UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T.

POPA IASI

PREZENTARE DE CAZ
CHIRURGICAL
SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI
SECTIA CLINICA DE CHIRURGIE TORACICA

Student OROIAN BIANCA AUGUSTA

Medicina Generala
An IV, Seria E, Grupa 48

Datele personale ale pacientului

Am examinat bolnavul D. A., 61 de ani, domiciliat in judetul Neamt, de
profesie tamplar , n prezent pensionat, care s-a internat in Clinica de
Chirurgie Toracica in data de 04.11.2015 in conditii de programare, pentru
tratament de specialitate.
Antecedentele heredo-colaterale sunt nesemnificative pentru
afeciunea actual.
Antecedentele personale patologice includ: hepatit cu virus A la
vrsta de 6 ani, HTA, adenom de prostat.
Factorii de risc sunt reprezentai de un consum ocazional de alcool,
precum i un tabagism cronic, pacientul fiind un fost fumtor timp de 35 ani,
dislipidemie.
Pacientul nu afirm prezena unor alergii.

Istoricul bolii
Pacientul se cunoaste in antecedente cu hepatita cu virus A,
hipertensiune arteriala esentiala gradul II ,deviatie de sept nazal, adenom de
prostata, dislipidemie mixta. Pacientul este fost fumator cronic (1 pachet pe
zi, timp de 35 de ani, pana in anul 2009 si declara consum ocazional de
alcool. Anterior internarii, a urmat un tratament de fond cu Bisogamma
5mg/zi, Sortis 40 mg/zi, Prestarium 5 mg/zi . Acesta a fost internat la
Spitalul Pneumologie Piatra Neamt pentru dispnee la eforturi mici , dispnee
paroxistica nocturna , la care explorarile paraclinice (CT + fibroscopie )
evidentiaza tumora pulmonara LSS ,este dirijat spre Clinica Chirurgie Toracica
pentru investigatii suplimentare in vederea
unei
conduite terapeutice
adecvate.

La examenul clinic pe aparate si sisteme am constatat o stare

generala relativ buna, constitutie normostenica, pozitie normala, mers
normal, tegumente si mucoase palide, fanere bine implantate, facies simetric
bilateral. Pacientul are o talie de 165 cm, o greutate de 85 kg, IMC = 31.2 cu

un tesut musculo-adipos bine reprezentat, pledand pentru o obezitate de

gradul I. Sistemul osteo-articular este aparent integru, iar sistemul limfoganglionar superficial este napalpabil si nedureros.
In ceea ce priveste aparatul respirator, toracele are o conformatie
normala, cu excursii costale simetrice in timpul miscarilor respiratorii, fara
freamat pectoral, fara raluri supraadaugate, cu murmur vezicular fiziologic
bilateral. La percutie nu au fost identificate zone de matitate patologica.
Mobilitatea diafragmatica este normala, sonoritate pulmonara normala.
La inspectia aparatului cardio-vascular s-a identificat socul apexian la
nivelul spatiului V intercostal stang pe linia medio-claviculara, zgomote
cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, fara varice hidrostatice. S-a
evaluat TA=130/75 mmHg si AV=106 batai/minut
Examenul clinic al aparatului digestiv a decelat un abdomen marit de
volum pe seama tesutului adipos, nedureros spontan sau la palpare, mobil cu
miscarile respiratorii. Tranzitul intestinal are caracter fiziologic. In urma
palparii profunde s-a evidentiat marginea inferioara a ficatului la 5 cm sub
rebordului costal, manevra Murphy negativa, iar splina este napalpabila.
La nivelul aparatului uro-genital, lojele renale sunt nedureroase, rinichi
nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, manevra Giordano negativa
bilateral, urina normocroma, nictiurie, polakiurie nocturna.
La examenul clinic al sistemului neuro-endocrin, pacientul prezinta
orientare temporo-spatiala fara semne de iritatie meningeala, reflexe osteotendinoase pozitive si simetrice bilateral.
In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic ne-am
orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora pulmonara.
Pentru stabilirea diagnosticlui a fost necesara o serie de analize paraclinice
si de laborator. Pentru diagnosticul pozitiv a fost realizata:
1. Pentru diagnosticul pozitiv

Probe ventilatorii : VC=57.1; FVC=57.3 ; FEV 1=36,9

Examen Radiologic : evidentiaza formatiune pseudotumorala la nivelul
lobului superior stang;
Examen CT : la nivelul lobului superior stang , formatiune relativ bine
delimitata cu dim ~ 84,8/ 59,7/75 mm ; formatiunea descrisa vine in contact

cu pleura anterioara si invadeaza mediastinul, cu pastrarea unui plan de

separatie cu vena brahiocefalica stg, artera subclaviculara stg, artera carotida
comuna stg;
Examen fibrobronhoscopic : trahee compresie extrinseca 1/3 distala perete
stang , cu mucoasa suprajacenta de aspect normal. In lobul inferior stang
observatie adenom bronsic biopsie ;
Examen citologic :celule talie medie,hipercrome, raport nucleu-citoplasma
inversat,nucleu cu contur neregulat, lizereu citoplasmatic bazofil.

Pentru economia generala a organismului si stabilirea

momentului operator au fost solicitate analize care sa deceleze afectiuni
preexistente care ar putea pune in pericol viata pacientului in timpul
interventiei chirurgicale, cum ar fi:

Analize
Hb
Ht
Leucocite
Formula
leuc
Pn
L
M
E
Trombocite

Valori obtinute
13,6 g%
35,8 %
7087/ mm3

Valori normale
14 g/100ml 2g
45% 2%
4000-11000/
mm3

73,2%
14%

50-70%
25-30%

6%
8%
464000/mm3

TQ

17

4-8%
1-4%
150000400000mm3
9-13

INR

1,56

0,81-1,15

Glicemie
Uree
Creatinina
Tgo
Tgp

97mg%
19,4mg%
0,53mg%
13,5u/l
6,8u/l

65-110mg%
10-60mg%
0,6-1,2 mg%
<37u/l
<42u/l

TG
Col

247 mg/dl
288 mg/dl

<150 mg/dl
<170 mg/dl

In urma datelor anamnestice , a examenului clinic si a datelor paraclinice am

stabilit diagnosticul pozitiv de Tumora pulmonara stanga lob superior.

Desi diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor

diagnostice diferentiale :
Abces pulmonar, tuberculoza , sarcoidoza , sindrom Pancoast-Tobias
infirmate de radiografie, CT , fibrobronhoscopie si exam citologic
In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de Tumora pulmonara
stanga lob superior
Diagnosticele secundare : HTA , Insuficienta cardiaca , insuficienta
respiratorie acuta, Anemie secundara ;
Operatia propusa este toracoscopia cu biopsie pentru a stabili tipul celular
histologic .
Evolutia netratata poate duce la urmatoarele complicatii:
- Compresia medulara spinala: aparuta prin metastaze osoase;
- Complicatii metabolice: hipercalcemia, hiponatremie;
- Complicatii terapeutice: neutropenie, hiponatremie sau hipomagneziemie,
insuficienta renala, nefrotoxicitate, ototoxicitate, hemoragii recurente.
Particularitatea cazului este data de prezenta afectiunilor cardiace asociate;