Tumorile veziculei biliare Tumorile caii biliare principale

Tumorile caii biliare principale proximale

(Tumorile Klatskin)

Tumorile hepatocoledocului Tumorile ampulare

TUMORILE BENIGNE ALE VEZICULEI BILIARE

 Foarte rare (5% din tumorile de colecist) Microscopic

Origine epitelial: adenom, papilom Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom, etc

Macroscopic: dimensiuni mici

Sesile Pediculate

 Majoritatea asimptomatice; pot genera tulburri dispeptice, durere Dg: ecografie abdominala

Eco 3D

 Tratamentul Colecistectomie n formele simptomatice Urmrire ecografic n formele asimptomatice

Inciden
2% din totalul cancerelor Locul 5 n cadrul cancerelor digestive Cel mai frecvent cancer al cilor biliare Vrsta medie: 65 ani 3/1 litiaza vezicular

Etiopatogenie
Litiaza vezicular: din cancerul de colecist
Vezicula de porelan:

Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de jonciune coledoco-wirsungiene Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x Inflamaia cronic din febra tifoid Chisturi coledociene Tumori benigne: adenoamele colecistului

Clasificarea TNM
T1

tumora invadeaz lamina propria sau stratul muscular T1a tumora invadeaz lamina propria T1b tumora invadeaz musculara T2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular; fr extensie dincolo de seroas sau n ficat T3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat) T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel puin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a ficatului)

Clasificarea TNM

Nx ggl. regionali nu pot fi evaluai N0 fr adenopatie regional N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal) N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar cap), periduodenali, periportali, celiaci i/sau mezenterici superiori

Stadializare
Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul 0 I II III Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1
N2 M1

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stadiul IVa Stadiul IVb

Anatomie patologic:
Tumorile VB sunt adesea unice. Localizrile sunt, n ordinea

frecvenei, fundice (60 %),

cistice.

corporeale (30 %), infundibulare i

Macroscopic, sunt cel mai frecvent tumori infiltrative. Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt adenocarcinoame (60-85 %).
Adenocarcinomul Bine difereniat Papilar Intestinal Slab difereniat, cu celule mici Cu celule gigantze Cu celule n inel cu pecete Coloid Carcinomul scuamos Adenoscuamos Cu celule n bob de ovz Rabdomiosarcomul embrionar Leiomiosarcomul Histiocitomul malign fibros Angiosarcomul

Evoluia natural
CVB este foarte agresiv n momentul dgn. 80% avnd invazie hepatic i 33% invazie n limfonoduli sau organe de vecintate. invazia de vecintate placa hilar, seg. IV, V, lig. Hepatoduodenal, duoden, colon, stomac. invazia limfatic (35 75%) colectoare limfatice anterioare (ggl. cistic) i posterioare (ggl. hiatusului).

Evoluia natural
invazia venoas - exist vene directe colecisto-hepatice
care explic formarea nodulilor satelii n ficat; colectoarele venoase importante ale colecistului, au conexiune direct cu

lobul ptrat, apoi cu VSH, fr a avea conexiuni cu circulaia

portal; conexiunea portal este excepional; diseminarea peritoneal - de vecintate. Carcinomatoza

este rar.
invazia perinervoas - caracter de agresivitate; invazia pe cale ductal - mai frecvent n formele papilare.

CBP
metastazele hepatice sunt rare.

CLINIC
Asimptomatic o perioad ndelungat n majoritatea cazurilor simptomatologia este dat de litiaza biliar asociat
Diagnostic intraoperator sau histopatologic dup colecistectomie nsmnare la orificiile de trocar

Semne de invazie local: icter mecanic

PARACLINIC
Examene de laborator Examene imagistice
Radiografie abdominal simpl Ecografie abdominal CT Colangiografie Arteriografie: invazie vascular

A. Calculi veziculari; B. Vezicula de porelan

Ecografia: poate evidenia o tumor, adenopatiile, invazia sau metastazele hepatice, acurateea diagnosticului fiind de 70 %. Acurateea diagnosticului crete dac se efectueaz ecografia endoluminal endoscopic

TRATAMENTUL
CURATIV
Rezecie Radioterapie adjuvant Chimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)

Chirurgical Endoscopic Percutan Radioterapie Chimioterapie

COLECISTECTOMIA PROFILACTIC
INDICAII
1. litiaza biliar: asimptomatic NU !!! simptomatic

2. vezicula biliar de porelan chiar i asimptomatic (risc de neoplazie la 25%) 3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de (urmrire ecografic la 6 luni) 1cm

4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar

Colecistectomia laparoscopic se contraindic n: polipi veziculari ce depesc 18 mm (n caz de malignitate, o tumor ce depete musculara impune colecistectomia extins)

leziuni ce depesc mucoasa, datorit riscului ca manipulrile i

insuflaia s duc la nsmnari tumorale vezicula de porelan.

STADIUL I

Invazie mucoas N0 M0

Colecistectomia simpl este suficient pentru acest stadiu Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului este necesar examen extemporaneu din marginile de rezecie; dac acestea sunt pozitive se recomand fie ablaia ntregului cistic sau chiar rezecie de cale biliar cu anastomoz biliodigestiv +/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian !!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnri peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai in cazul perforrii colecistului

STADIUL II

COLECISTECTOMIA EXTENSIV RADICAL

IVb i V

Invazie esut conjunctiv perimuscular N0 M0

1. REZECIA HEPATIC: segmentele

abandonare esut neoplazic in cursul colecistectomiei micrometastaze n segmentele IVb si V

2. LIMFADENECTOMIA REGIONAL: practic obligatorie datorit ratei mare de metastaze ganglionare (50%): ggl. pedicul hepatic(N1) - a ggl. a. hepatic comun i trunchi celiac(N2) - b,c ggl. retroduodenali i pancreatico-duodenali posteriori(N2) - d,e ggl. a. mezenteric superioar (N2) ggl. interaortico-cavi(N2)

REINTERVENIA IN STADIUL II
Necesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului anatomo-patologic esutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40% iar n cazul rerezeciei ajungnd la 80-88%

REREZECIA OBLIGATORIE
Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000

SEGMENTE IVb, V Ex. histologic extemporaneu ADENOCARCINOM

Tumor colecist stadiul II

STADIUL II
MORTALITATE I SUPRAVIEUIRE POSTOPERATORIE

mortalitate cuprins ntre 2-5% supravieuirea la 5 ani: - colecistectomie radical extensiv 60 - 88 % - colecistectomie simpl 20 - 40 %

Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long term results. Ann. Surg. 216:565-568, 1992 Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000

STADIUL III

Invazie hepatica mai mica de 2 cm N1 M0

COLECISTECTOMIA EXTENSIV RADICAL 1. Rezectia hepatica IVb, V, VI 2. Limfadenectomie regional (N1, N2) 3. +/-Rezecie CBP

STADIUL IV A

Invazie hepatic mai mare de 2 cm N 1, N 2 M0

HEPATECTOMIA ATIPIC IVb, V, VI HEPATECTOMIA DREAPT EXTINS LA STNGA +/- REZECIE CBP +/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC

Scderea mortalitii(10%) i mbunatairea supravieuirii la 5 ani (20-50%), recomand acest tip de operaii

Nakamura S, Suzuki S, Konno H: outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 46(28): 2138-2143, 1999

STADIUL IV A Hepatectomie atipic IVb-V-VI Limfadenectomie

Secionare parenchim hepatic la limita segmente III-IVb

STADIUL IV A Hepatectomie tipic IV-V-VI DPC Limfadenectomie

ASPECTUL FINAL AL REZECIEI

Identificare pediculi portali V, VI Identificare pediculi suprahepatici V, VI

Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer de colecist asociat cu limfadenectomie i duodeno-pancreatectomie cefalic. Se observ trana de seciune hepatic, trana de seciune pancreatic (cu stent implantat n canalul Wirsung) i ansa jejunal anastomotic.

 TUMORA PE SECIUNE ASOCIEREA NEOPLASM-LITIAZA

STADIUL IV B

Invazie hepatica mai mare de 2 cm N2 M1

TRATAMENT PALEATIV
1. Reducerea icterului:

Procede nechirurgicale: plasarea endoscopic sau radiologic de stenturi transtumoral Chirurgial: - hepatico-jejunostomie - colongio-jejunostomia

2. Stenoza digestiv 3. Chimioterapie mitomycin C 5-FU, adriamycin 4. Radioterapie paleativ

 Obiectivele tratamentului paliativ

vizeaz diminuarea durerii, reducerea icterului, rezolvarea obstruciei digestive prelungirea vieii bolnavului.

Cea mai bun paleaie o reprezint rezecia, care este preferabil s fie realizat ori de cte ori este posibil.
Rezecia, asociat tratamentului adjuvant Stadii de nerezecabilitate, fie datorit metastazelor la distan, fie datorit invaziei locale.

Durerea poate fi atenuat prin alcoolizri percutanate de plex celiac.

 n cazurile n care invazia CBP nu este nc prezent, chiar dac este posibil colecistectomia, Rdulescu recomand plasarea unui tub Kehr n CBP, cu scopul de preveni apariia icterului printr-o extindere a procesului neoplazic la CBP. Tubul Kehr nu folosete la drenajul extern al bilei ci constituie doar un tub tutore endocanalar care s menin permeabilitatea canalului biliar chiar dac acesta va fi invadat.

Tehnicile chirurgicale paleative

invazia locoregional contraindic exereza leziunii n cursul laparotomiei exist o contraindicaie de ordin local sau general a metodelor endoscopice sau de radiologie intervenional.

Drenajul intern-extern prin intubaie transtumoral ( tehnica Pradere)

Coledocotomie Tunelizare efectuat sub control manual.

INTUBAIA TUMORAL CU DREN PIERDUT

Foraj transtumoral Tub redon 5-6 mm

PROTEZA KRON

Protez siliconat Extremitatea superioar este plasat supratumoral i extremitatea inferioar introdus n stomac, duoden sau jejun dup tehnica Witzel

ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE

Anastomoze extrahepatice
Rareori tehnic realizabile datorit invaziei tumorale, pediculare i hilare frecvente.
Anastomozele hepaticojejunale se pot efectua laterolateral sau de preferin terminolateral; pot fi simple sau duble pot completa un drenaj endoscopic incomplet sau ineficace pot fi completate de un drenaj endoscopic sau extrahepatic.

Anastomozele intrahepatice
Drenajul a 30% din parenchimul hepatic este suficient pentru a obine regresia icterului i dispariia pruritului.

Anastomoza intrahepatic stng

Cea mai utilizat derivaie biliodigestiv intrahepatic.
Canalul biliar al segmentului III situat deasupra i n faa ramului venei porte al segmentului III este abordat prin deschiderea anului ombilical, dup ce a fost reperat prin puncie cu ac fin; se deschide longitudinal pe 1-2 cm i se practic anastomoz colangiojejunal pe ans n Y, de obicei, laterolateral.

Anastomoza intrahepatic dreapt

Este utilizat dac exist atrofia lobului stng i se poate efectua cu canalul hepatic al segmentului V sau cu cel al segmentului VI.

Anastomozele intrahepatice drepte i stngi

sunt realizate cu canalul segmentului III, de o parte, i IV-V

Tratament adjuvant:
Chimioterapia (5FU, leucovorin, gemcitabina, metotrexat)
-administrare pe cale general sau prin cateterism de arter
hepatic. -administrare unic se pare c 5-FU i gemcitabina sunt cele mai eficiente - asocierea cea mai eficient pare a fi combinaia dintre 5FU, leucovorin i metotrexat. -rata rspunsului n asociere fiind de 18%, fa de 8,7% unice

Prelungete cu cteva luni supravieuirea

Radioterapia (extern sau intraoperatorie)

luni sau chiar ani de supravieuire
Todoroki obine o supravieuire la 3 ani de 10% atunci cnd asociaz radioterapia extern, fa de 0% supravieuire la cei fr radioterapie supravieuire medie de 63 de luni radioterapie postoperatorie, supravieuire de 29 de luni la cei fr

Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the gallbladder: role of external beam radiation therapy in patients with locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996 Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV (TNM) gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991

 Dei rezultatele tratamentului adjuvant nu mbuntesc n mod substanial supravieuirea la distan, n absena unui alt tratament, chimioterapia i/sau radioterapia sunt singurele mijloace care, n asociere cu un tratament chirurgical corect, pot prelungi viaa pacienilor.

Supravieuirea:
Supravieuirea pacienilor n std. I consecutiv colecistectomiei simple, este de aproape 100 % la 5 ani. n std. II supravieuirea global la 5 ani este de 71 %. Invazia ggl. din lig. hepatoduodenal, scade supravieuirea la 5 ani la 28 %. ntr-un studiu japonez printre bolnavi T2 la care s-a practicat doar colecistectomie simpl, supravieuirea la 5 ani a fost 40%, iar la cei la care s-a practicat reintervenia radical (rezecia patului colecistic pe 2 cm profunzime, limfadenectomie, rezecie CBP) supravieuirea a fost de 90%.

1. Cancerul de VB este o afeciune rar dar de

agresivitate mare i prognostic infaust.

2. Diagnosticul se pune adesea pe piesele de colecistectomie, iar preoperator este posibil

doar n stadii avansate.

3. CVB trebuie bnuit la femei de peste 40 ani cu istoric ndelungat de litiaz vezicular, calcul de peste 15 mm sau vezicul de porelan.

4. Colecistectomia laparoscopic ar trebui indicat mai ferm i mai precoce n litiaza vezicular. Aceasta va duce la scderea incidenei CVB i dgn. mai frecvent a CVB n stadii incipiente. 5. Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de CVB indic efectuarea examenului extemporaneu. 6. n cazul colecistectomiei simple, varianta laparoscopic nu influeneaz supravieuirea. 7. Exereza radical extins cu limfadenectomie regional, rmne cheia de bolt a tratamentului

TUMORILE CAII BILIARE PRINCIPALE

Tumori benigne (5%) Tumori maligne (95%)

TUMORILE BENIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

PAPILOMUL Tumor sesil, unic/multipl papilomatoza difuz a cilor biliare Potenial malign, mai ales n papilomatoza difuz a cilor biliare ADENOMUL De obicei unic n grosimea peretelui cii biliare

MIOBLASTOMUL Origine neurogen Aspect nodular

CLINIC Insidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterian Mimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureri PARACLINIC Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali ERCP + citologie / puncie-biopsie Colangiografie: ERCP, PTC Ecografie CT TRATAMENT Chirurgical datorit riscului de malignizare

Localizare
Colangiocarcinom hilar = tumor Klatskin Colangiocarcinom al hepatocoledocului pedicular Colangiocarcinom de coledoc distal

 95% sunt colangiocarcinoame 75% prezint invazie perineural infiltraia tumoral depete marginile aparente ale tumorii n mucoas n 27% din cazuri i n submucoas n 75% din cazuri 50% invazie vascular 30% din cazuri prezint metastaze ganglionare

A.Colangiocarcinom hilar (Tumora Klatskin)

Altmeier i colab. 1957 Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia pentru aceast localizare Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic n prezent: diagnostic frecvent preoperator

Stadializare Bismuth- Corlette

stadiul I : - tumora limitata la canalul hepatic comun(CHC) stadiul II : - tumora cuprinde CHC si bifurcaia stadiul III A : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si canalul hepatic drept stadiul III B: - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si canalul hepatic stng stadiul IV : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si ambele canale hepatice

Clasificare TNM T
Tx tumora primar nu poate fi decelat T0 tumora primar neevident Tis carcinom in situ T1 tumor limitat la peretele ductal T1a mucoas T1b muscular T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

STADIALIZARE
Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul 0 I II III Tis T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0

Stadiul IVa Stadiul IVb

M1

CLINIC
Perioad preicteric
de scurt durat necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten, scdere ponderal

Perioad icteric
icter progresiv prurit hepatomegalie dureri febr, frisoane

Explorari paraclinice
Examene de laborator

Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50 Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoz Status nutriional: hipoalbuminemie
Ecografie CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local Colangiografie: ERCP, Colangiografie transparietohepatica Colangio-RM

Examene imagistice

Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, Colangiografie transparietohepatica

ULTRASONOGRAFIA

ULTRASONOGRAFIA

CBIH
VP

VP

Dilatarea cilor biliare intrahepatice

ULTRASONOGRAFIA

Dilatarea cilor biliare intrahepatice

ULTRASONOGRAFIA

Dilatarea cilor biliare extrahepatice; semnul evii de puc

ULTRASONOGRAFIA

T. KLATSKIN

ERCP - ngustarea abrupt a CBP cu dilatarea marcant a CBIH i CBEH suprajacente tumorale.

Colangiografie transparietohepatica, CT

Diagnostic de certitudine in precizarea sediului obstacolului colangio IRM

Sensibilitate 100% Specificitate 90-100%

OBIECTIVE TERAPEUTICE
1. 2. TRATAMENT RADICAL ablatia tumorii cu viza curativa TRATAMENT PALEATIV asigurarea drenajului biliar

MODALITI TERAPEUTICE
1. 2. 3. 4. 5. Chirurgie rezectie sau drenaj biliar Radiologie interventionala drenaj biliar Endoscopie drenaj biliar Radioterapie Chimioterapie

Tratamentul radical Rezectia

Singurul tratament potential curativ

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii

TIPURI DE REZECTII: Rezeciile de cai biliare Rezectiile complexe: cai biliare, hepatice, vasculare Rezectiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale Rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icterului

Criterii de nerezecabilitate
boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploare metastaze la distan criterii de nerezecabilitate local: Invazia bilateral a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul II Invazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga) Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei hepatice Invazia unilaterala a bifurcatiei biliare II si vasculara controlaterala

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE

1.Rezecia de ci biliare
se adreseaz stadiilor I i II implic rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei datorit invaziei n mucoas i submucoas la distant de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 1-1,5 cm

Rezecia lobului caudat

autorii japonezi consider obligatorie rezecia de lob caudat

frecvent invadat conexiuni vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port. cele mai multe recidive 30% apar n lobul caudat
asociat rezeciei de cale biliar asociat hepatectomiei

Rezecie cale biliar i lob caudat

anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y

Rezecii complexe
Cel mai frecvent presupun asocierea rezectiei de ci biliare i rezecia hepatc, iar uneori se pot asocia i rezecii vasculare

Rezecia hepatic asociata rezectiei CBP

Rezecia lobului caudat Hepatectomie dreapt Hepatectomie stng Hepatectomie dreapt extins Hepatectomie stng extins Hepatectomie central
n doi timpi Dup ligatura / embolizarea selectiv de ven port

Hepatectomia dreapt sau dreapt extins

se adreseaz stadiilor III A i IV (bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vascular lobar dreapt implic i rezecia hepaticului comun si bifurcaiei

Tumora Klatskin stadiul III A

Hepatectomie dreapt (sau dreapta extins)

Hepatectomia stng sau stng extins

se adreseaz stadiilor III B i IV (bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vascular lobar stng implic i rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei

Hepatectomie stng (extins)

Hepatectomie central

se adreseaz stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat) segmentele IV, V i VIII implic i rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei

Rezecii vasculare venoase

Rezecii vasculare arteriale

REZULTATELE REZECIEI (1)

creterea rezecabilitii este corelat cu scderea morbiditaii i mortalitaii postoperatorii 5-10%
R0, supravieuirea : 5 ani : 26%, 35% i 51% 10 ani: 19-26%.

R0 i rezecie vascular: 4%- 6%-7%

R1, supravieuire la 5 ani 0-12,5% supravieuire mai bun din punct de vedere al calitii vieii, comparativ cu oricare dintre procedeele de drenaj biliar, fr rezecia tumorii.

REZULTATELE REZECIEI (2)

N1 nu modific semnificativ supravieuirea la distant (30%), fat de pacientii fr metastaze(38%) N2 nu s-au comunicat supravieuiri peste 2 ani

Invazia perineural scade supravieuirea la distan. Astfel supravieuirea la 5 i 10 ani la pacienii cu invazie perineural scade la 21% respectiv la 18%

 Rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icterului

 Pentru remisiunea icterului este suficient s fie drenat eficient numai 1/3 din teritoriul hepatic. n cazul tumorilor proximale inoperabile, drenajul unui singur lob hepatic, mai ales a lobului drept, ar fi suficient pentru rezolvarea icterului, chiar n cazul unei necomunicri ntre cele dou teritorii biliare. Exist ns posibilitatea dezvoltrii supuraiei n teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltrii colangitei n teritoriul respectiv. Deces prin colangit acut i complicaiile ei, dect prin evoluia bolii neoplazice

Metode de decompresiune biliar:

a) metode nechirurgicale invazive - drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului
extern, sau intern dup forajul tumoral - forajul transtumoral endoscopic

b) metode chirurgicale - derivaiile biliodigestive

- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut)

- drenaj extern transhepatic

Drenajul biliar transparietohepatic

Presupune existena cilor biliare intrahepatice dilatate.
Prezena metastazelor hepatice multiple face inoportun plasarea unor astfel de stenturi. Atrofia lobar, ce presupune stenoza ramului portal din teritoriul respectiv, contraindic drenajul teritoriului respectiv

Drenajul biliar transparietohepatic

drenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la exterior; drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniial att la exterior ct i n intestin (pentru decompresia iniial) urmat de drenaj strict intern, calea extern fiind pstrat ca rezerv pentru eventuale manipulri ulterioare.

Drenajul biliar transparietohepatic

introducerea pe cale percutanat, transhepatic a unui cateter de drenaj n cile biliare dilatate Kaude i col. la nceputul anilor '70. Hoevels i col. n Europa Nakayama n Japonia n Romnia, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologic-Iasi, (Daniil C, Stanciu C), n anul 1982

 80-90% din pacieni se poate realiza un drenaj intern iniial

5% nu se poate realiza dect un drenaj extern

5%, fie nu se poate realiza drenajul, fie volumul hepatic decomprimat nu este suficient pentru a determina reducerea simptomatologiei

Drenajul biliar extern-intern

A. Fir ghid trecut transtumoral; B. Cateter de drenaj intern trecut n duoden

Endoprotezarea cilor biliare

se plaseaz o protez din plastic sau metalic n interiorul cilor biliare cale percutanat transhepatic, pe cale endoscopic sau prin tehnica rendez-vous (abord att endoscopic ct i percutan).

n Romnia, primele endoprotezri percutane transhepatice a cilor biliare s-au efectuat n Clinica Radiologica Iai, n anul 1984

Drenaj biliar intern prin endoprotezare percutan cu protez metalic

 Dac drenajul unei singure jumti a ficatului poate fi suficient pentru paliaia simptomelor se poate ncerca totui drenajul bilateral i decompresia complet a ficatului

Forajul transtumoral endoscopic

evit complicaiile posibile legate de aplicarea transparietohepatic a stentului neoplasmele de cale biliar cu localizare proximal reuit n 85% preferabil s fie drenate ambele ducte biliare, pentru a evita complicaiile septice colangita - plasarea unui stent

Complicaii :
Colmatare (2-9 luni) Migrare

 proteze metalice expandabile- terapia prin fotocoagulare cu laser a tumorii. mortalitatea dup abordul endoscopic care este de 02%, cu o rat de succes de 90%.

 Andersen - 50 de pacieni : 25 protez endosc.,19 din 25 de pacieni s-a putut practica o anastomoz biliodigestiv.
supravieuirea: 84 de zile (3-498) n lotul endoscopic versus 108 zile (20-642), recomand ca n spitalele cu dotare tehnic pentru introducerea unui stent pe cale endoscopic, acesta s fie prima opiune terapeutic.

Van den Bosch i colab. recomand tratamentul endoscopic paliativ pacienii care au o speran de via sub 6 luni i tratamentul chirurgical de bypass biliodigestiv pentru pacienii care au o speran de via mai mare de 6 luni
vrsta naintat, sexul masculin, metastazele hepatice i diametrul mare al tumorii sunt factori prognostic nefavorabili

 n general, pentru tumorile cii biliare proximale este preferat drenajul transparietohepatic i mai putin drenajul endoscopic. Tumorile hepatocoledocului pedicular i coledoc distal beneficiaz mai mult de drenajul endoscopic

Metode chirurgicale
- derivaiile biliodigestive
- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut) - drenaj extern transhepatic

DRENAJELE BILIARE AXIALE

D.B.A. prin cateterism biliar transhepatic (Burlui)

Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)

Instrumentar pentru drenajul biliar axial transomfalic i transligamentar

Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)

Repermeabilizarea venei ombilicale

Drenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)

Se introduce pe traiectul transomfalic creat un Benique curb care se exteriorizeaz perfornd foia peritoneal de la baza ligamentului rotund, urmat de cateterizarea i perforarea canalului hepatic stng i introducerea drenului n coledoc.

Drenaje axiale duble i ,,n seton" (dup BURLUI, RAIU).

A) Transhepatic drept i transligamentar. B) Transhepatic stng i transligamentar. C) Drenaj n seton transligamento-hepato-papiloduodenal. D) Hepaticojejunostomie n Y"; drenaj calibrant ,,n gama" transomfalic stg. i transhepatic drept. B) Hepaticojejunostomie n ,,omega"; drenaj calibrant n seton trans-omfalo-hepatico-jejunal

Derivaiile biliodigestive
sunt de fapt derivaii interne intrahepatice supratumorale. convergena liber : anastomoze ntre canalul hepatic stng i ansa jejunal n Y convergena biliar este invadat: anastomoza intrahepatic stng, dreapt i bilateral

Anastomoza intrahepatic stng

Descoperirea canalului segmentului III i anastomoz colangiojejunal L-L

Anastomoza intrahepatic dreapt

cu sau fr rezecie

Anastomoza intrahepatic dreapt cu rezecie

Anastomoza intrahepatic bilateral

Anastomoz paliativ bilateral

Anastomoze paleative i radioterapie intraluminal Existena unei anastomoze paliative permite completarea unui tratament paliativ cu radioterapie intraluminal utiliznd iridiu 192. Sunt utilizate 2 tehnici:
hepaticojejunostomie cu dren transtumoral i transjejunal scos percutant hepaticojejunostomie cu exteriorizarea unei anse n Y cutanat . n acest caz, ansa n Y permite un acces al canalelor biliare pentru colangiografie, dilatare, nlocuirea protezelor interne sau utilizarea radioterapiei intraluminale la distan de anastomoza biliodigestiv

Tumor Klatskin a. foraj transtumoral; b. protezare transtumoral cu tub pierdut; c,d. endoproteza transtumoral (aspect ecografic)

COLANGIOCARCINOMUL HEPATO-COLEDOCULUI PEDICULAR

Incidena
Cancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1 La necropsii: 0,01-0,5% Vrsta medie: 60 ani

Etiopatogenie
Litiaza vezicular: 1/3 prezint litiaz Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n Asia), Ascaris lumbricoides inflamaie Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine, benzidin Boala inflamatorie colonic Colangita sclerozant: 1/3 dezvolt colangiocarcinom Chiste coledociene, boala Caroli staz, litiaz, inflamaie

Anatomie patologic
Microscopic
Adenocarcinoame, cu diferite grade de difereniere Carcinom scuamos mucoepidermoid Carcinoid Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)

Macroscopic
Forma infiltrativ Forma nodular Forma papilar

Diseminare
Canalar Extracanalar Limfatic Nervoas La distan: ficat, peritoneu, plmn, oase, creier

Clasificare TNM T
Tx tumora primar nu poate fi decelat T0 tumora primar neevident Tis carcinom in situ T1 tumor limitat la peretele ductal T1a mucoas T1b muscular T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

STADIALIZARE
Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul 0 I II III Tis T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiul IVa Stadiul IVb

CLINIC
Perioad preicteric
de scurt durat necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten, scdere ponderal

Perioad icteric
icter progresiv prurit hepatomegalie Courvoisier - Terrier dureri febr, frisoane

PARACLINIC
Examene de laborator
Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50 Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoz Status nutriional: hipoalbuminemie Ecografie, Doppler CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local Colangiografie: ERCP, PTC Angiografie: invazia vascular

Examene imagistice

Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, PTC Laparoscopie: prelevare material bioptic, stadializare

Criterii de nerezecabilitate
1. boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploare 2. metastaze la distan 3. multifocalitatea tumorilor 4. invazie extins a trunchiului de ven port
INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE

Rezecia
Singurul tratament curativ

Rezecabilitate:

n Vest: 15-20% n Japonia: 52-92%

Rezecie CBP + limfadectomie n pediculul hepatic + hepaticojejunoanastomoza cu/fara rezectie hepatica

 Anastomoza hepatico-jejunal pe ans n ,,Y" (Roux) sau pe ans n omega

 Mortalitatea perioperatorie este de sub 5%, iar morbiditile pn la 20% complicaii postoperatorii: fistulele biliare la nivelul anastomozei biliodigestive. Prognosticul acestor tumori este identic cu cancerul de hil

Tratament paliativ al cancerelor hepatocoledocului pedicular

n caz de nerezecabilitate a cancerelor hepatocoledoculuipedicular se practic o anastomoz paleativ supratumoral sau la nivelul convergenei, care nu antreneaz morbiditatea anastomozelor intrahepatice . Forajul tumoral este adeseori imposibil

Cancerele coledocul distal

Intervenia curativ este reprezentat de duodenopancreatectomia cefalic i rezecia CBP pn la convergen. Mortalitatea postoperatorie variaz dup diferite studii ntre 5-15%, iar morbiditatea ntre 30-50%. Principala complicatie este dat de fistula pancreatic. Prognosticul este mai bun dect n cazul celolate tipuri de cancer de ci biliare ajungnd pn la 30% n cele mai optimiste statistici. Factorii de prognostic negativ sunt invazia limfonodular i gradul de difereniere al tumorii.

DPC i rezecia CBP pentru cancer de coledoc distal

Tratamentul paliativ al cancerelor coledocului distal

Derivaii biliare
colecistodigestive- stomac, duoden, jejeun

anastomoze coledocodigestiveduoden-jejun

Anastomoz coledoco-duodenal

Anastomoz coledoco-jejunal termino-lateral pe ans n Y trecut transmezocolic (stnga) sau precolic (dreapta)

Tratament adjuvant
Radioterapia poate fi utilizat folosind diverse metode de aplicare. Cea mai utilizat rmne radioterapia extern. Deasemenea folosirea larg a protezelor biliare pentru tratamentul paliativ al cancerului nerezecabil, face ca brahiterapia s fie frecvent utilizat. Radioterapia intraoperatorie

 Chimioterapia
chimioterapiei sistemice chimioterapiei locale intraarteriale - artera hepatic Indiferent de calea de administrare, rezultatele tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant nu sunt deloc ncurajatoare

Lygidakis - imunochimioterapia loco-regional

TUMORILE REGIUNII AMPULARE

Terminologie
Greit interpretate n trecut drept cancere de cap de pancreas cu supravieuire la 5 ani ridicat Cancer periampular: ampul, duoden, coledoc, pancreas Originea histopatologic a carcinoamelor periampulare au importan relativ, deoarece terapeutica chirurgical este subordonat acelorai imperative oncologice. Importana morfostructural a acestor tumori, cel mai adesea greu de stabilit, poate avea o oarecare valoare prognostic pe termen mediu i lung.

Inciden, anatomopatologie
Histologic Majoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi i:

adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, uneori cu secven adenom-carcinom carcinoide tumori neuroendocrine sarcoame

Macroscopic: Forma vegetant Forma ulcerat Forma infiltrativ Vrsta medie 60 ani

Clinic
Icter
Progresiv, colestatic Ondulant, intermitent necroz, spasm, edem Absent

Pruritul poate precede icterul Durere Angiocolit Hemoragie digestiv superioar hematemez, melen, hemoragii oculte Sd. de impregnare neoplazic

Paraclinic
Examene de laborator
Anemie Teste de colestaz Markeri tumorali: CEA, CA 19-9

Endoscopie duodenal + punciebiopsie, ecografie endoluminal Colangiografie iv, ERCP, PTC Ecografie CT

 CA 19-9 are o sezitivitate de 89 %, i este pozitiv n 22-67 % ACE are o senzitivitate de 33-42 % i este pozitiv n 50 % din cazuri CA 19-9 nu este util n detectarea tumorilor mici, valorile crescute ntlninduse n tumori mari, majoritatea inoperabile sau metastatice ( > 100 U/ml) Endoscopia digestiv superioar, cu posibilitatea de vizualizare direct a leziunii i prelevarea de biopsii multiple

AMPULOM VATERIAN PROTRUZIV N CBP

COMPUTER TOMOGRAFIA

AMPULOM

Clasificarea TNM
Tx tumora primar nu poate fi depistat T0 tumora primar neevident Tis carcinom in situ T1 carcinom limitat la ampula Vater T2 tumora invadeaz peretele duodenal T3 tumora invadeaz < 2 cm pancreasul T4 tumora invadeaz > 2 cm pancreasul

Diagnostic intraoperator
Explorarea palpatorie Colangiografie intraoperatorie Ecografie intraoperatorie Coledocotomie
cu explorare instrumental cu coledocoscopie

Duodenotomie exploratorie Ampulotomie Biopsie i examen extemporaneu

stadiul tumorii tarele asociate vrsta pacientului

Depinde de

Tratament

Operaii de exerez limitat ampulectomie

Curativ

Operaii de exerez larg duodenopancreatecto mie cefalic cu/fr prezervare de pilor

Duodeno-pancreatectomia cefalic
1899 Halstead

- ampulectomie transduodenal

Kausch - DPC, efectuat n 2 timpi 1940 DPC ntr-un singur timp operator

Mortalitatea pacienilor din acea perioad era n jur de 25%

Actualmente a sczut la sub 4%

Fistula pancreatic - (25-35%)

Ampulectomia
operaie de exerez limitat, are un risc operator mai mic. se practic prin duodenotomie i const n ridicarea ampulei vater purttoare de leziune extremitatea distal a ductelor biliare i pancreatice rmase dup exerez ampulei sunt suturate la mucoasa duodenal

 supravieuire la 5 ani de 34-67,7% rezecie curativ early cancer (pTis i T1)

Yoo-Seok Yoon, efectueaz un studiu pe 201 pacieni la care s-a practicat DPC pentru cancere ampulare, din care doar 67 erau pTis sau T1. Supravieuirea la 5 ani a fost de 83,7%, similar altor studii n care variaz ntre 80-100%, iar la 10 ani de 49%. 12 pacieni au murit datorit recidivei, iar la 22 de pacieni ampulectomia nu ar fi fost suficient datorit invaziei ganglionare, invaziei perineurale, invaziei ductului biliar sau pancreatic.

 Factorii prognostici n cancerele ampulare sunt invazia limfonodular, profunzimea invaziei, mrimea tumorii, gradingul histologic, invazia perineural, emboliile vasculare, rezecia R0, iar Talamini i colab. demonstreaz c necesarul de transfuzii intraoperatorii ar fi un factor de prognostic mai bun dect biologia tumorii

Supravieuirea la 5 ani este de 30-40%

(I. Popescu)

Tratamentul paliativ al cancerului ampular

 Principalele mijloace terapeutice de rezolvare a icterului sunt chirurgicale prin derivaiile biliodigestive stent montat endoscopic/percutanat transhepatic sfincterotomie.

Derivaia biliodigestiv
Rmne indicat la n caz de invazie local extins. Anastomozele biliodigestive utilizate sunt anastomozele coledoco-duodenale, coledocojejunale pe ans exclus din circuitul alimentar Derivaiile colecisto-gastrice sau colecistojejunale, la pacienii cu risc ASA mare, pentru a micora pe ct posibil timpul operator.

 Obstrucie duodenal
la intervenia de drenaj biliar se poate asocia i o derivaie gastrojejunal, sau stent montat endoscopic

Interveniile chirurgicale derivative pot avea n unele cazuri rezultate durabile, bineneles i n funcie de biologia tumorii

 Contraindicaie de tratament chirurgical

tare majore asociate vrst naintat tumori mari voluminoase inextirpabile

Drenaj percutan prin radiologie intervenional

Drenaj intern prin montarea unui stent endoscopic, care este o intervenie dificil innd cont de localizarea tumorii.

Tratament adjuvant
Radioterapia extern asociat cu chimioterapia nu a prezentat beneficii nici n prelungirea supravieuirii nici n ameliorarea calitii vieii, lucru demonstrat de mai multe studii statistice

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai NU UITA! Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Colangiografia prin rezona magnetic (colangioIRM) permite o excelent vizualizare a tractului biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului superioar celorlalte metode de explorare preoperatorie.

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Aproximaiv 1/3 din pacienii cu cancer de ci biliare proximale sunt descoperii ntr-un stadiu rezecabil. Doar rezecia tumorii asociat cu rezecia hepatic amelioreaz prognosticul pe termen lung. Tratamentul paleativ const n asigurarea drenajului biliar prin derivaii bilio-digestive sau stenturi introduse percutan. Radiochimioterapia nu prezint rezultate ncurajatoare n ameliorarea prognosticului bolnavilor.