TUBERCULOZA - Elemente Generale

Definiie

Boal infecto-contagioas Evoluie endemic Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) Granuloame + inflamaie + distrucie tisular Localizare pulmonar, rareori extrapulmonar Evoluie cronic, boal consumptiv i deseori fatal

rcultoiosliog(iMTB): E e =>Complexul Mycobacterium tube s

*Varianta uman (bacilul KOCH) - frecvent *Varianta bovin (M. bovis) rar: transm. digestiv *Varianta intermediar (M. africanum) rar Africa Centrala si Occidentala =>Alte micobacterii: *patogene: M. leprae (lepra) *conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. aviumintracellulare), etc. *saprofite

Cretere lent timp de generaie de 18-24 h (3 sptmni pe medii solide de cultur) Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolet

Caractere MTB Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)

Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv Contagiozitatea sursei: -densitatea bK in sputa (M+ >>> M-C+)

Tra-numiatedreaintfuebcetirec-ulozei s s rs e

-localizarea pulmonar> extrapulmonar -frecventa tusei

lnTrvai ncsumTiBerpeualmuobnearrculMz+ei t t o Bo a
tuse, strnut, vorbire picturi mici bacilifere Phlugger nuclei de picatur Gazda sanatoas

ctiRis(TcBl Pulmoencaire M+) u de inf -densitatea surselor de infe e

-durata si proximitatea contactului cu sursele -virulena tulpinilor bK -rezistena indivizilor la infecie

surselor de infecie Ameliorarea condiiilor de locuit i de nutriie

Scderea riscului de infecie Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect i complet al Scderea riscului de boal la infectai Tratamentul infeciei tuberculoase latente (IDR +, absena semnelor i DISJUNCIA INFECIE- BOAL Nu orice infecie tuberculoas este urmat de boal

simptomelor de boal) se face prin chimioprofilaxie cu izoniazid 5 mg/kc/zi- 6 luni Vaccinarea BCG

Riscul de mbolnvire TB este de: 10% pe perioada ntregii viei Intervalul de laten infecie-boal = 10-15 ani n medie Infecia, de cele mai multe ori, este ocult, asimptomatic

 Evoluia primoinfeciei spre vindecare

Reducerea treptat a populaiei micobacteriene -eliminare complet -persistena unor bacili dormani Rezorbia spontan focarelor inflamatorii, uneori precedat de citoliz autoimun, cu necroz cazeoas consecutiv Calcificarea focarelor de multiplicare (cu bacili dormani)

n perioada pubertii (Aschoff) Reactivare endogen = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormani -dominant n rile cu endemie sczut Reinfecie exogen = o noua infecie la o persoan anterior infectat, urmat de dezvoltarea bolii -dominant n rile cu endemie mare

Evoluia spre boal - mecanisme Evoluie n continuarea primoinfeciei forme primosecundare frecvente

Metode de diagnostic Metoda clinic (depistarea suspecilor)

Metoda radiologic (MRF, RG, Tomo plane) Metoda bacteriologic (microscopie i cultur) Metoda histopatologic Metoda biologic (Testarea cutanat la tuberculin) Metoda epidemiologic (ancheta epidemiologic)

Examenul bacteriologic dgs.cert

Microscopie optica (evidentierea BAAR) -Sensibilitate 10000 bacili / ml Cultura micobacteriilor permite viabilitatea germenilor, identificarea speciei de micobacterii, sensibilitatea germenilor -Metoda de electie -Sensibilitate 100 bacili / ml

 Inocularea la cobai - Costisitoare, lab.cercetare -Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice TB pulmonara (contaminate)

-Sputa spontana sau indusa cu aerosoli -Mai rar alte TB extrapulmonara (sterile) -Lichid pleural, peritoneal, pericardic -Lichid cefalorahidian -Lichid articular -Urina -Fragmente bioptice

olorxaameZniehmNicerelssceonpic E ul o C ia l Standard Relativ laborioas (n special citirea lamelor)

CoEloxraamiiefnluuol rmsiccreonstceopic e

Rapide Rezultatul pozitiv necesit confirmare prin Z-N

Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen -Standard -Cretere in 4-6 saptamani Medii lichide -Rapide (ncepnd de la cteva zile) -Mult mai scumpe

Cultura micobacteriilor Metoda standard de diagnostic pozitiv al TB

 Rezistena MTB la antituberculoase este definit cantitativ (> 1% bacili rezisteni) Este obligatorie: -Pentru izoniazid si rifampicin -La retratament sau n suspiciunea de chimiorezisten iniial

Testarea sensibilitii (ABG bk) Dificil, costisitoare, grevat de erori

ExaPmoebneulchil nisictoepatologic r
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopic) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membran sinovial Perete bronic, laringe, plmn Rar alte

derivat de protein purificat) reacie de hipersensibilitate ntrziat Tip IV Gell Coombs (mediat celular) const n acumularea local de limfocite i macrofage exprimat macroscopic printr-o induraie la locul injectrii

Testarea cutanat tuberculinic = injectarea strict intradermic de antigene din MTB (denumite PPD =

- 10 mm la persoane imunocompetente, vaccinate BCG - 5 mm la nevaccinaii BCG, la persoane cu imunodeficiene (infectai HIV) Negativ (absena infeciei tuberculoase) - < 10 mm - < 5 mm la infectai HIV

Rezultate Pozitiv (infecie tuberculoas) nespecific (MTB, MOTT)

Rezultate la testri succesive Viraj tuberculinic = pozitivarea reaciei cutanate la tuberculin

-Diagnostic de infecie tuberculoas recent exceptnd vaccinarea BCG recent (ntre testri)

Salt tuberculinic = creterea cu >=10 mm a diametrului reactiei cutanate la PPD -Semnificaie incert (diatez alergic) dar cu posibilitatea unui infecii Tuberculoase recente

-Vaccinare BCG (infecie artificial, pe cale pasiv) -Contact cu micobacterii atipice (sensibilitate ncruciat) Fals negative -Erori de tehnic -Sarcoidoza activ, boli hematologice maligne, infecii virale acute (oreion) i convalescen 30 de zile, vaccinri antivirale cu virus viu, infecia HIV -Tratamente imunosupresoare de durat (inclusiv corticoterapia) -Faza iniial a infeciei tuberculoase, Tuberculoza extins, Miliara TB, Meningoencefalita TB

Rezultate false Fals pozitive pentru dgs. tuberculozei

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil Suspiciune in fata unui context sugestiv:

TB primar

-copil din focar de tuberculoza -copil simptomatic Mai multe fenotipuri clinice Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic Confirmata rar prin examen bacteriologic

 Primoinfectia tuberculoasa
Asimptomatica in majoritatea cazurilor Trece neobservata Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie Mai frecventa sub varsta de 5 ani 1) Simptomatologie Simptome generale: -Febra usoara -Scadere ponderala -Apatie/indiferenta -Rar febra inalta, letargie Manifestari cutaneo-mucoase: -Eritem nodos -Conjunctivita flictenulara 2) Tablou radiologic Complex primar tipic: -Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) -Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula) 3) Diagnostic Context epidemiologic IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia Atentie la diagnosticul diferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!

4) Evolutie De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila 5) Complicatii Complicatii locale imediate: -Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici -Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonare Complicatii locale tardive: -Bronsiectazii -Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) -Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primo-secundara

Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara Meningita tuberculoasa

Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: -Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi -Uneori coma si rigiditate a membrelor Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

 LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK Diagnostic suspectat in: -Context epidemiologic -Neconfirmarea altei etiologii a meningitei -Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent) Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor) Tuberculoza miliara 1) Simptome: ->Debut in primele saptamani de la primoinfectie ->Forma severa de boala: -febra inalta -varsaturi, diaree -dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva

2) Diagnostic Suspiciune in caz de: -Context epidemiologic -Rx toracica: miliara -Excluderea altor cauze de miliara febrila -IDR pozitiva Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

-Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil - Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor - Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii
Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa

 Risc de dezvoltare a bolii ulterior Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP) a adultului

TB secundar Importan: -Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) -Surs de infecie Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate Manifestri clinice - Debut Insidios: -> Manifestari generale ->Simptome respiratorii Acut: ->Pseudogripal ->Pseudopneumonic ->Hemoptizie Asimptomatic:->Imagine radiologica patologica Manifestri generale Astenie fizic Anorexie Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa iniial) Transpiraii Ascensiune termic variabil (posibil absent) Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii Tuse persistent (peste 3 sptmni) = simptomul central Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent Hemoptizie (uneori inaugural) -desori mic (spute hemoptoice) -rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic Frecvent srac Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) Sindrom de condensare rar Suflu amforic excepional (cavern situat superficial) Manifestri clinice nespecifice uneori absente tusea persistent = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar

Radiografia toracic Element central n diagnosticul tusei persistente NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv Element de orientare diagnostic Leziuni radiologice Opaciti de tip alveolar (condensri acinare) -Mrime diferit (subsegmentare lobare) -Omogene sau neomogene (zone transparente n interior) Imagine cavitar -Perei relativ subiri -Fr nivel lichidian -+/-bronhie de drenaj -Unic, rareori multiple Leziuni radiologice nodulare Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni (dimensiuni de civa cm) = diseminare bronhogen Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom) Alte leziuni radiologice Sechele: -Complex primar calcificat -Fibroz localizat -Fibroz extins (fibrotorax)

 Complicaii -pneumotorax / piopneumotorax -pleurezie de nsoire Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei Localizarea leziunii principale cu precdere n: -Segmentele apical i posterior ale lobului superior -Segmentul apical al lobului inferior Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni) Dx diferenial - tuse persistent

Dx diferenial - tuse persistent

Rx. normal

Astm bronic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian Broniectazii

Bronhoree purulent Exacerbri infecioase

Tuse > 3 sptmni

Dispnee progresiv Sindrom obstructiv

Bronit cronic / BPOC

Istoric de fumat Rx +/- bronhoscopie sugestive Expunere profesionala, imagine Rx Semne clinice, ECG, EcoCG

Neoplasm bronhopulmonar

Pneumoconioz Stenoz mitral / IVS

 Dx diferenial - imagine cavitar

Dx diferenial - imagine cavitar

Abcesul pulmonar
Debut insidios Tuse i expectoraie cronic Sput fetid Rx: imagine hidroaeric Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii Istoric de vomic cu lichid clar Rx: cavitate cu perete subire Membrana proliger

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Dx diferential condensare acinara Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !! Diagnostic TB pulmonara Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: ->Epidemiologice ->Clinice ->Radiologice ->Microscopia sputei - 2 esantioane pozitive - un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil - Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog) Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara : ->Cultura pozitiva a sputei

->Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternative Evoluia bolii In absenta tratamentului corect: -Agravare progresiva cu extensie lezionala -Frecvent deces -Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie) Sub tratament corect -Resorbia lent a infiltratelor -Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor -Fibroz localizat -Oprirea eliminarii de bacilli Complicaii n cursul tratamentului Hemoptizie (masiv) eroziunea unui perete arterial bronic Pneumotorax ruperea unei caviti n spaiul pleural (piotorax) Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive ->Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale ->Broniectazii secundare -Hemoptizii -Infecii recurente ->Insuficien respiratorie cronic -Distrucie parenchimatoas ntins -Fibroz pulmonar secundar ->Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul Mai frecvent la infectaii HIV Origine focarele de diseminare hematogen Leziuni paucibacilare

 Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic Cuprinde: -Tuberculoza miliar acut i cronic -Tuberculoza diseminat areactiv Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat) Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza diseminat (septicemie TB)

Tuberculoza miliar

Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul organism Frecvent: plmn, ficat, splin Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale Granulie afectare difuz (nu predominent pulmonar) Tuberculoza miliar acut Copil i adult tnr (posibil la orice varsta) Rapid progresiv Fatal n absena tratamentului Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentului corect Manifestri clinice Simptome generale domin tabloul clinic: *febr 38-40C, *frisoane, *astenie fizic intens, *anorexie, *scdere ponderal Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

 Diagnostic pozitiv - dificil Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Examen bioptic: -Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat -Biopsie hepatic - nespecifica -Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica ! Prag mic de suspiciune diagnostic dat de gravitatea bolii Diagnostic diferenial Alte cauze infecioase: -Citomegalovirus -S. aureus -Pn. carinii Carcinomatoza miliar Pneumonita de hipersensibilitate Sarcoidoza Tuberculoza miliar cronic Vrstnici Form clinic insidioas Clinic: febr, sindrom consumptiv Rx. imagine miliar Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas, rara Frecvent la imunodeprimai Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara formare de granuloame Clinic: evoluie fulminant sau cronic Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului eficient Origine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei Apare in prima copilrie

Meningita tuberculoas

 Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare Manifestri clinice Debut subacut Iniial: - febr i alterarea strii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturi Ulterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com Investigatii Rx variabila: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi Examenul LCR (punctie lombara) : - Clar/ opalescent - Presiune crescut - Glucoz sczut (< 40 mg/dl) - Proteine crescute (0,6-2 g/dl) - Celularitate crescut, predominena limfocitelor - BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur - Diagnostic molecular (PCR) Diagnostic pozitiv ! De probabilitate tratamentul se instituie rapid Vrsta < 5 ani Copii nevaccinai BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute

Diagnostic diferential : Examenul LCR

Etiologie TB Bacterian Viral Celule
30300/mm3 Limfocite
Sutemii/mm3 Neutrofile
3

Proteine Bacteriologie
>0,6 d/dl BAAR (-) Culturi bK (+), PCR Frotiu Gram, culturi Negativ

>0,6 d/dl

>300/mm <0,5 g/l Limfocite

Meningism
Criptococic

<10/mm3

<0,5 g/dl

Negativ
Parazii n coloraii specifice

Neutrofile Crescute Limfocite

Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar Adult tnr, adolescent Origine: -rar diseminare hematogen -ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare Manifestri clinice Debut acut - Durere intensa cu caracter pleural (junghi) - Ascensiune termic - Tuse seac - +/- polipnee

Pleurezia tuberculoas

 Semne generale anterioare - Astenie fizic - Inapeten - Scdere ponderal Examen fizic Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil Abolirea vibraiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv 1) 2) 3) Paraclinic Rx: opacitate de tip lichidian IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv Ex. lichidului pleural: - Serocitrin - Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) - Numeroase limfocite (> 90%) - ADA crescut Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

4)

 Diagnostic diferenial
Etiologie Clinic
TBC Febr, tuse, junghi Tuse, cefalee, mialgii Durere toracic, dup IACRS Pneumonie iniial /concomitent

Lichid
Serocitrin,exsud at limfocite Serocitrin,exsud at monocite Serocitrin,exsud at mononucleare Serocitrin,exsud at PMN neutrofile

Diagnostic +
Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragment Cultur +

Mycoplasma

Viral

Resorbie rapid

Bacterian

Lichid purulent

Neoplazic
Mezoteliom

Impregnare neoplazic
Durere toracic, dispnee

Seros/hemoragic Citologie + exsudat

Seros/hemoragic Histologie din fragment exsudat pleural

LES

LES cunoscut Durere toracic

Artrit, noduli subcutanai

Seros/hemoragic Celule lupice exsudat

Tulbure, exsudat FR prezent

Reumatoid

Evoluie Spontana: -Resorbie spontan, vindecare fr sechele; -Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani Sub tratament antituberculos -Vindecare completa in toate cazurile -Fara riscul apariiei TB pulmonare Corticosteroizi fara efect Tuberculoza ganglionar

Copil i adult tnr Mecanism diseminare limfohematogen Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari Clinic:-adenopatie nedureroas, elastic, neaderente -rar apar manifestri generale IDR la PPD frecvent + Diagnostic: - Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl -Histologic: fragment ggl

 Diagnostic diferenial - adenopatii abcedate - sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne - Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare Evoluie variabila sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical

Copii i aduli Mecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfatic Vertebre toracale/ lombare Leziuni: - Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali - Ulterior: tasare vertebral cifoz angular - Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece Manifestri clinice - dependente de localizare - Durere n punct fix, influenat de palpare - Rareori manifestri generale - Tardiv gibozitate Rx. profil: - Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale - Tasare vertebral Diagnostic pozitiv: - Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat - Biopsia osului afectat Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Articulaii mari, frecvent monoarticular Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular IDR la PPD + Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza articular

Tuberculoza renal

Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic: - durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie - rar manifestri generale IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac Alte localizari:

Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Tuberculoza laringiana Form rar

Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare: Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis Tuberculoza + infectie HIV = SIDA Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare Circumstante de diagnostic Pacient cunoscut cu infectie HIV: - Tuse persistenta Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV: - La persoane cu risc de infectie HIV - Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara

CD4 > 200/mm3: -Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV -Predomina cazurile BAAR (+) -Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

 CD4 < 200/mm3: -Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior cavitare -Prezenta adenopatiilor mediastinale Diagnosticul tuberculozei pulmonare: - Necesara confirmarea bacteriologica - Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati Tuberculoza extrapulmonara Ganglionara Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) Meningita Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi! Evolutia tuberculozei Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA Nu se administreaza: -Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) -Thioacetazona: reactii cutanate severe Preventia tuberculozei Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase): -Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente -Vaccinarea BCG Grupe de risc Persoane expuse surselor de infectie -Contacti familiali -Institutii medicale (pacienti, personal) Imunodeprimati -Infectie HIV -Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc

 Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti) Infectia tuberculoasa latenta Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie) Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni Chimioprofilaxie indicatii Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) Eventual alte categorii: -Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) -Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva Vaccinarea BCG Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) Efect: -Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala -Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB) Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

 Tratamentul tuberculozei = Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) Decizia administrarii tratamentului argumente: - epidemiologice - clinice - radiologice - examenul microscopic al sputei Populatiile micobacteriene Localizate - Intracellular - extracelular Ritm de multiplicare - Rapida - Lenta - intermitenta Efectul medicamentelor antiTB Efect bactericid - pe populatii cu X rapida - rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) - durata tratamentului - favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta - preventia recidivelor - contribuie la duratei trat. - trebuie administrate de la inceput Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB Administrare medicamentelor - in priza unica zilnica - intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

 Chimiorezistenta apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta Cerinte tratament antituberculos Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor Medicamente antiTB De prima linie - eficienta - toxicitate - utilizate in regimurile standard De rezerva - eficienta - toxicitate - utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR) Izoniazida (INH, I) Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile: -cu multiplicare rapida -extracelulare

Rifampicina( RMP, R) Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene INH + RMP Antituberculoase majore Asocierea lor timp de 9 luni: - vindecarea TB cu germeni sensibili - previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor Pirazinamida (PZM, Z) Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

Streptomicina (SM, S) Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant Etambutol(EMB, E) Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare zilnica (6/7 sau 7/7)
Doza uzuala (mg/kC/priza ) Doza max. (mg)

intermitenta (3/7)
Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)

H R Z E S

5 10 30 25 20

300 600 2000 1500-1600 1000

10 10 40 30 20

600 600 2500 2000 1000

Principii de tratament antiTB Asociere de medicamente antiTB active 2 faze: - initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene - de continuare distrugerea micobacteriilor restante Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare: - zilnic/intermittent - priza unica, a jeun

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) -vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili -constituie baza regimurilor de tratament antiTB Asocierea de S/E -protejeaza fata de monorezistenta initiala

 Evaluarea initiala a pacientului Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori: -sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) -medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) -Boli asociate: *diabet zaharat *insuficienta renala cronica *hepatita cronica *infectie HIV/SIDA Monitorizarea tratamentului 1) Aderenta la tratament : -> DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva -> Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB 2) Eficienta tratamentului: Monitorizare clinica: -scaderea/disparitia febrei -reducerea/disparitia tusei -revenirea apetitului alimentar -cresterea in greutate * Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!! Tratament eficient Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament inefficient Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului

 Reluarea tratamentului (retratament) -confirmare bacteriologica obligatorie -antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta) 3) Monitorizarea efecte adverse Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cornice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: 5x oprirea H,R,Z ( SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitive Eruptii cutanate (S, E) Neuropatie periferica (H) piridoxina Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E) Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R) Tratamente adjuvante Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt. - meningita TB - pericardita TB

Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical complicatiile TB TB cu germeni polichimiorezistenti Epidemiologia tuberculozei Definitii Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

 Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. Antituberculos Epidemiologie: Tuberculoza = boala infecto-contagioasa - cea mai raspandita la om - cea mai persistent Endemie -infectiozitate redusa -imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) -perioada de latenta indelungata 1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997) 8 milioane cazuri noi de TB activa pe an 3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Incidenta TB Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la: -barbati -grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

 Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa -Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa -Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB active

Co-infectia HIV-MTB

Controlul tuberculozei in comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective: 1) Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2) Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate Componentele programului de control 1) Rolul autoritatilor guvernamentale 2) Rolul diagnosticului bacteriologic 3) Organizarea tratamentului antituberculos 4) Asigurarea necesarului de medicamente 5) Evaluarea periodica a eficientei acestui program Organizarea tratamentului Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare Folosirea combinatiilor medicamentoase Evaluarea individuala a tratamentului Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare periodica a programului Evaluare prin analiza de cohorta Proportia de cazuri confirmate bacteriologic Proportia de cazuri vindicate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta) Organizarea depistarii Depistare pasiva: printre simptomatici - Ex. bacteriologic: minim 3 spute - Examen radiologic Depistare activa: in grupurile populationale cu risc Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase Administrarea gratuita a tratamentului Administarea chimioprofilaxiei: - contacti cu varsta sub 5 ani - selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani - Infectati HIV Vaccinare BCG Alte obiective ale programului de control a tuberculozei Supravegherea rezistentei bacteriene Supravegherea prevalentei infectiei HIV Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie Concluzii Tuberculoza: problema de sanatate publica Necesitatea unui program national de control Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor Necesitatea evaluarii periodice