TUMORĂ BAZINETALĂ – NEFROURETERECTOMIE

1.Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul XY, în vârstă de 62 de ani, pensionar provenit din mediu rural, internat în
Clinica de Urologie din Târgu Mureş în condiţii de programare pentru următoarele acuze: hematurie
macroscopică totală ocazională asociată cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ.

2.Antecedente heredocolaterale
Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reţinem elemente semnificative pentru boala de bază.

3.Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice

Din antecedentele personale ale pacientului reţinem bolile infecto-contagioase ale copilăriei,
amigdalectomie în copilărie şi HTA tratată medicamentos de 10 ani.
Pacientul fumează de cel puţin 40 de ani 10-20 ţigări pe zi, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional. Nu
prezintă alergii la diferite substanţe, nici alergii medicamentoase.

4.Istoricul bolii
Pacientul relatează că simptomatologia actuală a debutat brusc în urmă cu aproximativ 3 săptămâni, cu
apariţia unui episod de hematurie macroscopică totală (cheaguri vermiforme), în timpul căruia a avut dureri
intermitente în regiunea lombară dreaptă, cu caracter colicativ, cu iradiere în fosa iliacă dreaptă, regiunea
inghinală dreaptă şi hemiscrotul drept, acuze care s-au remis spontan în 24-48 de ore. De atunci a mai
prezentat câteva episoade asemănătoare. În acest timp pacientul a fost consultat într-un serviciu ambulator, iar
ecografia abdominală efectuată a pus în evidenţă un proces expansiv la nivelul rinichiului drept, motiv pentru
care s-a programat la internare pentru investigaţii suplimentare, stabilirea diagnosticului şi tratament de
specialitate.
În prezent pacientul este în stare generală bună, asimptomatic, fără acuze subiective, afebril, micţiuni
spontane, urina limpede, stabil hemodinamic şi respirator, curbă ponderală stabilă. TA=137/95 mmHg, AV
73/minut.

5.Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI AAPARATULUI URINAR.
6.La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 185 cm, greutate 80 kg, constituţie normostenică,
tegumente şi mucose: normal colorate, mucoasă bucală de aspect normal, ţesut adipos: normal reprezentat,
ţesut muscular: normoton, normokinetic, sistem osos: integru, nedureros, mobil la mişcările active şi pasive,
mers normal, sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecţie un torace normal conformat, ce participă simetric la mişcările
respiratorii, la palpare freamăt pectoral prezent bilateral, de intensitate egală pentru cei doi plămâni, la percuţie
se decelează un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o cursă diafragmatică normală. Auscultatoric se
decelează murmur vezicular prezent bilateral.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecţie nu se decelează elemente patologice, la palpare şocul
apexian este perceput în spaţiul intercostal V stâng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de
intensitate normală. La percuţie aria matităţii cardiace este normală iar la auscultaţie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecţie cavitate bucală de aspect normal, abdomenul este suplu, în plan
xifo-pubian, participă simetric la mişcările respiratorii, pilozitate abdominală conform vârstei şi sexului,
cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată. La palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea
superficială şi profundă, la percuţie se decelează arii de matitate alternând cu arii de timpanism, auscultatoric
se percepe prezenţa murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina
nepalpabilă.
La examenul sistemului nervos nu se decelează semne de iritaţie meningeală, fără tulburări senzitive sau
motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simţuri auditiv şi vizual normale, reflex pupilar fotomotor
prezent bilateral.

7.Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital şi am constataturmătoarele:

La inspecţie: lomba, hipogastru fără modificări patologice.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra Giordano absentă bilateral,
punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare superficială şi profundă.
1
La auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezenţi în scrot.

Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală liberă, prostata cca. 3,5x3,5
cm, cu suprafaţa netedă, şanţ median păstrat, bine delimitată de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare,
având consistenţă uniform elastică.

8.Diagnostic de probabilitate
În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic
de probabilitate de: Tumoră renală dreaptă. Hiperplazie benignă de prostată, HTA esenţială, Tabagism
cronic.

9.Investigaţii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE, astfel:
Pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominală/aparat urinar cu eco doppler vena renală: rinichiul drept 118 mm, dilataţia discretă
a sistemului pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm, la nivelul bazinetului o formaţiune
parenchimatoasă, hipoecogenă de 3x4 cm. Rinichiul stâng 115 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal,
fără imagini de calculi, IP mediorenal 13 mm. Vasele renale permeabile, semnal Doppler prezent simetric.
Vezica urinară transonică, cu contur regulat, fără imagini exofitice şi de calculi. Prostata 38/32/34 mm (20
cm3). Rezidiu postmicţional: absent.
Urografie intravenoasă: pe radiografia renovezicală simplă umbre renale de dimensiuni şi poziţie
normale, nu se decelează calculi în aria aparatului urinar, nu se decelează modificări patologice osoase. Pe
clişeul de 5 şi de 20 de minute secreţia şi excreţia substanţei de contrast prezentă bilateral simetric, la nivelul
porţiunii inferioare a bazinetului drept o imagine lacunară de aproximativ 4 cm diametru, sistemul colector
drept discret dilatat cu aplatizarea cupelor caliceale.
Tomografie computerizată abdomen-pelvis: masă solitară densă, slab iodofilă la nivelul bazinetului drept,
având dimensiuni de 35x44 mm, care determină îngroşarea neregulată a pereţilor bazinetului, fără invazia
grăsimii sinusului renal sau a parenchimului renal. Sistem pielo-caliceal drept discret dilatat. Nu se decelează
adenopatii retroperitoneale.
Radiografie pulmonară AP: Nu se decelează condensări pulmonare.

Pentru diagnosticul diferenţial: s-a efectuat ecografie abdominală, tomografie computerizată abdomen
pelvis, UIV. Ar mai fi fost util de efectuat: citologie urinară, biopsie prin periere, ureteroscopie retrogradă în
scop diagnostic, care nu s-au efectuat.
Pentru evaluarea economiei generale a organismului şi stabilirea momentului operator sunt utile:
Hemoleucogramă, glicemie, proteinemie - între limite normale
Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - între limite normale
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - între limite normale
sumar de urină, urocultură - între limite normale, fără creştere bacteriană
Rx toracic-fără modificări
Consult cardiologic, EKG - fără modificări patologice
puls, tensiune arterială- valori normale
Altele: PSA !!!!

10.Diagnosticul pozitiv
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL
POZITIV de: Tumoră urotelială a bazinetului drept T 2N0M0, Hidronefroză dreaptă secundară,
Hiperplazie benignă incipientă de prostată, HTA esenţială std II.

11.Diagnosticul diferenţial
Cu toate că diagnosticul este bine susţinut trebuie făcut DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL cu:
2
tumorile parenchimatoase ale rinichiului, care invadează căile: diferenţierea se face prin aspectul
ecografic, urografic şi CT a tumorii
litiaza radiotransparentă: după aspectul CT, ecografic, ureteroscopic, UIV (lacună bine circumscrisă),
hematuria precede durerea
hidronefroza congenitală asociată frecvent cu tumoră de căi : aspect ecografic, UIV, CT, UPR.
TBC renal: aspecte radiologice, ecografice caracteristice pentru TBC renal, Bacil Koch pozitiv.

12.Diagnosticul definitiv
Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de:
Tumoră urotelială a bazinetului drept T 2N0M0
Hidronefroză dreaptă secundară
Hiperplazie benignă incipientă de prostă
HTA esenţială std II.

13.Indicaţia chirurgicală
Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.

14.Evoluţia
Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: creşterea în volum a tumorii, cu infiltrarea ţesuturilor
învecinate, a organelor vecine, prin hematuria macroscopică cauzând anemie severă, metastaze în
limfoganglioni regionali şi organe la distanţă, evoluează spre decesul pacientului.

15.Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este complex, onco-medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie ca şi
pregătire preoperatorie şi ca tratament postoperator.
Tratamentul oncologic constă în:
chimioterapie neoadjuvantă sau adjuvantă după schema MVAC (metothrexat, vinblastina, adriamicină,
cisplatin).
+ o instilatie intravezicala cu BCG postoperator/dupa extragerea SUV.
16.Pregătirea preoperatorie constă din:
PREGĂTIREA GENERALĂ:
obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un limbaj accesibil a bolii de
bază, a complicaţiilor potenţiale, a variantelor terapeutice şi a intervenţiei chirurgicale propuse
clismă evacuatorie în seara premergătoare operaţiei, respectiv repaus digestiv
administrare de sedative minore în seara premergătoare operaţiei
psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale)
PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
pregătirea liniilor venoase periferice şi centrale pentru asigurarea funcţiilor vitale intraoperatorii
monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2

17.Moment operator
Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator şi psihic, cu constantele
biologice de valori normale.

18.Risc operator
Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie mare).
19.Anestezia
Anestezia propusă este cea generală cu intubaţie oro-traheală
Complicaţiile posibile ale anesteziei generale
hipo sau hipertensiune arterială, tulburări de ritm, hipoxie sau hipercapnie
vărsătură sau regurgitaţie, pneumonie de aspiraţie
3
laringospasm, bronhospasm
depresia prelungită a centrelor respiratorii
deteriorarea dinţilor şi a buzelor, dureri în gât, răguşeală şi leziuni sau iritaţii la nivelul laringelui
infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale

20.Operaţia propusă este nefroureterectomia dreaptă cu cistectomie perimeatică dreaptă şi limfadenectomie

loco-regională.

21.Tehnică operatorie
 (1) NUT Laparoscopica
-vezi nefrectomie laparoscopica.
-se poate incepe cu incizia peritoneului parietal pelvin, disectia si izolarea ureterului pana la insertia sa
vezicala, cliparea cu hem-o-lok tangent la paretele vezical pentru prevenirea diseminarii tumorale si apoi
incizia circumferentiala a peretelui vezical periureteral cu inchiderea acestuia in dublu strat. Apoi se decoleaza
colonul, etc cu practicarea nefrectomiei lap standard.
- Sau se poate incepe nefrectomia standard, cu decolarea colonului si DUPA IZOLAREA URETERULUI,
ACESTA SE LIGATUREAZA/CLIPEAZA pentru a evita diseminarea celulelor tumorale la nivelul vezicii
urinare. Apoi se definitiveaza nefrectomia si se continua prin disectie periureterala descendenta cu incizia
peritoneului parietal pelvin, disectia si izolarea ureterului pana la insetia sa vezicala , cliparea cu hem-o-lok
tangent la peretele vezical si incizia circumferentiala a peretelui vezical periureteral si inchiderea acestuia in
dublu strat (sau inchiderea in dublu strat si incizia ureterului).

+ limfodisectie regionala (low risk)= perihilara sau extensiva (tumora high risk): para-aortica/para-cava de la
nivel perihilar pana la bifurcatia AO/VCI
+limfodisectie pelvina daca tumora este jos pe ureter.

(2) NUT deschis.
Timpul I:
-vezi nefrectomie lombara;
-dupa izolarea ureterului, acesta se ligatureaza pentru a preveni diseminarea tumorala.
-dupa definitivarea nefrectomiei, se practica limfodisectie regionala sau extensiva in functie de grupa de risc.
se introduce tub de dren si se practica parietorafie in planuri anatomice.

Timpul II: pacientul se va repoziţiona în decubit dorsal şi izolat pentru incizie pubo-subombilicala.Incizia
mediană subombilico-pubiană, apoi a ţesutului celular subcutanat; se incizează longitudinal linia albă şi se
disociează muşchii drepţi abdominali, cu pătrunderea în spaţiul prevezical Retzius şi dezvoltarea planului
retroperitoneal prin mobilizarea în medial a peritoneului şi descoperirea ureterului la nivelul încrucişării
acestuia cu vasele iliace. Se va aduce în câmpul operator piesa disecată în prima parte a operaţiei şi se va
continua disecţia ureterului distal până la peretele vezical, cu identificarea şi secţionarea arterei vezicale
superioare. Dupa disectia jontiunii uretero-vezicale cu evidentierea conului vezical, se penseaza ureterul
tangent la peretele vezical, se incizeaza pentru extragerea piesei si se inchide in dublu strat cu fir
resorbabil.Daca tumora este pe ureterul ilio-pelvin, se practica limfodisectie ilio-obturatorie. După verificarea
hemostazei se face drenajul pelvisului, urmată apoi de parietorafie anatomică cu fire resorbabile. Pansament
steril.
Incidente si accidente si complicaţii intraoperatorii:
hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) în timpul disecţiei sau din vasele colaterale ale
tumorii: se practică hemostază cu electrocauter sau ligaturarea vaselor, sutura breşei în caz de leziune a
vaselor mari
ligaturarea sau secţionarea unor vase importante: se practică sutura vasului sau secţionarea ligaturii
leziunea organelor de vecinătate (ficat, colon ascendent, duoden): se practică sutura anselor intestinale, cu
sau fără derivaţie digestivă; hemostază
leziunea pleurei: se practica sutura pleurei după reexpansiunea pulmonară cu sau fără pleurostomie.
Variante tehnice:

Nefroureterectomie dreaptă laparoscopică cu incizie perimeatică transuretrală.

4
Abord prin incizie lombară şi talie hipogastrică (rinichi unic sau tumoră pediculată).
Abord endoscopic (ureteroscopic sau nefroscopic).

22.Îngrijiri postoperatorii
tratament antibiotic 5-7 zile
tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
mobilizare după 48 de ore
sondă uretro-vezicala 7-10 zile
alimentare per os după reluarea tranzitului intestinal
pansament steril zilnic al plăgii, cu scurtarea şi ulterior scoaterea tubului de dren retroperitoneal şi pelvin
după scăderea secreţiilor sub 50 ml
externarea pacientului la 5-7 zile postoperator in caz de evoluţie favorabilă

23.Complicaţii postoperatorii precoce

hemoragie-consecinţa hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi: se reintervine pentru ligaturarea
vasului
ileus prelungit funcţional sau mecanic: în caz de ileus mecanic se reintervine pentru rezolvarea obstrucţiei
pneumotorax: se practică pleurostomie
fistulă digestivă - în caz de lezarea intraoperator a intestinelor şi neobservarea lor se practică drenaj şi/sau
reintervenţie
infecţia plăgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic

24.Complicaţii postoperatorii tardive

tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare: necesită tratament tromboprofilactic adecvat,
mobilizare precoce
drenaj limfatic prelungit: se rezolvă de obicei spontan
evisceraţie: sutură secundară
insuficienţă renală cronică în caz de boala rinichiului controlateral

25.Recomandări la externare
suprimarea sondei uretro-vezicale la 7-10 zile
suprimarea firelor de sutură după 10 zile în caz de vindecarea adecvată a plăgii
evitarea eforturilor fizice 6 săptămâni
dispensarizare oncologică
abandonare fumatului
Urmărire postoperatorie:
Examen fizic, citologie urinară (doar pentru tumori cu grading crescut), cistoscopie:
primul an – trimestrial
al doilea an, al 3-lea an – bianual
anual în continuare.
UIV al rinichiului contralateral - anual
Endoscopie la nivelul căii urinare ipsilateral (pentru pacienţii care au suferit intervenţii conservatoare):
bianual în primii ani
anual în continuare.
Evaluare metastatică – necesară la toţi pacienţii cu risc înalt de progresie tumorală (grading crescut, tumora
infiltrativă): examen fizic, radiografie pulmonară, enzime hepatice:
5
trimestrial în primul an
bianual în al 2-lea şi al 3-lea an
anual în al 4-lea şi al 5-lea an
Evaluarea uroteliului în continuare.
CT/RMN abdominal şi de pelvis: bianual în primul şi al 2-lea an,
anual în continuare al 3-lea, al 4-lea şi al 5-lea an
scintigramă osoasă (doar dacă pacienţul acuză dureri sau dacă prezintă niveluri serice crescute ale
fosfatazei alcaline)

26.Prognostic
Qvo ad vitam: supravieţuirea la 5 ani în cazul tumorilor uroteliale T1-T2 este între 60-100%, în funcţie şi
de grading-ul tumoral.
Qvo ad sanationem: se consideră vindecat după 10 ani de evoluţie tumor-free.
Qvo ad laborem: în caz de vindecare locală favorabilă reintagrarea socio-profesională după 21 zile, cu
evitarea eforturilor fizice 6 săptămâni.

27.Particularitatea cazului: pacient fumător cu tumoră urotelială înaltă manifestată prin hematurie
macroscopică.