Ventilatia mecanica

non-invaziva

Carmen Dragu medic rezident pneumolog

Introducere

 Ventilatia mecanica non-invaziva se refera la administrarea de suport

ventilator extern fara necesitatea existentei unei cai artificiale de intubatie
ex traheostoma.

Ventilatie mecanica invaziva VS. Ventilatie mecanica non-

invaziva
Tipuri de VMNI

Cu presiune negativa

Cu presiune pozitiva

VMNI cu presiune negativa
 Principiul a fost folosit pentru functionarea plamanilor de otel utilizati la scara larga
in marile epidemii de poliomielita – aparat considerat acum de domeniul istoriei.
 Este vorba de un aparat care acopera intreaga cutie toracica pornind de la gat si
functioneaza pe principiul vacuumului creand presiune subatmosferica in plamani
prin scaderea presiunii din jurul cutiei toracice, astfel permitand expansiunea pasiva
a peretelui toracic si descensionarea diafragmului. Expirul se realizeaza pasiv.
Rolul modern al VMNI cu presiune negativa[1] – multiple studii fara
concluzii definitive, date insuficiente

acidoza respiratorie severa

alterarea starii de constienta
deformitate faciala severa – imposibilitatea tolerarii unei masti faciale
claustrofobie severa
hipersecretie de mucus

[1].http://erj.ersjournals.com/content/
20/1/187
Oscilator Hayek

 Exemplu de ventilator modern cu presiune negativa – o “jacheta”

de material flexibil ce se ancoreaza pe peretele toracic al
pacientului, ce livreaza presiune negativa in timpul inspirului si
presiune pozitiva in timpul expirului. Astfel realizeaza oscilatia si
vibratia peretelui toracic.
VMNI cu presiune pozitiva
 Presupune administrarea de ventilatie cu presiune pozitiva printr-o interfata ( masca
faciala totala, masca nazala, casca) non-invaziva.
Indicatii
Simptome
 Dispnee
 Acidoza respiratorie hipercapnica
 Hipoxemie
 Tahipnee
 Respiratie ce antreneaza muschii accesorii

Afectiuni
 BPOC +/- exarcerbare Insuficienta respiratorie post-chirurgical
 SAS/SASO Fibroza chistica
 Insuficienta respiratorie hipoxemica Fracturi costale
 Edem pulmonar de cauza cardiogenica Astm
 SDRA Pneumonie
* dezintubare precoce + VMNI vs. intubare prelungita –
metaanaliza insumand 530 de pacienti ce a relevat scaderea
mortalitatii si a incidentei de pneumonie post-intubare in cazul
dezintubarii precoce si folosire de VMNI. [2]
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2685438/

* VMNI + oxigenoterapie vs oxigenoterapie singulara– VMNI

imbunatateste oxigenarea in perioada post-chirurgicala pentru
afectiuni din sfera cardiologica, comparativ cu folosirea doar a
oxigenoterapiei de sine statatoare [3]
[3] http://reference.medscape.com/medline/abstract/19082322
Avantaje
Reducerea ratei respiratorii <24 respiratii/minut
Reducerea dispneei
Normalizarea EMG diafragmatica
Scaderea presiunii transdiafragmatice
Imbunatatirea oxigenarii
Reducerea hipercapniei
Reducerea efortului respirator efectuat de pacienti
Amanarea sau anularea necesitatii de intubare
Reducerea timpului de recuperare post-operatorie /
post-intubare
Contraindicatii
Pacient inconstient / coma
Stop cardiac
Stop respirator
Epilepsie
Arsuri tract respirator superior
Traumatisme recente regiune superioara corp
Insuficienta hemodinamica
IMA
Afectiuni ce compromit integritatea tractului respirator – angioedem /
soc anafilactic / neoplasme de dimensiuni mari ce obstrueaza caile
respiratorii / chirurgie recenta sfera ORL
Pneumotorax nedrenat
Emeza incontrolabila
HDS
Ce tip de interfata trebuie ales?
 Cea mai mica marime de masca care se potriveste structural pacientului
 Curelele ce tin masca in loc trebuie sa fie destul de stranse sa nu permita aerului sa scape in
exterior, dar nu destul de stramte sa formeze escare de presiune/ necroza de presiune.
 Reper ideal de masca – cea care permite glisarea a 1 sau 2 degete intre curea si pacient.
 Nicio masca nu prezinta superioritatea clinica demonstrabila fara echivoc
Masca orofaciala recomandari
 Pacienti mai putin complianti
 Grad de severitate ridicat al bolii de baza
 Particularitati osoase faciale pacient

DAR
 Risc de claustrofobie
 Impiedica vorbirea si tusea eficienta
 Risc de aspiratie in caz de emeza

Masca nazala
 Pacienti complianti
 Grad de severitate mai redus al bolii de baza
 Permite vorbirea si tusea eficienta
 Risc mai redus in caz de emeza
 Toleranta mai buna fata de masca orofaciala

DAR
 Scapari de aer importante
Ce tip de modul trebuie ales?
C-PAP = Continuous positive airway pressure
 Ventilator ce administreaza flux de aer la aceeasi presiune atat in inspir cat si in expir

Bi-PAP = Bilevel positive airway pressure

 Ventilator ce este presetat cu 2 nivele diferite de presiune: IPAP (inspiratory positive
airway pressure) si EPAP (expiratory positive airway pressure).
 Compenseaza mai bine scaparea prin masca a fluxului de aer
 3 tipuri:
 suport presional – aparatul livreaza flux de aer la o anumita presiune in timpul
inspiratiei de fiecare data cand pacientul initiaza o respiratie
 control de presiune – aparatul livreaza automat un numar presetat de respiratii pe
minut la o presiune standart
 Presiune oscilanta- aparatul livreaza flux de aer la presiuni diferite in timpul
inspirului si expirului
 VMNI in BPOC
Efecte favorabile in patologia BPOC: ajuta muschii in efortul respirator, descresc rata respiratorie, scade
implicarea muschilor diafragmatici in actul respirator  imbunatatesc oxigenarea, reduc hipercapnia,
minimizeaza dispneea.
Pacienti tinta pentru VMNI – Acidoza respiratorie hipercapnica cu PH situat intre 7.2 si 7.3. Eficienta
medie pentru pacientii cu PH 7.3-7.35 si fara niciun beneficiu aditional pentru PH peste 7.35

* VMNI de prima intentie exacerbare BPOC – studiu Cohrane care indica o reducere in mortalitate,
scaderea necesitatii intubarii si marirea eficientei tratamentului daca VMNI este aplicat precoce in
tratamentul exacerbarilor BPOC [4]
[4]http://reference.medscape.com/medline/abstract/12543832 [4]

* BI-PAP vs C-PAP – imbunatatire clinica mai rapida la pacientii in exacerbare BPOC tratati cu Bi-PAP
vs C-PAP [5]
[5][https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706602/]

*Studiu Egipt 2012 Bi-Pap vs C-pap – Bi-PAP s-a dovedit superior datorita imbunatatirii ratei
respiratorii in exacerbari BPOC, a redus timpul de spitalizare si timpul de dependenta de VMNI si a
normalizat mai rapid valori pCO2 si pO2.[6]
[6] https://www.somnosure.com/blog/cpap-vs-bipap-for-copd-which-is-best
 Insuficienta respiratorie hipoxemica

Efecte pozitive asupra patologiei: faciliteaza oxigenarea capilarelor pulmonare, previne colabarea
alveolelor, permite redeschiderea alveolelor pulmonare, imbunatateste rata transferului gazos,
imbunatateste oxigenarea.

*BI-PAP vs. C-PAP in tratamentul insuficientei respiratorii hipoxemice – nicio diferenta clinica
[7.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726226/
Nicio diferenta privind necesarul de VNMI intre grupul de pacienti tratati cu Bi-pap si cei cu C-PAP
[8]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2016241/pdf/11228026.pdf

* VMNI vs VMI – timp de spitalizare mai scurt pentru cei supusi la VMNI, rata de supravietuire de
53% intubati vs. 72% pentru VMNI, 66% complicatii grave intubati vs. 38% VMNI, rata de infectii
nosocomiale ex. Pneumonie si sinuzita mai scazuta VMNI vs intubati.[9]
[9] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808133390703#t=article
SAS
Efecte pozitive: mentine caile aeriene deschise in timpul somnului, regleaza ciclurile de somn reducand
astfel simptomele de somnolenta diurna, imbunatateste calitatea vietii pacientului, scade nivelul tensiunii
arteriale [10], mareste productivitatea si nivelul de vigilenta

[10] Barbe F, Duran-Cantollage J, Capote F, et al. Long-term effect of continuous positive airway pressure
in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:718–726.

*SASO + Fia – metaanaliza a 7 studii insumand 1087 de pacienti ce demonstreaza scaderea cu 42% a
riscului de recurenta a unui episod de fibrilatie atriala paroxistica la pacientii suferinzi de SASO ce au fost
tratati cu C-PAP la domiciliu. Acest beneficiu persista indiferent daca pacientii au suferit ablatie cu PVI
[11]
[11] http://electrophysiology.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2277227

*Studiu SAVE – C-PAP nu reduce riscul de evenimente cardiovasculare ( stop cardiac, IM, AVC,
insuficienta cardiaca, angina instabila) la pacientii cu tare cunoscute cardiace suferinzi de SASO moderat-
sever. [12]
[12] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606599#t=article

* C-PAP vs. Bi-PAP – efecte clinice similare cu exceptia pacientilor ce prezinta SAS complicat cu BPOC
si/sau sindrom de hipoventilatie unde Bi-PAP este considerat superior[13]
[13] http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611198903833
Edem pulmonar acut de cauza cardiogena

Efecte asupra patologiei: scade presiunea ventriculara transmurala, creste presiunea

intratoracica, reduce intoarcerea venoasa, reduce presarcina, scazand astfel congestia
vasculara pulmonara, edemul interstitial si diminueaza acumularea de lichid alveolar.

C-PAP sau Bi-PAP? Nu exista consens

*Studiu randomizat 290 pacienti – niciun beneficiu Bi-PAP fata de tratamentul standart
actual C-PAP [14][15]
[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1550921/
[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23928327

* Avantaje Bi-PAP datorita eficientei marite in a imbunatati functia diafragmatica,

reducerea efortului respirator si imbunatatirea functiei cardiace vs. C-PAP [16]
[16] http://pmj.bmj.com/content/81/960/637.full#ref-41
Complicatii
Ulceratii
Necroza de presiune
Iritatie oculara
Congestia sinusurilor
Aerofagie
Distensie abdominala
Hipotensiune (rar)
Risc de pneumonie de aspiratie in caz de emeza
Barotrauma
Pneumonie indusa de ventilator
Concluzii
VMNI este o terapie indispensabila, ce
permite evitarea complicatiilor uneori
grave ale intubarii, reduce durata de
spitalizare si imbunatateste calitatea vietii
si prognosticul in multiplele boli in care
este folosita.