Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Cancerul Colorectal

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți câteva elemente de anatomie și fiziopatologie ale bolii.
2. Caracterizați un pacient din punct de vedere clinic cât și paraclinic.
3. Tratați un pacient cu această patologie.

Ce este cancerul colorectal?

Este o patologie neoplazică a intestinului gros. De regulă cele două entități – cancerul
colonic și cel rectal sunt abordate împreună deoarece prezintă factori de risc și un fond
genetic comun.
Din punct de vedere al etiologiei, este subîmpărțit în:
• sporadic 90-95%
• ereditar 5-10%
o polipoză adenomatoasă familială;
o hereditary non-polyposis colorectal cancer.

Ce factori de risc sunt implicați în această patologie?

Printre cauzele acesteia putem număra:
1. Factori de mediu:
 consumul de alcool, tabagismul, dieta bogată în grăsimi;
 dieta săracă în fibre, legume & fructe proaspete, pește;
 infecții virale (HPV), consumul de preparate hormonale;
2. Factori intrinseci:
 procedee iradiante în antecedente;
  boala inflamatorie intestinală;
 mutații genetice:
o adenomatous polyposis coli (APC);
o ras;
o brațul 18q;
o MSH1, MLH2, PMS2.

Tabloul clinic al unui pacient cu CCR include:

Debut Insidios
• ↘ greutate;
• inapetență;
• subfebrilitate.
Sindrom Anemic
• paloare;
• amețeală;
• tahicardie;
• astenie.
Simptomatologie legată de Masa Tumorală
• rectoragii;
• modificări ale tranzitului;
• dureri abdominale → Sindrom Köning;
• tenesme (ampulă rectală).
└ Invazia Altor Organe
• insuficiență urinară (compresie ureter);
• hematurie, disurie, polakiurie, pneumaturie, fecalurie (invazie vezicală);
• diaree incoercibilă, fetor oris (fistulă gastro-colică/colo-duodenală).
Tulburări de Tranzit
localizări pe colonul stâng
• constipație;
• falsă diaree (leziuni stenozante rectosigmoidiene);
• scaun cu mucus & sânge (tumorile rectale);
• tenesme
localizări pe colonul drept
• diaree.

Sindrom Trousseau

Tușeul Rectal
• detectează & evaluează tumori până la 8 cm de linia dentată;
o dimensiune;
o localizare;
o caracteristice macroscopice (polipoidă, pediculată, ulcerată, infiltrată);
o relația cu structurile adiacente;
o funcția sfincteriană.

Explorările paraclinice includ:

Colonoscopie
• fidelă când vine vorba de diagnostic;
• explorare până la nivelul valvei ileo-cecale;
• câteodată nu poate fi efectuat complet (tumoră stenozantă) → tranzit baritat;
Ecografie Endorectală
• gradul de infiltrare parietală la 8 cm de marginea anală;

Radiografie Abdominală
• distensia gazoasă a cardului colic/nivele hidroaerice;

Imagistica prin Rezonanță Magnetică

• identifică tumorile cu margini circumferențiale pozitive;

Analize Serologice
• antigenul carcino-embrionar (ACE) & CA 19.9;
• nu pun diagnosticul;
• ACE : 5 ng/ml indică supraviețuire redusă.

Iar pentru investigația unor posibile metastaze, vom avea nevoie de:
Ecografie Abdominală
• ficatul este sediul principal de metastazare;

Radiografie Toracică
• decelează metastaze pulmonare;

Imagistica prin Rezonanță Magnetică

Ce clasificări ne pot ajuta să stabilim un prognostic și o conduită terapeutică?

Clasificarea Dukes cu modificări Astler & Coller

extensia în peretele intestinal invazia gangionară

invazie tumorală până la musculară proprie fără absența metastazelor

A
să o depășească ganglionare

invazie tumorală cuprinde întreaga grosime a absența metastazelor

B
peretelui ganglionare

B1 limitate la musculara proprie

B2 depășesc musculara proprie

prezența metastazelor
C indiferent de invazia tumorii în perete
ganglionare

C1 fără invazia ganglionului apical

C2 invazia ganglionului apical

 T

T0 fără semne de tumoră primitivă

Tis carcinom in situ - intraepitelial (membrana bazală glandulară) sau intramucos

(lamina proprie)

T1 penetrează muscularis mucosae și invadează submucoasa

T2 invadează musculara proprie

T3 invadează subseroasa sau țesutul perirectal subperitoneal

T4 invadează direct alte organe sau structuri și/sau peritoneul visceral

T4a invadează direct peritoneul visceral

T4b invadează direct alte organe sau structuri

N0 absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali

N1 metastaze în 1-3 ganglioni limfatici regionali

N1a metastaze în 1 ganglion limfatic regional

N1b metastaze în 2-3 ganglioni limfatici regionali

N1c 1/≥1, în subseroasă sau alte țesuturi neperitonizate pericolice/perirectale, fără

diseminare limfatică regională

N2 metastază în >4 ganglioni limfatici regionali

N2a metastază în 4-6 ganglioni limfatici regionali

N2b metastază în >7 ganglioni limfatici regionali

 M

M0 fără metastaze

M1 metastaze la distanță

metastaze la nivelul unui singur organ (ficat, plămân, ovar, ganglion(i) limfatic(i)
M1a
alții decât cei regionali)

M1b metastaze peritoneale sau la nivelul mai multor organe

Stadiu 0 Tis, N0, M0

Stadiu I T1/T2, N0, M0

Stadiu II T3/T4, N0, M0

Stadiu II A T3, N0, M0

Stadiu II B T4a, N0, M0

Stadiu IIC T4b, N0, M0

Stadiu III orice T, N1/N2, M0

Stadiu III A T1/T2, N1, M0 sau T1, N2a, M0

Stadiu III B T3/T4a, N1, M0 sau T2/T3, N2a, M0 sau T1/T2, N2b, M0

Stadiu III C T4a, N2a, M0 sau T3/T4, N2b, M0 sau T4b, N1/N2, M0

Stadiu IV A orice T, orice N, M1a

Stadiu IV B orice T, orice N, M1b

Complicațiile CCR cele mai frecvente sunt:
1. Ocluzia
• mai frecvent: pacienți în vârstă, pe colon stâng, unghi splenic, joncțiune
recto-sigmoidiană;
• semne de gravitate: apărarea musculară, febră, durere.
2. Perforația
• în 2 timp: la nivelul tumorii, mai întâi abces care efracționează ulterior în
cavitatea peritoneală;
• perforație diastatică: la distanță de tumoră (mai ales la nivelul cecului).
3. Abcesul
4. Hemoragia

Câteva principii legate de tratament de care ar trebui să ținem cont:

Cancerul colonic:
Stadii Incipiente
• rezecție radicală cu margini de siguranță de 5 cm;
• excizie ganglionară;
• excizie mezocolon aferent.

Cancerul rectal:
• limită rezecție distală este de 1 cm, iar circumferențial de 1 mm;
• excizie ganglionară;
• excizie mezorect.