Hernioplastia refacerea (nchiderea) anatomic a orificiilor (porilor) de herniere.

Principii generale de baz n hernioplastie:

1. Orce esut devitalizat, cicatrizat sau n exces trebuie nlturat
2. Se interzice de a sutura esuturile sub presiune
3. Restabilirea relaiei anatomice normale ct mai mult posibil
4. Sterilitate strict disecia exact econom a esuturilor i hemostaza atent; o infecie a
plgii posthernioplastice va duce la un rezultat negativ i la o recidiv a herniei, de obicei
mult mai grav dect hernia existent anterior hernioplastiei efectuate.
Exist 5 metode de baz n hernioplastii:
1. fascial-aponeurotic
2. musculo-aponeurotic
3. muscular
4. materiale biologice sau sintetice adugtoare (aloplastia, explantul)
5. combinat (esuturi autologe i heterologie)
1,2,3 = Metode Autoplastice (procedee tisulare)
3,4 = Metode Aloplastice (procedee protetice)
I.
Avantajele metodei fascial-aponeurotice
realizarea principiului de combinare complet a esuturilor de aceeai origine i unirea lor
sigur
restabilirea aproape exact a relaiilor topografo-anatomice a esuturilor
Metode fascial-aponeurotice
- suturare simpl a marginilor aponeurozei ca metod unic la maturi se folosete rar,
deoarece prezint un risc mare de recidiv
- formare de duplicaturi ale aponeurozei pe porile herniare rezultate bune n caz de stare
satisfctoare a fasciei, defecte mici ale peretelui abdominal i aplicarea suturilor fr
tensionarea marginilor aponeurozei. Exemple de procedee: Martnov i Roux-OpelKrasnobaev n hernii inghinale, Mayo n hernii ombelicale, Napalcov, Vinevschi, Martnov
n hernii postoperatorii. Sunt intervenii mai puin traumatice. Dau rezultate mult mai bune
n combinare cu materialele plastice sintetice sau biologice.
- clapet aponeurotic sau fascial pe picior vascular se folosesc fie deasupra suturilor
aplicate pe marginea defectului peretelui abdominal (pentru ntrire), fie pentru nchiderea
defectului marginile cruia nu sunt posibile de a fi apropiate i suturate. Condiia de baz a
metodei este absena esutului tensionat (ca n cazul herniilor liniei albe i inghinale).
Dezavantaje: metod traumatic cu complicaii ca limforee, hematoame, necroza clapetei
utilizate. Exemple de procedee: Henrich, Brenner, Egorov, Krakovski.
- Clapet aponeurotic liber
II. Musculo-aponeurotic i Muscular
Pricipiu ntrirea dfectului peretelui abdominal cu muchi i aponeuroze.
Hernii inghinale prodedeul Girard, Spasokukochi, Bassini, Postemski, Kirschner.
Hernii ombelicale procedeul Mayo cu modificrile sale.
Hernii ale liniei albe i postoperatorii procedeul Sapejko cu modificrile sale.
Avantaj lamboul muscular utilizat are proprieti de amortizare a diferenelor de presiune
intraabdominal, datorit capacitii de contracie i elasticitate. Aponeuroza joac doar un rol pasiv
de ntrire. ns pentru a obine aa un rezultat este important de a pstra funcia muchiului, care de
multe ori nu se reuete.
IV. Materiale biologice i sintetice adugtoare
Indicaii pentru utilizare:

hernii multirecidivante
hernii primare de dimensiuni mari pe un perete abdominal slbit pe fon de atrofie
muscular, fascial i aponeurotic
hernii postoperatorii cu multiple pori herniare
hernii gigante cu un defect mai mare de 10/10 cm, iar tentativa de a forma o duplicatur din
propriile esuturi adiacente duce la o tensiune sporit i micorarea volumului cavitii
peritoneale libere
hernii inghinale complicate (mari directe, indirecte cu canal drepr, prin alunecare,
combinate) cu atrofie muscular sporit, hipoplazie ligamentar, separarea fibrelor
aponeurozei.

Autodermoplastica
Cerinele de baz ctre un material sintetic:
- s fie adaptat fizic lichidelor esuturilor
- s fie chimic inert
- s nu provoace reacii inflamatorii sau de alt tip din partea organismului
- s nu posede proprieti cancerogene
- s posede rezisten nalt fa de fora mecanic aplicat
- s fie elastic, posibilitatea de a cpta diferite forme
- s fie comod pentru sterilizare
- s fie accesibil dup pre
Pricipiile hernioplastiei cu materiale sintetice dup R.E.Stoppa i col. 1984:
- a selecta reeaua i nu plasa
- de a folosi reea moale, mai ales dac loja pentru plasarea materialului sintetic sau
peritoneul posed depresiuni
- de a tia plasa n aa fel ca marginile protezei s acopere cu exces defectul
- de a plasa proteza (plasa) pe fascia muchiului drept abdominal ntre peritoneu i peretele
peritoneal, (pag 87 J) ideal sub teaca muchiului drept abdominal i NICIODAT n
cavitatea peritoneal
- de a nu folosi proteza n prezena infeciilor
- de a evita apariia complicaiilor septice
- n caz de supuraie ct mai repede posibil de efectuat sanarea, fr a insista de a nltura
plasa, dac orificiile ei asigur o drenare satisfctoare
- de a efectua antibioticoprofilaxia preoperator
- profilaxia trombozelor i emboliei
- principiul de baz al operaiei TENSION FREE fixarea protezei fr tensiune, fr
dreglarea integritii ei i a esuturilor nconjurtoare
Clasificarea biomaterialelor dup A.G. Amid (1997)
Tip 1 protez microporoas total, diametrul porului mai mare de 75 mkm. Ei pot fi uor penetrai
de macrofage, fibroblati, capilare, fibre de colagen. Reprezentani: atrium, marlex, prolen, trelex.
Tip 2 protez microporoas total gen PTFE (politetrafloretilen Gore-Tex) membran chirurgical
i reea dubl, diametrul porilor mai mic de 10 mkm
Tip 3 protez macroporoas multifilamentoas sau cu component microporos, gen reea PTFE
teflon, Mersilen (reea de dacron rsucit), Surgi Pro (reea de polipropilen rsucit), mycromesh
(PTFE perforat)
Tip 4 biomateriale cu pori submicroscopici, gen silastic, celluguard (polipropilen), plase din
pericard i dura mater
Materialele tip 4 sunt rar folosite pentru hernioplastie, dar n combinaie cu cele de tip 1 pot fi
folosite pentru implantarea intraperitoneal.
Cele de tip 2, 3, dat fiind faptul ca-s rsucite, rein microorganismele i provoac supuraie.

HERNIA INGHINAL
Obiectivul hernioplastiei inghinale de a preveni ieirea peritoneului prin orificiul miopectineal.
Integritatea orificiului miopectineal se reface prin dou metode fundamentale diferite, care se
bazeaz pe conceptul Fruchaud de hernie inghinal, i anume (1) nchiderea aponeurozei orificiului
miopectineal att ct este necesar i (2) nlocuirea fasciei transversalis deficiente cu proteze sintetice
mari. Aceste metode pot fi combinate.
Abordarea herniilor inghinale:
- anterioar prin incizie inghinal structurile din i din jurul canalului inghinal trebuie secionate
pe rnd pentru a ajunge la stratul aponevroticofascial profund
- posterioar prin incizie abdominal orificiul herniar este expus direct la intraraea n spaiul
properitoneal.
1. Metode de ntrire a peretelui anterior al canalului inghinal:
- Girard
- Spasokukoki
- Kimbarovski
- Martnov
2. Metode de ntrire a peretelui posterior al canalului inghinal:
- Bassini
- Nyhus
- Kukudjanov
- Mc Vay
- Shouldice
- Postempski
- Lichtenstein
- Stoppa
Procedee tisulare
Procedee protetice
Hernioplastia inghinal anterioar clasic
Hernioplastia clasic are 3 pri:
- disecia canalului inghinal
- refacerea orificiului miopectineal reconstrucia inelului profund la brbai
- nchiderea canalului inghinal
PERETELE POSTERIOR
procedeul Bassini
1. linia de incizie a pielii paralel cu ligamentul inghinal Poupart

2. rezecia aponeurozei m.oblic abdominal extern de-a lungul fibrelor lui

3.
4.
5.
6.

posterior de m.cremaster se vizualizeaz lig.Poupart

se eliberez poriunea posterioar a m.cremaster
localizarea, prepararea sacului hernial
delimitarea i prepararea elementelor ductului spermatic i a pachetului vasculonervos de
elementele sacului hernial

7. deschiderea, suturarea, rezecarea sacului hernial

8. formarea peretelui posterior al canalului inghinal

- suturarea muchiului oblic abdominal intern i transversal mpreun cu fascia transversal la
marginea posterioar a ligamentului inghinal, sub cordonul spermatic, ncepnd des sus.
Mobilizarea cordonului spermatic este obligatorie !

cu o singur sutur se sutureaz marginea muchiului rect abdominal, cu teaca nedeschis,

la cea mai medial poriune a lig. inghinal
deasupra cordonului spematic, poziionat pe o loj muscular nou format, se sutureaz cu o
sutur nentrerupt, aponeuroza m.oblic abdominal extern, lsnd orificiu pentru cordonul
spermatic

Dezavanteje tensionarea esuturilor la suturare, ca rezultat dehiscena suturilor, formarea

cicatriciilor i recidiv.

n procedeul Bassini, reconstrucia are loc din lateral n interior i din medial n exterior a
orificiului inghinal extern.
Procedeul Bassini modificat dup Oirard
Spre deosebire de procedeul Bassini, stratul musculo-aponeurotic i fascial se sutureaz la
ligamentul inghinal deasupra funiculului spermatic, ventral. La lig.inghinal se sutureaz i foia
intern a aponeurozei m.OAE. iar deasupra ei foia extern a m.OAE, formnd o duplicatur.

n rezultat, orificiul inghinal intern i cel extern se poziioneaz imediat unul dup altul (deloc
avantajos nu face dect s scurteze canalul inghinal i s apropie orficiile).
Procedeul Bassini modificat dup Kirschner
1. Peretele posterior se reconstruiete ca i n procedeul Bassini

2. funiculul spermatic se mobilizeaz n colul de sus al buzunarului format din muchiul OAE
i aponeuroza sa, astfel ca deasupra funicului se sutureaz ambele foie ale fasciei. Astfel,
funiculul spermatic, ieind din orificiul intern al canalului ighinal, mai nti trece superior,
apoi lateral trece prin aponeuroza m.OAE, iese din ea prin orificiul inghinal extern i se
direcioneaz pe sub piele n scrot. n rezultat, inelul inghinal extern este deplasat lateral, iar
cel intern medial.

Procedeul Kukudjanov

1. Dup prepararea i nlturarea sacului hernial, cu cteva suturi se sutureaz esutul

adipos preperitoneal, n apropierea orificiului intern de herniere. Apoi, dup tracionarea
anterioar a funiculului spermatic, cu 2 suturi tip matras se ancoreaz fascia
transversal, ligamentul ileo-pubic i cea mai profund parte a lig.inghinal. Ambele
capete ale suturei se trec prin foia anterioar a fasciei transversale, n cea mai superioar
poriune, unde ea este ntrit cu cteva fibre de m.transversal; sutura nu se ligatureaz,
dar se fixeaz cu o pens moale.

2. suturarea tecii m.drept abdominal i fibrele aponeurotice ale m.OAI i m.T la

poriunea medial a lig.ileo-pubic i inghinal

3. Pentru o nchidere complet a peretelui posterior al canalului inghinal, la poriunea lui

extern, adugtor se aplic o sutur n burs, n care se ancoreaz: superior
aponeuroza m.T, lateral o poriune din tunicile i esuturile de nsoire a funiculului
spermatic i inferior poriunea profund a lig.inghinal.
4. funiculul spermatic este poziionat la loc i deasupra lui se formeaz o duplicatur din
aponeuroza rezectat a m.OAE.
Procedeul Postemski
Suturarea ctre ligamentul inghinal i a foiei anterioare a aponeurozei mpreun cu muchii, iar
cordonul spermatic sa fie translocat sub piele.
Peretele anterior:
1. Procedeul Girard ntrirea peretelui anterior deasupra cordonului spermatic. Formarea unui
strat musculo-aponeurotic din m.OAI i m.T i duplicatura aponeurozei m.OAE
1. la ligamentul inghinal se sutureaz mm.oblic intern abdominal i transvers, pe partea de sus
a cordonului spermatic

2. suturarea foiei interne a aponeurozei m.oblic abdominal extern la lig.inghinal

3.

suturarea foiei externe a aponeurozei m.oblic abdominal extern la foia intern

2. Procedeul Spasokukoki suturarea foiei interne a aponeurozei m.OAE, m.OAI i m.T la

lig.inghinal, iar foia extern a aponeurozei m.OAE se sutureaz deasupra celei interne.

3. Porcedeul Martnov suturarea foiei interne a aponeurozei m.OAE la lig.inghinal i foia

extern deasupra celei interne

4. Procedeul Kimbarovski foia intern a aponeurozei rezectate i muchiul ei se sutureaz

din exterior n interior, la 1 cm de la marginea rezeciei. Acul se introduce a doua oar doar
prin marginea foiei interne a aponeurozei, din interior spre exterior, apoi cu acela fir se
ancoreaz i marginea ligamentului inghinal. Dup aplicarea a 4-5 suturi, se ligatureaz n
aa fel nct marginea foiei interne a aponeurozei s fie ascuns sub marginea muchiului,

oferindu-i un contact strns cu lig.inghinal. Foia extern se sutureaz deasupra celei interne.

:
1.

.
2.
-
.
3. ,
,