CANCERUL GASTRIC

Etiologia
• Infectia cu Helicobacter pylori – infectia indelungata duce la gastrita
cronica atrofica care este precursorul cancerului gastric  metaplazie 
displazie  AK
• Prevalenta mare in zonele sarace si less sanitary
• Factori de risc legati de dieta
– Alimente foarte sarate
– Afumaturi
– Alimente ce contin nivel crescut de nitrat
– Putine fructe si vegetale
• Factori ereditari – mutatii genetici
– Activarea oncogenelor
– Inactivarea genelor de supresie tumorala
• Anemia pernicioasa – aclorhidria
• Polipii adenomatosi
– Cei pediculati – trebuie extirpati endoscopic profilactic
– Cei sesili, cei cu diametru > 2 cm, cei cu AK la biopsie vor fi operati
 Patogenie
• Incidenta a scazut cu 1/3 fata de acum 30 ani ( reflecta
schimbarile din prevalenta HP)
• In SUA = 10 cazuri noi la 100000 / an
• In Costarica = 63 cazuri noi la 100000 / an
• In Europa de Est = 35 cazuri noi la 100000 / an
• Dintre tarile dezvoltate, Japonia si Coreea de Sud au
incidenta crescuta
• Alte tari: Asia de Est, Africa de Sud
• Incidenta crescuta la barbati = 60%
• Rar sub 40 ani
• Varful incidentei maxime = 70 ani
 Anatomie patologica (I)
• Macrosocopic
1. Carcinom ulcerativ (25%)
- Patrunde adanc in perete
- Poate invada organele vecine
2. Carcinom polipoid (vegetant) – 25%
- Masa mare in lumen
- Metastazeaza tardiv
3. Carcinom spreading superficial – 15%
- Limitat la mucoasa si submucoasa
- Metastaze la 30% la momentul diagnosticului
- Screening in Japonia => > frecv lui la 30%
- Prognostic bun
4. Linita plastica – 10%
- Invadeaza toti peretii circular si longitudinal + reactie desmoplastica
- Stomac rigid
- Rareori curabil
5. Carcinomul local avansat – 35%
- Tumori moi situate partial in stomac si partial in afara lui
 Anatomie patologica (II)
• Microscopic
1. Tip intestinal = tumori ale caror celule formeaza structuri glandulare
 prognostic bun
2. Tip difuz = carcinoame ale caror celule nu formeaza structuri
glandulare  prognostic rau
• OMS 1990
• Adenocarcinoame
– 4 tipuri de AK dupa pattern – ul de crestere:
» Papilar
» Tubular
» Mucinoase
» Celule in “inel cu pecete”
• Carcinoame cu celule adenoscuamoase
• Carcinoame cu celule scuamoase
• Carcinoame nediferentiate
• Carcinoame neclasificate
 Diagnostic (I)
Diagnostic clinic

• Semne si simptome
– Durere epigastrica: constanta; fara legatura cu alimentatia; nu
iradiaza
– Satietate precoce
– Deficit ponderal marcat
– Astenie - fatigabilitate
• Tardiv apare obstructie si disfagie
• HDS
– 40% din bolnavi au anemie
– 15% au hematemeza franca
 Diagnostic (II)
• Semne de boala avansata
– Metastaze ganglionare : supraclavicular si periombilical
– Metastaze intraabdominale : hepatomegalie, icter, ascita
– Metastaze in ovare (tumori Krukenberg) la TV
– Metastaze peritoneale – fund de sac Douglas la TR (Blummer)

Diagnostic biologic
- Hemograma
- Biochimie
- Teste hepatice
- Coagulograma
 Diagnostic (III)
Diagnostic imagistic – pentru stadializare
1. Endoscopia
- Metoda esentiala pentru diagnosticul cancerului gastric
- Vizualizeaza tumora
- Preleva tesut pentru diagnostic histopatologic
- Metoda terapeutica la cei cu sangerare sau obstructie
2. Ecografia endoscopica
- Apreciaza penetrarea tumorii in grosimea peretelui  stage T ;
acuratete 57%
- Apreciaza adenopatia  stage N; acuratete 50%
3. Tranzitul baritat
 Grosolan
 cele mai mari probleme le pun formele ulcerative  dgn diferential cu
ulcerul gastric benign  numai EDS si biopsia transeaza dgn
 Rigiditatea
 Lacuna
 Nisa maligna
 Diagnostic (IV)
4. CT
- Rol important in evaluarea bolii metastatice  metastaze
intraabdominale
5. PET
 Nu este in mod curent o modalitate de staging primara
 Numai 50% din cancerele gastrice sunt PET – avid
 Mai mult pentru monitorizarea raspunsului la terapia
neoadjuvanta
6. Laparosocopia
- Este importanta pentru stadializare in special datorita frecventei
mari a bolii metastatice oculte (= cei care nu au meta la CT; la
33% din pacienti; dar 76% din acesti 33 % au metastaze
hepatice oculte)
- Evita laparotomia
- Evita intarzierea startului chimioterapiei
 Extensia - diseminarea
• Contiguitate  organele vecine
• Peritoneala
• Ascita
• Carcinomatoza peritoneala
• Tumorile Krukenberg
• Limfatica  16 statii
• Hematogena  metastaze la distanta in ficat, plamani
• Perineurala
• Endolumenala
 Statii ganglionare in cancerul gastric
• Statia I • Statia III
– 1. paracardial drept 12. ligamentul hepatoduodenal
– 2. paracardial stang 13. retrocefalopancreatici
– 3. mica curbura 14. artera mezenterica
superioara
– 4. marea curbura
– 5. suprapiloric
– 6. infrapiloric • Statia IV
15. artera colica medie
• Statia II 16. Interaorticocavi
– 7. artera gastrica stanga
– 8. artera hepatica comuna
– 9. trunchiul celiac
– 10. artera splenica
– 11. hil splenic
 Clasificarea TNM
• T = tumora primara
• Tis = carcinom in situ (tumora intraepiteliala fara invazia laminei
propria)
• T1 = invazia laminei propria sau a submucoasei
• T2 = invazia muscularis propria
• T3 = invazia seroasei dar fara atingerea organelor adiacente
• T4 = invazia structurilor adiacente
• N = ganglioni limfatici regionali
• Nx
• N0
• N1 = meta in 1 – 2 ganglioni limfatici regionali
• N2 = meta in 3 – 6 ganglioni limfatici regionali
• N3 = meta in 7 sau mai multi ganglioni limfatici regionali
• M = metastaze la distanta
• M0
• M1 = metastaze la distanta
 Stadializarea
• 0 = Tis N0 M0
• I A = T1 N0 M0
• I B = T1 N 1 M 0
T2 N0 M0
• II = T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
• III A = T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
• III B = T3 N2 M0
• IV = T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Tis N0-3 M1
 Principii generale de tratament
• Tratament chirurgical curativ sau paliativ
• Chirurgia = singura care poate oferi o sansa de vindecare
• Dupa stadiu:
• I A – excizie locala endoscopica (meta ganglionare la < 5%)
• I B, II, III A – rezectie curativa dupa localizare si
limfadenectomie
• III B – interventie radicala
- frecvent – tesut tumoral restant microscopic
- tratament neoadjuvant
• IV – tratament paliativ
• Rezectii gastrice in functie de cantitatea de tesut tumoral restant dupa
operatie:
• R0 – nu exista tesut restant
• R1 – tesut tumoral restant microscopic
• R2 – tesut tumoral restant macroscopic
 Tratament chirurgical (I)
a) Tratament cu intentie de radicalitate oncologica
 Principii generale:
 Rezectia tumorii cu margini la distanta = standard: istm, duoden;
 Limita proximala a rezectiei trebuie sa fie la minim 6 cm de limita
macroscopica superioara a tumorii;
 Omentectomie in bloc cu rezectia gastrica;
 Noduli limfatici regionali;
 Portiuni din organele adiacente invadate;
 Marimea rezectiei depinde de localizarea si de marimea tumorii;
 De obicei, abordul este prin laparotomie (clasic);
 Pentru tumorile foarte precoce exista tehnici minim – invazive
cum sunt laparoscopia si rezectia completa endoscopica.
 Pentru cancerele de stomac distal (antru si corp):
- gastrectomie distala (subtotala);
- anastomoza Billroth II
 Tratament chirurgical (II)
 Pentru cancerele proximale:
- gastrectomie totala;
- esojejunoanastomoza.
 Pentru cancerele jonctiunii gastro-esofagiene
 Limfadenectomia:
 pentru o stadializare corecta minim 15 ganglioni;
 rez D1 = noduli perigastrici;
 rez D2 = D1 + trunchi celiac + artera splenica;
 rez D3 = D1 + D2 + ganglioni periaortici

b) Tratament chirurgical paliativ

 Rezectii paliative
- cancere perforate;
- cancere hemoragice;
- cancere stenozante.
 Gastrostoma
 GEA
 Terapia adjuvanta si
neoadjuvanta

• Chimioterapia neoadjuvanta nu e utila

• Chimioterapia adjuvanta este modesta

 Complicatii

• HDS

• Stenoza

• Perforatia

 Au tratamente mai noi si mai vechi