Sunteți pe pagina 1din 61

ENDOCARDITA

INFECIOAS
Prof. Dr. Maria DOROBANU

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DEFINITIE
Infecie a endocardului (predominant valvular
dar i parietal sau a aparatului subvalvular)
leziuni:
de tip vegetant (colonii microbiene)
ulcerativ-necrotice

Incidenta =3-10 episoade/100000pers/an


=14,5 episoade/100000 la varstnici (7080 ani); barbati/femei 2:1; femeile au prognostic
mai prost
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificare:
EI functie de localizarea infectiei si prezenta/absenta materialului intracardiac:
EI de valva nativa a cordului stang
EI pe valva protetica a cordului stang: timpuriu dupa protezare (<1an)
tardiv dupa implantare (>1 an)
EI de cord drept
EI favorizata de device-uri implantabile (pacemaker, DEF)
EI functie de modalitatea de dobandire:
EI datorata ingrijirilor de sanatate:
Nosocomiale (>48 h de la internare)
Non-nosocomiale (<48 ore de la internare)
EI dobandita in comunitate
EI asociata cu consumul de droguri iv
Activitatea EI :
EI cu febra persistenta si hemoculturi pozitive sau
Morfologie inflamatorie activa decelata in timpul chirurgiei sau
Pacient ce necesita terapie antibiotica sau
Dovezi histopatologice de EI activa
Recurenta:
Recadere: episod repetitiv de EI cu acelasi microorganism la <6 luni de la episodul initial
Reinfectie: infectie cu un microorganism diferit; episod repetitiv cu acelasi micoorganism la >
6 luni de la episodul precedent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TEREN
cord anterior sntos (germeni agresivi
sau pacient tarat) n general acut
cord cu leziuni preexistente
(congenitale sau dobndite) de obicei
subacut

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ETIOLOGIE

Stafilococi (aureus, epidermidis)- I-ul ag. etiologic


Streptococi (viridans, bovis, pneumoniae)
Enterococi (faecalis)
Bacili Gram negativi (Klebsiella, Pseudomonas, E.
coli)
Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
HACEK (Haemophilus parainfluenzae si
aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ETIOLOGIE:

Din punct de vedere microbiologic exista


urmatoarele tipuri de EI:
1. EI cu hemoculturi pozitive ~ 85%

EI cu streptococi sau enterococi


EI cu stafilococi

2. EI cu hemoculturi negative datorita tratamentului


antibiotic anterior
3. EI frecvent asociata cu hemoculturi negative
4. EI constant asociatata cu hemoculturi negative
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PATOGENIE
zone cu potenial crescut pt. ataarea i
dezvoltarea germenilor = zone cu potenial
protrombogen crecut
poarta de intrare
bacteriemie
factori favorizani generali
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Zone cu potenial protrombogen


crescut
trombus steril fibrinoplachetar:
lezarea endocardului prin efect Venturi (EI
subacut)
nlocuirea endocardului nativ - proteze
valvulare
lezarea endocardului prin aciunea direct
a germenului = virulen crescut
stafilococ (EI acut)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Leziuni cardiace cu potenial endocarditic


Risc nalt

Risc mediu

Risc neglijabil

Proteze valvulare (inclusiv


biologice sau homogrefe)

Alte malformaii
congenitale

DSA izolat

APP de EI

Valvulopatii dobndite:
S.Ao
I.Ao
I.M.S.M.

APP de CABG
PVM fr IM
Sufluri cardiace inocente
RAA fr valvulopatie

Cardiopatii congenitale
cianogene

PVM cu I.M. i/sau valve


ngroate
CMHO

Pacemaker/defibrilatoare
inplantabile

unturi sau comunicri


sistemico-pulmonare
construite chirurgical

Corecia chirurgical a
leziunilor intracardiace
fr anomalii

defecte septale sau


persistena de canal arterial
corectate

Corecia chirurgical a
leziunilor intracardiace cu
anomalii hemodinamice
reziduale

hemodinamice reziduale
sau cu tulburri minime,
n primele 6 luni postop.

chirurgical fr anomalii
hemodinamice reziduale sau
cu tulburri minime, n
primele 6 luni postop.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Poarta de intrare
parodoniu:
extracii dentare
periaj

ORL:
tonsiloadenectomie
IOT
operaii nazale

urologie
ginecologice
digestive:
fibroscopii
leziuni ulcerative (neoplazii, b. inflamatorii)
chirurgia

septicemii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Bacteriemia

tranzitorie repetitiv
persistent

Consecina=suprainfectarea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Factori favorizani
virulenei - septicemii cu germeni agresivi:

stafilococ
enterococ
bacili Gram ,,-
uneori pneumococ

aprrii sau by-pass-area unor filtre naturale:

HIV
toxicomani
DZ
CH
IRC
neoplazii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MECANISME
FIZIOPATOLOGICE
E. subacuta
poarta de intrare
bacteriemie tranzitorie
sau persistenta
leziuni cardiace
preexistente

E. acuta
poarta de intrare
bacteriemie importanta
si persistenta cu
germeni agresivi
cord anterior sanatos
factori favorizanti
(imunitate scazuta,
toxicomani)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Localizarea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic

vegetatii si ulceratii predominent valvulare dar si pe cordaje, muschi


papilari, inel aortic, miocard

pot duce la perforatii, rupturi (cu insuficienta valvulara), anevrisme

fungii si stafilococii determina vegetatii mari, abcese


Exista 7 categorii de leziuni macroscopice:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Vegetatia
Abcesul
Pseudoanevrismul
Perforatia
Fistula
Anevrismul valvular
Dehiscenta valvei protetice

Microscopic

trombi fibrino-plachetari ce contin colonii microbiene


infiltrat cu mononucleare (recenta) sau calcificari (cronica)
infiltrat mononuclear in miocard (leziuni Bracht-Wchter)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vegetatie aortica la un pacient cu Marfan

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EI a VM cu ruptura de cordaj

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Abces de inel mitral in EI acuta cu Stafilococ auriu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TABLOUL CLINIC 1:
EI trebuie suspectata in urmatoarele situatii:
1. Suflu cardiac de regurgitare nou aparut
2. Evenimente embolice de etiologie necunoscuta
3. Sepsis cu origine necunoscuta (in special daca se esociaza cu un
microorganism cauzator de EI)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TABLOUL CLINIC 2
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:

Material protetic intracardiac


Antecedente de EI
Boala cadiaca congenitala/boala valvulara anterioara
Status predispozant pentru EI (imunodepresie, consum de droguri iv)
Predispozitie si interventie recenta cu bacteriemie
Manifestari de insuficienta cardiaca congestiva
Tulburari de conducere nou aparute
Hemoculturi pozitive cu organisme ce cauzeaza tipic EI sau serologie
pozitiva pentru febra Q cronica
Fenomene vasculare sau imunologice
Semne si simptome neurologice focale sau nespecifice
Dovada de embolie sau infiltrare pulmonara (EI de cord drept)
Abcese periferice (renale, splenice, cerebrale, vertebrale) de cauza
necunoscuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TABLOUL CLINIC 3
E. SUBACUT
incubatie 1-3 sapt.
debut progresiv (subfebrilitate,
astenie, artralgii, mialgii, coriza)
perioada de stare: febra,
frisoane, poliartralgii, paloare,
dispnee
ex. fizic: sufluri noi sau
modificarea celor existente, tulb.
de ritm sau conducere, semne
de insuficienta cardiaca
leziuni datorate fenomenelor
autoimune

E. ACUT
debut brutal
febra mare (in
platou sau cu
accentuari
vesperale
stare generala cu
caracter
septicemic
frecvent in ultimul
timp endocardita
de cord drept
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

LEZIUNI PATOGNOMONICE

petesii tegumentare
hemoragii subunghiale
noduli Osler
leziuni Janeway
pete Roth

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Hemoragii subunghiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nodul Osler si hemoragii


subunghiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Leziune Janeway

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Pata Roth

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Hemoragii conjunctivale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografia transtoracic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE + Doppler

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE + Doppler

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografia TT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE +
Doppler

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie TE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angiografia cerebral

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Depind de:

COMPLICATII

tipul etiologic
localizarea vegetatiilor

Pot fi:
cardiace: regurgitari valvulare, abcese, mecanice
(DSV, ruptura de valve), fistule, miocardita,
pericardita, obstructii valvulare
embolice
anevrisme
cerebrale
renale
pulmonare (in EI a cordului drept)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Embolii septice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CRITERII DE DIAGNOSTIC
MAJORE
HEMOCULTURI POZITIVE
Minim 2 cu germeni specifici (S. viridans, S. bovis, grup HACEK,
S. aureus, Enterococ) sau
Persistent pozitive la interval de > 12 ore sau toate din 3 sau
majoritatea din 4 sau mai multe separate, prima si ultima
prelevate la > 1 ora sau
O singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetii sau un
titru de Ac IgG >1:800

Dovezi de afectare endocarditica


Echo: vegetatii
sau
Abces
sau
Noi dehiscente partiale de valve protetice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CRITERII DE DIAGNOSTIC
MINORE
Boli cardiace predispozante sau droguri iv
Febra (>38 grdC)
Manifestari vasculare:

Embolii arteriale majore


Infarcte pulmonare septice
Anevrisme micotice
HIC, hemoragii conjunctivale
Leziuni Janeway

Manifestari imunologice: GN, noduli Osler, pete Roth,


FR
Dovezi microbiologice:
hemoculturi + care nu intrunesc criterii majore
Dovezi serologice de infectie activa cu germeni ai EI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
2 CRITERII MAJORE
SAU
1 CRITERIU MAJOR SI 3 MINORE
SAU
5 CRITERII MINORE
EI POSIBILA 1 criteriu major+1 criteriu minor
- 3 criterii minore
EI INFIRMATA - diagnostic alternativ ferm sau regresie
manifestari in mai putin de 4 zile de antibioticoterapie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Factori predictivi pentru o evolutie


nefavorbila la pacientii cu EI:
Factori ce tin de pacient:
Varsta avansata
EI pe valva protetica
DZ insulino-necesitant
Comorbiditati

Prezenta complicatiilor EI:


IC
I renala
AVC
Soc septic
Complicatii perianulare

Microorganism:
S. aureus
Fungi
Bacili gram negativi

Modificari ecocardiografice:
Complicatii perianulare
Regurgitare valvulara severa la niv.
cordului stang
FEVS scazuta
HTP
Vegetatii mari
Disfunctie protetica severa
Semne de presiune diastolica crescuta
(inchidere prematura a valvei mitrale)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENT
CURATIV
PROFILACTIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENT CURATIV ANTIINFECTIOS


PRINCIPII
instituit precoce dar nu inainte de
recoltarea hemoculturilor
parenteral
asocieri bactericide
doze mari
durata lunga
ideal conform antibiogramei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENT CURATIV
INAINTE DE IZOLAREA GERMENULUI
EI acuta: peniciline antistafilococice sau
cefalosporine+aminoglicozide
EI pe proteze valvulare: vancomicina+gentamicina
EI subacuta la valvulari: penicilina+streptomicina sau
gentamicina

DUPA IZOLAREA GERMENULUI


conform antibiogramei

HEMOCULTURI STERILE
se pastreaza sau se schimba regimul terapeutic deja
instituit in functie de evolutia clinica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul antibiotic n EI determinata de


streptococi orali si streptococi de grup D
Antibiotic

Dozaj si cale de adm.

Durata
(sapt)

Niv. de
evidenta

4
4
4

IB
IB
IB

2
2
2
2
2

IB
IB
IB
IB
IB

IC

Streptococi sensibili la peniciline (MIC<0,125 mg/l)


Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone

12-18 mil U/zi iv in 6 doze


100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza

Schema de doua saptamani


Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone cu
Gentamicina sau
Netilmicina

12-18 mil U/zi iv in 6 doze


100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4-5 mg/kg/zi iv intr-o doza

Pacienti alergici la betalactamine


Vancomicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul antibiotic n EI determinata de


streptococi orali si streptococi de grup D

Antibiotic

Dozaj si cale de adm.

Durata
(sapt)

Niv. de
evidenta

Streptococi cu relativa rezistenta la Penicilina (MIC=0,125-2 mg/l)


Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina cu
Gentamicina

24 mil U/zi iv in 6 doze


200 mg/kg/zi iv in 4-6 dose
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza

4
4
2

IB
IB
IB

4
2

IC

Pacienti alergici la betalactamine


Vancomicina cu
Gentamicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul antibiotic n EI determinata de Staphylococcus


Antibiotic

Durata
(sapt)

Niv. de evidenta

12 g/zi iv in 4-6 doze

4-6

IB

3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

3-5 zile

Dozaj si cale de adm.

VALVE NATIVE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina cu
Gentamicina

Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti


Vancomicina cu
Gentamicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

4-6
3-5 zile

IB

12 g/zi iv in 4-6 doze

IB

1200 mg/zi iv sau po in 2 doze


3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

6
2

VALVE PROTETICE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina cu
Rifampicina si
Gentamicina

Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti


Vancomicina cu
Rifampicina si
Gentamicina

30 mg/kg/zi iv in 2 doze
1200 mg/zi iv sau po in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze

6
IB
6
2
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INDICATII CHIRURGICALE (1)


Indicatiile de chirurgie

Momentul

Clasa

EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau


obstructie valvulara ce determina EPAC sau soc cardiogenic
refractare la tratament

urgenta

IB

EI de valva aortica sau mitrala cu fistula intr-o camera cardiaca


sau pericard ce determina EPAC sau soc cardiogenic refractare
la tratament

urgenta

IB

EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau


obstructie valvulara cu insuficienta cardiaca persistenta si
semne ecocardiografice de toleranta hemodinamica scazuta
(inchidere mitrala precoce sau HTP)

urgent

IB

EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare severa fara IC

electiv

IIaB

A. INSUFICIENTA CARDIACA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INDICATII CHIRURGICALE (2)


Indicatiile de chirurgie

Momentul

Clasa

Infectie locala necontrolata (abces, fals anevrism, fistula,


vegetatie in crestere

Urgent

IB

Febra persistenta cu hemoculturi pozitive >7-10 zile

Urgent

IB

Infectie cauzata de fungi si microorganisme multirezistente

Urgent/
electiv

IB

EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu


unul sau mai multe episoade embolice in ciuda unui tratament
adecvat

Urgent

IB

EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu


alti predictori pentru o evolutie complicata (IC, infectie
persistenta, abces)

Urgent

IC

Vegetatii izolate foarte mari (>15 mm)

urgent

IIbC

B. INFECTIE NECONTROLATA

C. PREVENTIA EMBOLISMULUI

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Camp chirurgical cu vegetatie de VM cu perforare de


VMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENT PROFILACTIC
CONDITII CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA
RISC INALT
RISC MODERAT
RISC NEGLIJABIL

Noile recomandari privind profilaxia EI - principii:


1. Noile dovezi nu sustin utilizarea extensiva a profilaxiei antibiotice
2. Profilaxia trebuie limitata la pacientii cu risc inalt
3. Igiena orala si controlul stomatologic regulat sunt factori extrem de
importanti in profilaxia EI
4. Masuri stricte de asepsie in timpul manipularii cateterelor venoase si
in timpul procedurilor invazive
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Conditii cardiace cu risc crescut pentru EI pentru care se


recomanda profilaxie cand se efectueaza o procedura cu
risc inalt
Recomandari: profilaxie

Clasa

Nivel de
evidenta

Profilaxia antibiotica trebuie luata in considerare doar pentru


pacientii cu risc inalt:
1.
Pacientii cu valva protetica sau material protetic utilizat
pentru reconstructie valvulara
2.
Pacienti cu antecedente de EI
3.
Pacienti cu boala cardiaca congenitala

IIa

III

1.
2.
3.

Boala cardiaca congenitala cianogena fara reparare chirurgicala


sau cu defecte reziduale
Boala cardiaca congenitala cu reparare chirurgicala completa
cu material protetic, pana la 6 luni dupa operatie
Cu defect rezidual persistent la locul de implantare al
materialului protetic

Profilaxia antibiotica nu se mai recomanda in alte forme de boala


cardiaca congenitala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile privind profilaxia pentru EI la pacientii


cu risc crescut in functie de tipul de procedura:
Recomandari: profilaxie

Clasa

A.
Proceduri dentare:
Profilaxia AB ar trebui luata in considerare ptr. procedurile dentare ce
implica manipulare gingivala sau reg. periapicala a dintelui sau
perforatie a mucoasei orale
Profilaxia AB nu se recomanda in vederea anesteziei locale, extractia
structurilor, RX dentara, plasare sau ajustare a device-urilor
ortodontice, purtatorilor de carii dentare, de traumatisme ale
buzelor sau mucoasei orale

IIaC

IIIC

B.
Proceduri de tract respirator:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru procedurile de tract
respirator, inclusiv bronhoscopie, laringoscopie, intubare
transnazala sau endotraheala

IIIC

C.
Proceduri gastrointestinale si urogenitale:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru gastroscopie,
colonoscopie, cistoscopie, ecocardiografie transesofagiana

IIIC

D.
Proceduri la nivelul tegumentului si tesuturilor moi:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru nici un tip de procedura
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Profilaxia recomandata pentru


procedurile dentare la risc:
Doza unica 30-60 min inainte
de procedura
Situatie

Antibiotic

Fara alergie la Amoxicilina


Penicilina sau sau
Ampicilina
Ampicilina
Alergie la
penicilina sau
Ampicilina

Adulti

Copii

2 g po sau iv

50 mg/kg po
sau iv

Clindamicina 600 mg po au 20 mg/kg po


iv
sau iv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI


GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE

Pacienti cu risc inalt


ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc) + gentamicina iv/im 1,5
mg/kgc cu 30 min inainte de procedura
plus
ampicilina iv/im 1 g (25 mg/kgc) sau amoxicilina oral 1 g
(25 mg/kgc), la 6 ore dupa procedura

pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina


vancomicina iv 1 g (20 mg/kgc) pev 1-2 h dupa inceperea
procedurii + gentamicina im/iv 1,5 mg/kgc 30 min dupa
inceperea procedurii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI


GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE

Pacienti cu risc moderat


amoxicilina oral 2 g (50 mg/kgc) sau ampicilina im/iv 2 g
(50 mg/kgc), in 30 min de la inceperea procedurii

pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina


vancomicina 1 g (20 mg/kgc), pev 1-2 ore, terminata in
primele 30 min de la inceperea procedurii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

In loc de concluzii
EI :
Este o boala sistemica
Atentie! Mimeaza alte boli, este un diagnostic
dificil, de excludere
Necesita colaborare
interdisciplinara:cardiologg, infectionist,
chirurg
Profilaxia este importanta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti