MANEVRE CLINICE EXAMEN CLINIC

ABDOMEN

1. Regiuni topografice abdomen

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

cap;
gt;
trunchi:
- torace,
- abdomen,
- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o poriune mare [bazin
mare] i una mic [bazin mic];
membre.

linie pararectal dreapt (linie semilunar) linie pararectal stng (linie semilunar)
linie medioclavicular dreapt linie medioclavicular stng

dup francezi

regiune epigastric

hipocondru stng
hipocondru drept
plan transpiloric

plan subcostal
regiune ombilical (mezogastru) regiune lateral (lombar, flanc) stng
regiune lateral (lombar, flanc) dreapt

plan intertubercular
plan interspinos
regiune inghinal (fos iliac) dreapt regiune inghinal (fos iliac) stng

regiune pubic (hipogastru)

regiunile i planu-
rile abdomenului

1
Literatura francez mparteperetele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce
unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2 linii verticale, ce merg pe
marginea muchilor drepi amdominali):
- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune inghinal (impropriu numit i
fos iliac);
- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidian), mezogastru (regiune ombilical) i hipogastru (re-
giune pubian).

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: dou cadrane
superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept).

dup anglosaxoni
cadran cadran
superior superior
drept stng

cadran cadran
inferior inferior
drept stng

regiunile i planu-
rile abdomenului

coasta X
proces xifoid
aort margini costale
a.renal
linia median
spine iliace
creast iliac antero-superioare
a.iliac comun ombilic
ligamente inghinale
(Poupart)
creast pectinee
margine superioar
a osului pubic

proces xifoid

ficat
stomac

colon transvers

colon descendent

ombilic

intestin subire

2 colon ascendent

colon sigmoid
vezic urinar
2. Examenul clinic al abdomenului

a) Inspecie:

- simetrie;
- distensie (meteorism, ascit, tumor);
- mobilitate respiratorie;
- durere la tuse;
- manevra Holznecht.

inspecie abdominal determinare variaie volum

grsime meteorism tumor abdominal

3
hernie epigastric
graviditate
eventraie
 manevra Holznecht
(contracie muscu-
lar pentru ridicare
nesprijinit)

diastazis al drepilor abdominali

hernie ombilical

lipoame

b) Palpare:

- palpare sistematizat a abdomenului;

- palparea diferitelor organe abdominale;
- evideniere lichid de ascit (semnul valului).

4
 balotare ascit

semnul valului (ascit)

c) Percuie:

- realizat de-a lungul unor raze ce pleac descendent din epigastru;

- determinare a diametrelor hepatice, splenic;
- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

mod de percuie abdominal

5
abdomen ascitic
abdomen ascitic
d) Auscultaie:

- zgomote hidro-aerice intestinale;

- clapotaj gastric (stenoz piloric);
- focare de auscultaie vascular.

locuri auscultaie abdominal

auscultaie artere abdominale

3. Examenul clinic al ficatului

6
 palpare ficat palpare bimanual

hepatomegalie hepatomegalie
palpare bimanual ficat (procedeu simplu)

7
4. Examenul clinic al cilor biliare:

- manevra Murphy (palpare profund n inspir profund a punctului colecistic = intersecie a liniei
ombilic axil dreapt cu rebordul costal drept) i semn Murphy (manevra Murphy pozitiv);
- aria pancreatico-coledocian Chauffard.

Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse i nedureroase la un

pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.

5. Examenul clinic al splinei

8
 splina nu depete
palpare splin n decubit dorsal
rebordul costal

palpare splin megalic

gradele
splenomegaliei

9
6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott;
- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este aezat n decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombar a
pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior
drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior i a apropia peretele
posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mna
dreapt plasat la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stng, mpinge acest muchi ctre
linia median i ptrunde profund n cavitatea abdominal, spre locul de ncruciare a pancreasului cu
faa lateral a coloanei vertebrale i cu aorta prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebral
se provoac durere n cazul afeciunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefa-
locorporeale. De notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului i pancreas.

10
2. Manevra Mallet-Guy: este similar manevrei Murphy, dar efectuat pe partea stng, la pacien-
tul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mna
examinatorului se insereaz sub rebordul costal stng, n direcie superoextern, paralel cu planul
cutanat, pentru ca apoi s i ndrepte degetele n direcia regiunii laterovertebrale stngi, cutnd
s abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metod util, care permite
explorarea corpului i cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare

- puncte apendiculare;
- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);
- manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce
uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze
din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).

11
Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice
membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng (dreapt) a exploratorului i apas
fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul
pus n tensiune, genernd durere.

manevra Jaworski

7. Manevre de evideniere a iritaiei peritoneale:

- manevra Blumberg (rebound tenderness);

- semnul clopoelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.

8. Examenul clinic al aparatului urinar:

n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele:
a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuie lombar bilateral, simetric): percuia regiunii lombare,
cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, declaneaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei
renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri
extrem de vii).

manevra Giordano
12 (variant)
b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral i ortostatism; fiind
situai profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palprii (se vorbete despre lombe
suple), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormal, ptoz sau mrire de volum; procedeele posibile
de palpare a rinichilor sunt urmtoarele:

- palpare bimanual n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapse-
le ndoite pe bazin, n uoar abducie, i cu membrele superioare ntinse pe lng corp, avnd muscula-
tura abdominal relaxat; examinatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic mna stng pe pe-
retele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapt pe peretele anterior al ab-
domenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal i nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin
apropierea celor dou mini (manevr de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil
acestei manevre; n cazul examinrii rinichiului stng, poziia celor dou mini exploratoare se raportea-
z la aceleai repere i gesturi;

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

palpare rinichi stng

- palpare bimanual n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);
- palpare monomanual n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibil n cazul persoanelor slabe: cu
o mn, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele
anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn apas coninutul abdominal n
vecintatea policelui de la mna opus (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaz o hiperpre-
siune asupra rinichiului, care tinde s coboare).

13
c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale
ureterului):
puncte ureterale anterioare:
- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afl la intersecia liniei orizontale ce
trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului coastei XII;
sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin bazinetal;
- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3
extern a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) i corespunde locului de trecere
dintre segmentul lombar i segmentul pelvin ale ureterului;
- punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tueu
rectal (la brbat) sau vaginal (la femeie);

punct ureteral superior

punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare (evoc litiaza renal i pielonefrita):

- punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII i coloana vertebral);
- punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII i masa muscular sacrolombar).

unghi costomuscular

puncte ureterale posterioare

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glob vezical (dis-
tensie vezical important n retenia de urin, perceput palpator ca formaiune sferic, elastic, puin
mobil, net delimitat i foarte dureroas), tumor vezical sau chiar litiaz vezical mare.

14
9. Tueul rectal

10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la creterea pre-
siunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi
de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv
unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau agresiuni de alt natur), reprezentate de:

- canalul inghinal;
- regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular, lacuna muscular);
- ombilicul;
- linia alb;
- linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada Douglas, n dreapta i n
stnga);
- trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior;
- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

m. dinat anterior
m. rotund mare
fascie infraspinoas
m. romboid mare
trigon auscultatoriu
ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)
ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)
m. trapez
m. latissimus dorsi
m. oblic extern
fascie toracolombar (foi posterioar)

ram cutanat lateral al N. subcostal

trigon lombar (J. L. Petit)
creast iliac
ram cutanat lateral al N. iliohipogastric
Nn. fesieri superiori
aponevroz fesier peste m. fesier mediu
m. fesier mare
m. tensor al fasciei lata

perete abdominal postero-lateral

15
acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali:

- zone slabe ale diafragmului superior;

- regiune perineal inferior;
- regiune obturatorie inferior;
- regiune fesier (ischiatic) inferior.

N.B.! n diagnosticul diferenial al formaiunilor tumorale lombare, trebuie avute n vedere i

posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.

11. Manevre clinice defecte parietale

traiect i mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei

spin iliac
antero-superioar

inel inghinal
intern

canal inghinal

ligament inghinal

inel inghinal
extern

cordon spermatic
16
N.B.! Cu pacientul n ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaz prin tegu-
mentul bazei hemiscrotului de partea respectiv i se angajeaz prin orificiul inghinal superficial,
situat superoextern de tuberculul pubic, n canalul inghinal (n mod normal nu poate fi introdus
dect pulpa degetului: dac indexul poate s se angajeze n acanalul inghinal, nseamn c acesta
este lrgit patologic).

hernie inghinal direct hernie femural

hernie inghinal indirect

N.B.: o hernie este definit primar ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale parietale re-
ductibile la trecerea n clinostatism i reexpansionabil la revenirea n ortostatism.

Diagnostic diferenial:

a) n cazul herniei inghinale se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;
- adenopatii inghinale;
- chisturi de cordon;
- hidrocel;
- varicocel etc..

b) n cazul herniei femurale se face cu:

- hernia inghinal;
- hernia obturatorie;
- adenopatia femural;
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
- abcesul rece osifluent etc..

17

herniile peretelui abdominal

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri compo-
nente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea to-
pografic la acest linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-
gaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii in-
traoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de
hernii (clinica este doar orientativ).

N. femurocutanat lateral

SIA
S
N. femural
r. femural al N. genitofemural
a. femural
teac femural
v. femural
canal femural
lig. lacunar Gimbernat

lacuna
neuromuscular T
lacuna vascular P

regiunea vasculonervoas
de la baza coapsei

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de:

- pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism,
excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac);
- N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:
- ram femural al N. genitofemural;
- a. femural;
- v. femural;

18
- limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdomi-

nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

12. Diagnostic diferenial procese patologice scrotale (palpare scrot)

Varicocelul este constituit din mase venoase mrite de volum (dilataii venoase variceale) ce por-
nesc de la nivelul testiculului i merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre
spaiul retroperitoneal al regiunii lombare.

vase renale
VCI
aorta abdominal
vase testiculare
ureter
a. mezenteric inferioar
vasele testiculare

vase iliace comune

vase iliace interne
vase iliace externe
a. vezical inferioar
vase epigastrice inferioare
a. ductului deferent

vase cremasterice
vase testiculare n
cordonul spermatic
vase femurale
vase ruinoase
externe superficiale

vase ruinoase
externe profunde
plex venos
pampiniform
aa. dorsale i v. dorsal
profunde ale penisului
(sub fascia penian Buck)

modificat dup

Clasificare:

- varicocel primitiv (idiopatic, esenial),

- varicocel simptomatic (secundar).

Varicocelul primitiv afecteaz 10-20% din populaia masculin postpuberal; el poate fi uni sau
bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaz numai testiculul stng.

19
Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezint o descoperire ntmpltoare, cu ocazia unei
examinri fizice de rutin, la nivelul unor purttori ce nu prezint acuze clinice sau infertilitate. Atunci
cnd capt expresie clinic, varicocelul se manifest prin urmtoarele simptome i semne:

- jen (greutate) pn la durere testicular;

- atrofie (micorare) testicular;
- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorat atrofiei cremasterului i dartosului);
- vene dilatate vizibile (dac sunt mari) sau palpabile (medii - mici) senzaie de rme, mae
de gin sau macaroane; se recomand examinarea pacientului n ortostatism (exprimare mai
proeminent a varicocelului);
- infertilitate.

N.B.: orice senzaie de discomfort n regiunea genital trebuie s trimit cu gndul la posibila exis-
ten a unui varicocel!

Diagnostic diferenial se face cu:

- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;

- hernie inghinofunicular sau inghinoscrotal;
- orhiepididimit: prezena fenomenelor inflamator-infecioase foarte pronunate;
- varicocel secundar: investigaie paraclinic amnunit n contextul clinic dat.

palpare epididim i
palpare testicul cordon spermatic

hidrocel hernie inghino-scrotal

orhit acut epididimit acut

20
torsiune a cordonului
spermatic testicul mic

tumor testicular cancer testicular

spermatocel sau
varicocel
chist epididimar

criptorhidism edem scrotal

21
22