TUMORILE STOMACULUI

Tumorile benigne
 Tumorile benigne

I. - rare ( 4-8% din TG)

Clasificare: (OMS 1977)

1) epiteliale – adenom
2) neepiteliale
- musculatură netedă – leiomiom
- alte tumori – lipom, fibrom, neurinom
3) leziuni pseudotumorale (T - LIKE)
- polip hiperplazic inflamator
- hamartoamele (Peutz-Jegher)
- heterotipii – pancreas, gl. Bruner
- boala Menetrier
4) tumori carcinoide – benigne  posibil malignizare, META
 Tumorile benigne

Clinic:
• vârstă mijlocie
• sindrom pseudoulceros
• tulburări dispeptice
• HDS – anemii severe

Forme clinice:
- forme asimptomatice
- forme simptomatice
 Tumorile benigne

Diagnostic:
- rar – clinic
- obişnuit – faza complicaţilor
- hemoragice
- ocluzive
- degenerative

- endoscopie – biopsie – dg. anatomo-patologic

- radiologic – caracteristic de tumoră benignă (70-80% din cazuri)

- de certitudine – examen histopatologic al piesei operatorii

 Tumorile stomacului
Tratament – chirurgical

Indicaţii:
- imposibilitatea endoscopiei
- polip pediculat sesil – peste 2 cm
- durere, hemoragie, ocluzie
- neoplasm malign invaziv

Conduită:
- extirparea tumorii – examen histopatologic extemporaneu
- polipoză gastrică difuză – gastrectomie totală

Monitorizare:
- polipi hiperplazici cu gastrită atrofică
– monitorizare endoscopică anuală
Cancerul gastric
 Generalitati

• a doua cauză de mortalitate la bărbaţi, după cancerul bronho

pulmonar

• a patra cauză de mortalitate la femei

• în ultimele decenii – reducerea semnificativă a incidenţei şi

mortalităţii prin cancer gastric

• totuşi  cauză majoră de morbiditate şi mortalitate

 Epidemiologie

Variaţii geografice
- incidenţă 7,5 o/oooo SUA (albi) - 95,5 o/oooo Japonia
- zone cu înalt risc – China, America de Sud şi Centrală, Japonia
- emigraţii de aici – menţin incidenţa crescută
- incidenţa diferita in funcite de sex : SUA – 10,4 / 4,4 ‰ - B/F
- Europa- mari variaţii: Portugalia 31,9/14,6 ‰, Austria 21,6/11,3 ‰, Italia
20,7/9,4 ‰
- UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4 ‰)
- in România 28 ‰ bărbaţi – cea mai ridicată valoare din Europa Centrală şi de
Est
- variaţii epidemiologice
- localizare
- tip histologic
- geografice
- noncardiale
- tip intestinal
 Epidemiologie

• scăderea incidenţei CG în lume

• in statele civilizate cresc tumorile cardiale
• in SUA a crescut de 4 ori cancerul cardial
- esofagul Barett – pre-neoplazie
- scăderea fibrelor vegetale în alimentaţie
• incidenţa CG creşte odată cu vârsta 50-70 ani
• prevalenţă : B/F = 2/1
• cancerul cardiei e de 6 ori mai frecvent la bărbaţii albi
• diferenţe etnice în aceleaşi zone
• statutul socioeconomic:
- cancerul cardial – nivel înalt
- cancerul distal – nivel scazut
 Etiopatogenie

Rolul Helicobacter pylori

• infecţia cu Helycobacter pylori (Marshall 1983)

• 1994 – H.P. Este definit ca agent cancerigen

• actual – controverse

• studii epidemiologice – asocierea H.P. – C.G.

- prevalenţa infecţiei cu H.P. a scăzut în statele civilizate şi incidenta
C.G. (rol şi dieta)
- nivel socioeconomic redus:
- creşte prevalenţa H.P.
- creşte C.G.
 Etiopatogenie

Prima ipoteza
• H.P.- gastrită atrofică
• metaplazie intestinală
• displazie de diferite grade
• carcinom gastric

Cancerul cardiei – asociat puţin cu H.P.

Cancer difuz – cancer nonatrofic
Cancer tip intstinal – gastită atrofică
 Etiopatogenie

A doua ipoteză – rolul iniţial al H.P. în modelul carcinogenetic

H.P.  inflamaţie  alterări ADN  ADN alterat  C.G.

A treia ipoteză – H.P. – agent promotor al cancerului gastric

• accelerarea turn-overului celulelor gastrice
• promovează carcinogeneza gastrică
• rezecţia mucozală endoscopică
– eradicarea infecţiei H.P.
– previne recidiva C.G.

H.P. – factor etiopatogenic important - nu absolut !

 Etiopatogenie

Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu H.P.

• Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)
• Mycoplasma în A.D.N. celulelor tumorale
• Streptococ; Rhizopus Microsporus
• Paraziţi – Anisakis simplex (peşte crud)

Nu s-a demonstrat rolul lor etiologic

 Etiopatogenie

Virusul Ebstein – Barr

• datele asocierii cu C.G. – limitate

• virusul a fost izolat în:
- adenocarcinoame gastrice
- carcinoame gastrice (Japonia, China)

Mecanism carcinogenetic incert

 Etiopatogenie
Chirurgia gastrică
• Risc crescut după 15 – 20 ani (1992) 1,5 la 3
- după rezecţia pentru U.G.
- mai puţin după vagotomie sau R.U.D.
• Explicaţii: patternul gastritei asociată
- U.D. – gastrita antrală
- U.G. – gastrita difuză – corporealo – fundică
- după Bilroth II mai frecvent

Factorii incriminanţi
refluxul duodeno-gastric  alcalinizează bontul gastric  proliferări
bacteriene, creşterea nitrozităţii locale

Risc
- Creşterea pH peste 4
- Flora microbiană
- Acizi biliari neconjugaţi
 Etiopatogenie

Gastrita atrofică şi metaplazia intestinală

• Modificările patologice cele mai apropiate carcinomului gastric
– exceptând displazia gastrică în cascadă Correa a
carcinomatozei multistadiale

Gastrita
- acţiunea factorilor etiologici de mediu
- H.P.
- excesul NaCl

Stimularea
- celulelor gastrice
- diferenţierea aberantă a celelor intestinală
- adenocarcinom intestinal
 Etiopatogenie
Tipuri de metaplazie intestinală:

• Tipul I
- celule absorbtive
- celule Paneth
- secretante de mucus

• Tipul II
- incomplet cel. acide şi neutre

• Tipul III
- incomplet – cel  sulfomucine

Risc major: tipul III metaplazie

- anomali genetice ADN (celule gastrice asemănătoare celulelor neoplazice)

- mutaţii ale genei P53
 Etiopatogenie

BOALA ULCEROASĂ

- H.P.  element patogenic comun

- relaţia UG-CG controversată
- potenţialul malign al UG extrem de redus
- posibilitatea reepitelizării ulcerului malign (demonstraţii histologice)

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

- argumente epidemiologice B.R.G.E.  C. cardia

- risc relativ
- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian
- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia
- obezitatea, esofag Barrett
- endoscopic – metaplazie intestinalăpe cardia – tip I, II, III
- mecanism neprecizat
 Etiopatogenie
BOALA MÉNÉTRIER
- gastropatia hipertrofică Menetrier în relaţia cu CG  rol minor

POLIPII ŞI POLIPOZA GASTRICĂ

- leziuni protruzive ce depăşesc înălţime mucoasa gastrică învecinată
- 2-3% din endoscopii
- mai frecvenţi în anemia Biermer

Risc
- polipii adenomatoşi 75%
- hamartoşi, hiperplazici 2%
- polipi adenomatoşi peste 2 cm risc 40%
- prezenţa leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici
- consecinţă a metaplaziei intestinale
- displazia – anomali ale morfologiei epiteliului gastric
- nucleare
- creşte raportul N/C
 Etiopatogenie

Clasificare şi diagnosticul displaziei gastrice

Model Padova defineşte:

- neoplazia gastrică – proces continuu
- displazia – neoplazie preinvazivă

Acest model are 5 grade de neoplazie:

- fără displazie
- indefinită pentru displazie
- neoplazie noninvazivă
- suspect cancer invaziv
- cancer gastric definit
 Etiopatogenie
FACTORII ALIMENTARI
- nitriţii – nitrozamine
- consumul crescut de sare
- consumul de fructe şi vegetale – rol protector

RADIAŢIILE IONIZANTE
- demonstrat – pacienţii Hiroshima-Nagasaki – efect de tip linear doză-răspuns
- risc mic 6,5%
- radioterapia – creşte de 2 – 4 ori riscul

ANEMIA PERNICIOASĂ
- risc de 2 – 3 ori mai mare decât la populaţia generală
- asociat cu aclorhidria prelungită
- popularea microbiană
- nitrozarea alimentelor şi nitriţilor din alimente
- risc crescut de tumori carcinoide
– consecinţă a hipergastrinemiei cu proliferare neuro-endocrină
- problema reacţiilor adverse a utilizării “a la long” - antisecretor H2
 Etiopatogenie
ALŢI FACTORI
- fumatul
- alcoolul
- expunerea la azbest

TRATAMENTUL ANTISECRETOR
- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)

FACTORI GENETICI ŞI FAMILIALI

- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari
- aglomerarea familială – infecţia HP
- grupul sanguin AII
- anomalii genetice
- efectul oncogenelor
– inactivarea genelor supresoare ale carcinogenezei
 Anatomie patologica
După localizare
- CG distal (antro-piloric)
- 50-60% - infecţie HP
- CG proximal (cardia)
- tip I – joncţiune EG
- tip II – esofag inferior
- tip III – subcardial
- prevalenţa mică a HP
- creşte incidenţa C cardiotuberozitar paralel cu
eradicarea HP
- în SUA  depăşeşte C. bronho-pulmonar
- asocierea
- B.R.G.E.
- obezitatea
 Anatomie patologica

Microscopic

- forme precoce (incipiente)

- leziune limitată la mucoasă şi submucoasă

- forme avansate
- depăşeşte musculara
 Cancerul gastric superficial
Early gastric cancer

tip I - protruziv

tip II - plat (tip II)

IIa - supradenivelat
IIb - plat
IIc - deprimat

tip III - escavat (tip III)

 Forme avansate de cancer gastric
Clasificarea BORMANN
- tipul I
- polipoid
- endoluminal
- bine delimitat, neulcerat
- mucoasa atrofică
- tipul II
- formă ulcerativă
- tumoră bine delimitată
- mucoasă palidă
- tipul III
- formă mixtă ulcero-infiltrativă
- tumoră cu ulceraţie imprecis delimitată
- mucoasă infiltrativă
- tipul IV
- formă difuz infiltrativă (ulcerată sau neulcerată)
 Forme particulare

LINITA PLASTICĂ

- forma tipica a cancerului infiltrativ

- adenocarcinom cu celule in inel cu pecete
- invadează toate straturile peretelui gastric
- stromă bogată în ţesut fibros
- prognostic nefavorabil
 Clasificarea histologică a
cancerului gastric

- dificilă

- heterogenă cu zone diferite histologic

- tipul histologic definit după celulele cele mai diferenţiate

- gradingul – după populaţia celulară cel mai puţin diferenţiată

- prezenţa infiltratului limfocitar peritumoral

- secreţia de mucus
 Clasificarea anatomopatologica a
cancerului gastric
CLASIFICAREA LAUREN – 1965 (cea mai importantă)

• Două tipuri majore de adenocarcinom G

- tipul intestinal
– caracterizat prin diferenţiere glandulară (stomacul distal
ulcerează precedat de lunga fază preneoplazică)
- tipul difuz
– celule tumorale izolate sau în grupuri mici
- mucus intracelular  inel cu pecete

CLASIFICAREA OMS – complexă, variată

- adenocarcinoame
- tubular
- papilar
- coloid (mucipar)
- altele
 Extensie - diseminare
MODALITĂŢI DE EXTENSIE
- din aproape în aproape – perete gastric
- ulterior structuri învecinate
După dezvoltare 2 tipuri patobiologice de cancer precoce:
- superficial nonagresiv – tardiv invazie ganglionara, meta
- profund agresiv – rapid invazie ggl, meta

DISEMINARE
- propagare directă
- transcelomică (Krukenberg, t. Bluner)
- limfatică – GG
- perigastrici
- vase
- retroperitoneu
- Virchow
- hematogenă – v. portă, multiplă, tardivă
- implantare intralumenală
- transplantare chirurgicală: puncţii, dren, incizii
IMUNOHISTOCHIMIA
- pentru diferenţierea metastazelor CG de alte adenocarcinoame
 Tablou clinic

CG incipient
- latenţă
- polimorfism
- nespecificitate
Istorie naturală
- lungă
- perioadă
- latenţă absolută
- latenţă relativă
Manifestări clinice
- numeroase
- adesea izolate
- analiză atentă → diagnostic precoce
 Tablou clinic
DEBUT
- insidios, lent, fără episod declanşator
- simptome digestive, tetanie, discrete

DEBUT LATENT
- complet latent
- în faze avansate – curabile
- relevate de meta

FORME NEDUREROASE :
- debut comun progresiv
- tulburari dispeptice banale
- tulburări de apetit – scădere ponderală
- greaţă, vărsături (90-95%)
- disfagie
- tulburări intestinale (constipaţie/diaree)
- durere epigastrică
- hematemeză, melenă – 20%
 Tablou clinic
SIMPTOME GENERALE
- atrag atenţia
- sindrom anemic sau subfebrilităţi

EXAMEN OBIECTIV
- incipient = normal
- sensibilitate nespecifică epigastrică
- avansat
- tumoră epigastrică
- facies palid, denutriţia
- metastaze
- hepatomegalie
- adenopatie supraclaviculară stângă
- semn Vierchoff-Troisier
- T. Kruckenberg
- semnul Blumer (fundul de sac Douglas )
- infiltrare ombilicală (noduli sister Mary - Joseph)
 Tablou clinic

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE (20%)

• Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)

• Sindromul secreţiei inadecvate ADH – edeme, tulburări
neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-Bartter)
• Glomerulonefrita prin complexe imune
• Acantozis nigrans
• Diabet insipid
• Dermatomiozită
 Explorări paraclinice
Biologic:
- stadiul iniţial = normale
- stadii avansate
- anemie hipocromă, microcitară
- sideremie scăzută
- anemie macrocitară – rar
- teste inflamatorii
Radiologic:
- tehnici variate
- leziuni peste 0,5 cm
- modificări de relief, peristaltism
- tumori vegetante – lacună malignă
- tumori ulcero-vegetante – nişă în lacună
- tumori ulcerate – nişă malignă
- nişă în formă de menisc
- nişă triunghiulară – bază largă de implantare
- tumori infiltrative – rigiditate → “plută pe valuri”
 Explorări paraclinice

Endoscopia digestivă superioară

- explorarea de bază
- diagnostic precoce
- diagnostic tardiv (avansat)

Dg. precoce – clasificarea Murakami

Forme avansate – clasificare Borrmann

Cromoendoscopia

Ecoendoscopia
- stadializare preterapeutică
- conduită terapeutică
- monitorizarea pacienţilor
 Explorari paraclinice
MARKERII ONCOGENI
• Nu în diagnosticul precoce
• Lipsa de sensibilitate, specificitate
• Forme avansate
- antigenul CE
- alfa proteina
- CA 19-9

BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE

- radiografia toracică – meta PL-P, osoase
- ecografia abdominală
- CT abdominală
- extensie organe vecine
- meta cerebrale

STADIALIZARE ŞI PROGNOSTIC
- sistemul TNM
 Complicatii

- hemoragia – hematemeză, melenă (10%)

- hemoragii oculte – anemia
- stenoze orificiale
- perforaţia tumorală
- invazia în ţesuturi şi organe vecine
- fistula gastro-colică
- manifestări
- paraneoplazice
- metastatice
 Diagnostic
- pozitiv
- diferenţial
- ulcerul gastric benign
- limfom gastric
- tumori submucoase
- tumori benigne
- gastropatii specifice
- precoce
- populaţia asimptomatică – screening
- populaţia simptomatică
PROGNOSTIC
- vârstă
- localizare
- histologie
- imunohistochimie

RATA SUPRAVIEŢUIRII
SUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANI

- stadiul 0 – peste 90%

- stadiul I – 50-85%
- stadiul II – 20%
- stadiul III – 15%
- stadiul IV – sub 5%

TRATAMENTUL

abordat actual:
- chirurgical
- chimioterapie
- radioterapie
 Tratamentul chirurgical
- singura potenţial curativă
- laparotomia
- explorarea întregului abdomen
- pentru excluderea bolii metastatice
- aprecierea mobilităţii şi extensiei la distanţă a tumorii
primare
- obiectivele intervenţiei
- curativă – boală localizată
- pasivă – boală avasată

CHIRURGIA CURATIVĂ
- procedeul ales ţine de:
- extensia locală şi generală (stadiu)
- localizarea tumorii
- modalităţile de extensie (ganglioni, perete – profunzime
- înălţime)
 Tratamentul chirurgical
DECI:
- îndepărtarea tumorii
- tranşa de secţiune – securitate oncologică (proximal, distal)
- limfadenectomie perigastrică (omentectomie D1, D2)
- refacerea continuităţii digestive

GASTRECTOMIE LĂRGITĂ EXTINSĂ

- splenectomie, pancreatectomie corpreocaudală, colectomie
segmentară, hepatectomie atipică

GASTRECTOMII PALEATIVE
- CG avansate
- nu respectă regulile oncologice

ALTE OPERAŢII DE NECESITATE (CG orificiale)

- GEA
- gastrostomia
- jejunostomia
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
- endoscopie terapeutică
- rezecţie mucoasă terapeutică

RADIOTERAPIA
- externă/peroperatorie
CHIMIOTERAPIA
- scheme - protocoale
 Strategii în funcţie de stadiu

- stadiul Ia (T1, N0, M0)

- rezecţie mucozală endoscopică
- rezecţie tumorală în bloc
- gastrectomie – după localizare
- stadiul Ib (T2, N0,M0 – T1, N1, M0)
- gastrectomie standard + limfadenectomie
- stadiul II (T3, N0, M0 – T2, N1, M0 – T1, N2, M0)
- gastrectomie totală/paţială
- stadiul III
- gastrectomie standard sau extinsă
- tratament adjuvant (R1 – R2)
- limfadenectomie – discuţii
- stadiul IV
- radio – chimioterapie paliativă

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR – după natura lor

 STADIALIZARE
• STD.0: Tis N0 M0
• STD.Ia : T1 N0 M0
• STD. Ib : T1N1M0, T2N0M0
• STD.II : T1N2MO, T2N1M0, T3NOMO
• STD.IIIa : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
• STD.IIIb: T3N2M0
• STD.IV : T4N1-3M0, T1-3N1-3M0,
oriceT,oriceN,M1