STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE
 Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3 componente: – T – extensia tumorii primare; – N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor
limfatici regionali;

– M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.

GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.  Identică cu cea dată de UICC – International Union Against Cancer.  Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.  În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale stadializării TNM.

• Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament. • Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane. • Estimarea prognosticului. .OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM • Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant). • Evaluarea răspunsului la tratament.

tumora poate fi stadializată. dar trebuie analizată separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.REGULI GENERALE DE CLASIFICARE • Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM. . • În cazul în care nu există biopsie sau citologie.

aTNM .REGULI GENERALE DE CLASIFICARE • Se descriu 4 clasificări: – Clinică – cTNM / TNM – Patologică – pTNM – În cazul recidivei – rTNM – La autopsie .

• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se va modifica ulterior. . • Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare. endoscopie. • Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament. biopsie.CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM • Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului. imagistică. explorare chirurgicală). • Nu se limitează la examenul clinic. utilizează şi metode paraclinice (ex.

• Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului. .pTNM • Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile date de examinarea histopatologică.CLASIFICAREA PATOLOGICĂ .

Exepţie – tehnica ganglionului santinelă.CLASIFICAREA PATOLOGICĂ . • Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică. • O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN.pTNM • Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă. dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0. . astfel încât să poată fi apreciată cea mai mare categorie de pT.

pTNM • Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0. pM0. • Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea anatomică. • Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. respectiv pM0. flowcitometria.2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. PCR) – pN0. .CLASIFICAREA PATOLOGICĂ . • Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca pN0.

când categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică. .pTNM • Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică.CLASIFICAREA PATOLOGICĂ .

CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI . • Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă. . dar nu indispensabilă.rTNM • Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală. în măsura în care este clinic posibilă.

aTNM • Se realizează după moartea pacientului.CLASIFICAREA LA AUTOPSIE . . • Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii. în situaţia în care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii.

N. Tis – carcinom in situ. .DEFINIREA T. T0 – fără evidenţa tumorii primare.4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.T • • • • Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.2.3. M TUMORA PRIMARĂ . T1.

• N1.2.N • Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi • N0 – fără invazie în ganglionii regionali.3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.DEFINIREA T.invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă. M GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI . Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca metastază limfatică. . N. .

M METASTAZE LA DISTANŢĂ . PLE.DEFINIREA T. • M1 – cu metastaze la distanţă. HEP. Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T. OSS. OTH. MAR. SKI. PUL. ADR. LYM. Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex.M • Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate • M0 – fără metastaze la distanţă. .M1 poate fi stabilit clinic (cM1). BRA. N. N.

). • În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World Health Organisation). osteosarcom. . colangiocarcinom etc. carcinom scuamos.TIPUL HISTOPATOLOGIC • Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă cel mai mult (ex.

indicele mitotic. G4 – nediferenţiat). • Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat. • Utilizat şi în cazul altor parametrii predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear.GRADUL HISTOLOGIC • Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine. .

G3 – slab diferenţiat. G4 – nediferenţiat. G2 – moderat diferenţiat. • • • • G1 – bine diferenţiat.GRADUL HISTOLOGIC • Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat. .

.GRADUL HISTOLOGIC • Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de evaluare. • Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.

GRADUL HISTOLOGIC • NU se aplică pentru: – – – – – – – – – carcinoamele tiroidiene carcinoamele pleoapei retinoblastoame tumori testiculare maligne melanoame cutanate. carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare) carcinom bronhopulmonar cu celulă mare sarcom Ewing rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi. • Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4: .

r.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM – Sufixul m – Prefixele y. a – Invazia vasculară limfatică (L) – Invazia venoasă (V) – Tumora reziduală (R) .

hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de clasificare T. • În cazul tumorilor multiple.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Sufixul m: • Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur organ. simultane într-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T este cea selectată pentru clasificare şi stadializare. • În unele situaţii (ex. . • Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. • Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca tumori independente în organe diferite. ovarian. neoplasm tiroidian. T2(m) sau T2(5).

. ypTNM. • Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM. • Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul y • Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un tratament multimodal specific iniţial. • NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului.

. Prefixul a • Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie. • Se prescurtează rTNM. după un interval liber de boală.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul r • Indică o tumoră recurentă.

. • L0 – fără invazie vasculară limfatică.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia vasculară limfatică (L) • Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată. • L1 – cu invazie vasculară limfatică.

.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia venoasă (V): • • • • Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată V0 – fără invazie venoasă V1 – cu invazie venoasă microscopică V2 – cu invazie venoasă macroscopică.

– R0 – fără tumoră reziduală. . – Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Tumora reziduală (R): • Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după terminarea tratamentului. • Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă. • Reflectă efectele tratamentului. – R1 – tumoră reziduală microscopică. • Este un puternic factor prognostic. – R2 – tumoră reziduală macroscopică.

• Atât clasificarea TNM. cM şi/sau pT. • Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T. acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii. • Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură a organului care să permită celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0.GRUPAREA PE STADII • După stabilirea categoriilor cT. pM – acestea pot fi grupate în stadii. • Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte supravieţuirea. cN. pN. cât şi stadiul odată stabilite. . N sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată). nu se modifică.

– orice clasificare T. N. . acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC. • Ex. atâta timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.SUBSTADII TNM • Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare. M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt validate.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL • Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric. CT abdominal. • Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală şi analiza anatomopatologică a piesei rezecate. colonoscopie cu biopsie. pentru evidenţierea metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare: radiografie pulmonară. . examen clinic. PET. ecografie abdominală.

T2 – tumora invadează musculara proprie. T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează peritoneul visceral. • Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei • • • • propria. T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu. T1 – tumora invadează submucoasa. • T0 – fără evidenţa tumorii primare.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria T: • Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. .

limfatici regionali.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria N: • Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată. . • N1 – metastaze în 1-3 ggl. • N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali. • N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.

• M1 – cu metastaze la distanţă.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria M: • Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate • M0 – fără metastaze la distanţă. .

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Clasificare pe stadii: Stadiu 0 – Tis N0 M0 Stadiul I – T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadiul IIA – T3 N0 M0 Stadiul IIB – T4 N0 M0 Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0 Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0 Stadiul IIIC – oriceT N2 M0 Stadiul IV – oriceToriceN M1 .

.pentru carcinoame (nu se aplică • • • • • • • • • sarcoamelor.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Tipul histopatologic . limfoamelor sau tumorilor carcinoide): Adenocarcinom in situ Adenocarcinom Carcinom medular Carcinom mucinos (tipul coloid) Carcinom cu celule în inel de pecete Carcinom epidermoid Carcinom adenoscuamos Carcinom cu celulă mică Carcinom nediferenţiat.

• G2 – moderat diferenţiat. • G3 – slab diferenţiat. . • G1 – bine diferenţiat. • G4 – nediferenţiat.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Gradul histologic: • Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.

. margini negative. margini pozitive sau tumoră reziduală macroscopică după rezecţie. tumoră microscopică reziduală după rezecţia tumorii macroscopice. fără tumoră reziduală după rezecţie. margini pozitive. • R2 – rezecţie incompletă. • R1 – rezecţie incompletă.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Tumora reziduală: • R0 – rezecţie completă.