Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Roxana Ciobotaru
PROTEZE VALVULARE
Argumente pentru protezare valvulara
a) Etiologie reumatismala
b) Etiologie endocardica valvulara
c) Morfologia valvulara complexa
d) Disfunctii valvulare extinse
e) Fibroza valvulara
f) Calcificari valvulare
g) Lipsa de experienta a chirurgului in reparare valvulara
Clasificare
• 1. Proteze mecanice
• 2. Proteze biologice
1. Protezele mecanice
• Avantaje:
• Durabilitate crescuta
• Dezavantaje:
• Trombogenitate crescuta
• Tipuri
• A. cu bila
• B. monodisc
• C. bidisc
1. A.Proteze mecanice cu bila
• Cel mai vechi tip in uz astazi
• Ocluderul este o sfera de silicon care se misca
liber pe o distanta de 1-2 cm, intr-o cusca cu
profil particular
• Fluxul prin proteza:
• este directionat circumferential in jurul bilei
• Frecvent turbulent
• Durabilitate excelenta (> 40 de ani)
• Profil hemodinamic mai putin bun:
• Poate provoca hemoliza
1. B. Proteze macanice cu disc unic
• Un disc de pirolit carbon se
roteste pe un vipot central cu 60
- 80° de la pozitia inchisa la cea
deschisa
• Durabilitate > 25 de ani
• Reguritare mica fiziologica
1.C. Proteze mecanice bidisc
• 2 hemidiscuri semicirculante de pirolit
carbon care se rotesc liber intre 75-
90°, realizand 2 orificii laterale mari si
un orificiu central mai mic
• Sunt de preferat atunci cand orificiul
valvular este mai mic sau cavitatile
ventriculare sunt mic
• Este cea mai putin trombogenica in
pozitie mitrala
• Durabilitate > 25 de ani
2. Proteze biologice
• Avantaje:
• Profil hemodinamic favorabil
• Lipsa trombogenitati
• Dezavantaje:
• Durabilitate limitata
• Tipuri de proteze biologice:
• A. Xenografturile
• B. Homografturile
• C. Autografturile
2. Proteze biologice
• Tipuri de proteze biologice:
A. Xenografturile –
• ţesut valvular este de origine animală (valve aortice de porc sau valve confecţionate din
pericard bovin) fixat prin inele flexibile sau stenturi semirigide.
B. Homografturile –
• al căror ţesut valvular este de origine umană (crioprezervat de la donatori), se folosesc
mai ales în poziţie aortică - implantarea valvei facându-se împreună cu o zonă a rădăcinii
aortei.
C. Autografturile
• valvulare sunt constituite din ţesutul propriu al pacientului. Sunt comunicate rezultate
foarte bune cu durabilitate remarcabilă (14 ani) prin folosirea pericardului propriu în
construcţia valvelor aortice sau mitrale, şi prin transferul valvei pulmonare în poziţia
aortică (operaţia Ross)
Implantarea transcateter a protezelor aortice
(TAVI, TAVR)
transcatheter aortic valve replacement (TAVR) = transcatheter aortic valve
implantation (TAVI).
Endocardita pe TIVA
ALEGEREA PROTEZEI
• Caracteristicile bolnavului
• vârstă
• sex
• comorbidităţi
• cardiace
• non-cardiace
• speranţa de viaţă
• opţiunea pacientului
• Caracteristicile protezei
• Experienţa echipei chirurgicale
ALEGEREA PROTEZEI
în favoarea protezei MECANICE
1. Dorinţa pacientului informat şi absenţa contraindicaţilor pentru
anticoagularea pe termen lung
2. Pacient cu risc de deteriorare structurală protetică accelerate (ex pacient
cu insuficienta renala, mai ales la tineri)
3. Pacient cu tratament anticoagulant datorită altor proteze mecanice sau
datorită riscului înalt trombo-embolic (ex FiA)
4. Vârstă <60 ani pentru poziţia aortică si <65 ani pentru poziţia mitrală
5. Pacienţii la care o reintervenţie valvulară ar fi cu risc mare (disfuncţie VS,
antecedente de BAC, proteze valvulare multiple)
ALEGEREA PROTEZEI
In favoarea protezei BIOLOGICE
1. Dorinţa pacientului informat
2. Imposibilitatea unui control bun al anticoagulării (contraindicaţii/risc mare, refuzul
pacientului, lipsa complianţei, stil de viaţă, ocupaţia)
3. Reintervenţia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control
inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant
4. Pacient la care reintervenţia viitoare ar avea un risc mic
5. Speranţa de viaţă limitată, comorbidităţi severe sau vârstă >65 ani în poziţie
aortică şi > 70 ani în poziţia mitrală
6. Femeia tânără care doreşte să rămână însărcinată
Examenul fizic
• caracteristicile auscultatorii ale protezei, plecând de la auscultaţia
notată la examenul iniţial de referinţă, cunoscută pentru tipul
respectiv de proteză.
• Se vor urmări:
• clicurile de deschidere/ închidere a protezei,
• suflurile normale pentru tipul de proteză,
• eventuala apariţie a unor sufluri noi.
Paraclinic
1. Analizele de laborator - teste sanguine
• indicii controlului terapiei anticoagulante
• alţi parametri în funcţie de tabloul clinic
2. Electrocardiograma
• tulburări de ritm,
• schimbări de axă electrică a complexului QRS ca expresie a solicitărilor de
cavităţi în cadrul unor complicaţii (de pildă tromboembolism) sau
disfuncţii parţiale cronice de proteză (prin panus, mismatch geometric).
Paraclinic
3. Radiografia toracică evidenţiază bine structura valvelor metalice şi
suportul rigid al bioprotezelor - nu şi valvulele acestora
Cinefluoroscopia poate sugera obstrucţa protezei când evidenţiază
reducerea mişcării discului sau dehiscenţa parţială când mişcarea protezei
este excesivă în raport cu orificiul valvular;
https://radiopaedia.org/cases/prosthetic-heart-valves?lang=us
Paraclinic
4. Ecocardiografia este o investigaţie esenţială pentru evaluarea protezelor
valvulare (2D, 3D, Doppler)
• structura valvei:
• mişcarea discului, ocluderului sau a foiţelor valvulare
• prezenţa calcificărilor
• prezenţa ecourilor de densităţi anormale pe diversele componente ale protezei
• integritatea inelului valvular şi mobilitatea acestuia
• parametrii Doppler care reflectă funcţia valvei
Zogbi et al, Journal of the American Society of Echocardiography 2009,22:975-1014
https://www.hvt-journal.com/articles/art46
Paraclinic
5. Tomografia computerizată multislice (MS)
- în endocardita infecţioasă asociată protezelor - descrie cu acurateţe
foarte bună prezenţa abceselor şi a pseudoanevrismelor, aducând
informaţii foarte utile privind anatomia extensia infecţiei la nivel
perivalvular.
Paraclinic
6. Rezonanţa magnetică (RM)
- poate fi efectuată în condiţii de siguranţă doar la pacienţii cu proteze non-
feromagnetice
- poate oferi informaţii privind velocitatea fluxului sanguin, existenţa jeturilor
regurgitante.
dispar.
Pete Roth
• = pete rotunde, albe,
afluente spre centrul unei
hemoragii situata la
periferia papilei optice.
• - Insotesc boli infectioase
severe determinate de
stafilococ, streptococ sau
meningococ
(endocardite,
pielonefrite, colecistite
infectioase). Ruston L. Hess. Roth Spots in Native Valve Endocarditis. The Journal of the American Osteopathic Association,
November 2013, Vol. 113, 863
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Probe de laborator: apare:
• leucocitoză, frecvent cu neutrofilie,
• anemie normocromă, normocitară,
• VSH crescut, PCR crescut,
• complexe imune circulante,
• factor reumatoid,
• crioglobuline,
• imunoglobuline,
• proteinurie, hematurie
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Hemoculturile sunt esenţiale pentru diagnostic, fiind pozitive în 85%
din cazuri.
• Sunt necesare :
• hemoculturi seriate, (minim 3 hemoculturi, recoltate în interval de 24 de ore)
şi
• antibiogramă.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Ecocardiografia transtoracică
• este metoda diagnostică de primă linie;
• se repetă dupa 7 zile dacă rezultatul este negativ;
• se identifică :
1) vegetaţii,
2) abcese perivalvulare,
3) fistule,
4) anevrisme valvulare,
5) pseudoanevrisme,
6) dehiscenţe de proteze;
• urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Ecocardiografia transesofagiană
• este necesară când există înaltă suspiciune clinică şi echografia
transtoracică este negativă;
• oferă informaţii mai exacte despre dimensiunea vegetaţiilor şi apariţia
complcaţiilor;