Durerea

Simptom
Senzație senzorială dezagreabilă, trăită
cerebral și apărută după stimularea unei
structuri vii
 Durerea
• Stimulii algici sunt potențiali nocivi,
• Algorecepția=nocirecepția
• Spre deosebire de celelalte senzații,
auditive, vizuale, care între anumite limite
sunt indiferente
• Senzația dureroasă are un important
colorit afectiv, influenţează starea de bine
a pacientului,
 Durerea
• Durerea este asociată, frecvent, cu reacţii
psihosomatice și vegetative
• Reacţiile psihice: teamă, neliniște, disconfort,
• Aceste reacții apar în durerea morală și în cea
fizică
• Există o componenetă psihică a durerii
• Există un limbaj universal și înnăscut de
exprimare a durerii, lacrimi, strigăte, mișcări
 Durerea
• Caracterul dezagreabil al durerii depinde
de conexiunile căilor spino-talamice cu
anumite zone cerebrale
• Prin secționarea legăturilor profunde dintre
lobul frontal și restul creierului (lobotomie
prefrontală), se simte durerea, dar nu-i
pasă pacientului
• Această operaţie este aplicată în neoplazii
 Durerea
• Reacțiile vegetative sunt fenomene
obiective,
• Modificări ale ritmului cardiac și respirator
• Variațiile presiunii arteriale
• Intensificarea motilităţii intestinale și
vezicale
• Midriază
• Secreție sudorală
 Durerea
• Dacă reacţiile vegetative depășesc
anumite limite, devin nocive
• Aprecierea subiectivă a durerii se extinde
de la cea surdă, la acută, arzătoare,
lancinantă, atroce, exasperantă
• Durerea este cu atât mai puternic resimțită
cu cât persoana este cu un nivel
intelectual mai ridicat
 Durerea
• Prin aprecierea subiectivă, la o cauză
identică, durerea diferă la omul stoic de
cel emotiv
 Durerea
• Receptorii algici:
• Terminații nervoase libere, tegumentul conține de 10x
mm Rp algici decât tactili,
• Pe cornee, timpan, pulpa dentară există exclusiv
terminaţii nervoase libere, durerea este provocată foarte
ușor
• Fibrele nervoase libere mai există și în: submucoase,
periost, os spongios, suprafeţe articulare, capsula
articulară, sinovială, ligamentul articulaţiilor, peretele
vaselor sanguine, mai ales pentru artere, meningele,
coasa creierului, cortul cerebelului, pleură, peritoneul
parietal, muşchi, fascii musculare
 Durerea
• La stimularea organelor de simț cu stimuli
cu intensitate foarte mare, sau la
suprasolicitarea lor, apare durere prin
contracția musculaturii care protejează
organul de simț
 Stimularea algoreceptorilor
• Factorii pot fi exogeni sau endogeni
• Factorii exogeni sunt:
• Fizici: mecanici, electrici sau termici și
• Chimici: acizi, baze, solvenți organici
• Factorii endogeni: metaboliții acumulați în
țesuturi, dacă sunt în cantitate mică,
determină reacții vasomotorii, dar în
cantitate mare determină durere
 Stimularea algoreceptorilor
• Ca factor endogen este și HCl
• Ca factori locali sunt și: bradikinina,
serotonina, ca Mch, histamina, K+,
enzimele proteolitice, prostaglandinele
(Pg)
• Substanţele care blochează formarea
prostaglandinelor
• Algoreceptorii NU SE ADAPTEAZĂ!
 Calea de conducere a durerii
somestezice
• Fascicolul spino-Talamic lateral
• 25-10% din aferenţele dureroase ajung în nucleii
VPL și VM ai T, majoritatea ajung în nucleii
reticulari din Trunchiul Cerebral și apoi prin
nucleii intralaminali din Talamus se proiectază
pe SC
• Asociate cu fascicolul SpinoTalamic sunt câteva
căi difuze: Sp-reticulară, Sp-tectală,
paleo-spinotalamică, care transmit semnale
senzitive între segmentele medulare, spre nucleii
reticulari din TC, apoi spre nucleii intralaminali ai
Talamusului
 Clasificarea durerii
• În funcție de localizarea Rp poate fi:
1. Somatică
2. Viscerală
• Durerea somatică este:
1. Cutanată sau superficială
2. Profundă sau musculară, articulară,
periostală
 Durerea somatică cutanată sau
superficială
• Prin stimularea receptorilor algici cutanați
apar 2 forme de durere:
1. Imediată, ascuțită, vie, bine localizată,
durează cât timp Rp sunt stimulaţi
2. Tardivă, apare cu o latență de 0,5-1 sec,
neplăcută, surdă, arzătoare, continuă,
difuză
 Durerea somatică cutanată sau
superficială
• Cele 2 tipuri de durere se transmit prin 2
tipuri de fibre nervoase, diferite
• Durerea imediată se transmite prin fibre
mielinice Aδ, cu o viteză de 6-30m/s, bine
localizată,
• Durerea tardivă prin fibre C, 0,5-2m/s
• Durerea imediată înștiințează rapid, are rol
decisiv în reacția de îndepărtare din fața
pericolului
 Durerea somatică cutanată sau
superficială
• Informaţiile sunt transmise prin Fb Aδ în nucleul
VPL și VM din T, proiecția la nivelul SC are
importanţă pentru localizarea durerii,
• Durerea tardivă apare prin eliberarea din celulele
distruse de enzime proteolitice spre lichidul
interstițial, aceste enzime acţionează asupra
unor proteine sanguine și determină formarea
unor mediatori ai durerii, care stimulează direct
Rp conectați cu fb C
 Durerea somatică cutanată sau
superficială
• Fb C sunt mai numeroase decât cele
mielinice, se termină în substanţa
reticulată a TC și în nucleii intralaminali ai
T (fac parte din SAA)
• Semnalele care trec prin FR determină
reacţii subsconștiente la durere:
indispoziție, țipete, reacţii de furie,
fugă/atac, greață, transpirații abundente,
 Durerea somatică cutanată sau
superficială
• Fibrele care conduc cele două forme de durere
pot fi distruse separat:
• Fibrele mielinice au un metabolism intens și nu
conduc potenţialul de acţiune în condiții de
hipoxie,
• Fibrele amielinice sunt sensibile la anestezicele
locale,
• Distincția dintre cele două forme de durere se
face cu atât mai ușor cu cât se stimulează o
zonă mai îndepărtată de extremitatea cefalică
Metodele de evaluare a sensibilității
algice
• Intensitatea unor stimuli care produc
durere poate fi măsurată
• Cele mai cunoscute metode sunt
înțeparea sau comprimarea pielii cu o
presiune cunoscută sau încălzirea pielii cu
o anumită temperatură până la apariţia
durerii
• Pragul durerii la presiune este de 2kg
 Durerea somatică cutanată sau
superficială
• Durerea cutanată se asociază frecvent cu
tahicardie și creșterea TA
• Lipsa sensibilităţii dureroase se numește
analgezie,
• Creșterea sensibilităţii dureroase este
hiperalgezia,
• Apare în zonele care înconjoară un focar
inflamator sau un țesut lezat, prin scăderea
pragului de excitabilitate algică, iar stimulii
obișnuiți sunt resimțiți ca durere
Metodele de evaluare a sensibilității
algice
• Când se utilizează temperatura, sursa
este lumina, un bec de 1000 W, cu
intensitate reglabilă, durata expunerii este
şi ea reglabilă
• Se măsoară și intensitatea energiei
proiectate pe suprafața cutanată
• Durerea apare la 450C, dar la unii subiecții
numai la 470C
Senzația de mâncărime, pruritul
• Apare prin stimularea mecanică cu frecvenţă
joasă, redusă, a unor terminaţii nervoase libere
ce aparțin fibrelor C, terminații care nu sunt
algoRp
• Aceste senzaţii pot fi f severe, dar fără să
producă durere
• Distribuția teritorială a pruritului și a durerii este
diferită
• Pruritul apare la nivelul pielii, ochilor, anumitor
mucoase, dar lipsește la nivelul țesuturilor
profunde și în viscere
Senzația de mâncărime, pruritul
• Prin stimularea terminaţiilor nervoase libere care
determină senzaţia de prurit apare reflexul de
grataj
• Prin stimularea terminaţiilor nervoase libere care
determină senzaţia de durere apare reflexul de
evitare, de flexie
• Stimulii care declanşează pruritul sunt: mecanici,
chimici: doze mici de histamină, bradikinină, VIP,
substanţa P, Pg E1, serotonina (administrată
intradermic)
Senzația de mâncărime, pruritul
• Prin secționarea fascicolului spino-Talamic
sunt abolite senzaţiile de prurit și durerea
• Pruritul poate să fie generalizat sau
localizat
• Pruritul dispare prin grataj, deoarece este
înlăturat factorul iritant, se modifică ritmul
impulsurilor aferente spre măduvă, sunt
golite depozitele de kinine,
Senzația de mâncărime, pruritul
• Gratajul foarte intens declanșează durerea
• Semnalele de durere suprimă transmiterea
semnalelor de mâncărime în MSp printr-un
proces de inhibiție
 Gâdilarea
• Apare după stimularea simultană a Rp
tactili și algici
• Prin secționarea căii SpT sau a celei
lemniscale dispare senzaţia
• Dacă se secționează calea SpT se
menține sensibilitatea tactilă
• Dacă se secționează calea lemniscală se
menține sensibilitatea dureroasă
 Senzații cutanate
• Gâdilarea este agreabilă
• Mâncărimea este supărătoare
• Durerea este neplăcută
 Durerea somatică profundă
• Este de origine musculară, ligamentară,
articulară, periostală,
• Este vag localizată și este însoțită de
greață, eventual transpirații, bradicardie,
scăderea TA
• Poate fi provocată experimental prin
injectarea unor substanţe hipertone în
periost sau în ligamente
 Durerea somatică profundă
• Apare și cu contracția reflexă a
musculaturii scheletice din apropiere
• În patologie, leziunile oaselor, articulaţiilor,
tendoanelor se asociază cu spasme
musculare reflexe
• Crampele musculare determină durere
prin comprimare vasculară, se produce
ischemie locală, acumulare de cataboliți,
inclusiv histamină și bradikinină
 Durerea somatică profundă
• Caracterul violent al durerii este determinat de
intensificarea metabolismului în musculatura
contractată
• Durerea din criza de angină pectorală (AP), în
timpul efortului fizic, apare prin acumulare de
cataboliţi în miocardul insuficient irigat de
arterele coronare îngustate
• Prin repaus durerea dispare, deoarece
necesarul de O2 scade și circulaţia poate
îndepărta cataboliţii, ex: arteriopatie obliterantă
periferică (AOP)
 Durerea viscerală
• Între anumite limite, aferențele viscerale devin
percepții conștiente
• Ex: consumul unor cantităţi insuficiente de
alimente sau apă declanșează senzația de
foame sau sete,
• Activitatea reglatoare inconștientă inițiată de Rp
viscerali determină senzaţii plăcute sau
neplăcute,
• Viscerele propriu-zise sunt insensibile la durere
• Este difuză, număr scăzut de algoRp în viscere
• Este neplăcută
 Durerea viscerală
• Este frecvent însoțită de greață,
transpirații, hipotensiune arterilă, iradiere
cutanată,
• În viscere nu există Rp tactili, termici sau
proprioceptori,
• Rp algici din viscere sunt terminaţii
nervoase libere din mezouri, seroase,
submucoase, traiectul vaselor sanguine
 Durerea viscerală
• algoRp viscerali au sensibilitate mai scăzută decât cei
cutanați
• algoRp viscerali sunt stimulaţi prin:
1. Ischemie, datorită cataboliţilor care se acumulează
2. Bradikinină
3. Spasme, care duc la hipoxie cu acumulare de
cataboliţi locali
4. Distensia excesivă a organelor cavitare, colabarea
vaselor supraîntinse, hipoxie, acumulare de cataboliţi
5. Tracțiunea mezourilor
• Datorită activităţii ritmice a musculaturii netede
viscerale, durerile au caracter de colici, intensitatea
crește periodic
 Durerea viscerală
• În durerile gastro-intestinale colicile sunt
simultane cu undele peristaltice,
• Colicile apar în afecţiunile biliare, în cursul
nașterii, menstruației, obstrucției ureterale,
Căile de conducere a durerii viscerale:
• Impulsurile algice de la Rp viscerali abdominali
și toracici sunt conduse, aproape exclusiv, prin
fibre simpatice, fibre amielinice C, care transmit
durerea surdă, arzătoare, vag localizată,
 Durerea viscerală
• Simpatectomia suprimă durerea cardiacă,
gastrică și intestinală,
• Din faringe, esofag, trahee, mesajele
algice sunt transmise prin fibre
parasimpatice ce aparțin nervilor cranieni,
• Organele profunde din bazin sunt sub
influenţa parasimpaticului sacrat,
 Durerea viscerală raportată
• Exemplu: ischemia
miocardică, afecținule
biliare, afecțiunile
renale,
• Durerile viscerale sunt
raportate la
dermatomul în care
organul s-a dezvoltat
în perioada
embrionară
 Durerea viscerală raportată
• Pentru durerea
raportată există mai
multe teorii:
• Convergenței, în
coarnele posterioare
ale MSp, pe acelaşi
deutoneuron se
termină fibrele
aferente viscerale și
cele cutanate
 Durerea viscerală raportată
• Numărul fibrelor senzitive în nervii periferici este
mai mare decât numărul fibrelor SpT, ceea ce
înseamnă o mare convergență de fibre pe
deutoneuron,
• Dacă semnalele viscerale sunt puternice,
persoana raportează durerea la metamerul
cutanat corespunzător, deoarece SC face o
”interpretare eronată” a aferențelor, pe baza unei
experiențe anterioare
 Durerea viscerală raportată
• Convergența este posibilă și la niv
Talamusului
• Facilitării: algoRp viscerali și cei
superficiali utilizează căi ascendente
separate, dar impulsurile viscerale produc
un fenomen de facilitare a deutoneuronilor
căilor cutanate SpT spre SC,
• În acest fel se transmit semnalele
dureroase somatice neînsemnate, care în
mod obișnuit sunt oprite în MSp
 Durerea viscerală raportată
• Anestezia locală în zonele durerii raportate,
poate înlătura complet durerea de mică
intensitate, argument ptr facilitare,
• Durerile puternice nu sunt influenţate de
anestezia locală a zonei raportate, aceasta
pledează pentru teoria convergenței aferenţelor
somatice și viscerale pe acelaşi neuron al căii
protopatice,
• Unele forme de durere raportată sunt
determinate secundar, de contracția musculaturii
scheletice din apropierea viscerelor
Durerea raportată
 Inhibiția durerii
• Analgezia de stres
• Inhibiția durerii somatice în substanţa
gelatinoasă Rolando, situată în zona
posterioară a coarnelor dorsale ale MSp,
locul unde impulsurile algice ajung în
calea SpT laterală,
• Fibrele senzitive din rădăcina posterioară
care conduc durerea se articulează cu
deutoneuronul în substanţa gelatinoasă
 Inhibiția durerii
• În substanţa gelatinoasă emit colaterale și fibrele din
cordoanele dorsale ale MSp
• Excitarea electrică a fibrelor radiculare care formează
fascicolul GB, poate suprima durerea, dar secționarea
celor 2 fascicole exagerează reacțiile de răspuns la
stimulii algici
• Impulsurile din fibrele dorsale provenite din colaterale în
substanţa gelatinoasă inhibă direct sau prin intermediul
unor neuroni intercalari transmiterea semnalelor de
durere din fibrele rădăcinii posterioare pe deutoneuronul
căii spinoT, prin împiedicarea eliberării substanţei P
• Este o inhibiție preS
 Inhibiția durerii
• Inhibarea propagării semnalelor dureroase prin
substanţa gelatinoasă se realizează și prin impulsuri din
SC
• Stimularea repetitivă, stereotaxică a nucleului dorsal al
rafeului sau a substanţei cenușii periapeductale și
periventriculare din TC, determină stare de analgezie
pentru întregul organism, cresc β endorfinele în LCR, dar
fără să influenţeze alte forme de sensibilitate
• Nucleul dorsal al rafeului primește impulsuri din zonele
superioare ale SNC: SC, lobul insulei, sistemul limbic,
HT, mai ales substanţa cenușie periapeductală și
periventriculară și prin colaterale de la calea SpT
 Inhibiția durerii
• În nucleul dorsal al rafeului există receptori
chimici, care prin stimulare inițiază căile de
conducere a durerii,
• Acțiunea analgezică a Morfinei se realizează
prin aceşti receptori
• Asemenea receptori sunt în: porțiunea mediană
a Talamusului, substanţa gelatinoasă a măduvei
spinării, dpv al transmiterii durerii, nucleul caudat
și amigdalian
• Aceşti receptori sunt receptori ptr opiacee, pe ei
se fixează polipeptide cu rol de morfină,
 Inhibiția durerii
• Enkefalinele sunt substanţe polipeptidice
care determină o inhibiţie presinaptică, cu
blocarea canalelor de Ca2 din membrana
terminației protoneuronului căii SpT
• Receptorii pentru opiacee, cunoscuți, sunt
5 și există peste 20 de substanțe opioide
endogene
• Analgezia prin acupunctură apare prin
eliberarea de enkefaline și endorfine
Semnificația fiziologică a durerii
• Durerea viscerală este patologică
• Durerea cutanată apare și în condiții
fiziologice, este un mecanism de apărare
împotriva factorilor nocivi
• Ex: expunerea la radiaţii UV determină
durere când apar fenomene inflamatorii
• Durerea face ca organul respectiv să
învețe să evite anumiți factori nocivi
• Durerea ajută la diagnostic
 Sensibilitatea termică
• Variațiile temperaturii cutanate stimulează
receptorii pentru rece și cald, de fapt Rp
sunt stimulaţi de 2 nivele distincte ale E
calorice
• Pielea are de 4-10x mm Rp pentru
frig/cald
• Rp termici sunt terminații libere, care se
continuă cu fb A δ pentru frig și cu fibre C
pentru cald
 Sensibilitatea termică
• La temperaturi tisulare între 20-470C descarcă
Rp pentru cald, descărcări maxime la 38-400C
• Între 10-350C Rp pentru frig, cu maxim la
25-300C
• Rp pentru cald descarcă și la temperaturi de
peste 450C, când apar distrucții tisulare, sunt
stimulaţi algoRp
• La temperaturi cutanate între 5-100C, Rp pentru
frig determină senzaţii de durere