Rezectia abdomino-perineala (Operatia Miles)

In mod traditional, pacientii care prezinta tumori canceroase in zona rectala distala au fost tratati prin metoda rezectiei abdomino-perineale, metoda descrisa initial de Miles. Aceasta procedura implica rezectia in bloc a a zonei tumorale impreuna cu ganglionii limfatici din jur si rezectia aparatului sfincterian, avand ca rezultat amplasarea unei colostome permanente. Acest tip de interventie are rate de succes bune atunci cand este aplicata pacientilor cu cancer rectal stadiul I, insa este asociata cu morbiditate si mortalitate semnificative (pana la 6,3%). Complicatiile urinare sunt prezente la un numar mare de pacienti (aproximativ 61%), iar infectiile in zona perineala pot aparea la 16% din pacienti. Cele mai mari probleme le pune, insa, scaderea marcata a calitatii vietii pacientului. Rata de supravietuire a pacientilor la 5 ani depinde de stadiul tumoral, astfel:

  

78-100% pentru pacientii operati in stadiul I; 45-73% pentru cei cu tumori in stadiul II; 22-66% cei cu tumori in stadiul III;

In ciuda rezectiei radicale, recurentele locale apar in 20% din cazuri, procent ce depinde de localizarea tumorii la nivelul rectului si de folosirea tehnicilor de terapie ajutatoare.

Tehnica operatorie:
Properator se marcheaza locul colostomiei, iar colonul pacientului este pregatit mecanic cat si prin administrarea de antibiotice. Pozitia pacientului pe masa de operatie si cea a echipei operatorii sunt asemanatoare cu cele prezentate in cadrul rezectiei anterioare joase. Deasemenea mobilizarea rectului se face in acelasi mod ca si in cazul operatiei prezentate anterior. Disectia este continuata pana la nivelul fibrelor striate ale muschiului levator ani. Odata atins acest nivel, se poate efectua excizia perineala.

Disectia regiunii perineale:

Anusul este inchis printr-o sutura continua, iar cu ajutorul unui marker se traseaza o elipsa la 2 cm in afara marginilor sfincterului anal extern pana la nivelul corpului perineal anterior; coccisului posterior si al tuberozitatilor ischiatice lateral. Pe linia astfel trasata se face o incizie ce strabate dermul ajungand pana la nivelul grasimii ischio-rectale. Disectia este continuata de la nivelul sfincterului anal extern spre varful coccisului, unde anterior poate fi palpat ligamentul ano-coccigeal care este sectionat. Pentru a elibera marginile laterale ale rectului sunt sectionati muschii

ridicatori anali. Partea anterioara este sectionata ultima. Rectul este scos prin deschizatura perineala astfel creata. Se are in vedere pastrarea integritatii peretelui posterior al vaginului sau a prostatei, situate anterior de planul de disectie. Pentru a preveni coborarea de anse intestinale in profunzimea pelvisului acesta este acoperit cu un fragment din oment. Acest procedeu asigura si integritatea anselor in cazul radioterapiei. Spatiul restant de la nivelul perineului este inchis dupa ce s-a asigurat o hemostaza buna a cavitatii pelvine. Se foloseste o sutura multi-plan pentru a scadea riscul de complicatii post-radioterapie. Se instaleaza doua tuburi de dren la nivelul pelvisului. In cazul tumorilor cu invazie mare locala se poate asocia rezectia partiala a vaginului (peretele posterior), precum si prostatectomia asociata sau nu cu cistotomie in functie de gradul invaziei locale. Tot ca masura de siguranta se practica si o ovarectomie bilaterala, deoarece cancerul rectal metastazeaza frecvent la nivelul ovarelor iar incidenta cancerului ovarian este de cinci ori mai mare la femeile care au avut cancer rectal.

Ingrijiri post-operatorii:
 
Atentie deosebita trebuie data toaletei adecvate a regiunii perineale ce se face zilnic cu apa oxigenata. Pacientul poate fi alimentat cu solutii ce produc reziduri in cantitati mici dupa ce au aparut primele semne de flatulenta;

  

Timp de 24 de ore post-operator se continua antibioterapia cu Cefazolin si Metronidazol; Sonda urinara este mentinuta timp de 3-5 zile; Controlul durerii este foarte important pentru mobilizarea pacientului si evitarea aparitiei accidentelor trombotice.

Complicatii:
Complicatiile aparute la nivelul plagii perineale sunt relativ frecvente si apar in aproximativ 25% din cazuri, majoritatea fiind minore, dar putandu-se ajunge la interventii secundare de debridare a tesutului afectat. Constructia unei colostomii de buna calitate previne aparitia complicatiilor precum ischemia, retractia, hernierea, stenoza sau prolapsul.