Eventratii si evisceratii

Dr Poteca Teodor
 DEFINITIE : Reprezinta iesirea unui
viscer abdominal acoperit de peritoneu
parietal sub tegumente printr-o bresa a
stratului musculo – aponevrotic,
aparuta post-traumatic (rar) sau
postoperator (cel mai frecvent).
 ETIOPATOGENIE
a) Factori care tin de actul chirurgical :
 - supuratia plagii: apare prin nerespectarea regulilor de asepsie,
hemostaza deficitara cu formareau unui hematom subcutanat care
se infecteaza secundar ; natura septica a afectiunii chirurgicale
(peritonita, chirurgie rectocolica) ;

- materialele de sutura multifilament, nerezorbabile folosite pentru

inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a
germenilor, fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii unei
supuratii ; consecutiv se produce o bresa musculoaponevrotica pe
linia de sutura, respectiv defectul parietal postoperator tardiv. De
aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele
monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile.
 Etiopatogenie 2
- tipul de laparotomie – cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat
procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si
dezorganizarii liniilor de forta. In laparotomiile subomilicale aparitia eventratiilor
este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea
intraabdominala crescuta la acest nivel ;
- complicatii postoperatorii imediate, zise “minore”, ca retentia acuta de urina,
ileusul paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala,
punand sutura planului, aponevrotic in tensiune.

b) Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile

consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si
repetate (tuse, defecatie), obezitatea, sunt factori de risc in aparitia eventratiei
postoperatorii.
 ANATOMIE PATOLOGICA
- bresa aponevrotica (inel de eventratie), unica sau multipla,
se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Pe
traiectul suturii aponevrotice primare pot exista
granuloame de fir cu continut septic.
- sacul de eventratie este format din peritoneul parietal
ingrosat, fibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai
frecvent se gaseste in tesutul celular subcutanat de care
este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate sa
infiltreze in straturile musculoaponevrotice.
- continutul sacului este format de obicei din marele epiplon,
anse intestinale subtiri si mai rar alte viscere, elemente
care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele.
- tegumentele care acopera sacul de eventratie prezinta
cicatricea operatorie care poate avea aspect normal,
cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriatii,
eczeme, leziuni care necesita un tratament preoperator.
 Clasificare
In functie de marimea orificiului:
- eventratii mici, cu orificiu intre 1 – 5 cm;
- eventratii medii, cu orificiu intre 5 – 10 cm;
- eventratii mari, cu orificiu larg (10 – 20 cm),
prin care herniaza o masa mare de viscere
abdominale, greu reductibile;
- eventratii gigante, cu orificiu foarte larg prin
care herniaza o mare parte din viscerele
abdominale (eventratii cu “pierderea dreptului de
domiciliu”) determinand tulburari
cardiocirculatorii si respiratorii.
 Semne clinice
 Anamneza:
- Elemente etiopatogenice : natura interventiei
primare(septica sau aseptica), posibila
supuratie parietala postoperatorie, momentul
aparitiei eventratiei in raport cu operatia
primara, etc.
 Examenul clinic determina:
- marimea orificiului de eventratie, aspectul
marginilor aponevrotice, aprecierea
reductibilitatii si a tulburarilor functionale
determinate de eventratie, tulburari de tranzit,
cardiocirculatorii si mai ales respiratorii.
 EVOLUTIE SI COMPLICATII
 Odata aparuta, bresa aponevrotica
parietoabdominala are tendinta de a se largi
treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale
exteriorizate in sacul de eventratie.
 Complicatii:
- strangularea eventratiei printr-un mecanism
asemanator strangularii herniare, cu suferinta
ischemica variabila a viscerelor din sac, mergand
pana la necroza acestora;
- realizarea de aderente ale intestinului subtire sau
gros, continute in sac, constituind substratul
unor manifestari subocluzive repetate sau chiar
ocluzie patenta;
 Complicatii 2
- Pierderea dreptului de domiciliu,
reprezentand translocarea in sacul de
eventratie a peste 30% din masa viscerala
abdominala, astfel incat tentativa de
reducere a acesteia genereaza un sindrom
de hipertensiune intraperitoneala, exprimat
prin insuficienta respiratorie restrictiva.

- De aceea in eventratiile de acest tip este

necesara o pregatire preoperatorie din
punct de vedere respirator.
 Tratamentul eventratiilor
 Este chirurgical, fiind discutabil doar la
bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici,
mari obezi, care pot beneficia de
tratament ortopedic.
 In eventratiile strangulate interventia
chirurgicala are caracter de urgenta.
 Interventia chirurgicala electiva este
indicata dupa minim 6 luni de la operatia
primara sau dupa stingerea oricarui focar
supurativ parietal.
 Obiectivele tratamentului chirurgical
sunt comune oricarui defect parietal
abdominal:
- disectia sacului;
- tratarea continutului;
- reintegrarea viscerelor in abdomen;
- refacerea peretelui abdominal.
 Timpi operatori
- excizia larga a cicatricii
- disectia sacului cu toate pungile sale
diverticulare
- deschiderea sacului in portiunea sa normala
- eliberarea viscerelor din sac si rezectia
epiplonului compromis;
- daca sunt mai multe orificii vor fi unite intr-
unul singur, rezectia partiala a sacului cu
pastrarea unui guler care sa permita sutura
peritoneului fara tensiune,
- Individualizarea planului aponevrotic
- excizia granuloamelor de fir.
 Procedee

 in eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor

aponevrotice sau suprapunerea lor in ‘’redingota ‘’ -procedeu Judd
 autoplastii folosind ca grefe elementele
aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor);
- alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga
odata cu obtinerea unor materiale sintetice
noi si foarte performante ca biocompatibilitate si
fiabilitate;
- abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri
selectionate, necesitand materiale protetice
costisitoare, special create pentru a fi in contact
cu viscerele.
 Alloplastiile in cura eventratiilor ridica
unele probleme tactice

1. Utilizarea texturilor protetice era atribuita

initial doar esecurilor interventiilor
anterioare sau caracterelor morfologice
particulare ale defectelor parietale.
Consideram logica plasarea protezelor de
la prima aparitie a defectului parietal, cu
atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul
cicatricii pot exista multe alte defecte mici,
inaparente, iar pe de alta parte prezenta
punctelor de eventratie traduce
predispozitia pacientilor pentru acest gen de
complicatii.
2. In majoritatea cazurilor, se impune
plasarea unei proteze de tip
polipropilenic in interstitiile
musculoaponevrotice ale peretelui
abdominal, respectiv la nivelul
structurilor conjuctivo – vasculare
cele mai bogate si active, apte sa
integreze materialul alloplastic.
 3. Cele mai frecvent utilizate sunt
materialele avand ca structura de baza
polimerul de polipropilena. O astfel de
structura genereaza o reactie fibroblastica
solida din partea tesuturilor gazda, ceea
ce garanteaza o integrare rapida si
completa a protezei, pe de o parte si nu
necesita indepartarea acesteia chiar in
eventualitatea aparitiei unei supuratii de
vecinatate, pe de alta parte.
4. Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu
masa viscerala, este obligatorie utilizarea
unor proteze de tip “dual – mesh”, avand o fata
superioara din polipropilena, ce vine in contact
cu peretele abdominal si una inferioara din
colagen sau vicryl ce vine in contact cu
viscerele abdominale.
Astfel de proteze evita formarea de aderente
viscero – protetice care pot genera fistule
intestinale, descrise in cazul plasarii
intraperitoneale a polipropilenei.
 Masuri complementare ce pot contribui la integrarea
protezelor
- hemostaza ingrijita, mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci
cand este posibil vasele epigastrice inferioare;

- drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse;

- “croirea” protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand forma spatiului

in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la 20% din
dimensiunea initiala.

- administrarea obligatorie in doze “flash” de antibiotice cu spectru larg, prima doza la

inductia anestezica, urmatoarele doua – trei doze la cate 12 ore postoperator;

- rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponvrotice, zona

generatoare de multe neplaceri in evolutia postoperatorie.

Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare ajuta la integrarea

morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul
postoperator al pacientilor.
 EVISCERAŢII
Definiţie: evisceraţia reprezintă exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o
soluţie de continuitate completă (inclusiv tegumentară) a peretelui abdominal,
datorată unui traumatism sau unei intervenţii chirurgicale care nu este urmată
de cicatrizare a peretelui abdominal.
 
 
A. EVISCERAŢIA POSTTRAUMATICĂ:
 
- este consecinţă a plăgilor abdominale penetrante;
- se însoţeşte cel mai frecvent de leziuni viscerale generatoare de şoc si infectii
peritoneale
- primul ajutor presupune aplicare de pansament steril protejat prin aleză (pentru
contenţie), administrare de antialgice, antibiotice, ser antitetanic;
- se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgenţă sub anestezie generală
în condiţii de terapie intensivă;
- obiective operatorii: rezolvarea leziunilor viscerale, realizarea hemostazei chirurgi­
cale, lavaj abundent, drenaj peritoneal multiplu (ca în orice peritonită),
parietorafie.
 

20
B. EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE:

 Este o complicatie morbida cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16 % (Maingot’s),

preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta. 

Factori favorizanţi:
 
- care ţin de actul chirurgical:
- supuraţia plăgii (nerespectare a regulilor de asepsie şi antisepsie, hemostază de­fi­citară),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaţiei şi dezorganizare a liniilor de forţă se
însoţesc de risc crescut),
- Inchiderea defectuasa a laparotomiei
- complicaţii postoperatorii imediate „minore” (retenţie acută de urină, ileus pa­ra­litic, vărsături,
tuse, strănut, etc.);
 
- care ţin de fondul biologic al bolnavului:
 varsta peste 65 de ani, hipoalbuminemia,
 infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori), ascita, obezitatea, tratamentele cu steroizi,
 BPOC, pneumonie, accident vascular sechelar, anemie, ileus prelungit, tuse, durata
 operatiei peste 2,5 ore, operatie de urgenta.

Elementele anatomice care alcătuiesc o evisceratie sunt:

- dehiscenţa care poate fi parţială sau totală;
- viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon şi ansele subţiri.

21
 Clasificare anatomo-clinica

a) Evisceraţie completă (liberă):

 
- apare precoce, în primele 3-5 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic (produsă de un efort
de tuse, vărsătură, etc.);
- complică intervenţii aseptice, datorându-se unei deficienţe a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizează şi pot fi reintegrate cu uşurinţă);
- risc de contaminare microbiană a cavităţii peritoneale şi complicaţii cardio-pulmo­nare (consecutiv
desfiinţării presiunii abdominale).
 
b) Evisceraţie blocată (fixată):
 
- apare tardiv (în ziua 8-10 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;
- se datorează prezenţei supuraţiei profunde a plăgii consecutive unor vicii de asepsie / antisepsie sau
unor intervenţii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi şi false membrane, aderente la marginile breşei
parietale (placă de granulaţie prezentă).
 
Se vorbeşte despre evisceraţie incompletă (contrazice definiţia evisceraţiei: cedează toate structurile
peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu excepţia pielii → nu există soluţie de continuitate
completă) ca despre un stadiu evolutiv premergător apa-riţiei evisceraţiei complete; examenul
plăgii constată serozitate abundentă, datorată reacţiei peritoneale la situaţia dată.
 

22
Clinic:
 
- dehiscenţă parietală;
- prezenţa viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subţiri, etc.);
- tulburări respiratorii şi cardiovasculare;
- stare de şoc (prin durere, deshidratare masivă, tracţiune pe mezouri).
 
Tratament:
a) profilactic → combatere a factorilor favorizanţi;
 b) curativ:
 - în evisceraţiile libere, neinfectate → reintervenţie de urgenţă cu reintegrare a visce-relor şi refacere parietală într-un
strat cu fire totale (ce încarcă toată grosimea pere-telui) trecute la distanţă de marginile plăgii, în manieră Blair-
Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se preferă firele metalice); în prezenţa infecţiei se urmăreşte iniţial
transformarea evisceraţiei libere într-una fixată, care va beneficia ulterior (după asanarea infecţiei) de tratament
chirurgical de reconstrucţie parietală;
 
- în evisceraţiile fixate, infectate → abstenţie chirurgicală până la obţinerea steriliză­rii (se impune lavaj antiseptic
susţinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ şi antibioticoterapie sistemică potentă); ulterior, se iau în calcul
procedee de refacere parietală: autoplastice (rar utilizate), alloplastice (cel mai adesea).
- in evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezenta unui focar supurativ profund, se
poate monta un sistem lavaj/aspiratie continua.
Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasca sangele, proteinele,
antibioticele si masurile generale de nursing.  
 
N.B.: Există situaţii când se face evisceraţie (laparostomă) deliberată, menţinută pe o perioadă de timp în care se
doreşte practicarea de lavaje repetate peritoneale cu control continuu al cavităţii peritoneale (în peritonite grave).
  

23
24
25
Va multumesc !!!

26