03.03.

2016
Cancerul: se caracterizeaza prin aparenta fenotipului malign
Fenotipul malign :
I . Cresterea tumorala
II. Transformarea migratorie

I. Cresterea tumorala: se cararcterizeaza prin parametrii cresterii tumorale respectiv perioada

de evolutie oculta si relatia diagnostic clinic – metastaze.
II. Transformarea migratorie : ne da informatii despre invazie locala (boala subclinica) si
aparitia metastazelor (invazie la distanta).

1. Parametrii cresterii tumorale:

 posibilitatea de a evolua cresterea unei tumori se bazeaza pe relatia : dublarea volumului
tumorii in relatie cu timpul.
Ex: o tumora pulmonara se dubleaza in volum in 6 saptamani
vs.
o tumora mamara se dubleaza in volum in 2 ani
Ex: o tumora mamara se dubleaza in volum intr-un an
vs.
o tumora mamara se dubleaza in 3 ani

 accelerarea tardiva: tumora la inceput in primele luni creste incet dar dupa aceea
cresterea/ dublarea este rapida.
 cresteera tumorala de tip exponential
 echilibrul intre diviziunea celulara vs. moartea celulara.

Ritmul cresterii tumorale difera de la un cancer la altul:

Ex: de la 1 celula tumorala pana la 100 de celule tumorale (10² ) exista 23 de zile.
de la 1 celula tumorala la 1cm3 de tumora ( 109 ) celule trec de obicei 100 de zile.
de la 1 celula tumorala la o tumora cu diametrul de 7 cm pot trece 4 saptamani.
Aceste 3 tipuri de cresteri tumorale se numesc cresteri tumorale exponentiale, este independent de
nr total de celule.

Cresterea de tip Gompertziana: se caracterizeaza printr-o crestere initial exponentiala urmata de o

crestere care se diminueaza progresiv.

2. Perioada de evolutie oculta: dupa aparitia primei celule tumorale clinicianul nu vede tumora. Nu
se stie exact cand a aparut prima celula tumorala. Cand se poate detecta o tumora priitiva
aceasta poate fi de 1g, 1cm3 , 1 ml.

De la prima celula tumorala care are dimensiunea de 1µm pN a junf L o tumora de 1g, 1 cm3, trec
30 de dublari de volum ale tumorii.
Nu sunt cunoscute/sesizate aceste 30 de dublari, daca evolutia continua se mai pot prodce
alte dublari tumorale 15, 17 dublari, in total 45 , 47 de dublari sunt compatibile cu viata.
Nu se cunoaste perioada cand s-a produs carcinogeneza, se poate calcula numai matematic.
Ex: fiecare tip de tumora are alt model de crestere/ se banuieste alt mod de crestere , astfel :
leucemia creste exponential
cancerul mamar urmeaza 2 modele de crestere fie exponential ( 9 ani ) , fie
Gompertzian (4 ani).
 !!! Perioada oculta a unei tumori mamare este mai lunga decat perioada clinica.

3. Relatia diagnostic clinic – producerea metastazelor:

Metastazele: formatiuni tumorale cre sunt formate din celule tumorale care s-au desprins de pe
tumorile primare si care prin circulatia sangvina au format alte formatiuni tumorale in diferite
organe = metastaze la distanta.
Ex: tumorile bronhopulmonare dau metastaze cerebrale si suprarenale
cancerul mamar da metastaze osoase, hepatice, pulmonare, cerebrale, ganglionare.
De ce trebuie sa stim momentul in care s-a produs metastazarea ? interes practic: daca o tumora
da metastaze precoce in cursul evolutiei atunci tratamentul necesar este cel sistemic
(chimioterapie) .
Ex: sarcoamele osoase, tumorile pulmonare dau metastaze la distanta precoce : se incepe cu
chimioterapie.
Acele tumori care in cursul evolutiei lor dau metastaze tardive beneficiaza de diagnostic
precoce care ajuta la depistarea in faze incipiente.
Ex: cancerul de prostata , unele tipuri de cancer mamar, col uterin.
Parametrii cresterii tumorale sunt in corelatie cu urmatorii factori:
- ritmul de crestere a tumorii
- masurarea cresterii tumorale
- gradul de diferentiere a tumorilor (histopatologic)
- nr ganglionilor invadati.

II . Transformarea migratorie:
Orice tumora care incepe sa creasca , initial nu a strapuns membrana bazala a spatiului
interstitial, dupa un timp de evolutie devin infiltrative si strapung membrana bazala respectiva.
Invazie locala : chirurgical se ....
Tumorile maligne sunt delimitateinfiltrativ (neregulat) in organul pacientului, dupa interventia
chirurgicala in organism pot sa ramana celule tumorale, care nu se pot detecta prin metode clinice
imagistice, care pot sa creeze recidive locale.
Dupa indepartarea unei tumori trebuie sa ramana o margine de rezectie negativa
indispensabila pentru reducerea procentului de recidive locale.
Invazia migratorie este metastazarea la distanta:

- metastaze limfatice
- metastaze hematogene
1. Metastazele limfatice: respecta drenajul limfatic al organului respectiv.
sunt numite categoria N in sistemul TNM
si ele sunt metastaze la distanta.
2. Metastazle hematogene : se numesc metastaze la distanta si se refera la categoria M in
sistemul TNM.

Metastazele se distribuie prin sistemul circulator stiind ca sistemul capilar poseda filtre care lasa sau
nu sa treaca metastazele. Diferitele tipuri de tumori au caracteristici metastatice diferite.
Ex: Tumori digestive : primul filtru este ficatul, iar metastazele extra hepatice apar rar si tardiv.
cancerul renal are primul filtru plamanul
cancerul bronhopulmonar are primul filtru plamanul.
Sistemul TNM: (stadializare )
Stadializarea cancerului este o etapa foarte importanta in perioada diagnosticului initial al
tumorii. Prin stadializare se stabileste extensia bolii.
Se face prin metode clinice ( imagistice/ si metode chirurgicale).
Cand stadializarea se face prin metode clinice este o stadializare clinica : cTNM ;
Cand stadializarea este facuta chirurgical , post-chirurgical : pTNM.

Stadializarea: categoria T: defineste tumora primara

N: metastazele produse in ganglionii limfatici
M: metastazele la distanta.
Pentru categoria T avem :T x :nu se poate defini tumora primara
T 0 : tumori milimetrice
T 1 ,T 2,T 3,T 4 intre ele diferenta este gradul de invazie, dimensiunea si
fixitatea tumorii

Pentru categoria N avem: N x : nu se poate defini tumora primara

N 0, N 1, N 2, N 3: dimensiunea, fixitatea, numarul ganglionilor interesati.

Pentru categoria M avem : M x

M 0 : nu are metastaze
M 1: sunt prezente metastaze

Alte clasificari :
FIGO : federatia internationala a ginecologilor oncologi
ANN
DUKES : tumori rectale

Clasificarea TNM este conturata in clasificare in stadii clinice (0,1,2,3,4). De obicei tumorile in stadiul
0 nu strapung membrana bazala;
in stadiul 1 : sunt tumori mici localizate, fara adenopatii locale, fara
metastaze.
in stadui 2: pot apare ivazie ganglionara, tumori mai mari
in stadiul 3 : tumori voluminoase, apar si adenopatii mari, faza tumorilor
avansate loco-regional
in stadiul 4: tumorile au invazie ganglionara importanta si metastaze la
distanta.

Diagnosticul cancerului se bazeaza pe:

1. Anamneza pacientului
2. Examenul clinic al pacientului
3. Indicele de performanta
4. Examinarile imagistice
5. Examenele endoscopice
6. Examenele de laborator
7. Compararea diagnosticelor
8. Factori prognostici

1. Anamneza pacientului:
 Antecedentele heredo-colaterale : pot fi semnificative pt stadiul bolii (boli prezente la
rudele pacientului), se intreaba pacientul daca a mai avut in antecedente o alta tumora
maligna.
Examenul pacientului: cu cancer mamar daca a avut tratament pentru limfom Hodgkin
cu cancer amigdalian tratat in trecut , are acum cancer de planseu
bucal : radioterapia este limitata de tratamentul anterior.
boli cronice: BPCO, cardiopatii, HT, AVC, sclerodermii, coexistenta acestor boli va limita
anumite tipuri de chimioterapii

2. Examenul clinic vizeaza:

-palparea tumorii primare daca exista: tumori cutanate, mamare, ganglionii limfatici.
-implica efectuarea unor examinari gen tuseu vagial ,rectal.

3. Indicele de performanta (IP) :

Este un element important in oncologie, utilizeaza scala ECOG
IP 0 : pacientul nu are semne sau simptome si poate sa desfasoare activitate zilnica
fara restrictii
IP 1 : pacientul poate sa desfasoare activitate zilinica dar cu usoara restrictie pentru
activitatile dificile.
IP2: pacientul poate sa se auto-ingrijeasca dar isi petrece stand in pat mai putin de
50% din zi.
IP3 : pacientul poate executa activitati limitate de auto-ingrijire dar sta in pat peste
50% din zi.
IP4 : pacientul nu se poate auto-ingriji si petrece 100% din zi stand in pat.

4. Examinarile imagistice:
Au rol in oncologie sa stabileasca extensia tumorii primare, prezenta/ absenta interesarii
ganglionare / metastaze. Pentru fiecare localizare tumorala exista un set de examinari
neceseare : rgr , CT cu contrast, RMN cu contrast, PET/CT, scintigrafie (are ca radiotrasor
Tehmetin ), ecografia de organ: mamar, abd, tiroidian , parti moi.

5. Metode endoscopice:
Prin introducerea in organism a unui tub flexibil cu fibra optica si care permite vizualizarea
directa a tumorii primare: bronhoscopie, esofagoscopie, gastroscopie, colonoscopie,
rectoscopie.

6. Examenul de laborator: Hemoleucograma :prezenta / absenta anemiei, leucopeniei,

neutropeniei. Examenele bioclinice sustin posibilitatea unei insuficiente de organ (renal,
hepatic) ,modifica conduita terapeutica. Daca neutrofilele scat sub 500 poate apare
neutrofilia febrila: antibiotice si medicatie specifica.
Markeri tumorali: pot ajuta diagnosticarea cancerului, dar prezenta /absenta markerilor
patologici nu trebuie si.........
Principalii markeri : C.A 125 : cancer ovarian
C.A 15-3 : c. mamar
 C.A 19-9
PSA : c. prostata
alfafetoproteina : c. hepatic
FCC: c. de col uterin, epidermoid
7. Confirmarea malignitatii: este absolut necesara pentru tratarea cancerului. Biopsia poate fi
realizata prin interventie chirulrgicala (biopsie deschisa) si microbiopsie.
Biopsia deschisa: excizionala , cand se indeparteaza toata formatiunea tumorala.
incizionala , cand se preleveaza o portiune din tumora
Microbiopsia: cu ac gros, se efectueaza cu ghidaj ecografic (mamografic)
!!! Nu se incepe tratamantul oncologic fara test HISTOPATOLOGIC.

8. Boli asociate ,(comorbiditati) : daca exista pot modifica conduita terapeutica.

Factori prognostici : chimici, biochimici, histopatologici.