MOTILITATEA

MOTILITATEA VOLUNTARĂ
VOLUNTARĂ
 Tipuri de mişcări:
1.Mişcarea voluntară- mişcare determinată
conştient, ce constă intr-o serie de contracţii
succesive în anumite grupe musculare, care au
un scop final.
2. Mişcarea automată- succesiuni de mişcări
simple, executate cel mai frecvent în acelaşi fel
(aceeaşi succesiune), dar care pot fi oricând
controlate voluntar: clipitul, mersul, scrisul,
mestecatul, mersul pe bicicletă. Sunt mişcări
care se conştientizează şi pot fi controlate
voluntar.
Pot fi moştenite genetic: clipit, balansul braţelor
în timpul mersului sau încep ca mişcări voluntare
care, prin repetiţie, devin stereotipe, ex. scrisul.
Controlul mişcărilor voluntare se face prin arcuri
reflexe care se închid la nivel medular, cât şi
prin circuite complexe la care participă trunchiul
cerebral, cerebelul, ganglionii bazali şi cortexul
cerebral motor.
3. Mişcările reflexe sunt realizate datorită
existenţei arcurilor reflexe şi apar prin contracţii
musculare involuntare care apar ca răspuns la
un stimul extern. Ele sunt independente de
structurile superioare ale SNC. Ex.: retragerea
unui membru care vine în contact cu un stimul
dureros sau aplicarea unui stimul mecanic la
nivelul unui tendon muscular (percuţia cu
ciocanelul de reflexe) care determină mişcarea
reflexă de întindere musculară, cu apariţia unui
reflex osteotendinos.
 MOTILITATEA VOLUNTARĂ este produsul final al
interacțiunii numeroșilor factori generați de structurile
de elaborare și control din SNC, ca urmare a
informațiilor provenite din mediu.
 Impulsurile senzitivo-senzoriale din mediu ajung în
SNC, unde, în funcție de importanța lor, vor fi
analizate și prelucrate, astfel încât vor putea întreține
activitatea motorie, vor creea senzații conștiente care
vor sta la baza funcțiilor nervoase superioare.
 Orice activitate motorie voluntară este declanșată în
etajele supraspinale ale SNC, de către formațiunile
piramidale și extrapiramidale, acestea emițând
impulsuri spre motoneuronii medulari, de unde se
declanșează excitația pentru contracția musculară.
 Producerea unei mișcări voluntare comportă,
schematic, patru momente principale:
- Motivația - cauza care determină efectuarea mișcării
voluntare, este o necesitate despre care va fi informat
SNC. Acest proces începe în sistemul limbic, unde se
formează niște cereri care vor fi analizate apoi în
cortex- prefrontal, parietal și temporal.
- Ideea - cortexul senzitivo-motor hotărăște necesitatea
de a efectua mișcarea și inițiază comanda de
efectuare a mișcării. Ideea de mișcare proiectează în
celelalte structuri un program de mișcare.
- Programarea- ideea este convertită într-o schemă de
activitate musculară necesără efectuării respectivei
mișcări- ENGRAMA MIŞCĂRII.
- Execuția-comanda centrală, cu programarea mișcării,
activează neuronii medulari necesari efectuării
mișcării
 Căile efectorii implicate în realizarea mișcării
sunt duble:
-calea piramidală- directă și încrucișată, care
transmite stimulii de contracție musculară
-calea extrapiramidală- care controlează și
coordonează mișcarea.
Cortexul cerebral motor este sediul inițierii
mișcării voluntare, iar efectorul mișcării este
mușchiul scheletic. Cele două elemente sunt
interconectate prin căi de asociație și alți centri
nervoși, mișcarea voluntară fiind rezultatul
interacțiunii multor structuri de elaborare și
control.
 Acest sistem motor este organizat pe mai multe
etaje: medular, trunchi cerebral, derivația
cerebelului și a ganglionilor bazali, sistemul
limbic, cortexul, sistemul având un ax
longitudinal, care se întinde din cortexul motor
până la motoneuronul medular:FASCICULUL
PIRAMIDAL
 Măduva spinării, prin substanța cenușie-
ansamblu de neuroni la nivelul cărora se închid
arcurile reflexe- are rol de centru reflex și de
integrare a aferențelor somato-vegetative.
 Legătura dintre fiecare mușchi și măduvă este
realizată de reflexul spinal (medular), aflat sub
controlul centrilor suprasegmentari.
 CORTEXUL MOTOR conduce întreg sistemul motor,
fiind sediul mișcării voluntare. Aici se află o serie de
arii motorii implicate în realizarea mișcării:
1. aria motorie primară- din circumvoluțiunea frontală
ascendentă și lobul paracentral- aria 4 Brodman este
principala reprezentare motorie corticală,
reprezentând originea fasciculului piramidal -60% din
fibre. La acest nivel, există o somatotopie a diverselor
segmente ale corpului, începând din regiunea
paracentrală și porțiunea inferioară a frontalei
ascendente- unde este reprezentat membrul inferior și
continuând apoi, de sus în jos, cu reprezentarea
trunchiului, a membrului superior, a capului cu vertexul
în sus, a limbii și faringelui în zona de jos :
HOMUNCULUS MOTOR RĂSTURNAT
 La nivelul homuncusului motor, reprezentarea
corticală a unui segment este în raport de importanța
funcțională a acestuia și nu în raport cu mărimea lui.
 La nivelul fiecărei arii motorii principale din fiecare
emisferă se proiectează partea opusă a corpului și
membrelor, cu excepția extremității cefalice, care are o
importantă proiecție bilaterală!!!
 Aria 4 sintetizează informațiile de la diverse zone ale
SNC și apoi generează și trimite comanda motorie
către trunchiul cerebral și măduvă, inițiind mișcarea:
ce mușchi trebuie activaţi, cu ce forță, pe ce durată, cu
ce amplitudine. De asemenea, ea trimite informații și
spre ganglionii bazali, cerebel, formația reticulată,
talamus și spre aria 4 opusă.
 Aria 4 este locul de origine al celulelor Betz,
care sunt originea fasciculului piramidal.
2. Aria premotorie 6- este situată înaintea ariei
4, nu are celule Betz, are două subcomponente:
6alfa și 6beta, stimularea celei din urmă ducând
la rotația capului, ochilor și trunchiului spre
partea opusă, cu flexie-extensie în extremități.
La om , aria 6 are rol în învățarea mișcărilor noi.
3. Aria motorie suplimentară este situată pe fața
medială și superioară a emisferelor, excitarea sa
ducând la contracții tonice, cu ridicarea brațului
controlateral, devierea capului și ochilor spre
brațul respectiv, asociate cu vocalizare. Se pare
că are rol în imaginarea mișcărilor.
4. Ariile prefrontale 9,10, 11,12, 13, 45, 46, 47 întrețin
tonusul afectiv, se presupune că aici s-ar stoca
memoria. Cortexul prefrontal este cel care determină
inițierea mișcării. Leziunile la acest nivel duc la
tulburare de orientare în spațiu, tulburări de echilibru,
tulburări psihice vizând memoria și comportamentul.
5. Ariile 5 și 7- din cortexul parietal posterior, situate
după scizura lui Rolando analizează informațiile
senzitivo-senzoriale care permit încadrarea mișcării
în mediul înconjurător.
6. Ariile 1-3 -ale cortexului somatosenzitiv primar-
primesc aferențe de la periferie
7. Aria motilității oculare este situată în lobul frontal,
care este conectat cu ariile vizuale occipitale, cu rol
în mișcarea de fixare și urmărire a globilor oculari.
 Din cortexul motor și senzitiv pornește
calea
cortico-spinală sau piramidală,care merge spre
partea controlaterală medulară- calea
neuronului motor central : NMC.
NMC se întinde de la scoarța cerebrală-
câmpul 4 din circumvoluția frontală
ascendentă- până în măduva spinării.
Din aria motorie primară, axonii neuronilor
alcătuiesc cale piramidală, cu cele două
componente: calea cortico-nucleară –fasciculul
geniculat, care se distribuie la nervii cranieni
din trunchiul cerebral și calea cortico-spinală ,
care se distribuie NMP din coarnele anterioare
ale măduvei spinării, asigurând motilitatea
voluntară în teritoriul nervilor spinali, după
încrucișarea la nivelul piramidelor bulbare.
 *Dintre cele aproximativ 1.000.000 de fibre
ale fasciculului piramidal, circa 700.000 sunt
mielinizate.

 Fibrele fasciculului piramidal străbat, în direcţia

lor descendentă, toate cele trei etaje ale
trunchiului cerebral şi, ajunse la nivelul bulbului,
se comportă diferit:
 în jur de 75% din fibre se încrucişează la
nivelul bulbului : DECUSAŢIA PIRAMIDALĂ,
formând fasciculul piramidal încrucişat sau
corticospinal lateral, care ajunge în cordonul
lateral al măduvei;
 în jur de 25% din fibrele fascicului piramidal nu
se încrucişează şi formează fasciculul piramidal
direct (corticospinal anterior), care ajunge în
cordonul anterior de aceeaşi parte, fiind situat
lângă fisura mediană. În dreptul fiecărui
segment, o parte din fibre părăsesc acest
fascicul, se încrucişează şi trec în cordonul
anterior opus.
 În traiectul lui prin trunchiul cerebral, din fibrele
fasciculului piramidal se desprind fibre
corticonucleare, care ajung la nucleii motori ai
nervilor cranieni (similari cornului anterior al
măduvei).
 În concluzie, calea sistemului piramidal are doi
neuroni:

→ un neuron cortical, central, de comandă;

→ un neuron inferior, periferic sau de execuţie,

care poate fi situat în măduvă sau în nucleii
motori ai nervilor cranieni
 Leziunea fasciculului piramidal determină
apariția sindromului de neuron motor
central, caracterizat prin:
1.Deficit motor (scăderea forţei musculare) întins,
la unul sau mai multe membre, predominent pe
musculatură cu acțiune voluntară mai fină și
mai diferențiată, interesând mușchii extensori la
membrele inferioare și mușchii flexori la
membrele superioare.
2.Tulburări de tonus muscular- apare hipertonia
piramidală, elastică, în lamă de briceag, care
predomină la membrul superior pe flexori și la
membrul inferior pe extensori.
 Sunt afectate grupele musculare
antigravitaţionale- flexorii la membrele
superioare şi extensorii la membrele inferioare,
ceea ce duce la apariţia mersului cosit.
 Dacă leziunea de NMC se instalează acut-
AVC- paralizia este inițial flască, iar după 3-8
săptămâni apare faza spastică (prin fenomene
de diaschisis).
 Leziunea NMC instalată lent (tumori cerebrale)
duce de la început la o creștere treptată a
tonusului muscular, cu hipertonie piramidală
caracteristică.

3. Troficitatea musculară-este păstrată, pot

apare atrofii musculare de neutilizare.
4. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate,
pot fi clonoide, polichinetice. În leziuni de NMC
instalate acut, ROT sunt inițial abolite, apoi
revin și se exacerbează în faza spastică.
*ROT sunt exagerate de la început în afectarea
progresivă de NMC.
*Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate
sau abolite, indiferent de faza flască sau
spastică a leziunii NMC.
*Apar semnul Babinski și reflexe patologice
caracteristice: Rossolimo, palmo-mentonier,
Hoffmann.
*Apar clonusul piciorului, clonusul rotulei.
 5. Sincineziile- sunt mişcări involuntare care apar in membrele paralizate, cu
ocazia efectuarii unei miscari in membrele sanatoase sau apar asociat cu alte
miscari reflexe , de exemplu in momentul strănutului.
-pot fi:
• sincinezii globale- contracţii în membrele paralizate determinate de acte
reflexe bruşte: căscat, strănut
• sincinezii de imitaţie- mişcare în membrele paralizate determinată de o
mişcare efectuată în membrele sănătoase.
• sincinezii de coordonare-când apar contracţii pe grupe musculare paralizate la
un membru, atunci când acesta este deplasat activ, voluntar, prin acţiunea
altor grupe musculare mai puţin afectate (ridicarea din umăr permite contracţie
în mâna paralizată).

6. Crize jacksoniene motorii- convulsii de partea opusă leziunii

Cunoașterea lor poate fi utilă în tratamentul
hemiplegiilor, sincineziile putând fi utilizate pentru
inițierea sau întărirea mișcării voluntare în
membrele paralizate.

6. Crize jacksoniene motorii- clonii într-un

hemicorp, controlateral leziunii.
 DEFICITUL MOTOR:
-definit după intensitate, localizare şi numărul de
membre afectate:
*plegie/pareză,
*mono/di/para/tetra/tri/hemipareză
*brahială/crurală
HEMIPLEGIA:
-este o pierdere a motilității într-o jumătate a
corpului , prin leziunea unilaterală a căii
piramidale.
Hemiplegia în comă- greu de diagnosticat, capul
și globii oculari pot fi deviați spre partea opusă
leziunii sau spre leziune, pot apare rotarea
externă a piciorului paralizat- prin hipotonie, pot
apare crize jacksoniene, asimetrie pupilară,
asimetrie facială
 Hemiplegia flască- se poate instala în leziuni
emisferice masive, apărute brusc, membrele
sunt complet paralizate, hipotone, cu ROT
diminuate sau abolite. Când ROT încep să
devină vii, începe faza spastică.
 Hemiplegia spastică- urmează după o
hemiplegie flască sau se poate instala de la
debut: ROT se exagerează, apare clonusul, la
membrul superior începe contractura în flexie-
mai ales la flexorii degetelor și ai pumnului,
dând poziția caracteristică. La membrul inferior
apare contractura în extensie, prin contractura
qvadricepsului gamba se fixează în extensie
(fapt favorabil mersului). Spasticitatea se
exacerbează în ortostatism.
 Hemiplegia spastică se însoțește de artropatii-
umăr, articulațiile degetelor mâinii, pumn, cot,
genunchi, care pot fi însoțite de căldură locală
și edem-sindromul vasomotor Perisson.

 Pot apare tulburări sfincteriene.

 DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL
HEMIPLEGIEI:
1. Hemiplegia corticală- asociază semne de
localizare corticală: crize jacksoniene, afazie,
tulburare de sensibilitate de tip cortical.
2. Hemiplegia capsulară- la nivelul capsulei
interne- este masivă, distribuită egal la
membrul superior și inferior, cu spasticitate
precoce.
3. Hemiplegia prin leziuni de trunchi cerebral-
este caracterizată de sindroame alterne.
Hemiplegie de partea opusă și paralizia unui
nerv cranian de partea leziunii, asociate cu
tulburări cerebeloase, vestibulare, de
sensibilitate.
4. Hemiplegia spinală- este ipsilaterală și interesează
numai membrele, cu respectarea feței. Leziunea este
deasupra umflăturii cervicale, leziunea sub acest nivel
afectând numai membrul inferior.
5. Hemiplegia cruciată- este caracterizată prin
monoplegia brațului de partea leziunii cu monoplegia
membrului inferior opus. Leziunea interesează
decusația piramidală.
6. Sindromul Mills- reprezintă o hemiplegie ascendentă
progresivă, începând cu membrul inferior, care, după
mai mulți ani, cuprinde și membrul superior, dar cruță
fața. Leziunea este probabil spinală și de natură
degenerativă.
Hemiplegia apare în leziuni vasculare- AVC, tumori
cerebrale, meningoencefalite, traumatisme cerebrale
grave, encefalopatii infantile.
 PARAPLEGIA:
Reprezintă deficitul membrelor inferioare, poate apare
atât prin leziunea de NMC , cât și de NMP.
Paraplegia prin leziuni bilaterale de NMC este,
frecvent, de origine spinală, dar poate apare și în
leziuni encefalice. Paraplegia spastică poate fi în flexie
sau extensie.
Paraplegia în extensie are extensia coapsei, a gambei,
cu piciorul în în varus equin și rotație internă, ROT vii,
polikinetice. În parapareza care permite mersul, acesta
se face cu circumducția membrelor inferioare-mers
galinaceu.
Paraplegia în flexie este determinată de leziuni
masive, cu deficit total. Flexia este determinată de
reflexele de automatism medular.
 Diagnosticul topografic al paraplegiei:
-paraplegia spinală- cea mai frecventă, leziunea
interesează fasciculul piramidal
-paraplegia pontină- asociază fenomene de suferință
pontină
-paraplegia prin leziune de lob paracentral bilateral,
poate asocia crize jacksoniene motorii crurale
bilaterale.

-paraplegia prin leziuni multiple și bilaterale- în

ateroscleroza cerebrală, SM, boala Little
 SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC:
Neuronul motor periferic reprezintă calea motorie
finală comună a actului motor.
Corpul celular- pericarionul- NMP se află la nivelul
cornului anterior al măduvei pentru nervii spinali și la
nivelul nucleilor nervilor motori cranieni din trunchiul
cerebral.
La acest nivel, NMP primește-prin dendrite- aferențe
motorii voluntare prin fasciculul piramidal sau
involuntare, prin calea extrapiramidală (reticulospinală,
olivospinală, rubrospinală, tectospinală), precum și
fibre din neuronii ganglionului spinal –care alcătuiesc
componenta aferentă a reflexului miotatic. Sinapsele
la acest nivel sunt foarte numeroase-1000/neuron.
 Axonul NMP iese din SNC prin rădăcina
spinală anterioară sau prin originea aparentă a
nervului cranian motor și, înainte de a ajunge
la mușchi, se intrică cu alte rădăcini pentru a
forma plexurile nervoase, apoi nervii periferici.
Într-un nerv periferic ajung, astfel, fibre
provenind din mai multe rădăcini, deci din mai
multe segmente medulare.
 NMP: Motoneuron coarne anterioare
medulare→rădăcini spinală anterioară/originea
aparentă a nervului cranian motor→plexuri
nervoase→nervi periferici
 Fiecare neuron motor inervează, prin axonul
său, un grup de fibre musculare, formând
UNITATEA MOTORIE.
 Leziunea de NMP-pe una din componentele
sale: pericarion, rădăcini, plex, nerv duce la
apariția unei paralizii cu următoarele
caracteristici:

1.Deficitul motor este parțial, limitat la un grup

muscular corespunzător segmentului din NMP
lezat, cu aspect poliomielitic, radicular, plexular
sau nevritic. Deficitul este proporțional cu
numărul de unități motorii lezate, iar paralizia
interesează toate componentele activității
motorii: voluntară, automată, sincinetică.
2. Paralizia este flască, hipotonia
interesând același sector muscular ca și
paralizia
3. Troficitatea musculară este afectată, apar
atrofiile musculare ale mușchilor
paralizați.
4. Reflexele osteotendinoase diminuă sau
se abolesc, uneori poate apare reflexul
inversat.
5. Contracția idiomusculară este păstrată
atât timp cât mai există unități motorii
indemne.
6. Apar fasciculațiile musculare în
leziunile iritative lent instalate, care
afectează pericarionul- SLA, poliomielita
anterioară acută.

Sindromul de NMP poate fi pur în leziuni

ale cornului anterior medular sau în leziuni
izolate ale nucleilor nervilor cranieni sau
poate fi asociat cu tulburări de sensibilitate
sau vegetative în leziuni ale plexurilor,
nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite,
unde procesele patologice interesează și
fibre senzitive sau vegetative, pe lângă
cele motorii.
 DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL
SINDROMULUI DE NMP:
1.Leziunea pericarionului determină paralizii cu
distribuție radiculară, asimetrice, asociate cu
fasciculații, fără tulburare de sensibilitate:
poliomielita anterioară acută, amiotrofia
spinală, paralizia bulbară progresivă, SLA.
2. Leziunea rădăcinii spinale anterioare
determină sindrom de NMP cu distribuție
segmentară a deficitului motor, fasciculațiile
sunt excepționale, asociază frecvent tulburare
de sensibilitate, prin vecinătatea rădăcinii
anterioare cu cea posterioară.
3. Leziunea plexului are un sindrom de NMP cu
distribuție intermediară între cea radiculară și
cea nevritică, la care se asociază constant
tulburări de sensibilitate.
4. Leziunile nervilor periferici- pot fi izolate sau
bilaterale, simetrice- polinevrite. Paraliziile
izolate ale nervilor periferici sunt caracteristice,
cunoașterea distribuției nervului respectiv fiind
suficientă pentru diagnosticul topografic.
Paraliziile pot fi pur motorii – în leziuni ale
nervilor pur motori sau asociate cu tulburări de
sensibilitate în teritoriul nervului respectiv.
PARAPLEGIA prin leziunea de NMP apare prin
interesarea pericarionului, a rădăcinilor
anterioare sau a nervilor periferici.
 Alte etaje ale SN implicate in miscarea
voluntară:
* Trunchiul cerebral- este un centru de integrare
al multiplelor aferențe sau eferențe care vin de
la cortex, ganglioni bazali, cerebel, măduvă și
substanța reticulată: bulb, punte, mezencefal.

* Etajul extrapiramidal mezencefalo-diencefalic,

situat caudal de ganglionii bazali cuprinde
talamusul, nucleul lui Luys, zona incerta, locus
niger și nucleul roșu. Leziunea lor duce la
apariția sindroamelor extrapiramidale.
* Nucleii bazali sunt structuri nervoase incluse în
sistemul extrapiramidal, cel care influențează
tonusul muscular, postura, mișcările automate
și care controlează mișcarea voluntară în
sensul amplitudinii, stabilitații: nucleul caudat,
nucleul lenticular- cu cele două porțiuni:
putamen și globus palidum.

• Ei sunt conectați, pe de o parte cu scoarța

cerebrală, iar pe de altă parte cu neuronul
motor periferic din măduvă.Reprezintă legătura
dintre cortexul motor și cel nonmotor.
* Cerebelul este coordonatorul sumator al
tuturor etajelor amintite, primind informații de la
sistemele proprioceptive (sensibilitatea
profundă conștientă), de la organele
senzoriale-văz, auz, de la formația reticulată.
Legăturile cerebelului cu cortexul sunt
încrucișate. El este implicat în controlul mișcării
voluntare, al tonusului muscular și în
menținerea echilibrului.

* Mișcarea voluntară cere o ajustare tonică

posturală care precede mișcarea și o urmează
și în timpul acțiunii. Acest fapt se realizează de
către bucla gamma, prin comenzi
extrapiramidale, cerebeloase, sau de la
aparatul vestibular și formația reticulată.
* Măduva spinării, prin substanța cenușie-
ansamblu de neuroni la nivelul cărora se
închid arcurile reflexe- are rol de centru
reflex și de integrare a aferențelor somato-
vegetative.

* Legătura dintre fiecare mușchi și

măduvă este realizată de reflexul spinal
(medular), aflat sub controlul centrilor
suprasegmentari.