Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clasificarea:
- benigne (adenoame), ntlnite n 80 90% cazuri; - maligne, rareori primare, mai des metastaze din plmni, sn, neoplasme; -craniofaringioame (disgenetice). - tumori rare teratoame, condroame, colesteatoame.
ADENOAMELE HIPOFIZARE
Clasificarea histologic (microscopic)
Clasificarea funcional
- secretante (85 90%): a) primare de PRL (45%), STH (25%), ACTH (15%), MSH (5%),
TSH (5%), FSH i LH ; b) secundare (reactive) la insuficiena primar a unei glande endocrine periferice: - ACTH secretante dup suprarenalectomia bilateral fr substituie hormonal (s-m Nelson); - TSH secretante (insuficien primar tiroidian netratat mixedem); - FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat). - nesecretante (10 15%) , cromofobe sau craniofaringioame.
diametru;
intra-, sau, i extraselar; - stadiu III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului selar; - stadiu IY, invaziv difuz, cu distrucia difuz a osului selar.
TABLOUL CLINIC
PRL prolactinom cu galactoree; GH somatotropinom cu acromegalie-gigantism; ACTH - boala Cushing cu manifestri de hipercorticism; TSH crescut primar tirotropinom primar cu hipertiroidie; TSH crescut secundar la hipotiroidie-mixedem; FSH, LH cresc mai des secundar, n hipogonadismul primar.
Sultan Cosen (Turcia) cel mai nalt om din lume 247 cm. H Pinpin (Mongolia) cel mai scund om din lume 74 cm.
- include semne clinice determinate de sediul, volumul tumorii i gradul de compresie intra- sau/i extrahipofizar: - macroadenomul intraselar poate genera cefalee frontal, retroorbital, grea, vome; - expansiunea inferioar, n sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor, meningit; - creterea lateral, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilateral; - compresia superioar, prehiasmatic: hemianopsie bitemporal,anosmie,tulburri comportamentale,diabet insipid; - extinderea retrochiasmatic: hipertensiune intracranian, modificri hipotalamice, nervoase (afectarea ventricolului III) i de trunchi cerebral: dereglri de temperatur, apetit (obezitate, caexie), epilepsie. Cretere temporal: crize convulsive, hemianopsie.
Sindromul tumoral
Diagnosticul paraclinic
- Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, tomografia computerizat (TC), rezonana magnetic nuclear (RMN) confirm prezena tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune i distrucie local; Microadenomul cu intrnd selar larg, contur selar dublu. Macroadenomul cu a balonat, deformat, osteoporotic. - ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun n eviden modificri organice primare sau secundare; - dozrile serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali, precum i testele de stimulare i inhibiie, certific starea funcional a tumorii, hipofizei i a glandelor endocrine periferice, preciznd i diagnosticul; - examenul cmpului vizual, a fundului de ochi, ecoencefalografia .a. metode semnific compresia extrahipofizar.
eaua turceasc constituional mare; - sindromul de a vid; - anevrism carotidian; - chisturi arahnoidiene sau dermoide; - tumori craniene cu modificri secundare n eaua turceasc (gliom, meningiom); - craniofaringiomul; - hiper- sau hiposecreii de hormoni hipofizari i/sau, ai altor glande endocrine.
Diagnostic diferenial
1. preventiv (evitarea complicaiilor mecanice i hormonale); 2. curativ (eliminarea cauzei care produce dereglajul hormomal i tulburrile mecanice).
deschiderea cavitii craniene prin volet frontal; deschiderea scizurii Sylvius; vizualizarea regiunii optochiasmatice; abordarea tumorii prin polul su anterosuperior. Este indicat n tumorile hipofizare cu dezvoltare supraselar i n craniofaringioame. Complicaii n circa 40% cazuri: hematom, edem cerebral, lezarea formaiunilor vecine, diabet insipid, tulburri neurologice insuficien hipofizar.
Radioterapie convenional,clasic, mai frecvent practicat. - se folosete o surs de Rx de nalt energie ndreptat spre hipofiz din 3 5 cmpuri; - se schimb zilnic(frontal, 2 temporale,occipital sau 2 maxilozigomatice); - se ncepe cu o doz mic (25 50 r n zi), care se crete progresiv pn la 200 r zilnic; - se menine pn la atingerea dozei sumare eficiente (5000 7000 r) n funcie de excesul hormonal produs de tumoare; Telegamaterapia cu Co 60, are rspuns tardiv de peste 3 ani i hipopituitarism frecvent; Radioterapie supravoltat cu accelerator liniar, betatron (800 1000 Kw); Radioterapie neconvenional cu nuclee de Heliu; Radioterapie interstiial cu plasare de surs radiant - Au 198, Itrium 90, n hipofiz (nepracticat n prezent) .
Indicaiile radioterapiei:
- tumorile hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante; - cu evoluie progresant dup tratamentul medicamentos administrat; - cu recidive dup adenomectomia hipofizar. Mai sensibile la tratament snt adenoamele acidofile i bazofile. Puin sensibile cele cromofobe i prolactinoamele. Contraindicaii: - tumorile voluminoase; - cu expansiune intracranian; - cu tulburri oculare grave. Complicaii: - epilarea prului din zona radiat dup doza 3000 r, reversibil spontan dup 2 3 luni de la ncetarea iradierii; - edemul i staza papilar, - lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun; - arterita cerebral radic, necroza hipofizar i cerebral (apar dac nu este respectat regula de a se ncepe terapia cu doze mici, crescute progresiv, repartiia defectuoas a iradierii, volumul mare al tumorii). Mai sensibile celule cu mare proliferare - tumorale, oprind astfel progresia tumoral, micornd volumul ei, restabilind funcia hipofizar.
este eficient prin faptul c acioneaz selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibnd secreia hormonilor hipofizari corespunztori. Astfel: Derivaii ergolinici (Bromcriptina, Bromergonul, Parlodelul) stimuleaz receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocnd sinteza de prolactin, STH; Somatostatina (Minisomatostatina, Octreotid) blocheaz receptorii celulelor somatotrope; Ciproheptadina (peritol) antagonizeaz serotonina i histamina, inhibnd celulele corticotrope. Indicaiile terapiei medicamentoase - tumorile secretante, nainte i dup tratamentul chirurgical i cu iradiere. Contraindicaii - n timpul radioterapiei, deoarece, e sczut sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.
Spironolacton (Veropiron, Uracton, Triampur) cte 25 50 mg, 1 3 ori/zi. Soluie Magnesiu Sulfat 25% - 10 ml i Eufilin 2,4% - 10 ml, intravenos, lent. Efecte clinice - diminuiaz cefalea, greaa, voma, vertijul, dereglrile de vedere, uneori manifestrile patologice reactive la terapia radiant, medicamentoas, chirurgical. Se va monitoriza permanent i tensiunea arterial.
Evoluie . Prognostic
-
Lent dar persistent n majoritatea cazurilor; Mai rapid, agresiv n tumorile maligne; Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm n multe cazuri este eficient; n cazurile cu evoluie persistent, cu compresii i distrucii evidente apar complicaii, neurooftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infart i ictus intra- sau extrahipofizar; Adenoamele mari, deseori snt nonfuncionale; Prognostic pentru restabilirea sntii i capacitii de munc nefavorabil n majoritatea cazurilor. Adenoamele masive, invazive au prognostic ru i de via.
Dispensarizare
Scopul: - administrarea tratamentului adecvat; - prevenirea complicaiilor; - reabilitarea pacientului. Pe parcursul primului an se recomand consult periodic peste fiecare 3 luni. n anul 2 peste fiecare 6 luni. Fiecare consult include examen clinic atent, investigaii hormonale i imagistice. n cazul evoluiei favorabile a bolii, controalele de mai departe se vor efectua la fiecare 6 12 luni.
CRANIOFARINGIOMUL
Definiie: tumora disgenetic, disembrioplastic din resturile celulelor scuamoase embrionare , care formeaz hipofiza. Frecvena:-10% dintre tumorile intracraniene la copii; - depistat n 40% cazuri la vrsta 15 40 ani; - la aduli apare mai rar. Sediul: - supraselar n 70-80%; - supra-intraselar, intraselar n cte 10-15% cazuri. Structur: - des incapsulat,cu structur chistic-solid; - multilocular, calcificat, benign; - evolutiv, comprimnd hipotalamusul, ventricolul III, hiasma optic, hipofiza.
Tabloul clinic
Semne de hipertensiune intracranian datorate hidrocefaleei (cefalee, grea, vome, verij, edem papilar); Modificri de cmp vizual cu sindrom de chiasm optic (la 65%); ntrzierea vrstei osoase, sau hipotrofie statural, nanism armonic; Hipogonadism sau pubertate tardiv (la 60%); Diabet insipid (la 30%); Insuficien tirotrop i/sau corticotrop (la 30%); Exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%); La adult: hipogonadism secundar cu amenoreegalactoree, infertilitate.
Radiografia, CT, RMN - adenom-chist, calcificri supra-, sau intraselare. Examen oftalmologic, a fundului de ochi (edem papilar, decolare). Cmpimetrie, cu evidenierea hemianopsiilor. Nivelul seric al hormonilor tropi i periferici deseori sczut.
SINDROMUL NELSON
dup adrenalectomia bilateral i e caracterizat de insuficiena corticosuprarenal i hiperpigmentarea tegumentelor. Frecvena: 20-30% cazuri dup 2-5 ani de la suprarenalectomie bilateral. Etiopatogenie: - dup adrenalectomia bilaterala crete ACTH-ul seric; - hiperplazia hipofizei, urmat de micro- i macrotropinom; - hiperpigmentarea pielii i a mucoasei; - activarea lipolizei, hipoglicemie. - scade memoria, deviaz comportamentul i reflexele. - rar tumori testiculare, paratesticulare, paraovariene, virilism, (stimulre cu ACTH a celulelor gonadale steroidosecretante).
Tabloul clinic
hiperpigmentarea tegumentelor i a mucoaselor; Crize de insuficien corticosuprarenal, nu cu scdere, dar cretere a tensiunii arteriale; uneori tablou clinic de abdomen acut, nlturate uor la administrarea Hidrocortizonului sau a analogilor; Simptome clinice ale sindromului tumoral hipofizar.
Diagnosticul pozitiv
confirmarea adenomectomiei bilaterale din ultimii 2 5 ani; apariia i agravrea semnelor clinice menionate; confirmarea adenomului hipofizar cu/sau far simptome neurooftalmologice; creterea evident a ACTH-lui seric, n special, dimineaa i noaptea, peste 200pg/ml, pe fondalul cortizolului, uneori i a altor hormoni tropi sczui.
compensarea insuficienei corticosuprarenalei i inhibiia secreiei de corticotrop realising factor prin feed-back-ul negativ, cu tratament permanent glucocorticoid (Hidrocortizon sau anologi). unii autori recomand ct mai curnd radioterapia hipofizar. blocarea stimulrii celulelor corticotrope de ctre corticoliberin prin administrare simultan de ciproheptadin (Periactin sau Peritol). scderea ACTH-ului prin administrarea Bromcriptinei. distrugerea celulelor tumorale prin radioterapia hipofizar. nlturarea sindromului tumoral prin adenomectomie, recomandat la distrucii mari, invazive, intra- i supraselare cu tulburri neuro-oftalmologice pronunate. Profilaxia-tratament corect al bolii i sindromului Cushing - tratament precoce cu corticosteroizi dup adrenalectomie.
intraselar lrgit, ntr-o a turceasc, de regul, mrit. Frecvena: 25% cazuri de a turceasc mare, des la femei. Etiopatogenia - insuficiena diafragmului selar; - ngroarea durei mater din acoperiul eii turceti, - formarea de arahnoidocel, care ocup o parte din hipofiz, - ocuparea restului de hipofiz de licvor cu sindrom tumoral.
Clasificare
primar: datorat incompetenei congenitale de diafragm sellar; secundar: dup intervenie chirurgical, radioterapie
hipofizar, la infarct de hipofiz (postpartum, hipertonii intracraniene, hidrocefalee, tumori supraselare cu hemoragii, compresie de chiasm i aspiraie, tumori intraselare n cretere sau n involuie).
Diagnosticul pozitiv
Anamneza cu factori predispozani. Semnele clinice puine creterea ponderal, cefalee, scurgeri nazale de licvor, modificri de vedere; radiografia, TC, RMN a creierului - contur dublu selar cu delimitare intrahipofizar, eaua mrit, uneori deformat, demineralizat, a nchis, mrirea dimensiunii verticale; Modificri n secreia hormonilor hipofizari cu semne clinice corespunztoare.
Tratamentul
Se recomand nlturarea arahnoidocelului. Este indicat, n special, atunci, cnd apar tulburri de vedere, rinoree (tamponad cu muchi), alte manifestri clinice pronunate. Profilaxia include prentmpinarea traumelor, infeciilor, inclusiv intrauterine, a trombozelor, tumorilor creierului i a hipofizei. Prognosticul depinde de gradul compresiei hipofizare, asocierea distruciei selare i gradul de insuficien adenohipofizar i a glandelor endocrine periferice.
Etiologie
Iatrogen, datorat seciunii vaselor porto-hipofizare i a tractului supraoptic. tumori supraselare, tumori metastazante endocrino-dependente, uneori cu exoftalmie.
Patogenie
Factorul etiologic blocheaz stimulinele i/sau inhibinele hipotalamice la nivelul hipofizei cu lipsa sau scderea i a vasopresinei.
Tabloul clinic
- prezena factorului etiologic, care poate genera sindromul; - semne clinice de insuficien adenohipofizar total sau subtotal; - galactoree, deseori dismenoree; - diabet insipid cu diferit grad de manifestare; - scderea vederii, auzului.
- ACTH, LH, FSH, TSH, STH, sczui; - PRL seric crescut deseori; - densitatea urinar sub 1010 g/l; - probe la realizing hormoni cu rspuns bun; - Radiografia, CT, RMN cranian modificri intra-, supraselare; - Examen oftalmologic ngustarea cmpului de vedere.
nlturarea cauzei - a tumorii chiirurgical sau radioterapie; Substituia deficitului hormonal prin administrarea de Prednizolon,
DOCA, tiroxin, hormoni sexuali, Adiuretin, Adiurecrin .a. Blocarea hiperprolactinemiei cu Bromocriptin.
Prognosticul
La nlturarea factorului etiologic poate fi restabilit legtura hipotalamus hipofiz doar parial cu o oarecare ameliorare a activitii hipofizare; deaceea prognosticul pentru via, deseori - favorabil; pentru restabilirea sntii i a capacitii de munc - nefavorabil, cu invalidizarea bolnavului.
Definiie boal determinat de hipersecreia STH dup nchiderea cartilajelor de cretere urmat de mrirea disproporional, periostal a oaselor, a organelor interne cu modificri morfofuncionale. Frecvena la 1 mln. populaie circa 50 cazuri; - Incidena anual 3 cazuri la 1 mln. populaie; - Constituie 20 30% dintre adenoamele hipofizare; - Raportul F/B = 3/2; - Vrsta medie a pacienilor 35 45 ani; - Mortalitatea printre acromegali crete de circa 10 ori; - Fr tratament decedeaz 50% pacieni pn la vrsta de 50 ani.
ACROMEGALIA
Etiologia
1. Hipofizar: - Adenoame hipofizare (microadenoame 25%, macroadenoame 75%) secretante de STH 90%, de STH prolactin .a. - 10%; - Carcinom somatotrof (rar); - Hiperplazie hipofizar cu hipersecreie de STH. 2. Extrahipofizar: Afectarea hipotalamic cu hipersecraie de somatoliberine; Adenom n sinusul sfenoid, parafaringial, supraselar; Tumori secretante de STH n plmn, mediastin, sn, pancreas, endometru, ovar.
1.
Patogenia
Crete producia hepatic de somatomedine (IGF-1 Insuline like growth factor) datorat surplusului de STH, ngrond, deformnd periostul, esuturile i organele. Modificri metabolice hiperglicemie (crete rezistenna periferic la insulin, hiperinsulinism), lipoliz, retenie de Na i lichid cu HTA. Compresia hipofizei de ctre adenom cu insuficien hipofizar. Compresia extrahipofizar cu hemianopsie bitemporal, hipertensiune intracranian .a.
2.
3.
4.
Tabloul clinic
Sindromul tumoral hipofizar: cefalee retroocular, bitemporal, somnolen, bradicardie, greuri, vome; hemidiscromatopsie apoi hemianopsie bitemporal, manifestri hipotalamice cu polifagie, transpiraii, vertij; modificri de fund de ochi cu edem papilar, staz, atrofie optic, diminuarea acuitii vizuale spre orbire. Sindromul somato-visceral: ngroarea oaselor, exostoze, ngroarea i proieminarea arcadelor zigomatice, sprncenare, maxilarelor, n special inferior (prognatism), mrirea spaiului dintre dini (diastem); Cutia cranian ngroat, protuberana occipital, mastoidele, nasul, buzele, pleoapele, urechile, limba, pielea ngroate.
Laringele hipertrofiat cu agravarea vocii; Toracele cu cifoz, clavicule, stern, omoplai, coaste ngroate, proieminate; Oasele membrelor groase, cu tuberoziti, n special la degete, clcie. Palmele, tlpile late, cu pliuri adnci; Pielea groas, umed, uneori cu pete brune, vitiligo, nevi, xantoame. Prul gros, aspru; Glande sebacee, sudoripare mrite, hipersecretante; Cartilajele i ligamentele i capsulele articulare ngroate cu artrit; Muchii se hipertrofiaz n debutul bolii dar scade fora muscular, peste ani atrofie muscular.
visceromegalie: cardiomegalie cu HTI i bradicardie, hepato-splenomegalie, colonomegalie cu apetit crescut, greutate abdominal, constipaie. Sindromul endocrino-metabolic: - Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, galactoree; - Impoten dup exagerare temporar a funciei sexuale; - Tiroida difuzmrit, indurat, nodular, rareori exoftalmie, hipertiroidie scurt, hipotiroidie; - Diabet zaharat (15 20%) cu insulinorezisten, hiperglicemii variate, n debut cu hiperinsulinism (hiperplasia celulelor beta)mai trziu iepuizarea pancreasului endocrin; - Hiper- sau hiposecreie corticosuprarenal.
-
Diagnosticul paraclinic:
STH seric evident crescut; STH scade evident la TOTG; Creterea plasmatic a IGF 1 (somatomedina C); Prolactina seric uneori crescut; Ali hormoni hipofizari, rareori cu niveluri sczute; Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, RMN, CT nregistreaz adenom hipofizar, ngroarea oaselor craniene; Examen oftalmologic cu hemianopsie bitemporal, scderea acuitii vizuale, edem papilar urmat de staz i atrofie, atrofie optic.
Diagnostic diferenial: Creterea fiziologic a STH la persoane acive, efort fizic, insuficien hepatic, DZ necontrolat; Munca manual, osteoartropatie; Alte tumori selare; Sindromul MEN 1; Pahidermoperiostoza; Boala Peget; Mixedem cu infiltrare mucopolizaharidic; Acromegaloidie nedeterminat de STH; Aspect la unele gravide determinat de hormonul lactogen placentar de tip STH;
Tratamentul
Analogi ai somatostatinei: Lanreotid i/m peste 10 14 zile, sau Octreotid timp ndelungat; Antagonitii receptorilor de STH: Pegvisomant s/c o dat-n zi peste 3 luni eficient n peste 95%; Agonitii receptorilor dopaminergici: Cabergolin, Bromocriptin, Hinagolid.
Gigantismul
Definiie sindrom de hiperfuncie hipofizar somatotrop cu talia care depete cu 20% media vrstei i sexului. Etiopatogenia crete STH cu hiperplasi, rareori adenom hipofizar, nainte de nchiderea cartilajelor de cretere continu uneori i dup 20 ani. Tabloul clinic Simptome somatoviscerale: - Talie peste 200 cm cu alungirea proporional a scheletului(capul, toracele, membrele; - Cardio-, hepatosplenomegalie, megacolon, dispepsii;
Pubertatea deseori ntrzie, insuficien ovarian, uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism. Simptome neurologice: - Cefalee retroorbital, grea, vertij; - Hemianopsie bitemporal n macroadenoame. Simptome psihice: - Retardare mintal, rareori debilitate; - Comportament puierilic cu astenie, neuroz, melancolie, rareori crize de violen. Forme clinice: - Gigantism pur; - Gigantoacromegalie; - Gigantism familial; - Gigantism cu eunucoidism.
-
Diagnosticul paraclinic:
-
Creterea seric de STH, fosfor, fosfatazei alcaline; Imagistic, confirmarea tumorii hipofizare; Uneori hipofuncie hipofizar i endocrinoperiferic.
Hipertrofia familial; Pubertate familial precoce; Macrosomia hipofizar; Gigantismul cerebral; Sindroamele Klinefelter, Marfan.
Diagnosticul diferenial:
-
SINDROMUL HIPERPROLACTINIC
boli inflamatorii encefalite, meningite; tumori primare supraselare i secundare (metastaze); traumatisme cranio- crebrale, postiradiere; afeciuni vasculare: infarctizri, embolisme; II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare: Seciuni, compresii, afeciuni vasculare supraselare III. Leziuni hipofizare: tumori hipofizare hipersecretante de prolactin sau mixte; hiperplasia celulelor lactotrope (n afara sarcinii); a turceasc vid. IV. Medicamentoase: psihotrope (fenotiazine-clorpromazina, butirofenone, surpiride .a.); antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-metildopa); antihistaminice blocani-H2 receptori (Cimetidin); opiacee i opioide (morfin, metadon); hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH);
neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de tract digestiv. VI. Boli endocrine: hipotiroidism primar; Boala Addison, hipoglicemia; Carcinomul adrenal feminizant i testicular; Sindromul ovarelor polichistice; Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital; VII. Boli cronice: Insuficiena renal i hepatic cronice. VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic: inflamaii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; traumatisme, stimulare mecanic a snilor, mamelonului, arsuri. IX. Prin mecanism neuroendocrin: efort fizic i stress prelungit; leziuni vaginale, uterine, sterilet. X. Hiperprolactinemia idiopatic: fr modificri organice, uneori cu hipercalciemie.
Patogenie
Hiperprolactinemiile funcionale de lung durat (luni, ani) deseori duc la epuizarea, scderea sintezei de prolactostatin i/sau creterea prolactoliberinei motiv de hiperplasie lactotrof i formare de microsau macroadenom hipofizar. Unii autori afirm, c, microadenomul este un adenom aparte, mai rezistent la tratament i nu e un pro- macroprolactinom. La nivel hipotalamic are loc alterarea eliberrii pulsatile de GnRH determinnd hipogonadism hipogonadotrop. La nivel supraselar ngustarea cmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracranian. La nivel hipofizar scade secreia pulsatil de LH i FSH i peack-ul preovulator de LH, determinnd amenorea, anovulaia, sterilitatea. Uneori, datorit compresiei, scade nivelul seric de TSH, ACTH, genernd insuficiena secundar tiroidian i corticosuprarenal. La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni, genernd hirsutismul. La nivel gonadic inhib feed-back-ul pozitiv estrogenic i steroidogeneza la femee, scade testosteronul, spermatogeneza la brbat.
sindromul mamar: galactoree spontan sau provocat cu aspect lactescent pn la incolor, n afara sarcinii sau a alptrii, mai des bilateral, senzaie de tensiune n sni; sindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundar (90% cazuri), cu anovulaie, involuia tractului genital, cu vagin i uter hipoplazic; alte modificri endocrine i de metabolism: uneori osteopenie, retenie hidric, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, lipidic, efect diabetogen. La brbat: sindromul mamar: uneori ginecomastie,galactoree(hiperestrogenemiei); sindromul gonadic: diminuarea libidoului, ereciei, ejaculrii, orgasmului, impoten, condiionate de scderea secreiei de testosteron, scderea spermatogenezei. La copii: retardare pubertar cu amenoree primar, fr galactoree. La prolactinoamele mari: sindromul tumoral cu grea,vom,cefalee,vertij,tulburri de vedere; insuficien hipofizar cu hipogonadism, hipotiroidie, . hipocorticism
Valorile prolactinei serice crescute n majoritatea cazurilor. Creterea moderat caracteristic pentru formele ideopatice, funcionale. Nivelul seric peste 5 ori confirm prolactinomul, de regul, fiind direct proporional cu dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH crete moderat prolactina. Evoluia hiperprolactinemiei nu este direct proporional cu cea clinic. FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori i ACTH scad progresiv, pe cnd STH i TSH pot fi crescui sau sczui. Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele i urmri extinderea lor.
Diagnostic diferenial
cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) cu hiperprolactinemiile fiziologice din perioada pubertar, faza luteal, sarcin, alptare, somn, stress, act sexual, efort fizic.
Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel), extrai din secara cornut cu efect antiprolactinic n toate formele de hiperprolactinemie, medicaia fiind de elecie, conform schemei. Uneori, efecte secundare: cefale, vertij, grea, vome, hipotensiune sistolic, congestie nazal , constipaii, somnolen, astenie, tulburri psihice, care dispar la ncetinirea tempoului de cretere a dozelor i la administrarea Spironolactonei, soluiei Sulfat de Magneziu, Eufilin. L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de prolactin prin creterea produciei de DOPA. Amantadina elibereaz DOPA din terminaiile nervoase specifice. Odat cu normalizarea secreiei de prolactin se restabilete funcia ovarian, fiind posibil i sarcina. Tamonefril inhib receptorii estrogenici, crescnd efectul bromcriptinei. Piridoxina(Vit.B-6) n hiperprolactinemiile modeste, netumorale. Pergolidele (Cabergolina), Lizurid, Lergotril, Peritol, Ciproheptadina snt puin active i rar utilizate.
administrate, patologiilor asociate cu creterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei). Corectarea insuficienei adenohipiofizare induse: la necesitate - hormoni tiroidieni, corticosteroizi, estrogeni-progestine, Adiuretin, Adiurecrin.
Profilaxie
- administrarea atent, nendelungat a medicamentelor care cresc prolactina; investigarea i tratamentul precoce a bolnavilor cu galactoree i dereglri de ciclu menstrual; tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor endocrine i neendocrine cu predispoziie de cretere a prolactinei; dispensarizarea corect pentru tratament eficace i evitarea complicaiilor.
Etiologie
viscerale, metabolice; tumoral: cancer bronhopulmonar, intestinal, pancreatic, hemangioame, neuroblastom, cancer de prostat, timom, limfom, compresiuni pe vena cav inferioar; visceral (somatic): - pulmonar (tuberculoz, embolii, abcese pulmonare, pneumonii, bronite obstructive), cardiovascular, renal cu potenarea ADH-lui. idiopatic, cu afectarea primar a hipofizei; iatrogen: dup rezecia hipofizar (peste 1-2 sptmni), dup tratamentul diabetului insipid, la administrarea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin, Clopropamid, pulbere de retrohipofiz;
Factori predispozani
-gripa, neuroinfecie; - sarcin, natere, avort; - expunerea la soare, stres.
Patogenie
- apare hiperhidratarea, hiperosmolaritate seric, hiponatriemia prin diluie, care, scade setea, migraia sodiului i a apei n celule (deaceea, n majoritatea cazurilor, lipsesc edemele); - hipernatriuria i hiperosmolaritatea urinar, posibil determinat de scderea sintezei de aldosteron i de factorul natridiuretic atrial la hipervolemie; - scderea reabsorbiei tubulare de natriu; - scderea secreiei de mineralocorticoizi.
Tabloul clinic
oliguria (sub 300ml/24h) permanent, sau periodic (n s-mul Parhon); creterea masei corporale, rareori edeme nensemnate; hiperpigmentare i hipercorticism n cazurile cu ACTH crescut. intoxicare cu ap, edem cerebral; astenie fizic persistent n repaus, pronunat la efort; anorexie profund pentru alimente i lichide, greuri, vome, constipaii; apatie sau iritabilitate, dezorientare, dereglarea somnului, scad reflexele tendinoase, cefalee, hipotermie, reflexe patologice, stupoare, areflexie, paralizie pseudobulbar,com prin intoxicare cu ap,deces n 50% cazuri.
Investigaii de laborator
Valori crescute de ADH n ser, hipoaldosteronemie, hiponatriemie, hipocloremie, normo- sau hipokaliemie, hipoosmolariate seric, scderea hematocritului, a proteinelor i a osmolaritii plasmatice, a creatininei i a ureei serice. Crete excreia natriului i osmolaritatea urinei. Proba cu restricie hidric(700 ml/zi),ameliorare clinic i de laborator. Proba ncrcrii cu lichide (15-20 ml/kgcorp),restricie salin, administrarea diureticelor accentuiaz hiponatriemia i intoxicarea cu ap.
Diagnostic diferenial
insuficiene hepatice, renale, cardiace, corticosuprarenale,tiroidiene; hipercorticism, hiperprolactinemie, hiperaldosteronism secundar indus de administrea incorect a diureticelor, hiponatriemia asociat cu hipocaliemia, intoxicarea cu ap (polidipsie psihogen). modificri neuroendocrine i hemodinamice cu dezechilibrarea hidrosalin, caracterizat de edeme generalizate sau locale pe fa, gambe, uneori premenstruale, ortostatice sau emoionale de stress, cu semne isterice, vegeto-vasculare, dismenoree, sete.
radioterapie), a urmrilor traumatismului i infeciilor cerebrale, administrarea unor medicamente care cresc secreia de ADH.
BOLILE CU HIPERSECREIE SUPRARENAL - HIPERCORTICISME stri determinate de nivelul seric crescut de corticosteroizi. Include formele:
1.
Patologice:
ACTH dependente (boala Ienco Cushing, s m hipotalamic pubertar, s-m ACTH secretant ectopic); ACTH independente (s m Cushing, s m Cushing subclinic, incomplet, exogen la supradozare cu corticosteroizi).
2.
Funcionale:
sarcin, obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat, alcoolism, efort fizic stabil .
Etiopatogenia Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamulsul (n special nucleele paraventruculare i supraoptice),scad activitatea dofaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i autonomia centrilor secretani de CRF, STH, prolactin,FSH,TSH TSH. Se formez adenom corticotrop. Afectarea adenomatoas, primar a hipofizei. Consecina secreiei excesive a ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas, n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, hipercorticism. Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea prolactinei serice.
Modificrile de metabolism
Metabolismul proteic : predomin
catabolismul proteic (hipotrofie muscular, osteoporoz, hipercalciurie, litiaz renal, fragilitate vascular, hemoragii, vergeturi roiiviolacee. Metabolismul glucidic: crete absorbia de glucoz la nivel intestinal, blocarea trecerii glucozei n celul, stimularea neoglucogenezei hepatice epuizarea treptat a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.
(catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sni, prile mediale a braelor, coapselor, la pipit snt adncite, mai intens colorate, mai late i mai difuz rspndite odat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici la tratament eficient. Deseori, pielea are nuan marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz, hiperemia obrajilor n form de fluture. Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis, groase, ondulate, deseori alopeie. Ungiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.
coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri, fracturi de vertebre, alte fracturi osoase cu refacere lent, pseudoarticulaii. Modificri musculare: hipotrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de cartof pe scobitori. Fora muscular diminuat, astenie fizic. Tulburri pulmonare: bronite, pneumonii, tuberculoz cu caverne, hemoptizii. Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene, uneori fatale. Modificri cardiace: deseori suflu cardiac la apex i aort, tahiaritmii, hipertensiune arterial, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficien cardiac.
gastro-duodenale cu hemoragii. Modificri renale: litiaz renal, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecii renale, sepsis, nefroscleroz. Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificri de sensibilitate, scade atenia, memoria, intelectul, labilitate emoional, anxietate, depresie, euforie, suicid, stri maniacale i epileptice. Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uoar, cu tegumente uscate, aspre descuamate. Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea pancreasului endocrin. Gonadele: la femee: oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, snilor. La brbat: scade libidoul, potena, erecia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastie, rrirea prului facial.
Diagnosticul paraclinic
eritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei. crete fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl i scade P, K seric (osteoporoza). Hormonii serici: crete nivelul seric de ACTH, cortizol, testosteron, a metaboliilor - 17- OHCS i 17-KS, uneori i PRL. Poate fi sczut nivelul de FSH,LH,TSH,STH. EKG - semne de hipokaliemie.
Investigaii imagistice:
Radiografia craniului cu centrarea eii turceti , TC, RMN (lrgirea intrrii selare, balonarea, deformarea, osteoporoza eii). Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN ( hiperplasia bilateral a suprarenalelor, uneori adenomatoas). Radiografia oaselor ( osteoporoz, fracturi cu pseudoarticulaii). Testul cu Dexametazon. Se administreaz cte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala Ienko-Cushing scade excreia 17 OHCS i 17 KS cu peste 50%, n sindromul Cushing rmne neschimbat.
Diagnostic diferenial
sindromul Cushing; secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene, feocromocitom; bazofilismul juvenil; diabetul hipertensivilor; hipercortricism de supradozare cu corticosteroizi i adrenocorticotropin; hipercorticism funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism); psihoz, depresie, anorexie nervoas.
Tratamentul
Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapia neuromodulatorie:
Ciproheptadina (peritol, periactin) blocheaz secreia de CRF i receptorii serotoninici, inhibnd secreia de ACTH. Bromocriptina fiind administrat (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficient n cazurile i cu hiperprolactinemie.
Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar: radioterapia este metodica de distrucie des
deoarece predomin microadenoamele intrahipofizare, cu posibil insuficien hipofizar, diabet insipid, recidive.
recomandat la catabolism proteic, osteoporoz i hipertensiune arterial grave, persistente: suprarenalectomia subtotal, combinat se nltur suprarenala mai mare i mai deformat, apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal. Prevenirea instalrii sindromului Nelson administrare dup adrenalectomie de corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizar.
recomandat pn sau dup adrenalectomie Lysodren (mitotan, hloditan, orimiten). Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime: Cytadren, Metyrapon (metopiron), Ketoconazol (nizoral). Blocarea receptorilor steroizi cu Mefipriston(RU486). Tratament simptomatic: Timalin, T- activin, la scderea imunitii; Retabolil stumuleaz anabolismul proteic; Spironolacton scade hipertensiunea intracranian i alcaloza hipokaliemic; Biguanide (sulfonilureice,insulin mai rar), la diabetul zaharat steroid; Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, .a. la necesitate.
GLUCOSTEROMUL
- tumor benign(adenom)sau malign(carcinom)corticosuprarenal cu hipersecreie autonom de glucocorticoizi. Sinonim - sindrom Cushing suprarenal,care include i hiperplazia corticosuprarenalelor hipersecretant de corticosteroizi. Frecvena: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare i secundare, mai des la 35 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa 50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme. Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Ienko-Cushing, ns cu debut i evoluie mai rapid cu virilism mai pronunat. Investigaii imagistice i de laborator Depistarea tumorii: la ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renal. Investigaiile hormonale crete cortizolul seric, metabolitul-17 OH CS,scade ACTH. Ritmul circadian de secreie a cortizolului i 17 OH CS este absent. Testul de inhibiie la dexametazon nu scade peste 50% excreia 17-OH CS. Tratamentul. nlturarea tumorii sau suprarenalei, substizuie hormonal.
cushing[1].jpg
M-44[1].jpg
ANDROSTEROMUL
Definiie tumoare corticosuprarenal virilizant, secretant de androgeni. Frecfena : 1 3% din totalul tumorilor. Mai des sufer femeile de vrst sub 35 ani. Posibil, multe cazuri de androsterom la brbai nu sunt nregistrate din cauza virilizrii mai puin suspecte.Circa 50% sunt maligne, n special la copii. Diagnosticul: virilizare direct proporional cu activitatea hormonalsecretorie a tumorii i durata bolii,scade esutul adipos subcutanat, crete masa muscular, vocea devine grav, crete pr pe corp, membre, fa, chelie pe cap. Snii se hipotrofiaz. Menze anormale, pn la amenoree. Clitor mrit. Crete nivelul androgenilor i metaboliilor (17 KS) n snge i urin. Tumoarea depistat imagistic(vezi glucosteromul).
CORTICOESTROMUL
tumora corticosuprarenal care produce n exces estrogeni. Frecvena foarte rar. Sunt descrise cca 100 cazuri. Sufer brbaii. De regul snt maligne cu cretere i metastazare rapid. Diagnosticul: ginecomastie bilateral,fenotip feminin, hipotrofia testiculelor. Depistarea tumorii imagistic i hipersecreie estrogenic.
TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR Mai frecvent se ntlnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) i virilizare.
cazurile cu hipersecreie foarte pronunat pn la adrenalectomie, bolnavilor cu contraindicaii pentru tratament chirurgical, precum i dup intervenia chirurgical.Se recomand chimioterapia(vezi boala Cushing) Substituia insuficienei corticosuprarenale - ndat dup tratamentul chirurgical i. v. i i. m. Sol. Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu tablete n doze optimale. Prognostic n cazurile cu adenoame prognostic bun pentru via, restabilirea sntii i a capacitii de munc. n cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu cretere rapid, prognostic, de regul, nesatisfctor.
Sinonime:
Bazofilism pubertar-juvenil; Dispituitarism pubertar-juvenil; Sindrom diencefalic pubertar-juvenil.
Etiopatogenia:
deseori cauza rmne necunoscut; uneori traumatism la natere i n copilrie; infecii cronice i intoxicaii; amigdalite, boli infecioase; abuz de alcool, fumatul, drogarea. Uneori, crete nivelul seric de ACTH, hormoni suprarenali, prolactin, STH. - Rareori se modific nivelul de FSH, LH, TSH.
Manifestri clinice:
Mai des la vrsta 12 18 ani, la fete; Cefalee, sete, apetit crescut, iritabilitate, oboseal, depresie, devieri de ciclu menstrual Creterea rapidla 12 14 ani, n special la biei; Obezitate des ntlnit, uniform, cu obraji hiperemiai; Tegumentele marmorii-cianotice, rece, n special pe fese, coapse. Vergeturi roz-cianotice de extenzie a pielii pe abdomen, n regiunea axilar, submamar, cervical, lombar, pe plicile coapselor; TA labil, uneori cretere tranzitorie sau stabil; La fete, maturizare sexual precoce; La biei, deseori facies feminin, cu cretere ntrziat, lent a prului chiar i dup maturizare, ginecomastie. Pilozitate axilopubian normal. Testicule, penis, pilozitatea pe piept la 16 ani ca la brbai;
Formele clinice:
obezitar; neurocirculatorie; cu hipercorticism; gonadal (cu uiper- sau hipofuncie); mixt.
acuze, s emne clinice, Semne de hipertensiune intracranian, deseori; La hipertensiune arterial, uneori, hipertensie intraocular i angiopatia retinei; Crete deseori nivelul seric de ACTH, corticosteroizi, FSH, 17-OHCS, 17-KS; Rareori crete prolactina, STH;
Tratamentul
Sanarea focarelor de infecie; Regim alimentar corect pentru nlimea real cu 5 gustri/zi; Rareori diuretice, acid glutaminic, aninalon, cerebrolizin, aminalon; La necesitate, tratament antihipertensiv; Radioterapia hipotalamo-hipofizar contraindicat.
SINDROMUL ADIPOZO-GENITAL
datorat i diagnosticrii mai uoare dect la fete. Etiologie: - infecii intrauterine; - traumatism cerebral la natere i n copilrie; - tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale; - infecii acute (virotice, scarlatina etc.); - cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil de stabilit cauza bolii. Patogenia: - include afectarea nucleeelor hipoitalamice, paraventriculare i ventromediale cu creterea apetitului i masei corporale; - afectarea prii mediobazale a hipotalamusului; - obezitatea, scad secreia gonadotropinei, condiionnd retard sexual; - uneori apare insuficiena tiroidian i corticosuprarenal.
Definiie: s-m hipotalamic caracterizat de obeztate i hipogonadism. Sinonime: distrofia adiposo - genital, sindromul Babinski - Frhlich. Frecvena crescut la bieii de 6 - 7 ani, n special 10 - 13 ani, posibil
Tabloul clinic
- obezitate uniform, pe fa, trunchi, bazin, coapse cu apetit crescut; - ginecomastie fals; - pielea fin, uneori, se prevd vasele sanguine; - semne sexuale primare i secundare slab pronunate: La biei testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil ascuns n cuta grsoas abdominal, pilozitate dificil de tip feminin, deseori lipsete pe fa, vocea subire. La fete deseori par mai n vrst, lipsete sexualizarea secundar, pilozitatea axilopubian sczut,amenoree primar, genitale nedezvoltate. La aduli regresia caracterelor sexuale, hipogonadism, obezitate. Modificri condiionate de factorul etiologic tumoare, hemoragie, traumatism cerebral, cefalee, vertij, grea, diabet insipid, modificri neurovegetative. Modificri din partea organelor interne apar peste civa ani: dispnee, hipertensiune arterial, dischinezie biliar, constipaii etc.
Diagnosticul diferenial
aberaiilor cromozomiale cu obezitate, hipogonadism, dereglri de cretere i vicii congenitatle: debilitate, retinit pigmentar apoi orbire, sindactilie, polidactilie; obezitate constituional-alimentar cu repartizare uniform a esutului lipidic, efect terapeutic mai bun i prognostic mai favorabil; sindromul Barraker Simmonds apare mai des la femeile tinere, caracterizat de obezitatea bazinului i a membrelor inferioare. Pot fi prezente simptome neurovegetative, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, zaharat, hipoglicemii, amenoree, sindrom hiperhidropexic;
climacteric cu obezitate, caracterizat de lipomatoz generalizat noduli lipidici subcutanai, dureroi cu prurit, hiperemie. Uneori dereglri neurotice, astenie, hipogonadism. Rareori, masa corporal normal; sindromul Morganii-Stiuart-Moreli mai des la femeile de peste 40 ani, pilozitate de tip masculin, hipertensiune arteril, dismenoree, ngroarea lamelei interne osoase frontale, uneori: hiperhidroz cranian, cefalee, dispnee, DZ, adenoame tiroidiene, paratiroidiene, suprarenale; sidromul Prader - Willi cu obezitate, hipogonadism, hiperfagie, DZ, retardare intelectual. bazofilism pubertar, juvenil condiionat de hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, FSH, ACTH i STH. Apare la 9 - 20 ani, mai des la fete cu obezitate de tip feminin, deseori dermatoze, piele marmorie, strii roze, cretere i maturizare sexual accelerat, hipertensiune arterial cu angiopatii, cefalee, scderea memoriei.
la tumoare ablaie chirurgical, radioterapie. la meningite, encefalite .a. antiinflamatorii. dieta 8 (dup Pevzner), cu scderea calorajului alimentar, mese
frecvente;
celuloz, anorexigene (Fepranon, Dezopimon cu aciuni adverse: depresie,iritabilitate,aritmii,hipertensiune arterial; diminuarea absorbiei intestinale cu Normoponderol, Magneziu sulfat, Sorbit, Xilit; atenuarea excitabilitii pancreatice prin excluderea dulciurilor, mese cu orar fix; deshidratare uoar cu diuretice; nlturarea hipogonadismului. Gonadotropina corionic (Profazi); Mai trziu, n perioada pubertar, postpubertar Testosteron; La fete i femei, dup vrsta de 10-12 ani se administreaz 15-20 zile estrogeni i 8-10 zile progestine. Medicaia hormonal de substituie: L-tiroxin, prednizolon .a.