuni infecţioase : abcesele cu piogeni, tuberculoză, sifilis etc. ;
= parazitoze : malarie, chist hidatic etc.
= infarctele splenice.
= tumori benigne :
 chisturi adevărate (seroase), pseudochisturi, limfangiomatoză chistică etc.

 chisturi dermoide sau epidermoide,

 angioame, hemangioame, hemangiopericitom etc.

 hamartoame, lipoame, fibroame, condroame, osteoame ş.a.

= tumori maligne :
 primare :

 hemangiosarcom, hemangioendoteliosarcom, hemangiopericitom etc.

 limfom giganto-folicular, limfosarcom, plasmocitom ş.a.
 reticulosarcom, limfosarcom,
 histiocitom malign, teratom malign, sarcom KAPOSI etc.
 secundare :

606
  limfoame HODGKIN şi NONHODGKIN,
 metastaze : melanom, plămân, sân, pancreas, ovar etc.
2. Indicaţiile de ordin medical aparţin unor afecţiuni diverse care, în cursul evoluţiei
lor, determină hipersplenismul primar sau secundar :
= anemii hemolitice :
 icterul hemolitic familial, MINKOVSCHI-CHAUFFARD, indicaţie bine
fundamentată, care aduce boala într-un stadiu subclinic, compatibilă cu o
viaţă apropiată de normal.
 Autorul numără în cazuistica personală o familie în care 3 generaţii au
beneficiat de 8 splenectomii.
 eliptocitoza ereditară,
 purpura trombocitopenică imună şi trombotică,

 thalassemia major,

 boala HODGKIN,

 limfoamele NEHODGKINIENE,

 mielofibroza idiopatică,

 ciroza hepato-splenică BANTI,

 pancitopenia splenică primitivă,

 sindromul FELTY etc.

= bolile mieloproliferative :
 leucemia granulocitară cronică, metaplazia mieloidă ş.a.

= bolile limfopropliferative :
 leucemia limfatică cronică, leucemia cu celule păroase, limfoamele maligne

hodgkiniene şi nonhodgkiniene etc.

= bolile de stocaj :
 boala GAUCHER, NIEMANN-PICK ş.a.

3. Indicaţii extrasplenice :
a. Splenectomiile tactice din cadrul gastrectomiei totale sau lărgite,
pancreatectomiilor caudale etc. ;
b. Splenectomia tactică pentru realizarea unor derivaţii porto-sistemice, în cadrul
hipertensiunii portale ş.a.
4. Indicaţii discutabile :
 splinele mari, de diverse etiologii, cu stare de disconfort şi cu mare risc de ruptură,
 tuberculoza primară,
 sindromul FELTY, anemiile aplastice,
 splenomegalia egipteană, kala-azar,
 sarcoidoză, lupus eritematos, unele leucoze etc.
Unii autori împart indicaţiile splenectomiei după alte criterii :
1. Splenectomii terapeutice : traumatisme, anevrisme de arteră splenică, tromboza
venei splenice, infarcte, abcese, parazitoze şi tumori, boli medicale hematologice etc.
2. Splenectomii diagnostice : tumori splenice neprecizate, limfoame hodgkiniene şi
nonhodgkinie ş.a. şi
3. Splenectomii tactice : gastrectomii totale, esofagoplastii, pancreatectomie caudală şi
totală, hemicolectomii sau nefrectomii stângi etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de :

607
 Contraindicaţiile oricărei intervenţii de amploare la bolnavi în stare precară.
 Copiii mici şi tinerii, care sunt lipsiţi de principalul lor organ imunitar.
 Anemiile severe.
 Gravele alterări ale mecanismelor de coagulare.
 Afecţiunile cu răspuns corect la tratamentul medical, cel puţin ca o contraindicaţie
temporară.
 Indicaţii insuficient fondate.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
 Pentru indicaţiile absolute (traumatisme cu hemoragii severe, infarcte etc.) pregătirea
preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată şi energică, uneori efectuată chiar pe
masa de operaţie ; în unele situaţii, determinarea grupului sanguin este singura
măsură preoperatorie logică.
 În cazurile în care avem un răgaz oarecare, pregătirea biologică şi viscerală va încerca
să asigure un minimum compatibil cu o intervenţie chirurgicală.
 Pentru indicaţiile de ordin medical, pregătirea preoperatorie este complexă şi vizează
toate echilibrele afectate : anemie, trombocitopenie, hipofibrinemie, hipoproteinemie,
deshidratare, dezechilibre electrolitice, ale coagulării etc.
 Nu vom neglija administrarea unor vaccinuri polivalente pentru pneumococ,
meningococ şi haemophylus influenzae.
 De asemenea, pentru bolnavii leucemici sau cu limfoame, care dezvoltă sindroame
de aglutinine la rece, încălzirea sălii de operaţie şi a sângelui este necesară, pentru a
reduce riscul de hemoliză.
 Pregătirea locală nu are nimic particular.

VI. ANESTEZIE
 Splenectomia poate fi o intervenţie facilă dar, în numite situaţii, ea ridică probleme
tehnice şi poate fi grevată de accidente intraoperatorii serioase ; reuşita unei splenec-
tomii este în egală măsură dependentă de o bună anestezie şi de o reanimare
intraoperatorie de calitate, singură ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. intrând în
discuţie. Chiar când diagnosticul intraoperator este o surpriză şi ne aflăm într-un alt
tip de anestezie, de conducere spre exemplu, nu trebuie amorsată splenectomia
înainte de a trece la anestezie generală.
 Nu este lipsită de interes asigurarea bolnavului cu unul sau două catetere venoase
care să ne permită un debit lichidian generos.

VII. NSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare de instrumente pentru chirurgia abdominală.
SPECIAL :
 Pense solide pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale
late şi adânci, pense vasculare, aspirator de calitate.
 Echipamentul de chirurgie coelioscopică

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

608
 BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreaptă a bolnavului.
2. AJUTOARELE I - în faţa chirurgului.
3. Ajutorul II - la dreapta ajutorului I
4. Ajutorul III - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Splenectomie de indicaţie medicală, cu splină moderat hipertrofică şi
cu mobilizarea primară a acesteia
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană supraombilicală, la nevoie
prelungită subombilical sau lateral.
B. EXPLORAREA vizează :
 organul interesat, volumul real, consistenţa, conformaţia pediculului, posibilităţile
de acces asupra vaselor splenice în afara pediculului, existenţa aderenţelor
diafragmatice şi mobilitatea organului, sustentaculul lienal ;
 eventualele spline accesorii, pancreasul, stomacul şi colonul, vezicula biliară şi
ficatul, restul organelor din abdomen ;
 aspectul general al vaselor din teritoriul portal ;
 explorarea nu trebuie să aibă doar un caracter formal, datele unei explorări corecte
punându-ne în situaţia de a stabili dacă vom avea de-a face cu o splenectomie dificilă
sau nu, dacă avem o cale de abord suficientă şi, în consecinţă, să adoptăm tactica şi
tehnica cele mai avantajoase.
C. ELIBERAREA şi MOBILIZAREA SPLINEI :
1. În absenţa unor aderenţe cu diafragmul sau după ce acestea au fost secţionate cu bis-
turiul electric sau prin ligaturi, insinuarea mâinii drepte între faţa convexă a
organului şi diafragm, reuşeşte să mobilizeze splina şi s-o superficializeze în câmpul
operator, fără dificultate, în timp ce ajutoarele de pe partea stângă îndepărtează
peretele abdominal.
2. Operatorul pătrunde apoi, cu mâna stângă, îndărătul pediculului splenic, prin mar-
ginea superioară a acestuia, în aşa fel încât să poată comprima elementele pediculare
între police şi celelalte degete, chiar dacă mâna respectivă nu poate cuprinde
pediculul splenic pe toată lărgimea lui.
3. Având acest suport sigur îndărătul pediculului lienal, cu ajutorul mâinii drepte, se
începe cu disecţia şi secţiunea vaselor scurte, din aproape în aproape ; secţiunea
vaselor scurte trebuie făcută cu multă acurateţe întrucât ea poate produce focare de
ischemie a peretelui gastric şi fistule ; de asemenea, în perioada postoperatorie,
distensia gastrică poate duce la eşuarea ligaturilor şi la sângerare.
4. Mai departe, după ce a depăşit vasele scurte, operatorul disociază pediculul splenic
în pediculi mai mici, pe care-i va pensa rând pe rând şi-i va secţiona, cât mai aproape
de splină ; secţiunea pediculară continuă pe toată lărgimea acestuia, ultimul termen
fiind pediculul polar inferior împreună cu elemente ale sustentaculului lienal şi ale
epiploonului gastro colic.
D. ÎNDEPĂRTAREA SPLINEI lărgeşte în mod evident câmpul operator iar
înlocuirea penselor pediculare cu ligaturi sigure încheie splenectomia propriu-zisă.

609
 E. CONTROLUL MACROSCOPIC al organului extirpat şi
F. VERIFICAREA CÂMPULUI OPERATOR, după relaxarea pediculului splenic,
are în vedere bonturile pediculare, coada pancreasului, marea curbură gastrică,
sustentaculul lienal, peritoneul parietal posterior şi aderenţele diafragmatice ; în raport
cu sângerările posibile sau cu bonturile vasculare nesigure, se vor face corecturile
necesare.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL LOJII SPLENICE şi
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care
a decurs în cele mai bune condiţii.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferită :
1. Inciziile verticale : mediane şi paramediane ori transrectale stângi.
2. Inciziile oblice : subcostale stângi, paralele cu rebordul sau perpendiculare pe acesta
; marea incizie în “V“ răsturnat, paralelă cu ambele reborduri costale, când avem de
soluţionat şi o veziculă biliară litiazică etc.
3. Toraco-freno-laparotomiile stângi.
4. Inciziile combinate sau atipice : mediană cu branşare laterală stângă în unghi drept,
incizii în “T “ etc.
B. LIGATURA PRIMARĂ A VASELOR SPLENICE. În cazul splinelor foarte mari
sau friabile, cu hipertensiune portală evidentă, este mai bine ca înainte de abordul
propriu-zis sau de orice altă manevră asupra splinei şi pediculului său, să realizăm o
“asigurare“ cu laţuri sau, şi mai bine, o ligatură a vaselor splenice ; acestea sunt perfect
accesibile iar dispoziţia lor ne permite ligatura fără inconveniente, nu la origine dar la
distanţă suficient de mare de pediculul propriu-zis ; în afară de minimalizarea sau
înlăturarea riscului de hemoragie intraoperatorie, ligatura respectivă poate reduce
din volumul splinei ; în fapt, chiar dacă acest considerent este mai mult teoretic şi
reducerea de volum este nesemnificativă pentru un organ aflat în suferinţă îndelungată,
asigurarea vasculară nu poate fi decât bine venită ; asigurarea vasculară începe (logic !)
cu accesul asupra arterei, şi apoi al venei, relativ facil, prin micul epiploon sau prin
epiploonul gastro-colic, în arier-cavitatea epiploanelor, la marginea superioară a
pancreasului pentru arteră şi la nivelul celei inferioare pentru venă ; ambele vase se
disecă circumferenţial, se desprind din ţesutul celular prepancreatic, suficient cât să
aplicăm laţurile de siguranţă sau chiar ligaturile adevărate, cu sau fără secţiunea
vaselor.
C. SPLENECTOMIA “in situ“ poate fi realizată fără luxarea splinei din loja sa,
aceasta survenind numai după soluţionarea pediculului splenic.
D. Splenectomia poate evolua dinspre polul inferior, după secţiunea sustentacu-
lului lienal, ceea ce ne va facilita accesul asupra feţei convexe a splinei, cu posibilitatea
secţionării, din aproape, a aderenţelor dintre splină şi diafragm ; de menţionat că aceste
aderenţe pot fi bine vascularizate şi ne pot da o sângerare neplăcută, pe care nu trebuie s-
o desconsiderăm : cu termocauterul, cu ligaturi simple sau cu fire în “X”, sângerarea
trebuie stopată, putând fi cauză de hemoragie postoperatorie şi reintervenţie.
E. Pentru splinele cu pedicul scurt sau foarte scurt, ligaturile pediculului splenic
trebuie aplicate aproape de coada pancreasului sau chiar pe aceasta, lucru pe care
trebuie să-l avem în vedere ; firele de ligatură trebuie sprijinite pentru a ne asigura

610
împotriva derapajului şi nu vom uita că aceste ligaturi prin intermediul ţesutului
pancreatic pot induce unele necazuri postoperatorii : pancreatită sau necroze, chiar
limitate, “febra postsplenectomie“ sau supuraţii.
F. SPLENECTOMIA CU BLOCAJUL LOJII SPLENICE. Din practica curentă,
rezultă că un număr oarecare de bolnavi splenectomizaţi dezvoltă o ocluzie
postoperatorie mecanică, necesitând o intervenţia de degajare.
 Este foarte interesant că în ocluzia respectivă este implicat, aproape
întotdeauna, intestinul subţire şi nu colonul cum ne-am aştepta ; foarte probabil că
acţiunea de ventuză a cupolei diafragmatice determină deplasarea intestinului
subţire, mai mobil, pentru a umple golul lăsat de splină, deşi alte organe (stomac,
colon) se află în raport imediat cu loja splenică.
În consecinţă, pentru reducerea incidenţei ocluziilor post-splenectomie, practicăm
blocajul accesului în loja splenică, prin realizarea unui ecran epiploic, fixat simplu
şi firesc, cu fire separate, la peritoneul parietal, începând dinspre sustentaculul
lienal până la nivelul liniei mediane ; gestul chirurgical este uşor de realizat, nu
reclamă o tehnicitate particulară ci doar simţul tridimensional şi este absolut eficient
; trebuie acordată o atenţie deosebită acestui artificiu pentru ca, dimpotrivă, să nu
creăm fante sau spaţii libere, prin care intestinul subţire să alerge la chemarea
diafragmului.
G. SPLENECTOMIA PARŢIALĂ. În anumite situaţii, în cadrul indicaţiilor de
ordin chirurgical, nu întreg teritoriul splinei este afectat de procesele patologice ;
considerente de ordin teoretic, cel puţin, justifică splenectomia parţială, practicată de
unii autori cu succes, cu anumite precauţii pentru suturile tranşelor de secţiune splenică,
suturi care trebuie sprijinite sau întărite cu epiploon sau alte materiale ; în realitate,
suntem convinşi că aceste splenectomii parţiale sunt posibile dar ... pare mai uşor de
realizat o splenectomie sigură decât o sutură splenică cu risc.
În acelaşi sens trebuie amintite
H. SUTURILE SPLENICE sau aplicările locale de COLURI ori LIPICIURI
SPLENICE cu cyanacryli, ca şi
I. SPLENECTOMIA CU AUTOGREFON SPLENIC. Din experienţa acumulată, s-
a constatat că mai ales copiii şi tinerii splenectomizaţi rămân descoperiţi din punct de
vedere imunitar şi nu pot face faţă unor agresiuni septice, putând dezvolta suferinţe
grave, uneori fatale, după suprimarea principalului for imunitar al organismului ; ca
atare, în special pentru indicaţiile de splenectomie cu parenchim normal, este bine ca
după ce s-a practicat splenectomia şi ... mai înainte de a o arunca în lighean (!), să
recoltăm unul sau mai multe cubuleţe de ţesut splenic, cu latura de cca 1 cm, unele mai
din suprafaţă, altele mai din profunzime şi să le plasăm în câte un “buzunar“ epiploic,
uşor de realizat cu câteva fire de aţă ; studii serioase au confirmat, după 5 - 6 luni de zile,
prezenţa şi activitatea funcţională a acestor fragmente splenice care, fără îndoială, refac
suportul imunitar al organismului.
J. LIGATURILE ATROFIANTE cu splenectomie ulterioară au un interes istoric
dar nu şi
K. EMBOLIZĂRILE ARTEREI SPLENICE, care pot reprezenta soluţii terapeutice
de valoare în anumite situaţii şi, mai ales, pentru copii.
L. Menţionăm, de asemenea, posibilitatea urmăririi echografice a unor
hematoame traumatice, care nu impun splenectomia de hemostază imediată, ceea ce
poate însemna evitarea unei splenectomii, mai ales pentru copii şi subiecţii tineri.

611
 M. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICĂ a intrat în practica curentă a unor
servicii.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Calea de abord nesatisfăcătoare. S-a vorbit mult pe această temă. În realitate, este
foarte greu să apreciem preoperator toate datele legate de splină şi de dificultăţile
posibile. În schimb, o explorare intraoperatorie corectă, sistematică şi complexă, ne
conferă toate elementele pentru a aprecia necesităţile de realizare şi asigurare a unei
căi de abord confortabile.
 De fapt - lucru valabil pentru orice intervenţie chirurgicală - toate căile de
abord sunt bune ; dar pot surveni anumite momente surpriză, dramatice, când
putem fi prinşi pe picior greşit : câmpul operator devine brusc insuficient,
sângerarea abundentă face câmpul şi mai strâmt, nu mai avem suficiente mâini ca
să facem ce este necesar, nu găsim instrumentul potrivit, aspiratorul este inactiv,
tensiunea bolnavului scade, ajutoarele nu fac nimic din ce trebuie, nici măcar
gesturile elementare, firul în care ne pusesem atâta speranţă se rupe, acul de
perfuzie s-a înfundat, trebuie scoasă de sub câmp mâna pentru găsirea unei vene,
sângele comandat nu mai vine, nu mai avem relaxare, tensiunea sălii de operaţie
creşte ... şi în paralel ... şi pericolul de a pierde bolnavul. Şi toate, mai ales din
cauza unei căi de abord insuficiente.
Cum asigurarea unui câmp optim se poate realiza numai după o bună explorare iar
aceasta se petrece numai după ce am pătruns în abdomen, pledăm pentru
coeliotomia mediană supra-ombilicală, care ne dă posibilitatea unei explorări
corecte şi, la nevoie, ne permite să o lărgim în mod necesar, în toate sensurile
posibile. Este, dacă vreţi, o cale de abord desfăşurată în “în doi timpi“ : unul de
informare, de orientare, şi altul efectiv, de perfectare a unui câmp optim, confortabil
şi sigur.
 Hemoragia intraoperatorie este accidentul cel mai redutabil şi poate surveni în cazul
splinelor voluminoase, fixe, cu pedicul scurt, şi, cu mare probabilitate, în cazul unei
hipertensiuni portale ş.a.m.d.
Originea hemoragiei se poate afla :
= la nivelul parenchimului splenic, situaţie în care nu vom pierde un timp inutil cu
tamponamente sau aplicarea unor suturi ineficiente pe parenchim ; mai
important este să realizăm splenectomia cât mai repede, în întregime, detaşată în
mai multe fragmente sau chiar incompletă : vom avea câmpul operator eliberat
de masa cea mai importantă, ceea ce ne permite comprimarea digitală sau
manuală a pediculului splenic şi, în consecinţă, stoparea hemoragiei ; mai
departe, eliberăm câmpul operator de sânge şi cheaguri, decomprimăm treptat şi
cu atenţie pediculul splenic şi rezolvăm incidentul : reperare-pensare-ligaturare a
vaselor splenice ;
= la nivelul pediculului vascular însăşi ; clamparea digitală a pediculului ne va
aduce în situaţia să stăpânim hemoragia, după care vom proceda ca mai sus ;
uneori, artera splenică “scapă“ în plin parenchim pancreatic, realizează un
hematom repede extensiv, ceea ce ne obligă la abordul vasului mai spre origine
şi eventual la realizarea unei pancreatectomii caudale ;

612
 = sursa de hemoragie, mai puţin impresionantă dar mai sâcâitoare prin persistenţă,
se poate afla la nivelul aderenţelor cu diafragmul, ceea ce impune reperajul
acestora şi hemostaza chirurgicală corectă şi ţintită.
 Leziunea organelor conexe : stomac, colon, pancreas, rinichi, venă renală etc., poate
surveni în cazul splenectomiilor foarte dificile ; important este ca aceste leziuni să fie
recunoscute intraoperator şi, în consecinţă, soluţionate corespunzător ; nu sunt
probleme deosebite ; nerecunoscute însă, ele devin sursă de complicaţii post-
operatorii severe, care pot pune chiar viaţa bolnavului în pericol.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII depind foarte mult de afecţiunea care a
comandat splenectomia şi vizează reechilibrarea biologică şi viscerală complexă. În
plus,
 În cazurile de traumatisme, refacerea volemică şi a masei sanguine se află pe primul
plan, în raport cu gradul de anemie.
 Pentru afecţiunile medicale, cu alterări severe ale tabloului sanguin şi ale
mecanismelor coagulării, tratamentul corect, chiar cu titlu preventiv, reduce incidenţa
complicaţiilor postoperatorii.
 Gimnastica respiratorie şi apoi, mobilizarea precoce, ca şi
 Reluarea unei alimentaţii naturale precoce, au valoare majoră pentru o evoluţie
postoperatorie favorabilă.
 Îngrijirile locale vizează :
= menţinerea, un timp ceva mai îndelungat, a tuburilor din loja splenică, dată fiind
posibilitatea eliminării unor sfaceluri sau necroze de pancreas, dar
= acestea vor fi mobilizate, permeabilizate permanent şi suprimate atunci când
tranzitul digestiv este reluat iar tuburile respective devin inactive ;
= uneori poate fi necesar controlul radiologic al cupolei diafragmatice pentru
urmărirea evoluţiei pneumoperitoneului postoperator.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile chiar după splenectomiile
simple sau facile şi depind în mare măsură de indicaţia de splenectomie :
 Hemoragia severă din peritoneu se poate datora derapării unor ligaturi şi este în
măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea atentă a bolnavului ne poate linişti sau,
dimpotrivă, să ne impună reintervenţia de hemostază, care are un moment favorabil
al ei.
 Starea de şoc poate continua în cazul intervenţiilor laborioase, de durată, cu pierderi
mari de sânge şi dezechilibru hemodinamic major ; terapia intensivă trebuie să-şi
spună cuvântul în cel mai înalt grad.
 Hemoragia difuză poate surveni prin hipoprotrombinemie sau tulburări complexe
ale mecanismelor de coagulare şi reclamă tratament corespunzător.
 Dimpotrivă, în unele situaţii, creşterea numărului de trombocite poate atinge valori
deosebite, de 5 - 700.000 sau chiar peste 1.000.000/ml, ceea ce ridică problema
utilizării anticoagulantelor, riscul unor tromboze extensive fiind deosebit.
 Hipertermia post-splenectomie este destul de frecventă, are o etiologie încă obscură

613
 (pancreatită frustă ?, tromboză limitată ?), nu este susţinută de elemente obiective şi
este benignă, cedând la tratamentul simptomatic.
 Hematemezele post-splenectomie pot trăda, de asemenea, o tromboză limitată a
teritoriului port sau necroze ale mucoasei gastrice.
 Pancreatitele acute, ca şi fistulele pancreatice, pot surveni după manevrele efectuate
pe coada pancreasului sau ca urmare a ligaturilor de la acest nivel.
 Ocluziile intestinale se produc prin angajarea anselor intestinale în loja splenică şi
reclamă reintervenţii de degajare („de ce oare n-am “blocat” loja splenică ?”).
 Supuraţiile peritoneale generalizate dar mai ales localizate, ca abcese subfrenice
stângi, pot surveni, mai ales în cadrul unor traumatisme abdominale complexe.
 Pleureziile seroase stângi au, de asemeni, etiologie neprecizată şi pot necesita puncţii
evacuatorii.
 Fistulele digestive (gastrice, colice, pancreatice) sau urinare pot apare în urma unor
leziuni intraoperatorii ignorate.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Splenectomia este bine suportată de bolnavi, cu excepţia afecţiunilor hematologice,
pentru care participarea splenică este doar o verigă iar splenectomia o secvenţă
terapeutică.
 Se poate nota, la bolnavul splenectomizat, o stare particulară, explicabilă dacă ne
gândim la funcţia de rezervor a splinei (“am alergat şi mi s-a pus splina“ - spun
bolnavii) : este vorba de imposibilitatea bolnavului splenectomizat de a sesiza
efortul maximal pe care-l poate depune şi de imposibilitatea de adaptare la acesta.
 Spre deosebire de adultul matur, care suportă bine intervenţia, pentru tânăr, copil, şi
mai ales pentru copilul mic, splenectomia poate induce grave deficienţe imunitare şi
de apărare ; este motivul pentru care prind contur tot mai mult, tehnicile de sutură
splenică şi de implantare a unor fragmente de ţesut splenic în buzunăraşe epiploice
sau ale peretelui abdominal.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este redusă în general, mai crescută în cazul indicaţiilor
de ordin medical.
 Rezultatele sunt bune iar prognosticul favorabil, determinat de afecţiunea care a
impus splenectomia, existând posibilitatea unei integrări în viaţa familială şi socială
normală, cu grija permanentă de a preveni afecţiunile infecţioase, în general.

614
 CAPITOLUL XVII
SIMPATECTOMII,
SUPRARENALĂ

66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ

67. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ
68. SUPRARENALECTOMIA

615
 Intervenţiile
Intervenţiile pe pe sistemul
sistemul simpatic
simpatic fac fac parte
parte dindin intervenţiile
intervenţiile
hiperemiante şi funcţionale, în cadrul terapeuticii neuro-vegetative.
hiperemiante şi funcţionale, în cadrul terapeuticii neuro-vegetative.
Aceste
Acestetipuri
tipuridedeintervenţii,
intervenţii,cunoscute
cunoscuteşişipracticate
practicatede demultă
multăvreme,
vreme,auau
cunoscut
cunoscut perioade de vogă, dar rezultatele cu care au fostcreditate
perioade de vogă, dar rezultatele cu care au fost creditate
sunt
suntinconstante,
inconstante,întreîntrerezultate
rezultatefoarte
foartebune
buneşişialtele
alteleslabe
slabesau
saulipsite
lipsite
de
dedurabilitate.
durabilitate.ÎnÎnrealitate,
realitate,inervaţia
inervaţianeurovegetativă
neurovegetativăeste estedeosebit
deosebitde de
complexă iar chirurgia nu reuşeşte să întrerupă toate verigile
complexă iar chirurgia nu reuşeşte să întrerupă toate verigile
anatomice
anatomice care careintervin
intervinînînpatologia
patologiaatâtatâtdedeamplă
amplăpe pecare
careintervenţiile
intervenţiile
simpatice o acoperă. In aceste condiţii multe dintre intervenţiile
simpatice o acoperă. In aceste condiţii multe dintre intervenţiile
preconizate
preconizate au au fost
fost abandonate,
abandonate, progresele
progresele farmacologice
farmacologice avândavând
prioritate faţă de acestea.
prioritate faţă de acestea.
Totuşi,
Totuşi, există
există oo multitudine
multitudine de de cazuri
cazuri care
care potpot beneficia
beneficia dede
chirurgia simpaticului, practicate mai ales în serviciile de chirurgie
chirurgia simpaticului, practicate mai ales în serviciile de chirurgie
vasculară.
vasculară.
Suprarenalectomia
Suprarenalectomiareprezintă
reprezintăun uncapitol
capitolde dechirurgie
chirurgiemajoră,
majoră,care
care
semnează maturitatea profesională şi tehnicitatea chirurgului
semnează maturitatea profesională şi tehnicitatea chirurgului
generalist.
generalist.Patologia
Patologiasuprarenaliană
suprarenalianăşi, şi,mai
maiales,
ales,ceaceatumorală,
tumorală,mult
mult
mai
mai bine susţinută în prezent prin progresele imagistice, pot punelala
bine susţinută în prezent prin progresele imagistice, pot pune
grea
greaîncercare
încercareîntreaga
întreagaechipă
echipăchirurgicală
chirurgicalăşişide dereanimatori,
reanimatori,ceea
ceeacece
face din acest capitol, un capitol de înaltă tehnicitate.
face din acest capitol, un capitol de înaltă tehnicitate.

616
 66
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ

I. CADRU TEMATIC
Sistemul nervos simpatic, componentă a sistemului nervos vegetativ, se întinde
de la baza craniului până la coccis, într-un sistem complex şi continuu, corespunzător
diverselor segmente pe care le deserveşte : cervical, toracic, lombar, sacrat şi coccigian.
Sistemul este compus din :
 lanţuri simpatice,
 ganglioni simpatici, adevărate aglomerări nervoase care rezultă din comasarea
formaţiunilor ganglionare metamerice,
 ramuri comunicante şi
 ramuri interganglionare.
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ este intervenţia care suprimă
lanţurile simpatice şi componentelor acestora din segmentele respective.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. SIMPATICUL CERVICAL se întinde de la baza craniului până la orificiul
superior al toracelui, de unde se continuă cu lanţul toracic ; este reprezentat de :
a. Cordonul nervos :
= în partea superioară, acesta face parte din teaca vasculo-nervoasă a gâtului, căreia
îi urmează deplasările ;
= în partea inferioară, rămâne fixat la planul prevertebral, plasat pe apofizele
transverse ale vertebrelor cervicale, de care este separat de muşchii lung al
gâtului şi marele drept al capului şi este acoperit de aponevroza prevertebrală.
Cordonul nervos are următoarele rapoarte :
= artera carotidă internă, în jurul căreia se află, în partea superioară ;
= artera subclaviculară (anterior), la nivelul gâtului primei coaste, în partea
inferioară ;
= pneumogastric, faţă de care se află intern în porţiunea cefalică şi cervicală
superioară şi extern în partea inferioară a gâtului.
b. Ganglionii sunt în număr de 3 : superior, mijlociu şi inferior.
= ganglionul cervical superior rezultă din fuziunea ganglionilor 1, 2 şi 3, este
fuziform (de 2 – 4 cm) şi voluminos, corespunzând vertebrelor cervicale II şi III ;
se întinde de la cca 2 cm de baza craniului până în dreptul unghiului mandibular
; vine în raport cu carotida internă, jugulara internă şi perechile nervoase
craniene IX, X, XI şi XII ;

617
 = ganglionul cervical mijlociu reprezintă fuziunea ganglionilor 4 şi 5, este mic şi
inconstant şi răspunde vertebrelor cervical V şi VI ; are rapoarte cu tuberculul
CHASSAIGNAC şi cu cârja arterei tiroidiene inferioare ;
= ganglionul cervical inferior rezultă din fuziunea ganglionilor 6 şi 7 cervicali şi a
primului ganglion toracic, luând denumirea de GANGLION STELAT ; el se
mulează pe gâtul primei coaste, are forma unei boabe de fasole, este asimetric,
lung de cca 2 cm şi are două porţiuni :
 una mai mică, antero-superioară, ganglionul intermediar, şi

 alta mai voluminoasă, ambele înconjurând artera vertebrală ; rapoartele sale

sunt reprezentate de :
 artera subclavie (anterior), de care este legată prin ansa lui VIEUSSENS ;
 penultima rădăcină a plexului brahial (posterior) ;
 ultima rădăcină a plexului brahial şi trunchiul arterial cervico-intercostal,
care încalecă domul pleural (extern) ;
 pachetul vasculo-nervos al gâtului (intern) ;
 artera şi vena vertebrale, care se îndreaptă spre gaura transversală a
vertebrei C VI.
c. Ramurile comunicante ; acestea sunt reprezentate de :
= ramuri comunicante superficiale şi profunde, destinate rădăcinilor plexului
cervical şi brahial şi
= anastomoze pentru nervii cranieni.
B. SIMPATICUL TORACIC continuă simpaticul cervical :
= are aceeaşi poziţie în raport cu coloana vertebrală ;
= este reprezentat de 11 ganglioni (primul este fuzionat cu ganglionul stelat), de la
care pornesc ramurile comunicante şi alcătuiesc plexurile cardiac, pulmonar şi
esofagian, ca şi marele şi micul splanchnic ;
= lanţul ganglionar se află situat în unghiul coastelor, uneori înaintea capului
costal, alteori la nivelul gâtului costal ;
= îndărătul lanţului se află vasele şi nervul intercostali, aflaţi la mijlocul spaţiului
intercostal ;
= este acoperit de pleură, respectiv de fundul de sac costo-vertebral ;
= ramurile comunicante sunt situate extern faţă de lanţul simpatic şi iau naştere
din ganglionul respectiv sau din cel de deasupra sau chiar din lanţul simpatic,
îndreptându-se descendent spre nervul intercostal.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea lanţului simpatic
cervico-toracic, în unele segmente ale sale, interesând : cordoane, ganglioni sau ramuri
comunicante.
PRINCIPIILE intervenţiei :
 Simpatectomia cervico-toracică face parte dintre intervenţiile hiperemiante.
 Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei
vasoconstrictive, este neapărat necesară, nu numai întreruperea lanţului simpatic
ci şi extirparea lui în anumite segmente, alături de ridicarea celorlalte
componente : ganglioni, cordoane intermediare, ramuri comunicante şi eferente,

618
 pe distanţă cât mai mare, întrucât simpaticul cervical şi toracic conţin
contingentul cel mai mare de fibre care asigură vasomotricitatea membrului
superior dar şi al unor organe cu topografie craniană, cervicală sau toracică.
 Nu trebuie ignorat faptul că vasomotricitatea este asigurată şi de ramuri vasculare
(constrictoare) ale nervilor cranieni, care realizează adevărate plexuri
perivasculare, adventiciale, segmentare, ceea ce poate diminua sau chiar anula
efectul simpatectomiei.
 În afara unei bune explorări vasculare, a unui diagnostic corect şi a unei
stadializări necesare, este bine ca simpatectomia cervico-toracică să fie
”prefigurată„ în efecte, de un blocaj anestezic corect, care poate realiza o
simpatectomie medicamentoasă pasageră.
 De reţinut că ganglionul stelat reprezintă cel mai important loc de trecere pentru
fibrele simpatice care enervează vegetativ membrul superior, inima şi plămânul ;
dar nu toate fibrele trec prin ganglionul stelat : unele fibre ale celui de al doilea
ganglion toracic merg direct în plexul brahial, în timp ce fibre ale ganglionilor 2, 3
şi 4 iau parte la formarea nervilor cardiaci şi pulmonari.
 De asemenea trebuie arătat că rezultatele inconstante ale simpatectomiei cervico-
dorsale sunt comparabile cu ale celei lombare.
 Simpatectomia cervico-toracică reprezintă numai o componentă, o secvenţă a unui
complex terapeutic medico-chirurgical.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

În tratatele clasice, indicaţiile simpatectomiei cervico-toracice sunt deosebit de
numeroase. Dintre acestea, unele au rămas în actualitate, altele au fost părăsite, datorită
rezultatelor inconstante pe care le determină. Astfel :
 În afecţiunile vasculare ale membrului superior : sindrom RAYNAUD, acrocianoză,
arterite, degerături, flebite etc. ;
 În unele sindroame dureroase : cauzalgii, bonturi dureroase, nevralgii cervico-
brahiale, dureri la canceroşi, periartrite etc. ;
 În afecţiunile cardio-vasculare : angină pectorală, coronarite, tahicardie paroxistică,
şoc traumatic, şoc cardiogen, hipertensiune arterială ;
 În afecţiunile bronho-pulmonare : astm, embolie pulmonară, bronşiectazie,
hemoptizii etc. ;
 În afecţiuni cerebrale : epilepsie esenţială, hemiplegii postoperatorii, migrene,
paralizii faciale, nevralgii de trigemen, ramolisment cerebral ;
 În afecţiuni cutanate : ulceraţii atone, psoriazis, sclerodermie ;
 În tulburările trofice : osteoporoză, contracturi, edeme ;
 În tulburările vaso-secretorii : sialoree, hiperhidroză ;
 În afecţiuni ORL : ozena, ameţeli, acufene, atonie reflexă ;
 În afecţiuni oculare : nevrite optice, tromboza arterei centrale a retinei, retinite
pigmentare, atrofie optică, glaucom ;
 În unele boli ale gâtului : torticolis, BAZEDOW, sindrom cervical posterior ;
 În boli generalizate : tetanos sau alte tipuri de contracturi.
CONTRAIDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care beneficiul scontat
este minim şi intervenţia poate fi suplinită de alte modalităţi (infiltraţii ganglionare,
medicaţie etc.).

619
 Contraindicaţiile generale ale tuturor intervenţiilor chirurgicale de amploare :
vârstnici, insuficienţe cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
 Arteriticii în plin puseu evolutiv.
 Arteritele de depozit.
 Arteritele cu tulburări trofice avansate, care depăşesc limitele degetelor.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În afara unei bune pregătiri biologice şi viscerale comune pentru orice
intervenţie de amploare medie, se poate vorbi de o pregătire proprie :
 Repaos fizic, pentru reducerea consumului de oxigen la nivelul ţesuturilor şi dimi-
nuarea solicitării vasculare ; în acest fel se va ameliora puseul evolutiv al bolilor.
 Tratamentul vasodilatator obişnuit.
 Blocajul novocainic simpatic va fi repetat, mai ales dacă aceasta are un efect benefic
net.
 Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifică
poate induce o evoluţie ulterioară favorabilă.
 O bună explorare vasculară, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesară.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ este de preferat deoarece conferă toate avantajele unei
anestezii de calitate.
 Pentru subiecţii bine aleşi, pentru segmentul cervical, ANESTEZIA LOCALĂ, cu
infiltrarea plan cu plan a ţesuturilor poate intra în discuţie.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
 Depărtătoare de tip FARABEUF, ceva mai adânci, pense disectoare fine etc.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu sul aplicat sub umeri, cu rotaţia
marcată a capului, de partea opusă, cu expunerea amplă a regiunii cervicale.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu lanţul simpatic pe care se intervine.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.

IX. TEHNICĂ
Rezecţia ganglionului stelat, pe cale anterioară LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia începe (sau se termină) la marginea superioară a claviculei şi urcă, pe
distanţă de 8 - 10 cm, pe relieful muşchiului sterno-cleido-mastoidian.

620
 2. Străbaterea planului muscular implică disocierea fibrelor musculare, ceea ce ne
aduce pe planul aponevrozei cervicale mijlocii şi al muşchiului omohioidian ;
ambele planuri se secţionează având grijă deosebită pentru hemostază. :
B. DESCOPERIREA CORDONULUI SIMPATIC şi a GANGLIONULUI STELAT
implică :
1. Depărtarea, înăuntru a pachetului vasculo-nervos al gâtului, ceea ce pune în
evidenţă muşchiul scalen, încrucişat de nervul frenic.
2. Palparea tuberculului CHASSAIGNAC (vertebra C 6) constituie un reper important
care ne permite evidenţierea şi disecţia arterei tiroidiene inferioare, care este
eliberată până la originea sa subclaviară ; cordonul simpatic, care încrucişează artera
tiroidiană, se izolează şi se încarcă pe un fir de catgut subţire ; în unele situaţii,
pentru a avea mai mult spaţiu, artera tiroidiană poate fi ligaturată.
3. Urmează punerea în evidenţă şi disecţia arterei vertebrale, al doilea reper important ;
vertebrala se află pe un plan mai profund şi mai intern decât tiroidian inferioară (la
cca 1 cm) şi la 1 - 2 cm sub tuberculul CHASSAIGNAC ; artera vertebrală naşte din
subclavie pe un plan mai posterior şi urcă vertical.
4. Odată evidenţiată artera vertebrală, ganglionul stelat este expus cu uşurinţă :
= mai întâi se pune în evidenţă segmentul intermediar al ganglionului, ale cărui
ramuri înconjură artera vertebrală ; acroşarea acestor ramuri ne va conduce direct
către gan-glion : secţionăm ramurile externe, reclinăm ganglionul înăuntru şi
ajungem astfel pe ganglionul stelat ;
= depărtăm în afară artera vertebrală, ceea ce expune ganglionul stelat propriu-zis,
care apare cu ramurile sale : ramura vertebrală în sus şi comunicantele în jos ;
secţiunea, rând pe rând, a tuturor ramurilor care ajung la ganglionul stelat ne
permite apoi izolarea acestuia, care rămâne ataşat numai de conexiunile cu
simpaticul toracic ;
= se disecă distal, cât mai jos posibil, identificând şi izolând lanţul simpatic toracic,
după care vom secţiona ganglionul stelat.
C. CONTROLUL HEMOSTAZEI şi REFACEREA ANATOMIEI LOCALE încheie
intervenţia chirurgicală.
Rezecţia simpaticului toracic, tehnica LAMBRET.
A. CALEA DE ABORD este o incizie plasată la 3 laturi de deget de linia mediană,
paralelă cu planul apofizelor spinoase, la nivelul la care dorim să abordăm simpaticul
toracic ; incizia, suficientă, interesează marele dorsal, trapezul, micul dinţat posterior şi
masa sacro-lombară ;
B. Izolarea planului costal implică rezecţia a cel puţin două coaste ; într-un prim
timp, coastele se rezecă mai departe de inserţia costo-transversă, după care, fragmentul
dinspre apofiza transversă se dezarticulează cu atenţie, menţinându-ne în contact
imediat cu capătul costal, pentru a nu smulge cordonul simpatic ;
C. Rezecţia sau secţiunea apofizei transverse se realizează cu ajutorul foarfecelor
sau a răzuşei ;
D. Urmează clivajul pleuro-vertebral care presupune secţiunea pachetului
vasculo-nervos intercostal şi refularea plurei, ceea ce va lăsa descoperită fascia
endotoracică, prin transparenţa căreia se observă lanţul simpatic ;
E. Secţiunea lanţului simpatic şi extirparea ganglionilor supra şi subjacenţi, pe
distanţă cât mai mare, încheie simpatectomia ;

621
 F. Refacerea anatomiei locale încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
Rezecţia ganglionului stelat poate folosi mai multe căi de abord :
 Calea anterioară (descrisă) pare cea mai directă şi mai puţin traumatizantă, întrucât
nu afectează nici frenicul, nici plexul brahial, nici pleura ; este adevărat că spaţiul de
manevră este mai redus şi mai profund.
 Calea externă (THOMA IONESCU şi GOMOIU) foloseşte abordul pe marginea
posterioară a sterno-cleido-mastoidianului.
 Calea antero-externă (GASK şi ROSS) implică o incizie plasată la 1 cm deasupra
claviculei, de la inserţia sternală a sterno-cleido-mastoidianului până la relieful
trapezului, pe distanţă de 8 – 10 cm ; artera subclavie şi ramurile sale sunt bine puse
în evidenţă, domul pleural este coborât şi câmpul operator este amplu, mai ales dacă
secţionăm şi muşchiul scalen anterior (muşchi respirator !) şi artera tiroidiană infe-
rioară ; chiar dacă este ceva mai mutilantă, această tehnică convine mai mult atunci
când vizăm simpatectomia toracică, fără abordarea ganglionului stelat.
 Calea posterioară foloseşte o incizie paravertebrală, pe bolnavul aşezat în decubit
ventral ; este mai puţin sângerândă, dar mai laborioasă întrucât presupune costo-
transversectomia ; este mult mai convenabilă pentru simpatectomia toracică.
Alte variante :
 Rezecţia simpaticului cervical prin rezecţia ganglionului cervical superior.
 Ramisecţiunea cervicală superioară.
 Ramisecţiunea cervicală inferioară.
 Rezecţia nervului vertebral.
 Pentru simpatectomia toracică :
 Splanchnicectomia lărgită implică rezecţia ultimilor ganglioni simpatici toracici.
 Ramisecţiunea dorsală are în vedere secţiunea lanţului simpatic pe înălţime mult mai
mare, între dorsalele IX şi XII.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Intervenţie delicată, datorită rapoartelor şi profunzimii lanţului simpatic,
incidentele şi accidentele intraoperatorii pot surveni :
 Calea de abord nesatisfăcătoare poate deveni jenantă mai ales în unele momente ale
intervenţiei.
 Hemoragia, prin lezarea vaselor de calibru redus din regiune este un accident
neplăcut întrucât hemostaza este dificilă : electrocoagularea sau ligaturile corecte pot
opri sângerarea.
 Simpatectomia toracică este mult mai dificilă, datorită abordului mai delicat.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

 În afara reechilibrării complexe a bolnavului, îngrijirile postoperatorii se referă la
combaterea durerii şi la mobilizarea precoce.
 Vom urmări efectele intervenţiei cât mai curând posibil.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

622
 Hemoragiile postoperatorii sunt rare.
 Mai frecvent, poate surveni un hematom care cere, pentru rezorbţie, o perioadă
destul de îndelungată.
 Supuraţiile locale se pot întâlni şi reclamă drenajele comune.
 Gangrena extremităţilor superioare poate surveni prin mecanisme incomplet
elucidate ; furtul vascular, tocmai din segmentele cu circulaţie precară, poate fi
incriminat.
 Hiperemia paradoxală, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicată prin
existenţa unor legături anormale între cele două lanţuri simpatice.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta în dureri persistente, timp
de câteva luni. Sechelele legate de afecţiunea pentru care s-a intervenit, respectiv de
fenomenele de arterită, nu trebuie atribuite intervenţiei propriu-zise.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele trebuie corelate cu indicaţia şi afecţiunea de fond a bolnavului ; la o
mortalitate redusă, rezultatele pot fi socotite inconstante, în raport cu o multitudine
de factori : boală, stadiu, subiect etc.
 În unele cazuri, simpatectomia cervico-toracică poate aduce ameliorări de lungă
durată, bine apreciate de către bolnavii dominaţi de suferinţe vechi şi deosebit de
chinuitoare, dar nu trebuie ignorate celelalte modalităţi terapeutice, simpatectomia
reprezentând doar secvenţa unui complex terapeutic.
 Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus şi de etiologia afecţiunii.

623
 67
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ

I. CADRU TEMATIC
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ a fost iniţiată în anul 1924, când Von GAZA,
LERICHE şi WERTHEIMER au propus abordarea sistemului nervos vegetativ la acest
nivel. Intervenţia a cunoscut perfecţionarea tehnică şi o fundamentarea ştiinţifică, dar
rezultatele au fost destul de inconstante. DANIELOPOLU a avut o contribuţie deosebită
în studiul simpaticului lombar, el demonstrând, printre altele că efectul vasodilatator
este aproape identic pentru toate intervenţiile asupra lanţului simpatic, cu atât mai
valoroase pentru membrul inferior cu cât este mai înaltă şi mai amplă.
SIMPATECTOMIA LOMBARĂ îşi propune extirparea lanţului simpatic lombar
cu toate elementele anatomice cunoscute : trunchi nervos, ganglioni, cordoane
intermediare, ramuri comunicante şi eferente, în diverse variante.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. SIMPATICUL LOMBAR,
 Continuă lanţul simpatic dorsal, de la nivelul pilierul extern al diafragmului şi este
continuat de lanţul simpatic pelvin, la nivelul promontoriului.
 Simpaticul lombar, ca şi celelalte segmente, este alcătuit din :
= ganglioni,
= cordoane intermediare,
= ramuri comunicante şi
= ramuri eferente.
 Se află situat pe faţa antero-laterală a corpilor vertebrali, la cca 1 - 2 mm medial de
arcadele psoasului, care lasă loc de trecere pentru ramurile comunicante.
 Rapoartele simpaticului lombar sunt reprezentate de :
= planul osos :
 faţa antero-laterală a corpilor vertebrali, peste care trec transversal vasele

lombare (postero-intern) ;
 marile vase (anterior) :

 vena cavă inferioară (în dreapta), acoperind lanţul simpatic, şi

 aorta (în stânga), lanţul simpatic fiind plasat ceva mai în afara planurilor

corpilor vertebrali.
= arcadele psoasului (extern).
B. GANGLIONII SIMPATICI LOMBARI se află situaţi pe traseul lanţului
simpatic şi pot avea variaţii numerice : 5, 4 sau 3 (cel mai frecvent) ;
 Primul ganglion simpatic este mic şi inconstant, se află situat în grosimea pilierilor
diafragmatici, uneori fuzat cu ganglionul al XII-lea dorsal.

624
 Ganglionii II şi III sunt mai voluminoşi, corespund vertebrelor respective şi sunt cel
mai frecvent extirpaţi.
 Ganglionul IV este inconstant şi situat sub iliaca primitivă.
 Al V-lea ganglion simpatic este plasat înapoia vaselor iliace, mai greu accesibil,
putând fi fuzionat cu ganglionul IV.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea întregului lanţ
simpatic lombar, cu toate elementele sale.
PRINCIPIILE intervenţiei :
 Simpatectomia lombară face parte dintre intervenţiile hiperemiante, fiind cea mai
veche şi cea mai eficientă.
 Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei
vasoconstrictive, este neapărat necesară nu numai întreruperea lanţului simpatic
lombar ci şi extirparea lui în întregime (ganglioni, cordoane intermediare, ramuri
comunicante şi eferente), pe distanţă cât mai mare, întrucât simpaticul lombar conţine
contingentul cel mai mare de fibre care asigură vasomotricitatea membrului inferior.
 Nu trebuie ignorat faptul că vasomotricitatea este asigurată şi de ramuri vasculare
(constrictoare) din nervii spinali, care realizează adevărate plexuri perivasculare,
adventiciale, segmentare, care nu sunt influenţate de simpatectomia lombară, ceea ce
poate diminua sau chiar anula efectul simpatectomiei.
 Simpatectomia lombară are sau poate avea un efect hiperemiant, prin vasodilataţia
pe care o realizează, dar este absolut necesar ca această dilataţie să aibă o justificare
anatomică, adică un suport funcţional ; în cazurile de alterări parietale vasculare
avansate, efectul vasodilatator nu se mai produce sau, dimpotrivă, survine un efect
paradoxal care poate agrava condiţiile circulatorii ale membrului inferior ; de aici,
necesitatea alegerii cu atenţie a subiecţilor care vor fi supuşi unei astfel de intervenţii.
 În afara unei bune explorări vasculare, a unui diagnostic corect şi a unei stadializări
necesare, este bine ca simpatectomia lombară să fie ”prefigurată„ în efecte, de un
blocaj anestezic lombar corect, care poate realiza o simpatectomie medicamentoasă
pasageră.
 Astăzi nu se mai poate admite aplicarea simpatectomiei lombare pentru orice tip de
vasculopatie periferică, pe motivul suprimării spasmului supraadăugat, tocmai
datorită efectului paradoxal care poate urma.
 Simpatectomia lombară reprezintă numai una din secvenţele unui complex
terapeutic medico-chirurgical.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE, mult mai variate altădată, sunt limitate în prezent şi se referă la :
1. Chirurgia vasomotricităţii :
a. trombangeitele de tip BUERGER constituie indicaţia majoră dar numai în
stadiile precoce, înainte de apariţia tulburărilor trofice,
b. sindroamele vasomotorii de tip REYNAUD, acrocianoza şi eritromelalgia,
c. sindroamele vasomotorii ale vechilor poliomielitici,
d. edemele postflebitice,
e. ca factor complimentar al chirurgiei vasculare (trombectomii, embolectomii,

625
 endarterectomii, proteze vasculare, by-pass etc.).
2. Chirurgia durerii :
a. bonturi de amputaţie dureroase,
b. cauzalgii,
c. nevralgiile sciatice rebele la tratamentele comune,
d. crizele tabetice,
e. cancerele genitale extinse etc.
3. Alte afecţiuni :
a. boala LITTLE, paralizia spasmodică,
b. megacolon,
c. hiperhidroză,
d. ulcere trofice, osteoporoze post-traumatice, artrite, poliartrite etc.
e. arterita diabetică poate reprezenta o indicaţie relativă, alături de tratamentul de
fond.
CONTRAINDICAŢILE sunt reprezentate de :
 Contraindicaţiile generale ale tuturor intervenţiilor chirurgicale de amploare :
vârstnici, insuficienţe cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
 Arteriticii în plin puseu evolutiv.
 Arteritele de depozit.
 Arteritele cu tulburări trofice avansate, care depăşesc limitele degetelor.
 Siringomielie, paraplegie spastică familială etc.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
În afara unei bune pregătiri biologice şi viscerale comune pentru orice
intervenţie majoră, se poate vorbi de o pregătire proprie :
 Repausul fizic, în scopul reducerii consumului de oxigen la nivelul ţesuturilor şi
pentru diminuarea solicitării vasculare ; în acest fel se va ameliora puseul evolutiv al
arteriticului.
 Tratamentul vasodilatator obişnuit.
 Blocajul novocainic lombar va fi repetat, mai ales dacă aceasta are un efect benefic
net.
 Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecifică
poate induce o evoluţie ulterioară favorabilă.
 O bună explorare vasculară, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesară.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ este de preferat deoarece conferă toate avantajele unei
anestezii de calitate.
 Pentru subiecţii bine aleşi, ANESTEZIA DE CONDUCERE de tip PERIDURALĂ
poate fi folosită cu succes.
 ANESTEZIA RAHIDIANĂ este mai puţin indicată datorită faptului că poate induce
hipotensiune marcată, nefavorabilă arteriticilor în general.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenţii mari.

626
 SPECIAL :
 Valve abdominale late şi adânci, pense disectoare fine etc.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun sau uşor rotat spre partea opusă, cu sul
aplicat la baza toracelui.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu lanţul simpatic pe care se intervine.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.

IX. TEHNICĂ
Simpatectomie lombară pe cale antero-laterală extraperitoneală
LERICHE-FONTAINE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia începe (sau se termină) la extremitatea anterioară a coastei a XI-a şi coboară,
descriind o curbă cu concavitatea internă, până la cca 2 cm înăuntrul spinei iliace
antero-superioare, merge apoi paralel cu arcada crurală, pentru a se termina (sau
începe) la două laturi de deget de marginea dreptului abdominal ; incizia
interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi reclamă o hemostază corectă.
2. Străbaterea planului muscular implică :
a. secţiunea aponevrozei marelui oblic pe toată lungimea ei,
b. disocierea micului oblic şi a transversului, ceea ce permite pătrunderea sub
planul muscular şi secţiunea lui pe întindere corespunzătoare ; hemostaza foarte
atentă este obligatorie ;
c. disocierea fasciei transversalis perfectează pătrunderea în spaţiul retro-
peritoneal.
B. DECOLAREA PERITONEALĂ se face înăuntru, cu refularea masei intestinale,
începând de la nivelul psoasului, lăsând nervul genito-crural, care iese din psoas,
aderent de aponevroza muşchiului ; ureterul se ridică odată cu peritoneul ; decolarea
suficientă şi depărtarea corectă, descoperă spaţiul retroperitoneal, care ne arată, în
unghiul inferior al plăgii, strâmtoarea superioară a bazinului şi vasele iliace.
C. REPERAJUL şi DISECŢIA LANŢULUI SIMPATIC :
1. Lanţul simpatic se reperează pe planul osos, pe feţele antero-laterale ale corpilor ver-
tebrali, înăuntrul arcadelor psoasului, sub vase ; de partea dreaptă, este necesară o
eliberare a venei cave inferioare şi o îndepărtare a acesteia, lanţul simpatic aflându-
se îndărătul vasului ; de partea stângă, aorta este plasată mai medial, peretele mai
gros al vasului este mai sigur şi simpaticul se află mai în afara aortei ; vom avea grijă
să nu lezăm ganglionii limfatici existenţi pe lângă vase întrucât aceştia pot fi
infectaţi ; de remarcat că este mai facil să căutăm lanţul nervos începând de jos, de la
nivelul vaselor iliace primitive, de la ganglionul IV, evoluând în sus.
2. Lanţul simpatic devine evident, mai ales prin ganglionii simpatici care au o culoare
cenuşie-roşcată şi se află în planul juxta-vertebral, faţă de ganglionii limfatici care se
află în plan vascular ; ne vom menţine în planul arcadelor, sub care se vede vena
satelită corespunzătoare fiecărei ramuri comunicante, absolut perpendiculară pe

627
 acestea ; odată lanţul simpatic reperat, acesta este încărcat pe un fir subţire de
tracţiune şi pus sub tensiune dozată, pe măsura eliberării din conexiunile celuloase.
3. Secţionăm, din aproape în aproape, toate ramurile comunicante interne, disecând
delicat în lungul lanţului simpatic, izolând ganglion cu ganglion, cu atenţie pentru a
nu leza vasele lombare ; este recomandabil să ridicăm lanţul şi ganglionii într-o
piesă unică, lucru nu întotdeauna realizabil ; piesa extirpată, examinată, o
încredinţăm histopatologului.
4. Secţiunea simpaticului urcă pe cât posibil mai sus, interesând ganglionii IV, III şi II ;
de remarcat că prin incizia aleasă, nu putem urca la nivelul ganglionului I, care este
acoperit de duodenul III.
D. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL SPAŢIULUI RETRO-PERI-
TONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi variată ; se descriu două căi principale :
1. Calea extraperitoneală, care are avantajul că evită deschiderea peritoneului, permite
o disecţie mai înaltă a simpaticului dar fără posibilitatea abordului bilateral. Dintre
aceste căi menţionăm :
a. incizia antero-laterală LERICHE-FONTAINE, descrisă ;
b. incizia antero-laterală ŞAPOVALOV, în fapt, o pararectală ;
c. incizia antero-laterală LERICHE-FONTAINE transversală, care se întinde de la
marginea dreptului până la aceea a marelui dorsal, la un lat de deget sub coasta a
XII-a ;
d. incizia DOS SANTOS este orizontală, la cca 2 cm deasupra ombilicului şi
străbate tecile drepţilor fără secţiune musculară ; convine simpatectomiei
bilaterale dar este foarte laborioasă ;
e. lombotomia clasică, cu sau fără rezecţia coastei a XII-a, este exagerată ca sacrificiu
muscular pentru intervenţia în sine ;
f. alte incizii (ROYLE, LeFORT, HUARD) sunt mai mult sau mai puţin folosite.
2. Calea transperitoneală poate realiza abordul bilateral al simpaticului lombar dar are
dezavantajul laparotomiilor în general :
a. laparotomia pararectală sau transrectală este mai puţin folosită ;
b. coeliotomia mediană supra şi subombilicală este mai utilă ; apar variante
referitoare la modul de traversare a peritoneului parietal posterior :
= LERICHE foloseşte o incizie separată pentru fiecare lanţ simpatic lombar ;
= incizia mediană unică este mai delabrantă şi mai riscantă ;
= calea latero-colică este şi mai puţin folosită.
3. Calea laparoscopică este din ce în ce mai folosită, întrucât oferă condiţii ideale
pentru abordul şi simpatectomia propriu-zisă.
B. Variante legate de simpatectomia însăşi :
 Ramisecţiunea lombară păstrează un interes istoric şi constă în secţiunea ramurilor
comunicante, cât mai aproape de lanţul simpatic.
 Simpatectomia inter-lombo-sacrată (DANIELOPOLU), de asemeni cu interes istoric,
consta în rezecţia transperitoneală a lanţului simpatic, pe distanţă de 1 cm, cu rezecţia
unui ganglion bilateral.
 Simpatectomia lombară cu rezecţia ganglionului I, deşi produce o vasodilataţie mai

628
 bună, determină tulburări sexuale majore, mai ales în cazurile de rezecţie bilaterală,
motiv pentru care indicaţiile sunt mai restrânse.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Intervenţie delicată, datorită rapoartelor lanţului simpatic şi profunzimii sale,
incidentele şi accidentele intraoperatorii pot surveni :
 Calea de abord nesatisfăcătoare poate deveni jenantă mai ales în unele momente ale
intervenţiei.
 Hemoragia, prin lezarea vaselor lombare este un accident neplăcut întrucât
hemostaza este dificilă : pensarea vaselor nu este posibilă, electrocoagularea sau
compresiunea putând opri sângerarea.
 Leziunea marilor vase, a cavei inferioare mai ales, reclamă o rezolvare în deplină
cunoştinţă de cauză.
 Lezarea ureterului este rară şi reclamă o atitudine corespunzătoare.
 Deschiderea peritoneului impune sutura fără drenaj.
 Confuzia între ganglionii simpatici şi cei limfatici este posibilă numai pentru
moment, caracterele lor fiind net distincte.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII, în afara reechilibrării complexe a bolnavului,
se referă, mai ales, la combaterea distensiei şi meteorismului abdominal care însoţesc
această intervenţie. Tratamentul cu alfa şi beta-blocante, asigurarea necesarului de
electroliţi, mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale adecvate, diminuă
amploarea şi durata acestei urmări postoperatorii.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hemoragiile postoperatorii pot surveni, cu sursă în vasele lombare lezate sau în
musculatura peretelui abdominal.
 Mai frecvent, hematomul retroperitoneal poate întreţine starea de distensie
abdominală postoperatorie şi poate reclama reintervenţii de evacuare.
 ♦Supuraţia retro-peritoneală survine, cel mai frecvent, prin infectarea unui hematom
retro-peritoneal şi poate impune, de asemeni, un tratament general şi gesturile
chirurgicale de evacuare.
 Fistulele digestive pot apare ca urmare a unor leziuni nerecunoscute ale duodenului
sau ale colonului şi reclamă atitudine corespunzătoare.
 Gangrena extremităţilor poate surveni prin mecanisme incomplet elucidate ; furtul
vascular din segmentele cu circulaţie precară, poate fi incriminat.
 Hiperemia paradoxală, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicată prin
existenţa unor legături anormale între cele două lanţuri simpatice.
 Tulburările sexuale pot să apară, mai ales în cazurile de simpatectomii înalte şi
bilaterale.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta în dureri persistente, timp
de 3 - 4 luni, granulom de fir, eventraţii, periviscerite etc. Sechelele legate de

629
 afecţiunea pentru care s-a intervenit, respectiv de fenomenele de arterită, nu trebuie
atribuite intervenţiei propriu-zise.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele postoperatorii trebuie corelate cu indicaţia şi afecţiunea de fond a
bolnavului ; la o mortalitate redusă, situată foarte aproape de zero, rezultatele pot fi
socotite inconstante, în raport cu o multitudine de factori : boală, stadiu, subiect etc.
 În unele cazuri, simpatectomia lombară poate aduce ameliorări de lungă durată, bine
apreciate de către bolnavii dominaţi de suferinţe vechi şi deosebit de chinuitoare, dar
nu trebuie ignorate celelalte modalităţi terapeutice, simpatectomia reprezentând doar
secvenţa unui complex.
 Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus şi de afecţiunea care a impus
simpatectomia lombară.

630
 68
SUPRARENALECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
Dacă anatomia glandelor suprarenale a fost descrisă mai întâi de EUSTACHIUS,
în 1563, cunoştinţele despre glandele respective şi rolul lor au fost incomplete până în
1855, când ADDISON a decris clinica bolilor suprarenale iar FRANKEL a descris
feocromocitomul, în 1886 ; abia în 1912 CUSHING a evidenţiat sindroamele
hipercorticale, pentru ca, în 1955 CONN să contureze hiperaldosteronismul primar.
SUPRARENALECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea
totală sau parţială a uneia sau a ambelor glande suprarenale afectate de diverse procese
patologice sau care intervin în etiopatogenia altor boli.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. GLANDELE sau CAPSULELE SUPRARENALE,
 sunt glande cu secreţie internă de tip cromafin,
 simetrice şi pereche,
 aşezate de o parte şi alta a coloanei vertebrale, în dreptul DXI,
 coafând marginea internă şi suprahilară a rinichilor ;
 Au o formă triunghiulară :
 cea dreaptă are forma unei piramide, cu dimensiunile de 33 mm (lăţime), 50

(înălţime), 5 mm (grosime) şi 5 – 6 g ; coafează polul superior renal şi este

plasată posterior de lobul hepatic drept şi anterior de diafragm ;
 cea stângă are forma semilunară, cu dimensiunile de 25 mm (lăţime), 54

(înălţime), 9 mm (grosime) şi 6 - 7 g şi este mai apropiată de marginea internă

a rinichiului ;
 Sunt structuri foarte friabile,
 De culoare galben-cărămiziu, ceea ce le deosebeşte de grăsimea înconjurătoare, care
este de culoare galben deschis, sunt brăzdate de numeroase şanţuri, dintre care cel
mai mare pe faţa anterioară unde se află hilul venos ;
 Pe secţiune, cele două componente, corticala şi medulara, sunt net distincte.
 Există şi glande suprarenale accesorii.
 Scheletotopic, fiecare glandă se proiectează într-un patrulater delimitat de
 orizontala care trece prin discul intervertebral D 11 – D12,

 orizontala discului D12 – L1

 verticala care atinge marginea laterală a vertebrelor (în dreapta ceva mai

înăuntru) şi
 verticala care trece la 5 cm în afara liniei mediane şi întâlneşte coastele XI şi

XII.

631
 Organotopic, suprarenala se proiectează în patrulaterul lui ALBARRAN :
 diafragm sau ficat (cranial),

 pediculul renal (caudal),

 coloana cu vasele mari (medial) şi

 rinichi (lateral).

 Rapoartele :
 posterior :

 corpul vertebral D12,

 coasta a XI-a, prin intermediul fibrelor diafragmatice care nasc pilierii şi
arcadele psoasului,
 fundurile de sac pleurale costo-diafragmatic şi costo-mediastinal ;
 între diafragm şi glandă se interpun (din afară înăuntru) :
 simpaticul,
 marele şi
 micul splanchnic.
 anterior :

 dreapta :
 rinichiul,
 vena cava inferioară (polul superior al glandei este retro-cav),
 duodenul şi
 ficatul, de care este legată prin ligamentul hepato-suprarenal.
 în stânga :
 ariercavitatea epiplooanelor şi, respectiv,
 stomacul,
 corpul pancreasului şi
 splina.
 intern :
 artera diafragmatică inferioară şi
 ganglionul semilunar, acoperit de vena cavă inferioară (în dreapta) sau în
afara aortei (în stânga).
 extern :

 baza glandei se sprijină pe convexitatea marginii superioare a

rinichiului.
B. LOJA SUPRARENALĂ, lojă fibroasă, are forma unei piramide triunghiulare
cu vârful în sus şi axul mare în jos şi în afară, şi prezintă 3 pereţi :
1. Anterior, prelungirea superioară a fasciei suprarenale,
2. Posterior, prelungirea superioară a fasciei retro-renale şi
3. Inferior, reprezentat de fascia inter-reno-suprarenaliană a lui DELAMARRE.
Loja suprarenală este alcătuită din aceleaşi elemente care realizează şi loja renală
dar este izolată de aceasta prin fascia lui DELAMARRE, ceea ce explică faptul că :
 suprarenalele nu urmează rinichiul în cazul ptozei,
 nu se extirpă odată cu rinichiul şi că
 fuzarea colecţiilor purulente sau de altă natură de la nivelul rinichilor, nu se face
către capsulele suprarenale ;

632
 De remarcat, de asemenea, că în interiorul lojii, glanda suprarenală este foarte
aderentă de pereţii acesteia, făcând iluzorie orice tentativă de a o detaşa : ”suprarenala
este cel mai fix viscer din abdomen” (PAÎTRE).
C. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E recunosc 3 pediculi, care realizează un cerc peri-suprarenal :
1. Pediculul superior : artera capsulară superioară, din diafragmatică inferioară,
formează un ”pieptene vascular” la polul superior al glandei.
2. Pediculul mijlociu : artera capsulară mijlocie ia naştere din aortă, între trunchiul
celiac şi renală, lateral de mezenterica superioară ; la dreapta trece retro-cav iar la
stânga, în dreptul polului superior al rinichiului, încrucişează pilierii diafragmatici ;
se împarte în ramuri pentru cele două feţe ale glandei.
3. Pediculul inferior : artera capsulară inferioară ia naştere din artera renală şi
abordează polul inferior al glandei, după ce a emis un ram capsulo-adipos.
4. Alte ramuri provin din genitale, lombare şi capsulo-adipoase.
V E N E L E urmează aceleaşi căi :
1. Vena capsulară superioară se varsă în diafragmatica superioară.
2. Vena capsulară mijlocie sau principală, drenează aproape întreaga glandă, are un
calibru de cca 3 mm şi reprezintă reperul cel mai important pentru
suprarenalectomie :
= de partea dreaptă are un traiect scurt, de 1 cm, şi se varsă în cava inferioară ;
= de partea stângă este mai lungă, oblică în jos, în lungul glandei şi se varsă pe
marginea superioară a venei renale sau, printr-un trunchi comun cu
diafragmatica inferioară, în spermatică sau lombară.
3. Vena capsulară inferioară merge către vena renală şi capsulo-adipoasă, realizând
anastomoze de tip cavo-cav şi porto-cav, unele dintre acestea devenind vene porte
accesorii.
L I M F A T I C E L E converg către ganglionii latero-aortici, deasupra
pediculului renal sau, traversând diafragmul, ajung la ganglionii prevertebrali
posteriori.
N E R V I I formează o veritabilă „coamă” nervoasă în jurul glandei ; sunt sateliţi
ai arterelor şi au componente vago-simpatice, cu origine în nervii splanchnici,
ganglionul semilunar şi plexul renal.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea unei anumite mase
glandulare aflate în exces funcţional sau al glandei sediu al unui proces patologic ; în
consecinţă, intervenţia se poate adresa unor glande cu parenchim normal dar care
intervin în anumite mecanisme patogenetice sau unor glande-sediu al unor modificări
anatomo-patologice ; posibilităţile actuale de tratament substitutiv, nu exclud
suprarenalectomia bilaterală ca posibilă, dar indicaţiile de acest ordin sunt relativ rare.
PRINCIPIILE pot fi sistematizate :
 Intervenţia nu aparţine începătorului ci chirurgului format, cu experienţă deosebită
pentru intervenţiile de mare anvergură. Mai mult, ea reclamă o echipă complexă, nu
numai de chirurgi ci şi anestezişti reanimatori, bine antrenată, capabilă să facă faţă
unor dificultăţi de ordin tehnic dar şi unor dezechilibre cu caracter acut şi grav.
 Suprarenalectomia este o intervenţie delicată, dificilă, practicată pe un organ

633
 profund şi bine vascularizat ; timpii operatori trebuie bine codificaţi pentru fiecare
membru al echipei chirurgicale.
 Calea de abord corespunzătoare este un deziderat de mare importanţă, care ne poate
scuti de neplăcerile unui câmp operator devenit brusc insuficient în cadrul unor
incidente intraoperatorii.
 Suprarenalectomia unilaterală impune controlul existenţei glandei controlaterale.
 Trebuie evocată şi heterotipia unei glande, ca şi existenţa unor suprarenale accesorii,
care pot compromite însăşi ideea unei suprarenalectomii complete.
 Patologia tumorală a glandei poate ridica chirurgului probleme deosebit de grele,
motiv pentru care este necesar ca acesta să fie pregătit pentru orice eventualitate.
 Mai delicată este chirurgia suprarenală pe glande de volum normal, când chirurgul
va trebui să stabilească cu precizie : partea de operat, calea de acces şi natura
operaţiei.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE se adresează atât unor glande modificate de procese patologice cât
şi unora normale, dar care ţin sub dependenţa lor anumite afecţiuni. Ca atare :
1. Tumorile suprarenale cu răsunet endocrin sau metabolic :
a. feocromocitomul, neuroblastomul şi paragangliomul,
b. hipercorticismele (sindromul CUSHING ş.a.),
c. sindromul adreno-genital şi hiperaldosteronismul primar (sindromul CONN).
2. Bolile în care suprarenala intervine patogenetic :
a. trombangeitele obliterante,
b. hipertensiunea arterială ş.a.
CONTRAINDICAŢIILE sunt comune oricăror intervenţii de amploare sau
aparţin cazurilor care pot beneficia de un tratament medicamentos eficace.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este legată de afecţiunea care reclamă
suprarenalectomia ; ea se referă mai ales la o corectare a diverselor dezechilibre
biologice şi a afectărilor viscerale. HUME şi HARRISON au sistematizat aceste
pregătiri :
1. Intervenţia chirurgicală trebuie efectuată imediat la bolnavii cu carcinom
nemetastatic.
2. La bolnavii prea afectaţi pentru a putea suporta intervenţia, este înţelept să se facă
un tratament medical de pregătire.
3. Iradierea hipofizară cu cobalt este indicată pentru bolnavii cu hiperplazie
suprarenală dar care permit o temporizare de 6 - 12 luni.
4. Intervenţie chirurgicală imediată la bolnavii care nu pot aştepta 6 luni dar care pot
supravieţui intervenţiei, mai ales dacă răspunsul la terapia cu raze X a fost
nesatisfăcător.
Fiind vorba de intervenţii de amploare particulară şi deosebit de şocante, care pot
antrena disfuncţii severe intraoperatorii şi postoperatorii, pregătirea generală trebuie să
asigure bolnavi capabil să facă faţă unor intervenţii cu risc major.
În afara asigurării echilibrelor hidroelectrolitice, volemice, a mecanismelor de
coagulare, este necesară o pregătire viscerală deosebită.

634
 VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura care poate intra în discuţie, care ne
poate asigura liniştea, relaxarea necesară, controlul funcţiilor vitale şi al accidentelor
severe, oricând posibile.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenţiile pe abdomen.
SPECIAL :
 Valve late şi adânci, pense vasculare SATINSKY şi de alt gen, costotom, răzuşe
costale, bisturiu electric, aspirator de bună calitate etc.
 Echipamentul laparoscopic este binevenit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Este funcţie de calea de abord utilizată :
A. CALEA LOMBARĂ :
BOLNAVUL :
 în decubit lateral de partea opusă leziunii,
 în poziţie de maximă cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu
planul membrelor inferioare şi al toracelui coborâte ;
 membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, celălalt în flexie ;
 suport pentru fese, umeri şi membrele superioare, acestea din urmă pregătite pentru
tensiometru şi perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului,
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
B. CALEA ABDOMINALĂ sau ANTERO-LATERALĂ :
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal, uşor cambrat,
 răsucit de partea opusă,
 cu sul la baza toracelui ;
 membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi pentru tensiometru şi
perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea,
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Suprarenalectomie unilaterală dreaptă,
pe cale laterală extraperitoneală LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Linia de incizie este transversală, urmează ultima coastă lungă, a XI-a sau mai rar a
XII-a, pornind de la marginea externă a masei sacro-lombare până la marginea
externă a dreptului abdominal, la înălţimea ombilicului sau ceva mai sus.
2. Se secţionează marele oblic în axul coastei şi micul oblic sub coastă.

635
 3. Se eliberează coasta a XI-a prin incizia micului dinţat posterior şi inferior, până la
marele dorsal, reclinat posterior.
4. Coasta se rezecă cât mai posterior, se prelungeşte linia de incizie pe patul periostal
şi, odată diafragmul dezinserat, fundul de sac pleural se refulează în sus.
5. Se decolează peritoneul de grăsimea perirenală, de pătratul lombelor şi psoas, până
la nivelul rahisului ; cu ajutorul unei valve late, se refulează peritoneul şi masa
intestinală, ficatul, cupola diafragmatică şi fundul de sac pleural.
B. ABORDUL GLANDEI :
1. Se decolează rinichiul şi se împinge înăuntru şi în jos.
2. Se deschide fascia retro-renală pe faţa sa posterioară, înăuntrul polului superior al
rinichiului, fără a aplica pense pe glanda foarte fină şi friabilă.
3. Se izolează vena capsulară mijlocie sau principală, se disecă şi se secţionează între
ligaturi ; acest vas reprezintă cheia intervenţiei.
C. EXTIRPAREA GLANDEI :
1. Din aproape în aproape, se disecă marginea externă şi faţa anterioară a glandei.
2. Se trece la marginea internă şi inferioară, ligaturând vasele capsulare ; avem grijă să
nu lezăm glanda mai înainte de realizarea ligaturilor vasculare deoarece hemoragiile
produse vor îngreuna foarte mult mersul operator.
3. Odată cu eliberarea glandei pe toate feţele şi marginile, aplicarea ligaturilor
vasculare este relativ facilă şi permite ridicarea glandei.
D. DRENAJUL LOJII şi
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL,
 în două planuri musculare :
 profund : micul oblic şi transvers şi

 superficial : marele oblic şi marele dorsal.

F. SUTURA ŢESUTULUI CELULAR şi a PIELII, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD ridică unele probleme care merită trecute în revistă. In
general, pentru glandele de volum normal, căile de abord pot fi comune cu ale
rinichiului. Pentru glandele tumorale care, prin volum, rapoarte delicate şi penetraţiile
posibile pot pune probleme chirurgului, inciziile respective nu mai sunt suficiente şi
operatorul trebuie să aleagă calea cea mai adecvată. Posibilităţile exploratorii ecografice
ne dau posibilitatea să apreciem, la corecta valoare, volumul glandei pe care o avem de
rezolvat. În consecinţă, putem folosi :
1. Căile de acces anterioare.
2. Abordul toraco-abdominal.
3. Lombotomia clasică.
4. Abordul posterior.
5. Calea laparoscopică.
1. Căile anterioare :
a. transperitoneale ; sunt mai avantajoase pentru dubiile diagnostice, pentru
explorarea vaselor mari şi când este necesară o explorare corectă a genitalelor
interne sau o castraţie :
= coeliotomia mediană largă ;

636
 = inciziile transversale sau subcostale lungi şi bilaterale sunt utile în cazul
tumorilor foarte voluminoase sau pentru abordul bilateral al glandelor ; ceea ce
diferă la aceste căi de abord este modalitatea de pătrundere în spaţiul
retroperitoneral şi de abord al glandei. Astfel :
 von OPPEL pătrunde în loja glandei prin secţiunea ligamentului freno-colic,

coborârea unghiului colic şi descoperirea venei renale, a venei suprarenale şi

a glandei ;
 BRUNING abordează glanda prin secţiunea ligamentului gastro-colic, cu

secţiunea peritoneului parietal posterior la marginea inferioară a

pancreasului şi cu decolare pancreatică ;
 glanda de partea dreaptă poate fi abordată prin decolare duodeno-pancreatică,

descoperirea venei cave şi a confluenţei renalei şi, mai departe, a glandei şi

vaselor sale.
b. Căile extraperitoneale :
= laterale :
 WILLEMS, LERICHE, von OPPEL ş.a.

= anterioare :
 CARAJANOPOULOS, BAZY - transversală de la coasta a XI-a la nivelul tecii

dreptului, cu deschiderea acesteia şi reclinarea muşchiului ;

 CHEVASSU - incizie oblică de la marginea inferioară a coastei a X-a până

aproape de spina iliacă antero-superioară ;

 PÉAN - transversală de la masa sacro-lombară până la marginea dreptului

abdominal.
2. Abordul toraco-abdominal, prin prin toraco-freno-laparotomie este rezervat
tumorilor voluminoase :
 prin spaţiul intercostal VIII sau IX, cu secţiunea diafragmului ;
 toraco-lombotomia largă extrapleurală FEY, de la nivelul coastei XI până la spina
iliacă anterosuperioară
3. Lombotomia clasică, cu unele mici variaţii, este indicată pentru tumorile de volum
redus, cu avantajul evitării manipulării organelor intraperitoneale.
4. Căile posterioare :
 Lombotomia posterioară verticală, paralelă şi la câţiva centimetri de coloană, convine
tumorilor de mici dimensiuni ;
 Toracotomia prin patul coastei a X-a şi traversarea diafragmului. cu sau fără rezecţia
coastei a XI-a.
5. Calea laparoscopică pare să întrunească adeziunea unei mari părţi a chirurgilor,
având în vedere că „o bună parte a morbidităţii postoperatorii este legată de calea de
acces asupra glandei, în chirurgia convenţională” (FERNANDEZ). Accesul asupra
glandei, disecţia, ligaturile vasculare şi suprarenalectomia propriu-zisă sunt cu mult
facilitate de calea coelioscopică. În plus, evoluţia postoperatorie este, indiscutabil,
mult mai favorabilă decât în suprarenalectomia clasică.
B. Există variante legate de tipul de intervenţie asupra glandei :
 Suprarenalectomie (epinefrectomie),
 Suprarenalectomie subtotală,
 Adenomectomie suprarenală,

637
 Medulectomia suprarenală,
 Angioneurectomia (denervarea glandulară),
 Suprarenalectomia bilaterală etc.
C. ALTE VARIANTE sunt legate de tumorile foarte voluminoase, greu de disecat
şi care ne pot obliga la un mers atipic al intervenţiei.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

În condiţiile unui organ profund, vascular şi friabil, incidentele şi accidentele
intraoperatorii pot surveni în orice moment al intervenţiei. Astfel :
 Deschiderea peritoneului sau a pleurei reclamă măsuri în consecinţă.
 Hemoragia intraoperatorie prin lezarea glandei, impune hemostază prin
compresiune şi desăvârşirea ligaturilor vasculare.
 Lezarea vaselor :
= vena cavă inferioară reclamă o hemostază corectă, în deplină cunoştinţă de cauză
şi stăpânire de sine, alături de toate măsurile cunoscute, permiţându-ne
rezolvarea accidentului ;
= lezarea venei renale este mai frecventă pe partea stângă şi cere rezolvare în
consecinţă ; în unele situaţii sacrificiul renal este inevitabil ;
= lezarea venei capsulare sau chiar smulgerea ei din ostiul cav reclamă sutură
venoasă corectă.
 Lezarea viscerelor cavitare (duoden, colon) sau a celor parenchimatoase (pancreas,
splină) cere sesizarea intraoperatorie a lor, altfel acestea se vor trăda prin complicaţii
severe în perioada postoperatorie.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie să fie dominate de observaţie şi atenţie
particulare, întrucât mersul postoperator poate fi foarte agitat şi grevat de multiple
dezordini majore, dintre care unele pot antrena decesul bolnavului. În consecinţă :
 Corectarea pierderilor sanguine şi restabilirea echilibrului hidro-mineral se va face
cu toată atenţia, în conformitate cu bilanţurile zilnice
 Stabilizarea tensională este de cea mai mare importanţă şi poate fi realizată prin
măsurile cunoscute.
 Combaterea durerii se va face cu deosebită atenţie.
 Monitorizarea bolnavului ne va permite urmărirea corectă a componentelor viscerale
majore.
 Gimnastica respiratorie şi mobilizarea precoce se vor afla în atenţia echipei de
reanimatori.
 Tratamentul peristaltic şi reluarea alimentaţiei precoce vor contribui la combaterea
stărilor de distensie abdominală şi pareză intestinală, frecvente.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII trebuie sesizate din timp iar tratamentul
nu trebuie să întârzie. Astfel :
 Stările severe de şoc-colaps pot continua şocul intraoperator dar când acestea
depăşesc limitele obişnuite, trebuie considerate ca şi complicaţii postoperatorii, care

638
 reclamă intensificarea măsurilor terapeutice.
 Aritmiile grave pot îmbrăca diverse aspecte şi reclamă surprinderea lor din primele
momente şi măsuri cât mai drastice, altfel bolnavul se poate pierde.
 Insuficienţa suprarenală acută trebuie sesizată şi tratamentul aplicat în mod corect.
 Stările de distensie abdominală şi de meteorism pot dura neobişnuit de mult, fără să
cedeze la tratamentele uzuale, putând mima stări ocluzive, chiar după ce bolnavul
schiţează o reluare de tranzit intestinal.
 Hematomul retro-peritoneal poate întreţine starea de şoc-colaps sau distensia
abdominală cu pareză şi poate, în anumite cazuri, să reclame intervenţia de drenaj.
 Hematomul supurat trebuie să fie suspectat în cazurile în care anemia, tulburările
digestive sunt însoţite de stare febrilă sau septică, cu atât mai mult cu cât acestea
survin la distanţă mai mare de la intervenţie.
 Leziunile nerecunoscute ale viscerelor cavitare, se pot trăda prin supuraţii
importante care, în timp, se dovedesc a fi fistule ale organelor respective : duoden,
colon etc.
 Hernia diafragmatică poate apare, ca şi eventraţiile diverse, în cazurile de bolnavi
taraţi sau în deficit biologic marcat.
 Supuraţiile parietale pot avea un mers obişnuit, complicând evoluţia postoperatorie.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII depind de indicaţia de suprarenalectomie.
 În unele situaţii se citează apariţia unor pusee de hipertensiune sau instalarea uneia
persistente.
 Sindromul ischemiei periferice a extremităţilor poate fi citat şi impune măsuri
corespunzătoare.
 Fiind vorba de o intervenţie pe un organ endocrin major, sechelele postoperatorii
pot ţine, în raport cu indicaţiile, de necesitatea compensării unora dintre aceste
deficite mai mult sau mai puţin importante.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC.

 Mortalitatea postoperatorie marchează valori de 2 -3 %.
 Nu trebuie uitat că o anumită patologie, mai ales cea tumorală, ne pune în faţa unor
bolnavi cu grave alterări organice şi deficite biologice.
 Rezultatele, ca şi prognosticul, depind mai ales de afecţiunea care a recomandat
intervenţia şi de acurateţea indicaţiei şi a realizării tehnice.

639
640
 CAPITOLUL XVIII
URINARE,
GENITALE MASCULINE

69. NEFRECTOMIA
70. URETEROLITOTOMIA
71. CISTOSTOMIA
72. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI
73. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI
74. ORHIECTOMIA

641
 Deşi
Deşi Urologia
Urologia şi-a
şi-a câştigat
câştigat dreptul
dreptul dede specialitate
specialitate chirurgicală
chirurgicală
independentă,
independentă,tehnicile
tehnicileurologice
urologicecurente
curentetrebuie
trebuiecunoscute
cunoscuteşişiînsuşite
însuşite
de
de către chirurgul generalist. Acestea îl vor solicita nu numaipentru
către chirurgul generalist. Acestea îl vor solicita nu numai pentru
afecţiuni
afecţiuni strict
strict urologice
urologice cici pentru
pentru tulburări
tulburări urinare
urinare survenite
survenite înîn
contextul
contextulaltor
altorboli,
boli,pe
pecare
caretrebuie
trebuiesă sălelerezolve.
rezolve.Nu Nuînînorice
oricespital
spital
există
există servicii
servicii independente
independente de de urologie
urologie sausau medici
medici urologi,
urologi, încât
încât
rezolvarea
rezolvarea afecţiunile
afecţiunile respective
respective trebuie
trebuie realizată
realizată dede către
către chirurgul
chirurgul
generalist.
generalist.ÎnÎnafara
afaraacestor
acestorsituaţii,
situaţii,elelpoate
poatefifisolicitat
solicitatîntr-o
într-oechipă
echipă
mixtă,
mixtă,alături
alăturide
deurolog,
urolog,situaţie
situaţieînîncare
caretrebuie
trebuiesăsădevină
devinăun unmembru
membru
bine
bineorientat
orientatînîntehnicile
tehnicilerespective.
respective.
DeDeasemenea,
asemenea,patologia
patologiaorganelor
organelorgenitale
genitalemasculine,
masculine,destul
destulde de
variată
variată şi cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie să constituieoo
şi cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie să constituie
preocupare
preocupareconstantă
constantăaaspecialistului
specialistuluide dechirurgie
chirurgiegenerală,
generală,chemat
chematsă să
rezolve, în cele mai bune condiţii, o patologie curentă, pe care n-o
rezolve, în cele mai bune condiţii, o patologie curentă, pe care n-o
poate
poateocoli.
ocoli.

642
 69
NEFRECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
NEFRECTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea
unui rinichi.
Intervenţia presupune şi extirparea ureterului corespunzător, ceea ce face ca
intervenţia să fie, în fapt, o nefro-ureterectomie. Atitudinea faţă de ureter trebuie
nuanţată, în raport cu indicaţiile de nefrectomie.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Rinichiul împreună cu ureterele formează arborele urinar superior, vezica
constituie segmentul mijlociu, în timp ce uretra reprezintă arborele urinar inferior, cu
specificaţia că la bărbat prostata, vasele deferente şi veziculele seminale aparţin
aparatului genital ; joncţiunea celor două aparate, urinar şi genital, are loc la nivelul
uretrei prostatice.
A. RINICHIUL,
 Organ retroperitoneal, pereche şi simetric,
 Cu forma particulară a unei boabe de fasole, definind forma altor organe sau obiecte
(„reniform”),
 Cu dimensiunile de 12 / 6 / 3 cm,
 Se află situat de
= o parte şi de alta a coloanei vertebrale,
= corespunzător ultimelor două vertebre dorsale şi primelor trei lombare,
= cu extremitatea superioară la nivelul coastei a XI-a iar
= cu cea inferioară în dreptul costoidei L XII.
 Rinichiul de partea dreaptă este ceva mai jos situat în aşa fel încât, dacă luăm în
considerare linia de inserţie a mezocolonului transvers (oblică în sus şi la stânga),
rinichiul drept este în totalitate supramezocolic în timp ce rinichiul stâng este în
egală măsură supra- şi submezocolic.
 Orientarea rinichilor este oblică, încât polii superiori se află la cca 3 cm depărtare de
coloană, în timp ce polii inferiori sunt la 5 - 6 cm de acelaşi reper.
B. CĂILE EXCRETORII
(Vezi - Cap. XVIII. 70. II)
C. FASCIILE RENALE :
1. Rinichiul, învelit în GRĂSIMEA PARARENALĂ A LUI GEROTA,
2. Este acoperit anterior de FASCIA LUI TOLDT şi
3. Posterior de FASCIA RETRORENALĂ LUI ZUCKERKANDL ; ambele fascii,
separate în partea inferioară, fuzionează la nivelul marginii externe a rinichiului, al

643
 pediculului renal şi polului superior, după care cuprind într-o dedublare capsula
suprarenală şi se inseră pe diafragm ; această dispoziţie explică ptoza renală izolată,
fără a antrena şi capsula suprarenală şi motivele pentru care colecţiile purulente
renale nu afectează suprarenalele.
D. RAPOARTELE RINICHIULUI :
1. Anterior :
a. dreapta :
= ficatul, în 3/4 superioare,
= unghiul colic, în ¼ inferioară şi
= duodenul în partea internă (al doilea raport periculos după vena cavă
inferioară) ;
b. stânga :
= splina, în partea superioară,
= coada pancreasului şi ariercavitatea epiplooanelor, în zona mijlocie,
= unghiul colic, în partea inferioară.
2. Posterior :
a. în porţiunea toracică :
= diafragmul,
= ultimele două coaste şi
= sinusul costo-diafragmatic (colecţiile perirenale pot fuza la nivelul pleurei) ;
b. în porţiunea lombară :
= muşchiul psoas,
= muşchiul pătratul lombelor,
= vasele lombare,
= micul, marele abdomino-genital şi ultimul intercostal ;
3. Marginea externă :
= ficatul şi colonul ascendent, la dreapta,
= splina şi colonul descendent, la stânga ;
4. Marginea internă :
= apofizele transverse ale primelor vertebre lombare,
= vena cavă inferioară, la dreapta,
= aorta, la stânga,
= bazinetul şi ureterul.
5. Polul superior :
= suprarenalele ;
6. Polul inferior răspunde :
= muşchiului psoas.
7. Pediculul renal are următoarea dispoziţie :
= BVA - Bazinetul, Vena şi Artera, de sus în jos, şi
= VAB - Vena, Artera şi Bazinetul, dinainte înapoi.
E. VASCULARIZAŢIA
ARTERELE
ARTERELE RENALE
 nasc din aortă în dreptul lombarei a doua şi
 se îndreaptă în jos şi în afară, ca determinată de greutatea rinichilor ;

644
 renala dreaptă este ceva mai lungă şi
 are un traiect retrocav ;
 la nivelul hilului renal, arterele se împart în 3 - 4 ramuri, dintre care unul retropielic,
ceea ce poate explica unele cuduri ale ureterului.
V E N E L E RENALE
 nasc din mai multe ramuri la nivelul sinusului renal şi
 se varsă în vena cavă inferioară ;
 de data aceasta vena renală stângă este mai lungă şi are un traiect preaortic,
traversând pensa aorto-mezenterică.
LIMFATICELE :
 Limfaticele din partea dreaptă ajung la ganglionii de pe faţa anterioară şi marginea
laterală a venei cave inferioare şi în ganglionii latero-aortici (inter-aortico-cavi).
 Cele de pe partea stângă se adună în colectorii de pe flancul stâng al aortei (latero-
aortici) ; de remarcat că limfaticele renale se anastomozează larg cu limfaticele
capsulei adipoase, de unde indicaţia de ablaţie a acesteia în cazurile de cancer renal.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea unui
rinichi al cărui parenchim este alterat anatomic şi funcţional ireversibil ; nefrectomia
implică o atitudine nuanţată faţă de ureterul corespunzător.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia :
 Înainte de orice nefrectomie, chirurgul trebuie să fie absolut convins de necesitatea
intervenţiei şi de lipsa oricăror alte posibilităţi de recuperare a funcţiei respective.
 De asemenea operatorul trebuie să fie convins de existenţa rinichiului opus,
 Că acesta este nu numai prezent ci şi funcţional, şi
 Că nu se află în prezenţa unui rinichi în potcoavă.
 Nefrectomia presupune efracţia lojii renale şi ligatura-secţiunea pediculului renal ;
elementele vasculare trebuie ligaturate separat, pentru a evita formarea fistulelor
arterio-venoase, posibile datorită presiunii mari din ambele vase.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
1. Infecţii cronice :
a. tuberculoza renală ; este greu de vorbit de unilateralitatea tuberculozei dar
nefrectomia, care reprezintă numai o secvenţă a tratamentului antituberculos
complex, vizează un rinichi compromis prin retenţie, excluzie şi suprainfecţie ;
b. pionefroza constituie indicaţie de nefrectomie, indiferent de etiologie.
2. Tumorile :
a. tumorile benigne impun mai rar nefrectomia, cu excepţia acelora care determină
hemoragii severe sau obstrucţii ;
b. tumorile maligne constituie indicaţii certe.
3. Traumatismele :
a. contuziile grave pot impune nefrectomia de hemostază, în faţa eşecului altor
modalităţi terapeutice ; în aceste situaţii, nefrectomia ridică pentru chirurg
probleme serioase de responsabilitate întrucât, chiar dacă el constată prezenţa
rinichiului opus, nu poate cunoaşte valoarea funcţională a acestuia. ;

645
 b. traumatismele de gravitate medie sunt susceptibile de a răspunde la tratamentul
medical hemostatic bine condus şi urmărit, clinic, urografic şi echografic.
4. Alte indicaţii :
a. hidronefroza cu rinichi nul funcţional sau suprainfectat ;
b. chistele renale diverse, parazitare sau neparazitare, pot reprezenta indicaţii de
nefrectomie ; nefrectomia parţială este de încercat.
c. fistulele renale sau ureterale, după epuizarea tuturor modalităţilor de rezolvare ;
d. secţiunea accidentală a ureterului poate reclama nefrectomia dar, de asemeni,
numai după ce alte posibilităţi de rezolvare au eşuat ;
e. nefrectomia în vederea transplantului renal.
CONTRAINDICAŢIILE :
1. Litiaza renală a constituit, o vreme, indicaţie de nefrectomie, mai ales pentru
litiazele complicate. Astăzi, posibilităţile de litotriţie au adus litiaza renală printre
contraindicaţii.
2. Boala polichistică nu are indicaţie de nefrectomie, fiind vorba de o boală bilaterală ;
excepţie fac complicaţiile care aduc rinichiul în una din situaţiile de mai sus.
3. Nefrectomia parţială poate constitui o contraindicaţie pentru nefrec-tomia totală.
4. Nefrectomia pe rinichi unic ; există, totuşi, subiecţi cu nefrectomie bilaterală, depen-
denţi de centrele de dializă extracorporeală.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate, ca şi
pregătirea viscerală, în raport cu suferinţele constatate. O atenţie particulară trebuie
acordată asigurării unei funcţii excretorii corespunzătoare, supravieţuirea fiind
asigurată de rinichiul sănătos care a preluat întreaga funcţie depurativă.
Pregătirea locală se poate referi, în anumite situaţii, la asigurarea unui flux urinar
corect şi la asanarea florei microbiene existente : drenajele active, soluţiile introduse în
vezică etc. nu sunt lipsite de valoare.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este singura care intră în discuţie.

VI. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de instrumente pentru intervenţii mari ;
SPECIAL :
 pense de disecţie, lungi şi fine,
 pense DEGUEUX pentru ureter,
 pense pentru pediculul renal,
 tubulatură pentru drenaj,
 bisturiu electric,
 aspirator,
 pense SATINSKY pentru cava inferioară etc.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

646
 Este funcţie de calea de abord utilizată :
A. CALEA LOMBARĂ :
BOLNAVUL :
 în decubit lateral de partea opusă leziunii,
 în poziţie de maximă cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu
planul membrelor inferioare şi al toracelui coborâte ;
 membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, celălalt în flexie ;
 suport pentru fese, umeri şi membrele superioare, acestea din urmă pregătite pentru
tensiometru şi perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului,
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
B. CALEA ABDOMINALĂ sau ANTERO-LATERALĂ :
BOLNAVUL :
 în decubit dorsal, uşor cambrat,
 răsucit de partea opusă,
 cu sul la baza toracelui ;
 membrele superioare în abducţie, sprijinite pe suporţi pentru tensiometru şi
perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea,
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Nefrectomie pe cale lombară
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia cutanată, lungă de cca 12 -15 cm, urmează bisectoarea unghiului dintre :
a. coasta XI - XII (antero-superior),
b. marginea externă a masei sacro-lombare (postero-superior) şi
c. spina iliacă antero-superioară (inferior), începând sau sfârşind la un lat de palmă
de aceasta ;
2. Secţiunea stratului muscular implică străbaterea a 3 planuri :
a. superficial, alcătuit din :
 marele dorsal şi

 marele oblic, care merg divergent în jos şi formează cu creasta iliacă

triunghiul lui JEAN LOUIS PETIT.

b. planul mijlociu, reprezentat de :
 micul oblic şi

 micul dinţat posterior şi inferior, care împreună cu

 coasta a XII-a şi
 masa sacro-lombară, formează patrulaterul lui GRYNFELT.
c. planul profund este alcătuit de :
 aponevroza transversă, unde avem de menajat al XII-lea pachet vasculo-

nervos intercostal şi cei doi abdomino-genitali.

B. DESCHIDEREA LOJII RENALE :

647
 1. După efracţia aponevrozei transverse, în plagă apare grăsimea pararenală, de
abundenţă variabilă, care se disociază.
2. Se pun în evidenţă cele două foiţe ZUCKERKANDL şi GEROTA, care se secţionează
cât mai posterior ; odată cu secţiunea acestor două foiţe, în câmpul operator apare
grăsimea perirenală, care este mai clară, mai fluidă şi mai omogenă decât grăsimea
pararenală.
C. DEGAJAREA RINICHIULUI se face cu tamponul montat, cu foarfecele bont
sau cu indexul ; manevra urmează cele două feţe, marginea convexă, polul inferior şi
apoi polul superior ; păstrând rinichiul în mâna stângă, se trece la eliberarea marginii
interne, cea mai delicată, mai întâi anterior apoi posterior ; odată rinichiul degajat, se
face exteriorizarea organului, utilizând manevra lui MARION, care constă în eliberarea
primară a polului superior şi apoi a celui inferior.
D. ELIBERAREA şi SECŢIONAREA URETERULUI implică evidenţierea lui şi
disecţia cât mai distal posibil, urmate de ligatura şi secţionarea sa ; în acest moment,
accesul asupra pediculului renal este posibil.
E. SECŢIONAREA PEDICULULUI RENAL :
1. Se prepară pediculul, îndepărtând grăsimea care poate amorsa derapajul ligaturilor,
după care se aplică două pense de pedicul renal, una în sens invers faţă de cealaltă,
în aşa fel încât întregul pedicul să fie clampat : în înălţime şi în profunzime, la
distanţă convenabilă de vena cavă sau aortă, evitând prinderea bazinetului în cele
două pense ; se verifică corectitudinea plasării penselor pediculare şi se secţionează
pediculul între acestea şi o altă pensă plasată spre rinichi.
2. Ligatura pediculară se realizează cu fir solid, eventual dublu, separat pentru arteră şi
venă, pentru a evita riscul de fistulă arterio-venoasă, posibilă în timp.
F. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL LOJII RENALE şi REFACEREA
PERETELUI, după reajustarea mesei de operaţie, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD realizează cele mai frecvente variante :
1. Calea lombară (descrisă), poate fi paralelă cu coastele X – XII sau cu spaţiile
intercostale, cu atenţie pentru a nu deschide pleura.
2. Calea antero-laterală :
a. abdominală :
= extraperitoneală :
 CHEVASSU,

 marea incizie transversală PÉAN sau

 incizia orizontală LOUIS BAZY.

= transperitoneală, folosită intenţional sau în erorile de diagnostic, când

intervenim pentru altă afecţiune şi găsim rinichiul bolnav.
b. abdomino-toracică, incizia FAY, aproape în exclusivitate pentru rinichiul sus situat
şi stâng.
c. Toraco-freno-laparotomia SCHWARTZ QUENU este indicată în cancerele extinse,
pionefroze gigante, tumori concomitente suprarenale etc.
d. Calea laparoscopică este din ce în ce mai folosită.

648
 B. NEFRECTOMIA CU LIGATURA PRIMARĂ A PEDICULULUI este de realizat
în cazurile în care procesele de perinefrită sunt avansate şi nu permit o izolare fără risc a
rinichiului ; previne hemoragiile intraoperatorii şi diseminarea celulelor neoplazice.
C. NEFRECTOMIA PENTRU TUBERCULOZĂ are în vedere îndepărtarea
grăsimii perirenale, susceptibilă de a întreţine supuraţia tuberculoasă şi, în acelaşi timp,
va urmări secţiunea cât mai joasă a ureterului, dacă este posibil, cu termo-cauterul.
D. NEFRECTOMIA PE RINICHIUL ÎN POTCOAVĂ necesită o prealabilă
separare a celor două teritorii, fiind necesară asigurarea unei vascularizaţii eficiente şi
convingerea că există o cale excretorie corectă pentru parenchimul restant ; este mai
convenabil abordul transperitoneal.
E. NEFRECTOMIA PARŢIALĂ poate fi realizată în afecţiunile strict localizate la
unul din polii renali, sutura tranşei de secţiune trebuind făcută cu atenţie pentru
asigurarea vascularizaţiei şi menajarea căilor excretorii.
G. NEFRECTOMIILE DIFICILE :
 nefrectomia subcapsulară este o formă de intervenţie de necesitate, din cauza
atmosferei grăsoase perirenale, degenerate sclero-lipomatos ;
 nefrectomia prin morcelare poate fi reclamată de cazurile cu rinichi foarte friabil sau
grav alterat ;
 uro-pionefroza voluminoasă impune o golire a pungii lichidiene, atât pentru a
optimiza câmpul operator cât şi pentru a evita eclatarea intraoperatorie şi poluarea
câmpului operator ;
 pentru cancer se va îndepărta cât mai mult din ureter, odată cu grăsimea perirenală şi
fasciile renale ;
 nefrectomiile în cazurile de duplicitate ureterală poate ridica unele probleme
delicate.
H. NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICĂ a devenit operaţie curentă.
I. EXTIRPAREA URETERULUI poate determina variante tehnice ; astfel :
 extirparea totală a acestuia pentru tumorile uroteliale ale căilor urinare superioare ;
 extirparea până la vasele iliace, în caz de tumori renale ;
 extirpare totală sau opţională în cazurile de TBC, etc.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

A. INCIZIA INSUFICIENTĂ, prin abord necorespunzător, prea anterior sau prea
posterior, poate deveni brusc necorespunzătoare în cazurile dificile sau de hemoragie
din pediculul renal.
B. HEMORAGIA intraoperatorie poate fi urmarea :
 lezării unor vase polare,
 derapării clampelor sau ligaturilor de pe pedicul sau, mai grav,
 prin leziunea venei cave inferioare ; accident sever, acesta reclamă o perfectă
stăpânire de sine şi realizarea unei hemostaze corecte, după caz, la vedere şi nu
orbeşte : câmp suficient, uscat, pensare digitală, cu pensa vasculară sau pense comune,
şi hemostază definitivă după principiile bine cunoscute.
C. DESCHIDEREA PLEUREI sau a PERITONEULUI reclamă sutură, cu sau fără
drenaj.

649
 D. DIFICULTĂŢI ÎN EXTERIORIZAREA RINICHIULUI din cauza atmosferei
grăsoase degenerate sclero-lipomatos, datorate unor vase polare sau din cauza volumului
renal ; aceleaşi dificultăţi pot surveni la disecţia ureterului.
E. LEZAREA ORGANELOR CONEXE se poate produce uneori, în cazul
nefrectomiilor dificile : duoden, colon etc.; incidentul reclamă reparaţia corespunzătoare
a leziunilor ; mai delicată este nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor care se vor
trăda prin complicaţii postoperatorii grave.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile generale vizează restabilirea dezechilibrelor biologice şi continuarea
compensării deficitelor viscerale.
Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Imediate :
= hemoragia poate surveni prin relaxarea sau deraparea ligaturilor pediculare ;
accident major, din cauza intensităţii hemoragiei, vasele renale fiind foarte
aproape de marile vase, cu presiune importantă ; reintervenţia de hemostază nu
poate fi evitată şi reclamă urgenţă extremă ;
= anuria reflexă sau prin insuficienţa rinichiului restant impune tratament
intensiv deosebit de calificat şi, la nevoie, rinichi artificial.
 Precoce :
= complicaţiile generale : cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice etc.;
= supuraţiile locale şi retenţiile purulente survin mai ales după pionefrozele vechi.
 Tardive :
= fistula purulentă poate trăda remanenţa unor fragmente de calculi, a unor corpi
străini, tuberculoză cu infectarea atmosferei grăsoase ; în unele cazuri,
degenerarea sclero-lipomatoasă a grăsimii perirenale rămase împiedică acolarea
planurilor şi menajează cavităţi restante ;
= fistula urinară poate fi urmarea refluxului din restul de ureter repermeabilizat,
ceea ce poate reclama reintervenţii ; mai rar un fragment de parenchim renal
poate explica şi întreţine o fistulă urinară ;
= fistulele digestive, duodenală sau colică, devin evidente după rezolvarea unor
supuraţii locale şi pot reclama drenaj sau chiar reintervenţii corespunzătoare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Nu intră în discuţie dacă rinichiul restant este funcţional.
 Eventraţiile postoperatorii nu sunt rare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea consemnată este redusă.
 Rezultate sunt favorabile, funcţie de indicaţia de nefrectomie.
 Prognosticul favorabil este regula, cu reintegrare în mediul socio-profesional, cu
unele menajamente şi dispensarizare.

650
 70
URETEROLITOTOMIA

I. CADRU TEMATIC
URETEROLITOTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
extragerea calculilor din ureter, prin intermediul peretelui ureteral.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. URETERUL, conduct intermediar între bazinet şi vezica urinară, este unul din
segmentele importante ale căilor excretorii urinare superioare.
1. Are o lungime de 25 -30 cm şi
2. Un calibru inegal, între 3 - 4 şi 9 mm, prezentând 3 strâmtori :
a. o strâmtoare iniţială, la joncţiunea cu bazinetul,
b. una mijlocie, iliacă, la încrucişarea cu vasele iliace, conform LEGII LUI
LUSCHKA : la 1,5 cm de originea iliacei externe (în dreapta) şi la 1,5 cm deasupra
diviziunii iliacei primitive (în stânga) ; la acest nivel ureterul are următoarele
rapoarte :
= anterior :
 peritoneul parietal posterior, care-l desparte de :

 segmentul terminal al mezenterului şi apendice (în dreapta) şi

 mezosigmoid şi vasele sale, la nivelul marginii superioare a fosetei
sigmoidiene (în stânga) ;
= intern :
 spaţiul termino-aortic, cu nervul hipogastric superior,

 ganglionii limfatici promontorieni şi

 promontoriul ;

= extern :
 vasele genitale.

c. o strâmtoare distală, la nivelul joncţiunii cu vezica ;

Între cele 3 strâmtori se realizează două ”fuse” ureterale : lombar şi pelvin.
1. Ureterul lombar, porţiunea cea mai lungă, de 14 - 16 cm, care se află în raport :
 posterior cu :

 muşchiul psoas,
 costiformele lombare, la 1 cm înăuntrul extremităţilor lor şi
 nervii femuro-cutanat şi genito-crural, ramuri ale plexului lombar ;
 anterior :

 peritoneul parietal posterior, de care ureterul este aderent şi se deplasează

odată cu acesta, şi care îl separă de :
 duoden,

651
  duoden-pancreas,
 fascia lui TOLDT, artera ileo-biceco-apendiculo-colică şi
 porţiunea terminală a mezenterului (în dreapta şi de sus în jos),
 fascia lui TOLDT şi
 artera colică stângă superioară (în stânga) ;
 intern :
 vena cavă inferioară şi
 lanţul simpatic lombar (în dreapta), şi
 flancul stâng al aortei şi
 arcul vascular al lui TREITZ (în stânga) :
 extern :

 polul inferior al rinichiului şi ligamentul reno-ureteral,

 colonul ascendent / descendent şi
 vasele genitale care iau naştere din aortă, în dreptul L III şi trec îndărătul
ureterului.
2. Ureterul pelvin are două segmente :
= un segment parietal, în raport cu :
 peretele lateral al pelvisului, împreună cu

 vena iliacă externă,

 nervul obturator,
 ramurile anterioare ale hipogastricei şi
 arterele obturatorie, ombilicală şi vezicală inferioară,
 artera hipogastrică, posterior.

= un segment visceral, mai apropiat de viscerele pelvine, de unde

 la bărbat :
 se încrucişează cu artera ombilico-vezicală,

 trece pe dinaintea extremităţii craniale a veziculei seminale,

 la distanţă şi inferior de canalul deferent, pentru ca

 la baza vezicii să pătrundă în peretele acesteia ;

 la femeie, segmentul visceral are alte două porţiuni :

 ligamentară, în raport cu :

 artera uterină (înainte) şi cu

 artera vaginală (îndărăt), care cuprind ureterul într-o pensă arterială, şi cu
 venele care însoţesc arterele şi realizează un plex pre- şi altul retro-ureteral;
 în porţiunea preligamentară,

 ureterul părăseşte baza ligamentului larg şi, pe faţa anterioară a vaginului,

pe o distanţă de 15 - 20 mm, ajunge la vezică, pătrunzând în peretele
acesteia.
B. VASCULARIZAŢIA
ARTERELE :
1. Artera ureterală superioară, din ramul prepielic al arterei renale, este cea mai
constantă şi, pe faţa anterioară a organului, coboară până aproape de încrucişarea cu
vasele genitale.
2. Artera ureterală mijlocie este reprezentată de un grup de vase care vin direct din
aortă, din iliaca primitivă sau chiar din hipogastrică ori genitale.

652
 3. Artera ureterală inferioară provine din artera vezico-genitală, la bărbat sau uterină,
la femeie.
Toate arterele se anastomozează larg între ele şi formează un adevărat plex
arterial periureteral.
VENELE
Sunt satelite ramurilor arteriale, se varsă în vena cavă inferioară, venele iliace şi
plexurile latero-vezico-genitale.
LIMFATICELE
Sunt tributare :
1. Ganglionilor lombo-aortici superiori (în treimea superioară),
2. Ganglionilor lombo-aortici şi iliaci (în treimea medie) şi
3. Ganglionilor hipogastrici (în treimea inferioară).

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extragerea
calculului (mai rar a mai multora) din lumenul ureteral, oprit de cele mai multe ori la
nivelul zonelor de strâmtorare naturală sau al unor obstacole câştigate prin procese care
evoluează la nivelul ureterului sau al unor structuri de vecinătate.
OBIECTIVUL SECUNDAR vizează asigurarea libertăţii absolute a lumenului
ureteral şi îndepărtarea cauzelor care au generat obstacolul, suprimând cauza sau
cauzele care pot reedita condiţiile de formare şi reţinere a calculilor.
PRINCIPIILE cerute de o intervenţie corectă :
 Abordul asupra zonei în care calculul a fost reperat trebuie să fie cât mai direct,
altfel posibilităţile unei litotomii corecte şi sigure scad.
 Ureterul reclamă o disecţie delicată, pe distanţă convenabilă, pentru a avea
asigurată libertatea de acţiune.
 După descoperirea şi secţiunea peretelui ureteral, extragerea calculului se va face
cu cea mai mare atenţie, atât pentru a evita fragmentarea lui cât şi pentru a nu
produce leziuni ale mucoasei ureterale foarte fine, vindecarea acestora făcându-se
cu preţul unei stenoze.
 Repararea defectului parietal reclamă acurateţă şi tehnicitate deosebite, care
poate aduce vindecarea locală fără inconveniente ; repararea defectului parietal
ureteral nu trebuie să constituie o cauză pentru stenoze sau obstacole ulterioare.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

În prezent, INDICAŢIILE ureterolitotomiei deschise s-au restrâns foarte mult,
fiind dominate de modalităţile de litotriţie, de manevrele endoscopice de extragere a
calculilor şi de ureterolitotomia laparoscopică. Indicaţiie sunt rezervate cazurilor de :
 eşec al litotriţiei extracorporeale,
 eşecul extragerii endoscopice retrograde sau anterograde sau
 în cazul leziunilor survenite în cadrul procedurilor de mai sus şi care nu pot fi
rezolvate pe cale minim invazivă..
CONTRAINDICAŢII :
 Calculii ureterali coexistând cu pionefroze avansate, cu rinichi nefuncţional.
 Coexistenţa unor afecţiuni ureterale subcalculoase (dilataţii ale ureterului terminal,
tumori, stenoze subcalculoase etc.), care fac inutilă ureterolitotomia.

653
 Contraindicaţiile generale pot intra în discuţie numai în măsura în care însuşi
obstacolul ureteral nu contribuie la conturarea acestor contraindicaţii.
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE este comună cu a tuturor intervenţiilor care
survin pe organe de importanţă vitală şi în raport cu datele prezentate de subiect :
 Asigurarea unei diureze corespunzătoare, prin corectare dezechilibrelor hidro-
electrolitice şi metabolice prezente.
 Tratamentul corect al infecţiilor urinare.
 Compensarea deficitelor organice diverse.
 Evaluarea corectă a funcţiei renale globale este absolut obligatorie, pentru a reduce la
minimum surprizele intraoperatorii şi complicaţiile postoperatorii.
 Regimul alimentar de cruţare şi golirea intestinului se impun la majoritatea
bolnavilor.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. convine marii majorităţi a bolnavilor, asigurând
asistarea şi controlul perfect al tuturor funcţiilor vitale şi conferind posibilitatea unor
manevre complexe în deplină siguranţă sau de amplificare a actului operator.
 ANESTEZIA DE CONDUCERE (peridurală sau rahianestezie) poate intra în discuţie
pentru calculii ilio-pelvini sau pentru subiecţii mai puţin vârstnici, cu stare generală
foarte bună, la care suntem convinşi că nu ne vom adresa decât ureterului.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii mijlocii ;
SPECIAL :
 depărtătoare, valve late şi adânci,
 instrumentar de disecţie : sonde canelate, disectoare, pense lungi etc. ;
 bisturie foarte fine şi tăioase,
 aspirator bun,
 diverse catetere din plastic, sonde ureterale, exploratoare, şnururi textile sau din
elastic etc.,
 ace sertizate, cu portace lungi şi fine.
 Trusa de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Se alege în raport cu sediul calculului şi cu calea de abord folosită.
A. CALEA ANTERO-LATERALĂ :
BOLNAVUL - în decubit dorsal, cambrat şi rotat moderat către partea opusă.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu ureterul de abordat.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.
B. CALEA LOMBARĂ, LATERALĂ :
BOLNAVUL - în decubit lateral de partea opusă, cu masa ruptă de la nivelul
toracelui şi membrelor inferioare, cu suporţi pentru fese, membrele inferioare şi
superioare.

654
 ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - în spatele bolnavului ;
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.

IX. TEHNICĂ
Ureterolitotomie lombară, pe cale antero-laterală extraperitoneală
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia începe (sau se termină) pe o linie care uneşte extremitatea coastei a IX-a cu
spina pubisului, mai înaltă sau mai joasă, mai lungă sau mai scurtă, după subiect, şi
interesează pielea şi ţesutul celular subcutanat.
2. Incizia planului muscular presupune străbaterea :
= marelui oblic,
= a micului oblic şi a transversului, fiecare în lungul fibrelor sale.
3. Se disociază fascia transversalis şi se pătrunde în spaţiul extraperitoneal, decolând
suficient peritoneul împreună cu masa intestinală înainte şi înăuntru.
B. REPERAREA URETERULUI se face cu mare atenţie şi delicateţe, pentru a
împiedica fuga calculului (mai rar caudal, mai frecvent cranial) ; trebuie evitată orice
atingere a ureterului, reperând proeminenţa reprezentată de calcul, numai cu vederea ;
se aplică un laţ de siguranţă în amonte de calcul şi un altul în aval.
C. DISECŢIA URETERULUI pe o distanţă suficientă implică eliberarea lui din
celuloasa înconjurătoare.
D. INCIZIA PERETELUI URETERAL se face chiar pe calcul, cu ajutorul unui
bisturiu tăios, în axul organului, pe o distanţă suficientă pentru ”acuşarea” calcului ; de
fapt, atunci când incizia devine suficientă, calculul se exteriorizează cu uşurinţă, la
aceasta contribuind şi urina stagnantă de deasupra acestuia, nefiind nevoie de manevre
suplimentare ; în caz contrar, cu ajutorul unei curete foarte fine, se poate face extragerea
calculului, evitând orice manevre compresive susceptibile de a fragmenta calculul.
E. CONTROLUL LUMENULUI URETERAL este absolut obligatorie, pentru a
verifica ”patul” calculos, care poate fi sediul unor incrustaţii ; de cele mai multe ori,
eliberarea lumenului ureteral este urmată de evacuarea unei cantităţi variabile de urină
stagnantă care trebuie aspirată ; libertatea de lumen trebuie asigurată pe toată lungimea
ureterală şi în ambele sensuri, acordând o atenţie deosebită punctelor de joncţiune,
bazinetală şi vezicală ; sonda ureterală exteriorizată prin uretră, poate fi binevenită
pentru a favoriza fluxul urinar şi a evita tensiunea în sutura parietală.
F. SUTURA URETERULUI, delicată, se realizează cu ajutorul unor fire foarte fine,
rezorbabile, pe cât posibil sertizate, trecute extramucos şi sprijinite pe tunica
adventicială.
G. DRENAJUL LOJII URETERALE şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
marchează sfârşitul intervenţiei chirurgicale.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
1. Lombotomia clasică, pentru calculii subpielici
2. Inciziile transversale, antero-laterale, pentru calculii lombari propriu-zişi.
3. Incizia McBURNEY (fără deschiderea peritoneului) pentru ureterul iliac.
4. Calea de abord pentru ureterul pelvin :

655
 = mediană subombilicală extraperitoneală,
= transversală suprapubiană, deasupra simfizei cu 2 - 3 cm, extraperitoneală,
= laterală, paralelă şi la 2 - 3 cm deasupra arcadei crurale sau
= pararectală.
5. Calea transperitoneală este mai puţin sau rar utilizată.
6. Calea laparoscopică foloseşte căi şi incizii speciale.
B. SUTURA URETERULUI :
1. Ureterul poate rămâne nesuturat, în cazurile în care procesul de periureterită riscă să
compromită sutura ; sub protecţia unei sonde ureterale bine calibrate şi a unui
drenaj periureteral, pierderile de urină se vor reduce treptat, atestând acoperirea
defectului ureteral, în decurs de câteva zile.
2. De subliniat că ureterul poate rămâne nesuturat şi neprotezat numai în cazurile în
care urina este absolut neinfectată şi permeabilitatea ureterală sub ureterotomie
certă ; în caz contrar, riscul unei fistule urinare este destul de mare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Lumina insuficientă, printr-o cale de abord neadecvată, mai ales în momentele
delicate ale intervenţiei, poate îngreuna foarte mult mersul operaţiei.
 Fuga calculului nu este un incident lipsit de însemnătate deoarece presupune
manevre care lungesc timpul de operaţie şi reclamă manevre suplimentare de
reperare şi extragere a calculului.
 Fragmentarea calculului poate însemna o poartă deschisă către recidivă şi
complicaţii.
 Traiectele efiloşate, neregulate, ale inciziei ureterale pot avea consecinţe neplăcute,
ducând la realizarea unor suturi necorespunzătoare.
 Falsele rute în peretele ureteral creează, de asemenea, dificultăţi şi necazuri
operatorului.
 Deschiderea peritoneului reclamă o sutură atentă a acestuia şi chiar plasarea unui
tub de dren, dacă avem de-a face cu o infecţie urinară certă.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au în vedere tratamentul comun pentru
intervenţiile de mai mică amploare :
 Pansamentele şi controlul tubului de dren plasat în proximitatea suturii ureterale,
trebuie făcute zilnic iar drenul suprimat când devine inutil.
 Sonda ureterală va fi suprimată după 5 - 8 zile, nu înainte de
 Efectuarea unei ureterografii care ne va da relaţii asupra recalibrării ureterale şi stării
arborelui excretor.
 Urografia de control poate fi utilă în anumite cazuri, pentru urmărirea evoluţiei
postoperatorii.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hematuria postoperatorie poate fi uşor explicată prin pierderile sanguine de la
nivelul mucoasei ureterale ; dacă nu are un caracter pasager, trădează alte cauze care
trebuie elucidate.

656
 Pierderile urinare prin plaga operatorie se pot prelungi sau chiar permanentiza, ceea
ce arată eşecul suturii ureterale, neetanşeitatea ei dar, mai ales, posibilitatea unei
lipse de permeabilitate a ureterului sub zona de acţiune a noastră ; fistula urinară
impune intervenţia de suprimare a acesteia, după încercarea tuturor posibilităţilor de
rezolvare a complicaţiei.
 Infecţia urinară poate însemna exacerbarea unei infecţii latente, ignorate sau un
drenaj insuficient.
 Flegmonul urinos reprezintă o complicaţie severă care reclamă un drenaj cât mai
amplu şi repetat, susţinut de un tratament general corect.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Dacă intervenţia a fost corect indicată şi a decurs în cele mai bune condiţii tehnice, ea
nu este urmată de nici un fel de sechelă.
 Stenoza este întotdeauna urmarea unei erori tehnice şi poate reclama o intervenţie
corectoare.
 Recidiva calculoasă nu ţine de ureterolitotomia însăşi şi poate demonstra persistenţa
cauzelor care au generat litiaza, mobilizarea şi anclavarea iniţială a calculului.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultate ureterolitotomiei sunt foarte bune.
 Intervenţia a intrat definitiv în patrimoniul intervenţiilor chirurgicale de valoare ;
trebuie subliniate, totuşi, tendinţele moderne de rezolvare prin litotriţie a acestor
cazuri care devin neoperatorii tot mai mult.
 Prognosticul intervenţiei este foarte bun, depinzând, în cea mai mare măsură de
momentul în care s-a intervenit şi de gradul de compromitere a funcţiei renale.

657
 71
CISTOSTOMIA

I. CADRU TEMATIC
CISTOSTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o comunicare
directă, temporară sau definitivă, între vezica urinară şi exterior.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. VEZICA URINARĂ, rezervor care asigură spaţiul dintre micţiuni,
 Este un organ unic, nepereche şi median,
 Extraperitoneal,
 Pelvin sau abdomino-pelvin, după starea de vacuitate sau de plenitudine în care se
află.
 La dimensiunile de :
= 11 - 12 cm, diametrul vertical,
= 8 - 9 cm transversal şi
= 6 - 7 cm diametrul antero-posterior,
= cu o capacitate medie de 4 - 500 ml,
 Vezica are forma aproximativă a unei piramide sau a unui ovoid căruia i se descriu :
 vârful, orientat în sus şi înainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median,
URACA, vestigiu al canalului alantoidian ;
= faţa superioară, în raport intim cu peritoneul, de formă triunghiulară, cuprinsă
între uracă şi implantările ureterale ;
= două feţe laterale şi inferioare şi
= baza vezicii, care corespunde punctului celui mai decliv, COLUL VEZICAL, care
se continuă cu URETRA, având o formă triunghiulară, între implantarea celor
două uretere şi a uretrei.
B. LOJA VEZICALĂ este alcătuită astfel :
1. Anterior :
= oasele pubiene, realizând simfiza pubiană,
= extremitatea distală a muşchilor drepţi abdominali şi
= peritoneul, reflectat de pe faţa posterioară a peretelui abdominal anterior, pe
peretele superior al vezicii.
2. Posterior :
= spaţiul recto-vezical (la bărbat),
= spaţiul utero-vezical (la femeie).
3. Superior : peritoneul.
4. Inferior :
= prostata (la bărbat) şi

658
 = vaginul şi diafragmul uro-genital (la femeie).
5. Lateral : muşchii obturatori şi ridicătorii anali.
6. Elementele de mai sus explică şi rapoartele cu organele abdominale şi pelvine.
C. SPAŢIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizează accesul
asupra vezicii, este delimitat de :
1. Peretele abdominal anterior, căptuşit de fascia transversalis, continuat cu planul
osos al regiunii şi
2. Fascia ombilico-prevezicală, condensare fibroasă de formă triunghiulară, cu vârful la
ombilic şi cu baza coborând până la nivelul planşeului pelvin.
Între cele două planuri, spaţiul menajat, spaţiul lui RETZIUS, este cheia
accesului asupra feţei anterioare a vezicii.
D. VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E realizează 4 pediculi :
1. Pediculul superior, artera vezicală superioară, din ombilicală,
2. Inferior, vezicala inferioară, din iliaca internă,
3. Pediculul anterior, vezicala antero-inferioară, din ruşinoasa internă şi epigastrică şi
4. Pediculul posterior, din artera rectală mijlocie (la bărbat), uterină sau vaginală (la
femeie).
Cei patru pediculi, realizează un adevărat plex arterial, de unde se desprind
ramuri pentru toate tunicile vezicale.
V E N E L E rezultă din mai multe reţele care se varsă, mai ales, în plexul venos
de la baza vezicii, larg anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la
bărbat) sau utero-vaginale (la femeie).
L I M F A T I C E L E converg către :
1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni şi spre
2. Ganglionii aortici.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei derivaţii cât mai
directe şi complete a conţinutului vezical la exterior.
PRINCIPIILE unei cistostomii corecte :
 Ca orice stomă, şi cistostomia trebuie să realizeze o evacuare completă a organului,
fără menajarea unor zone ”joase” sau a unor funduri de sac stagnante.
 Planurile vezicale trebuie aduse cât mai aproape de tegument, în aşa fel încât între
peretele vezical şi piele, să se interpună cât mai puţine ţesuturi.
 Cistostomia trebuie să fie cât mai bine plasată în raport cu planul parietal ab-
dominal şi cu elementele structurale ale vezicii (col vezical, orificii ureterale etc.).
 Stomia trebuie să fie etanşă pentru a împiedica infiltrarea urinoasă a planurilor şi
ţesuturilor din vecinătate.
 Trebuie să se preteze la o cateterizare simplă, cu o tubulatură de asemenea simplă
(tub comun sau PEZZER).
 Cistostomia trebuie să permită accesul facil în cavitatea vezicală, în caz de necesitate
(extragere de calculi, resturi de sonde etc.).
 Cistostomia trebuie să permită, după caz, o intervenţie ulterioară la nivelul vezicii şi
 Să poată fi suprimată spontan sau cu preţul unei intervenţii minore.
 Cistostomia poate avea un caracter temporar sau definitiv ; faptul nu este lipsit de

659
 importanţă şi imprimă intervenţiei, unele nuanţe tehnice.
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE se referă la situaţiile care, în general, reclamă o ”stomie” oarecare :
1. Afecţiuni care cer punerea în repaus funcţional al vezicii sau
2. Situaţii care impun scurtcircuitarea traiectului subvezical al urinii, aflat în stare de
incompatibilitate anatomică sau funcţională. În consecinţă :
A. CISTOSTOMIA TEMPORARĂ, are indicaţii mai numeroase şi se referă la :
1. Infecţiile urinare severe în care, alături de celelalte mijloace terapeutice, suprimă
unul dintre factorii cei mai importanţi ai infecţiei urinare, STAZA.
2. Diferite intervenţii urinare pot fi încheiate cu o cistostomă care are rolul de protecţie
a unor suturi, favorizare a vindecării unor suprafeţe crude, etc. :
a. adenomectomia transvezicală,
b. calculoza vezicală,
c. rezecţia colului vezical,
d. cistectomiile parţiale,
e. intervenţiile plastice uretrale,
f. reimplantările ureterale etc.
3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea
mai corectă a cheagurilor.
4. Traumatismele diverse, cu componentă vezicală sau uretrală : fracturi de bazin,
leziuni intraoperatorii etc.
5. Bolnavi în stare biologică precară, care nu pot suferi, pentru moment, intervenţii de
amploare, de altfel necesare.
B. CISTOSTOMIA DEFINITIVĂ se impune în cazurile de :
1. Vezică neurologică : traumatică sau de altă natură.
2. Afecţiuni inoperabile, neoplasme extinse etc.
3. Afecţiuni cu risc biologic major şi ireversibil.
Trebuie notat că multe din indicaţiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe
măsura generalizării unor tehnici chirurgicale moderne : rezecţii endoscopice, litotriţii
etc.
CONTRAINDICAŢIILE sunt legate de faptul că nu poate fi negată realitatea unei
adevărate infirmităţi (chiar temporare), pe care cistostomia o reprezintă ; în consecinţă,
atunci când avem posibilitatea rezolvării unor situaţii, fără derivaţie externă, cu un alt
mijloc adecvat, nu trebuie să ezităm să-l aplicăm.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală. Prin ea însăşi, cistostomia nu reclamă o pregătire specială,
făcând parte dintre mijloacele cele mai simple dar cu eficienţă maximală, care pot scoate
bolnavul din retenţia urinară ca şi dintr-o stare biologică precară ; dacă este vorba de
afecţiuni în care cistostomia este numai unul dintre componentele operaţiei, atunci
pregătirea preoperatorie aparţine afecţiunii respective şi terenului pe care aceasta
evoluează. Nu trebuie să uităm că, în majoritatea cazurilor, acest gen de operaţie vizează,
în cea mai mare măsură, bolnavul vârstnic, marcat de multiple insuficienţe şi tare
organice, ceea ce impune o pregătire preoperatorie complexă.

660
 Pregătirea locală presupune : un drenaj urinar corect, când este posibil, pentru a
suprima staza urinară ; de asemenea, atenuarea infecţiilor urinare este absolut necesară
pentru bunul mers postoperator

VI. ANESTEZIE
 Cistostomia izolată, ca intervenţie de sine stătătoare, poate fi realizată cu orice tip de
anestezie : LOCALĂ, DE CONDUCERE şi GENERALĂ cu sau fără I.O.T.
 În cazurile în care cistostomia încheie o intervenţie de amploare asupra aparatului
urinar, anestezia aparţine acelei intervenţii, preferinţele îndreptându-se asupra
ANESTEZIEI GENERALE.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru operaţiile mijlocii.
SPECIAL :
 depărtătoare FARABEUF, valve înguste şi lungi, pentru controlul cavităţii vezicale,
 aspirator bun,
 sonde şi tubulatură diversă etc.
.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la stânga bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Cistostomie suprapubiană, temporară
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia longitudinală, mediană suprapubiană, lungă de 6 - 8 cm, în raport cu
subiectul, începe la două laturi de deget deasupra simfizei pubiene şi interesează
pielea, ţesutul celular subcutanat şi linia albă ; reţinem că fiind vorba de o
cistostomie temporară, calea de abord va fi ceva mai înaltă decât cea pentru o
cistostomă definitivă.
2. Pătrunderea în spaţiul prevezical implică :
a. incizia fasciei transversalis, foarte subţire,
b. secţiunea orizontală a fasciei ombilico-prevezicale, pe linie mediană şi
c. decolarea fundului de sac peritoneal, în sens cranial, cu ajutorul tamponului
montat, a degetului învelit în comprese sau a foarfecelui bont etc. Manevrele
respective sunt cu mult uşurate de ”globul vezical” existent sau, în absenţa
acestuia, de umplerea vezicii cu o cantitate de ser fiziologic sau apă sterilă, pe o
sondă uretrală.
B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL :
1. În câmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal
şi sub tensiunea lichidului din cavitate, se recunoaşte prin culoarea ceva mai
albicioasă, prin coloanele musculare evidente şi prin plexul venos superficial foarte
ramificat ; nu ne putem înşela !

661
 2. Se trec două fire de reper şi tracţiune, de o parte şi de alta a liniei mediane, viitoarea
linie de incizie şi pătrundere în cavitatea vezicală.
3. Punând firele de tracţiune în tensiune, se creează un pliu transversal pe care se va
practica o incizie de dimensiuni reduse, verticală, fermă, tranşantă, interesând întreg
peretele vezical, în timp ce aspiratorul îşi împlineşte menirea ; după uscarea
câmpului operator, peretele vezical se secţionează până la dimensiunile dorite,
suficiente pentru o explorare corectă (sigur limitată !) şi pentru plasarea tubulaturii.
Nu trebuie să exagerăm ! Fiecare centimetru inutil de secţiune a peretelui vezical va
reclama sutură, fire în plus, posibilităţi suplimentare de complicaţii, eforturi de
cicatrizare din partea organismului.
C. EXPLORAREA CAVITĂŢII VEZICALE este obligatorie pentru a obţine cât
mai multe date privind pereţii (tumori), mucoasa, conţinutul vezical (calculi, sânge,
chea-guri), diversele zone afectate (col vezical, prostată, orificii ureterale, trigon vezical
etc.) ; explorarea endocavitară se poate face prin palpare dar şi prin vizualizare directă ;
după caz, se realizează eliberarea cavităţii de conţinutul solid.
D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, în cavitatea vezicii, se
face fără probleme deosebite.
E. SUTURA PERETELUI VEZICAL se realizează în dublu plan, de o parte şi de
alta a sondei PEZZER, în aşa fel încât să se asigure etanşarea peretelui în jurul acesteia ;
firele de sutură folosite pot fi : catgut, Dexon, Vicryl ; primul plan este extramucos, cel
de al doilea, de acoperire.
F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE. Firele iniţiale, de reper vezical,
trecute prin peretele abdominal vor superficializa zona de sutură vezicală şi vor face mai
uşoare manevrele de înlocuire a sondelor sau accesul în cavitatea vezicală.
G. DRENAJUL SPAŢIULUI RETZIUS se face cu tuburi sau cu lame de cauciuc, în
raport cu decolarea pe care am realizat-o.
H. SUTURA LINIEI ALBE şi a PLANURILOR PARIETALE vor încheia
intervenţia chirurgicală, fără a uita ancorarea PEZZER-ului la piele, pentru a evita
smulgerea accidentală a sa.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD
 poate fi mai largă ;
 în caz de cistostomie definitivă, incizia peretelui vezical trebuie plasată cât mai sus
posibil, pe calotă.
B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE la buzele plăgii cutanate, prin mai multe
fire de sutură cu material rezorbabil, convine cistostomiei definitive, pentru a facilita
amplasarea sondelor viitoare.
C. CISTOSTOMIA À MINOR, pe trocar (MERY - 1701) se poate utiliza mai ales
în vezica destinsă : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfizei, sub anestezie locală, se
traversează peretele abdominal şi vezical cu un trocar de 12 - 16 mm, prin care se
introduce o sondă comună din plastic, în cavitatea vezicală ; trocarul se extrage iar
cateterul se fixează la perete ; această trocarizare pare să fie mai agreată de unii
practicieni decât sondajul uretral şi câştigă din ce în ce mai mult teren.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

662
 Deschiderea peritoneului reclamă sutură şi, eventual, drenajul, dacă există
posibilitatea poluării peritoneale.
 Leziunea unei anse intestinale aderente sau chiar a sigmoidului, impune sutura şi
drenajul peritoneal.
 Dificultăţile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea neajunsuri,
cu hemoragie în câmpul operator.
 Plasarea incorectă a sondei PEZZER, mai ales în cazul vezicii mici, atrofice, anulează
efectele scontate ale intervenţiei.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele reclamate de afecţiunea care a impus
cistostomia :
Îngrijirile locale au în vedere unele măsuri de valoare pentru evoluţia
postoperatorie :
 realizarea unei coloane de lichid imprimă fluxului urinar noua direcţie ; în mod
obişnuit, părţile moi se strâng împrejurul sondei şi realizează etanşeitatea necesară ;
 pansamentul zilnic şi urmărirea evoluţiei plăgii sunt importante, pentru a surprinde
eventualele complicaţii ;
 curba eliminărilor urinare se va întocmi în mod obişnuit ;
 manevrele de aseptizare, prin instilaţii diverse şi
 observarea permeabilităţii absolute sunt obligatorii ;
 suprimarea drenajului din RETZIUS se va face la timpul necesar ;
 în caz de colmatare a tubulaturii, aceasta se va schimba cu precauţie, pentru a nu crea
false rute, riscante şi dificil de reparat.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Complicaţiile generale :
 cardio-vasculare, bronho-pulmonare, boala trombo-embolică etc. sunt posibile, mai
ales la bolnavii în vârstă, obosiţi, taraţi etc.
Complicaţiile locale :
 Hemoragia dintr-un vas parietal : reperare, pensare, ligatură.
 Hemoragia difuză, din peretele vezical, uneori ”ex vacuo„ poate reclama evacuarea
cheagurilor.
 Flegmonul urinos, produs prin infiltrarea urinii în spaţiile pre- şi peri-vezicale
necesită drenaje largi şi repetate, alături de un tratament general foarte bine condus.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

A. CISTOSTOMIILE TEMPORARE nu sunt creditate cu elemente sechelare.
B. CISTOSTOMIILE DEFINITIVE, din contră, pot induce unele sechele, de altfel
explicabile :
 Cistostomia poate reprezenta, pentru anumite categorii de bolnavi, o adevărată
infirmitate.
 Tenesmele vezicale sau incontinenţa urinară pe cale naturală pot surveni, iniţial, prin
exacerbarea şi mai apoi prin scăderea tonicităţii vezicale, urina evacuându-se prin
mecanism pasiv.

663
 Supuraţiile de vecinătate nu pot fi negate şi sunt greu de suprimat, cu toate
precauţiile şi îngrijirile noastre.
 Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de săruri, este relativ frecventă ;
reclamă dezobstrucţie sau schimbarea tubulaturii dar şi asigurarea unor volume
corespunzătoare de lichide ingerate.
 Calculul vezical este, în aceste condiţii, destul de frecvent şi poate căpăta, în scurt
timp, dimensiuni impresionante, ceea ce reclamă îndepărtarea lui.
 Vezica mică, scleroasă, defuncţionalizată.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Ca intervenţie de necesitate, cistostomia este o intervenţie utilă dar, cu toate
progresele efectuate în realizarea aparaturii şi colectoarelor urinare, nu se poate vorbi
de o adevărată inserţie socială, cea familială fiind acceptată în context.

**

664
 72
CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI

I. CADRU TEMATIC
Hidrocelul rezultă din disfuncţia proceselor secretorii şi rezorbtive ale vaginalei,
seroasă de origine peritoneală, care conduce la acumularea de lichid între foiţele
viscerală şi parietală.
CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI este intervenţia chirurgicală care
suprimă cavitatea seroasă a scrotului, cu sau fără rezecţia vaginalei.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. BURSELE, emanaţie a peretelui abdominal, protejează glandele sexuale
masculine,
1. Se află situate sub regiunea pubo-peniană şi înaintea perineului anterior şi
2. Sunt alcătuite din mai multe învelişuri care continuă planurile peretelui abdominal :
a. pielea, fină, plisată şi acoperită cu peri rari, prezintă pe linia mediană un rafeu
care separă cele două burse ;
b. dartosul, strat muscular cu fibre netede ;
c. celuloasa, subţire şi laxă, reprezentând fascia spermatică externă, corespunzând
aponevrozei marelui oblic ;
d. fascia cremasterică, emanaţie a muşchiului cremaster, a oblicului mic şi a
muşchiului transvers ;
e. eritroida, strat muscular striat, este formată din două planuri :
= fascia spermatică internă, care provine din fascia transversalis şi
= vaginala, învelişul seros al testiculului şi al epididimului ; această structură
interesează în cel mai înalt grad tematica şi dispusă în două foiţe :
 una externă, parietală, aderentă la fibroasă şi

 una internă, viscerală, care acoperă testiculul şi epididimul, urcând şi la

nivelul unui segment al cordonului spermatic.

 Între cele două foiţe ale vaginalei, se menajează un fund de sac epididimo-testicular
şi o cavitate (virtuală în stare normală), care ia forma generală a testiculului şi zonei
epididimo-diferenţiale.
VASCULARIZAŢIA BURSELOR este asigurată de :
ARTERELE:
1. Arterele ruşinoase externe superioare şi inferioare, din femurală şi
2. Arterele perineale superficiale, din ruşinoasele interne.
V E N E L E se adună în :
1. Venele ruşinoase externe , care se varsă în vena femurală şi
2. Venele ruşinoase interne, tributare hipogastricelor.

665
 L I M F A T I C E L E se adună în colectoare care ajung la grupele interne ale
ganglionilor inguinali.
B. TESTICULUL,
 organ pereche şi simetric,
 glandă sexuală endocrină şi germinativă,
 ocupă bursele, de o parte şi de alta a liniei mediane,
 cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm şi
 cu greutatea de 25 - 30 gr şi
 cu consistenţa fermă, elastică.
 Are formă ovoidală, cu
 o faţă medială şi una laterală,

 o margine anterioară şi una posterioară, aceasta fiind dublată de epididim şi

dând inserţie cordonului spermatic ;

 un pol superior, coafat de epididim şi

 un pol inferior orientat în jos şi înapoi.

 Testiculul stâng este, în mod constant, ceva mai coborât decât cel de partea dreaptă,
din cauza circulaţiei venoase, care are unele particularităţi.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea cavităţii
vaginale hipersecretante, în aşa fel încât cele două foiţe, viscerală şi parietală, să nu mai
vină în contact ; acest obiectiv poate fi realizat prin :
1. Rezecţia foiţei parietale, cel mai frecvent folosită,
2. Rezecţia şi inversiunea aceleiaşi foiţe sau prin
3. Plicaturarea ei.
PRINCIPIILE :
 Mobilizarea testiculară trebuie să fie cât mai limitată, pentru a evita efectele nocive
asupra lui.
 Disecţia vaginalei trebuie să se facă strict în planul de clivaj dintre ea şi fibroasa
bursei.
 Clivarea sau secţiunea şi rezecţia vaginalei realizează condiţiile unei sângerări
difuze, motiv pentru care hemostaza foarte atentă este necesară, în caz contrar,
hematomul care rezultă devine supărător.

IV. INDICAŢIII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de hidrocelul sub toate formele sub
care se întâlneşte :
 Esenţial,
 Coexistând cu o hernie,
 Hidrocelul bilateral sau
 Hidrocelul voluminos.
CONTRAINDICAŢIILE revin hidrocelului secundar (cancer, tuberculoză, ascită
etc.), situaţie în care tratamentul specific este necesar.

666
 V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Nu este necesară o pregătire preoperatorie specială ; puncţiile evacuatorii pot fi
efec-tuate, mai ales în hidrocelul voluminos, pentru ameliorarea condiţiilor circulatorii
locale ; atenţie la posibilitatea unor infecţii exogene.

VI. ANESTEZIE
Intervenţia se desfăşoară într-o zonă reflexogenă importantă şi foarte sensibilă,
motiv pentru care este necesară o foarte bună anestezie.
 ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană sau peridurală, convine unei mari
majorităţi a bolnavilor, şi mai ales vârstnicilor.
 ANESTEZIA GENERALĂ (inhalatorie sau parenterală) trebuie rezervată copiilor.
 În anumite situaţii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ corectă poate împlini dezi-
deratele unei bune anestezii, total lipsită de inconveniente.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru operaţii mijlocii.
SPECIAL - nimic deosebit.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior în abducţie în
unghi drept pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea leziunii.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Cura chirurgicală a hidrocelului, cu rezecţia şi inversiunea vaginalei
A. CALEA DE ABORD - incizie longitudinală, în raport cu volumul hidrocelului,
interesând toate planurile până la vaginală ; incizia este mult facilitată de prinderea
fermă a bursei respective în mâna stângă, cu fixarea planurilor pe vaginala aflată sub
tensiune, ceea ce permite o incizie tranşantă, fără ca învelişurile scrotale să alunece pe
cele profunde.
B. EVIDENŢIEREA VAGINALEI se face cu uşurinţă, seroasa fiind transparentă
şi apărând întunecată datorită lichidului de dedesubt ; vaginala se eliberează pe
întindere moderată, după care se penetrează cu ac gros, montat la aspirator sau la seringă
şi se evacuează.
C. SECŢIUNEA VAGINALEI, pe toată înălţimea bursei, permite
D. LUXAŢIA BLOCULUI EPIDIDIMO-TESTICULAR, cu vaginala eversată ;
aceasta se detaşează de fibroasa scrotală, folosind o compresă sau foarfecele bont, cu
atenţie deosebită pentru realizarea hemostazei.
E. EXCIZIA VAGINALEI se face simplu, în aşa fel încât să menajăm, de o parte şi
alta a răsfrângerii testiculare, câte un lambou, care va fi fixat îndărătul epididimului.
Hemostaza pe tranşa de rezecţie vaginală reprezintă un timp esenţial şi trebuie făcută cu
foarte mare acurateţă, prin electrocoagulare, fire de catgut trecute „în X” sau chiar cu un

667
surjet hemostatic întrerupt, pentru evitarea hematoamelor postoperatorii foarte
supărătoare.
F. SUTURA VAGINALEI RESTANTE îndărătul epididimului, se face cu fire rare,
rezorbabile, cu foarte mare atenţie pentru a nu produce tensiuni în suturi, jenante
pentru circulaţie.
G. REDUCEREA TESTICULULUI, în învelişurile scrotale, cu atenţie pentru a nu-
l torsiona,
H. DRENAJUL CAVITĂŢII, cu tub de dren din plastic şi
I. SUTURA PLANURILOR SCROTALE, într-un singur strat, cu fire separate,
relativ rare, încheie cura operatorie a hidrocelului.

X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA SCROTALĂ poate fi orizontală sau oblică, după caz.
B. PLICATURA VAGINALEI : după evacuarea cavităţii şi pe vaginala bine
expusă, se însăilează mai multe fire de catgut, radiar, dinspre testicul spre marginea
secţionată a vaginalei, de o parte şi de alta, fire care, prin strângere, plicaturează întreaga
vaginală care devine un adevărat ”cordon” în jurul testiculului ; suprafaţa vaginalei este
redusă la maximum, operaţia nu este sângerândă dar are marele dezavantaj că rezorbţia
”cordonului” vaginal se face mai greu.
C. EVERSIUNEA VAGINALEI (procedeul LORD) implică sutura marginilor
vaginale, fără rezecţie, îndărătul testiculului şi epididimului, cu fire rezorbabile.
D. REZOLVAREA CONCOMITENTĂ a unui hidrocel şi a unei hernii nu este
deloc rară.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Pătrunderea într-un plan de clivaj necorespunzător poate determina sângerări
obositoare şi jenante pentru bunul mers al intervenţiei.
 Lezarea testiculului sau a epididimului ori, mai rar, a elementelor de cordon sunt
greşeli de debutant, şi reclamă atitudini corespunzătoare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemnează date particulare, cu excepţia
controlului local pentru a urmări evoluţia favorabilă a intervenţiei.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hematomul scrotal este complicaţia cea mai frecventă şi mai redutabilă ; hematomul
survine precoce şi este marcat de dureri, ascensiune termică şi, bine înţeles, de
tumefierea locală, importantă, în raport cu amploarea sângerării locale ; dacă am fost
neinspiraţi şi am neglijat plasarea unui dren, simptomatologia este şi mai zgomotoasă
; nu avem ce face : scoaterea firelor de pe scrot şi evacuarea cheagurilor devine
necesară, uneori suficientă, alteori nu, obligându-ne la hemostază ţintită şi drenaj (de
data aceasta nu-l mai neglijăm !) sau redrenaj. Alături de tratamentul general, evoluţia
este, de cele mai multe ori, satisfăcătoare.
 Necroza testiculară este cu mult mai rară, fie printr-o reducere incorectă a testiculului
în scrot, cu torsiunea lui şi ischemie secundară fie, mai rar, prin leziune vasculară
ignorată. Poate obliga la sacrificiul glandei, cu atât mai greu de justificat cu cât

668
 subiectul este mai tânăr.
 Supuraţiile locale por surveni, după hematoame evacuate sau pornind de la nivelul
plăgii scrotale.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Induraţia scrotală poate persista mai multă vreme, mai ales în cazul plicaturării unei
vaginale voluminoase şi scleroase.
 Inflamaţiile cronice şi dureroase sau supuraţiile locale, cu fistulizări şi abcese
repetate, pot recunoaşte o altă etiologie, care impune un tratament specific.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul sunt bune, cazurile cu evoluţie favorabilă permiţând
bolnavului reintegrarea perfectă în familie şi societate.

669
 73
CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI

I. CADRU TEMATIC
Varicocelul este termenul care se aplică dilataţiilor şi sinuozităţilor plexului
venos pampiniform stâng, cu repercusiuni posibile asupra funcţiilor genitorii şi sexuale.
CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI este modalitatea operatorie de
suprimare a refluxului venos reno-genital şi a consecinţelor acestuia.
În privinţa refluxului venos reno-spermatic există încă unele controverse, unii
autori admiţând că refluxul nu se produce la nivelul venei spermatice ci la nivelul
plexului cremasterian, de aici rezultând nivelul la care trebuie să acţioneze intervenţiile
chirurgicale.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. CIRCULAŢIA DE ÎNTOARCERE a testiculului este marcată de numeroase
variante, datorate unei multitudini de vase, dintre care unele reprezintă persistenţa unor
vene ale circulaţiei embrionare. În general se pot sistematiza 3 colectori :
1. Spermatic,
2. Deferenţial şi
3. Funicular, după cum urmează :
1. Mai multe ramuri venoase care emană din sinusul testicular, la care se adaugă mici
vene epididimare, bogat anastomozate pe măsură ce se îndreaptă spre canalul
inguinal, realizează, la nivelul cordonului spermatic, plexul pampiniform anterior,
satelit arterei spermatice ; la nivelul orificiului inguinal profund, acesta se
reindividualizează în 2 - 3 vene care, continuând a fi satelite arterei spermatice, în
dreptul spinei iliace antero-superioare, realizează vena spermatică sau testiculară,
principalul colector venos al testiculului.
Vena spermatică se varsă diferit :
= în partea dreaptă, în vena cavă inferioară ;
= în partea stângă se varsă în vena renală, ceea ce conferă returului venos, unele
particularităţi, cu consecinţe certe în patogenia varicocelului. Astfel :
 abuşarea venei spermatice în renală se face în unghi drept,

 vena este lipsită de valvule,

 vena renală stângă, cu traiect retro-aortic, este creditată cu presiune ceva mai

crescută decât în dreapta şi, în plus,

 vărsarea vis-à-vis faţă de vena suprarenală (aport de factori vasoconstrictori),

poate explica existenţa varicocelului esenţial numai pe partea stângă şi

probabil şi decalajul testiculului stâng, întotdeauna mai coborât faţă de cel
drept.

670
 2. Vena deferenţială străbate cordonul spermatic, anastomozată cu plexul pampiniform
şi cu ramurile venei funiculare şi, după orificiul inguinal profund, se varsă în plexul
venos vezico-prostatic al lui SANTORINI şi, mai departe, în vena hipogastrică.
3. Vena funiculară reuneşte trunchiurile plexului pampiniform posterior, străbate
acelaşi traiect, pentru a se vărsa în vena epigstrică inferioară şi, mai departe, în vena
iliacă externă.
De remarcat bogata reţea anastomotică dintre cei trei colectori, care asigură un
drenaj eficient chiar în cazul suprimării unora dintre aceştia.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea
refluxului sanguin în vena spermatică, principalul colector venos testicular.
PRINCIPIILE :
 Suprimarea refluxului în vena spermatică trebuie să se facă cât mai cranial posibil,
ligatura sau secţionarea vasului fiind singura intervenţie cu viză patogenetică.
 Este absolut necesar ca abordul venos să nu afecteze cu nimic artera spermatică.
 Intervenţiile cu viză distală, scrotală sau inguinală, nu au valoare patogenetică, ele
putând fi aplicate doar ca element de completare, cu scop estetic sau de corectare a
unor neajunsuri locale.
 Intervenţia trebuie să survină în stadii cât mai precoce, numai în acest fel putându-se
asigura un rezultat funcţional bun.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE :
1. Indicaţiile curei de varicocel aparţine varicocelului primitiv, idiopatic ; indicaţia
chirurgicală este categorică, indiferent de stadiul în care afecţiunea a fost
diagnosticată.
2. Dintre cele 5 stadii cunoscute ale bolii, primele 3 se bucură de rezultatele cel mai
bune, având şi caracterul profilactic al tulburărilor sexuale şi genitorii.
3. Şi stadiile finale ale bolii pot beneficia de intervenţia chirurgicală dar nu se mai
poate sconta pe regresiunea unor tulburări sau leziuni ireversibile.
CONTRAINDICAŢII :
1. Contraindicaţiile generale ale intervenţiilor chirurgicale : afecţiuni cardio-vasculare
severe, respiratorii, neoplasme etc., afecţiuni care se află pe primul plan faţă de
existenţa varicocelului.
2. Varicocelul secundar, cu altă etiologie decât a varicocelului esenţial, primitiv.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA DE CONDUCERE este cel mai frecvent folosită şi convine marii
majorităţi a bolnavilor, tineri.
 ANESTEZIA GENERALĂ este rezervată copilului sau unor cazuri particulare.
 Şi ANESTEZIA LOCALĂ poate conveni unor subiecţi slabi sau cu contraindicaţii
pentru alte tipuri de anestezie.

VII. INSTRUMENTAR

671
 COMUN - trusa de instrumente pentru intervenţiile mici sau mijlocii.
SPECIAL :
 Nimic deosebit sau trusa de intervenţii vasculare.
 Echipamentul laparoscopic.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie
pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea stângă a bolnavului.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Ligatura-rezecţia înaltă a venei spermatice,
procedeul IVANISSIEVICI-GREGOIRE
A. CALEA DE ABORD este identică cu incizia McBURNEY dar pe partea stângă
şi fără a intra în peritoneu.
B. EVIDENŢIEREA şi EXPLORAREA VENEI SPERMATICE este posibilă prin
disecţia în spaţiul extraperitoneal şi mânuirea, cu abilitate, a depărtătoarelor FARABEUF
; vena spermatică are un calibru important în cazul varicocelului şi uneori este chiar
sinuoasă ; vena este ataşată de faţa posterioară a peritoneului, printr-un ţesut celular lax,
de care poate fi detaşată cu uşurinţă, spre deosebire de ureter care rămâne fixat la
peritoneu ; apreciem calibrul, rapoartele, eventualele vene aberante ; vena spermatică se
recunoaşte uşor prin aspectul său violaceu, sinuos sau varicos, sub tensiune evidentă ;
adeseori se întâlnesc 2 – 3 ramuri venoase accesorii, care trebuie, şi ele, ligaturate.
C. IZOLAREA VENEI se face pe o distanţă convenabilă, în raport cu volumul şi
sinuozităţile sale, printr-o disecţie obişnuită şi atentă ; izolarea este relativ facilă şi nu
implică manevre deosebite..
D. LIGATURA, SECŢIUNEA sau REZECŢIA VENEI :
1. Dacă vena nu este prea dilatată, se poate secţiona între două ligaturi ferme, fără alte
manevre.
2. Dacă este vorba de o venă mai dilatată, sinuoasă şi de lungime apreciabilă, se poate
rezeca un segment cât mai lung.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care
a decurs fără incidente.

X. VARIANTE TEHNICE
A. REZECŢIA LĂRGITĂ se referă la alte ramuri venoase care pot însoţi vena
spermatică (în nici un caz la ureter !).
B. Unele variante se adresează venelor cremasteriene, pe cale scrotală (HANLEY
şi HARISON) venelor de la nivel inguino-funicular, în orice caz subepigastric.
C. ALTE VARIANTE rămân de excepţie, neavând o viză patogenetică :
 Rezecţia scrotului, mai mult sau mai puţin întinsă, poate fi necesară când depăşeşte
limitele acceptabile, rămânând cu valoare de suspensor, fără a modifica refluxul
venos.
 Alte procedee, precum suspendarea testiculului la nivelul orificiului inguinal

672
 superficial sau unele procedee musculo-aponevrotice de la nivelul canalului
inguinal, cu scopul de a crea unele şicane pentru cordonul spermatic, au un caracter
istoric.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTEINTRAOPERATORII

 Dificultăţile în evidenţierea venei spermatice nu pot ţine decât de inciziile prost
plasate sau de insuficienţa acestora, de fapt cauza celor mai multe accidente sau
incidente intraoperatorii, care pot transforma o intervenţie deosebit de simplă într-
una plină de riscuri şi necazuri.
 Ruptura venei spermatice impune lărgirea câmpului operator, reperajul corect al
capetelor vasului şi ligatura acestora.
 Leziunea arterei spermatice este un accident serios care poate duce la necroza
testiculului.
 Leziunea ureterului şi, mai ales, ”extirparea„ acestuia, confundat cu vena spermatică,
este un accident grosolan şi reclamă o corectură chirurgicală corectă dacă nu
nefrectomia.
 Deschiderea peritoneului este un accident lipsit de semnificaţie particulară dar care
impune refacerea continuităţii sale ; nu acelaşi lucru se poate spune despre leziunile
accidentale ale unor viscere din peritoneu.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic deosebit dar vor urmări evoluţia
periferică a efectelor intervenţiei şi surprinderea unor complicaţii posibile.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt extrem de rare şi pot consemna :
 Edemul scrotal poate surveni la 3 - 4 zile postoperator, durează cam tot atâtea şi
cedează spontan.
 Tromboflebita varicocelului poate surveni pe venele mici şi mijlocii şi reclamă
tratamentul corespunzător antiinflamator, rezolutiv sau, după caz, anticoagulant.
 Hidrocelul postoperator este relativ rar şi poate surveni după edemul prelungit ;
poate reclama cura obişnuită pentru hidrocel dacă este voluminos şi supărător, dar
numai după un interval rezonabil.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII depind de stadiul în care intervenţia a
survenit.
 Dacă este vorba de un testicul compromis funcţional, sunt puţine şanse ca,
postoperator, acesta să-şi recupereze funcţiile.
 Sechelele se referă mai ales la componenta scrotală şi pot impune unele intervenţii
corectoare, în raport cu amploarea acestora.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea este apropiată de zero.
 Rezultatele şi prognosticul sunt cu atât mai favorabile cu cât intervenţia s-a efectuat
mai aproape de începutul afecţiunii, în raport cu vârsta bolnavului şi cu tulburările

673
 pe care boala le-a antrenat.

674
 74

ORHIECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
Orhiectomia este intervenţia care suprimă una sau ambele glande testiculare,
sediul unor procese patologice care fac periculoasă păstrarea lor sau care intră în
complexul terapeutic uro-genital.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. TESTICULUL,
 glandă sexuală endocrină şi germinativă,
 organ pereche şi simetric,
 plasat sub simfiza pubiană,
 cupă bursele, de o parte şi de alta a liniei mediane,
 cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm şi
 cu greutatea de 25 -30 gr şi
 cu consistenţa fermă, elastică.
 Are formă ovoidală, cu :
= o faţă medială şi una laterală,
= o margine anterioară şi una posterioară, pe care se inseră epididimul, cu
= un pol superior, coafat de epididim şi
= un pol inferior orientat în jos şi înapoi, din cauza inserţiei cordonului spermatic,
mijlocul de suspensie cel mai important al testiculului, la nivelul marginii sale
posterioare.
Testiculul are o structură caracteristică :
= la exterior există o tunică densă, albugineea, care conferă o consistenţă
particulară testiculului, de la marginea anterioară şi feţele laterale ale căreia
pornesc, către marginea posterioară a testiculului, septuri care împart glanda în
100 – 250 de lobi testiculari ;
= fiecare lob este alcătuit din 3 - 4 tubi seminiferi, foarte spiralaţi, care măsoară 70
-100 cm în lungime, la un calibru de 14μm, care se adună într-un canalicul care,
alături de totalitatea canaliculelor spermatice alcătuiesc rete testis, la polul
postero-superior al testiculului, constituind originea
= epididimului, canal unic spiralat care, de la nivelul capului epididimar, aflat la
nivelul polului superior al testiculului, coboară pe marginea posterioară a
acestuia, pentru a constitui originea
= canalului deferent.
 Testiculul stâng este, în mod constant, mai coborât decât cel de partea dreaptă, din

675
 cauza circulaţiei venoase, care are unele caractere particulare (Vezi – Cap. XVIII. 73 -
II).
VASCULARIZAŢIA
ARTERELE
1. Artera spermatică, din aortă, este principalul ram vascular al testiculului ;
2. Artera deferenţială, din ombilico-vezicală, al doilea element arterial, iar
3. Artera funiculară, ram din cremasterică, din epigastrica inferioară.
V E N E L E (Vezi şi Cap. XVIII. 73 - II)
1. Venele spermatice se adună, la nivelul cordonului spermatic, în plexurile
pampiniforme, anterior şi posterior.
LIMFATICELE
Circulaţia limfatică a testiculelor este bogat realizată, prin intermediul
cordonului spermatic :
 ganglionii inguinali şi crurali constituie staţia iniţială, de unde circulaţia limfatică
ajunge
= direct la ganglionii lombo-aortici sau
= la ganglionii mediastinali şi, mai departe
= în canalului toracic.
 retrograd, circulaţia limfatică poate ajunge la
= ganglionii iliaci şi
= ganglionii inguinali.
B. CORDONUL SPERMATIC
Este o structură complexă, alcătuită din multitudinea de elemente vasculo-
nervoase şi funcţionale care fac legătura între spaţiul retroperitoneal şi testicul/scrot.
Are :
 18 – 20 cm lungime,
 se formează la nivelul orificiului profund al canalului inguinal,
 străbate canalul inguinal, pentru a se exterioriza la nivelul orificiului superficial al
canalului inguinal, după care coboară în scrotul respectiv, unde suspendă testiculul
la nivelul polului său postero-superior.
= Structura cordonului spermatic :
 canalul deferent este elementul central, axial, înconjurat de
 arterele : spermatică, deferenţială şi cremasteriană, de
 venele spermatice, grupate într-un plex pampiniform anterior (tributar venei cave, în
dreapta şi venei renale, în stânga) şi unul posterior (tributar venelor epigastrice),
 ganglioni limfatici şi
 ligamentul lui CLOQUET, vestifigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal ;
= Cordonul spermatic este învelit în fibroasa comună, derivată din fascia
transversalis, pe care sunt plasate ramurile genitale ale nervilor :
 mare abdomino-genital (superior),
 mic abdomino-genital (anterior) şi
 genito-crural.
În afara fibroasei comune se găseşte muşchiul cremaster, emanaţie a micului
oblic, cu masa principală învelind faţa antero-laterală a cordonului, pe care îl însoţeşte
până la nivelul scrotului. Cordonul spermatic este învelit în fascia transversalis care aici
ia denumirea de fascia funiculară.

676
 C. BURSELE (Vezi – Cap. XVIII. 72. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de suprimarea
testiculului sediu al unor procese patologice ireversibile. Pentru indicaţiile cu caracter
oncologic, limfadenectomia satelită trebuie să facă parte din planul terapeutic
chirurgical.
PRINCIPIILE :
 Orhiectomia reprezintă o mutilare majoră, indiferent de vârsta bolnavului ; chiar
pentru vârstnic, orhiectomia trebuie să fie ultima resursă la care trebuie să apelăm ;
orhiectomia realizată pentru considerente de uşurinţă a rezolvării unei hernii este
condamnabilă.
 Diagnosticul afecţiunii care poate antrena orhiectomia trebuie să fie foarte bine
stabilit, documentul histologic fiind obligatoriu.
 Chiar în leziunile care par de amploare deosebită, este indicată păstrarea testiculului,
chiar dacă funcţia genitorie este compromisă, funcţia endocrină putând fi menţinută.
 Dacă pentru indicaţiile neoncologice, calea scrotală este suficientă, pentru indicaţiile
oncologice orhiectomia trebuie să urmeze calea inguinală, iar limfadenectomia
trebuie extinsă în raport cu stadiile bolii.

IV. INDICAŢIII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE intervenţiei sunt reprezentate de :
 Unele anomalii de coborâre a testiculului :
= Criptorhidia adevărată (testicul aflat deasupra canalului inguinal) ; în lungul său
drum, de la nivelul regiunii lombare până în scrot, testiculul se poate opri
oriunde ; şansele de coborâre naturală sunt reale după naştere şi reduse până la
vârsta de 6 - 8 ani ; dar există posibilităţi da a coborî un astfel de testicul până la
10 – 12 ani ; după această vârstă, orhiectomia este de preferat, din cauza
pericolului de malignizare ; în aceste situaţii, glanda trebuie foarte bine
localizată şi intervenţia trebuie să ofere un acces cât mai direct asupra acesteia.
= Testiculul ectopic neglijat ; testicului ectopic, aflat în aria traiectului inguinal,
trebuie ajutat să coboare, prin mijloace medicale sau chirurgicale, până la o
vârstă bine determinată ; după 10 - 12 ani sau după pubertate, testiculul nu mai
are şanse de a deveni o glandă funcţională şi trebuie tratat ca şi criptorhidia.
 Torsiunea testiculară reprezintă o situaţie particulară, cu caracter acut, care reclamă
intervenţia înainte de 12 ore de la producere, pentru anumite cazuri severe, chiar
înainte de 4 ore ; după acest interval de timp, în care necroza testiculară este certă,
orhiectomia de necesitate este imperioasă.
 Traumatismele pot impune orhiectomia :
= în traumatismele directe, cu alterări severe ale glandei ; de remarcat că, deşi
testiculul are o poziţie exterioară, traumatismele grave sunt relativ rare ;
= o situaţie particulară este reprezentată de traumatismul operator (de cele mai
multe ori pentru o hernie inguino-scrotală) care interceptează vascularizaţia
arterială sau chiar venoasă ; hematomul extensiv scrotal, cu afectarea vitalităţii
testiculare poate avea, ca ultim termen, orhiectomia, pe care trebuie s-o amânăm
cât mai mult posibil.

677
 Infecţiile :
= orhitele sau orhiepididimitele sunt secundare infecţiilor uretrale sau urinare ; în
marea majoritate a cazurilor acestea cedează la tratamentul etiologic şi rareori se
ajunge la supuraţii adevărate, cu sfacelare sau fistule externe care să reclame
orhiectomia ;
= tuberculoza afectează mai frecvent epididimul şi poate impune numai epididim-
ectomia, ceea ce suprimă funcţie genitorie dar o menajează pe cea endocrină.
 Tumorile testiculare sunt, de cele mai multe ori, maligne ; există o foarte mare
varietate de tumori testiculare, care urmează stadializări diferite :
= tumorile germinale sunt cele mai frecvente (40%) : seminoame, carcinoame
embrionare, teratoame, coriocarcinoame etc.
= tumorile germinale mixte : carcinom-teratom, carcinom-seminom, seminom-
teratom ş.a.
= androblastoame, cu originea la nivelul ţesutului interstiţial endocrin (celulele
LEYDIG, SERTOLI etc.).
 alte tumori :
= Cancerul penian reclamă nu numai emascularea ci şi orhiectomia bilaterală, cu
limfadenectomia corespunzătoare.
= Cancerul prostatic avansat poate impune orhiectomia bilaterală, cu efect
favorabil, cel puţin într-o primă fază.
CONTRAINDICAŢIILE
 Rezultă din contextul patologiei. Vom accepta şi practica orhiectomia doar ca ultim
termen al unor severe afectări anatomice a testiculului, având în vedere dubla
fiziologie, germinativă şi endocrină. Orhiectomia pe motiv de facilitatea a unei
intervenţii (hernie sau hidrocel) sau pentru o vârstă anumită, este condamnabilă.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală este legată de context şi afecţiune. Restabilirea tuturor
echilibrelor şi tratamentul suferinţelor viscerale pot intra în discuţie. Ceea ce este mai
important, mai înainte de a indica o intervenţie severe mutilantă, este corectitudinea
diagnosticului şi lipsa unor alte resurse terapeutice.
Pregătirea locală se referă la reducerea septicităţii sau a fenomenelor inflamatorii
prezente, care reclamă un tratament corespunzător : drenaje, excizii, tratament antibiotic.

VI. ANESTEZIE
Intervenţia se desfăşoară într-o zonă reflexogenă importantă şi foarte sensibilă,
motiv pentru care este necesară o foarte bună anestezie.
 ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidiană sau peridurală, convine marii majorităţi a
bolnavilor, şi mai ales vârstnicilor.
 ANESTEZIA GENERALĂ (inhalatorie sau parenterală) trebuie rezervată copiilor.
 În anumite situaţii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONALĂ corectă poate împlini
dezideratele unei bune anestezii, total lipsită de inconveniente.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru operaţii mijlocii.

678
 SPECIAL - nimic deosebit.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu un membru superior în abducţie în
unghi drept pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea leziunii.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Orhiectomie unilaterală pentru orhită şi funiculită supurate
A. CALEA DE ABORD - incizie inguinală, în axul canalului inguinal, ca pentru
hernia inguinală (Vezi – Cap. VI. 20. X)) ; se deschide canalul inguinal, cu secţiunea
expresă a orificiului inguinal superficial ; luxarea cordonului spermatic permite o
explorare a elementelor acestuia, după care
B. LUXAREA TESTICULULUI din conexiunile scrotale, se face după secţiunea,
cu electrocauterul, a gubernaculului testis, ceea ce permite aducerea testiculului în
câmpul operator.
C. IZOLAREA şi SECŢIUNEA CORDONULUI SPERMATIC. Disecţia cât mai
înaltă a cordonului şi izolarea corectă a tuturor elementelor se va face la nivelul
orificiului inguinal profund sau chiar deasupra acestuia ; ligatura elementelor
cordonului, în pediculi mici, permite secţiunea şi ridicarea piesei detaşate, conţinând
testiculul şi cordonul spermatic în totalitate ; piesa va fi încredinţată unui ajutor pentru
examen macroscopic şi trimiterea la examenul histologic.
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL se poate face simplu, prin sutura
aponevrozei marelui oblic, după plasarea unui tub de dren în sacul scrotal, cu
capitonajul ţesutului celular şi sutura pielii.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
 strict scrotală, la baza acestuia, cu secţiunea cordonului la nivelul orificiului inguinal
superficial ; convine cazurilor din afara tumorilor testiculare ;
 orhiectomia radicală presupune o cale inguinală, cu abordul primar la nivelul
orificiului inguinal profund ; clamparea cordonului spermatic se face cu pensă
intestinală de tip LANE, după care orhiectomia evoluează logic, cu posibilitatea de a
secţiona tumora testiculară în vederea examenului macroscopic sau chiar al recoltării
unor biopsii intraoperatorii, care poate ghida extensia actului chirurgical ;
 orhiectomia pe cale transperitoneală este indicată în testiculul ectopin, stadializarea
malignizării şi a extensiei procesului neoplazic fiind cu mult uşurată de acest tip de
abord.
B. LIMFADENECTOMIA ASOCIATĂ se adresează patologiei neoplazice
testiculare sau peniene, vizează ganglionii retroperitoneali şi poate fi :
 de stadializare, aplicabilă în stadiul I,
 totală, bilaterală, pentru stadiile IIA şi IIB,
 de "salvare", în stadiile IIc şi III.
C. ORHIECTOMIA concomitentă cu CURA HERNIARĂ poate fi realizată în cele
mai bune condiţii.

679
 D. ORHIECTOMIA CU REZECŢIA SCROTULUI poate fi indicată în leziunile
supurative cu fistule şi alterări importante ale învelişurilor scrotale.
E. ORHIECTOMIA BILATERALĂ este rar indicată, fiind o intervenţie profund
mutilantă ; excepţie fac unele forme de cancer penian sau prostatic, unde indicaţia este
categorică.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Hemoragia din deraparea ligaturilor sau a penselor, reclamă repensarea vaselor şi
hemostază în deplină cunoştinţă de cauză.
 Lezarea canalului deferent sau a testiculului sunt fără importanţă.
 Dificultăţile pot surveni în cazurile de testicul ectopic sau în criptorhidie, în care
localizarea glandei poate obliga la lărgirea corespunzătoare a câmpului operator.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemnează date particulare, cu excepţia
controlului local pentru a urmări evoluţia favorabilă a intervenţiei.
 Tumorile testiculare necesită tratament fizio- şi chimioterapic ; seminoamele sunt
radiosensibile ; urmărirea şi dispensarizarea bolnavului este absolut necesară pen-tru
surprinderea precoce a metastazelor viscerale : osoase, pulmonare, limfatice etc.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hematomul scrotal este complicaţia cea mai frecventă şi mai neplăcută, datorată cel
mai frecvent, unei hemostaze incorecte la acest nivel ; hematomul survine precoce şi
este marcat de dureri, ascensiune termică şi, bine înţeles, de tumefierea locală,
importantă, în raport cu amploarea sângerării locale ; dacă am fost neinspiraţi şi am
neglijat plasarea unui tub de dren, simptomatologia este şi mai zgomotoasă ; nu avem
ce face : scoaterea firelor de pe scrot şi evacuarea cheagurilor devine necesară, uneori
suficientă, alteori nu, obligându-ne la hemostază ţintită şi drenaj (de data aceasta nu-l
mai neglijăm !) sau redrenaj. Alături de tratamentul general, evoluţia este, de cele mai
multe ori, satisfăcătoare.
 Supuraţiile locale por surveni, după hematoame evacuate sau pornind de la nivelul
plăgii scrotale.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sechelele postoperatorii propriu-zise sunt rare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele şi prognosticul sunt bune, cazurile cu evoluţie favorabilă permiţând
bolnavului reintegrarea perfectă în familie şi societate.
 Prognosticul este mai rezervat în tumorile testiculare : seminomul tratat corect şi
complex, asigură supravieţuiri de peste 5 ani de 90%.

680
 CAPITOLUL XIX
GENITALE FEMININE

75. ANEXECTOMIA
76. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ
77. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA
LĂRGITĂ

681
 Existenţa
Existenţa unor unor tematici
tematici de de ginecologie
ginecologie într-oîntr-o carte
carte de de chirurgie
chirurgie
generală
generalăîşi îşiare
areooperfectă
perfectăjustificare,
justificare,cel
celpuţin
puţindindindouă
douămotive.
motive.
Mai
Mai întâi
întâi pentru
pentru că că înîn practica
practica sa,
sa, chirurgul
chirurgul generalist
generalist se se poate
poate
confrunta,
confrunta, înîn oriceorice moment,
moment, cu cu patologia
patologia ginecologică,
ginecologică, înîn cadrul
cadrul unor unor
intervenţii programate (determinări digestive induse de evoluţia proceselor
intervenţii programate (determinări digestive induse de evoluţia proceselor
genitale
genitale sau,sau, dindin contră,
contră, aa altor
altor procese
procese extensive
extensive genitale,
genitale, de de origine
origine
digestivă
digestivă etc.) şi cu atât mai mult, în urgenţe, când el poate fi pus înfaţa
etc.) şi cu atât mai mult, în urgenţe, când el poate fi pus în faţa
unor
unorleziuni
leziuniginecologice
ginecologiceefective
efective(sarcină
(sarcinăextrauterină,
extrauterină,chistchisthematic
hematicde de
ovar rupt, torsiune de anexă, piosalpinx, pelviperitonită etc. etc.), pe care
ovar rupt, torsiune de anexă, piosalpinx, pelviperitonită etc. etc.), pe care
trebuie
trebuiesă sălelerezolve
rezolveînînmodul
modulcel celmai
maicorect.
corect.AşaAşanumitul
numitulSFID
SFID(Sindromul
(Sindromul
dede Fosă
Fosă Iliacă
Iliacă Dreaptă)
Dreaptă) este
este oo realitate
realitate şişi nu
nu de de puţine
puţine ori,
ori, intervenţia
intervenţia
factorilor
factorilor ginecologici este certă, ceea ce confirmă intricarea diversăaaunor
ginecologici este certă, ceea ce confirmă intricarea diversă unor
stări
stăripatologice
patologicecu curăsunet
răsunetasupra
asuprazonei
zoneirespective.
respective.
ÎnÎnalaldoilea
doilearând,
rând,trebuie
trebuiesă săadmitem
admitemcă căînînanumite
anumitesituaţii,
situaţii,chirurgul
chirurgul
este
estesolicitat
solicitatde decătre
cătrecolegul
colegulginecolog
ginecolog(şi (şieste
estebine
binecând
cândacesta
acestaooface face!)!)
pentru rezolvarea unor situţii limită, în care realitatea câmpului operator
pentru rezolvarea unor situţii limită, în care realitatea câmpului operator
depăşeşte
depăşeştearia ariaginecologică
ginecologicăimediată
imediatăşişireclamă
reclamărezolvarea
rezolvareacea ceamaimaicorectă
corectă
înîncontextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialişti nu trebuie
contextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialişti nu trebuie
să-şi
să-şipună
punăproblemele
problemelede desuperioritate
superioritatesau saude desubordonare,
subordonare,cicinumai numaipe pe
acelea ale unei corecte şi benefice colaborări.
acelea ale unei corecte şi benefice colaborări.

682
 75
ANEXECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
ANEXECTOMIA este intervenţia chirurgicală prin care se realizează extirparea
complexului tubo-ovarian afectat de suferinţe ireversibile sau pentru indicaţii speciale,
de o singură parte sau bilateral.
În raport cu vârsta şi perioada în care anexectomia survine, aceasta poate
constitui o adevărată infirmitate, de care specialistul trebuie să ţină cont, indicaţia
operatorie fiind foarte bine justificată documentar.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. ANEXA, complex anatomo-funcţional alcătuit din OVAR şi TROMPĂ,
 este dublă,
 simetrică,
 situată de o parte şi alta a coarnelor uterine,
 asigurând cel puţin două din momentele capitale ale reproducerii.
B. OVARUL,
 Organ pereche şi simetric,
 Are forma unei migdale, cu dimensiuni de 4/3/1 cm şi greutatea de 6 - 8 gr, cu aspect
sidefiu, consistenţă elastică şi diametrul mare aproape vertical la nuligeste şi oblic la
multipare.
 Se află situat în FOSSETA RETROUTERINĂ, delimitată de :
= uter şi ligamentele largi (anterior) şi de
= rect şi sacru (posterior).
 Scheletotopic se află situat
= la 2 cm înaintea articulaţiei sacro-iliace şi
= la 1 cm sub strâmtoarea superioară a bazinului.
 Proiecţia la peretele abdominal se află la mijlocul liniei care uneşte spina pubiană cu
spina iliacă antero-superioară, cu specificarea că organul se bucură de o mare
mobilitate.
 Rapoartele ovarului sunt reprezentate de :
= Două feţe :
a. faţa laterală, privind către peretele excavaţiei pelvine, răspunde FOSSETEI
OVARIENE, diferit delimitată la nulipare şi multipare :
 la nulipare, corespunde FOSSETEI LUI KRAUSE, delimitate de :

 vasele iliace interne şi ureter (posterior),

 ligamentul larg (anterior),
 vasele iliace externe (în sus) şi

683
  arterele uterină şi ombilicală (în jos) ;
 în aria fossetei trece pachetul vasculo-nervos obturator.
 la multipare, ovarul se află în FOSSETA LUI CLAUDIUS, mărginită de :

 marginea sacrului (posterior),

 artera uterină şi ureterul (anterior) ;
 fosseta este traversată de pachetul vascul-nervos gluteal inferior ;
b. faţa medială, acoperită de pavilionul tubar şi mezosalpinge, se află în raport cu
ansele intestinale, cec, apendice sau sigmoid ;
= Două extremităţi :
a. extremitatea tubară a ovarului este mai rotunjită şi dă inserţie ligamentului
suspensor al ovarului şi ligamentului tubo-ovarian ;
b. extremitatea uterină este mai ascuţită şi menajează inserţia ligamentului propriu
al ovarului.
= Două margini :
a. marginea ligamentară a ovarului este legată de foiţa posterioară a ligamentului
larg prin mezoovar ;
b. marginea liberă sau posterioară vine în raport cu ansele intestinale.
 Mijloacele de fixare ale ovarului sunt reprezentate de :
a. ligamentul suspensor (cel mai solid), care leagă extremitatea uterină a ovarului
de cornul uterin, aflându-se situat în aripioara posterioară a ligamentului larg ;
b. ligamentul tubo-ovarian leagă ovarul de trompă iar
c. mezoovarul suspendă ovarul de foiţa posterioară a ligamentului larg, sub forma
unei plicaturi ligamentare.
C. TROMPA UTERINĂ a lui FALLOPE,
 Organ pereche şi simetric,
= Întinsă între ovar şi corpul uterin sub forma unui conduct musculo-membranos,
= Are o lungime de 10-12 cm, un calibru inegal, şi 4 segmente :
a. infundibulul sau pavilionul tubar, format dintr-un grup de 10-15 franjuri, dintre
care unul mai lung, de cca 2 cm, vine în contact cu ovarul (RICHARD) ;
b. regiunea ampulară, cea mai lungă, de 7 - 9 cm ;
c. istmul tubar, o porţiune mai îngustă şi rectilinie, de 3 - 4 cm şi
d. porţiunea uterină sau interstiţială, care străbate peretele uterin.
 Mijloacele de fixare ale trompei sunt reprezentate de :
a. inserţia uterină şi
b. mezosalpinge, care realizează marginea superioară a ligamentului larg,
asigurând trompei o mobilitate importantă, legată de mişcările proprii şi de
deplasările uterine.
VASCULARIZAŢIA
ARTERELE:
1. Artera ovariană, ram din aortă, coboară prin ligamentul suspensor al ovarului şi se
termină printr-un ram ovarian şi unul tubar.
2. Artera uterină, ram din iliaca internă, ajunsă la nivelul unghiurilor uterine, se
împarte în ramuri ovariene şi tubare, care realizează, prin anastomoze largi, o arcadă
subtubară şi una paraovariană, din aceasta din urmă, desprinzându-se 10 - 12 artere
spiralate sau helicine, care pătrund în profunzimea ovarului.
VENELE:

684
 1. Venele ovariene realizează un plex pampiniform, care se uneşte cu venele uterului şi
ale trompei şi realizează, în fosa iliacă, vena ovariană, care se varsă în cava inferioară
(în dreapta) şi vena renală (în stânga).
2. Venele trompei, pe lângă fluxul realizat în venele ovariene, mai trimit afluenţi şi în
venele uterine.
L I M F A T I C E L E converg cu limfaticele uterine, ajungând la ganglionii pre-
şi latero-aortici.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea totală
sau parţială, unilaterală sau bilaterală, a trompelor şi ovarelor cu anatomie şi funcţie
ireversibil alterate sau în cadrul unui complex terapeutic.
PRINCIPIILE unei bune intervenţii :
 Genitalele interne formează un complex anatomo-funcţional inseparabil, ceea ce face
ca îndepărtarea uneia dintre componente să altereze în totalitate sau parţial funcţiile
proprii. Ca urmare, o chirurgie conservatoare în cel mai înalt grad se impune,
existenţa unor organe duble dându-ne posibilitatea realizăriii unor variante
chirurgicale care se adresează componentelor recuperabile.
 Chirurgia genitală conservatoare îşi găseşte justificarea mai ales la femeile tinere, la
care anexectomia alterează profund şi viaţa genitorie dar şi pe cea sexuală ; nu trebuie
uitat, de asemenea, că şi după menopauză, ovarul îşi păstrează, cel puţin pentru o
perioadă de timp, funcţia endocrină.
 În absenţa mucoasei endometriale, mucoasa tubară asigură o oarecare troficitate
necesară ovarelor.
 Extirparea unui ovar cu funcţii alterate nu presupune pierderea funcţiei celuilalt.
 Numai indicaţiile de ordin oncologic nu respectă conservatorismul funcţional.
 Alterarea limitată numai la unul dintre elementele complexului anexial, nu justifică
anexectomia, pe motivul facilităţii tehnice. Chirurgul trebuie să depună toate
eforturile pentru realizarea unei chirurgii cât mai funcţionale sau când hotărăşte
realizarea unei anexectomii, aceasta trebuie să survină cât mai târziu, în cadrul unei
indicaţii absolute.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE :
1. Tumori ovariene benigne :
a. solide (fibrom, tecom, arenoblastom, tumora BRENNER etc.) sau
b. chistice (dermoide, seroase sau mucoide, papilare sau vegetante etc.), cu alterarea
concomitentă a trompei şi care nu permit lăsarea pe loc a acesteia.
2. Supuraţiile salpingo-ovariene (piosalpinge şi pioovar).
3. Ovarita sclero-chistică, forma dureroasă, cu prinderea trompei.
4. Sarcina ovariană poate implica anexectomia.
5. Afecţiunile neoplazice ale ovarului, trompelor sau uterului, în cadrul unor
intervenţii complexe. Tumora KRUCKENBERG (metastatică).
6. Cancerul mamar în stadiile II - IV în cadrul tratamentului complex.
7. Torsiunile cu necrobioză.

685
 CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care se pot realiza, cu
efort şi migală, intervenţii cu mult mai limitate, mai ales la femeile aflate în perioada de
activitate genitală.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE poate fi mai limitată sau mai amplă în raport
cu indicaţiile de anexectomie.
 Pentru cazurile cu caracter acut, pregătirea preoperatorie trebuie limitată la
maximum şi are în vedere asigurarea funcţiilor vitale şi a componentelor viscerale.
 Pentru cazurile cronice, poate fi necesar un tratament general pentru asigurarea
echilibrelor biologice diverse, compensarea viscerală şi, în multe cazuri, un tratament
antiinflamator nespecific sau ţintit, prin antibiotice, pentru reducerea septicităţii
locale.

VI. ANESTEZIE
 Anestezia prin care se poate realiza o anexectomie în bune condiţii, depinde de
indicaţia acesteia. Dacă este vorba de simpla anexectomie, ca intervenţie limitată,
ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi suficientă.
 Pentru situaţii complexe, ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. este absolut indicată.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava sau trusa pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
 Nimic deosebit.
 Echipamentul pentru chirurgie laparoscopică, cu electrozi bipolari este absolut
necesar.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal comun, eventual în TRENDELENBURG moderat,
cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta (sau la stânga bolnavei)
2. AJUTOARELE - în faţa operatorului sau lateral

IX. TEHNICĂ
Anexectomie unilaterală pentru afecţiune benignă
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia ombilico-pubiană clasică, de dimensiuni
modeste.
B. EXPLORAREA este un timp esenţial şi trebuie să aibă în vedere nu numai
anexa respectivă ci toate genitalele interne ca şi restul organelor din abdomen. O bună
explorare ne va contura şi mai bine indicaţia operatorie.
C. SECŢIUNEA PEDICULULUI LOMBO-OVARIAN între pense solide şi
aplicarea unei ligaturi sprijinite şi sigure, permite
D. SECŢIUNEA TROMPEI lângă cornul uterin şi
E. SECŢIUNEA LIGAMENTULUI UTERO-OVARIAN.

686
 F. SECŢIUNEA şi LIGATURA LIGAMENTULUI LARG între pense asigurate de
ligaturi, încheie intervenţia propriu-zisă, după care
G. PERITONIZAREA şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fără
drenaj, încheie operaţia.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi şi orizontală supra-pubiană PFANNENSTILL,
mai ales pentru femeile tinere şi slabe ; calea de abord coelioscopică utilizează incizii
bine plasate, în raport cu leziunea.
B. Pentru chisturile voluminoase, se poate face mai întâi evacuarea acestora, atât
pentru a optimiza câmpul operator cât, mai ales, pentru a evita efracţia accidentală a
chistului şi poluarea peritoneală.
C. Pentru chisturile voluminoase dar pediculate, se va începe cu secţiunea
primară a istmului, se va continua cu ligamentul larg şi apoi cu ligamentul lombo-
ovarian.
D. În cazurile de formaţiuni aderente de organele vecine, cu risc major pentru
acestea, lăsarea pe loc a unor segmente de perete chistic poate reprezenta o soluţie bine
venită.
E. Tumorile cu dezvoltare intraligamentară impun deschiderea iniţială a
ligamentului larg şi eliberarea lor din ligamentul larg.
F. ANEXECTOMIA COELIOSCOPICĂ este perfect realizabilă, deosebit de
elegantă şi presupune evacuarea prin puncţie a formaţiunilor chistice şi, după realizarea
anexectomiei, fragmentarea piesei operatorii şi plasarea fragmentelor în săculeţi din
plastic, permit străbaterea planului parietal.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Hemoragiile intraoperatorii pot surveni prin deraparea unor ligaturi, ceea ce
presupune repensarea şi ligatura corectă a pediculilor. De principiu, ligaturile
pediculare sunt sprijinite.
 Lezarea organelor conexe (vezică, intestin, colon şi, mai ales, ureter) poate surveni în
cazul unor leziuni de amploare deosebită şi reclamă gesturi reparatorii corecte.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele comune unei intervenţii mijlocii,
fără implicaţii viscerale majore, în raport cu datele pe care bolnava le prezintă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt cele obişnuite pentru intervenţiile
pe micul bazin şi pot consemna :
 hemoragiile, prin deraparea ligaturilor ;
 ileusul dinamic sau chiar ocluzia adevărată prin acolarea anselor intestinale la
bonturile anexiale ; tratamentul medical bine condus poate evita reintervenţia ;
 complicaţiile generale viscerale şi, mai ales, tromboflebita membrelor inferioare,
trebuie prevenite, suspectate şi tratate corect ;
 complicaţiile parietale : hematom, supuraţii, dehiscenţe, evisceraţii, granulomul de
fir etc.

687
 XIV. SECHELE POSTOPERATORII
 Bine suportată de bolnavele mai vârstnice, anexectomia poate reprezenta o adevărată
infirmitate pentru femeia tânără, mai ales în cazurile de anexectomii bilaterale sau de
ţesuturi restante fără valoare funcţională, prin menopauza chirurgicală care se
instalează. Tratamentele substitutive vor fi aplicate în raport cu amploarea
tulburărilor respective.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea este redusă, în raport cu amploarea intervenţiei respective.
 Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de etiologia pentru care s-a intervenit,
fiind superioare în anexectomiile unilaterale faţă de cele bilaterale, în afecţiunile
benigne în raport cu cele maligne şi, foarte important, cu momentul în care se
intervine în raport cu starea endocrină a bolnavei.

688
 76
HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ

I. CADRU TEMATIC
HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
extirpă uterul în segmentul său corporeal, cu păstrarea colului uterin şi a anexelor, motiv
pentru care se mai numeşte şi HISTERECTOMIE ISTMICĂ INTERANEXIALĂ.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. UTERUL,
 organ fibro-muscular cavitar, median şi nepereche, plasat între vezica urinară şi rect,
 ocupă zona centrală a pelvisului în afara sarcinii şi a unor procese patologice şi
 devine organ pelvi-abdominal în cursul sarcinii.
 Are forma unui trunchi de con sau unei pere răsturnate, turtit antero-posterior
 cu dimensiunile de 6 / 4 / 2 cm la nulipare, cu câte un cm în plus pentru multipare, cu
o greutate de 50 - 100 g şi mult mai mari pentru uterul gravid sau patologic.
 Uterul are două segmente :
a. CORPUL şi
b. COLUL UTERIN, despărţite de un segment intermediar,
c. ISTMUL UTERIN, care apare ca un şanţ semicircular vizibil mai ales pe faţa
anterioară şi marginile organului.
a. CORPUL UTERIN este turtit antero-posterior şi prezintă :
 o faţă anterioară sau vezicală, mai plată,
 o faţă posterioară sau intestinală, bombată,
 fundul uterin, rectiliniu sau curbat,
 două margini (dreaptă şi stângă) şi
 unghiurile sau coarnele uterine, unde se inseră trompele.
b. COLUL UTERIN, mai mare decât corpul uterin la fetiţe, aproape egal la nulipare
şi mai mic la femeile care au născut,
 are forma unui butoiaş pe care se inseră vaginul, în aşa fel încât inserţia posterioară
urcă mai sus, ceea ce face ca fundul de sac posterior să fie mai lung ;
 inserţia vaginului pe col îl împarte într-o zonă supra- şi o alta intra-vaginală ;
 colul uterin are un orificiu extern, mic şi circular la nulipare şi transversal sau
neregulat la multipare,
 o cavitate virtuală sau un canal, care se deschide
 printr-un orificiu intern, în cavitatea uterină.
= Greutatea uterului, în afara sarcinii şi proceselor patologice este de 50 - 70 gr şi
are
= Consistenţă fermă către dură, caracteristică.

689
 = Poziţia normală a uterului este cea de
 anteflexie (unghiul dintre axul corpului şi al colului) şi
 anteversie (unghiul dintre axul colului şi al vaginului), ambele deschise anterior.
 Mijloacele de fixare ale uterului au o mare importanţă în fiziologia organului şi sunt
reprezentate de :
a. peritoneu, care înveleşte corpul uterin în totalitate, reflectându-se :
= anterior, la nivelul vezicii, unde realizează fundul de sac vezico-uterin,
= posterior, pe faţa posterioară a vaginului, determinând, înaintea rectului, fundul
de sac DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale şi
= lateral, unde determină ligamentele largi ; acestea
 urmează direcţia generală a uterului,

 fiind formate din două foiţe (anterioară şi posterioară) care

 învelesc, în partea superioară, trompele şi apoi,

 coboară, pentru a se etala într-o bază densă, care formează PARAMETRUL,
care uneşte părţile laterale ale colului de părţile laterale ale bazinului ;
 între cele două foiţe ale ligamentului larg, se află elementele vasculo-
nervoase genitale, formând
 mezo-ovarul,
 mezo-salpingele şi
 mezometrul.
b. ligamentele rotunde pornesc de la unghiurile tubare ale uterului şi, sub forma
unor cordoane musculo-conjunctive, străbat ligamentele largi, pătrund şi străbat
canalele inguinale, pentru a se termina la nivelul penilului şi buzelor mari, unde
se etalează.
Mijloacele de susţinere ale uterului au egală importanţă în statica uterină şi sunt
reprezentate de :
a. rapoartele cu rectul şi vezica,
b. aponevrozele sacro-recto-genito-pubiene şi, mai ales,
c. diafragmul pelvin.
B. VASCULARIZAŢIA
ARTERELE:
1. Artera uterină, principalul ram arterial al organului,
 ia naştere din artera iliacă internă, izolat sau, mai frecvent, printr-un trunchi comun
cu artera ombilicală sau ombilico-vezicală ;
 de la origine, artera coboară pe peretele pelvin şi, prin baza ligamentului larg,
pătrunde în acesta, îl străbate oblic, pentru ca, la cca 1,5 - 2 cm de marginile uterului,
să descrie un arc, îndreptându-se în sus, către marginile uterului, unde se termină cu
o bifurcaţie :
 ramul ovarian, care se anastomozează cu artera ovariană şi

 ramul tubar, care se anastomozează cu ramul tubar din artera ovariană ;

 ramurile colaterale sunt reprezentate de :

 ramuri peritoneale, ureterale şi vezicale,

 artera vaginală şi

 ramuri ale corpului uterin.

 rapoartele delicate ale arterei uterine sunt reprezentate, în principal, de URETER, pe

690
 care-l întâlneşte :
 în segmentul parietal, ureterul aflându-se înapoia şi dedesubtul arterei şi

 în segmentul ligamentului larg, unde ureterul trece dinapoi înainte, pe sub

arteră, încrucişarea celor două elemente anatomice situându-se la cca 2 cm

lateral de col şi la 1 cm în sus şi în afară de domul vaginal ; de remarcat că în
timp ce ureterul poate fi disecat cu uşurinţă, vasele aderă la atmosfera
conjunctivă a parametrului.
2. Artera ovariană, ram direct din aortă şi
3. Arterele ruşinoase, din artera femurală, care se anastomozează cu artera
ligamentului rotund. În plus,
4. Arterele ligamentului utero-sacrat.
Existenţa acestor surse suplimentare fac iluzorie ligatura izolată a hipogastricei,
în cazurile de hemoragie de origine uterină.
V E N E L E iau naştere din sinusurile uterine, realizează plexurile venoase ale
uterului, foarte dezvoltate şi converg către venele uterine, care se varsă în :
 iliaca internă şi
 în venele tubo-ovariene şi, mai departe
 în vena cavă inferioară (în dreapta) şi

 în vena renală (în stânga).

De reţinut că sistemul venos al pelvisului este foarte dezvoltat şi, în afara

trunchiurilor venoase propriu-zise, venele pelvine realizează multiple plexuri cu reţea
foarte bogată, care fac hemostaza dificilă, în caz de leziuni necontrolate.
L I M F A T I C E L E, rezumând reţelele mucoasă şi musculoasă, se adună într-o
reţea subseroasă, de unde pornesc colectorii, grupaţi în mai multe grupe. Marea
variabilitate a invaziei canceroase impune o cunoaştere amănunţită a circulaţiei limfatice
a pelvisului, care poate fi rezumată de 3 staţii ganglionare :
= Staţia I-a, cu grupele ganglionare anterioare, din triunghiul vascular interiliac şi
ocupă fosa obturatoare, sunt de interes major pentru chirurg întrucât ele pot şi
trebuie extirpate în totalitate, în cadrul patologiei neoplazice :
1. Grupul iliac extern, format din :
 ganglionii laterali, situaţi în afara iliacei externe,
 ganglionii mijlocii, aflaţi deasupra vaselor iliace externe, cel mai important fiind
ganglionul superior CUNÉO, din apropierea bifurcaţiei iliace,
 ganglionii interni ai iliacei externe, din care cei mai importanţi sunt ganglionii
obturator LEVEUF-GODARD şi retrocrural, şi
 ganglionii retroiliaci, plasaţi sub vasele iliace externe şi muşchiul psoas.
Toţi aceşti ganglioni formează un adevărat manşon în jurulul arterei iliace
externe.
2. Grupul iliac intern (hipogastric), plasat în lungul arterei şi venei hipogastrice şi
3. Grupul arterei uterine, aflat la nivelul încrucişării arterei uterine cu ureterul.
= Staţia a II-a, cu grupele ganglionare posterioare (mai puţin accesibile actului
chirurgical), reprezentată de :
1. Grupul iliac primitiv,
2. Grupul promontorian,
3. Grupul latero-sacrat,
4. Grupele perirectale şi

691
 5. Grupele plexului nervos hipogastric inferior.
= Staţia a III-a, reprezentate prin :
1. Grupele latero-aortice inferioare,
2. Grupele lombo-aortice şi
3. Grupele pericave. .
INERVAŢIA
Inervaţia organelor pelvine este asigurată de filetele nervoase simpatice şi
parasimpatice ale plexului hipogastric, în chirurgia ablativă, chirurgul trebuind să ţină
seama de respectarea formaţiunilor nervoase.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea
corpului uterin, cu păstrarea istmului şi a anexelor, ceea ce suprimă menstruaţia şi
funcţia gestativă dar conservă funcţiile endocrine şi evită tulburările de statică uterină.
PRINCIPIILE intervenţiei sunt bine codificate :
 Intervenţia este categoric mutilantă, răspunzând parţial chirurgiei funcţionale a
uterului.
 Convine numai afecţiunilor benigne cu caracter difuz, care cuprind întreg organul şi
care nu se pretează la intervenţii limitate.
 Corpul uterin este îndepărtat în totalitate, împreună cu peritoneul corespunzător,
păstrând colul uterin cu vascularizaţia intactă.
 Intervenţia trebuie să evolueze în aşa fel încât să menajeze la maximum
vascularizaţia anexelor, de unde necesitatea ca arterele uterine să fie secţionate razant
cu peretele uterin.
 Reimplantarea ligamentelor rotunde pe bontul istmic poate contribui la evitarea
tulburărilor de statică genitală.
 Păstrarea anexelor implică integritatea anatomică a acestora, altfel atitudinea nu este
justificată.
 Păstrarea colului uterin poate induce apariţia tardivă a cancerului de col uterin,
motiv pentru care, la femeile de peste 40 de ani, este preferată histerectomia totală.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE histerectomiei subtotale sunt mereu mai restrânse, optându-se fie
în favoarea intervenţiilor mai limitate, fie a histerectomiilor totale simple. În consecinţă,
indicaţiile histerectomiei subtotale sunt reprezentate de :
1. Fibromatoza uterină difuză, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli.
2. Metropatia hemoragică recidivantă, fără răspuns la tratamentele medicale corecte.
3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat.
4. Afecţiunile inflamatorii avansate, fără răspuns la tratamentele de alt tip.
5. Necrozele septice sau aseptice după cezariană sau avorturi septice, ca intervenţie de
absolută necesitate.
6. Rupturile uterine, apoplexiile utero-placentare, atonia post-partum, placenta accreta
etc.
COTTE : ”Cu cât o histerectomie este mai facilă, cu atât ea a fost mai puţin
indicată”

692
 CONTRAINDICAŢIILE rezultă din indicaţiile intervenţiilor limitate,
conservatoare sau, dimpotrivă, ale celor cu caracter extensiv :
1. Afecţiunile maligne,
2. Leziunile care pot beneficia de intervenţii cu caracter limitat,
3. Leziuni vechi şi suspecte ale colului uterin,
4. Salpingo-ovarite cronice severe,
5. Prolapsul uterin cu alterări ireversibile ale uterului etc.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală poate fi necesară, de cele mai multe ori având de rezolvat
bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul într-o stare
biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi
una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică
sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice
de valoare.
Sunt şi situaţii în care histerectomia subtotală are o indicaţie de urgenţă şi
reclamă o pregătire minimă : avort septic, apoplexie utero-placentară, rupturi uterine etc.
Tratamentul antibiotic profilactic poate fi necesar pentru atenuarea florei
microbiene existente.
Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte, mai ales, aseptizarea vaginală
corectă şi evacuarea vezicii.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ îndeplineşte condiţiile ideale pentru o intervenţie în cele
mai bune condiţii.
 ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, poate fi o eventualitate la
bolnavele slabe sau la care nu ne aşteptăm la dificultăţi intraoperatorii.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţii abdominale.
SPECIAL :
 Pense de uter FAURE, depărtător autostatic cu valvă suprapubiană, valve adânci,
aspirator, bisturiu electric etc.
 Echipamentul laparoscopic.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

 Pentru operaţia clasică (pe cale abdominală) :
BOLNAVA - în decubit dorsal şi TRENDELENBURG moderat.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea stângă a bolnavei.
2. Ajutoarele - în faţa chirurgului operator.
 Pentru operaţia pe cale vaginală:
BOLNAVA - în poziţie ginecologică, cu membrele flectate pe abdomen şi bine
depărtate, fixate pe suporturile mesei de operaţie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavei, aşezat pe scaun.

693
 2. AJUTOARELE - de o parte şi de alta a operatorului.
 Pentru operaţia coelioscopică :
BOLNAVA - în decubit dorsal, cu membrele înferioare depărtate, sprijinite pe
suporţii mesei.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - între membrele inferioare depărtate ale bolnavei.
2. AJUTOARELE - la dreapta şi la stânga operatorului

IX. TEHNICĂ
Histerectomie subtotală interanexială, pe cale abdominală,
pentru tumoră benignă
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană subombilicală, mai scurtă sau mai
lungă, după subiect.
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară şi vizează atât
uterul cu leziunile sale cât şi anexele, celelalte organe pelvine şi abdominale, ceea ce va
contura mai bine, indicaţia operatorie şi posibilităţile de realizare în cele mai bune
condiţii.
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în
spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG moderat), optimizează
câmpul operator.
D. MOBILIZAREA UTERULUI deasupra strâmtorii superioare este un timp
important pentru desfăşurarea intervenţiei ; pense puternice MUSEAUX aplicate pe
fundul uterului, fire tractoare groase sau chiar mâna care prinde ferm uterul realizează
această mobilizare.
E. SECŢIUNEA LIGAMENTELOR ROTUNDE şi a ANEXELOR, aproape de uter,
la 1 - 2 cm, între ligaturi sprijinite şi păstrate în pense, amorsează histerectomia, prin
secţiunea foiţelor ligamentelor largi.
F. SECŢIUNEA PERITONEULUI continuă timpul precedent, de o parte şi alta a
marginilor uterine, coboară mai întâi anterior, la nivelul fundului de sac vezico-uterin
apoi, după bascularea uterului înainte către simfiza pubiană, şi posterior, deasupra
ligamentelor utero-sacrate.
G. ELIBERAREA MARGINILOR UTERINE se realizează cu ajutorul tamponului
montat sau cu foarfecele, dinspre fundul uterului spre istmul uterin, în timp ce corpul
organului este tracţionat în sus.
H. PENSAREA ŞI SECŢIONAREA PEDICULULUI UTERIN se realizează de-o
parte şi de alta, aplicând pensa lui J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, în aşa
fel încât ea să ”muşte” uşor din marginea uterină, pentru a prinde întregul pedicul
vascular ; o altă pensă aplicată pe uter, permite secţionarea pediculului uterin.
I. SECŢIUNEA ISTMULUI UTERIN se face oblic spre interior, încât secţiunea să
lase în col un defect conic, cu vârful spre vagin ; în acest moment, piesa operatorie este
detaşată, histerectomia propriu-zisă este terminată ; în timp ce un ajutor secţionează
piesa şi o prezintă examenului macroscopic, operaţia continuă.
J. LIGATURILE PEDICULILOR UTERINI se realizează cu ajutorul unor fire
sprijinite, cu fir transfixiant.
K. SUTURA BONTULUI UTERIN se face cu fire separate de catgut gros, trecute
în „X” sau în ”U”, într-un singur plan, rareori în mai multe.

694
 L. PERITONIZAREA, cu ajutorul unui surjet continuu de catgut, acoperă
bonturile ligamentare, anexiale şi uterin.
M. TOALETA CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
 incizia PFANNENSTIL sau
 mediana prelungită supra-ombilical,
 calea vaginală,
 calea laparoscopică.
B. HISTERECTOMIA INVERSĂ evoluează dinspre istmul uterin către fundul
organului ; secţionarea peritoneului vezico-uterin poate începe de la o butonieră
mediană, după care intervenţia evoluează în sus şi lateral, către ligamentele rotunde,
ceea ce păstrează mai mult din peritoneu şi facilitează peritonizarea.
C. Se poate rezeca mucoasa endocervicală ; unii o fac de principiu, mai ales
pentru cervicitele cronice ; această manevră evită, într-o măsură, cancerul de col uterin
restant.
D. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin poate preveni prolapsul
secundar.
E. Peritonizarea limitată sau pe segmente.
F. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALĂ reprezintă o variantă preferată de
către unii practicieni.
G. HISTERECTOMIA COELIOSCOPICĂ este realizabilă în bune condiţii şi
presupune fragmentarea uterului în cavitatea peritoneală pentru ca acesta să poată fi
exteriorizat prin peretele abdominal, în săculeţi din plastic.
H. Histerectomia subtotală cu rezecţia unei anexe sau în alte variante de păstrare
sau extirpare a elementelor anexiale.
J. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ cu PĂSTRAREA UNUI LAMBOU ENDO-
METRIAL vizează asigurarea unui ciclu menstrual oarecare.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii pot ţine de o cale e abord insuficientă,
de obezitatea bolnavei, de bazinul strâmt sau de existenţa unui uter voluminos, aderent
de organele vecine, cu remanierea importantă a anatomiei locale, ş.a.m.d., situaţii la care
chirurgul trebuie să se adapteze, pentru a minimaliza incidenţa dificultăţilor posibile.
Dintre acestea se pot menţiona :
A. HEMORAGIA poate îmbrăca două aspecte :
 Hemoragia pediculară, datorată insuficienţei ligaturilor sau derapării lor ; prevenirea
acestor accidente este, evident, mai importantă, prin individualizarea corectă a
pediculilor, prin aplicarea unor ligaturi sprijinite, relaxarea penselor în timpul
strângerii firelor etc. ; fără îndoială că în astfel de cazuri, hemostaza chirurgicală
trebuie să se refacă după toate regulile cunoscute : uscarea câmpului operator,
pensarea pediculilor, aplicarea ţintită, la vedere şi nu întâmplătoare a penselor,
ligaturi corecte, etc.
 Hemoragia difuză, în suprafaţă, este mai rară în histerectomiile subtotale, unde
decolările sunt mai limitate ; ea poate anunţa o fibrinoliză posibilă ; serul fierbinte,

695
 aplicarea unor pelicule hemostatice, meşajul, alături de tratamentul general pot
rezolva accidentul.
B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales în cazul histerec-
tomiilor dificile : obezitate, pelvis adânc, strâmt, tumori voluminoase, inflamaţii vechi
etc. :
 Ureterul, supranumit şi ”spaima ginecologului„ îşi justifică supra-numele prin
frecvenţa cu care poate fi lezat în timpul operaţiilor ginecologice ; el poate fi secţionat
parţial sau total, prins în ligatură sau numai înţepat, cu ocazia diferiţilor timpi :
disecţie, ligatură pediculară, peritonizare, hemostază în bloc, etc. ; cel mai corect
mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea şi păstrarea acestuia
la vedere, pe întreg parcursul intervenţiei şi, mai ales, controlul corect al tuturor
pensărilor şi aplicărilor de ligaturi, mai ales în zonele de risc major de leziune
ureterală.
 Leziunea ureterală odată produsă, reclamă cunoştinţe temeinice de re-
parare a defectului ; în cazul în care nu ne simţim stăpâni pe soluţionarea acestui
accident, oricând posibil (într-un mare institut, într-o şedinţă operatorie
demonstrativă pentru histerectomie, ureterul şi-a făcut semnalată prezenţa printr-o
ciupire laterală, sesizată de participanţi înaintea operatorilor !), orgoliile
nejustificate nu-şi au rostul şi este mai corect şi deontologic să apelăm la alţi colegi
sau chirurgi mai cu experienţă, capabili s-o facă : soluţiile inadecvate sau rezolvări
imperfecte vor antrena complicaţii severe ; acelaşi lucru se poate spune despre
nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura completă a
ambelor uretere, care va antrena ”falsa anurie”.
 Vezica urinară poate fi lezată în timpul secţiunii peritoneale a fundului de sac vezico-
uterin ; reclamă sutură sub protecţia unei sonde vezicale ”à demeurre”, cu condiţia ca
accidentul să fi fost sesizat. O situaţie mai delicată aparţine cazurilor în care leziuni
minore, pot produce infiltraţii intraparietale vezicale sau pierderi ”distilante” de
urină care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever.
 Leziunea accidentală a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni în
cazurile cu aderenţe multiple, vechi, cu penetraţii inflamatorii etc., şi reclamă aceeaşi
grijă particulară pentru soluţii corespunzătoare.
 Cu tot respectul pentru colegii ginecologi, trebuie să spunem că, uneori,
chirurgul este solicitat pentru rezolvarea unor surprize sau incidente sau accidente
intraoperatorii, mai mult sau mai puţin severe : deschideri de organe digestive,
leziuni complexe, depolisări întinse etc., justificate de o remaniere anatomică
importantă din pelvis. Nimic nefiresc în acest apel şi chirurgul care comentează
critic, şi cu atât mai mult cel care refuză ajutorul, este de condamnat. Şi totuşi ...
credem că în cazurile dificile şi complexe, în care ginecologul se aşteaptă la
dificultăţi intraoperatorii, mai corectă este realizarea unui consult preoperator cu
chirurgul cu care se înţelege mai bine, pentru ca operaţia să se efectueze în echipă
mixtă, ginecolog-chirurg. Beneficiul este neîndoielnic, cu mult mai mare, pentru
bolnavă dar şi pentru ginecolog, care poate fi scutit de emoţii neplăcute şi nedorite.
Menţiunea este, în egală măsură, valabilă şi pentru chirurg, şi el având nevoie,
uneori, de prezenţa calificată a colegului ginecolog.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

696
 ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea
unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu
mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil.
 O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau
surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, relativ frecvente
după intervenţiile în sfera genitală. În fapt, heparinele GMM au simplificat foarte
mult profilaxia bolii trombo-embolice.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, având în vedere că
intervenţia se desfăşoară într-o zonă foarte importantă, care implică disecţii în
vecinătatea unor trunchiuri vasculare mari şi că acţionăm asupra unui organ cunoscut ca
antrenând tulburări ale mecanismelor de coagulare etc.
 Hemoragiile postoperatorii precoce pot impune reintervenţia de hemostază, fiind
determinate, mai ales, de insuficienţa şi incorecta rezolvare a pediculilor vasculari.
 Hemoragia difuză, datorită unei fibrinolize locale reclamă un tratament general bine
condus ; uneori este foarte greu de diferenţiat etiologia unei sângerări şi gravitatea
cazului ne poate obliga la efectuarea unei relaparotomii exploratorie, cel puţin pentru
a exclude o sursă chirurgicală de sângerare ; factorii etiologici se pot intrica, ceea ce
reclamă o atenţie particulară din partea echipei de operatori şi reanimatori.
 Hematoamele difuze se pot trăda prin suferinţe tardive şi pot reclama intervenţii de
drenaj.
 Supuraţiile localizate sau generalizate : peritonite, abcese reziduale etc. complică
evoluţia postoperatorie şi reclamă reintervenţii de drenaj.
 Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenţele inflamatorii din zonele
deperitonizate sau prin depolisările intestinale intraoperatorii ; ocluzia mecano-
inflamatorie trebuie rezolvată chirurgical, în faţa eşecului tratamentului medical bine
condus.
 Supuraţiile parietale şi evisceraţiile pot îmbrăca diferite aspecte şi reclamă soluţii în
raport cu amploarea acestora.
 Nu trebuie uitate complicaţiile determinate de leziunile organelor conexe,
nerecunoscute intraoperator.
 Complicaţiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare şi, mai ales, boala
trombo-embolică, cea care poate antrena accidentul major şi fatal, trebuie avute în
vedere şi prevenite sau tratate corespunzător.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Când indicaţia de histerectomie a fost corectă iar intervenţia a decurs după o
tehnică corespunzătoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; în context, urmările cu caracter
sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaţiei, depind foarte mult de
momentul în care se realizează intervenţia şi de afecţiunea care a recomandat-o. Se pot
cita :
 Tulburări neuro-vegetative,
 Dureri pelvine persistente,
 Eventraţia,
 Granulomul de fir.

697
 Scurgerile vaginale, sângerarea periodică din col, leucoreile persistente ş.a.m.d. sunt
tulburări care continuă o suferinţă anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se
poate spune că sechelele postoperatorii se situează între minimum şi maximum
posibil, între o viaţă normală şi o infirmitate acceptată, ceea ce este şi adevărat şi
explicabil.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea este redusă, pentru cazurile necomplicate şi operate în timp util ; nu
acelaşi lucru se poate spune despre histerectomiile pentru complicaţiile obstetricale
sau post-abortum, unde acestea depind foarte mult de momentul intervenţiei şi de
subiectul incriminat.
 Rezultatele sunt bune, prognosticul favorabil, cu posibila reintegrare completă în
mediul social şi familial.

698
 77
HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ

I. CADRU TEMATIC
HISTERECTOMIA TOTALĂ este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă
uterul în întregime. În planul intervenţiei intră şi 1/3 superioară a vaginului şi, după
caz, anexele.
Întrucât poate fi indicată atât în afecţiuni neoncologice cât şi oncologice, mai este
denumită histerectomie totală simplă.
Deoarece nu atacă teritoriul limfatic aferent, face parte din intervenţiile cu
caracter de organ şi nu de sistem. Devine o intervenţie justificată şi licită, în condiţiile
existenţei unor mijloace terapeutice complementare care se adresează acelor componente
neinfluienţate de actul chirurgical.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. ANEXELE
(Vezi – Cap. XIX. 75. II)
B. UTERUL
(Vezi – Cap. XIX. 76. II)
C. VAGINUL
(Vezi – Cap. XIX. 78. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea
uterului în totalitate, împreună cu treimea superioară a vaginului şi, după caz, a
anexelor. Intervenţia suprimă menstruaţia şi funcţia gestativă, realităţi de care chirurgul
trebuie să ţină cont.
PRINCIPIILE intervenţiei sunt bine codificate :
 Intervenţia este categoric mutilantă, neaparţinând chirurgiei funcţionale a uterului.
 Convine afecţiunilor benigne cu caracter difuz, care cuprind întreg organul şi care nu
se pretează la intervenţii limitate dar şi afecţiunilor maligne, respectiv cancerului de
col şi de corp uterin în stadii bine determinate fiind, din acest punct de vedere, o
chirurgie de organ şi nu de sistem, teritoriile limfatice neintrând în planul
intervenţiei.
 În afara chirurgiei funcţionale a uterului, histerectomia totală de la început este
preferată faţă de histerectomia subtotală întrucât, mai ales la femeile de peste 40 de
ani, riscul cancerului de col restant este destul de mare.

699
 IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE histerectomiei totale simple sunt apropiate de indicaţiile histe-
rectomiei subtotale dar şi de ale histerectomiei totale lărgite. În unele situaţii, chirurgul
intenţionează că realizeze o intervenţie cu caracter de radicalitate, pentru ca
intraoperator aceasta să se înscrie în categoria intervenţiilor reductive sau paliative. În
consecinţă indicaţiile histerectomiei totale se referă la :
1. Fibromatoza uterină difuză, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli.
2. Metropatia hemoragică recidivantă, fără răspuns la tratamentele medicale corecte.
3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat.
4. Afecţiunile inflamatorii avansate, fără răspuns la tratamentele de alt tip.
5. Necrozele septice sau aseptice după cezariană sau avort, ca intervenţie de absolută
necesitate.
6. Indicaţiile oncologice au în vedere :
 cancerul de corp uterin
 cancerele de col uterin depăşit
CONTRAINDICAŢIILE rezultă din indicaţiile intervenţiilor limitate,
conservatoare sau, dimpotrivă, ale celor cu caracter extensiv :
1. Afecţiunile maligne,
2. Leziunile care pot beneficia de intervenţii cu caracter limitat,
3. Leziuni vechi şi suspecte ale colului uterin,
4. Salpingo-ovarite cronice severe,
5. Prolapsul uterin cu alterări ireversibile ale uterului etc.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală poate fi necesară, în anumite situaţii având de rezolvat
bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul într-o stare
biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică corespunzătoare, ca şi
una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifică
sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt mijloace terapeutice
de valoare.
Sunt şi situaţii în care histerectomia totală simplă poate avea o indicaţie de
urgenţă (avort septic, apoplexie utero-placentară, rupturi uterine etc.) şi reclamă o
pregătire minimă.
Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte, mai ales, aseptizarea vaginală
corectă, vacuitatea colică şi vezicală.

VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. XIX. 76. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. XIX. 76. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

(Vezi – Cap. XIX. 76. VIII)
IX. TEHNICĂ

700
 Colpo-histerectomie totală simplă, cu anexectomie,
pentru fibromatoză uterină difuză,
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană ombilico-pubiană, prelungită
supra ombilical, după caz.
Izolarea câmpului operator trebuie să aibă în vedere, în mod particular,
excluderea spaţiului RETZIUS din câmpul operator, prin sutura peritoneului prevezical
la tegumentele din zona pubisului.
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară. Ea va contura mai
bine, indicaţia chirurgicală şi posibilităţile de realizare a intervenţiei şi are în vedere :
 leziunile uterine şi mobilizarea istmului uterin faţă de vezică şi rect ;
 leziunile ovariene ;
 supleţea parametrelor ; uneori este dificil de diferenţiat afectarea inflamatorie a
parametrelor, faţă de eventualele leziuni neoplazice ;
 controlul ganglionilor retrocrurali, iliaci externi şi interni ;
 controlul ureterelor ;
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în
spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG), optimizează câmpul
operator.
D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN şi ANEXECTOMIA BILATERALĂ :
 secţiunea ligamentelor lombo-ovariene are loc între pense, de o parte şi alta, cât mai
aproape de peretele pelvin şi este urmată de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea
prinderii ureterului în ligatură (mai ales de partea stângă), este recomandabil să se
secţioneze, pe distanţă limitată, foiţa peritoneală, ceea ce permite evidenţierea
pediculului şi separarea acestuia de ureter ;
 secţiunea ligamentelor rotunde are loc la numai câţiva centimetri de uter, nu aproape
de peretele pelvin ;
 secţiunea foiţei anterioare a ligamentului larg se realizează pe toată înălţimea
acestuia, liniile de secţiune dreaptă şi stângă fuzionând la nivelul fundului de sac
vezico-uterin, după care urmează
 decolarea vezico-uterină ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat,
atât pe linie mediană cât şi lateral ; atenţie deosebită întrucât pe linia mediană
pericolul de sângerare este minim, în timp ce lateral hemoragia poate fi prezentă şi
reclamă aplicarea de ligaturi ;
 anexectomia bilaterală lărgeşte avantajos câmpului operator, mai ales când sunt
sediul unor chiste voluminoase ;
 decolarea foiţelor ligamentelor largi este posibilă după secţionarea ligamentelor
lombo-ovariene, a ligamentelor largi şi a anexectomiei, de o parte şi alta, cu ajutorul
foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune în evidenţă ureterul (lipit de foiţa
posterioară a ligamentului larg) şi vasele iliace externe ;
E. PENSAREA ŞI SECŢIONAREA PEDICULULUI UTERIN, de o parte şi de
cealaltă, se realizează aplicând pensa J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, în
aşa fel încât ea să prindă întregul pedicul vascular ; urmează
F. PENSAREA şi SECŢIUNEA PEDICULILOR CERVICO-VAGINALI şi
G. SECŢIUNEA şi SUTURA VAGINULUI. După decolarea anterioară de vezică şi
posterioară de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea
laterală fiind deja realizată, se secţionează peretele vaginal în întregime, circumferenţial,

701
la nivelul fundurilor de sac ; în acest moment, piesa operatorie este ridicată şi se
încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea acesteia la
laboratorul de anatomie-patologică ; timpul poate fi urmat de o sângerare locală mai
abundentă, la nivelul marginilor laterale, din paracolpos şi reclamă aplicarea unor fire
hemostatice de catgut ; aseptizarea suplimentară a vaginului este urmată de sutura
tranşei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
H. PERITONIZAREA şi DRENAJUL PERITONEAL :
 peritonizarea se face cu un surjet de catgut, începând dinspre bonturile
lomboovariene, ceea ce reface continuitatea fundului de sac peritoneal ;
 drenajul peritoneal se realizează cu un tub plasat în fundul de sac DOUGLAS,
exteriorizat suprapubian ;
I. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL :
 nu are în vedere măsuri speciale, ea făcându-se conform obişnuinţelor operatorului,
într-un plan total sau strat cu strat.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi incizia PFANNENSTIL sau mediana prelungită
supra ombilical ; nu trebuie uitată calea vaginală.
B. HISTERECTOMIA INVERSĂ evoluează dinspre istmul uterin către fundul
organului.:
 Secţionarea peritoneului vezico-uterin poate începe de la o butonieră mediană,
evoluând în sus şi lateral, către ligamentele rotunde, ceea ce păstrează mai mult din
peritoneu şi facilitează peritonizarea.
E. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin.
F. Peritonizarea limitată sau pe segmente.
G. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINALĂ reprezintă o variantă preferată de
către unii practicieni.
H. HISTERECTOMIA COELIOSCOPICĂ poate fi realizată în bune condiţii,
presupunând sutura bontului vaginal sau chiar lăsarea deschisă a acestuia, sub protecţia
unui tub de dren exteriorizat prin vagin.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

(Vezi – Cap. XIX. 78. XI)

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea
unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu
mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil.
 O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau
surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, frecvente după
intervenţiile în sfera genitală.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. XIX. 78. XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII

702
 Când indicaţia de histerectomie a fost corectă iar intervenţia a decurs după o
tehnică corespunzătoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; în context, urmările cu caracter
sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaţiei, depind foarte mult de
momentul în care se realizează intervenţia şi de afecţiunea care a recomandat-o. Se pot
cita :
 Tulburări neuro-vegetative,
 Dureri pelvine persistente,
 Eventraţia,
 Granulomul de fir.
 Scurgerile vaginale, leucoreile persistente sunt relativ rare şi continuă o suferinţă
anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se poate spune că sechelele
postoperatorii se situează între minimum şi maximum posibil, între o viaţă normală
şi o infirmitate impusă, ceea ce este şi adevărat şi explicabil.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea este redusă, pentru cazurile necomplicate şi operate în timp util ; nu
acelaşi lucru se poate spune despre histerectomiile pentru complicaţiile obstetricale
sau post-abortum, unde acestea depind foarte mult de momentul intervenţiei şi de
subiectul incriminat.
 Rezultatele sunt bune, prognosticul favorabil, cu posibila reintegrare completă în
mediul social şi familial.

703
 78
LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ

I. CADRU TEMATIC
LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ este intervenţia chi-
rurgicală cu caracter oncologic prin care se extirpă uterul în totalitate, împreună cu
anexele, parametrele, treimea superioară a vaginului, aria limfatică aferentă şi ţesutul
celulo-grăsos al pelvisului.
În fapt, este o variantă perfecţionată a Operaţiei WERTHEIM, după numele celui
care a imaginat-o şi a practicat-o în anul 1898 şi care a dominat multă vreme chirurgia
cancerului genital. Ceea ce se impută tehnicii originale este faptul că ea nu are în vedere
limfadenectomia largă de principiu ci numai ganglionii palpabili. J.L. FAURE şi
THOMA IONESCU au imprimat intervenţiei caracterul de chirurgie de sistem şi nu de
organ, ceea ce justifică conceptul histerectomiei totale lărgite. În realitate, extensia
actului operator este destul de variabilă iar tratamentul multimodal oncologic actual,
justifică intervenţia. Operaţia WERTHEIM completată cu limfadenectomia iliacă
corespunde principiilor oncologice moderne, cu condiţia asocierii tratamentului
radioterapic şi medicamentos specific la actul chirurgical..

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. UTERUL
(Vezi – Cap. XIX. 76. II)
B. ANEXELE
(Vezi – Cap. XIX. 75. II)
C. VAGINUL
Este :
 un organ tubular, turtit antero-posterior,
 care asigură copulaţia ;
 se întinde, :
 de la nivelul colului uterin, pe care se inseră,
 până la nivelul vestibulului ;
 măsoară 8 - 10 cm lungime, şi
 are doi pereţi, anterior şi posterior, inegali ca lungime (cel posterior este mai lung,
datorită inserţiei pe faţa posterioară a colului) şi ca grosime (cel anterior fiind mai
gros prin fuziunea acestuia cu ţesuturile periuretrale ;
 este alcătuit dintr-un muşchi dispus în două straturi (longitudinal şi circular) şi este
tapetat cu o mucoasă plisată ;
 relaţiile extremităţii superioare cu colul uterin sunt determinante în chirurgia
cancerului genital.

704
 VASCULARIZAŢIA este asigurată de vasele iliace interne, prin vasele ruşinoase
inferioare.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de îndepărtarea, în
bloc, a organului afectat în întregime, împreună cu 1/3 superioară a vaginului, cu anexele
şi a ţesutului conjunctivo-grăsos pelvin şi cu ganglionii pelvini posibil invadaţi.
PRINCIPIILE intervenţiei sunt bine codificate :
 Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter oncologic de sistem.
 Este o intervenţia mutilantă şi şocantă, care presupune decolări largi şi disecţii
apropiate de trunchiurile vasculare mari, cu potenţial important fibrinolitic şi cu
complicaţii postoperatorii posibile.
 Intenţiile de radicalitate ale intervenţiei nu sunt întotdeauna susţinute de realitatea
câmpului operator, care pot face imposibilă o limfadenectomie completă, ceea ce
poate aduce intervenţia în aria operaţiilor paliative sau reductive, urmând ca
intervenţia altor factori terapeutici să intre în joc.
 De altfel, numai intraoperator se poate stabili dacă intervenţia a avut caracter de
radicalitate sau numai paliativ.
 În realitate şi întinderea limfadenectomiei este destul de variabilă sau relativă, în
contextul unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare rămân în
afara planului operator, după cum intervenţia poate interesa şi alte organe invadate
(rect, ureter, vezică).
 Întrucât este vorba de o intervenţie cu caracter oncologic, nu este lipsită de interes
cunoaşterea stadializării oncologice ; cancerul de col uterin poate fi stadializat
conform clasificării preterapeutice TNM :
Stadiul O (Tis) sau carcinomul intraepitelial, preinvaziv sau „in situ”, cu tumoră
neevidenţiabilă.
Stadiul I, cu carcinom limitat la col :
Ia (T1a, N0, M0) carcinom microinvaziv, evidenţiabil numai citologic,
Ib (T1b, N0, M0) carcinomul invaziv clinic.
Stadiul II, carcinomul care depăşeşte colul uterin :
IIa (T2b, N0, M0), interesează jumătatea superioară a vaginului, nu şi parametrele,
IIb (T2b, N0, M0), carcinomul care a infiltrat parametrul.
Stadiul III (T3a-3b, N0-1, M0) carcinomul care invadează peretele pelvin.
Stadiul IV (T4, N1-4, M0-1) carcinomul cu interesarea organelor vecine sau cu metastaze
la distanţă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE histerectomiei totale lărgite au caracter oncologic şi se referă la :
Cancerul de col uterin, stadiile incipiente, respectiv :
1. StadiulO (CIE, carcinom intraepitelial),
2. Stadiile Ia (cancer microinvaziv) şi I b (carcinomul invaziv clinic),
3. Stadiul II a, stadii curabile într-un procent important ; de reţinut că indicaţiile tera -
peutice au în vedere un tratament oncologic complex, în care chirurgia reprezintă
numai o secvenţă terapeutică ;
4. Cancerul de col restant după o histerectomie subtotală anterioară ;

705
 5. Cancerul de col stadiul III şi IV poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar
intervenţia are un caracter net reducţional, paliativ, eventual de necesitate
(hemoragie sau fistulă) ;
6. Cancerul de corp uterin poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar şi de inter-
venţii mai limitate.
CONTRAINDICAŢIILE se referă la cazurile incapabile să facă faţă unei
intervenţii chirurgicale de amploare sau la cazurile depăşite, care beneficiază de
intervenţii cu caracter restrâns, cert paliative, ca şi de tratamentul oncologic multimodal.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală poate fi necesară, de cele mai multe ori având de rezolvat
bolnave cu suferinţe vechi, cu metroragii prelungite, pe terenul neoplazic, care aduc
organismul într-o stare biologică precară ; în acest sens, se va face o pregătire biologică
corespunzătoare, ca şi una viscerală, după caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv,
vaccinarea nespecifică sau antibioterapia, reechilibrarea volemică şi metabolică etc. sunt
mijloace terapeutice de valoare.
Pregătirea locală are importanţă şi urmăreşte :
 aseptizarea vaginală cât mai corectă ; aceasta începe cu câteva zile înainte de operaţie
şi constă în badijonaje repetate cu soluţii de betadină, curăţirea, cu valve, a colului de
secreţii, meşarea cu soluţii antiseptice.
 Evacuarea tubului digestiv şi sonda vezicală fac parte din pregătirea comună.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura care îndeplineşte condiţiile ideale
pentru o intervenţie de amploare şi deosebit de şocantă.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţii abdominale.
SPECIAL - pense de uter, depărtător autostatic cu valvă suprapubiană, valve
adânci, aspirator, bisturiu electric etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVA - în decubit dorsal şi TRENDELENBURG moderat.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea stângă a bolnavei.
2. Ajutoarele - în faţa chirurgului operator.

IX. TEHNICĂ
Limfadeno-histero-colpectomie lărgită pentru cancer de col uterin,
tehnica PETROŞANU-CHIRICUŢĂ-TRESTIOREANU-MUDRIC
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia mediană ombilico-pubiană, prelungită
supra ombilical, după caz. Izolarea câmpului operator trebuie să aibă în vedere, în mod
particular, excluderea spaţiului RETZIUS din câmpul operator, prin sutura peritoneului
prevezical la tegumentele din zona pubisului.

706
 B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importanţă particulară. Ea va contura mai
bine, indicaţia operatorie şi posibilităţile de realizare a acesteia şi are în vedere :
 extinderea procesului tumoral spre vezică, rect şi ţesutul celular pelvin ;
 mobilitatea istmului uterin faţă de vezică şi rect ;
 supleţea parametrelor ; uneori este greu de apreciat invazia neoplazică faţă de
infiltraţia inflamatorie a parametrului, mai ales dacă s-a efectuat o iradiere
preoperatorie ;
 controlul ganglionilor pelvini : retrocrurali, iliaci externi (mai ales grupul fosei
obturatoare), iliaci primitivi, promontorieni şi preaortici ;
 controlul ureterelor ;
 explorarea ovariană (care poate arăta metastaze locale) şi a
 metastazelor la distanţă : peritoneu, marele epiploon, ficat, colon, vezică, rect etc.
Odată confirmată indicaţia operatorie cu caracter radical, urmează
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE într-un câmp moale şi plasarea lor în
spaţiul abdominal superior (masa se află în TRENDELENBURG), optimizează câmpul
operator.
D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN şi ANEXECTOMIA BILATERALĂ
implică :
 secţiunea ligamentelor lombo-ovariene are loc între pense, cât mai aproape de
peretele pelvin, urmată de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea prinderii
ureterului în ligatură (mai ales de partea stângă), este recomandabil să se secţioneze,
pe distanţă limitată, foiţa peritoneală, ceea ce permite evidenţierea pediculului şi
separarea acestuia de ureter ;
 secţiunea ligamentelor rotunde are loc la numai câţiva centimetri de uter, nu aproape
de peretele pelvin ;
 secţiunea foiţei anterioare a ligamentului larg se realizează pe toată înălţimea
acestuia, de o parte şi alta a marginilor uterine, liniile de secţiune dreaptă şi stângă
fuzionând la nivelul fundului de sac vezico-uterin, după care urmează
 decolarea vezico-uterină ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat,
atât pe linie mediană cât şi lateral ; atenţie deosebită întrucât pe linia mediană
pericolul de sângerare este minim, în timp ce lateral hemoragia este posibilă şi
reclamă aplicarea de ligaturi ;
 anexectomia bilaterală lărgeşte câmpul operator ;
 decolarea foiţelor ligamentelor largi este posibilă după secţionarea ligamentelor
lombo-ovariene, a ligamentelor largi şi a anexectomiei, de o parte şi alta, cu ajutorul
foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune în evidenţă ureterul (lipit de foiţa
posterioară a ligamentului larg) şi vasele iliace externe ; în fundul spaţiului decolat
apare şi artera hipogastrică.
E. LIMFADEECTOMIA (pentru Staţiile I şi II) implică :
 punerea în evidenţă a ureterului pelvin în porţiunea sa superioară, până la nivelul
unde acesta intră sub pediculul subureteral, care rămâne lipit de foiţa peritoneală
care-l acoperă ;
 se începe disecţia ţesutului limfo-ganglionar, la cca 2 cm în afara arterei iliace
externe, cu ajutorul foarfecelui bont sau al decolatorului, pe muşchiul psoas, de la
arcada crurală, urcând cu disecţia până deasupra bifurcării arterei iliace primitive ; se
ridică întregul ţesut celular şi limfoganglionar din lungul şi de deasupra arterei iliace

707
 externe, spre venă ; separarea lamei celulo-adipoase trebuie făcută cu atenţie, pentru a
evita ruptura unei arteriole care iese din iliaca externă pentru grăsimea şi ganglionii
din fosa obturatorie ;
 limfadenectomia din jurul venei iliace externe se face cu mare atenţie, ganglionii
putând fi foarte aderenţi de peretele venos care este relativ subţire ; de asemenea
trebuie subliniat că există mai multe venule ale ţesutului celulo-grăsos care se varsă
în vena iliacă externă, care trebuie izolate şi ligaturate ;
 evidarea celulo-limfoganglionară din fosa obturatorie (considerată de unii autori
„axila” bazinului) începe din partea anterioară a fosei obturatoare, urmărind
marginea inferioară a venei iliace externe, până la confluenţa cu vena hipogastrică,
separând-o de peretele lateral al bazinului (format aici din osul pubis şi muşchiul
obturator intern), cu ajutorul decolatorului sau indexului ; urmează separarea
ţesutului celular de arcada inguinală până la inelul crural, cu atenţie pentru
menajarea unei vene aferente iliacei externe care merge paralel cu arcada crurală spre
vezica urinară şi apoi ascendent în peretele abdominal (unii o consideră chiar vena
epigastrică), a cărei leziune provoacă sângerări neplăcute şi greu de stăvilit ; de
remarcat că în această atmosferă celulo-grăsoasă se află ganglionul obturator, între
marginea inferioară a venei iliace externe, arcada crurală şi nervul obturator ; atunci
când ganglionul este foarte aderent de venă, aceasta poate fi sacrificată, fără risc, între
ligaturi sigure (atenţie pentru că extensia tumorală ganglionară la nivelul venei
semnează îndepărtarea de caracterul de radicalitate al intervenţiei, recidivele apărând
tocmai la acest nivel) ;
 extirparea ganglionilor retro-crurali, aflaţi pe marginea internă a venei iliace externe
la locul unde vena apare din inelul crural, continuând vena femurală, se face la
vedere, nu orbeşte, cu ligatura tuturor venulelor subţiri care se află în zonă ; evidarea
fosei obturatorie şi a zonei retro-crurale se face cu deosebită atenţie pentru
evidenţierea şi menajarea nervului obturator, a pachetului vascular şi a nervilor
vezicii urinare ;
 celulo-limfadenectomia continuă cu ganglionii de la nivelul bifurcaţiei arterei iliace
primitive, uneori ascunşi sub aceasta şi coboară în lungul arterei hipogastrice, până la
emergenţa arterei uterine şi ombilico-vezicale ;
 se face curajul ganglionar de pe faţa externă a arterei iliace primitive, grup
ganglionar foarte important, aferent staţiei a II-a ganglionare, până la bifurcaţia
aortei.
 Odată terminată celulo-limfadenectomia obturatoare şi a regiunii perivasculare, în
plagă trebuie să apară muşchiul psoas, artera iliacă primitivă, artera şi vena iliacă
externă pe toată lungimea lor, artera şi vena hipogastrică cu emergenţa arterei uterine
şi a vaselor ombilico-vezicale, a nervului obturator, ramura transversală a pubisului,
muşchiul obturator intern şi plexul venos profund al pelvisului.
F. IZOLAREA ŢESUTULUI CONJUNCTIV PERIUTERIN-PERIVAGINAL
implică :
 secţionarea/ligatura arterei uterine, cât mai aproape de emergenţa ei din artera
hipogastrică, între pense ; artera poate emerge separat din artera hipogastrică sau
printr-un trunchi comun cu artera ombilico-vezicală, situaţie care trebuie avută în
vedere ; artera uterină secţionată va fi deplasată spre uter, realizând astfel
descrucişarea faţă de ureter, ceea ce pune în evidenţă pediculul supraureteral al

708
 parametrului, care se va ridica odată cu ganglionul LUCAS-CHAMPIONIÈRRE, care
face parte din prima staţie ganglionară şi cu ţesutul celulo-grăsos. În acest moment,
ureterul este perfect descoperit şi eliberat, de la strâmtoarea superioară a bazinului
până aproape de pătrunderea în vezică ;
 mai departe, prin disecţie boantă şi decolare, se separă vezica de colul uterin şi se
eliberează ureterul parametrial care se află într-un adevărat „canal parametrial” care
trebuie menajat, prin disecţie internă faţă de ureter, ceea ce pune în evidenţă
ligamentele utero-sacrate, parametrul şi ligamentul utero-vezico-pubian, care vor fi
secţionate astfel :
= se secţionează foiţa posterioară a ligamentului larg şi a fundului de sac recto-
uterin ; uterul tracţionat anterior şi spre partea opusă, pune în tensiune
ligamentele utero-sacrate, care devin vizibile ;
= mai departe, se decolează rectul de uter şi vagin, cu evidenţierea ligamentelor
utero-sacrate şi separarea lor de feţele laterale ale rectului ;
= ligamentele utero-sacrate sunt pensate (conţin elemente vasculare) şi secţionate,
uterul căpătând o libertate mult mărită, ceea ce va permite ablaţia pediculului
subureteral, care este foarte vascularizat, după izolarea şi îndepărtarea, în afară a
ureterului.
G. SECŢIUNEA şi SUTURA VAGINULUI. După decolarea anterioară de vezică şi
posterioară de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea
laterală fiind deja realizată, se face secţiunea circumferenţială a peretelui vaginal, la
nivelul 1/3 superioare, respectiv al fundurilor de sac ; în acest moment, piesa operatorie
este ridicată şi se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimiterea
acesteia la laboratorul de anatomie-patologică ; secţiunea vaginului poate fi urmată de o
sângerare mai abundentă a marginilor laterale, din paracolpos, ceea ce obligă la
aplicarea unor fire hemostatice ; aseptizarea suplimentară a vaginului este urmată de
sutura tranşei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
H. DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL :
 drenajul peritoneal se realizează cu două tuburi plasate în ambele fose obturatorii şi
exteriorizate suprapubian ; marea majoritate a autorilor a renunţat la peritonizarea
pelvisului, socotită ca inutilă ;
 refacerea peretelui abdominal nu este dominată de legi speciale, ea făcându-se
conform obişnuinţelor operatorului, într-un plan unic sau strat cu strat.

X. VARIANTE TEHNICE
 Tehnica STANCA se deosebeşte de intervenţia tip prin faptul că realizează
peritonizarea pelvisului, în timp ce bontul vaginal rămâne nesuturat, pentru
asigurarea unui drenaj cât mai larg.
 În tehnica WERTHEIM-ZWEIFEL-STANCA, pentru evitarea poluării peritoneale,
extirparea piesei operatorii se face pe cale vaginală.
 Histerectomia lărgită cu evidare ilio-lombo-pelvină constă în disecţia şi extirparea
ţesutului conjunctiv pelvin, a foselor iliace şi lombare, corespunzând mai mult
chirurgiei de sistem ; predispune la celulite pelvine şi fistule vezico- şi uretero-
vaginale.
 Se poate interveni pentru neoplasmul survenit pe colul restant, după o histerectomie
subtotală anterioară, operaţie ceva mai dificilă din cauza remanierilor postoperatorii

709
 iniţiale.
 Intervenţia se poate realiza numai pe cale vaginală dar, fără îndoială că nu poate
răspunde dezideratelor chirurgiei oncologice.
 De asemenea, histerectomiile lărgite, pe cale mixtă, abdominală şi vaginală, încearcă
să sumeze avantajele celor două căi de abord şi poate fi utilă în anumite cazuri.
 Histerectomia totală inversantă (CHIRICUŢĂ) respectă principiile generale dar
începe de la nivelul vaginului.
 Histerectomia totală lărgită extinsă, ca şi
 Hemipelvectomia anterioară, posterioară sau
 Pelvectomia totală, cu amputaţia rectului, sunt intervenţii mutilante, care nu sunt
justificate de rezultatele ostoperatorii îndepărtate.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii pot ţine de o cale de abord insuficientă,
de obezitatea bolnavei, de bazinul strâmt sau datorită unui uter voluminos, aderent de
organele vecine, cu remanierea importantă a anatomiei locale, ş.a.m.d., situaţii la care
chirurgul trebuie să se adapteze, pentru a minimaliza incidenţa accidentelor posibile.
Dintre acestea se pot menţiona :
A. HEMORAGIA poate îmbrăca mai multe aspecte :
 Hemoragia pediculară, datorată insuficienţei ligaturilor sau derapării lor ; prevenirea
acestor accidente este, evident, mai importantă, prin individualizarea corectă a
pediculilor, prin aplicarea unor ligaturi sprijinite, relaxarea penselor în timpul
strângerii firelor etc. ; fără îndoială că în astfel de cazuri, hemostaza chirurgicală
trebuie să se refacă după toate regulile cunoscute : uscarea câmpului operator,
pensarea pediculilor, aplicarea ţintită, la vedere şi nu întâmplătoare, a penselor,
ligaturi corecte, etc. Acest tip de hemoragie aparţine mai ales cazurilor de sângerare
din bontul arterei uterine ; când acesta poate fi identificat, repensarea lui şi ligatura
rezolvă incidentul ; sunt situaţii în care bontul nu poate fi identificat ; în asemenea
situaţii este mai bine să realizăm o compresiune asupra arterei hipogastrice sau chiar
să o ligaturăm, ceea ce va duce la reducerea debitului hemoragiei, situaţie în care
bontul arterial poate fi evidenţiat, pensat şi ligaturat.
 Hemoragia venoasă, mai ales la nivelul fosei obturatorii, este mai dificil de stăpânit,
cere mult calm şi poate impune fie ligatura ramurilor venoase sau chiar
tamponamentul compresiv.
 Hemoragia difuză, în suprafaţă, a spaţiilor decolate, este mai delicată, mai greu de
stăvilit, anunţă o fibrinoliză posibilă ; serul fierbinte, aplicarea unor pelicule
hemostatice (TACHOCOMB), meşajul, alături de tratatamentul general, pot rezolva
accidentul.
B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales în cazul
histerectomiilor dificile : obezitate, pelvis adânc, strâmt, tumori voluminoase, inflamaţii
vechi etc. :
 Ureterul, supranumit şi ”spaima ginecologului„ îşi justifică supra-numele prin
frecvenţa cu care poate fi lezat în timpul operaţiilor ginecologice ; el poate fi secţionat
parţial sau total, prins în ligatură sau numai înţepat, cu ocazia diferiţilor timpi :
disecţie, ligatură pediculară, peritonizare, hemostază în bloc, etc.; cel mai corect
mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea şi păstrarea lui la

710
 vedere, în permanenţă şi, mai ales, controlul său, mai înainte de realizarea unui gest
susceptibil de a-l leza.
 Leziunea ureterală odată produsă, reclamă cunoştinţe temeinice de reparare a
defectului ; în cazul în care nu ne simţim stăpâni pe soluţionarea acestui accident,
oricând posibil, orgoliile nejustificate nu-şi au rostul şi este mai corect şi deontologic
să apelăm la alţi colegi sau chirurgi mai cu experienţă, capabili s-o facă : soluţiile
inadecvate sau o tehnică imperfectă vor antrena complicaţii deosebit de severe
care nu vor întârzia să apară ; acelaşi lucru se poate spune despre
nerecunoaşterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura completă a
ambelor uretere, care va antrena ”falsa anurie”.
 Vezica urinară poate fi lezată în timpul secţiunii peritoneale a fundului de sac vezico-
uterin ; reclamă sutură sub protecţia unei sonde vezicale ”à demeurre”, cu condiţia ca
accidentul să fi fost sesizat. O situaţie mai delicată aparţine cazurilor în care leziuni
minore, pot produce infiltraţii intraparietale vezicale sau pierderi ”distilante” de
urină care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever.
 Secţiunea accidentală a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni în
cazurile cu aderenţe multiple, vechi, cu penetraţii etc., şi reclamă aceeaşi grijă
particulară pentru soluţii corespunzătoare.

XI. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importanţă deosebită pentru asigurarea
unei evoluţii simple şi vizează tratamentul de reechilibrare şi susţinere viscerală, cu
mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale, cât mai curând posibil.
O atenţie particulară trebuie să acordăm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau
surprinderii, din timp, a manifestărilor de boală trombo-embolică, frecvente după
intervenţiile în sfera genitală. În fapt, prevenirea bolii, mai ales prin folosirea
heparinelor GMM, face parte din tratamentul postoperator comun.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII sunt posibile, având în vedere că
intervenţia noastră s-a desfăşurat într-o zonă foarte importantă, care implică decolări şi
disecţii în vecinătatea unor trunchiuri vasculare mari, că acţionăm asupra unor organe
cunoscute ca antrenând tulburări ale mecanismelor de coagulare etc.
 Hemoragiile postoperatorii precoce, pot impune reintervenţia de hemostază, fiind
determinate, mai ales, de insuficienţa şi incorecta rezolvare a pediculilor vasculari.
 Hemoragia difuză, datorită unei fibrinolize locale reclamă un tratament general bine
condus ; uneori este foarte greu de diferenţiat etiologia unei sângerări şi gravitatea
cazului ne poate obliga la relaparotomie exploratorie, cel puţin pentru a exclude o
sursă chirurgicală de sângerare ; factorii etiologici se pot intrica, ceea ce reclamă o
atenţie particulară din partea echipei de operatori şi reanimatori.
 Hematoamele difuze se pot trăda prin suferinţe tardive şi pot reclama intervenţii de
drenaj.
 Supuraţiile localizate sau generalizate : peritonite, abcese reziduale şi mai ales,
celulita pelvină pot surveni, în special la bolnavele iradiate sau cu imunodepresie
evidentă, complică evoluţia postoperatorie şi reclamă tratament medical intensiv şi
reintervenţii de drenaj.

711
 Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenţele inflamatorii din zonele
deperitonizate sau prin depolisările intestinale ; ocluzia mecano-inflamatorie impune
un tratament medical corect, în caz contrar, ea trebuie rezolvată chirurgical.
 Evisceraţiile pot îmbrăca diferite aspecte şi reclamă soluţii adecvate, în raport cu
amploarea acestora.
 Nu trebuie uitate complicaţiile determinate de leziunile organelor conexe (ureter,
vezică, intestin, rect etc.), nerecunoscute intraoperator.
 Complicaţiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare şi, mai ales, boala
trombo-embolică, pot antrena accidente majore şi fatale şi trebuie avute în vedere şi
prevenite sau tratate corespunzător.
 Complicaţiile tardive nu sunt rare, şi ţin atât de tehnica chirurgicală cât, mai ales, de
terenul pe care intervenţia a evoluat :
 fistulele vezico-vaginale şi

 uretero-vaginale sunt relativ frecvente şi reclamă, de cele mai multe ori,

intervenţii reparatorii, destul de dificile ca realizare şi cu rezultate inconstante.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Când indicaţia chirurgicală a fost corectă iar intervenţia a decurs după o tehnică
corespunzătoare, sechelele propriu-zise sunt legate de vârsta bolnavei şi de stadiul în
care s-a intervenit :
 Tulburările neuro-vegetative ţin de statusul postoperator şi de instalarea unei
menopauze brutale, mai ales la femeile tinere, în plină perioadă genitorie.
 Durerile pelvine persistente,
 Eventraţia,
 Granulomul de fir,
 Scurgerile vaginale, leucoreile persistente ş.a.m.d. sunt tulburări care continuă o
suferinţă anterioară sau apar în perioada postoperatorie ; se poate spune că sechelele
postoperatorii se situează între un minimum acceptabil şi un maximum posibil, între
o viaţă relativ normală şi o infirmitate impusă, ceea ce este şi adevărat şi explicabil.
 În acelaşi context se pot aminti tulburările vezicale (prin extirparea plexului nervos
hipogastric inferior şi a nervilor vezicii), fistulele sau stenozele ureterale, fistulele
vezico-vaginale sau recto-vaginale tardive etc.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea operatorie este, în general redusă, de 0,5 - 0,8%.
 Rezultatele la distanţă şi supravieţuirea la 5 şi la 10 ani depind foarte mult de vârsta
bolnavei şi, mai ales, de stadiul în care s-a intervenit. De asemenea, trebuie reţinut că,
în condiţiile actuale, tratamentul chirurgical reprezintă numai o secvenţă a unui
tratament oncologic complex.
În general, rezultatele acestui tratament complex arată :
 supravieţuiri la 5 ani, de :
 90% pentru stadiul I clinic şi
75% pentru stadiul II clinic, în timp ce
 supravieţuirile la 10 ani sunt cu mult mai modeste.

712
713
 CAPITOLUL XX
AMPUTAŢIILE MEMBRELOR

79. AMPUTAŢIA DE GAMBĂ

80. AMPUTAŢIA DE COAPSĂ

714
 Pentru
Pentru noi,
noi, amputaţiile
amputaţiile membrelor
membrelor inferioare
inferioare reprezintă
reprezintă martorul
martorul
indubitabil
indubitabilalallimitelor
limitelornoastre
noastreterapeutice,
terapeutice,prin
prinmutilarea
mutilareaseveră
severăpepecare
care
oo antrenează,
antrenează, chiar dacă ele pot însemna pentru mulţi bolnavi, oo
chiar dacă ele pot însemna pentru mulţi bolnavi,
intervenţie
intervenţiebinefăcătoare,
binefăcătoare,care careîntrerupe
întrerupeoosuferinţă
suferinţăchinuitoare
chinuitoareşişide
de
lungă sau foarte lungă durată.
lungă sau foarte lungă durată.
Pe
Pededealtă
altăparte,
parte,nu
nuputem
putemascunde
ascundefactorul
factorulde
deoptimism
optimismpe pecare
careoo
amputaţie
amputaţie îlîl conţine,
conţine, prin
prin posibilitatea
posibilitatea unor
unor protezări
protezări benefice,
benefice, care
care
transformă o infirmitate absolută, care leagă bolnavul de pat, într-una
transformă o infirmitate absolută, care leagă bolnavul de pat, într-una
acceptabilă
acceptabilăsau,
sau,celcelpuţin,
puţin,scutită
scutitădedeoosuferinţă
suferinţădeosebită.
deosebită.

715
 79
AMPUTAŢIA DE GAMBĂ

I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA GAMBEI este intervenţia chirurgicală prin care se realizează
îndepărtarea membrului inferior, de la nivelul unui segment al gambei.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. GAMBA, segmentul mijlociu al membrului inferior, cuprins între coapsă şi pi-
cior
1. Este delimitată de două planuri care trec prin :
a. tuberozitatea anterioară a tibiei şi
b. baza celor două maleole.
2. Este alcătuită din :
a. scheletul osos,
b. fascia proprie şi musculatura,
c. elementele vasculo-nervoase şi
d. învelişul cutanat.
a. Scheletul osos este reprezentat de cele două oase, inegale ca volum şi rezistenţă :
= TIBIA, os solid,
 are o formă de paralelipiped triunghiular, cu trei feţe (internă - superficială,

externă şi posterioară) şi trei margini (anterioară, postero-internă şi postero-

externă),
 este voluminoasă în treimea superioară, se subţiază în partea mijlocie, pentru

a se recalibra în treimea distală ;

 prezintă două extremităţi :

 extremitatea superioară, care se lăţeşte şi se deplasează posterior pentru a

realiza, împreună cu condilii femurali, articulaţia genunchiului, prin cei
doi condili tibiali separaţi de tuberozitatea tibială ;
 extremitatea inferioară este reprofilată într-un patrulater cu concavitate
posterioară şi realizează maleola internă, element de importanţă esenţială
pentru articulaţia piciorului.
= PERONEUL, os lung, aproape rectiliniu, subţire, are şi el un corp de secţiune
triunghiulară şi două extremităţi mai voluminoase, cea superioară articulându-se
cu condilul lateral al tibiei, cea inferioară etalându-se într-o maleolă (externă)
asemănătoare cu cea tibială, care participă la formarea articulaţiei tibio-
peroniere-astragaliene.
Cele două oase sunt articulate proximal şi distal şi solidarizate prin intermediul
unei membrane interosoase.

716
b. Fascia gambieră realizează un complex de loji în care se află situate grupele
musculare ale gambei. Astfel :
= fascia superficială acoperă întreaga musculatură a gambei, fiind aderentă atât de
planurile musculare cât şi de hipoderm ;
= fascia profundă continuă fascia lata de la nivelul coapsei şi genunchiului şi
trimite două prelungiri :
 septul intermuscular anterior şi

 septul intermuscular posterior, care trec înaintea şi, respectiv, îndărătul

muşchilor peronieri ; din această dispoziţie rezultă două loji antero-laterale şi

una posterioară :
 loja anterioară, a extensorilor, cuprinde :
 tibialul anterior,
 extensorul comun al degetelor şi
 extensorul lung al degetului mare (în treimea inferioară) ;
 loja externă conţine muşchii :
 lung şi
 scurt peronier.
 loja posterioară se află îndărătul planului osos, loja muşchilor flexori,
dispuşi pe două planuri :
 superficial, care realizează moletul :
 gemenii,
 plantarul subţire şi
 solearul, cel mai profund ; cei trei muşchi vor realiza TENDONUL
LUI ACHILE ;
 planul profund (situat între membrana interosoasă, foiţa posterioară a
fasciei gambiere si cele două oase), cuprinde :
 flexorul comun al degetelor,
 flexorul lung al degetului mare (cel mai voluminos) şi
 muşchiul tibial posterior.
c. Elementele vasculo-nervoase sunt reprezentate de :
= artera tibială anterioară, ram al arterei poplitee, pătrunde în loja anterioară prin
orificiul superior al membranei interosoase şi parcurge pe această membrană,
toată înălţimea gambei ;
= artera tibială posterioară, tot din poplitee, trece prin canalul popliteo-gambier
până la ligamentul inelar intern, unde se divide în plantara internă şi externă ;
= venele tibiale anterioare şi posterioare însoţesc arterele cu acelaşi nume,
realizând un plex în jurul lor ;
= vena safenă internă (superficială) şi vena safenă externă (situată într-o dedublare
aponevrotică) strabat fascia gambieră, în treimea superioară, pentru a se vărsa în
vena poplitee ;
= nervii peronieri : comun, superficial şi profund, ca şi gambierii cutanaţi intern şi
extern, nu au o importanţă particulară pentru subiectul nostru.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este multiplu :

717
 1. Îndepărtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroză, gangrenă, infecţie
severă etc.) nefuncţional sau a cărui păstrare pune în pericol viaţa bolnavului.
2. Controlul sau suprimarea durerii.
3. Realizarea unui bont restant viabil, funcţional şi susceptibil de a permite o protezare
ulterioară în bune condiţii.
Realizarea unei amputaţii reclamă respectarea unor PRINICIPII :
 Amputaţia trebuie să fie ultimul termen al evoluţiei unui proces patologic, după
epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile şi după ce ne-am convins de
ireversibilitatea lezională şi de necesitatea amputaţei.
 Amputaţia trebuie să se realizeze într-o zonă cu ţesuturi viabile, capabile să asigure o
vindecare cât mai rapidă şi o recuperare de calitate.
 Nivelul amputaţiei prilejuieşte unele discuţii. Aceste nivel trebuie să fie convenabil
dacă nu ideal, în raport cu leziunile care dictează amputaţia. De principiu, cu cât
lungimea membrului restant este mai mare, cu atât bolnavul va beneficia de o
recuperare mai importantă dar în aprecierea nivelului de amputaţie vom avea în
vedere şi alte criterii : etiologie, vârstă, profesie etc.
 Pentru gambă, nivelul convenabil este reprezentat de :
 treimea medie, care dispune de musculatură aptă pentru a acoperi suportul

osos, de dimensiuni favorabile ;

 treimea superioară, respectiv nivelul de 5 degete sub genunchi nu mai poate fi

acceptată astăzi ca loc de elecţie ;

 treimea inferioară, lipsită de musculatură adecvată, nu poate constitui un

nivel optim de amputaţie.

 Chiar la nivelul treimii medii, loja anterioară, lipsită de musculatură, obligă la unele
artificii pentru acoperirea bontului osos, care trebuie să folosească materialul
muscular posterior.
 Hemostaza trebuie făcută ţintit, nu prin ligaturi „în bloc” pe porţiuni mari de
ţesuturi ; pe cât posibil, hemostaza trebuie realizată prin electrocauterizare, ligaturile
putând juca rolul de corp străin, cu amorsare a supuraţiilor locale.
 Planurile moi secţionate, având un procent diferit de retracţie în timp, obligă
chirurgul la o atenţie specială : pielea se retractă cel mai mult, ca şi musculatura
posterioară care nu are inserţii la nivelul femurului.
 Cel mai bine este ca secţiunea planurilor să se facă în aşa fel încât lipsa de substanţă
să aibă forma unui con cu vârful la nivelul elementului osos.
 Sutura aponevrozei şi a pielii se va face cu deosebită acurateţe.
 Când există grefonul sintetic al unei intervenţii anterioare, este bine să-l suprimăm,
pentru că şi el poate juca rolul de corp străin, sursă posibilă de supuraţii trenante.
 Se poate realiza, iniţial, o amputaţie de necesitate, care să nu ţină cont de problemele
bontului ; acesta va fi modelat ulterior, în funcţie de o anumită evoluţie a sa.
 Bontul de coapsă trebuie să fie :
 sănătos, cu ţesuturi viabile şi necicatriciale,

 solid, cu părţi moi suficiente, care să acopere generos suportul osos şi să

permită aplicarea unei proteze funcţionale ;

 trebuie să aibă forma cilindrică sau cilindro-conică, mai uşor de protezat ; în

nici un caz nu este avantajoasă forma neregulată, evazată sau cu aspect de

718
 ”colţuri de pernă”, forme care nu permit o protezare corectă şi vor reclama
retuşuri ulterioare ;
 bontul trebuie să fie nedureros, ceea ce presupune o secţiune suficient de
înaltă a sciaticului şi o vindecare locală fără incidente ;
 cicatricea de bont trebuie să fie simplă, suplă, neaderentă la planurile
profunde şi nedureroasă ; se admite că cicatricile laterale sunt mai bune şi nu
cele terminale, dar nu întotdeauna acestea sunt şi realizabile.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE amputaţiilor sunt variate şi pot fi primare, secundare sau tardive,
reprezentate de :
1. Leziuni traumatice grave, cu interesare importantă a tuturor elementelor gambei sau
a unora dintre ele, fără şansă de recuperare.
2. Tulburări vasculare severe, cu compromiterea membrului sau a segmentului de
membru : ischemie acută (prin embolii) sau cronică (prin tromboză sau arteriopatie),
gangrenă infecţioasă, diabet zaharat (prin complicaţiile sale ischemice sau
infecţioase), infecţii anaerobe etc.
3. Supuraţii masive ale osului şi părţilor moi, cu risc vital şi fără răspuns la tratamentul
corect aplicat.
4. Tumori maligne cu localizări care se pretează la amputaţii şi
5. Diformităţi congenitale sau câştigate, însoţite de tulburări trofice sau de locomoţie,
nerezolvabile prin alte procedee.
CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de reduse numeric şi se referă la :
 Starea de şoc, o contraindicaţie numai temporară, atât timp cât se realizează
tratamentul de deşocare ; în unele situaţii însăşi amputaţia poate reprezenta o
componentă a tratamentului patogenetic al şocului.
 Cazurile depăşite, în care nici amputaţia nu mai poate salva bolnavul, riscul vital
fiind determinat de alte componente lezionale.
 Contraindicaţii legate de sediul amputaţiei.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Este evident diferită, dacă este vorba de cazuri acute sau cronice ori în raport cu
etiologia :
 În stările traumatice care compromit vitalitatea unui segment de membru, pregătirea
preoperatorie poate însemna tratamentul stării de şoc, asigurarea funcţiilor vitale,
redresarea volemică şi alte măsuri de urgenţă : o hemostază provizorie (de evitat
garoul în favoarea unei ligaturi) poate fi necesară, ca şi imobilizarea focarelor de
fractură sau rezolvarea altor leziuni grave care pot avea prioritate faţă de amputaţie, în
conformitate cu ierarhizarea leziunilor, mai ales în cadrul politraumatismelor
complexe. Momentul operator va fi ales cu grijă, în raport cu leziunile membrului
respectiv sau cu celelalte componente.
 In cazul emboliilor, tratamentul anticoagulant devine obligatoriu, pentru prevenirea
altor embolii care se pot produce în alte teritorii (cerebral, miocardic, enteral, renal
etc.).
 Tratamentul corespunzător al afecţiunilor care au dus la complicaţia care necesită
amputaţia : leziuni cardiace, vasculare, diabet, supuraţii etc., nu trebuie neglijat.

719
 Pentru indicaţiile de ordin cronic, pregătirea operatorie dispune de mai mult timp
pentru asigurarea unui moment operator bine ales şi pregătit cu minuţie ; de multe
ori, bolnavul chinuit de lungi episoade dureroase sau intervenţii diverse, odată ce a
acceptat amputaţia, solicită cu tot mai multă insistenţă o intervenţie cât mai rapidă.
 Pregătirea preoperatorie poate impune tratamente specifice, antibiotice, redresarea
volemică şi a tuturor compartimentelor afectate.

VI. ANESTEZIE
 Cea mai frecventă anestezie este ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahianestezia co-
mună sau dirijată, peridurala simplă sau continuă, modalităţi dominate de simplitate,
expeditivitate, toleranţă, lipsă de şoc etc. Nu trebuie să uităm că, prin variaţiile
tensionale antrenate, poate antrena neajunsuri unor bolnavi.
 ANESTEZIA GENERALĂ devine obligatorie în cazul unor politraumatisme în care
există şi alte leziuni de rezolvat.
 Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflaţi într-o stare deosebit de precară, nici
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ nu poate fi desconsiderată.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL - cuţit de amputaţii, răzuşe, fierăstrău GIGLI sau cu lamă, pense
ciupitoare de os, daltă, cleşti de os, depărtătoare FARABEUF, electrocauter etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare uşor depărtate,
cu membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru perfuzii şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.

IX. TEHNICĂ
Amputaţia gambei în treimea medie / inferioară, cu lambouri terminale inegale
A. INCIZIA :
1. Se trasează cele două lambouri ale inciziei, fiecare în formă de ”U”, cu deschidere
cranială, cu comisurile laterale, situate la egală distanţă între planul anterior şi cel
posterior ; lamboul posterior coboară atât cât este considerat necesar, în timp ce
lamboul anterior este mai scurt, pornind de la nivelul treimii medii a gambei ;
secţiunea pielii şi ţesutului celular subcutanat urmează curbele trasate.
2. Se secţionează aponevroza gambieră superficială, apoi aponevroza profundă, pentru
a oferi accesul asupra musculaturii posterioare a gambei (triceps sural şi muşchii
profunzi).
B. SECŢIUNEA MUSCULATURII POSTERIOARE se face oblic, până la punctul
viitoarei secţiuni osoase şi a membranei interosoase.
C. ELIBERAREA GRUPULUI MUSCULAR EXTENSOR se realizează după ce
aponevroza a fost secţionată în afara crestei tibiale.

720
 D. REZOLVAREA PLANULUI OSOS se face după secţiunea circulară a
periostului, cu fierăstrăul obişnuit sau cu GIGLI, având grijă ca peroneul să fie secţionat
mai scurt iar creasta tibiei modelată.
E. LIGATURA VASELOR tibiale şi a celor musculare este urmată de
F. ACOPERIREA BONTURILOR OSOASE cu ajutorul musculaturii posteri-oare,
cu fire de catgut gros, trecute în ”U” sau ”X”.
G. SUTURA APONEVROZEI GAMBIERE şi a PIELII, cu sau fără drenaj, încheie
intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. AMPUTAŢIA MARCELLIN-DUVAL foloseşte o incizie oblic-eliptică, mai
aproape de treimea inferioară, mai coborâtă posterior ; este utilizată, mai ales, în
gangrenele diverse ; lasă, e adevărat, un bont mai lung dar mai delicat de acoperit.
B. AMPUTAŢIA CU LAMBOU EXTERN utilizează tot două lambouri dar unul
este intern, mai scurt, şi unul extern., mai lung.
C. AMPUTAŢIA OSTEOPLASTICĂ realizează obstrucţia canalului tibial cu alt
element osos, realizând un bont terminal de sprijin.
D. PROCEDEUL LENT al lui HUARD şi MONTAGNE (VeziX - D)
E. AMPUTAŢIILE CU BONT DESCHIS pot fi realizate în cazurile de risc septic
major.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Hemoragia intraoperatorie poate surveni din trunchiurile vasculare neasigurate sau
din musculatura secţionată ; reclamă hemostază directă pe musculatură sau pe vase ;
este evident că amputaţiile traumatice, în care musculatura nu este afectată de
fenomene vasculare, vor fi mai sângerânde.
 Secţiunea incorectă a planurilor, cu insuficienţa pielii, reclamă recupe musculare sau
chiar osoase, întrucât planurile secţionate necorespunzător pot realiza tensiuni şi vor
duce la necroze şi la dezvelirea bontului osos.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune intervenţiilor mijlocii, cu impact
mai mult sau mai puţin important asupra organelor vitale, în raport cu starea bolnavului
: analgeticele majore, hidratarea corectă, tratamentul suferinţelor viscerale, a diabetului
etc.
Îngrijirile locale implică :
 aşezarea bontului pe o pernă, în poziţie proclivă,
 controlul evoluţiei locale : pansamente, mobilizarea tuburilor, îndepărtarea unor fire
în caz de apariţie a fenomenelor inflamatorii etc.
 mobilizarea bontului şi gimnastica activă trebuie începută cât mai precoce.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hematomul local, mai mult sau mai puţin voluminos, reclamă deschiderea bontului
şi numai rareori replasarea unor ligaturi vasculare.
 Supuraţia bontului apare mai ales în cazurile cu circulaţie precară.

721
 Necroza părţilor moi cu gangrenă are ca substrat aceeaşi vascularizaţie insuficientă.
 Tromboza extensivă poate surveni, cu acelaşi efect de gangrenă, şi poate impune
reamputaţia la nivel diferit sau, eventual, lăsarea bontului fără sutură.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

SECHELELE POSTOPERATORII nu sunt rare şi se pot consemna :
 Bontul dureros, de diferite grade (hiperestezie simplă, simpatalgie, marea cauzalgie
etc.), trădează tulburările vasomotorii locale, cu decalcifiere osoasă sau ischemie de
fond ; în unele situaţii poate fi vorba de procedee necorespunzătoare de amputaţie sau
de nevroame de compresiune care reclamă recupa bontului sciatic.
 Cicatricile cheloide, clavusul local sau bursitele survin mai ales după folosirea unor
proteze necorespunzătoare şi implică măsuri medicale sau chirurgicale adecvate.
 Dermatozele sau piodermitele de contact, la locul de sprijin al protezelor, presupun
repaus şi tratamente locale diverse.
 Atrofia musculară devine supărătoare întrucât nu permite aplicarea unei proteze
funcţionale.
 Bonturile vicioase, urâte, diforme, reprezintă modalitatea de vindecare după
supuraţii locale, fistule etc.
 Osteitele şi osteomielita reclamă reintervenţii corectoare.
 ”Membrul fantomă”, durerea vie la nivelul segmentului care nu mai există, are -
foarte probabil - un substrat anatomic dar el se estompează cu trecerea timpului, deşi
s-au citat persistenţe pentru foarte mulţi ani.
 Cefaleea amputaţilor, epilepsia bontului, ca şi diferitele stări de nevroză sau
tulburări psihice pot apare la unii bolnavi cu predispoziţii particulare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Rezultatele amputaţiilor sunt bune, cu condiţia respectării regulilor chirurgicale şi în
raport cu afecţiunea care le-a comandat. Fără îndoială că într-o amputaţie traumatică,
survenind pe ţesuturi neafectate anterior, prognosticul este net favorabil, în raport cu
o arterită cu troficitate precară.
 Prognosticul este favorabil şi, graţie posibilităţilor actuale de protezare şi de
reeducare funcţională, atributul de invaliditate evidentă fiind atenuat în cea mai mare
parte.

722
 80
AMPUTAŢIA DE COAPSĂ

I. CADRU TEMATIC
AMPUTAŢIA DE COAPSĂ este intervenţia prin care se realizează îndepărtarea
membrului inferior de la nivelul unui segment al coapsei.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. COAPSA, segmentul proximal sau regiunea femurală a membrului inferior,
1. Este cuprinsă între planuri care trec prin :
a. pliul inguinal,
b. pliul fesier şi
c. un plan care trece la două laturi de deget deasupra rotulei.
2. Este alcătuită din :
a. axul osos,
b. musculatură,
c. elemente vasculo-nervoase,
d. învelişul aponevrotic şi
e. învelişul cutaneo-subcutanat.
a. axul osos este reprezentat de FEMUR, cel mai lung şi mai solid os al corpului
omenesc, de forma unui cilindru cu două extremităţi modelate ;
= extremitatea superioară prezintă :
 segmentul pentru articulaţia cu osul coxal, prin intermediul capului şi

gâtului femural şi
 cele două trohantere, mare şi mic ;

= extremitatea inferioară este evazată, sub forma a doi condili femurali ;

= artera nutritivă abordează osul în porţiunea mijlocie a acestuia, la nivelul ”liniei
aspre”.
b. musculatura, puternică şi bine reprezentată pe toată înălţimea coapsei, este
dispusă în două planuri :
= planul anterior, format din :
 grupul superficial :

 tensorul fasciei lata, muscular numai în treimea superioară şi tendinos în

restul porţiunii laterale a coapsei ;
 muşchiul croitor, care străbate oblic, de sus în jos şi dinăuntru în afară,
întreaga înălţime a coapsei ;
 grupul profund reprezentat de :

 extensori :
 cvadricepsul crural, alcătuit din :

723
  dreptul anterior al coapsei,
 vast intern,
 vast extern şi
 vastul intermediar, şi
 psoasul iliac, în treimea superioară.
 aductori :
 pectineu, numai în treimea superioară,
 mijlociul aductor,
 drept intern,
 micul aductor şi
 marele aductor.
= planul posterior :
 semitendinos şi

 semimembranos, înăuntru, şi

 bicepsul crural, în afară ; în treimea superioară şi medie, aceşti muşchi sunt

apropiaţi, pe când la nivelul treimii inferioare se îndepărtează : semitendinos

şi semimembranos înăuntru, bicepsul în afară.
c. elementele vasculo-nervoase :
= artera şi vena femurală se află conţinute în canalul femuro-popliteu, al
adductorilor sau canalul lui HUNTER, în treimea medie a coapsei, măsurând 5 -
6 cm în lungime şi menajat de :
 mijlociul adductor (în afară),

 vastul intern (înăuntru),

 acoperit de peretele posterior al tecii muşchiului croitor ;

 în interiorul canalului, vena femurală se află posterior faţă de arteră şi

anterior faţă de nervul safen.

= vena safenă internă, superficială, îşi urmează drumul pe faţa internă a coapsei ;
= formaţiunile nervoase sunt dependente de vase şi numai marele sciatic are un
traiect bine determinat :
 în porţiunea superioară este situat în afara lungii porţiuni a bicepsului ;

 după ce iese de sub muşchiul fesier, se află situat sub fascia lata, apoi trece

înaintea lungii porţiuni a bicepsului ;

 mai departe se află între semitendinos-semimembranos şi biceps ;

 la nivelul porţiunii superioare a fosetei poplitee se împarte în cele două

ramuri ale sale.

d. învelişul aponevrotic al coapsei este reprezentat de fascia proprie a coapsei sau
fascia lata, inserată pe proeminenţele osoase şi care înconjură întreaga
musculatură a coapsei, trimiţând mai multe prelungiri :
= în porţiunea proximală, fascia este mai densă şi se contopeşte cu arcada crurală,
= în jos se continuă cu fascia gambei ;
= între muşchii flexori şi extensori trimite septul intermuscular extern inserat pe
buza externă a liniei aspre,
= septul muscular intern, inserat pe buza internă a liniei aspre, separă muşchii
extensori de adductori iar
= septul intermuscular posterior separă adductorii de flexori.

724
 e. învelişul cutanat este fin, acoperit cu peri rari ; dezvoltarea inegală a ţesutului
celular subcutanat, conferă caractere particulare fiecărui individ şi celor două
sexe.
III. OBIECTIVE şi PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este multiplu :
1. Îndepărtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroză, gangrenă, infecţie
severă etc.) nefuncţional sau a cărui păstrare pune în pericol viaţa bolnavului.
2. Controlul sau suprimarea durerii.
3. Realizarea unui bont restant viabil, funcţional şi susceptibil de a permite o protezare
ulterioară în bune condiţii.
Realizarea unei amputaţii reclamă respectarea unor PRINICIPII :
 Amputaţia trebuie să fie ultimul termen al evoluţiei unui proces patologic, după
epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile şi după ce ne-am convins de
ireversibilitatea lezională şi de necesitatea amputaţei.
 Amputaţia trebuie să se realizeze într-o zonă cu ţesuturi viabile, capabile să asigure o
vindecare cât mai rapidă şi o recuperare de calitate.
 Nivelul amputaţiei prilejuieşte unele discuţii. Aceste nivel trebuie să fie convenabil
dacă nu ideal, în raport cu leziunile care dictează amputaţia. De principiu, cu cât
lungimea segmentului restant este mai mare, cu atât bolnavul va beneficia de o
recuperare mai importantă dar în aprecierea nivelului de amputaţie vom avea în
vedere şi alte criterii : etiologie, vârstă, profesie etc.
 Pentru coapsă se admite că :
 treimea medie sau inferioară reprezintă nivelul cel mai acceptabil :

 treimea superioară nu este avantajoasă, apropiindu-se ca realitate protetică de

dezarticulaţia coxo-femurală ;
 în unele ţări este obligatorie (!) păstrarea unui bont de coapsă de 25 - 30 cm dar
se admite că un bont de cel puţin 15 cm este absolut necesar.
 Hemostaza trebuie făcută ţintit, nu prin ligaturi „în bloc” pe zone mari de ţesuturi ;
pe cât posibil hemostaza trebuie realizată prin electrocauterizare, ligaturile putând
juca rolul de corp străin, cu amorsare supuraţiilor locale.
 Planurile moi secţionate, având un procent diferit de retracţie în timp, obligă
chirurgul la o atenţie specială : pielea se retractă cel mai mult, ca şi musculatura
posterioară care nu are inserţii la nivelul femurului.
 Cel mai bine este ca secţiunea planurilor să se facă în aşa fel încât lipsa de substanţă
să aibă forma unui con cu vârful la nivelul elementului osos.
 Acoperirea bontului osos, cu musculatură trebuie să se facă în bune condiţii, fără
tracţiuni ischemiante asupra capetelor musculare.
 Sutura aponevrozei şi a pielii se va face cu deosebită acurateţe.
 Când există grefonul sintetic al unei intervenţii anterioare, este bine să-l suprimăm,
pentru că poate juca rolul de corp străin, sursă de supuraţii trenante.
 Se poate realiza, iniţial, o amputaţie de necesitate, care să nu ţină cont de problemele
bontului ; acesta va fi modelat ulterior, în funcţie de o anumită evoluţie a sa.
 Bontul de coapsă trebuie să fie :
= sănătos, cu ţesuturi viabile şi necicatriciale,

725
 = solid, cu părţi moi suficiente, care să acopere generos suportul osos şi să permită
aplicarea unei proteze funcţionale ;
= trebuie să aibă forma cilindrică sau cilindro-conică, mai uşor de protezat ; în nici
un caz nu este avantajoasă forma neregulată, evazată sau cu aspect de ”colţuri de
pernă”, forme care nu permit o protezare corectă şi vor reclama retuşuri
ulterioare ;
= bontul trebuie să fie nedureros, ceea ce presupune o secţiune suficient de înaltă a
sciaticului şi o vindecare fără incidente ;
= cicatricea de bont trebuie să fie simplă, suplă, neaderentă la planurile profunde
şi nedureroasă ; se admite că cicatricile laterale sunt mai bune şi nu cele
terminale, dar nu întotdeauna acestea sunt şi realizabile.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE amputaţiilor sunt variate şi pot fi primare, secundare sau tardive,
reprezentate de :
1. Leziuni traumatice grave, cu interesare importantă a tuturor elementelor coapsei sau
a unora dintre ele, fără şansă de recuperare.
2. Tulburări vasculare severe, cu compromiterea membrului sau a segmentului de
membru : ischemie acută (prin embolii) sau cronică (prin tromboză sau arteriopatie),
gangrenă infecţioasă, diabetul zaharat (prin complicaţiile sale ischemice sau
infecţioase), infecţii anaerobe etc.
3. Supuraţii masive ale osului şi părţilor moi, cu risc vital şi fără răspuns la tratamentul
corect aplicat.
4. Tumori maligne cu localizări care se pretează la amputaţii şi
5. Diformităţi congenitale sau câştigate, însoţite de tulburări trofice sau de locomoţie,
nerezolvabile prin alte procedee.
CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de reduse numeric şi se referă la :
1. Starea de şoc, o contraindicaţie numai temporară, atât timp cât se realizează
tratamentul de deşocare ; în unele situaţii însăşi amputaţia poate reprezenta o
componentă a tratamentului patogenetic al şocului.
2. Cazurile depăşite, în care nici amputaţia nu mai poate salva bolnavul, riscul vital
fiind determinat de alte componente lezionale.
3. Contraindicaţii legate de sediul amputaţiei.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. XX. 79. V)

VI. ANESTEZIE
 Cel mai frecvent tip de anestezie utilizată este ANESTEZIA DE CONDUCERE,
respectiv rahianestezia comună sau dirijată ori peridurala simplă sau continuă,
modalităţi anestezice caracterizate de simplitate, expeditivitate, toleranţă, lipsă de
şoc, calitate, cost redus etc. Nu trebuie să uităm că anestezia de conducere, prin
variaţiile tensionale, poate fi nefavorabilă unor categorii de bolnavi.
 ANESTEZIA GENERALĂ devine obligatorie în cazul unor politraumatisme în care
există şi alte leziuni de rezolvat.
 Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflaţi într-o stare deosebit de precară, nici

726
 ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ nu poate fi desconsiderată.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenţii mijlocii.
SPECIAL - cuţit de amputaţii, răzuşe, fierăstrău GIGLI sau cu lamă, pense
ciupitoare de os, daltă, cleşti de os, depărtătoare FARABEUF, depărtător PERCY pentru
părţi moi, electrocauter etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, cu membrele inferioare uşor depărtate,
cu membrele superioare în abducţie, pe suporţi, pentru perfuzii şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeaşi parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - în faţa chirurgului.

IX.TEHNICĂ
Amputaţie a membrului inferior din treimea medie / inferioară a coapsei,
procedeul cu lambouri terminale, inegale
A. INCIZIA – în ”bot de raţă” se realizează cu punctul distal la distanţă de un
diametru de coapsă faţă de nivelul secţiunii osoase (plasat la nivelul unirii treimii
distale cu treimea medie, definind nivelul amputaţiei însăşi) ; lamboul posterior este cu
2-3 cm mai lung ; comisurile inciziei urcă lateral, pe faţa internă şi, respectiv, externă, a
coapsei ; incizia interesează pielea, ţesutul celular subcutanat şi aponevroza crurală ;
ligatura izolată a venei safene interne este necesară.
B. SECŢIUNEA PLANULUI MUSCULAR ANTERIOR se face oblic către nive-lul
secţiunii ososase ; hemostază cu electrocauterul, cu cât mai puţine pense şi ligaturi.
C. DESCOPERIREA PACHETULUI VASCULO-NERVOS femural se face pe o
distanţă convenabilă după care se secţionează şi se ligaturează element cu element, la 3 -
5 cm deasupra nivelului secţiunii cutanate.
D. SECŢIUNEA PLANULUI MUSCULAR POSTERIOR se realizează tot oblic,
înăuntru, spre planul secţiunii osoase.
E. DISECŢIA, IZOLAREA ŞI SECŢIUNEA VASELOR FEMURALE PROFUNDE
şi a NERVULUI SCIATIC, după infiltrarea cu xilină, se face la un nivel convenabil, cât
mai înalt, pentru a nu fi prins în viitoarea cicatrice.
F. SECŢIUNEA OSULUI se realizează cu fierăstrăul obişnuit sau cu GIGLI, la un
diametru de coapsă deasupra liniei de secţiune a părţilor moi, protejate de protectorul
circular PERCY ; vom avea grije ca ”rumeguşul de os” rezultat să fie îndepărtat cu ser
fiziologic, pentru a nu amorsa supuraţia ulterioară de corp străin.
G. PERFECTAREA HEMOSTAZEI şi SUTURA PLANURILOR MUSCULARE
grup la grup, anterior cu posterior, cu ajutorul unor fire de catgut gros, simple sau Ӕn
X”, care urmează o linie transversală, acoperind în mod corespunzător bontul osos.
H. SUTURA APONEVROZEI CRURALE, cu sau fără drenaj, şi
I. SUTURA PIELII, cât mai bine afrontată, încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE

727
 A. Variante privind nivelul amputaţiei : amputaţii mai înalte sau mai joase, în
raport cu amploarea leziunilor.
B. Variante referitoare la realizarea bonturilor :
1. Incizia circulară MARCELLIN DUVAL este ceva mai coborâtă posterior.
2. Inciziile circulare cu fantă laterală înaltă sau joasă etc.
C. VARIANTA TENOPLASTICĂ CALLANDER plasează capătul femurului
detaşat în golul rămas în tendonul cvadricipital secţionat, după îndepărtarea rotulei.
D. AMPUTAŢIA PRIN PROCEDEUL LENT HUARD-MONTAGNE foloseşte
anestezia loco-regională, prin infiltrarea, plan cu plan, pe măsura secţiunii acestora ; este
o tehnică convenabilă cazurilor cu risc vital crescut.
E. AMPUTAŢIILE CU BONT DESCHIS convin cazurilor cu supuraţii la nivelul
tecilor musculare sau necrozelor întinse şi neglijate.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

 Hemoragia intraoperatorie poate surveni din trunchiurile vasculare neasigurate sau
din musculatura secţionată ; reclamă hemostază directă pe musculatură sau pe vase ;
este evident că amputaţiile traumatice, în care musculatura nu este afectată de
fenomene vasculare, vor fi mai sângerânde.
 Secţiunea incorectă a planurilor, cu insuficienţa pielii, reclamă recupe musculare sau
chiar osoase, întrucât planurile secţionate necorespunzător pot realiza tensiuni şi vor
duce la necroze şi la dezvelirea bontului osos.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. XX. 79. XII)

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

(Vezi – Cap. XX. 79. XIII)
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
(Vezi – Cap. XX. 79. XIV)

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

(Vezi – Cap. XX. 79. XV)

**

728
729
 BIBLIOGRAFIE

1. Aldea A. şi Aldea H. -”ABC -ul în chirurgie„ Ed.Condor, Liga Liberilor Cugetători,

Bucu-reşti 1990
2. Andriu V., Cârmaciu D. şi Lerner Clara -”Chirurgia duodenului”, Ed.Med. Bucureşti,
1973
3. Andronescu P. şi Nanu Monica – „Tratamentul herniilor inguinale prin tehnica
aloplas-tică „tension-free mesh-plug”, Revista Chirurgia Bucureşti, Vol. 92 1997,
Pag. 109 - 114
4. Angelescu N., Jitea N., Cristian D., Dimitriu C., Voiculescu St. şi Mircea N. –
„Simpatec-tomia lombară stângă pe cale retropneumoscopică. Consideraţii
tehnice”, Revista Chi-rurgia Bucureşti Vol.92 Nr.2 Pag.97-100
5. Angelescu N. (sub redacţia) – „Tratat de patologie chirurgicală” Vol.I-II, Ed. Med.
2001-2002
6. ”Archives des maladies de l’appareil digestif (Chirurgie)” Masson & Cie, Paris,
Colecţia 1966-1991
7. „Archives de l’Union Médicale Balkanique”, Bucureşti, Colecţia 1970-1995
8. Artz C.P. and Hardy J.D. -”Complicaţiile în chirurgie şi tratamentul lor”, Saunders
Com-pany Ed. Philadelphia, 1967
9. Ass. Française de Chirurgie -”Le traitement des péritonites aigues”, Enseignement
post-universitaire, Paris 1984
10. Ass. Française de Chirurgie -”Résumés des travaux scientifiques présentés au 87-ème
Congrés Français de Chirurgie, Masson & Cie, Paris 1985
11. Idem 88-ème şi 94-ème Congr. Français de Chirurgie, Paris 1986, 1992
12. Atanasiu I., Mareş E. ş.a. -”Chirurgia în campanie”, Vol II. Ed. Militară, Bucureşti
1956
13. Atanasescu I. -”Chirurgia vasculară reconstructivă”, Editura Facla, Timişoara 1974
14. Bailey’s H. -”Emergency Surgery”, H.A.F. Dudley Ed., J.Wright & Sons Ltd. Bristol
1977
15. Băjeu, Gh. - „Chirurgia sistemului organo-vegetativ”, Ed. Medicală, Bucureşti 1956
16. Brune Iris B., a.o. – Laparo-Endoscopic Surgery, Blackwell Science LTD, Oxford 1996
17. Buligescu L. -”Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului”, Vol.I-II, Editura Medi-
cală, Bucureşti 1981
18. Burghele Th.(sub redacţia) -”Patologie chirurgicală”, Vol.I-VII, Editura Med.icală,
Bucu-reşti 1970-1978
19. Burlui D. şi Raţiu O. -”Vena ombilicală în chirurgia porto-hepato-biliară”, Editura
Medicală, Bucureşti 1970
20. Burlui D. şi Constantinescu C. -”Chirurgia generală”, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti 1982
21. Burlui D. şi Bancu V. Em.(sub red.)-”Chirurgia căii biliare principale”, Simpozion şi
masă rotundă, Tg. Mureş, Sovata 1976
22. Buşu I., Buşu Gr. şi Nemeş R. -”Semiologie chirurgicală. Tub digestiv şi glande
anexe”, Editura Scrisul Românesc, Craiova 1981
23. Caloghera C., ş.a. -”Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor”, Editura Facla, Timişoara
1976

730
24. Caloghera C.(sub red.) -”Chirurgia de urgenţă”, Editura Litera, Bucureşti 1980
25. Cândea, Vasile (coordonator) : „Chirurgie vasculară, bolile arterelor” (Ed. Tehnică,
2001)
26. Cândea, Vasile (coordonator) : „Chirurgie vasculară, bolile venelor şi limfaticelor”
(Ed. Tehnică, 2001)
27. Chipail Gh., Dragomir C. şi Maica V. -”Tratamentul ulcerului gastro-duodenal per-
forat”, Editura Junimea, Iaşi, 1981
28. Chipail Gh., Diaconescu M. şi Kreisler Gertrude „Reintervenţiile imediate şi precoce
în chirurgia abdominală ” Editura Junimea, Iaşi 1974
29. ”Chirurgia” Bucureşti, Colecţia 1953-2004
30. Ciobanu M. şi Cristea I. -”Ghid de anestezie-reanimare”, Editura Medicală, Bucureşti
1972
31. Cîmpeanu I. şi Constantinescu V. -”Herniile inguinale şi femurale” Editura Militară,
Bucureşti 1991
32. Colecţia Enciclopedică Oncologică a Institutului Oncologic Cluj-Napoca, Vol.I-XIV
33. Coman C. -”Pleureziile purulente” Editura Medicală, Bucureşti 1972
34. Copăescu C., Popa V., Dabelea D., Munteanu R. şi Gondoroja Daniela - Chirurgia
Bucu-reşti, Vol. 92, 1997, Pag. 105 – 108.
35. Congresele Naţionale de Chirurgie XVI-XXI – volumele de rezumate Ed. Celsus 1991-
2002
36. Costea C. – „Elemente de chirurgie a sistemului nervos vegetativ abdominal” Ed.
Anka-rom Iaşi 1997
37. Cranley J.J. -”Vascular surgery”, Vol.II, Harper & Row Ed. New York 1975
38. Diaconescu M.R. – „Hipertiroidismul”, Ed. Junimea, Iaşi, 2003
39. Dragomirescu C. şi Popescu I. (sub redacţia) – „Actualităţi în chirurgie”, Ed. Celsus,
1998
40. Duca S. -”Litiaza C.B.P.”, Editura I.M.F.Cluj-Napoca 1984
41. Duca S. ş.a. – Chirurgia Laparoscopică, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1997
42. Egdahl R.H, and Mannick J.A. -”Modern Surgery”, Grune & Straton Ed., New York
1976
43. „Encyclopédie chirurgicale” – Masson & Cie, Paris, 1970 - 2003
44. Făgărăşanu I. -”Probleme de chirurgie şi anatomie clinică”, Editura Medicală,
Bucureşti 1969
45. Garbay M. et Durand J.C. -”Traitements des cancers du sein”, Monographies de
l’A.F.C., Masson & Cie, Paris 1985
46. Gavrilaş Fl şi Oprea V. – „Elemente de chirurgie în hernia inguino-femurală” Ed.
Oelty 1999
47. Gerota D. - „Explorarea chirurgicală a abdomenului”, Editura Medicală, Bucureşti
1969
48. Ghiţescu T. -”Urgenţe vasculare”, Editura Medicală, Bucureşti 1971
49. Ghiţescu T. şi Safirescu Th. -”Urgenţe cardio-vasculare”, Editura Medicală, Bucureşti
1973
50. Ghiţescu T. -”Afecţiuni vasculare periferice”, Editura Medicală, Bucureşti 1975
51. Ghiţescu T. şi Constantinescu N. -”Tehnici chirurgicale în afecţiunile vasculare şi
para-vasculare ale gâtului” Editura Medicală, Bucureşti 1983

731
52. Grigorescu Al. -”Complicaţii precoce în chirurgia digestivă”, Editura Medicală, Bucu-
reşti 1981
53. Hamilton W.J. -”Textbook of Human Anatomy”, 2-nd Ed. Mosby Comp.Ed. Saint
Louis, USA 1976
54. Iancu I., Frasin Gh., Petrovanu I., Chiriac V., Cotrutz C. şi Mihalache Gr.
-”Angiologie”, Litografia I.M.F. Iaşi 1969
55. Iancu I. ş.a. -”Anatomie-Viscere”, Vol.I-II, Litografia IMF Iaşi 1971
56. Ignat P. (sub red.) -”Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare”, Editura
Aca-demiei, Bucureşti 1985
57. Iliescu C.C. ş.a. -”Îndreptar de diagnostic şi tratament în bolile cardio-vasculare”,
Edi-tura Academiei, Bucureşti 1966
58. Ionescu M. (ş.a.) – „Duodenopancreatectomia cefalică – operaţie de rutină ?”, Revista
Chirurgia, Bucureşti, Vol. 98, 2, 2003, pp. 103 - 108
59. Ionescu N.G. (sub red.) -”Chirurgia colonului”, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1984
60. Ionescu N.G., Szabo Iudith şi Cardan Em. -”Hemoragiile digestive superioare”,
Editura Dacia, Cluj-Napoca 1988
61. Iorgulescu R., Turcu C., Iordache N. şi Copăescu C. – „Simpatectomia toracică pe cale
toracoscopică”, Chirurgia Bucureşti, Vol. 92 1997, Pag. 105 - 108
62. ”J.A.M.A.”, Colecţia 1965-2003
63. Jocu I. şi Popescu E. -”Patologia joncţiunii esofago-gastrice”, Editura Medicală, Bucu-
reşti 1982
64. Juvara I., Rădulescu D. şi Prişcu Al. „Probleme medico-chirurgicale de patologie
hepa-to-biliară”, Ed. Med. Bucureşti 1969
65. Juvara I., Rădulescu D. şi Prişcu Al. „Boala hepato-biliară post-operatorie”, Editura
Medicală, Bucureşti 1972
66. Juvara I., Setlacec D., Rădulescu D. şi Gavrilescu S. „Tehnici chirurgicale Vol. II ; chi-
rurgia căilor biliare extrahepatice”, Ed. Medicală, Bucureşti 1989.
67. Lazăr C. şi Diaconescu M.R. -”Hipertiroidiile”, Editura Junimea, Iaşi 1978
68. Lepădat P. -”Infarctul intestinal”, Editura Medicală, Bucureşti 1973
69. Lick F.R. -”Color atlas of surgical diagnosis”, Saunders Comp.Ed. Philadelphia 1979
70. ”Lyon chirurgical” Colecţia 1966-2003
71. Maingot R. ş.a. -”Abdominal Operations”, Vol.I-II, Appleton Century Crofts Ed. New
York 1980
72. Mandache Fl.(sub red.) -”Semiologie şi clinică chirurgicală” Editura Didactică şi
Peda-gogică, Bucureşti 1981
73. Mandache Fl. -”Chirurgia rectului” Editura Medicală, Bucureşti 1971
74. Mandache Fl. -”Propedeutică, semiologie şi clinică chirurgicală”, Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti 1981
75. Marinescu V. ş.a. -”Resuscitarea respiratorie şi cardiacă”, Editura Academiei,
Bucureşti 1981
76. „Minerva Chirurgica”, Colecţia 1965 - 2002 Milano
77. Mondor H. -”Diagnostics Urgents” Ed. II, Masson & Cie, Paris 1933
78. Nicola, Tr. ş.a. – „Conceptul ganglionului santinelă : indicaţii, tehnică, rezultate pri-
mare”, A XXIX-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova, Piatra Neamţ, 9-11 oct. 2003
79. Oancea Tr. -”Aspecte ale chirurgiei de graniţă toraco-abdominală”, Editura Militară,
Bu-cureşti 1983

732
80. Papilian V. -”Anatomia omului”, Vol.II. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti
1979
81. Palade R., Vasile D., Grigoriu M., Roman H. şi Caplan I. – „Colecistectomia
laparosco-pică dificilă”, Revista Chirurgia, Bucureşti, Vol. 92 1997, pag. 87 - 92
82. Pagini Medicale Bârlădene (sub red. N. Botezatu) – Colecţia 1999-2003
83. Patel J., Leger L., Patel J.C. ş.a. -”Nouveau Traité de Téchnique Chirurgicale”, Vol.II-
IX, Masson & Cie Ed. Paris 1975
84. Păcescu, E., - Proba clinică de chirurgie”, Ed. Medicală Bucureşti,1997
85. Pătruţ M. -”Herniile abdominale”, Editura Militară, Bucureşti 1989
86. Păunescu-Podeanua A. -”Baze clinice pentru practica medicală”, Vol.I, Editura Medi-
cală, Bucureşti 1981
87. Peltecu G.C., Varlas V. şi Ionescu Mioara – „Biopsia ganglionului santinelă în
cancerul mamar”, Revista de Obstetrică şi Gineologie, Vol. L, Nr. 3, Iulie-
septembrie 2002
88. Pop D. Popa I.(sub red.) -”Patologia sistemului cav inferior”, Editura Medicală, Bucu-
reşti 1973
89. Pop D. Popa I.(sub red.) -”Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical”,
Editura Medicală, Bucureşti 1983
90. Popescu-Urluieni M. şi Simici P. -”Chirurgia intestinului”, Editura Medicală,
Bucureşti 1958
91. Presse Médicale” Paris, Colecţia 1961-2000
92. Prişcu Al. -”Hemoroizii şi supuraţiile de origine anală”. Colecţia ”Cum tratăm?”, Edi-
tura Medicală, Bucureşti 1972
93. Proca E. (sub redacţia) – Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I-X, Ed. Medicală Bucu-
reşti 1983-1989
94. Quénu J. ş.a. -”Traité de technique chirurgicale”, Vol.I-VIII, Ed. II, Masson & Cie,
Paris 1955
95. Radu C. -”Amputaţia şi protezarea la membrul inferior”, Editura Scrisul Românesc,
Cra-iova 1982
96. Rădulescu D. -”Caiete de chirurgie practică” Vol.I şi II, Editura Medicală, Bucureşti
1982 şi 1986
97. Rădulescu S., Mironiuc A. şi Molnar A. – „Arteriopatia cronică a membrelor
inferioare”, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2002
98. Răileanu R. -”Bolile peritoneului”, Editura Junimea, Iaşi 1984
99. Răzeşu V. ş.a. -”Ulcerul post-bulbar, între prudenţă şi temeritate”, Raport la”A VIII-a
Reuniune a Chirurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1979
100. Răzeşu V. ş.a. -”Clasic şi actual în litiaza biliară”, Raport la ”A IX-a Reuniune a Chi-
rurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1980
101. Răzeşu V.(sub red.) -”Vagotomia” Vol. de rezumate, ”A X-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova”, Litografia IMF Iaşi 1983
102. Răzeşu V. ş.a. -”Complicaţiile chirurgiei digestive”, Raport la”A XI-a Reuniune a
Chi-rurgilor din Moldova”, Piatra Neamţ 1983
103. Răzeşu V. ş.a. -”Ocluziile intestinale”, Raport la ”A XII-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova”, Durău 1984
104. Răzeşu V. ş.a. -”Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova”, Ediţiile XIII-
XXII, Seria ”Abdomen Acut”

733
105. Răzeşu V. şi Hulubescu M.(sub red.) - „Profesorul Ion Juvara - promotor al
chirurgiei româneşti”, Editura Răzeşu, Piatra Neamţ, 1994
106. Răzeşu V. ş.a. -”Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova”, Ediţiile XXIII-
XXIX, 1995 - 2003
107. Răzeşu V. – „Chirurgie generală. Probe practice pentru examene şi concursuri”, Ed. I
(Ed. Junimea Iaşi, 1987), Ed. II-a (Ed. „Răzeşu”, Piatra Neamţ, 1995)
108. Lucrările Reuniunilor Chirurgilor din Moldova (Ed. I - XXIX) Piatra Neamţ
109. ”Revista Medico-Chirurgicală” Iaşi, Colecţia 1956-1993
110. ”La Revue du Practicien”, Ed. Baillière, Paris, Col.1969-1999
111. Rusu O. -”Îndreptar practic în chirurgia ginecologică”, Editura Dacia, Cluj-Napoca
1980
112. Rob & Smith’s -”Operative Surgery. Alimentary tract and abdominal wall”, Ed. IV,
Mosby Butterworth, St. Louis-London 1983
113. Sabău D. şi Oprescu S. -”Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale”,
Editura Medicală, Bucureşti 1989
114. Sabiston – Textbook of surgery – XV-th Ed., Saunders Company USA, 1997
115. Sârbu P. -”Chirurgia funcţională a uterului”, Editura Medicală, Bucureşti 1971
114. Sârbu P., Pandele A., Chiricuţă I. şi Setlacec D. -”Chirurgia ginecologică”, Vol.I-II,
Edi-tura Medicală, Bucureşti 1981
115. Setlacec D. şi Proca E. -”Patologia chirurgicală a glandei suprarenale”, Editura
Medi-cală, Bucureşti 1986
116. Stoica T. -”Antrectomia asociată vagotomiei în tratamentul ulcerului gastric şi duo-
denal”, Editura Medicală, Bucureşti 1978
117. Schwartz S.I. ş.a. -”Principles of Surgery”, 2-nd Ed.McGraw-Hill Book Comp., USA
1974
118. Şevkunenko V.N. şi Maximenkov A.N. -”Chirurgia operatorie şi anatomia topo-
grafică”, Editura de Stat pentru Literatură Ştiinţifică, Bucureşti 1954
119. Stanciu C. -”Boala Crohn”, Editura Junimea, Iaşi 1982
120. Thomeret G. -”Les consultations journalières dans les ventres aigus”, Masson & Cie
Ed. Paris, 1972
121. Tîrcoveanu E. -”Perforaţia ulcerului gastric şi duodenal”, Editura Litera, Bucureşti
1988
122. Tîrcoveanu E. -”Patologia chirurgicală a abdomenului. Întrebări şi răspunsuri”,
Lito-grafia I.M.F., Iaşi 1990
123. Toader C. ş.a. -”Patologie chirurgicală”, Vol.I, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucu-
reşti 1975
124. Trestioreanu Al. (sub redacţia) – „Caiete metodologice de oncologie. Cancerul
glandei mamare”, Ed. Medicală, Bucureşti 1983.
125. Ţurai I. şi Papahagi E. -”Chirurgia stomacului şi a duodenului”, Editura Academiei,
Bucureşti 1963
126. Ţurai I. şi Gerota D. -”Chirurgia căilor biliare extrahepatice”, Editura Medicală, Bu-
cureşti 1957
127. Vereanu D. ş.a. -”Chirurgie infantilă şi ortopedie. Urgenţe”, Editura Medicală, Bu-
cu-reşti 1973
128. ”Viaţa Medicală” Bucureşti, Colecţia 1962-2003

734
129. Zimermann I. and Levine R. -”Phisiologic Principles of Surgery”, Saunders
Company Ed. Philadelphia, 1964
130. Zinner J.M., Schwartz I.S., Ellis H. – Maingot’s Abdominal Operations, Ed. X,
Apple-ton & Lange, Stamford, CT., 1997

735