LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE

Litiaza cii biliare principale (CBP) difer n mod esential de cea a diverticulului
biliar, a colecistului. Diferentele se exprima sub raport etiopato!enetic, al manifestrilor
clinice si al posibilittilor terapeutice. "ravitatea litiazei CBP este seminificativ mai mare
dec#t cea a litiazei veziculare.
$ezervorul vezicular poate fi ndeprtat fr consecinte.
%xul biliar principal trebuie conservat cu orice pret si mentinut n stare s dreneze
bila &epatic spre tubul di!estiv.
'bstructia oricrui canal excretor are rsunet n amonte de obstacol( stenoza piloro
duodenal, stenozele intestinale sau cele ureterale, toate se manifest prin suferinte ale
se!mentelor situate deasupra obstructiei. )ici CBP nu face exceptie de la aceast re!ul.
'bstacolul pe CBP, litiazic, tumoral sau de alt natur va avea un rsunet ma*or
biliar, &epatic si pancreatic.
Din punct de vedere al ori!inii sale, litiaza coledocian+ poate fi secundar+
(mi!rat+ din colecist) sau primitiv+ (auto&ton+) , format+ n C.B.P. 'rice factor care
perturb+ fluxul bilio duodenal normal este n m+sur+ s+ determine staza biliar+ care atra!e
dup+ sine infec-ia. %cestea, mpreun+, stau la ori!inea litiazelor auto&tone.
Cauzele !eneratoare de staza biliar+ extra&epatic+ (n afara neoplasmelor)(
stenoze oddiene, stricturi ale C.B.P. (inflamatorii sau iatro!ene), compresiune prin
pancreas cefalic pseudotumoral, c&ist con!enital de coledoc.
Litiaza C.B.P. se manifest+ prin r+sunet bilio &epatic .i pancreatic. Cu c#t
obstacolul biliar este mai intens .i mai vec&i, cu at#t mai bine exprimat clinic va fi
r+sunetul s+u.
/xisten-a obstacolului litiazic al C.B.P. se manifest+ de obicei z!omotos n plan
clinic( icter de tip mecanic, an!iocolit+, insuficien-+ &epato renal+, pancreatit+ acut+,
ciroz+ biliar+ secundar+. %ceste complica-ii reprezint+ etape posibile n evolu-ia unei
litiaze a C.B.P.
Din punct de vedere anatomo patolo!ic exist+ 0 tipuri de litiaz+ coledocian+(
simpl+ .i complex+. /le difer+ n mod esen-ial n ceea ce prive.te pro!nosticul imediat .i
cel tardiv. /le difer+, de asemenea, n mod remarcabil .i n ceea ce prive.te atitudinea
terapeutic+. Complexitatea unei litiaze este conferit+ de con-inutul C.P.B., c#t .i de
modific+rile n sine ale coledocului. 1n cate!oria litiazelor complexe se ncadreaz+( litiaza
auto&ton+, panlitiaza, ileusul vaterian litiazic, an!iocolita supurat+, litiaza recidivat+,
stenozele oddiene, stenozele coledociene, pancreatita cefalic+ obstructiv+, c&istul
con!enital de coledoc.
2anifest+rile clinice ale litiazei coledociene sunt dominate de sindromul de
reten-ie biliar+ .i de starea toxico septic+. 3riada clasic+ a lui C&arcot r+m#ne n
continuare actual+( durere tip colic+ biliar+, icter .i febr+. 1n fa-a acestui tablou clinic se
recomand+ investi!area bioc&imic+. %ceasta poate stabili confi!ura-ia
obstructiv mecanic+ a icterului. %poi se va trece la explorarea specific+, ima!istic+.
4ltrasono!rafia este te&nica ini-ial+ obli!atorie, cu voaloare orientativ+. /a va fi
obli!atoriu urmat+ de o te&nic+ invaziv+( colan!iopancreato!rafia retro!rad+ endoscopic+
sau colan!io!rafia trans&epatic+ percutan+. %cestea sunt n m+sur+ s+ precizeze sediul .i
ntinderea obstacolului, natura lui. /xist+ .i posibilitatea coledocoscopiei pe cale
endoscopic+.
3ratamentul litiazei coledociene este actualmente diversificat. %u ap+rut o serie
de te&nici neconven-ionale( endoscopice, radiolo!ice, laparoscopice, care au restr#ns n
mod notabil domeniul de activitate al c&irur!iei clasice. 3ratamentul este diferit pentru
litiaza simpl+ .i pentru cea complex+. /l -ine cont .i de starea biolo!ic+ a bolnavului.
Bolnavul tarat .i cel care refuz+ c&irur!ia clasic+, indiferent de tipul de litiaz+, va fi supus
5
dezobstruc-iei pe cale endoscopic+ sau radiolo!ic+.
Bolnavul ec&ilibrat biolo!ic, posesor al unei litiaze simple, beneficiaz+ de o
dezobstrua-ie neconven-ional+, asociat+ colecistectomiei laparoscopice. C#nd
dezobstrua-ia neconven-ional+ e.ueaz+, se apeleaz+ la c&irur!ia clasic+. %ceasta va
rezolva toate problemele biliare ale bolnavului , colecistectomie, coledocolitotomie .i
drena* biliar extern.
1n situa-ia bolnavului ec&ilibrat biolo!ic, dar suferind de o litiaz+ complex+,
sin!ura terapie abilitat+ este cea pe calea c&irur!iei clasice. %ceasta va avea ca obiectiv(
colecistectomia, dezobstruc-ia .i restabilirea tranzitului biliar prin diverse metode (fie
sfincterotomie, fie anastomoze bilio di!estive).
ETIOPATOGENIA LITIAZEI CII BILIARE PRINICIPALE
Din punct de vedere al ori!inii sale, exist mai multe tipuri de litiaz a CBP(
litiaza secundar (mi!rat), care si are ori!inea n colecist si a*un!e n coledoc pe
calea cisticului printro fistula sau ec&ivalenta de fistul colecistocoledocian.
litiaza restanta, remarcata dupa colecistectomie6
litiaza primitiv sau auto&tona, atunci cind calculii se formeaz c&iar in CBP6
litiaza recidivata dupa coelcistectomie (termen limita dupa cel putin doi ani de la
colecistectomie).
Ca frecvent domin litiaza secudara a CBP, mi!rat din colecist.
Litiaza auto&ton apare doar n conditiile n care exist staz si infectie prezente in
CBP datorate unui tranzit bilioduodenal defectuos din urmtoarelor cauze(
disfunctii si stenoze oddiene,
stricturi ale CBP( inflamatorii, iatro!ene (postoperatorii),
stenozele coledocului intrapancreatic pancreatite cefalice compresive,
atonie coledocian,
disfunctia c&istic a coledocului.
1n ceea ce priveste litiaza mi!rat lucrurile sunt relativ simple.
Calculii mici, care pot trece prin cistic,vor a*un!e n CBP.
Dac nu sunt evacuati n duoden, ei vor creste n volum a*un!#nd s obstrueze
coledocul.
%lteori cei de dimensiuni mici, se inclaveaz n re!iunea ampular si realizeaz
ileusul vaterian litiazic (ocluzia acuta a papilei).
/ste posibil si formarea litiazic auto&ton ca rezultat al stazei coledociene
realizate de un calcul mi!rat.
Calculii mai mari, care nu pot sa treaca prin canalul cistic, pot a*un!e n CBP n
urma dezvoltrii unei fistule biliobiliare (colecistocoledocian).
%ceasta se realizeaz n timp, atunci c#nd exist un calcul inclavat n infundibulul
vezicular, n imediata vecintate a CBP. %re loc o erodare lent, de vecinatate a peretelui
infundibular si apoi a celui coledocian, calculul fiind transferat din infundibul n coledoc.
Datorit volumului su mare, peste 7,85 cm, calculii mi!rati prin fistula vor determina
obstructii complete ale CBP cu rsunet bilio &epatic important.
%tunci, cind acest calcul se operste in fereastra fistulei, poarta numele de calcul
calare si nu va determina icter atita timp cit nu va obstrua coledocul in totalitate.
3ermenul de ec&ivalenta de fistula biliobiliara este definit prin dilatarea enorma a
canalului cistic, ca urmare a pasa*ului calculilor, luind aspect de orificiu sau traiect
fistulos.
0
9pre deosebire de calculii mi!rati, cei auto&toni pun probleme delicate de etio
pato!enie. 1n mod practic, orice factor care perturb fluxul bilioduodenal este capabil s
amorseze staza !eneratoare de infectie si precipitare litiazic.
%cesti factori determinanti sunt(
Disfunctiile oddiene 3ermenul defineste tulburrile functionale ale aparatului
sfincterian oddian. Dissiner!ismul dintre evacuarea colecistului si relaxarea oddian va
!enera staza si &iperpresiune n arborele biliar (obstacol functional).
/xist dealtfel si leziuni or!anice ale re!iunii oddiene, cunoscute sub denumirea
de stenoze oddiene sau sclerodistrofii oddiene. 1n timp, at#t disfunctiile c#t si stenozele
oddiene !enereaz litiaz auto&ton.
9tricturile CBP sunt alt cauz responsabil de litiaz. /le au determinism
inflamator, cum este cazul celor survenite n cursul evolutiei unor cola!enoze, a
rectocolitei ulceroase, a unor boli autoimmune cum ar fi tiroidita :%9:;2'3'. /xist
si stricturi ce apar n cazul unor leziuni intraoperatorii ale CBP. 'ricare ar fi cauza
acestor stenoze ele se fac remarcate prin !radul mare de asociere cu litiaza si an!iocolita
(infectia cilor biliare).
Pancreatita cefalic pseudotumoral este capabil s determine o stenoz
extrinsec (din afar) a coledocului intrapancreatic. 1n acest proces pot fi implicate vena
port si canalul <;$94)", realiz#nd astfel o tripl leziune stenozant, ce se manifest
prin icter, &ipertensiune portal si &idropancreatoz.
%tonia coledocian si diverticulul coledocian sunt cauze nt#lnite exceptional n
etiolo!ia litiazei CBP. %mbele sunt capabile s antreneze staz.
Calculii mi!rati pot fi deosebiti de cei auto&toni. Cei mi!rati au forme !eometrice
re!ulate, sunt rotunzi sau fatetati, luciosi si au o consistent destul de mare. Cei primitivi,
formati n coledoc, sunt fr luciu, sfr#miciosi, de culoare brun!albuie, semn#nd cu
mici bul!ri de pm#nt.
FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCTIEI COLEDOCIENE
'bstructiile CBP si manifest rsunetul n cel putin dou directii( bilio&epatica si
eventual pancreatic (n obstructiile ampulei vateriene).
1) Rsunetul bilio!e"#ti$
Leziunile obstructive ale CBP, tumorale sau netumorale, inclusiv litiaza, realizeaz
n primul r#nd staz n sistemul biliar. Consecinta acesteia este cresterea presiunii
endocanalare si favorizarea infectiei.
Pe plan clinic aceste modificri se exprim prin durere, fenomene an!iocolitice si
sindrom de retentie biliar (icter).
Presiunile endocoledociene crescute sunt amortizate ntro oarecare masur de
colecist. %cesta, printro activitate contractila accentuat va asi!ura evacuarea bilio
duodenal n cazul unui obstacol al CBP. C#nd obstacolul se instaleaz brutal sau este
complet, at#t contractilitatea vezicular c#t si cea coledocian sunt insuficiente. 9e a*un!e
astfel la epuizarea contractila a cilor biliare. %pare decompensarea caracterizat prin
dilatarea acestora.
3ipul de rspuns biliar expus mai sus reprezint doar varianta clasic, cea mai
simpl si cea mai frecvent nt#lnit n obstructiile coledocului. /xist si deviatii de la acest
model. /xceptiile nu sunt deloc rare si reprezint consecinte a mai multor factori(
intensitatea obstacolului (complet sau incomplet), intervalul de timp n care sa instalat
obstacolul, stenoza rezervorului vezicular sau staza &epatic.
Cu c#t obstructia coledocian se instaleaz mai lent, cu at#t mai redus va fi si
rsunetul ei biliar.
=
Litiaza auto&tona se dezvolt lent, din punctul de vedere al cresterii calculilor.
%cest fapt determin distensia pro!resiv a cilor biliare, caresi adapteaz calibrul
proportional cu instalarea obstacolului, astfel c litiaza de acest tip poate fi bine tolerat
clinic timp ndelun!at. Concomitent nsa se dezvolt si o infectie remarcabil a cilor
biliare cu coledocit si pericoledocit scleroinflamatorie.
Calculii mi!rati !enereaz un bara* brutal instalat, pe un coledoc nedilatat. De aceea
rsunetul acestor calculi va fi z!omotos. 9anctiunea terapeutic va surveni rapid, ca
raspuns la tabloul clinic !rav si astfel nu va fi posibil dezvoltarea unei infectii masive a
cilor biliare.
CBP rspunde la &iperpresiunea biliar prin dilatare pro!resiv, modific#ndusi
calibrul la diametre de peste > mm. ;nitial peretele coledocian si pstreaz structura
&istolo!ic normal si apare doar dilatat, de aspect venos, pentru ca ulterior reactia
con*unctiv s nlocuiasc structurile contractile si elastice, rezult#nd coledocul de aspect
arterial.
;nflamatia este practic constant prezent n obstructiile CBP, mai ales n cele
litiazice. /a survine n conditiile stazei biliare prelun!ite, initial rezervorul vezicular fiind
sediul proliferrii microbiene. 4neori debutul clinic al litiazei CBP se poate face printro
colecistit acut. 1n formele mai !rave, ne!li*ate, se constituie veritabile supuratii ale
cilor biliare intra&epatice colan!iolit purulent.
9ecretia si excretia constituie una din functiile de baz ale ficatului astfel nc#t orice
proces care mpiedic desfsurarea normal a acestei functii va determina o suferint
&epatocitar. Pe de alt parte, peste defectiunea sistemului excretobiliar (staz si
&ipertensiune biliar) se poate supraadu!a infectia.
9a constatat faptul c n conditiile cresterii presiunii endobiliare, bila continu s se
formeze pentru un timp. 9ecretia biliara diminueaz treptat pentru a se opri atunci c#nd
presiunea atin!e nivelul limit de 87 mm :!. Pe msur ce creste presiunea endobiliar,
bila prseste arborele biliar pe calea limfaticelor. %ceast fu! a bilei n cursul
colestazelor este desemnat sub numele de permeatie biliolimfatic. Permeatia
functioneaz ns numai n primele 8? zile de la instalarea colestazei, intrerupinduse
apoi complet. 1n consecint presiunea biliar si reia curba ascendent, iar la valori de
peste 87 mm :!. survine blocarea secretiei biliare. Bila retinut n compartimentul biliar
se va transforma pro!resiv n bil alb, prin retroresorbtia pi!mentilor biliari.
%) Rsunetul "#n$&e#ti$
Litiaza coledocian !enereaz &ipertensiunea coledocian sau, uneori,
&ipertensiunea cu dou v#rfuri, biliar si pancreatic. $sunetul pancreatic este evident n
localizrile ampulare ale calculilor ocluzia acut a papilei.
Dar acest rsunet este prezent si n cursul mi!rrilor transoddiene ale calculilor
oddit de pasa* litiazic.
1n litiaza coledocian ar putea interveni si un factor spastic oddian. $ezult o
pancreatit acut de ori!ine biliar. :ipertensiunea @irsun!ian permite aparitia edemului
interstitial. %cest edem apare la periferia !landei pancreatita periferic atunci c#nd
presiunea depseste =8 cm :
0
'.
Din cele de mai sus reiese importanta obstacolului oddian litiazic sau spastic n
!eneza stazei @irsun!iene si a refluxului bilio pancreatic. %cestea sunt conditiile
necesare aparitiei &iperpresiunii si infectiei pancreatice.
%ceste conditii fiind ndeplinite, pancreatita acut poate surveni n orice moment.
Participarea pancreatic este net mai evident n litiazele auto&tone. 1n acest tip de litiaz
implicarea oddian este prezent n sensul c sclerodistrofia oddian favorizeaz aparitia
at#t a litiazei primitive c#t si a leziunilor de pancreatit cronic. %proape totdeauna, la
bolnavii cu litiaz primitiva a CBP, se vor descoperi si leziuni avansate de pancreatit
cronic cefalic.
A
'ANIFESTRILE CLINICE ALE LITIAZEI COLEDOCIENE
9emiolo!ia biliar este dominat de dou mari sindroame( colica biliar si icterul.
C#nd patolo!ia biliara este localizat strict la diverticulul biliar (colecist) atunci colica
biliar este suveran. Patolo!ia coledocian este mai rafinat, asociind colica biliara la
sindromul icteric. /ste nca celebr si mai ales actual triada lui C:%$C'3( colica
biliar, icter, febr.
Cu toat vec&imea ei considerabila de peste 577 de ani, triada rm#ne in actualitate
deoarec aproximativ >7B din litiazele coledociene se exprim astfel.
1) Coli$# bili#& are practic aceeasi expresie ca cea nt#lnita n patolo!ia
vezicular. Caracterele durerii sunt aceleasi, dar n colica biliara de tip coledocian sediul
durerii este strict epi!astric. %cest lucru este valabil inclusiv la bolnavii care n
antecedente au fost supusi unei colecistectomii. %ceeasi violent a durerii, acelasi
Cneast#mprD al pacientului, care nusi !seste locul. ;radierea in umarul drept sau
transfixiant n coloana lombar poate fi prezent. Ersturile pot fi prezente sau pot lipsi.
/le amelioreaz durerea partial si temporar.
Durerea colicativ este paroxistica, dar se linisteste sub perfuzia litica cu
antispastice( Papaverin, 9cobutil, %l!ocalmin, Filin 5B. 4neori nt#lnim asa numita
colic biliar subintrant. /pisoadele dureroase se succed unul dup altul, aproape fr
nici un interval liber nedureros. 1n pofida repetatelor perfuzii litice zilnice se mentine un
fond dureros permanent. 1n astfel de situatii se poate apela la administrri de 2ial!in,
Gortral, deci la antial!ice ma*ore. Dac obstacolul coledocian litiazic se instalaz foarte
lent, cum este n cazul litiazei auto&tone, este posibil s lipseasc durerea de tip colic
biliar. Bolnavul devine icteric fr a avea dureri este asa numita form
pseudoneoplazic a litiazei. 1n !eneral , odat instalat icterul durerea colicativ dispare.
De cele mai multe ori durerea precede aparitia icterului cu 0AA> ore.
%) I$te&ul icterul litiazic este de cele mai multe ori un icter subclinic, deci nu
foarte intens, bilirubina depasind rareori 58 m!.B. Bolnavul are te!umentele si mucoasele
!albene, culoarea fiind mai evident la nivelul sclerelor, urina este intens &ipercrom iar
scaunele sunt decolorate. ;cterul litiazic poate evolua ondulant n sensul c are perioade
de intensificare si perioade de remisiune. %cest caracter ondulant sau remitent nu este
nt#lnit n icterele neoplazice, dec#t n ampulomul vaterian care se poate manifesta astfel
datorita episoadelor de necroza intermitenta de la nivelul masei tumorale.
() Feb&# aceasta este nt#lnit n circa >7 B din litiazele coledociene.C#nd
infectia biliar este latent, febra poate lipsi. /a este marcat, de tip septic, n
an!iocolitele supurate. %cestea evolueaz cu frisoane, febr =HA7
7
C si tendint la
colaps. Concomitent se remarc oli!urie si semnele insuficientei renale. ;cterul este
acompaniat de prurit. 1n neoplasmele de cap de pancreas, pruritul precede instalarea
icterului.
DIAGNOSTICUL LITIAZEI COLEDOCIENE
8
/xistenta n anamnez a suferintei de tip biliar, durerea care precede icterul,
scaunele decolorate si urina &ipercrom, eventual febra, n fine icterul sclerote!umentar
sunt elementele care su!ereaz existenta unei litiaze coledociene. 1n fapt, afl#ndune n
fata unui bolnav icteric, suntem obli!ati s efectum dia!nosticul diferential al
sindromului icteric. 3rebuie n primul r#nd s precizm dac icterul este pre&epatic,
&epatic sau post&epatic (mecanic). %cest lucru este posibil dac se efectueaz o serie de
determinri san!&ine care demonstreaz existenta sindromului de retentie biliar(
Bilirubina directa crescut, reprezent#nd mai mult de ?7B din bilirubina total.
Colesterolemia crescut peste 087 m! B.
Gosfataza alcalin crescut peste ?7 4.;.Il.
$ezulta faptul c n s#n!e cresc toti produsii metabolici care se elimin prin bil.
'bstacolul mpiedic eluiminarea acestora, si n consecint are loc acumularea lor n
s#n!e. Pe l#n! prezenta sindromului de retentie biliar, important este de retinut c nu se
nre!istreaz semnele citolizei &epatice (parenc&imatoase). 3ransaminazele serice sunt
usor crescute, dar n orice caz sub 077 4.;.Iml. 1n icterele mecanice prelun!ite cu o
vec&ime de peste 575A zile, sau n cele mai intense se poate nre!istra o crestere a
transaminazelor n *ur de 587 5?7 u.i. Cu precdere creste enzima %L%3 (alaninamino
transferaza), cunoscut si sub numele de "P3 (transaminaza !lutampiruvic). $aportul
%L%3I%9%3 este cunoscut sub numele de raportul De $;3;9 si are valori normale de
peste 5,J. 1n icterele mecanice acest raport scade sub 5,J dar nu are o valoare mare de
dia!nostic.
Cea mai sensibila enzima care evoca efectele &epatice ale colestazei este ""3
(!ama!lutamiltranspeptidaza), care creste rapid imediat dupa instalarea obstacolului si
scade ultima dupa realizarea dezobstructiei. $eprezinta un test fidel pentru depistarea
litiazei recidivate a caii biliare principale sau al oricarui alt obstacol instalat la acest nivel.
/ste util s se efectueze si o serie de explorri imunolo!ice pentru depistarea
&epatitei %, B si C, si a anticorpilor anti musc&i neted si anti mitocondriali, pentru a
exclude o &epatit cronic activ, sau o ciroz biliar primitiv, leziuni ce pot evolua cu
colestaz intra&epatic.
'dat stabilit confi!uratia obstructiv mecanic a icterului, ca urmare a existentei
sindromului bioc&imic al retentiei biliare se va continua cu explorarea specific. %ceasta
are drept scop localizarea obstacolului si aprecierea ori!inii acestuia. /co!rafia este
te&nica neinvaziv cea mai frecvent utilizat n etapa initial. /a este capabil s
nre!istreze( dilatarea cilor biliare intra si extra&epatice, starea colecistului continutul
si aspectul peretilor, existenta calculilor coledocieni cu diametrul de peste 0 mm, starea
capului pancreatic.
4ltrasono!rafia rm#ne totusi o te&nic orientativ. /a va fi obli!atoriu urmat de
o explorare invaziv, fie c se deceleaz, fie c nu se deceleaz calculi n calea biliar
principal (CBP). 3e&nica invaziv este aceea care va preciza sediul si ntinderea
obstacolului, c#t si natura acestuia. De re!ul se apeleaz la colan!io!rafia retro!rad
endoscopic (/$CP). 1n caz de nereusit a acesteia (imposibilitatea an!a*rii cateterului
n coledoc) se tenteaz colan!io!rafia trans&epatic (P3C).
4tilizarea explorrilor invazive presupune corectare tulburrilor de coa!ulare,
frecvent existente la bolnavii icterici (se administreaz Gitomenadion). Deasemenea se
vor administra antibiotice (cefalosprin asociat unui amino!licozid) cci in mod frecvent
exista o infectie a bilei, la unii bolnavi c&iar o an!iocolit supurat (/sc&eric&ia Coli,
9treptococ fecal sau Klebsiella). Preferintele mer! spre explorarea endoscopic. %ceasta
nu este ns posibil ntro serie de circumstante( stenoza piloroduodenal, stomac
rezecat tip B;LL$'3: ;;, diverticul *uxtavaterian.
J
Cu si!urant c n situatiile de mai sus, sau ori de c#te ori cateterismul endoscopic
esueaz, se va apela cu toat ncrederea la P3C. /xist situatii n care nu se poate stabili
cu exactitate natura obstacolului, at#t /$CP c#t si P3C oferind date incomplete. Pentru
nuantarea dia!nosticului n astfel de situatii se poate apela la coledocoscopia endoscopic
folosind un C babLscopeD. 9e vizualizeaz astfel, pe ecran 3E, lumenul endocoledocian
si apare evident obstacolul.
Completarea dia!nosticului are loc intraoperator. /xplorarea vizual, palpatorie,
colan!io!rafic si instrumental a CBP permite identificarea tuturor modificrilor
patolo!ice si sanctionarea adecvat a acestora. Dup dezobstructia CBP
(coledocolitotomie) se impune controlul colan!io!rafic al liberttii axului biliar. %stfel se
evit CuitareaD unor calculi. /xplorrile intraoperatorii sunt descrise n capitolul
tratamentului.
Dia!nosticul diferential al icterului litiazic, impune luarea in considerare in primul
rind al altor forme de icter (&emolitic sau &epatocelular) si excluderea celorlalte
sindroame dureroase plasate la nivelul abdomenului superior, conform criteriului
anatomic reprezentat de suferinta or!anelor invecinate (adenopatie metastatica a
!an!lionilor &ilului &epatic, neplasm !astric invaziv in calea biliara principala, neoplasm
de cap de pancreas, etcM).
9e vor ideparta apoi rind pe rind, toate bolile !enerale responsabile de dureri in
eta*ul abdominal superior, afectiuni toracoabdominale sau pleuropulmonare. ;n plus, se
va efectua si dia!nosticul diferential al diferitelor forme anatomoclinice de icter
obstructiv, in functie de criteriul etiopato!enic (icter obstructiv litiazic sau alitiazic, icter
neoplazic prin leziune pancreatica, duodenala sau coledociana, &idatidoza, &emobilie,
stenoza, fistula, cauze con!enitale sau iatro!ene, etcM).
?
CO'PLICATIILE LITIAZEI COLEDOCIENE
Litiaza coledocian poate fi acompaniat de o serie ntrea! de complicatii
redutabile(
1) I$te&ul )e$#ni$ acesta apare n conditiile unei evacuri defectuoase a bilei n
duoden. 9taza biliar colestaza consecutiv obstacolului litiazic determin instalarea
sindromului icteric. %cesta este de tip postmicrosomial (vezi capitolul destinat icterelor
c&irur!icale). /ste un icter de intensitate usoar spre medie, cu bilirubina con*u!at
(direct) crescut dar nedepsind de obicei 07 m! B. %lte elemente definitorii( colesterol
san!vin crescut (N087 m!B), fosfataz alcalin crescut (N?7 u.i.), pi!menti si sruri
biliare prezente n urin, urobilino!en absent n urin, scaune acolice decolorate, urin
&ipercrom, te!umente si mucoase icterice.
Dac icterul se prelun!este si n consecint, &ipertensiunea biliar se accentueaz,
apar si elementele care atest suferinta &epatic(
citoliz &epatica cresterea transaminazelor serice,
semne de insuficient &epatica tulburri de coa!ulare, cresterea amoniemiei.
Pentru a stabili cu precizie cauza icterului este necesara explorarea invaziv de tipul
colan!io!rafiei retro!rade endoscopice (/$CP) sau a colan!io!rafiei percutane
trans&epatic (P3C) vezi capitolul C /xplorarea ima!istic a cilor biliareD.
%) An*io$olit#
9taza biliar atra!e dup sine si infectia. %ceasta se poate manifesta cronic sau
acut. Gorma acut este deosebit de !rav si este recunoscut sub numele de an!iocolit
acut supurat . Dac nu este recunoscut rapid si dac nu este sanctionat terapeutic la
fel de rapid, an!iocolita supurat este fatal. ;nfectia biliar este receptat inclusiv n cile
biliare intra&epatice. $ezult un proces de colan!it (inflamatia canalelor biliare) la care
se asociaz pericolan!ita (inflamatia structurilor peribiliare). 1n ficat se remarc
n!rosarea peretelui canalicular si infiltrat inflamator pericanalicular, n spatiile porte(
neutrofile, limfocite si plasmocite. Pot apare si zone de necroz &epatocitar periportal.
Din punct de vedere clinic an!iocolita acut (supuratia biliar) este semnalat de
frisoane, febr =H A7
7
C si stare toxicoseptic (somnolent, adinamie, oli!urie, tendint
la colaps). La bolnavii cu teren biolo!ic precar (v#rstnici, diabetici, malnutriti) este posibil
ca febra si frisonul s lipseasc cu desv#rsire, sin!ura manifestare fiind alterarea strii
!enerale si starea confuzional. /ste posibil aparitia de microabcese intra&epatice
(abcese colan!itice), care ntuneca pro!nosticul vital n mod considerabil.
1n fine, an!iocolita supurat se distin!e si prin frecventa cu care se acompaniaz de
insuficienta &epatorenal. Pentru acest motiv a fost mai demult numit an!icolit
icterouremi!en.
%n!iocolita acut nesupurat si an!iocolitele cronice sunt mai putin severe pe
termen scurt, dar n timp conduc la instalarea cirozei biliare secundare.
() Insu+i$ient# !e"#to&en#l #$ut aceast complicatie deosebit de !rav
survine atunci c#nd exist o obstructie biliar brutal instalat si complet, la care se
adau! si elementul de infectie biliar !rav. %!resiunea asupra ficatului este maxim n
aceste conditii &ipertensiune biliar plus infectie rezult#nd suferinta &epatocitar.
Gactorul toxicoseptic, infectia biliar va avea ns si un rsunet ma*or asupra functiei de
epurare renal. Consecinta va fi azotemia de cauz renal, care este n msur s altereze
rapid si profund starea !eneral a bolnavului. ;cterul se va accentua prin aparitia si a
componentei &epatice (icter parenc&imatos), va surveni alterarea coa!ulrii, citoliza
&epatic, encefalopatie &epatic, oli!urie cu azotemie.
>
,) P#n$&e#tit# #$ut aceasta este o complicatie proprie litiazei coledociene
inclavate ampular (ocluzie acut a papilei) si colesterolozelor veziculare cu mi!rri de
ac&ene n coledoc (coledoc de pasa*). 1n !eneral microlitiazele sunt capabile s amorseze
pancreatita acut prin faptul c microcalculii trec prin re!iunea oddian n coledoc si
produc traumatizarea re!iunii. %paratul sfincterian oddian intr n spasm, iar pe de alt
parte survin edemul si inflamatia posttraumatica. 1mpreun, spasmul si edemul inflamator
sunt n msur s C*enezeD scur!erea sucului pancreatic si s determine crearea unei
&iperpresiuni pancreatice. Dac se adau! si refluxul bilopancreatic, n conditiile unei bile
infectate, n mod precis se mresc sansele de pancreatit acut.
-) Ci&o.# bili#& se$un/#& aceast complicatie reprezinta termenul final de
evolutie al litiazelor coledociene recidivate si acompaniate de an!iocolit cronic. Deseori
survin recurente de an!iocolit acut pe fondul infectiei biliare cronice. %n!iocolita
cronic constituie prin ea nssi o cauz de recidiv litiazic. 9taza biliar prelun!it,
asociat infectiei, determin suferinta &epatocitar si amorsarea unui proces sclero
inflamator n spatiile portale. Pro!resiv vor fi interesate n procesul sclero!en si zonele
lobulare mai ndepartate de spatiul port. 1n astfel de situatii, c&iar dac se reuseste
asi!urarea unui flux biliodi!estiv fluent, liber, procesul ciro!en si va continua evolutia n
mod autonom.
FOR'E ANATO'OPATOLOGICE DE LITIAZ COLEDOCIAN
/xista dou mari tipuri de litiaz coledocian, tin#nd cont de elementul anatomo
patolo!ic( litiaza simpl si cea complex. Care sunt parametrii ce permit clasificarea n
aceste !rupeO 9e apreciaz pe de o parte leziunile peretelui coledocian, iar pe de alt
parte continutul coledocului. 1n functie de acestia litiaza va apartine !rupei simple sau
complexe.
calcul mi!rat
Litiaza simpl absent an!iocolit supurat
pasa* oddian permeabil
litiaza auto&ton
litiaz multipl panlitiaz
a) calcul inclavat oddian
Litiaza complex an!iocolit supurat
litiaz recidivat
stenoz oddian
stenoz coledoc
b) pancreatita cefalic
me!acoledoc aton
c&isturi biliare con!enitale
H
9e numeste litiaza simpla, pentru faptul c ea survine n urma unei mi!rri litiazice
din colecist ntrun coledoc normal morfofunctional. 9impla ndepartare a calculului din
coledoc va restabili fiziolo!ia normal a re!iunii, reinstaur#nd fluxul biliodi!estiv in
conditiile inte!ritatii anatomice si functionale a caii biliare principale (conditii care ar
permite coledocotomia ideala).
1n litiaza complex, at#t continutul coledocian c#t si coledocul nsusi creeaz
conditii pentru ca simpla ndeprtare a calculilor s nu fie suficient, exist#nd riscul
mentinerii unui !rad de staz biliar si deci al recidivei litiazice dupa simpla
coledocolitotomie. %cest fapt presupune efectuarea unor !esturi terapeutice suplimentare
pentru combaterea mai ales a factorilor enumerati la leziunile asociate ale peretelui
coledocian.
$eiese n mod clar c litiaza complex are un indice de !ravitate mai mare,
deoarece se datoreaza unor conditii !enerate de continutul coledocian, iar pe de alta parte
de o serie de conditii care apartin factorului parietal, care ambele impun solutii si
procedee pentru a fi rezolvate.
Con/itii *ene&#te /e $ontinutul $ole/o$i#n0
1) Liti#.# #uto!ton aparitia acesteia are loc n conditiile unei staze intra sau
extra&epatice simpla ndeprtare va lsa pe loc cauza !eneratoare a litiazei. 1n
consecint recidiva litiazic.
%) P#nliti#.# litiaza multipl este fie consecinta unei mi!rri masive de calculi din
colecist n coledoc, fie o litiaz auto&ton masiv care a CmpietritD tot axul biliar, uneori
c&iar si cile biliare intra&epatice. %cest tip de litiaz este complex pentru faptul c
dezobstructia cilor biliare este dificil, exist#nd si riscul restantei unui calcul. Pentru
acest motiv si n acest !en de litiaz simpla coledocolitotomie nu ofer !arantia
succesului.
() C#l$ul in$l#1#t o//i#n inclavarea unui calcul n ampula vaterian face
imposibil extractia calculului pe cale c&irur!ical prin coledocotomie. Devine astfel
necesar papilosfincterotomia oddian endoscopic sau c&irur!ical.
,) An*io$olit# su"u&#t infectia masiva a cilor biliare asociat litiazei reclam
dupa dezobstructie, asi!urarea unui drena* lar! al cilor biliare care s nu mai permit
staza si deci infectia. Drena*ul lar! se obtine fie printro sfincterotomie, fie printro
derivatie biliodi!estiv.
-) Liti#.# &e$i/i1#t recidivele litiazei coledociene semnaleaz existenta unor
cauze care mpiedic un flux biliar normal( stenoze oddiene, stricturi etc. $ezult c
recidiva litiazei constituie totdeauna o litiaz complex prin faptul c simpla ndeprtare a
calculilor nu pune la adpost de o nou recidiv. 1n consecint se impune decelarea si
rezolvarea cauzei !eneratoare de recidive.

Con/itiile *ene&#te /e +#$to&ul "#&iet#l, reprezinta cellalt !rup de factori care
dau complexitatea unei litiaze si care apartine coledocului propriuzis si nu continutului
su(
5
7
1) Steno.# o//i#n exist un capitol dedicat n ntre!ime stenozelor oddiene,
care constituie o entitate actualmente destul de bine definit. La nivelul re!iunii oddiene
pot surveni modificri scleroinflamatorii ce antreneaz at#t disfunctii c#t si stenoze
propriu zise. Disfunctiile si stenozele sunt n msur de a perturba &idrodinamica biliar
(si pe cea pancreatic uneori) astfel nc#t s permit aparitia stazei si infectiei mediului
coledocian. $ezultatul este constituirea calculilor auto&toni. Pe de alt parte, aceleasi
stenoze sau disfunctii oddiene pot apare n mod secundar ca o consecint a unor evacuri
microlitiazice transvateriene cu ori!inea n rezervorul vezicular. 9impla dezobstructie a
axului biliar prin indepartarea calculilor las pe loc un defileu oddian impropriu unui pasa*
bilioduodenal adecvat. $ecidiva litiazic nu este dec#t o c&estiune de timp, n aceste
conditii.
%) Steno.ele $ole/o$iene asa numitele stricturi coledociene (sau stenoze) cunosc
n etiolo!ia lor numeroase cauze( con!enitale, inflamatorii, traumatice (iatro!ene) si
neoplazice. Primele trei cauze sunt beni!ne, cea dea patra este mali!n cancerul cilor
biliare principale. %ceasta din urm va face obiectul unei prezentri separate. $m#n deci
n discutia actual doar stenozele beni!ne ale coledocului.
9tenozele con!enitale sunt rareori nt#lnite le adult, ele constituind n fapt cauzele
cele mai frecvente ale icterelor mecanice nt#lnite la nou nscut si la copilul mic.
9tenozele inlamatorii apar n urma unor infectii ndelun!ate ale arborelui biliar
(colan!ite) sau consecutiv unor infectii di!estive la distant (rectocolit ulcero
&emora!ic, boala C$':)). 1n /xtremul 'rient exist o serie de paraziti, printre care
Clonorc&is, capabili s se localizeze n cile biliare intra&epatice. /i produc asa numita
colan!io&epatita litiazic care se manifest prin &epatita cronic, litiaz intra si
extra&epatic recidivant si stenoze ale cilor biliare. /volutia este n final spre ciroz
biliar secundar.
9tenozele posttraumatice se mai numesc si iatro!ene (iatros medic) deoarece se
datoresc unor !esturi medicale inadecvate asupra cii biliare principale. 1n antecedentele
acestor bolnavi vom identifica c&irur!ia biliar sau endoscopia biliar. Cele mai multe
stenoze iatro!ene survin dup colecistectomie.
() P#n$&e#tit# $e+#li$ unele forme de pancreatita cronic, cele &ipertrofice
pseudotumorale, sunt capabile s produc o compresiune a coledocului intrapancreatic.
Pe de alta parte procesul inflamator pancreatic se poate extinde si la peretele coledocului
intrapancreatic, realiz#nd n timp o stenoz destul de ntins. Pe l#n! stenoza biliar,
pancreatita cefalic este n masur sa stenozeze @irsun!ul si trunc&iul venei porte la
ori!inea sa retropancreatic, ceea ce se constituie intro tripl leziune stenozant care
asociaz icterul la pancreatit si &ipertensiunea portal. Din fericire astfel de leziuni sunt
rare. 3ot n cadrul suferintelor pancreatice, pe l#n! pancreatita stenozant mai exista o
afectiune pancreatica ce poate !enera compresiunea coledocului, staz si litiaz, cum este
cazul c&isturilor si pseudoc&isturilor capului pancreatic.
,) 'e*#$ole/o$ul #ton cunoscut si sub numele de $ole/o$ /e+un$tion#li.#t.
/ste un coledoc dilatat, depasind cu mult diametrul normal de p#n la > mm. %ceast
distensie important este consecutiva unor obstacole incomplete si prelun!ite la nivelul
coledocului terminal, obstacole nsa bine tolerate in timp. Coledocul si pierde in timp
capacitatea contractil. C&iar dac indeprtam obstacolul terminal (litiaz,
stenoz),coledocul nu este n msur sa asi!ure o activitate propulsiva care s mentina un
flux bilioduodenal adecvat. Lipsa peristalticii coledociene antreneaz staza si deci
conditii favorabile pentru litiaz.
5
5
-) C!istu&ile bili#&e $on*enit#le acestea constituie afectiuni cu caracter
exceptional. Constau n dilatatia c&istic a cailor biliare intra sau extra&epatice. Bila
sta!neaz n aceste Cpun!iD, apare infectia si deci litiaza. C#nd dilatarea c&istic
con!enital intereseaz teritoriul biliar intra&epatic apare litiaza intra&epatic (boala
Caroli). /xist ns si dilatatii c&istice doar ale coledocului. )u este suficient
ndepartarea calculilor din pun!ile c&istice. %cestea vor permite recidiva litiazic. 9e
impune deci ndepartarea c&irur!icala a c&isturilor si refacerea unui tranzit biliodi!estiv
fluent.
TRATA'ENTUL LITIA ZEI COLEDOCIENE
%sist+m actualmente la o veritabil+ confruntare pe terenul terapiei litiazei
coledociene. Prota!oni.tii nfrunt+rii sunt( endoscopia di!estiv+, radiolo!ia
interven-ional+, c&irur!ia laparoscopic+ .i c&irur!ia clasic+. P#n+ n urm+ cu cca. 58 ani
domeniul era rezervat strict c&irur!iei clasice, desc&ise. Pro!resiv, endoscopia .i
radiolo!ia .i au descoperit voca-ii terapeutice. 1n mare m+sur+ aceste voca-ii au fost
fructificate. ;ni-ial, radiolo!ia .i endoscopia se limitau la extra!erea calculilor coledocieni
restan-i postoperator, uita-i de c+tre c&irur!. 4lterior, ele .i au l+r!it aria de indica-ii,
a*un!#ndu se ast+zi la rezolvarea unui procent remarcabil de litiaze coledociene prin
combinarea te&nicilor radioendoscopice.
La sf#r.itul deceniului > a secolului FF, a ap+rut ns+ o te&nic+ nou+ , c&irur!ia
laparoscopic+. ;ni-ial rezervat+ doar colecistectomiei, actualmente se practic+ .i
dezobstruc-ii coledociene pe aceast+ cale. 4n fapt demn de remarcat este acela c+, pe
m+sur+ ce radiolo!ia .i endoscopia c#.ti!+ n invazivitate .i a!resivitate terapeutic+, n
aceea.i m+sur+ c&irur!ia tinde s+ .i diminueze caracterul a!resiv, prin miniaturizarea sa n
cadrul te&nicilor laparoscopice. $adiolo!ia, endoscopia .i laparoscopia nu pot fi totu.i
extinse la tratamentul tuturor litiazelor coledociene. /le au limite impuse de situa-iile
complicate, nt#lnite n litiazele coledociene complexe.
%ceste litiaze complexe, definite anterior, presupun c+ simpla ndep+rtare a
calculilor coledocieni, pe cale endoscopic+, radiolo!ic+ sau laparoscopic+, las+ pe loc
cauza care a !enerat litiaza. $ecidiva este ca .i asi!urat+. Deci, n litiazele complexe,
simpla dezobstruc-ie reprezint+ o terapie incomplet+ .i deci defectuoas+. 2etodele
neconven-ionale (endoscopice, radiolo!ice sau laparoscopice) realizeaz+ doar
dezobstruc-ia, indiferent de tipul litiazei. C&irur!iei clasice i revine deci sarcina de a
preveni recidivele n litiaza coledocian+ complex+.
1n c&irur!ia litiazei coledociene exist+ metode neconven-ionale (enumerate mai
sus) .i metoda clasic+ a c&irur!iei desc&ise.

A2 TE3NICILE NECON4ENTIONALE
%cestea se adreseaz+ litiazelor coledociene simple, n care calculul sau calculii
sunt mi!ra-i din colecist, lipse.te supura-ia colecistocoledocian+, coledocul nu are zone
de stenoz+, iar trecerea oddian+ este liber+. 3e&nicile neconven-ionale se folosesc, de cele
mai multe ori, asociate. /xist+ dou+ mari obiective care se cer a fi ndeplinite ntro litiaz+
simpl+(
- ndep+rtarea colecistului6
- dezobstruc-ia coledocului.
Pentru a ndeplinit primul obiectiv , abla-ia colecistului , exist+ o sin!ur+
posibilitate neconven-ional+ , colecistectomia laparoscopic+6 cel de al doilea obiectiv se
poate realiza folosind una din cele = metode neconven-ionale( endoscopia, laparoscopia
sau radiolo!ia. 9unt situa-ii n care colecistectomia pe cale laparoscopic+ e.ueaz+ datorit+
5
0
condi-iilor anatomopatolo!ice locale dificile. 1n astfel de situa-ii se renun-+ .i se continu+
pe cale c&irur!ical+ clasic+.
Dezobstruc-ia neconven-ional+ apeleaz+ cu prec+dere la calea endoscopic+, mai
rar la cea laparoscopic+ .i excep-ional la cea radiolo!ic+.
1. Dezobstrucia endoscopic
Prima vizualizare endoscopic+ a papilei sa realizat n 5HJ>, apoi n 5H?7 a reu.it
prima colan!io!rafie retro!rad+ endoscopic+, urmat+ de prima sfincterotomie
endoscopic+ n 5H?A .i, n fine, prima dezobstruc-ie coledocian+ n 5H?J. $eiese c+, ntr
un timp destul de scurt, sa parcurs o etap+ esen-ial+ de la dia!nostic la tratament.
%ctualmente, dezobstruc-ia endoscopic+ a a*uns la deplina sa maturitate.
%ceasta este calea cel mai des folosit+. /a presupune efectuarea, n prealabil, a
unei colan!io!rafii retro!rade endoscopice, urmat+ de sfincterotomie oddian+ (9/) care
s+ permit+ accesul endocoledocian al instrumentelor ce vor de!a*a coledocul de calculi.
Dezobstruc-ia endoscopic+ sau radiolo!ic+ se realizeaz+ prin dou+ mari procedee(
- litotri-ia (sf+r#marea calculilor)
- litoextrac-ia.
Calculii cu diametrul mai mare de 8 mm vor fi supu.i litotri-iei, c+ci altfel nu pot fi
extra.i. 9f+r#marea poate fi ob-inut+ prin metode mecanice, electro&idraulice, ultrasonice
sau prin laser. Distruc-ia calculilor prin litotri-ie a fost descris+ .i n para!raful rezervat
tratamentului litiazei veziculare. Litoextrac-ia folose.te sonde tip D'$2;%, G'"%$3P
sau tip forceps. 3oate manevrele endoscopice se fac cu 0A A> ore nainte de
colecistectomie, sub antibioterapie. Calea endoscopic+ este sin!ura metod+
neconven-ional+ care, pe l#n!+ dezobstruc-ie, realizeaz+ .i un !est operator tipic denumit
papilosfincterotomia oddian+ (P9').
$ezum#nd, endoscopia are capacitatea de a reda libertatea C.B.P., prin
distru!erea calculilor (litotri-ie) asociat+ litoextrac-iei. /xist+ o multitudine de proceduri
de distru!ere a calculilor, de la cele mai simple (mecanice), p#n+ la cele mai sofisticate ,
cum ar fi laserul. Gra!mentele se extra! apoi cu instrumente adecvate. 3oate aceste
manevre sunt precedate .i apoi urmate de verificarea colan!io!rafic+ sau coledocoscopic+
a c+ilor biliare. %stfel se poate stabili num+rul precis al calculilor, c#t .i dac+ nu cumva a
r+mas un calcul restant.
2. Dezobstrucia radiologic
Dezobstruc-ia pe calea radiolo!iei interven-ionale se adreseaz+ bolnavilor la care
c&irur!ia este contraindicat+ .i numai atunci c#nd e.ueaz+ dezobstruc-ia endoscopic+.
%ceste circumstan-e sunt(
- insuficien-e cardiovasculare !rave
- insuficien-e respiratorii decompensate
- stenoz+ piloro duodenal+, stomac rezecat tip Billrot& ;;
- stenoz+ coledoc terminal
- papil+ necateterizabil+.
2etoda radiolo!ic+ presupune abordarea percutan+ trans&epatic+ a sistemului
biliar. 'dat+ ce sa p+truns n coledoc se utilizeaz+ acelea.i metode de litotri-ie .i
litoextrac-ie ca .i n cazul te&nicilor endoscopice. 1n practic+ au fost introduse
coledocoscoape destinate acestei c+i, inclusiv cu posibilitatea de litotri-ie prin laser. 1n
cazul calculilor volumino.i se utilizeaz+ .i disolu-ia c&imic+ cu monooctanoin n scopul
reducerii volumului calculilor. %poi sunt mpin.i spre duoden cu o sond+ G'"%$3P (cu
balonet), sau sunt prin.i n co.ule-ul sondei D'$2;%, aceasta trece n duoden .i acolo
elibereaz+ calculul. Dezobstruc-ia este urmat+ de l+sarea pe loc a unui dren coledocian
5
=
trans&epatic. 9e combate astfel an!iocolita consecutiv+ acestor manevre. Complica-iile
consecutive acestei metode survin ntrun procent de =57 B, superior celui nt#lnit dup+
dezobstruc-ia endoscopic+.
3. Dezobstrucia laparoscopic
%ceasta survine concomitent cu colecistectomia, ambele !esturi execut#nduse pe
cale laparoscopic+. Dezobstruc-ia pe cale laparoscopic+ nu are nc+ o extensie
remarcabil+ deoarece este destul de laborioas+ .i relativ nesi!ur+, comparativ cu metoda
endoscopic+. Dificultatea rezid+ n faptul c+ de cele mai multe ori este necesar+ dilata-ia
pro!resiv+ a cisticului, p#n+ la un calibru care s+ permit+ an!a*area unei sonde D'$2;%.
Prin urmare, exista doua posibilitati sau te&nici de dezobstructie pe cale laparoscopica a
CBP, fie transcistica (dupa dilatarea mecanica a canalului cistic), fie prin
coledocolitotomie laparoscopica.
1n ultimii 57 ani a ap+rut aceasta te&nica relativ noua de dezobstruc-ie
laparoscopic+ prin coledocotomie .i utilizarea unui coledocoscop flexibil de A mm prin
care se abordeaz+ calculii .i se vizualizeaz+ lumenul coledocian.
B2 TE3NICI CON4ENTIONALE 5 C3IRURGIA CLASICA
1n tratamentul litiazelor coledociene simple, c&irur!ia clasic+ de dezobstruc-ie a
C.B.P. este indicat+ n trei mari circumstan-e(
e.ecul dezobstruc-iei neconven-ionale,
coexisten-a cu o colecistit+ acut+ n care c&irur!ia laparoscopic+ este riscant+,
e.ecul colecistectomiei laparoscopice.
$eiese faptul c+ c&irur!ia clasic+ este indicat+ n toate litiazele simple aflate n
circumstan-ele de mai sus .i, obli!atoriu, n toate litiazele complexe.
Colecistectomia clasic+ poate fi precedat+ de o dezobstruc-ie pe cale endoscopic+.
%bla-ia colecistului pe cale desc&is+ survine dac+ laparoscopia este riscant+ sau a e.uat.
C#nd dezobstruc-ia neconven-ional+ nu a putut fi realizat+, atunci c&irur!ia clasic+ este
cea care aduce rezolvarea.
C&irur!ia clasic+ r+m#ne deci modalitatea esen-ial+ de tratament a litiazelor
complexe ale C.P.B. /ndoscopia, radiolo!ia .i laparoscopia nu dau rezultate
satisf+c+toare n aceste forme de litiaz+. )umai c&irur!ia clasic+ este n m+sur+ s+ rezolve
.i cauzele care confer+ complexitatea unei litiaze. /xplorarea colan!io!rafic+ pe cale
endoscopic+ sau pe cale percutan+ trans&epatic+, va preciza tipul de litiaz+ , simpl+ sau
complex+. ;at+ care sunt criteriile colan!io!rafice care certific+ complexitatea unei litiaze(
calculi cu diametrul > 0 cm, mpietruire coledocian+ (panlitiaz+), litiaz+ intra&epatic+,
calcul blocat ampular, me!acoledoc aton (diametrul > 0 cm), dilata-ie c&istic+ a
coledocului, recidiv+ de litiaz+ coledocian+, stricturi ale C.B.P.
1n toate aceste circumstan-e se va apela la clasica c&irur!ie desc&is+. %d+u!#nd la
litiaza complex+ .i celelalte c#teva indica-ii din cadrul litiazei simple, reiese clar domeniul
de activitate al c&irur!iei clasice.
;at+ sarcinile care revin c&irur!iei desc&ise(
colecistectomia,
5
A
dezobstruc-ia biliar+,
restabilirea tranzitului biliar.
Colecistectomia a fost descris+ anterior .i nu mai revenim asupra ei. Dup+ ce se
p+trunde n abdomen, prin laparotomie, este obli!atorie etapa de explorare a viscerelor.
%poi aten-ia operatorului se va concentra asupra c+ilor biliare .i a blocului duodenobilio
pancreatic.
/xplorarea intraoperatorie a c+ilor biliare sa n+scut din necesitatea de a stabili
c#t mai exact sediul, ntinderea .i natura obstacolelor din aceast+ re!iune anatomic+.
Dezvoltarea metodelor de explorare a avut drept scop depistarea tuturor calculilor,
extra!erea lor .i, n final, CneutralizareaD eventualelor cauze ce au !enerat .i favorizat
litiaza.
$ezult+ de aici c+ laparotomia este o important+ etap+ de dia!nostic. C.B.P. va fi
evaluat+ macroscopic din cel pu-in dou+ puncte de vedere( aspectul exterior .i con-inutul
s+u. Dilatarea coledocului la dimensiuni de peste > mm reprezint+ o indica-ie expus+
pentru explorarea acestuia. ' decizie similar+ este dictat+ de identificarea leziunilor de
coledocit+, manifestate prin n!ro.area .i sclerozarea peretelui coledocian (coledoc cu
aspect CarterialD).
Palparea C.P.B. poate permite descoperirea calculilor. Calculii intra&epatici sau
cei din coledocul terminal nu pot fi decela-i palpatoriu. /xplorarea vizual+ .i palpatorie a
C.P.B. nu poate !aranta absen-a calculilor. Pentru acest motiv, explorarea radiolo!ic+
intraoperatorie , colan!io!rafia , este absolut obli!atorie la pacien-ii cu risc de litiaz+
coledocian+ sau la cei cu litiaz+ confirmat+. Colan!io!rafia intraoperatorie vine s+ ofere o
C&art+D a prezentului biliar, aspect ce poate s+ fie diferit de cel ob-inut la colan!io!rafia
endoscopic+ executat+ cu 0A A> ore nainte de opera-ie.
Dup+ interpretarea ima!inilor colan!io!rafice se trece la dezobstruc-ia
propriu zis+. %ceasta se poate realiza pe = c+i(
transcistic,
prin coledocotomie,
prin sfincterotomie oddian+.
De.obst&u$6iile t&#ns$isti$e presupun existen-a unui cistic lar!. 2etoda ne
permite un acces facil la calculii situa-i n &epaticul comun. De asemenea, calculii
volumino.i nu pot fi ndep+rta-i transcistic dec#t dup+ fra!mentarea lor. Dupa extra!erea
calculilor si pur*area prin presiune lic&idiana a CBP, colan!io!rafia transcistica si
coledocoscopia intraoperatorie ofera !arantia dezobstructiei complete.
Pentru litiaza simpla, te&nica pare a fi suficienta si satisfacatoare. Persista
intrebarea, tot pentru aceeasi litiaza simpla, daca aceasta te&nica trebuie in mod
obli!atoriu insotita de un drena* transcistic (denumit de 9%L%2B;/$ QpresRue idealeD),
sau ar permite in final, simpla clipare a bontului cistic fara drena* biliar extern asociat O
S+in$te&oto)i# o//i#n7 , efectuat+ pe cale c&irur!ical+ clasic+, reprezint+
modalitatea de dezobstruc-ie n cazul calculilor inclava-i ampular. /a se asociaz+ de
re!ul+ cu coledocotomia .i presupune de asemenea, duodenotomia la nivelul D ;;, pentru
a identifica papila. /ste in mod obli!atoriu asociata cu un procedeu de drena* biliar
extern, de preferat in maniera axiala.
Cole/o$oto)i# constituie cea mai frecvent+ cale de realizare a dezobstruc-iei,
denumit+ .i coledocolitotomie. /a presupune incizia transversala a peretelui coledocian
anterior n sectorul s+u supraduodenal. 9e apreciaz+ apoi aspectul con-inutului
coledocian.
4rmeaz+ n continuare explorarea instrumental+ a C.P.B. cu un instrument de tip
B/);S4/ de A 8 mm diametru. 3recerea instrumentului n duoden, prin papil+, atest+
libertatea coledocului terminal .i a re!iunii oddiene. 1n caz de calculi sau de stenoze,
5
8
instrumentul se bloc&eaz+ n obstacol. /ste importanta evacuarea prin sifona* (lava*ul sub
presiune lic&idiana a caii biliare principale), pentru evacuarea materialului litiazic.
9e continu+ apoi apoi cu coledocoscopia folosind coledocoscopul ri!id sau
flexibil. 9e vizualizeaz+ astfel natura obstacolului. Devine posibil+ extrac-ia calculilor,
biopsierea tumorilor .i verificarea ima!inilor colan!io!rafice suspecte. 3oate manevrele
de dezobstruc-ie se termin+ n mod obli!atoriu prin verificarea coledocoscopic+ sau
colan!io!rafic+ a libert+-ii C.B.P. .i a pasa*ului bilioduodenal.
Pe orice cale sar realiza dezobstruc-ia c&irur!ical+ clasic+ (transcistic,
coledocotomie, sfincterotomie oddian+), ea va fi urmat+ de o restabilire a tranzitului
bilio di!estiv .
Dezobstruc-ia transcistic+ .i cea prin sfincterotomie pot fi urmate de un drena*
biliar extern temporar al C.B.P., ca de altfel .i coledocotomia.
Cea de a doua metod+ de restabilire a tranzitului biliodi!estiv se realizeaz+ prin
efectuarea unei anastomoze biliodi!estive.
$ezult+ de aici c+ metodele de drena* extern biliar sunt practicate doar atunci c#nd
sa rezolvat pe cale desc&is+ o litiaz+ coledocian+ simpl+. 1n litiazele complexe, drena*ul
bilar extern este rezervat doar cazurilor la care dezobstruc-ia sa rezolvat printro
sfincterotomie oddian+. 1n rest, toate litiazele complexe au indica-ie de anastomoz+ bilio
di!estiv+, adic+( panlitiazele (mpietriri coledociene), stenoze coledociene supravateriene,
pancreatita cefalic+ compresiv+ pe C.B.P, litiaza coledocian+ recidivat+.
%nastomozele biliodi!estive reprezint+ modalit+-i de drena* biliar intern, care
asi!ur+ o comunicare lar!+ ntre c+ile biliare .i receptorul di!estiv (duoden sau *e*un).
1nainte de a prezenta anatomozele bilio di!estive este necesar s+ punct+m insa c#teva
no-iuni despre drena*ul extern temporar al c+ilor biliare.
C2 DRENA8UL BILIAR E9TERN
/xist+ = tipuri de drena* coledocian extern(
transcistic,
de tip K/:$,
axial.
Drena*ul biliar extern se constituie ntro fistul+ biliar+ temporar+, deliberat
instalat+, n scopul decomprim+rii C.B.P. avind urm+toarele avanta*e(
previne .i combate staza, &iperpresiunea .i suprainfec-ia biliar+, prin
decomprimare6
permite controlul colan!io!rafic postoperator, pe calea tubului de dren6
face posibil un tratament local , disolu-ie c&imic+ sau extrac-ia unor calculi
reziduali.
Cel mai des folosit este drena*ul de tip K/:$. %cesta folose.te un tub n C3D.
$amura scurt+, transversal+, este plasat+ n coledoc, iar ramura lun!+ este exteriorizat+ la
te!ument.
Drena*ul transcistic este mai pu-in folosit. :$ontinu#&e# /in #*en/#)
Drena*ul de tip axial presupune ca tubul de dren endocoledocian s+ fie
exteriorizat trans&epatoparietal sau transomfalic (respectiv transli!amentar). %cest tip de
drena* are calit+-i deosebite mai ales c#nd tubul este exteriorizat printre foi-ele
li!amentului rotund (transli!amentar) av#nd astfel un traiect strict extraperitoneal.
'ricare ar fi te&nica de drena* folosit+, tubul de dren se men-ine n medie 5A zile, nainte
de a fi suprimat fiind necesar+ o colan!io!rafie de control pe tub. %ceasta n scopul de a
ne asi!ura nc+ o dat+ c+ nu persist+ obstacole n scur!erea liber+ a bilei spre duoden.
5
J
$ezum#nd, se poate afirma c+ dezobstruc-ia coledocian+ urmat+ de drena* extern
al C.B.P. este o te&nica efectiv+ n litiaza simpl+ .i absolut ineficient+ n cea complex+.
$ezult+ c+ sfincterotomia oddian+ .i deriva-iile biliodi!estive sunt rezervate litiazelor
coledociene complexe.
D2 ANASTO'OZELE BILIODIGESTI4E
9unt folosite dou+ tipuri de deriva-ii din aceast+ cate!orie(
anastomoza coledocoduodenal+,
anastomoza coledoco*e*unal+.
%cest !en de interven-ii sunt utilizate numai n litiazele complexe, ori de c#te ori
este contraindicat+ sfincterotomia oddiana., adic+ n( panlitiaze, stenoze coledociene
supravateriene, litiaz+ recidivat+, pancreatit+ cefalic+ compresiv+ pe C.B.P.
%nastomoza coledocoduodenal+ (%.C.D.) este de obicei opera-ia standard, iar
cea coledoco*e*unal+ (%.C.T.) este excep-ia. %mbele pot fi executate si pe cale
laparoscopica.
%ceasta din urm+ este rezervat+ doar litiazelor recidivante, litiazelor intra&epatice
.i c&istului coledocian con!enital.
Ce realizeaz+ de fapt aceste deriva-iiO /le sunt efectuate pentru a ocoli un
obstacol existent la nivelul coledocului terminal, creind o nou+ comunicare ntre c+ile
biliare .i receptorul di!estiv. Principiul este acela c+ se creaz+ un ponta* (un CbLpassD)
ntre se!mentul biliar din amonte de obstacol .i un se!ment di!estiv (duoden sau *e*un).
De ce se prefer+ uneori *e*unulO Deoarece se constituie un monta* astfel alc+tuit
nc#t nu mai este posibil refluxul di!estiv .i alimentar n c+ile biliare, permis de
anastomoza coledocoduodenal+. Pentru a atin!e acest scop se utilizeaz+ o ans+ *e*unal+
n CPD, ans+ care este scoas+ practic din circuitul alimentar. $eiese c+ monta*ul coledoco
*e*unal este net superior celui coledocoduodenal, din toate punctele de vedere.
9uperioritatea rezid+ mai ales n faptul c+ deriva-ia cu *e*unul pune c+ile biliare la ad+post
de poluarea alimentar+ a acestora .i deci face imposibil+ an!iocolita de reflux.
5
?