Tumorile

vezicale
 Anatomie patologică

Localizarea la nivelul vezicii urinare reprezintă

50% dintre tumorile aparatului urinar.
90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei
aspecte macroscopice:
Plane (intraepiteliale): Tis
Papilare (superficiale)
Solide (infiltrante)
Pot coexista mai multe forme AP sau la aceeaşi
tumoră pot exista caractere tumorale intricate.
Tumoră vezicală infiltrativă –
cistectomie radicală
Tumoră vezicală infiltrativă
Tis deşi este forma cea mai superficială este cea
mai agresivă prin urmatoarele caractere:

În majoritatea cazurilor este G3

Sunt tumori multifocale
Se obiectivează greu cistiscopic putând evolua
către forme infiltrative cu potenţial de metastazare
limfatică sau siatemică.
Evoluţia Tis poate fi variabilă:
Spre forme agresive invazive
Spre forme latente cu evoluţie de ani de zile fără
invazie
Forme ce se vindecă spontan prin apărarea locală
antitumorală urotelială.
Acest tip de cancer urotelial poate fi:
primar
concomitent cu o TV. exofitică superficiala sau
infiltrativă
secundar unei TV. rezecate
Forme particulare de TV din punct de vedere
anatomopatologic
Adenocarcinoame situate în zona calotei 2% din
cazuri
Tumori epidermoide 7% din cazuri
Sarcoame vezicale 1% din cazuri
Evoluţia tumorilor vezicale:
Se face în suprafaţă sau în profunzime
Metastazele se pot localiza cel mai frecvent în:
Ţesut osos
Pulmon
Ficat
 Clasificarea TNM

Este necesară confirmarea histologică sau citologică. Se

aplică numai carcinoamelor

Stabilirea categoriilor TNM se face prin:

-pentru T: ex.fizic, imagistic, endoscopic şi bioptic.
-pentru N: ex.fizic si imagistic
-pentru M: ex.fizic si imagistic

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvini de la

bifurcarea arterei iliace comune
 Clasificarea clinică TNM
T - tumora primară
Sufixul m se adaugă la T indicând tumorile multiple. Sufixul is se
adaugă la orice T pentru a indica prezenţa carcinomului in situ asociat
Tx - tumora nu poate fi demonstrată
T0 - nu există tumoră
Ta - carcinom papilar non invaziv
Tis - carcinom in situ;
T1 - tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 - tumora invadează musculatura superficială (jumătatea internă)
T3 - tumora invadează musculatura profundă sau grăsimea
perivezicală, cu variantele
T3a - T. ce invadează musculatura profundă
T3b - T. ce invadează grăsimea perivevicală
i microscopic si ii macroscopic
T4 - tumora invadeaza organele vecine cu variantele
T4a - tumora invadează prostata, uterul sau vaginul,
T4b - tumora invadează peretele pelvin sau abdominal
Tis
pTa
pT1
pT2
 N-ganglionii limfatici regionali
Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstraţi
N0 - nu există metastaze limfoganglionare
N1 - metastaze într-un singur ganglion de 2 cm. sau mai
puţin în cea mai mare dimensiune
N2 - metastaze într-un ganglion de peste 2 cm. dar nu mai
mare de 5 cm. sau gg multipli dar nici unul mai mare de 5
cm.
N3 - metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm.
în cea mai mare dimensiune.

M - metastaze la distanţă
Mx - prezenţa lor nu poate fi demonstrată
Mo - nu există metastaze
M1 - metastaze la distanţă
 Clasificarea pTNM

categoriile pT, pN şi pM sunt similare TNM

Gruparea stadială

Stadiul Oa Ta NoMo
Stadiul Ois Tis NoMo
Stadiul I T1NoMo
Stadiul II T2NoMo
Stadiul III T3a(T3b)NoMo
Stadiul IV T4a(T4b)NoMo
OriceT N1,2,3Mo
Orice T,orice NM1
 Diagnosticul clinic
Se bazează pe următoarele semne si simptome:
1) Hematuria cu caracterele hematuriei tumorale. Este
prezentă în 60-80% din cazuri. Se poate însoţi de:
disurie 2% din cazuri
polachiurie 20% din cazuri
piurie realizând piohematuria caracteristică tumorilor
de câmp urotelial vezical infectate
proteinurie
Tumorile infiltrative datorită trombozelor vasculare
intratumorale sângerează de multe ori mai puţin şi mai rar
decât cele superficiale al cărui aparat vascular este mai
bine reprezentat sângerând mai abundent şi mai precoce.
2) Cistita tumorală (45% din cazuri) este dureroasă (nu
cedează la analgezicele uzuale)
este proporţională cu gradul de infiltraţie
este preponderent hemoragică
este continuă diurnă şi nocturnă
urina este frecvent putridă (prin necroza tumorală
suprainfectată)
3) Forme clinice atipice:
forma cu sindrom dureros lombar (prin invazia orificiilor
ureterale)
forme cu sindrom dureros pelvin (prin invazia filetelor
nervoase pelvine)
forma uremică (prin invazia ambelor orificii ureterale cu
IRC)
forma metastatică (cu manifestări clinice specifice
localizărilor metastatice)
Metastază parietală inghinală dreaptă (TV
multiplu operată endoscopic)
 Diagnosticul clinic
anamneza poate fi sugestivă
examenul clinic obiectiv:
examenul urinii proaspăt emise (hematuria ca
unic semn sugerează existenţa tumorii)
poate pune în evidenţă rinichi mare de stază
palparea bimanuală sub rahianestezie poate
evidenţia formaţiunea tumorală şi infiltraţia
peritumorală
semne clinice date de localizările metastazelor
(osoase, pulmonare, hepatice)
 Protocolul de investigaţie
1) Imagistica
RRVS poate evidenţia calcificările tumorale
UIV este obligatorie. Sugerează prin imaginile lacunare
(defecte de umplere) de pe cistograma excretorie
prezenţa tumorilor vezicale. Interesează poziţia, mărimea,
relaţia cu peretele vezical (asimetrie vezicală prin
infiltraţie). Evidenţiază de asemenea repercusiunea
tumorii asupra aparatului urinar superior (în cazul infiltrării
orificiului ureteral poate evidenţia ureterohidronefroza sau
rinichiul nefuncţional urografic)
Diversele tipuri de cistografii inclusiv policistografia
Temeliescu pot da informaţii asupra infiltrării peretelui
vezical
Metastaza osoasa
Imagine lacunară Imagine lacunară
prin TVS prin TVI
TV multiplă. Stază TVI Rinichi drept
ureterală bilaterală nefuncţional
 Uretrografie
Policistografie. TVI retrogradă. TVI
Ecografia: abdominală, endorectală sau intravezicală.
Ecografia este o metodă de investigaţie imagistică
neinvazivă foarte importantă în diagnosticul şi stadializarea
tumorilor vezicale mai ales ecografia transrectală sau
transuretrală. Mai recent ecografia tridimensională aduce
informaţii de mare importanţă asupra gradului de infiltrare
a tumorii în peretele vezical. Sub ghidaj ecografic se poate
realiza şi puncţia biopsie ganglionară.

Tomografia computerizată oferă informaţii asupra

prezenţei tumorii vezicale, mărimii şi infiltraţiei tumorale.
TC este o metodă foarte valoroasă în investigarea
ganglionilor limfatici, dar şi a extensiei tumorale; poate
detecta metastazele în alte organe: ficat, plămân, creier.
 Ecografie. TV

Ecografie. TV
Ecografie Doppler vezical. TV în vecinătatea
OUD. Jet ureteral prin OUD
 Ecografie Doppler color cu evidenţierea unei TV în vecinătatea
OUD. Jet ureteral din OUD. Reconstrucţie tridimensională a unei
TVS. Aspect cistoscopic de TV. Ecografie tridimensională la un alt
bolnav cu TVI
TC. Tumori vezicale TC. Tumoră
superficiale multiple infiltrativă fixată la
oasele pelvine
 TC. Adenopatie TC. Adenopatie
lomboaortică (TVI) iliacă dreaptă
(TVI)
RMN prin posibilităţile de realizare a secţiunilor în orice
plan rivalizează cu T.C.

Limfografia si limfoscintigrama aduc date de apreciere

a ganglionilor limfatici. Rata mare de rezultate fals
negative şi fals pozitive nu o fac utilă în practica medicală
urologică.

Arteriografia vezicală puţin utilizată în diagnosticul TV.,

este utilă în oprirea sângerărilor vezicale prin embolizare
sau în tratamentul cu citostatice de tip regional (de ex.
Doxorubicina)

Radiografia toracică pentru evidenţierea metastazelor

pulmonare
Rg. torace: metastază pulmonară dreaptă
voluminoasă (TVI)
 Metastază Metastaze
voluminoasă pulmon pulmonare multiple
drept bilaterale
 Cistoscopia

este obligatorie şi indispensabilă. Scopul acestei explorări

endoscopice este:
diagnostic
terapeutic, dacă se continuă cu TUR-V
obiectivează prezenţa tumorii vezicale, aspectul acesteia,
modul de inserţie parietală, raporturile tumorii cu orificiile
ureterale sau cu colul vezical, starea uroteliului
peritumoral şi a restului câmpului urotelial vezical (leziuni
concomitente de mucoasă agitată)
Cistoscopia se efectuează sub rahianestezie
 Harta spaţială
a vezicii
urinare

A – Trigon
B – Orificiu ureteral drept
C – Orificiu ureteral stâng
D – Perete lateral drept
E – Perete lateral stâng
F – Faţă anterioară a domului
G – Faţă posterioară a domului
H – Domul vezical
I – Col
J – Uretra prostatică
K - Prostata
Cistoscopie.
Tis
 Cistoscopie. TVS

Cistoscopie. TVI
Cistoscopie. TVS papilară.
Aspect video
Cistoscopie. TVS papilară
pediculată. Aspect video
 Biopsia vezicală
Este elementul cheie în aprecierea oncologică. Se va
recolta din:
tumoră
zonele de mucoasă agitată
ţintit prin cromocistoscopie după colorare
intravezicală cu albastru de metilen care are
selectivitate pentru ţesutul normal cu scăderea
colorării în zona tumorală. În caz de Tis colorarea
este intensă.
randomizat din zonele de maximă frecvenţă
carcinogenică: perete lateral drept, stâng, fosa
retrotrigonală, trigon.
Pot exista concomitent leziuni de displazie severă,
simplă sau medie asociate TV sau Tis în 10% din
cazuri.
Tendinţa de recidivă a tumorilor de câmp
urotelial vezical se explică prin modificările
multiple ale întregului uroteliu sub stimulul
oncogen, tumorile recidivate sunt de fapt
tumori surori ale celor rezecate endoscopic
sau chirurgical. Se utilizează o hartă spaţială
a vezicii urinare pe care se consemnează
locul biopsiilor pozitive, al tumorilor primare
şi recidivate.
Urmărirea în timp este foarte importantă.
 Analiza histo-genetico-
imunologică
Citologia spontană sau prin lavaj poate pune în evidenţă
prezenţa celulelor tumorale: celule mari intens bazofile
cu nuclei mari hipercromatici.
Citometria de flux ADN (CFA) permite măsurarea
rapidă şi precisă a ADN-ului nuclear conţinut într-un mare
număr de nuclei preparaţi din biopsia sau din spalatură
vezicală. Se obţin histograme clasificate în populaţii
celulare diploide, tetraploide, non-tetraploid-aneuploide
sau aneuploide. Fracţiunea de celule aflate în faze
diferite ale ciclului celular poate fi calculată de
histograma S. O fracţiune înaltă a fazei S indică un risc
crescut de invazie tumorală şi un potenţial metastatic
mare.
Tumorile sunt clasificate în:

Gradul I care sunt diploide in 80% din cazuri

Gradul II tumorile sunt 50% diploide şi 50%
aneuploide
Gradul III tumorile sunt aneuploide în 90-100% din
cazuri.
Valoarea prognostică a CFA
Tumorile de grad I şi II sunt tumori superficiale cu
grad înalt sau mediu de diferenţiere care sunt
tratate exclusiv prin metode transuretrale, iar CFA
permite subdivizarea tumorilor în categorii diploide
şi aneuploide.
tumorile recurente: rata recurenţelor este în
legatură cu ploidia tumorilor: cele aneuploide au
o rată a recurenţelor de 3 ori mai mare decât
cele diploide.
tumorile progresive: există o corelaţie între
valoarea ploidiei şi rata progresiei. Tumorile cu
populaţii celulare triploid-hipotetraploide au o
rata a progresiei de 50% comparativ cu 10% la
tumorile tetraploide. Progresia tumorală este
corelată şi cu fracţiunea fazei S de pe
histogramă.
Tumorile de grad III au risc de progresie în 50%
din cazuri. Toate aceste tumori sunt aneuploide.
 Aspecte
citologice de
celule tumorale
Anticorpii monoclonali

în ultimul timp s-au dezvoltat tehnologii de

hibridare pentru studiul cancerului vezical şi au
fost sintetizaţi un numar de anticorpi monoclonali
utili în identificarea antigenelor tumorale vezicale
asociate.
Anticorpii monoclonali detectează un singur
epitop al unui antigen particular spre deosebire
de antiserul policlonal care conţine un numar
mare de anticorpi care detectează epitopi diferiţi.
Anticorpii monoclonali sunt mult mai specifici
decit cei policlonali.
Antigene tumorale asociate

Anumite antigene au o expresie primară în carcinomul

tranzitional superficial iar altele se găsesc în tumori
metastatice. Aceasta arată că modificările fenotipice ale
suprafeţei celulare sunt legate de gradul de diferenţiere
sau potentialul malign
anticorpii OM-5 apar atât în uroteliul normal cât şi în
tumorile superficiale
anticorpii T-43, T138, G-4, E-7 sunt markeri pentru
tumorile metastatice
anticorpii M-344 si 19-A-211 sunt markeri pentru tumorile
superficiale
anticorpii Mano-4/4 si 486-P3/12 sunt markeri atât pentru
tumorile superficiale cât şi pentru cele infiltrative.
Imunitatea tumorală atât generală cât şi locală
este implicată în oncogeneză.
analiza subseturilor populaţiei limfocitare, a
celulelor NK, a receptorilor tumorali şi a
anticorpilor specifici sunt în faza de experiment
studiul antigenelor de grup sanguin are o mare
importanţă. SRCA (testul de aderenţă eritrocitară
specifică) pune în evidenţă prezenţa antigenelor
de grup sanguin (A;B;OH) de pe suprafaţa
uroteliului. Aceste antigene sunt o expresie a
apărării imune de organ.
Pierderea acestor antigene de pe suprafaţa
celulelor uroteliului determină un prognostic
rezervat, evidenţiind o slabă activitate
imunologică de protecţie.
Prezenţa lor semnifică un sistem imun eficient de
apărare antitumorală şi poate fi corelată cu:
Gradingul tumoral: pozitiv pentru G1 şi
negativ pentru G3. Cu cât creşte gradingul
cu atât apărarea imună intravezicală scade
Stadiul tumoral (pozitiv pentru stadiile
superficiale şi negativ pentru cele infiltrative)
 Markerii biologici

Urmărirea acestora este utilă mai ales postoperator.

aminele aromatice (putresceina, spermina,

spermidina)
LDH (lacticdehidrogenaza)
fosfatazele alcaline
CPK (creatinfosfokinaza)
CEA (antigenul carcinoembrionar)
 Antigen
carcinoembrionar
(CEA) pozitiv

Creatinfosfokinază
(CPK) pozitivă
 Proteină p53
pozitivă în TV
pT1G1

Proteină p53
pozitivă în TV
pT1G3
Evaluarea citogenetică specifică

analiza numărului de cromozomi şi a

morfologiei acestora.
punerea în evidenţă a unui cromozom
marker
studiul ploidiei

Se descriu corelaţii semnificative pentru

prognostic între aspectele citogenetice şi
evoluţia tumorilor vezicale.
 Tratament

A. Tratamentul chirurgical urologic

1) Rezecţie transuretrală (TUR-V) metoda de elecţie pentru
TV superficiale. Tumorile greu abordabile cu localizare
deasupra colului, pe peretele anterior necesită aparatură
performantă şi mare experienţă operatorie. TUR-V se
utilizează în cazuri selecţionate şi pentr tumorile vezicale
infiltrative (T2 eventual pT3a), deşi protocoalele impun
operaţie radicală: cistectomia radicală.

Electrocoagularea tumorală distrugând ţesutul tumoral nu

permite efectuarea examenului histologic, deci trebuie
evitată.
TUR-V pentru tumoră vezicală
superficială
2) Distrugerea tumorii vezicale prin vaporizare Laser
are avantajul distrucţiei dirijate şi limitate, fără
deschiderea limfaticelor, fără sângerare. Este
aplicată şi pentru coagularea patului tumoral sau
experimental pentru tratamentul tumorilor vezicale
superficiale. Nu permite prelevarea ţesutului
pentru examen anatomopatologic

3) Cistectomia
a. parţială – pentru tumorile infiltrative situate pe
peretele vezical mobil: calotă, pereţi laterali. Din
punct de vedere oncologic se păstrează o
margine de siguranţă peritumorală.
 Se poate efectua cistectomie parţială, dacă
bolnavul refuză cistectomia radicală şi la pacienţii
cu tumori pT2, pT3a, pT3b situate pe pereţii
laterali. Recidiva este frecventă.
Radioterapia postoperatorie poate ameliora
evoluţia bolii păstrând rezervorul vezical şi reduce
rata de recidivă. Localizarea cervicotrigonală
impune cistectomie radicală.

b. Cistectomia radicală (CT)

Are indicaţie în tumorile infiltrative: pT2, pT3a şi
pT3b fiind metoda de elecţie indiferent de
localizarea tumorală.
pT4 este un stadiu depăşit chirurgical şi oncologic.
CT în acest stadiu are indicaţie de hemostază sau
reducţie tumorală.
Elementul esential al indicaţiei CT îl reprezintă
starea ganglionilor limfatici, care se investighează
preoperator prin laparoscopie sau intraoperator
prin limfadenectomie cu examen extemporaneu
histopatologic. În absenţa adenopatiei este
indicată CT.
În prezenţa infiltraţiei tumorale ganglionare este
obligatorie aplicarea de tratamente complementare
CT.
 Cistectomie
radicală şi
nefroureterectomie
bilaterală la pacient
cu tumoră vezicală
infiltrativă şi
tumoră urotelială
bazinetală dreaptă
şi tumoră urotelială
ureterală stângă
Modalităţi de derivaţie urinară post CT

ureterostomie cutanată când există o singură

unitate funcţională. Nefroureterectomia pentru
unitatea renală compromisă este operaţia care
trebuie efectuată în aceeaşi sedinţă operatorie
dacă starea generală a bolnavului o permite
Ureterostomie cutanată transureterală (U-trans-U)
Ureterocolostomie - cel mai frecvent de tip
Goodwin - uretere normale
Pungă recto-sigmoidiană Mainz II când un ureter
este dilatat sau rinichiul este hipofuncţional.
Vezică de substituţie ortotopică
Derivaţie urinară cutanată continentă
B. Chimioterapia
Generală cu efecte secundare date ce
citostaticele utilizate. Poate fi neoadjuvantă sau
adjuvantă. Sunt multiple protocoale ce utilizează
citostatice în asociere.
Local (intravezical, topic). Este tratamentul de
elecţie in TVS. post TUR-V. Se foloseste:Thio-
Tepa (Girostan), Mitomicina-C Bleomicina,
Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina.
Acestea reduc rata recidivelor la 40-55%. Este
metoda cel mai frecvent utilizată pe plan mondial.
C. Imunoterapia
specifică utilizând anticorpi monoclonali
nespecifică, cel mai des aplicată astăzi cu cele
mai bune rezultate. Ca agenţi imunoterapici
nespecifici se folosesc:
vaccinul BCG de elecţie în TVS. pT1G1,
pT1G2. Tumorile pT1G3 sunt încadrate de
unii autori în cadrul tumorilor infiltrative şi
sunt tratate similar acestora. La acest grup
de tumori imunoterapia cu BCG dă rezultate
medii.
corinebacterium parvum
Levamisol
Imunoterapia cu BCG se poate efectua:
pe cale generală dar rezultatele nu
influenţează semnificativ evoluţia tumorii
uroteliale.
pe cale intravezicală, este metoda cu cele
mai bune rezultate pe plan mondial folosind
diferite suşe de vaccin BCG.
Rata de recidivă este redusă la 27-35% cu
efecte deosebite în special asupra Tis.
Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele
scontate
D. Fototerapia
Metoda modernă de utilizare a Laser-ului în
tratamentul tumorilor vezicale superficiale. Are
rezultate deosebite în special în Tis.
Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor
tumorale uroteliale prin administrarea de
hematoporfirină clorhidrică şi distrugerea celulelor
neoplazice cu Laser - Argon în lumină ultravioletă.

E. Hipertermia sau termoterapia locală

metode alternative încă incomplet evaluate
F. Radioterapia
Radioterapia convenţională a fost abandonată datorită
multiplelor complicaţii.
Radioterapia cu energii înalte: cobaltoterapia cu Co 60
sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea la
iradiere ţine în special de caracteristica G şi mai puţin de
T.
Radioterapia este indicată ca:
Tratament complementar post-rezecţie chirurgicală
parţială cu rezultate incomplet susţinute dar evită
complicaţiile şi inconvenientele CT
Adjuvant CT cu biopsie ganglionară pozitivă,
Tratament de salvare în tumorile inoperabile
G. Formolizarea

Se utilizează în scop hemostatic, paleativ în cazul

tumorilor vezicale infiltrative cu sângerare
persistentă, abundentă fără alternativă
chirurgicală de hemostază.
Se utilizeaza soluţie de Formol 0,1% 50ml timp de
5 min instilată în vezică urmată de lavaj cu soluţie
caldă de ser fiziologic.
Tumorile uretrale
 Tumorile de uretră masculină
Mucoasa uretrală la bărbat include 3
tipuri histologice:
· uroteliu (la nivelul uretrei prostatice)
· epiteliu columnar pseudostratificat (la
nivelul uretrei bulbomembranoase şi peniene)
· epiteliu scuamos stratificat (la nivelul fosei
naviculare).
Drenajul limfatic este diferit în funcţie de
zonă:
· uretra anterioară drenează limfa în ganglionii
inghinali profunzi
· tegumentul drenează către ganglionii
inghinali superficiali
· uretra bulbară, membranoasă şi prostatică
drenează către ganglionii iliaci externi,
obturatori şi iliaci interni.
Cancerul uretral se dezvoltă:

· 58% uretra bulbomembranoasă;

· 36% uretra peniană;

· 6% uretra prostatică.
 Stadializarea TNM

Este necesară confirmarea histologică sau citologică.

Procedeele de demonstrare a categoriilor T, N şi M
sunt:
· pentru categoriile T: examen fizic, imagistic,
endoscopic şi bioptic.
· pentru categoriile N: examen fizic şi imagistic.
· pentru categoriile M: examen fizic şi imagistic.
 Etiopatogenie
Pot fi incriminate:
· iritaţia cronică (uretrite, boli venerice şi
stricturi uretrale)
· virusurile - human papilloma virus HPV-16 şi
HPV-18
Tipuri histologice: carcinomul scuamos,
carcinomul cu celule tranziţionale,
adenocarcinomul,carcinomul nediferenţiat.
Adenocarcinomul poate fi tumoră primară a
uretrei sau provine din glandele Cowper sau
din glandele periuretrale Littré.
Carcinomul scuamos: origine epiteliul
columnar al uretrei peniene şi
bulbomembranoase prin proces de metaplazie.
Evoluţie lentă, metastaze rare în ganglionii
inghinali superficiali şi profunzi, pelvini
(hipogastrici, iliaci externi şi comuni).
Metastazele viscerale: plămâni, ficat, rinichi,
suprarenale.
 Clasificarea clinică TNM

T - Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi demonstrată
T0 - Nu există evidenţă de tumoră primară
Ta - Carcinom verucos sau papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2- Tumora invadează corpul spongios, prostata sau
periuretral
T3- Tumora invadează corpii cavernoşi sau dincolo de
capsula prostatei; vaginul sau colul vezical
T4 - Tumora invadează alte organe adiacente
 N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi

demonstraţi
N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2
cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune.
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic peste 2
cm dar nu mai mult de 5 cm în cea mai mare
dimensiune, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul
mai mare de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5
cm
 M - Metastaze la distanţă

MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate

fi demonstrată

M0 - Nu există metastaze la distanţă

M1 - Metastaze la distanţă.
 Grupare stadială

Stadiul 0a Ta N0 M0
Stadiul 0is Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0,N1 M0
Stadiul IV T4 N0,N1 M0
Orice T N2,N3 M0
Orice T Orice N M1
 Simptomatologie
A. Se pot prezenta ca:
- formaţiune uretrală dureroasă
- fistule uretrocutanate
- abcese periuretrale.
B. Semne:
· scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros)
· strictură uretrală sau reacţii inflamatorii acute (abcese
uretrale) sau cronice care pot masca un cancer uretral
subiacent. Apar disurie, polakiurie.
· retenţia incompletă sau completă de urină
· strictura uretrală ce sângerează profuz după traumatisme
minime sau care necesită frecvent dilataţii poate ridica
suspiciunea de cancer uretral.
 Investigaţia paraclinică

1. Uretrocistoscopia poate semnala o leziune

papilară, polipoidă care necesită diagnostic
histologic.
Tumoră uretrală
Tumoră uretrală - aspect
endoscopic
2. Citologia şi biopsia tumorală reprezintă

metode de recoltare a materialului celular

supus ulterior examenului histopatologic care

precizează diagnosticul.
Tumoră a uretrei prostatice
evidenţiată endoscopic
Tumora pe versantul lateral stâng
al uretrei prostatice, evidenţiată
endoscopic
Tumoră a uretrei prostatice situată
deasupra veru montanum
 Uretrocistografia poate obiectiva zona
tumorală, întinderea ei, gradul de infiltraţie şi
complicaţiile locale (fistulele uretro-cutanate).

Bilanţul de extensie tumorală este

obligatoriu: ecografia abdominală, tomografia
computerizată abdominală, biopsie
ganglionară laparoscopică, etc.
 Diagnostic diferenţial

· bolile cu transmisie sexuală (40%)

· stricturile uretrale (7-50%)
· litiaza uretrală
· supuraţiile periuretrale
· corpii străini uretrali
 Tratamentul chirurgical

· conservator: penectomie parţială în leziunile

distale

· radical (penectomie totală) cu uretrostomie

perineală în tumorile infiltrative uretrale. Localizarea
bulbomembranoasă infiltrativă impune exenteraţie
perineală anterioară sau exereză radicală (penectomie
totală cu rezecţie parţială osoasă - pubectomie "în
bloc", prostatoveziculectomie, cistectomie,
limfadenectomie pelvină bilaterală)
 Tratamentul chirurgical

· tumorile apărute de novo în uretra prostatică -

rezecţie transuretrală
· tumora invadează ductele periuretrale sau stroma
prostatică: cistectomie radicală cu uretrectomie "în
bloc"
· tumorile infiltrative tegumentar şi scrotal -
emasculaţie
· limfodisecţia ganglionilor inghinali face încă
obiectul a numeroase controverse (50% dintre
ganglionii inghinali clinic palpabili secundari reacţiei
inflamatorii)
 Tratamentul în stadii
avansate

Peste 50% dintre pacienţii cu tumori

invazive ale uretrei posterioare pot
prezenta stadii depăşite chirurgical
Se practică derivaţie urinară
suprapubiană, iradiere locală,
radioterapie pentru controlul durerii.
Caz particular:
Tumora urotelială multicentrică
(vezicală şi uretrală, concomitente).
Cistectomia radicală asociată cu uretrectomia
totală reprezintă tratamentul chirurgical cu
intenţie de radicalitate.
 Tumorile uretrei feminine

1% din cancerele genitale şi 0,02% din totalul

cancerelor la femei, apar mai ales în decada a 7-
a de viaţă.
Localizarea frecventă: uretra distală şi
joncţiunea vulvouretrală.
Uretra feminină prezintă 2 porţiuni:
à treimea proximală (uroteliu)
à două treimi distale (epiteliu scuamos
stratificat).
 Tipuri histologice
Carcinoamele uretrale primare pot fi:
· 55-65% scuamoase
· 16-18% adenocarcinoame
· 17-20% carcinoame tranziţionale
· 4% melanoame
· 2% carcinoame nediferenţiate
Tipuri rare: carcinom mucoid, mezonefrom,
mioblastom.
Extensie locală şi la distanţă

Carcinomul primar se extinde iniţial prin

contiguitate şi invazie locală şi metastazează
pe cale limfatică prin ganglionii inghinali şi
iliaci externi (circa 1/2 dintre cazuri prezintă
invazie ganglionară).
Metastazele viscerale sunt rare (14%) fiind
localizate în plămâni, ficat, creier, oase.
 Stadializarea tumorală

Stadiul 0 - tumoră in situ

Stadiul A– tumora nu depăşeşte
submucoasa.
Stadiul B - invazia periuretrală.
Stadiul C1 –invazia peretelui muscular.
Stadiul C2–invazia mucoasei vaginale.
Stadiul C3 - invazia structurilor adiacente
Stadiul D1 - metastaze în ganglionii limfatici
regionali

Stadiul D2 - metastaze în ganglionii limfatici

pelvini până la bifurcaţia aortei.

Stadiul D3 - metastaze la distanţă.

 Simptomatologie clinică

· uretroragie
· hematuria este nespecifică
· disurie, polakiurie, dureri perineale,
incontinenţă urinară, retenţie de urină
· tumora din zona meatală sau de la nivelul
uretrei distale poate prezenta aspect papilar ca
o masă tumorală ce protruzionează prin meatul
uretral.
Tumoră meat uretral la pacientă de
sex feminin - evaluare clinică
 Invazia ganglionară

· adenopatia este prezentă la 1/2 dintre

paciente:
Þ în tumorile uretrei distale sunt invadaţi
ganglionii inghinali
Þ în tumorile uretrei proximale sunt invadaţi
ganglionii obturatori, iliaci externii şi interni
 Investigaţia paraclinică

Ecografie transvaginală - realizează

evaluarea tumorii şi a invaziei acesteia

Uretrocistoscopia este necesară pentru

evaluarea tumorii uretrale şi eventualelor
localizări asociate vezicale şi permite
recoltarea biopsiilor.
Bilanţul de extensie tumorală este
obligatoriu (ecografia abdominală,
tomografia computerizată abdominală
pelvină, hepatică şi osoasă pentru evaluare
ganglionară, laparoscopia pentru biopsie
ganglionară).
 Diagnostic diferenţial

Induraţia uretrei asociată cu tumora primitivă

poate fi confundată cu o inflamaţie cronică.
Când apare o eroziune vaginală, de obicei
tardiv, tumora uretrală poate fi greu de
diferenţiat clinic de o tumoră vaginală primară.
 Tratamentul

în leziunile mici, exofitice, bine diferenţiate

ale meatului extern sau uretrei distale pot fi
rezolvate exclusiv prin excizie largă
(uretrectomie distală). Se poate practica
lasercoagularea cu rezultate bune.
· în tumorile superficiale stadiile 0 şi A se
poate realiza iradierea interstiţială, uneori ca
adjuvant al exciziei chirurgicale
(tumorectomie);
tumorile invazive în stadiile B şi C:
combinaţie de iradiere preoperatorie urmată de
cistouretrectomie radicală; pacientele care
refuză operaţia vor fi tratate doar prin iradiere
externă urmată sau nu de implante cu iridium
sau aur radioactiv;
limfodisecţia inghinală pentru evaluarea
ganglionilor regionali (stadiul D 1). Există
controverse privind abordul chirurgical al
staţiilor ganglionare.
 stadiile D2 şi D3 necesită chimioterapie
sistemică.
· pacientele cu tumoră mare, exofitică ce
invadează tegumentul au alternativa derivaţiei
urinare, chirurgiei de exereză pentru
hemostază şi iradierii .
· chimioterapia locală sau sistemică include
citostatice similare celor folosite în tratamentul
tumorilor vezicale
 Prognostic:

Este superior în localizările tumorale distale

comparativ cu cele proximale datorită
diagnosticului precoce şi posibilităţii de
tratament chirurgical eficace

Rata de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic

variază între 31-50% în funcţie de stadiul, tipul
şi gradingul tumoral.