CANCERUL BRONHOPULMONAR

Șef de lucrări Oncologie

Dr. Ramona M. Coca
 Incidența ȘI mortalitatea cancerului pulmonar în România: 2018

A. INCIDENȚA B. MORTALITATEA
• INCIDENȚA: locul 3 în România pentru ambele sexe (fig.A)
• MORTALITATE: locul1 în România pentru ambele sexe (fig.B)
 INCIDENȚA CANCERULUI PULMONAR ÎN VARIAZĂ ÎN FUNCȚIE DE SEX: 2018

A. Bărbați B. Femei

• Locul 1 la bărbați în România (fig.A)

• Locul 5 la femei în România (fig.B)
GANGLIONII LIMFATICI PULMONARI REGIONALI

https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/staging.html
 ANATOMIA TRUNCHIULUI BRONHIAL

Diagram - Bronchial anatomy; Radiopedia.org: Torace, https://radiopaedia.org/play/19017/entry/323397/case/23285/studies/23344

 TIPURI HISTOPATOLOGICE

Histogeneza tipurilor histologice de cancer pulmonar. SM - Mușchi neted; M-Macrophage; L-

limfocitară; NC - Celulă neuroendocrină; EC - Celulă epitelială; SC - Celulă secretorie
Zamay TN, Zamay GS, Kolovskaya OS, et al. Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer. Cancers (Basel). 2017;9(11):155. Published 2017 Nov 13. doi:10.3390/cancers9110155
 TIPURI HISTOPATOLOGICE

1. NSCLC: cel mai frecvent tip de cancer pulmonar: 85%

54% dintre pacienții cu NSCLC au boală metastatică la diagnostic

a. Carcinomul cu celule scuamoase, sau carcinomul

epidermoid
 origine: celulele epiteliale, plate din plămâni care produc
keratină
 fumatul este cel mai frecvent factor de risc
 frecvent cavitar
 localizare frecvent centrală: 60 -80% apar în porțiunile
proximale ale arborelui traheobronșic
 TIPURI HISTOPATOLOGICE

b.NSCLC Nonscuamos
Adenocarcinomul:
în celulele glandulare alveolare și produc mucus (mucină
intraceulară, citoplasmatică)
mai frecvent la nefumători, femei și tineri
localizare periferică
Carcinomul cu celule mari : carcinomul diagnosticat prin
excludere
 include toate carcinoamele fără celule mici, dar slab
diferențiate care nu pot fi clasificate în prin microscopie
de rutină.
 TIPURI HISTOPATOLOGICE

2. SCLC: Cancer pulmonar cu celule mici/ celule de ovăz

75% dintre pacienții cu SCLC au boală metastatică la diagnostic
Cel mai agresiv subtip histopatologic
• reprezintă mai puțin de 15 % din cazurile de cancer
pulmonar și aproape întotdeauna este cauzat de fumat.
• deseori începe în bronhii, apoi crește rapid și se răspândește
în alte părți ale corpului, inclusiv în ganglionii limfatici
(extindere rapidă)
• localizare frecvent proximală/centrală
• doar 25%=boală localizată toracic la diagnostic
Epidemiologie
factori de risc
 EPIDEMIOLOGIE
1. Fumatul
a. activ
• Fumatul = cel mai important factor de risc pentru cancerul pulmonar.
• Este responsabil pentru 85-90% din toate cazurile.
• Riscul crește cu indicele pachete/ani
• Fumatul de tigarete electonice sau e –cigarettes
b. pasiv: 3-5% din cazurile de cancer pulmonar
c. device-urile pe baterii (țigările electronice) pin care se inhalează vapori produsi de
catre un cartuș contine arome, nicotină și alți agenți chimici pot determina
nefumătorii să înceapă să fumeze.
2. Expunerea la Radon
• Gaz radioactiv natural care rezultă din defalcarea uraniului în sol și roci
• Nu poate fi văzut, gustat sau mirosit
• radonul este a doua cauză principală a cancerului pulmonar și este principala cauză
de cancer pulmonar a nefumătorilor.
 EPIDEMIOLOGIE
3. Expunerea la azbest
• Expunerea la fibre de azbest la locul de muncă
• După 15-24 de ani de la expunere
4. Alți agenți care cauzează cancer la locul de muncă:
• Minereuri radioactive : uraniu
• Chimicalele sau mineralele inhalatorii cum ar fi:
- Produse din cărbune
- Nichel
- Compuși de crom
- Beriliu
- Cadmiu
- Siliciu
- Clorură de vinil
- Gaze de eșapament
- Praful de lemn
 EPIDEMIOLOGIE

4. Alți factori etiologici:

• Iradierea în scop terapeutic sau diagnostic a toracelui
• Antecedente de cancer pulmonar la un membru al familiei
• Poluarea aerului
5. Arsenic
• Nivelele ridicate de apă potabilă pot crește riscul de cancer pulmonar, în
special la fumători.
 SIMPTOMATOLOGIE

• LEGATĂ DE TUMORA PRIMARĂ: • LEGATĂ DE EXTINDEREA TORACICĂ

A TUMORII PRIMARE:

• Tuse 75% • Durere toracică

• Hemoptizie 50% • Sindrom de VCS (venă cavă
superioară) 5%
• Dispnee 40%
• Disfonie
• Durere toracică 35%
• Disfagie
• Dispnee 5%
 SIMPTOMATOLOGIE
• LEGATĂ DE PREZENȚA
METASTAZELOR:
• Adenopatii periferice
• Dureri osoase
• Deficite neurologice
• Leziuni cutanate sau
subcutanate
• SIMPTOME GENERALE:
• Anorexie
• Scădere în greutate
• Astenie, fatigabilitate
• Sindroame paraneoplazice
• Pacienții se prezintă frecvent în stadii
avansate fie datorită lipsei
simptomatologiei în stadii precoce, fie
datorită ignorării sau confundării
acestora cu cele ale unei boli
respiratorii intercurente
 DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE
I.DIAGNOSTICUL TUMORII PRIMARE: LA PREZENTAREA INIȚIALĂ LA
PNEUMOLOG/ONCOLOG

1. Anamneză
2. Laborator
3. Imagistică la prima mână când ai suspiciunea de neoplazie:
a. Radiografie pulmonară:
 Evidențiază atelectazia, tumori periferice, eroziuni costale (metastatice)
b. CT toracic: cel mai important pentru stadializare, evaluare și planing terapeutic
 Cercetează parenchimul pulmonar, mediastinul, corpii vertebrali, peretele
toracic
c. MRI: util pentru evaluarea mediastinului și, sau regiunii paravertebrale
d. PET CT poate influența inițierea radioterapiei în 65% din cazuri (cazuri
selecționate) și este f important pentru aprecierea N în selecția pentru
chirurgie
4. Teste funcționale pulmonare (ventilatorii)pentru aprecierea abilității efectuării
viitoarei intervenții chirurgicale sau a radioterapiei

Acesta este diagnosticul primar de tumoră pulmonară, probabil malignă. Pacientul

continuă investigațiile pentru dg de confirmare HP și dg preterapeutic pentru stabilirea
extinderii bolii, etape foarte importante pentru conduita terapeutică ulterioară!
CĂLĂTORIA PACIENTULUI DE LA DIAGNOSTIC LA TRATAMENT
Imaging and histological testing to Biomarker testing
detect potential tumour and to further characterise the
type of lung cancer specific subtype of NSCLC

Staging to determine the

Treatment based on type,
Initial consultation extent of lung cancer
stage and specific subtype
to determine medical history and of lung cancer
conduct physical examination
CT TORACIC: TUMORI PULMONARE MALIGNE
CT TORACIC: TUMORI PULMONARE MALIGNE

Tumoră Pancoast
 CT TORACIC: TUMORĂ PULMONARĂ MALIGNĂ

Tumora T4 - Tumoră tipică T4 în lobul superior drept cu invazia mediastinului

Regional Lymph Node Classification System; Adapted from the American Thoracic Society mapping scheme. https://radiologyassistant.nl/chest/lung-cancer-tnm-8th-edition
 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI DE MALIGNITATE

1. Citologia sputei: sensibilitate 20% to 30%

2. Bronhoscopie : 90% pozitivă
3. Biopsie CT ghidată: 95% pozitivă
4. Biopsie: tumoră primară, ggl mediastinali (EBUS)
5. Biopsie chirurgicală a ganglionilor periferici măriți
 II. CONFIRMAREA MALIGNITĂȚII
DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC (BIOPSIA)

1. LOCALIZARE PROXIMALĂ/CENTRALĂ:
 Fibroendoscopie (FBS) / medicul pneumolog:
• Brosaj (periere) și examen citologic
• Biopsie endoscopică (forceps): examen HP

2. LOCALIZARE PERIFERICĂ / medicul pneumolog /chirurgul toracic:

 BIOPSIE CT ghidată
 EBUS-FNA (ecografie endoscopică cu biopsie cu ac fin ecoghidată)
 EBUS-TBNA (ecografie endoscopică cu biopsie transbronșică)
 Toracoscopie video asistată (VATS)
 Mediastinoscopie (MED)
 Wedge resection („în pană”)
 FIBROBRONHOSCOPIA (FBS)

Branaghan RJ et al.; An Expert Perspective of Errors in Endoscope

Reprocessing, Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting
Proceedings 55(1), September 2011,
https://www.researchgate.net/publication/233755977_An_Expert_Pers
pective_of_Errors_in_Endoscope_Reprocessing

Awake Bronchoscopic Intubation, Toronto General Hospital Department

Campos JH; Fiberoptic Bronchoscopy for Positioning Double-Lumen Tubes and Bronchial Blockers, Principles and
of Anesthesia Perioperative Interactive Education;
Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery, Springer Nature Switzerland AG 2019, pp.311-322 http://128.100.190.12/BI/index.htm
 BIOPSIA PULMONARĂ GHIDATĂ CT

Fine-needle aspiration biopsy of the lung,

https://siteman.wustl.edu/glossary/cdr0000560745/

Park D II, Kim JO, Jung SS, Park HS,et al., European Respiratory Journal 2016 48: PA3859; Santosham Chest Hospital, CT GUIDED BIOPY;
https://erj.ersjournals.com/content/48/suppl_60/PA3859 http://www.sanchest.com/ct-guided-biopsy.html,
 EBUS (ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND) BRONHOSCOPIA

1. Scop diagnostic:
a. Ganglioni sau tumori localizate
în mediastin de origine
necunoscută
b. Stadializarea ggl mediastinali în
cancerul pulmonar NSCLC
2. efectuată de către pneumolog
3. tub flexibil care trece prin
cavitatea bucală și ajunge în
trahee și arborele bronșic
4. are o cameră video cu o sondă
ultrasonică
5. similar tubului flexibil utilizat în
timpul colonoscopiei

https://www.pimadocs.com/services/minor-procedures/
 DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE
III.DIAGNOSTICUL DE EXTINDERE A BOLII

• CT TORACIC + ABDOMINAL (pentru excluderea metastazelor

la distanță) si/sau

• FDG/PET CT dacă la CT toracic sunt descriși ganglioni cu

dimensiuni patologice (măriți de volum)
dacă FDG/PET CT este pozitiv pt ggl mediastinali este
necesară o confirmare ulterioară pentru aprecierea
operabiliății
PET CT este util și pentru confirmarea extinderii la
distanță (metastaze)

• IRM CRANIU cu contrast pentru std II, III, IV

 IV. DIAGNOSTICUL MOLECULAR
TESTE MOLECULARE EFECTUATE DIN SPECIMENELE DE BIOPSIE

• Biopsia lichidă
- este o nouă tehnologie care poate fi folosită și pentru testarea moleculară.
- se utilizează sânge sau alt lichid pentru a testa caracteristicile moleculare
neoplazice
- cantități mici de ADN neoplazic se găsesc în sânge, fiind eliberat de către
celule tumorale moarte, astfel încât acest ADN poate fi folosit în locul celui
din țesutul tumoral. Este foarte util pentru determinarea mutațiilor de
rezistență după un tratament inițial cu TKI (amintiți – vă cursul de
imunooncologie), ex mutația T790 după linia 1 cu Gefitinib, sau mutație de
rezistență primară.
 Markeri tumorali serici

! Nu există un singur test de sânge diagnostic/marker seric,

predictiv sau util pentru conduita terapeutică în cancerul
pulmonar.
 CLASIC
MODIFICĂRI GENOMICE

• anomaliile genetice în cancerul pulmonar pot apare prin:

• activarea oncogenelor: EGFR, rearanjamentele ALK sau,

• inactivarea genelor supresoare tumorale: p53 și Rb
 ȚINTELE MOLECULARE ÎN ADK NSCLC : ACTIVAREA EGFR ROL
ESENȚIAL ÎN TUMOROGENEZĂ 1

• Efectul de dimerizare a
receptorului factorului de Ligand EGFR dimer Metastatic
spread
creștere epidermal (EGFR) are EGFR
ca rezultat activarea unei căi activation
de semnalizare, care mediază C
C
răspunsurile celulare:
proliferarea, diferențierea,
supraviețuirea, motilitatea,
adeziunea și angiogeneza Angiogenesis
celulelor
• Incidența: până la 21 % din TU
Cell survival Blood
Adenocarcinomul BP Tumor vessel

Proliferation
Macmillan Publishers Ltd

EGFR, epidermal growth factor receptor; NSCLC, non-small cell lung cancer Figure reproduced from ref 11. Jakobovits A et al. Nat Biotechnol
2007;25:1134–43
ALTE ȚINTE MOLECULARE ÎN CARCINOMUL Adenocarcinomul
NSCLC

Gena de fuziune EML4-ALK (rearanjamente ALK)

• această mutație apare atunci când două gene (EML4 și ALK) fuzionează și
modifică modul inițial de funcționare al genelor originale
• anomalia EML4-ALK se găsește și la aproape 5-8% dintre pacienții cu
tumori pulmonare cu celule mici
 MARKERUL IMUN TUMORAL PD-L1

• 67% din totalitatea cancerelor pulmonare exprimă receptorii

apoptotici PD-L1 la diferite niveluri
• 33% din NSCLC nu exprimă deloc
 CONCEPTUL DE COMBINARE A TERAPIILOR TARGETATE

• Căile moleculare implicate în stimularea și

proliferarea celulelor canceroase sunt interesate în
mai multe nivele

• Dacă o țintă moleculară este blocată de agentul

anti-cancer, celelalte pot fi o cale de evadare
pentru stimulatorii celulelor canceroase.

• Acest concept a condus la următorul pas în

explorarea posibilităților de cercetare anti-
neoplazică.

• Combinarea medicamentelor care afectează căi

diferite poate avea beneficii clinice suplimentare
(Sandler, 2006)
 IV. DIAGNOSTiCUL MOLECULAR AL
MUTAȚIILOR CARE APAR ÎN ADENOCARCINOM

1. EGFR = Epidermal growth factor receptor

2. ALK = anaplastic lymphoma kinase
3. Receptorii imuni PDL-1= programmed death-ligand
1

Adaptat după NCCN Giudelines*Insights NON-small Cell Lung Cancer,Version 1.2019,Featured Updates to the NCCN
guidelines
STADIALIZARE
 STADIALIZARE-T

• Tx –tumora nu poate fi pusă în evidență imagistic, chiar dacă avem celule

maligne în spută sau citologia obținută prin brosaj FBS
• T0-fără evidență de tumoare primară
• Tis-carcinom in situ
• T1- tumoră≤ 3 cm
• T2 -TU între 3 -5 cm, sau tumora are următoarele caracteristici:
• implică bronhia principală, dar nu este aproape de zona în care bronhia
se împarte în fiecare plămân (carena)
• implică pleura viscerală
• atelectazie sau din cauza pneumonită obstructivă extinsă până în hil

TNM 8th
 STADIALIZARE-T
• T3-Tu 5-7 cm, sau tumoră de orice dimensiune care:
• Invadează peretele toracic
• Invadează pericardul
• Invadează nervul frenic
• Prezența de noduli pulmonari sateliți în același lob
• T4-TU>7 cm, sau sau tumoră de orice dimensiune care:
• Invadează mediastinul
• Invadează diafragmul
• Invadează inima, marile vase
• Invadează nn.recurent laringian
• Invadează carena, traheea, esofagul,coloana vertebrală
• Tumori diferite în lobi diferiți ai aceluiaș plămân

TNM 8th
 TNM CANCER PULMONAR

Lung cancer TNM staging system, Humpath.com - Human pathology, https://www.humpath.com/spip.php?article18803

 STADIALIZARE-N

• N1
- Ggl ipsilaterali peribronșici
- Și /sau ggl hilari
• N2
- Ggl ipsilaterali mediastinali
- Și/sau ggl subcarinali
• N3
- Ggl mediastinali sau hilari contralaterali
- Ggl ipsilaterali sau contralaterali scaleni/ supraclaviculari

TNM 8th
 STADIALIZARE-M

• M1- metastaze la distanță

TNM 8th
 NON SMALL CELL SUPRAVIEȚUIREA LA 5-ANI
STATISTICĂ MONDIALĂ: 2009-2015

• Toate stadiile: 23.7%

• Boala localizată: 61.4%

• Boala avansată locoregional:

34.5%

• Boala metastatică: 6.1%

https://www.cancer.net/cancer-types/lung-cancer-non-small-cell/statistics
SUPRAVIEȚUIREA PE STADII A CANCERULUI PULMONAR
TRATAMENT
 EVOLUȚIA METODELOR DE TRATAMENT ONCOLOGIC ÎN CANCERUL
PULMONAR: DE LA CHIRURGIE EXCLUSIVĂ, CHIMIOTERAPIE LA
IMUNOTERAPIE ÎN DOAR 50 DE ANI (‘70-2020)
Chirurg
ie
exclusi
v

A Visual History of Lung Cancer, LUNG CANCER: LOOKING BACK AND MOVING FORWARD
Genetech; https://www.gene.com/stories/lung-cancer-looking-back-and-moving-forward
I. TRATAMENTUL CANCERULUI PULNOMAR
NSCLC INCIPIENT (I;II;IIIA SELECȚIONAT)
 TRATAMENTUL NSCLC ÎN FUNCȚIE DE STADII
CHIRURGIA

• CHIRURGIE-candidați:
STADIILE I și II
• Ganglioni mediastinali negativi imagistic
• PET CT obligatoriu la T3 pentru aprecierea operabilității

Procedură:
lobectomie (TU>2 cm)-de preferat
segmentectomie
Pneumectomie

Principiul: rezecția întregii tumori cu prezervarea a cât mai mult

țesut funcțional
 TRATAMENTUL NSCLC ÎN FUNCȚIE DE STADII

• CHIRURGIE-candidați:
STADIUL III a cu o singură stație ggl invadată, obligatoriu
M0
• Nu are contraindicație absolută de chirurgie
• Succesul prognosticului depinde de selectarea atentă a
cazurilor
 CHIRURGIA PLĂMÂNULUI
TEHNICI

• Lobectomia: îndepărtarea lobului plămânului cu cancer

-preferată ca metodă chirurgicală în scop terapeutic,tumori≥2cm

• Segmentectomia sau rezecția segmentată: îndepărtarea unui segment sau a unei

părți a lobului în care se află cancerul
-pentru tumori mici, cu minimă invazie

• Pneumonectomia: îndepărtarea întregului plămân, pentru tumori multifocale,

dar în acest caz rezecabilitatea trebuie decisă de către o echipă multidisciplinară

• Rezectia Wedge (“în pană”): îndepărtarea tumorii și a unei bucăți de plămân din
jurul tumorii

• Disecția ganglionară regională este obligatorie și utilă pentru pN (aprecierea HP

a prezenței/absenței invaziei ganglionare pN0/pN+)
• Ganglionii limfatici invadati la ex HP necesită tratament adjuvant postoperator
 CHIRURGIA
REZECȚIE SEGMENTARĂ; LOBECTOMIE; PNEUMECTOMIE
 EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ (PRECHIRURGICALĂ)

• Foarte importantă pentru aprecierea statusului general (ECOG) și a

comorbidităților care contraindică rezecția chirurgicală
• Majoritatea pacienților au vârsta de peste 65 de ani și implicit probabile
comorbidități

• Explorare:
a. Probele ventilatorii pulmonare (important FEV1 sau
VEMS=debitul expirator maxim/sec)
 FEV1<65% contraindică chirurgia
b. Examen cardiologic amănunțit
 CHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ POSTOPERATOR

a. Stadiul I cu TU>4 cm
b. Toate stadiile II și III cu tumori rezecate

• Dovezi: studiile clinice au demonstrat creșterea supraviețuirii

generale pentru chimioterapia adjuvantă postoperatorie pentru
stadiile menționate
 RADIOTERAPIA ÎN STADIILE INCIPIENTE

II. RADIOTERAPIA ADJUVANTĂ POSTOPERATOR:

 postoperator avem margini de rezecție pozitive (R1)
 dacă EHP* postoperator a confirmat mai multe stații ganglionare
invadate
 interesarea pretelui thoracic

Mențiune: în cazul în care ambele metode terapeutice ChT** și RT***

sunt administrate postoperator, RT trebuie administrată după ChT

• Unde *EHP=examen histopatologic, **ChtT=chimioterapie, ***RT

=radioterapie
II. TRATAMENTUL NSCLC ÎN STADII AVANSATE III
 TRATAMENTUL NSCLC STADIUL III

• Stadiul III cu mai multe stații ganglionare invadate

Chimio-radioterapie concomitentă
 TRATAMENTUL NSCLC STADIUL III

b. Radioterapia în concomitență (RT)

• DT (doza totală)=60-66 Gy în fracțiuni zilnice de 2 Gy
• Durata totală a tratamentului nu trebuie să depășească 7 săptămâni
c. Tratament de întreținere cu imunoterapie după RT-ChT
concomitent/secvențial când:
• ECOG=0-1
• Avem remisiune parțială sau cel puțin boală staționară
• Imunoterapie pentru PD-L1 pozitiv cu Durvalumab 10mg/kg pev la
fiecare 2 săptămâni pentru mai mult de 12 luni

**RC=remisiune completă, RP=remisiune parțială, BS = boală staționară

•
TRATAMENTUL NSCLC STADIUL IV
 TRATAMENTUL STADIULUI IV NSCLC
TRATAMENT TARGETAT

• Markerii moleculari sunt obligatorii pentru alegerea tratamentului

targetat în stadiul metastatic
• Funcție de rezultatul testărilor alegem în ordine:
1. Mutații EGFR prezente : EGFR TKI (EGFR-ul conduce!)
 Osimertinib (Tagrisso )
 Dacă este negative se urmărește în contiuare mutația ALK
2. Rearanjamete ALK pentru ALK +:
ALK TKI (Alectinib, Crizotinib)
3. Expresia PDL-1: anti PDL1
 Pembrolizumab, Nivolumab, Atezozilumab
 TRATAMENTUL STADIULUI IV NSCLC
TRATAMENT TARGETAT

• Alegerea terapiei targetate se face în ordinea modificărilor

prezente menționate:
• MUTAȚIA EGFR DĂ TONUL TRATAMENTULUI ȚINTIT
TRATAMENTUL BOLII METASTATICE CU
MARKERI MOLECULARI NEGATIVI ȘI PD-L1
FĂRĂ EXPRESIE
• Tratamente Combo care au crescut supraviețuirea generală:

Chimioterapie + anti VEGF (bevacizumab) + anti PD-L1

(atezolizumab)
Chimioterapie + pemetrexed (chimioterapic,
antimetabolit al acidului folic care inhibă 3 enzime
implicate în sinteza purinelor și pirimidinelor, necesare
pentru sinteza ADN-ului și a ARN-ului din celulele
neoplazice) + imunoterapie (pembrolizumab)
CANCERUL PULMONAR CU CELULE MICI
SCLC
 DIAGNOSTICUL SCLC

• Urmează aceeași pași ca și în NSCLC

• Evaluarea inițială trebuie să pună accentul pe fumat pt că
diferențiază categoriile terapeutice de pacienți cu SCLC
(fumător înrăit, nefumător, fost fumător, slab fumător)
• Atenție la simptomatologie:
dacă prezintă dureri osoase: scintigrafie oasoasă ”Whole
body”
dacă prezintă simptome cerebrale: IRM cranian (în SCLC
apar frecvent metastaze cerebrale!)
 SUPRAVIEȚUIREA PACIENȚILOR CU SCLC ÎN FUNCȚIE DE
EXTINDEREA BOLII

• La boala localizată, abordarea tratamentului este curativă:

Chimioterapie + Radioterapie
rata de supraviețuire la 5 ani în boala localizată este de 20%
-25%

• Tratamentul SCLC boală extinsă:

asociere chimioterapie pe bază de platină cu imunoterapie
(durvalumab, atezolizumab)
 STADIALIZAREA SCLC

• TNM similar NSCLC

• Importantă: împărțirea în 2 categorii cu pronostic și
atitudine terapeutică diferite:
Boală localizată: M0 (orice T, orice N, M0)
Boală extinsă (echivalentul bolii metastatice): M1 (orice T,
orice N, M1)
 TRATAMENTUL SCLC BOALĂ LIMITATĂ (M0)

• Chirurgie sau nu în SCLC?

În cazuri bine selecționate chirurgia poate aduce un
avantaj pe supraviețuire: stadiul clinic T1-2 N0 cu
explorarea obligatorie a statusului nodal mediastinal
Pentru ggl mediatinali dovediți negativi chirurgia poate fi
indicată urmată de chimioterapie adjuvantă
Radioterapia postoperatorie pentru ganglioni pozitivi la
EHP postoperator + chimioterapie

Conform Small-cell lung cancer (SCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†
M. Früh1, D. De Ruysscher2, S. Popat3, L. Crinò4, S. Peters5 & E. Felip6, on behalf of the ESMO Guidelines Working
Group*Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi99–vi105, 2013
 TRATAMENTUL SCLC BOALĂ LIMITATĂ (M0)

• Pentru cei care nu sunt candidați la chirurgie, dar prezintă boală

limitată (T>2,N>1,M0):
Radio-chimioterapie concomitentă
ALGORITMUL TERAPEUTIC AL SCLC BOALĂ LIMITATĂ

RT craniană
T1-2 N0 Mo profilactică
Chirurgie
fără ggl dacă s-a
urmată de
mediastinali obținut
ChT
invadați răspuns
complet
SCLC Curativ:

RT craniană
profilactică
Radio-ChT dacă s-a
T1-4N2-3M0
concomitentă obținut
răspuns
complet
STD IIB-III C

După 1st ESMO Consensus Conference in lung cancer; Lugano 2010: Small-cell lung cancer
Annals of Oncology, Volume 22, Issue 9, 04 July 2011, Pages 1973–1980,
https://doi.org/10.1093/annonc/mdr313
PARTICULAR: ALGORITMUL TERAPEUTIC AL SCLC BOALĂ
EXTINSĂ M1a,b CU O SINGURĂ LOCALIZARE
METASTATICĂ

SCLC RT craniană
profilactică dacă s-a
o singură leziune RT-ChT concomitentă
obținut răspuns
M1a sau M1b complet

După 1st ESMO Consensus Conference in lung cancer; Lugano 2010: Small-cell lung cancer
Annals of Oncology, Volume 22, Issue 9, 04 July 2011, Pages 1973–1980, https://doi.org/10.1093/annonc/mdr313
 DE CE RT CRANIANĂ PROFILACTICĂ?

• Se face RT cranian profilactic pentru că SCLC frecvent

metastazează cerebral sub formă de determinări secundare
leptomeningeale
 TRATAMENTUL SCLC STD.IV/BOALĂ EXTINSĂ (M1 multiple)

• Testarea moleculară EGFR, ALK nu este recomandată în SCLC

Stare generală bună: chimioterapie + imunoterapie

(atezolizumab, durvalumab)

Stare generală alterată : best suportive care

 RADIOTERAPIA ÎN SCLC

• Iradiere craniană profilactică pentru toți pacienții cu ECOG

bun + răspuns favorabil la prima linie de tratament

• Iradierea de rutină toracică în boala metastatică SCLC nu este

recomandată
IMUNOTERAPIA
 ROL PRINCIPAL - LIMFOCITUL T CD8+
• Limfocitul T : Rol central în imunitatea mediată celular
au un receptor (TCR) pe suprafața membranei celulei.
receptorii de celule T recunosc întotdeauna antigeni peptidici prezentați pe
moleculele MHC (I, II) de pe suprafața altor celule
• Lucrează „mână în mână” cu celulele dentritice prezentatoare de antigeni
funcție principală: prelucrarea antigenului și prezentarea acestuia celulelor T
după activare, migrează în ganglionii limfatici unde interacționează cu
celulele T și cu celulele B pentru a iniția răspunsul imun
celulele activate au proeminențe ramificate, dendrite (déndron în lb. greacă
=„copac”)
CICLUL
IMUNOLOGIC
ANTITUMORAL

1. Antigenele sunt eliberate de

celulele tumorale moarte,
prelucrate de celulele dendritice și
prezentate apoi limfocitului T
2. Activarea limfocitului T în ganglionul
limfatic (Priming)
3. Deplasarea celulelor T activate spre
tumoră
4. Infiltrarea celulelor T în tumoră
5. Recunoașterea de către celulele T a
celulelor tumorale
6. Uciderea celulelor tumorale

Questions & Answers about Immunotherapy and Bladder Cancer , A Conversation with Dr. Jonathan Rosenberg; Thursday, March 9, 2017, Part I: Bladder
Cancer & the Immune System; https://bcan.org/assets/Part-I-Immunotherapy.pdf
 Receptorul PD-L1

• PD-L1 = proteină transmembranară imunoreglatoare situată pe

celulele tumorale
• PD-L1 tumorali se leagă de receptorii apoptotici PD-1 ai
membranei limfocitului T
• Legarea PD-L1 cu PD-1 inhibă proliferarea celulelor T, producerea
de citokine precum și activitatea citolitică, conducând la o
inactivare funcțională sau epuizarea celulelor T
• Receptorul CD80 (B7-1) este o moleculă exprimată pe celulele
prezentatoare de antigen și pe celule T activate
• Legarea PD-L1 la CD80 pe celulele prezentatoare de antigen și pe
limfocitul T inhibă activarea limfocitului T
https://www.genekor.com/ro/services/pd-l1/VENTANA
• Expresia anormală a PD-L1 la nivelul celulelor tumorale inhibă
imunitatea anti-tumorală
 TERAPIA IMUNĂ PD-1/PD-L1

• Vizează întreruperea legării PD-1/PD-L1 fie la nivel tumoral fie la nivelul

microambientului tumoral: „puncte de control imun”

• Tratamentul = checkpoint inhibitors/anticorpi monoclonali împotriva morții

programate

• Anticorpii monoclonali vizează fie PD-1, fie PD-L1 blocând această legătură
 INHIBITORI PD-1

PD-1-mediated inhibition of T cells, Am J Clin Oncol. 2016 Feb; 39(1): 98–106.,Published online 2016
 INHIBITORI PD-1/PDL-1
INHIBITORI PD-1 INHIBITORI PDL-1

mAb Tumoră mAb Tumoră

Nivolumab NSCLC stadiul IV Atezolizumab NSCLC stadiul IV metastatic
(Opdivo) metastatic (Tecentriq) SCLC

Pembrolizumab NSCLC stadiul IV Durvalumab NSCLC întreținere stadiul III

(Keytruda) metastatic (Imfinzi) SCLC boală extinsă