Icterulmecanic

Dr. Constantin Popa

Icterul mecanic este afectiune chirurgicalS model pentru a demonstra necesitatea colaborSrii medicale interdisciplinare. Colora^ia specific gSlbuie a mucoaselor si tegumentelor alarmeaza bolnavul si il aduc in primul rand tft serviciile de boli contagioase si mai in cele de boli interne sau gastroenterologie. Deoarece poate ascunde multiple afectiuni ce se manifests in acest mod, benigne, redutabile prin complicate sau rezolvare si maligne cu prognostic foarte grav, orice medic, in prima instants, trebuie si infirme hepatita acuta sau ciroza hepaticS si sS confirme dilatatia unor cai biliare deasupra unui obstacol Exceptiile si erorile pe care le intilnim sau le inregistram in activitatea noastrS sunt date de polimorfismul clinico-evolutiv al bolilor ce dau acest tip de icter, cat si de experienta avem si care ne permite sau nu, analizS a datelor clinice sau paraclinice, minore la prima vedere. Etiologia icterelor mecanice este deosebit de variata si ne poate face sa uitSm trebuie confirmate in primul rand cauzele principale: litiaza coledocianS, tumorile de cai biliare, periampulare si de cap pancreatic, precum si chistul hidatic hepatic deschis in calea biliara principals. DacS nu se confirms aceste afectiuni ne putem gandi la celelalte cauze sau asocieri patologice. clasificare utila, inclusiv pentru diagnosticul diferential, este cea in functie de localizarea obstacolelor. A. intrahepatic 1 hepatocelularS - hepatita colestaticS: viralS, alcoolicS, toxicS, medicamentoasS hiperbilirubinemia conjugatS familialS 2. hepatocanalicularS - colestaza intrahepatics recurentS benignS colestaza din : sarcinS, postoperatorie, boala Hodgkin etc 3. ductals - atreziile biliare ciroza biliarS primitiva 4. hepatocanalarS: colangita scleroasS, ciroza biliara secundarS, colangiocarcinomul. B.extrahepatic a) cauze parietale malformatii: atrezii, scpturi. functionale: hipertpaii, dissinergii sfincteriene. stenoze, de cale biliarS principals ca: stenozS postoperatorie, angiocoliti, sau stcnail de sfincter oddi: odditele de pasaj sau primitive. tumori benigne sau maligne b) cauze endoluminale: 1 litiaza de hepatocoledoc primitive sau migratS, calculul cistic cu compresic, cakul inclavat in fistula coiecisto-coledocianS sau to coledocul terminal 2. hemobilia * 3. chistul hidatic deschis in calea biliarS principals colesteroloza parazitoze I 6. tumori de cSi biliare principale benigne sau maligne.

 ) to fuaepc de lacatt/: I 1 I hcpaietnctppUsmc, hctmurtunc postraumatics cbrac para/jtare 2, : adcnopttiL pcdieulile 1, tuouratu inchkttte ntleflebtti. neoplasme, etc | & : fumon cclalopancreaiice, acute cronicc, ptfiniliwtMfil pancreatic, carcinoamele periampuUre, etc LITIAZA CX>LECLSTO-COLEDOCIANA Mccanrsmul de producere a! jcteruJui mecanic prill calculi este relativ simplu, Ce! mai tree vent, cateubt die coJecist migrea/J fn calea biliarS principals si produc obstruc-iie la acest ntvel. Este vorba de migotl Mai rar pot apare calculi eolcdocicni autohlofu prin obstruct incompieta, de obkei jcnc'd/A, seninc ciinice, scurgerea biiei fn duoden Calculii voluminosi din vezicula biliara pel producecurnprc*iunc coledocului prin volumul lor sau pot genera comunicare larga, fistula colecittocoledo cjana, cu protuzia unci plrii a calculuiui to coledoc, laru angajarea propriu-zis& a accsttua intr-tm caml iafft&ldar cu Acccatfi &' obstructive. Anamnezu decdea/i veche suferfnU biliara la femeie obe/1, cu tuiburari metaboUce sau endocrinepoate persoani cunoscuti ca purtitoare de calculi, far& antecedente biliare sau cu interventii chirurgtcate pe elite biliare efectuate recent. (linlca cite dominate de aeuze ce vor 6 intcrpretate a tent: durerca se ins talc / si cedea/J brusc. Este de intensitate mare, de obicei colicattvl si poate sernnifica mjgrarea calculii* f fn coledoc. Are durati iungu de ore si nu cedeazu la analgetice obisnuite. Este iocaliza-t| ffl hipocondrui drept sau epigastru si iradiazJI ascendent sau posterior fn scapula de aceeasi parte. Apare la 2I ore postprandial si poate precedati de grcfuri si vursaturi. Deplasarea sau iradierea durern in alte zoneeste semnifieativu pentru aparifia complicatiilor. greturile si varsalurilc sunt frecvente, alarmeazd si deshidrateazu bolnavul. lebra este fn piatou sau fn puseurt, insoiuS de frisoane si transptratii reievand aparifia angiocoJaier sau a complicatiilor septice de tip; gangrenu, pcrforatic, abces, etc. starea general^ este altcraU fn diverse grade, de la ccfalec, astenie, tulbururi digestive si pina laevolutie cu soc, Adeseori starea general^ se mcntine buni pini la aparifia complicatiilor. ()htectiv

30

3} tenia este rn piaiou * [ cpmplicapilor septicc dc tip: gangrcna, pcrforattc. a bees, etc 4) starea general! eate altcrata in diverse grade, dc la ccfalcc. aatcnic. lulburiri p*a li evolupe cu soc. Adeseori starea general! se mcntinc buna pin* ia apantia compticatulof Obiectiv I i ) ieterul apare dup* durcrca fnrcgistrata ca colic* si tstOfiU dc febr* Succesi tinea tipici este dcu I durere, angiocolit*, icter. Este descris ca sindrom colcdocian si in 23* dm cazun poate evotua -I matic sau amputat. Evolutia acestuia este rapid* pin* la vaiofi man ale bilirubinemtet fir* coeespuodeeUI fhtotdcauna cu intensitatea coloratiei tegumentelor si mucoasclor. Prezcnu remisiumbr e%le caracfemUc* ictcrului litiazic. I 2) durerea apare la pal pare a colecistului, in punctul cistic sau pantreatico -CQledocian Poalc fettOfi I contractura si apararea muscular* sau un plastron subhepatic cc scmnifica forma de cokctstit* acuta, un abecs sau coleperitonit* localizat*. 3) hepatomegalia este rara, doar in icterclc litiazice nctratate sau and exist* asociere cu cm primitiva sau secundara. De obicei, ficatui este normal, cu consistent* usor crescuUL uniform*, senstbil la palpare. 4) splina este normal* colecistul poate fi palpabil si dureros ca semn al unei colecistite acute sau printr-un hidrops vczicuiar litiazic. Distensia nedureroas* a colecistului semnific* prezenta unui calcul inclavat In once zon* dar tub jonctiunea hepatico-cistic*. Semnul este rar deoarece adeseori colecistul prezint* leztuni de scleroairofie in diverse s tadii. semnele pancreatice exist* in cazul unei reactii a acestui organ. Un calcul inclavat in regiunea vateriana genereaza pancreatita acuta cu tablou clinic zgomotos, sau pancreatit* cronic* oligosimpto-matic*.

31

i n ina este hipcrcrom!, tar scaunul acolic. (ulburlrile astro-duodcnalc cons tan in: anorexic, balonari, tulburari de tranzit intestinal, etc, 9. starea general! este bun!, fir! semne de impregnare pin! in momentul tn care bolnavyl dc/volta # complicate sau stare septic!, Explor!rile paraclinice sunt indispensabile unui diagnostic pozitiv. atat in ca/urtle de urgent! cat stcronice la bolnavi cu 0 evolujie a alec turn ce permitc explorarea rapid a| Ana It/.ele sanguine reievi: a) cre$* terc a biltrubinemici preponderant directe cu flab! pozitivare a cclei indircctc, valorile ccJei dea II-a lurid cu at.it mai man, cu c!t icterul este mat vechi si a fee tare a hepatocelular! mai mare. Cretede atemcnea. rosfataza alcalin.V leucocitele, colesterolemia. b) r!m!n normale sau p u t i n modificatc transaminazele , probe le de disproteinemte, atbuminemia. numarul de trombocite, probe le dc coagulare si free vent biltrubtnemia indirect!. in urin!: urubilinogenul este ncgati v, s!rurile hi Hare pozitive si bilirubinuna in tens poziuva scaunul este acolic intermitent si g!sim gr!simi ncdigcrate. Explorarile radiologice si imagistice pun in evident! dilatatia supraiacent! obstacoluluL prezcnu calculilor, num!rul si m&rimea lor, pasajul oddtan, starea colecistului si grosimea peretelui coledocian,aspectul parenchimului hepatic si a arborelui biliar intrahepatic, precum si alte afectiuni coexistente ca: tumori, chiste, ciroz! hepatic!, etc. echografia este diagnostic!, ad nee date esen|iale tn indicatia chirurgical! si atttudinea peropei atone, este folosit! rapid in urgent!. tomografia computerizat! are indicatii speciale, poate folosi dublu contrast biliar si digestiv si rarnine rezervat! unor dubii diagnostice, in cazurile in care exist! complicate ale icterului mecanicvin aiectiimik asociate si post opera tor. Asocierea ei cu pimctia ghidat! poate asigura un drenaj biliar extern temporar. colangiografia retrograd! endoscopic! este explorare pretenfioas! cu riscuri mergand pin! la pancreatit! acut! dar extrem de util! si eficace. Este mai des iodicat! in cazurile de litiaz! ooiedocian! restant! cind se practic! papilotomie endoscopic! cu extragerea calculilor. Este utilizat! in incenitudinea diagnostic!, la persoane varstnice tarate sau in urgent! pentru asigurarea unui drenaj biliar intern temporar pin! in momentul intervened chirurgicale definitive. Poate evalua starea pancreasului prin wirsungografic. 4) colangiografia transparieto-hepatic! prin punctie oarb! are indicatii rare, in cazul obstructiilot HP hftmocoleoeritoneu prin leziune her

JPBS^uW!^^^^^^^^1 complicatii ale ictcrului'mec^lTtas*Lounlk H|postoperator. Asoeierea ei cu punctia ghidala poate asigura un drertaj biiiar externtemporal., cotangiografta retrograde endoscopies este explorare pretentioasS cu riscurt mergand pina U pancreatita acuta dar cxtrcm de utiJS si cficace. Este mai def indicate tn cazorite de iitia/& cokdoeuwi restanti cand se practice papilotomie endoscopies cu extragerea calcutilor. Este utilize ti in incertitudtfiea diagnostics, la pcrsoanc varstri ice tarate sau tn urgent pentru asigurarea unut drenaj biiiar intern temporar pin! Tn momentul interven(iei chirurgicalc definitive. Poate evalua starea pancreasului prin wirsungografie colangiografla transparieto-hepaticS prin punctic oarbS are indicatii rare, in cazul obstmctiilof inalte in hiluI hepatic. Se face preoperator datoritS riscvrilor de hemocoleperitoneu prin lezttme hcpaticS si regim prestonal mare in arborele biliar. Colecistocolangiografia intravenoasa, inclusiv cea In perfuzie este cotraindicatS. Dealtfel, bilirubinemie peste 2mg% face inutila. colangiografia peroperatorie este obligatorie si se face prin: punctia colecistului. uanactstk pens puncfie coledocianS, sau dupS montarea unui tub Kehr intraoperator. alternative este colangiografta executatS laparoscopic. coledocoscopia peroperatorie tranzitul baritat gastro-duodenal urmarcstc; starea cefalopancreasului, a zonci papilare. refluxul baniat printr-o eventual^ anastomozS sau fistula biliodigestiva, leziunile asociate. In acelasi sens este indicaU gastro-duodeno-fibroscopia. Mentiuni pentru diagnosticul chistului hidatic hepatic deschis tn caile biliare. Anamneza relevS mediul infestant, contactul cu animaie in special cainii, precum si zona endemica Clinic: 1) se poate palpa tumorS in hipocondrul drept ce apartine de ficat urmandu-i miscarile, elastics nedureroasS. icterul mecanic este tranzitoriu si este insotit de fenomene alergice sau prurit. bolnavul acuza accclerarca tranzitului si diaree apoasa, iritanta. 4) In fimctie de marimc, vechimea chistului si dezvoltarea pe ficat intr-o anumita zona* topografica apar. tuiburari pulmonare, compresie pe visccrelc din jur, renale, semne de hipertensiune portala, etc. Adeseon este oligo sau asimptomatic. Investigative paraclinice arata eozinofilie marcata si pozitivarca unor reactii de fixarea comptementului pufin utilizate in explorarea din serviciile chirurgicale. Radiogralia simplu de hipocondru drept poate depista calcificaii ale peretelui chistului, imagim hidroaerice proiectate in aria hepatica, bombarea dialragmului, etc. Celclaitc expiorflri descrise s i r .im diagaostieul complei fi prezintf clcmcntcle amstitutive taractemucc ak tcfftor chiste parazttare. Tomografia computcrizatS este utilizatft pcntru punctie ghidatA fi drenaj in I tratamentul unor chiste hidaticc man, cu localizarc favorabilft fi a cclor mici multiple In fedMe weeewve I tub supraveghere ancstezico-chirurgicalft, cat f i in patologia ca vitifilor rcstantc postchirurgicat NEOPLASMUL CEFALOPANCREATIC Este afecfiune cx I rem de grave, din nefericire cu diagnostic relativ tardiv si volume rapid& spre cxitus. Surprins la dimensiunj reduse beneficiaze de interventic chirurgicaie complex^ cu diflcult&ti fi mom deoeebite, dar care poate oferi f ansc mari accstci catcgorii de bolnavi. Anamneza ne pune in lata unui pacient eel mai adesca de sex masculin in peste 60 %din cazuri, cuvara-f a cuprinsS intre 40 - 70 de anif fSrS suferin|e importante in trccut. Asccndcnta familiaie nu este categoric demonstrate dar frecvent a fost diagnosticat ca fiind grefat de leziuni pe pancreatite cronidL Debutul stmpio-matoiogiei este de date recentd, in stare de relative s&n&tate, bolnavul minimalizand suferinti minor! digestive, pseudogripaie sau nesistematizate ce a precedat apari(ia icterului. Nu in putine cazuri icterul evolueazft de mult timp f&rd un diagnostic clar, tumora pancreatic^ neputand fi precizata datoriUt fonfiei infiltrative din punct de vedere anatomopatologic, ce oferS imagini incerte chiar la explorarca computer tornografi.cS. Este bine de retintit cvoluiia de la declansarc panS in stadiul final al neoplaziilor cefalo-pancreatice este de aproximativ un an. Clinic simptomele se instaleazS insidios, rapid, progresiv si f&rS remisiuni. durerea domina dc multe ori tabloul clinic, fiind descrisa de la jen sau greutate pinu la forme cu intensitate mare, permanent^. Este localizatS epigastric fi in hipocondrul drept, cu iradiere dorsala. Este preponderent nocturne fi exacerbate de ingestia de alimente. Este ameliorate de compresiunea epigastnea. Caracterul paroxistic apare in cazul extensiei ncoplazici la 1 pancreatic fi invazia plexului solar. greaja f i vSrsSturiie, initial reflexe, se pot permanentiza tardiv prin compresiunea duodenala. Imbraca aspectul unui sindrom subocluziv inalt cu localizare piloro-duodenall angiocolita semnalate de febrS f i frisoane nu apare decat rar, succesiunea caracteristica fiind de icter-durere - angiocolite. 4. pruritul apare insidios, cu intensificare progresivu f i fara remisiuni diareea urmeazS unei perioade de incetinire a tranzitului, este inconstant!!, materiile fecale avand aspect cenufiu-lucios uleios, in cantitate abundentS, cu fetiditate fi

sunt descrise ca steatoree, semn al insufi-cien(ei pancreatice. starea generals se modified progresiv, rapid. Bolnavul acuzS astenie, anxietate, nervozitate, slabire Dcrmanentfi. nrnweivX Q \ an -v;~ ^ ^ ^ * intensitate mare, permanent*! Bete locali/atl epigastric si in hipocondrul drept, cu iradiere doftaii preponderent nocturne si exaccrbata1 de ingestia de alimcntc. Este ameliorate de compresiunca cptgaMnca, Caracterul paroxistic apare in cazul extensici neoplaziei la corpul pancreatic si tnvazia plcxului solar greafa si varsflturile, initial reflexe, se pot permanentiza tardiv prin compresiunea duodenalJL Imbraci aspectul unui sindrom subocluziv fnalt cu localizarc piloro-duodenalA. angiocolita semnalatS de febrfl si f risoanc nu apare dec St , succesiunea caracicri&ttcS fiind de icter-durere - angiocolita. pruritul apare insidios, cu intensificare progresivS si farS rcmisiuni diareea urmeazu unei perioade de incetinire a tranzitului, este inconstanta, materiile fecak avand aspect cenusiu-lucios uleios, fn cantitate abundenta\ cu fetiditatc si sunt describe ca stealoree, scrrm at insuft-cientei pancreatice. starea generals se modified progresiv, rapid. Bolnavul acuzS astcnie, anxietatc, nervozitate, stabire permanent^, progresivS si anorexie selective pentru carne si grasimi. Semnele obiective sunt: icterul ce precede durerea si angiocolita. Este verdinic cu tentS inchisS, teroasa\ Apare insknos, este permanent progresiv, fru remisiuni, evolueazu rapid, este nedureros,1 n sot it de prurit in lens. Angiocolita apare rar, dar este gravu. hepatomegalia este important*} cu caracter progresiv. Nu apare durerea la palpare, consistenta ficatuhn este ferma cu suprafata netedu sau boselatd in cazul tiei metastazelor sau dacS neoplasmul cefalo-pancreatic este asociat unei ciroze hepatice. Splina este de obicei normals. colecistul este palpabil, mare, globulos, nedureros, elastic, descriind semnul Courvoisier- Terrier, in cazul in care nu se palpeaza, este posibil sa fie prinsa, prin invazie, zona cistico-coledociana cu obstructia secundaria a canalului cistic sau sa existe asociata litiaza biliara cu colecist sclero-atrofic sau adenopatie. scaunele sunt acolice, chitoase, adeseori diareice. Urina este hipercroma gistrandu-se scadere a diurezei. semnele de compresiune gastro-duodenala cu evolutie spre stenoza digestive malta apar relauv tardiv si impun ca sanctiune chirurgicala paleativa asocierea unei derivatii gastro-enterale de by-pass. Invazia doodenala, inclusiv a mucoasei, este insotita* si de hemoragie digestiva superioara exteriorizata rr^croscopk: sau ocult si de anemie secundarS. Este un semn tardiv.

Icterul nupcanic utia ^ azia vend portc. hcmoragii digestive datorita irrvazk? of gaoefc* si insuficicntelor 6. starea general! se altereaz! progrearv prefent!ndune on bolrurv casccuc in fa/ele de organc me prin hipoprotcinemje si comprcsia vend cave, aemne de hipertcottunc portal!, aacttf , oclu/ic duodenal A.flcbttc migratorii ale membrelor infenoare. tent** de teeumentare si complicatii infectioase. etc. Invcstiga tiile de laborator apreciaz! fn dinamica teste le felevanlc pentru icterul raecamc ce progrcsiv, f a t a remisiuni si alterare hepatocitadL Neoplasia este susunuta de anemic Kxplorarea radiologics si imagistica presupun tin protocol complex intr-o a funcue de daielc obtinutc de fiecare tn parte si fn report direct cu mlrirnea ttimorit pancreatice care se afla la momentul diagnosticului. tranzitul baritat decclcazS modi f i can dc tip; l!rgtrca cadrului duodenal cu tuiburari de mottliiste fi modificiri ale mucoasci, imptngcrca pilorului sau a unghiului duodeno-jejunal Este obiecttvati steaoza duodenalS cu rigiditate de perete, nercgularitatca marginn interne a celei de a doua poctiuni a duodenului. eventual amprent! pe marc a curburS si ancosc pe mica curbura gastric! cu lacunl centrail vizsbila in poztfja culcat sau prin compresiunc. duodenografia hipoicma indica scmnele clasice de maligrutate. lacune cu semiton, ngidiiate, neregula-ritlti, pintenul malign, imagine a cifrei irei rasturnata. toate acestea cand exist! invazie de perete duodena] Este mai folosita. duodenofibroscopia este uiila" in aprecierea protruzid tumorale in lumenul digestiv, mvam wameetMMsursa unei s&ngeran, starea papilei si absenta biiei local. Se pot prelcva biopsii dm muc examen histopatologic. Valoarea unei Wirsungografii endoscopice este relative in pi dateior obtinute, Tentarea unui drenaj transpapilar prin foraj ghidat endoscopic este tnvaziei si compresiunii extrinseci excrcit ate asupra coledoc ului de tumora pancreatica 4. ecografia trebuie sa aprecieze corectitudinea diagnostic!, marimej

M t tcmiKM. *$ eventual amproiitipc marca ctirnura si culcat sau prin comprcsiunc. 2. duodenografia hipotonA indicA scmnek iii;")!i , pintcnul , imagince cifrci itci rAiitumaiA, loate acentca cand C X I M ! iftvazic de pmta? dv*deed! Bstc mai folosiifl.

mica curr*it i

su 3. duodcnoflbroscopia este utttl fn aprederea protruxki tumor in himemil digettiv. i unei sAngerAri. itarea papilei si absents NIci local Se pot pre leva biopaii dm mm mmaafifcli at! ex a men histopatologic. Valoarca unei Wirsungografii cndoscopicc este relative in privrnta tndtcauet at dalclot otyinutc Ienlarea unui drenaj transpapilar prin foraj ghtdai endoscopic %1 mva/iei si comprcsiunii extrinseci excrcitate asuora colcdocului dc turnora oancreatkJiccialidi extensiei si starea organclor vedne, aspectul ficatului si dtlautia colcdocului. tomografia computerizatA pancreatic! are indicatie abaolutJL ImpreunA cu rczonants magnettd mm mai fidele explorAri fn apreciefta diagnosticului, extentid st i ghidSrti unci punctJt 6ft arteriograiia selectivA prin catctcri/arca select! vA a artcrd rnexcnterioe supcrioarc aduce dale -tantc. mai ales fn stabilirea mctodei chirurgicalc da excrc/i laparoscopia diagnostic! vizualizca/J Ic/junca fi poate fi urmaU de excrcza pe descliisi,A kmcomunicat! efectuarea intervened tip duxxknopajicrcalectonuc laparoscopic!. cxploran peroperatorii: colangiografia. ccografia intraopcratorie si biopsta cu ex amen arurtomnpatoio gic extemporaneu.

NEOPLASM UL DE CAIBILIARE Are simptomatoiogia ascmanatoarc cu proliferarea cefalopancreaticS. in kxaiizanle situate superior di jonctiunca cistico-colcdociana nu apare semnul Courvotsier- Terrier. La explorari se deceleazi ditauua <a cale biliara ce se oprcste sau se dccalibreaz! brusc la nivelul tumorii. In pracuci, cd inai frecvent ticu 1 este intraopcrator. Preopcrator sunt tree vent utilizate colangiografia tnuispahetobepatici pm si colangiografia retrograde endoscopic!. Jt

i jghidani unci ezenicnce a

'snar^ opfa a 4fi< >*rhriw/<1 Ic/iunca f i poate fi ttrmatl dc mwttApe afl| Pormmicatl efectuarea mterventiei tip duodcnopancrcatcctomte laparoscopic!* 8. cxplorSri peropcratorii: colangiografia, ccografia intfaopcratofic fi biopeis lie extemnoraneu. NEOPLASMUL DE CAI ILIA RE Are simptomatoiogia aseman&oarc cu prolifcrarca cefafopancreaticl In localizirilf jonctiunca cisUco-colcdocianfl nu apare scmnul Courvoitier- Terrier La expJoriri tc dec calc biliara" ce se opreste sau se dccalibrcazi brusc la nivelul t morn In practice, cct nun lieu I este intraopcrator. Preopcrator sunt free vent uttli/ate colangiografia transparietnhcpatici si colangiografia retrograda endoscopic! TUMORILE PERIAMPIILARE

Denumite si carcinoame pcriampulare sau ampuloamc Vatcnenc. au cateva particular!tali cttnico evolutive utile diagnosticului. Semnele generate sunt cclc dc imprcgnare neoplazica slabire. anorexic, greturi si vars&uri, anemic, subfebtilitate. sindrom de colosta/i minori, etc. Evolutia scmneior obicctive este cu remisiuni. explicate dc reduccrca edemului si spasmuiui supra aduugat. Icterul este urmat de durere, ceea ce face posibil diagnosticul diferenfjal en dar cu remisiuni incomplete, deci diferit de eel dat de ncoplasmul de cap de pancreas si

34

rec< de anemic, uneori sever!, prin s Anger arc intradigestiva Halt deserts* in lent, hemoragic digestive1 supcrioarl cxtcrion/ail nu fi picrdcre i fragmentc tu mora to pentru cxamen histologic, In tunc tic de forma turnout ufcerata, mliltiativa sau asociate. Dc asemenea. precizcazi sediul tangcrartt, tntemitatea ei ft I txtensia tumoral! fh funcue de care se indie! excre/e de tip ampulectomie tan diiuiU iwfwnin mt <JUimJi Dingnosfini) diferenfial este escntia! pentru conduit* terapeutici uHerioarl A* Icterul trchuic difercntiat de eel apirut In afcctiumlc hcpatice cu tratamcnt medical Prat exektderc clinic si paraclinic se poate ajunge la diagnosticul de icier mecanic cu indicatic chirurgkali MM It asocserca a doul afecfiuni urmatl de instituirca unui tratamcnt serial mixt ]. Icterul hemolitic - bolnavul est tinir, cu anamnc/a relevanti fi antcccdcnte farm , faciei mongoloid specific, cpisoade subicterke si icier internment ce oedeazl spontan. inca dm coptUnc, iavxu de; durcri abdominaic difu/.c sugesuve pentru chicle de hcmoli/4, cu paioare. trans pi ratii. lahicaidie, la cptsodul acut. Nu sunt semne dc angiocolita. spknomegalie important pre/ . iar in limp poate aparelitiaza de colecist. Ficatul este normal, nu este prezent pruritul fi suhfcbnlitaica. Urina este normal!, scaunele colorate intens (bilirubinemie indirecti marc prin h tpcrproduc tic). Hepatita acuta- din istoric retincm ci bolnavul lucreazi in mcdiu toxic sau cu contagioznaie crcscuta. a fost contact de hepatiti sau a suferit manevre singerande, mjectii, transfuzii, etc Subiectiv acuzi durcxi In membre si hepatalgii, pruritul este modcrat sau absent, predomina tulburirile gastro-intestinale de lip: anorexic great!, balonare, diarec, etc. Obiectiv icterul este rubinic, cu subfebrilitate dar far! eeletake semne de angiocouti. Ficatul este sensibil, cu consistent usor crescuti si marginc infehoafi rotunjiUL Splina fi colecistul sunt nepalpabile. Laboratorul pune in evident! hiperbilirubinernie indirecti cu vakxi man, ccadirects fiind discret crescuti. Transaminazele sunt man, acizii biiiari prezenti, probele hcpatice alieraie. Cresc gama globulinele iar probele de coagulare sunt modificate. Urina este colorati, uroDtunogcnui intesos pozitiv, iar scaunele sunt decelerate (acolice). Ciroza hepatic! - hepatite acute in antecedente sau consumatori de aleool. evolutia este indeiungatl. sunt prezente semne de hipertensiune portal!, ascita. encefalopatie ponala. icterul apare dupl mas!ahundenia sieste intens, eedeaza spontan sau la tratamcnt hepatoprotector si simptomatic etc Examenul Ipositiv, itr se* uncle sum dceolorate (acolice) I 3. Oro/a hcpaticl f hepatite acute In antecedent* tau comum*u<s d *0|| i ilj> bunt prc/cntc semnc de hipertemtunc porta I it. ascitl. cnccialopatte portal!, icterul apare dap* # aaaai sbunuenta si este intens. ccdeaz! spontan sau la tratamcnt hcpetoprotector simrHomaUc eu ilinic, inclusiv hcnato-splcnic, este sustmut de cxplorAnk paraclinicc fi Imagtsllee confirms esuflmii fvarkelor esofagicne, a dreulatici colaterale iniraarKkwmnak. citoiUtie %arac!" tntrahepatka;el Ldemul colccistului, sangcrarile digestive prin gastio-duodcnite hcrnot agicc. struclera neaasoajaa* 4 a Hficatului sau localizatl prin macronoduli, probe le bepaticc de Keborator inodifwaie i jtromhopente etc. 4. Icterul secundar diverselor ncoplazii primitive sau sccundare. Anamncza poate stifm de I piecare al atcctiunii, semnele generate ale stndromului de impregnate neopla/tca se mtnea jcelor trei semnc importante: icier, dure re. angiocolit! si pal pares una mase tumoralc abdomtnak. Extrcm de jimportante sunt caracterele evolutive ale ictcrului si ale pruntului. Se asociaz! probclc de laboratot cu rezel-jtatele cxplorarilor paraclinicc. Etiologic pot fi tumori benigne sau maligne de pancreas, cai btliaee, rcpune IpcriampularS, veziculfi biliarS, gastrice, duodenale, sen colointestinale invazivc, tumori hepauce tan [retropcri toneale etc. 5. Icterul prin compresiune extrinseel: tumori de tcsuiuri sau organe re trope n tone ak: rmicfii sau suprarenal! dr., adenopatii specificc sau nespecifice si tumoralc mctastatice in boli de sissem etc. No sent rezente elemente caracteristice. De notat contextal anamnestic, clinic si epidemiologic pentru aiectarea specific! de tip: TBC, fungic, suferint! de debut pentru organul tint! localizat rctropcnioneal si modificSrik clinice si paraclinicc generate de bolile sistemice. Icterul prin chistul hidatic hepatic deschis tn c!ile biliare si prin litiaza biiiar!; vezi capitolek re&pec-tive. De mentionat colecistitcle parahidatice si stcnozele oddienc sccundare. Icterul prin pancreatit! acut! sau cronic!. Anamncza decekaz! tipul de ahmentatie. sufennt! veche bilio-digestive, traumatismul, etc. Evolufia clinic! este dramatic! pan! la soc sau indelungaU in Ump eliminand etiologia neoplazica. Pseudochistul cefalic, pancreatita cu peripancrcauta acut! sum vizualizate de explore rile imagistice si sunt insotite de fenomenc inflamatorii sau supurativc en conseemkk lor chruco

biok>gicc. 8. Icterul de ciuzfl * este dat de: sp.ismelr prelungtte ale sflncterului Oddi pot #Otua %pfu'tiaza intrahepau'cfl si colangitelc obstructive acme sau cronice chiar intraoperator dar nc pot f t dc ajntor clcmenie ca ab*cnta dt fngrosat aJ acestuia de tip arterial, absent,* calculilor fi rispunsul hue la to cottizonic.

9. Icterul cicatriceal dat de stenozc prin accidcntc intf> restani. Voni depistu legal ra si intervalul icurs de la elect nata\ precum si nidicafia terapcuticA ce cuprindc afe< 11. Icterul nisoiii de fcbra. intcrpretat de celc mai angiocolita. poate ascunde si: a ) abcese hcpatice primiti paraclinic sunt diagnostice. Rezolvarea terapcutid mHj inccrtc. 0 soluuc modcrnA este drenajul prin pum t n M masiva" antibiotic! si reechilibrarc, c u condijia si cunuast Voni asocia examcnul bacteriologic t itologiff^la n t ibid maiigne hepatice ce prczinti ncerozA intrapiora i Exai Corectarca a item ici si corticotei a pia arncliotbazi I j c) M&z& b i l i a n t restantd, cea a n t o h ton! sau p n m i t i t si n catinrate, pusee ongo sau asimpiomaucc omuna* fnsopnd afectiunile generatoarc stu s u b I : A dc oreanc aroli). In aceasti categorie pot l i incluse si colangitc si careestecauza lor, ele vor fi diagnosticate si tratate toxico-septicegrave, ireversibilc pnn leziunilc si tnsuncic COMPUC ICTERULUI MECAN1C

Suntreprezentatede intricarea a doui tipuri lezionale, respectiv asocierea compticatiilorapinite in

iiiwi sian

Icterul mecanic bioJogice. 8. Icterul de cauza rara este dat de: spasmele prelungite ale sfincterului Oddi ce pot evolua sprc stcnoz*, litiaza intrahepatic^ si colangitele obstructive acute sau cronice. Si in acest ultim caz diagnosticul este dificil chiar intraoperator dar ne pot fi de ajutor elemente ca: absenfa distensiei coledociene asociata cu un perete tngrosat al acestuia de tip arterial, absenta calculilor si raspunsul bun la tratament antibiotic si antiinflamator cortizonic. 9. Icterul cicatriceal dat de stenoze prin accidente intraoperatorii la nivelul cailor biliare sau prin obstacol restant. Vom depista legatura si intervalul scurs de la interventia chirurgicala, conditiile in care a fost efectuata, precum si indicatia terapeuticS ce cuprinde afectiunea si modul de rezolvare ales. B. Icterul insotit de febra, interpretat de cele mai multe ori ca fiind dat de afectiune biliara acuta sau angiocolita, poate ascunde si: a) abcese hepatice primitive sau secundare. Anamneza, examenul clinic sau paraclinic sunt diagnostice. Rezolvarea terapeutica* mixta medico-chirurgicala este dificila si cu rezultate incerte. solutie moderns este drenajul prin punctii repetate, ghidate computer tomografic sub protectie masiva antibiotics si reechilibrare, cu conditia sa cunoastem si sa stapanim si cauza generatoare a abceselor. Vom asocia examenul bacteriologic citologic si antibiograma din lichidul drenat. b) tumori benigne sau maligne hepatice ce prezintS necrozS intratumorala Examenul fizic, anamneza si explorarile sunt relevante. Corectarea anemiei si corticoterapia amelioreaza icterul si due la disparitia febrei pe diverse durate de timp. c) litiaza biliarS restantS, cea autohtona sau primitiva si recidivanta, precum si cea secundara unor obstacole greu decelabile: neoplasm incipient de cale biliara, adenomatoza coledociana si ductopancreatica, stenoze oddiene calibrate, pusee oligo sau asimptomatice de pancreatita cefalica etc. d) angiocolitele sub forma comuna insotind afectiunile generatoare sau sub forma de angiocolita supurata sau ictero-uremigena (Caroli). In aceasta categorie pot fi incluse si colangitele si colangiolitele primitive sau secundare. Indiferent care este cauza lor, ele vor fi diagnosticate si tratate in primul rand pentru a preveni instalarea unei stari toxico-septice grave, ireversibile prin leziunile si insuficientele multiple de organe. ICTERULUI MECANIC Sunt reprezentate de intricarea a doua tipuri lezionale, respectiv asocierea complicatiilor aparute in evolutiei ce genereazS icterul obstructiv si cele proprii acestuia din urma. Delimitarea lor es^ etapa clinica sau chiar intraoperator. / . Complicatiile septice 1) Colecistita acutS cu toate formele ei anatomopatologice si clinice: hid Inclavarea umj Perforatii. fi c0iedoaana sau bili tjfctil mare a ffngr; fleo-colica cu oclu; Ctunpcesium Hemoragia S) Blocul 9) Pancreatita f J L ComplicatiU I ) Sindromul 2)Pancreati1 s; endocrina sai Coledoci Ulceral < prin mecanisir TV. Complicai Neopla proliferarea p Metast V, Complied 1) Liiiazi 2)Litiaz 3) Steno

biologice, 8. Icterul de cauzA rarfl este dat de: spasmele prclungite ale sfinctcrului Oddl ce pot cvotua spec irmg, iitiaaa intrahepatics si coiangitclc obstructive acute sau cronice $i in acest uttim eax dttgnostSfoi et*t dttkilchiar intraoperator dar ne pot fi de ajutor clcmcnte ca: absents distenstei cotedocteae sun issl sss pesefefngrosat al acest i de tip arterial, absenta calculilor si rAspunsul bun la tratamcnt antibiotic si anUinflamaftor cortiaonic. 9. Icterul cicatriccal dat de steno/c prin accidcntc intraopcratorii la nivelul cailor hi bare sau prim n*^irnt restant. Vom depista legatura si intervalul scurs de la intcrvcntia chirurgicala, condimlc in cafe a lbs*efectuatS, precum si indica(ia terapeuticl ce cuprindc afcctiunea fi modul de rezolvarc ales. B. Icterul fnsout de febrfl, intcrprctat de cele mai multe on ca fiind dat de afecuune biliari acuta tasj angiocoliU, poate ascunde si a) abcese hepatice primitive sau lecundaie. Anarrmeza, examcnul dirac taa paraelinic sunt diagnostics. Rezolvarea terapeuticl mixtl mcdico-chirargicalA este dificila si en rezukatc incerte. solutic modern3 este drenajul prin punctii repctate. ghidatc computer tomografic sub protectje masivA antihioticA si reechilibrare, cu conditia ti cunoastcm si si stapamm fi cauza gencratoare a ahcesckx. JVom asocia examenul bacteriologtc otologic f i antibiograma din lichidul drcnat b) tumori bemgne sas maligne hepatice ce prezintA necrozA intratumoralA Examenul fizic, anamneza fi explorarilc soot relevanteCorectarca anemiei si cort icotcrapia amehoreazA icterul si due la dispariua febrei pe diverse durate de timp c) litiaza biliarA restantA, cea autohtonA sau primitive si rccidivanta. precum si cca secuadarA unor obstacole greu dccclabi Ic: neoplasm incipient de cale biliarA, adenomatozA coledociani si ductopancreauci, stenozeoddiene calibrate, pusee oligo sau asimptomaticc de pancreatitA cefalicA etc* d) angiocotttele sub forma comunA fnsotjnd a l c c t i u n i l e generatoare sau sub formA de angiocolilA supuratA sau ictero-urernigenA(Caroli). In aceastA categoric pot fi incluse si colangitele si colangiolitele primitive sen secondare, Indiferentcare este cauza lor, ele vor fi diagnosticate si tratate tn primul rand pentru a preveni instalarea unci stin toxico-septice grave, ireversibile prin leziunile si insuficienfele multiple de organe. COMPLICATIILEICTERULUIMECAN1C Sunt mnrezenratft de>. inrrirjm** HriA rinnri lezionale. resnecttv asocierea complicatiik>r aparut fi colangitele f t colangiolitetc primitive! ^9/^^1f i tratate f n primul rind pentru a grave, jrevcrsihilc prin le/Junilc f i injiuftcicnfele multiple de organe COMPLICAfTILE ICTERULUI MECANIC Sunt reprezentate de intricarea a douS tipuri lezionalc. rcipcctiv asocierea aparute to cmuAevcrfuuei ce genereazfl icterul obstructiv $i cele proprii acestuia din urma. Dclimitarca lor este dificila 1getapa clinicu sau chiar intraoperator. / . Complicatide sept ice

prevem 1&

I) Coleciitita acuta* cu toate forrncle ei anatomopatologicc f i clinice: hidropica, catarala, ft i piocolecist, gangrenoasg, perforate cu plastron sau pcritonita. sub antibioterapic, cu pediculita *1, ofabcese in patul hepatic al colecistului etc. forma* particulars evolutivft este colecistita cu plastron **temno*"sub antibioterapic descrisfl de J u vara. Angiocolita si colangita ce pot evolua: supraacut. acut, cronic sau sub forma supuratf f i pana la celeictero-uremigene cu insuficien^ hc p a t o - r e n a l a . Colangtolita poate i mb r S c a aspcctul u n c i hepatite colangiolitice. Colcperitoneul ce devine de la debut sau ulterior colcperitonitA, localizaUi sau plastron subhepatic f i respectiv general izata\ 4) Pileflebita 5) Abcesele hepatice unice sau multiple / / . Complicatiile mecanice Colmatarea cSii biliare principale prin calculi in numar foarte mare ce ajung sa blochezc inciusiv canalele hepatice drept si st&ng, prin elemente hidatice, fragmente tumorale f i cheaguri sau detritusun conglomerate colesterolice cu aspect mucilaginos. Stenozele de cat biliare, foarte rar primitive f i mai frecvent postoperatorii f i care au on caracterevolutivl Odditele de pasaj, edematoase sau scleroase, relative, strinse sau calibrate. Inclavarea unui calcul fn papilA ce presupune dificultAti de dezobstructic. Perforate si fistule biliare externe sau interne cu cele douA forme: bilio-biliarc, de tip fistula cokctsto* coledocianA sau bilio-digestive, frecventA fiind comunicarea cu duodenul f i eolonul drept. In cazul In care uncalcul mare a migrat fn tubul digestiv superior printr-o astfel de comunicarc, acesta ar putea bioca joncUunca ileo-colicA cu ocluzie mecanicA secundarA denumitA ileus biliar. Compresiunea/stenoza exercitatA asupra: venci cave infcrioarc, vcnei porte, a zonei piloro-diKxienale. Hemoragia digestivA superioarA prin erodarea unui vas, invazia unui organ sau hipertenstune portatA secundarA. Blocul aderential subhepatic indus de puscele acute repctate f i tratate cu antibiotice. Pancreati ta acuta cu peripancreatitA extensivA ce poate avea caracter de puseu unic sau recidrvant ///. Complicatiile mixte Sindromul de colostazA minora* cu evoluUe in timp, dacA nu este diagnostic at. pAnA la cirozA biliarA cu sau farA hipertensiune portala. Pancreatita cronica ce poate evolua sau nu cu semne clinice si biologice de lnsufictenta pancreaticA exo si endocrinA sau se poate acutiza. 3) Coledocul defunctionalizat 4) Ulcerul si ulceratiile cu localizare gastro-duodenalA, mai frecvent asociatc cu icterul si mai induse prin mecanisme etiopatogenice comune. IV. Complicatiile degenerativ -evolutive Neoplasmele de vezicula biliara aparute pe litiaza, de cai biliare intra si exirahepauce, hepatomul fi proliferarea pancreaticA aparute la un moment dat pe fondul unei leziuni cronice benigne. Metastazele ganglionare viscerale sau invazia de vecinatate V. Complicatiile postoperatorii ce tin de afectiune sau de actul terapeutic: Litiaza restanta Litiaza recidivate t^Mm Stenozele postoperatorii, indiferent de localizare, dupa accidente de cale biliara principal! / * iv^ri/*wvii*iw*v vew wmmw^m M I W |/w u i a / , a , v*w w a i " i n n i ^ ji n i ' i 3^1 * - .ft proliferarea pancreaticfl apflrute la un moment dat pe fondul unei lezttini cronicc bentgne 2) Metastazele ganglionarc viscerate sau invazia de vecin&tatc CtmpticatiUe postoperatorli ce fin de afecfiune sau de actul terapeutu ; 1) Litiaza restantfi Litiaza recidivate StenozeIc postoperatorii, indiferent de localizarc, dupS accidentc de cale biliarS principals Pancreatita acutd postoperatorie, de obicei cu cvolutic mult mai gravA fi prognostic rezervat Recidiva neoplazicS i evolu|ia ei

Angiocolitele de reflux i stenozele dup& anastomoze bilio-digestive de lip coledoco f i hepatice duodenale sau jcjunalc. Biliragia postoperatorie Hcmoragia postoperatorie, cu m c n t i u n c pentru hemobilic. I n u n e l e c a z u r i , c l a s i f i c a r e a poate considerate fortat&, deoarece complicatiile, de multe ori rccunosc mccanismc multiple, asociate, a tat macro cat si micro lezional. Tratamentul icterului mecanic Este preponderent chirurgical si impune atitudine complexa, modelatu de necesitatea rezolvarii unei afectiuni cu etiologie polimorfa si cu caracter de urgent^. Indicatia de interventie chirurgicala cu diagnosticcauzal si de nivel al obstructiei, stabilit sau nu preoperator este sustinuta in principal de: diagnosticul de icter mecanic, prezenta angiocolitci, aparitia complicatiilor. Evolutia si prognosticul pot fi estimate evaluand. caracterul benign sau malign al leziunii, vechimea si intensitatea icterului core late cu afectarea funcUei hepatice, tarele asociate, prezenta sau absenta starii septice, modalitatea de rezolvare tehnica. Tratamentul medical presupune reechilibrarea bolnavului si pregutirea preoperatorie sub controittl: diurezei, a probelor de coagulare, a evolutiei icterului si febrei, precum si a ruspunsului la tratamentul instituil. Dupa stabilirea indicatiei chirurgicale si a momentului interventiei, se va proceda la administrarea tratamentului local si general: sedative, analgetice, antispastice, aniinflamatorii, antipiretice si antkrnetice, antibiotice, antiseptice intestinale, pansamente gastrice, antipruriginoase, corectarea tulburarilor de coagulare, reechilibrare bidrica, electroliticS, acido-bazica, nutritiva, volemica si de sustinere a functiilor bepato

renaJc ft fOfKuruikr pancreaijci No este imltcata wcrapia kepulo si aefmtoxtcimii *ub*iamelor ciimtaoce I si din cau/a pSKliaiel ! ^ va fi indtcaf posaopciator dupa drenaj bite eficte* In coal& ttaneaol analomopaiologic f i / Jor neripUzsce Trafameaiul chimrgica! presupune In primal rind conduit* i ntraopcratonc ce are ca utimitiir -

I) StaJxarca inditaiiei de colcdocofomie J) JDc/obstriJcfie sau re/eclic Restabturca tranzitului biliar Prelevarea unui fragment hepatic pentru a precua baoptsc aiectarea ace*tusa. tass ua fragment anaaoratce va con/irma sau nu malignitatca. \ndtat\i* de cokdocotomic este sustinuti preoperator de: prezenta kterului. angiocobiei %m de cobca niliari recenla. corclat cu examcncle biologicc. radiologics si anarnoestjee Intraopcrator se va apreeia colecisfului. 1 colcdocului si cxistenta unor lczjum de pancreatita acuti sau crotuca. Expiorarca colcdocului sc face prin: colangmgrafje pcropcraionc. prin rnrncaa cotecutuka. a CJOiedofiaMsau fjamcistic. prin coledocotomic cu expiorare instrumental!, coleoocoscoptc sau prm par^k>sfinctestaosssaeumsduodenaJl dcci retrograde transpapilar Dezobstrucria se va executa prin extragerea cakulului cofcdodan cu peasa de calculi iacaz de turnorl k caJe btiiari principal! se va proceda la rezcctia ct, iar in caz de tumorS de coiedoc [ aM i m vale an sau cc fa lopancrca ti a se va executa duoobttpaircealectorne cefabca. Dupl fnlAturarca obstacolului, in funcfie de natura tut: calcul tamora sau steoozi fi dupa bpni de operaue cxecuuu se va restabili fluxuJ biliar hepato-digestiv. Variantele sunt

Ixplorarea cofedoculuJ se face prin oolangiografle peroperatorie. fwm roJMiMMluii g talil i*** l tranaciatic, prin coledocotomJc cu explorare instrumental! f nlnrtni narrmr offet * i >. dcci retrogrea, franspapilar. Deaobe trucks se va execute prin exiragerea calctilului cotedoctan de calcutt In e*z de de calc biliarl principal! se va proceda la re/ecfia ei, lar to ctu de tumor* de coledoc t e r mi n a l . *.. valerian sau tumori cefaJopancreatJcl se va execute duodcnopancrcatectomc tclalic* Oupl fnllturarea obstacolului, tn funcfk de nature lui calcul, tumori sett eteemti |l dupi npul de opes^e execiifat. se va restcbili fluxul biiiar hcpatodigcstiv Variantclc sunt: 1) coledorafia idcall este un procedeti de cxccptie. in majoritatea ca/urilor fund drenajul extern cu tub Kehr, sub protect ia acestuia putand ft luturat cofcdocut Nu apeteezl la ace* procedeu atunci cand exist! un obstacol distal rest ant cunoscut feu dc/orntmctia bilieee pnnupete incettl. derivable bilio-digestive prin anastomose fntre tana Jul be pat it sau coledoc si duoden jejunal!, tn diferite montajc, ce vor mcntinc Horn! suftcient de largl fi Art reflux. 4) papilosfincterotomia transduodenal! cu indtcatri deoacbitc toeolcdocul mclavat in paptta 5) tntervenfji particularc, aplicatc fn situatu limit!, ca de exemptu sutura mode I ant! pc tub una tistute coiecisto-coledociene, plastice de l!rgtre a unci stenoze posiuperatoris pc canalu) hepaso-eoiedoc forajul transtumoral cu tub pierdut cxtcriori/at. in ca/ul nor tumori ire/ccabilc. etc Toatc accste procedee au numeroase indicate ft contraindicatn. avantajc. dezavantaje p compticatA port* opera torii si numai adaptat! le Ic/junc fi core la ti sir ins cu part ic lan tatt ftecarui toolnxv cu icter, ne va perraite alegcrc corcct individual!tl. | : prezenta icterului. tau ^^^^^^^^^ f t anamncstkc. Intraoperator #)* ^" ului, a coIedoculuT$ I leziuni de pancfeatit! acuta sau ctontc! Rxnlorarra cnlrdocu, sau transcistic. prin coledocotomie cu explorare instrumental^, cokdocogcoptc tau r**p*4nft40&transduodenal!, decl retrograd, trans pa pi lar. DezohstrucUa se va executa prin extragerea calculului coledoctan cu perna de calculi tn cay de tan*** de t; calc biiiar! principal! se va proceda la rezec|ia ci. tar In ca/ de tumori dc cokdoc terminal, ampuWiet valerian sau tumor! cefalopancreatic! se va executa oHxxlenopancYeetectorne ccfaltc! Dup! fnl!turarea obstacolului, f n functie dc nature lui: calcul, tumor! sau stent / %i dup! itpul de oyciaUt executat, se va restabili f l u x u I biiiar hepato-digcstiv Variantclc s u n t J) colcdoraiia ideal! este un procedeu de cxccptie. In majoritatea ca/urilor fund contnundtcat drenaj u l extern cu tub Kehr, sub protectia acestuia put and fi suturat cokdocui Nu se apekaza la aceetprocedeu atunci cind exist! un obstacol distal rc slant cunoscut sau dc/xtbstructia clii hi hare prtnetpak olcincert!. derivatiile bilio-digestivc prin anastomose i n t r c canalul hepatic sau coledoc f i duoden jejunal!, fa diferite montajc, ce vor mcntinc stoma suftcient dc largi fi far! reflux 4) papilosfincterotomia transduodenal! cu indicatii deoacbitc i n cokdocui inciavai in papi 5) intcrvenfii particular^ aplicatc f n situatii limit!, ca de cxcmplu sutura rmxklartti pe tab Kehr a fistule colccisto-coledociene, plastice de ISrgirc a unci stenoze poftoperatorii pe canalul bcpato-cokdcK

forajul trans tumoral cu tub pier J u t sau extcriorizat. In cazul unor tumori irczecabik. etc Toate aceste procedee au numeroase indicatii si conlraindicatn, avantajc, dezavaniaje si cocnpltcaui pcut-operatorii si numai experienta adaptat! la Icziunc si core lata slrans cu parucularilitik tieclrui boinav caicter, ne va oermite aleeere corect individualizatJ.

renale si substitute pancreatic^. Nu este indicatii chimioterapia preoperatorie in icterul neoplazic datoriti
hepato si nefrotoxicitatii substantelor citostatice precum si din cauza prezentei anemiei, uneori severe Tratamentul radio-chimioterapic va fi indicat postoperator dupa drenaj biliar eficient si in conformitale cu examenul anatomopatologic si stadializarea leziunilor neoplazice. Tratamentul chirurgical presupune in primul rand conduita intraoperatorie ce are ca objective principale: Stabilirea indicatiei de coledocotomie Explorarea peroperatorie a coledocului Dezobstructie sau rezectie cu inlaturarea obstacolului Restabilirea tranzitului biliar Prelevarea unui fragment hepatic pentru a preciza bioptic afectarea acestuia, sau un fragment tumoral ce va confirma sau nu malignitatea. Indicatia de coledocotomie este sustinuta preoperator de: prezenta icterului, angiocolitei sau de colica biliara recenta, corelat cu examenele biologice, radiologice si anamnestice. Intraoperator se va aprecia starea colecistului, a coledocului si existenta unor leziuni de pancreatita acuta sau cronica. Explorarea coledocului se face prin: colangiografie peroperatorie, prin punctia colecistului, a coledocului sau transcistic, prin coledocotomie cu explorare instrumentala, coledocoscopie sau prin papilosfincterotomie transduodenal^ deci retrograd, transpapilar. Dezobstructia se va executa prin extragerea calculului coledocian cu pensa de calculi. In caz de tumora de cale biliara principals se va proceda la rezectia ei, iar in caz de tumora de coiedoc terminal, ampulora vaterian sau tumora cefalopancreatica se va executa duodenopancreatectome cefalica. Dupa inlaturarea obstacolului, in functie de natura lui: calcul, tumora sau stenoza si dupa tipul de operape executat, se va restabili fluxul biliar hepato-digestiv. Variantele sunt: coledorafia ideala este un procedeu de exceptie, in majoritatea cazurilor fiind contraindicat. drenajul extern cu tub Kehr, sub protectia acestuia putand fi suturat eoledocuJ. Nu se apeleaza la acest procedeu atunci cand exista un obstacol distal restant cunoscut sau dezobstructia caii biliare principale este incertu. derivatiile bilio-digestive prin anastomoze intre canalu l hepatic sau coiedoc si duoden sau ansa jejunala, in diferite montaje, ce vor mentine stoma suficient de laxgu si faru reflux. papilosfincterotomia transduodenalS cu indicatii deosebite in eoledocuJ inclavat in papilu. interventii particulare, aplicate in situatii limits, ca de exemplu: sutura modelantu pe tub Kehr a unei fistule colecisto-coledociene, plastice de ISrgire a unei stenoze postoperatorii pe canaiul hcpato-colcdoc sau forajul transtumoral cu tub pierdut sau exteriorizat, in cazul unor tumori irezecabile, etc. Toate aceste procedee au numeroase indicatii ?i contraindica{ii. avantaje. dczavantajc ?i con\pUc*(u postoperatorii i numai experienta adaptatS la leziune ?i corelaU strfins cu particuJaritipie fiecurvi botoav cu |