Sunteți pe pagina 1din 79

CURS 2

Hipertensiunea arteriala sistemica


Roxana Ciobotaru

2019
Definitie

• Hipertensiunea arterială este definită ca valori în cabinetul medical


• TA sistolice ≥140 mmHg şi/sau
• TA diastolice ≥90 mmHg.
Măsurarea TA
• Utilizarea pe scară largă a monitorizării TA în afara cabinetului prin
MATA (=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale) şi/sau
MDTA (= monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale), în special
MDTA, ca opţiune pentru confirmarea diagnosticului de
hipertensiune, pentru detectarea hipertensiunii de halat alb şi a
hipertensiunii mascate şi pentru monitorizarea controlului TA.
Monitorizarea la domiciliu a TA (MDTA)
• TA la domiciliu este media tuturor citirilor TA efectuate cu un monitor
semiautomat, validat,
• timp de cel puţin 3 zile şi preferabil pentru 6-7 zile consecutive înaintea
• fiecărei vizite la clinică,
• cu citiri dimineaţa şi seara,
• luate într-o cameră liniştită după 5 minute de odihnă,
• cu pacientul aşezat, cu spatele şi braţul sprijinite.
• la fiecare sesiune de măsurare a TA, două citiri ar trebui efectuate, la 1-2 minute
distanţă
• automonitorizarea pacientului poate avea un efect benefic asupra aderenţei
la medicaţie şi controlului TA, în special atunci când este combinată cu
educaţia şi consilierea.
Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA)
• MATA furnizează media citirilor TA pe o perioadă definită, de obicei 24
de ore.
• Aparatul este de obicei programat să înregistreze TA la intervale de
15-30 de minute şi valorile medii ale TA sunt de obicei furnizate pe
timpul zilei, pe timpul nopţii şi pe 24 de ore.
• MATA este un predictor mai bun al AOTMH (afectarea de organ ţintă
mediată de hipertensiune) decât TA în cabinetul medical
Clasificarea stadiilor hipertensiunii arteriale
Criterii de administrare a tratamentului
antihipertensiv
• “Dipper” = valoarea TA nocturne scade cu >10% din valoarea medie a TA în
timpul zilei → medicatia antihpetensiva se va administra in special dimineata
• Non – “dipper” = absenţă a scăderii TA în timpul nopţii
• CAUZE:
• tulburările de somn,
• sindromul de apnee în somn de tip obstructive,
• obezitatea,
• aportul ridicat de sare la subiecţii sensibili la sare,
• hipotensiunea arterială ortostatică,
• disfuncţia autonomă,
• boala cronică de rinichi,
• neuropatia diabetică şi
• vârsta înaintată.

• morning surge = creşterea rapidă a valorilor tensionale matinale sau de trezire


Factori care influenţează riscul cardiovascular la
pacienţii cu hipertensiune
Factori care influenţează riscul cardiovascular la
pacienţii cu hipertensiune
Factori care influenţează riscul cardiovascular la
pacienţii cu hipertensiune
Hipertensiunea de halat alb
• Hipertensiunea ”de halat alb” se referă la starea netratată în care TA
este crescută în cabinetul medical, dar este normală când este
măsurată prin MATA, MDTA sau ambele.
• Diferenţa între valoarea cea mai mare a TA în cabinetul medical şi
valoarea cea mai mica a TA în afara cabinetului este denumită «efect
de halat alb» şi se crede ar reflecta în principal răspunsul presor la o
reacţie de alertă provocată de măsurătorile TA în cabinetul medical de
către un medic sau o asistentă medicală, deşi, probabil că sunt
implicaţi şi alţi factori.
Hipertensiunea mascată
• „Hipertensiunea mascată“ se referă la pacienţii netrataţi, la care TA
este normală în cabinetul medical, dar este crescută când este
măsurată prin MDTA sau MATA.
• Prevalenţa ei este mai mare în cazul pacienţilor tineri, bărbaţi,
fumători, a celor cu niveluri crescute de activitate fizică, consum de
alcool, anxietate şi muncă stresantă
• Termenul „adevărată normotensiune“ se utilizează atunci când atât
măsurătorile TA în cabinetul medical, cât şi cele în afara cabinetului
sunt normale şi „hipertensiunea susţinută“ (HTAS) este utilizată
atunci când ambele sunt anormale.
Valori ţintă măsurate în cabinet pentru pacienţii
hipertensivi
• Se recomandă ca principalul obiectiv al tratamentului să fie scăderea TA
<140/ 90 mmHg la toţi pacienţii, iar dacă tratamentul este bine tolerat,
valorile ţintă ale TA ar trebui să fie în jur de 130/80 mmHg sau mai mici la
majoritatea pacienţilor.
• La pacienţii cu vârste <65 ani care primesc tratament medicamentos
antihipertensiv, se recomandă ca TAS să fie scăzută până la un interval de
120-129 mmHg la majoritatea pacienţilor.
Valori ţintă măsurate în cabinet pentru pacienţii
hipertensivi
• La pacienţii vârstnici (≥65 ani) care primesc terapie antihipertensivă:
• Se recomandă ca TAS ţintă să fie în intervalul 130-139 mmHg.
• Se recomandă monitorizarea atentă a efectelor adverse.
• Aceste valori ţintă ale TA sunt recomandate pentru pacienţi din orice grupă de risc
CV şi la pacienţi cu sau fără BCV dovedită
Valori ţintă măsurate în cabinet pentru pacienţii
hipertensivi

• TAD ţintă <80 mmHg ar trebui luată în considerare pentru toţi pacienţii
hipertensivi, indifferent de nivelul de risc sau de comorbidităţi
Intervenţia asupra stilului de viaţă pentru
pacienţii cu HTA sau cu TA normal-înaltă
• Restricţia de sare <5 grame/zi este recomandată.
• Se recomandă restricţionarea consumului de alcool la:
• <14 unităţi/săptămână la bărbaţi
• <8 unităţi/săptămână la femei
• Este recomandată evitarea consumului excesiv de alcool ocazional.
• Creşterea consumului de legume şi fructe proaspete, peşte, nuci şi
acizi graşi nesaturaţi (ulei de măsline); consumul redus de carne roşie;
consumul de lactate degresate sunt recomandate
Intervenţia asupra stilului de viaţă pentru
pacienţii cu HTA sau cu TA normal-înaltă

• Controlul greutăţii corporale este recomandat pentru a evita


obezitatea (IMC >30 kg/m2 sau circumferinţa abdominală >102 cm la
bărbaţi şi >88 cm la femei) precum şi menţinerea unui IMC sănătos
(≈20-25 kg/m2 ) şi a unei circumferinţe abdominale optime (pentru
bărbaţi
Intervenţia asupra stilului de viaţă pentru
pacienţii cu HTA sau cu TA normal-înaltă
• Antrenamentul de tip aerobic - cel puţin 30 de minute de exerciţiu de
intensitate moderată de 5-7 ori pe săptămână
• Renunţarea la fumat, măsuri suportive şi îndrumarea către un
program de renunţare la tutun
Terapii recomandate
• IECA,
• BRA,
• beta-blocantele,
• BCC şi
• diuretice (tiazidice şi tiazidice-like cum ar fi clortalidona şi indapamida)
• au demonstrat reducerea eficientă a TA şi a evenimentelor CV în RTC
şi astfel sunt indicate ca strategie de bază a tratamentului
antihipertensiv
Terapii recomandate
• Este recomandat să se iniţieze terapia antihipertensivă cu o
combinaţie de două medicamente, preferabil o combinaţie în doza
fixă (CTU). Excepţiile sunt reprezentate de pacienţii vârstnici fragili şi
cei cu risc scăzut şi hipertensiune grad 1 (mai ales dacă TAS <150
mmHg)
Algoritmul terapeutic de bază al hipertensiunii
necomplicate.
Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi boală
coronariană ischemică.
Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi boală
cronica de rinichi

a BCR este definită ca eRFG <60 ml/min/1,72m2 cu sau fară proteinurie.


b Se utilizează diureticele de ansă când eRFG <30 ml/min/1,72 m2, deoarece diureticele tiazidicele/tiazidic-like sunt
mai puţin efi cente/inefi ciente când eRFG scade sub acest nivel.
c Atenţie: Risc de hiperpotasemie la adăugarea spironolactonei, mai ales când eRFG <45 ml/min/1,72 m2 sau K+ bazal
≥4,5 mmol/L.
Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi
insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie redusa
Hipertensiunea rezistentă
• Hipertensiunea arterială este definită ca rezistentă la tratament atunci
când, nu se obţine reducerea valorilor TAS şi TAD la cabinet <140 mm
Hg şi/sau <90 mm Hg şi,respectiv, controlul inadecvat al TA este
demonstrate prin MATA sau MDTA la pacienţii cu aderenţă la
tratament confirmata, aplicând strategia terapeutică recomandată:
• măsuri adecvate ale stilului de viaţă şi
• tratament la doze optime indicate sau cel mai bine tolerate de pacienţi, din
trei sau mai multe clase antihipertensive, care trebuie să include:
• un diuretic,
• tipic un IECA sau un BRA şi
• un BCC.
Hipertensiunea pseudo-rezistentă
• Aderenţa scăzută la medicaţia prescrisă
• Fenomenul de halat alb
• Tehnica de măsurare a TA la cabinet deficitară
• inclusiv utilizarea unor manşete care sunt prea mici comparativ cu
circumferinţa braţului, poate determina rezultate fals crescute ale TA.
• Calcificare marcată a arterei brahiale
• pacienţii vârstnici cu artere intens calcificate.
• Inerţia clinicianului
• dozelor inadecvate sau a combinaţiilor nepotrivite de medicamente
antihipertensive
Alte cauze de hipertensine rezistentă
1. Factori care ţin de stilul de viaţă, cum ar fi obezitatea sau creşterile
semnificative în greutate, consum excesiv de alcool şi aportul crescut de sodiu.
2.Consum de substanţe vasopresoare sau care induc retenţie de sodiu,
medicaţie prescrise pentru altă patologie, remedii naturiste sau substanţe
recreaţionale.
3. Apneea obstructivă de somn (de obicei, dar nu obligatoriu, asociată cu
obezitatea).
4. Forme de hipertensiune secundară nediagnosticate.
5. Afectare de organt ţintă mediate de HTA avansată, în special BCR sau
rigiditatea arterelor mari.
Tratamentul recomandat al hipertensiunii
rezistente
• Măsuri ale unui stil de viaţă adecvat, în special restricţia de sodiu.
• Adăugarea unei doze mici de spironolactonăla tratamentul existent (25 - 50
mg/zi);
• Sau adăugarea unui alt diuretic dacă există intoleranţă la spironolactonă, cum
ar fi eplerenonă (25 - 50 mg/zi), amilorid (10-20 mg/zi), doză crescută de
diuretic tiazidic/tiazidic-like, sau a unui diuretic de ansă;
• Sau adăugarea de bisoprolol (5-10 mg/ zi) sau doxazosin cu eliberare modifi
cată (4-8 mg/zi) - cand spironolactona este contraindicată sau nu este tolerată.
Hipertensiunea arteriala secundara
Caracteristici ale pacienţilor care ar trebui sa ridice
suspiciunea de hipertensiune secundară
• Pacienţi tineri (<40 ani) cu hipertensiune grad 2 sau debut în copilărie al
hipertensiunii de orice grad
• Agravare acută a hipertensiunii la pacienţi cu normotensiune stabilă cronică
documentată în antecedente
• Hipertensiune rezistentă
• Hipertensiune severă (grad 3) sau o urgenţă hipertensivă
• Prezenţa de AOTMH extensivă
• Elemente clinice sau biochimice sugestive pentru o cauză endocrină a
hipertensiunii sau BCR
• Elemente clinice sugestive pentru apnee obstructivă în somn
• Simptome sugestive de feocromocitom sau istoric familial de feocromocitom.
Cauze comune de hipertensiune secundară
Apnee obstructivă în somn
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• Sforăit; • Scor Epworth
• obezitate (poate fi prezentă şi la • poligrafie ventilatorie în
nonobezi); ambulator
• cefalee matinală;
• somnolenţă diurnă
Cauze comune de hipertensiune secundară
Boală renală parenchimatoasă
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• Deseori asimptomatică; • Creatinina plasmatică
• diabet; • electroliţi,
• hematurie, proteinurie, nicturie; • eRFG;
• anemie, • bandeletă urinară pentru hematii şi
• formaţiune renală în BCR proteine,
polichistică la adult • raport albumină/creatinină urinară;
• ecografie renală
Cauze comune de hipertensiune secundară
Boli renovasculare - Boală renovasculară
aterosclerotică
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• Vârstnici; • Ecografi a Doppler renală în
• ateroscleroză generalizată (în sistem duplex sau
special BAP); • angiografie CT sau
• diabet; • angiografie RM
• fumat;
• edem pulmonar acut recurent;
• suflu abdominal
Cauze comune de hipertensiune secundară
Boli renovasculare - Displazie fi bromusculară
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening

• Tineri;
• mai frecvent la femei;
• suflu abdominal
Cauze comune de hipertensiune secundară
Cauze endocrine - Hiperaldosteronism primar
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• Aldosteron şi renină plasmatică
• Deseori asimptomatic; şi raportul aldosteron/renină;
• slăbiciune musculară (rară) • hipokaliemie (la o minoritate):
atenţie la faptul că hipokaliemia
poate scădea nivelul de
aldosteron
Cauze comune de hipertensiune secundară
Cauze endocrine - Feocromocitom
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• Simptome episodice (cele 5 “P-uri” în limba
• Metanefrine plasmatice sau
engleză):
 hipertensiune paroxistică (Paroxysmal
fracţionate din urina pe 24 ore
hypertension),
 cefalee pulsatilă (Pounding headache),
 transpiraţii (Perspiration),
 Palpitaţii (Palpitations),
 paliditate (Pallor);
• TA variabilă;
• creşteri ale TA precipitate de medicamente
 (ex. beta-blocante, metoclopramid,
simpatomimetice, opioide şi antidepresive
triciclice)
Cauze comune de hipertensiune secundară
Cauze endocrine - Sindrom Cushing
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• Facies în lună plină, • Cortisolul liber urinar pe 24 ore
• obezitate centrală,
• Atrofie tegumentară,
• striuri şi echimoze;
• diabet;
• utilizarea cronică de steroizi
Cauze comune de hipertensiune secundară
Cauze endocrine - Boală tiroidiană (hiper sau
hipotiroidism)
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening

• Semne şi simptome de hiper • Teste funcţionale tiroidiene


sau hipotiroidism
Cauze comune de hipertensiune secundară
Cauze endocrine - Hiperparatiroidism
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening

• Hipercalcemie,
• Hormonul paratiroidian,
• hipofosfatemie
• Ca2+
Cauze comune de hipertensiune secundară
Coarctaţie de aortă
Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
• De obicei detectată în copilărie sau
adolescenţă;
• diferenţă de TA (≥20/10 mmHg)
între extremităţile superioare -
inferioare şi/sau între membrul • Ecocardiografie
superior drept-stâng şi întârzierea
pulsului radial-femural;
• IBG redus;
• suflu ejecţional interscapular;
• eroziuni costale pe radiografia
toracică
Incidenţa şi cauzele tipice de hipertensiune
secundară în funcţie de vârstă
Urgenţe hipertensive cu risc vital şi fără
risc vital
• Termenul de urgenţă hipertensivă fără risc vital („urgencies“) a fost
folosit pentru a descrie hipertensiunea severă la pacienţi care se
prezintă în departamentele de urgenţă şi la care nu există evidenţe
clinice ale afectării acute de organ ţintă.
Hipertensiunea arteriala in
sarcina
Hipertensiunea în sarcină
• Definiţia HTA în sarcină se bazează pe o creştere a TA în valoare
absolută (TAS >140 mmHg sau TAD >90 mmHg) si poate fi moderată
(140-159/90-109 mmHg) sau severă (>160/110 mmHg).
Hipertensiunea în sarcină
• HTA preexistentă sarcinii: definită ca TA >140/90 mmHg cunoscută
anterior sarcinii sau care se decelează în primele 20 de săptămâni de
gestaţie. Ea persistă de obicei peste 42 de zile postpartum
Hipertensiunea în sarcină
• HTA gestaţională: această formă de HTA apare de obicei după
săptămâna 20 de gestaţie si dispare, în cele mai multe cazuri, în
primele 42 de zile postpartum
Hipertensiunea în sarcină
• Preeclampsia = HTA gestaţională asociată cu proteinurie semnificativă
>0,3 g/24 h; apare mai frecvent:
• pe parcursul primei sarcini,
• feţi multipli,
• în mola hidatiformă sau
• la pacienţii cu diabet zaharat;
• asociată cu insuficienţă placentară determinând deseori deficit de
creştere fetală;
• cea mai frecventă cauză de prematuritate;
Hipertensiunea în sarcină
• HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestaţională suprapusă si cu
proteinurie;
• HTA neclasificabilă.
Definiţie:
• HTA:
• TAS > 140 mmHg
• TAD > 90 mmHg
• doua măsurători la 6h
• Proteinurie (albuminurie)>
3g/24h
• Retentie de apa
• preeclampsia severa - criterii:
• TAS>160 sau TAD >110 mmHg
• Proteinurie > 5 g/24h
• Tulburări vizuale,
• cefalee
• Epigastralgii sau durere in loja hepatica
• EPA / cianoza
• Oligurie < 500 ml/24h
Daca apar convulsii = ECLAMPSIE
Fiziopatologie
• Ischemie placentara
prin:
• Reject imunologic al
produsului de conceptie
de catre mama,
• Insertie deficitara a
placentei
Fiziopatologie
• Ischemia placentara →
eliberare de renina
uterina → creste
angiotensina →
vasoconstrictie → HTA
Fiziopatologie
• Ischemia placentara →
eliberare de
tromboplastina →
cresterea cantitatii de
fibrina → depunere de
fibrina la nivelul vaselor
glomerulare → creste
permeabilitatii vaselor
glomerulare pentru
proteine → proteinurie
(albuminurie).
Fiziopatologie
• Ischemia placentara →
eliberare de renina
uterina → creste
aldosteronul → retentie
de apa si sare
Riscul de preeclampsiei
Riscul moderat de Riscul înalt de preeclampsie
preeclampsie include mai include oricare dintre
mult de unul din următorii următoarele:
factori de risc: • hipertensiune arterială în
• prima sarcină cursul sarcinii anterioare
• vârsta peste 40 de ani, • boală renală cronică
• o perioada de peste 10 ani • boală autoimună cum ar fi
între doua sarcini lupus eritematos sistemic
• BMI ≥ 35kg/m2 la prima sau sindromul
vizită antifosfolipidic
• antecedente familiale de • diabet zaharat tip 1 şi 2
preeclampsie • hipertensiune arterială
• sarcini multiple. cronică
Monitorizare:

• clinic • paraclinic:
• TA la 15-30min • hemoleucograma completa
• Diureza • probe hepatice
• Sp02 • probe renale
• Edeme • ionograma sanguina si urinara
• cefalee, tulburări vizuale • coagulograma
• ecografie hepatica, CT, RMN
PREECLAMPSIA SEVERA:
• monitorizarea
• TA la 15 min sau invaziv
continuu
• Sp02,FR
• cateterizare urinara
• bilant hidric
• probe biologice la 24h
• Monitorizare fetala:
• BCF
• ecografie fetala
• Doppler
Prevenţia hipertensiunii arteriale şi a
preeclampsiei
• La femeile cu risc moderat sau crescut al pre-eclampsiei
trebuie recomandată aspirina 100-150 mg /zi între
săptămânile 12 şi 36-37 a gestaţiei.
• Suplimentarea aportului de calciu (1,5-2g/zi per oral)
pentru prevenţia preeclampsiei este recomandată
femeilor cu aport de calciu scăzut sub 600 mg pe zi de la
prima vizită la medic.
• Vitaminele C si E nu scad riscul preeclampsiei, chiar sunt
cauzatoare de o greutate la naştere <2,5 kg şi efecte
adverse perinatale.
Tratamentul non-farmacologic
• Tratamentul nonfarmacologic a HTA în timpul sarcinii are rol limitat,
studiile randomizate bazate pe regim alimentar şi stil de viaţă au avut
efecte minime asupra complicaţiilor.
• Exerciţiile fizice pot fi continuate cu grijă şi la pacientele obeze cu
BMI ≥30 kg/m2, iar creşterea ponderală NU ar trebui să depăşească
6,8 kg în timpul sarcinii.
Tratamentul farmacologic
• Iniţierea tratamentului este recomandată în caz de TA
sistolică >140 mmHg sau diastolică >90 mmHg.
• TA sistolică ≥170 mmHg sau diastolică ≥110 mmHg la o
gravidă este o urgenţă şi se recomandă internare.
Tratamentul farmacologic

• Metildopa (B), Labetololul (C) şi antagoniştii de calciu


(NIFEDIPINA) (C) sunt recomandaţi pentru tratamentul
hipertensiunii în timpul sarcinii.
• În cazul femeilor cu hipertensiune gestaţională sau cu
preeclampsie medie se recomandă inducerea naşterii în
săptămâna 37.
• Este recomandată inducerea naşterii în preeclampsie
asociată cu alte afecţiuni cum ar fi tulburări vizuale
respectiv tulburări de coagulare
Tratamentul farmacologic

• În cazul preeclampsiei asociate cu edem pulmonar


este recomandată nitroglicerina administrată
intravenous.
Management:
• Preeclampsia severa
• oral:
• Labetalol
• Preeclampsia uşoara/moderata: • Metyldopa
• iv (la TAS > 180 mmHg,
• medicatie orala: TAD >110 mmHg, TAM>
• Metyldopa (250 mg x 3/zi, max 125 mmHg):
3g/zi)- se poate administra in 2-4 • Labetalol 50mg lent, apoi
prize 60mg/h pev continuu, cu
• Labetalol (200 mg cu repetarea dublării ritmului la 15
dozei la 1-2 ore pana normal! zarea minute pana la obţinerea
TA apoi 200 mg x 3/zi maxim 300 mg controlului TA sau dtln
x 4/zi) gerea maximului de
480mg/h
• Nifedipina – linia a II de tratament • Nitroglicerina sau
(10 mg x 2/zi maxim 60mg/zi) Nitroprusiat de sodiu in
pev
PREECLAMPSIA :
• controlul convulsiilor:
• MgS04 bolus iv 4g in 10min apoi 1 g/h continuu, pana la 24 ore dupa ultima
convulsie
• recurenta: alt bolus 2g si creşterea ritmului la 1,5-2g/h)
• benzodiazepine sau fenitoin (nu sunt de prima intentie):
• Diazepam 5 -10 mg iv lent cu repetare la 15 min maxim 30 mg; Fenitoin 20 mg/kg corp iv
lent apoi bolusuri de 5 mg/kg corp pana Ia maximum 30 mg/kg corp,Thiopental 5 mg/kg
corp iv lent
PREECLAMPSIA :
• provocarea naşterii:
• sarcina < 34 saptamani
• corticosteroizi pentru maturare pulmonara:
• Dexametazona 6mg im la 12 ore, 4 doze
• Betametazona