Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Nu sunt incluse:
Distensiile bronsice reversibile (tranzitorii) din pneumonii si
atelectazii
Distensiile cilindrice preterminale, fara obstructie distala
din bronsitele
Bronsiolectaziile din fibrozele pulmonare difuze (“fagure de
miere”)
EPIDEMIOLOGIE:
Prevalenta:
Estimari exacte rare;
Ridicata in era preantibiotica (100/1ooo0/0000):
• cu pondere majora la copii(0– 10 ani)
• forme severe
• letalitate ridicata
In scadere in ultimele decenii:
• ~600/0000 (SUA,1973)
• Scadere dramatica la copii(de~5ori)
• Datorita extensiei antibioterapiei si vaccinurilor
profilactice(vaccinari contra rujeolei,tusei convulsive,tuberculozei)
Variatii geografice:
Status socioeconomic
Grupuri etnice (factori genetici?)(ex.polinezieni din Samoa,indieni
din Alaska,maori din Noua Zeelanda)
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al
bronsiectaziilor umede (infectate,supurate):
A )Forma (clasificare):
1 cilindrice (tubulare)
2 moniliforme (varicoase)
3 saculare (ampulare)
4 chistice
B )Macroscopie
• Teritoriu atelectatic ,retractat
• Bronsii largite,deformate,cu perete gros si secretii in lumen
• Continuitate cu bronsii ,in majoritate ,obstruate prin secretii
si/sau inflamatie fibroasa
• Suprafata mucoasei tumefiata ,inflamata ,ulcerata,polipoida
MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al
bronsiectaziilor umede (infectate,supurate)):
C )Microscopie:
• Epiteliu cu zone neoplazice ,ulceratii,denudare
• Ingrosare prin edem,infiltratie celulara inflamatorie (tesut
de granulatie) in corion si submucoasa
• Glande bronsice dilatate , abcedate sau atrofice
• Hiperplazie musculara (ocazional atrofie/distrugere)
• Distorsionare sau distrugerea sistemului elastic si muscular
(ocazional alterari cartilaginoase)
• Inlocuire fibroasa a structurii peretelui
• Neovascularizatie arteriala bronsica cu anastomoze
arteriale bronhopulmonare largi la nivel precapilar
(dezvoltate in tesutul de granulatie)
ETIOPATOGENEZA
Factori patogenici majori:
• Perete bronsic cu rezistenta la deformare compromisa prin
alterari ale sistemului de sustinere
Cauze:
- inflamatie / necroza
- Dezordini congenitale
• Tractiune centrifuga crescuta ,aplicata peretelui bronsic
Cauze:
– atelectazie
– pneumonie
– fibroza
ETIOPATOGENIE
• Factori patogenici majori
Bronsiectazii
Infectii generatoare
de bronsiectazii
• Rujeola (pneumonie rujeolica sau bronhopneumopatii post
rujeolice cu: adenovirus , virus herpetic, s.aureus,
klebsiella, pseudomonas)
• Tuse convulsiva (bronsita necrotica , pneumonii secundare)
• Pneumonii bacteriene necrotice cu s.aureus, k.
pneumoniae, p.aeroginosa, bacterii anaerobe,
m.tuberculosis
• Mecanism similar: inhalare de agenti iritanti
(NH3,SO2,NO2,talc,silicati),pneumonii de aspiratie
recurente,sindrom Mc.Leod / Swyer– James (post
bronsiolita acuta in copilarie)
Mecanism patogenic
obstructiv
Obstructie bronsica
focala
Recul elastic
Inflamatie/necroza
crescut
bronsica
Bronsiectazie
• Bronsie lobara sau segmentara
Obstructie prin: corpi straini,tumori (adenom,
carcinom, papilom), impact mucoid (aspergiloza,
postoperator, granulomatoza bronhocentrica),
bronsita cronica, astm bronsic, compresii
ganglionare parabronsice (tuberculoza ,
histoplasmoza , sarcoidoza)
Defecte anatomice congenitale
• Traheobronhomegalie (sindrom Mounjer– Kuhn)
– afecteaza traheea si bronsiile centrale
– atrofie primara a tesutului musculo– elastic
– descoperita, de regula, la adulti
– bronsectazii saculare simetrice (frecvent)
– mecanism :colaps in expir / tuse –staza secretorie-infectie
• Deficit al cartilagiilor bronsice (sindrom Wiliams– Campbell)
– afecteaza prioritar bronsiile subsegmentare
– cartilagii absente, putine sau mici
– de regula , la copii (0– 3 ani)
– anomalie simetrica
– mecanism :dilatatie in inspir si colaps in expir, tuse-
infectie
– continuare–
• Boala chistica congenitala
– chiste multiple in periferia plamanului
– structura de tip bronsic a peretelui, pline cu lichid seros
– mecanism:prin infectie si drenaj bronsic devin identice
bronsectaziilor
• Alte:
– sechestratii pulmonare intralobare
– anevrism ale arterei pulmonara
– sindromul unghiilor galbene
Stari imunodeficitare
• In remisiune
– fara simptome/semne
– tuse uscata
– bronhoree minima mucoida sau m.copurulenta
• Agravare progresiva: pusee mai frecvente,mai trenante si mai
severe, pana la cronicizarea bronhoreei purulente.
• La cazurile avansate: hipocarism digital
Tablou clinic II
• Hemoptizii
– deseori recurente
– spute hemoptoice (in puseu)
– microhemoptizii izolate sau repetate
– hemoptizii patente cu sange rosu
– ocazional , fara supuratie (forme uscate, hemoptice)
• Pneumonie
– condensari peribronsiectatice febrile
– abcese peribronsiectatice
Examene paraclinice I
• Radiografie
– fara anomalii evidente
– desen peribronhovascular intarit
– claritati tubulare (“linie de tramvai”)
– aspect de “bronsie plina”(impact mucoid) sau in “deget de
manusa”
– claritati inelare cu sau fara linie de nivel
– opacitati sistematizate, dense, retractile (lob mediu sau lingula)
sau “ in echer”(paracardiace)
– continuare–
• Tomografie computerizata
COMPLICATII
– cronicizare: supuratie ireductibila
– hemoptizii
– bronsita difuza obstructiva
– insuficienta respiratorie cronica
– cord pulmonar
– rare in prezent: abcese cerebrale metastatice, amiloidoza
PROGNOSTIC
Varsta medie la deces
– in era preantibiotica: < 40 de ani
– dupa 1960: ~ 53 ani
Factorii prognosticului:
– etiopatogeneza (natura factorilor predispozanti)
– extensie
– tratament / profilaxie
TRATAMENT
1. Obiective
– controlul simptomelor
– profilaxia agravarii
– masuri specifice in functie de mecanismul de baza
2. Antibioterapie
– in infectii episodice;
– in cazuri severe, cronicizari: cultura + ABG,
chimioterapie in functie de identitatea si sensibilitatea germenilor
ATENTIE LA ANAEROBI ! ( 30% din cazuri)
3. Combaterea stazei secretorii
– drenaj postural
– secretolitice
– hidratare
– bonhodilatatoare
4. Tratamentul insuficientei respiratorii
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
• Repausul la pat
• Evitarea suprasolicitărilor vocale;
• Dieta- alimentaţie variată; reducerea sării şi a excesului
de lichide în caz de bronhoree abundentă;
suplimentarea lichidelor în caz de expectoraţie
vâscoasă; înlăturarea factorilor iritanţi bronşici: fumatul,
atmosfera poluată.
• Evitarea contactului cu personae cu infecţii virale
TRATAMENT
• Tratament Antibiotic: in exacerbarea acuta infectioasa, cu agravarea
simptomatologiei si deteriorarea starii generale .
- Inaintea initierii tratamentului antibiotic, se recolteaza sputa pentru
examen microbiologic si efectuarea antibiogramei
• La pacientii la care nu se cunoaste rezultatul culturii si antibiogramei,
fara examen bacteriologic anterior, se recomanda tratament antibiotic
empiric cu spectru larg:
• - Amoxicilina 500 mg x3/zi sau Claritromicina 500 mg- x2/zi pentru 14 zile
• - pentru pacientii colonizati cronic cu Haemophilus infl. Amoxicilina 1 g
x3/zi sau Amoxicilina + ac. Clavulanic (3 g /zi)
• Alternative: o cefalosporina de generatia II sau III oral la care se poate
lua in consideratie asocierea cu azitromicina sau claritromicina
500mgx2/zi sau, timp de 14 zile.
•
•
• La pacienti cunoscuți din examene anterioare ca fiind
colonizati sau la care se identifică la examenul bacteriologic
Pseudomonas aeruginosa:
• Betalactamina antipiocianica inj. (ceftazidim, cefoperazona)
asociată cu fluorochinolone respiratorii-oral: ciprofloxacina :
750 mg x2/zi sau o fluorochinolona de generatie noua
(levofloxacin- 750 mg/zi)
• Ca alternative la betalactamina antipseudomonas se pot
folosi: piperacilina/tazobactam, carbapenemi (meropenem,
imipenem), colistin, ticarcilina/ac. clavulanic, aminoglicozid
(amikacină)
• Pentru colonizarea cronica cu Pseudomonas aeruginosa-un
beneficiu ar putea avea nebulizari cu : Tobramycina 300 mg
x2/zi sau Colistin 2 mil U x2/zi pentru 1- 3 luni
• La pacienții identificați cu stafilococ meticilino- rezistent se va lua în
considerare ca primă indicație utilizarea de vancomicina (1 gx2/zi) sau
teicoplanin (400 mg/zi) (prima alegere), linezolidul (600 mg x2/zi) se va
folosi în caz de esec la antibioticele tradiționale.
• Pentru pacientii infectati cu tulpini de Pseudomonas aeruginosa
multirezistent- terapia antibiotica se va face conform antibiogramei, de
preferat cu doua antibiotice la care germenele este sensibil, pe o durata
prelungita (2 pana la 4 saptamani) pentru a scadea riscul dezvoltarii altor
rezistente.
• Durata tratamentului:
-uzual 10-14 zile, dupa obtinerea antibiogramei
-pana la 21 de zile in suprainfectii cu germeni agresivi
• La pacienti cu stare generala alterata, cu germeni rezistenti sau care nu raspund la
tratamentul administrat pe cale orala, antibioticul se va administra injectabil.
Tratament (continuare)
5. Tratament chirugical
– bolnavi tineri
– bronsiectazii localizate (chiar bilaterale)
– fara disfunctii respiratorii severe
– cu hemoptizii mari sau severe
– interventii: exereze lobare sau segmentare
(uni– sau bilaterale)
– exceptional: arteriografie bronsica + embolizare
(cand exereza nu este posibila)
PROFILAXIE
VACCINARI
– rujeola
– pertussis
– BCG
– gripa
– pneumococi s.a.
P U LM O N A R E B R O N S IC E
( p a r e n c h im a to a s e )
G E R M E N I
B A C T E R IE N E A L T E
( a e r o b e , a n a e r o b e , m ix t e ) ( f u n g ic e , p a r a z ita r e )
E V O L U T IE
A C U T E C R O N IC E
CLASIFICARI (continuare)
P A T O G E N E Z A
B R O N H O G E N E H E M A T O G E N E D E C O N T IG U IT A T E
( d e a s p ir a tie )
S P U T A
F E T ID A N E F E T ID A
A S O C IE R E
P R IM IT IV E S E C U N D A R E
SUPURATII PULMONARE(entitati morbide)
• DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)
SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE
SURSE DE INFECTIE
2 BRONHOREE PURULENTA
• Peritonite ………………………….90%
• Abcese apendiculare…………….95%
• Avort septic ……………………….81%
• Abces pulmonar …………………85%
• Pneumonii de aspiratie…………..90%
• Abcese cerebrale …………………85%
• Bronsiectazii ………………………50%
CULTURA CANTITATIVA A BACTERIILOR DIN
SPUTA
Patogeni
A (tract.respirator subglotic)
Comensali
B
(cai aerodigestive superioare)
Expectoratie
N u s e p o a t e p r e lu c r a d ir e c t s p u t a e x p e c t o r a t a
A lt e r n a t iv a : c u lt u r a c a n t it a t iv a
E s t e n e c e s a r a e lim in a r e a f lo r e i c o n t a m in a t e
p r in :
D e c o n ta m in a r e S c u r t - c ir c u it a r e a p a s a ju lu i o r o f a r in g ia n
P u n c t ie t r a n s t o r a c ic a
P u n c t ie t r a n s t r a h e a la
A s p ir a t b r o n s ic " p r o t e ja t "
C h im ic a F iz ic a
( M .T u b e r c u lo s is ) ( " s p a la r e " P . a n a e r o b i)
N u p t.a n a e ro b i
Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi
DIAGNOSTIC POZITIV
• SEMNE DE PREZUMTIE
-episod anamnestic compatibil cu aspiratia
continutului oral sau gastric1
-prezenta unor surse endogene de bacterii
anaerobe2
-leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta
• SEMNE DE CERTITUDINE
1.Fetiditatea sputei
2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv3
3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)
Modul de actiune al chimioantibioticelor
active in infectiile cu germeni anaerobi
• BACTERICIDE
-ß-lactamine
Peniciline
Cefalosporine
-Metronidazol
-Rifampicina
-Chinolone
• BACTERIOSTATICE
-Cloramfenicol
-Lincomicina,clindamicina (lincosamide)
-Eritromicina , Claritromicina(Macrolid)
-Tetracicline
Anaerobi producatori de B.lactamaza *
• Grupul Bacteroides Fragilis**
• Grupul Bacteroides Melaninogenicus**
• Grupul B.Oralis**
B.Disiens
B.Oris - Buccae **
B.Splanchnicus
Megamonas Hypermegas
Mitsuokella Multiacidus
F.Nucleatum**
Clostridium Ramosum
C.Clostridiforme
C.Butyricum
*-dupa Finegold 1985
Medicament Clostridiu Bacili Propioni B.fragilis Alti Fuso- Pepto- Pepto- Veillone
m gram+ bacterium Bacteriodes bacterium coccus streptococcus
nespor
.
M etronidazol 3 3 R 3 3 2 3 2 3
Penicilina 3 3 2 R 0/1 3 3 3 2
Ampicilina 3 3 2 R 1 3 3 3 2
Oxacilina 3 3 1 R 1 1 2 1 2
Tetraciclina 3 3 3 2 2 3 2 1 1
Eritromicina 3 3 3 3 3 3 3 2 3
Lincomicina 3 3 1 3 3 3 3 2 3
Rifampicina 3 3 1 3 3 3 3 2 3
Cloramfenicol 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Streptomicina R R 1 R R R 1 1 R
Kanamicina R R 1 R R R 1 0/1 R
Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu
germeni anaerobi
• Cazuri comune
-Penicilina G 10 MU sau Amoxicilina+ac. Clavulanic 2,4 gx2/zi
ev.+Metronidazol 2g/zi
-Lincomicina 1,5g/zi I.m.
-Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros)
-Metronidazol+Clidamicina
• Cazuri grave
-Penicilina/ Amoxi+ac.clavulanic + Metronidazol
-Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore
-Penicilina+Clindamicina
-Cefalosporine gen.III-IV sau Carbapenemi + Metronidazol
-Carbenicilina
-Ureidopeniciline
-Piperazinpeniciline
-Tienamicine
• Principiul general al tratamentului in abcesul
pulmonar este asocierea de antibiotice care
sa acopere atat spectrul aerob cat si anaerob!!
• De cele mai multe ori in focarul supurativ este
flora polimorfa aeroba/anaeroba!
EFECTELESECUNDAREALEM EDICAMENTELOR
ACTIVEININFECTIILECUGERM ENIANAEROBI*
(DupaFineGold,1985)
Medicamentul Reactii de Neuro- Hemoragie*** Colitapseudo- Anem ie Tulburari
hipersensibilitat toxicitate** mem branoasa aplastica electrolitice
e
Penicilina X X
Am picilina X X X
Clindam icina X
M etronidazol
Cloram fenicol
Cefoxitin X X
Carbenicilin X
Ticarcilin X X X X
Pipercilin
M ezlocilin X X X X
Azlocilin
*
Num ai efectelesecundarem ai frecvente
**
Observataladozemari si/sautrat.prelungitderegulalabolnavi cucapacitateredusadeaexercitasi/sauconjuga
m edicamentul