Pneumoftiziologie curs 6

Formele clinico radiologice ale TB

pulmonare secundare (partea I)
Formele clinico radiologice ale TB
pulmonare secundare (partea I)
Agenda:
1. TB infiltrativă
2. TB nodulară
3. TB cazeoasă ulcerată circumscrisă
(tuberculomul)
4. Sindromul de nodul pulmonar solitar
 Caracterele generale ale TBP

• Boală a vârstei adulte

• Boală izolată a plămânului (“ftizie izolată de organ”)
– metastaze hematogene la distanţă rare
– absenţa adenopatiei hilare
– extensie exclusiv locală (bronhogenă)
• Evoluţie cronică:
– alternanţă de pusee evolutive şi intervale de remisiune
– progresiune apico-caudală sau prin diseminări încrucişate
– letalitate ridicată în absenţa terapiei (2-5 ani de supravieţuire)
• Aspect morfologic
– leziuni mixte, destructive (cazeos-cavitare) şi reparatorii (granulativ-fibroase)
– se localizează cu predilecţie în părţile superioare ale plămânilor şi mai ales în
zona apico-subapicală
• IDR la tuberculină medie
• Polimorfism radio-clinic şi evolutiv
 Particularitățile clinico-radiologice ale TBP
în etapa secundară

• Debutul anatomic precede pe cel clinic.

• Debutul clinic nu reflectă fidel debutul anatomic.

• Decalajul variază amplu de la zile la luni în funcţie de:

• potenţialul evolutiv al leziunilor
• percepţia simptomelor de către bolnav

• Disjuncţie radio-clinică (aprox. 50% caverne “mute”).

• Majoritatea cazurilor de TBP sunt depistate în faze avansate

cazeoase ulcerate/ cazeoase cavitare
 Modalităţi de debut clinic

 Asimptomatic (20-40%)  Brusc

• hemoptoic
 Insidios, lent progresiv (aprox. • pseudogripal
40%) • pseudopneumonic
• tuse • pleuretic
• “sindrom de impregnaţie bacilară”: • pneumotorax spontan
• subfebră,
• astenie,
• fatigabilitate  Mascat (prin manifestări
• inapetenţă,
• slăbire,
extrarespiratorii)
• transpiraţii nocturne, • dispepsie
• insomnie, • anemie
• nervozitate, • tulburări endocrine
• discomfort subiectiv, ş.a. • tulburări nevrotice, ş.a.
 Clinica TB pulmonare secundare
SIMPTOME
– tuse productivă cronică +/-
spută mucoidă,
mucopurulentă sau purulentă
– hemoptizie (spută hemoptoică
sau hemoptizie patentă)
– semne generale (febră,
astenie, inapetenţă, slăbire,
transpiraţii nocturne)
– ocazional: “răceli” frecvente,
durere toracică, dispnee
SEMNE FIZICE
– disjuncţie radio-clinică
(aprox. 50% caverne
“mute”)
– focare de raluri umede
sau uscate după tuse în
“zona vulnerabilă”
– semne incomplete de
condensare
parenchimatoasă
 Forme clinico-radiologice

INFILTRATUL - asocierea de:

• opacităţi întinse de intensitate redusă, rău delimitate (margini estompate)
• opacităţi nodulare de regulă multiple, mai dense radiologic, izolate sau
parţial confluente, bine delimitate sau cu halou infiltrativ în jur.

CAVERNA
• hipertransparenţă circumscrisă cu contur clar şi periferie opacă;
• unice sau multiple;
• uni-sau bilaterale, constituite în “sisteme policavitare”;
• volum variabil, mergând de la microulceraţii, până la caverne gigante cu
evidări lobare sau chiar pulmonare;
• formă rotundă sau ovalară (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt
anfractuoase, multiloculare;
• peretele cavitar sugerează vârsta cavernei.
Caracteristici radiologice sugestive pentru TB

• Localizarea preferenţială:
– segmentele apico-dorsale ale lobilor superiori
– segmentul apical al lobului inferior
– segmentul supero-extern al lobului mediu

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie

• Asocierea de leziuni la distanţă, în doi lobi sau chiar în

ambii plămâni

• Dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice

 1. Tuberculozele infiltrative
•sunt leziuni de alveolită exsudativă

•sunt considerate forme incipiente de ftizie

•anatomo-patologic: focare de alveolită cazeoasă înconjurate de

congestie perifocală

•infiltratele precoce se localizează subclavicular sau retroclavicular

•apar ca urmare a reactivarii unor noduli cicatriciali secundar diseminării

postprimare localizati subclavicular (Aschoff-Puhl, Simon)
 Forme Rg de TB infiltrativă
• Infiltrat nodular apical
• Infiltrat rotund Assman
• Infiltrat nebulos (nodular difuz) Dufourt
• Infiltrat pneumonic segmentar- lobita
• Infiltrat în focare multiple
 Tipuri de TB infiltrativă – Descriere radiologică

• Infiltratul nodular apical unic sau multipli prin conglomerarea mai multor noduli
apicali, are aspect de opacifiere nodulară multiplă, conturată flu și cu tendință la
confluare.

• Infiltratul rotund Assman unic, cu formă rotundă și diametru 2- 3 cm., intensitate

subcostală, cu contur șters, estompat, și localizare de elecție în segmentele apico-
dorsale ale lobilor superiori, segmentul apical al lobilor inferiori și segmentul
extern al lobului mediu. Uneori, pot exista leziuni satelite, fiice, mai mici.

• Infiltratul de tip nebulos (nodular difuz) descris de Dufourt, ce poate fi unic sau
multiplu (confundat cu infiltratul în focare multiple) și apare ca un conglomerat de
leziuni moi comparate cu umbre nodulare pe un fond difuz, de aspect neomogen,
asemănător cu o nebuloasă astrală.

• Infiltratul pneumonic segmentar realizează opacifierea unui segment sau a unui

lob (lobită), fiind caracteristic tuberculozei infiltrative.

• Infiltratul în focare multiple este o variantă a infiltratelor precoce inegal dispersate

mai ales în lobii superiori, unele confluente, altele cu focare de ramolisment, și
implică de la început însămânțarea bronhogenă multiloculară.
 Infiltratul pneumonic Pneumoniile tuberculoase
Radiologic:
• Reprezentat de un sindrom de alveolită cu distribuție sistematizată
(segmentară sau lobară)
•Afectează preponderent lobii superiori - mai frecvent pe dreapta
•Are bronhograma aeriană
•Tendință la excavare centrală
•Modificările radiologice spre escavare au o dinamică lentă
•Caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent, precoce si
are un prognostic funcțional nefavorabil
• Pneumonia TB = opacitate triunghiulara localizată la nivelul lobului
superior drept cu discretă retracție a scizurii
•Diagnostic diferențial imposibil de făcut cu pneumoniile bacteriene
Pneumonie cu bombarea scizurii
 2. TB nodulară
• TB nodulară sau în focare nodulare multiple e o formă
particulară de TB, descoperită frecvent radiografic:
– Infiltrativ nodulară (activ evolutivă)
– Fibronodulară (formă de TB sechelară, stabilizată dar cu
potențial de reactivare)

• Opacitățile nodulare pot fi mai mult sau mai puțin

opace, mai mult sau mai puțin bine delimitate iar
diagnosticul de activitate lezională este, în general,
greu de precizat.

• Uneori, doar proba terapeutică poate rezolva dilema.

 TB infiltrativ-nodulară

Opacități nodulare de dimensiuni diferite, omogene, imprecis conturate,

localizate apico-subclavicular LSD
TB infiltrativ- nodulară

•leziuni nodulare apicale

Evolutia leziunilor infiltrative:
•rezorbtie integrala
•organizare fibroasa
•cazeificare cu aparitia de zone de excavare si
tendinta la extensie
 3. TB cazeoasă ulcerată circumscrisă
sau Tuberculomul
• TB cazeoasă ulcerată circumscrisă (tuberculom, cazeom):
• Leziunea poate fi staţionară pe o perioadă mare de timp,
• Localizate preferențială în segmentele dorsale şi laterale ale lobilor
superiori, ca infiltratele precoce sau nodulii sau cavernele din care
provin.
• Deși frecvent e izolat în parenchimul sănătos, tuberculomul, ca și
caverna, poate fi asociat cu leziuni satelite sugestive pentru
„contextul tuberculos”, (noduli apicali, infiltrate difuze sau
nodulare, homo- sau controlaterale, simfize pleurale, festoane
diafragmatice, etc)., care ridică suspiciunea etiologiei bacilare.
• Leziunea izolată = sindrom nodul pulmonar solitar
TB cazeoasă ulcerată circumscrisă sau
Tuberculomul

opacitate nodulară ,omogenă, net conturată, de intensitate medie, localizată

subclavicular drept (LSD) cu leziuni micronodulare satelite la polul inferior
 Caracteristici radiologice ale
tuberculomului

• opacitate rotundă sau ovalară, încapsulată

• structură omogenă sau neomogenă
• central poate prezenta necroză de cazeificare
• poate fi solitar sau multiplu
• diametru între 0,5-4 cm
• contur net
• leziuni satelite în proportie de peste 80%
• calcificări în 20-30% cu aspect nodular sau concentric
• radiografiile seriate arată stabilitatea leziunii în timp
 Histomorfogeneza tuberculomului*
• De tip infiltrativo-pneumonic

• De tip cazeom (focar de pneumonie cazeoasă):

– Cazeom omogen, solitar sau conglomerat
– Cazeom stratificat, solitar sau conglomerat

• Cavernă plină (umplută)

* După Averbach
 Clasificare tuberculoame
• Din punct de vedere al activității lezionale, tuberculoamele
se clasifică în:

• tuberculoame active slab conturate, cu mici zone de

calcificare excentrică, corespunzătoare focarelor de
ramolisment uscat sau cu aspect „în ramă” cu escavaţie
centrală, imagini cu o zonă clară marginală „în calotă”
sugestive pentru ramolirea cazeumului și ramolirea
parţială;

• tuberculoame inactive bine conturate cu zone de calcificare

tot excentric localizate, cu intensitate crescută a opacităţii
(Popper, Kaufman, Zibalis).
Tuberculoame izolate și multiple
 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial este foarte important- diagnosticul nodulului solitar pulmonar

 4. Sindromul de nodul pulmonar solitar

• Opacitate unică, cu margini bine delimitate, cu diametru mai mic sau egal
cu 3 cm, înconjurat de parenchim pulmonar normal, fără alte imagini
patologice pe radiografie sau la examenul computer-tomografic (fără
adenopatii, fără noduli sateliţi, fără atelectazie sau revărsate pleurale);

• Nu vine în contact cu hilul pulmonar sau cu structuri ale mediastinului;

• Este de obicei asimptomatic;

• Prevalenţa NPS – necunoscută (variază în funcţie de studiul şi populaţia

evaluată);

• Incidenţa – mai mare la vârstnici, la fumători, la cei cu antecedente

maligne, în zonele endemice pentru afecţiuni granulomatoase (TB la noi).
 Etiologia nodulului pulmonar solitar (1)

carcinom bronhogenic

Tumori maligne limfom pulmonar primitiv

sarcom pulmonar
metastaza unică

•hamartom
Alte tumori:
•carcinoid bronsic
•leiomiom

Boli infecțioase/ Boli inflamatorii

 Etiologia nodulului pulmonar solitar (2)

Boli inflamatorii/infecțioase

 infiltratul rotund Assmann (TB)

 tuberculomul (TB)
 infecție cu alți BAAR (Nocardia, Aspergillus, mycobacterii atipice)
 abces neevacuat
 chist hidatic neevacuat
 pneumonie rotundă
 histoplasmom
 granulomatoza Wegener
 noduli reumatoizi,
 pneumonia lipoidică,
 Etiologia nodulului pulmonar solitar (3)

Afecţiuni congenitale: - malformaţii arteriovenoase,

- chisturi bronhogenice;

Diverse cauze: - fibroza progresivă masivă,

- atelectazie rotundă,
- infarct pulmonar,

• Uneori, NPS poate să apară prin suprapunerea de planuri anatomice, fără ca el

să existe de fapt.
• Imaginea fals pozitivă va dispărea la realizarea unor radiografii ulterioare.
 Diagnosticul nodulului pulmonar solitar

• Nodulul pulmonar solitar este descoperit de cele mai multe ori

întâmplător.

Criterii de diagnostic
1. Anamneza.
2. Examenul clinic.
3. Investigaţii paraclinice:
- Radiografie toracică;
- Tomografie computerizată simplă şi cu contrast;
- Tomografie cu emisie de pozitroni, simplă şi cu contrast;
- Puncţie biopsie aspirativă percutană cu ac fin;
- Bronhoscopie şi biopsie bronşică, biopsie transbronşică;
- Toracoscopie;
- Toracotomie.
 NPS - Criterii clinice de benignitate

• Vârsta sub 35 de ani;

• Istoric de călătorii în zone endemice pentru infestaţii parazitare sau infecţii micotice (ţări
tropicale) – asociat cu simptome sugestive (hemoptizie, febră, scădere ponderală);
• Sindrom infecţios / consumptiv cronic şi istoric de tuberculoză sau contact recent prelungit
cu pacienţi eliminatori de bacili – ridică suspiciunea de tuberculom;
• Pneumopatii interstiţiale difuze (idiopatice, de iradiere, după expunere profesională –
asbestoză);
• Contact cu animale (câini, oi) – suspiciunea unui chist hidatic;
• Episod traumatic în antecedente – existenţa unui hematom pulmonar sau a unei pleurezii
închistate (mic hemotorax);
• Evidenţierea unor factori trombo-emboligeni:
• tromboflebite profunde ale membrelor,
• imobilizare prelungită, stări postpartum, postabortum,
• stări septice, arsuri,
• intervenţii chirurgicale laborioase pe micul bazin, abdomen,
• infarct miocardic acut recent, cardiopatii decompensate grave, cord pulmonar cronic.
 NPS - Criterii imagistice şi de diagnostic invaziv pentru
benignitate

• Contur net.
• Calcificări de tip benign la CT:
• pattern difuz, nidus central, lamelar, concentric (tuberculom) sau
“popcorn” – sugestive pentru sechele post-infecţioase sau hamartom;
• un nucleu central dens, focare multiple punctiforme şi calcificări “ochi de
bou” (granulom), sau în “bob de porumb” (hamartom).
• Densităţi lipidice la CT – sugestive pentru hamartom.
• Stabilitatea leziunii timp de doi ani.
• Timp de dublare a dimensiunilor sub 30 de zile – sugestiv pentru o leziune
infecţioasă sau inflamatorie.
• “Wash-out” rapid al substanţei de contrast la CT – posibil inflamaţie.
• Detectarea de cartilaj sau grăsime la puncţia-biopsie transtoracică sau
transbronşică – sugestiv pentru hamartom.
 Imagini computer-tomografice - NPS

NPS în plămânul drept, bine delimitat, cu Hamartom pulmonar gigant în apropierea

calcificări şi conţinut lipoid - Hamartom carinei, cu aspectul caracteristic de calcificare
tip “popcorn”.
Imagine computer-tomografică – NPS – Chist hidatic
pulmonar înainte și după evacuare
 NPS - Criterii clinice şi imagistice de malignitate

• Sexul masculin, fumător, vârsta peste 40 de ani (factori de risc cumulativi

pentru neoplasmul bronhopulmonar).
• Expunere profesională la factori oncogeni: clorură de vinil, hidrocarburi
policiclice, vapori de lacuri, gudroane, radiaţii, crom, nichel, radon, cupru,
cadmiu, beriliu.
• Antecedente de boală malignă (posibil metastaze sau cancer metacron).
• Dimensiuni de peste 2 cm.
• Localizarea într-un lob superior.
• Contur spiculat – “corona radiata”.
• Lobulaţia nodulului.
• Alte calcificări decât cele de tip benign la CT.
• Aspect CT de opacitate în “geam mat” – înalt sugestiv pentru carcinomul
bronşioalveolar.
• Iodofilie crescută cu peste 15 UH la CT.
• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) pozitivă.
 Investigaţii paraclinice – radiografia toracică simplă
• Identifică, de obicei, NPS cu dimensiuni începând de la 8-10 mm.

• Nodulii peste 3 cm sunt consideraţi până la proba contrarie, maligni.

• Nodulii cu ritm de dublare scurt (sub 20-30 de zile) sunt de obicei, benigni
(pneumonii, abcese, infarct pulmonar). Noduli maligni cu timp de dublare scurt:
limfoame, metastaze cu creştere rapidă.

• Nodulii cu ritm de dublare foarte lung (peste 400-450 de zile) – leziuni sechelare, sau
cu evoluţie foarte lentă (cicatrici, tumori benigne, granuloame, corpi străini inclavaţi
organizaţi, atelectazii rotunde).

• Nodulii cu timp de dublare între 30-400 de zile sunt cu risc de malignitate crescut
(excepţie – carcinomul bronhoalveolar şi metastazele osteosarcoamelor– necesită
aprox. 2 ani pentru modificarea dimensiunilor).

• Lipsa modificărilor radiologice timp de 2 ani – foarte sugestivă pentru leziuni benigne.

• Dublarea volumului unui nodul presupune o creştere cu 26% a diametrului acestuia.

Imagine radiologică cu dinamică rapidă – NPS - masă macronodulară
Carcinom pulmonar “non-small cell” – Ex histopatologic după
bronhoscopie cu biopsie
Imagine radiologică – Metastază în plămânul drept, pornind de
la un carcinom pulmonar stâng cu celule mici
 Radiografie toraco-pulmonară – NPS
NPS în segmentul superior al lobului pulmonar stâng; culturile din
lichidul de lavaj bronhoalveolar au confirmat coccidioidomicoza
 Imagine radiologică sugestivă – NPS
NPS escavat – Nodul cavitar secundar unui abces (lob inferior drept)
NPS mic cu ritm lent de dedublare
 Investigaţii paraclinice NPS – radiografia toracică simplă

• Aspectul radiologic al marginilor şi conturului nodulului

pulmonar solitar:
- leziuni benigne – margini bine circumscrise, uneori
încapsulate; atenţie: acest aspect îl pot avea metastazele
unice.
- leziuni maligne – margini neregulate, spiculiforme,
“corona radiata”, invazie în parenchimul din jur.

• Calcificările:
– caracterizează leziunile benigne;
– pot apărea în tumori cu evoluţie lentă (calcificări excentrice).
– calcificări sugestive pentru benignitate: calcificări difuze, laminate,
centrale, concentrice.
 Imagine radiologică – NPS
Malformaţie arteriovenoasă – lob inferior stâng (angiograma
pulmonară a confirmat prezenţa malformaţiei)
Imagine computer-tomografică – NPS în plămânul drept –
Carcinom cu celule scuamoase - calcificare excentrică
 NPS Investigaţii paraclinice – tomografia computerizată

• CT poate evidenţia și NPS cu dimensiuni de la 3-4 mm.

• Conturul lobulat şi spiculiform invaziv – sugestive pentru malignitate.

• Afecţiuni benigne în care pot apărea margini spiculiforme:

• pneumonia lipoidă,
• tuberculoame,
• fibroze progresive.

• Cavităţi cu contur neregulat pe CT – sugestive pentru malignitate.

• Semnul de “bordură lată” (îngroşarea pereţilor cavitari)
• lez. malignă la un diametru >15 mm.
• lez. benignă la un diametru < 4 mm.

• “Semnul haloului” – aspectul de “geam mat” care înconjoară NPS – sugestiv pentru:
aspergilom, tuberculom, infecţie cu virus citomegalic sau herpes simplex.
 NPS Investigaţii paraclinice – tomografia computerizată

• “Semnul bronhiei” – NPS pleacă de

la nivelul unei bronhii – pledează
pentru malignitate.

• Bronhograma aerică în interiorul

unui NPS
• sugestivă pentru carcinomul
bronhoalveolar;
• afecţiuni benigne cu acelaşi aspect:
sarcoidoza,
• uneori pneumonii.
Diagnostic diferențial
Nodul pulmonar mediopulmonar
Opacitate fantomă
Noduli pulmonari multipli
 Investigaţii paraclinice – tomografia computerizată

• CT evidenţiază mai bine nodulii multipli (noduli în alţi lobi sau

controlateral ) – sugestiv pentru etiologie, de obicei, malignă (metastaze),
dar şi evidențierea densității lichidiene în cazul chisturilor hidatice
multiple.

• Noduli mici sateliţi faţă de un nodul dominant – sugestiv pentru etiologie

benignă (mai ales în context tuberculos – tuberculoame).

• CT cu substanţă de contrast – creşterea importantă a densităţii după

administrarea substanţei de contrast – sugestivă pentru noduli maligni.

• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – mai puţin utilă pentru evaluarea

parenchimului pulmonar, dar permite vizualizarea pleurei, peretelui
toracic, mediastinului.
 Investigaţii paraclinice – tomografia computerizată

• CT permite stadializarea TNM a leziunilor maligne prin

evidențierea leziunilor asociate (adenopatii, pleurezii,
pericardită) și a semnelor de invazie.

• CT permite ghidarea puncţiei aspirative cu ac fin, percutană

sau transbronşică (puncţia percutană - pentru nodulii cu
diametru mai mare de 2 cm şi la distanţă de căile respiratorii
principale).

• Riscuri: sângerări, pneumotorax.

Tomografie computerizată toracică – NPS
Neurilemom (schwanom)
 Investigaţii paraclinice – Tomografia computerizată
cu emisie de pozitroni PET-CT
• Permite diferenţierea între etiologia malignă şi cea benignă.

• Utilă în stadializarea tumorilor şi în monitorizarea tratamentului oncologic şi chirurgical.

• Pentru leziuni mai mici de 1 cm sensibilitatea PET-CT scade, limita de detecţie fiind
situată în jurul valorii de 7 mm.

• Carcinomul bronşio-alveolar sau carcinoidul pot da rezultate fals negative.

• Infecţiile (inclusiv tuberculomul) şi inflamaţiile pot da rezultate fals pozitive.

• Se recomandă efectuarea PET-CT pentru NPS cu probabilitate scăzută sau moderată de

malignitate şi pentru NPS nedeterminat cu diametrul peste 8-10 mm.

• Sensibilitatea şi specificitatea metodei creşte când este asociată cu examenul

histopatologic efectuat după puncţia-biopsie percutană (ghidată cu ajutorul PET-CT).
 Investigaţii paraclinice

• Bronhoscopia cu aspirat bronşic – este obligatorie pentru bacteriologie, BK,

micologie, celule atipice.

• Diagnostichează leziuni endobronşice (ex. carcinom scuamos).

• Poate avea valoare diagnostică în NPS centrali – prin puncţia-aspiraţie

transbronşică.

• Puncția biopsie transparietală prin videotoracoscop

 NPS – Management şi Tratament

• Atitudinea în cazul NPS constă în:

• Rezecţie chirurgicală de primă intenţie:

– Se recomandă rezecţia pulmonară atipică prin metode minim invazive.

• Urmărire periodică;

• Diagnostic invaziv chirurgical, urmat de exam HP și de tratament oncologic dacă se

confirmă NBP;

• În cazul NPS recent apărut în context infecţios, se recomandă o cură de

antibioterapie şi repetarea radiografiei toracice peste 30 de zile.

• La fiecare pacient cu NPS trebuie căutaţi BAAR în spute şi în aspiratul bronşic (prin
examen microscopic direct şi prin culturi), în special la persoanele cu risc pentru
tuberculoză.
 Managementul nodulului pulmonar solitar

• Pacienţii diagnosticaţi cu NPS pot fi încadraţi în 3 grupe:

1. Pacienţi cu NPS benign la biopsie – evaluare periodică a NPS
prin radiografii şi/sau CT (în primul an – radiografii la 3-4 luni,
în al doilea an – radiografie la 6 luni, iar apoi o radiografie la
fiecare 5 ani).

2. Pacienţi cu NPS malign la biopsie – intervenţie chirurgicală de

excizie a nodulului, urmată de terapie oncologică.

3. Pacienţi cu NPS care nu poate fi clasificat (este situaţia

majorităţii cazurilor) nici malign, nici benign – la investigaţiile
ulterioare peste 75% dintre aceşti pacienţi au leziuni maligne.
Prezentări caz noduli pulmonari
 Caz clinic 1

Adult cu expunere certă TB-1995,

profesie periclitantă
 Cazul 1, F-M

• Vârsta 63 ani în anul 2009,

• Sex femeiesc,
• Fostă lucrătoare în sector public alimentar
• Exfumătoare 10 pachete/an- abandon fumat 2000;
• Domiciliată în rural – comuna Schitu, judeţ
Constanţa;
 Antecedente și istoric medical
• AHC:

– mama, 1 soră- Infarct miocardic;

– tatăl –Ciroză hepatică;

• APF: 3 naşteri, 4 chiuretaje (transfuzie sânge 1973 pentru avort septic);

• APP:

– Gastrită hemoragică op.1977;

– Hepatită cr. postvirală VHB (AgHBs persistent) 1980;

– Pneumonie stg.1990;
 Primul contact TB : martie 1995
• Contact TB la locul de muncă (Restaurant Costinești) cu o sursă bK (+) M

• Depistată RF activ cu nodul pulmonar solitar în cadrul AE descendentă

• Radiologic, 1995:
– NPS rotund, omogen, bine conturat, 2/2 cm lingulă;

• Clinic:
– Asimptomatică;
 Investigații nodul pulmonar solitar

• BK negativ MC To;
• IDR Cassoni (ptr diagnostic diferențial cu chistul hiadatic):
– negativ (30’; 24h);

• IDR 2U PPD
– 35 mm Palmer I, flictenular;

• Se declară TB caz nou și se instituie TSS în 2 mai 1995 cu

schema:
– 2HRSZ 7/7 + 4 HR 2/7;
 Evoluție: Perioada 1995-2009

• Leziune nodulară pulmonară stabilă

• Se diagnostichează boli noi:

– Boală Graves cu oftalmopatie 2000;

– Guşă polinodulară 2001;

– Leziune nodulară pulmonară staționară

 În 2009 considerată posibilă sursă de infecție pentru o
nepoată 5 ani

• Depistată în cadrul anchetă epidemiologică (AE) ascendentă

pentru o nepoată diagnsoticată cu TB primară datorită unei
adenopatii hilare stângi;

• Suspect TB cu leziune macronodulară 2,5 cm lingulă (discret

viraj radiologic progresiv față de anul 1999);

• Asimptomatică respirator.
 Recidivă la Prim Retratament bk(-)M

• Test QuantiFERON pozitiv

• Rg: Suspiciune tuberculom
• Exam spută: BAAR negativ M
• DOTS de reluare R II 2HRESZ
• Control radiologic- extensie lezională
• CT torace + substanță de contrast
Tomografie computerizată toracică – Macronodul 35 mm lingulă
LSS cu microcalcificări incluse + adenopatie hilară stg
 Diagnostic radiologic diferenţial:
Carcinom bronhopulmonar ? Hamartom pulmonar ?
Joc pe echipe - Discuții pro/ contra
 Intervenție chirurgicală
Examen histopatologic

• Lobectomie LSS 20 noi. 2009

• Descriere macroscopică: formaţiune tumorală de aprox. 35

mm, bine delimitată, ce conţine macronoduli cartilaginoşi.

• Descriere microscopică: Fragment tumoral: hamartocondrom

pulmonar constituit din lobuli cartilaginoşi cu aspect matur ce
conţin pe alocuri infiltrate limfocitare. Ganglioni subaortic,
hilar, ligament triunghiular, axilar - aspect reactiv şi antracoză.
 Concluzie caz:
• Reinfecție tuberculoasă exogenă latentă
atestată de testul QuantiFERON pozitiv
• Hamartom cu aspect atipic și evoluție lentă în
timp 1995-2009
 Caz clinic 2

Adult, cu risc crescut de îmbolnăvire TB,

cunoscut cu poliartrită reumatoidă
Istoric de TBP bk(-)MCTo cu tratament complet în 2005

• Fumător 30 PA;

• APP:
– Diagnosticat în 2000 cu poliartrită reumatoidă seropozitivă;

– Tratament cronic cu Metotrexate (20 mg/zi din 2000), Arava (20 mg/zi din
2006), cure cortizonice (medrol inițial, și prednison ulterior), alternate cu
nonsteroidice (Ketoprofen);

• În 2005, la 55 ani dgs Caz nou TB pulmonară secundară nodulară apical

dreapta cu tratament 8 luni (2 HREZ 7/7 + 6 HR 3/7);

• Între 2006- 2008, Rg pulm : leziune sechelară de 0.8 mm în LSD

 Suspect TB - simptomatic

• 2008, 27 noiembrie suspect reactivare TBP- simptome:

• Tuse productivă, transpirații, scădere în greutate 8 kg/6 luni,

dispnee cu scăderea progresivă a toleranței la efort

• 28 noiembrie 2008, QuantiFERON TB Gold in Tube (GIT)

pozitiv, corelat cu test cutanat tuberculinic pozitiv

• Rg pulmonară efectuată în 8 decembrie 2008 – leziuni

nodulare LID + cavitate LIS.
Leziune cavitară microscopic negativă

Polimorfism lezional + localizare atipică LIB

Controlul CT după 2 luni de retratament – viraj progresiv:
noduli necrozați multifocali bilaterali
 Toracotomie cu rezecție
lingulă și segment Fowler stg
Joc pe echipe - Discuții pro/ contra
 Concluzie caz:

1. Puseu acut de activitate al artritei reumatoide cu

determinare pulmonară- Sindrom nodular
pulmonar reumatoid
2. Noduli pulmonari escavați reumatoizi remiși după
tratament cu adalimumab
3. Infecție tuberculoasă latentă atestată de testul
QuantiFERON pozitiv
 Concluzii cazuri clinice:
1. Testul QuantiFERON are valoare în diagnosticul infecției
tuberculoase latente;

2. Nu trebuie supraestimată valoarea testelor IGRA ca test

diagnostic al bolii tuberculoase;

3. O reinfecție exogenă sau reactivare endogenă (Bacilii dormanți

care devin activi și se multiplică) pot induce răspuns pozitiv la
testul QuantiFERON.