CLASIFICAREA STADIALĂ ÎN CANCER

1. Istoric
Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.
În cursul evoluţiei tumorilor maligne sunt parcurse o serie de etape cu valoare
prognostică diferită. Astfel, plecând de la cancerul strict localizat la ţesutul sau organul de
origine, prin expansiune şi invazie, procesul se extinde afectând formaţiunile anatomice vecine
realizând etapa regională. Celulele maligne desprinse din procesul neoplazic iniţial se pot
implanta în altă zonă sau pot pătrunde în limfatice afectând ganglionii limfatici regionali. Este o
fază regională avansată. În cele din urmă, vehiculate pe cale sanguină, embolii tumorali
însămânţează organe şi ţesuturi la distanţă de locul de origine realizând metastaza la distanţă.
Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică
şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.
Iniţial s-a încercat împărţirea tumorilor maligne în incipiente şi avansate, ceea ce
implică o anumită progresie în timp fără a se preciza, însă, elementele pe baza cărora se făceau
asemenea grupări.
Odată cu folosirea pe scară largă a actului chirurgical în tratamentul cancerului, s-a
încercat împărţirea cazurilor în operabile şi inoperabile, pe baze pur subiective, imposibil de
reprodus sistematic. Aşa se explică numărul mare de eşecuri terapeutice şi diferenţele mari
existente între diferitele şcoli de oncologie.
La începutul secolului trecut s-au făcut primele tentative de grupare a tumorilor
maligne ale glandei mamare pe baza examenului clinic foarte amănunţit. Definiţiile date
acestor stadii clinice erau insuficient de precise, clasificările respective având o circulaţie extrem
de restrânsă iar compararea rezultatelor obţinute de diferiţii specialişti fiind practic imposibilă.
 Ceea ce lipsea însă, era un sistem general de clasificare aplicabil în toate formele şi
localizările tumorilor solide, pe baza unor criterii simple şi uşor de manipulat şi în cadrul unui
sistem umanim acceptat.
Aşa s-a născut sistemul TNM (T: tumor, N: nodes, ganglioni, M: metastasis) pus la
punct de Piere Denoix între 1943-1952. Acestea sunt elementele principale care domină
prognosticul. Aprecierea cât mai exactă a extensiei lezionale şi adaptarea corespunzătoare la
fiecare localizare permite grupări stadiale care exprimă trepte prognostice şi terapeutice
progresive, uşor de folosit şi care diminuă intervenţia subiectivismului celui care examinează
bolnavul.
Ulterior, Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) a preluat ideea şi a
constituit un „Comitet pentru clasificarea pe stadii clinice„ care a întreprins o serie de studii
complexe care să permită elaborarea de asemenea clasificări în principalele localizări ale
cancerului. În 1983 s-a realizat şi difuzat clasificarea unui număr de 31 de localizări neoplazice
obligatorii pentru toţi practicienţii în cursul unei perioade de testare cu o durată de 10 ani.
În afară de clasificarea stadială pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice -
TNM, în decursul anilor s-a resimţit necesitatea unei evaluări mai exacte a extensiei reale a bolii
cu ajutorul datelor obţinute în cursul intervenţiei chirurgicale şi a examenului
histopatologic amănunţit al piesei operatorii. Aşa s-a născut sistemul de clasificare pTNM
(post-chirurgical şi histopatologic) folosit în paralel şi ca o completare a clasificării clinice.
Pe lângă aceasta, la cele trei simboluri s-au mai adăugat şi altele cu scopul de a oferi o
imagine cât mai cuprinzătoare a situaţiei bolnavului în fiecare moment al evoluţiei bolii de-a
lungul perioadei de urmărire sistematică şi obligatorie postterapeutică.

2. Obiective
Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:
1. Să ajute clinicianul în stabilirea planului de tratament,
2. Să ofere informaţii prognostice,
3. Să ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,
4. Să faciliteze schimbul de informaţii între specialişti pe baza unui limbaj comun, unanim
acceptat.
5. Să contribuie la investigarea continuă a bolii neoplazice.
 3. Clasificarea clinică TNM (cTNM)
Această clasificare TNM sau cTNM (clinică, preterapeutică) se bazează pe informaţiile
obţinute (prin: examen clinic, imagistică medicală, tehnici de endoscopie, biopsie etc) înaintea
începerii oricărui tratament.
Trepte de „T” (tumora primară):
Tis - (tumoră in situ sau carcinom intraepitelial) formă care este o expresie histopatologică, fără
caractere clinice specifice;
To - în care tumora primară nu este decelabilă, prezenţa bolii fiind evidenţiată de adenopatie
şi/sau metastază;
T1, T2, T3, T4 - Trepte progresive de T în funcţie de dimensiunea tumorii şi extensia locală.
Este de preferat ca numărul acestor trepte să fie un număr par pentru a se putea diferenţia
leziunile curabile (T1 şi T2) din cele greu curabile (T3) sau incurabile (T4);
Tx - pentru cazurile în care nu s-au efectuat examenele minime necesare stabilite pentru fiecare
localizare în parte pentru evaluarea extensiei anatomice a tumorii;

Dacă în organul sediu al tumorii există două sau mai multe asemenea leziuni se ţine
seamă de tumora cu treaptă de T cea mai mare şi se indică multiplicitatea prin cifra arabă,
corespunzătoare numărului de tumori, pusă în paranteză după de simbolul T astfel: T1(m), T1(2)
sau T2(3), etc.
Pentru anumite localizări în care există în cadrul aceleaşi categorii de T diferenţe
prognostice în funcţie de existenţa sau absenţa unor manifestări de extensie se subîmparte
gruparea respectivă de T în subcategorii notate cu a, b, c, d etc, astfel: T1a, T1b, T2a, ş.a.m.d.
Aşa este, de exemplu, cazul în formele de tip T4 ale cancerului glandei mamare în care se ţine
seama de extensia eventuală la peretele toracic şi/sau tegumente, notându-se cu „T4a” extensia la
peretele toracic, cu „T4b” infiltrarea tegumentelor, cu „T4c” prezenţa ambelor iar cu „T4d”
carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasă).

Trepte de N (ganglioni limfatici regionali):

No – nu sunt metastaze în ganglionii regionali;
N1 - definit în general ca adenopatie regională palpabilă dar mobilă. Trebuie menţionat că în
această categorie sunt incluşi ganglionii măriţi de volum până la 2 cm în diametru. De asemenea
în descriere trebuie să se specifice numărul ganglionilor depistaţi, consistenţa lor şi staţia de care
aparţine în cadrul teritoriului limfatic regional. Convenţional se sugerează că ganglionii moi sau
elastici pot fi consideraţi ca nemetastatici în timp ce aceia de consistenţă dură, chiar dacă sunt de
dimensiuni reduse pot fi apreciaţi ca metastatici.
N2 - este o treaptă superioară de gravitate alcătuită, în general, din cazurile în care procesul
metastatic ganglionar a spart capsula ganglionară ducând fie la constituirea de conglomerate cu
ganglionii vecini (blocul adenopatic) , când adenopatia măsoară >2 cm) sau a invadat structurile
vecine fixându-se la formaţiile supra sau subjacente.
N3 - specifică invazia în grupele ganglionare regionale cu prognostic mai grav (de ex. în
cancerul mamar cu adenopatie mamară internă).
Nx - pentru cazurile în care nu s-au efectuat examenele minime necesare stabilite pentru fiecare
localizare în parte pentru evaluarea extensiei anatomice a adenopatiei, sau aceasta a fost extirpată
anterior.
Extensia tumorii primare la staţiile limfatice regionale va fi clasificată ca metastază
limfatică regională (treapta de N). Metastazele limfatice prezente în staţii ganglionare altele
decât cele regionale vor fi clasificate ca treapta de M (metastază la distanţă).

Trepte de M (metastaze la distanţă):

Mo – fără metastaze la distanţă
M1 - metastazele la distanţă prezente
Mx - pentru situaţiile în care nu s-au efectuat examenele minime de diagnostic specificate în
fiecare localizare.
Pentru a avea o imagine completă a categoriei M1 se prevede o notaţie suplimentară a
sediului metastazei respective menţionată cu prescurtarea cuvântului englezesc al localizării
constatate, pus după simbolul M1, astfel:
Pulmonar PUL Medular MAR
Osos OSS Pleural PLE
Hepatic HEP Peritoneal PER
Cerebral BRA Cutanat SKI
Ganglioni limfatici LYM Alte OTH
Suprarenale ADR
 Exemple de stadializări TNM:
TNM – CANCER GASTRIC
T1 Lamina propria, submucoasa
T2 Muscularis propria, subseroasa
T3 Penetrează seroasa
T4 Structuri adiacente
N1 1 - 6 ganglioni
N2 7 - 15 ganglioni
N3 > 15 ganglioni

TNM HEPATOM
T1 Solitar, £2cm, fără invazie vasculară
T2 Solitar, £2cm, cu invazie vasculară
Multiplu,un lob, fără invazie vasculară
Solitar, ›2cm, fără invazie vasculară
T3 Solitar, ›2cm, cu invazie vasculară
Multiplu, un lob, £2cm, cu invazie vasculară
Multiplu, un lob, ›2cm, cu sau fără invazie vasculară
T4 Multiplu, mai mult de un lob
Invazia organelor adiacente sau a venei porte/hepatice
Perforaţia peritoneului visceral
N1 Regional

TNM CANCER MAMAR

Tis In situ
T1 £2cm
T1mic £0,1cm
T1a >0,1 - 0,5cm
T1b >0,5 - 1cm
T1c >1- 2cm
T2 >2 - 5cm
T3 >5cm
T4 Invazie perete toracic/tegumente
T4a Perete toracic
T4b Edem/ulceraţie tegumentară
T4c T4a + T4b
T4d Carcinom inflamator (mastită carcinomatoasă)
N1 Axilară mobilă
pN1
pN1a Micrometastaze £0,2cm
pN1b Metastaze macroscopice
(i) 1-3 ganglioni/>0,2 - <2cm
(ii) ³ 4 ganglioni/>0,2 -<2cm
(iii) efracţie capsulară/<2cm
(iv) ³2cm
 N2 Axilară fixă pN2
N3 Mamară internă pN3

4. Gruparea pe stadii clinice

O tumoră malignă cu 4 trepte de T, 3 trepte de N şi 2 de M va avea 24 de categorii TNM
(Figura 7). Rezultă asfel necesitatea combinării diferitelor trepte de T, N şi M pe stadii astfel
încât să se realizeze grupări cu prognostic similar şi eventual aceeaşi indicaţie terapeutică.
Stadiile se notează cu cifre romane (I-IV) şi este de preferat ca ele să fie în număr par pentru a se
putea individualiza stadiile curabile (I şi II) din cele greu curabile (III) sau incurabile (IV).
Stadiul 0 este alcătuit din TisN0M0 (carcinomul in situ) iar stadiul IV se caracterizează
prin prezenţa metastazelor la distanţă (M1).

Figura Nr. 7 Diagrama Venn

T4
T3
T2
T1
Tis

N1

N2 M1

N3

Această clasificare preterapeutică odată stabilită nu se mai schimbă niciodată indiferent

de evoluţia ulterioară a bolnavului. Modificările survenite vor fi consemnate astfel: Neoplasm
mamar stadiul IIIB (T4bN1M0) în evoluţie prin M1pul.
În cazul în care se oscilează între două stadii clinice se va alege întotdeauna stadiul mai
puţin avansat pentru a nu altera analiza rezultatelor terapeutice.
Nu sunt permise abateri de la regula generală enunţată, precum folosirea de formulări
evazive, ca de exemplu stadiu I spre II sau stadiul II spre III, etc.
 5. Clasificarea postoperatorie şi histologică pTNM
Trebuie să reamintim că această clasificare are menirea de a o COMPLETA pe cea
clinică TNM şi că se referă la cazurile în care a fost posibilă intervenţia chirurgicală cu intenţie
de radicalitate. În acest mod, în afara informaţiilor obţinute prin examenul macroscopic
intraoperator privind extensia reală a bolii, se capătă un plus de date importante pentru
prognostic prin examenul histopatologic complet şi amănunţit al piesei operatorii, după o
metodologie precisă şi specifică diferitelor localizări ale cancerului. Aşa, de exemplu, pentru
examenul ganglionilor limfatici regionali în unele din cazuri este necesar să se facă mai întâi
disecţia piesei de exereză şi să se identifice toţi ganglionii, pe staţii, să se numere, să se includă
în parafină şi să fie examinaţi microscopic în mod separat stabilind numărul celor invadaţi din
totalul găsit şi sediul lor.
În nici un caz nu se va putea face clasificarea pTNM la bolnavii care au fost supuşi unei
intervenţii exploratorii, intervenţie care este considerată ca un mijloc de diagnostic şi
recomandată a se folosi ori de câte ori este necesară.
În general categoriile de pT, pN şi pM SE SUPRAPUN peste cele ale clasificării clinice
TNM cu excepţia rarelor cazuri în care stadializarea clinică nu este aplicabilă (cazul
melanomului malign). Medicul anatomopatolog este obligat să dea relaţii despre: diametrul
histopatologic al tumorii, prezenţa infiltratului limfocitar (inflamator), tendinţa la încapsulare sau
nu a tumorii şi ganglionilor examinaţi, numărul şi starea ganglionilor examinaţi, gradul de
diferenţiere etc.
Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată
fi apreciată cea mai mare categorie de pT.
O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN) –
necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare
categorie de pN. Excepţie – tehnica ganglionului santinelă.
Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar
numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru
fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică, când
categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică. Nu este obligatorie
confirmarea histopatologică a metastazelor dacă există diagnostic de certitudine din tumoră sau
adenopatie.
Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau
conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin
imunohistochimie. Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă este clasificată ca
pN0, respectiv pM0, deoarece nu se pot detecta în mod uzual ci numai în centrele unde sunt
disponibile aceste tehnici speciale. Depistarea de celule tumorale izolate sau componente
celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) se notează pN0,
pM0. Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în
funcţie de localizarea anatomică.

Pentru anumite localizări se folosesc unele precizări complementare notate tot prin
simboluri împărţite în trepte. Aşa este aprecierea gradului de diferenţiere histopatologică notat
cu simbolul G în cadrul căruia se disting:
 G1: bine diferenţiat;
 G2: moderat diferenţiat;
 G3: slab diferenţiat;
 G4: nediferenţiat;
 Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat.
Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat
este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.
Gradul histologic nu se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
Unele tipuri histopatologice sunt considerate prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
  rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.

Valoarea prognostică a participării limfatice în evoluţia tumorilor solide, a impus ca pe

piesa operatorie să se determine şi prezenţa sau absenţa celulelor neoplazice în vasele limfatice
ştiut fiind că fenomenul are adesea expresie clinică cum se întâmplă în mastita carcinomatoasă
sau limfangioza pulmonară, etc.
Acest fapt este notat cu simbolul „L” şi împărţit în trepte progresive de gravitate, astfel:
Lo: Fără invadarea vaselor limfatice
L1: Invazia vaselor limfatice
Lx: invadarea vaselor limfatice imposibil de evaluat.

Diseminarea neoplazică se mai face şi pe cale venoasă determinând metastaze în organe

şi ţesuturi situate la distanţă de tumora primară, diseminare care se produce fie spontan, fie
iatrogen prin manipularea necorespunzătoare a tumorii. Prezenţa celulelor neoplazice în vene se
notează cu simbolul „V” fiind împărţit în:
Vo: Fără invazie venoasă
V1: Invazie venoasă microscopică
V2: Invazie venoasă macroscopică
Vx: Invadarea venoasă imposibil de evaluat.

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi descrisă prin simbolul R.
Definiţiile clasificării R sunt următoarele:
Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată.

R0: Absenţa tumorii reziduale.

R1: Tumoră reziduală microscopică.

R2: Tumora reziduală macroscopică.

6. Simboluri suplimentare
În scopul obţinerii unei imagini complete asupra situaţiei cazului respectiv s-a propus
folosirea unor simboluri suplimentare, în afara celor deja descrise.
 y - Pentru cazurile operate radical după executarea unui alt procedeu terapeutic (chimio –
radioterapie), în cazul clasificării pTNM, se foloseşte simbolul”y” pus ca prefix la categoria de
pTNM respectivă, ca de exemplu: ypT2pN1pMo; are semnificaţia de caz pretratat
r - În cazul recidivelor locale apărute după un interval liber de boală se recomandă ca să
fie semnalate cu ajutorul simbolului „r” pus înaintea categoriei respective de TNM sau pTNM.
a - Acest prefix se foloseşte pentru clasificarea TNM efectuată cu prilejul autopsiei.
m - Sufixul (m) indică prezenţa tumorilor primare multiple la nivelul aceluiaşi
organ/ţesut.
Cu titlu facultativ se preconizează ca în definirea categoriilor care exprimă extensia reală
a bolii să se indice şi felul în care au fost culese informaţiile privind această extensie, exprimate
prin simbolul ”C” sau „simbolul de certitudine”. Subdiviziunile acestei categorii sunt definite
astfel:
 C1: date culese numai pe baza metodelor diagnostice standard (inspecţie, palpare,
radiografii standard, endoscopie pentru anumite localizări)
 C2: date culese prin folosirea unor procedee speciale de diagnostic (tomografie
computerizată, ecografie, limfografie, angiografie, scintigrafie, rezonanţă magnetică
nucleară, endoscopie, biopsie, citologie)
 C3: date culese prin interveţia chirurgicală exploratorie, biopsie şi citologie
 C4: date obţinute prin intervenţia chirurgicală radicală cu examen macro- şi microscopic
complet al piesei operatorii.
 C5: date culese cu prilejul autopsiei.
Primele trei categorii (C1-C3) corespund unor grade variabile de certitudine aplicabile
clasificării stadiale clinice TNM şi exprimate, de exemplu, sub forma T3C2, N2C1, MoC2, etc.
Categoria C4 corespunde clasificării postchirurgicale şi histopatologice pTNM.
Marele avantaj pe care îl prezintă folosirea simbolului C este de a permite urmărirea în
dinamică a unui caz dat care poate fi reconsiderat pe măsură ce apar unele elemente evolutive
noi, dar mai ales este în măsură să testeze acurateţea mijloacelor de diagnostic folosite în
aprecierea celor trei simboluri de bază.
 7. Situaţii speciale
Într-o boală atât de diversă şi adesea imprevizibilă şi dificil de caracterizat cum este
cancerul, se iveasc situaţii în care sistemul de clasificare TNM nu poate fi aplicat, fiind necesare
alte criterii de estimare a evoluţiei decât cele enunţate.

A. Aşa este cazul melanomului malign în care nu se codifică clinic decât simbolurile N şi
M, pentru tumoră fiind definite trepte diferite de gravitate în funcţie de nivelul de invazie
în grosimea dermului stabilit pe baza datelor histopatologice ale piesei de exereză (pT).
Nivelul de invazie CLARK
I M.M. Limitat la epiderm
II M.M. Invaziv cu infiltrarea superficială a dermului papilar
III M.M. Cu extensie la plexul vascular superfical al dermului
IV M.M. Cu afectarea dermului reticular
V M.M. Cu invazia ţesut gros subcutanat

INDICELE BRESLOW
I < 0,75mm profunzime
II 0,76 – 1,5mm
III 1,51 – 3,99mm
IV 4mm sau mai mult

B. O situaţie specială apare în boala Hodgkin în care categoria T se confundă cu însăşi

categoria N.

C. În cazul neoplasmului colonic sunt utilizate în paralel clasificarea TNM specifică şi

clasificarea Dukes. Aceasta are avantajul că este simplă dar are dezavantaje considerabile
care provin din faptul că nu reflectă corect profunzimea invaziei tumorale, extinderea
diseminării în afara intestinului, numărul de ganglioni afectaţi, prezenţa sau absenţa
metastazelor, fiecare din aceşti factori având semnificaţie prognostică.

Stadializarea cancerului de colon – Clasificarea Dukes

Dukes A Tumoră limitată la peretele intestinal
Dukes B Tumora ce invadează seroasa
Dukes C Afectare limfonodulară prezentă
Dukes C1 Noduli apicali liberi de boală
Dukes C2 Noduli apicali cu metastaze ganglionare
Dukes D Prezenţa metastazelor la distanţa sau invazia altor organe

Cu toată obiectivitatea cu care sunt descrise diferitele trepte de T, N şi M, într-un

număr de localizări (de ex. rinichi, vezica biliară, testicul, penis, tegumente) nu s-au aplicat
asemenea grupări, întrucât s-a considerat că treptele TNM stabilite nu au fost suficient
verificate practic. Deocamdată în localizările amintite se defineşte gravitatea şi se evaluează
cazurile prin indicarea diferitelor categiorii de T, N şi M.
Deşi UICC a făcut eforturi pentru a obţine un consens internaţional pentru toate
clasificările elaborate, totuşi în localizările cancerului la organele genitale feminine (col uterin,
corp uterin, ovar, vagin şi vulvă) Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică (FIGO) şi-
a păstrat propria clasificare în care se ţine seama numai de tumoră. Pentru aceasta UICC a
încercat să-şi adapteze sistemul prorpiu la cel propus de FIGO publicând în paralel ambele
clasificări.
TNM caracterizează boala prin extensia ei anatomică. În prezent, există tendinţa de a
evalua prognosticul bolii şi prin caracterizarea agresivităţii tumorii cu ajutorul factorilor de
agresivitate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Elemente de oncologie generală - sub redacţia Prof. Dr. Doc. Al.Trestioreanu, Bucureşti,
1986
2. P.F. Denoix, Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1:1-69 (1944) şi 5-82 (1944)
3. International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical stage Classfication
and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant
tumours of the breast and larynx, Paris, 1958
4. TNM Classification of malignant tumours, Sixth Edition UICC, Edited by L.H. Robin
and Ch. Wittekind 2002 .
5. World Health Organization Technical Report Series, number 53, July 1952, p. 47-48
6. S. K. Carter, Robert B. Livingstone, Principles of cancer treatment, McGrow Hill, 1982
7. Prof. Dr. N Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, Editura Medicală, 2001.
8. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993, A comentary on
uniform use. P.Hermanek, D.E.Henson, R.V.P.Hunter, L.H.Sobin, Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo 1993
9. UICC: Prognostic factors in cancer. P. Hermaneck, M.K. Gospodarowicz, D.E. Hanson
et al. (editors), Spinger Verlag, 1995
10. AJCC Cancer staging Handbook – from the AJCC Cancer Staging Manual – Sixth
Edition 2002