Sunteți pe pagina 1din 69

CURS 9

EMBOLIA PULMONARĂ

Dr. Roxana Ciobotaru


EMBOLIA PULMONARĂ
Stare patologică determinată de obstructia
trombotica a arterelor pulmonare sau a
ramurilor acestora.
Trombii:
 pot migra din:
- sistemul venos profund (TVP)
- cordul drept
 Se pot forma “in situ” la nivelul arterelor pulmonare
CORD PULMONAR ACUT
Obstructia tromboembolica acuta a peste 50% din patul vascular pulmonar (uneori
peste 20-30% la pacientii cu afeciuni cardiopulmonare preexistente) = CORD
PULMONAR ACUT EMBOLIC
Determina:
- HTP
- hipoxemie,
- scaderea severa a debitului cardiac
- insuficienta cardiaca ventriculara dreapta
ESC
În scopul managementului clinic:
„EP confirmată" este definită ca o
probabilitate suficient de înaltă de EP
încât să indice nevoia unui tratament
specific adresat EP
„ EP infirmata” = probabilitate
suficient de redusa de EP incat sa
justifice neaplicarea tratamentului
specific de EP cu un risc acceptabil de
scazut
Caracteristicile clinice ale pacientilor cu
suspiciune de EP in UPU
CLINIC:
1. dispneea = simptomul dominant
2. durerea pleuritica – adesea este
in plan secundar (mascata de
dispnee)
3. Tuse
4. Durere retrosternala
5. Febra
6. Hemoptizie
7. Sincopa
8. Durere unilaterala de picior
9. Semne de TVP (edem unilateral)
Simptomatologia in cordul pulmonary
acut embolic
1. dispneea = simptomul dominant
2. durerea toracica – adesea este in
plan secundar (mascata de dispnee)
3. tahipnee ( 30 respiratii/min)
4. Cianoza centrala si periferica
5. Tahicardie
6. Hipotensiune arterial sistemica si
soc cardiogen
7. sincopa
Simptomatologia in cordul pulmonar
acut embolic
8. Accentuarea componentei
pulmonare a zgomotului 2
9. Suflu sistolic de regurgitare
tricuspidiana
10. Galop de ventricul drept
11. Pulsatie sistolica palpabila a VD
12. Jugulare turgescente
13. Hepatomegalie de staza
Simptomatologia in cordul pulmonary
acut embolic
Moartea subita:
- apare in 15% din pacienti in
primele ore de la evenimentul acut,
la cei care prezinta la debut:
 Hipotensiune arteriala
 soc
Infarctul pulmonar
Este o consecinta a obstructiei
tromboembolice a unui ram
pulmonar periferic.
Simptomatologia infarctului pulmonar
1. durere toracica de tip pleural
2. Dispnee nou aparuta sau agravarea unei patologii respiratorii preexiatente
manifestata clinic prin dispnee
3. Hemoptizie
4. Febra sub 38 ⁰ C
5. Frecatura pleurala

Triada clinica clasica ( durere pleurala, dispnee, hemoptizie) inalt sugestive de infarct
pulmonar, se intalnesc doar la 1/3 dintre pacienti.
Cord pulmonar cronic embolic = HTP
cronica tromboembolica
- obstructia vasculara cronica determina dezvoltarea unui sindrom de HTP severa cu
insuficienta cardiaca dreapta si deces uneori subit.
Clinic:
- dispnee la eforturi mici
- durere toracica de tip coronarian
- fatigabilitate
- sincope
- cianoza
Factori de predictie clinica de TEP
Pentru aprecierea probabilitatii de TEP se utilizeaza 2 sisteme de scoruri :
-Scorul Wells
- scorul Geneva modificat.

Indiferent ce tip de scor folosim:


-10% din pacientii cu TEP se incadereaza in probabilitate joasa
- 30% din pacientii cu TEP se incadereaza in probabilitate intermediara
-- 60% din pacientii cu TEP se incadereaza in probabilitate inalta
Scorul Well
1. Antecedecte de TVP sau TEP 1,5 p Probabilitate clinica (3 grade)
- joasa 0-1
2. Interventii chirurgicala sau imobilizare 1,5 p
- Intermediara 2-6
3. Frecventa cardiac > 100/min 1,5 p - inalta ≥ 7
4. Hemoptizii 1p
Probabilitae cllinica (2 grade)
5. Neoplazii 1p - TEP improbabil 0-4
- TEP probabil > 4
6. Semne clinice de TVP 3p
7. Diagnostic alternative mai putin probabil decat TEP 3p
Scorul Geneva revizuit (2019)
1. Antecedecte de TVP sau TEP 1p Probabilitate clinica (3 nivele)
- joasa 0-1
2. Interventii chirurgicala sau fracture in cursul ultimei luni 1p - Intermediara 2-4
3. Frecventa cardiaca - inalta ≥ 5
-75- 94/min 1p
-≥ 95/min 2p Probabilitae cllinica (2 nivele)
- TEP improbabilL 0-2
4. Hemoptizii 1p - TEP probabil ≥ 2
5. Cancer activ 1p
6. Durere la nivelul unui membru inferior 1p
7. Durere la palparea unui membru inferior , pe traseu venos sau
edem unilateral 1p
8. Varsta > 65 de ani 1p
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
1. Hemoleucogramă:
- leucocitele pot fi normale sau crescute chiar şi peste
20.000.
2. Gazele arteriale:
- hipoxemie (valoarea predictiva a hipoxemiei este destul
de redus),
- PaO2 este foarte puţin sensibilă ( inutilă pentru
diagnostic)
- pulsoximetria este extrem de insensibila, este normal in
majoritatea pacienţilor cu embolism pulmonar şi nu ar
trebui să fie utilizata pentru a orienta un diagnostic
diferentiat.
- hipocapnia, şi
- alcaloză respiratorie
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
3. Teste pentru hipercoagulabilitate
ar trebui să fie efectuate în cazul în
care nu există o cauză evidentă
pentru TEP:
- deficit de Antitrombinei III
- deficit de Proteina C sau
proteină S
- factorul V Layden
- homocisteinemia
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
4. D-dimeri (produşi de degradare ai
fibrinei sub influenta plasminei):
- Nu trebuie utilizati la pacientii cu
probabilitate clinica mare de TEP,
deoarece testul are o valoare predictiva
negativa foarte mica (valoare scazuta cu
probabilitate clinica crescuta – NU
exclude diagnosticul de TEP. Deci – se
utilizeaza in conditiile unei probabilitati
scazute sau medii de TEP.
- Valoare considerate pozitiva pentru TEP
> 499 ng/ml.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
4. D-dimeri (produşi de degradare ai
fibrinei sub influenta plasminei):
- valoarea predictiva negative este
crescuta
- specificitate scade cu 10% la pacientii
de peste 80 de ani
- peste varsta de 50 ani, se prefer ca si
cut-off: varsta x 10μg/l
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
5. Troponina cardiaca
- este in general crescuta
- mechanism :
– cresterea brutala a TA pulmonara –
dilatare de AD
- reducerea perfuziei coronariene
- Hipoxemia miocardica – secundara
cresterii spatiului mort pulmonar
- Valori normale < 0,02 ng/ml - au
prognostic bun
- - valori > 0,1 ng/ml – risc crescut de
complicatii pe termen scurt.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
6. BNP este un peptid natriuretic activ din punct de
vedere metabolic care este secretat din
cardiomiocitele peretelui ventricular si stocat ca pro-
BNP.
Ca răspuns la intinderea si tensiunea din peretele
ventricular, prohormonul proBNP este eliberat in
circulatia sanguina unde se cliveaza in BNP (fregment
activ) si fragmentul inactiv din punct de vedere
metabolic NT-proBNP , secretia celor doua fragmente
fiind egala.
Timpul de injumatatire al BNP = 20 minute, iar a NT-
proBNP de 120 minute, de aceea valorile considerate
normale difera.
BNP circulant se comporta ca un antagonist al RAA,
producand: diureza, natriureza, vasodilatatie si
inhibarea sistemului nervos simpatic.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
6. Venografie (Eco Doppler)
- Venografie este standardul
criteriu pentru diagnosticarea
TVP.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
7. Angiografie
-rămâne standardul pentru diagnosticul de embolism pulmonar.
-este o procedura sigura
- rezultatele negative la angiografia pulmonară, chiar dacă fals negative, exclud embolie
pulmonară relevantă clinic
Right and left pulmonary angiograms from a patient with chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Note the intraluminal filling defects, abrupt pouchlike cut-
offs of the branches ( large white arrow ), multiple fibrous bands ( small white arrows
), and vascular irregularity ( black arrows ), usually indicating the presence of a large
amount of thromboembolic material.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
8. Tomografia computerizată
pulmnară cu substanţă de contrast:
=standardul actual pentru detectarea
embolismului pulmonar
- sensibilitate şi specificitate aproape
similare cu angiografia pulmonară.

Angiografia CT este considerată a fi diagnostică pentru EP


atunci când evidenţiază prezenţa unui tromb cel puţin la
nivelul segmentar al vascularizaţiei arteriale pulmonare.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
9. Radiografia pulmonară: Este utilizata in spacial pentru
excluderea altor afectiuni ce pot mima
- atelectazia, dpdv clinic TEP:
- pleurezie, pneumotoxax
- opacitati parenchimului, Pneumonii acute
- ridicarea hemidiafragmului EPA
- o artera pulmonară proeminentă Tumori pulmonare/toracice
centrală (semn ciolan),
Efuziuni pulmonare masive
-cardiomegalie (în special pe partea
dreapta a inimii), şi
- edem pulmonar sunt alte constatări.
A posteroanterior chest radiograph showing a peripheral wedge-shaped
infiltrate caused by pulmonary infarction secondary to pulmonary
embolism. Hampton hump is a rare and nonspecific finding. Courtesy of
Justin Wong, MD.
A chest radiograph with normal findings in a
64-year-old woman who presented with
worsening breathlessness
RADIOGRAFIA PULMONARA NORMALA –
NU EXCLUDE TEP
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
10. Scintigramă Ventilatie-perfuzie:
- modalitate importantă pentru stabilirea diagnosticului de embolism
pulmonar.
- ar trebui să fie utilizat numai atunci când scanarea CT nu este disponibil sau
dacă pacientul are o contraindicaţie pentru scanarea CT sau material de
contrast intravenos.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
11. ECG ca singure modificări fară
clinic- nu pun dg. de TEP
- tahicardie şi
-modificări de ST-T
- Constatarea de Q3 S1 T3 este
nespecific şi insensibil, în absenţa unor
suspiciuni clinice pentru embolie
pulmonara.
- P pulmonar
- ax la dreapta
-BRD
- fibrilaţie atrială.
EMBOLIA PULMONARĂ
Diagnostic
12. Ecocardiografia
- Ecocardiografia transesofagiana poate identifica embolie
pulmonară centrală
- efuziune pericardică
- permite vizualizarea a ventriculului drept şi
evaluare a presiunii din artera pulmonară
- identifica prezenţa de emboli ȋn VD,
Tratamentul insuficientei ventriculare drepte
la pacientul cu risc crescut de TEP acut
Oxigenoterapie
Incarcare volemica – cu precautie: SF sau Ringer lactat (< 500 ml in 15-30 min)
Suport vasoconstrictor (noradrenalina)
Suport inotrope pozitiv (dobutamina)
Suport circulator mecanic (ECMO veno-arterial)
Anticoagulant
Tromboliza
European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
Indicele de Severitate al Emboliei Pulmonare (PESI) original şi simplificat
Versiunea
Parametru Versiunea originală
simplificată
Vârstă vârsta în ani 1 punct (dacă vârsta > 80
ani)
Sex masculin + 10 puncte -
Cancer + 30 puncte 1 punct
insuficienţă cardiacă cronică + 10 puncte
Afecţiune pulmonară cronică + 10 puncte 1 punct
Frecvenţa cardiacă > 100 bpm + 20 puncte 1 punct
Tensiunea arterială sistolică <100
+ 30 puncte 1 punct
mmHg
Frecvenţa respiratorie >30/min + 20 puncte -
Temperatura <36°C + 20 puncte -
Status mental alterat + 60 puncte -
Saturaţia oxihemoglobinei arte-
+ 20 puncte 1 punct
riale <90%
Stratificarea riscului mortalitate la 30 zile
Versiunea originală Versiunea simplificată

Clasa I: <65 puncte 0 puncte = risc de mortalitate la


risc foarte redus de mortalitate (0-1,6%) 30 zile 1,0%
Clasa II: 66-85 puncte ≥1 punct = risc de mortalitate la
30 zile 10,9%
risc redus de mortalitate (1,7-3,5%)
Clasa III: 86-105 puncte
risc moderat de mortalitate (3,2-7,1%)
Clasa IV: 106-125 puncte
risc înalt de mortalitate (4,0-11,4%)
Clasa V: >125 puncte
risc foarte înalt de mortalitate (10,0-24,5%)
EMBOLIA PULMONARĂ
Principii de tratament
1. Tromboliză
2. Anticoagulant
3. Embolectomie
4. Filtru pe vena cava
5. Tratament de susţinere
o Compresie ciorapi
6. Terapii suplimentare de sprijin
Mobilizarea precoce este recomandată atunci când este posibil
Suport farmacologic al sistemului cardiovascular: dobutamina
Ventilaţia mecanică poate fi necesar pentru a oferi suport respirator
Fluide IV
Tratamentul trombolitic
Administrarea de HNF ar trebui:
 oprită în timpul administrării streptokinazei sau urokinazei;
 poate fi continuată în timpul infuziei cu rtPA.
La pacienţii care primesc HGMM sau fondaparinux în momentul iniţierii trombolizei,
administrarea de heparină nefracţionată (HNF) ar trebui amânată
 până la 12 ore de la ultima administrare injectabilă de HGMM (administrată de două ori
pe zi), sau
 până la 24 de ore de la ultima administrare de HGMM sau fondaparinux (administrate o
dată pe zi).
 Dat fiind riscul de sângerare asociat trombolizei si posibila necesitate de a opri sau inhiba
efectul anticoagulant al heparinei, pare rezonabil să se continue anticoagularea cu HNF,
câteva ore după sfârşitul trombolizei, înainte de a trece la administrarea de HGMM sau
fondaparinux.
Regimuri trombolitice aprobate pentru embolia pulmonară
250 000 Ul ca doză de încărcare timp de
30 de minute, urmată de 100 000
Streptokinaza Ul/oră timp de 12-24 ore

Regim accelerat: 1,5 milioane Ul în 2 ore


4400 Ul/kg ca doză de încărcare timp de
10 minute, urmată de 4400 Ul/kg pe oră
Urokinaza timp de 12-24 ore

Regim accelerat: 3 milioane Ul în 2 ore


100 mg în 2 ore sau
rtPA 0,6 mg/kg timp de 15 minute (doza
maximă 50 mg)
Contraindicații la terapia fibrinolitică
ABSOLUTE: RELATIVE:
1. AVC hemoragic /de etiologie 1. AIT < 6 luni
necunoscuta oricand în antecedente
2. AVC ischemic în ultimele 6 luni 2. Terapie anticoagulanta orala
3. Afectiuni SNC/neoplasme/malformaţii 3. HTA refractara (TAs>180 mmHg şi/sau TAd
arterio-venoase > 110mmHg)
4. Traumatisme 4. Endocardita infectioasa
majore/chirurgie/traumatisme craniene < 1 5. Boala hepatica avansata
lună.
6. Ulcer peptic activ
5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna
7. Resuscitarea traumatică sau prelungită
6. Diateza hemoragica cunoscuta (exclusiv
menstruaţie) 8. Sarcina/ 1 săptămână post-partum
7. Disectia de aorta
8. Puncţie necompresibilă în ultimele 24h
(ex: biopsie hepatica, puncţie lombară)
Pentru pacienţii cu contraindicaţii absolute de tromboliză, există următoarele opţiuni
de tratament intervenţional:
1) fragmentarea trombilor cu ajutorul unui cateter pigtail sau a unui cateter cu balon;
2) trombectomie rheolitică, cu catetere cu dispozitive hidro- dinamice;
3) trombectomie de sucţiune cu catetere de aspiraţie; si
4) trombectomie rotaţională.
Pe de altă parte, pentru pacienţii fără contraindicaţii absolute pentru tromboliză,
tromboliza direcţionată pe cateter sau tromboliza farmaco-mecanică sunt opţiunile
preferate.
EMBOLECTOMIE

 Embolectomia chirurgicală reprezintă o


procedură chirurgicală relativ simplă.
 Se recomanda la pacientii la care tromboliza
este contraindicate sau nu a avut efect
Filtrul de VCI va fi considerat la cei cu EP acută şi contraindicaţie absolută de anticoagulare.
Filtrul de VCI se recomandă în caz de recurenţă a EP în ciuda nivelelor terapeutice de anticoagulare.
Hipertensiunea pulmonara
Hipertensiunea pulmonarã se defineste prin cresterea presiunii arteriale medii
pulmonare (PAPm) ≥25 mmHg în repaus, evaluatã prin cateterism cardiac drept
(CCD). Datele disponibile au subliniat faptul cã PAPm normalã în repaus este de 14±3
mmHg, cu o limitã superioarã a normalului de 20 mmHg.
Clasificarea clinicã a hipertensiunii pulmonare
Clasificarea clinicã a hipertensiunii pulmonare
Clasificarea clinicã a hipertensiunii pulmonare
Diagnosticul HTP

presupune existenta unei suspiciuni clinice bazate pe simptomatologie si pe


examinarea fizicã, alãturi de un rezumat al unui set complex de investigatii pentru a
confirma criteriul hemodinamic si pentru a descrie etiologia, severitatea functionalã si
hemodinamicã a acesteia. Interpretarea acestor teste necesitã, într-un final,
experienta unui cardiolog, a unui imagist si a unui pneumolog, putând fi discutatã
optim în cadrul unei sedinte multidisciplinare.
Simptomele HTP
nu sunt specifice si pot include
 dispnee,
fatigabilitate,
astenie fizicã,
anginã,
tuse seacã sau
sincopã.
Simptomatologia de repaus survine doar în cazurile avansate.
Simptomatologia HTP poate fi diferitã în functie de cauza care o genereazã sau în functie de
patologia cu care aceasta se asociazã.
Semnele fizice ale HTP
 suflu parasternal stâng,
 accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2,
galop protodiastolic de VD,
un murmur pansistolic de regurgitare tricuspidianã
 un murmur diastolic de regurgitare pulmonarã.
Pacientii cu boalã avansatã :
 venele jugulare turgescente,
 hepatomegalia,
 ascita,
 edemele periferice
 extremitãtile reci
Examinarea clinicã poate fi diferitã în functie de cauza subiacentã a HTP.
Investigatii utilizate în diagnosticul
pacientilor cu HTP
Electrocardiograma (ECG) poate orienta diagnosticul de HTP, indicând semne de :
supraîncãrcare atrialã dreaptã sau
hipertrofie ventricularã dreaptã
Un traseu ECG nor mal nu exclude diagnosticul
Investigatii utilizate în diagnosticul
pacientilor cu HTP
Radiografia toracicã este anormalã în cazul multor pacienti cu HTP la momentul
diagnosticului.
Modificãrile radiologice în cazul acestor pacienti constau în:
 dilatarea trunchiului arterei pulmonare si a ramurilor sale, care contrasteazã cu
aspectul de “amputare” al circulatiei la nivel periferic.
Investigatii utilizate în diagnosticul
pacientilor cu HTP
Ecocardiografia transtoracicã prezintã un rol cheie în procedeul diagnostic, furnizând
imagini care reflectã
impactul HTP asupra cordului si estimeazã PAP prin mãsurãtori Doppler continuu.
- evaluarea velocitatii maxime a jetului de regurgitare tricuspidianã (TRV)
Interpretatã în context clinic, evaluarea ecocardiograficã este utilã pentru a aprecia
necesitatea practicãrii cateterismului cardiac la pacientii selectati.
Investigatii utilizate în diagnosticul
pacientilor cu HTP
Testele funcþionale pulmonare si gazometria arterialã au rolul de a identifica
contributia unei boli ce afecteazã calea respiratorie sau parenchimul pulmonar.
Scintigrafia pulmonarã de ventilatie-perfuzie trebuie realizatã pacientilor cu HTP
pentru a cãuta hipertensiunea pulmonarã cronicã tromboembolicã (HTPCT).
Investigatii utilizate în diagnosticul
pacientilor cu HTP
Tomografia computerizatã de înaltã rezolutie si tomografia computerizatã cu substantã
de contrast contribuie la identificarea pacientilor cu afectare pulmonarã sau cu HTPCT.
Rezonanta magneticã cardiacã este o metodã de diagnostic precisã si reproductibilã,
utilizatã în evaluarea dimensiunilor, morfologiei si a functiei VD.
Investigatii utilizate în diagnosticul
pacientilor cu HTP
Cateterismul cardiac drept (CCD) este necesar atât pentru a confirma diagnosticul HTP
si a HTPCT, pentru a evalua severitatea disfunctiei hemodinamice, cât si pentru a testa
vasoreactivitatea circulatiei pulmonare la pacientii selectati.
Evaluarea riscului în hipertensiunea arterialã pulmonarã
Tratamentul
Procesul de tratament al pacientilor cu HTPA nu poate fi redus la o simplã prescriere
de medicamente, ci trebuie sã se bazeze pe o strategie complexã care sã includã
evaluarea initialã a severitãtii si a rãspunsului terapeutic ulterior.
Strategia actualã pentru tratarea pacientilor cu HTPA poate fi împãrtitã în trei mari
etape:
Abordarea initialã include
 mãsuri generale
terapie de sustinere,
îndrumarea cãtre centre specializate si
testarea vasoreactivitãþii în vederea initierii terapiei cu BCCa
Recomandãri privind mãsurile generale
Se recomandã evitarea sarcinii de cãtre pacientele cu HTPA.
Se recomandã vaccinarea antigripalã si antipneumococicã a pacientilor cu HTPA.
Se recomandã suportul psihosocial în cazul pacientilor cu HTPA.
Ar trebui recomandat exercitiu fizic supravegheat la pacienþii cu HTPA deteriorati fizic
si aflaþi sub terapiei medicamentoasã.
Oxigenoterapia pe timpul zborului ar trebui recomandatã pacientilor în CF-OMS III sau
IV si în cazul celor cu presiune partialã a oxigenului <60 mmHg
În interventiile chirurgicale elective, ar trebui preferata anestezia epiduralã si nu cea
generalã, ori de câte ori este posibil.
Exercitiile fizice care provoacã simptome severe pacientilor cu HTPA nu sunt
recomandate
. Recomandãrile privind terapia
suportivã
Tratamentul diuretic este recomandat pacienþilor cu HTPA si semne de insuficienþã de VD si
retentie de fluide.
Oxigenoterapia continuã de lungã duratã este recomandatã pacientilor cu HTPA când
presiunea arterialã a O2 este în mod constant > 60 mmHg
Tratamentul anticoagulant oral poate fi luat în considerare la pacientii cu HTPAI, HTPE si HTPA
datoratã folosirii anorexigenelor.
Corectia anemiei si/sau statusului fierului poate fi luat în considerare la pacientii cu HTPA.
Tratamentul cu IECA, antagonisti de receptori ai angiotensinei 2, beta-blocante si ivabradinã
nu este recomandat pacientilor cu HTPA decât în prezenta altor comorbiditãti (ex. HTA, boala
coronarianã ischemicã, insuficientã de VS)
Principalele grupe de medicamente utilizate în
hipertensiunea pulmonarã arterialã (grupul 1)