Gastroenterologie Curs 8 AMG II Sem II

CANCERUL COLORECTAL

Cancerul colorectal cuprinde procese neoplazice cu punct de plecare în mucoasa sau

submucoasa de rect sau colon.
Epidemiologie.
Este o forma de cancer foarte frecventă, a patra după plămân, stomac și sân.
Pe primele locuri America de Nord, Europa de vest, Noua Zeelanda și Australia, iar cu
incidența cea mai joasă America de sud și Africa. De remarcat în ultimii 40 ani, dublarea
incidenței la fiecare decadă. Vârsta riscului de cancer 40-45 ani; dar întâlnim și sub 40 ani cu
implicarea factorului genetic.
Factori de risc.
a) Genetic. Sunt implicate entitati conditionate genetic:
•sindroamele polipozei adenomatoase ca polipoza adenomatoasa familiala, polipoza
adenomatoasa atenuata, sindromul Gardner, sindromul Turcot.
•cancerul ereditar nonpolipos (sd Lynch)
•cancer familial de colon.
Studiile citogenetice au identificat in cancerul colorectal nefamilial unele transformari
genetice induse de factorii de mediu, ale caror consecinte sunt dezorganizarea si alterarea
mecanismelor moleculare de control ale proliferarii celulare (mutatii ale genelor supresoare).
Factorii de mediu au un rol predominant.
b) Alimentatia hipercalorica, exces de lipide animale si carne rosie (porc, vita si miel);
c) Deficit in factori de aparare: fibre vegetale, vit A si betacarotenul, vit C, E, calciul, uleiul
de peste, acidul folic; un rol special au cruciferele, leguminoasele, ciupercile, ceapa,
usturoiul, citricele, afinele, curcuma.
Rol cancerigen: alcoolul (toate formele), fumatul se coreleaza cu incidenta crescuta a
polipilor, deci indirect cu cancerul.
NB. 25% din pacientii cu polipi adenomatosi (neereditari) dezvolta cancer. Este cancerul
“Sporadic”. Riscul mai mare il au polipii peste 1 cm, multipli.
d) Bolile inflamatorii sunt precanceroase.
e) Obezitatea si sedentarismul favorizeaza.

1
Clasificare:
– CCR ereditar 20-25% (polipos, nonpolipos, cancer familial);
– CCR neereditar 75-80% “sporadic”. Se coreleaza cu stilul de viata.
Morfopatologie.
•Distributia cancerului pe segmente este inegala; 60% din pacienți au pe colonul distal,
sigmoid și rect. Urmeaza ascendentul cu 25% și diferența de 15% pe transvers. In 4%
cancerele sunt sincrone sau metacrone.
•Se descriu formele: vegetant, ulcerativ, infiltrativ (stenozant), coloid, mixte.
•Ritmul de creștere este lent, dublarea tumorii se produce in 120-620 zile.
•Extensia tumorii se realizează pe cale directa, limfatică, hematogena, perinervoasa și
endoluminala.

Clinic:

– modificarea tranzitului, cu tendința spre constipație sau defecație incompleta, dificila.

– instalarea progresiva a unei anemii feriprive, impune explorarea endoscopică.
– creșterea tumorii va adauga patru categorii de semne:
• sd obstructiv (ocluzia)
• hemoragia digestivă inferioară (aparenta sau oculta)
• semne ale invaziei tumorale (dureri și alte semne in zona cu tumora: urinare,
tenesme rectale, gastrice...)
• manifestări generale( astenie, inapetența, declin ponderal).
– sindroame paraneoplazice: neurologice, articulare, dermatologice, endocrine.
Examenul fizic:
Mult timp este necaracteristic. Poate fi anemie și sensibilitate in zona cu formațiunea.
Ulterior, diagnosticul este sugestiv prin palparea tumorii, mobilitate și sensibilitate, prin
complicații, metastaze.
Obligator este tușeul rectal.

2
Explorări:
– Hemoragiile oculte.( Test Hemocult). Rezultatul negativ nu infirma diagnosticul de cancer.
Este test de screening la grupe de populație cu risc.

– Colonoscopia este standardul de aur și oferă siguranța in diagnostic prin prelevarea de

material. Se pot face polipectomii. Este contraindicata in perforatie.

– Cromoendoscopia: se folosește un colorant care se fixează pe leziunile neoplazice.

– Endoscopia cu magnificatie releva detalii ale mucoasei (displazie, adenom, cancer).
– Irigografia este utila când nu se poate face colonoscopia..releva lacuna neregulată, lacuna
circumferentiala cu aspect de “cotor de mar”.
– Ecografia abdominala poate oferi multe date privind tumora, metastazele regionale
ganglionare, hepatice și peritoneale.
– Tomografia cu substanța de contrast oferă date privind tumora, extensia locală și la
distanță.
– Rezonanta magnetica nucleară este utila pentru stadializarea tumorala.
– Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) oferă date privind recidiva și metastazele.
– Radiografia pulmonara pentru metastazele pulmonare.
– Markerii tumorali: CEA, CA 19-9, Tumor M2 PK in materii fecale
– Examene hematologice și biochimice: cele de rutina.

Diagnostic pozitiv: criterii clinice și paraclinice.

Clinic, când sunt semne sugestive și la cei cu risc de a face boala (pacienți cu boli intestinale
care pot degenera malign: polipoza familială, adenoame, boli inflamatorii, cancer de sân).
Exista un program de screening standardizat pe grupe populaționale:
– populația cu risc mediu (peste 50 ani, fără factori de risc aditionali): hemoragii oculte anual,
colonoscopia la 5-10 ani; dacă hemoragiile oculte sunt prezente, imediat colonoscopia.
– persoane cu antecedente familiale de cancer colorectal sau polipi: cu o ruda de gr I, cu
cancer sub 60 ani, sau doua rude de gr I, cu cancer indiferent de vârsta, se recomanda
colonoscopia la 5 ani începând cu varsta de 40 ani, sau 10 ani mai repede de vârsta
diagnosticării rudei. Daca rudele sunt mai îndepărtate, vârsta depistării peste 60 ani,
screeningul se practica ca la persoanele cu risc mediu.
– persoanele cu risc pentru cancer de colon ereditar: dezvoltarea polipozei impune
colectomia. Deci, colonoscopia fff devreme și control la 1-2 ani.

3
– pacienți cu cancer colorectal in antecedente: control pentru tumori sincrone sau metacrone.
Dupa ablatia tumorii, se recomanda la 6 luni, apoi 1 an, iar ulterior la interval de 3 ani, apoi la
5 ani dacă rezultatul este bun.
– polipii adenomatosi după extirpare: control la 3-5 ani. Daca sunt mari, sesili, malignizati,
control la 6 luni.
– pacienții cu boli inflamatorii prezintă risc pentru cancer colorectal: după 8-10 ani de
evoluție se practica colonoscopia cu biopsii multiple din zonele cu modificări importante;
apoi control la 1-2 ani.

Evoluția: este lenta și progresiva. O tumora de 1 cm in doi ani cuprinde întreg lumenul.

Complicații: anemia, infecția, ocluzia, fistulizarea in peritoneu sau organele învecinate,

metastazele.

Prognosticul: depinde de stadiul depistării, de gradul diferențierii tumorale, tipul histologic,

apărarea imunologică, de bolile asociate, de segmentul din colon, de complianța pacientului
la tratamentul recomandat.

Profilaxie. Intrucat majoritatea cancerelor de colon evoluează din polipi, profilaxia

cancerului se face prin profilaxia polipilor și tratarea lor când apar (polipectomie).
Regimul de viața este foarte important. Sunt factori care favorizează și alți factori care
protejează: fibrele, vitaminele, antioxidanții, carnea roșie, grăsimile animale, obezitatea,
activitatea fizica, fumatul creste riscul formarii polipilor, alcoolul.

4
Tratament:
1. Chirurgical. Este de elecție, clasic sau laparoscopic. Depinde de localizarea tumorii, de
stadiul evolutiv, de starea clinica, de complicații. Este standardizat in funcție de localizare.
Tratamentul laparoscopic are avantaje dar și dezavantajul timpului prelungit al intervenției și
metastaze la nivelul cicatricilor de trocar.(20% din cazuri).
2. Endoscopic. Polipectomia unui polip malignizat, mucosectomia, plasarea unui stend
preoperator sau definitiv intr-o stenoza cu ocluzie intestinala prin tumora de colon,
dilatarea cu balon a unei stenoze tumorale(paliație).
3. Chimio-, radio- și imunoterapia se utilizează ca mijloace adjuvante chirurgiei radicale; au
rol in reducerea extensiei tumorale, a metastazelor și in prelungirea duratei de supraviețuire.
•Chimioterapia are multe variante și se indica postoperator pentru a preveni recidiva locală și
metastazele. Indicatia absoluta st III TNM (oricare T-extensie pana la organele din jur, N 1-2,
M 0).

•Radioterapia pentru cei cu cancer rectal, modalitate adjuvanta sau paliativa .

Produce convertirea tumorilor nerezecabile in rezecabile.
Produce iradiere cu proctita, enterita.
•Imunoterapia cu rol de imunomodulare: interferonii, Interleukina –2 (reduce imunodepresia
postoperatorie).

5
PARAZITOZELE

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 GIARDIAZA.

Agentul patogen Giardia sau lamblia este un parazit flagelat.

Chisturile reprezintă forma infecțioasă și pot supraviețui mult timp in mediu umed; in
intestinul subțire chisturile eliberează trofozoiți care adera de mucoasa, dar nu o infiltrează.
Transmitere: prin apa și alimente și de la om la om. Este foarte mult prezenta.
Clinic:
– colonizarea superioară, colecist, cai biliare, duoden, jejun
– se exprima prin diaree pastoasa, gălbuie
– colici abdominale
– colecistita
– icter
– sindrom de malabsorbție
– deficit de lactaza
– urticarie
– ulcerații aftoase
– artrita reactiva.
– pot fi excretori de chiste asimptomatici.
Diagnostic: chisturi in scaun.
Tratament:
– Metronidazol 3*500 mg timp de 5 zile.
– Tinidazol 500 mg 4 tb intr o priza.
Boala se poate autolimita,dar și croniciza.

20
AMIBIAZA.

Agentul patogen: Entamoeba histolytica (chisturi și forma trofozoiti).

Chisturile reprezintă forma infecțioasă și de rezistența in mediu umed. Ele eliberează
trofozoiti care adera la mucoasa determinând necroze celulare și ulcerații și pot penetra
peretele intestinal. 90% din infecții sunt asimptomatice.
Epidemiologie: ubicuitar, ca la Giardia. Circa 50 milioane de îmbolnăviri pe an; 40.000 de
decese in Germania.(este boala de import).
Clinic:
– acuze abdominale cu scaun hemoragic (jeleu de zmeura)
– colita cronica necrotizantă
– dureri abdominale intense
– diaree severa
– declin ponderal
– febra.
Complicații: penetratii intestinale cu abcese, peritonita, abces hepatic, pulmonar, cerebral.
Diagnostic:
– chisturi și trofozoiti in scaunul proaspăt.
– colonoscopia cu biopsie;
– anticorpi Ig M in ser
– ecografia abdominala (ficat lezat, abcese)
Terapia:
– Metronidazol 500 mg de 3 ori pe zi 10 zile.
– Tinidazol 1,5 gr/zi 5 zile.
– apoi, Paromomicina (analog de Neomicina, un aminoglicozid) cu efect antiparazitar pentru
eliminarea chisturilor ( 25-30 mg/ kg corp, 10 zile).

21