SUBIECT 21

1.COLPORAFIA ANTERIOARA

-una din cele mai intalnite intervenait chirurgicale ginecologice in rezolvarea prolapsului peretelui
vaginal anterior (cistocel)
-sunt diferite alte tehnici utilizate pentru a consolida colporafia anterioara clasica : refacerea
vaginala paravaginal si consolidrea cu proteze sintetice sau biologice
-in timpul colporafiei anterioare clasice, (plicaturarea mediana), fascia dintre vagin si vezica urinara
este repozitionata si consolidata prin suturile plicaturarii.Aceasta sustinere de-a lungul vaginului
incearca sa ridice vezica urinara si uretra catre o pozitie mai anterioara dar si mai normala din
punct de vedere anatomic . Refacerea vaginala paravaginal incearca sa ofere un suport lateral
peretelui anterior,in timp ce procedurile de consolidare cu mesa sunt folosite pentru intarirea
tesutului si pentru asigurarea suportului lateral si median.

a) Preoperator :

-evaluarea pacientei : -femeile cu prolaps al peretelui vaginal anterior au asociat in mod uzual si
IUE de aceea se recomanda evaluarea urodinamicii preoperator

-consimtamant : - pentru majoritatea pacientelor rata complicatiilor este scazuta .

Complicatii : - recurenta defectului parietal vaginal anterior din cauza unui defect parietal initial
larg si a unui numar crescut al altor compartimente pelvine pelviene
-dispareunia postoperatorie
-hemoragia importanta
-lezarea vezicii urinare

-in cazul refacerii transvaginale a prolapsului visceral pelvin cu folosirea

materialului protetic exista o serie de complicatii pe care pacienta trebuie sa le cunoasca :
-eroziunea
-infectia
-durerea cronica
-dispareunia
-perforatia organelor
-probleme urinare
-o posibila reinterventie ca urmare a complicatiilor determinate de materialul protetic

-pregatirea pacientei :
- pregatirea intestinului se realizeaza cu o
seara inaintea interventiei (pentru
decomprimarea rectului si augmentarea
campului operator intravaginal )

-antibioticele indicate pt profilaxie ,conform

tabelului
-tromboprofilaxia,realizata conform tabelului :

b) Intraoperator

TIMPII OPERATORI :

1.Anestezia si pozitionarea pacientei :

-dupa anestezia generala/regionala pacienta este asezata in pozitia de litotomie dorsala

-vaginul este pregatit chirurgical
-cateterizarea uretrei cu o sonda Foley
-in vederea retractiei peretelui vaginal posterior se introduce un specula Auvard

2.Interventia chirurgicala simultana

-in cazul in care sunt necesare si alte proeduri chirurgicale ele se pot desfasura inaintea/in
urma colporafiei anterioare ; se poate realiza cu uterul in situ sau ulterior histerectomiei

3.Incizia vaginului

-la 1 sau 2 cm distal de apexes vaginului,2 pense Allis sunt plasate de fiecare parte a
peretelui vaginal anterior
-aceste pense sunt usor trase in lateral pt a crea tensiune,iar peretele vaginal dintre
acestea este incizat transversal
-dupa incizie,o a 3a pensa este plaisanta median la 3-4 cm distal de incizie
-toate cele 3 pense sunt sustinute creand o usoara tensiune exterioara

4.Planul de disectie tisulara

-se insera sub mucosa vaginala varful foarfecei curbe Mezenbaum; se inchid si se deschid
lamele foarfecei in timp ce chirurgie exercita o usoara presiune anterioara paralel cu planul de sub
mucoasa vaginala . Prin aceasta tehnica se permite separarea planului mucos de cel
fibromuscular
-disectia continua pana cand ajungem la pensa Allis pozitionata median
-peretele vaginal este apoi incizat longitudinal
-se adage pense suplimentare Allis,cate una la fiecare margine libera a mucoasei
 -se muta apoi cat mai distal pensa Allis mediana, cu 3-4 cm si se repeta passi de disectie a
peretelui vaginal si se continua pana cand peretele a fast disecat si incizat pana la o distante de
2-3 cm de meatul urinar .Acest punch terminal corespunde unui punct median din dreptul uretrei.
-urmeaza detasarea aderentelor laterale ale peretelui vaginal de stratul fibromuscular .
- cu un deget plasat posterior unuia dintre peretii vaginali incizati,tinem foarfecele paralel
cu peretele si disecam stratul vaginal epitelial de cel fibromuscular.
-se foloseste disectia combinata iar odata ce se patrunde in planul tisular adecvat,straturile
se vor separa fara greutate.Acesta disectie se extinde inspre lateral,pana aproape de ramul
pubian.

5.Colporafia anterioara clasica (Plicaturarea mediana )

-plicatura stratului fibromuscular
-sutura discontinua,pe lina mediana,de-a lungul peretelui vaginal cu fir 2-0 neresorbabil / lent
resorbabil cu ac SH
-plicaturarea fasciei creaza un strat dubulu al acesteia pt suportul vezicii urinare si al uretrei
- de evitat tensiunea extrema pt a impiedica suturile sa tractioneze prin fascie sau sa
ingusteze excesiv vaginul
- pe masura ce firele sunt innodate vezica este impinsa de catre chirurg usor,in sus si la
distanta de linia de incizie
-daca e nevoie, se realizeaza un al doilea strat de suturi plicaturate,din lateral catre primul.

6.Refacerea vaginala paravaginal

- disectia laterala de-a lungul ramului ischio-pubian de la simfiza catre spina ischiatica
- se utilizeaza disectia boanta pt a patrunde in spatial lui Retzius,spatiu usor accesibil in cazul
unui defect paravaginal prezent .
-arcul tendinos fascial pelvin este evidentiat ca o linie alba e se intinde de la spina ischiadica
la simfiza
- cu ajutorul retractorului Breisky- Navratil si a departatoarelor fine imaginea este mult mai
buna
-4-6 suturi cu fir 0 neresorbabil la nivelul arcului tendinos si a fasciei obturatorii ,atasate de
marginea laterala a stratului vaginal fibromuscular ; se repeta si pt cealalta parte
- daca este necesar ,o plicatura mediana poate fi realizata,dupa ce se ligatureaza suturile
vaginale paravaginal

7.Consolidarea prin mesa

-disectia incepe similar cu cea din cazul refacerii paravaginale : se taie mesa in forma
trapezoidala, si se ataseaza de arcul tendinos fascial pelvin cu 4 fire 2-0 neresorbabil de fiecare
parte
-se foloseste doar pt ranforsarea unui defect parietal anterior sau dupa plicatura mediana
mai sus

8.Inchiderea inciziilor

-este prezent un exces de perete vaginal si va necesita excizia ce poate pune peretele
vaginal in tensiune -> afectand cicatrizarea si ingustand vaginul
-mucoasa vaginala este suturata cu fir 2-0 lent resorbabil

9.Cistoscopia

-poate fi folosita pt documentarea integritatii orificiilor ureterale,a vezicii si lumenului uretral

c) Postoperator :
-recuperarea este rapida si asociaza complicatii reduse ( retentia de urina,infectii de tract
urinar de ex)
-pt prevenirea retentiei urinare - se rec drenajul vezical pana cand reziduul urinar scade sub
200 ml
-dieta si activitatea sunt tolerate
-fara contact sexual pana la cicatrizarea completa : 6-8 saptamani
2.COLPORAFIA POSTERIOARA
-se realizeaza pt repararea prolapsului peretelui vaginal posterior (rectocel )
- perineorafia este adesea cu efectuata simultan cu colporafia posterioara
-include : plicaturarea mediana,refacerea defectului si pozitionarea materialelor de consolidare .

a) Preoperator

-evaluarea pacientei : -discutie detaliata a simptomelor - intestinale (de ex constipatia -se rec o
perioada tratament non-chirurgical )
-consimtamant : posibile complicatii :

-esec de corectare a simptomatologiei/ anatomiei;

-dispareunia
-in caz de materiale protetice,trebuie comunicate riscurile ( eroziune,infectia,durerea
cronica,perforarea organelor,probleme urinare sau o noua interventie chirurgicala din cauza
acestor complicatii )
-pregatirea pacientei : -pregatirea intestinului
- amanarea defecatiei imediat postoperator poate fi benefica -> se rec dieta
lichida
-antibioprofilaxia si tromboprofilaxia - conform tabelelor de mai sus

b) Intraoperator

1.Anestezia si pozitionarea pacientei : - AG/ regionala

-pozitia : litotomie inalta cu scarite alese de chirurg
-vaginul este pregatit chirurgical
-sonda Foley - doar daca sunt asociate si alte interventii

2.Incizarea vaginului si disectia

-marginile introitusului vaginal sunt tractionate cu pense Allis
-o a 3-a pensa Allis este pozitionata la nivel vaginal median, la capatul proximal al proeminentei
vaginale
-la nivel perineal : o incise orizontala extinsa intre pensele Allis
-cu foarfeca Metzenbaum se mareste incizia prin sectionarea mucoavei vaginale
-planurile tisulare nu sunt clare din cauza aderentelor stratului fibromuscular la nivel perineal sau
datorita posibilei cictrici post-epiziotomie - > se rec disectia precisa
- cand se ajunge la mucoasa vaginala - planurile tisulare se evidentiaza si se poate realiza
disectia boanta
- Varfurile foarfecelui sunt pozitionate adanc si paralel cu mucoasa vaginala ( o disectie profunda
poate determina perforarea rectului ,si o disectie superficiala poate sa determine defecte in
mucoasa vaginala - gauri de buton )
- Disectia se prelungeste cephalic pana la nivelul clamp-ului Allis ,proximal
- Incise mediana de la nivelul inciziei perineale catre apex folosind foarfecele Metzenbaum
- Marginile inciziei sunt prinse cu clampuri Allis
- Disectia bilaterala este necesara pt a separa catre latral,stratul fibromuscular de epiteliul vaginal
3.Examinarea rectala
- pt identificarea stratului fibromuscular,peretele rectal si muschiul ridicator anal
4.Plicaturarea mediana
-suturi discontinue cu fir 2-0 lent resorbabil /neresorbabil
- linia suturilor se intinde de la apex la perineu
- Al doilea strat de sutura discontinua plicatureaza -> musculatura aflata lteral,de prima sutura
- aceste suturi sunt securizate median peste primul strat
-suturile nu trebuie efectuate la nivelul ridicatorului anal -> durere cronica,dispareunie si niste prea
lateral -> poate duce la o bresa tisulara in peretele vaginal post/dispareunie
-dupa realizarea suturilor -> trebuie verificat rectul
-consolidarea portiunii apicale a peretelui vaginal posterior - daca sunt identificate lig utero-
sacrate la nivelul colturilor externe ale apexului ,sutura discontinua poate fi folosita pt a le conecta
la stratul fibromuscular al peretelui posterios,cranial.

5.Repararea defectului

-defectele pot fi laterale,mediane,apicale sau perineale

-se foloseste sutura discontinua cu fir 2-0 neresorbabil sau lent-resorbabil pt a inchide defectul -in
strat unic

6.Consolidarea cu mesa
-disectia epiteliala initiala este continuta lateral si catre apex
-materialul care urmeaza a fi folosit este taiat la dimensiunea la care sa stea intins
-sutura se face cu fire separate 2-0 lent -absorbabile la apexul vaginal ,la marginile laterale si
distale ale stratului fibro-muscular
-daca este mesa permanenta - la cel Putin 2 cm de perineu (riscul de eroziune este det de cat de
apropiata este de perineu)

7.Inchiderea inciziei
-in urma plicaturarii exista un rest de perete vaginal are trebuie excizat -> o ingustare a vaginului
si o tensiune excesiva afectand cicatrizarea
-mucoasa vaginala este suturata cu fir 2-0 lent resorbabil
-evitata plasarea marginilor suturilor la o distanta prea mare ; o sutura prea lata-> ligatura de tip
acordeon a epiteliului vaginal si la scurtarea ulterioara a vaginului dupa legarea firelor.

9.Perineorafia -realizata simultan cu refacerea posterioara

-urmeaza inchideii inciziei vaginale

c) Postoperator : -de 2 ori pe zi bai de sezut

-sa foloseasca laxative
-dieta bogata in fibre
-constipatia ,de evitat
-contactul sexual - amanita pana dupa evaluarea postoperatorie la 1 luna