ARITMIILE VENTRICULARE

Etiologie:
pe cord indemn: ESV apar frecvent iar frecventa creste cu
virsta
toate cardiopatiile organice:
CIC, IMA, cardiomiopatii, ICC de orice etiologie
HTA cu HVS, etc.
medicamente si toxice: digitala, antiaritmice,
simpaticomimetice, alcool, nicotina, cofeina
diselectrolitemii: hipo- si hiperK+, hipoMg
endocrine: hipertiroidie
stress
Mecanism: - automatism anormal
- postdepolarizari precoce / tardive
- reintrare

2.1 EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

ESV: depolarizri premature cu origine ectopic (sub bifurcaia his) ale
miocardului V

pot fi: sporadice, repetitive (dublet, triplet), grupate (bigeminism,

trigeminism)
la B fr BCV, EXV nu se asocia cu creterea mortalitii i a
morbiditii CV
la B cu BCV, EXV frecvente peste 10 pe ora, mai ales daca sunt
complexe (polimorfe, precoce, bigeminate) se asociaz cu creterea
mortalitii; riscul crete n caz de asociere cu disfuncie de VS si fenomen
R/T
Tablou clinic:
clinic: B asimptomatic sau cu palpitaii simptomatice
ex. obiectiv: btaie precoce cu dedublarea ambelor zgomote cardiace
determinat de asincronismul ventricular; uneori deficit de puls; accentuarea
suflurilor sistolice la prima btaie postextrasistolic.
EKG: - QRS larg, > 0.12, deformat
- pauza posextrasistolic este compensatorie complet
ESV

- pot fi monomorfe sau polimorfe

- au cuplaj fix (survin toate la aceeai distan fa de sistola precedent)
- pot fi precoce sau tardive
cele precoce pot s se suprapun peste ramura ascendent a undei T
(faza vulnerabil) i s induc FiV (fenomen R/T)
ESV fr cuplaj fix pot fi expresia unei parasistolii ventriculare (centru
parasistolic = centru ectopic ventricular care nu este descrcat de ctre
stimulul sinusal, deoarece este aprat de un bloc de intrare).

EKG normala, EXV, TS, artefact

Complexitatea ESV: clasificarea LOWN

(ordoneaz ESV n ordinea gravitii lor poteniale)
Clasa LOWN
0
1
2
3a
3b
4a
4b
5

fr ESV
< 30 ESV / or
> 30 ESV / or
ESV polimorfe
bigeminism
dublete, triplete
Tahicardie ventricular
fenomen R/T

Tratamentul EXV:
cele benigne (izolate si asimptomatice) n absena unei BCV nu se
trateaz
n BCv avansate, EXV frecvente si polimorfe se asociaz cu creterea
riscului de MSC; ele se trateaz pentru a elimina sau reduce frecvena acestor
EXV
BB n: anxietate, PVM, tireotoxicoz
atenie la efectele proaritmice ale drogurilor AA evideniate de studiul
CAST, mai ales n BCV cronice

2.2. TAHICARDIA VENTRICULAR

Definiie = patru sau mai multe depolarizri succesive de origine ventricular (cu
originea sub bifircaia hisian), cu o frecven > 100/min (100-250)
activitatea cardiac este regulat sau numai uor neregulat
TV nesusinut = TV cu accese care dureaz < 30
TV susinut = TV care dureaz mai mult.
Tablou clinic: asimptomatic sau palpitaii, angor, semne de IC; n general,
tabloul clinic are o compromitere hemodinamic important
- aspectul clinic este datorat substratului etiologic, frecvent fix
anatomic (b cardiace structurale, IM, BCI complicat, CMPD,
tulb.metabolice, toxicitatea la droguri, S.QT prelungit); se adaug:
rata ventricular, durata T, boala de baz (extindere, durat,
complicaii), pierderea contribuiei atriale la umplerea V, activare V
cu secven anormal (cauze pentru apariia DC mic)
- hipoTA, AP de decubit, IVS, sincop: T rapid, IM ca boala de
baz cu disfuncie miocardic sever sau/i b.avansate cerebrovasculare; totusi aspectul de stabilitate hemodinamic nu exclude
dg de TV

Ex. obiectiv:
tahicardie regulat, dedublarea ambelor zg. cardiace; T este doar uor
neregulat uneori; frecvent debutul T este brusc si este iniiata frecvent de
o EXV
activitatea A poate fi disociat de activitatea V, sau atriile sunt depolarizate
retrograd
dac exist disociaie AV: Zg.I are intensitate variabil (sugereaz
disociaia AV), Zg. Korotkov au intensitate variabil
manevrele vagale sunt ineficiente
EKG: se observ EKG in RS si TV:
complexe QRS lrgite i deformate succedate la intervale regulate /
aproximativ regulate, cu o frecven > 100/min;
complexele sunt regulate sau neregulate (TV monomorf sau poliform)
sau bidirectionale (alternarea amplitudinii si a axei complexului QRS, QRS
mai ales cu aspect de BRD III)
eventual disociaie AV, capturi ventriculare, complexe de fuziune

EKG in RS ce favorizeaz dg de TV:

disociaia AV este prezent complex QRS prelungit, cu aspect de BRD sau
BRS tipic
durata complexului QRS este peste 0,14-0,16 sec in absena tratamentului
antiaritmic
disociaie AV (cu sau fr batai de fuziune sau capturi) sau conducere
retrograd variabil
axa QRS are aspect de deviaie axial stg, n prezena aspectului de BRD
III, cu aspect de complex mono sau bifazic n V1 sau aspect de RS sau QS
n V6
deviaie axial stg extrem n prezena aspectului de BRS III i cu:
o unda R larg in V1 sau V2 peste 0,04 sec
o debutul QRS la vrful undei S n V1 sau V2 peste 0,07 sec
o unda Q n V6
concordana caracterului QRS n toate conducerile precordiale (toate
defleciunile sunt pozitive sau negative)

TV

TV nonsustinuta, IMV inferior

Dg. diferenial: tahicardie supraventricular cu bloc, S. WPW

o TV apare mai ales in b.cardiace structurale importante
o dac morfologia QRS seamana in RS si TV este probabil TPSV cu
conducere aberant
o dac apare o T cu complex larg si bizar i care este o T neregulat,
este o mare suspiciune cu FiA cu conducere prin tracturi de bypass
AV
o complex QRS mai larg de 0,20 sec este necomun TV doar daca
nu este indus de droguri AA dar apare frecvent n S.WPW
o verapamilul iv. opreste TPSV ce implic jonciunea AV, dar nu si
TV; deci poate diferenia TV de TPSV cu bloc sau cu conducere
aberant; dar, verapamilul n TV poate precipita oprirea cardiac
Tratamentul n TV:
- este urgen mecical
- forma susinut: stimulare programat sau pacing rapid (rezultate
bune n 75% din cazuri); poate fi iniiat, terminat si evaluat
farmacologic prin stimulare programat
- TV polimorf recurent la B cu S.QT prelungit congenital, TV
simptomatice

Prognosticul:
o este dependent de boala de baz
o daca este susinut i apare n primele 6 luni dup un IMA are un
prognostic prost, dar mai bun daca TV este nonsusinut
o B cu TV uniforma si fara bCV are un prognostic bun si risc mic de
MSC; se trateaz cnd sunt simptomatice cu BB, verapamil, AA din
clasa IA, IC si III
o B cu TV simptomatic, cu compromitere hemodinamic i BCV
(ISM, ICC, b.cerebrale avansate) avansate: oc electric sincronizat
o B. cu TV bine tolerat subiectiv si b.oranice cardiace primesc
droguri (procainamid: rarete TV sau o termin) sau overdrive
pacing (stimulare programat) sau pacing antitahicardic (ICD)

2.3. TORSADA VRFURILOR (twisting of the points)

A. este o form special, nesusinut si polimorf de TV, cu risc de FiV, n
care:
multe
cauze:
intervalul QT al EKG bazale este alungit (mai
hipopotasemie, hipomagneziemie, droguri AA, mai ales chinidina,
fenotiazine, antidepresive triciclice, b cerebra-vasculare, bloc AV III sau
alte bradiaritmii, etc.)
complexele ventriculare anormale ce alctuiesc tahicardia i
schimb mereu forma (amplitudinea, lungimea ciclului, axul) ntr-un
mod stereotip, astfel nct
vrfurile complexelor QRS oscileaz
gradat i succesiv, deasupra i sub linia
izoelectric
B. apariia lor este favorizat de diastolele lungi din BAV gr. II-III, S. de QT
prelungit
C. bolnavii pot avea repetate episoade de TV nesusinut, cu sincope;
o mai mult, pot muri subit prin FiV
D. tratament:
o ridicarea fact.adjuvani si precipitani, corectarea tulb.metabolice,
eliminarea drogurilor ce prelungesc interv.QT
o adm de sulfat de Mg iv. sau fenitoin (ac. de scurtare a interv.QT)
o BB la B cu interval QT prelungit congenital
o overdrive pacing, atrial si ventricular
o simpatectomie cervicotoracic n S.de QT prelungit congenital
E. se difereniaz de o forma de T.polimorf cu interval QT normal la B cu
BCI care este iniiat de EXV cu aspect R/T, cauzat de reintrare;
se trateaz cu AA din clasa I si III, si condiiile acute CV
(ISM)
F. se difereniaz de ritm idioventriculat accelerat:
se mai numete TV lent, are frecvena de 60-120
bti/min, apare n BCV grave (IMA in timpul reperfuziei,
operaii cardiace, mai ales bypass, CMP, droguri, febra,
intox.digitalic); poate apare si pe cord normal; frecvent este un
ritm tranzitor si nu induce compromitere hemodinamic;
atropina poate accelera rata sinusala care oprete aritmia V

Torsada virfurilor, IMA anterior posibil

2.4. FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

2.4.1. Flutterul ventricular
este o aritmie V rapid (> 250 bti/min), monomorf i regulat cu
oscilaii ample:
- are consecine hemodinamice importante (sincop)
- dg. diferential: FiA i FA cu rspuns 1:1 din S. WPW, torsada vrfurilor
- degenereaz de obicei n FiV.

2.4.2. Fibrilaia ventricular

este o depolarizare ventricular anarhic i grosier (ondulaii variate n
form, contur, amplitudine, frecven) ce conduce la pierderea activitii
mecanice ventriculare (hemodinamic echivaleaz cu oprirea cardiac);
apare mai ales la B cu BCV grave, mai ales ischemice, dup unele droguri
AA, mai ales cele care prelungesc interv.QT, hipoxie avansat, S.WPW cu Fia
cu AV rapid, accidente electrice
clinic: rapida pierdere a starii de constien urmat de deces, dac nu se
intervine extrem de rapid
EKG:
episodul este iniiat de TV rapid sau de EXV cu fenR/T; are prognostic
bun doar FiV din IMA aparut n primele 48 ore, dac este tratat promt prin
soc electric; este recurent n primul an dup primul episod cu risc mare de
MSC
traseu ondulat cu unde de dimensiuni diferite, deflexiunile obinuite sunt
disprute
exist FiV cu unde mari (frecven < 600/min) care evolueaz spre FiV cu
unde
mici i frecven ridicat.
Etiologie: - poate apare pe cord intact (excepional)
- cardiopatii severe (cel mai frecvent CIC, IMA)
Mecanism: - stimulul declanator: ESV precoce (cu fenomen R/T) sau tardiv
- ntreinere: circuit de reintrare

IMA anterior, ritm idioventricular accelerat intermitent

2.5. RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

secven de QRS lrgite i deformate cu o frecven de 70-125/min.
evolueaz n accese recidivante, bine tolerate hemodinamic.
Etiologie: IMA (aritmie de reperfuzie), intoxicaie digitalic, BAV grd. III etc.
nu necesit tratament.

2.6. SCPAREA VENTRICULAR I RITMUL IDIOVENTRICULAR

2.6.1. Scparea ventricular apare n bradicardiile sinusale, bloc sinoatrial,
disociaie AV, fiind totodat un fenomen secundar (pasiv)
EKG: complex QRS lrgit, deformat, aprut tardiv.
2.6.2. Un ir de scpri ventriculare constituie ritmul idioventricular.
tratamentul este al tulburrii de fond.
PROGNOSTICUL ARITMIILOR VENTRICULARE depinde de:
1. caracterele aritmiei;
2. prezena sau absena cardiopatiei organice, i n special de disfuncia
VS
Astfel exist:
a) aritmii ventriculare benigne: survin de obicei pe un cord indemn (cel
mai frecvent
ESV monomorfe, rare)
b) aritmii ventriculare potenial maligne: apar de regul pe cord
patologic.
imbrac aspect de : ESV cls. III - IV Lown, TV nesusinute
de obicei sunt asimptomatice i bine tolerate hemodinamic
pot anuna ns, ARV maligne sau morte subit, mai ales cnd survin n
IMA, intoxicaii
digitalice, insuficien cardiac.
c) aritmii ventriculare maligne
cuprind: TV susinut, tosada vrfurilor, FiV
sunt prost tolerate hemodinamic (sincop oc)
au prognostic vital imediat sever.

TRATAMENTUL ARITMIILOR VENTRICULARE

a) Tratamentul aritmiilor ventriculare benigne
obiectiv: ameliorare simptomatic (dispariia palpitaiilor): implicit, cele
asimptomatice
nu impun tratament antiaritmic
se face prin - ndeprtarea factorilor cauzali (cafea, alcool, fumat, stress)
- beta-blocante n doze mici
- eventual antiaritmice cls. I: chinidin, dizopiramid
- tranchilizante: meprobamat, diazepam, extraveral
b) Tratamentul aritmiilor potenial maligne
obiectiv: prevenirea FiV i a morii subite
atitudinea terapeutic trebuie s in cont de fondul patologic cardiac
peste care survine aritmia; i mai ales, de unii factori considerai ca avnd
importan prognostic: testul de efort, monitorizarea EKG tip Holter i mai
ales determinarea Fe a VS.

Situaii speciale:
a) ESV din IMA:
apariia ESV ndeplinind criterii de gravitate impune administrarea de
Lidocain (Xilin 1%) astfel:
bolus de 1 mg/kg

dac AR nu dispare in 2 -5 se administreaz 1 nou bolus de 0,5

mg/kg.
n caz de rspuns favorabil se continu cu pev. 2 - 4 mg/ml.
n caz de eec se administreaz: procainamid, mexitil, amiodaron
asocierea sulfatului de Mg i.v. este util.
b) Tratamentul accesului de TV
- reprezint o extrem urgen
- algoritm:

Tahicardie paroxistic susinut

Puls prezent

Puls absent
Cardioversie

Stare stabil

Stare stabil

Oxigen
Oxigen

200 jouli

Asigurarea unei ci
de acces venoase

Cardioversie
360 jouli

Lidocain
1 mg/kg
Lidocain 0.5
mg/kg la 2-5 min
pn la conversie
sau atingerea dozei
de 3 mg/kg.
n caz de eec
Procainamid i.v.
sau
Amiodaron i.v. sau
Mexiletin i.v.

Asigurarea unei ci
venoase de acces
Lovitur cu pumnul
(dac nu exist: sincop,
oc, EPA)
Cardioversie 50 jouli
Cardioversie 100 jouli
Cardioversie 200 jouli
Cardioversie 360 jouli
Dac TV se repet, se
face lidocain sau
bretiliu i se repet
cardioversia

Doze, droguri:
procainamid 100 mg n 5 min pn la oprirea aritmiei sau atingerea
dozei de 1 g.
amiodaron 300-450 mg lent i.v.
mexiletin 25 mg/min pn la 100-250 mg.
bretiliu tosilat 300 mg i.v.
c) Tratamentul TV digitalic
- ndeprtarea digitalei
- difenilhidantoin sau Xilin i.v.
- uneori e util sulfat de Mg i.v.
-dac e posibil se administreaz digibind (fragmente FAB de anticorpi
antidigoxin),
400 - 800 mg pev.
- corectarea hipopotasemiei
se continu tratamentul cu Fenitoin per os.

d) Tratamentul torsadei vrfurilor

n BAV cu S. Adams-Stokes: se administreaz atropin i.v.,
Izoproterenol n
pev. i / sau se inser un pacemaker
n S. QT prelungit, dobndit: Sulfat de Mg 2 g i.v. lent urmat de
pev. de 3 20
mg / minut.
profilaxia se face prin eliminarea drogului incriminat, sruri

de potasiu
i Mg per os
in S. QT prelungit congenital: BB sau simpatectomia cervicotoracic stng
sunt utile pentru profilaxia aritmiei.
e) Tratamentul FiV
o este o urgen extrem
o singurul tratament este defibrilarea electric
dac bolnavul e monitorizat, FiV poate fi diagnostic practic instantaneu; se
va aplica imediat EE 200 jouli fr alte msuri de reanimare
dac nu rspunde se poate repeta de mai multe ori EE cu energie
progresiv crescnd (200 - 300 - 400 J)
dac nu se obine defibrilarea, se administreaz adrenalin 1 mg sol. 1
o
/oo i.v. i se repet ocul; apoi se poate administra lidocain i apoi bretiliu
tosilat 5 mg / kg, fiind urmat de fiecare dat EE 360 - 400 J.

La bolnavii nemonitorizai, secvena aciunilor este:

o lovitur cu pumnul n regiunea precordial
o masaj cardiac extern i respiraie asistat
o nregistrarea EKG
o dac se confirm FiV, EE repetat ca mai sus
o dac oprirea cardiac a durat mai mult, se administreaz
bicarbonat de Na 1 mEq/kg i.v., apoi EE
o dac defibrilarea reuete se continu tratamentul cu lidocain
(bolus apoi PEV).
Prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare maligne
tratamentul bolii de fond (optimizarea tratamentului C.I., al
I.C.)
tratament antiaritmic.

Prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare maligne

tratamentul bolii de fond (optimizarea tratamentului C.I., al
I.C.)
tratament antiaritmic.
1) Abordare empiric (alegerea unui drog eficare cu un minim de efecte
adverse)
amiodarona 200 - 400 mg / zi (se va asocia tratament de

fond al cardiopatiei: BB, IECA, nitrai, revascularizarea miocardului,

etc.)

alternative: sotalol, eventual propafenon.

2) Abordare neinvaziv: urmrirea tratamentului antiaritmic prin prob de efort
repetat i EKG Holter;
bolnavii la care se identific un tratament farmacologic eficace au un
prognostic vital mai bun.
3) Abordare invaziv: permite obinerea unor rezultate superioare, necesit
faciliti diagnostice i terapeutice costisitoare.