Sunteți pe pagina 1din 88

CURS 12

Roxana Ciobotaru
PROTEZE VALVULARE
Argumente pentru protezare valvulara
a) Etiologie reumatismala
b) Etiologie endocardica valvulara
c) Morfologia valvulara complexa
d) Disfunctii valvulare extinse
e) Fibroza valvulara
f) Calcificari valvulare
g) Lipsa de experienta a chirurgului in reparare valvulara
Clasificare
• 1. Proteze mecanice
• 2. Proteze biologice
1. Protezele mecanice
• Avantaje:
• Durabilitate crescuta
• Dezavantaje:
• Trombogenitate crescuta
• Tipuri
• A. cu bila
• B. monodisc
• C. bidisc
1. A.Proteze mecanice cu bila
• Cel mai vechi tip in uz astazi
• Ocluderul este o sfera de silicon care se misca
liber pe o distanta de 1-2 cm, intr-o cusca cu
profil particular
• Fluxul prin proteza:
• este directionat circumferential in jurul bilei
• Frecvent turbulent
• Durabilitate excelenta (> 40 de ani)
• Profil hemodinamic mai putin bun:
• Poate provoca hemoliza
1. B. Proteze macanice cu disc unic
• Un disc de pirolit carbon se
roteste pe un vipot central cu 60
- 80° de la pozitia inchisa la cea
deschisa
• Durabilitate > 25 de ani
• Reguritare mica fiziologica
1.C. Proteze mecanice bidisc
• 2 hemidiscuri semicirculante de pirolit
carbon care se rotesc liber intre 75-
90°, realizand 2 orificii laterale mari si
un orificiu central mai mic
• Sunt de preferat atunci cand orificiul
valvular este mai mic sau cavitatile
ventriculare sunt mic
• Este cea mai putin trombogenica in
pozitie mitrala
• Durabilitate > 25 de ani
2. Proteze biologice
• Avantaje:
• Profil hemodinamic favorabil
• Lipsa trombogenitati
• Dezavantaje:
• Durabilitate limitata
• Tipuri de proteze biologice:
• A. Xenografturile
• B. Homografturile
• C. Autografturile
2. Proteze biologice
• Tipuri de proteze biologice:
A. Xenografturile –
• ţesut valvular este de origine animală (valve aortice de porc sau valve confecţionate din
pericard bovin) fixat prin inele flexibile sau stenturi semirigide.
B. Homografturile –
• al căror ţesut valvular este de origine umană (crioprezervat de la donatori), se folosesc
mai ales în poziţie aortică - implantarea valvei facându-se împreună cu o zonă a rădăcinii
aortei.
C. Autografturile
• valvulare sunt constituite din ţesutul propriu al pacientului. Sunt comunicate rezultate
foarte bune cu durabilitate remarcabilă (14 ani) prin folosirea pericardului propriu în
construcţia valvelor aortice sau mitrale, şi prin transferul valvei pulmonare în poziţia
aortică (operaţia Ross)
Implantarea transcateter a protezelor aortice
(TAVI, TAVR)
transcatheter aortic valve replacement (TAVR) = transcatheter aortic valve
implantation (TAVI).
Endocardita pe TIVA
ALEGEREA PROTEZEI
• Caracteristicile bolnavului
• vârstă
• sex
• comorbidităţi
• cardiace
• non-cardiace
• speranţa de viaţă
• opţiunea pacientului
• Caracteristicile protezei
• Experienţa echipei chirurgicale
ALEGEREA PROTEZEI
în favoarea protezei MECANICE
1. Dorinţa pacientului informat şi absenţa contraindicaţilor pentru
anticoagularea pe termen lung
2. Pacient cu risc de deteriorare structurală protetică accelerate (ex pacient
cu insuficienta renala, mai ales la tineri)
3. Pacient cu tratament anticoagulant datorită altor proteze mecanice sau
datorită riscului înalt trombo-embolic (ex FiA)
4. Vârstă <60 ani pentru poziţia aortică si <65 ani pentru poziţia mitrală
5. Pacienţii la care o reintervenţie valvulară ar fi cu risc mare (disfuncţie VS,
antecedente de BAC, proteze valvulare multiple)
ALEGEREA PROTEZEI
In favoarea protezei BIOLOGICE
1. Dorinţa pacientului informat
2. Imposibilitatea unui control bun al anticoagulării (contraindicaţii/risc mare, refuzul
pacientului, lipsa complianţei, stil de viaţă, ocupaţia)
3. Reintervenţia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control
inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant
4. Pacient la care reintervenţia viitoare ar avea un risc mic
5. Speranţa de viaţă limitată, comorbidităţi severe sau vârstă >65 ani în poziţie
aortică şi > 70 ani în poziţia mitrală
6. Femeia tânără care doreşte să rămână însărcinată
Examenul fizic
• caracteristicile auscultatorii ale protezei, plecând de la auscultaţia
notată la examenul iniţial de referinţă, cunoscută pentru tipul
respectiv de proteză.
• Se vor urmări:
• clicurile de deschidere/ închidere a protezei,
• suflurile normale pentru tipul de proteză,
• eventuala apariţie a unor sufluri noi.
Paraclinic
1. Analizele de laborator - teste sanguine
• indicii controlului terapiei anticoagulante
• alţi parametri în funcţie de tabloul clinic

2. Electrocardiograma
• tulburări de ritm,
• schimbări de axă electrică a complexului QRS ca expresie a solicitărilor de
cavităţi în cadrul unor complicaţii (de pildă tromboembolism) sau
disfuncţii parţiale cronice de proteză (prin panus, mismatch geometric).
Paraclinic
3. Radiografia toracică evidenţiază bine structura valvelor metalice şi
suportul rigid al bioprotezelor - nu şi valvulele acestora
Cinefluoroscopia poate sugera obstrucţa protezei când evidenţiază
reducerea mişcării discului sau dehiscenţa parţială când mişcarea protezei
este excesivă în raport cu orificiul valvular;
https://radiopaedia.org/cases/prosthetic-heart-valves?lang=us
Paraclinic
4. Ecocardiografia este o investigaţie esenţială pentru evaluarea protezelor
valvulare (2D, 3D, Doppler)
• structura valvei:
• mişcarea discului, ocluderului sau a foiţelor valvulare
• prezenţa calcificărilor
• prezenţa ecourilor de densităţi anormale pe diversele componente ale protezei
• integritatea inelului valvular şi mobilitatea acestuia
• parametrii Doppler care reflectă funcţia valvei
Zogbi et al, Journal of the American Society of Echocardiography 2009,22:975-1014
https://www.hvt-journal.com/articles/art46
Paraclinic
5. Tomografia computerizată multislice (MS)
- în endocardita infecţioasă asociată protezelor - descrie cu acurateţe
foarte bună prezenţa abceselor şi a pseudoanevrismelor, aducând
informaţii foarte utile privind anatomia extensia infecţiei la nivel
perivalvular.
Paraclinic
6. Rezonanţa magnetică (RM)
- poate fi efectuată în condiţii de siguranţă doar la pacienţii cu proteze non-
feromagnetice
- poate oferi informaţii privind velocitatea fluxului sanguin, existenţa jeturilor
regurgitante.

7. Cateterismul cardiac şi ventriculografia - pot fi utile în:


- calcularea ariei efective valvulare prin formula Gorlin,
- măsurarea gradientilor (cu cateter dual),
- Evidenţierea:
- regurgitărilor intra/ para-protetice,
- a fistulelor,
- pseudoanevrismului
Tratamentul protezelor valvulare
• Toti pacientii cu proteze mecanice necesita tratamet anticoagulant de
tipul antivitaminicelor K (acenocumarol), cu INR tinta de :
• 3,5 pentru proteze mecanice implantabile in pozitie mitrala
• 2,5 pentru proteze metalice implantate in pozitii alta decat cea mitrala

• La toti pacientii cu proteze valvulare se efecteaza profilaxia


endocaditei
Tratamentul protezelor valvulare
• în ceea ce priveşte BIOPROTEZELE, lucrurile sunt mult mai nuanţate.
• poziţia aortică este mai puţin trombogenă.
- linia generală a ghidurilor este de a anticoagula timp de 3 luni
postoperator,
• pentru valva biologică în poziţie aortică indicaţia de anticoagulare 3
luni este de clasă II b.
• Valva biologică în poziţie mitrală impune tratament cu anticoagulant
pentru 3 luni (clasa I)
TRATAMENTUL ANTIAGREGANT
• După TAVR se recomandă dublă antiagregare plachetară timp de 3-6
luni, urmată de aspirină indefinit.
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
1. TROMBOZA
- incidenţa anuală a trombozei de
proteză este de 0,1-2% pentru
protezele mecanice tratate
adecvat cu anticoagulante şi
similară pentru bioprotezele
non-anticoagulate.
- Riscul trombotic este mai mare
pentru protezele în poziţie
mitrală faţă de cele în poziţie
aortică şi este foarte mare (4% Two-dimensional transesophageal echocardiography showed a
pe an) pentru protezele în huge thrombus (arrows) on the prosthetic mitral valve (PMV) as
poziţie tricuspidă the cause of obstruction, with an area of 6 cm2. LA indicates
left atrium; LV, left ventricle.
Circulation. 2009;120:e151–e152
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
1. TROMBOZA
• simptomatică, :
• Colaps
• Hipotensiune
• insuficienţă cardiacă acut
• Embolii
• mai rar insidios (săptămâni)
• f rar, bolnavii sunt asimptomatici şi tromboză este descoperită ecografic întâmplător.
Auscultatoriu se constată:
- modificarea („asurzirea”) zgomotelor de deschidere şi închidere a protezei,
- sufluri noi de stenoză şi/sau regurgitare.
Paraclinic:
- ecocardiografia (în special cea transesofagiană) şi
- cinefluoroscopia pot documenta lipsa mobilităţii elementelor protezei
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
1. TROMBOZA
Terapia poate fi medicală sau chirurgicală:
- înlocuirea de urgenţă a valvei este tratamentul de elecţie:
- al trombozei obstructive la bolnavii în stare critică – risc de mortalitate crescut – se
pune in balanta risc/beneficiu
- tromboza neobstructiva >10 mm
- Tratamentul cu heparina nefractionata sub control ecocardiogafic (tromboza
neobstructiva < 10 mm)
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
2. EMBOLISMUL
- dar cel mai frecvent cerebrale,
- Riscul embolismului este mai mare pentru:
- protezele în poziţie mitrală,
- tip bilă
- pentru protezele multiple
- Pentru prevenirea recurenţei accidentului cerebral - aspirina se va
adăuga anticoagulantului.
- în condiţii de embolism recurent se pune problema reoperării (eventual
înlocuirea cu o valvă biologică).
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
3. PANUSUL
- Proliferarea ţesutului fibroblastic
paravalvular poate conduce la un grad de
obstrucţie a protezei valvulare, fie ea
mecanică sau biologică.
- declanşată şi întreţinută:
a) de reacţia organismului la corpul străin
reprezentat de proteză,
b) de turbulenţa fluxului,
c) uneori de endocardită
- Diagnosticul este susţinut ecografic (eventual
şi cine-fluoroscopic) şi presupune şi
diferenţierea panusului de trombus - care
este cu atât mai dificilă cu cât cele două se
pot însoţi
Sugiura, Tadahisa et al. “Pannus formation on St. Jude Medical prosthetic aortic valve 23 years after initial
operation.” European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-
thoracic Surgery 33 5 (2008): 926 .
COMPLICAŢIILE
PROTEZELOR
3. PANUSUL
- Bolnavii necesită urmărire
ecocardiografică seriată
pentru a depista
momentul disfuncţiei de
proteză care necesită
corecţie chirurgicală:
- debridarea panusului sau
- înlocuirea protezei.
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
4. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• Aproximativ 3-6% din pacienţii cu proteze valvulare fac endocardită.
• Riscul este similar pentru protezele mecanice şi bioproteze.
1) Endocardita precoce :
- apărută în primele 60 zile după implantare
- este favorizată de factori care ţin de perioada perioperatorie: contaminarea
instrumentelor chirurgicale, expunerea la agenţii nosocomiali, depresia
sistemului imunologic.
- cele mai multe cazuri de Staphylococus epidermidis (frecvent 80% meticilino-
rezistent)
- Evoluţia este frecvent fulminantă, cu mortalitate între 20 şi 70%
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
4. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
2) Endocardita tardivă
- apare mai frecvent la pacienţii cu mai multe proteze, bioproteze, în special în
poziţie aortică.
- Clinic, este asemănătoare endocarditei pe valvă nativă.
- Germenul cel mai frecvent este Streptococul urmat de bacterii gram nega-
tive, enterococi, Staphylococus epidermidis.
- Tratamentul poate fi medical şi/sau chirurgical.
- Sub tratament medical izolat mortalitatea este de 61% faţă de 38% la cei cu înlocuire a
protezei.
https://www.hvt-journal.com/articles/art46
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
5. DEHISCENŢĂ DE PROTEZĂ
= Detaşarea inelului protezei de zona
anulară a orificiului valvular nativ - precoce
postoperator datorită modificării ţesuturilor
locale (fragilitate tisulară constitutivă sau
după o protezare anterioară, infecţie locală,
necroză tisulară, calcificări extinse, utilizare
de corticosteroizi, boli generale ale
ţesutului conjunctiv) sau deficienţelor de
tehnică chirurgicală.
- tardivă se produce de regulă secundar
endocarditei infecţioase.
Tratamentul presupune intervenţie .
J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1543-7

chirurgicală de urgenţă în cazul unei


dehiscenţe cu leak-uri paraprotetice
hemodinamic importante
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
6. HEMOLIZĂ
- O hemoliză subclinică este prezentă de regulă la pacienţii cu proteze
mecanice dar şi la cei cu bioproteze normofuncţionale.
- Utilizarea betablocantelor şi controlul bun al tensiunii arteriale poate
scădea hemoliză.

- Anemia uşoară - fier, acid folic; uneori pot fi necesare eritropoetină,


transfuzii .
- Dacă hemoliză este sever simptomatică necesită transfuzii repetate
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
7. DETERIORAREA STRUCTURALĂ
• Pentru protezele mecanice
aceasta este rară
- Degenerarea bilei în modelele
vechi de proteză
- Producerea de fracturi ale
componentei protezei uni disc
• Pentru protezele biologice
deteriorarea este de aşteptat :
• Pentru protezele mai vechi
necesarul de operaţie la 15 ani
ajunge la 30%
• pentru protezele de generaţie
nouă, la 10 ani acesta este de sub
4,2%
J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2285-2294
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
8. „MlSMATCH” PACIENT-PROTEZA
descrie o condiţie în care aria efectivă a protezei implantate este mai
mică decât cea a orificiului nativ.
- simptome de debit scăzut
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
9. PSEUDOANEVRISMUL DE VENTRICUL STÂNG
- în cursul protezării valvulare mitrale se poate produce perforarea
regiunii posterioare anulare mitrale - acoperită iniţial de pericard care
previne astfel pentru un timp riscul de tamponadă şi deces
- necesită corecţia chirurgicală promptă
https://en.wikipedia.org/wiki/Pseudoaneurysm
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
10. INFARCTUL MIOCARDIC
Se poate produce perioperator din diverse cause:
1)bolii coronariene coexistente
2)obstrucţii şi disecţii ale ostiilor coronare după reimplantarea trunchiurilor
coronare în bioproteza de tip homograft aortic fără stent sau în conductul
protetic valvulat
3)embolii coronariene cu material trombotic
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
11. TULBURĂRILE DE RITM
• Fibrilaţia atrială apare frecvent postoperator
• Dacă ea este instalată perioperator şi nu au existat episoade de
fibrilaţie atrială anterioare - se autolimitează frecvent.
• Dacă persistă înjur de 24 de ore - se va face cardioversie electrică sub
anticoagulare continuată cu o scurtă perioadă de tratament
antiaritmic.
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
13. TULBURĂRILE DE CONDUCERE
- Blocurile de grad înalt instalate după chirurgia de substituţie valvulară
pot fi produse:
 prin edemul ţesutului perianular (blocuri tranzitorii) sau
 prin lezare intraoperatorie a fasciculului
COMPLICAŢIILE PROTEZELOR
14. INSUFICIENŢA CARDIACĂ
poate fi legată de:
- disfuncţia de proteză
- progresia altor leziuni valvulare,
- producerea unui infarct miocardic,
- aritmii,
- disfuncţie de ventricul stâng.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• Este o boala infectioasă gravă, cu mortalitate
ridicată, având leziune caracteristică vegetaţia
- masă amorfă conţinând :
• trombocite,
• fibrină,
• microorganisme şi
• celule inflamatorii.
• Se localizează frecvent la nivelul valvelor
cardiace dar şi pe alte structuri cardiace
normale/patologice sau la nivelul protezelor si
dispozitivelor intracardiace.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• Incidenţa creşte peste vârsta de 30 de ani şi este maximă in decadele
7–8 de viaţă.
• Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decât femeile raportul fiind de
(2:1).
• Majoritatea pacienţilor au afecţiuni predispozante:
• malformaţii cardiace congenitale,
• boală valvulară,
• hipertrofie ventriculară stângă predominant septală,
• proteze și dispozitive intracardiace,
• cateter venos,
• consum de droguri intravenos
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• La pacienţii consumatori de droguri iv precum şi la purtătorii de
dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent
endocardită de cord drept.
• Endocardita pe proteză poate fi :
• precoce (<1 an de la intevenţia chirugicală) sau
• tardivă (>1an de la intevenţia chirurgicală).
FIZIOPATOLOGIE
• Procesul fiziopatologic presupune trei
etape:
• Bacteriemie –spontana sau nosocomiala
• Aderenta microorganismelor
• Eventuala invazie a endocardului
valvular
FIZIOPATOLOGIE
• Injurie endoteliala → aderenta
trombocitelor la acest nivel →
trombocite + fibrin → vegetatie sterile
= endocardita trombotica
nonbacteriana
• Microorganismele aflate tranzitoriu in
circulatie (bacteriemie tranzitorie)
colonizeaza trombul → pot induce
endocardita bacteriana
• Pentru a induce endocardita bacteriana
este necesar:
• Un inocul bacterian sufficient
• Factori de virulenta ai microorganismului

• Majoritatea cazurilor de bacteriemie


tranzitorie sunt de scurta durata si nu au
consecinte. (ex: periajul dentar)
FIZIOPATOLOGIE
• Aderarea bacteriilor la suprafata
vegetatiei → microorganismele
declanseaza in continuare aderare
si activare monocitara →
producerea locala de citokine →
atragerea in continuare de
trombocite → depozitarea
accelerata de fibrina → cresterea
progresiva a vegetatiei.
FIZIOPATOLOGIE
• Infectia se poate extinde catre structurile
de vecinatate (inel valvular, miocard
adiacent, sistem de conducere),
producand:
• Abcese
• Fistule
• Tulburari de conducere

• Invazia tesutului paravalvular este mai


frecventa in cazul protezelor valvulare →
abcese si dehiscenta de proteze
valvulare.
FIZIOPATOLOGIE
• Bacteriemia (= prezenta bacteriilor in sange),
poate fi spontana sau asociata diferitelor
procedure medicale.
• CEA MAI FRECVENTA CAUZA – este de origine
dentara sau gingivala, sau activitati de uzuale
precum periajul sau masticatia.
• Riscul de endocardita dupa proceruri medicale
dentare este foare scazut, motiv pentru care
profilaxia se face numai cand bolnavul asociaza
anumite patologii cardiace. (antibioprofilatia
netintita → risc crescut de dezvoltare a
rezistentei la antibiotic).
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
ETIOLOGIA este diversă, fiind determinată de diferiţi agenţi microbieni.
• Conform etiologiei, se clasifică în:
• Endocardita infecţioasă cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri):
frecvent determinată de:
• streptococi orali,
• enterococi,
• stafilococi (S. aureus).
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative:
• apare la pacienţii trataţi anterior cu antibiotice pentru sindrom
infecţios la care hemoculturile rămân negative mai multe zile sau
când etiologia este determinată :
• de microorganisme fastidioase (anumiţi streptococi, bacili Gram negativi din
grupul HACEK, Brucella, fungi) sau
• de bacterii intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia).
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
TABLOU CLINIC
• Apar simptome generale produse de infecţie:
• stare generală alterată,
• febră/subfebrilitate,
• transpiraţii nocturne,
• inapetenţă,
• scădere ponderală,
• artralgii, mialgii.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
TABLOU CLINIC
• Simptomele determinate de disfuncţia valvulară au grade diferite de
severitate.
• Pot apărea simptome determinate de accidentele embolice:
• cerebrale (afazie),
• retiniene (pierderea vederii),
• renale (colică renală),
• ischemie acută a membrelor inferioare.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Examen obiectiv
• Cel mai caracteristic este
• apariţia unui suflu nou sau schimbarea caracterului unor sufluri preexistente.
• Întâlnim semne asociate accidentelor embolice:
• splenomegalie,
• deficite neurologice,
• hematurie
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Examen obiectiv
• In etapele avansate apar modificări cutanate:
• peteşii,
• hemoragii subunghiale,
• noduli Osler,
• leziuni Janeway.
Leziunile Janeway

• leziuni eritematoase de mici


dimnensiuni (1-4 mm
diametru), cu contur neregulat,
usor proeminente dar cel mai
adesea plane, ce apar pe palme
si talpi, si dispar spontan.
• Ocazional, pot forma o leziune
difuza la nivelul trunchiului
sau extremitatilor.
Noduli Osler

• = focare vasculitice aseptice care


apar prin mecanism imun sau
pot fi mici embolii septice.
• noduli violacei sau eritematoasi
care au dimensiuni reduse de
cativa milimetri, cat o boaba de
orez sau de mazare si sunt
localizati pe pulpa degetelor, pe
eminentele tenare si hipotenare
• sunt foarte durerosi.
• Dureaza cateva zile dupa care
http://www.mymed.ro/nodulii-osler-si-leziunile-janeway.html

dispar.
Pete Roth
• = pete rotunde, albe,
afluente spre centrul unei
hemoragii situata la
periferia papilei optice.
• - Insotesc boli infectioase
severe determinate de
stafilococ, streptococ sau
meningococ
(endocardite,
pielonefrite, colecistite
infectioase). Ruston L. Hess. Roth Spots in Native Valve Endocarditis. The Journal of the American Osteopathic Association,
November 2013, Vol. 113, 863
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Probe de laborator: apare:
• leucocitoză, frecvent cu neutrofilie,
• anemie normocromă, normocitară,
• VSH crescut, PCR crescut,
• complexe imune circulante,
• factor reumatoid,
• crioglobuline,
• imunoglobuline,
• proteinurie, hematurie
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Hemoculturile sunt esenţiale pentru diagnostic, fiind pozitive în 85%
din cazuri.
• Sunt necesare :
• hemoculturi seriate, (minim 3 hemoculturi, recoltate în interval de 24 de ore)
şi
• antibiogramă.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Ecocardiografia transtoracică
• este metoda diagnostică de primă linie;
• se repetă dupa 7 zile dacă rezultatul este negativ;
• se identifică :
1) vegetaţii,
2) abcese perivalvulare,
3) fistule,
4) anevrisme valvulare,
5) pseudoanevrisme,
6) dehiscenţe de proteze;
• urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Ecocardiografia transesofagiană
• este necesară când există înaltă suspiciune clinică şi echografia
transtoracică este negativă;
• oferă informaţii mai exacte despre dimensiunea vegetaţiilor şi apariţia
complcaţiilor;

Imagistica prin rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată nu se


folosesc de rutină.

Examenul morfopatologic al pieselor de rezecţie chirurgicală.


ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Diagnostic
• se stabileşte pe baza criteriilor Duke modificate
• Pentru diagosticul pozitiv sunt necesare:
• 2 criterii majore sau
• 1 criteriu major şi 3 criterii minore sau
• 5 criterii minore.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Diagnostic
CRITERII MAJORE:
• două hemoculturi pozitive;
• dovezi ecocardiografice de injurie endocardică :
• vegetaţii,
• abcese,
• dehiscenţă parţială de proteză,
• regurgitări valvulare nou-apărute
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Diagnostic
1. Hemoculturi pozitive pentru EI
a. Microorganisme TIPICE SUGESTIVE pentru EI în 2 hemoculturi diferite:
• Streptococi Viridans,
• Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis),
• grupul HACEK
• Staphylococcus aureus; SAU
• Enterococi dobândiţi în comunitate, în absenţa unui focar primar; sau
b. Microorganisme SUGESTIVE pentru EI în hemoculturi repetat pozitive:
- Cel puţin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12 ore diferenţă; sau
- Toate cele 3 sau majoritatea din cel puţin 4 hemoculturi separate (cu prima şi ultima probă
prelevate la cel puţin 1 oră diferenţă); sau
c. O singură hemocultură pozitivă pentru Coxiella burnetii SAU un titru de anticorpi IgG de fază1 >
1:800
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Diagnostic
1. Imagistică pozitivă pentru EI
a. Ecocardiografie pozitivă pentru EI (VAPP / FAD):
b. Activitate anormală în jurul locului de implantare a unei valve
protetice detectată prin 18F-FDG PET/CT (doar dacă proteza a fost
implantată de >3 luni) sau prin SPECT/CT cu leucocite
radiotrasate.
c. Leziuni paravalvulare obiectivate prin CT cardiac
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Diagnostic
CRITERII MINORE:
1. Factori predispozanţi:

1) afecţiune cardiacă predispozantă,


2) utilizarea de droguri injectabile.
2. Febră: temperatură >38°C.
3. Fenomene vasculare (inclusiv cele detectate doar prin tehnici imagistice):
1) anevrisme infecţioase (micotice),
2) embolie arterială majoră,
3) infarcte pulmonare septice,
4) hemoragie intracraniană,
5) hemoragii conjunctivale,
6) leziuni Janeway.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Diagnostic
CRITERII MINORE:
4. Fenomene imunologice:
1) glomerulonefrită,
2) noduli Osler,
3) pete Roth,
4) factor reumatoid.
5. Dovezi microbiologice:
1) hemoculturi pozitive, dar care NU îndeplinesc un criteriu major din cele menţionate, sau
2) dovadă serologică pentru o infecţie activă cu un microorganism sugestiv pentru EI.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• COMPLICAŢIILE cele mai frecvente:
• insuficienţă cardiacă (distrucţii valvulare importante),
• accidente embolice, abces splenic,
• insuficienţă renală,
• miocardită,
• pericardită
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
TRATAMENT
• Terapia antibiotică
• are ca scop eradicarea agentului etiologic.
• Este preferabilă antibioterapia ţinitită, ghidată în funcţie de
antibiogramă (vezi tabel 1) care se menţine:
• 2–6 săptămâni în cazul endocarditei pe valve native şi
• 4–6 săptămâni pentru endocardita pe proteze valvulare.
• În cazul protezelor valvulare se va asocia întotdeauna şi RIFAMPICINĂ
1200mg/zi, minim 6 săpt
• Dacă agentul etiologic nu este identificat, se administrează empiric
antibioterapie cu spectru larg.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical
• se face preferabil la distanţă de evenimentul acut,
• după eradicarea infecţiei şi
• vizează îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea valvelor afectate.

Tratament chirurgical de urgenţă se face în :


• insuficienţa cardiacă,
• infecţie necontrolată de tratamentul antibiotic şi
• pentru prevenirea evenimentelor embolice în cazul vegetaţiilor mari de peste 10 mm.
PROFILAXIA ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Profilaxia endocarditei infecţioase :
• trebuie luată în considerare exclusiv pentru pacienţii cu risc înalt de
endocardită şi
• recomandată numai pentru procedurile cu risc crescut.
PROFILAXIA ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

Sunt consideraţi cu risc înalt pacienţii care prezintă:


• Pacienti cu proteze valvulare (inclusive valve implantate transcutanat), sau
orice material protetic la nivel valvular
• Pacientii cu episoade anterioare de endocardita infectioasa
• Pacienti cu boli cardiace congenitale:
• Orice boala cardiac congenitala cianogena
• Orice boala cardiac congenitala la care s-a utilizat material protetic:
• 6 luni dupa procedura
• Sau toata viata daca a ramas o regurgitare valvulara restanta
PROFILAXIA ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Profilaxia endocarditei infecţioase nu mai este recomandată pentru alte
boli valvulare sau congenitale.
PROFILAXIA ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice
care implică manipulare gingivală sau a regiunii periapicale a dinţilor,
ori perforarea mucoasei orale.
• Nu se mai recomandă profilaxia endocarditei infecţioase la pacienţii
supuşi unor examinări endoscopice de căi respiratorii, digestive sau
urinare.
MEDICATIA UTILIZATA PENTRU PROFILATIA ENDOCARDITEI
BACTERIENE IN CONTEXTUL TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC
• Antibioticul se administreaza cu 30-60 de minute inainte de
procedura.
• Alternativ la ampicilina sau amoxicilina se pot folosi:
• Cefalexin 2 g iv. La adult, sau 50 mg/kg iv la copil
• Cefazolin sau Ceftriaxona 1 g iv la adult sau 50 mg/kg iv la copil

• Cefalosporinele NU ar trebui folosite la pacientii care dupa


administrare de penicilina sau ampicilina au prezentat:
• Anafilaxie
• Angioedem
• urticarie