CANCER RECTAL

60% din tumorilor maligne ale intestinului gros

ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIA, patogeneza, recomandari de screening - ca si la colon
Lez precanceroase ff importante - poliadenoamele
SEGMENTE RECT
Jonctiunea rectosigmoidiana cu rectul supraampular, ampular (care are o portiunea
intra si subperitoneala) si canalul anal de 3 cm care se termina la marginea ano-
cutanata

EXTENSIA - local si la distanta, principal pe cale limfatica + venos, contiguitate,

teci neurale
Invazia prostata frecventa, si vagin, uter, ovare
Meta frecvente in ficat, peritoneu, plamani

MORFOLOGIE - AC (98%), limfoame, sarcoame

SEMNE SIMPTOME
Sistematizate in 3 tipuri:

I Rectoragia- dominant. Eliminare de sange cu materiile fecale

Chiar si in prezenta hemoroiziior se impune efectuarea rectoscopiei cu
atat mai mult cat asocierea CR cu hemoroizi este f frecventa

II Rectoragiilor anteriore li se adauga o simptomatologie legata de cresterea tu.

● Plenitudine rectala
● Teneseme
● Senzatie de falsa nevoie de defecatie - eliminand de fapt doar glere
mucoase (glere = secreție albicioasă și cleioasă a unei mucoase;
mucozitate. 2. albuș de ou crud.)
● Schimbare în habitusul intestinal (43%) constipaţie/diaree
nemotivata sau diaree mai ales matinala
● Diastazis cecal daca are caracter stenozant
III Cele de mai sus + semnele de impregnare maligna
● Astenie, anemie
● Invazie pelvina - dureri tip sciatalgic, dureri de spate. sdr
urinare
● Invazie la distanta. Peritonita, icter
 medscape

DIAGNOSTIC
Examen obiectiv - adenopatii, hepatomegalie.
TUSEU RECTAL - esential - depisteaza 70%, fiind vorba de tumori pana la 10 cm de
anus
RECTOcolonoSCOPIE(cu biopsie)

LABORATOR: CBC (complete blood count): anemie

analize ficat, rinichi, mk tumorali (CE 19-9, ACE)
Hemocult
RMN PELVIN (mai bun decat CT) sau Eco endo (nu poti daca ii stenoza stransa, dar
poti incerca cu fibrocolonoscopia)
CT Toraco abdominal
PET CT- daca suspectezi metastaze osoase

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-RCUH, teleangiectazie rectala
-Inf. cu Shigella
-ulcer simplu
-stenoze

STADIALIZARE
● Dukes A - localizare la peretele rectal
● Dukes B - grasimea perirectala
● Dukes C - metastaze in ggl
● Dukes D- meta la distanta

Tx
T0
Tis-Cis- intraepietelial sau invazia laminei proprii
T1- submucoasa
T2- musculara proprie
T3- subseroasa
T4 -invadeaza alte organe

Nx, N0
N1 - 1-3 ggl perirectali/pericolici
N2 - >=4 pericolic/perirectal
N3 - de-a lungul unui vas

Mx M0 M1\

The TNM stage – dependent 5-year survival rate for rectal carcinomas is as follows [36] :

● Stage I - 90%
● Stage II - 60-85%
● Stage III - 27-60%
● Stage IV - 5-7%
 TRATAMENT

•Radiochimioterapie neoadjuvantă 45–54 Gy - timp de 6 săptămâni

● REDUCE STADIUL TUMORAL pt T3 (infiltrare grăsime pericolică, perirectală =>
Dukes B) SAU >
● CRESTE PROCENTUL DE REZECABILITATE
● CRESTE PROCENTUL DE CONSERVARE A SFINCTERULUI ANAL
● CHIMIOTERAPIA - are rost numai în cazul de infiltrare ganglionară, CT adjuvantă
crescând astfel supravieţuirea cu 33%
● CHIRURGIA ARE LOC LA ÎNCĂ 6-8 SAPTAMANI DUPA RCT NEOADJUVANTA
■ Pacientul dupa chimioterapie este imunodeprimat, este nevoie de timp sa
îşi revina
■ Anatomia, planurile se vindeca-> rezectii mai usoare

RECTUL ESTE FOARTE SENSIBIL LA RADIOTERAPIE

Daca tumora este locala atunci ii dau chimio (dacă are ggl. pozitivi) care doar il sensibilizeaza si
mai mult la radioterapie
Daca tumora este sistemică dau alt chimioterapic pentru a distruge invazia.

Carte “

“0-6cm(de la mg anala) Amputatie rect = rezecţie abdominoperineală(pielea marginii anale,

anusul cu sfincterul, rectul, mezorectul, sigmoidul)=pelvectomie posterioara
Trebuie să scoti atât de mult mai ales ca are dubla extensie limfatica (vena rectala superioara -
PORT/inf - CAV)
Determina tulburari genitale/urinare. Operatia este mutilanta.
Stagiu: complicaţie amputaţia de rect - aderenţa anselor intestinale de planşeu (zonă
deperitonizată mai mare)

6-11cm(1/3mjlocie) -fie abord abdominal cu anastomoza colo-anala (nu elimină complet

cancerul(depinde), dar conservă sfincterul)/fie amputatie rect (elimină complet cancerul, dar e
mutilantă)
Se prefera Operatia Babcock - rezectie de rect abdomino-transanala - rezultate
funcţionale relative
11-15cm(1/3sup) - Operatia Dixon - laparotomie cu rezectia anterioara a rectului (rectul
superior + sigmoidul) si anastomoza colo-rectala.”
Carte”
Tehnici in chirurgia rectului
•Rezectia anterioara de rect - pt ⅓ superiora (operaţia Dixon)
•Excizii locale TA(transanale) / TEM(Transanal Endoscopic Microsurgery) - pentru cancerele
incipiente din regiunea inferioară a rectului

Criterii pentru excizie locala TA:

● Tumora< 4 cm in diametru (<3medscape)

● Tumora< 40% circumferinta (<⅓ medscape)
● Tumora pana la 10 cm de linia dentata (<5 cm pentru excizia TA si 5–10 cm pentru
TEM)
○ Tumora mobila la tuseul rectal, exofitica, polipoida
○ Imagistic(EUS/MRI)
○ Tumora limitata la submucoasa (T1-2)
○ Fara invazie a gg limfatici
○ Este bine sau măcar moderat diferenţiată
○ O indicaţie poate fi şi dacă pacientul nu poate tolera o interv. chirurgicală
(stagiu)
○ Dacă prima excizie e incompletă, mai poţi încerca să faci una (stagiu)

Daca indeplineste condiitile de mai sus (care se vad pe RMN PELVIN/RECTOSCOPIE) ar

trebui sa faci si ECO ENDO ca sa fii sigur ca nu sunt noduli. Daca sunt noduli limfatici infiltraţi
- NU faci TA.
Avantaje: recuperare rapida, fara disf. sfincteriană, rată mică de mortalitate/morbiditate
Prognostic la 5 ani 65-100%
Dezavantaje: risc de recidiva mare mai ales la T2 (adică invada musculara la nivel microscopic
dar nu ai văzut asta pe RMN sau pe
Ecoendo). 20% au recidive, iar cand fac
recidive de obicei sunt avansate si au nevoie
de exenteraţie pelvină. Deci trebuie sa fii
atent la criteriile de selecţie a pacienţilor.

TEM- polipi rectali benigni de mari

dimensiuni - terapie standard
-cancer - tratament radical in rezecţii
maligne pT1- cu risc scazut de malignizare
Iti baga ditamai proctosocopul in fund, insufla CO2 ca sa aiba loc toate instrumentele. Util
pentru leziuni mai sus in rect/sigmoid distal

Transanal Endoscopic Microsurgery (Wolf and Storz)

The anal sphincter is dilated after local anesthesia is injected, and the rectoscope is
introduced into the rectum. The lumen of the rectum is insufflated and the lesion
identified.
With the aid of a high-frequency energy device, clear margins are identified by marking
dots. A 5-mm margin is adequate for an adenoma, whereas a 10-mm margin is required
for cancer.
Dissection is initiated at the lower edge of the lesion by circumcising the lower
circumference. The tumor is folded upward so that the base is well exposed. Vessels are
coagulated via diathermy at every step. Any spurting vessels can be grasped with forceps
and their walls compressed before coagulation.
The plane of dissection is full thickness. In cases of cancer, the posterior surface and
parts of the perirectal fat, including lymph nodes, can be resected with the specimen.
Resection of mesorectum is also possible for posterior-wall tumors.

(excizie transanală clasică - nu se mai foloseşte, în favoarea TEM)

Rezectia anterioara de rect

Pentru ⅓ superioară, mijlocie, uneori si pentru cea inferioară (când vrei sa prezervi sfincterul
anal si ai cel putin 1-2 cm de tesut sanatos in inferior). Se face abord anterior largit, se face
excizie mezorectala totala. Adica se face excizia fasciei mezorectale de pe structurile din jur -
mare atentia sa nu o tai pentru ca asa scoti toata grasimea mezorectala fara sa diseminezi, se taie
rectul si se face anastomoza cu un stapler circular => anastomoză coloanală, se poate face un
rezervor - J pouch sau alte variante.
Stagiu: anastomoza o faci de preferat în al 2-lea timp (îl laşi cu colostomă 3-4 săptămâni).
O poţi face şi în acelaşi timp şi să îi faci o ileostomă de protecţie.
În cazuri atent selecţionate, în care nu se poate obţine acea margine distală negativă de 1-2 cm,
rezecţia anterioară de rect se poate completa cu rezecţie intersfincteriană (altă procedură care
cruţă sfincterul), în care separi sfincterul extern de cel intern şi scoţi o parte sau tot sfincterul
intern.

•Exenteratia pelvina(vezica urinara împreună cu uretra și porțiunea terminala a

ureterelor, vaginul si vulva, rectul si anusul) - în caz de extindere în alte organe.
Pentru a nu avea două ureterostome, poţi face un fel de vezică din anse ileale pe care
le conectezi la uretere şi le scoţi la piele.

Ce tip de cancer ai Ce faci

 Cancer rectal 0-6 cm de linia anală,
incipient(criterii mai sus)
Cancer rectal 0-6 cm de linia anală, avansat
Cancer rectal 6-11 cm de linia anală, incipient
Cancer rectal 6-11 cm de linia anală, avansat
Cancer rectal 11-15 cm de linia anală,
incipient
Cancer rectal 11-15 cm de linia anală, avansat
Cancer rectal invadant în alte organe
Stagiu: În int. chirurgicale, e important să nu intri în fascia presacrată (plexul nervos
hipogastric şi vascular presacrat se află acolo - risc important de hemoragii)
Nu se face limfadenectomia arterei rectale de rutină.
Excizie transanală (TA) sau transanală
endoscopică (TEM)
RCT NEO daca pot si adjuvant
a)Amputaţie de rect (scoţi pielea marginii
anale, anusul, sfincterele, rectul, mezorectul şi
sigmoidul) => datorită dublei vasc. limfatice
Faci colostomă după.
b)Rezecţie anterioară de rect cu rezecţie
intersfincteriană (dacă e posibil) - ca să
păstrezi sfincterul anal extern măcar
Excizie transanală endoscopică (TEM) -
numai ea poate ajunge la distanţe aşa mari.
RCT NEO si adjuvant
a)
Rezecţie anterioară de rect +/- cu
rezecţie intersfincteriană (scoţi rectul
mijlociu, superior, sigmoidul, şi în
rezecţia intersfincteriană si o parte/tot
sfincterul anal intern pentru a-l păstra
pe cel extern) => faci apoi anastomoză
coloanală cu tot felul de rezervoare
(ex. J-pouch) = ASTA ÎNSEAMNĂ
ABORDUL ABDOMINAL DESCRIS
ÎN CARTE = REZ. ANT. DE RECT
MIJLOCIU
b) Operaţia Babcock - rezecţie de rect
abdominotransanală (nu am găsit-o pe
nicăieri - din L.Vlad)
Rezecţie endoscopică dacă întruneşte
criteriile
Rezecţie anterioară de rect (operaţia
Dixon) -> rect superior+sigmoid
Exenteraţie pelvină (o parte din uretere,
vezică, uretră, vagin şi vulvă, rect şi
anus)
Riscul de fistulă este mare în orice anastomoză (fie ea de rect, colon, tract digestiv superior etc) -
urmăreşti 7-10 zile foarte atent conţinutul tubului de dren, febra, leucocitoza, proteina C
reactivă. Începi să alimentezi pacientul cu LICHIDE la reluarea tranzitului pentru gaze. Dacă
face stază gastrică -> adm. prokinetice.

În general:
Marginea superioară de rezecţie în cc. rectal trebuie să fie de 5 cm.
Marginea inferioară - 1 cm după Rxchimio neoadjuvantă, 2cm fără Rxchimio neoadjuvantă.
Marginea de rezecţie mezorectală - 5 cm.

RADIOTERAPIA ADJUVANTA
Importanta, atentie daca pacientul are complicatii post-op trebuie sa amanăm RT - prognostic
mai rau
Chirurgia singura are o rata de recidiva de pana la 50% => RT scade riscul de recidivă

CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA
Eficacitate discutabila, incompleta, toxicitate inca mare. 5FU

URMARIRE (medscape)
Anamneza, EO CEA, CA19-9.la 3-6l/2ani apoi la 6l/3ani
CT 3-6l/2ani apoi la 6-12l/3ani
Colono 1an/2ani, o data la 3 ani, la 5
Proctoscopie cu sau fara eco sau RMN la 3-6l/2ani apoi la 6l/3ani pt pac cu TA

1. Metastazele hepatice de cancer colorectal

· Cea mai frecventă localizare a metastazelor în cancerul colorectal
· 25% din pacienți – metastaze sincrone
· 50% din pacienți dezvoltă metastaze metacrone în timpul vieții ·
! Rezecția este tratamentul de primă intenție
a. Fără rezecție - supraviețuirea – 5-10 luni
b. Cu rezecție – 40% supraviețuire la 5 ani
- 20% supraviețuire la 10 ani

Metastazele sincrone
• Prognostic mai rezervat decât cele metacrone
• Rezecţie combinată tumoră primară + metastază hepatică
– Dacă rezecţia hepatică < 3 segmente, tehnic facilă
– Încărcătură tumorală hepatică redusă
– Pacient cu status biologic bun
• Rezecţie în 2 timpi
– Tumora primară complicată (ocluzie, hemoragie) –> faci chimioterapie – apoi
rezecţie hepatică
- Tumora colică – rezecţie laparoscopică
- Tumora hepatică – abord clasic. Abord laparoscopic în cazuri selecţionate

Tehnici de distrucție percutanată:

La pacienții care nu au indicație chirurgicală
• Ablație prin Radiofrecvență (RFA)
Rezultate optime tumori unice < 2 cm
» Rată de recidivă ≈ rezecția în 90% din cazuri
» RFA e prima intenție la pacienții cu stadii foarte precoce ce nu pot fi transplantați

Contraindicată
– Tumori subcapsulare (risc perforaţie, abces)
– Tumori in apropierea venelor hepatice, inimii sau colecistului

• Alcoolizare
Unde RFA lipsește sau e contraindicată
• Crioterapie

Crioterapia ingheata tumora si ficatul din jur

Ablatie cu radiofrecventa: incalzeste si face necroza de coagulare, se poate face
percutan, laparoscopic sau pe abdomen deschis (laparotomie)

Prognosticul în metastazele hepatice colorectale

Parametrii tumorali
1. Prezenţa metastazelor extrahepatice
2. Intervalul liber de boală

– Cel mai important factor prognostic

– Intervat scurt – prognostic prost (de asta metastazele sincrone sunt
nefaste)
3. Numărul metastazelor

– 4 – valoare cut-off
4. Tumori bilaterale

5. Tumori > 5 cm

6. ACE > 200 ng/ml

7. Răspunsul redus la tratamentul neoadjuvant

Metastazele hepatice de cancer colorectal
Evoluţie postoperatorie
Morbiditate
– 20%
– Cardiace (aritmii), pulmonare (pneumonie)
– Insuficienţă hepatică: 3-8% rezecţiile majore
– Fistulă biliară
– Abces perihepatic
Mortalitate
– < 10% (3-5% în centrele de volum)
– Hemoragie perioperatorie/insuficienţă hepatică
Recidivă hepatică
• 15-40% din cazuri
• Re-rezecţie – de primă intenţie dacă nu există tumoră extrahepatică (deci scoţi
încă o dată metastaza dacă reapare şi dacă nu s-a schimbat nimic în rest)
• posibilă în 30% cazuri
• Anatomie distorsionată – dificil tehnic
• Supravieţuire la 5 ani: 30-40%

Metastazele nerezecabile
1. Tratament neoadjuvant - îl administrezi în speranţa scăderii în dimensiuni a
metastazei pentru a o putea rezeca

2. Embolizare de venă portă + rezecţie metastaze segmente neembolizate –

hepatectomie arie embolizată la 10 zile (se atrofiaza şi e mai uşr de scos)

3. Chimioterapie adjuvantă intrahepatică (HAI)

– 5 FU 2 Deoxyuridine (FUDR) – administrat în artera hepatică

– Rate de răspuns 48-60%
- ↑ supravieţuirii este încă controversată