USMF Nicolae Testemianu Catedra 2 chirurgie

FISTULELE INTESTINALE (FI) (prelegere)

ef catedr: d.h..m.,prof. universitar Om Emerit, Laureat al Premiului de Stat Vladimir Hotineanu Lector: d..m., confereniar universitar Vladimir Cazacov

PLAN
1. Noiune. Caracteristicele principale ale patologiei. 2. Etiopatogenia. 3. Clasificare. 4. Manifestri clinice. 5. Metode de investigaii i diagnosticul FI 6. Tratamentul local i general al FI. 7. Tratamentul chirurgical al FI. 8. Fistulele intestinale curative. 9. Complicaiile FI 10. Reabilitarea bolnavilor cu FI.

NOIUNE
Fistulele intestinale se traduc ca o comunicare patologic a lumenului intestinal cu suprafaa cutanat sau cu organul intern.

Etiopatogenia FI
Tumori maligne distructive cu perforaia intestinului; Procese inflamatorii acute i cronice ale organelor cavitii abdominale (plastron apendicular, tifos abdominal, tbc intestinal, CUN, boala Crohnm, diverticuloza colonic, actinomicoza; Schimbri distructive ale peretelui intestinal ( hernii strangulate, traumatismele vaselor mezenteriale; FI postoperatorii (operaii laborioase, reintervenii)

Factorii tehnici ce contribuie la apariia FI postoperatorii

Traumatizarea excesiv a esuturilor; Devascularizarea excesiv a extremitilor intestinale anastomozate; Suturarea prin lumen a peretelui intestinal; Tensiune la nivelul liniei de sutur; Escare a peretelui intestinal cauzate de drenuri rigide, montate pe lung durat

Cauzele FI n ordinea frecvenei

Apendicita acut 49,3% Colecistita acut 14,8% Ocluzia intestinal 12,3% Traume abdominale 8,7% Hernii strangulate 8,4% Alte 5%

Letalitatea n FI
General: 16,5 57,5% Postoperatorie: 10 21,4% - FI neformate: 36 71,7% - FI formate: 4%

Aspecte fiziopatologice ale FI

Pierdere masiv de H2O i electrolii Micorarea volumului de snge circulant Scderea presiunii sistolice Micorarea diurezei Dereglri hidro-saline i acido-bazice severe Pierderea rezervelor de glicogen, autopcanibalism

Cauzele dereglrilor fiziopatologice n FI

Proces purulent inflamator n esuturile adiacente FI, sindrom de intoxicare Pierderea excesiv a coninutului intestinal Denutriie sever Aciunea fermentativ a coninutului intestinal asupra pielei i esuturilor

Clasificarea FI (V. Opel)

I. Dup etiologie 1. Congenitale 2. Dobndite a. curative b. posttraumatice c. altele

Clasificarea FI (V. Opel)

II. Dup semnele morfologice 1. dup localizarea orificiului fistular a. externe b. Interne c. mixte 2. dup aspectul traiectuliu fistulos a. labiale b. tubulare c. de tranziie 3. dup numrul orificiiilor a. unice (uni- i biorificiale) b. Multiple (n vecintate, la distan)

Clasificarea FI (V. Opel)

III. Dup localizare 1. nalte a. gastrice b. duodenale c. intestin subire 2. Joase a. colon b. rect

Clasificarea FI (V. Opel)

IV. Dup pasajul coninutului intestinal 1. Complete 2. Incomplete

Clasificarea FI (V. Opel)

V. Dup caracterul eliminrilor 1. Stercorale 2. mucoase 3. Purulent stercorale 4. Purulent mucoase 5. Altele

Clasificarea FI (V. Opel)

VI. Dup prezena sau lipsa complicaiilor 1. Necomplicate 2. Complicate cu a. complicaii locale (supuraie, hemoragie, maceraie, dermatite) b. Generale (caexie, dereglri hidrosaline, sepsis)

Structura fistulelor intestinale externe

FI neformate apar n prezena procesului purulent inflamator (abces, peritonit, flegmon) Au dou varieti: A. Prin cavitate B. Fistul biant mucoasa intestinal se vede n ran nu e fixat cu esuturile nconjurtoare i poate fi introdus n lumenul intestinal( eventraie fixat, plag

FISTULE NEFORMATE
A. FI prin cavitate B. FI biant

Structura fistulelor intestinale externe

FI formate A. FI labial tunica mucoas e concrescut cu pielea. 1. complet 2. incomplet B. FI tubulare defectul intestinal se unete cu pielea printr-un canal de lungime i form variat, care are orificiu intern i extern. C. FI de tranziie orificiul fistular dintr-o parte e acoperit cu tunica mucoas concrescut cu pielea, n alta e reprezentat de esutul granular

FI formate
A. FI labial B. FI tubulare C. FI de tranziie

Structura fistulelor intestinale externe

FI interne reprezint o comunicare dintre lumenul intestinal cu alt organ cavitar A. FI gastrojejunocolic, B. FI bilio-duodenal C. FI entero-enteral D. FI entero-colic E. FI intestino-vezicular F. FI intestino-vaginal

FI interne
A. FI gastrojejunocolic, B. FI entero-colic C. FI intestino-vezicular

Manifestrile clinice
Sunt dependente de: - caracterul procesului patologic de baz - cantitatea i componena secretului intestinal pierdut - prezena complicaiilor evolutive

Manifestrile clinice
Locale (proces inflamator) predomin n faza iniial a FI neformate
Dureri n plag, Febr, Frisoane, Sindrom de intoxicaie Tegumente uscate, Extremiti reci, Pierdere ponderal, Sete, Hipotonie, Tahicardie, Iritabilitate, Slbiciune general.

Generale (dehidratare, caexie)

Diagnosticul pozitiv
Are scopul de a aprecia: - tipul i localizarea FI - caracterul i lungimea FI - permeabilitatea ansei eferente - raportul FI cu organele vecine

Diagnosticul pozitiv
Determinarea sediului FI 1. dup caracterul eliminrilor - FI nalt: spumoase, bilioase, cu macerarea pielei; - FI ale ileonului: fecaloide lichide; - Fi colonice: fecaloide, formate 2. dup localizarea FI pe peretele abdominal: - FI a jejunului mezogastru - FI a ileonului hipogastru - FI a colonului pereii laterali abdominali colon transvers - epigastru

Sediul FI curative

Diagnosticul pozitiv
Aprecierea nivelului FI: - proba cu colorani (albastru de metilen sau verde de briliant) per oral sau per rectum - radiologic: fistulografia, pasaj cu BaSO4 pe TGI, irigoscopie - endoscopic: FEGDS, RRS, Colonoscopie - laborator: bilirubina, amilaza, ureea n eliminrile din FI

I. LOCAL 1. Cura plgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol) 2. Protejarea esuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar) 3. Neutralizarea i inhibiia fermenilor cu albu de ou, inhibiia plgii cu acid lactic, soluii de bicarbonat de Na. 4. Suprimarea excreiei fermenilor: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi 7 zile, conduce la nchiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile. 4. Obturaia mecanic, permanent sau temporar, intern sau extern a FI cu obturatoare, pansamente compresive, infuzii aspiraii.

Tratamentul local i general

Tratamentul local i general

I. LOCAL A. Obturarea FI cu obturator B. Sistem de infuzie - aspiraie

Tratamentul local i general

II. GENERAL 1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diurez forat. 2. Nutriie artificial: parenteral, enteral prin sond i mixt cu aportul proteicocaloric A:C=1:200 kkal (diet cu nutrieni fr reziduuri, diete sintetice de tip Empit, Impitan, limitarea alimentelor lichide 3. Stimularea protectiv i reparativ a organismului (imunomodulatori, vitaminoterapie)

Tratamentul chirurgical
Indicaii: - FI labiale formate - FI nalte cu pirderi masive - FI tubulare - FI neformate stadiu precoce - FI multiple i complicate

Gesturile chirurgicale
Paliative sau radicale: - deconectare complet sau incomplet a FI - anastomoze de derivaie intern - lichidarea FI (rezecie sectoral, hemicolectomie, enterotomie segmentar)

Gesturile chirurgicale

Complicaii postoperatorii
Hemoragii intraabdominale Dehiscena anastomotic Peritonit Supuraii parietale

FI curative
FI curative sunt fistule instalate de chirurg i reprezint o comunicare anormal dintre lumenul intestinului i peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal, transperineal. Pot fi: - definitive sau temporare - decompresive - pentru nutriie

FI curative
Dup nivel - Duodenostomie - Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney) - Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)

FI curative
A. B. Ileostomie microjejunostomie Delaney

FI curative
Dup numrul orificiilor - Unice (uni-, biorificiale) - Multiple: n vecintate i la distan

FI curative

A. n eav de puc B. Biluminar C. Terminal

Complicaiile FI
Imediate: hemoragii, hematom Precoce - ocluzie stomal precoce, - retracia stomei - necroza stomial - prolapsul stomal Tardive - perforaia intraperitoneal - stenoza orificiului cutanat - eventraie i evisceraie parastomial

Retracia stomei

Prolapsul stomal

Eventraie, evisceraie parastomal

Necroz stomial

Complicaiile FI
Organice sau funcionale: stenoza FI, boala aderenial, ocluzia intestinal dinamic Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior abdominal, peritonit, abcese. Cutanate. Iritaii, ulceraii, maceraii epidermice, celulita infiltrativ masiv, piodermita.

Expertiza medical i reabilitarea pacienilor

EM asigur pacienilor cu FI grupa I II de invaliditate pe tot parcursul prezenei fistulei. Reabilitarea psihosocial este absolut necesar (sindrom asteno-depresiv): chirurg psiholog societi ai colostomiailor.