STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE
 Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3 componente: – T – extensia tumorii primare; – N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor
limfatici regionali;

– M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.

GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.  Identică cu cea dată de UICC – International Union Against Cancer.  Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.  În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale stadializării TNM.

• Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane. . • Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM • Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant). • Estimarea prognosticului. • Evaluarea răspunsului la tratament.

. tumora poate fi stadializată. • În cazul în care nu există biopsie sau citologie. dar trebuie analizată separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.REGULI GENERALE DE CLASIFICARE • Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE • Se descriu 4 clasificări: – Clinică – cTNM / TNM – Patologică – pTNM – În cazul recidivei – rTNM – La autopsie .aTNM .

• Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare. endoscopie. biopsie. .CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM • Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului. • Nu se limitează la examenul clinic. • Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament. explorare chirurgicală). imagistică. utilizează şi metode paraclinice (ex. • Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se va modifica ulterior.

.pTNM • Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile date de examinarea histopatologică. • Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.CLASIFICAREA PATOLOGICĂ .

pTNM • Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă. Exepţie – tehnica ganglionului santinelă.CLASIFICAREA PATOLOGICĂ . • Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică. . • O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0. astfel încât să poată fi apreciată cea mai mare categorie de pT.

pM0.CLASIFICAREA PATOLOGICĂ . respectiv pM0. • Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca pN0. . • Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. • Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea anatomică.2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. PCR) – pN0. flowcitometria.pTNM • Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ . când categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică.pTNM • Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică. .

în măsura în care este clinic posibilă.CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI .rTNM • Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală. dar nu indispensabilă. • Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă. .

.aTNM • Se realizează după moartea pacientului. în situaţia în care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii.CLASIFICAREA LA AUTOPSIE . • Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii.

Tis – carcinom in situ. T1.T • • • • Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. T0 – fără evidenţa tumorii primare.2.4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare. . N.3. M TUMORA PRIMARĂ .DEFINIREA T.

. Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca metastază limfatică. N.3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici. M GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI .2.DEFINIREA T. • N1. .N • Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi • N0 – fără invazie în ganglionii regionali.invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.

BRA. HEP. SKI. N.DEFINIREA T. PLE. OSS. LYM. Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex.M • Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate • M0 – fără metastaze la distanţă. . ADR. M METASTAZE LA DISTANŢĂ . N. Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T.M1 poate fi stabilit clinic (cM1). PUL. OTH. MAR. • M1 – cu metastaze la distanţă.

). • În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World Health Organisation). carcinom scuamos.TIPUL HISTOPATOLOGIC • Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă cel mai mult (ex. colangiocarcinom etc. . osteosarcom.

. G4 – nediferenţiat). • Utilizat şi în cazul altor parametrii predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear. indicele mitotic. • Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat.GRADUL HISTOLOGIC • Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine.

G4 – nediferenţiat. . G3 – slab diferenţiat.GRADUL HISTOLOGIC • Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat. G2 – moderat diferenţiat. • • • • G1 – bine diferenţiat.

• Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective. .GRADUL HISTOLOGIC • Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de evaluare.

carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare) carcinom bronhopulmonar cu celulă mare sarcom Ewing rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi. • Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4: .GRADUL HISTOLOGIC • NU se aplică pentru: – – – – – – – – – carcinoamele tiroidiene carcinoamele pleoapei retinoblastoame tumori testiculare maligne melanoame cutanate.

a – Invazia vasculară limfatică (L) – Invazia venoasă (V) – Tumora reziduală (R) . r.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM – Sufixul m – Prefixele y.

T2(m) sau T2(5). hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de clasificare T. • În cazul tumorilor multiple. • În unele situaţii (ex. simultane într-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T este cea selectată pentru clasificare şi stadializare. . • Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. • Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca tumori independente în organe diferite.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Sufixul m: • Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur organ. ovarian. neoplasm tiroidian.

• NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului. ypTNM. • Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul y • Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un tratament multimodal specific iniţial. . • Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.

Prefixul a • Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie. • Se prescurtează rTNM. după un interval liber de boală.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul r • Indică o tumoră recurentă. .

• L0 – fără invazie vasculară limfatică. • L1 – cu invazie vasculară limfatică. .ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia vasculară limfatică (L) • Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată.

.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia venoasă (V): • • • • Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată V0 – fără invazie venoasă V1 – cu invazie venoasă microscopică V2 – cu invazie venoasă macroscopică.

– Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată. • Este un puternic factor prognostic.ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Tumora reziduală (R): • Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după terminarea tratamentului. • Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă. – R0 – fără tumoră reziduală. . – R1 – tumoră reziduală microscopică. – R2 – tumoră reziduală macroscopică. • Reflectă efectele tratamentului.

pN. pM – acestea pot fi grupate în stadii. • Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T. • Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură a organului care să permită celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0. cM şi/sau pT. nu se modifică. acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii.GRUPAREA PE STADII • După stabilirea categoriilor cT. . • Atât clasificarea TNM. cât şi stadiul odată stabilite. N sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată). • Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte supravieţuirea. cN.

M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt validate. . N. • Ex. – orice clasificare T. acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.SUBSTADII TNM • Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare. atâta timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.

pentru evidenţierea metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare: radiografie pulmonară. • Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală şi analiza anatomopatologică a piesei rezecate. . colonoscopie cu biopsie. examen clinic.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL • Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric. PET. ecografie abdominală. CT abdominal.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria T: • Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. T2 – tumora invadează musculara proprie. T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează peritoneul visceral. • T0 – fără evidenţa tumorii primare. T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu. . T1 – tumora invadează submucoasa. • Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei • • • • propria.

. • N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici regionali.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria N: • Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată. • N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali. • N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.

.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria M: • Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate • M0 – fără metastaze la distanţă. • M1 – cu metastaze la distanţă.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Clasificare pe stadii: Stadiu 0 – Tis N0 M0 Stadiul I – T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadiul IIA – T3 N0 M0 Stadiul IIB – T4 N0 M0 Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0 Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0 Stadiul IIIC – oriceT N2 M0 Stadiul IV – oriceToriceN M1 .

pentru carcinoame (nu se aplică • • • • • • • • • sarcoamelor. . limfoamelor sau tumorilor carcinoide): Adenocarcinom in situ Adenocarcinom Carcinom medular Carcinom mucinos (tipul coloid) Carcinom cu celule în inel de pecete Carcinom epidermoid Carcinom adenoscuamos Carcinom cu celulă mică Carcinom nediferenţiat.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Tipul histopatologic .

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Gradul histologic: • Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat. • G3 – slab diferenţiat. • G2 – moderat diferenţiat. • G1 – bine diferenţiat. . • G4 – nediferenţiat.

. tumoră microscopică reziduală după rezecţia tumorii macroscopice. fără tumoră reziduală după rezecţie. • R1 – rezecţie incompletă. margini negative. • R2 – rezecţie incompletă. margini pozitive. margini pozitive sau tumoră reziduală macroscopică după rezecţie.EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Tumora reziduală: • R0 – rezecţie completă.