Boala tromboembolica venoasa

Tromboza venoasa profunda (TVP)

Trombo-embolismul pulmonar (TEP)

Sistemul venos superficial al

membrelor inferioare

Sistemul venos profund

al membrelor inferioare

Intoarcerea venoasa
vidul toracic inspirator
Valvele venoase
Contractia musculara

Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

TVP: epidemiologie

Incidenta:

Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA
1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara

Principala cauza prevenibila de deces intraspitalicesc

Cauza de deces la pacienti terminali (+ TEP)
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 I-8.

Fiziopatologie
Activarea trombozei prin asocierea triadei Virchow
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala care determina:

Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti

circulanti si sistemul fibrinolitic)

Hipertensiunea venoasa:
Edem
Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior
RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP

iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA

Factorii predispozanti ai TVP si

TEP
Secundari:
Primari:

Deficitul de AT III (1-3% din TVP)

Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Factorul V Leiden

AC anticardiolipinici
Deficitul de plasminogen (0.5-2% din

Traume/fracturi
AVC
Imobilizarea la pat
Varsta avansata
Interventii chirurgicale
Sarcina/lauzia
Obezitatea

TVP)

ICC

Excesul de PAI-1

Neoplaziile: plaman, pancreas,

stomac, carcinoame localizare obscura

Deficitul de F V, XII

Contraceptivele orale

Disfibrinogenemia

Sdr. nefrotic

Hiperhomocisteinemia

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi

Manifestari clinice:
simptome

Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de

severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Manifestari clinice: semne

Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau asociere
variata de:
Edem unilateral al unui membru inf:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza
Molet de consistenta crescuta
Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)
Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

Forme clinice de TVP

TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)
a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)
a intregului membru inferior (ax iliofemural)

comuna

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia cerulea dolens

TV a cavei inferioare
TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau
subclavie)
TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de compresie
mediastinala

Aspectul clinic al phlegmatia cerulea

dolens

Barham K, Shah T. NEJM 2007;356:e3.

TEP in Sdr.
Paget-Schrotter

Sdr. de cava superioara

Diagnostic paraclinic in
TVP

METODE IMAGISTICE
Ecografia duplex cu
compresie

Scintigrama cu fibrinogen
marcat cu I-125
Pletismografie de
impedanta
Flebografia
RMN

METODE DE LABORATOR
D-dimerii (> 500 gamma/l
= dg de TEP sau TVP)
Sensibilitate 93% ptr TVP
proximala

Determinarea AT_III, F V
Leiden si a proteinei C si S
in ser

1. Ecografia duplex +/compresie

Metoda diagnostica de
electie, prima utilizata in caz
de suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)

2. Pletismografia de
impedanta

Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al
membrului

Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala
Nu este fiabila in:
TVP a gambei
TVP proximala non ocluziva
TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in

arteriopatia obliteranta

3. Diagnosticul TVP prin

RMN

Semnal exacerbat T1 fata de sange si

tesut adipos
Vizualizare directa a trombusului
Caracteristicile trombusului
Explorarea concomitenta a arterelor
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.

pulmonare

4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de
contrast iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice

Imagini artefactuale, probleme de

interpretare

Diagnosticul pozitiv al TVP

Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament):
AVC, imobilizare in gips:
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt:
1p
Durere la compresia axelor venoase:
Edem al intregului membru inferior:
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus
Edem cu godeu:
Circulatie venoasa superficiala turgida:
Suspiciunea unei alte boli cu edeme:

Probabilitate inalta: scor > 3

Probabilitate medie: scor 1 -2
Probabilitate redusa:
scor
0al. Thromb Haemost
Wells
PS et

1p
1p

1p
1p
1p
1p
1p
-2p

Diagnostic diferential al
TVP

Tromboflebita superficiala pe fond varicos

Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa

cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala
infectioasa (ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara

Complicatiile si evolutia
TVP

EMBOLIA PULMONARA

Asociata cu extensia proximala a TVP

EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:

7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:
6% din TVP
12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 10 zile de la formare
Liza spontana apare la < 10% din cazuri

TEP: definitie
ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor
pulmonare cu trombi formai i migrai din sistemul
venos profund al membrelor inferioare sau din cordul
drept
In cazuri rare tromboza in situ

asociat cu tromboza venoas profund (TVP):

reprezint complicaia cea mai sever a acesteia

Epidemiologie
Incidenta anuala: 0.5 1 la 1000
Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?
Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%
Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani
Imobilizarea:
Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC
5-35% din pacientii cu IMA
12% din cei cu ICC

Sursa TEP se detecteaza la 50-70%

din cazurile necropsiate:
70-90% au origine in venele femurale
sau pelvine
10-20% in sistemul cav superior

Anatomie
patologica

TEP cu infarct pulmonar

TEP

Fiziopatologie: tulburarile
hemodinamice

Modificarile circulatiei

Modificarile circulatiei

pulmonare:
Hipertensiunea precapilara:
Reducerea S. patului capilar
Vasoconstrictie arteriolara

sistemice:
presiunii venoase centrale
concentratia plasmatica de BNP

Modificarile geometrice ale VS

Deschiderea anastomozelor P-

Hipotensiune

A:

Tahicardie
Sunturi arteriale pulmonarsistemice

Redistributia fluxului sanguin

pulmonar
Supraincarcare de presiune a
VD = dilatare

Modificarile circulatiei
coronare:
Reducerea gradientului de presiune
diastolic
Reducerea fluxului coronar VD VS =
ischemie

Fiziopatologie: tulburarile functiei

respiratorii
Hiperventilatie cu hipocapnie determinata
de:
HT pulmonara
Complianta pulmonara redusa
Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa
HIPOXEMIA:
Dezechilibru V/Q
Shunt pulmonar-sistemic
Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie
Reducerea DC

Clasificare in functie de marimea

TEP
TEP masiv cu soc:

TAs < 90mmHg

Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sau
sepsisului

TEP submasiv:
tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamice
sistemice

TEP nemasiv:
Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:

dimensiunea trombusului si mrimea arterei pulmonare obstruate
numarul embolilor
starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara preexistenta
efectele neuroumorale

ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36

Manifestarile clinice ale TEP

acut
Simptomatologie: ETEROGENA:
Severa, soc, deces
Simptome tipice, severitate medie sau usoara
Asimptomatic

TEP: fenomen unic sau multiplu

TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de
TEP mici:
15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata

Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse,

hemoptizie, sincopa = PESTE 90% din cazuri
10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx,
eco) in situatii clinice cu risc

Manifestari clinice
Simptome:
Dispnee:

80%

Junghi toracic:

52%

Semne:
Tahipnee > 20/min:
70%

Durere retrosternala: 12%

Tahicardie>100/min: 26%

Tuse:

Semne de TVP:

15%

Hemoptizie:

Febra > 38.5 C:

7%

11%

Cianoza:

11%

Sincopa:

20%

9%

1. Explorari paraclinice: Rx
Atelectazie: 49%
Revarsat pleural:

46%

Opacitate : 23%
Ridicarea hemidiafragm:

36%

vascularizatiei pulmonare:

36%

Amputarea unei a. pulmonare:

36%

2. Explorari
paraclinice:
ECG
T inversat in V1-V3
S1, Q3

DAD > 90-110

Deviatie orara a zonei de tranzitie
BRD minor sau major
IMA inferior (supradenivelare ST DII,
DIII, aVF)
Asociate cu formele severe de TEP
Se gasesc in supraincarcarea
dreapta de orice cauza

ECG in TEP

3. Ecocardiografia
Tr.
AP

Identificarea trombilor in VD, AP

Evaluarea HT pulmonare
(diametrele AP, VD, insuficienta
pulmonara, insuficienta tricusp.)

AS

Supraincarcarea VD
Determinarea consecintelor

AD

asupra VS
Masurarea DC, IC

Tr.

Ao
AP

Tromboza
atriala
dreapta

Ecocardiografia

sistola

Deformarea SeIV in HTP din

TEP

diastola

HTP cronica
embolica

4. Scintigramele pulmonare
de ventilatie si perfuzie
De ventilatie: Krypton 81m,
Xenon 133, C marcat cu Tc-99m

De perfuzie: macroagregate
de albumina Tc 99m
(microembolii capilare
pulmonare)

DIAGNOSTIC: cp un defect
de perfuzie segmentara cu
ventilatie normala

Normal

Scinti ventilatie

Scinti perfuzie

TEP

5. Angiografia pulmonara

Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconclu

TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic

Angiografie pulmonara
dreapta

6. CT spiral

7. Examenul RMN

Diagnosticul pozitiv al TEP

Scorul WELLS:
Tromboza venoasa profunda:

3p

Suferinta alternativa TEP putin probabila:

3p

Tahicardia > 100 / min:

1.5 p

Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt:

1.5 p

Antecedente de TVP/TEP:

1.5 p

Neoplazie in tratament:

1p

Hemoptizie:

1p
TOTAL:

12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6

Probabilitate medie: scor 2 6
Probabilitate redusa (2%): scor < 2
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416

Evolutie, prognostic
Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la eco
PFO = risc de embolie sistemica
Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa
trat
Recurenta TEP sub tratament: < 8%
Mortalitatea TEP netratat = 15-30%
Evolutie negativa:
Varsta avansata
Neoplaziile
AVC
Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT pulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara trat

TVP-TEP: tratament curativ

Tratamentul trombolitic:
Indicat in TVP cu TEP masiv = HT pulmonara si insuficienta VD
Beneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD
Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm.
In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici
Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate

rtPA 100 mg IV in 2 ore

Urokinaza 4400 U/kg/h ptr 12-24 h

Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore

Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate

Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata

In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza
+/- angiografie pulmonara
+/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv
Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)

TVP-TEP: tratamentul curativ

Heparinoterapia: reduce mortalitatea in TEP cu 75%

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr

aPTT intre 1.5 2.5 valoarea de baza (concentratie serica 0.3 0.7
U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu anti-coagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Angiografi
e inainte
si
dupa rtPA

Tromboaspiratia

Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore

Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie
Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC
Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN
Aspirina:
cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii
imobilizati

Compresia externa
intermitenta

Tratamentul
profilactic:

filtrul cav definit

Tratamentul
profilactic:
filtrul cav definitiv

Tromboza filtrului de cava inferioara

cu dilatarea venelor abdominale
superficiale

Roncato C, Lefant PY. NEJM 2011:364:2535.