Sunteți pe pagina 1din 11

I

Anamneza: 1. Date generale Ciudina Valentina Gheorghe 1966, 45 ani Or.Chisinau, str.Maria Dragan 09.11.11 ora 10.10 Colecistita cronica calculoasa Colecistita cronica sclerocalculoasa. Bronsita cronica.

Numele i prenumele virsta Domiciliul: adres Data i ora internrii Diagnosticul la internare (prezumtiv) Diagnosticul clinic (pozitiv) Boli concomitente Operatia Diagnosticul postoperator Grupa sanguina

atrofica

Colecistectomia Colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa. B(III) Rh +

2. Acuzele la internare a)Cu privire la boala de baz Acuza dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni, si fatigabilitate. b)Cu privire la bolile asociate: Dispnee expiratorie ce apare la efort neimportant 200 m. 3. Istoricul bolii actuale. ---Debutul bolii Se considera bolnava de aproximativ 20 ani, cind au aparut primele simptome de colicistita: dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani sufera de litaza biliara. Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4 luni. In 2008 situatia s-a inrautatit accesele au devenit mai frecvente, o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa).A fost trimisa de CCD Ciocana fara indreptare la Spitalul Clinic Municipal Nr 2 ,,Sf. Arhanghel Mihail,,.
A)

B)
4.

Anamneza de asigurare. Nu este asigurata.

Istoricul vieii bolnavului. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare. nceputul activitii de munc a fost la 21 de ani, condiiile de munc satisfacatoare. Condiiile de via: starea material, locuina, alimentaia, orarul satisfacatoare, supraalimentaia, abuz de condimente. Deprinderi duntoare: fumeaza de 24 ani, cite 20 tigari pe zi.

5. Anamneza alergologic. Intolerana la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga 6. Antecedente morbide, anamneza familiar i ereditar. a) Anamneza eriditara: neaga b) Anamneza familiala: neaga La 13 ani a aprut menstruaia, evoluia ciclului regulata, periodicitatea ciclului - 1 data la 28 zile, durata 4 zile, neabundent, nedureros. Vrsta cstoriei 21 ani. A avut 7 sarcini: 2 nasteri si 5 avorturi medicale. Nasterile au decurs fara complicatii. c) Antecedente: 1984 apendicectomie complicata cu peritonita. 1991 fisura intestinului rect. Hepatit, tuberculoz, boli infectiose si venerice neaga. I. DATELE OBIECTIVE. Starea prezent a bolnavului.

1. Examinarea clinic a bolnavului. Starea general: satisfacatoare Poziia: activa Expresia feii (fizionomia): obisnuita Cunotina: clar Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta, dezvoltarea fizic normala. Tegumentele: culoare roz-pale. Prul: tipul pilozitii feminin. Unghiile: sanatoase. esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea cutei adiposo-cutanate n regiunea iliac 4 cm Edeme: nu se observa Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sternomastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali si poplitei nu se palpeaza. Capul: proporional, locuri dureroase la palpare nu se depisteaza, percuia deasupra orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor mastoide nu provoaca durere. Gtul: proporional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza. Glandele mamare: culoarea tegumentelor, areolei mamare- norma. Dupa dimensiune si forma simetrice. La palpare nu se depisteaza nici o formatiune, sunt de o consistenta moale, normala. Muchii: bine dezvoltai esutul osos: deformaii, dureri la palpare i percuie nu se depisteaza Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale. 2. Aparatul respirator. Percutia comparativa si topografica: de ambele pri este simetric. Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei. Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Banda Kroening - 6 cm. Limitele inferioare ale plmnilor: Drept Linia medioclavicular Coasta VI Linia axilar anterioar Coasta VII
2

Stng Pn la coasta IV apoi inf. Coasta VIII

Linia axilar posterioar Linia scapular Linia paravertebral

Spaiul i/cIX Coasta X Coasta IX-X Coasta X La nivelul proces. ------//---Spinos al vertebr. T XII Palparea: vibratiile vocale se transmit simetric pe toata aria pulmonara. Percutia: sunet pulmonar clar pe toata aria pulmonara. Auscultaia: murmur vezicular pe totata suprafata pulmonara,. 3. Aparatul cardiovascular Inspecia. Vasele gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza. Regiunea precordial: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 0,5cm mai medial de linia medioclavicular. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului si a vaselor mari nu se atest. (sediul, , alte senzaiila palpare freamtul sistolic, diastolic, freamt pericardiac). Percuia. Limitele matitatii relative: Dreapta - 1 cmla exterior de marginea sternului; Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi; Superioara la nivelul coastei III.. Limitele matitatii absolute: Dreapta marginea dreapta a sternului; Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi Superioara la nivelul coastei III. Diametrul fasciculului vascular 6 cm. Configuratia cardio-vasculara:

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul intercostal II din dreapta, din stnga sternului, la abaza apendicelui xifoid, n apex clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-78 bat/min Tensiunea arterial 140/80 mmHg 4. Aparatul digestiv. Acuzele. Dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului. Apetitul: sczut din cauza durerii. Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1l, senzaie de amar n gur. Deglutiia: liber, nedureroas Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina. Inspecia. Cavitatea bucal: limba este umeda, curata. Vlul palatin: culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor fara patologii.
3

Abdomenul Abdomenul simetric. Participa in actul de respiratie. Palpaia. Palpaia superficial: senzatii de durere in hipocondrul drept. Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice. Percuia. Caracterul sunetului la percuie - in norma Auscultaia. Garguimente intestinale moderate.. Pancreasul Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative Ficatul i vezica biliar Palpaia. Percutia Se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, MussiGheorhievski, Ortner, Kehr - pozitive Percutor marginea ficatului la rebord. 5. Sistemul urinar. Acuze nu prezinta. Palparea. Bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste. Percuia. Simptomul Jordano - negativ. 6. Sistemul genital. Fara particularitati patologice. 7. Sistemul endocrin. Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip femenin, obisnuit. Lipsa eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip femenin. Palparea. Glanda tiroid se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma, nedureroasa la palpare. 8. Sistemul nervos. Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Se remarca o incordare nervoasa. Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma. Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare. 9. Examenul local (Status localis). Dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura. La palpatie se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord. II. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV. Luind in consideratie acuzele bolnavei: dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase. Prezenta litiazei biliare timp de 10 ani, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita cronica calculoasa. Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara dolora, simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr pozitive; precum si datele
4

evolutiei maladiei: de 20 ani in urma , au aparut: dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani s-a depistat litaza biliara. Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4 luni. In 2008 situatia s-a inrautatit accesele au devenit mai frecvente, o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa). Analizind toate aceste date putem deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita cronica calculoasa. III. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE INVESTIGAIILOR. Planul investigatiilor: 1.analiza generala a singelui 2.analiza urinei 3.analize biochimice 4.USG 5.ECG 6.Spirografia Rezultatele: Analiza generala a singelui 09.11.11 resultatul Hb 145 Er IC Leucocite Trombocite Neutrofile: Nesegmentate Segmentate Euzinofile Bazofile Limfocite Monocite VSH 4,6 0,97 6,1 223 2 60 2 0 28 8 20 Norma 120,0-140,0 g/l 4,0-5,0 * 1012 l 0,85-1,05 4,0-9,0 * 109 l 180,0-320,0 *109 l 1-6% 47-72% 0,5-5,0% 0-1,0% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h

Analiza biochimica a singelui 09.11.11 Protrombine Fibrinogene Bilirubine tot indirecta directa Uree Proteina totala ALAT ASAT 9,2 mcmol/l 9,2 mcmol/l

17 mmol/h/l 18 mmol/o/l
5

Analiza urinei 09.11.11 Cantitatea Culoarea Aspectul Densitatea Reactia Proteine Glucide Epiteliu Leucocite

140 ml Galbena Transparenta 1014 Acida Neg Neg Plat Renal 2-3

USG 13.10.11 Tablou de colecistita cronica calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii dubli, calculi multipli. ECG Ritm sinusal. FCC 66 b/min AEC - verticala. Schimbari difuze moderate in miocard.

Spirografia
CVP=264(327)=81% VFR=193(248)=78% V25 75=171(307)=56% VFR/CVP=73% Concluzie: Obstructie moderata a cailor aeriene. IV. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

De baz: Luind in consideratie: acuzele bolnavei: dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate. anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, prezenta litiazei biliare timp de 10 ani, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita cronica calculoasa. datele examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora, simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr pozitive; datele evolutiei maladiei: de 20 ani in urma , au aparut: dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani s-a depistat litaza biliara. Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4 luni. In 2008 situatia s-a inrautatit accesele au devenit mai frecvente, o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa). Diagnosicul prezumptiv: Colecistita cronica calculoasa; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
6

USG Tablou de colecistita acuta calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii dubli, calculi
multipli. Putem defini dignosticul clinic: colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa. Bolile asociate: Bronsita cronica.

V. TRATAMENTUL MEDICAMENTE.

BOLNAVULUI.

REGIM.

ALIMENTAIE.

Regimul de pat nesever. Dieta inainte de operatie nimic, apoi dieta N5 La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzie 1 litru cu preparate reologice, antibioticoterapia complexa. S-a indicat colecistectomie cu anestezie generala, respiratie dirijata. Colecistectomia: 10.11.11 Anestezie generala: ketamin+ phentanil i/v. Laparoscopie. La revizie s-a depistat vezica biliara marita in volum, de consistenta durelastica, cu injectarea vaselor. CBP fara de hipertensiune. intestinul subtiresi colonul fara patologie vizibila. Punctia vezicii biliare s-a obtinut50 ml bila. S-a recurs la colecistectomie anterograda cu clamparea separata a arterei si ductului cistic. Hemostaza in patul vezicii prin electrocoagulare. Laparoraphie. Drenaj.Pansament. Piesa operatorie: Vezica biliara schimbata, trimisa la examenul histologic, injectarea vaselor (peretii vezicii ingrosati, lacsi, bila viscoasa) Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru. Diagnosticul : Colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa.

Tratamenul
Tratamentul/datele Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+ Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m Sol ketanov1 ml 3 ori i/m Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v VI. EVOLUIA ZILNIC A BOLII. 10 + + + + + + + 11 + + + + + + 12 + + + + + 13

+ + +

10.11.11 Tranferata din sala de operatii in sectia de terapie intensiva. Doarme. Respira spontan, adecvat. Starea generala satisfacatoare, corespunde interventiei efectuate. Tegumentele-palide, Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular pe tot cimpul pulmonar Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-88/min TA=150/90 mm Hg Abdomenul moale. Eliminari sangvino-seroase din dren in cantitate mica. Pansament uscat. Pentru analgezie se indica sol. Morphini 1,0-1% i/m. 11.11.11 Starea generala satisfacatoare Tegumentele-roz-pal Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular pe tot cimpul pulmonar Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-68/min TA=110/70 mm Hg Abdomenul moale, cu dureri in regiunea plagii, plaga curata.Eliminari sangvino-seroase din dren in cantitate mica. A aparut tranzitul intestinal. Pofta de mincare este buna. Regenerarea plagii decurge bine per prima. VII. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de munc, reabilitarea. Pronosticul referitor: La viata: favorabil Reabilitare: favorabil Capacitatea de munca: limitarea efortului fizic timp de 2 luni. VIII. EPICRIZA. Pacienta Ciudina Valentina, in virsta de 45 de ani, din or.Chisinau, s-a internat pe data de 09.11.11 in SCM ,,Sf. Arhanghel Mihail,, in sectia de chirurgie nr.1 cu urmatoarele acuze: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni, si fatigabilitate. Diagnosticul prezumtiv de colecistita cronica calculoasa a fost stabilit pe baza: acuzelor bolnavei: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala
8

si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate; anamnezei: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, prezenta litiazei biliare de 10 ani, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita cronica calculoasa; datelor examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora, simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr pozitive; datelor evolutiei maladiei: de 20 ani in urma , au aparut: dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani s-a depistat litaza biliara. Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4 luni. In 2008 situatia s-a inrautatit accesele au devenit mai frecvente, o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa).
Au fost efectuate urmatoarele investigatii:Analiza generala a singelui 09.11.11

Hb Er IC Protrombine Leucocite Trombocite Fibrinogene Neutrofile: Bilirubine tot Nesegmentate indirecta Segmentate directa Euzinofile Bazofile Uree Proteina totala Limfocite ALAT Monocite VSH ASAT Analiza urinei 09.11.11 Cantitatea Culoarea Aspectul Densitatea Reactia Proteine Glucide Epiteliu Limfocite

Resultatul 145 4,6 0,97 6,1 223 2 60 2 0 28 8 20

Norma 120,0-140,0 g/l 4,0-5,0 * 1012 l 0,85-1,05 4,0-9,0 * 109 l 180,0-320,0 *109 l 9,2 mcmol/l 1-6% 9,2 mcmol/l 47-72% 0,5-5,0% 0-1,0% 19-37% 17 mmol/h/l 3-11% 18 mmol/o/l mm/h 2-10

Analiza biochimica a singelui 09.11.11

140 ml Galbena Transparenta 1014 Acida Neg Neg Plat Renal 2-3

USG 13.10.11 Tablou de colecistita cronica calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii dubli, calculi multipli. ECG Ritm sinusal. FCC 88 b/min AEC vertical Schimbari difuze moderate in miocard. Spirografia CVP=264(327)=81%
9

VFR=193(248)=78% V25 75=171(307)=56% VFR/CVP=73% Concluzie: Obstructie moderata a cailor aeriene.

Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale au confirmat diagnosticul prezumptiv si au ajutat la stabilirea diagnosticului clinic. TRATAMENTUL: S-a indicat colecistectomie laparoscopica cu anestezie generala, respiratie dirijata. Colecistectomia: 10.11.11 11.30- 12.15 Anestezie generala: ketamin+ phentanil i/v. Laparoscopie. La revizie s-a depistat vezica biliara marita in volum, de consistenta durelastica, cu injectarea vaselor. CBP fara de hipertensiune. intestinul subtiresi colonul fara patologie vizibila. Punctia vezicii biliare s-a obtinut50 ml bila. S-a recurs la colecistectomie anterograda cu clamparea separata a arterei si ductului cistic. Hemostaza in patul vezicii prin electrocoagulare. Laparoraphie. Drenaj.Pansament. Piesa operatorie: Vezica biliara schimbata, trimisa la examenul histologic, injectarea vaselor (peretii vezicii ingrosati, lacsi, bila viscoasa) Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru. Diagnosticul : Colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa.

Tratamenul
Tratamentul/datele Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+ Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m Sol ketanov1 ml 3 ori i/m Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v 10 + + + + + + + 11 + + + + + + 12 + + + + + 13

+ + +

Evolutia postoperatorie favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste 2 zile. Drenurile s-au inlaturat peste 3 zile. Plaga a regenerat per prima.
10

Recomandari: Regim general Dieta N5 Tratament: Colenzim cite 2 pastile de 3 ori/zi Preparate de origine vegetala: Infuzii de matasa de mais, menta,patrunjel. Hidrocoleretice: EssentuchiN7,N4, Borjomi Sa se prezinte la consultatie peste o luna.

11