Sunteți pe pagina 1din 67

TUMORILE

BRONHO-PUMONARE

Dr. Sorin Bivolaru


Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila” Bucuresti
Spitalul Militar de Urgenta ”Dr. Aristide Serfioti” Galati
Epidemiologie
Cancerul bronhopulmonar ocupă locul I între decesele cauzate de
toate tipurile de neoplazii!
Mortalitatea este ridicată din cauza diagnosticării tardive.
Neoplasmul bronhopulmonar este o boala silenţioasă,
diagnosticată foarte târziu (75% din cazuri sunt diagnosticate în
stadii inoperabile ale afecţiunii).
În momentul diagnosticului, 55% dintre pacienţi se prezintă cu
metastaze, circa 30% cu boală avansată loco-regional și doar 15%
în stadii localizate.
În ceea ce privește supravieţuirea la 5 ani, pentru pacienţii cu
stadii localizate ale bolii aceasta este de numai 48%, coborând
dramatic la 18% pentru cei cu boală avansată loco-regional și fi
ind practic nulă pentru cei cu boală metastatică.
Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeie
fata de alte localizari neoplazice
35
30
33
25
20 C.B.P. Barbat
22
15 C.B. Femeie
Alte cancere
10
11
5
0
CANCER BRONSIC PRIMITIV
Epidemiologie –cel mai frecvent la om
C. Bronsic C. Colon C. Stomac
1930 – 50/000 130/000 300/000
1950 – 180/000 210/000 180/000
1970 – 450/000 170/000 80/000
1982 – 710/000
La barbati
200/000
La femei
(Franta)
TUMORI CU MALIGNITATE
REDUSA

EVOLUTIE LENTA
RECIDIVE LOCALE
FOARTE RAR METASTAZANTE
Carcinoidul bronsic (carcinoidele)
-1-2% din tumorile bronsice
-sunt tumori secretoriiserotonina
 Carcinoidul comun
-proximal:vizibil endoscopic
vegetant
-periferic: asimptomatic
radiologic=nodul izolat
 Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat
-metastaze osoase, hepatice
*Manifestari endocrine = metastaze
(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)
Continuare

 Carcinoame ale glandelor bronsice


# carcinomul adenochistic (cilindrom)
traheal
# carcinom mucoepidermoid
bronhii mari
TUMORI MALIGNE
BRONSICE PRIMITIVE

Tumori bronhopulmonare care iau nastere


la nivelul mucoasei bronsice
Staging of Lung Cancer
Risk Factors
Smoking
Secondary smoke exposure
Asbestos
Radon
Bis(chloromethil) ether
Polycyclic aromatic hydrocarbons
Chromium
Nickel
Inorganic arsenic compounds
Genetic predisposition
CANCERUL PULMONAR
Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt
fumatori, iar dintre fumatori 11% fac cancer
pulmonar.
O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza
intr-un an 140g de substante cancerigene.
Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare
de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.
Fumul de tigarete ar actiona prin substantele
carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp
si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar.
Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor
bazale, o metaplazie malpighiana, aparitia de atipii
celulare si de carcinoame in situ (fara invazia
membranei bazale), urmate de carcinoame
veritabile invazive.
Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH), se atribuie un
rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice,
apte de a induce transformari maligne.
AAH a fost gasita considerabil crescuta in
macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor.
Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant
impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar.
Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la
poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori
mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ
cu nefumatorul.
Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de
aceasta noxa, are o probabilitate de 4 ori mai mare de a
muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara
activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.
Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20
tigarete /zi, probabilitatea de a muri de cancer pulmonar
este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este
expus la unul din cele doua riscuri.
A fost emisa si teoria patogenica in 2
trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps
Process) dupa care, intr-o prima etapa s-ar
produce iritatia nespecifica a epiteliului
ciliat (datorita cianurei de hidrogen,
acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)
CONSECINTELE FUMATULUI ASUPRA
PLAMANULUI
Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea
ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii;
Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu
hipersecretie de mucus;
Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm;
Eliberarea enzimelor proteolitice de catre PMN;
Alterarea calitatii surfactantului.
La originea acestei patologii stau substantele iritante din
fumul de tigara, gudronul si gazul cianid, responsabile de
dezvoltarea bronsitei si emfizemului.
Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a
incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati
cat si la femeile tinere, valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru
carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri.

Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile


mari sunt traditional asociate cu fumatul, dar cresterile relative si
absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost
recunoscute din ce in ce mai mult.

Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la


cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul
tutunului, aici fiind sediul in care se dezvolta de electie
adenocarcinomul.
BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA,
ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE
TUMORALA
Deletia bratului scurt al cromozomului 3
Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc
Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F. NSCLC
Secretie si utilizarea hormonilor peptidici SCLC
ca factori de crestere
(bombesina; calcitonina; ACTH; lipotrofina)
Receptori pentru hormoni steroidieni
Factori genetici

)
30 timpi de dublare 10 timpi de dublare

Debut
Faza clinica
Faza infraclinica
1 cm
10 12
10 9
celule celule
PERIOADA DE METASTAZARE
CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE
T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile
ADENOCARCINOM 80 ZILE
CARCINOMUL EPIDERMOID
FRECVENTA 40-45 %
SEDIU PROXIMAL

Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)


elemente epidermice
zone de necroza
stroma bogata
Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic
Timp de dublare 60 zile
Evolutie locala + metastaze
CANCERUL CU CELULE MICI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL
Microscopic: celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell)
celule intermediare 15%
absenta arhitecturii
stroma discreta
necroza abundenta
Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY)neurosecretie
Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE)
-C. cu celule mici
-Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)
CNE putin diferentiate (c. cu celule mici intermediare)
CANCERUL CU CELULE MARI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL SI DISTAL

Microscopic: celule mari nediferentiate

Macroscopic: variabil

Evolutie: local + metastaze

Timp de dublare: scurt


CLASIFICARE ANATOMICA
Frecvent Sediu Micro Macro Evolutie Tratament
a
c.epidermoid 40-45% Proximal Elem.tesut Burjon Local+met Chirurgie
sau distal epiteliat; endobrons a Radioterapie
Necroza ic

c.cu celule mici 15-20% Proximal Celule “bob Infiltratie Extensiv Chimio+radi
de ovaz” peribronsi Meta oterapie
Intermedia ca bilateral
r
Adenocarcinom 15-20% Proximal Cel.struct. Variabil Variabil Chirurgie+ra
ul si distal Glandulare asem dio-
c.secundar chimioterapi
e e
c.cu celule mari 15-20% Proximal Celule mari Variabil Local + Chimio-
si distal meta radio-
chirurgie

c.bronhiolo- 3% distal Pneumocite Struct.


alveolar II papilara
Celule Clara
ADENOCARCINOMUL
FRECVENTA 15-20%
SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL

Microscopic: 30% dezvoltat pe cicatrice


aspect glandular - tubular
- acinos
- papilar
Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice
Evolutie: variabila
Timp de dublare: 80 zile
CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
FRECVENTA 3%
SEDIU PERIFERIC
 Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara)

si invelisul alveolar (Pneumocite tip II)


-unifocal - difuz
Macroscopic: endoscopie adesea normala
secretie abundenta
Evolutie: variabila
1. etapa trenanta
2. etapa cu evolutie mai rapida
Staging of Lung Cancer
Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group
of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell
Lung Cancer
Symptom Percentage
Fatigue 84
Decreased activity 81
Cough 71
Dyspnoea 59
Decreased appetite 57
Weight loss 54
Pain 48
hemoptysis 25
MANIFESTARI CLINICE
Perioada asimptomatica lunga
Simptome de “imprumut”dominante
-iritatie
-obstructie
-infectie
Simptome “proprii”sarace
-hemoptizie
-modificari radiologice
Debut
1. lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%
MANIFESTARI CLINICE
LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-
durere toracica – sd.de obstr. bronsica partiala
(xx) –astenie. anorexie – rar febra –pierdere
ponderala
x-mici , matinale, repetate, rar “jeleu de coacaze”
xx –caracteristic parasternal in expir si inspir
ACUT – pneumopatie acuta (1)
- sindrom supurativ retrosternotic
- sindrom pleuretic :infectios metastatic
MANIFESTARI CLINICE
ATIPIC – sd.embolic – sd.neurologic(2) – sd.de vena cava
superioara
-disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag)
-dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara
-dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)
-sd.algic osos – sindroame paraneoplazice

(1) - prelungita, subacuta, recidivanta “in situ”


(2) - metastaza de la c.pn. latent
(3) - atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal
ASPECTE RADIOLOGICE
Condensare parenchimatoasa
Pneumonie
Atelectazie
Localizate preferential in : - segm.ventral superior - apical la lob
inferior - Piramida bazala - culmen
Hil tumoral -arborescent – umbra nucleara – contur policiclic
(adenopatie)
Nodul pulmonar solitar - Rotund – ombilicat – cu/fara prelungiri
Cavitati
Frecvent - c.epidermoide, c.cu cel.mici
Rar - adenocarcinom
Marginale – pereti grosi neregulati (“in rama”)
ASPECTE RADIOLOGICE
Aspecte particulare
• Liza costala
• pleurezii de insotire/ metastatice
• Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat

 Localizari

- Preferential plaman drept si lobii superiori


- C.epidermoid si microcelular = central si periferic
- Adenocarcinom = periferic
BRONHOSCOPIC
Muguri neoplazici
• Netezi neuniformi vegetanti
• Hemoragici necrozanti

Infiltratie
• Neregulata stenozanta
• Disparitie cartilagii rigiditate bronsica
 Obstrucite bronsica

- amputare partiala/totala
- stenoza progresiva
- stenoza limitata cu bronsiectazii in aval
BRONHOSCOPIC
Endobronhoscopia ultrasonografică (EBUS-
TBNA) – Reprezintă o metodă imagistică
complexă care combină ecografia și
bronhoscopia, folosind un traductor
ultrasonografic miniaturizat plasat în capătul
unui bronhoscopului, pentru vizualizarea
structurilor adiacente sau de la nivelul peretelui
traheal sau bronșic.
ALTE EXAMENE PARACLINICE
Angiopneumografia
Amputari compresii
Deplasari abolire de perfuzie
Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113
Amputari vasculare perfuzie in mozaic
Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)
Examenul CT:
Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale
Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).
Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.
Asociere cu B.A.F.
Tehnologia PET CT
Computed Tomography (CT) Positron Emission Tomography (PET)

Imagistica Anatomica Imagistica Functionala


ALTE EXAMENE PARACLINICE
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu
fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral
pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia
Indicatii:
- evaluarea nodulului PULMONAR solitar avand eficienta
superioara CT;
- stadializarea cancerului pulmonary
- identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie
- nu identifica metastazele cerebrale - ??????

Examenul RMN:
- Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast)
- Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei
cave;
- Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.
ALTE EXAMENE PARACLINICE
Mediastinoscopia
- Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si
subcarinali si examenul histopatologic pentru
aprecierea stadiului N
Toracoscopia
- poate elimina suspiciunea de extindere
pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu
citologie negativa la 3 punctii succesive
EXAMENE BIOUMORALE

VSH
Crescut peste 50mm/ora
80% din cazuri
nespecific
Anemie normo sau hipocroma
Markeri biologici
Antigen carcino-embrionar (ACE)
30% +
Enolaza neuronal specifica (NSE)
80% + SCLC
30% + NSLC
SINDROAME PARANEOPLAZICE
- FRECVENTA 2-20%
- PRECED SAU INSOTESC C.B.P.
- DOMINA TABLOUL CLINIC
- MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA
Neurologice: neuropatia Denny-Brown
polinevrite senzitive/motorii
sindroame cerebeloase
encefalomielopatii
Musculare si cutanate
dermato si polimiozite
sd.psudomiastenice
acanthosis nigricans
SINDROAME PARANEOPLAZICE - 2

Osteoarticulare
sd.Pierre – Marie - Bamberger
sd.reumatoide
hipocratism digital
Endocrine
sd.Cushing
hiper-tiroidism /paratiroidism
sd.Schwartz-Bartter
ginecomastie
SINDROAME PARANEOPLAZICE - 3

Hematologice
anemii
poliglobulii
purpura
reactii leucemoide etc.
Vasculare
flebite superficiale recidivante
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Cancerul periferic rotund
- metastaza unica pulmonara
- tuberculom
- granuloame infectioase (histoplasmoza, coccidiodomicoza,
aspergilom)
- granuloame neinfectioase
- hamartom
- leziuni diverse (chist hidatic, pneumonie lipoida, chist
bronhogenic, infarct pulmonar rotund, etc.)
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - 2

Cancerul centrohilar
- tuberculoza primara a adultului
- boala Hodgkin
- limfom non-Hodgkin
- tumori mediastinale
- sarcoidoza
- adenopatii silicotice
Cancer cu opacitate segmentara lobara
- pneumopatie acuta (diverse etiologii)
- tuberculoza
- pneumonii cronice
- infarct pulmonar
- atelectazii de diverse cauze
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - 3

Cancer cavitar
- abces pulmonar
- tuberculoza cavitara
- chist hidatic pulmonar
Cancer bronsic cu pleurezie importanta
- toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase,
hemoragice sau chiloase
CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
Semne de cancer nerezecabil
- metastaze la distanta, inclusiv in plamanul controlateral
- revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)
- afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)
- Obstructia unei cave
- Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent
- Compresie sau invazie esofagiana
- Paralizia hemidiafragmului
- Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau
supraclaviculara –laterocervicala
- Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la
<2cm de carina (dupa unii, lez. rezecabila- rezectie de carina)
- neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo
(posibil leziune chirurgicala)
CONTRAINDICATII CHIRURGICALE - 2
Stare cardiaca
- insuficienta cardiaca necontrolata
- aritmii necontrolate
- infarct miocardic recent (3-6 luni)
Rezerva pulmonara mica
- PaO2<50 mmHg sau PaCO2>50 mmHg
- CV<40% din valoarea anticipata
- FEV1< 1l
- Pap < 35 mmHg in repaus
ETIOLOGIA
Nodul malign aprox.40%
- carcinom bronsic
- adenom bronsic
- leziune metastatica unica
Nodul benign aprox.60%
- granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza,
coccidiodomicoza, etc)
- granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza,
Wegener, etc.)
- tumori benigne (hamartom etc)
- diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de amiloid,
pneumonie lipoida, chist bronhogenic etc)
METASTAZE
Ganglioni mediastinali 30-90%
Ficat 30-50%
Ganglioni supraclaviculari 30-60%
Pleurezii 5-30%
Pulmonare 10-30%
Cardio-pericardice 5-20%
Cerebrale 20-30%
Osoase 25-30%
Renale 15-20%
Subcutanate 1-5%
PROGNOSTIC
NETRATAT 80-90% - DECES SUB 1 AN
Factori determinanti:
- tip histologic
- timp de dublare
- stadiul TNM
- stare clinico-biologica
- varsta/sex
Microcelular – supravietuire 1-6 luni
Nemicrocelular – dependent de stadiul TNM (st.I - supravietuire la 5
ani 61%; st. II - la 5 ani - 34%; st.IIIB - 5%; St. IV - 1%)
Epidermoid – ST. II- III - 10 % la 5 ani
Indicele KARNOFSKY (1948)
- capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6
luni,
- simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)
- nevoia de asistenta medicala
Identificarea mutaţiilor în NSCLC a condus la dezvoltarea de terapii moleculare
ţintite, în special în adenocarcinoame.

Utilizarea terapiilor moleculare ţintite a dus la creşterea supravieţuirii la pacienţii cu


boală metastatică.

Trei modificări genetice au fost identificate relativ frecvent în adenocarcinoamele


pulmonare: mutaţii ale KRAS (la 20-25% din cazuri), mutaţii activatoare ale
EGFR (epidermal growth factor receptor, la 10%, cel mai frecvent în exonii 19 şi
21), şi rearanjări ale genei ALK (anaplastic lymphoma kinase, la 4%).

Inhibitorii de tirozin-kinaze anti-EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib) și


inhibitorii ALK (crizotinib, ceritinib) sunt intraţi în terapeutica clinică.

Până în prezent nu există niciun medicament înregistrat pentru pacienţii cu mutaţii


KRAS