FIZIOPATOLOGIA DURERII

Definitie:

,,Durerea este o experienta senzoriala si

emotionala dezagreabila data de:
-o leziune tisular reala sau potenial
sau
-o descriere cu termeni ce se refera la o
asemenea leziune

*Conform IASP (Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii)- 2010

La om: 3 componente:
fizica
rationala
emotionala

In functie de personalitate si comportament:

durerea durere
elementara, complexa,
somatica psihica
Semnificatia durerii:
biologica: sistem de alarma al
organismului cu rol de protectie;
semiologica: da relatii asupra unui organ
afectat datorita perceptiei dureroase;
patogenetica: declanseaza manifestari
individuale neuro-endocrino-metabolic;
 Bazele anatomo-functionale ale durerii

Receptorii periferici pentru durere

1. Terminatii nervoase libere (TNL)
sunt foarte bine reprezentate la sistem muscular: tendoane,
fascii, aponevroze, capsula si submucoasa viscerelor
mai putin reprezentate la nivelul viscerelor
II. Formatiuni ncapsulate
corpusculii Golgi, Meissner, Ruffini,Vater-Pacini, Krause
perceptia specifica de temperatura, tact, presiune si vibratie
au efect algogen doar stimulii cu intensitate foarte mare
Cile de conducere ale sensibilitatii dureroase
- 3 tipuri de fibre
Fibre de tip A: mielinizate, viteza de conducere foarte mare
conduc durerea rapida, ascutita.
Fibre de tip B: mielinizate, vegetative, preganglionare pentru
durerea viscerala.
Fibre de tip C: nemielinizate, conducere lenta conduc durere
surda si profunda (persista in timp si dupa incetarea stimulului)
- Cai ascendente: calea spinotalamica si calea spinotectala.
- Sistem inhibitor descendent
- Statii neuronale:
protoneuronul: senzitiv in ganglionul spinal si centrii analogi din
trunchiul cerebral
deutoneuronul: in cornul posterior medular
al treilea neuron: talamus (nucleul VPL)
Centrii de integrare
nucleii talamici: durerea partial constientizata ca suferinta.
centrii corticali:
- aria parietala ascendenta (campurile 3,1,2)
- aria prefrontala de asociatie si integrare
conexiuni cu:
- sistemul limbic si hipotalamusul.
Acestea explica asocierea durerii cu: reactii vegetative
(transpiratii, tahicardie, tulb de ritm, pusee HTA, polipnee pana
la stop cardiac) si endocrine (hiperglicemia) si neuropsihice
(iritabilitate, agitatie, insomnie, anxietate, diminuarea atentiei,
concentrarii si memoriei).
Mediatorii durerii

Substantele endogene ce activeaza receptorii algogeni:

bradikinina, histamina, serotonina, kalikreina, catecolaminele,
ionii de K, Ca, H+,ATP si produsii de scindare a acestuia.

Substanta P-n neuronii receptori din ganglionii spinali, fiind

mediator la nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul
caii dureroase, cu rol n transmisia sinaptica a durerii.

Neuropeptidele - in SNP si SNC si au rol de transmitatori,

modulatori sau hormoni
 Endorfine si enkefaline
Endorfinele, enkefalinele (peptide opiacee
sintetizate endogen, similare morfinei) se gsesc la
nivelul interneuronilor substanei gelatinoase si
interneuronilor din nucleii senzitivi ai nervilor
cranieni.
enkefalinele-> medular
endorfinele->diencefalo-mezencefalic
 Endorfine si enkefaline
Opioidele endogene la nivel presinaptic
inhiba eliberarea de substana P prin
intermediul unor receptori specifici

Neuronii enkefalinergici activeaz sistemul

descendent inhibitor din substana cenusie
periapeductala si nucleul rafeului bulbar.
 Mecanismele de modulare ale durerii
I. Mecanisme periferice:
a) sensibilizarea periferica a receptorilor
bradikinina(endoteliu)
PGE2(endoteliu si mastocite)
histamine(mastocite)

K+ si enz (celule distruse)

neuropeptidele(term nv libere tipC)

b) inflamatia neurogena datorita excitarii prelungite a fibrelor C.

Se intretine reflexul de axon eliberarea retrograda a
neuropeptidelor inflamatie locala prin cresterea permeabilitatii
capilare
Teoria controlului de poarta: Fibrele cu diametru mare pot
inhiba activitatea fibrelor cu diametru mic, prin activarea
neuronilor inhibitori din cornul posterior medular
 II. Mecanisme centrale: stimularea mecanismelor descendente
de inhibiie ale durerii se produc prin:
a) stimularea repetitiv a mezencefalului inhibitia neuronilor
din cornul dorsal medular;
b) stimularea focal repetitiv a substanei cenuii
periapeductale i a formaiunii reticulate a trunchiului cerebral
scderea amplitudinii rspunsului la durere;
Exista si alte zone cu actiune inhibitorie asupra mesajului
dolorigen, cum sunt locus caeruleus din punte, nucleii rafeului,
substanta gri periapeductala si periventriculara, talamusul.
 Fiziologia durerii

Stimulii pot fi:

mecanici (presiune, vibratie, ntepatura, distensia
si tractiunea organelor interne)
termici
chimici (bradikinine, substanta P, histamina,
serotonina, H+, K+, ioni metalici, hipoxie, unele
prostaglandine) - intervin n durerea ce
nsoteste fenomenele inflamatorii.
 Transformarea stimulilor durerii in impulsuri nervoase =
transductie, se realizeaza sub influenta mediatorilor
biochimici
Propagarea potentialului de actiune pe caile de conducere a
durerii = transmisie.
Stimulii durerosi trebuie sa aiba o anumita intensitate pt a
declansa durerea (impuls nervos) conform legii tot sau nimic,
numita prag.
Intensitatea prag = intensitatea cea mai mica a stimulului
care poate produce durere
Pragul la durere= durata sau intensitatea max a stim. pe
care o poate suporta o persoana (variatii individuale,
comport. specific la durere)
Intensit durerii e data de nr. de nociceptori activati.
Stimulii puternici, sustinuti si repetati ce afecteaza nociceptia
produc durerea patologica.
Tulburarea sensibilitatii dureroase:
Hiperalgezia = durere cu o intensitate mult mai
mare decat cea a stim dureros
Hipoalgezia/analgezia = scaderea sau abolirea
senz dureroase (dobandita sau congenitala)
Alodinia = senz de durere produsa de stimuli
nedurerosi datorita mec de sensibilizare perif
sau centrala. Declansata de excitarea unor zone
trigger (atingerea, dusul, vantul)
Mecanisme fiziopatologice ale durerii

Cele mai importante mecanisme ale durerii sunt:

hipoxia,
inflamaia,
iritaia chimic,
durerea mecanic
 Durerea prin hipoxie este datorata reducerii
aportului de snge ntr-un teritoriu prin: spasme
vasculare, obstrucii prin trombi sau emboli,
compresiuni tumorale, contracii musculare intense
i prelungite, staza sanguin.
n hipoxie glicoliz anaerob metabolii acizi
activai bradikinogenul creste
bradikinina(algogen).
Staza sanguin prelungeste efectul algogen (nu
permite evacuarea substanelor algogene);
Durerea din inflamaie = acidozei locale i
eliberrii de mediatori algogeni: bradikinina,
leucotriene, PG i serotonina; cretere K din
raportul K/Ca n lichidul interstiial are aceleai
 Durerea prin iritaie chimic: iritaia chimic a
TNL poate fi produs de substane exogene(acizi,
substane corozive, ulei de mutar, formaldehida)
i endogene (acizii biliari n peritoneu, HCl n
mucoasa gastric).

Durerea mecanic apare prin aciunea unor

ageni din mediu. Acest tip de durere se produce
prin excitarea direct a receptorilor dureroi
 Clasificarea
A. Dupa locul leziunii:
durerii
1.durere somatica:
a) superficiala (leziunea tegumentului si tesutului subcutanat)
b) profunda
- la nivel musculaturii (ischemia-claudicatie intermitenta,
necroza, ruperea tesuturilor de legatura, hemoragie, injectare
de solutii hipo/hipertone, contractura musculara)
- la nivel articular (inflamatie structurilor articulare)
2. durere viscerala: afectarea org int (modif la niv SNV)
- miocard (ischemie)
- digestiv
- artere
- seroase
3. durere centrala: leziunile SNC (spinale, cerebrale)
4. durere psihica: prin somatizare, fara substrat organic
5. durere mixta: in politraumatisme
B. Dupa locul de aparitie a durerii:
-primara: principala - la locul leziunii
-secundara: - iradiata (pe traiectul unui nerv)
- referita(durerea viscerala care se percepe intr-o
arie somatica)
- pct trigger:
C. Dupa modul de producere: -durerea patologica
-durere experimentala
D. Dupa evolutie: - durere acuta (sub 6 luni)
- durere cronica(peste 6 luni)
- neuropata tip periferic
- neuropata centrala
- de tip nociceptiv
- mixta (neoplazii)
 E.Dupa mecanismul fiziopatologic

1. Durerea nociceptiv declansata de stimuli

nociceptivi (mecanici, termici sau chimici)
- somatic provine de la oase, articulaii, muchi,
esut conjunctiv, piele ; poate fi definit cantitativ
(relativ) i calitativ i este bine localizat;
- visceral provine de la viscere ; este mai puin
definit calitativ i cantitativ i poate fi localizat
mai dificil; poate fi:
durere tumoral

durere prin obstrucie canalicular

2. Durerea neuropatica: mecanisme posibile:
durerea cu mecanism periferic - disfuncii ale SNP cu
sensibilitatea receptorilor periferici (durerea din
neuropatii: diabetica, alcoolica, zona zoster,
distrofia simpatica reflexa, cauzalgia, nevralgia de
trigemen),
durerea cu mecanism central leziuni ale SNC cu
activarea mecanismelor centrale (spinal/cerebral)
de percepie a durerii; apare in sechele post-
traumatice, arahnoidita, sdr talamic
3. Durerea psiho-comportamental durere
cu substrat psihiatric.
Tipuri de durere in practica medicala
CEFALEEA
- Produsa prin stimularea TNL intracraniene,
pericraniene sau din cavitatile viscerocraniului
- Cauze:
procese intracraniene: tumori cerebrale,
abcese cerebrale, hemoragii cerebrale,
modificarile vasomotorii care produc migrena
procese extracraniene: nevralgii ale nervilor
cranieni, procese de origine oculara, otica,
nazala, bucodentara, procese inflamatorii sau
artrozice cervico-vertebrale
Apare si in alte boli:
Boli infectioase acute si cronice: gripa, rujeola,
febra tifoida
Boli hepatodigestive: diskinezia biliara
Parazitoze intestinale
Boli hematologice: anemii, poliglobulii, mielom
multiplu
Boli endocrine: hipotiroidism, hipoglicemii
MIGRENA
-cefalee vasculara cu unele particularitati: este
pulsatila, unilaterala (hemicranie), cu localizare
fronto-orbitara, paroxistica
-apare periodic, precedata de aura, urmata de
greata, varsaturi, fotofobie
-mai frecventa la femei
-produsa de reactii biochimice si vasculare care
evolueaza in 3 faze: initiala de vasoconstrictie,
apoi faza de vasodilatatie, ulterior faza de edem
ODONTALGIA
-senzatia dureroasa de la nivelul dintilor
-cauze dentare/extradentare
-factori locali specifici ai cavitatii bucale (pH-ul acid)
si factori comuni (mediatorii chimici ai inflamatiei
bradikinina, serotonina, histamina)
-poate iradia la alti dinti/regiunea temporala si
occipitala
-poate determina reactii sistemice: lipotimie,
sincopa, convulsii, cefalee, crize hipertensive
NEVRALGIILE
-crize dureroase de-a lungul unuia sau mai multor
nervi cranieni sau spinali
-predomina intr-un teritoriu nervos: trigemen,
occipital, sciatic, intercostal
-apar sub forma de crize intense, paroxistice,
insotite sau nu de deficite neurologice
-provocate de masticatie, efort, anumite pozitii,
curenti de aer rece, umiditate
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
- paroxisme dureroase foarte intense, cu durata
variabila, pe traseul n.V sau pe una din ramuri
- provocata de masticatie, atingeri usoare, vibratii
- dureri greu de suportat,
- insotite de fenomene vegetative (lacrimare,
fotofobie, hipersalivatie
SCIATALGIA
- durere radiculara produsa de compresiunea
radacinilor ultimei perechi lombare si primei
perechi sacrate de nervi spinali
- cauze: discopatiile/herniile de disc L4-L5 sau L5-S1
- durere acuta, cu punct de plecare de langa coloana
lombosacrata, iradiere pe fata posterioara a
coapsei + fata anterioara a gambei
DUREREA VISCERALA
- Declansata de stimuli algogeni endogeni
- Pentru organele cavitare: distensia lumenului,
contractiile/spasmele intense, ischemia locala
(care induce hipoxie, acidoza, acumulare de
cataboliti), procese inflamatorii
- Pentru organele parenchimatoase: distensia
capsulei
- Poate fi proiectata sau referita (iradiaza in alt
teritoriu)
Exemple:
Durerea angionoasa:
- localizata retrosternal / la nivelul membrului
superior stang, in umar, brat, marginea cubitala a
antebratului pana la degetele 4 sau 5, mandibula,
interscapulovertebral
Durerea provenita de la colecist si ficat se
proiecteaza in umarul drept
Colica renala iradiaza spre organele genitale
DURERILE ABDOMINALE
- pentru evaluarea sindromului dureros abdominal
sunt importante: localizarea, iradierea, ritmul de
aparitie, intensitatea, relatia cu alimentatia, cu
anotimpul, cu efortul fizic
- apar si in contexul patologiei extradigestive: boli
generale, imunoalergice, intoxicatii, boli ale
organelor toracice, boli neuropsihice
CAUZALGIA
- senzatie de arsursa intr-o zona a pielii insotita de
tulburari trofice locale (caderea parului, subtierea
pielii)
- exacerbata de atingerea zonei, de zgomot sau de
emotii
- intereseaza de obicei planta sau palma
- o forma speciala: durerea fantoma (senzatie de
durere la nivelul unui membru care a fost
amputat)
PARESTEZIA
- senzatie de furnicatura sau amorteala, de raceala
sau presiune profunda care apare in special la
aterosclerotici si in bolile cu componenta
nevrotica

CENESTOPATIA
- senzatie fara obiect = dureri resimtite de un
individ fara niciun motiv obiectiv
- intalnita in special la nevrotici
- produsa de dereglari corticale, in absenta unor
suferinte organice
 DUREREA RADICULO-CORDONALA
(TABES)
- apare prin afectarea sistemului de control al
pragului prin suprimarea inhibitiei fibrelor
mielinice groase asupra deutoneuronului

DUREREA TALAMICA
- durere spontana si provocata, fiind cauzata de
leziunile talamice
Evaluarea durerii

Scala analogic vizuala

 Scala verbala

- fara durere
- durere usoara
- disconfort dureros
- durere severa
- durere neplacuta
- durere intolerabila