Sunteți pe pagina 1din 59

INFECTIA DE TRACT URINAR

Prof. Dr. Mihaela


Balgradean

Frecventa

Patologie

Complexa

Problematica

DE CE TREBUIE CORECT DIAGNOSTICATE/TRATATE


ITU LA COPILUL DE VARSTA MICA?
Boala grava, poate lasa
sechele renale, daca este
tratata incorect sau tardiv

ITU
febril
a
Adesea recurenta

Tratament problematic:
Alegerea antibioticului
Complianta
Durata
Profilaxia

Asociaza frecvent
malformatii
reno-urinare

CICATRICE RENALE

Scintigrafie 99m Tc DMSA

ITU

. ETIOLOGIE

In ITU sunt implicati cu preponderenta germeni gram negativi,

bacili
E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Proteus.,
Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Klebsiella,
Morganella morganii, Gardenella vaginalis)
coci
(Neisseria gonorrhea)
coci gram pozitivi
Stafilococ auriu, Stafilococ epiderm., Stafilococ saprofit,
Streptococ grup D ( fecalis,bovis), Streptococ grup B.
alti germeni patogeni : Chlamidia, Mycoplasma si Candida.
S-au diagnosticat si ITU virale ,atat cu localizare inalta ( PNF) cat si
joasa ( cistite ).

FIZIOPATOLOGIA PIELONEFRITEI ACUTE

PIELONEFRITA ACUTA - FIZIOPATOLOGIE


INOCULAREA BACTERIANA A
PARENCHIMULUI RENAL
Chemotaxia-opsonizarea

Activarea complementului

Fagocitoza

Raspuns
imun

Agregarea intravasculara a
granulocitelor
Distrugerea bacteriilor
Eliberare de superoxid

Eliberare de lizozim
Invazia interstitiului
Moartea celulelor tubulare
Ischemie focala

CICATRICE RENALE (NECROZA


PAPILARA)

NEFROPATIA PIELONEFRITIGENA

Intarzierea initierii unui


tratament antibiotic adecvat
sau

Existenta unuia sau mai


multor factori predispozanti, de
risc, ex: anomalii reno-urinare
severe

cicatrice renale definitive


- pot apare chiar dup o
singura PNF acuta

Varsta mica favorizeaza aparitia sechelelor renale


(cicatrice corticale), frecvent depistate la copiii
intre cateva luni si 5 ani

ITU FACTORI FAVORIZANTI


ITU este rezultatul actiunii intricate:

AGENTI
MICROBI
ENI

GAZDA

ITU Factori favorizanti bacterieni


Anumite tipuri de E. Coli contin Pfimbria (pili) = structuri de suprafata
de origine proteica ce mediaza fixarea
E. Coli la nivelul celulelor uro-epiteliale
impiedica golirea adecvata a vezicii
modifica peristaltica ureterala
Hemolizina = proteina citolitica ce
distruge
membrana
proteinelor
plasmatice
Siderofore = proteine chelatoare de Fe,
ce prelungesc viata bacteriilor si contin
polizaharide capsulare care interfera cu
calea alternativa de activare a
complementului

Anomalii inalte / joase responsabile de staza urinara


UROPATII CONGENITALE OBSTRUCTIVE LA COPIL
OBSTRUCTIE ANATOMICA
Tract superior

OBSTRUCTIE FUNCTIONALA
Refluxul vezico-ureteral

Obstructie de jonctiune pielo-ureterala


extrinseca/intrinseca

Tract inferior
Obstructie de jonctiune vezicoureterala

Valve de uretra posterioara


Stricturi uretrale/ stenoze
Ureterocele / Duplexuri
Uretere ectopice
Diverticuli

Vezica neurogena
Vezica neurogena/nonneurogena
(Boala Hinman)

ITU Factori favorizanti legati de gazda (1)

Colonizarea masiva periuretrala / preputiala


la sugar

Leziunile obstructive ale tractului urinar


anatomice/functionale

ITU Factori favorizanti legati de gazda


(2)
Vezica neurogena si disfunctii vezicale
(tulburari de continenta vezicala): mictiunile dese si
reduse cantitativ din vezica urinara mica,
hiperactiva, constipatia, sindromul Hinmann (vezica
non-neurogena), mictiunile rare care definesc vezica
urinara lenesa.

Tratamentul corect al constipatiei si al


disfunctiilor vezicale scade incidenta ITU in care
mecanismul fiziopatologic este reprezentat de o
combinatie de factori legati de golirea incompleta
a vezicii, staza vezicala si presiuni crescute in
tractul urinar.

ITU Factori favorizanti legati de gazda


(3)
La baieti, in timpul primelor luni de viata, exista o
relatie stransa intre colonizarea bacteriana
periuretrala, colonizarea preputiala si ITU.

Colonizarea
bacteriana
preputiala
este
impresionanta dupa nastere, scade dupa varsta de 5
6 luni si este neobisnuita dupa varsta de 5 6 ani.
Multe publicatii noteaza incidenta crescuta a ITU la
baietii necircumcisi, observatie corelata cu o serie de
factori cum ar fi, statusul imun imatur si colonizarea
nozocomiala in timpul petrecut in maternitate.

ITU

. LABORATOR.(1)

Diagnosticul intr-o ITU se bazeaza pe culturi de urina corect


recoltate.
Recoltarea urinii se face in recipiente sterile in functie de varsta : in
pungute de plastic atasate la perineu la nou-nascut si sugar ( care nu
vor fi mentinute mai mult de 30 de min) sau din mijlocul jetului de
urina la copiii continenti, dupa toaleta genito-urinara prealabila.
Pielea perineului la fetite si glandul la baieti trebuie spalate in
prealabil cu apa
Recoltare ideala:
direct in recipientul steril ( copilul va fi plasat si sustinut deasupra
recipientului si se va astepta sa urineze). Metoda cere timp, dar
prezinta siguranta in obtinerea unei probe necontaminate.

ITU

. LABORATOR (2)

Este de dorit ca urina sa ajunga cat de curand posibil

intr-un laborator pentru a fi insamantata.


Recoltarea corecta a urinei pentru urocultura se mai
poate face prin cateterism vezical sau prin aspirat
suprapubian. Ambele metode sunt invazive dar pot fi
utilizate in cazuri urgente si grave in care este necesar un
diagnostic rapid. Interpretarea rezultatelor este diferita in
fiecare din aceste situatii.

ITU
. LABORATOR. (3)
Interpretarea uroculturii cantitative
Metoda de colectare a urinii
Aspirat suprapubian

2-3x

103

Orice numar de germeni ( except

</=

de stafilococi coagulazo-negativi)

Cateterism la fetite/ sugar/ copil febril >/= 50 000 col/mL


germene unic dar si
din mijlocul jetului la baieti
10-50 000, daca exista polakiurie

Din mijlocul jetului pacienti simptomatici : >/= 100.000

col/mL,germene unic
pacienti asmptomatici : cel putin 2 probe in
doua zile diferite
>/= 100000 col/mL ,acelasi
germene.

ITU

. IMAGISTICA. (1)

Imagistica are drept scop


localizarea infectiei in stadiul acut:

Scintigrafia cu 99m Tc - DMSA, tomografia computerizata (CT) si


rezonanta magnetica nucleara (RMN)
Identificarea anomaliilor anatomice obstructive sau a RVU :

ultrasonografia reno-vezicala, uretro-cistografia mictionala /


cistograma nucleara, urografia( UIV), scintigrafia cu 99m Tc DTPA,
asociata sau nu cu diureza provocata cu furosemid (renograma
diuretica) si tomografia computerizata a aparatului reno-urinar ( CT).

Cuantificarea leziunilor renale cicatriceale (evaluarea la

distanta a modificarilor de la nivelul tractului reno-urinar) : ecografia


renala (US) si scintigrafia cu 99m Tc DMSA (renograma corticala).

IMAGISTICA IN ITU (2)

ROLUL IMAGISTICII IN ITU (3)

ECO. Hidronefroza giganta

CT. RENAL .Hidronefroza dr.

99mTc DTPA -renal scan

Valve de uretra
posterioara

Diverticuloza paravezicala. RVU sec.


bilateral

PNF ACUTA. TRATAMENT.(1)


ITU complicata (PNF acuta), la sugar, copilul mic si in
orice alta situatie clinica in care pacientul apare grav
bolnav, cu febra inalta, stare toxica, se afla in
imposibilitatea de a primi lichide per os in cantitate
de 1,5 ori mai mare fata de normalul varstei,
necesitand administrare parenterala de fluide, dar si
in cazul pacientilor imunocompromisi se recomanda
tratament in spital.
Se va incepe cu un antibiotic cu spectrul larg (ex.
aminoglicozid asociat cu ampicilina, o cefalosporina
de gen.III sau aminoglicozid cu cefalosporina.

PNF ACUTA. TRATAMENT.(2)


In cazul copiilor mai mari, febrili dar cu stare
generala multumitoare, capabili sa primeasca
lichide per os, daca familia este cooperanta si poate
mentine contactul cu spitalul, tratamentul
antibiotic se poate face ambulator, cu o
cefalosporina de gen.III, 1-2 doze /zi.
Majoritatea cefalosporinelor de gen.III sunt active
pe speciile de Enterobacter si Pseudomonas
aeruginosa dar nu si pe Enterococcus, motiv pentru
care in aceste situatii se recomanda asocierea
ampicilinei.

PNF ACUTA. TRATAMENT.(3)


Tratamentul parenteral se mentine 3-5 zile, pana
cand uroculturile sunt disponibile si starea
bolnavului se amelioreaza. In aceste conditii
tratamentul poate fi continuat sau schimbat in
functie de sensibilitatea germenului si starea
pacientului, cu un antibiotic administrat pe cale
orala.

Orice ITU febrila (PNF acuta) va fi tratata 10- 14 zile.

PNF ACUTA. TRATAMENT.(4)


Antibiotice utilizate in tratamentul parenteral
al ITU
Antibiotic

Doza

Nr.doze/zi/varsta

Gentamicina

7,5 mg/kg/zi *

3 (> 1sapt)

Tobramicina

7,5 mg/kg/zi *

3 (> 1sapt)

Ampicilina

50 100 mg/kg/zi

Cefazolin

25 50 mg/kg/zi *

3 - 4 (> 1L)

Ticarcilina

50 200 mg/kg/zi

3 - 4 (> 1L)

Cefotaxime

50 180
mg/kg/zi*

4 6 (> 1L)

Ceftriaxone

50 75 mg/kg/zi

12

Ceftazidime

90 150

2 3 (1L)

Aminoglicozide

Peniciline

Cefalosporine

ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(5)


Desi nu sunt recomandate ca prima alternativa terapeutica
chinolonele castiga teren in pediatrie.
In tratamentul ITU au fost utilizate cu succes in infectii cu
Pseudomonas si cu E. coli multirezistente la antibiotice.
Doza utilizata la pacienti cu varsta cuprinsa intre 5L - 19 ani a
fost de 9 14 mg/kg/zi administrata in 2 doze, urmata de
profilaxie, 2 6 mg/kg/zi timp de 2L 1an.
Se mai recomanda in infectii cu germeni extrem de rezistenti la
antibiotice, in cazul alergiilor severe la antibiotice sau in cazul
in care functia renala este afectata de utilizarea anterioara a
aminoglicozidelor.
In PNF recurente, eradicarea infectiei a fost obtinuta in 96
100% din cazuri.

ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(6)


ITU cu E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
Afectiuni care necesita interventii chirurgicale repetate
(ex: extrofia de vezica, hipospadias complicat etc.),
urmate de rezistenta crescuta la antibiotice a germenilor
gram negativi de tip Klebsiella, Enterobacter sau
Pseudomonas.

Tratamentul poate reprezenta o optiune in ITU rezistente


la antibiotice asociate cu litiaza renala.
Parintii trebuie intotdeauna informati asupra posibilelor
efecte adverse.

ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(7)


Majoritatea studiilor au fost efectuate si au avut
succes la copii mari, in special adolescenti.
Durata tratamentelor la copilul sub 5 ani nu a depasit
3 luni.

Doza recomandata in tratamentul oral este de 15


mg/kg/zi administrata in 2 3 prize, doza maxima
fiind de 1500mg/zi; in tratamentul intravenos se
recomanda 10mg/kg/zi doza maxima totala fiind de
800 mg/zi.

ITU NECOMPLICATE
TRATAMENT (1)
ITU (PNF) necomplicate reprezinta situatiile
clinice in care, desi febril copilul nu pare foarte
bolnav, nu este deshidratat, primeste lichide si
medicatia pe gura si se anticipeaza cooperare
familiala buna inca de la inceputul bolii.
Se recomanda, dupa recoltarea culturilor de
urina, administrarea unei doze unice de
ceftriaxona 50 75 mk/kg sau gentamicina 2,5
mg/kg, dupa care, de a doua zi, tratamentul
poate fi continuat la domiciliu, cu unul din
drogurile de administrare orala.

ITU NECOMPLICATE
TRATAMENT (2)
Daca evolutia copilului este nefavorabila in
urmatoarele 24h, se va recomanda spitalizare.
Daca starea clinica a pacientului este buna,
sensibilitatea germenilor este conforma cu
medicatia initiata oral, se va continua tratamentul
timp de 7 - 10 zile, dupa care se va initia profilaxia
antibacteriana adresata posibilelor recidive
infectioase.
De mentionat ca in acest interval se vor face si
evaluari imagistice si teste de laborator

ITU. TRATAMENT ORAL


Medicamente recomandate in tratamentul oral al
ITU
Medicament

Doza zilnica

Nr.doze/zi/varst
a

Peniciline
Ampicilina

50 100 mg/kg/zi

Amoxicilina

20 40 mg/kg/zi

Augmentin
(amoxicilinaclavulanat)

20 40 mg/kg/zi

2 -3

Sulfisoxazol

120 150 mg/kg/zi*

4 (> 2L)

TMP/SMX **

8 mg/kg/zi

2 (>2L)

Sulfonamide

* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate


** Trimetoprim/Sulfametoxazol

ITU. TRATAMENT ORAL


Medicament

Doza zilnica

Nr.doze/zi/varst
a

Cefolosporine
Cefalexina

20 50 mg/kg/zi

Cefaclor

20 mg/kg/zi

3 (> 1L)

Cefixime

8 mg/kg/zi*

1- 2 (>6L)

Cefadroxil

30 mg/kg/zi*

12

Cefpodoxime

10 mg/kg/zi*

2 (> 6L)

Cefuroxime

20 mg/kg/zi*

2 (> 6L)

Loracarbef

15 30 mg/kg/zi*

2 (> 6L)

Nitrofurantoin

5 7 mg/kg/zi

4 (1L)

Acid nalidixic

55 mg/kg/zi

4 (1L)

Altele

* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate


Dupa: Dairiki LM, 2002. Completata

ITU. PROFILAXIE.
Utilizarea diferitilor agenti antimicrobieni in prevenirea ITU
are de fapt drept scop prevenirea bacteriuriei.
Caracteristicile ideale ale unui medicament utilizat in
profilaxie ar fi urmatoarele :
Sa fie activ pe germenii patogeni din urina
Sa aiba o rata scazuta de dezvoltare a rezistentei
Sa fie lipsit sau sa aiba slabe efecte secundare
Sa aiba gust placut /sa existe preparate sugar-free
Sa fie bine tolerat si usor de administrat
Sa fie lipsit de efecte asupra florei intestinale normale
Sa fie ieftin

RVU

Galen si Leonardo da Vinci.

rinichi mici, sclerotici, probabil ca o consecinta a RVU

Definitia RVU
- flux retrograd al urinei dinspre vezica urinara
inspre rinichi
- se datoreaza unor anomalii anatomice sau
functionale ale jonctiunii vezico-ureterale

Clasificare
The International Reflux Study Grading System
clasifica RVU pe baza cistografiei mictionale
(VCUG) in 5 grade (I- V), cu umplerea progresiva
a tractului urinar superior si dilatare dincolo de
gradul III.
Aceasta implica o severitate diferita si un mod de
abordare diferita a RVU de grad mic (I- III)
comparativ cu RVU de grad mare (IV- V= RVU
dilatant).

International Reflux Study Grading


System

RVU problema frecventa


RVU una din cele mai frecvente afectiuni intalnite
in practica de catre nefrologii si urologii pediatri:
*Incidenta globala este estimata la ~ 10% (Sargent, 2000)
*RVU este descoperit la pana la 70% din sugarii
cu infectie de tract urinar (ITU).

RVU- Epidemiologie
85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite, dar
baietii care se prezinta cu ITU au o probabilitate
mai mare de a avea o anomalie subiacenta ( inclusiv
RVU)

Cu cat este mai mic copilul, cu atat este mai mare


incidenta RVU
70% din sugarii cu ITU- 5% la adulti- (Baker,
1966)- probabil datorita rezolutiei spontane,
cresterea rol important

Genetica
RVU este cea mai frecventa anomalie mostenita a
tractului urinar- pana la 45 % din frati (Noe, 1992;
Buonomo, 1993), cei mai multi fiind asimptomatici.
Transmiterea se face dominant, cu penetranta variabila.
Corelatii clinice (A. Atala, M. Keating in Campbells
Urology, 2002): Cistografia de screening este
recomandata la:
- frati simptomatici
- frati asimptomatici mai mici de 5 ani
- frati asimptomatici mai mari de 5 ani cu anomalii renourinare pe ecografie.

Patogeneza
RVU primar este o anomalie congenitala a jonctiunii vezicoureterale.

RVU secundar este o consecinta a obstructiei vezicale


(anatomice/ functionale) si presiunilor ridicate care insotesc aceste
obstructii. Identificarea si tratamentul obstructiei conduc si la
rezolutia RVU.
Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii de tipul:
- obstructie de jonctiune uretero-pelvica, duplicatii ureterale,
diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau rinichi displazic
multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc.
- acestea trebuie identificate si tratate

Consecintele RVU
RVU de grad mic prezinta deseori rezolutie spontana
(~80% gradul I- ~50% gradul III- Arant, 1992), cu cat este
mai mic copilul, cu atat mai mare procentajul, dar:
RVU (presiunea crescuta) + ITU pot determina leziuni
renale (nefropatie de reflux) si in unele cazuri la
insuficienta renala cronica- pana la stadiul terminal
(ESRD).
Exista o relatie directa intre gradul RVU si incidenta
nefropatiei de reflux: 5% pentru gradul I, 6% pentru
gradul II, 17% pentru gradul III.

Cum se pune diagnosticul de RVU?


Incercarile de a gasi o tehnica neinvaziva de detectare a
RVU au ramas fara succes.
Desi ecografia reno-urinara poate detecta in unele cazuri
RVU, o ecografie normala nu exclude RVU.
Cistografia mictionala este cea mai importanta si probabil
singura explorare necesara pentru a detecta RVU la copiii
mai mici de 24 luni la prima ITU febrila.

Aspecte cistografice- sugar cu RVU


bilateral, grad II/III

Scintigrafie renala cu Tc 99m DTPA la un copil cu RVU:


obstructie functionala (curbe lente de excretie pana la
fortarea diurezei cu Furosemid)

RVU/Nefropatie de reflux scintigrafie renala cu Tc 99m


DMSA (arii fotopenice= cicatrice renale)

RVU si nefropatie de reflux- RVU grad III dreapta,


cu rinichi drept mic, cu curba plata de excretie
si functie diminuata

RVU pe rinichi in potcoava: scintigrafie cu


Tc 99m DTPA

Abordare/Management medical
-Regimuri antibiotice profilactice dupa episodul de ITU:
tratament continuu, doza mica, la culcare, cu amoxicilina/
cephalexin/ TMP-SMZ/ acid nalidixic.
-Recidivele ITU : prompt si agresiv tratate
-Copiii mai mari de 5 ani cu disfunctie de eliminare :
Oxibutinina.
-Masuri de reeducare a pattern-ului de eliminare: aport
lichidian adecvat, imbunatatirea igienei toaletei, mictiunile
cu orar, mictiunile duble, tratarea constipatiei

Urmarirea/ Follow-up
-Screening pentru ITU, in mod curent o data pe luna
-Urmarirea evolutiei RVU prin cistografie o data pe an( peste
grad III)
- Index ridicat de suspiciune pentru ITU in cazul unui
sindrom febril
- Tratament prompt, agresiv pentru recidivele ITU

Rezolutie spontana sub antibioprofilaxie

Trat.chir/RVU pe duplicatie pieloureterala- cistografie mictionala si UIV

Trat. chir/ RVU deschis in diverticul


vezicalcistografie mictionala

Sub regimurile profilactice (continui, in doze mici, la


culcare), majoritatea RVU au o rezolutie spontana in 1-3
ani de urmarire dupa diagnostic, dovedit prin cistografii
seriate.

Educarea pattern-ului de eliminare, ca si tratarea


disfunctiilor vezicale si a constipatiei contribuie la
remiterea RVU.

Procedurile chirurgicale se recomanda in:


1. ITU febrile repetitive sub antibioprofilaxie/
Cazuri de copii peste 5 ani care nu sunt complianti
cu antibioprofilaxia
2. RVU asociat cu alte anomalii congenitale renourinare
3. RVU cu deteriorarea structurii sau functiei renale
(dovedit pe scintigrafii DMSA/ DTPA)