Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiţie
• Boală infecto-contagioasă
• Boală endemică
• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie
• Pulmonară, rareori extrapulmonară
• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală
Etiologie
• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
– frecventa tusei
Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa
Transmiterea tuberculozei
Riscul de infectie
• virulenta tulpinilor de bK
• rezistenta indivizilor la infectie
Scaderea riscului de infectie
Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara
Indivizi
infectati
Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000
infectie TB recenta 1-7 ani 200
infectie HIV 3500 – 14000
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000
toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 – 7000
anomalii Rx sechele TB 200 – 400
insuficienta renala 400 – 900
diabet zaharat 300
subponderal 200 – 260
absenta factorilor de mai sus 100
Scaderea riscului de boala la
infectati
• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)
• Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa
meninge
varfuri pulmonare
ficat, splina
corticala renala
ganglioni
oase, articulatii
Diseminare hematogena
Raspunsul imun in tuberculoza
Prezentarea Ag
IL-2
Proliferare clonala
LTh1 (CD4+) IFN-
M bactericide
pentru MTB
LTc (CD8+)
Distrugerea M parazitate
Evolutia primoinfectiei
• Examenul bacteriologic
• Examenul histopatologic
• Inocularea la cobai
– Costisitoare, lenta, doar in cercetare
– Sensibilitate 1-10 bacili / ml
Probe clinice
• TB pulmonara (contaminate)
– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
– Mai rar alte
• TB extrapulmonara (sterile)
– Lichid pleural, peritoneal, pericardic
– Lichid cefalorahidian
– Lichid articular
– Urina
– Fragmente bioptice
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
• Standard
absenti negativ
Coloratii fluorescente
• Rapide
• Medii lichide
– Rapide (incepand de la cateva zile)
– Mult mai scumpe
Testarea sensibilitatii
• Este obligatorie:
– Pentru izoniazida si rifampicina
– La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala
Examenul histopatologic
Probe clinice
• Trece neobservata
• Context epidemiologic
• IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
• Anomalii radiologice compatibile
• Eventual endoscopie: confirma adenopatia
• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara
Meningita tuberculoasa
• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
– Uneori coma si rigiditate a membrelor
• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza
primara sau imagine miliara
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta
limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK
Meningita tuberculoasa
• Diagnostic suspectat in:
– Context epidemiologic
– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)
Manifestări generale
Insidios Simptome respiratorii
Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic
Hemoptizie
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din
masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)
• Frecvent sărac
• nespecifice
• uneori absente
• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
– Unică, rareori multiple
Imagine cavitara
Forma extensiva
(“bronhopneumonica”
Leziuni radiologice nodulare
timp (tuberculom)
Tuberculom
Alte leziuni radiologice
• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax)
• Complicaţii
– pneumotorax / piopneumotorax
– pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
• Localizarea leziunii principale cu precădere în:
– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi
radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)
Dispnee progresivă
Sindrom obstructiv
Tuse Bronşită cronică / BPOC
> 3 săptămâni
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive Neoplasm bronhopulmonar
Expunere profesionala,
imagine Rx
Pneumoconioză
Semne clinice, ECG,
EcoCG
Stenoză mitrală / IVS
Dx diferenţial - imagine cavitară
Debut insidios
Tuse şi expectoraţie cronică
Abcesul pulmonar Spută fetidă
Rx: imagine hidroaerică
Istoric de fumat
Cancerul pulmonar Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii
• Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive
• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale
• Bronşiectazii secundare
Hemoptizii
Infecţii recurente
• Rapid progresivă
• Carcinomatoza miliară
• Pneumonita de hipersensibilitate
• Sarcoidoza
Tuberculoza miliară cronică
• Vârstnici
• Formă clinică insidioasă
• Rx variabila: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare
• Clar/ opalescent
• Presiune crescută
• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
• Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor
• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
• Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee
• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani
• Diagnostic:
– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate
– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori
necesită tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale →
abces “rece”
Spondilita tuberculoasa
• IDR la PPD +
Tuberculoza laringiana
• Formă rară
• Intens contagioasă
• Se asociază cu TB pulmonară extinsă
• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Localizări foarte rare
• Tuberculoame cerebrale
• TB cutanată
• TB intestinală
• TB hepatosplenică
• TB auriculară
• TB oculară
• TB tiroidiană
• TB suprarenaliană (insuficienţă
corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB – HIV
• Ganglionara
• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
• Meningita
• Localizate
– intracelular
– extracelular
• Ritm de multiplicare
– rapida
– lenta
– intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
• Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
– ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
– ↓ durata tratamentului
– favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
• Administrare medicamentelor
– in priza unica zilnica
– intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
Chimiorezistenta
• De rezerva
– eficienta ↓
– toxicitate
– utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (INH, I)
Rifampicina (RMP, R)
• Intens bactericida
• Efect sterilizant potent
• Activa pe toate populatiile micobacteriene
INH + RMP
• Antituberculoase majore
RMP
• Asocierea lor timp de 9 luni
– vindecarea TB cu germeni sensibili
– previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
• Modest bactericida
• Efect sterilizant potent
• Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid
INH INH INH INH INH INH
IN
RMP RMP RMP RMP RMP RMP H
RM
PZM PZM P IN
H
RM
P IN
H
RM
P
Streptomicina (SM, S)
Etambutol (EMB, E)
PZM PZM
INH INH INH INH INH INH
PZM PZM
EMB/SM EMB/SM
Dozele medicamentelor antiTB
Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala Doza max. (mg) Doza uzuala Doza max.
(mg/kC/priza) (mg/kC/priza) (mg)
H 5 300 10 600
R 10 600 10 600
Z 30 2000 40 2500
E 25 1500-1600 30 2000
S 20 1000 20 1000
Principii de tratament antiTB
• Asociere de medicamente antiTB active
• 2 faze
– initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
– de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
• Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza
organismul + previne recidivele)
• Ritm de administrare:
– zilnic/intermitent
– priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB
• Asocierea de S/E
– protejeaza fata de monorezistenta initiala
Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic
1 TBP BAAR+ (caz nou) INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
TBEP severa PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM
2 TBP BAAR+
INH INH INH INH INH INH INH INH
(retratament) RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM
3 TBP BAAR-
INH INH INH INH INH INH
TPEP nonsevera RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului
• Monitorizare clinica
– scaderea/disparitia febrei
– reducerea/disparitia tusei
– revenirea apetitului alimentar
– cresterea in greutate
• Tratament chirurgical
– complicatiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti
Epidemiologia tuberculozei
Definitii
• Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice
• 3 milioane de decese pe an
Morbiditatea TB
600
500
492.7
400
300
%000
200
180.2
150
100
44.9
50 35.1
24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3
9.5
0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Co-infectia HIV-MTB
Programele DOTS
Evaluarea individuala a
tratamentului