DEFINITIA IC

IC status fiziopatologic in care inima nu

poate pompa sange la o frecventa
adaptata nevoilor metabolice tisulare sau
o face de la presiuni de umplere crescute
ACC/AHA sindrom clinic complex ce
poate rezulta din orice anomalie
structurala sau functionala cardiaca ce
perturba capacitatea ventriculului de a
colecta sau ejectaange

ESC 2012

Sindrom n care pacientul are

1. simptome tipice de IC
2. semne tipice de IC
care sa rezulte dintr-o anomalie
structural cardiac.

A.IC cu funcie sistolic diminuata A.1 obiectivarea scderii fraciei de ejecie

a ventricululi stng (VS)(ecocardiografic)

B. IC cu funcie sitolic pstrat -sunt

necesare
alte 2 criterii
B.1 demonstrarea funciei sistolice VS
conservata sau doar uor deprimat
B.2 existena unei anomalii structurale
cardiace (hipertrofie ventricular sau
dilatarea atrial,) i/sau disfuncie diastolic

EPIDEMIOLOGIE

n populaia adult din rile dezvoltate 12% prezinta insuficien cardiac, iar
peste 70 de ani se constat creterea
prevalenei la 10%.
Pacienii cu IC FE consevata sunt mai
frecvent femei , obezi, cu hipertensiune
arterial i posibil fr afectare
coronarian

Cauzata de obicei de insuficienta

miocardica
Cauzata de suprasolicitare de volum sau
alterare umplere ventriculara-miocard
normal
DEFINITIA CLINICA
Sd clinic caracterizat prin semne de staza pulmonara sau/si
sistemica si debit cardiac scazut

IC presupune depasirea
mecanismelor compensatorii

Disfunctia cardiaca nu este

echivalenta cu IC
IC este diagnostic strict clinic si
functional
IC este expresia clinica a imbalantei
intre cerere si oferta-debitul cardiac
care sa corespunda nevoilor periferiei

IC dreapta/stanga/globala
Insuf. ventriculara
Insuficienta cardiaca congestiva
-congestia periferica sau asociata celei pulmonare
- n.b. pt.cea pulmonara-autorii anglosaxoni

IC ireductibila/refractara
ICanterograda(scaderedebit)/retrograda(congestie
venoasa)

IC hipodiastolica
-deficit de umplere
IC acuta/cronica/acutizare IC cronica

Disfuncie sistolic VS- documentarea scderii fraciei

de ejecie a VS n absena oricror simptome sau semne
de IC, prezente sau trecute
IC cronic- pacientul are deja IC de o perioad de timp
IC stabil simptome i semne nemodificate de o lun
de zile la pacieni aflai sub tratament pentru IC
IC decompensat/acutizat-deteriorarea strii
hemodinamice, agravarea IC, necesitate frecvent de
spitalizare
IC de novo prima manifestare a IC
IC compensat- rezoluia fenomenelor de IC la pacieni
cu disfuncie sistolic a VS, de obicei dupa episod de IC
acut
IC congestiv- este fie acut, fie cronic termenul
este folosit n prezena reteniei hidrosaline.
ESC 2012

ETIOLOGIA
NICIODATA SINGURUL
DIAGNOSTIC!
Disfuncie miocardic
(boala arterial coronarian cronic

sau sindroame coronariene acute, HTA cu fibroz si

hipertrofie , toate tipurile de cardiomiopatii)
Valvulopatii (mitral, aortic, tricuspid,pulmonar)
Afeciuni pericardice (pericardita constrictiv, pericardita
lichidian)
Afeciuni ale endocardului (sindromul hipereosinofilic, fibroz
endomiocardic fr eozinofilie, fibroelastoz endocardic)
Malformaii congenitale cardiace
Tulburari de ritm (tahiaritmii, bradiaritmii) si/sau de
conducere
Stri patologice cu debit cardiac crescut (anemia, sepsis,
tireotoxicoza, boala Paget, fistula arteriovenoas)
Afectiuni renale cu suprancrcare volemic, hiperhidratarea
iatrogen

Cauzele precipitante ale

Noncardiace
IC Cardiace

- lipsa de complian la
regimul igienodietetic cu
exces de sare sau lichide
-medicaie cu efecte inotrop
negative recent introdusa,
AINS
-infecie
-abuz de alcool
-disfuncie renal (exces de
diuretice)
-embolie pulmonar
-HTA necontrolat
-afeciuni tiroidiene-atenie
la amiodaron

-fibrilaia atrial nou

instalat
-aritmii ventriculare i
supraventriculare
-agravare regurgitri
valvulare
-scderea excesiv a
presarcinii i/sau
postsarcinii (diuretice in
exces)
-ischemia miocardica
acuta /silenioas

Medicamente cu efect inotrop negativ

Cauze agravante ale ic cronice
IDENTIFICAREA FACTORILOR REVERSIBILI
( lipsa complianta la tratament, ischemia
miocardica, hipertensiune arteriala, tahibradiaritmii, agravarea regurgitari valvulare,
embolie pulmonara, disectie aorta, infectie,
insuficienta renala, efecte secundare terapie,
exces aport de

ETIOPATOGENIE
1.Factori cauzali
a.
Suprasolicitare fizica a cordului
-crestere postsarcina(rezistenta)

Intracardiac-stenoze valvulare

Extracardiac-cresterea TA
-crestere presarcina(volum crescut)

Intracardiac-insuficiente valvulare,sunturi intracardiace

Extracardiac-sunturi extracardiace
b.Scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractiei

Cardiomiopatii

Infarct miocardic
c. Alterare umplere cord

Cardiomiopatii restrictive

Pericardita constrictiva/Tamponada cardiaca

Obstructii intracardiace(mixom atrial)

Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)

d.Asocierea de mecanisme

DIAGNOSTICUL POZITIV

ANAMNESTIC
CLINIC
PARACLINIC
ETIOLOGIC
AL SEVERITATII

ANAMNEZA
Antecedente personale
Antecedente personale
patologice
-HTA
-DZ
-dislipidemie
-valvulopatii
-boala vascular
coronarian sau
periferic
-miopatii
-reumatism articular
acut
-iradiere mediastinal
-sindrom apnee in somn

-expunere la ageni
cardiotoxici
-consumul de alcool
-fumatul
-bolile de colagen
-expunerea la boli cu
transmitere sexual
-afeciuni tiroidiene
-feocromocitom
-obezitate

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale patologice

-tahiaritmii
-cardiomiopatii
-miopatii
-boala arterial periferic
- infarct miocardic acut
-AVC
-moarte subit
-boli ale sistemului de conducere-blocuri
cu necesar de cardiostimulare

METODE DE DIAGNOSTIC IN
PRACTICA CLINICA

Simptome si semne clinice

Dispnee (conditii de aparitie-efort, decubit, nocturn)

Edeme perimaleolare)-lipsesc in IC corect tratata
deseori, absente chiar in disfunctia ventriculara severa
Fatigabilitate (DC scazut, hipoperfuzia musculara
Turgescenta jugulara sau refluxul hepatojugular,
Hepatomegalia
Tahicardia nespecifica, absenta sub betablocant
Galopul
Ralurie pulmonare
Sufluri ( regurgitarea mitrala)
Cardiomegalia
NB : VARIABILITATE SEMNE CLINICE
INTEROSERVATOR
PALPARE, PERCUTIE, AUSCULTATIE
COMBINAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELOR
-

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptome
tipice-dispnee,ESC 2012
mai puin tipice

ortopnee,
dispnee paroxistic
nocturn,
scderea toleranei la
efort,
astenie
fatigabilitate,
durata crescut a
timpului de
recuperare dup efort,
edeme perimaleolare

-tuse nocturn,
creterea n greutate,
slbirea inexplicabila
n IC avansat,
pierderea poftei de
mncare,
confuzia (la vrstnic
mai ales),
depresia,
palpitaiile,
sincopa

DIAGNOSTIC CLINIC
Semne
ESC 2012
mai puin specifice
Specifice

-creterea presiunii
venoase jugulare
refluxul
hepatojugular
prezena zgomot3
deplasare impuls
apexian lateral

edeme perifericeperimaleolare, sacrate,

scrotale
raluri pulmonare
sindrom lichidian pleural
tahicardie
puls neregulat
tahipnee
hepatomegalie
ascit
caexie.

SEVERITATEA IC ESC 2005

CLASA NYHA I, II, III, IV
I-activitatea fizica obisnuita nu este insotita de
fatigabilitate, dispnee sau palpitatii
II-limitare usoara a activitatii fizice:simptome absente
in repaus, prezente la activitate fizica obisnuita
III- limitare marcata a activitatii , fara simptome in
repaus, simptome la activitati mai usoare decat
obisnuita
IV incapacitate de adesfasura orice activitate,
simptome prezente in repaus,accentuarea
disconfortului la orice activitate
CLASELE Kilip (IMA)
CHESTIONARE
-Codul Minnesota
-Kansas City Cardiomiopathy

PARACLINIC

ECG
normal- sugereaza necesitatea revizuirii dg.
De ICC
Valoarea predictiv negativa in ecluderea
disfunctiei sistolice VS > 90 %
Q, BRS in prezenta CIC frecvent asociaza
FE redusa
Semne de HVS, HAS-pot insoti disfunctia
sistolica si/sau diastolica
QRS > 120 msec-posibil asincronism
contractie
-Fi A, Fl A
-aritmii ventriculare, TVN, TVS

ECOCARDIOGRAFIE
Metoda preferat

Metoda preferat
cuantificarea fraciei de ejecie pentru diferenierea
disfunciei sistolice de formele cu funcie ventricular
stng conservat
NB ! Atentie post IM recent, regurgitarea mitral
pot modifica valoarea i semnificaia FE
Fractia de scurtare, index sfericitate, deplasare plan
atrioventricular,
2D dimensiuni cavitati, grosime pereti, geometrie
ventriculara, functie sistolica regionala,
contractilitatea globala, fractia de ejectie VS
functia diastolica ( in special cand FE este pastrata)
valve (morfologie, functie) Ao, Tr, Mi
presiuni A P

RG. CORD PULMON

-diagnostic initial
-corelare cu datele clinice
- detectarea congestiei pulmonare
-cardiomegalia
-index cardiotoracic>0,5 si
congestie pulmonara=FE scazuta
si/sau presiuni umplere crescute
VS
-revarsat pleural posibil
-liniile Kerley

TESTE BIOUMORALE

BNP (>100 pg/ml n IC acut, 35 pg/ml

cronic), NT-proBNP (>300pg/ml nIC
acut,125 nonacut), or MR-proANP ( >120
pmol/l )

determinri bioumorale uzuale-examenele

de rutin
teste ce furnizeaz informaii despre
progresia bolii, rspunsul la tratament,
riscul cardiovascular asociat

TESTE BIOUMORALE
Biochimie
glicemie
sodiu,
potasium,
calciu,
urea,
creatinina/
GFR

enzime hepatice
bilirubina
ferritina/TIBC
hormoni tiroidieni

Hemoleucograma
complet

TESTE BIOUMORALE DE
CERCETARE
Markeri de inflamaie-proteina C reactiv

TNF,Fas(APO1),interleukinele1,6,18
markeri stress oxidativ-LDL oxidate, mieloperoxidaze, bioprine
urinare, isoprostani urinari i plasmatici, malonaldehida
plasmatica
markeri remodelare extracelulara-matrix metalproteinaze,
inhibitori tisulari ai metalloproteinazelor, propeptide colagen,
propeptide colagen tip I, procolagen plasmatic tip III
neurhormoninorepinefrina,renin, angiotensinaII, aldosteron,
argininvasopresina, endotelina
injurie miocitar-troponina I i T, kinaza I lanuri uoare
miozin, CKMB, acizi grai miocardici , Heart-type Fatty AcidBinding Protein (H-FABP)
markeri stress miocitar-BNP, N-terminal pro-BNP, fragment
medioregional proadrenomodulin ST2
markeri noi cromogranina, galectina 3, osteprotegerin,
adiponectina, factorul de difereniere a creterii 15

TESTE ADITIONALE

Ecocardiografia de stres
Angiografia radioizotopica
Fractia ejectie VD
SPECT-repaus, stres
Scintigrama miocardica de perfuzie
(Thallium, Technetiu)
RMN-volume, FE, contractilitatea regionala,
grosimea peretilor, masa miocardica
- anomalii congenitale, mase tumorale,
afectiuni ale valvelor, pericardului
- gadolinium-pentru detectarea
miocardului viabil (hibernant)

TESTE ADITIONALE

PET-PET/CT
SPECT
CT CARDIAC-MDTCT
TESTE GENETICE SELECTAT
HOLTER ARITMII
TEST CARDIOPULMONAR/STRESS
6 -MINUTE WALKING TEST

INVESTIGATII INVAZIVE

Pentru Dg etiologic
Nu sunt intotdeauna obligatorii
Coronarografia
Monitorizarea hemodinamica
Biopsia endomiocardica

Diagnostic flowchart for patients with suspected heart failureshowing alternative

echocardiography first (blue) or natriuretic peptide first (red) approaches.

Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J

2012;33:1787-1847
The European Society of Cardiology 2012. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oup.com

ESC 2005

ACC/AHA

SCOPUL TRATAMENTULUI
IC

TRATAMENTUL IC

PROFILAXIA IC ESC 2005

PROFILAXIA IC ESC 2005

Factori risc boala coronariana

Tratamentul ischemiei
Tratamentul IMA
Tratmentul /prevenirea reinfarctarii
Tratamentul HTA
Corectia chirurgicala malf. cardiace
Trat. Chirurgical valvulopatii

METODE DE
TRATAMENT
Tratament nonfarmacologic
-consiliere generala
-exercitiu
Tratament farmacologic
Tratament dispozitive cardiace si
chirugical

Tratament farmacologic

ACEI
Diuretice
Betablocante
Antagonisti receptor aldosteron
Antagonisti receptor angiotensina
Glicozide tonicardiace
Vasodilatatorea(nitrat/hidralazina)
Inotrop pozitive
Anticoagulante
Antiarimice
Oxigenoterapie

ACEI
Pacienti cu FE<45% cu sau fara
simptome
( I A)
Prima terapie in absenta retentiei fluide,
asociere diuretice in prezenta retentiei
(I B)
Atingerea dozelor maxime din trialuri
Ajustarea dozelor nu dupa
simptomatologie

ACEI disfunctie sist.

asimptomatica

ACEI DOZE

ACEI supraveghere
terapie
Monitorizare functie renala
-inainte initiere tratament
-la 1-2 saptamani de la fiecare crestere a
dozelor
-la 3- 6 luni
-cresterea dozei sau asociere ARB, Aldosteron
-verificari mai frecvent la cei cu afectare
renala in antecedente sau diselectrolitemii
-la fiecare spitalizare

ACEI
Contraindicatii
-stenoza bilaterala a. renala
-angioedem la ACEI in antecedente
Reactii adverse
-tuse
-hipotensiune arteriala-sincopa
-agravarea disfunctiei renale
-hiperpotasemie

INITIEREA ACEI

Revizuire indicatie vasodilatator/diuretic

Oprirea diuretic 24 ore inainte
Prima doza seara
Initiere la doze recomandate studii/atingere
doze recomandate studii
Oprire la agravare semnificativa functie
renala
Evitare diuretic economizator potasiu la
initiere ACEI
Evitare NSAID/coxib
Verificare TA, electroliti, functie renala-initial,
la 1-2 saptamani, la 3-6 luni

ATENTIE!

DIURETICE (1)
De ansa, tiazidice, metolazona
1.In prezenta retentiei fluide-(congestie
pulmonara sau edeme periferice IA)
-Simptomatice
-Ameliorarea dispneei si cresterea tolerantei la
effort
2. Lipsa studii randomizate controlate pe
supravietuire
Se asociaza la ACEI si betablocante, daca sunt
tolerate (IC)

DIURETICE(2)

DIURETICE (3)

Tiazide in forme usoare

De ansa in medii/severe
Doza in 2 prize in caz agravari
Torasemidul are biodisponibilitate mai
mare in IC severe decat furosemidul
Administrare IV sau PIV continua in caz
rezistenta la diuretice
La RFG< 30 ml/min-tiazide ineficiente
Asocierea d. ansa-tiazidic-efect sinergic

DIURETICE(4)
Diuretice economizatoare potasiu
1. In caz de hipopotasemie
persistenta sub ACEI,
sau IC severa sub ACEI+doze
mici spironolactona (IC)
2. Suplimentare K ineficienta in
aceste cazuri(IIIC)
VERIFICARE K SERIC!

DIURETICE-DOZE,
R.ADVERSE

BETABLOCANTE(1)

BETABLOCANTE (2)

BETABLOCANTE (3)

1.Betablocantele sunt recomandate la toti cei cu

IC stabila-( II-IV NYHA)-forma usoara,
moderata, severa, cu FE redusa
AFLATI SUB TRAT ACEI SI DIURETIC
in absenta contraindicatiilor (IA)
Ameliorare clasa functionala si reducere
agravari
indiferent de etiologie, varsta, sex (IA)
Reducere mortalitate in cazul IMA cu disfunctie
sistolica, chiar asimptomatica, in asociere cu
ACEI (IB)
BISOPROLOL, METOPROLOL SUCCINAT,
CARVEDILOL, NEBIVOLOL (IA)

BETABLOCANTE (4)
DOZE

BETABLOCANTE
-PRECAUTII SI
CONTRAINDICATII(1)

PRECAUTII
1.IC severa sau de etiologie neclara
2.Existenta hipotensiunii sau
bradicardiei
3.Intoleranta la doze mici
4.Intreruperi anterioare dat r. adverse
5.Suspiciune de astm bronsic sau
boala pulmonara severa

PRECAUTII SI
CONTRAINDICATII (2)
CONTRAINDICATII
1.Astm bronsic
2.Boala pulmonara severa
3. Bradicardie/hipotensiune
simptomatica

INITIERE SI URMARIRE
BETABLOCANTE

ANTAGONISTI RECEPTOR
ALDOSTERON

- asociat ACEI , betablocant, diureticein NYHAII-IV- ic avansata-amelioreaza

supravietuirea si morbiditatea(IB)
- asociat cu ACEI post IMA in prezenta
disf. sist VS cu semne de IC sau DZ
scad mortalitatea si morbiditatea (IB)
SPIRONOLACTONA (12,5-50 mg),
EPLERENONA (25-50 mg)-doze mici

ANTAGONISTI RECEPTOR
ALDOSTERON(2)
Efecte adverse
-ginecomastia
-hiperpotasemia

ANTAGONISTI RECEPTOR
ALDOSTERON(3)

ANTAGONISTI RECEPTOR
ALDOSTERON(4)

ANTAGONISTI RECEPTOR
ALDOSTERON(5)

ARB

Pot fi folosite ca alternativa la ACEI in

caz de intoleranta (IB)
Au efecte similare cu ACEI pe
morbiditate si mortalitate IIa, B
Efecte similare pe mortalitate in IMA
cudisfunctie sistolica VS sau semne de
IC (IA)
Pot fi asociate cu ACEI la pacienti ce
raman simptomatici pentru reducerea
mortalitatii (IIaB)

ARB(2)

ARB(3)

ARB(4)

ARB(5)

DIGITALA

1. Fibrilatie atriala si orice grad de IC,

chiar daca functia sistolica VS e pastratapt. control ritm(IB)

2.Asocierea cu betablocante e superioara
fata de administrare digitala/betablocant
singur (IIa, B)
3. Nu scad mortalitatea dar pot reduce
spitalizarile pentru agravarea IC , la
pacienti in ritm sinusal, aflati in regim
terapeutic complet cf clasei NYHA(IIa, C)
(DIG trial)

INOTROP POZITIVE

Dobutamina, Dopamina iv in
exacerbari
Inhibitori de fosfodiesteraza-la
pacientii aflati in tratament cu
betablocante, cu agravarea IC
Levosimendan ( sensibilizare canale
calciu)

DIGITALA
Digoxin 0.125-0.25 mg/zi
varstnic- 0.025-0.125 mg/zi
Clearnce Creatinina
CONTARaINDICATII
1. Bradicardie
2. Bloc AV gr II-III
3. Sick sinus syndrome
4. Sindrom sinus carotidian
5. Sindrom WPW
6. CMHO
7. Hipo/Hiperpotasemia-risc aritmic

VASODILATATOARE
Vasodilatatoarele directe nu au rol
specific in IC(IIIA)
HIDRALAZINA/ISOSORBID DINITRAT
-pot fi folosite ca terapie adjuvanta
-combinatia poate fi incercata in
intoleranta la ACEI sau ARB(IB)
NITRATI
-trat anginei
--ameliorarea dispneei (IIaC)
--lipsa dovezi ameliorare clasa IC sau
acutizari prin administrare nitrati oral

ANTITROMBOTICE/ANTIC
OAGULANTE

Anticoagulare-in prezenta FiA cu antecdente de

accident embolic si/sau tromb mobil ventriculr (I A)
Nu s-a dovedit ca antitromboticele scad
mortalitatea in IC
Antiagregante plachetare in prezenta bolii
coronariene
Anticoagulare la antecedente IM cu tromb
mural(IIa C)
Aspirina sau anticoagulante in profilaxia secundara
infarct(II a C)
De evitat aspirina in spitalizari repetate pt
agravarea IC(IIbB)

ANTIARITMICE
Clasa I de evitat
Clasa II betablocante
-reduc mortalitatea in trat. IC
-in asociere cu amiodarona si alte meode in trat TV sustinute
Clasa III
Preventia recurentei fibrilatiei atriale
Aritmii ventriculare si supraventriculare
Amiodarona-nu are efect inotrop negativ!

NU SE RECOMANDA DE RUTINA IN IC

TRAMENT
CHIRURGICAL

REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
CORECTIA VALVULOPATIILOR
CHIRURGIA VALVEI MITRALE
RECONSTRUCTIA GEOMETRIEI
VENTRICULARE

RESINCRONIZARE

RESINCRONIZARE

DEFIBRILATOR IMPLANTABIL

DEFIBRILATOR
IMPLANTABIL(2)

DEFIBRILATOR
IMPLANTABIL(3)

DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(4)

IC CU FUNCTIE SISTOLICA
PASTRATA

TRANSPLANT CARDIAC
End stage heart failure
Supravietuire 70-80 % la 5 ani
(imunosupresie
tripla )
Scade nr pacienti liste asteptare
dupa introducerea asocierii ACEI /
Beta blocant si resincronizare

CONTRAINDICATII
TRANSPLANT CARDIAC
ESC

ALEGERE TERAPIE

ALEGERE TRATAMENT

IC ACUTA

1.INSTALARE RAPIDA SAU

SCHIMBAREA SEMNELOR SI
SIMPTOMELOR DE ICC, CE AU CA
REZULTATA NECESITATEA
INTERVENTIEI TERAPEUTICE IN
REGIM DE URGENTA
2.DE NOVO SAU AGRAVARE IC
CRONICA
3.POSIBIL CA EDEM PULMONAR ACUT
LA PREZENTARE

FORMELE
CLINICE IC
ACUTA
IC AGRAVATA
EPA
IC DE CAUZA
HIPERTENSIVA
SOC
CARDIOGEN

IC VD IZOLATA

SCA

SCOPUL TRATAMENTULUI
IN IC ACUTA

TA SISTOLICA

PRESIUNI UMPLERE VS