Diagnosticul diferenţial în

sindromul bronhoobstructiv

Sergiu Matcovschi
Dr. habilitat, profesor universitar
Șef Disciplină Sinteze clinice

Universitatea de Stat de Medicină

şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
 Planul prelegerii

• Sindromul bronhoobstructiv
• Bronşita acută obstructivă
• Bronşita cronică obstructivă
• Emfizemul pulmonar
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică
• Astmul bronşic
• Obstrucţia bronşică locală
 Sindromul bronhoobstructiv

Definiţie
• Sindromul bronhoobstructiv reprezintă un
complex de simptome și semne clinice
cauzate de dereglarea permeabilităţii
bronhiilor în consecinţa îngustării
lumenului lor.
Cauzele dereglării permeabilităţii bronşice:

• spasm al musculaturii bronhiilor;

• edem şi congestie în peretele bronhiilor;
• hipersecreţie de mucus vâscos;
• dischinezie a traheii şi/sau a bronhiilor;
• hipertrofia musculaturii netede a bronhiilor;
• stenoză bronşică locală în baza căreia poate fi:
– cancer bronhopulmonar;
– aspiraţie de corpi străini;
– schimbări cicatriceale posttuberculoase sau de altă geneză;
– compresiune din afară a bronhiilor (de exemplu cu ganglioni
limfatici măriţi, tumori mediastinale etc.).
Cauzele dereglării permeabilităţii bronşice:

Normal Obstrucţie bronşică:

edem, hipersecreţie,
spasm bronşic
 Sindromul bronhoobstructiv
se manifestă prin:
• Dispnee, predominant expiratorie.
• Raluri uscate ronflante şi sibilante, în unele cazuri – respiraţie
zgomotoasă, şuierătoare („wheezing”).
• În obstrucţia bronşică moderată inspecţia, palparea şi percuţia pot fi
normale.
• În obstrucţia severă:
– torace destins de hiperinflaţie,
– amplitudine redusă a mişcărilor respiratorii,
– diminuare (până la abolire) a transmiterii vibraţiilor vocale,
– hipersonoritate pulmonară la percuţie,
– bazele pulmonare sunt coborâte considerabil.
 Teste funcţionale

• VEMS (Volumul expirator maxim pe secundă) < 80 %;

• Indicele Tiffeneau (VEMS/CV x 100) < 70 %;
• VR (Volumul rezidual) și CPT (Capacitatea pulmonară
totală) – crescute sau normele;
• CV (Capacitatea vitală) – normală sau micșorată.
 Teste funcţionale

Înregistrare grafică a modificării volumului pulmonar în timpul respiraţiei

Teste funcţionale

Spirogramă normală
 Teste funcţionale

Spirogramă în obstrucţia bronşică

Bronşita acută obstructivă
 Bronşita acută obstructivă

Clinic şi paraclinic:
• debut acut, de obicei precedat de o infecţie a căilor respiratorii
superioare (rinită, faringită, laringită), cu indispoziţie, dureri
(arsuri) retrosternale (în traheobronşite), răguşeală, febră până la
380 C, uneori frisoane, mialgii, transpiraţii;
• tuse seacă, chinuitoare, ulterior cu apariţia expectoraţiei, de regulă
muco-purulentă;
• dispnee expiratorie;
• expir prelungit;
• hipersonoritate pulmonară;
• raluri uscate, sibilante şi romflante, ulterior umede;
 Bronşita acută obstructivă

Clinic şi paraclinic (continuare):

• radiograma plămânilor poate fi normală sau poate indica
accentuarea desenului pulmonar (se efectuează pentru excluderea
altor patologii pulmonare);
• examenul hematologic: mărirea VSH, leucocitoză cu devierea
formulei spre stânga;
• examenul sputei poate indica prezenţa florei microbiene.
• evoluţie: poate fi acută (< 1 lună, de obicei până la 2-3 săptămâni)
– în majoritatea cazurilor sau trenantă (> 1 lună) sau recidivantă (3
şi mai multe ori pe an).
Bronşita cronică obstructivă
 Bronşita cronică obstructivă

Clinic şi paraclinic:
• tuse cu expectoraţie cu o durată de cel puţin 3 luni pe an, timp de
cel puţin 2 ani consecutiv;
• dispnee expiratorie;
• evoluează cu remisiuni şi acutizări (îndeosebi în anotimpurile reci)
ce se caracterizează prin accentuarea dispneei, schimbarea
caracterului sputei, din mucoasă, albicioasă, în purulentă, gălbuie,
verzuie, asociată cu creşterea cantităţii sale;
• cianoză difuză;
• expir prelungit;
 Bronşita cronică obstructivă

Clinic şi paraclinic (continuare):

• hipersonoritate pulmonară;
• raluri uscate, sibilante şi romflante;
• radiografia plămânilor poate fi normală sau poate indica
accentuarea desenului pulmonar;
• examenul hematologic: mărirea VSH, leucocitoză cu devierea
formulei spre stânga;
• examenul sputei indică caracterul ei şi prezenţa florei microbiene;
• bronhoscopia: inflamaţie a mucoasei bronhiilor;
 Bronşita cronică obstructivă

Clinic şi paraclinic (continuare):

• examenul ventilaţiei pulmonare (spirografia):
– micşorarea VEMS;
– CV - normală sau micşorată;
– indicele Tiffeneau (VEMS/CV x 100) micşorat;
• examenul gazelor sangvine:
– PaO2 mai mică de 85 mm Hg,
– PaCO2 mai mare de 45 mm Hg.
Emfizemul pulmonar
 Emfizemul pulmonar

Poate fi primar (esenţial) sau secundar.

Emfizemul pulmonar esenţial (primar)

Esenţă
• Emfizemul pulmonar esenţial (primar) este o
boală de sine stătătoare ce se caracterizează prin
distrugerea septelor interalveolare la nivelul celei
mai mari părţi a lobului şi în final a întregului lob
(Emfizem pulmonar panlobular sau panacinar).
 Emfizemul pulmonar esenţial (primar)

Tabloul clinic
• Debut insidios, evoluţie fără acutizări şi remisiuni evidente, cu
dispnee predominant expiratorie (cu buzele protruzionate) ce
progresează lent, dar ireversibil.
• Tuse periodică cu expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă în
cantitate mică.
• Mărirea tuturor diametrelor toracice, coborârea bazelor pulmonare,
limitarea mişcărilor toracelui în inspir profund, hipertrofia
musculaturii respiratorii accesorii, trahee coborâtă (micşorarea
distanţei dintre cartilajul tiroid şi furculiţa sternală), sunet timpanic
la percuţie, diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit,
raluri uscate.
Emfizemul pulmonar esenţial (primar)

Tabloul clinic (continuare)

• Absenţa cianozei în contrast cu dispnea pronunţată:
bolnavi “pink puffers” (dispneici roz).
• Adesea, bolnavii cu emfizem sever, scad progresiv în
greutate.
• Semne de cord pulmonar cronic – la etapele avansate,
terminale.
Emfizemul pulmonar esenţial (primar)

Examenele paraclinice
• Analiza sângelui: deficit de alfa-1-antitripsină.
Hemograma de regulă este normală.
• Radiografia pulmonară: hipertransparenţă pulmonară cu
siluetă cardiacă mică, coborârea şi aplatizarea
hemidiafragmelor cu mișcări extrem de reduse, lărgirea
spațiului retrosternal > 3 cm, diminuarea desenului
pulmonar în periferia plămânilor, leziuni buloase
predominant la baze.
Emfizemul pulmonar esenţial (primar)

Examenele paraclinice (continuare)

• Spirografia: sindrom obstructiv (VEMS < 80 % şi
indicele Tiffeneau < 70 %), CV scăzută, CPT normală sau
crescută, VR mărit.
• Gazometria: difuziunea alveolo-capilară a gazelor foarte
scăzută, hipoxemie absentă sau moderată, normocapnie.
• Bronhoscopia (deficit de alfa-1-antitripsină în lavajul
bronşic)
 Emfizemul pulmonar secundar
Esenţă
• Emfizemul pulmonar secundar apare în zona pulmonară
aflată în contact cu bronşiola terminală, deci în centrul
lobului (acinului) pulmonar (emfizem pulmonar
centrolobular sau centroacinar). Parenchimul pulmonar şi
vasele sunt distruse în porţiunea centrală a lobului, lăsând
neafectate alveolele şi vasele din restul lobului.
• Este complicaţie a bolilor cronice bronhoobstructive:
bronşita cronică obstructivă, astmul bronşic etc.
 Emfizemul pulmonar secundar
Tabloul clinic
• Debut insidios pe fond de o maladie cronică
bronhoobstructivă (bronşită cronică obstructivă, astm
bronşic etc.), cu dispnee expiratorie, ce progresează lent,
dar ireversibil, ce se accentuează în acutizare şi scade în
remisiune.
• Tuse cu expectoraţie (caracterul sputei depinde de
procesul inflamator din bronhii).
 Emfizemul pulmonar secundar
Tabloul clinic (continuare)
• Mărirea tuturor diametrelor toracice, coborârea bazelor
pulmonare, limitarea mişcărilor toracelui în inspir
profund, sunet timpanic la percuţie, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri uscate.
• Este posibil hipocratismul digital.
• Cianoză difuză pronunţată: bolnavi “blue bloaters”
(cianotici, buhăiţi).
• Semne de cord pulmonar cronic.
 Emfizemul pulmonar secundar
Examenele paraclinice
• Hemograma: este posibilă o poliglobulie.
• Radiografia pulmonară: hipertransparenţă pulmonară,
coborârea diafragmului cu mişcări reduse, diminuarea
desenului pulmonar în periferia plămânilor.
• Spirografia: sindrom obstructiv (VEMS < 80 % şi
indicele Tiffeneau < 70 %), CV scăzută, CPT normală sau
crescută, VR mărit.
• Gazometria: hipoxemie, hipercapnie.
Emfizemul pulmonar secundar

Normal Emfizem pulmonar

Emfizemul pulmonar secundar

Bronşită cronică Emfizem pulmonar

Bronhopneumopatia obstructivă cronică
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o stare
morbidă determinată şi caracterizată de obstrucţia
ireversibilă sau numai parţial reversibilă a bronhiilor, care
are drept cauză bronşita cronică obstructivă şi (sau)
emfizemul pulmonar.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
Definitie:
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o
boală caracterizată prin limitarea fluxului de aer care nu
este complet reversibilă. Limitarea fluxului de aer este de
obicei progresivă și asociată cu un răspuns anormal
inflamator al plămânilor la particule nocive sau gaze.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică

Severitatea obstrucției bronșice Caracteristici

VEMS/CVF < 0,70;
GOLD 1 Ușoară
VEMS ≥ 80%
VEMS/CVF < 0,70;
GOLD 2 Moderată
50% ≤ VEMS ≤ 80%
VEMS/CVF < 0,70;
GOLD 3 Severă
30% ≤ VEMS < 50%
VEMS/CVF < 0,70;
GOLD 4 Foarte severă
VEMS < 30%

VEMS – volumul expirator maxim în 1 secundă; CVF – capacitatea vitală forţată

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2020

http://www.goldcopd.org
Astmul bronşic
 Astmul bronşic
• Evoluează cu acutizări şi remisiuni.
• În acutizare:
– criză de astm;
– interval liber dintre crize;
– stare astmatică.
 Astmul bronşic
Criza de astm bronşic:
• poate apărea după un contact cu alergenii, cu factori
iritanţi nespecifici sau fără o cauză aparentă ("din senin");
• poate fi anunţată de prodroame: strănut, gâdilitură în gât,
senzaţie de arsură pe trahee;
• ulterior se instalează: dispnee expiratorie, tuse seacă
spasmodică şi respiraţie zgomotoasă, şuierătoare
(wheezing). Pacientul ia o poziţie şezândă, fixând
mâinile de marginea patului sau scaunului pentru a
antrena musculatura respiratorie accesorie;
 Astmul bronşic
Criza de astm bronşic (continuare):
• bradipnee;
• torace cu toate diametrele mărite, cu fosele
supraclaviculare bombate;
• hipersonoritate pulmonară, coborârea bazelor plămânilor,
hipomobilitatea lor;
• auscultativ respiraţie aspră cu expir prelungit, raluri
sibilante şi romflante diseminate.
• Criza se termină prin tuse cu expectoraţie "eliberatoare",
gelatinoasă, albă.
 Astmul bronşic
În spută pot fi depistate spirale Kurschmann şi cristale
Charcot-Leyden

Spirale Kurschmann Cristale Charcot-Leyden

 Astmul bronşic
Intervalul dintre crize de astm bronşic
• Ventilaţia pulmonară poate fi absolut normală, iar astmul
bronşic nu poate fi dovedit decât prin teste farmacologice
de provocare (testul cu acetilcolină, cu alergeni).
 Starea de rău astmatic
În starea de rău astmatic, criza de astm bronşic este
severă şi se prelungeşte pe parcurs de ore sau zile întregi
fiind însoţită de insuficienţă respiratorie gravă. Se
caracterizează prin:
• dispnee foarte pronunţată, tahipnee;
• scurtarea ambelor faze respiratorii (expirul lung al
astmului bronşic este mai puţin probabil);
• cianoză difuză;
• transpiraţie;
• pacientul devine confuz, epuizat;
 Starea de rău astmatic (continuare)
• Discordanță dintre respirația puțin zgomotoasă şi
şuierătoare şi severitatea tabloului clinic;
• auscultativ teritorii cu respirație, atenuată sau lipsa ei şi a
ralurilor (obliterare bronşiolară severă și completă);
• tahicardie șşi aritmii cardiace posibile;
• hipotensiune arterială, până la colaps,
• semne de cord pulmonar acut.
Obstrucţie bronşică locală
 Obstrucţie bronşică locală

Obstrucţie bronşică Obstrucţie bronşică în carcinom

Momente cheie în diagnosticul diferențial al maladiilor mai
des întâlnite, ce se manifestă prin sindrom bronhoobstructiv

Diagnostic Caracteristici sugestive

BPOC · debut la maturitate,
· simptoame lent progresive,
· istoric îndelungat de fumat,
· dispnee la efort,
· limitare ireversibilă a permeabilității bronhiilor.
Astm bronşic · debut precoce, frecvent în copilărie,
· simptome cu variații zilnice,
· simptome nocturne/dimineața devreme,
· prezența alergiilor, rinitelor și/sau eczemelor,
· istoric familial de astm,
· limitare reversibilă a permeabilității bronhiilor.
Insuficiență cardiacă · raluri buloase de calibru mic bazale,
congestivă · reducerea fracției de ejecție a ventriculului stâng,
· examen radiologic: cord mărit integral,
· edem pulmonar,
· funcțional: restricție nu obstrucție.
 Materiale didactice
• http://sintezeclinice.usmf.md/
• Info studenți: Materiale didactice:
• Examenul clinic și argumentarea diagnosticului. Ghid pentru studenți și
rezidenți.
• Explorările funcţionale ale sistemului respirator.
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică.
• Clinical examination and a case history taking. Pocket guide.
• https://msmps.gov.md/legislatie/ghiduri-protocoale-standarde/
• Protocoale clinice naționale:
• Astmul bronsic la adult.
• Bronhopneumopatia obstructiva cronica.
Vă mulţumesc pentru atenţia
acordată!