Sunteți pe pagina 1din 46

ULCERUL

DUODENAL
Duodenul este partea fixă a intestinului subţire.
capul pancreasului vase mezenterice suprarenală stângă
vena portă superioare rinichi stâng
triadă portală a. hepatică proprie trunchi celiac mezocolon transvers (margini secţionate)
CBP a. splenică colon transvers (secţionat)
lig. hepatoduodenal
flexură colică
ficat (secţionat) stângă (splenică)

suprarenală dreaptă
pilor

rinichi drept

mezocolon transvers
(margini secţionate)

flexură colică dup


dreaptă (hepatică)
ă
colon transvers
(secţionat) Net
ter

colon ascendent

m. psoas mare

duodenul
in situ duoden I colon descendent
plică duodenală inferioară şi
duoden II VCI AMI reces duodenal inferior
DUODEN duoden III flexură duodenojejunală şi jejun (secţionat)
duoden IV aortă abdominală
rădăcina mezenterului (margini secţionate)
Elemente descriptive:
a) anatomic → se descriu 4 părţi:
 - parte superioară (duoden I, bulb duodenal, duoden subhepatic)
direcţie orizontală
se întinde de la pilor până la flexura superioară a
duodenului
intraperitoneală

 - parte descendentă (duoden II, duoden prerenal)


direcţie verticală
se întinde de la genunchiul superior al duodenului
până la flexura inferioară a acestuia

 - parte orizontală (parte inferioară, duoden III, duoden preaortic):


se întinde de la flexura inferioară a duodenului până la
rădăcina mezenterului

 - parte ascendentă (duoden IV): se întinde de la rădăcina


mezenterului până la flexura duodeno-jejunală.
 b) chirurgical → se descriu 2 părţi:
 - parte mobilă, intraperitoneală (bulbul duodenal);
 - parte fixă, retroperitoneală, fixată de circumferinţa capului pancreasului.

a.hepatică proprie
v. portă hepatică
a. gastroduodenală
CBP
a. gastrică dreaptă

lig. hepatoduodenal a. hepatică comună


orificiu piloric
flexură duodenală superioară
CBP

duct pancreatic accesor


prima porţiune (I) duodenală superioa-ră (bulb (Santorini)
duodenal, fără plici circulare)
duct pancreatic
porţiune descenden-tă (II) principal (Wirsung)
a duodenului

papilă duodenală mică


(inconstantă) flexură duodeno-jejunală

pliuri circulare (valvule jejun


Kerckring)

papilă duodena-lă duoden - raporturi şi


mare (Vater) aspect al mucoasei
pliu longitudinal
porţiune ascendentă (IV) a
duodenului
cap pancreatic

flexură duodenală inferioară AMS şi VMS

porţiune inferioară (III,


orizontală) a duodenului după Netter
 ULCERUL DUODENAL

 Definiţie:
pierdere de substanţă a învelişului duodenal
ce depăşeşte musculara mucoasei

 datorită mecanismului de apariţie


asemănător, topografiei învecinate şi
conduitei terapeutice similare, este
prezentat de mulţi autori împreună cu ulcerul
gastric, sub numele de boală ulceroasă
(ulcer peptic gastroduodenal).
 Etiologie:
ulcerul duodenal este un tip de boală peptică produs de
dezechilibrul dintre secreţia clorhidro-pepsinică (excesivă)
şi mecanismele de apărare ale mucoasei duodenale (în
limite normale) → diferit faţă de ulcerul gastric

inflamaţia poate fi precipitată de aspirină, AINS etc.

ulcerul duodenal este obişnuit asociat cu prezenţa


Helicobacter pylori în stomac (riscul apariţiei ulcerului
duodenal, de 5-10% în populaţia generală, ajunge la 10-
20% în cazul prezenţei infecţiei cu H.p.)

alţi factori de risc sunt: fumatul, vârsta


Epidemiologie:

 necunoscut până în secolul XIX, prevalenţa sa a început să crească


constant în ţările occidentale, cu un maxim atins în jurul anului 1955

 declin constant al ratelor de diagnostic şi spitalizare pentru această


patologie

 acest aspect al evoluţiei epidemiologice a ulcerului duodenal [UD]


contrastează cu rata de spitalizare mai degrabă stabilă înregistrată în cazul
ulcerului gastric.

 Ulcerul duodenal [UD] este de 2-3 ori mai frecvent în populaţie decât
ulcerul gastric [UG], cu o predominanţă netă a sexului masculin (M:F =
3:1).

 Datorat în principal acidităţii crescute intraduodenale, poate fi produs şi


prin acţiunea unor factori predispozanţi (cortizoni, injurie cerebrală,
agresiune chirurgicală, BPOC).

 Localizare predominant bulbară (95%)


Probleme în diagnosticul UD:

 mulţi pacienţi cu UD acut nu manifestă simptomele clasice


ale bolii

 durerea epigastrică este adesea rezultatul unor alte


afecţiuni gastrointestinale superioare (esofagită, gastrită,
pancreatită, duodenită, afecţiune veziculară sau dispepsie
nonulceroasă)

 durerea ulceroasă, cel mai raportat simptom în cadrul UD,


poate fi confundată cu durerea asociată unor condiţiuni
patologice diverse de tipul anginei, etc.

 durerea în sine nu corespunde în mod necesar ulceraţiei,


după cum nici dispariţia ei nu semnifică automat vindecare.
Diagnosticul pozitiv
 se bazează pe: anamneză, examinare fizică, proceduri paraclinice
 se impune descoperirea afecţiunilor medicale coexistente şi a complicaţiilor UD

Anamneză:
a) istoric medical:
 - afecţiuni posibil preexistente:
ciroză hepatică, hepatită
BPOC
boală a arterelor coronariene
anormalităţi endocrine (mai ales hipertiroidism)
litiază renală
artrită reumatoidă, boli reumatoide autoimune, artroze
 - prezenţă anterioară a unei dureri comparabile (cu diagnostic al acesteia) sau a
unui ulcer peptic (cu metode de diagnostic şi tratament urmate, rezultat al
acestora şi eventuale complicaţii)

 b) profil medicamentos
Salicilaţi
AINS (pot să mascheze durerea până la apariţia sângerării)
corticosteroizi (eventual asociaţi cu exacerbare a durerii şi ulceraţie)
antiacide sau antisecretorii
Diagnosticul pozitiv

Anamneză:

 c) istoric social → alcool, fumat, abuz de


substanţe, dietă (estimare a consumului de cafea,
ceai, cola)

 d) factori psihologici: stress-ul şi anxietatea

 e) istoric familial: prevalenţa raportată la rudele de


gradul I ale pacienţilor cu UD variază între 44-
62%.
Simptomatologie:

1. Durere în regiunea epigastrică mijlocie (cel mai frecvent simptom):


Se obiectivează:

 Severitatea: surdă / medie-severă


posibil caracter de arsură, crampă, presiune, senzaţie sâcâitoare sau
senzaţie de foame la 1-2 ore după mese

 Localizarea: medioepigastrică profundă

 Momentul de apariţie: reapare în cursul zilei, în general la 1-2 ore după masă
trezeşte pacientul la 1-2 ore după adormire

 Durata episodului dureros tipic = 15-60 de minute

 Factorii care intensifică sau calmează:


intensificare a durerii după ingestia de salicilaţi, cafea, alcool
(mai ales bere), cola sau sucuri de fructe
calmare promptă după ingestia de alimente (se menţionează
laptele) sau antiacide
Simptomatologie:

 calmarea durerii la mai mult de 5 minute


de la ingestia de alimente sau antiacide
semnalează cel mai frecvent o sursă non-
ulcerativă (inclusiv funcţională)

 apariţia durerii după exerciţiu fizic sau la


15-60 minute după mese = investigare
pentru boală coronariană.
Simptomatologie:
2. Alte simptome:
 - durere nocturnă
 - durere în regiunea dorsală
 - anorexie, greaţă, vomă (mai ales hrană ingerată cu câteva ore
înainte): nu sunt comun întâlnite în UD, ci semnifică mai degrabă
un carcinom gastric, o penetrare în pancreas sau o stenoză
pilorică;
 - intoleranţă alimentară
 - hematemeză, melenă: semnifică HDS importantă → necesită
investigare imediată;
 - foame postalimentară,
 - modificări ponderale: UD se prezintă mai frecvent cu câştig
ponderal datorat ingestiei crescute de hrană în scopul calmării
durerii; indivizii suspectaţi de UD care raportează pierdere
ponderală semnificativă trebuie să fie mai curând investigaţi
pentru carcinom gastric, UG sau UD obstructiv.

Există situaţii în care simptomatologia poate lipsi, UD fiind


descoperit întâmplător cu ocazia investigaţiilor cu altă viză.
Examen obiectiv:
 a) examen general:

- evaluare de afecţiuni hepatice coexistente

- măsurare a înălţimii, greutăţii şi a semnelor


vitale (cu posibilă modificare ortostatică)

- evaluare de afecţiuni pulmonare coexistente


(incidenţa ulcerului peptic este crescută la
pacienţii cu BPOC)

- evaluare a eventualei pierderi sangvine (în


cazul raportării de hematemeză sau melenă)
Examen obiectiv:
b) examen local:
- palpare şi auscultaţie abdominală:
semne de iritaţie peritoneală generalizată: (perforaţie
gastrointestinală, cu peritonită)
durere la palpare
semn Blumberg
apărare musculară
contractură musculară
„abdomen de lemn”
diminuare până la absenţă a zgomotelor peristalticii
intestinale
hepatosplenomegalie
ascită
masă tumorală abdominală

- examinare rectală: tuşeu rectal


- test pentru depistarea sângerărilor oculte Haemocult
Proceduri diagnostice:

 În cazul pacienţilor sub 45 de ani ce prezintă simptome


ulceroase tipice şi nu asociază afecţiuni organice
concomitente, simptome sistemice, anemie, hematochezie
sau istoric familial de complicaţii ulceroase, se poate trece
direct la instituirea terapiei antisecretorii

 evaluarea suplimentară este necesară numai în caz de lipsă


de răspuns la terapie, apariţie a recidivelor sau dezvoltare a
simptomelor adiţionale ce sugerează faptul că diagnosticul
prezumptiv de ulcer peptic necomplicat a fost incorect.

 În restul cazurilor, se impune efectuarea de investigaţii


paraclinice ce au ca scop susţinerea sau confirmarea
diagnosticului de UD, precum şi obiectivarea complicaţiilor
existente
1. Examene de laborator:
 - identificare a grupului sangvin şi a Rh-ului;
 - hemogramă (Hb, Ht) → eventuală anemie;
 - biochimie sangvină:
Gastrinemia la pacienţi cu
hipercalcemie
ulcere multiple posibil şi postbulbare
eşec al terapiei medicale
recurenţă ulceroasă
ulcer asociat cu diaree sau steatoree
nivelul crescut poate fi semn al prezenţei de:
gastrinom – sindrom Zollinger-Ellisson
MEN I – sindrom Wermer
anemie pernicioasă
lăsare pe loc a antrului după o rezecţie gastrică

Amilazemia = exclude interesarea pancreatică în cazul suspectării


perforaţiei sau penetrării UD

 - căutare a unei eventuale sângerări oculte în scaun.


 2. Investigaţia radiologică:

a) tranzitul baritat esogastroduodenal:

 poate evidenţia ulcere bulbare, dar posibil şi postbulbare sau pilorice


 ulcerele superficiale nu pot fi văzute radiologic
 cel mai frecvent sunt ulcere mici (diametru de 3-10 mm), dar pot să
prezinte dimensiuni chiar mai mari de 20-30 mm
 obişnuit sunt bine definite, cu formă rotundă, eliptică sau liniară
 se pot întâlni şi ulcere multiple, ce pot realiza aspectul clasic de ulcer
„în oglindă” sau „kissing ulcers”
 în stadii avansate se pot obiectiva stenoză pilorică (complicaţie a UD)
sau deformări ale bulbului duodenal („în clepsidră”, „în treflă” → stadiu
de vindecare)

b) radiografia abdominală simplă: evidenţiază pneumoperitoneul


Ulcer bulbar Ulcer duodenal vechi Ulcer postbulbar

Ulcer
Pneumoperitoneu
duodenal
cicatrizat;
deformare
3. Endoscopia digestivă superioară:
 este necesară în multe cazuri pentru identificarea leziunii ulceroase
 are sensibilitate şi specificitate net superioare explorării radiologice în cazul UD
 Permite prelevare de biopsii antrale pentru obiectivare a posibilei prezenţe a
Helicobacter pylori
indicaţiile EDS :
 HDS
 descoperire radiologică a unui UG
 imagine radiologică echivocă
 simptome ulceroase atipice în prezenţa unei radiografii negative
 suspiciune de UD la o femeie cu sarcină posibilă sau confirmată
 lipsă de răspuns la terapia empirică ce sugerează posibila existenţă a unei
esofagite sau a altei afecţiuni ce mimează un UD
 existenţă a indicaţiei chirurgicale pentru UD
 precauţie în efectuarea EDS la pacienţii cu boală pulmonară severă
preexistentă sau boală coronariană instabilă (risc de complicaţii
cardiopulmonare severe)

 aspecte particulare endoscopice ale UD:


UD rotund
UD cu contur neregulat
salamy ulcer (ulcer punctiform cicatricial cu pliuri convergente)
UD liniar.

ulcer bulbar posterior kissing ulcers


Ulcer duodenal acut
Ulcer duodenal acut în cadrul unui sindrom Zollinger Ellison
 4. Studiul secreţiei gastrice:
pacienţii cu UD intratabil la terapia medicală
se suspectează un sindrom Zollinger-Ellisson (în prezenţa unui nivel seric
al gastrinei echivoc sau crescut)

 5. Evaluarea posibilei etiologii infecţioase:


- infecţia cu Helicobacter pylori reprezintă o cauză importantă de gastrită şi se
asociază cu UD, UG, dispepsia non-ulceroasă şi cancerul gastric
- găsită pe specimenele biopsice la un procent mare din ulcerele peptice (mai
ales UD);
- colonizarea duodenului cu H.p. se însoţeşte de metaplazie sau heterotopie cu
mucoasă gastrică;
- eradicarea colonizării digestive cu H.p. se însoţeşte de reducerea
semnificativă a ratei de recurenţă a UD;
- infecţia cu H.p. poate fi obiectivată prin:
biopsie cu testare a activităţii ureazice a H.p)
analiză histologică → evidenţiere a H.p. prin coloraţie HE, Giemsa, Genta sau
argentică pe o mucoasă cu modificări de gastrită cronică activă)
testul respirator la uree radioetichetată
identificarea serologică de Ac anti-H.p. (nu diferenţiază între infecţia trecută şi cea
curentă)
testarea antigenică a fecalelor sau salivei → mai puţin folosit.
Complicaţiile UD:

 - obstrucţie (5%) → ocluzie intestinală înaltă;


 - perforaţie ( < 10%), mai frecvent localizată pe peretele anterior
decât pe cel posterior → peritonită;
 - penetraţie ( < 5%) = o perforaţie „sigilată”;
 - hemoragie (15%): exteriorizare mai ades prin melenă decât prin
hematemeză;
 - intratabilitate (eşec al vindecării după 8-10 săptămâni de
tratament medical intensiv sau recurenţă frecventă a UD acut pe
parcursul a 2 ani, în condiţiile unei bune complianţe a pacientului
şi absenţa ingestiei de salicilaţi → posibil gastrinom sau infecţie
cu H.p.).

Profilaxia UD:
evitarea consumului de aspirină şi AINS poate fi utilă în cazul
grupului populaţional cu istoric ulceros
eradicarea Helicobacter pylori prin terapie adecvată poate fi eficientă
în prevenirea şi tratarea bolii ulceroase duodenale ce recunoaşte
H.p. ca agent etiologic.
Management:
Obiective terapeutice în UD acut:
 calmarea durerii
 vindecarea ulcerului
 prevenire şi / sau tratament corespunzător al complicaţiilor
 reducere a recurenţei.

Majoritatea pacienţilor răspund favorabil la terapie medicală promptă şi


intensivă;
rata remisiunii spontane este înaltă, dar rata recurenţei la 1 an poate să
atingă 90% în lipsa tratamentului corespunzător.

Tratamentul chirurgical rămâne în cazul ulcerelor nevindecabile cu


tratament medical sau care dezvoltă complicaţii severe
Se indică tratament chirurgical în cazul pacienţilor care nu îşi pot
permite un tratament medicamentos (antiulceroasele sunt destul de
scumpe), care urmează să călătorească în zone geografice izolate sau
care prezintă intoleranţă psihogenă la tratamentul şi regimul alimentar
antiulceros.
A. Tratamentul medical al UD:
Principiile tratamentului medical:

- măsuri de prevenire individuală:


 evitare a fumatului, alcoolului, ceaiului, cafelei, băuturilor răcoritoare (conţin
cafeină şi cola = substanţe secretagoge ce stimulează secreţia gastrică acidă)
 evitarea aspirinei şi AINS
 reducere a stress-ului
 alimentare sub forma mai multor mese zilnice reduse cantitativ, la intervale
regulate („mese mici şi dese”)
 modificare a dietei (evitare a alimentelor care produc suferinţă epigastrică şi a
cinelor târzii ce pot precipita durerea nocturnă; lactatele pot promova secreţia
acidă, cu suferinţă a pacientului);

- eliminare a Helicobacter pylori prin antibioticoterapie combinată → vindecare a


ulcerului şi diminuare a riscului de recurenţă

- administrare de medicamente ce vindecă ulcerul:


antisecretoare prin mecanism anti-H2 [cimetidină, ranitidină, famotidină]
antisecretoare prin inhibare a pompei protonice [omeprazol, lansoprazol]
antiacide sau citoprotectoare → eficiente la majoritate pacienţilor; poate fi
necesară terapie pe termen lung.
Combaterea acidităţii gastroduodenale:
a) antisecretorii:
 - inhibitori de pompă protonică (capacitatea cea mai mare de inhibare a
secreţiei celulelor parietale gastrice → rate maxime de vindecare şi control
al simptomelor → medicamente de primă elecţie în cazul UD documentat;
indicate şi în tratamentul UG, esofagitei, BERD, sindromului Zollinger-
Ellisson):
omeprazol (20 mg/zi în doză unică, timp de 8 săptămâni)
lansoprazol (15 mg doză unică timp de 8 săptămâni)
esomeprazol (20 mg/zi în doză unică timp de 4-8 săptămâni)
acţiune bacteriostatică pe H.p. (în asociere cu antibiotice anti-H.p.);

 - blocante-H2 (foarte eficiente în calmarea durerii şi promovarea vindecării


UD necomplicat, sunt indicate şi în tratamentul BRGE):
cimetidină, ranitidină (300 mg/zi seara timp de 4-6 săptămâni)
famotidină, nizatidină;

 modern se recomandă administrarea concomitentă a celor două tipuri de


antisecretorii, eventual asociat cu un citoprotector sau antiacid;
Combaterea acidităţii gastroduodenale

b) antiacide

utile pentru controlul simptomatic al durerii în asociere cu antisecretorii):

hidroxid de magneziu (neutralizant potent; însoţit de diaree; contraindicat


în caz de afectare renală severă)

hidroxid de aluminiu (efect neutralizant slab; asociat primului pentru


contracararea diareei; produce hipofosfatemie)

carbonat de calciu (bine tolerat; neutralizant potent; produce


hipercalcemie şi hipercalciurie, cu posibil rebound acid paradoxal după
câteva ore de la administrare)

bicarbonat de sodiu (antiacid eficient, trebuie evitat în caz de HTA,


insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă renală, ascită, graviditate
→ evitare a folosirii bicarbonatului în alimentaţie)
Eradicarea Helicobacter pylori
Antibioticoterapie
 Metronidazol
 Tetraciclină
 Amoxicilină
 Claritromicină
dublă asociere timp de 10-12 zile
concomitent (triplă sau cvadruplă terapie), se începe
administrarea unui antisecretor (cel mai adesea →
omeprazol) şi a unui preparat de bismut coloidal
durata de 6-8 săptămâni
lipsa de succes în eradicarea agentului patogen cu
ocazia primei tentative îngreunează sterilizarea
ulterioară.
Alte medicamente utilizate:
a) citoprotectoare:
 - subcitrat de bismut coloidal (De-Nol): se administrează 2
comprimate a 120 mg, de 2 ori pe zi, cu 30-60 minute
înainte de micul dejun şi cină, timp de 2-8 săptămâni;
 - sucralfat (sare complexă de hidroxid de polialuminiu cu
sucroză sulfatată): protejează împotriva acidului, pepsinei
şi sărurilor biliare (se administrează 1 g x 4 / zi, cu o oră
înainte de masă şi la culcare, timp de 4-12 săptămâni);

b) analogi ai prostaglandinei E1 (misoprostol, cytotec):


inhibă secreţia gastrică acidă, având şi efect citoprotector
rol primar în prevenirea ulceraţiei la pacienţii cu risc înalt de
UD care primesc AINS;

c) agenţi antianxioşi: sedative, tranchilizante (2 săptămâni).


B. Tratamentul chirurgical al UD:
are ca obiectiv întreruperea lanţului patogenic
acţiune asupra mecanismului
 nervos (nervi vagi)
 umoral - antru gastric secretor de gastrină, responsabil de
secreţia gastrică acidă (în UG obiectivul este reprezentat
de ridicarea leziunii)

 intervenţii conservatoare = vagotomii, trebuie asociate cu


o operaţie de drenaj gastric (piloroplastie sau
gastroenterostomie),
 Intervenţii de rezecţie (bulbantrectomii); pot să ridice şi
leziunea ulceroasă (fac excepţie situaţiile în care ulcerul
este situat post bulbar → abandonare a leziunii ulceroase =
excluzio-rezecţie).
1. Intervenţii conservatoare → vagotomii (vagul anterior ajunge la pilor):

 - vagotomie tronculară (Dragsted): secţionare a trunchiurilor vagale (se


întrerup şi ramul vezicular al vagului anterior şi ramul celiac al vagului
posterior); recidivă 10%

 - vagotomie selectivă: păstrează filetele vagale pentru pilor, dar


denervează vezicula biliară → s-a renunţat

 - vagotomie supraselectivă: păstrează ramurile pentru pilor, veziculă


biliară şi plex celiac (se secţionează doar ramurile secretorii); recidivă
6%

 - vagotomie tronculară posterioară cu seromiotomie extramucoasă


anterioară, efectuată paralel cu mica curbură la 2 cm de aceasta
(operaţia Taylor): recidivă 1-2%.

Asocierea piloroplastiei protejează împotriva stazei gastrice


consecutive vagotomiei.
2. Rezecţii gastrice:

 - bulbantrectomie:
ridică zona secretoare de gastrină
restabilire a continuităţii prin GDA Péan-Billroth I (cel
mai frecvent) sau prin GJA (după închiderea bontului
duodenal) cel mai adesea în variantă Hoffmeister-Finsterer

 - alte posibile rezecţii gastrice (important de cunoscut mai


ales în cazul patologiei gastrice cu indicaţie chirurgicală):
hemigastrectomie, gastrectomie 2/3, gastrectomie 3/4,
gastrectomie totală.

Intervenţia cea mai agreată în tratamentul chirurgical al UD


este: vagotomie tronculară + bulbantrectomie +
gastroduodenostomie (recidivă 1-2 %).
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN
CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC

 A. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ

1. Termino - laterală: cu faţa anterioară a DII (HABERER – FINSTERER)

2. „În rachetă”: se suturează parţial bontul duodenal, tranşa lărgindu-se pe


seama DII.

3. Anastomozare a bontului duodenal spre mica curbură.

4. Rezecţie „în şa” (modelantă) SCHOEMACKER - BIILROTH: secţiune


oblică a stomacului, mai urcată pe mica curbură.

GDA (după bulbantrectomie, etc.) uzual:


- termino-terminală (PÉAN – BILLROTH I);

Variante de sutură: în 2 planuri, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor


la marginea craterului ulceros, etc..
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN CHIRURGIA
ULCERULUI PEPTIC

 A. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ BILLROTH I


TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE
ÎN CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC

 B. ÎNCHIDEREA BONTULUI DUODENAL


1. Sutură într-un plan, cu fire separate, inversante „în 8”.

2. Ligatură cu fir transfixiant de catgut şi înfundare în


bursă seroasă.

3. Sutură cu surjet de catgut şi al 2-lea plan sero-musculo-


seros cu fire separate de nylon.

4. Rezecţie a mucoasei duodenale cu sutură de bont (în


rezecţia de excludere).

5. Sutură incompletă cu fistulă dirijată.


ALTE TIPURI DE INTERVENŢII
CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN
CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC

REZECŢIA DE EXCLUDERE
 1. În ulcerele duodenale penetrante în
pancreas, în pediculul hepatic sau cu
poziţie joasă:
rezolvarea bontului duodenal + GJA.

 .
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN CHIRURGIA ULCERULUI
PEPTIC

 TIPURI DE MONTAJ GASTRO - JEJUNAL DUPĂ REZECŢIA GASTRICĂ

1. REICHEL – POLYA: termino-lateral, pe toată lungimea tranşei gastrice,


anizoperistaltic (ansa aferentă la mica curbură), cu ansă scurtă, transmezocolic şi
fixare a breşei mezocolice la stomac în dublu plan (total şi sero - musculo - seros)
şi surjet.

2. KRÖNLEIN: la fel cu precedenta, dar precolic.

3. HOFFMEISTER – FINSTERER: ca 1, dar numai pe o parte a tranşei gastrice,


restul tranşei gastrice fiind suturată şi, eventual, acoperită de ansa aferentă.

4. MOYNIHAN: ca 1, dar în izoperistaltism.

5. BALFOUR: montaj precolic anizoperistaltic doar pe o parte a tranşei gastrice,


dar cu montaj BRAUN la piciorul ansei.

6. ROUX: montaj în „Y”, agreat pentru că evită refluxul duodeno-gastric (element


de critică la adresa GJA sau GDA).

7. BILLROTH II: sutura tranşei gastrice se face în totalitate, ansa jejunală fiind
anastomozată pe peretele anterior al bontului gastric.
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC

 TIPURI DE MONTAJ GASTRO - JEJUNAL DUPĂ REZECŢIA GASTRICĂ


MONTAJE:
GASTRODUODENOANASTOMOZĂ BILLROTH I
GASTROENTEROANASTOMOZĂ REICHEL POLYA
GASTROENTEROANASTOMOZĂ HOFFMEISTER FINSTERER
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC

 TIPURI DE MONTAJ GASTRO – JEJUNAL

 HOFFMEISTER FINSTERER
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE PRACTICATE ÎN CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC

 TIPURI DE MONTAJ GASTRO - JEJUNAL DUPĂ REZECŢIA GASTRICĂ


 A: MONTAJ BALFOUR
 B: MONTAJ PE ANSĂ Y A LA ROUX
 PILOROPLASTII ŞI ALTE MODALITĂŢI DE VIDANJ (GOLIRE) GASTRIC
Obiectiv: scurtcircuitare, defuncţionalizare sau suprimare a pilorului
spastic (ca urmare a vagotomiei tronculare).

Metode de atingere a obiectivului:


1. Derivaţii:
- GEA;
- antroduodenostomie subpilorică latero–laterală VILLARD -
JABOULAY.
2. Intervenţii directe pe pilor:
a) pilorotomii piloroplastice:
- HEINECKE-MIKULICZ;
- piloroplastia extramucoasă (ca precedenta, dar extramucos);
b) piloroclazie („strivirea” canalului piloric între degete, realizând
divulsia muşchiului piloric);
c) pilorectomii piloroplastice:
- piloroplastia FINNEY;
- antroduodenostomia cu rezecţie segmentară ventrală a pilorului
BURLUI;
- pilorectomia piloroplastică STARR - JUDD;
3. Suprimarea completă a pilorului (în cadrul unei rezecţii limitate de tip
hemigastrectomie sau antrectomie).
PILOROPLASTIE HEINECKE MICKULICZ