Sunteți pe pagina 1din 53

CHIRURGIA IN VALVULOPATIA

MITRALA
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA VALVEI MITRALE

Khonsari`s cardiac surgery Safeguards and pitfalls in operative technique fifth


edition pag 90
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA VALVEI
MITRALE
• VALVA MITRALA VALVA ATRIOVENTICULARA
• SITUATA INTRE ATRIU SI VENTICULUL STANG
• STRUCTURA COMPLEXA
• 6 ELEMENTE CONSTITUENTE
• PENTRU O FUNCTIONALITATE BUNA TOATE
ELEMENTELE SUNT DE IMPORTANTA EGALA
VALVA MITRALA CU APARATUL SUBVALVULAR
ELEMENTELE VALVEI MITRALE
CONCEPT DE APARAT VALVULO-VENTRICULAR

1. INEL VALVULAR
2. FOITE VALVULARE (ANTERIOARA SI
POSTERIOARA)
3. CORDAJE TENDINOASE
4. MUSCHI PAPILARI (IN GENERAL 2 GRUPURI:
ANTEROLATERAL SI POSTEROMEDIAL)
5. PERETE VENTRICULAR
6. ATRIU STANG
ROLUL VALVEI MITRALE

• UN SIGUR ROL
• ASIGURA FLUXUL UNIDIRECTIONAL AL
SANGELUI (ATRIU STANG-VENTRICUL STANG)
ANATOMIA CHIRURGICALA A VALVEI
MITRALE
AFECTIUNILE VALVEI MITRALE

• 2 MARI TIPURI DE AFECTIUNI


• STENOTICE (VALVA NU SE DESCHIDE BINE)
• INSUFICIENTE (VALVA NU SE INCHIDE BINE)
ETIOLOGIA STENOZEI MITRALE
• REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (PRODUS DE
STREPTOCOCUL BETA HEMOLITIC GRUP A)
• ALTE CAUZE (RARE) -SINDROMUL
CARCINOID,BOLI CONGENITALE,MEDICATIE
ANORIXOGENA (SUPRESANTE ALE
APETITULUI),BOLI AUTOIMUNE
ETIOLOGIA INSUFICIENTEI MITRALE
• CAUZE CE TIN DE VALVA MITRALA (INSUFICIENTA
VALVULARA PRIMARA)
• -DEGENERARE MIXOMATOASA
• -ELONGARE/RUPTURA DE CORDAJE
• CAUZE CE TIN DE GEOMETRIA SI KINETICA
VENTICULARA(INSUFICIENTA VALVULARA
SECUNDARA)
• -CARDIOMIOPATIA ISCHEMICA
• -CARDIOMIOPATIE DILATATIVA
REGURGITARE MITRALA SECUNDARA
DIAGNOSTIC

• ROL ESENTIAL ECOGRAFIA


• POATE FI TRANSTORACICA SAU
TRANESOFAGIANA
• CEA TRANESOFAGIANA ARE SENSIBILITATE
MAI MARE IN EVALUAREA VALVEI MITRALE
• ALTE METODE IMAGISTICE
(RMN,ANGIOGRAFIE/CATETERISM CARDIAC )
RAR FOLOSITE
TRATAMENT

• MEDICAMENTOS –SE ADRESEAZA SEMNELOR


DE INSUFICIENTA CARDIACA (AMELIOREAZA
SIMPTOMATOLOGIA- NU REZOLVA
PROBLEMA)
• PERCUTAN (INTERVENTIONAL) MITRAL CLIP
(INSUFICIENTA MITRALA,VALVULOTOMIE CU
BALON PENTRU STENOZA MITRALA)
• CHIRURGICAL
INDICATIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
• TRATAMENTUL CHIRURGICAL SE FACE DUPA
GHIDURI
• INDICATIA DE TIP I INDICATIA LUI TREBUIE
• INDICATIA DE TIP II INDICATIA LUI AR
• II A –AR TREBUI (MAI BINE DA)
• II B –AR PUTEA FI LUAT IN CONSIDERARE (MAI
BINE NU)
• INDICATIA DE TIP III INDICATIA LUI NU ABSOLUT
Tratamentul stenozei mitrale
• In general se realizeaza pe cale
interventionala- valvulotomie percutana cu
balon
• In cazul in care aceasta procedura nu este
fezabila (anatomie mitrala nefavorabila ) se ia
in considerare chirurgia (comisurotomie
deschisa/inchisa; inlocuire valvulara)
Copyrights apply
INDICATII CHIRURGICALE IN STENOZA
MITRALA
• Chirurgia este recomandata in cazul pacientilor NYHA III-IV
cu SM severa (MVA <1,5 cm) care nu au risc crescut pentru
chirurgie sau nu sunt candidati la valvulotomia percutana
cu balon sau aceasta a esuat
• Este sugerata pt pacientii cu SM severa ce sunt supusi altor
interventii chirurgicale cardiace
• Este sugerata pentru pacientii cu SM moderata (MVA 1,6-2
cm2) cu anatomie mitrala nefavorabila pentru interventii
percutane ce sunt supusi altor interventii cardiace
chirurgicale
• Este sugerata in cazul pacientilor cu SM severa ce au suferit
embolii repetate in ciuda tratamentului anticoagulant
adecvat.In cazul acesta se poate exciza urechiusa stanga
Tratamentul insuficientei mitrale

• Dupa momentul aparitiei poate fi acuta sau


cronica

• Dupa afectarea aparatului valvular poate fi


primara si secundara
Indicatii chirurgicale in insuficienta
mitrala cronica primara
Rol important il au
• Prezenta simptomelor

• Fractia de ejectie a vs (LVEF)

• Dimensiunea end sistolica a vs( LVESD)

• Posibilitatea de realizare a unei reparatii valvulare


durabile
Pacientul simptomatic cu insuficienta mitrala severa si
FEVS >30%
Pacientul asimptomatic cu IM severa si FEVS 30-60%
si/sau LVESD >40mm
Pacientul asimptomatic cu IM severa si FEVs >60% si
LEVSD <40 mm daca exista o crestere progresiva in D VS
sau o scadere a FEVS pe studii imagistice seriate
Pacientul asimptomatic cu FEVs> 60% , LVESD <40 mm cu
probabilitate mare de succes a repararii valvulare
Pacientul asimptomatic si aparitia noua a FIA sau PAPS
>50 mmHg cu probabilitate mare de reparare cu succes
Pacientul asimptomatic ce necesita interventie
chiurigicala cardiaca pentru alte indicatii
TEHNICI CHIRURGICALE

• 2 MARI CATEGORII
• CELE CE PASTREAZA/REPARA VALVA MITRALA
(PLASTII VALVULARE)
• CELE CE INLOCUIESC VALVA MITALA
(PROTEZARILE VALVULARE MITRALE)
• INDIFERENT DE TEHNICA ALEASA
INTERVENTIA CHIRURGICALA SE REALIZEAZA
CU OPRIRE CARDIACA
• IN TIMPUL OPRIRII CARDIACE ROLUL INIMII SI
AL PLAMANULUI ESTE PRELUAT DE MASINA
CORD-PULMON
• OPRIREA CARDIACA SE REALIZEAZA CU O
SOLUTIE BOGATA IN K (K OPRESTE INIMA IN
DIASTOLA)
CAI DE ABORD
• STERNOTOMIA MEDIANA
• CAI DE ABORD MINIMAL INVAZIV
(MINISTERMOTOMIE
INFERIOARA/TORACOTOMIE LATERALA
DREAPTA)
CAI DE ABORD
ABORDUL VALVEI MITRALE
• POATE FI ABORDATA PRIN SANTUL
INTERATRIAL (CEL MAI FRECVENT ABORD)
• ABORDUL TRANSATRIAL OBLIC
ABORDUL TRANSATRIAL LONGITUDUNAL
TEHNICI DE PLASTII VALVULARE
• REPARA SEGMENTUL DEFECT AL VALVEI
MITRALE
• ORICE PLASTIE VALVULARA MITRALA NECESITA
SECURIZAREA INELULUI MITRAL
• SECURIZAREA INELULUI MITRAL CU INEL
REPREZINTA UN CERTIFICAT DE GARANTIE AL
PLASTIEI
PRINCIPII DE PLASTIE VALVULARA
• ASIGUARREA MOBILITATII VALVULARE
• ASIGURAREA UNEI INALTIMI BUNE DE
COAPTARE (1CM)
• STABILIZAREA INELULUI MITRAL
• EVITAREA SAM
CUM SE REPARA O VALVA MITRALA

1. AJUNGI LA EA
2. O EXPUI
3. O EXAMINEZI (GRABA CEL MAI MARE
DUSMAN AL PLASTIEI)
4. INCERCI SA ALEGI PROCEDEUL CORECT
(IMITI NATURA)
5. NU UITI DE INEL
ALEGEREA PROCEDEULUI DE PLASTIE
PENTRU ALEGEREA PROCEDEULUI DE PLASTIE
TREBUIE
SA INTELEGI MECANISMUL IMPLICAT
SA COROBOREZI DATELE OBTINUTE LA
EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC CU REALITATERA
DIN PLAGA
SA CUNOSTI CLASIFICAREA CARPANTIER
CLASIFICAREA CARPANTIER A REGURGITARII
MITRALE -O CLASIFICARE ANATOMOFUNCTIONALA

Mitral Valve repair centre- Mount Sinai hospital


ANULOPLASTIE CU INSERTIE DE INEL
REZECTIE TRIUNGHIULARA /CVADRANGULARA
INSERTIE DE NEOCORDAJ/ TRANSFER
DE CORDAJ
AUGMENTARE VALVULARA
PROTEZARI VALVULARE
• CAND PLASTIA NU SE POATE REALIZA/ESUEAZA SE
REALIZEAZA INLOCUIREA VALVULARA
• INLOCUIREA VALVEI MITRALE SE FACE CU
PROTEZE VALVULARE
• SE INCEARCA PASTRAREA A CAT MAI MULT DIN
APARATUL SUBVALVULAR (ROL IN
CONTRACTILITATE)
• PROTEZELE VALVULARE POT FI
MECANICE/BIOLOGICE
PROTEZARE VALVULARA MITRALA
PREZERVARE APARAT MITRAL
PROTEZE MECANICE
• AVANTAJ DURABILITATEA
• DEZAVANTAJ TRATAMENT ANTICOAGULANT
TOATA VIATA
• PREFERATE LA TINERI
PROTEZE BIOLOGICE (BIOPROTEZE)
• AVANTAJ NU NECESITA TRATAMENT
ANTICOAGULANT (DOAR PRIMELE 3 LUNI)
• DEZAVANTAJ DEGENERAREA STRUCTURALA IN
TIMP
• PREFERATE LA VARSTNICI,PACIENTI CU
CONTRAINDICATIE PENTRU
ANTICOAGULARE,FEMEI TINERE CE DORESC
SA NASCA
REZULTATE
1.COMISUROTOMIA DESCHISA

REUSITA INSEAMNA OBTINEREA UNEI ARII


VALVULARE DE PESTE 1,5CM² SI SCADEREA
PRESIUNII AS MAI MICA DE 18mmHG IN
ABSENTA COMPLICATIILOR (REGURGITARE
MITRALA 2-10%)
MORTALITATEA PERIOPERATORIE <1%
LA 5-7 ANI DOAR 7% NECESITA REINTERVENTIE
2.COMISUROTOMIA INCHISA
• PE TERMEN LUNG REZULTATE INFERIOARE DILATARII CU INEL SAU
COMISUROTOMIEI DESCHISE
• STUDIU FACUT IN INDIA PE 3724 PACIENTI DINTRE CARE ½ IN CLASA
IV NYHA ARATA:
• MORTALITATE INTRASPITALICEASCA 1,5%
• REGURGITARE MITRALA SEVERA CE NECESITA PROTEZARE 0,3%
• RESTENOZA MITRALA 4,2-11,4% AN/1000 PACIENTI INTRE AL ANUL
5 SI 15
• SUPRAVIETUIREA LA 24 ANI 84%
• 86% DINTRE SUPRAVIETUITORI LA 15 ANI AVEAU IMBUNATATIREA
SIMPTOMATOLOGIEI
3.INLOCUIREA VALVULARA
• MORTALITEA PERIOPERATORIE DEPINDE DE O SERIE DE
FACTORI:PACIENTI TINERI FARA
COMORBIDITATI<5%,PACIENTI NYHA IV 25%
• INTARZIEREA OPERATIEI CRESTE RISCUL DE MORTALITATE
• INLOCUIREA VALVULARA PREMATURA CRESTE RISCURILE
ASOCIATE PROTEZEI VALVULARE
(TROMBOEMBOLISM,SANGERARE,ENDOCARDITA,DEGENER
AREA TISULARA)
• INLOCUIREA VALVULARA LA PACIENTII CU CALCIFICARE DE
INEL POSTERIOR CRESTE RISCUL DE RUPTURA A
PLANSEULUI ATRIO-VENTRICULAR
4.INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
• STUDIU EFECTUAT PE 279 PACIENTI-INSTABILI
HEMODINAMIC
• MORTALITATE LA 30 ZILE 23%
• SUPRAVIETUIRE LA 15 ANI 67%
• REPARARE VALVULARA 27%
• CAUZELE REGURGITARII
45%ISCHEMICA,26%MIXOMATOASA,28%ENDO
CARDITA
• RUPTURA DE MUSCHI PAPILAR MORTALITATE PANA
50% CU TERAPIE 75% IN 24 ORE SI 95% LA 2
SAPTAMANI
• STUDIU PE 55 PACIENTI DINTRE CARE 25
RUPTURI COMPLETE DE MM PAPILARI,12
RUPTURI PARTIALE SI 18 DISFUNCTII DE MM
PAPILARI
• IN 4 CAZURI VALVA A FOST REPARATA RESTUL
PROTEZARI
• MORTALITATEA OPERATORIE 24%
• MORTALITATE MAI MARE LA CEI
NEREVASCULARIZATI 34% FATA DE 9%LA CEI
REVASCULARIZATI
5.INSUFICIENTA MITRALA CRONICA
• REZULTATELE DEPIND DE TIMINGUL OPERATIEI, SIMPTOMATOLOGIE,
FRACTIA DE EJECTIE,DIMENSIUNILE AS
• REZULTATE MAI BUNE CAND INTERVENTIA SE FACE LA <2 LUNI DE LA
INDICATIE
• NYHA I-II MORTALITATE 0,5% FATA DE 5,4%NYHA III/IV, SUPRAVIETUIREA
LA 10 ANI 76%VS 48%
• FIECARE CLASA NYHA CRESTE MORTALITATEA INTRASPITALICEASCA (
0,2/0,29/0,67,5,1%)
• FEVS SUPRAVIETUIREA LA 10 ANI MAI MARE LA CEI CU FEVS>60%
(72,53,32%) FATA DE CEI CU FEVS 50-60% SI CEI CU FEVS<50%
• PENTRU CEI CU FEVS SEVER AFECTATA <30% SI LVESD>55MM CHIRURGIA
IMBUNATATESTE SIMPTOMATOLOGIA ,NU SI SUPRAVIETUIREA PE TERMEN
LUNG SAU NECESITATEA DE DISPOZITIVE DE ASSITARE
• DIMENSIUNILE AS >60ML/MM2 53% SUPRAVIETUIRE LA 5 ANIFATA DE 84%
SI 90% PENTRU CEI CU DIMENSIUNI 40-59 RESPECTIV <40ML/MM2
• RATA DE SUCCES A UNEI PLASTII DEPINDE DE ANATOMIE SI EXPERIENTA
CHIRURGULUI
• RATA DE SUCCES MAI MICA LA CEI CU AFECTARE REUMATISMALA