Sunteți pe pagina 1din 72

TUMORILE

CILOR BILIARE
PRINCIPALE
TUMORILE CAII BILIARE
PRINCIPALE

Tumori benigne (5%)


Tumori maligne (95%)
TUMORILE BENIGNE ALE
CII BILIARE PRINCIPALE
PAPILOMUL
Tumor sesil, unic/multipl papilomatoza
difuz a cilor biliare
Potenial malign, mai ales n papilomatoza
difuz a cilor biliare

ADENOMUL
De obicei unic
n grosimea peretelui cii biliare

MIOBLASTOMUL
Origine neurogen
Aspect nodular
CLINIC
Insidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterian
Mimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureri

PARACLINIC
Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali
ERCP + citologie / puncie-biopsie
Colangiografie: ERCP, PTC
Ecografie
CT

TRATAMENT
Chirurgical datorit riscului de malignizare
TUMORILE MALIGNE ALE
CII BILIARE
PRINCIPALE
95% sunt colangiocarcinoame
75% prezint invazie perineural
infiltraia tumoral depete marginile
aparente ale tumorii n mucoas n 27% din
cazuri i n submucoas n 75% din cazuri
50% invazie vascular
30% din cazuri prezint metastaze
ganglionare
Localizare
Colangiocarcinom hilar = tumor Klatskin

Colangiocarcinom al hepatocoledocului
pedicular

Colangiocarcinom de coledoc distal


A. COLANGIOCARCINOMUL
HILAR (TUMORA KLATSKIN)
A.Colangiocarcinom hilar
(Tumora Klatskin)

Altmeier i colab. 1957


Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia
pentru aceast localizare
Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic
n prezent: diagnostic frecvent preoperator
Stadializare Bismuth- Corlette

stadiul I : - tumora limitata la canalul hepatic


comun (CHC)
stadiul II : - tumora cuprinde CHC si bifurcaia
stadiul III A : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si
canalul hepatic drept
stadiul III B: - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si
canalul hepatic stng
stadiul IV : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si
ambele canale hepatice
CLINIC
Perioad preicteric
de scurt durat
necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten,
scdere ponderal
Perioad icteric
icter progresiv
prurit
hepatomegalie
dureri
febr, frisoane
Explorari paraclinice
Examene de laborator
Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50
Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoz
Status nutriional: hipoalbuminemie
Examene imagistice
Ecografie
CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local
Colangiografie: ERCP, Colangiografie transparietohepatica
Colangio-RM
Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie):
ERCP, Colangiografie transparietohepatica
OBIECTIVE TERAPEUTICE
1. TRATAMENT RADICAL
ablatia tumorii cu viza curativa

2. TRATAMENT PALEATIV
asigurarea drenajului biliar

MODALITI TERAPEUTICE
1. Chirurgie rezectie sau drenaj biliar
2. Radiologie interventionala drenaj biliar
3. Endoscopie drenaj biliar
4. Radioterapie
5. Chimioterapie
Tratamentul radical
Rezectia
Singurul tratament potential curativ

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii

TIPURI DE REZECTII:
Rezeciile de cai biliare
Rezectiile complexe: cai biliare, hepatice, vasculare

Rezectiile curative presupun asocierea limfadenectomiei


regionale
Rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale
sau interventionale de rezolvare a icterului
Criterii de nerezecabilitate

boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploare


metastaze la distan
criterii de nerezecabilitate local:

Invazia bilateral a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul II


Invazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga)
Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei hepatice
Invazia unilaterala a bifurcatiei biliare II si vasculara controlaterala

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE


MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE
1.Rezecia de ci biliare

se adreseaz stadiilor I i II

implic rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei

datorit invaziei n mucoas i submucoas la distant de


marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este
cuprins ntre 1-1,5 cm
2.1. Rezecia lobului caudat

autorii japonezi consider obligatorie


rezecia de lob caudat
frecvent invadat conexiuni vasculare i
biliare ntre lobul caudat i calea biliar,
respectiv vena port.
cele mai multe recidive 30% apar n lobul
caudat
asociat rezeciei de cale biliar
asociat hepatectomiei
2. Rezecii complexe

Cel mai frecvent presupun asocierea


rezectiei de ci biliare i ficat, iar
uneori se pot asocia i rezecii
vasculare
Rezecia hepatic asociata
rezectiei CBP
Rezecia lobului caudat
Hepatectomie dreapt
Hepatectomie stng
Hepatectomie dreapt extins
Hepatectomie stng extins
Hepatectomie central
Hepatectomia dreapt sau
dreapt extins
se adreseaz stadiilor
III A i IV (bifurcaia de ordin II pe
stnga liber) sau stadiilor incipiente
(I si II) cu invazie vascular lobar
dreapt

implic i rezecia hepaticului comun si


bifurcaiei
Hepatectomia stng sau
stng extins
se adreseaz stadiilor
III B i IV (bifurcaia de ordin II pe dreapta
liber) sau stadiilor incipiente (I si II) cu
invazie vascular lobar stng

implic i rezecia hepaticului comun i a


bifurcaiei
Hepatectomie central

se adreseaz stadiilor
IV (bifurcaia de ordin II pe ambele
canale neinvadat)

segmentele IV, V i VIII

implic i rezecia hepaticului comun


i a bifurcaiei
REZULTATELE REZECIEI (1)
creterea rezecabilitii este corelat cu scderea morbiditaii i
mortalitaii postoperatorii 5-10%

R0, supravieuirea : 5 ani : 26%, 35% i 51%


10 ani: 19-26%.

R0 i rezecie vascular: 4%- 6%-7%

R1, supravieuire la 5 ani 0-12,5% supravieuire mai bun din


punct de vedere al calitii vieii, comparativ cu oricare dintre
procedeele de drenaj biliar, fr rezecia tumorii.
REZULTATELE REZECIEI (2)

N1 nu modific semnificativ supravieuirea la


distant (30%), fat de pacientii fr
metastaze(38%)
N2 nu s-au comunicat supravieuiri peste 2 ani

Invazia perineural scade supravieuirea la distan.


Astfel supravieuirea la 5 i 10 ani la pacienii cu
invazie perineural scade la 21% respectiv la 18%
Operatii paleative - intubaie
transtumorala chirurgical
Indicatii
1. Intraoperator se dovedete a fi nerezecabil
2. Drenajul percutanat / endoscopic nu este posibil
3. Apariia colangitei severe recurente dup stent
montat percutanat sau endoscopic

Modalitati
Coledocotomie
Foraj transtumoral
Drenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub n U
hepatico-jejunoanastomoz cu stent
transanastomotic
Operatii paleative
by-pass chirurgical

Anastomoze hepatico-jejunale
Anastomoze colangio-jejunale
Montare de stent
Percutanat
Stent convenional: dup o perioad de drenaj extern,
urmat de dilataie
Stent autoexpandabil: ntr-un singur timp
Problematic: creterea overgrowth i nu ingrowth
montarea celui mai lung stent

Endoscopic
Poate beneficia de montarea percutanat
transhepatic a unui mandren-ghid
Este de preferat metodei percutanate, fiind mai puin
invaziv
Radioterapie

Radioterapie extern
20-60 Gy
Postoperator: marcare cu clipuri
Reacii adverse: duodenit, HDS
Brahiterapie
Iridium 192
30-50 Gy n asociere cu radioterapie extern 30-45 Gy
Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare
Radioterapie intraoperatorie
Chimioterapie
Colangiocarcinomul de ci biliare este
cunoscut ca fiind chimiorezistent.
Probabil un rol mai mare n viitor
Regimuri sistemice:
FAM
FM
F continuu, LV, M, Dipiridamol
F continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitent

Chimiterapie intraarterial
Hormonoterapie?

Experimental
Regresia creterii tumorii prin
administrarea de colecistokinin n
colangiocarcinomul metastatic la oarece
B. COLANGIOCARCINOMUL
HEPATO-COLEDOCULUI
PEDICULAR
Incidena

Cancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1

La necropsii: 0,01-0,5%

Vrsta medie: 60 ani


Etiopatogenie
Litiaza vezicular: 1/3 prezint litiaz
Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n
Asia), Ascaris lumbricoides inflamaie
Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura
de metilen, nitrozamine, benzidin
Boala inflamatorie colonic
Colangita sclerozant: 1/3 dezvolt
colangiocarcinom
Chiste coledociene, boala Caroli staz,
litiaz, inflamaie
Anatomie patologic
Microscopic
Adenocarcinoame, cu diferite grade de difereniere
Carcinom scuamos mucoepidermoid
Carcinoid
Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)
Macroscopic
Forma infiltrativ
Forma nodular
Forma papilar
Diseminare
Canalar
Extracanalar
Limfatic
Nervoas
La distan: ficat, peritoneu, plmn, oase,
creier
Clasificare TNM
Tx tumora primar nu poate fi decelat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 tumor limitat la peretele ductal
T1a mucoas
T1b muscular
T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar
T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat,
colecist, pancreas, stomac, duoden, colon
STADIALIZARE
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1 N1 M0
T2 N1 M0
Stadiul IVa T3
Stadiul IVb M1
CLINIC
Perioad preicteric
de scurt durat
necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten,
scdere ponderal
Perioad icteric
icter progresiv
prurit
hepatomegalie
Courvoisier - Terrier
dureri
febr, frisoane
PARACLINIC
Examene de laborator
Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50
Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitoz
Status nutriional: hipoalbuminemie
Examene imagistice
Ecografie, Doppler
CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local
Colangiografie: ERCP, PTC
Angiografie: invazia vascular
Examen histopatologic preoperator (citologie,
biopsie): ERCP, PTC
Laparoscopie: prelevare material bioptic, stadializare
Criterii de nerezecabilitate
1. boli asociate ce contraindic intervenii
chirurgicale de amploare
2. metastaze la distan
3. multifocalitatea tumorilor
4. invazie extins a trunchiului de ven port

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI


HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI
CONSIDER CONTRAINDICAIE DE
REZECIE
Rezecia
Singurul tratament curativ
Rezecia paliativ poate fi avantajoas altor
metode terapeutice de rezolvare a icterului

Rezecabilitate:
n Vest: 15-20%
n Japonia: 52-92%

Rezecie CBP + limfadectomie n


pediculul hepatic + hepatico-
jejunoanastomoza cu/fara rezectie
hepatica
C. TUMORILE REGIUNII
AMPULARE
Terminologie
Greit interpretate n trecut drept cancere de cap
de pancreas cu supravieuire la 5 ani ridicat
Cancer periampular: ampul, duoden, coledoc,
pancreas
Originea histopatologic a carcinoamelor
periampulare au importan relativ, deoarece
terapeutica chirurgical este subordonat
acelorai imperative oncologice.
Importana morfostructural a acestor tumori, cel
mai adesea greu de stabilit, poate avea o
oarecare valoare prognostic pe termen mediu
i lung.
Inciden, anatomopatologie
Histologic
Majoritatea sunt adenocarcinoame
Pot fi i:
adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, uneori cu
secven adenom-carcinom
carcinoide
tumori neuroendocrine
sarcoame
Macroscopic:
Forma vegetant
Forma ulcerat
Forma infiltrativ
Vrsta medie 60 ani
Clinic
Icter
Progresiv, colestatic
Ondulant, intermitent necroz, spasm, edem
Absent
Pruritul poate precede icterul
Durere
Angiocolit
Hemoragie digestiv superioar
hematemez, melen, hemoragii oculte
Sd. de impregnare neoplazic
Paraclinic
Examene de laborator
Anemie
Teste de colestaz
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9
Endoscopie duodenal + puncie-
biopsie, ecografie endoluminal
Colangiografie iv, ERCP, PTC
Ecografie
CT
Clasificarea TNM
Tx tumora primar nu poate fi depistat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 carcinom limitat la ampula Vater
T2 tumora invadeaz peretele duodenal
T3 tumora invadeaz < 2 cm pancreasul
T4 tumora invadeaz > 2 cm pancreasul
Diagnostic intraoperator

Explorarea palpatorie
Colangiografie intraoperatorie

Ecografie intraoperatorie

Coledocotomie
cu explorare instrumental
cu coledocoscopie

Duodenotomie exploratorie
Ampulotomie

Biopsie i examen extemporaneu


Tratament
Depinde de
stadiul tumorii
tarele asociate
vrsta pacientului

Curativ
Operaii de exerez limitat
ampulectomie

Operaii de exerez larg


duodenopancreatectomie cefalic cu/fr
prezervare de pilor
Tratament
Paliativ
Derivaii biliodigestive, digestive
Stent montat endoscopic / percutanat
transhepatic
Sfincterotomie
Radioterapie, chimioterapie adjuvant / de
paliaie

Supravieuirea la 5 ani este de 30-40%.


TUMORILE DE
COLECIST
TUMORILE
BENIGNE DE
COLECIST
Foarte rare (5% din tumorile de colecist)
Microscopic
Origine epitelial: adenom, papilom

Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom,


etc
Macroscopic: dimensiuni mici
Sesile

Pediculate

Majoritatea asimptomatice; pot genera tulburri


dispeptice, durere
Tratamentul
Colecistectomie n formele simptomatice

Urmrire ecografic n formele asimptomatice


CANCERUL DE
COLECIST
Inciden

2% din totalul cancerelor


Locul 5 n cadrul cancerelor digestive
Cel mai frecvent cancer al cilor biliare
Vrsta medie: 65 ani
Etiopatogenie
Litiaza vezicular: din cancerul de colecist
Vezicula de porelan:
Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura
de metilen, nitrozamine
Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile
de jonciune coledoco-wirsungiene
Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x
Inflamaia cronic din febra tifoid
Chisturi coledociene
Tumori benigne: adenoamele colecistului
Clasificarea TNM
T1 tumora invadeaz lamina propria sau stratul
muscular
T1a tumora invadeaz lamina propria
T1b tumora invadeaz musculara
T2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular;
fr extensie dincolo de seroas sau n ficat
T3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un
organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat)
T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel
puin 2 organe adiacente (stomac, duoden,
colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a
ficatului)
Clasificarea TNM
Nx ggl. regionali nu pot fi evaluai
N0 fr adenopatie regional
N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni
i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)
N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar
cap), periduodenali, periportali, celiaci
i/sau mezenterici superiori
Stadializare

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadiul IVa T4
Stadiul IVb N2
M1
CLINIC
Asimptomatic o perioad ndelungat
n majoritatea cazurilor simptomatologia
este dat de litiaza biliar asociat
Diagnostic intraoperator sau histopatologic
dup colecistectomie nsmnare la
orificiile de trocar
Semne de invazie local: icter mecanic
PARACLINIC
Examene de laborator
Examene imagistice
Radiografie abdominal simpl
Ecografie abdominal

CT

Colangiografie

Arteriografie: invazie vascular


TRATAMENTUL
CURATIV
Rezecie
Radioterapie adjuvant
Chimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)


Chirurgical
Endoscopic
Percutan
Radioterapie
Chimioterapie
COLECISTECTOMIA PROFILACTIC

INDICAII

1. litiaza biliar: asimptomatic NU !!!


simptomatic

2. vezica biliar de porelan chiar i asimptomatic


(risc de neoplazie la 25%)

3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de


1cm (urmrire ecografic la 6 luni)

4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar


Invazie mucoas sau
muscular
STADIUL I N0
M0
Colecistectomia simpl este suficient pentru acest stadiu
Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului este
necesar examen extemporaneu din marginile de rezecie;
dac acestea sunt pozitive se recomand fie ablaia
ntregului cistic sau chiar rezecie de cale biliar cu
anastomoz bilio-digestiv
+/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian

!!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnri


peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai in cazul
perforrii colecistului
Invazie esut conjunctiv
perimuscular
STADIUL II N0
M0

COLECISTECTOMIA EXTENSIV
RADICAL
1. REZECIA HEPATIC: segmentele IVb i V

abandonare esut neoplazic in cursul colecistectomiei


micrometastaze n segmentele IVb si V
2. LIMFADENECTOMIA REGIONAL: practic obligatorie
datorit ratei mare de metastaze ganglionare (50%):

ggl. pedicul hepatic(N1) - a


ggl. a. hepatic comun i trunchi celiac(N2) - b,c
ggl. retroduodenali i pancreatico-duodenali
posteriori(N2) - d,e
ggl. a. mezenteric superioar (N2)
ggl. interaortico-cavi(N2)
REINTERVENIA IN STADIUL
II
Necesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut
leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului
anatomo-patologic
esutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei
reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40% iar n
cazul rerezeciei ajungnd la 80-88%

REREZECIA OBLIGATORIE
Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting
initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention
Ann Surg 232(4):557-569, 2000
STADIUL II
MORTALITATE I SUPRAVIEUIRE POSTOPERATORIE

mortalitate cuprins ntre 2-5%


supravieuirea la 5 ani:
- colecistectomie radical extensiv
60 - 88 %
- colecistectomie simpl
20 - 40 %

Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long


term results. Ann. Surg. 216:565-568, 1992
Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000
Invazie hepatica mai
mica de 2 cm
STADIUL III N1
M0

COLECISTECTOMIA
EXTENSIV RADICAL

1. Rezectia hepatica IVb, V, VI


2. Limfadenectomie regional (N1, N2)
3. +/-Rezecie CBP
Invazie hepatic mai
mare de 2 cm
STADIUL IV A N 1, N 2
M0
HEPATECTOMIA ATIPIC IVb, V, VI
HEPATECTOMIA DREAPT EXTINS LA STNGA
+/- REZECIE CBP
+/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC

Scderea mortalitii(10%) i mbunatairea supravieuirii


la 5 ani (20-50%), recomand acest tip de operaii

Nakamura S, Suzuki S, Konno H: outcome of extensive surgery for TNM


stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 46(28):
2138-2143, 1999
Invazie hepatica
mai mare de 2 cm
STADIUL IV B N2
M1
TRATAMENT PALEATIV

1. Reducerea icterului:
Procede nechirurgicale: plasarea endoscopic sau radiologic de
stenturi transtumoral
Chirurgial: - hepatico-jejunostomie
- colongio-jejunostomia
2. Stenoza digestiv
3. Chimioterapie mitomycin C 5-FU, adriamycin
4. Radioterapie paleativ