Pneumoftiziologie Curs 5

TB Pulmonară secundară
 Agenda
• Definiția ftiziei.
• Particularitățile tuberculozei secundare.
• Ftiziogeneza (concepții, condiții și modalități
ftiziogene de debut clinic)
• Simptomatologia TB pulmonare secundare
– Elemente de diagnostic clinic,
– Modalități de debut clinic
– Sindromul de impregnare bacilară.
• Clasificarea formelor anatomo-clinico-radiologice ale
TB extrapulmonare
 Ciclul natural al TB
• Primoinfectia TB:
– Latentă
– Manifestă = tuberculoza primară

• Perioada de latență între infecție si boală = 10 -15 ani

• Tuberculoza secundară manifestă

– Boală consumptivă (ftizie)
– TB izolată de organ
– frecvent are localizare pulmonară
 Caracteristici definitorii ale TB
în etapa secundară de boală

• Spre deosebire de etapa primară, în cea secundară,

– TB de organ 95% - localizare pulmonară (izolată),
– Apare predominant apical (DAR NU EXCLUSIV)
– Diseminarea e bronhogenă în sens apicocaudal
• Semiologia radiologică e polimorfă
• Semiologia clinică e nespecifică
• Bolnavii au importanță epidemiologică (surse de
infecție)
• Diagnosticul de certitudine e bacteriologic
 Caracteristicile esenţiale ale ftiziei adultului :

• Tendința la cronicitate .
• Evoluţie discontinuă, ciclică, cu alternanța “episoadelor acut
evolutive” cu perioadele de remisie, în care se constată o oprire în
expansiunea procesului TB, sau chiar o regresiune parţială a leziunilor.

• În majoritatea cazurilor, în lipsa tratamentului, extinderea

leziunilor se face apico-caudal și prin “diseminări
încrucişate”, dintr-un plămân în celălalt.
• Fiecare nou puseu agravează situaţia mai mult decât puseul
precedent, apar diverse complicaţii.
 FTIZIOGENEZA

• Mecanisme ftiziogenetice:
• Reactivarea endogenă a focarelor tuberculozei
primare
• O nouă infecție (reinfecție) prin contaminare exogenă

• Excepție: apare imediat după infecția

primară:
– TB I – II (pubertate, Aschoff)
 Teoria clasică apico-caudală
• anatomiști Laennec, Naegeli, etc

• Debut în nodulii apicali de diseminare

postprimară și
• Extensie apico-caudală
• Sursă infecție= endogenă
 Teoria infiltratului precoce
• Assmann, Redeker, simon
• Metoda radiologică
• Debut acut sau subacut
• Subclavicular
• Leziuni de tip pneumonic - alveolită exudativă)
• Sursa de infecție = exogenă
 Teoria ftiziogenezei apicale
• Debut insidios
• Sursă endogenă + reinfecții exogene
• Nodulii Malmross Hedvall se reactivează și
propagarea se face prin bronșiolită cazeoasă,
rezultând:
– infiltratele precoce
– Infiltratele multiple
 Teoria leziunilor minime cu potențial
ftiziogenetic

• Leziuni nodulare apicale discrete Simon-

Abrikosoff- potențial ftiziogenetic minim

• Leziuni de apariție tardivă Puhl Aschoff

(subapicali)

• Focare inițiale Malmross Hedvall - potențial

ftiziogenetic maxim
 Alte teorii
• Teoria suprainfecțiilor exogene – mecanismul
hipersensibilității

• Teoria infecției multiple și ftiziogeneza

endogenă cu tulpini diferite în episoade
diferite de boală
Elemente de diagnostic pozitiv și diferențial al
TB Pulmonare secundare
 Modalități de debut clinic
Manifestări generale
Insidios Simptome respiratorii

Pseudogripal

Acut Pseudopneumonic

Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

1. Elemente clinice
 Manifestări generale nespecifice

• Astenie fizică/ fatigabilitate/ adinamie

• Inapetentă/Anorexie;

• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)-

emaciere- casexie;

• Transpiraţii nocturne

• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)- subfebrilitate

vesperală

• Amenoree nejustificată (femei) !

 Manifestări respiratorii nespecifice

• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = element central de

suspiciune clinică

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)- revelatoare pentru diagnosticul

TB:
– desori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)
 Examen fizic toracic negativ

• Frecvent sărac – CONTRAST intre semnele generale severe si

semnele locale “modeste”

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

• Simptomatologia clinică

• Este extrem de variabilă şi nespecifică (febră, transpiraţii, tuse tulburări

dispeptice, precum şi tuse, însoţită de expectoraţie, hemoptizie şi dispnee),

• Depinde de extinderea, localizarea, tipul anatomopatologic al leziunilor,

precum şi de vechimea bolii.

• Starea generală a bolnavului e mai mult sau mai puţin alterată în timpul
episodului evolutiv și se redresează în faza de acalmie.

• Examenul fizic neconcludent, fiind frecvent negativ.

 De reținut:

• Manifestările clinice sunt nespecifice, uneori absente dar

tusea persistentă > 3 săptămâni = cel mai important semn de
alarmă pentru TBP

• Sindromul de impregnare bacilară seamănă cu cel de

impregnare neoplazică.
2. Elemente radiografice- Clasificarea formelor
anatomo-clinico-radiologice de TB secundară
 Radiografia Toracică
• Ex. Rx. = Element central în diagnosticul tusei persistente

• Sugestiv polimorfismul lezional

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv !

– Nici o imagine radiografică nu este patognomonică
• (desi f sugestive = Element de orientare diagnostică )
 Semiologie Radiologică – polimorfism
lezional
1. opacităti alveolare cu un caracter
sistematizat sau nesistematizat

2. imagini nodulare omogene sau

neomogene

3. imagini cavitare

4. leziuni fibroase
 Polimorfism lezional
• Leziunile se pot asocia

• Existența de leziuni cu “vârste” diferite

orientează dgs

• Teritoriile afectate cu predilectie sunt :

• segmentele dorsale și apicale ale lobilor superiori și
• segmentele apicale ale lobilor inferiori (segm.
Fowler)
 Leziuni radiologice clasificare
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare  lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără sau cu nivel lichidian (suprainfectie: abces!)
– +/-bronhie de drenaj (racheta de tennis)
– Unică, rareori multiple

• Leziuni de fibroză nesistematizate si retractile - fibrotorax

 Leziuni radiologice clasificare

• TB infiltrativă
• TB infiltrativ nodulară
• TB cazeoasă ulcerată
• TB cazeoasă cavitară
• TB fibro cazeoasă cavitară
• Tuberculomul
• Fibrotoraxul
 Clasificarea TB extrapulmonare

• TB ganglionară (limfadenita)
• TB pleurală: pleurezia tuberculoasă exudativă, empiemul
• TB pericardică
• TB genito-urinară
• TB sistemului nervos central
• TB osteoarticulară
• TB gastrointestinală
 TB extrapulmonară
• TB extrapulmonară (TBEP) deține între 10- 15% din ponderea
cazurilor de TB și afectează, în ordinea frecvenţei: ganglionii
limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele şi articulaţiile,
meningele şi peritoneul.

• Frecvență crescută la indivizii seropozitivi HIV – afectare

ganglionară și nivelul seroaselor (meninge, pleură, peritoneu,
pericard)

• Pot interesa simultan sau succesiv organe diferite (exemplul

clasic: aparatul genito-urinar).

• Deși localizările au aceeași vârstă și origine, evoluția diferă în

timp, în funcție de condițiile oferite bacililor tuberculoși de
către anumite organe și țesuturi.
 1. TB ganglionară
• TB ganglionară periferică (limfadenita TB) este una
dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale
TBEP (fiind demonstrată în mai mult de 25% din
cazuri), mai ales printre infectaţii cu HIV.

• Debutează cu roşeaţă, tumefiere dureroasă şi

fistulizare la ganglionilor limfatici, cel mai frecvent în
regiunea cervicală şi supraclaviculară.
 1. TB ganglionară
• Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la
pacienţii infectaţi cu HIV, boala pulmonară concomitentă
putând fi prezentă sau absentă.

• Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie

chirurgicală.

• Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din

cazuri, culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri.

• Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni

granulomatoase specifice.
 1. TB ganglionară
• Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale
include:
• mononucleoza,
• limfoamele şi leucemiile
• carcinoamele metastatice.
 2. Pleurezia TB
• Pleurezia serofibrinoasă TB poate fi în cantitate redusă și
trece neobservată, dispărând spontan sau poate fi suficient
de mare pentru a cauza simptome ca febră, durere toracică
cu caracter pleuritic şi dispnee.

• În funcţie de nivelul de reactivitatea individuală, mai ales

când revărsatul e mic, afecțiunea trece neobservată, se
rezoarbe spontan și, ulterior, pot fi observate radiografic
sechelele.

• Când simptomatologia e pregnantă, radiografia toracică evi-

denţiază revărsatul pleural liber în marea cavitate pleurală
sau închistat şi, uneori (˂1/3 din cazuri), şi prezenţa
leziunilor parenchimatoase.
 Pleurezia TB
• Durerea (junghiul) este inițial puternică și odată
cu acumularea lichidului diminuă în intensitate,
ea are toate caracterele durerii pleurale, respectiv
modificarea cu respirația, tusea și poziția.

• Pacienții pot adopta o poziție antalgică inițial pe

partea sănătoasă și, după acumularea de lichid,
pe partea bolnavă, pentru a reduce mișcările
costale și dispneea.
 Pleurezia TB
• Febra, constant întâlnită în cazul debutului acut, scade
progresiv după 2-3 săptămâni sau chiar mai rapid, în cazul
debutului insidios.

• Ascensiunile termice sunt constante, valorile fiind în

general sub 38° Celsius.

• Remiterea febrei sub tratament tuberculostatic este un

argument etiologic.

• Tusea, în general uscată, se exacerbează cu modificarea

poziției bolnavului iar dispneea este în relație directă cu
volumul revărsatului pleural.
 Examenul clinic în pleurezie
• Inspecție, excursii toracice limitate de partea hemitoracelui bolnav
(datorită fie toracalgiilor, fie desolidarizării peretelui toracic de
parenchimul pulmonar prin interpunerea epanșamentului), sau
bombarea hemitoracelui de partea bolnavă (întâlnită rar, la pacienții
cu revărsat pleural în cantitate mare)

• Semnele fizice sunt comune sindromului pleural: matitate la

percuţie şi absenţa vibrațiilor vocale și a murmurului vezicular.

• Matitatea, abolirea murmurului vezicular și a vibrațiilor vocale

atestă prezența lichidului în cavitatea pleurală.

• Când volumul lichidului este mediu, se poate percepe suflu

pleuretic, de obicei spre limita superioară a revărsatului pleural.

• Frecăturile pleurale apar fie în faza inițială preexudativă (însoțite de

durere), fie în perioada de rezorbție (durerea toracică e estompată).
 Diagnosticul

pleureziei tuberculoase
 Diagnostic clinic
 Debut acut la o persoana cu risc
crescut( contact TB, leziuni RX
ftiziogene)
 Febra la adultul tanar( varstnicii-
afebrili)
 Durere toracica( frecvent axilara)
 Tuse seaca declansata de
schimbarea pozitiei Semne fizice:
 Uneori dispnee marcata- in  Matitate, abolirea MV si
relatie cu volumul revarsatului vibratiilor vocale
pleural  Hemitoracele de partea bolnava
are miscari mai reduse
 Bombarea hemitoracelui de
partea bolnava la pacientii cu
revarsat pleural in cantitate mare
Diagnostic paraclinic - EXAMEN
RADIOLOGIC

- imagine tipică de
pleurezie bazală
dreaptă
- opacitate de
intensitate medie, cu
limita superioară
concavă superior, în
menisc
Opacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi
înăuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng
 PLEUREZIE MASIVĂ- opacitate omogenă hemitorace
drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului
din atelectazie)
 Intradermoreactia la tuberculina
• Este obligatorie la toti pacienții cu pleurezie exudativă
• Poate fi negativă în faza acută a formării lichidului
pleural
• Dacă pacientul nu este anergic datorită unei
comorbidități anergizante precum infecția HIV/SIDA, IDR
se va pozitiva în următoarele 2 luni
• IDR negativ nu exclude pleurezia TB
• IDR pozitiv la o pleurezie exudativă, după o investigare
atentă și coroborare cu ADA, exam HP, bk, impune
tratamentul antiTB
 Examenul morfopatologic
al piesei bioptice pleurale
• Macroscopic - lichid serocitrin - granulatii gri-
albicioase miliariforme- bride si aderente-
depozite de fibrina- reactie inflamatorie- rar
reactie hemoragica- neomembrane
• Microscopic - pleura denudata- hiperemie strat
submezotelial- depozite de fibrina- foliculi
gigantoepitelioizi ± cazeificare centrala
• Evolutie - ad integrum- tesut de granulatie +
fibrina —> pahipleurita- aderente —> restituito
fibroza pleurogena —> bronsiectazii
 Examenul lichidului pleural în TB
• Aspectul este cel mai frecvent serocitrin >90%
din cazuri
• Rareori hemoragic
• Foarte rar lichid purulent (empiem pleural TB)
PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT
Context clinic Boli cardiace, Inflamatii, neoplazii,
hepatice, renale, colagenoze
neoplazii, casexie,
hipotiroidie, infarct
pulm.
Fibrina Nu lipește degetele Lipește degetele
Densitate 1015 > 1016
Reactia Rivalta Negativa Pozitiva
LDHpleural/LDHseric < 0,6 ≥ 0,6
LDH pleural < 200UI/L ≥ 200UI/L
Albuminele < 3g% ≥ 3g%
Albumina serica/albumina ≥ 1,29 < 1,29
pleurala
PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT
Proteine pleurale/proteine < 0,5 ≥ 0,5
serice
Vascozitate 1,1-1,3 > 1,6
Colesterol < 60mg% > 60mg%
Bilirubina pleurala/bilirubina < 0,6 > 0,6
serica
Celularitate < 1000celule/mm3 > 1000 celule/mm3
 Pleurezie TB

• CITOLOGIE
• BIOCHIMIE
 Limfocite>80%
 Prot pl >30g/l(exsudat)
 În fazele inițiale PMN
 Glicopleuria-0,6-0,8g/l crescute
 ADA (adenozin  În cele reparatorii-eozinofile
deasaminaza) >33 -45 UI/L crescute
 Lizozim pl/lizozim  Absența sau număr redus
plasmatic>2 de mezotelii
 Examenul
bacteriologic

• Poate oferi elementul de certitudine etiologica

• Microscopic si in culturi este pozitiv doar intr-
un procent de 5-10% cazuri
• Biopsia pleurală asociată cu însămânțarea
unui fragment de țesut pe medii specifice pt
cultura BK- crește depistarea pleureziei TB la
50-80%
 Diagnosticul de suspiciune al pleureziei TB
• Argumentele pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate:

• vârsta sub 35-40 ani;

• lichid serocitrin cu predominanta de limfocite;

• proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,80 g/l;

• ADA crescută în lichidul pleural;

• evoluție favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice;

• IDR pozitivă PPD sau care se pozitivează după 8 săptămâni de tratament

tuberculostatic;

• vindecarea cu sechele;
 Pleurezia TB

• Diagnosticul pozitiv al pleureziei TB se bazează, în

primul rând, pe confirmarea bacteriologică și
histologică, capabile împreună să asigure
diagnosticul la peste 85% din cazuri.
 3.Pericardita TB
• debutul poate fi subacut sau acut cu:
• febră,
• durere retrostemală surdă şi
• frecătură pericardică la auscultație.

• În numeroase cazuri, revărsatul pericardic este discret, simptomele

cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă survenind rar.

• Îngroşarea pericardului, fibroza şi, uneori, calcificările pot fi vizibile

pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice
computerizate.

• Pericardita constrictivă cronicizată e cauză de insuficiență cardiacă

hipodiastolică
 3.Pericardita TB
• Apare datorită progresiunii directe a unui focar de TB primară în interiorul
pericardului, reactivării unui focar latent sau rupturii unui ganglion limfatic
adiacent.

• Apare frecvent la infectaţii HIV, debutează febră și durere retrostemală.

• Revărsatul pericardic e discret, dar frecvent hemoragic, cu frecătură

pericardică, iar simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă
cardiacă apar rar.

• Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri, pe când
biopsia are rezultate superioare.

• În lipsa diagnosticului de certitudine și a tratamentului antituberculos,

boala e fatală.

• Glucocorticoizii, în asociere cu tuberculostaticele, pot preveni constricţia.

 Argumentele pentru etiologia TB a unei pleurezii:

• proba terapeutică negativă la

• vârsta tânără ˂35 de ani,
• sexul bărbătesc,
• lichidul pleural serocitrin cu
fibrină și predominanța de
limfocite (˃80%),
• exudatul pleural (proteine în
lichidul pleural peste 30 g/L)
• glicopleurie scăzută sub 0,80 g/L,
• adenozindezaminaza (ADA)
crescută în lichidul pleural,
• raportul lizozim pleural/lizozim
plasmatic peste 2,
antibiotice netuberculoase și
evoluția favorabilă sub tratament cu
medicamente tuberculostatice,
• vindecare cu sechele pleurale
(pahipleurită, simfiză pleurală),
• confirmare bacteriologică prin
microscopie și cultură din lichidul
pleural într-un procent redus ˂10%
cazuri,
• biopsia pleurală cu examen HP +
însămânțarea unui fragment de
țesut pe medii specifice pt cultura
BK- crește randamentul confirmării
etiologiei la 50-80%.

Test cutanat pozitiv la tuberculină sau viraj tuberculinic (se pozitivează după
4- 8 săptămâni de tratament antituberculos).
 4. TB genitourinară
• Apare în cursul etapei primare dar și secundare a TB (5-6%)

• TB urinară se asociază frecvent și cu determinarea genitală

• Boală de aparat și nu de segment - poate afecta orice nivel al

aparatului urinar

• Poate evolua silențios:

– Fază parenchimatoasă a TB renale mută clinic dar cu BK în urină
– Faza de exteriorizare a TB renale în care sindromul vezical e dominant
 Forme anatomoclinicoradiologice ale TB
urogenitale
• Tuberculoame corticale +/- calcificare (sclerocalcificare)
• TB ulcerocavitară cu debut pielocalicial, cu rinichi normal sau mărit de
volum evoluează spre pionefroză ce reprezintă stadiul ultim al distrugerii
parenchimului renal
• Scleroatrofie renală
• Rinichi mastic – rinichi mut urografic, asemănător chitului, are volum
inconstant de la atrofie la dimensiuni enorme
• Atrofia renală
• Hidronefroza TB
• Ureteropionefroză
• Ureterita TB
• Cistita TB
• Uretrita și periuretrita TB
 Manifestările clinice ale TB urogenitale

• TB genito-urinară include ca manifestări frecvente:

– polakiuria,
– piuria „sterilă”,
– disuria,
– hematuria,
– durerea în flancuri,
– tenesme vezicale

• Mulţi pacienţi pot fi asimptomatici, boala fiind

descoperită tardiv după apariţia leziunilor
distructive severe renale.
 Metode de diagnostic al TB urogenitale

• Metoda clinică: sindromul urinar, sindromul febril persistent,

piuria, durere

• Metode paraclinice:
– CT renal cu substanță de contrast
– Urocultură sterilă floră nespecifică dar pozitivă BK
– Metode genetice de evidențiere MTB
– Urografia cu leziuni caracteristice (eroziunea,caverna, scleroza,
dilatatia, tuberculom)
– Cistoscopia
– Cateterismul ureteral
– Biopsia + exam HP și însămânțare pe medii de cultură specifice BK

• Mulţi pacienţi pot fi asimptomatici, boala fiind descoperită

tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale.
 TB genitală
• Este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi.

• La femei, poate induce infertilitate.

• La bărbaţi, afectează preferenţial epididimul (epididimita TB),

iar la examenul clinic se poate palpa o formaţiune tumorală
uşor dureroasă, ce poate drena la exterior printr-un traiect
fistulos.

• Mai pot apare orhita şi prostatita.

 5. TB sistemului nervos central

• Meningita
• Meningo-encefalita
• Tuberculomul
 Meningita/meningoencefalita TB

Apare frecvent la copilul mic

Este un indice de gravitate a endemiei TB dintr-un teritoriu (indicele

meningitic).

S-a dovedit că între numărul de cazuri de meningită raportate la grupa

de vârstă 0-4 ani şi riscul anual de infecţie există un raport constant;

S-a stabilit o corelaţie cu prevalenţa crescută a surselor de infecţie

bacilară.
 Patogenia meningitei/meningoencefalitei TB

În ordine cronologică, este prima dintre localizările extrapulmonare

postprimare, ce apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii
pulmonare primare sau postprimare (reactivării), sau datorită
rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarahnoidian.

În majoritatea cazurilor, pe radiografia toracică există context

evocator de TB (sechele sau miliară pulmonară).

Survine de obicei la copilul mic, fiind produsă de diseminarea

hematogenă ce apare curând după primoinfecţie, în perioada de
formare a complexului primar (primele 6 luni) și, mai rar, la adulți
prin diseminare tardivă din leziunile diferitelor organe intra- sau
extratoracice.
 Meningo-encefalita TB

Leziunile meningeale sunt multiple, difuze, cu

afectarea encefalului, cu embolizare la nivelul
vaselor mici corticale, produc hipertensiunea LCR şi
dilatarea ventriculilor.

Hidrocefalia este frecventă la copilul mic.

 Meningita TB

! Diagnosticul trebuie suspectat (probabilitate crescută)

iar tratamentul antiTB se instituie rapid

• Vârsta < 5 ani

• Copii nevaccinaţi BCG
• Contact cu pacient cu TBP intens baciliferă
• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute
 Meningita TB- Criterii diagnostice

• Frecvent apare în cadrul miliarei

• IDR la PPD
• Debut subacut
• Iniţial: • Test negativ care se pozitivează în cursul
- febră şi alterarea stării generale tratamentului antituberculos= viraj tuberculinic-
- iritabilitate argument diagnostic retrospectiv al TB
- astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături • Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• Ulterior:
- alterarea stării de conştienţă
• Examen LCR clar/ opalescent, cu presiune crescută,
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni cu
• Tardiv: – Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
- fotofobie – Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
- poziţie antalgică fetală
- comă – Celularitate crescută, predominenţa
• Radiografie toraco-pleuro-pulmonară variabilă: limfocitelor
- Normală – BAAR (-) în microscopie, dar cultură (+) 5-10%
- Miliară
– Diagnostic molecular pozitiv
- Leziune TB
 Meningita TB

Faza de debut
• apetit scăzut,
• curbă ponderală staţionară sau descendentă,
• stare subfebrilă,
• modificări de caracter şi comportament: iritabilitate, cu
perioade de afectivitate şi indiferenţă
 Meningita TB – Perioada de stare

În faza de stare, apar semnele de iritaţie meningeală:

• cefalee intensă şi tenace,
• dureri musculare şi articulare,
• semnele de hipertensiune intracraniană:
• vărsături,
• tulburări de ritm respirator,
• somnolenţă profundă cu privire fixă şi pupile dilatate.
 Meningita TB - Perioada de stare

Sindroamele de focar neurologic (pareza de nervi cranieni).

• Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare
frecventă, iar implicarea arterelor cerebrale poate produce ischemie focală.

Cefaleea nu cedează la analgezice,

Constipaţia rezistă oricărui purgativ sau laxativ,

Vărsăturile survin brusc, fără efort şi fără să fie precedate de greaţă.

Bolnavul este febril, poate avea dureri musculare şi abdominale, precum și

hiperestezie, tulburări vizuale.
 Meningita TB – Perioada de invazie

Perioada de invazie este caracterizată de triada Huttinel:

• cefalee,
• vărsături,
• constipaţie,
• eventuale tulburări neurologice (hiperestezia cutanată).
 Meningita TB – Perioada finală

Perioada finală este caracterizată prin apariţia comei meningeale

ce necesită diagnostic diferențial cu stările comatoase de diverse
alte cauze:
• metabolice- uremie, diabet,
• alergice,
• intoxicaţii cu substanţe neurotrope- alcool, monoxid de carbon,
azot, plumb, medicamente, etc.
• Coma lasă sechele neurologice grave și are risc letal crescut
 Meningita TB – Prognostic

Diagnosticul precoce reprezintă premiza esențială a salvării vieții

bolnavului prin instituirea promptă a tratamentului specific.

Dacă nu este recunoscută etiologia meningitei la timp și

tratamentul specific nu este instituit rapid, meningita TB este
întotdeauna fatală prin deces sau induce sechele neurologice
ireversibile (25% din cazuri).
 Tuberculomul cerebral

• Tuberculomul cerebral, manifestare extrem de rară a TB, la copil reflectă un

răspuns imunologic activ şi poate fi prezent în 15-17% din cazuri.

• Poate apare și la adultul HIV pozitiv în stadiile severe de imunosupresie

• Reflectă un răspuns imunologic activ şi poate fi prezent în 15-17% din cazuri.

• Se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu;
provoacând crize convulsive şi semne de focar.

• CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast, dar pentru
stabilirea diagnosticului este necesară biopsia.
 Tuberculomul cerebral
• Tomografia computerizată toracică este utilă pentru diagnosticul precoce al
miliarei și poate explica etiologia tuberculoamelor (excepție carcinomatoza
miliară)

• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) poate evidenţia :

– modificări meningiene bazilare,

– infarctizare,

– edem cerebral,

– cât şi apariţia hidrocefaliei şi a tuberculomului cerebral

– leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast, dar pentru stabilirea

diagnosticului este necesară biopsia.

• Tumorile cerebrale pot prezenta uneori simptome similare dar imagistica diferă.
 Tuberculomul cerebral

• Diagnosticul diferenţial al tuberculomului cerebral ia în calcul:

• abcesul cerebral bacterian metastatic cu iritaţie meningiană,

• metastazele cerebrale,

• tumorile cerebrale primitive cu hipertensiune intracraniană şi sindrom de fosă

posterioară.
 6. TB osteoarticulară

• TB osteoarticulară, în trecut, era responsabilă pentru 8-9% din cazuri.

• Astăzi, frecvenţa este mai redusă, fiind asociată cu infecția HIV uneori.

• Patogenia este legată de reactivarea focarelor hematogene sau de diseminarea

de la ganglionii paravertebrali adiacenţi.

• Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale, coxofemurale şi

tibiofemurale.

• TB osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă, dar cazurile

severe necesită şi tratament chirurgical.
 TB osteo articulară
• TB osteoarticulară în funcție de sediul leziunilor poate antrena
– durere articulară (frecvent monoarticulară și cu localizare la nivelul
articulațiilor mari), cu limitarea mișcării,
– tumefacție dureroasă,
– amiotrofie progresivă a grupelor musculare adiacente,
– subfebrilitate,
– scădere ponderală.

• Uneori se pot observa:

– deformări toracice (gibozitatea determinată de morb Pott),
– deformări ale coloanei,
– semne neurologice, uneori ireversibile (paraplegie),
– abcese reci, mai frecvent paravertebrale, care pot fuza în vecinătate
sau la distanţă, de-a lungul psoasului sau retrofaringian.

• Abcesele reci pot fuza la nivelul toracelui, unde apare o tumefiere

moale, și chiar fistuliza, evoluția fiind asemănătoare cu cea
determinată de TB ganglionilor limfatici intercostali.
 TB vertebrală (morbul Pott sau spondilita TB)

• Implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi.

• La copii, localizarea este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice

superioare, în timp ce la adulţi sunt afectate vertebrele toracice inferioare
şi lombare superioare.

• Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia

tuberculoasă, deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările
histologice sunt foarte caracteristice.

• O complicaţie catastrofală este paraplegia secundară unei leziuni care

comprimă măduva.
Morb pott
 6. TB gastrointestinală
• Frecventă în trecut, prin ingestia de lapte
nepasteurizat provenit de la vaci cu TB bovină

• Astăzi este rar întâlnită.

• Orice segment al tractului gastrointestinal

poate fi afectat fie prin ingerarea sputei
bacilifere, cu însămânţate directă, fie prin
diseminare hematogenă.
 TB gastrointestinală
• Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul.

• Durerea abdominală, uneori similară celei asociate cu apendicita,

• Diareea,

• Sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale

sunt manifestări frecvente la debut.

• Febra, scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt, de

asemenea, frecvente.
 Tratamentul TB gastrointestinale

• Având în vedere că în majoritatea cazurilor se

impune tratamentul chirurgical,

• Diagnosticul poate fi stabilit prin examen

histologic şi/sau bacteriologic prin culturi
pozitive din probele prelevate intraoperator.
 7. Forme rare de TBEP

• Manifestările cutanate ale TB includ infecţia

primară secundară inoculării directe, abcesele
şi ulcerele cronice, scrofuloza, lupusul vulgar,
leziunile miliare şi eritemul nodos.
• IV.4.9. Tuberculoza oculară cu leziuni de tip
corioretinită, uveită, panoftalmie si
conjunctivită flictenulară apar în cadrul
reacţiei de hipersensibilitate la antigenele
MTB.
• IV.4.10. TB congenitală este excepțional
 7. Forme rare de TBEP

• Manifestările cutanate ale TB

• Tuberculoza oculară
• TB congenitală
 TB cutanată

• Manifestările cutanate ale TB includ:

• infecţia primară secundară inoculării directe,
– abcesele şi ulcerele cronice,
– scrofuloza,
– lupusul vulgar,
– leziunile miliare
– eritemul nodos.
 TB oculară

• Leziuni de tip:
– corioretinită,

– uveită,

– panoftalmie

– conjunctivită flictenulară apar în cadrul reacţiei de

hipersensibilitate la antigenele MTB.
 TB congenitală

• TB congenitală este excepțional raportată în prezent, se

datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi
către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat.

• Această boală rară are localizare preponderent

extarpulmonară:
– ficatul,
– splina,
– ganglionii limfatici
– diverse alte organe.