NEOPLASM GASTRIC

1. Epidemiologie
- Prevalenta si mortalitatea carcinomului gastric ( in special cel distal) este in scadere
cu aproximativ 2 pana la 7%/an
- Aproape un million de cazuri noi de CG dg la nivel global in 2012 cu aprox 723
decese.
- Incidenta cancerului de cardie si gastroesofagian este in crestere
- 1/3 din toate cancerele apar in portiunea proximala, predominant la cardie si JGE
- O cauza a scaderii incidentei pare sa fie o mai buna depozitare a alimentelor ( a scazut
rata de consum a alimentelor afumate, murate), scaderea consumului de sare,
cresterea refrigerarii alimentelor si cresterea consumului de fructe si legume.
- Variatiile
- 2 entitati de cancer gastric se diferentiaza prin factorii de risc si HP: cancerul gastric
difuz- asociat cu factori ereditari cu localizare proximala, nu apar pe fondul unei
metaplazii intestinae sau displazie si caancerul gastric de tip intestinal – distal, la
pacientii tineri, asociaza modificari inflamatorii pe fondul infectiei cu Helibacter
pillory

- Dieta: CG asociat consumlui de carne rosie, varza, condiment, peste, alimente afmate
sau prezervate in sare, dieta bogata in carbohidrati, si consum scazut in grasimi,
protein si vit A, C si E; aportul dietetic de seleniu pare sa fie invers proportional cu
riscul de CG
- Infectia cu HP: creste riscul de ADK gastric si poate fi un cofactor in patogenia in CR
noncardie; este present la 89% din pac cu CG tip intestinal si 32% cu cancer gastric
tip difuz;
- Ereditar si dependent de rasa: Africanii, asiaticii si Americanii hispanici au risc mai
mare decat populatia alba; patternul difuz pathologic este vizibil in familiile c mai
multi membri afectati
- Anemia pernicioasa, achlorhydia si gastrita atopica: anemia pernicioasa prezinta risc
relative pentru CG de 3 pana la 18 ori mai mare decat populatia generala
- Rezectie gastrica anterioara: ADK gastrice tip stump care au o latent dde aparitie de
15-20 ani, sunt mai frecvente la pacientii care au primit tratament chirurgical pentru
lcerul peptic benign in special la cei cu hypoclorhidie sau reflx de bila alkaline.
Aceste cancere sunt associate c diplazie de mucoasa, nivele crescute de gastrina si
prognostic prost.
- Displazie de mucoasa: grad I pana la III, gradul III prezinta pierderea diferentierii
celulare si mitoze crescute. Metaplazia intestinala cu schimbarea epiteliului glandular
gastric cu mucoasa intestinala, este asociata cu CG tip intestinal
- Polipi gastrici: ½ din polipii adenomatosi prezinta modificari carcinomatoase. Polipii
hiperplastici (>75% din totalul polipilor) nu par sa aiba potential malign. Pacientii cu
FAP ( polipoza adenomatoasa familiala) au incidenta mai mare de CG si necesita
supraveghere endoscopica
- Gastrita cronica: in gastrita atrofica cronica de corp si antru cauzele principale par sa
fie : infectia cu HP, boli autoimmune ( anemia pernicioasa) si factori de mediu. In
boala Menetrier ( gastrita hipetrofica) a fost observata de asemenea o incidenta
crescuta a CG
- ALTI FACTORI DE RISC: varsta si sexul : barbati peste 50 ani (incidenta de 2 ori
mai mare la barbate), grupa de sange: A, fumatul

Diagnostic diferential al polipilor:

- Polipi gastrici inflamatori: localizati frecvent in piloroantrum, asociat cuhipocloridie
si nu cu carcinoame
- Polipi gastrici hiperplazici (Menetrier polyadenome polipeux): cei mai frecventi 75%,
difeminati gastrici sunt de obicei mici si multi. Carcinom coexista in 8% din cazuri
- Polipi adenomatosi: frecvent in antrul, mari si de obicei unul singur. Carcinom
coexista in 60% din cazuri
- Adenoame viloase: frecvent maligne, rar in stomac
- Sindr polipoide : Familial gastric polyposis– multipli, peretele gastric este frecvent
invadat de carcinoma atipic, fara tumori ale oaselor si pielii; FAP – polipii sunt
adenomatosi, hiperplastici, sau hiperplazie de glanda fundica
2. Istorie naturala si Evolutie
Aproximativ 95% din CG sunt ADK, 5% leiomiosarcoame, limfoame, carcinoide, cancere
scuamoase sau alte tipuri rare
Clasificare HP (Lauren):
 Difuz (cellule solitare disseminate sau clstere mici ce cellule mici la nivelul
submucosae), apare la tineri mai frecvent cu o uusoara predominanta la femei, apare
la 50% din toate cazurile si 55% din cazurile nerezecabile
 Intestinal (cellule mari columnare polarizate cu infiltrate inflamator localizate in
zonele cu gastrita atrofica sau metaplazie intestinala), apare in regiunile cu risc
crescut si la pers varstnice, afectant mai mult barbatii
 Tipuri mixte
- Clasificarea clinica:
 Superficial
 Focal (polipoid, fungat sau ulcerativ0
 Infiltrative (linitis plastica)
- Clasificarea endoscopica Japoneza:
 Tipul I : polipoid sau mass-like
 Tipul II: plat, cu minima elevare sau adancitura
 Tipul III : cancerele associate cu ulcerul real
- Localizarea tumorilor:
 Distal 40%
 Proximal 35%
 Corp gastric 25%
- Carcinomul gastric se raspandeste limfativ si venos sau prin extensie directa sau prin
insamantarea suprafetelor peritoneale
- Tipurile ulcerative sip lipoid se raspandesc prin peretele gastric si implica sroasa si
nodulii limfatici de drenaj
- Tipul schiros invadeaza submucoasa si musculara, invelind stomacul si in unele
cazuri se raspandeste la nivelul intregului intestine
- Examenul fizic este frecvent normal
 - Boala metastatica apare in special la : ficat 40%, plaman (limfatic 40%), peritoneal
10%, ggl supraclaviculari ( noduli Virchow), ggl axilari stg (noduli Irish) si ombilicul
(nodulii Sister Mary Joseph)
- Meta osoase sclerotice, meningita carcinomatoasa, si M1 la ovar ( T Krukenberg) sau
la nivel rectal (la barbate – Blumer shelf) pot aparea de asemenea

- Analize multiple u aratat ca stadiul, invazia si implicarea ganglionara sunt cei mai
importanti factori de prognostic, cel mai important fiind nr de ggl pozitivi. Cei cu i-3
ggl pozitivi au prognosticul lafel de bun ca cei cu ggl negative
- Supravietuirea este mai buna la cei cancer superficial decat focal, cel mai prost
prognostic este la cei cu tipul infiltrative
- Clasificarea JES: supravietuirea este mai buna cu tipul II (plat)decat tipul III ( asociat
cu ulcer) si cea mai prosta in tipul I (polipoid)
- Tumorile de grad HP inalt au un prognostic prost
- Natura si gradul de extindere al rezectiei: suprav mai buna in rezectia complete (R0)
vs rezectia paliativa, gastrectomia distala vs cea proximala, gastrectomia subtotala vs
cea totala

3. Clasificare TNM si HP
Clasificare HP (Lauren):
 Difuz (cellule solitare disseminate sau clstere mici ce cellule mici la nivelul
submucosae), apare la tineri mai frecvent cu o uusoara predominanta la femei, apare
la 50% din toate cazurile si 55% din cazurile nerezecabile
 Intestinal (cellule mari columnare polarizate cu infiltrate inflamator localizate in
zonele cu gastrita atrofica sau metaplazie intestinala), apare in regiunile cu risc
crescut si la pers varstnice, afectant mai mult barbatii
 Tipuri mixte
- 90% din CG sunt ADK care snt clasificate in functie de tipul HP in tipurile difuz
(nediferentiat), si intestinal (bine diferentiat)
- Subtiparea moleculara au definit 4 subtipuri de CG la nivel genomic, transcriptomice
si proteomice, fara impact momentan asupra tratamentului
- Identificarea ggl maligni pe CT: ggl maligni
o Diametrul axului scurt 6-8 mm in ggl perigastrici
o Forma rotunda
o Necroza centrala
o Aspect heterogen sau captare crescuta
- Sensibilitatea CT pentru std ggl limf este de 62-5 %- 91.9%
- Efectarea de EMR sau ESD pt lex nodale de <2 cm - ofera info despre gr de
diferentiere, prezenta invaziei LV (LVI) si adancimea infiltratiei pentru o stadializare
T exacta . Aceste biopsii excizionale pot avea si rol therapeutic
- EUS – stadializare T (invazie tumorala), stadializare N si ocazional semen de
raspandire la distanta in organelle din jur sau prezenta ascitei
 - Pete Hypoechoic (dark) in peretele gastric – identifica localizarea tumorii, c pierderea
graduala a patternuli normal al peretelui, in straturile 1-3: mucoasa superficiala si
profunda si submucoasa = T1, str 1-4 : musculara propie = T2, invazie dincolo de
musculara proprie ce rezulta intr-un contur neregulat ce se coreleaza cu invazia
subseroasei= T3, pierderea serosae= T4a, extindere la org din jur (ficat, pancreas,
splina)=T4b
- Ggl perigastrici : mariti de volum, hypoechoic (dark), omogeni, bine circumscrisi,
rotunzi = ggl maligni sau inflamatori - necesita fine needle aspiration pt confirmare
- Determinarea amplificarii HER2: la apc cu CG recurrent, metastatic sau local avansat
ADK - determinare HER2 prin IHC, FISH sau ISH sau NGS (analizeaza mai multe
gene simultan)
- MSI sau MMR : in cancerele gastrice local avansate, recurente sau metastatice la
pacientii care sunt candidate pt rterapia cu inhibitori de PD-1
- MMR – fara pierdere a expresie nucleare a prot MMR – fara dovezi de dMMR
( probabilitate mica de MSI-H), pierdere de expresie nucleara a 1 sau mai multe prot
MMR = dMMR
- MSI: MSI stabil = MSS; MSI-low= MSI-L (1-29% din markeri prezinta instabilitate; 1
din 5 NCI sau marker de mononcleotide prezinta instabilitate); MSI-high = MSI-H
( >30% din marker au instabilitate, >=2 din 5 NCI sau marker de mononcleotide prezinta
instabilitate
- Testare PD-L1: in cancerele gastrice local avansate, recurente sau metastatice la pacientii
care sunt candidate pt rterapia cu inhibitori de PD-1; daca exprima PD-L1, CPS
( combined positive score) >=1.
- Biopsia lichida : determinarea de DNA de tumori circulante (ctDNA) in sange; la
pacientii la care nu se pot efectua biopsii

4. Simptomatologie
- Anorexie
- Satietate precoce
- Pierderea simtului gustative (la barbate)
- Astenie
- Disfagie
- Dureri abd (la aprox 60% din pac) – este asemanatoare c durerea din ulcer, trece
initial la trat antiacid dar nu se remite
- Anemie (40%)
- Pierderea in greutate (50%)
- Greata si varsaturi (40%)
- Masa abd palpabila ( 30%)
- Hemateea sau melena apare a 25% pac, este mai frecventa in sarcoamele gastrice
 Sindroamele paraneoplazice associate:
- Acanthosis nigricans ( 55% din cazuri)
- Polimiozita, dermatomiozita
- Eritem circinat, pemphigoid
 - Dementa, ataxie cerebrala
- Tromboza venoasa idiopatica
- Sindromul Cushing ectopic sau sindr. Carcinoid (rar)
- Semnul Leser-Trelat

5. Diagnostic
- HLG, functie hepatica, esofagogastroduodenoscopie, studii GI cu bariu, si RX
pulmonara
- CT de abdomen : extinderea bolii, la laporotomie ½ din pacientii prezinta boala mai
extinsa decat ce se vizualiza pe CT, laparomia identifica pacientii cu boala extinsa
regional sa boala diseminata care nu sunt candidate pentru interventia chirurgicala
- EUS : are acuratete de 6 ori mai marre in diagnosticarea tumorala decat CT ul, dar
diferentierea dintre modificarile peretelui benigne si maligne este deseori dificila;
EUS ajuta in vizualizarea cardiei care este difil de vizualiat la CT. Prin EUS se poate
efectua si biopsierea nodulilor limfatici. Criterii de malignitate ggl: hipoecogenitate,
forma rotunda, margine neteda clara si dimensiuni >1 cm
- Endoscopie: permite biopsierea lezinilor vizibile, efectuare de citologie exfoliativa,
brushing care pot detecta pana la >95% din cancere. Biopsierea stomacului singura
detecteaza pana la 80% din cancere. Citologie gastrica pozitiva fara modificari
endoscopice sau radiologice indica diseminare superficiala a CG
- PET-CT: val de diagnostic mai mica decat la CE. Ajuta la identificarea adenopatiilor
maligne care nu se vizualizeaza pe CT. exista posibilitatea sa nu ofere informatii
despre T mucinoase sau difuze
- Laparoscopia este recomandata in cazul pacientilor cu CG rezecabil cu sau fara lavaj
peritoneal in std IB-III, exclude bolii metastatice oculte radiologic, beneficiu mai
mare in std T3/T4
- Brushing citologic sau washing sunt rar adecvate pt dg initial
 -

6. Indicatie terapeutica
Tratamentul bolii locale/locoregionale
- Rezectia endoscopica este recomandata in stadiul f incipient
- Pt CG std IB-III – este recomandata gastrectomia radicala + terpie perioperatorie
- Pac cu stare medicala buna : supusi si rezectiilor D2

Interventia chirurgicala:
- Tipurile chirurgicale Siewert: la pacientii cu ADK care implica si EGJ : tip I – ADK
de esofag inf cu epicentrul localizat intre 1 si 5 cm sup de EGJ anatomic, tip II :
carcinoma de cardie cu centrul tumorii la 1 cm sup si 2 cm inf de EGJ si tipul III:
subcarcial carcinoma cu epicentrul intre 2 si 5 cm inf de EGJ, cu invazia EGJ si
esofagului inf
- Tipul III sunt considerate cancere gastrice si vor fi tratate ca atare
 Criterii de nerezecabilitat curativa:
o Avansat locoregional:
- Boala ce infiltreaza radacina mezenterica sau paraaortica a ggl inalt suspicionata
imagistic, ce necesita confirmare prin biopsie
- Invazia sau inconjurarea structurilor vasculare majore(se exclude vasele splenice)
o Metastaze la distanta sau insamantare peritoneala (incluzand citologie
peritoneala pozitiva)
 Tumori rezecabile:
- Tis sau T1 , tumori limitate la mucoasa (T1a) sunt candidate pt EMR
- T1b-T3: rezectie gastrica adecvata pentru a determina margini neg de excizie:
gastrectomy distala, gastrectomy subtotala, gastrectomy totala
- Tumori T4 – rezectie en bloc a structurilor implicate
- D1 (perigatrici ggl) sau D2 (ggl de-a lungul axului celiac), cel putin 16 ggl (NCCN)
o D1 = gastrectomy + rezectia omentului mare si mic (cu ggl din stg + dr
ceardiei, de pe mica sim area curbura, suprapilorici, , de pe art gastrica dr si
zona infrapilorica
o D2 = D1 + ggl de pe art gastrica stg , art hepatica comuna, art celiaca si art
splenica – recomandare de CHT postrezectie D2
- Splenectomia de rutina nu este recomandata, doar daca este invadata sau exista
adenopatii hilare extensive

- Rezectia chirurgicala mai ales in std incipiente are potential curative, cu toate acestea
majoritatea pac recidiveaza , prin urmare terapiile combinate reprezinta standardul pt
bolile > IB
- Rezectia endoscopica in stadiile f incipiente (T1a), clar delimitate la nivelul
mucoasei, bine differentiate de dimensiuni <=2cm, neulcerate, acestea au risc de
metastazare in ggl limf este practice 0
- 2 tipuri de rezectie endoscopica: EMR (rezectia mucoasei) – pentru lez < 10-15 mm si
cu probabilitate f mica de aspect HP avansat (Paris 0-IIa) si ESD ( submucoasa) este
recomandat in maj lez superficiale
- EMR sau ESD – in CG slab differentiate, cu dovezi de LVI, care invadeaza
submucoasa profund cu magini positive laterale sau profunde sau metastaze in ggl
sunt considerate incomplete – tr efectuata gastrectomy + Limfadenectomie
- Paliativ, pt anorexie, disfagie, sau malnutritie – plasare de gastrostoma de hranire, in
cazurile selectate in care tumora nu afecteaza stomacul distal sau jejunostoma de
hranire (j-Tube)
- Tumorile T1 care n indeplinesc criteriile de mai sus – interventie chir, mai putin
extinsa; Disectia ggl limfatici pt T1 poate fi limitata la ggl limf perigastrici si include
N2 locali (D1 +, cu variatia gr ggl disecate in functie de localizaarea cancerului). Se
poate efectua evaluarea ggl santinela
- Std IB-III : gastrectomy radicala, daca poate fi obtinuta o limita proximala
macroscopica de 5 cm intre T si JGE poate fi efectuata gastrectomy subtotala; pentru
cancerele difuze, limita este de 8 cm. daca nu se poate – se va efectua gastrectomy
totala. + terapie perioperatorie
- Rezectia D1 implica indepartarea ggl perigastrici, D2 – ggl perigastrici + de-a lungul
art gastrice stg, hepatice commune si splenice si axei celiace
- Excizia unui nr minim de 15 ggl pentru o stadializare corecta, disectia D2 este
superioara disectiei D1: beneficiu pe supravietuire in stadiile T2-T4, cu mai putine
recidive loco-regionale si decese , dar cu o usoara crestere a mortalitatii si
morbiditatii postoperatorii
- Chirurgia laparoscopica - diinuarea morbiditatii postop, scade timpl de recuperare
 CHIMIOTERAPIE PERIOPERATORIE:
- Este recomandata la pac c CG std >IB cu coombinatie saruri platina /
fluoropirimidine
- Studiul MRC MAGIC : crestere OS la 5 ani de la 23 la 36% la pac cu CG rezecabil
std II-III tratati cu 6 cicluri ( 3 pre si 3 post ) de CHT ECF (epirub, cisplatin si 5FU)
vs doar chirurgie, un studio similar si cu cis+5FU durata de 28 zile
- Studiul EORTC : interv chir vs CHT cu cisplatin de 2 ori pes apt (50 mg/m2) + 5FU (
de Gramont) – crestere rate de rezectie R0 , fara beneficiu pe supravietuire
- Capecitabina nu este inf 5 FU : ECX (epirubicina, cisplatin, capecitabina de preferat
ECF)
- Alti dubleti sau triplet de platina/fluoropirimidine : oxaliplatina poate inlocui cis
( EOX – Epirub, oxaliplatina, capecitabina, este non-inferioara ECX in contextual
metastatic)
- Efectul intensificarii dozei (ex. Cu taxani) ramane neclar. In ADK esofagian sau de
JGE intensificarea CHT preop de la 2 cicluri de cis+capecit la 4 cicluri de ECX a
determinat imbunatatirea ratei de rasp pathologic, dar nu in imbnatatirea OS
- Schema terapeutica FLOT ( fluorouracil, LV, oxaliplat si docetaxel) vs ECF/X : rate
mai mari de raspuns pathologic (15,6% vs 5,8%)
- Durata recomandata a trat este de 2-3 luni

TRATAMENT ADJUVANT
- Pac cu CG std >IB care nu au primit CHT preoperatirie (substadializare initiala) se
recomanda CRT postoperatorie sau CHT adj
- Pentru pacientii care au primit CHT preoperatoriu, RT postoperatoriu nu are beneficiu
suplimentar
- CRT: adjuvant 5FU/LV (q28zile) + RT conventionala fractionate (45 Gyin 25 fr):
crestere OS vs chirurgie ( la 3 ai 50% vs 41%), la 10 ani OS ramane semnificativa
- Studiul D1D2: CRT reduce rata de recidiva locala dupa rezectia D1, fara benefiuciu
in rez D2, exista si posibile beneficii CRT postop si dupa rezectia optima D2; de
asemenea studiul D1D2 a sgerat si o imbunatatire semnificativa a OS si ratelor de
recidiva dupa o rezectie R1
- In sechemele de CRT uzuale RT tr efectuata concomitant cu CHT pe baza de
fluororpirimidine DT=45Gy in 25 fr de 1,8Gy, 5 fr/sapt prin tehnici de RT cu
 intensitate modulate. Vol clinic tinta : patul gastric (cu restul de stomac cand este
present), anastomozele si ggl limf regionali

CHT ADJUVANTA
- Studiul ACTS-GC – CHT adj cu S-1 dupa rezectie D2- beneficiu pe OS
- Studiul CLASSIC : dublet capecit – oxali – imbunatatire OS si DFS vs interventia
chir
- Nici unul din trat cu S1- paclitaxel secvential, tegafur secvential si uracil (UFT) –
paclitaxel sau UFT in monoterapie nu a condus la rez superior (DFS) in comparattie
cu agent unic, S1 ca adj
- Beneficiu absolut de 6% pentru CHT pe baza de 5FU vs interv chir in toate
subgrupurile testate
- Deoarece CHT adj e mai ptin tolerate decat CHT NA , este preferata abordarea periop
daca este posibil
- S-a demonstrate ca adagarea de RT postop nu imbunatateste OS la pacientii carora li
s-a administrat CHT inainte si dupa interventia chirurgicala cu intentie curative
- Studiul de faza III CRITICS: CHT urmata de interventie chir cu intentie curativa au
avus OS si DFS indifferent daca au primit CHT sau CRT dupa interv chir

Tratamentul bolii metastatice /avansate

 Tratament de prima linie:
- Combinatiile de dublet sau triplet de platina/fluoropirimidine sunt rec la pac cu CG in
stadiu avansat
- Std IV cu CG inoperabil, avansat local/metastatic – CHT sistemica - imbunatasteste
OS si calitatea viezii vs BSC; mereu de luat in considerare comorb, SP, functiile
organelor
- In general, rezectia T primare nu este recomandata paliativ, desi un nr mic de pacienti
cu boala avansata, nerezecabila initial pot fi considerati operabili dupa raspuns bun la
terapia sistemica
- Combinatiile duble cu platina si fluoropirimidine sunt in general utilizate; exista
beneficii la adaugarea unei antracicline la dublet – studiul REAL-2: a demonstrate
noninferioritatea intre ECF, ECX, EOF (epirub, oxali, 5FU) si EOX
- EOX are OS mediana mai mare vs ECF (11,2 l vs 9,9 l)
- Capecitabina este asociata cu OS mai buna vs 5FU in PEV in regimurile duble si
triple
- Regimurile triple care contin taxani sunt de asemenea o alternativa de linia I; DCF
(docet + cis + 5FU la 3 sapt) a avut OS imbunatatita, dar cu efecte toxice
semnificative ( rate crescute de neutropenie febrile)
- Regimul FLOT (fluorouracil, LV, oxaliplatin si docetaxel) a determinat PFS mediana
de 5,1 l si OS de 11 l.
- Ca o alternativa la regimurile pe baza de platina, irinotecanul + LV si 5FU in PEV
(FOLFIRI) – pot fi luate in considerare pt pac selectati
 PACIENTII VARSTNICI CU CG
- Schemele de tatament utilizate la pacientii varstinici sunt cu capecitabina si
oxaliplatin, FOLFOX ( LV, 5FU, Oxali), doar capecitabina si S1 (laa pac din ASIA)
- miniDOX (docetaxel, oxaliplatin, capecitabina) la pac varstnici >70 ani sau pac cu SP
2 si cu pierdere in greutate de 10-25% - supravietuirea a fost comparabila cu grupurile
de prognostic favorabil, cu toxicitate de asemenea importanta
- regim miniDOX cu dublet FLO (5FU pev LV si oxaliplatin) si regim FLOT, ultimul a
avut un PFS mai bun, toxicitatea a fost mai mare

TRATAMENTUL DE LINIA A II-A si ULTERIOR

- CHT dde linia a II a cu taxani (doce, pacli) sau irinotecan sau ramucirumab ca ag unic
sau in asociere cu paclitaxel este recomandat pac cu SP 0-1
- CHT (irino, doce, pacli daca n a fost uutilizate anterior) imbunatateste OS si calitatea
vietii vs BSC
- Std faza III a demonstrate ca paclitaxelul sapt vs irinotecanl a avt eficacitate similara
- Ac monoclonal anti VEGF-2 : ramucirumab : beneficiu pe OS vb CHT de linia a II-a,
in timp ce ramucirumab + paclitaxel se asociaza cu un beneficiu pe supravietuire
comparative cu paclitaxel mono
- La pac cu progresie la >3 luni dupa CHT de linia I, poate fi oportuna reluarea
aceluiasi regim de CHT
- Pac cu boalasimpt, avansata local/recidivate, RT hipofractionata poate ameliora simpt
obstructive, durerea sau ameliora sangerarea
- Optiunile de tratament pot fi folosite secvential in a doua si a treia linie, fara dovezi
clare de beneficiu dupa trat de linia a doua

TRATAMENTUL TINTIT
- Trastuzumaab in asociere cu CHT pe baza de platina si fluoropirimidine pt pac cu CG
avansat HER2 pozitiv
- The cancer genome atlas: 4 subtipuri de CG: - subtipul cu virul Epstein Barr, subtipul
cu MSI-H, cu stabilitate genomica si cu instabilitate cromozomiala (CIN), CIN este
imbogatit pt modificarile nr de copii ale principalelor oncogene ale rec de tirozin
kinaza: HER2, EGFR, FGFR2 si MET
- In cazl HER2 pozitiv (10-15% cazuri) std ToGA de faza III : imbnatatire clinica, rata
de raspuns, PFS, OS prin adaugarea trastuzumab la regimul dublu cu cis/fluoropir
- In urma std ToGA trastuzumab a fost aprobat cu capecitabina sau 5FU si cisplatin –
standard de ingrijire
- Terapiile anti-EGFR si anti-MET nu au imbunatatit OS
- Utilizarea imunoterapiei (anti PD-1) pembro sau nivo poate duce la remisiuni
durabile
 METASTAZECTOMIA
- Prelungirea supravietuirii la pac care au avut metastazectomie hep, pulm sau a
tumorilor Krukenberg
- Std REGATTA: gastrectomia la pac cu boala metastatica limitata nu imbnatateste
supravietuirea
M1PER:
- Beneficiu pe supravietuire in urma HIPEC la pac cu CG rezecat in scop curativ, cu
risc inalt (in Asia)
ADK gastric asociat cu cellule inelare ovalare are un prognostic nefavorabil, poate fi
mai putin sensibil la CHT si CRT
TRAT CHIR PALIATIV :
- Rezectie gastrica in scop paliativ pt ameliorarea simpt (obstr sau sangerari
necontrolabile), nu este necesara limfodisectie
- La pacientii cu obstructive, fit pt operatie, cu prognostic rezonabil –
gastrojejunostomie (deschisa sau laparoscopica) este de preferat vs stentare
endoluminala
Monitorizare

7. Principalele asocieri de CHT