Prezentare de caz

Am avut de examinat pacienta MA in varsa de 84 de ani, neaga orice fel de

alergie, Grup, Rh A+, din mediu rural, care s-a internat in servicul nostru la data de
23-09-2018 in conditii de urgenta pentru dureri abdominale accentuate la nivelul
HD si epigastru, coloratie icterica sclero-tegumentara, abolirea tranzitului intestinal
pentru materii fecale si gaze de aproximativ trei zile, meteorism abdominal, urini
hipercrome, inapetenta, astenie, fatigabilitate, greturi si varsaturi bilio-
alimentare.

Antecedente heredo-colaterale nesemnificative.

Din antecedentele personale patologice reiese ca bolnava a prezentat bolile

infecto-contagioase ale copilariei insa nu poate preciza care anume si la ce varsta.

Pacienta se stie cu HTA pentru care urmeaza tratament cu Tertensiv.

Conditii de viata si de munca: Pacienta neaga fumatul si consumul de

alcool.

Antecedentele personale fiziologice

-Menarha la 14 ani;

-4 sarcini naturale duse la termen;

-Menopauza s-a instituit la varsta de 48 de ani;

Din istoricul bolii retinem ca boala actuala a debutat in urma cu 3 zile

anterior internarii, brusc dupa ingestia unor alimente colecistoKinetice, prin dureri
colicative in hipocondrul drept, dureri de intensitate moderata, greturi, varsaturi
bilio-alimentare, gust amar, icter sclero-tegumentar, scaune acolice.

Pacienta s-a autotratat cu antialgice si antispastice, simptomatologia s-a

remis initial dar ulterior s-a reactivat motiv pentru care pacienta se prezinta in UPU
de unde este preluata de echipa noastra de garda.
 Pacienta afebrila cu stare generala influentata.

Stare de constienta pastrata;

Atitudine activa;

Normoponderala;

Tegumente si mucoase cu coloratie icterica;

Sistem muscular normoton, normokinetic;

Sistem osteo-articular aparent integru mobil;

Aparat respirator: torace normal conformat, simetric, sincron cu miscarile

respiratorii, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent fara raluri
patologice;

Aparat cardiovascular: soc apexian spatiul V intercostal stg pe linia medio-

claviculara stg, aria matitatii cardiace in limite normale, iar la auscultatie zgomote
cardiace ritmice TA 140/70 mmHG;

Aparatul renal: arie lombara de aspect normal, rinchi nepalpabili, semnul

Giordano (-), mictiuni spontane, nedureroase, urini hipercrome;

Aparat digestiv:

Abdomen in plan xifo-pubian, mobil cu miscarile respiratorii, dureros

spontan si la palpare in etajul abdomen superior predominant in hipocondrul drept.

Tranzit intestinal materii fecale si gaze abolit de 3 zile;

TR: ampula rectala cu minime resturi de materii fecale;

Ficat palpabil la 2-3 cm sub rebordul costal, splina nepalpabila;

Sistem nervos, organe de simt: orientat temporo spatial, fara semne de

iritatie meningiana, reflexe osteontendinoase prezente bilateral fara modificari
patologice;
 Investigatiile de laborator releva:

-Leucocitoza cu neutrofilie L- 14000 U/L, N-9000 U/L

-Sdr de colestaza- Bilirubina totala – 13,93 mg/dL, bilirubina directa- 11,59

mg/dL

TGO-121 U/L, TGP-109 U/L;

Pe baza datelor anamnesttice, examen obiectiv local pe aparate si sisteme ma

orientez spre urmatorul diagonosticul de probabilitate:

Sindrom icteric;

In stabilirea unui diagnosticul de certitudine imi sunt utile urmatoarele

investigatii paraclinice:

Echografice abdominala care evidentiaza colecist cu pereti ingrosati, cu

multiple imagini hiperecogene cu con de umbra posterior;

CT abdomino-pelvin care evidentiaza masa tisulara uterina cu caracter

invaziv, contact direct cu jonctiune rectosigmoidiana si vezica urinara, cu
probabilitate de fistula la aceste nivele si mici adenopatii loco-regionale, moderata
dilatatie de cai biliare intrahepatice si coledoc proximal, colecist cu pereti
ingrosati cu sludge si calcificari.

Mi-ar fi fost utile si urmatoarele investigatii:

Rx abdominal pe gol- care poate evidentia calculi radioopaci, vezicula de

portelan, bila calcica, calculi in ileon, aer in arborele biliar sau imagine gazoasa in
lumen si in peretele veziculei.

Angio CT- pentru a evidentia vascularizatia hepatica si explorarea cailor

biliare intrasi extrhepatice.

EDS- in vederea excluderii unei patologiei gastrice si a unei hernii hiatale.

Colecisto-colangiografia- in cazul neoplasmelor, prezenta tumorii este

asociata, cu neopacifierea veziculei biliare;
 Colangiografia endoscopica retrograda si trans-parieto-colangiografia pun in
evidenta in formele icterice invazia caii biliare principale.

Markerii tumorali CEA si alfa-fetoproteina;

Din datele anamnestice, examen obiectiv, local pe aparate si sisteme,

explorari complementare paraclinice m-am orientat catre urmatorul diagnostic
pozitiv:

Colecistita acuta litiazica;

Icter mecanic;

Tumora uterina stanga;

HTA;

Diagnostic diferential:

Apendicita acuta cu localizare subhepatica exclusa prin ex CT si clinic prin

semnul Murphy(+);

Hepatita acuta fulminanta exclusa biochimic;

Ulcer gastric sau dudenal excluse prin tabloul clinic, ex CT;

Pancreatita acuta- amilazemie normala ex-CT nesugestiv;

Chistul hidatic exclus prin ex CT;

Tumori hepatice benigne si maligne excluse prin CT;

Evolutia cazului in absenta tratamentului chirurgical este catre urmatoarele

complicatii:

Complicatii mecanice:

-hidrops vezicular;

- litiaza secundara de coledoc;

- fistule:bilio-biliare, bilio-digestive, bilio-cutanate;

- pancreatita acuta;

- icter mecanic;

Complicatii infectioase:

prin evolutia cazului catre:

colecistita : edematoasa,flegmonoasa,gangrenoasa;

-piocolecist;

- abces;

- peritonita biliara;

Complicatii degenerative- neoplasm de VB;

Tratamentul Chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea completa

si de durata a pacientului.

Anestezia generala cu intubatia orotraheala este singura capabila sa aduca

confortul chirurgical, asigurarea analgeziei, riscul anestezic fiind ASA IV,
incidentele ce pot surveni sunt lezarea danturii, traumatismele traheale, esecul
intubatiei (pentru care se va efectua traheostomia de urgenta), se asigura mai multe
linii venoase periferice si cataterul venos central, montarea SNG pentru evacuarea
stomacului prevenind aspiratia continutului gastric in caile respiratorii in timpul
intubatiei, montarea SU Foley (18).

Instrumentarul chirurgical este trusa mare de interventii abdominale, la care

se adauga catetere cu balonas in varf (pt evacuarea calculior coledocieni) pense de
calculi,foarfeca de coledoc(in unghi),dilatator Bakes, valve abdominale lungi,
pense vasculare.

Dispozitivul operator: Bolnava in decubit dorsal comun cu membrele sup in

abductie pt pefuzie si aparat de tensiune, eventual coborarea picioarelor pentru un
mai bun acces. Echipa operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul I in
fata chirurgului, ajutorul II in dreapta operatorului.
 Calea de abord aleasa este laparotomia mediana xifo-pubiana, aceasta
conferind o buna vizibilitate si un confort chirurgical crescut, permitand o
explorare eficienta a intregului abdomen. Poat fi luata in considerare laparotomia
subcostala dreapta.

Se patrunde in cavitatea peritoneala unde se poate confirma aspectul de

colecistita acuta litiazica cu multiple aderente intre colecist si organele din
vecinatate pentru care se va practica visceroliza prin electrodisectie.

Se identifica ductul cistic, este trecuta o ligatura stransa in jurul acestuia,

pentru a preveni trecerea calculilor prin ductul cistic in timpul disectiei veziculei
biliare si se sectioneaza.

Voi continua disectia cranial cu identificarea si ligaturarea arterei cistice.In

cazul aparitiei sangerarii din artera cistica voi controla hemoragia prin aplicarea
compresiuni pe artera hepatica din ligamentul hepato-duodenal. Se trece la disectia
veziculei biliare din patul hepatic efectuata prin electro-disectie, practicand
colecistectomia.

Se trece apoi la explorarea coledocului prin palpare. Explorarea coledocului

este facilitata de efecturea manevrei Kocher(eliberarea acolarilor laterala si
posterioara a portiunii a doua a duodenului). Voi tractiona bontul cistic pentru a
facilita disectia coledocului. Odata ce am o buna vizibilitate asupra coledocului voi
aspira cu un ac subtire bila din acesta. Plasez doua puncte de reper lateral si medial
aplicand tractiune si incizie verticala. Litiaza din duct poate fi indepartata prin
irigatie, catetere cu balonase in varf, pense de calculi.

Luand in considerare varsta pacientei si patologia asociata, aleg sa practic o

coledoco-duodeno anastomoza L-L.

Voi trece la preparare duodenului cu o incizie la nivelul fetei anterioare

practicand o anastomoza coledoco-duodenala L-L, plasand mai intai fire
separate(BioSilk 4/0 sau Nylon 10) in planul posterior la o distanta de aproximativ
1mm iar apoi voi trece la sutura planului anterior.

Voi explora etajul inferior al cavitatii peritoneale cu scopul de a evidentia

tumora uterina luand in calcul mobilitatea acesteia.
 Voi efectua, daca este posibil, biopsii din formatiunea tumorala in vederea
tratamentului oncologic neoadjuvant urmand ca rezolvarea prin interventia
chirurgicala sa fie efectuata in timpul 2.

Voi efectua lavaj masiv al cavitatii peritoneale cu NaCl 0,9%, cu aplicarea

unui dren subhepatic, voi verifica etansietatea anastomozei prin aplicarea unui
tampon curat peste anastomoza, daca nu se evidentiaza scurgeri de bila voi trece la
parietorafie in straturi anaomice, sutura tegumentar, pansament.

Data fiind complexitatea cazului pot fi luate in considerare maai multe

atitudini terapeutice. Se poate opta pentru efectuarea colecistectomie laparoscopice
urmata de coledocotomia clasica cu explorarea si evacuarea eventualilor calculi
coledocieni si drenajul coledocului cu tub Kehr. Ca si varianta tehnica de efectuare
a anastomozei se ia in calcul si coledoco-jejunostomia pe ansa in Y a la Roux, daca
duodenul nu se poate mobiliza suficient pentru a facilita coledoco-dudenostomia.
Deasemenea se mai poate lua in calcul efectuarea unei endoscopii digestive
superioare cu ERCP, sfinterectomie odiana si extragerea calculilor cu sonda
Dormia si efectuarea colecistectomiei la 3 saptamani.

Consider ca colecistectomia clasica prin laparotomie mediana xfo-pubiana si

coledocotomia cu coledoco-duodenoanastomoza este cea mai indicata conduita
terapeutica permitand scoaterea bolnavei din zona de risc(icter mecanic) precum si
o buna explorare a cavitatii peritoneale in vederea stadializarii si explorarii tumorii
pelvine; precum si efectuarea de biopsiei tumorale.

In absenta unor complicatii postoperatorii, pacienta se externeaza la 8 zile

postoperator, dupa efecturea colangiografiei, cu recomandarea de terapie
simptomatica, regim biliar, control chirurgical la 3 zile apoi la o saptamana.

Prognosticul cazului este rezervat deoarece pacienta prezinta pe langa

afeciunea biliara si patologie uterina posibil neoplazica intr-un stadiu avansat.

Pacienta va urma terapie oncologica(radioterapie, chimioterapie sau ingrijiri

paliative in functie de rezultatul histopatologic).

Pacientul nu isi va relua activitatea de rutina pana la finalizarea

tratamentului oncologic.
 Particularitatea cazului este data de descoperirea accidentale a patologiei
posibil neoplazica de sfera genitala concomitenta patologiei biliare.